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La intervencin quirrgica.
Estudios preoperatorios.
Hemostasia......................................................................................................................................... 67
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs
Dientes incluidos.
Causas de la inclusin dentaria.
Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria...................................................................... 341
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay
Cordales incluidos.
Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido................................................................. 355
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
Cordales incluidos.
Exodoncia quirrgica.
Complicaciones................................................................................................................................... 387
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln
Caninos incluidos.
Patologa, clnica y tratamiento ......................................................................................................... 459
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M Herrez Vilas
1.1. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDAD aparatologa progresivamente ms sofisticada y menos dependiente de
nuestro control manual.
1.1.1. RESTABLECIMIENTO, FORMACIN Y ENSEANZA La teraputica quirrgica se aplica a las enfermedades encuadradas
DE LA ODONTOLOGA en la patologa quirrgica, especificando as -aunque no de manera ab-
La Ley 10/1986 de 17 de marzo (Boletn Oficial del Estado nmero soluta- la naturaleza del tratamiento.
68 de 20 de marzo de 1986), sobre odontlogos y otros profesionales re- La Ciruga es ciencia y arte, y comprende de una parte una concep-
lacionados con la salud dental, supuso el restablecimiento de la profe- cin general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por
sin de odontlogo de acuerdo con los criterios vigentes en los pases de rganos, regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigencia
la Unin Europea y cumpliendo las exigencias de calidad y nivel for- de conocimientos especiales, instrumental y tcnicas operatorias adap-
mativo acordes con los actuales conocimientos tcnicos y cientficos, tadas a las caractersticas anatomo-funcionales.
con las necesidades sanitarias y asistenciales de la poblacin, y con los Entre las especializaciones de la Ciruga se distingue la Ciruga Bu-
requisitos de homologacin internacionalmente admitidos -especialmente cal (dento-maxilar) cuya actividad se efecta dentro de la boca y que
los derivados de las directivas comunitarias en esta materia: 78/686/CEE, tiene como finalidad el tratamiento de la patologa quirrgica de la ca-
78/687/CEE y 78/688CEE de 25 de julio de 1978, 81/1057/CEE de 14 vidad bucal. Los trminos bucal y oral son sinnimos de acuerdo con
de diciembre de 1981, y concordantes-. el Diccionario de la Lengua Espaola. Nosotros preferimos hablar de
De acuerdo con la Ley 10/1986, los odontlogos tienen capacidad Ciuga Bucal (de la boca), aunque la influencia anglosajona propone uti-
profesional para realizar el conjunto de actividades de prevencin, de lizar la palabra Oral (Oral Surgery).
diagnstico, y de tratamiento relativas a las anomalas y enfermedades La Ciruga Bucal est regida por los principios de la Ciruga Gene-
de los dientes, de la boca, de los maxilares, y de los tejidos anejos. En ral pero tiene sus propias peculiaridades que emanan de la zona anat-
su artculo primero, apartado 3o, se remarca que los odontlogos podrn mica a tratar.
prescribir los medicamentos, prtesis, y productos sanitarios corres- La definicin de Ciruga Bucal formulada por las principales entida-
pondientes al mbito de su ejercicio profesional. des acadmicas y corporativas norteamericanas (EE.UU.) es la siguiente:
Por lo dispuesto en esta ley, el Real Decreto 970/1986 de 11 de abril "La Ciruga Bucal es la pane de la Odontologa que trata del diagnstico
de 1986, se establece el ttulo oficial de Licenciado en Odontologa, y del tratamiento quirrgico y coadyuvante de las enfermedades, trau-
as como las directrices generales de los correspondientes planes de es- matismos y defectos de los maxilares y regiones adyacentes".
tudio, que fueron modificadas de acuerdo con el Real Decreto 1497/1987 Las directivas de la Unin Europea (UE) definen la Ciruga Bucal
de 27 de noviembre de 1987; ste establece las directrices generales co- como la parte de la Odontologa a la que conciernen el diagnstico y todo
munes de los planes de estudio de los ttulos Universitarios de carcter el tratamiento quirrgico de las enfermedades, anomalas y lesiones de
oficial y de validez en todo el territorio nacional. La modificacin con- los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos contiguos
creta de las directrices generales de los planes de estudio de Odontolo- (III/D/1374/5/84).
ga estn contenidas en el Real Decreto 1418/1990 de 26 de octubre de
1990, y condujeron a la elaboracin de los planes de estudios vigentes 1.1.3. LA CIRUGA BUCAL COMO ESPECIALIDAD
hasta ahora. DE LA ODONTOLOGA
El Real Decreto 779/1998 de 30 de abril de 1998 modifica parcial- Para Costich y White, la Ciruga Bucal es la especialidad reconocida
mente la legislacin anterior y obligar a cambiar los actuales planes de de la Odontologa ms antigua, y muchas de sus tcnicas pueden ser y
estudio. son realizadas por el dentista general. Ries Centeno remarca que el ci-
rujano bucal debe poseer el ttulo de odontlogo, ya que esta rama de las
1.1.2. CONCEPTO DE CIRUGA BUCAL Ciencias de la Salud le proporcionar los conocimientos y agilidad ma-
Dentro de los medios que se emplean para el tratamiento de las en- nual para abordar la Patologa Quirrgica Bucal.
fermedades (teraputica), existe uno caracterizado esencialmente por la De hecho, en el ao 1864, la Ciruga Bucal (Oral Surgery), como es-
utilizacin de procedimientos manuales. Se conoce con el nombre de Ci- pecialidad de la Odontologa, fue incluida en el plan de estudios de la
ruga o Teraputica quirrgica. Escuela de Odontologa de Filadelfia, actualmente perteneciente a la
Esta definicin etimolgica es parcial ya que la Ciruga utiliza tam- Universidad de Temple (EE.UU.).
bin todos los elementos cientficos; es ms, actualmente tambin hay El Comit Consultivo para la formacin de odontlogos elev a la
que contar con el papel cada vez ms preponderante de la ayuda de una comisin de las Comunidades Europeas la necesidad de regular las es-
2 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
pecialidades de la Odontologa, dando lugar a la Directiva Odontolgica - La Ciruga preprotsica, comprendiendo la implantlogica.
(78/686/CEE) de 25 de julio de 1978, que reconoce la Ciruga Bucal y - La correccin quirrgica de las anomalas y las maloclusiones con-
la Ortodoncia como especialidades de la Odontologa. gnitas o adquiridas de los maxilares.
El 20 de noviembre de 1985, el Comit Consultivo para la forma- - El tratamiento de la patologa quirrgica de la articulacin tempo-
cin de odontlogos aprob los campos de actividad y los programas de romandibular y de los cuadros dolorosos bucofaciales.
formacin para que los odontlogos pudieran acceder a las 2 especiali- - La colocacin de prtesis para la rehabilitacin funcional y esttica
dades reconocidas de la Odontologa (III/D/1374/5/84). Asimismo se y de obturadores tras las intervenciones quirrgicas.
contemplaba el reconocimiento mutuo de los diplomas y las medidas - El tratamiento de todas las lesiones de los tejidos blandos u seos
destinadas a facilitar el ejercicio del derecho de establecimiento y de li- de la boca, maxilares y tejidos contiguos que necesiten ciruga para
bre prestacin de servicios en los pases de la Unin Europea. su solucin.
La existencia de la especialidad de Ciruga Bucal como formacin
postgraduada no significa en modo alguno que esta disciplina no deba 1.1.5. CIRUGA BUCAL Y CIRUGA MAXILOFACIAL
incluirse en los conocimientos que debe poseer el odontlogo general, La Comisin Nacional de la especialidad define a la Ciruga Maxilo-
el cual podr efectuar las tcnicas quirrgicas para las que se encuen- facial, como la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa de la preven-
tre preparado, aunque no podr titularse cirujano bucal si no posee el t- cin, estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la patologa de
tulo correspondiente. la cavidad bucal y de la cara, as como de las estructuras cervicales, rela-
El dentista general puede atender personalmente una serie de casos, cionadas directa o indirectamente con las mismas. El mbito de esta es-
pero otros debe remitirlos al especialista en Ciruga Bucal; esta decisin pecialidad mdica se ha ido extendiendo progresivamente, en base a los
debe tomarla de acuerdo con sus aptitudes y habilidades, buscando siem- progresos cientficos, a otras regiones o espacios quirrgicos circundantes.
pre la mejor atencin posible para sus pacientes. La destreza y seguri- As actualmente esta rama quirrgica extiende sus brazos hacia la est-
dad slo pueden obtenerse a travs de repetidas experiencias y de la va- tica facial, la ciruga craneofacial, etc., y se pronostica que en un futuro pr-
loracin crtica de los resultados. ximo entrar en el contexto de la llamada Ciruga de Cabeza y Cuello.
Por consiguiente, corresponde a cada odontlogo decidir por s mismo En su concepto actual la Ciruga Maxilofacial incorpora contenidos
los lmites de su capacidad en Ciruga Bucal. Aplicar una tcnica en la y actividades de la Medicina y de la Odontologa, y resulta difcil defi-
que se posee poca experiencia o de la que no se tienen conocimientos nir los campos de actividad respectivos, y ms an establecer fronteras
actualizados de la entidad nosolgica a tratar, o esconder una patolo- entre ellos precisando el contenido de las enseanzas tericas y prcti-
ga para evitar remitir un paciente al especialista, representan una pra- cas de una y otra.
xis negligente no conforme a la tica profesional. La especialidad de Ciruga Maxilofacial fue reconocida en Espaa
En muchas ocasiones el odontlogo general tiene que trabajar en en 1977. La titulacin se obtena en los Servicios de Ciruga Maxilofa-
equipo con especialistas (cirujano bucal, ortodoncista, psiclogo, etc.) cial acreditados; se acceda a ella a travs de las plazas salidas a con-
para proporcionar la mejor atencin al paciente. Este trabajo en equipo curso por la va MIR (mdico interno y residente), y era requisito im-
es imprescindible en casos complejos y en cierto tipo de patologa, como prescindible tener previamente el ttulo de estomatlogo. El periodo
por ejemplo en las deformidades dentofaciales o en la patologa de la ar- de residencia era de tres aos, durante los cuales se consegua la for-
ticulacin temporomandibular; de esta forma se consigue la conjuncin macin quirrgica especfica.
de los procedimientos ms avanzados que pueden ser de beneficio para Por el decreto 2015 de 15 de julio de 1978, se estableci la forma-
los pacientes. cin quirrgica de 5 aos, sin la exigencia previa de la titulacin de es-
tomatlogo. En el programa de Ciruga Maxilofacial contenido en el de-
1.1.4. CONTENIDO DE LA CIRUGA BUCAL creto 127/80 de 30 de enero de 1984, se estableci que durante los 5 aos
En todos los Estados miembros de la Unin Europea, el especialista de formacin quirrgica especializada se obtuvieran los conocimien-
en Ciruga Bucal est considerado como competente para efectuar: tos estomatolgicos precisos, ya fuera dentro o fuera del Servicio de Ci-
- Todo acto de ciruga dento-alveolar, incluida la implantologa. ruga Maxilofacial con acreditacin docente.
- La ciruga de los maxilares, comprendida la reseccin. La resolucin de 25 de abril de 1996 de la Secretara de Estado de
- La ciruga de los tejidos blandos de la cavidad bucal. Universidades e Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia, a
propuesta de la Comisin Nacional de Ciruga Maxilofacial, contiene la
El programa de enseanza universitaria superior en Ciruga Bucal definicin, campo de accin, y programa terico-prctico de la espe-
consiste en una extensin y profundizacin de los conocimientos ad- cialidad. Este texto deja bien claro que el cirujano maxilofacial no reci-
quiridos durante la formacin odontolgica de base. La formacin es- bir docencia reglada en Odontologa o Estomatologa, expresando que
pecializada o de postgrado debe permitir al especialista en Ciruga Bu- slo deber adquirir criterios generales de esta rama de las Ciencias de
cal asumir las tareas propias de su campo de actividad, que exige la Salud, y adems basados en el autoaprendizaje. Es decir, que el ci-
conocimientos en las siguientes reas: rujano maxilofacial queda desvinculado de los fuertes lazos que tena
- Todos los mtodos de diagnstico de las anomalas, las lesiones y con la Odontologa ya que naci de sus fuentes.
las enfermedades de los dientes, de la boca y los maxilares, y de los Para nosotros es absurdo e incomprensible que la Ley 10/1986 de
tejidos contiguos. 17 de marzo de 1986 que reinstaur la Odontologa contenga expre-
- Los tratamientos de urgencia, y la anestesiologa y reanimacin. siones como "... la Ciruga Maxilofacial continuar siendo el mximo
- El tratamiento de las fracturas del macizo facial y de sus secuelas. nivel especializado en este campo de la salud..." ya que ahora resulta
- El tratamiento de las lesiones de los dientes y de sus estructuras de que el mximo nivel cientfico de la Odontologa lo tiene un especialista
soporte, incluyendo la patologa periodontal. mdico que no es dentista y cuyos conocimientos en esta rea son ge-
- El tratamiento de todas las lesiones relacionadas con los tejidos den- nerales, adquiridos por autoaprendizaje y sin evaluacin posterior.
tarios que necesiten la Ciruga, comprendiendo los implantes, tras- La situacin de la Ciruga Maxilofacial es muy diferente en los di-
plantes y reimplantes de los dientes naturales y artificiales. versos pases de la Unin Europea, oscilando desde aqullos que no fie-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 3
nen la especialidad y sta es efectuada por odontlogos especialistas en cal y, si bien se considera como especficamente odontolgica, sigue per-
Ciruga Bucal, hasta los que la tienen debidamente reconocida y articu- teneciendo al rea de conocimiento de Estomatologa.
lada. La diversidad es tan compleja, que distintas especialidades mdi- Como puede observarse, en cierto modo, la actual enseanza de pre-
cas y odontolgicas se disputan el mismo territorio y competencias. Slo grado de Ciruga Bucal deriva -en la mayora de sus contenidos, y con
tres pases de la Unin Europea reconocen la Ciruga Maxilofacial como las limitaciones lgicas- de la que se imparta en la asignatura de Pato-
especialidad de la Medicina; por el contrario, 10 pases de la Unin Eu- loga Quirrgica Oral y Maxilofacial dentro de la especializacin en Es-
ropea (Dinamarca, Alemania, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, tomatologa.
etc.) tienen reconocida la Ciruga Bucal (Maxilofacial) como especiali-
dad odontolgica, y el resto de pases no tiene reglamentacin sobre el 1.1.6.2. Actualmente (en la Universidad de Barcelona)
tema. Cabe decir que en las distintas Facultades de Odontologa que hay
A fin de delimitar los espacios y actividades de la Ciruga Bucal y en Espaa existen notables diferencias en cuanto a la formacin en Ci-
la Ciruga Maxilofacial creemos que debera aplicarse una divisin clara: ruga Bucal, tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Por ello nos
- La Ciruga Bucal (Oral) reconocida como especialidad de la Odon- ceiremos a mencionar los pormenores de la docencia que impartimos
tologa debera limitarse a los campos y programas de formacin en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona. Dis-
que las Directrices de la Unin Europea establecen. tinguiremos los conocimientos de Ciruga Bucal que van a adquirirse
- La Ciruga Maxilofacial como especialidad mdica -con formacin con la formacin de pregrado, es decir durante la Licenciatura de Odon-
odontolgica reglada- representara una titulacin superior en este tologa, de los que van a conseguirse gracias a los estudios de post-
campo quirrgico que comprendera la Ciruga Bucal pero que en grado.
su aspecto fundamental se decantara hacia la ciruga cervical, cra-
neofacial, esttica facial, etc., llegando a la idea ya expuesta de abar- 1.1.6,2.1. Formacin de Pregrado
car toda la Ciruga de Cabeza y Cuello. De acuerdo con el texto del Real Decreto 970/1986 de 11 de abril,
la Universidad de Barcelona (UB) organiz sus estudios de Odontolo-
Aplicando esta idea de gradacin de las titulaciones, debera ajus- ga, que fueron homologados por el Consejo de Universidades en su
tarse la legislacin acadmica y sanitaria vigente en Espaa con el fin acuerdo n 8191 de 23 de febrero de 1987. As en el primer plan de es-
de asegurar la doble titulacin mdica y odontolgica para los especia- tudios, ahora abandonado, la Ciruga Bucal era una disciplina que se en-
listas en Ciruga Maxilofacial, y crear adems un sistema de acceso a la contraba integrada dentro de la asignatura de Patologa Mdico-Qui-
formacin y titulacin mdicas para el odontlogo especialista en Ci- rrgica Bucal I (3er Curso de la Licenciatura) y en la homnima con
ruga Bucal, posibilitando la adquisicin de los conocimientos mdicos ordinal II (4o Curso de la Licenciatura), junto con la Medicina Bucal y
y el entrenamiento quirrgico para poder acceder ste a la Ciruga Ma- la Periodoncia, con una carga lectiva total de 39 crditos (12 tericos y
xilofacial. 27 prctico-clnicos).
