Investigacin de incidentes

Carlos Videla Ivanissevich

Alex Rivadeneira Caicedo
 Principios

Todos los accidentes son evitables gestionando las

causas.
causas
Siempre es posible hacer algo para reducir o eliminar
las causas dentro de unos lmites aceptables de coste
y tiempo.
Nunca un accidente es p
producto de una sola causa.
Los accidentes son causados por la inadecuada
interaccin de: Personas, Equipos, Materiales y el
Ambiente laboral.
Una vez que los factores que causan un accidente se
presentan, la consecuencia o dao es fruto del azar.
 Modelos de accidentalidad

Existen varios modelos de accidentes o formas de explicar cmo se

producen ((secuenciales, epidemiolgicos
p p g y sistmicos).
)

El modelo de secuencia de
eventos: describe al accidente
como resultado
lt d de
d una cadena
d d
de
acontecimientos (eventos) en un
orden concreto, que conducen a
un fallo.
fallo

El modelo epidemiolgico:
relaciona los accidentes con fallos
latentes ocultos en toda actividad
y en todo nivel de la organizacin.
Estos fallos latentes o patgenos
p g
no producen estragos hasta que
son activados por otros factores.
 Mtodos de anlisis

ARCA APOLLO Root Cause Analysis

Black Bow Ties
DORI Defining Operational Readiness To Investigate
Fishbone diagram
HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management)
HFACS The Human Factors Analysis and Classification System
HFAT Human Factors Analysis Tools
HSYS Human System Interactions and allied industries (and others)
ICAM Incident Cause Analysis
y Method
MEDA Maintenance Error Decision Aid
MORT Management Oversight and Risk Tree
SCAT Systematic Cause Analysis Technique
TapRooT
TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors
Tripod Beta
WBA Why-Because
Why Because Analysis
5 Whys
Why Tree
 Diaggramas de
flujo/ Check list
Recom
mendaciones
s

Mtod
do completo
o


Matriz de seleccin de mtodos

G
Grficos

Indu
ustria del

petrleo
A
Anlisis

retro
ospectivo
Software

Diseo en papel
o software
s

Papel

Fo
ormacin

Root cause

J. Reason
Fishbone
Mtodos

System

5 Whys
analysis

lysis
 Metodologa RCA

Metodologa base seleccionada por Repsol.

Mtodo estructurado para la resolucin de problemas,
problemas basado en la
comprensin de las causas para prevenir su recurrencia.
No se parte de una lista predefinida de causas sino que permite
crear una realidad para cada caso.
Basado en el Principio Causa Efecto.
Utiliza diagramas de causas para analizar el incidente (Aplicacin
informtica HGI)
HGI).

Sucesos
INFORMACIN
OBJETIVA RCA Factores CAUSAS RAZ
SOBRE EL
INCIDENTE Condiciones

Orientado a la bsqueda de soluciones efectivas que permitan evitar la recurrencia de

incidentes similares.
 Principio Causa Efecto

El Principio Causa Efecto tiene 4 caractersticas:

1 Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva
1.
temporal distinta.
2. Las causas y efectos son parte de una sucesin infinita de
causas.
causas
3. Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de:
Acciones y Condiciones
4. Un efecto existe slo si sus causas se dan en el mismo espacio,
al mismo tiempo.

Baja Brazo Lquido en

Cada Resbala
mdica roto el suelo

Vlvula Bomba Derrame de

Abierta gotea Aceite
HGI
((Herramienta Grfica de Investigacin)
g )
Herramienta que permite detectar las causas raz mediante el anlisis
causa-efecto.
 Grupos de causa raz

