ANEXO 1

FORMATO DE SOLICITUD DE CERTIFICACION DE PRESENCIA O NO DE GRUPOS ETNICOS EN EL

REA DE INFLUENCIA DE UN PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD

Ao: ______ Mes: ______ Da: ______

Seores
DIRECCIN DE CONSULTA PREVIA
MINISTERIO DEL INTERIOR
CRA 8 NO. 12B 31, EDIFICIO BANCOL PISO 6
Bogot D.C.

Asunto: Solicitud de certificacin de presencia o no de grupos tnicos en el rea de influencia de un

proyecto, obra o actividad.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto 1320 de 1998, atentamente presento la solicitud de certificacin de

presencia o no de Grupos tnicos en los siguientes trminos:

1. Datos del Solicitante a cuyo nombre se expedir la respectiva certificacin:

Persona Natural: ___

1.1. Nombres y apellidos completos: ________________________________________________.

1.2. Cdula de Ciudadana: ________________ de ____________________________________.

Persona Jurdica: ___

1.1. Nombre de la empresa o entidad: _______________________________________________.

1.2. Nombres y apellidos completos del funcionario solicitante: ___________________________.
1.3. Cargo del funcionario solicitante: _______________________________________________.

2. Generalidades del proyecto, obra o actividad:

2.1. Nombre completo del proyecto, obra o actividad (POA):

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________...

2.2. Ha solicitado previamente certificacin de presencia o no de comunidades tnicas para este POA?

S __ No __

En caso de S haber solicitado certificacin diligencie la siguiente informacin:

Certificacin No.: _______ Fecha: ____________ Radicado EXTMI: _________________

Certificacin No.: _______ Fecha: ____________ Radicado EXTMI: _________________

2.3. Ha radicado ante la Direccin de Consulta Previa un POA relacionado con esta solicitud?

S __ No __

En caso de S haber radicado ante la D.C.P. un POA relacionado con esta solicitud diligencie la
siguiente informacin:

Certificacin No.: _______ Fecha: ____________ Radicado EXTMI: _________________

Certificacin No.: _______ Fecha: ____________ Radicado EXTMI: _________________

2.4. Descripcin de las actividades del proyecto, obra o actividad:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________...

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 ANEXO 1
2.5. Localizacin Geogrfica:

Municipio (s)
Departamento (s) Relacin de Municipios por cada Departamento.
Especifique Vereda y/o Corregimiento
Ejemplo: Ejemplo:
Cundinamarca Silvania, Corregimientos A y B
Madrid, Veredas X y Y
Mosquera
Ejemplo: Ejemplo:
Boyac Tunja
Paipa
Ejemplo: Ejemplo:
Tolima Ibagu
De ser necesario, por favor incorpore o suprima filas

2.6. Localizacin Cartogrfica en Sistema Magnas Sirga. Para dar trmite efectivo a la solicitud, la
informacin Cartogrfica y las Coordenadas deben estar en Sistema de Proyeccin Magna Sirgas, de
lo contrario su solicitud no podr ser tramitada.

Definicin de origen: ___________________________.

X = ESTE Y = NORTE

De ser necesario, por favor incorpore o suprima filas

3. Datos de Notificacin:

3.1. Telfono Fijo: ____________________. Ciudad: ________________________.

3.2. Telfono Mvil: ____________________.
3.3. E-Mail: ____________________.
3.4. Direccin de Notificacin: ______________________________. Ciudad:______________.

4. Anexos:
4.1. Mapa del Proyecto.
4.2. CD archivo digital dwg o shape del rea del proyecto.

Nota: Para que su solicitud sea tramitada, es necesario aportar y anexar toda la informacin requerida.

Firma del Solicitante: ____________________________

C.C.:

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