Pero nuestra propuesta est lejos de los objetivos de los polticos es- Las modificaciones consecuencia de los Reales Decretos 1497/1987
paoles actuales, ya que a instancia de la Comisin Nacional de Ciru- de 27 de noviembre y 1418/1990 de 26 de octubre, obligaron a elaborar
ga Maxilofacial y con el respaldo de la Sociedad Espaola de Ciruga otro plan de estudios -que se conoce como "Plan Nuevo"- y que fue apro-
Oral y Maxilofacial, recientemente se ha cambiado la denominacin de bado el 23 de noviembre de 1992 por la Universidad de Barcelona, ho-
la especialidad mdica de Ciruga Maxilofacial que pasar a denomi- mologado a finales del ao 1992 por el Consejo de Universidades, y pu-
narse Ciruga Oral y Maxilofacial (Real Decreto 139/2003 de 7 de fe- blicado en el Boletn Oficial del Estado (BOE) el 21 de enero de 1993,
brero. BOE de 14 de febrero de 2003). De esta forma Espaa se con- Resolucin n 1559 . De acuerdo con este plan, la Ciruga Bucal se im-
vierte en el nico pas del mundo en que un mdico sin formacin parte en dos asignaturas: la Patologa Quirrgica Bucal I, en el tercer
odontolgica reglada (no es dentista), puede llegar a obtener un ttulo curso de la Licenciatura, con una carga lectiva de 3 crditos tericos (30
de mdico especialista que incorpora la palabra "Oral" (Bucal); es de- horas) y 1,5 crditos prcticos preclnicos (22,5 horas), y en la Patolo-
cir, que es el competente para efectuar la ciruga de la boca. Esta ma- ga Quirrgica Bucal II, en el cuarto curso de la Licenciatura con una
niobra irracional busca "usurpar" la Ciruga Bucal (Oral) a los odont- carga lectiva de 1,5 crditos tericos (15 horas) y 4,5 crditos prcti-
logos. Pero la historia, las directivas de la Unin Europea y la corriente cos clnicos (90 horas).
de opinin mayoritaria del mundo civilizado, volvern a poner las co- Como puede verse, en este "Plan Nuevo", la docencia de Ciruga
sas en su sitio, dejando claro que la Ciruga de la boca (Oral o Bucal) es Bucal se imparte en el Segundo Ciclo, formando parte de la materia "Pa-
competencia exclusiva del dentista. tologa Mdico-Quirrgica Bucal"; en sta adems hay otras asignatu-
ras troncales como Patologa Mdica Bucal I y II, Anestesiologa Odon-
1.1.6. LA ENSEANZA DE LA CIRUGA BUCAL tolgica y Radiologa Odontolgica. No obstante, el estudiante de
Odontologa puede adquirir ms conocimientos de Ciruga Bucal si cursa
1.1.6.1. Antecedentes las asignaturas optativas de Ciruga Bucal Infantil, Ciruga Maxilofa-
En el inicio de la enseanza de la Estomatologa como especialidad cial, e Implantologa Bucofacial, cada una con una carga lectiva de 1,5
mdica, exista la asignatura de Estomatologa Quirrgica cuyos conte- crditos tericos (15 horas) y 3 crditos prcticos clnicos (30 horas).
nidos incluan: "Anatoma, Fisiologa, Embriologa Bucofacial, Afec- La formacin prctica clnica del alumno de pregrado queda garan-
ciones Quirrgicas (extracciones dentarias, traumatologa, tratamiento tizada por la resolucin de 13 de diciembre de 1995 de la Universidad
quirrgico de la infecciones, tumores, deformidades, etc.) y Estomatolo- de Barcelona publicada en el BOE nmero 25 de 29 de enero de 1996:
ga Pericial. Se debe a la figura del Profesor Calatrava Pramo -Cate- El alumno deber dedicar un total de 2.000 horas al aprendizaje de
drtico de la Universidad Complutense de Madrid- la conversin del nom- la asistencia clnica en instituciones sanitarias.
bre de la asignatura en el de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial. Las prcticas clnicas del segundo ciclo de la Licenciatura en Odon-
Con el advenimiento de los estudios de Odontologa, la asignatura tologa tendrn la consideracin de especiales; as, un crdito de s-
de Patologa Quirrgica Oral y Maxilofacial pasa a llamarse Ciruga Bu- tas tendr la equivalencia de 20 horas.
4 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Las prcticas clnicas especiales consistirn en la realizacin, por parte estructurados en 2 ciclos (3 + 2 4 + 1 aos) preveyndose que una vez
de los alumnos, de diferentes fases diagnsticas y teraputicas sobre superado el primer ciclo se conseguira una capacitacin de tipo laboral;
paciente, de acuerdo con los programas tericos aprobados por el De- no obstante, esta normativa se considera difcilmente aplicable a las Cien-
partamento. Estas prcticas se harn de manera progresiva e indivi- cias de la Salud. Como orientacin, 300 crditos ects significa que en un
dualizada, y siempre bajo la supervisin del profesor responsable. ao deben cumplimentarse 60 crditos ects; ello equivaldra a 1.500-1.800
horas de "esfuerzo anual del alumno", lo que al final de la licenciatura da-
Los Reales Decretos 614/1997 (BOE nmero 117 de 16 de mayo de ra lugar a una dedicacin total entre 7.500 y 9.000 horas.
1997) y 779/1998 (BOE nmero 104 de 1 de mayo de 1998), obliga- Actualmente la ADEE (Asociacin Europea para la Educacin Den-
rn a cambiar nuevamente los planes de estudio homologados, al rede- tal) recoge la representacin de ms de 100 escuelas o facultades euro-
finir la carga lectiva de los crditos, la asignacin de los crditos teri- peas -ms de la mitad y todas las espaolas- y es la nica organizacin
cos, prcticos y las equivalencias, y tambin con el fin de disminuir el que se ha preocupado del tema de la "sintonizacin europea" en el m-
nmero de asignaturas, y darles una carga lectiva no inferior a 4,5 cr- bito de la Odontologa. En el congreso de Ljubljana (Eslovenia), de 2002,
ditos, si son cuatrimestrales, o de 9 crditos si se trata de asignaturas se propuso la constitucin de una serie de comisiones encargadas de ela-
troncales, obligatorias u optativas anuales. borar los documentos que regirn los temas considerados como pri-
As pues desde el ao 1986 hasta ahora ya vamos por el tercer plan mordiales en lo referente a la formacin de los futuros odontlogos
de estudios, lo que demuestra la capacidad y buen hacer de nuestros po- europeos. Estos temas ataen a;
lticos y dirigentes universitarios. Nuestra Facultad de Odontologa (UB) - Delimitar el ncleo bsico de conocimientos necesarios.
tiene previsto aprobar este tercer plan de estudios durante el curso aca- - Programar y temporalizar la docencia.
dmico 2003-2004. - Proponer las competencias que deben adquirirse.
En este momento, junio de 2003, parece inminente la aparicin de - Determinar los sistemas de evaluacin que tendrn que emplearse.
un decreto -a nivel estatal y para todas las licenciaturas- que introduzca - Precisar cmo y qu organismos van a responsabilizarse de efectuar
la obligacin de utilizar el sistema europeo de crditos de transferen- las acreditaciones.
cia (crditos ects); en esencia, los crditos ects contemplan el tiempo,
requerido exclusivamente por parte del alumno, para la adquisicin de Una primera propuesta sobre todas estas cuestiones ser presentada
los conocimientos y de las habilidades que se consideran imprescindi- en el congreso de la ADEE de 2003, en Dresden (Alemania), a fin de ser
bles en vistas a su futura actividad profesional. Por ello, no es extrao discutida y, en caso de ser aprobada por consenso, sera presentada a las
que las Universidades ya se estn planteando la reformulacin de los autoridades competentes europeas para su ulterior promulgacin.
planes de estudio as como el establecer los criterios generales que per-
mitirn la adaptacin a dicho proceso. 1.1.6.2.2. Formacin de Postgrado
La utilizacin de los crditos ects forma paite de las herramientas que La formacin de Postgrado abarca los cursos de Formacin Conti-
se han considerado como bsicas en el proceso europeo de sintonizacin nuada, los estudios de Doctorado orientados a obtener dicho ttulo, y los
(tuning) de la educacin superior -hasta hace poco conocido como pro- destinados a obtener la especializacin -Msters-, en nuestro caso en Ci-
ceso de convergencia europea-, y que es una consecuencia directa de las ruga e Implantologa Bucal.
Declaraciones de Bolonia, Pars y Praga. ltimamente este proceso ha Durante varios aos, organizados desde la Unidad de Ciruga Bucal
adquirido una importancia trascendental en vistas a la futura integracin y Ciruga Maxilofacial, el Mster de Ciruga e Implantologa Bucal y el
a la Unin Europea de ms estados -la mayora de ellos de la ex-Europa Departamento de Odontoestomatologa -entidades todas ellas pertene-
del Este- y sobre todo por las repercusiones que esto tendr en el mer- cientes a la Universidad de Barcelona- llevamos a cabo numerosos cur-
cado laboral. Los expertos que participaron en la reunin de Salamanca sos de Formacin Continuada, en los cuales tambin se cuenta con la
(2001) elaboraron estrategias a fin de encontrar un sistema flexible que colaboracin de otros organismos como son la Sociedad Catalana de Ci-
respetase la idiosincrasia de los pases integrantes de esta futura Europa . ruga e Implantologa Bucal y Maxilofacial, el Centro Mdico Teknon
pero que al mismo tiempo fomentase la competitividad; a partir de este de Barcelona, y con el soporte de varias firmas comerciales, que hacen
momento se empez a hablar no de "homologaciones" sino de "acredi- posible toda esta actividad.
taciones" que afectaran sobre todo a la formacin de pregrado pero tam- En estos cursos de Formacin Continuada participan prestigiosos
bin a la de postgrado. Despus de la Reunin de Barcelona (2002) ya se especialistas, nacionales y extranjeros. Pero sin duda, en este aspecto,
hicieron una serie de recomendaciones entre las que cabra destacar: destaca el Curso Bsico Terico-Prctico de Ciruga Bucal dictado por
- Generalizacin de los crditos ects como vnculo e instrumento de el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda; iniciado en 1980, con una periodicidad
medida. anual, han posibilitado durante sus 23 aos de continuidad, la
- Armonizacin de la duracin y contenido de los estudios de grado adquisicin
superior. de conocimientos terico-prcticos y el perfeccionamiento profesional
- Creacin de un Diploma (tipo portafolio que sera suplementario a los centenares de cursillistas que hasta la actualidad han seguido este
al ttulo clsico). curso.
- Desarrollo de la movilidad (facilidad para intercambiar conoci- En cuanto a los estudios de doctorado, impartimos dentro del pro-
mientos). grama de Tcnicas Clnicas en Odontoestomatologa, en el primer ao
- Potenciacin de la enseanza de tipo virtual. el curso de Infecciones del rea Bucal y Maxilofacial (3 crditos) y en
- Promocin de la calidad (creacin de agencias de acreditacin). el segundo ao, los cursos de Patologa Quirrgica de las Glndulas Sa-
- Aplicacin de los crditos ects a la formacin continua (con carc- livales (3 crditos) y Patologa Quirrgica de la Articulacin Tempo-
ter acumulativo). romandibular (3 crditos).
La Universidad de Barcelona desde el curso acadmico 1989-90
En un orden eminentemente prctico, los ttulos pasaran a obtenerse tiene un Curso de Postgrado de tres aos de duracin (3.900 horas), con
con un mnimo de 5 aos y 300 crditos ects; en principio continuaran la categora de Mster, para formar especialistas en Ciruga Bucal que
dirige el Prof. Dr. Cosme Gay Escoda, y que se imparte en la Facultad
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 5
de Odontologa y en la Clnica Odontolgica Universitaria, situadas am- Fruto de la colaboracin con otras Sociedades de Ciruga Bucal de
bas en el Campus de las Ciencias de la Salud de Bellvitge (L'Hospitalet la Unin Europea, en junio de 1998, se celebra en Oporto (Portugal) una
de Llobregat-Barcelona). reunin preparatoria para fundar la Federacin Europea de Sociedades
de Ciruga Bucal. El 10 de octubre de 1998 se celebr en Barcelona la
1.1.7. LAS SOCIEDADES DE CIRUGA BUCAL reunin fundacional de la "European Federation of Oral Surgery Socie-
Los odontlogos y estomatlogos con dedicacin a la Ciruga Bu- ties (EFOSS)", con la firma de los estatutos y la eleccin del primer Co-
cal no han tenido una sociedad cientfica que les representara y les de- mit Ejecutivo,
fendiera en sus legtimas aspiraciones hasta que se fund la Sociedad En esta Federacin Europea estn integradas, de momento, las So-
Espaola de Ciruga Bucal (SEC1B). ciedades de Ciruga Bucal de Alemania, Francia, Italia, Portugal y Es-
La Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial (SECOM) in- paa. Los Presidentes y representantes de las siguientes sociedades fun-
cluye a los odontlogos y estomatlogos como miembros asociados pero dadoras -Berufverband Deutscher Oralchirurgen, Societ Francophone
en ningn caso tienen igualdad de derechos y deberes con los miembros de Mdecine Buccale et Chirurgie Orale, Societ Italiana di Chirugia
titulares que son los mdicos especialistas en Ciruga Maxilofacial, la Orale, Sociedade Portuguesa de Cirurgia Oral y la Sociedad Espaola
mayora de ellos sin formacin odontolgica reglada. de Ciruga Bucal- se desplazaron a Barcelona para formalizar esta Fe-
Esta discriminacin motiv que un nutrido grupo de profesores uni- deracin que ana los esfuerzos de cada Sociedad estatal con el fin de
versitarios del rea de Estomatologa con dedicacin a la ciruga, em- conseguir los objetivos comunes en el mbito europeo.
prendieran la empresa de crear una sociedad que pudiera darles amparo. Entre los fines de la EFOSS y de acuerdo con sus estatutos desta-
Fruto de estas discusiones preparatorias se redactaron unos estatu- camos los siguientes:
tos, y en Barcelona los Dres. Cosme Gay Escoda y Leonardo Berini Ay- - Potenciar el estudio, la investigacin, y el progreso de la Ciruga Bu-
ts, el 3 de marzo del ao 1994, firmaron ante notario la escritura de cal y su promocin, as como la formacin continuada de los clni-
constitucin de la SECIB. cos que la ejerzan en el mbito de la Unin Europea.
Tras los trmites burocrticos pertinentes, en el ao 1995 se produjo - Reconocer el ttulo de especialista en Ciruga Bucal a aqullos de
la inscripcin y visado de los Estatutos de la SECIB en el registro de sus miembros que lo hayan adquirido en uno de los pases de la Unin
asociaciones del Ministerio de Justicia e Interior con el nmero nacio- Europea en que esta especialidad est reconocida en conformidad
nal 139.527. con las directivas europeas.
A mediados del ao 1996, se forma una Comisin Gestora para - La EFOSS incluye en sus misiones los trmites nacionales e inter-
poner en marcha la Sociedad, y adecuar los Estatutos a las necesidades nacionales destinados al reconocimiento en cada uno de los estados
detectadas. Esta Gestora estaba constituida por: Dr. Cosme Gay Escoda de la Unin Europea de la especialidad profesional en Ciruga Bu-
(presidente), Dr. Jos Ma Martnez Gonzlez (vicepresidente), Dr. Mi- cal, dentro del marco de las directivas europeas, as como todo tr-
guel Pearrocha Diago (secretario), y los Dres. Jos Ma Surez Quin- mite motivado que concierna la Ciruga Bucal.
tanilla, Candela Reyes Botella y Leonardo Berini Ayts (vocales). - La EFOSS pone en marcha un "Board Europeo en Ciruga Bucal"
Esta Comisin Gestora hizo tres reuniones en Barcelona, Madrid y destinado a reconocer, mediante un certificado de excelencia, la ac-
Sevilla, y en esta ltima ciudad se organiz la celebracin de la primera tividad especializada en Ciruga Bucal a los clnicos de la Unin Eu-
asamblea general de la SECIB. ropea que hagan la peticin del mismo segn las modalidades que
En el ao 1997, en el curso de esta primera asamblea general, se eli- sern objeto de un reglamento especfico.
gi la primera Junta Directiva que qued constituida por: Dr. Manuel
Donado Rodrguez (presidente), Dr. Cosme Gay Escoda (presidente La asamblea general fundacional al final de su reunin procedi a
electo), Dr. Jos M Surez Quintanilla (vicepresidente), Dr. Jos Ma la eleccin de su primer Comit ejecutivo:
Martnez Gonzlez (secretario), Dr. Francisco Martos Molino (tesorero), Presidente: Dr. Cosme Gay Escoda (Espaa).
Dr. Jess Gmez de la Mata de Andrs (vocal 1 ) y Dr. Enrique Arvalo Vicepresidente: Dr. Horst Luckey (Alemania).
Turrillas (vocal 2o). En esta reunin se eligi la ciudad de Santiago de Secretario General: Dr. Miguel Darriba Gonzlez (Espaa).
Compostela para organizar en mayo de 1999 el primer Congreso de la Tesorero: Dr. Ugo Covani (Italia).
SECIB bajo la presidencia del Dr. Jos Ma Surez Quintanilla.
La Sociedad Espaola de Ciruga Bucal es una asociacin de ca- 1.1.8. OBJETIVOS Y LIMITACIONES DE ESTA OBRA
rcter cientfico, sin nimo de lucro, que tiene personalidad jurdica y Los objetivos que nos hemos marcado al elaborar este tratado han
total capacidad de actuacin en el mbito nacional; sus objetivos fun- sido:
dacionales son: - Proporcionar al lector los conocimientos tericos que le permiti-
- Agrupar a todos los especialistas en Ciruga Bucal, los licenciados rn conocer en profundidad la etiologa, patogenia y clnica de las di-
en Odontologa, y los licenciados en Medicina y Ciruga, que ten- versas entidades que van a requerir un tratamiento quirrgico.
gan inters o vinculacin con la Ciruga Bucal, y los licenciados - Ensearle los diferentes mtodos de exploracin que el odontlogo
en otras reas de las Ciencias de la Salud que lo soliciten y sean ad- y el cirujano bucal tienen a su alcance, para llegar a un diagnstico de
mitidos. certeza -o de aproximacin- de la patologa quirrgica bucal que pre-
- Contribuir a la mejora cientfica de sus afiliados. tende tratar.
- Promover el desarrollo de la Ciruga Bucal. - Explicarle cmo debe elaborar un plan de tratamiento lgico, y
- Asesorar los organismos pblicos y las sociedades privadas en ma- cules son los requisitos -ambientales, de colaboracin, legales, etc. que
teria de Ciruga Bucal. debe tener antes de proceder al tratamiento quirrgico,
- Colaborar con las Universidades en su desarrollo cientfico y tc- - Desarrollarle la capacidad para evaluar el estado fsico y psicol-
nico. gico del paciente, as como la magnitud del procedimiento teraputico
- Fomentar la colaboracin con otras sociedades nacionales e inter- odontolgico que se prev hacer, a fin de seleccionar adecuadamente qu
nacionales a fin de establecer programas cientficos comunes. estrategia se ha de adoptar de cara al tratamiento del dolor y la aprensin.