1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones tales como cambios en la forma de trabajo,
condiciones ambientales (calor o fro excesivos, ruido ambiental) que actan sobre el trabajador o el puesto de
trabajo y limitan las capacidades del trabajador.
2
2. PROCEDIMIENTOS (PR) (PR): Informacin
I f i estandarizada
t d i d ((normas, procedimientos,
di i t manuales
l d de operacin)
i ) poco
clara, no disponible o incorrecta.
3. DISEO (DI): Diseo inadecuado del proceso de produccin, de las instalaciones, lugar de trabajo, equipamiento o
herramientas. Se considerar causa bsica solo si conduce directamente a la ocurrencia del incidente.
4
4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria
maquinaria, herramientas o equipos no estn disponibles
disponibles, no son los
adecuados para el trabajo, su calidad no es suficiente para el trabajo, o han llegado al final de su vida til. No incluye
los casos de diseo inadecuado ni la falta de mantenimiento de los equipos.
5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestin o ejecucin del mantenimiento o pruebas de las instalaciones, lugar de
trabajo o equipamiento individual de modo que no se asegure la integridad tcnica o mecnica de los mismos.
6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Deficiencias en las condiciones de orden y limpieza de las instalaciones o lugar de
trabajo.
7. FORMACIN Y ENTRENAMIENTO DEFICIENTES (FE): Formacin, entrenamiento, seleccin o habilidades del
personal inadecuados para las tareas asignadas.
8
8. COMUNICACIN (CO):
(CO) Inadecuada
I d d ttransmisin
i i dde lla iinformacin
f i entre
t U Unidades,
id d C
Centros,
t o personall d
de lla
compaa, de modo que esta no llega al receptor adecuado, es ambigua, ininteligible, confusa, etc.
9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)1: La situacin en la cual los empleados deben elegir entre mtodos de trabajo
ptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la bsqueda de las metas de produccin, financieras,
polticas, sociales o individuales por el otro cuando existen conflictos entre ellas.
10. ORGANIZACIN (OR): Defectos en la estructura de la organizacin o en la forma que es gestionada, de modo que
dificultan una operacin adecuada.
11. PROTECCIONES (PO): Proteccin inadecuada para eliminar, mitigar o minimizar un peligro o limitar las
consecuencias de un incidente.
 Errores sistemticos

Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error

sistemtica que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz
(GCR)
Proceso de investigacin de
incidentes en Repsol
 Qu incidentes se deben investigar?

Tipo R = ExPxC Actuaciones necesarias

Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de
mejora continua. Investigacin a criterio UN
Riesgo menor R 14
Se implantarn aquellas medidas que supongan una baja Si no causan accidentes
inversin.
Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser
implementadas despus de la puesta en marcha).
Investigacin nivel moderado
Riesgo
14 < R 35 Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser
moderado
implementadas
p No requiere formacin comisin
Nivel inferior de autorizacin i
investigadora
ti d
Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser
implementadas antes de la puesta en marcha).
Revisin previa puesta en marcha.
Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea Investigacin nivel alto
Riesgo
g alto 35 < R 82 razonablemente pposible,, las medidas de reduccin de riesgo g
necesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados R
Requiere
i fformacin
i comisin
i i
El riesgo debe ser reevaluado despus de aplicar las medidas investigadora
de prevencin y/o mitigacin.
Nivel superior de autorizacin 3 participantes 5
Medidas correctoras de prioridad inmediata. Conocimiento de la actividad
Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de
reduccin de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles Si urgente
t o extremo
t
Riesgo urgente
82 < R de riesgo inferiores. personal experto de otras
350 Se requiere registro y verificacin para asegurar que se
resuelven en tiempo y forma adecuadas.
unidades propuesto por UN que
Se requiere autorizacin del Comit de Negocio para continuar investiga y acordado con UN de
con la actividad con este nivel de riesgo
Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para
procedencia
d i
Riesgo rebajar el nivel de riesgo.
R > 350
extremo Se requiere la autorizacin del Comit de Direccin para
continuar con la actividad con este nivel de riesgo.
 GAMA- Gestin de Accidentes y
Acciones de Mejora

Herramienta para la gestin de incidentes; permite comunicarlos, cargar la

informacin necesaria ppara validar q
que estn bajo
j la g
gestin de Repsol,
p y
clasificarlos dependiendo del nivel de riesgo.
Seguimiento de gestin en objetivos
de UN

DESCRIPCIN OBJETIVO UMBRAL PESO ((%))

ndice de frecuencia (IF) - -

OBJETIVO DE
5%
SEGURIDAD ndice de frecuencia total (IFT) -
Investigacin de incidentes:
III (riesgo alto, urgente) 95%
III (riesgo moderado) 90%

OBJETIVOS DE Acciones
A i d Mejora:
de M j 5%
GESTIN IIAM (riesgo alto, urgente) 90%
IIAM (riesgo moderado) 80%
Seguridad por procesos

Indicadores medioambientales - 2,5%

PROYECTOS DE
MEJORA SMA
Gestin del riesgo - - 2,5%
El factor humano en las investigaciones

La industria del petrleo investiga y analiza tanto los incidentes como los
accidentes,
id t sobretodo
b t d losl accidentes
id t significativos
i ifi ti y de
d alto
lt potencial,
t i l
pero:

Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no son

analizados con suficiente detalle.

Tanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan en

establecer las causas races y en consecuencia no identifican
adecuadamente las acciones de mejora.

