AVISO IMPORTANTE

Memorial de Solicitud Para reclamar el certificado de matricula y/o tarjeta

profesional es necesario presentar su documento de
identidad. Para entregar a otra persona, debe presentar
autorizacin del titular de la tarjeta.

Ciudad y fecha: S AN T A M AR T A 2 0 1 7 /0 9 /1 5

Seores
Consejo Profesional de Ingenieras
Elctrica, Mecnica y Profesiones Afines
Seccional A T L A N T I C O
Atentamente solicito la expedicin a m nombre del siguiente documento (marcar con una X):
Certificado de matrcula profesional Duplicado de certificado de matrcula profesional
X Tarjeta profesional Duplicado de tarjeta profesional
Licencia especial

Para lo cual me permito suministrar los siguientes datos:

Apellidos: BRAVO PINTO Nombre(s): LEONARD ENRIQUE

Cdula de C X E No. 1082837367 Expedida en: SANTA MARTA
Profesin: INGENIERO ELECTRONICO
Universidad: UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA Ciudad: SANTA MARTA
Acta de grado No. 00089 Fecha de grado: 2013/ 12/ 06
Matrcula profesional No. (para duplicado)
Empresa donde labora:

Anexo los documentos exigidos de acuerdo con mi solicitud (marcar con una X):

X Fotocopia del acta de grado.

X Fotocopia de la cdula de ciudadana o extranjera ampliada.
X Recibo de consignacin por valor de $ 737800 a favor de ACIEM.
X Dos fotografas en color de 3 por 4 cm - fondo blanco
Certificado de matrcula profesional
Tarjeta profesional
Fotocopia del pasaporte.
Fotocopia de la visa.

Bajo la gravedad de juramento dejo constancia de que todos los datos aqu consignados son verdicos y los documentos
adjuntos son autnticos.

Firma: Leonard Enrique Bravo Pinto

Slo para uso del Consejo Seccional
Direccin: Manz 9 casa 1 Luz del Mundo
Ciudad: Santa Marta
Tel.: 4231120 Fax:
Celular: 3128044273
e-mail:Leonbravo72@gmail.com