6 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
- Hacerle consciente de sus limitaciones en cuanto al diagnstico la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase opera-
mdico del paciente, inculcndole la necesidad de efectuar las consul- toria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y postopera-
tas oportunas a los especialistas idneos cuando la situacin lo requiera torias y de las eventuales secuelas.
realmente. Las cualidades fundamentales de un buen cirujano son, segn Waite,
- Instruirlo sobre la necesidad de registrar por escrito todas aquellas tener un buen y sincero conocimiento personal, madurez de pensa-
circunstancias (historia clnica, exploracin, tratamiento administrado, miento o buen juicio, respeto profundo por la vida o posesin de una
respuesta del paciente, etc.) que tienen importancia tanto desde el punto calidad humana destacada, y un especial respeto por los tejidos vivos,
de vista legal como del progreso de las Ciencias de la Salud. recordando que una primordial e importante cualidad es "No hacer
- Ensearle preferentemente, dentro del amplio abanico de mtodos dao".
existentes para el control del dolor, las tcnicas de anestesia locorre- Repasaremos algunos de los principios bsicos de la Ciruga al mismo
gional. tiempo que referimos al lector a los libros de Patologa Quirrgica Ge-
- Explicarle las diversas estrategias que actan -como complemento neral, a fin de ampliar y repasar estos conceptos tan fundamentales para
de la anestesia locorregional- en el tratamiento del dolor intra y posto- el cirujano bucal.
peratorio, as como sobre el control de los trastornos emocionales aso-
ciados, con la condicin que se mantenga el paciente en un estado de 1.2.1. ASEPSIA
consciencia. La asepsia quirrgica es un conjunto de acciones diseadas para evi-
- Proporcionarle los conocimientos tericos de las intervenciones de tar la infeccin de la herida durante la intervencin quirrgica. Existe
Ciruga Bucal -que deber complementar con un aprendizaje prctico- ausencia total de grmenes microbianos.
que le permitirn efectuar el tratamiento del paciente de una forma id- La antisepsia es un conjunto de mtodos destinados a prevenir y
nea. combatir la infeccin, destruyendo los microorganismos existentes en
- Recordarle adems cmo evitar, reconocer y solucionar las com- la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.
plicaciones, locales y generales, relacionadas con las tcnicas quirr- Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contamina-
gicas que practique. cin de un paciente a otro por un agente patolgico, la sobreinfeccin
Lamentablemente tambin hemos de mencionar nuestras limitacio- de una herida quirrgica y la transmisin de una enfermedad infecciosa
nes, bsicamente por motivo de la extensin que ha ido adquiriendo esta del cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
obra. En este primer volumen se incluyen temas muy importantes y Como en cualquier campo o rea de la Ciruga, los principios de la
bsicos de la Ciruga Bucal, y en un futuro prximo trataremos -en otros asepsia deben aplicarse a la Ciruga Bucal. A pesar de disponer de los
2 volmenes- el resto de temas (patologa qustico-tumoral, traumato- antibiticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya
loga, ciruga ortogntica, implantologa bucofacial, ciruga periodon- que la infeccin puede acarrear el fracaso de la intervencin quirrgica,
tal, patologa quirrgica de la articulacin temporomandibular, etc.) que la aparicin de complicaciones, o cuanto menos, prolongar el proceso
conforman nuestra especialidad. de curacin.
Aunque el cirujano no sea responsable de la infeccin, s lo es de la
1.2. PRINCIPIOS BSICOS DE LA CIRUGA BUCAL que pueda introducir en la herida. La ciruga asptica es aquella que est
libre de toda infeccin o contaminacin por instrumentos o materiales
Los principios bsicos de la Ciruga General son igualmente apli- empleados al intervenir al paciente.
cables a la Ciruga Bucal. As pues, el cirujano bucal debe conocer es- Con las medidas de asepsia y esterilizacin se intenta luchar con-
pecialmente los principios quirrgicos y poseer un buen criterio quirr- Ira la posible infeccin, gran obstculo a la cicatrizacin de la herida y
gico. Para ello es necesario asimilar adecuadamente las ciencias bsicas una de las complicaciones ms graves en la Ciruga Bucal. Todo el mundo
y mdico-clnicas impartidas en los primeros aos de la Licenciatura en acepta esta asepsia quirrgica para la mal llamada "Ciruga Mayor" y
Odontologa, porque posteriormente podrn completarse con la realiza- en cambio se cree, incluso los propios odontlogos, que la Ciruga Bu-
cin de un postgrado en Ciruga Bucal que capacite para la prctica in- cal no es tributaria a estas medidas por ser "Ciruga Menor". Nada ms
teligente de esta especialidad en toda su extensin. lejos de la realidad pues para todos los tipos de ciruga deben aplicarse
Un cirujano bien formado y capaz es aqul cuya destreza manual se los mismos conceptos. La infeccin de una herida no distingue entre ci-
basa en los conocimientos fundamentales de Anatoma, Fisiologa, His- ruga mayor o menor.
tologa, etc., y de las entidades nosolgicas ms frecuentes. La curacin de la herida quirrgica vendr influenciada por distin-
Los conocimientos de Anatoma deben ser especialmente pro- tos factores de los que destacaremos:
fundos por motivos obvios, y slo recordaremos al respecto una frase - Estado general del paciente.
de Galeno que afirmaba que "Si no se conoce la posicin exacta de un - Existencia de enfermedades hepticas y renales graves.
nervio o msculo importantes o una arteria o vena grandes, puede - Estado nutricional del paciente alterado.
suceder que uno ayude al paciente a morir, o muchas veces, lo mutila - Patologa endocrinolgica. El paciente diabtico no controlado res-
en vez de salvarlo". El cirujano bucal debe estudiar y repasar conti- ponde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias
nuamente la anatoma quirrgica de las zonas donde efecta su acti- en el postoperatorio.
vidad quirrgica. - Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostticos, corticos-
En todos los campos de la Ciruga Bucal es primordial el diagnstico teroides, etc.
correcto, al cual se llega a travs del estudio clnico del paciente y la rea- - Presencia de cuerpos extraos.
lizacin de distintas pruebas complementarias. Con todo ello, el profesio- - Existencia previa de infeccin en el campo quirrgico.
nal en base a sus conocimientos y experiencia, establecer un diagnstico
certero; posteriormente podr emplear distintos mtodos de tratamiento. La teraputica clnica moderna y los antibiticos son de gran ayuda
El cirujano debe proporcionar atencin antes de la intervencin qui- para el cirujano para luchar contra las infecciones de las heridas, pero
rrgica, inmediatamente despus de ella, y a largo plazo, a fin de curar no substituyen la buena tcnica quirrgica y la asepsia.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 7
Figura 1 .1 . Preparacin de un campo operatorio estril con la colocacin de tallas impermeables. (A) Zona donde vamos a intervenir. (B) Visin general
del campo operatorio.
La supuracin localizada debe evacuarse y canalizarse al exterior 1.2.1.2. Asepsia del cirujano y sus ayudantes
mediante la colocacin de un drenaje tipo Penrose o con gasa yodofor-
mada al 5%; las heridas infectadas no se suturarn hasta dominar el pro- 1.2.1.2.1. Lavado de manos
ceso infeccioso. Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben
La asepsia quirrgica debe alcanzar al paciente, al cirujano y sus cepillarse cuidadosamente con agua y jabn bajo el chorro de agua co-
ayudantes, al instrumental, y tambin al mobiliario y local donde se va rriente, con especial atencin a las uas que deben conservarse cortas.
a hacer la intervencin. Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos.
Usamos un cepillo estril con lima de uas y jabn quirrgico que
1.2.1.1. Asepsia del paciente contenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada
La cavidad bucal nunca est completamente estril. Sin embargo, (Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controla
puede evitarse la mayor parte de la contaminacin antes de la inter- mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o me-
vencin quirrgica efectuando: diante botones que se presionan con los pies. El cepillo estril se coge
- Una tartrectoma unos 2-3 das antes de la ciruga. del dispensador usando la palanca de entrega (figura 1.2).
- Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervencin El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, de-
con cepillado y enjuagues con un colutorio antisptico (Clorhexi- dicando especial atencin al cepillado de las uas (figura 1.3).
dina al 2%). Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solu-
- Si el paciente debe acceder a una zona quirrgica o quirfano, de- cin antisptica, se secarn con una pequea toalla estril antes de po-
ber colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa ex- nerse la bata estril, que abrochar el/la auxiliar de campo. El secado se
terna; se le colocarn una bata o pijama, polainas y se juntar el pelo hace desde la punta de los dedos hacia el codo (figura 1.4).
bajo un gorro desechable. Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos
- Aplicacin en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutnea fa- metlicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
cial) de agentes qumicos lquidos.
1.2.1.2.2. Colocacin de la ropa adecuada y los guantes estriles
Nosotros recomendamos aplicar todas estas medidas de limpieza El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirfano, za-
preoperatoria, indicando al paciente que diluya comprimidos de clor- patos cmodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Des-
hexidina en su boca desde 24 horas previas a la intervencin quirrgica. pus del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente,
En las intervenciones quirrgicas bucales deben prepararse los cam- nos colocaremos una bata estril y posteriormente unos guantes estri-
pos operatorios estriles, por lo que una vez desinfectada la zona a in- les, realizando estas acciones sin contaminarlos (figuras 1.5 y 1.6).
tervenir debern colocarse las tallas estriles impermeables sujetadas Cuando los guantes de goma (ltex) se rompen -por la razn que sea-
por puntos de sutura o pinzas de campo. Hay que cubrir la cabeza, el debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitucin.
cuello, el trax y el resto del cuerpo (figura 1.1). Si el equipo quirrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alr-
Todas las intervenciones quirrgicas y especialmente si efectuamos gicos al ltex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (con
un abordaje extrabucal, requieren una limpieza cuidadosa de la piel (eli- o sin polvos de talco).
minar maquillajes, pintura de labios, etc.), ms all del campo opera- Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes
torio. As una buena secuencia sera primero limpiar la piel desde los tienen el propsito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos,
ojos hasta el cuello con una gasa empapada en ter; despus se lava con y adems colocar una cubierta estril sobre todas las superficies que es-
alcohol y finalmente toda la zona operatoria se pinta con povidona yo- tarn en contacto inmediato con el campo quirrgico. Este procedimiento,
dada (Betadine, Topionic, etc.), o con una solucin hidroalcohlica al seguido con un orden sencillo y lgico, se domina con rapidez y con la
1% de di-isotionato de hexamidina (Hexomedin solucin, etc.). experiencia se vuelve de realizacin rutinaria y automtica (figura 1.7).
Los pacientes masculinos deben rasurarse antes de la limpieza de la
piel. Deben retirarse todos los objetos metlicos que lleva el paciente 1.2.1.3. Asepsia del instrumental
(pendientes, brazaletes, collares, etc.) y las uas no deben estar pinta- Todo el instrumental que deba utilizarse en Ciruga Bucal debe es-
das. tar estril, lo cual puede obtenerse con calor hmedo (autoclave), con
8 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.2. (A) Cepillo quirrgico estril con lima de uas. (B) Dispensa-
dor y jabn quirrgico.
Figura 1.3. (A) Lavado de manos. (B) Aclarado de las manos en el sentido
de arrastre.
Figura 1.5. Colocacin de la bata quirrgica estril. (A) Secado de las manos con una toalla estril. (B) Levantar la bata cogindola por la parte interna.
(C) Colocar los brazos en las mangas sin tocar la parte exterior de la bata. (D) Esperar que el ayudante de campo nos coloque bien la bata y ate las cintas
posteriores sin tocar la parte exterior.
El local es desinfectado mediante la dispersin en el aire de agentes 1.2.2.2. Intervenciones quirrgicas bien planeadas de antemano para
qumicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas. minimizar el traumatismo operatorio. En Ciruga Bucal se utilizan
En casos especiales y en instituciones hospitalarias se controlan la frecuentemente diferentes tipos de colgajos y stos deben cumplir los
direccin del flujo, la temperatura y la pureza del aire que se hace cir- principios fundamentales que sern estudiados en el captulo 4.
cular en quirfano (quirfanos de flujo laminar). La tecnologa del me- En el plan quirrgico deber tenerse bien claro nuestras ideas res-
dio ambiente ha producido sistemas de aire acondicionado, alumbrado pecto al:
y ventilacin que quieren obtener una atmsfera "libre de grmenes", - Tipo de anestesia que aplicaremos.
pero su costo econmico y el acelerado ritmo de cambio tecnolgico - Disponer del material e instrumental adecuado.
hace que est reservado para equipos muy especializados. - Tener un ayudante y personal auxiliar de campo bien formado y en-
trenado.
1.2.2. CIRUGA ATRAUMTICA - Sistema de aspiracin y fuente de luz adecuados.
Otro de los principios bsicos de la Ciruga es que la manipulacin - Plan postoperatorio.
de los tejidos debe hacerse con un mnimo de traumatismo; para ello
debe realizarse: As pues, el cirujano provocar un traumatismo justificado durante
la intervencin quirrgica, pero siempre deber proceder con cuidado al
1.2.2.1. Manejo cuidadoso de los tejidos: Los tejidos lacerados, desgarrados manejar o eliminar tejidos ya que la reaccin del organismo del paciente
y rotos tienden a perder vitalidad y se vuelven necrticos, lo que favorece despus de la intervencin estar prcticamente en proporcin directa
la infeccin, terminando finalmente por alterar los procesos reparativos con el cuidado que haya tenido en el manejo de rganos y tejidos en la
de curacin y cicatrizacin. fase quirrgica.
10 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Figura 1.6. Colocacin de los guantes estriles. Abrimos el paquete que contiene los guantes. (A) Sacar el guante derecho cogiendo con la mano derecha
el puo doblado. (B) Colocarse el guante derecho sin tocar la superficie externa. (C) Levantar el guante izquierdo pasando la mano derecha enguantada por
debajo del puo doblado. (D) Colocarse el guante izquierdo dando la vuelta del puo hacia la manga de la bata. (E) Se voltea el puo del guante izquierdo
sobre la manga.
Figura 1.7. Colocacin de los guantes estriles. (A) Primera mano. (B) Segunda mano.
sin, es de gran inters realizar la autotransfusin con sangre del mismo ngulos. Las amgdalas y los pilares amigdalinos se visualizan mediante
individuo, que se habr extrado unas semanas antes de la intervencin un espejo que se sita junto a la pared posterior de la faringe.
quirrgica. Cuando el objeto ha sido visualizado y localizado, se procede a su
El tratamiento inadecuado de la hemorragia durante o despus de la extraccin con unas pinzas. Nunca se debe intentar extraer un cuerpo ex-
operacin puede dar lugar a: trao a ciegas, pues podramos desplazarlo hacia la va area y obstruirla.
- Aplicar la maniobra de Heimlich. A los adultos y nios mayores se
1.2.3.1. Hematomas hace la maniobra estando de pie y cogiendo al paciente por detrs. Luego
Coleccin o laguna de sangre acumulada en un espacio anatmico. se aplica fuerza sobre el abdomen con el fin de generar una accin espi-
El hematoma no tiene circulacin hasta que se organiza y ofrece unas ratoria potente, capaz de desalojar el cuerpo extrao de la va area.
condiciones ptimas para la infeccin. Un hematoma infectado es muy Los nios menores de 7 aos, se colocan en decbito supino, y no-
difcil de tratar con antibiticos ya que stos llegan con gran dificultad sotros nos situamos de rodillas junto a l. Se coloca una mano sobre el
a su zona. abdomen, entre el ombligo y la parrilla costal, y se presiona con fuerza
Los hematomas son reabsorbidos lentamente aunque a menudo pue- varias veces.
den permanecer como cavidades residuales con paredes fibrosas. En En los nios muy pequeos estas maniobras pueden producir lesio-
principio los hematomas deben ser evacuados por incisin y drenaje. nes hepticas, por lo que se coloca el nio boca abajo sobre el ante-
Si un hematoma se organiza, es muy posible que sea precisa su ex- brazo del profesional, sujetando la cabeza y cuello, y se le dan con rapi-
resis quirrgica. dez cuatro golpes en la espalda, entre ambas escpulas. Si con esta accin
no se soluciona la obstruccin, se coloca al nio en decbito supino,
1.2.3.2, Equimosis sobre una superficie firme, y se le dan cuatro golpes en el trax (como
La extravasacin de sangre en los planos tisulares superficiales -piel en la reanimacin cardaca), con dos dedos colocados sobre el esternn.
y mucosas- produce una equimosis. En la cara, estas equimosis des- - Colocar un tubo de Mayo o de Guedel.
cienden por la fuerza de la gravedad por los planos anatmicos y se dis- - Colocar una mscara larngea.
persan en las regiones cervicales, llegando incluso hasta la pared ante- - Intentar pasar un tubo endotraqueal (intubacin oro o nasotraqueal)
rior del trax. y administrar oxgeno.
Las extracciones dentarias, especialmente las quirrgicas, al igual - Respiracin artificial.
que toda intervencin de Ciruga Bucal, comportan un edema postope- - Traqueostoma o cricotiroidostoma. Se aplica como ltima solu-
ratorio inevitable. Si las medidas de control de la hemorragia no han sido cin y cuando han fallado todas las otras medidas.
aplicadas correctamente, este edema estar muy aumentado y podr verse
asociado a una equimosis. 1.2.5. MEDIOS TCNICOS Y HUMANOS ADECUADOS
La mancha equimtica es primero de color negro o azul y se vuelve Para poder hacer correctamente cualquier tcnica quirrgica se pre-
amarilla a la vez que emigra desde el lugar de la intervencin por la cara cisan unos medios tcnicos y humanos pertinentes y adecuados de en-
y el cuello. tre los cuales destacaremos:
1.2.4. CONTROL DE LAS VAS AREAS 1.2.5.1. Ayudantes y personal auxiliar de campo
Con el fin de que el paciente pueda en todo momento realizar nor- Normalmente se precisa un primer ayudante entrenado y que co-
malmente la funcin respiratoria es fundamental en Ciruga conservar nozca bien la tcnica a realizar, un instrumentista que ejerza su fun-
la permeabilidad de las vas respiratorias. cin con diligencia y eficacia, y un auxiliar de campo para que d so-
Podemos encontrarnos con la obstruccin de la glotis por diversos porte externo a la intervencin y facilite el material que se vaya
motivos: necesitando. Un buen ayudante y personal auxiliar competente ayudan
- Edema por traumatismo o infeccin. enormemente en la actividad quirrgica sujeta en muchas ocasiones a
- "Deglucin" de la lengua, en caso de prdida de la consciencia. situaciones de estrs. La disposicin del cirujano y de sus ayudantes
puede verse en la figura 1.9.
- Acumulacin de secreciones de la boca y de la faringe.
El personal que trabaja con nosotros debe estar especializado, pero
- Oclusin mecnica por cuerpos extraos, por ejemplo por deglucin
debe poder substituirse en caso necesario de un modo eficaz. Es impor-
de una prtesis dental.
tante que cada miembro del equipo conozca sus funciones que resumi-
- Intoxicacin por frmacos (depresores respiratorios o relajantes mus-
mos a continuacin.
culares).
Figura 1.9. Diferentes disposiciones del cirujano y de sus ayudantes. C: Cirujano. Al: Primer ayudante. A2: Segundo ayudante. AC: Auxiliar de campo.
I: Instrumentista. M: Mesa de instrumental.
Figura 1.10. (A) Lmpara frontal con transmisin luminosa por fibra ptica.
(B) Luz frontal y lupas de aumento colocadas en la cabeza del cirujano.
Figura 1.12. (A) Mesa quirrgica bien ordenada. (B) Mesa desordenada que provoca prdidas de tiempo al buscar los instrumentos.
Figura 1.13. (A) Zona de lavado de manos. (B) Grifo monomando alto y dispensador de jabn, ambos accionables con los codos.