Una investigacin debe ser una oportunidad de aprendizaje, pero no

lograr serlo a menos que se identifiquen adecuadamente los factores
humanos que contribuyen en un evento.
 Es la accin humana un error que
provoca accidentes?
p

Hasta finales de las dcada de los cincuenta las partes del sistema
que fallaban con ms frecuencia eran las tecnolgicas o mecnicas.
Con la fiabilidad se introdujo como causa central de los accidentes
la contribucin humana o fallo.

T
Tambin
bi comienza
i a incluirse
i l i t d los
todos l actores
t no solo
l los
l de
d la
l
ltima lnea operativa.

Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas ms

profundos (causas races).

Los fallos humanos no son aleatorios.

aleatorios Estn sistemticamente
vinculados a las caractersticas de las herramientas, tareas y
ambiente operativo de las personas.

Los fallos humanos no son la conclusin de la investigacin, son un

paso intermedio para llegar a las causas bsicas.
Estratgias para gestionar el fallo
humano
 Anlisis de sucesos con intervencin
de fallo humano

Caractersticas de los fallos humanos

TIPO DE ERROR CARACTERSTICAS

NO SABER cmo es o cmo se realiza

EQUIVOCACIN (Mistake)
una tarea correctamente

NO CUMPLIMIENTO Alguien DECIDE no hacer una tarea de

(Violations) forma voluntaria

La tarea esta ms all de la HABILIDAD/

DESVOS (mishap) CAPACIDAD FSICA O MENTAL de la
persona que la realiza

DESCUIDOS O LAPSUS Olvidos, hbitos, fatigas o causas

(slips or lapsus) psicolgicas similares
 Anlisis de sucesos con
intervencin de fallo humano

No
La persona se desva de la regla debido a una situacin excepcional, por ejemplo
cumplimientos en una situacin de emergencia
emergencia.
Excepcionales
La persona se desva de la regla en una forma ms o menos estructurada. Esto
No puede ser el resultado de reglas errneas y compulsivas o reglas que es
imposible ejecutar. Usualmente estas violaciones rutinarias estn aceptadas por
cumplimientos los colegas como la forma normal de hacer el trabajo. Otra fuente de desvos
Rutinarios puede deberse a actitudes de oposicin obstinada (Ej.: uso del cinturn de
seguridad).
Cuando el trabajador trata de hacer un trabajo muy aburrido ms excitante o
i t
interesante,
t por ejemplo
j l cuandod ell ttrabajo
b j iincluye
l llargos perodos
d d de ttareas
montonas.
No cumplimiento
Estas violaciones estn tambin asociadas con empleados probando los lmites
De optimizacin de seguridad de un sistema en una bsqueda activa de mejora de la produccin.
Finalmente este tipo
p de violaciones se da cuando el p personal se enfrenta a reglas
g
muy restrictivas o caducadas.
Factores como la presin con el tiempo, la falta de supervisin, indisponibilidad
No cumplimiento
de equipos o personal insuficiente hacen difcil para un empleado no violar la
Situacional regla.
g

No cumplimiento Esta clase de violaciones ocurre cuando las personas tratan de infligir dao al
por Sabotaje sistema.
 Categoras de tareas y su relacin
con los fallos

El comportamiento humano para ejecutar una

tarea puede dividirse en tres categoras:
1 Basado en reglas o procedimientos:
1.
(rule-based)
1. Basado en el conocimiento:
(knowledge-based)
2. Basado en la habilidad:
(skill based).
(skill-based).
Intervencin del fallo humano

Causas bsicas
Planificacin (OR) Desvos
Diseo (DI)
Accin no
Procedimiento (PR)
intencionada
Descuido/ Lapsus
de atencin
GESTIN
Acto
inseguro

Causas bsicas E i
Equivocacin
i
Entrenamiento (E)
Accin
Planificacin (OR) intencionada
Comunicacin (CO) No cumplimiento
Anlisis de sucesos con
intervencin de fallo humano

ACCIONES MENOS ACCIONES MAS

EFECTIVAS EFECTIVAS

Seleccionar otras personas que no violen Analizar y mejorar todos los

las reglas. aspectos que conforman la
Formar a las personas en valorar los situacin
situacin de trabajo
trabajo
riesgos que corren al violar las reglas. (entrenamiento, procedimientos,
Promover la deteccin de las violaciones a planificacin, comunicacin),
las reglas. remediando las causas bsicas que
Alentar
Al t a llas personas a reportar t cuando d hay en muchos casos, detrs de la
ellos ven que se violan las reglas. violacin de las reglas.
Pagar incentivos a las personas por
cumplir y penalizar a los que violan las
reglas.
Incrementar el control sobre las acciones
de las personas y eventualmente castigar
p
el No Cumplimiento.