A continuacin, lea detenidamente este listado de enfermedades o alteraciones, y marque con una cruz X aquella o aquellas que usted padece o ha padecido
anteriormente:
Barcelona,. de. .de. Firma Prof. Dr. Cosme Gay Filma del/de la paciente
Escoda
dar la oportunidad de valorar las tendencias hereditarias del paciente o Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) y
la posibilidad de adquirir la enfermedad dentro de su propia familia. de la sensibilidad de las distintas zonas bucofaciales.
En los antecedentes hereditarios, debemos detectar las deformida- Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos man-
des o enfermedades sufridas por los familiares directos del paciente. dibulares.
En algunos casos, debido a la naturaleza de la enfermedad actual, se Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limita-
necesita el conocimiento detallado del estado econmico y emocional ciones o alteraciones funcionales, etc.
del paciente y de su ocupacin o trabajo (exposicin a agentes txicos
y otros datos que nos orienten hacia enfermedades laborales). 1.3.1.2.2. Palpacin manual
Cuando hay alguna duda, debido a la historia obtenida, se debe con- Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o am-
sultar al mdico de cabecera o al especialista que lo controla a fin de va- bas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guan-
lorar adecuadamente las condiciones fsicas y psquicas del paciente (pe- tes quirrgicos estriles colocados.
dir informe escrito). La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpacin mode-
rada y con precaucin con el fin de no provocar ms dolor del indis-
1.3.1.2. Exploracin clnica pensable.
Una vez finalizada la historia clnica, el estudio clnico completo exi-
gir la realizacin de la exploracin clnica, que ser el primer comple- - Palpacin de la cavidad bucal
mento de aqulla. La exploracin fsica del paciente se empezar anotando Puede obtenerse informacin de la consistencia y otras caractersti-
peso, estatura, temperatura, pulso, respiracin, presin arterial y todos aque- cas de posibles tumoraciones bucales (adherencia, lmites, etc.); igual-
llos datos que consideremos de inters, en funcin de los antecedentes y mente podemos palpar todas las estructuras bucales.
enfermedades detectadas en la historia clnica. Estos signos vitales deben
ser conocidos para detectar anormalidades, asociacin con afecciones m- - Palpacin extrabucal
dicas que puedan influir en la teraputica y como punto de referencia en el De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa y
caso de plantearse cualquier situacin de urgencia. Debemos efectuar una comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caracte-
exploracin general adecuada al caso e insistir al mximo en la explora- rsticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio de
cin regional (cabeza y cuello) y la exploracin local (cavidad bucal). las posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello.
En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales y En la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenme-
faciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplo nos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que deja
la exploracin de los labios en reposo -sellado labial-, y en movimiento huella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmica
-sonrisa gingival-). local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasqui-
La exploracin clnica seguir un orden: inspeccin ocular, palpa- dos o crujidos articulares (ATM), etc.
cin manual y otras tcnicas instrumentales, con un patrn de rutina sis- Ante la presencia de una tumoracin podremos valorar: la consis-
temtico para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto. tencia, la adherencia a planos profundos o superficiales, la homogenei-
dad, las variaciones de tamao, la movilidad, etc.
1.3.1.2.1. Inspeccin ocular La palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siem-
Empezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y de pre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de ade-
las zonas facial, cervical, etc. nopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal.
La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy
- Inspeccin de la cavidad bucal variadas etiologas:
Con una buena iluminacin iremos observando detenidamente todas las Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local,
estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalas. regional o sistmico.
Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas, Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares.
etc. Metstasis de tumoraciones malignas intraorales o de distintas lo-
Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de calizaciones craneomaxilofaciales, y de otras localizaciones primi-
patologa dentaria (caries, etc.), tamao, forma y color de los tivas distantes vehiculizadas por va hematgena (rin, pulmn,
dientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc. mama, etc.).
Enca y mucosa bucal: color, presencia de lesiones exofticas o Enfermedades sistmicas como los linfomas no hodgkinianos o hodg-
de cualquier otro tipo, etc. kinianos, etc.
Lengua: tamao, forma, color, presencia de las papilas, lesiones
de la mucosa lingual, posicin en reposo y al deglutir, etc. Las adenopatas palpables pueden ser totalmente intrascendentes, como
en el caso de una adenomegalia por una infeccin bucal, o ser indicativa
- Inspeccin extrabucal de una grave lesin o afectacin sistmica, como en el caso de las ade-
Con ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que desta- nopatas metastsicas de las lesiones neoplsicas bucofaciales. En todos
caremos: los casos debe efectuarse un buen diagnstico diferencial del resto de po-
Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara. sibles tumoraciones cervicales: quistes branquiales, quemodectomas, etc.
Presencia de tumefacciones faciales. La representacin grfica de los tejidos blandos y duros craneoma-
Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sis- xilofaciales, cervicales y bucales suele ser de gran utilidad al igual que
tema piloso en la cara y cuero cabelludo. la realizacin de fotografas, diapositivas o cualquier otro tipo de mate-
Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (su- rial iconogrfico; su inters no es solamente para facilitar el diagnstico
prahioidea, regin laterocervical, etc.), en las regiones faciales sino que tambin se extiende a la docencia y a la investigacin clnica
(orbitaria, mentoniana, etc.). (tabla 1.2).
18 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
C. ANTECEDENTES PATOLGICOS (hacer un repaso de la patologa sistmca por aparatos), -Cuestionario de salud-
Cardiocirculatorio: ...................................................................................................................................................................................
Respiratorio: ...........................................................................................................................................................................................
Digestivo: ................................................................................................................................................................................................
Nefrolgico:.................................................................................................................................................................., .........................
Neurolgico: ...........................................................................................................................................................................................
Endocrinolgico: .....................................................................................................................................................................................
Locomotor: ..............................................................................................................................................................................................
Infecciones: ............................................................................................................................................................................................
Medicacin anterior:...............................................................................................................................................................................
D. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS (relativo exclusivamente a complicaciones de cualquier tipo surgidas durante un tratamiento
odontolgico).
Piel (coloracin, cianosis, turgencia, telangiectasias, petequias, prpura, equimosis, infecciones, piel, uas, mucosas, cicatrices):
Aparato respiratorio:
Inspeccin (obesidad, cicatrices, hernias, circulacin venosa colateral): .........................................................................
Auscultacin:................................................................................................................................................................
Palpacin: ...................................................................................................................................................................
Exploracin neurolgica:
Estado de consciencia (vigilia, confusin, obnubilacin, asombro, coma): ......................................................................
Psiquismo (valoracin nivel de ansiedad y aprensin, madurez intelectual, grado de introversin o extraversin, otras
conductas como agresividad, "pasotismo", etc.): ............................................................................................................
Aparato locomotor:
Deformidades de tipo seo: .............................................................................................................................................................
Amplitud de movimientos de (dedos, mueca, codos, espalda, ingles, rodillas, tobillos, etc.): ..............................................
A. CRNEO-BUCOFACIAL (relativo a la forma del crneo, forma de los maxilares, alteraciones de la conjuntiva, presencia de
exoftalmos, existencia de algn defecto de la visin, presin dolorosa a la palpacin sinusal, presin
dolorosa a la palpacin de la mastoides, presin dolorosa a la palpacin del trago, observar la
ausencia de parlisis facial, observar si hay asimetras, constatar puntos dolorosos). Figuras A, B y C.
Pares craneales:
I, II, VIII: rganos de los sentidos: ....................................................................................................................................................
III, IV, VI: movilidad ocular intrnseca: ................................................................................................................................................
reflejo fotomotor: .................................................................................................................................................
reflejo de acomodacin: ......................................................................................................................................
nistagmus: .........................................................................................................................................................
parlisis: .............................................................................................................................................................
V: reflejo corneal:............................................... ,...................................................................................................................
Vil: mmica buccionador: .........................................................................................................................................................
IX, X: disartria, vula, deglucin, fonacin: ..................................................................................................................................
XI: esternocleidomastoideo: ............................. ,........ , ............................................................................................................
XII: situacin de la lengua, atrofia, fasciculaciones: ...................................................................................................................
Ataxia: ............................................................................................................................................................................
Romberg: .......................................................................................................................................................................
Movimientos involuntarios:
Marcha: ........................................................................... Tics: .......................................................................................
Ojos (cejas, prpados, conjuntiva, crnea, lacrimales, exoftalmia): .......................................................................................
Nariz y garganta (tamao y movilidad de la vula, amgdalas -tamao, presencia de criptas visibles, etc.-, pilares amigdalares
-asimetra-, faringe, mucosa nasal, tabique nasal, senos paranasales): ................................................................................
Puntos dolorosos:............................................................................................................................................................
Maxilares (exploracin del maxilar superior y de la mandbula: asimetra, tumoraciones, etc.). Figuras B, C y E .....................
EXPLORACIN CRNEO-BUCOFACIAL
Glndulas salivares (evidencia de saliva, descartar alteraciones de los conductos de drenaje de las glndulas salivares
mayores, etc.): .............................................................................................................................................................................
Dientes (clases de Angle, definir si hay alguna maloclusin y su tipo, anotar la ausencia de dientes, patologa de las
presentes, averiguar por qu se extrajeron las que faltan, describir la prtesis que lleva, comprobar el estado de salud
periodontal, sobre todo detectar si hay sangrado espontneo, valorar el estado de higiene general de la boca). Figura D.
Tipo de oclusin:
Tipo de prtesis:
Estado periodontal:
Higiene bucal:
Patologa actual (para el problema especfico: ver anomalas macroscpicas relacionadas con l, como la existencia de
supuracin o de infeccin en los tejidos blandos, presencia de fstula, comprobar el estado de los dientes vecinos, hacer
las pruebas de vitalidad pulpar pertinentes, constatar su movilidad, presencia de dolor espontneo o a la percusin, si hay
pericoronaritis).
EXPLORACIN BUCODENTAL
C. CERVICAL (examinar si hay asimetras aparentes, palpacin ordenada de las probables "masas cervicales" empezando por las
dos partidas, las dos submaxilares, el tiroides y las cadenas linfticas cervicales: submaxilares, pre y retroauriculares, de la yugular,
paratraqueales, occipitales y espinales). Figura A.
B. NO ORDINARIAS (se refieren a TC, RM, gammagrafas, pero tambin cultivos y biopsias, etc; en todos ellos se ha de hacer una
breve mencin del diagnstico, as( como apuntar dnde se ha realizado y la fecha):
C. CONSULTA A OTROS ESPECIALISTAS (precisar cundo y a quin se han hecho, as como un breve resumen de la respuesta
obtenida):
VIII. PLAN DE TRATAMIENTO (especificando de forma cronolgica; hacer constar la autora si se proponen cambios).
Hojas de instrucciones previas a la intervencin quirrgica: .................................. , ....................................................................
X. CONTROL EVOLUTIVO (apuntar los hechos ms relevantes de la evolucin postoperatoria). Hoja de alta:
Firma:
Figura 1.15. Radiografa panormica de los maxilares. (A) Panorex. (B) Ortopantomografa.
1.3.1.2.3. Otras tcnicas instrumentales - Orto: hace referencia a su ortogonalidad (efectuada sobre tres ejes
- Auscultacin. Por ejemplo la auscultacin con el fonendoscopio de rotacin).
de los ruidos de la articulacin temporomandibular. - Pan: que el corte tomogrfico abarca toda la mandbula y el maxi-
- Percusin. Por ejemplo la percusin de un diente con el mango del lar superior.
espejo dental para confirmar una necrosis pulpar. - Tomografa: porque es un corte tomogrfico obtenido mediante el mo-
Dentro del historial clnico deben incluirse las anotaciones quirr- vimiento rotacional de barrido del foco emisor de radiacin en cada
gicas (hoja operatoria) que resear el tipo y cantidad de anestesia em- uno de los tres ejes, sumado al movimiento rotacional de la pelcula.
pleada, el procedimiento quirrgico detallado especificando las posibles Hay diversas variantes tcnicas de las radiografas panormicas
complicaciones, y cualquier otro dato que pueda ser de inters. Todos los segn los ejes o centros de rotacin (de un eje, dos ejes o tres ejes), pero
controles postoperatorios y las posibles incidencias que puedan surgir de- las que utilizamos normalmente son las panormicas de tres ejes (orto-
ben constar en la hoja o espacio de la historia clnica dedicado a ello. pantomografa).
En la tabla 1.2 tenemos el modelo de nuestra historia clnica, que es- Existen tambin dos procedimientos para su realizacin, uno basado
pecifica todos los apartados que debe contener. en principios tomogrficos, y otro apoyado en la colocacin del tubo de
radiacin en situacin intrabucal (sistemas cinemtico o esttico).
1.3.2. ESTUDIO RADIOLGICO
La Radiologa es un medio auxiliar fundamental en Ciruga Bucal, 1.3.2.1.1. Tipos de radiografas panormicas
complementando el estudio clnico del paciente. Las radiografas con- - Sistema esttico. La fuente de radiacin est dentro de la boca, y
firman muchos de los datos observados en la historia clnica y revelan la pelcula radiogrfica se adapta externamente sobre la cara del paciente.
otros nuevos de una manera rpida y efectiva. La patologa qustica es - Sistema cinemtico. Se fundamenta en los principios tomogrfi-
normalmente diagnosticada como un hallazgo radiogrfico al hacer una cos o de radiografa seccional, y obtiene la imagen de un plano aislado
placa radiogrfica de control o por otro motivo cualquiera. sin superposiciones de los planos por delante o detrs del previamente
En nuestra especialidad pueden utilizarse distintas tcnicas radio- escogido. Esto exige un movimiento sincronizado de la pelcula y el tubo
grficas que trataremos seguidamente en 4 apartados: radiografa pano- de rayos X.
rmica u ortopantomografa, radiografas intrabucales, radiografas Variando los centros de rotacin, velocidad de la pelcula o forma
extrabucales, y otras tcnicas radiogrficas. plana o curva de la misma se han fabricado distintos tipos de aparatos:
Rotgrafo, Panorex, Ortopantomgrafo, etc. (figura 1.15).
1.3.2.1. Radiografa panormica El ortopantomgrafo se basa en la forma elptico-parablica de los
La ortopantomografa consigue una visin completa de los maxi- arcos maxilares, con tres circunferencias con radios diferentes. Por ello
lares y de todos los dientes en una sola placa radiogrfica. Es una tc- existen tres centros de rotacin. El paciente debe estar en una posi-
nica fcil de hacer, con una reproduccin ntida y rica en contraste, pero cin exacta para evitar la distorsin y que el resultado sea simtrico;
que da un detalle de las estructuras alveolodentarias deficiente. por ello ste se coloca de pie o sentado con la cabeza inmvil frente
La ortopantomografa es una forma particular de radiografa pano- al aparato con un sistema de fijacin adecuado. El portachasis y el tubo
rmica de los maxilares con tres ejes o centros de rotacin cuyo nombre de rayos X estn en los extremos de un brazo que gira alrededor de la
es muy descriptivo: cabeza, y por distintos mecanismos se producen los cambios del cen-
34 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
1.3.2.1.3. Ventajas
- Mayor amplitud de registros en una sola placa. Nos permite tener
informacin general de la cavidad bucal y de ambos maxilares.
- Elimina superposiciones.
- Posibilidad de comparar entre el lado sano y el lado enfermo.
- Menor tiempo de exposicin.
- Baja dosis de radiacin.
- Comodidad para el paciente (exploracin general, puede hacerse en
accidentados o en casos de urgencias; exige una mnima colabora-
cin, y es posible su realizacin en incapacitados o enfermos dis-
minuidos psquicos o fsicos, en nios poco colaboradores, en pa-
cientes con reflejo nauseoso aumentado, etc.).
- Comodidad para el profesional.
Figura 1.16. Estudio radiogrfico rutinario en la primera visita. Ortopan- - Es un estudio sencillo, econmico, rpido, cmodo y efectivo.
tomografa.
1.3.2.1.4. Inconvenientes
tro de rotacin. El chasis es una seccin de circunferencia que gira - Menor nitidez y prdida de detalle (la zona incisiva se ve borrosa,
sobre su propio eje. El tubo lleva su diafragma primario de ranura no se aprecian adecuadamente las corticales seas, etc.).
vertical y el portachasis tiene el diafragma secundario de recepcin del - No es suficiente para la exploracin dentaria.
haz de rayos X. - Deformacin y magnificacin de la imagen (10 al 25%), con con-
Pueden efectuarse la proyeccin normal de los maxilares, u otras servacin de la forma general.
proyecciones, para el estudio de las articulaciones temporomandibula- - Mala visualizacin de los senos paranasales y del tercio medio facial.
res, de los senos maxilares, etc. - Enfoque invariable.
Las casas comerciales van mejorando da a da los equipos radio- - Aparatologa tcnicamente complicada y de costo elevado, aunque
grficos, y en estos momentos es muy difcil valorar las ventajas e in- cada da menos.
convenientes de cada uno de ellos, de acuerdo con Manson-Hing.
1.3.2.2. Radiografas intrabucales
1.3.2.1.2. Indicaciones El odontlogo general dispone habitualmente en su consultorio de
Las indicaciones de la ortopantomografa, de acuerdo con Donado, un aparato radiolgico adecuado (Rx convencional o radiovisiografa)
son: para hacer este tipo de tcnicas, cuya utilidad preferente es para el diag-
- Exploracin sistemtica general. Esta placa radiogrfica es la forma nstico dentario y peridentario, pero a menudo sern de gran ayuda para
de obtener de manera rpida y efectiva una visin total y panor- matizar u obtener detalles concretos de la exploracin radiolgica bu-
mica de todo el macizo maxilofacial, con ambos maxilares comple- cofacial ms utilizada, la ortopantomografa.
tos, las articulaciones temporomandibulares, los senos maxilares, La pelcula radiogrfica se coloca dentro de la cavidad bucal, y se-
y los dientes y reas peridentarias. gn el tamao (placas normales de 3 x 4 cm o placas oclusales de 6 x 8
Es la placa que debe realizarse en la primera visita actuando a modo cm) y colocacin de sta, se distinguen las tcnicas periapicales, inter-
de "ficha" y en los controles rutinarios de nuestros pacientes. En una proximales o aletas de mordida y las oclusales.
sola pelcula podemos detectar la existencia de una caries, anomalas
dentarias de posicin y nmero, ectopias dentarias, alteraciones seas, 1.3.2.2.1. Tcnicas periapicales
qusticas, tumorales, traumticas, etc. (figura 1.16). Con ellas podemos explorar toda la zona alveolodentaria, desde la
- Ciruga Bucal. La ortopantomografa es de gran utilidad dentro de corona dentaria al rea periapical, visualizando el espacio periodontal y
los siguientes captulos: retenciones dentarias, patologa infecciosa, el hueso maxilar que rodea al diente.
patologa tumoral, ciruga ortogntica, patologa de los senos maxi- La radiografa periapical, retrodentaria o retroalveolar puede obte-
lares, patologa de la articulacin temporomandibular, etc. Al tratar nerse mediante dos procedimientos:
cada uno de estos temas se ampliarn los detalles de inters. - Tcnica de la bisectriz o con cilindro o cono corto (figura 1.17).
- Estudio de las alteraciones estructurales bucofaciales producidas por - Tcnica paralela o de cilindro o cono largo (figura 1.18).
enfermedades sistmicas (endocrinas, metablicas, patologa tumo- Estas tcnicas son adecuadas y suficientes para el estudio dentario y
ral generalizada, etc.) y seas. peridentario exigido en la patologa bucal que ocupa nuestra especialidad.
- Exploracin de los focos dentarios.
- En Patologa y Teraputica Dental, Ortodoncia, Prtesis y otras ra- 1.3.2.2.2. Placas de aleta de mordida
mas de la Odontologa tendr sus indicaciones, pero stas sern Su utilidad est prcticamente limitada a estudios sistemticos y
estudiadas en cada una de estas disciplinas. En la mayora de estos de exploracin de caries y de otras enfermedades dentarias, y tambin
casos el examen radiogrfico intrabucal es insustituible para un de la enfermedad periodontal (figura 1.19).
correcto diagnstico.
- En Implantologa bucofacial. 1.3.2.2.3. Placas oclusales
- En Odontologa legal y forense. Esta placa es un buen registro odon- Son el complemento ideal de las tcnicas periapicales a fin de ob-
tolgico para identificar un cadver. tener datos radiolgicos de una rea maxilar ms amplia como por ejem-
plo en caso de: lesiones qusticas o tumorales, dientes incluidos, fractu-
Finalmente destacaremos de forma resumida las ventajas e incon- ras alveolodentarias o maxilares, clculos en el conducto de Wharton,
venientes de la radiografa panormica: dientes supernumerarios como el mesiodens, etc.
a
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M ngeles Snchez Garcs 35
Figura 1.17. Tcnica de la bisectriz aplicada a la radiografa periapical de los incisivos centrales superiores
Pelcula
Figura 1.18. Tcnica del paralelismo realizada en la regin incisiva central superior.
La pelcula se coloca y se sujeta en el plano oclusal, y el haz de ra- tructuras seas craneomaxilofaciales: senos maxilares, rbitas, ATM,
yos se dirige desde arriba o desde abajo y con la inclinacin adecuada tercio medio facial, etc.
segn cual sea la zona a estudiar (figura 1.20). Este tipo de placas por su dificultad de ejecucin e interpretacin
son efectuadas e informadas por el mdico especialista en radiologa
1.3.2.3. Radiografas extrabucales (diagnstico por la imagen).
Cuando el proceso morboso desborda los maxilares o nos interesa Estas tcnicas, adems de recomendarse cuando el proceso desborda
obtener datos radiogrficos de reas que se escapan a las tcnicas ya des- la regin bucal, o es inaccesible a las tcnicas intrabucales o a la pano-
critas, indicaremos la realizacin de distintas placas extraorales. Con rmica de los maxilares, se indican cuando el paciente tiene trismo o
ellas podremos visualizar, con mayor o menor dificultad, todas las es- cualquier otro proceso que impide la manipulacin oral o la introduc-
36 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
- Radiografa esteroscpica.
- Telerradiografa.
- Xerografa.
- Radiografas con contraste: sialografa, artrografa, arteriogra-
fa, fistulografa, etc.
- Tomografa convencional.
- Tomografa computadorizada.
- Tomodensitometra.
- Termografa.
- Radiografa con istopos -gammagrafa- (Tecnecio 99, Galio 67).
- Cinerradiografa.
- Holografa, etc.
Figura 1.20. Placas oclusales. Posicin de la cabeza, situacin de la pelcula y direccin del rayo central. (A) Radiografa oclusal del maxilar superior.
(B) Radiografa oclusal lateral del maxilar superior. (C) Radiografa oclusal lateral de la mandbula. (D) Radiografa oclusal de la mandbula.
o hacen posible la realizacin de diferentes estudios (cefalomtricos, im- dios bacteriolgicos, etc.), obtendremos un diagnstico provisional al
plantolgicos, etc.). efectuar un adecuado diagnstico diferencial (listado de problemas por
En cada captulo y al desarrollar los distintos tipos de patologa qui- orden de gravedad), momento en el cual podr indicarse la teraputica
rrgica bucal especificaremos las indicaciones y utilidad de cada una de (plan de tratamiento) pertinente al caso ya sea quirrgica o mdica.
estas tcnicas de diagnstico por la imagen, reservando a los tratados de Una vez confeccionado un plan de tratamiento basado en un buen
Radiologa, RM, Medicina Nuclear, etc., el estudio de los detalles tc- diagnstico, de acuerdo con un criterio racional, segn la gravedad de
nicos y la sistemtica para la lectura e interpretacin de las placas ra- las patologas existentes y la opinin del paciente, emprenderemos la
diogrficas o las imgenes de cada una de estas tcnicas. tcnica quirrgica adecuada al caso.
El profesional debe tener los conocimientos tericos pertinentes y un
1.4. INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO entrenamiento prctico adecuado en Ciruga Bucal. Recomendamos em-
pezar con casos sencillos e ir incrementando paulatinamente el grado
Tras el estudio clnico y radiolgico o eventualmente tras la reali- de dificultad de acuerdo con la experiencia que vayamos adquiriendo.
zacin de otros estudios complementarios (estudios de laboratorio como La decisin de ejecutar personalmente un tratamiento quirrgico de-
pruebas de hemostasia, bioqumica sangunea, anlisis de orina, estu- pender bsicamente del convencimiento personal de que podemos
38 La Ciruga Bucal como especialidad. Principios bsicos de la Ciruga Bucal. Estudio clnico y radiolgico del paciente. Informacin y consentimiento
Longitudinal o sagital
Horizontal o axial
Figura 1.21. Radiologa extrabucal. (A) Radiografa posteroanterior de crneo. (B) Tomografa en planos frontales o coronales. (C) Cortes tomogrficos
en planos longitudinales o sagitales. (D) Planos del espacio: frontal, sagital y horizontal para el estudio con tomografa computadorizada o resonancia mag-
ntica.
dar al paciente un servicio de calidad. En estos momentos la tica pro- pitalario, especialmente si adems la tcnica a efectuar es dificul-
fesional debe valorar nuestras propias limitaciones y decidir si debemos tosa.
o no remitir el paciente a un especialista o a un centro hospitalario. En
esta decisin tambin influyen los siguientes factores: El paciente debe recibir la informacin adecuada a cada caso, pro-
- Equipamiento y personal adecuados. Debemos disponer del instru- curando que est preparado para comprender y asimilar los datos que se
mental, material y aparatologa pertinentes. Tener una buena luz y le facilitan y siempre debemos comentar el caso con los familiares. Es
aspiracin, y ayudantes y personal auxiliar bien formados y entre- importante responder a todas las preguntas y dudas de forma inteligible
nados. sin emplear terminologa cientfica, procurando transmitir la seriedad y
- Tipo de tcnica quirrgica. Las intervenciones de poca dificultad, la experiencia de todo el equipo humano. En ocasiones debe valorarse
con un ndice pequeo de complicaciones y de corta duracin (me- la posibilidad de que algunos pacientes contacten entre s para que co-
nos de 1 hora) pueden realizarse en la clnica dental. nozcan sus experiencias. Siempre debe mentalizarse al paciente de lo
- Tipo de paciente. Es mejor tratar a los pacientes con patologa sis- importante que es su colaboracin en todo momento y especialmente
tmica de base o psicolgicamente comprometidos en un centro hos- durante el acto quirrgico.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma ngeles Snchez Garcs 39
3.- Me ha explicado que el tratamiento que se va a hacer se efectuar bajo Dao a estructures vecinas (dientes o restauraciones), fracturas seas,
anestesia local, la cual se me va a administrar mediante una o varias desplazamiento de fragmentos a otras regiones anatmicas,
inyecciones. Su finalidad es bloquear, de forma reversible, la transmisin comunicaciones bucosinusales. lesiones neurolgicas de ramas de los
de los impulsos nerviosos, para poder realizar la intervencin sin dolor. Se nervios trigmino y/o facial, como complicaciones ms improbables.
me ha informado que notar una sensacin de acorchamiento del labio,
lengua o de otras zonas de la cara, que va a durar horas, y que
normalmente desaparecer entre dos y cuatro horas. Se me informa que estas complicaciones pueden requerir tratamientos
Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deducen posibles mdico-quirrgicos adicionales y que algunas pueden dejar secuelas
alergias o hipersensibilidad a los componentes de la solucin anestsica,
definitivas.
ello no excluye la posibilidad de que, si bien es muy improbable, puedan
presentarse manifestaciones alrgicas del tipo urticaria, dermatitis de
6- Consiento en que se me tomen fotografas o registros en otros tipos de
contacto, asma, edema angioneurtico, y en casos extremos shock
soporte audiovisual, antes, durante y despus de la intervencin quirrgica,
analilctico, que pueden requerir tratamiento urgente.
para facilitar el avance del conocimiento cientfico y la docencia. En todos
Tambin se me ha explicado que la administracin de anestesia local
los casos ser resguardada la identidad del/de la paciente.
puede provocar, en el punto de inyeccin, ulceracin de la mucosa y dolor.
Asimismo es posible que transitoriamente quede una cierta dificultad en
7- He comprendido las explicaciones que se me han facilitado y el facultativo
los movimientos de apertura de la boca.
que me ha atendido me ha permitido hacer todas las observaciones y me ha
Las substancias que contiene la solucin anestsica pueden originar leves
aclarado todas las dudas que le he planteado.
alteraciones del pulso y de la tensin arterial. Se me ha informado que,
an en el caso de que no se deduzca ningn tipo de patologa
8- Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar
cardiovascular de mis antecedentes, la presencia de adrenalina puede
ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
favorecer, aunque de forma muy inusual, la aparicin de trastornos del
ritmo cardaco y/o una cardiopata isqumica (angina de pecho, infarto)
que debern ser tratadas rpida y convenientemente.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y riesgos del tratamiento. En tales condiciones CONSIENTO que se
efecte la intervencin quirrgica: ............................................................................................................................................................................................................
bajo anestesia local con/sin sedacin endovenosa y que CONSIENTO en que se realice lo ms adecuado y necesario en caso de surgir alguna situacin urgente
imprevista, por parte del equipo del Dr. Cosme Gay Escoda y a los miembros del cuerpo facultativo que designe como ayudantes y al personal del Centro Mdico
Teknon.
De conformidad con lo dispuesto en la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, de derechos de informacin concernientes a la salud y la autonoma del paciente, y la
documentacin clnica, todos los usuarios tienen derecho a conocer toda la informacin obtenida sobre su salud en cualquier intervencin asistencia!. Nuestra clnica
adoptar tas medidas oportunas para garantizar la confidencialidad de los datos referentes a la salud de los usuarios.
Barcelona,.......... de......................................de............... El/La paciente, Dr. Cosme Gay Escoda,
Paciente: ........................................................................................................................................................DNI.........................
Edad: .................. Domicilio:............................................................................................................................................................
Testimonio/Tutor/Sr/a: ..................................................................................................... ............................... DNI..........................
Edad: .................. Domicilio:............................................................................................................................................................
REVOCO:
El consentimento prestado en fecha...................................y no deseo proseguir el tratamiento, que en esta fecha doy por finalizado.
Barcelona ...............de ...........................................de .............. El/La paciente Dr. Cosme Gay Escoda,
El concepto de materiales quirrgicos comprende el conjunto de he- Esta sistematizacin es vlida slo en parte dentro de la Ciruga Bu-
rramientas, substancias, aparatos y dispositivos necesarios para el ciru- cal ya que la creatividad y el diseo ha dado lugar a una gran variedad
jano para poder realizar las tcnicas operatorias. Se entiende por ins- de instrumentos quirrgicos, cuya diversidad de formas es tan amplia
trumental el conjunto de tiles manuales diseados para ejecutar diferentes que los describiremos separadamente.
maniobras o gestos quirrgicos. Siguiendo las ideas de Vega del Barrio, Se denominan instrumentos de dos componentes, aqullos cuya parte
podramos considerar los instrumentos como "prolongaciones de las ma- activa y pasiva entran en unin o relacin mediante un tornillo o cualquier
nos y los dedos del operador" gracias a los cuales ste puede concentrar artificio que sirva de eje de giro. Por ejemplo: pinzas, tijeras, frceps, etc.
y dirigir su actividad motora de forma ms eficaz y potente. Los instrumentos de ms de dos componentes no pueden describirse
El instrumental utilizado en Ciruga Bucal procede de distintos or- de forma sistematizada y los comentaremos separadamente: jeringas
genes: de anestesia, piezas de mano, etc.
- De la Ciruga General o de sus especialidades.
- De la Odontologa. 2.2. INSTRUMENTOS COMPLEJOS
- Propio de la Ciruga Bucal.
Son aquellos que aunque manejados por el odontlogo o el cirujano
De estos instrumentos existen mltiples y numerosas variedades. bucal son de una complejidad tecnolgica importante, como por ejem-
Con el fin de esquematizar, los dividiremos en: plo el bistur elctrico, la radiacin lser, etc.
Instrumentos simples: son los instrumentos manuales que el odon- Los instrumentos necesarios para el odontlogo general en procedi-
tlogo acciona por s solo (frceps, portaagujas, etc.). mientos quirrgicos bucales varan grandemente dependiendo del n-
Instrumentos complejos: son de elevado nivel tecnolgico (material mero y el carcter de las intervenciones que realice. Hay muchas va-
rotatorio, bistur elctrico, lser, etc.). riantes de todos los instrumentos; nosotros expondremos las ms clsicas
y que son de uso generalizado por gran nmero de especialistas. De to-
2.1. INSTRUMENTOS SIMPLES dos ellos debemos conocer el trabajo para el cual estn destinados y las
indicaciones para su uso, evitando as los movimientos intiles y la de-
En este apartado se podran incluir muchas variedades de instrumental sorganizacin.
que pueden estar formados de un solo componente, de dos y de ms de dos. Describiremos brevemente a continuacin aquellos instrumentos,
Los instrumentos de un solo componente constan de las siguientes dispositivos y materiales ms usados en Ciruga Bucal, al igual que sus
partes: aplicaciones generales, sin intencin de sistematizarlos, ya que tanto por
su forma, origen, componentes, etc., como por el tipo de intervencin
2.1.1. PARTE PASIVA, MANGO O EMPUADURA quirrgica en la que se usan, esto sera poco prctico, difcil de hacer y
Es la zona por donde se coge el instrumento. Suele ser circular o po- de dudoso inters didctico.
ligonal y con estras e irregularidades. La forma del mango es muy va-
riable segn el diseo de cada instrumento. 2.3. INSTRUMENTAL PARA ANESTESIA
Si el instrumento es activo por ambos lados se llama doble. Si slo LOCORREGIONAL
es activo por uno de sus extremos, se denomina "de mango".
2.3.1. JERINGAS
2.1.2. ZONA INTERMEDIA, CUELLO O TALLO En Ciruga Bucal pueden utilizarse distintos modelos:
Es la zona que une la parte activa con el mango. Puede ser recta o - Jeringa de cristal clsica.
presentar diferentes acodaduras o angulaciones con el fin de dar ac- - Jeringa desechable de plstico, tipo Luer-Lok.
ceso a las partes activas a las zonas difciles. - Jeringa metlica tipo Yutil. Su utilizacin para efectuar anestesia in-
traligamentosa fue muy amplia en el pasado. Actualmente no son re-
2.1.3. PARTE ACTIVA comendables por sus muchos inconvenientes.
Tiene formas muy variables dependiendo de su funcin y es lo que - Jeringa metlica tipo Carpule (figura 2.1 A). Son las jeringas de elec-
da el nombre al instrumento. cin actualmente por sus mltiples ventajas:
Permiten la aspiracin mediante la traccin hacia atrs del m-
Ejemplos caractersticos de instrumentos de un solo componente son:
bolo de goma.
bistur, escoplo, cureta o cucharillas, etc.
42 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
Figura 2.1. Instrumental para anestesia locorregional. (A) Jeringa met- Figura 2.2. Cuas de goma. (A) Cuas tipo McKesson. (B) Cua de goma
lica tipo Carpule. (B) Agujas desechables para jeringas tipo Carpule. colocada entre los molares de ambas arcadas dentarias.
Se cambian las agujas para cada paciente. mero, mayor es el dimetro interno; as por ejemplo una aguja de cali-
Su limpieza y su esterilizacin son fciles. bre 35 tiene un dimetro interno menor que una de 30. Se supone que
La infiltracin es bajo presin manual a travs del mbolo, y las agujas de pequeo calibre son menos traumticas, aunque las de ma-
puede por tanto, controlarse. yor calibre impiden su flexin al atravesar los tejidos, existe menos pro-
Se cambian los viales de solucin anestsica en cada paciente. babilidad de rotura y la aspiracin es ms fcil y fiable. En cuanto a la
Los distintos fabricantes han colocado en el mercado diferentes ti- longitud, las agujas pueden ser cortas o largas, entre 25 y 40 mm. En
pos de jeringas metlicas tipo Carpule, por ejemplo de carga lateral o el mercado podemos encontrar fundamentalmente 2 tipos de agujas:
posterior del vial, con un sistema de prensin digital del extremo distal - Agujas desechables para jeringas tipo Carpule (figura 2.1B). Son las
del pistn en forma de T o de anilla, roscado de las agujas en un re- ms recomendables por numerosos motivos:
salte o cono axial o sujecin de stas en un sistema de mordaza, etc. Cada Puncin poco molesta por su fino calibre. Sin embargo, esto
profesional escoger segn sus preferencias el modelo de esta jeringa exige una tcnica delicada con el fin de evitar movimientos brus-
a utilizar, pero recomendamos adems tener a mano distintos tipos de cos que puedan fracturar la aguja. Esta no debe doblarse nunca.
jeringas de cristal o de plstico desechables de diferentes tamaos (tipo Existen distintas longitudes (agujas cortas y agujas largas) que
insulina, etc.) en previsin de cualquier eventualidad como la adminis- se distinguen gracias a un cdigo de colores (25,27, 30, 38 mm,
tracin de frmacos por va parenteral, irrigacin del campo operatorio y dimetros 0,3 0,4 mm).
con suero fisiolgico estril, etc. La punta de la aguja est biselada. Es preferible el bisel corto
- Otras jeringas de uso odontolgico. Existen modelos de jeringas (45) al bisel largo (5-7) por ser ms atraumtico respecto a las
modernas para aplicar tcnicas de anestesia intraligamentosa, intrasep- estructuras vasculares y nerviosas aunque la puncin puede ser
tal o intradiploica, etc. Tambin hay jeringas que permiten la inyec- ms dolorosa. Existen agujas con doble y triple bisel.
cin a base de aire comprimido. Su aplicacin es limitada aunque al- Las agujas se enroscan en la jeringa por un acoplamiento de pls-
gunos autores la utilizan con gran profusin y segn su opinin con tico o metlico que llevan incorporadas. La extremidad anterior
grandes ventajas frente a la anestesia infiltrativa convencional o tron- o elemento activo se introducir en los planos anatmicos de-
cular. Estos sistemas de inyeccin a chorro suelen lesionar las muco- seados. La extremidad posterior est destinada a perforar el dia-
sas y en nuestra opinin no aportan ventajas importantes. fragma de goma del tubo o vial Carpule.
Todas las agujas son desechables y se proporcionan estriles den-
2.3.2. AGUJAS tro de envoltorios o capuchones especiales.
La aguja dirige la solucin anestsica desde la jeringa hacia el in- - Agujas hipodrmicas de un solo uso. Se utilizan con las jeringas
terior de los tejidos. de cristal clsico aunque en la actualidad son preferibles las de pls-
De las agujas hay que tener en cuenta su calibre y longitud. El ca- tico desechables. Su calibre suele ser mayor, aunque este dato no pa-
libre se refiere al dimetro interno del lumen de la aguja; a menor n- rece ser tan importante en la mayor o menor produccin de dolor a
Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini Ayts 43
Figura 2.3. Abrebocas de Doyen. Figura 2.5. Separadores de Farabeuf con valvas de distintos tamaos.
Figura 2.4. Separadores de comisuras de Martin-Simplex. Figura 2.6. Separadores de Langenbeck con valvas de diferentes tamaos.
la puncin. Las agujas para inyeccin de insulina son tambin de un jano o por los ayudantes y adems de separar los tejidos, tiene una fun-
calibre fino. cin protectora de stos frente a distintos traumas operatorios. Los prin-
La mayor consistencia de estas agujas las hace ms resistentes a la cipales tipos de separadores son:
fractura. No deben doblarse ni someterse a recalentamientos repeti-
dos ya que esto favorece su rotura. La longitud suele ser de 10 a 2.5.1. SEPARADOR DE COMISURAS
37 mm; el dimetro vara de acuerdo con el calibre. Puede ser todo metlico (Martin-Simplex, Roux, Kilner), de pls-
El bisel de una aguja puede ser corto o largo. Costich y White re- tico o de hilo metlico como el separador de Hartmann, Sword o de
comiendan las agujas de bisel corto. Sternberg. Se utilizan frecuentemente para fotografa intrabucal (fi-
gura 2.4).
2.4. ABREBOCAS
2.5.2. SEPARADOR DE FARABEUF
2.4.1. Cuas de goma (McKesson), caucho, plstico, etc., que se colocan Es de gran utilidad para retirar los labios del campo operatorio. Exis-
entre los molares de ambas arcadas dentarias del lado opuesto a donde ten de varias dimensiones pero son recomendables los de valvas me-
se efecta la intervencin quirrgica (figura 2.2). dianas en profundidad y anchura (figura 2.5).
2.4.2. Abrebocas metlico de cremallera, que puede ser uni o bilateral. 2.5.3. SEPARADOR DE LANGENBECK
Es de uso frecuente en otorrinolaringologa y en la ciruga del paladar. Su uso principal es para retraer los colgajos mucoperisticos a cierta
El abrebocas unilateral de Doyen es el ms difundido entre los cirujanos profundidad de la boca. Hay de varios tamaos, pero son preferibles los
bucales (figura 2.3). de valvas medianas y estrechas (figura 2.6).
Figura 2.10. Bistur. (A) Mango de bistur del n 3. (B) Hojas de bistur de
los nmeros 10, 11, 12 y 15.
2.6. BISTURES
Figura 2.8. Separador de Austin. Es el instrumento cortante que usamos para las incisiones.
Figura 2.9. Depresores de lengua.
2.6.1. MANCO DE BISTUR
En Ciruga Bucal se emplea normalmente el mango del n 3 y ms
raramente los nmeros 5 y 7 (figura 2.10A).
2.7. TIJERAS
Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca
2.5.5. Otros separadores o retractores de colgajos son los de tipo Austin, de primer gnero; sus hojas pueden ser: rectas o curvas, anchas o es-
Cradock, etc., o los maleables tipo Nichrominox (figura 2.8). trechas, cortas o largas, de punta roma, redondeada o afilada, etc. Esta
gran variedad hace que deban seleccionarse de forma pertinente. Las ti-
2.5.6. Para separar la lengua se usan los depresores de lengua metlicos jeras finas pueden usarse para cortar fragmentos de enca, bridas fibro-
o de plstico (figura 2.9). No recomendamos el uso del espejo dental, ni sas, etc., pero con su uso la lnea de corte en tejidos vivos adquiere unos
de otros artilugios. bordes ms o menos contusos.
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini Ayts 45
Las tijeras curvas de mediano tamao y con punta roma son tiles
para la diseccin de planos anatmicos. Las tijeras ms gruesas tipo Figura 2.13. Periosttomos. (A) Periosttomo de Obwegeser, Legra de Ho-
Mayo de 15 cm se usan para cortar hilos, retirar puntos, etc. (figura 2.11). watth y Periosttomo de Molt. (B) Detalle de su parte activa.
Las tijeras empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse
para cortar hilos de sutura ni ningn otro tipo de material. Las tijeras
para tejidos ms utilizadas son los tipos Metzenbaum, Neumann y Dean 2.8. PERIOSTTOMOS O DESPEGADORES
de las que existen distintos tamaos y formas (figura 2.11). Como en
el caso de otros instrumentos, el cirujano bucal tiene generalmente 2 En Ciruga Bucal tras la incisin, se debe separar o despegar la mu-
3 tipos favoritos de tijeras. cosa vestibular o la fibromucosa palatina del periostio del hueso subya-
Cuando se disecan o se cortan tejidos, las tijeras se introducen en la cente con el fin de preparar un colgajo de grosor completo. Esta ac-
posicin cerrada y posteriormente se abren. La diseccin de los tejidos cin se ejecuta con los despegadores mucoperisticos, las esptulas
debe ser roma, con hemorragia mnima y sin cortar estructuras anat- romas, los periosttomos, las legras, etc. Se usan para reflejar el colgajo
micas importantes. Siempre que sea posible, las puntas de las tijeras (nor- mucoperistico y para mantenerlo en retraccin mientras se prosigue el
malmente romas) deben quedar a la vista, especialmente cuando corta- acto quirrgico.
mos tejidos o hilos de sutura ya que as controlamos la accin de su Tambin puede emplearse para hacer reflexin supraperistica de la
extremo ms distal. mucosa que queda encima; esta diseccin de un colgajo de grosor par-
Existen otros modelos de tijeras para funciones muy determinadas cial produce ms sangrado y no deja una superficie sea limpia.
como por ejemplo para cortar alambres (figura 2.12), para retirar pun- Existe mucha variedad en este tipo de instrumental (figuras 2.13 y
tos, etc. 2.14), por lo cual destacaremos los siguientes:
46 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
Figura 2.14. Periosttomos. Elevador de periostio de Wi- Figura 2.16. Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes.
lliger y Periosttomo de Freer.
2.9. PINZAS
2.10. CURETAS
Figura 2.21. Curetas. (A) Cureta recta de mango y cucharillas dobles de Figura 2.23. Pinzas gubia. (A) Pinza gubia de corte frontal. (B) Detalle de
Lucas. (B) Detalle de su parte activa. la parte activa de dos modelos de pinza gubia.
2.11. PINZAS GUBIA Las pinzas gubia son tiles para extirpar espculas, para regulari-
zar superficies o bordes seos, para eliminar fragmentos seos, etc.,
Para realizar la exresis de tejidos duros, puede emplearse la pinza pero no deben usarse para extraer races y dientes ya que el contacto
gubia que es un instrumento de dos ramas articuladas con sus extremos con una estructura dentaria dura embotar el borde afilado y doblar
activos cncavos y afilados que puede cortar por las puntas, por los la- la pinza.
dos o por ambos. Los brazos suelen tener un resorte elstico que man-
tiene abierta la pinza cuando no se ejerce presin sobre ellos (figura 2.23). 2.12. LIMAS DE HUESO
Hay variedades en cuanto a tamao, forma de articularse, brazos
rec- Es un instrumento de mango o doble cuya parte activa es una lima
tos o curvos, extremo activo, etc. (tipo Blumenthal, Friedmann, Beyer, con unos relieves caractersticos en su inclinacin y orientacin. El mo-
Ruskin, etc.).
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini Ayts 49
Figura 2.24. (A) Limas de hueso. (B) Detalle de la parte activa de distin- Figura 2.25. (A) Escoplos rectos de bisel sencillo o doble. (B) Detalle de
tos modelos de limas de hueso. su parte activa.
vimiento de trabajo de una lima es de empujar y tirar; las estras deben Se usa para limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados
estar orientadas para que sean ms eficaces al tirar. As pues corta al o comprimidos durante la extraccin dentaria o cualquier otro tipo de
tirar de ella; por este motivo debe colocarse y controlarse cuidadosa- intervencin quirrgica.
mente. Las ms recomendadas son las limas de doble punta Hufriedy n 21,
Es preferible apoyar un dedo firmemente y manejarla por medio Miller, Miller-Coburn, Seldin, etc.
de movimientos digitales evitando pasadas amplias e incontroladas que
pueden arrancar y lacerar tejidos blandos adyacentes. Es necesaria la 2.13. ESCOPLOS
limpieza cuidadosa del instrumento; la instrumentista o el ayudante debe
limpiar los surcos con una esponja o una gasa mojada, evitando as Los escoplos o cinceles son instrumentos que acaban en uno de
que las partculas de hueso puedan desplazarse en la herida operatoria sus extremos con un bisel. Pueden ser rectos con bisel sencillo (en una
(figura 2.24). sola cara) o doble (en las dos caras) o en media caa (figuras 2.25 y 2.26).
50 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
Figura 2.26. (A) Escoplos rectos de media caa. (B) Detalle de su parte
activa.
Actan normalmente por la accin de un martillo que consta de una
maza y de un mango o bien mecnicamente. De aqu viene su mayor
inconveniente al aplicarlo en un paciente consciente, y es que ste so-
porta muy mal el golpeteo y lo recuerda con gran desagrado (figura
2.27).
Actualmente los escoplos se usan poco, y han sido sustituidos por
el instrumental rotatorio.
El escoplo de bisel sencillo puede actuar:
Si el bisel se coloca mirando al hueso, el escoplo levantar frag-
mentos superficiales sin profundizar (figura 2.28A).
Figura 2.29. (A) Agujas rectas. (B) Agujas curvas cilindricas. (C) Aguja de seccin triangular de corte normal, que al anudar el hilo producen desgarros
ms fcilmente. (D) Aguja triangular de corte invertido, en el cual el contorno convexo es el cortante. Con este tipo de aguja, el desgarro de los tejidos es
ms difcil.
Si el bisel se coloca mirando hacia la superficie opuesta al hueso, el Agujas con la punta de seccin triangular o cilindrica. Esta ltima
escoplo ir profundizando al ir golpeando con el martillo (figura requiere una cierta fuerza para que la punta atraviese el tejido pero
2.28B). es poco traumtica; al contrario las agujas con punta de seccin trian-
Los escoplos o cinceles se utilizan para cortar hueso (osteotoma), gular penetran ms fcilmente los tejidos pero son ms traumticas,
para eliminar fragmentos de hueso (ostectoma), para realizar odonto- aunque las llamadas de inversin (lado cncavo de la aguja plano
secciones o luxar dientes, etc. mientras que por el lado convexo o extremo estn los filos o aristas)
han mejorado este inconveniente (figura 2.29 C y D).
2.14. INSTRUMENTAL PARA SUTURA Agujas en las que debe montarse el hilo o agujas atraumticas en las
que el hilo de sutura est adherido o montado en ellas, el calibre de
2.14.1. AGUJAS ambas es igual. Las agujas atraumticas nos ahorran la accin de en-
Existe una gran variedad: hebrar el hilo, con la ventaja de que son de un solo uso, se presen-
- Agujas rectas o curvas (figura 2.29 A y B). tan estriles y son ms atraumticas (figura 2.30).
52 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
Figura 2.30. (A) Aguja enhebrada por el procedimiento clsico que traumatiza ms los tejidos. (B) Aguja atraumtica. (C) Si la herida que hace la aguja
es paralela a la lnea de incisin, no se producen desgarros. (D) Si la aguja hace una herida perpendicular, es fcil que se produzcan desgarros.
- Agujas de longitud o radio de la circunferencia variada (1/2,1/4, 3/8 Los hilos de sutura ms utilizados en Ciruga Bucal pueden dividirse
5/8 de crculo). en absorbibles o no absorbibles. De los primeros destacaremos los de
origen natural (catgut simple o crmico), y los sintticos (cido poligli-
Generalmente utilizamos agujas atraumticas cilindricas curvas con clico, poligluconato, etc.). Los hilos de sutura no absorbibles pueden
un radio de 16 mm (C16) para suturar la mucosa bucal, aunque las dis- ser metlicos (plata, acero, cromo-cobalto, etc.), sintticos (polister,
tintas situaciones clnicas o las preferencias personales pueden hacer que polipropileno, poliglactina, etc.) o naturales (seda, lino, etc.). Las sutu-
escojamos otras suturas. Para suturar piel, se prefieren las agujas trian- ras se venden en sobres cerrados estriles que a veces contienen dentro
gulares. un lquido antisptico.
La seda negra trenzada de tamao 3/0 (000) es bastante satisfacto-
2.14.2. PORTAAGUJAS ria en Ciruga Bucal; es de fcil manipulacin y suficientemente fuerte
Es una pinza de forcipresin para sujetar las agujas de sutura. La para no romperse al suturar, no es tan voluminosa para que moleste al
parte activa de sus puntas tiene unas estras y algunos modelos presen- paciente, ni los nudos que se hacen con ella resultan demasiado gran-
tan una excavacin elipsoidal para sujetar y situar la aguja en diferentes des. Esta seda es trenzada a fin de que el hilo no se tuerza y enrede, pero
posiciones respecto al eje longitudinal del instrumento. Las estras de deber ser preparada adecuadamente (encerada) para evitar su accin
un portaagujas se gastan con el tiempo; si tienen un revestimiento de capilar (figura 2.32A). Estos puntos deben eliminarse a los 6-8 das.
carburo en la superficie interna duran ms. La seda de 4/0 5/0 se usa para cerrar incisiones cutneas. El nmero
En la parte pasiva o empuadura existe un cierre en cremallera que creciente de ceros en el tamao del material de sutura indica un dime-
permite abrir y cerrar el portaagujas, segn el caso. Siempre que se co- tro decreciente.
loca la aguja o se coge un hilo con el portaagujas ste debe estar cerrado. El hilo de sutura de seda es el ms empleado pero tiene algunos in-
La aguja se monta perpendicularmente al eje del portaagujas y haciendo convenientes: produce reaccin a cuerpo extrao, expansin por ab-
presa en el punto medio de la aguja. sorcin de lquidos, retencin de placa bacteriana, etc.
Existen modelos que actan de portaagujas y de tijera al tener in- El nailon es muy bien tolerado y algunos autores como Biou lo usan
corporada en su parte activa los componentes pertinentes. Los bordes de preferencia en Ciruga Bucal consiguiendo que no existan signos in-
afilados para cortar estn ms cerca de la zona intermedia o tallo (mo- flamatorios locales. No obstante, deben hacerse 4 5 nudos para evi-
delo de Olsen-Hegar). tar que resbalen y se deshagan, y los extremos del nudo deben cortarse
Las pinzas y el portaagujas que se utilizan para suturar deben tener cortos para que no traumaticen la mucosa bucal o la lengua.
las mismas dimensiones que normalmente oscilan alrededor de 17 cm Los hilos de catgut son reabsorbibles pero ms irritantes; de ellos el
de longitud (15 a 20 cm). catgut crmico es ms resistente y menos irritante que el catgut sim-
En el mercado existen numerosos modelos, pero los ms usados son ple. El catgut crmico de 3/0 se reabsorbe en 6-10 das; si a la semana
el portaagujas de Mayo, el tipo Crile-Wood, de Hegar, Mathieu-Kocher, estos puntos no han cado, deben retirarse a fin de evitar que stos pro-
Castroviejo, Lichtenberg, etc. (figura 2.31). duzcan lesiones hiperplsicas de la mucosa bucal. El catgut se hincha
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini Ayts 53
Figura 2.32. (A) Hilo de seda negra trenzada de 3/0 con aguja atraumtica
C-16. (B) Hilo de cido poligliclico de 3/0 con aguja atraumtica HR26.
- cido poligliclico (Dexon, Safil Quick).
- cido gliclico (Serafit).
- Poliglactina 910 (Vicryl Rapid). Es un copolmero 90% de cido
gliclico y un 10% de L-lctico.
- Poligluconato (Maxon). Se prepara a partir de un copolmero de
cido gliclico y carbonato de trimetileno.
- cidos poligliclico y polilctico (Panacryl).
Figura 2.31. (A) Portaagujas de diferentes tamaos. (B) Parte activa del
portaagujas. - Polidioxanona (PDS absorbible).
- Poliglecaprone 25 (Monocryl). Es un copolmero de gliclida y e-
rpidamente, a menudo en unas horas, queda viscoso y blando, y pro- caprolactona.
voca un aflujo leucocitario. Por estos efectos es frecuente que los nudos - Copolmero de cido gliclico y lactido lactomer (Polysorb). Es
se desaten. Los leucocitos penetran en el catgut y lo destruyen por fa- un polister sinttico de los cidos gliclico y lctico.
gocitosis, lo que explica su reabsorcin. El catgut puede ser mal tole- Los ms utilizados en Ciruga Bucal son el cido poligliclico (Sa-
rado en la boca y puede inducir una infeccin local que ser perjudi- fil Quick) y la poliglactina 910 (Vicryl Rapid), que en 14 das pier-
cial para la cicatrizacin. den la tensin de ligadura y con un tiempo de reabsorcin de aproxi-
La Subdireccin General de Productos Sanitarios del Ministerio madamente 42 das (figura 2.32B). Como puede observarse este tiempo
de Sanidad y Consumo ha prohibido la utilizacin de las suturas de cat- es muy largo, por lo que a partir de las 2 semanas, debe ejercerse un
gut (7 de febrero de 2001), como medida preventiva con el fin de eli- cepillado potente sobre la herida operatoria con el fin de eliminar los
minar cualquier hiptesis de riesgo de transmisin de la Encefalopata puntos; en caso contrario recomendaramos quitar los puntos como si se
Espongiforme Bovina (EEB), ya que en la fabricacin de estas suturas tratase de sutura no reabsorbible.
se emplean tejidos de origen bovino y ovino, a pesar de que actualmente
no existen evidencias que relacionen el uso de suturas de catgut con la 2.15. OTROS INSTRUMENTOS
infeccin por EEB en seres humanos (enfermedad de Creutzfeld-Ja-
kob). En Ciruga Bucal pueden emplearse muchsimos otros instrumen-
Actualmente, hay productos alternativos, como las suturas reabsor- tos, pero su enumeracin sera muy prolija y adems no constituye el fin
bibles sintticas, con las cuales se obtienen, como mnimo, los mismos primordial de este captulo, por lo que tras el estudio del que conside-
resultados clnicos que con el catgut. ramos ms frecuente y fundamental, acabaremos diciendo que cuando
Las suturas sintticas que pueden emplearse como alternativa a las en una tcnica determinada se precise un instrumental especializado,
suturas de catgut son:
54 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
ste ser estudiado en el captulo correspondiente; as el material propio 2.15.1.2. La pieza de mano y el brazo del motor deben estar estriles y
les colocaremos una funda esterilizada cuando sea necesario.
de la extraccin dentaria, como los frceps y los botadores, ser descrito
Utilizaremos el micromotor elctrico con pieza de mano recta con
en el captulo 6.
velocidades de trabajo bajas por los siguientes motivos:
No obstante describiremos algunos instrumentos de ms de dos com-
- Con la irrigacin habitual con suero fisiolgico o agua destilada
ponentes y determinados instrumentos complejos de uso habitual.
estriles se consigue refrigerar adecuadamente la zona de corte, evitando
as necrosis tisulares por la accin del calor generado. No debe utilizarse
2.15.1. INSTRUMENTAL ROTATORIO
el agua que procede directamente del equipo dental en las piezas de mano
El uso del escoplo y el martillo ha sido reemplazado en Ciruga Bu-
con refrigeracin incorporada ni de un depsito adjunto (agua destilada
cal por los instrumentos cortantes rotatorios ya sean movidos por elec-
estril) ya que se ha demostrado que existe colonizacin bacteriana tanto
tricidad o por aire comprimido.
en los depsitos como en los tubos especialmente por Pseudomona spp.
El instrumental rotatorio consta de tres componentes:
y Legionella pneumophila.
- El elemento motor.
- Podemos percibir con el tacto la diferente dureza o consistencia de
- La pieza de mano.
los distintos tejidos sobre los que actuamos (hueso, esmalte, etc.).
- Las fresas.
- Cuando se deja de accionar el resorte de pedal o manual, la fresa
se para prcticamente sin ninguna inercia. Este dato es deseable y reco-
2.15.1.1. El elemento motriz puede ser un motor convencional tipo
mendable con el fin de evitar lesiones en los tejidos vecinos u otros pro-
Dentalwerk o Bien Air, el micromotor elctrico o de aire comprimido
blemas iatrognicos.
para baja velocidad y la turbina para alta velocidad (figura 2.33).
- Puede aplicarse una cierta dureza al corte ya que la resistencia
La alta o baja velocidad hace referencia a la obtenida en el elemento
opuesta disminuye poco el nmero de revoluciones; ello comporta una
motor; tambin debemos recordar que las piezas de mano o los contra-
velocidad en la fresa bastante constante.
ngulos pueden contener sistemas reductores o multiplicadores que mo-
La pieza de mano que utilizamos normalmente es la recta aunque en
difican la velocidad final de la fresa.
ocasiones se recurre al uso del contrangulo. Estas pueden tener una
Se considera baja velocidad hasta 40.000 revoluciones por minuto
fuente de luz incorporada que puede resultar til (figura 2.34).
(r.p.m.); se puede obtener por ejemplo con micromotores elctricos que
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonardo Berini Ayts 55
Figura 2.35. Fresas redondas de acero inoxidable del n 20 y fre- Figura 2.37. Fresas redonda, de Lindemann y de fisura que debern utili-
sas redondas de carburo de tungsteno del n 8. zarse de acuerdo con la accin a realizar.
2.15.2.1. Electrociruga
El componente bsico de la unidad de electrociruga es el generador
de corriente de alta frecuencia. Su funcin es transformar la corriente
alterna, de baja frecuencia (50 Hz) que llega al aparato, en corriente de
alta frecuencia, mediante un circuito oscilatorio que es agitado por la
entrada de energa elctrica.
Los tipos de frecuencia que utilizan los generadores de electrociru-
ga odontolgica van del orden de 1,0 a 4,0 megahertzios (MHz). Estas
son similares a las frecuencias utilizadas por los receptores de radio y por
ello tambin se les denomina unidades de radiociruga. Se ha demostrado
que las frecuencias que son ms cercanas a los 4 MHz producen un corte
de mayor precisin y calidad que las frecuencias ms bajas.
La parte final de la unidad vendr establecida por la pieza de mano
y el electrodo activo, que sern los elementos por donde las ondas de ra-
diofrecuencia se pondrn en contacto con los tejidos.
Figura 2.39. Electrociruga. (A) Generador de corriente de alta frecuencia
La accin de corte o coagulacin no se produce por el calor trans- y electrodo activo. (B) Pieza de mano y placa neutra conectadas al gene-
mitido al electrodo como los antiguos electrocauterios sino que el elec- rador de corriente de alta frecuencia.
trodo permanece fro, y se produce el corte por el paso de una corriente
de radiofrecuencia a travs de los tejidos.
El electrodo pasivo o placa neutra hace las veces de antena y per-
Cuando se requiere un mnimo traumatismo en las zonas vecinas,
mite que las ondas tengan una menor dispersin mejorando la direccio-
ser la corriente a elegir. Es la nica que se puede utilizar en la vecin-
nalidad de la corriente emitida. Con ello se produce la mxima con-
dad del hueso ya que produce el mnimo calor lateral.
centracin de ondas de radiofrecuencia en un mnimo espacio, y se
obtienen mejores resultados que en aquellos casos en que no se utiliza
2.15.2.2.2. Corriente totalmente rectificada
dicho electrodo neutro (figura 2.39).
Esta es la corriente tipo en electrociruga ya que consigue corte y a
En el mercado se pueden encontrar unidades de electrociruga en las
la vez coagulacin en la misma accin quirrgica. Este tipo de corriente
cuales no existe el electrodo pasivo. En estos casos el cierre del circuito
se obtiene mediante pulsaciones pequeas y continuas. Produce una me-
elctrico se produce por la propia capacitancia del individuo que est
nor calidad del corte pero una mayor coagulacin que el anterior tipo de
sentado en el silln dental y que al estar en contacto con el suelo puede
corriente. No debe ser nunca utilizada en la proximidad del hueso ya que
llegar a cerrar ese circuito.
se puede producir necrosis sea por el aumento de la temperatura local.
2.15.2.2. Tipos de corrientes
2.15.2.2.3. Corriente parcialmente rectificada
En las unidades de electrociruga pueden existir diferentes tipos de
Se produce por el flujo intermitente de corriente de alta frecuencia
corrientes que vendrn determinadas en funcin de los componentes
que se caracteriza por grandes diferencias entre el voltaje efectivo y el
elctricos que existan en el interior de la unidad. No todas las unidades
pico de voltaje. Como resultado de ello se obtiene una corriente que pro-
de radiociruga poseen todos los diferentes tipos de corrientes y es por
duce una excelente coagulacin pero con muy poca capacidad de corte.
ello que siempre debemos conocer perfectamente cul es el tipo de uni-
dad con la que estamos trabajando y tambin cul es el tipo de corriente
2.15.2.2.4. Fulguracin
que podemos utilizar (figura 2.39).
Es un tipo de corriente que tiene poca utilizacin en el campo de la
Odontologa ya que produce una gran destruccin tisular. Este tipo de
2.15.2.2.1. Corriente totalmente rectificada y filtrada
corriente se propaga mediante la formacin de chispas que son las que
Es un tipo de corriente continua pura y no pulstil. Es la corriente
transmiten las ondas de radiofrecuencia. Se utiliza un electrodo grueso
que produce un corte ms parecido al bistur convencional, ya que se ge-
en forma de lanza por el cual saldrn las chispas. El electrodo no est en
nera muy poca destruccin de los tejidos colaterales y existe una nula o
contacto directo con el tejido sino ligeramente separado, aproximada-
mnima coagulacin al hacer el corte.
mente unos 0,5 mm.
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonarado Berini Ayts 57
2.15.2.3. Electrodos
Figura 2.42. Lseres quirrgicos. (A) Lser de CO2. (B) Lser de Er, Cr: YSGG.
2.16. MATERIALES EN CIRUGA BUCAL dentarias convencionales no exigen las mismas precauciones que la re-
alizacin de la tcnica de Cadwell-Luc, pero en ningn caso la tole-
El concepto de materiales, en sentido estricto, hace referencia al con- rancia debe conducirnos a la negligencia.
junto de substancias, elementos y productos de todo tipo que necesitan En este apartado conviene recomendar los artculos (agujas, tallas,
transformaciones y/o adaptaciones varias con el fin de entrar en contacto batas, guantes, bisturs, etc.) preesterilizados que se usan slo una vez y
con los tejidos y fluidos biolgicos, en nuestro caso con el cuerpo hu- se desechan, ya que as simplificamos la esterilizacin incluso con cos-
mano. Actualmente se habla de biomateriales para destacar este hecho. tos econmicos menores.
Sera muy prolijo y pesado y por otra parte de nulo inters pedag- Es importante diferenciar en primer lugar los conceptos de desin-
gico enumerar la ingente cantidad de materiales que se usan en la mul- feccin y esterilizacin:
titud de procesos nosolgicos y tcnicas que comprende la Ciruga Bu- - Desinfeccin. Este trmino incluye la destruccin de los grmenes
cal, por lo que en el estudio detallado de cada tema se incluirn la patgenos en estado vegetativo o no esporulante.
enumeracin y propiedades de los que sean de inters. Los medicamentos En ocasiones la desinfeccin representa la lucha contra los grme-
y frmacos indicados o recomendados en cada caso sern tambin es- nes con procedimientos qumicos.
tudiados en cada tema, si bien debemos remitirnos en muchos casos a - Esterilizacin. Representa el escaln ms alto en el cual se consigue
los tratados de Farmacologa, Materiales Dentales, etc., con el fin de am- la eliminacin de todos los microorganismos incluidas las formas
pliar los conocimientos ms especficos. esporuladas (Clostridium tetanii, Bacillus subtilis). A veces se ha-
bla de esterilizacin cuando se destruyen los microorganismos con
2.17. ASEPSIA. ESTERILIZACIN procedimientos fsicos.
La asepsia es el mtodo diseado para evitar la infeccin de una he-
Ya hemos comentado en el captulo anterior que uno de los pilares rida durante una intervencin quirrgica o cuando se reparan las lesio-
y principios bsicos de todos los procedimientos quirrgicos, y entre nes del cuerpo humano. Existe ausencia total de agentes microbianos,
ellos los de Ciruga Bucal, es la aplicacin adecuada de tcnicas aspti- lo que se consigue con la esterilizacin.
cas y usar materiales e instrumental estriles. Estas reglas deben apli- La antisepsia es el conjunto de mtodos destinados a prevenir y com-
carse sin restriccin en nuestra especialidad con exigencias distintas se- batir la infeccin, destruyendo los microorganismos que existen en la
gn las diferentes intervenciones quirrgicas. Por ejemplo las extracciones superficie o en el interior de las cosas o seres vivos.
Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs, Leonarado Berini Ayts 61
Temperatura Presin
120C 1 atmsfera
128C 1,5 atmsferas
134 2 atmsferas
C 2,5 atmsferas
138C 3 atmsferas
134C 2 3 minutos
134C atmsferas 10 minutos
121C 1 atmsfera 20 minutos
- Se somete todo el contenido del autoclave a la temperatura ade- 3 minutos para los instrumentos metlicos. Actualmente estos autocla-
cuada, a las atmsferas pertinentes y durante el tiempo que marque el ves tambin disponen de un ciclo para instrumental embolsado (Sta-
fabricante para conseguir la esterilizacin deseada. tin), aunque la idea inicial de su diseo fue el de disponer de un m-
- Colocar indicadores para confirmar que el proceso de esteriliza- todo de esterilizacin de urgencia para instrumentos de metal.
cin ha sido correcto. Para ello se usan tiras adhesivas o discos de pa- La eficacia del ciclo flash se basa en crear unas condiciones de va-
pel que contienen mezclas de substancias qumicas que, a determinadas por saturado dentro de la cmara del esterilizador que es la forma de ca-
temperaturas, cambian de color (3M Comply nos 1222 y 1250). lor ms eficaz para destruir los microorganismos, debido a su capacidad
- La eficacia de la esterilizacin slo se puede medir examinando bac- de transmitir instantneamente su energa calorfica latente al objeto con
teriolgicamente el material colocado en el autoclave despus de hacerlo el que entra en contacto.
funcionar. En ocasiones se usa algn tipo de esporas que mueren al al- Este tipo de aparatos se estn imponiendo en los quirfanos hospi-
canzar una temperatura determinada o hilos de plstico contaminados en- talarios y en las clnicas dentales por su eficacia y rapidez, adems del
vueltos en papel de filtro estril (tubo de Browne). Todos los autocla- pequeo espacio que ocupan. Sus inconvenientes se encontraran en la
ves deben someterse peridicamente a pruebas de eficacia, utilizando escasa capacidad de los "casettes" en los que se introduce el instrumental
indicadores biolgicos o cualquier otra prueba anloga que garantice que y el poco secado que ofrece el ciclo.
la carga ha soportado condiciones de esterilizacin (figura 2.45). Se recomienda, al igual que en los otros sistemas de esterilizacin,
- Los materiales esterilizados en estos sobres de papel permanecen que se realicen controles biolgicos de esterilizacin de lectura rpida
estriles durante un tiempo determinado segn el mtodo empleado (ATTEST 1921), ya que dan una seguridad inmediata del correcto fun-
(1-2 meses o ms). Por este motivo es necesario marcar la fecha cuando cionamiento del sistema.
fue esterilizado para tener un buen control.
Muchas de estas normas o toda la secuencia se aplican al instru- 2.17.2. AGENTES QUMICOS
mental con independencia del sistema de esterilizacin que se realice Denominados en teraputica antispticos y desinfectantes, citare-
(figura 2.46). mos slo los vinculados con nuestra especialidad, sin hablar de su com-
Actualmente se recomiendan los autoclaves Flash que se idearon posicin qumica.
como un mtodo rpido para esterilizar la superficie de los instrumen-
tos sin envolver, elevando la temperatura de 121 C a 132C en un es- 2.17.2.1. Lquidos
terilizador de desplazamiento de aire por gravedad durante 5 minutos. Los agentes qumicos lquidos tienen su principal aplicacin en el
Ms tarde se estableci que el tiempo de exposicin podra reducirse a tratamiento de superficies o para la inmersin de instrumental, aunque
64 Instrumental y material quirrgico. Asepsia y esterilizacin
Paciente
Desinfeccin
inmediata
Instrumentos
preparados
para su uso
Desinfeccin,
limpieza manual Esterilizacin
con ultrasonidos con autoclave
o poupinel
Colocar en bolsas
de papel termosoldadas
2.17.2.2. Gases
- Formaldehdo. Es un buen bactericida y germicida pero es irritante
y de accin lenta (48 horas). Se usa en forma de pastillas de formalina
o trioximetileno que desprenden el formaldehdo en el interior de una
caja o recipiente metlico en la que el gas circule libremente.
- xido de etileno. Es de una gran eficacia pero l solo en contacto
con el aire es inflamable, por lo que se mezcla con otros gases, como
por ejemplo el dixido de carbono, a fin de eliminar este peligro. A
pesar de todo, debe manejarse con precaucin, y es obligatorio usar ti-
ras de papel indicador que cambian de color en contacto con el gas y nos
previenen de su presencia.
Hay instrumentos que absorben este gas txico (gomas de aspira-
cin, fibras artificiales, etc.) por lo que tras el procedimiento deben ai-
rearse por lo menos 48 horas.
La esterilizacin con xido de etileno se efecta en recipientes me-
tlicos hermticos con una humedad determinada, que es imprescindi-
ble, y mediante vaco, presin normal o con una hiperpresin ligera o
importante y a una temperatura de 60 grados, pero necesita de 2 a 6
horas de exposicin (sistema de esterilizacin a baja temperatura).
Los esterilizadores de xido de etileno se fabrican en diversos ta-
maos; el modelo grande y empotrado se usa en hospitales; en cambio Figura 2.48. Esterilizador con xido de etileno.
el modelo pequeo y porttil para mesa usa dicho gas suministrado en
cartuchos metlicos (figura 2.48).
seja el uso de bolsas autosellables que garanticen la esterilizacin hasta
El coste de este sistema es alto, se necesita un aparato sellado her-
mticamente y en la cmara debe existir un grado ptimo de humedad. el momento de su uso.
El uso de xido de etileno (12%) y clorofluorocarbono (88%), se ha
prohibido en EE.UU. desde el ao 1995, debido a que es un producto 2.17.3. RADIACIONES
destructor de la capa estratosfrica de ozono. Actualmente se evalan - Radiaciones Gamma. La esterilizacin con radiaciones gamma
mezclas de hidroclorofluorocarbono y xido de etileno al 91/9 o al 88/12. es de gran eficacia por su gran poder de penetracin, lo que obliga a su
Los hidroclorofluorocarbonos son considerados una solucin interme- vez a fuertes medidas de seguridad y proteccin de las instalaciones y
dia al problema de los clorofluorocarbonos, debido a que tambin son personal. Requiere grandes instalaciones y de coste elevado por lo que
productos que afectan la capa de ozono aunque pueden recuperarse. De se aplica a los procesos de esterilizacin industrial en cadena de mate-
todos modos tambin est prevista su desaparicin en el ao 2015. riales, instrumentos y productos de un solo uso, como batas o tallas de
La combinacin de xido de etileno y CO2 10/90, est siendo rein- papel, suturas, hojas de bistur, agujas y jeringas, etc., que tras ser em-
troducida como la alternativa a los anteriores productos. Su mayor in- paquetados pasan a travs de una cmara de radiacin mediante un sis-
conveniente es que debe trabajarse a una alta presin (tres veces ms tema conductor de banda sin fin.
que con las combinaciones anteriores). En los materiales de un solo uso que vienen esterilizados debe com-
El xido de etileno al 100% es un sistema seguro y eficaz, que fun- probarse antes de su uso que los envases estn intactos. Se trata de un
ciona al vaco en lugar de a presiones positivas. Adems la bombona mtodo de esterilizacin fro.
que suministra el gas es monodosis por lo que disminuye el riesgo para - Radiaciones Beta. Su poder de penetracin es mucho menor que
el personal sanitario. El xido de etileno de estos aparatos se destruye las radiaciones gamma lo que obliga a procesos de esterilizacin con
en un 99%. normas muy estrictas y por otra parte complicadas; adems, su aplica-
- Vapor qumico no saturado. En un recipiente metlico hermtico, cin idnea queda restringida a materiales poco densos que deben ser
es calentada, a 130 y a una presin de 1,5-2 kg/cm2, una solucin qu- introducidos en envoltorios especiales.
mica bactericida, normalmente de composicin alcohlica, y se obtiene - Radiaciones Ultravioleta. El poder de penetracin que poseen es
la eliminacin de todos los microorganismos en un periodo de 10 mi- an menor, por lo que su aplicacin es slo como germicida. Se utilizan
nutos. para combatir la contaminacin area de quirfanos, consultas, salas de
Este sistema es rpido y eficaz, y se evita la corrosin y prdida de almacenamiento de material estril, etc.
filo de los instrumentos cortantes, turbinas y piezas de mano. Se acon- Debe tenerse presente que estas radiaciones pueden producir lesio-
nes cutneas y oculares por exposicin inadecuada o inadvertida.
La intervencin quirrgica. Estudios
preoperatorios. Hemostasia
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs
3.1. LA INTERVENCIN QUIRRGICA Dentro de los estudios complementarios, seleccionaremos los indi-
cados en cada circunstancia, de entre los siguientes:
La intervencin quirrgica consiste en la realizacin de una serie de - Estudio radiogrfico de calidad suficiente, con la realizacin del
fases siguiendo unos principios cientficos bien definidos y aplicando nmero y tipo de placas o proyecciones adecuadas.
una secuencia de gestos manuales adecuados, para as conseguir unos fi- - Examen psicolgico o psquico, segn la profundidad que requiera
nes u objetivos teraputicos preestablecidos. el caso.
Consta de tres perodos perfectamente diferenciados: - Estudio bsico cardiopulmonar que constara de electrocardiograma,
1. Perodo Preoperatorio. radiografas anteroposterior y lateral de trax y eventualmente pruebas
2. Perodo Peroperatorio (tambin puede denominarse Intraoperato- funcionales respiratorias. En principio su solicitud ir estrechamente
rio). ligada al tipo de anestesia que quiera efectuarse.
3. Perodo Postoperatorio. - Determinaciones de laboratorio previas a la intervencin cuya fi-
Errneamente hay quien cree que una intervencin quirrgica se nalidad ser conocer el estado actual del paciente, dependiente de pa-
limita a una serie de gestos manuales operatorios; lejos de esta opi- tologas ya conocidas, pero tambin nos permitir detectar posibles al-
nin, Waite, en 1984, ya nos recordaba que la fase operatoria o tcnica teraciones latentes en pacientes que todava no han experimentado ningn
quirrgica que tiene lugar en el quirfano, aunque siendo importante, sntoma, tal sera el caso de una prediabetes o de un trastorno de la he-
debe ser considerada como sobresaliente slo en algunas ocasiones ya mostasia; ello es de gran inters por que el traumatismo de la propia
que, comnmente, representa el menor de los problemas dentro de la intervencin quirrgica podra ponerlos en evidencia por vez primera.
atencin y cuidados integrales que deben proporcionarse a nuestros De los exmenes de laboratorio que con ms frecuencia se efec-
pacientes. tan destacaremos:
1. Biometra hemtica: Recuento de glbulos rojos, valor del hema-
3.1.1. PERODO PREOPERATORIO tocrito, determinacin de la hemoglobina, recuento y frmula leucoci-
Abarca desde la realizacin de la anamnesis, de la exploracin cl- taria, recuento de plaquetas, algunas caractersticas de los hemates como
nica, de los estudios radiolgico y complementarios que sean impres- el VCM (volumen corpuscular medio) -entre otros-, VSG (velocidad de
cindibles para efectuar un correcto diagnstico -todo lo cual dar lugar sedimentacin globular), etc.
o no a una indicacin quirrgica- hasta la preparacin del paciente para 2. Pruebas de hemostasia.
la ejecucin del acto quirrgico. As pues comprender apartados tan 3. Examen general de orina: Volumen en 24 horas, color, pH, den-
distintos como una informacin, inteligible para el paciente, de las cir- sidad, presencia de protenas, glucosa, productos de degradacin -cuer-
cunstancias que motivan la indicacin de la intervencin quirrgica y de pos cetnicos, urobilina, urobilingeno, etc.-, y estudio microscpico
sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su preparacin ("sedimento") para detectar la existencia de hemates, leucocitos, cris-
psicolgica, o la prescripcin de una premedicacin determinada y ade- tales, bacterias, etc.
cuada al caso particular de que se trate. 4. Bioqumica sangunea: Enzimas, protenas, carbohidratos, lpidos,
La sistemtica del estudio diagnstico ya ha sido comentada, por minerales (oligoelementos), productos de degradacin metablica, etc.
lo que vamos a centrarnos en el resto de gestos imprescindibles que 5. Estudio de los electrolitos (sodio, potasio, cloro), del equilibrio
deben efectuarse antes de iniciar la intervencin quirrgica. cido-base y de la oximetra.
Al realizar la historia clnica -que como afirma Lpez Arranz nunca A efectos prcticos, dados los avances constantes y la pluralidad
debe consistir en un listado impersonal de sntomas sin ningn sen- de determinaciones, en la actualidad es aconsejable agrupar las prue-
tido- y antes de empezar una intervencin quirrgica siempre debe con- bas de laboratorio en "perfiles". As tenemos una serie de "perfiles b-
trolarse una serie de signos vitales que consideramos bsicos; stos in- sicos" como son:
cluyen la frecuencia cardaca gracias a la constatacin de las caractersticas - Hemograma completo.
y frecuencia del pulso perifrico -generalmente tomado en la arteria - Estudio bsico de la hemostasia.
radial-, la presin arterial -medida en el brazo-, la frecuencia respirato- - Perfil preoperatorio.
ria, y la temperatura corporal. Nuestra opinin es que deberan conocerse - Perfil heptico.
todos ellos antes de cualquier intervencin de Ciruga Bucal, indepen- - Perfil renal.
dientemente de la magnitud o importancia de este acto quirrgico, y de En caso de observar alteraciones puntuales en uno de estos perfi-
las condiciones fsicas del paciente. les, el mismo laboratorio puede generar una serie de pruebas, ya ms es-
68 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
pecficas, encaminadas a concretar el diagnstico; as, por ejemplo, si balance del nitrgeno, el equilibrio electroltico, etc.; tambin deber do-
se solicita un "estudio bsico de la hemostasia" y se observa que el tiempo minar los conocimientos sobre la funcin de los rganos involucrados en
de cefalina est francamente alargado, el mismo laboratorio puede en- los procesos de ingestin, absorcin, asimilacin y distribucin de los
cargarse de determinar los factores de coagulacin especficos (por ejem- nutrientes a la clula, as como la influencia que van a ejercer sobre ellos
plo el factor VIII) que han motivado la anormalidad de dicha prueba. los sistemas endocrino y enzimtico. Los trastornos metablicos y en-
El odontlogo y el mdico debern valorar conjuntamente los re- docrinos importantes y un estado nutricional deficiente pueden com-
sultados de los exmenes realizados, y decidirn, de acuerdo con el riesgo portar un aumento del riesgo operatorio y de la incidencia y gravedad de
operatorio detectado, la conveniencia o no de efectuar la intervencin las complicaciones y secuelas. Si se comprueba su existencia, se harn
quirrgica prevista. los gestos teraputicos adecuados; en caso de desnutricin grave puede
Cualquier intervencin quirrgica, por muy inofensiva que se con- requerirse la instauracin de una sobrealimentacin parenteral; as se con-
sidere, requiere una preparacin previa a fin de ser ejecutada en las me- sigue un mejor estado biolgico para afrontar la accin quirrgica.
jores condiciones posibles, con el menor riesgo y con la mxima opcin Muchas entidades nosolgicas e intervenciones de Ciruga Bucal
de obtener la curacin del proceso patolgico. Esta preparacin previa producen impotencia funcional de los maxilares -la masticacin queda
se referir tanto al organismo en su totalidad como a la regin espec- limitada o impedida-, lo que se traduce en una dificultad, mayor o me-
fica a intervenir. nor, para recibir o asimilar una dieta adecuada; por tal motivo, en los ca-
Habitualmente el odontlogo ha tratado al individuo sano y por tanto sos graves, deberemos consultar con los especialistas adecuados (endo-
con un estado general normal aunque presente obviamente patologa bu- crinlogo, dietista, etc.) para instaurar la alimentacin y su va ms idnea
cal. Sin embargo actualmente las circunstancias socioculturales y sani- para conseguir que el paciente est preparado adecuadamente para todo
tarias han cambiado y todo hace suponer que cada vez con mayor fre- el proceso operatorio.
cuencia los pacientes que requieran cuidados bucodentales sern de ms En el preoperatorio es importante evaluar el riesgo que en cada pa-
edad y con mayor probabilidad de tener alguna patologa sistmica. Si ciente puede representar el traumatismo propio que constituye una in-
debemos actuar sobre un paciente con su estado general comprometido, tervencin quirrgica, para as valorar la conveniencia de su realizacin.
ste ser ya previamente conocido y por lo tanto estar bajo control y Todos los rganos y sistemas deben "funcionar" adecuadamente o de
tratamiento mdico, o podremos sospecharlo -o evidenciarlo- al efec- acuerdo con el riesgo quirrgico. Recomendamos para ello que el pro-
tuar nuestra historia clnica; en tales situaciones se deber requerir la co- fesional estudie los siguientes apartados:
laboracin del especialista mdico adecuado al caso o de otros profe- - Estado nutricional, de hidratacin y equilibrio electroltico.
sionales del campo de las Ciencias de la Salud. - Control de los mecanismos de la hemostasia.
Respecto a las medidas locales es importante diagnosticar la patolo- - Valoracin del sistema cardiovascular.
ga que motiva la intervencin quirrgica pero tambin debe hacerse el - Estudio de la funcin respiratoria.
examen del estado de la regin bucofacial valorando especficamente - Estado de la funcin renal.
las posibles alteraciones de la cavidad bucal puesto que la existencia de - Presencia de enfermedades concomitantes.
patologa bucal asociada puede imponer limitaciones, modulaciones o pre- Una vez hecho el diagnstico, el profesional debe preguntarse: es
ferencias en la secuencia teraputica a efectuar. En principio debe acon- necesaria la intervencin quirrgica?. Si es as, se plantear si debe re-
sejarse que cualquier tcnica de Ciruga Bucal se realice en una cavidad alizarse de forma urgente o podr diferirse hasta una fecha que convenga
oral sin patologa agregada y en ptimas condiciones de higiene, actuando al cirujano bucal y al paciente.
exclusivamente sobre el proceso nosolgico motivo de la intervencin. La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirr-
La historia clnica, la exploracin fsica, la valoracin psicolgica, gica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin far-
los estudios complementarios, la entidad nosolgica existente, y la tc- macolgica mediante distintos tipos de premedicacin.
nica que se prev utilizar, dictarn, segn Costich, el tipo de frmacos Con el fin de informar correctamente al paciente en otros aspectos,
que se necesitan y que deben emplearse en el perodo preoperatorio, du- le daremos una hoja de instrucciones previas a la intervencin quirr-
rante el acto quirrgico y en el postoperatorio. gica (tabla 3.1.).
La fisiologa del equilibrio hdrico, la diuresis, y el desplazamiento
de los lquidos y de los electrolitos dentro de los diversos comparti- 3,1.1.1. La preparacin fsica
mientos del organismo deben ser atendidos y controlados por el cirujano La preparacin fsica del paciente previa a la Ciruga Bucal com-
bucal. Las observaciones clnicas y los exmenes de laboratorio de los prende:
lquidos orgnicos nos permitirn hacer el diagnstico de desequilibrios - Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 3 horas
hdricos o electrolticos. antes de la intervencin quirrgica a menos que se piense aplicar al-
El cirujano bucal debe estar alerta a toda prdida de sangre y lqui- gn tipo de sedacin -consciente o profunda- o anestesia general. En
dos que ocurra en la propia herida operatoria o a travs de cualquier otra tales situaciones, el paciente deber estar en ayunas, es decir, no podr
va, como por ejemplo la gastrointestinal, porque de ello se podrn de- tomar ningn tipo de alimento slido o lquido antes de la intervencin
rivar -segn su importancia claro est- graves trastornos cardiovascula- quirrgica; este perodo de ayunas ser de 4 horas cuando se quiera
res, alteraciones de la ventilacin pulmonar, etc., y puedan ser la causa efectuar una sedacin consciente -por ejemplo por va inhalatoria (en-
de lesiones irreversibles y hasta del exitus letalis del paciente. tre otras)- y de 6 a 8 horas cuando se trate de una sedacin profunda -
Para conocer el estado de hidratacin del paciente, adems de los obligadamente por va endovenosa- o una anestesia general.
sntomas de ste -sed, abatimiento, somnolencia- podemos indagar La posibilidad de que un paciente, especialmente si es aprensivo o
distintos datos que pueden objetivarse y cuantificarse gracias al cono- pusilnime, presente una lipotimia es mucho mayor si la interven-
cimiento del hematocrito, de la presin venosa central, de la funcin y cin quirrgica -bajo anestesia local- se efecta con el paciente en
eficiencia de los sistemas pulmonar y cardiovascular, y de la diuresis. ayunas, es decir en una hipoglucemia relativa. Tampoco se reco-
Dada la capital importancia del estado nutricional del paciente, el ci- mienda tomar comidas copiosas y alimentos de digestin difcil, por
rujano bucal debe conocer perfectamente la fisiologa de la nutricin, el motivos obvios, antes de cualquier intervencin quirrgica.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 69
Ciruga Bucal Ciruga Maxilofacial Implantologa Bucal Ciruga de Cara y Cuello Ciruga Plstica Facial
Ciruga de las Deformidades Dentofaciales Ciruga de la Articulacin Temporomandibular
como son su grado de percepcin y su umbral de tolerancia para el do- que tenga una accin ansioltica exclusiva; es ms, su accin depender
lor, y la capacidad de control emocional que tiene. El efecto psicolgico de los niveles hemticos conseguidos y, por ejemplo, con niveles bajos
placebo ha estado bien establecido, y en los estudios a doble ciego se pueden comportarse como ansiolticos mientras que con niveles ms al-
puede observar que casi el 40% de los pacientes consiguen alivio del do- tos ocasionarn una sedacin. Por tanto la diferenciacin terica entre
lor con pildoras o soluciones sin principios activos; de forma similar, frmacos ansiolticos y frmacos sedantes no deja de ser muy sutil y
este efecto placebo tambin es capaz de generar manifestaciones -sn- comprometida. La cuestin an se complica algo ms si tenemos en
tomas (subjetivas) pero tambin signos (objetivas)- propias de la anes- cuenta que estos frmacos tambin pueden tener otras acciones como la
tesia en pacientes a los que se administran estas preparaciones caren- hipntica y la amnsica que en determinadas ocasiones nos pueden ser
tes de principios activos. favorables.
En los tratamientos odontolgicos interesar sobre todo obtener el
3.1.1.3. La preparacin medicamentosa efecto ansioltico y despus de ste el sedante ms que no el hipntico.
La preparacin medicamentosa puede comprender distintos aparta- La amnesia es ciertamente deseable cuando queda reducida al perodo
dos, aunque generalmente se da una mayor importancia a la preanest- del tratamiento odontolgico, pero ya supone un inconveniente cuando
sica con el fin de sedar al paciente. se prolonga ms all de este tiempo. Habitualmente la amnesia apa-
Como premedicacin, se entiende la administracin de cualquier rece juntamente con la sedacin; si bien se ha dicho que tambin puede
tipo de frmacos en las horas precedentes a otro tratamiento -odonto- producirse amnesia con dosis ansiolticas, esto es discutible.
lgico o quirrgico-, exploracin, tcnica anestsica, etc. General y err- La estrategia del tratamiento ansioltico en Odontologa se basa en
neamente, cuando se habla de premedicacin se sobreentiende "preme- tres pilares:
dicacin anestsica", lo que quiere indicar que se utilizarn frmacos - Haber dormido bien la noche anterior, hecho muy importante para to-
para facilitar el curso de la anestesia: esto no es totalmente cierto si bien dos nosotros pero especialmente para el individuo ansioso; es decir,
hemos de admitir que el uso de psicofrmacos -habitualmente ansiolti- sera deseable un efecto hipntico pero limitado a la noche anterior.
cos y, a la vez sedantes, como las benzodiacepinas- es muy importante - Para combatir la ansiedad es mejor administrar dosis fraccionadas
en este aspecto. y obtener niveles estables, ms que dar una dosis nica; por este mo-
Los objetivos primordiales de la premedicacin en Ciruga Bucal tivo se recomienda hacer tres tomas: una la noche anterior, la segunda
son: por la maana y la tercera justo antes de la intervencin quirrgica.
- La reduccin de los aspectos psicolgicos negativos, generalmente - Si bien la estabilidad de niveles es un hito que se debe perseguir
referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexcitabilidad en todo tratamiento farmacolgico, se procurar que los niveles he-
o la hipersensibilidad para el dolor. Todo esto ha de conseguirse sin mticos del frmaco sean "mximos" no solamente en el momento
atenuar, de forma exagerada, el nivel de consciencia del individuo, de comenzar el tratamiento odontolgico sino, por precaucin, ya 1
- La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo hora antes.
postoperatorio, especialmente del dolor y de la tumefaccin.
Ya ms secundariamente, tambin es interesante obtener: En nuestro mbito la va de administracin ms aceptada tanto por
- La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden el facultativo como por el paciente es la oral pero en este caso, dado que
suponer un riesgo vital o simplemente que incomodan tanto al pa- la rapidez de accin puede ser un factor de inters, una buena alterna-
ciente como al odontlogo. tiva es la va sublingual; sus efectos son ms rpidos, ms previsibles
Igualmente en determinadas situaciones, deben prevenirse posi- y ms constantes que los obtenidos con la clsica va oral -y tambin
bles complicaciones teniendo en cuenta la existencia de patologa respecto a las vas intramuscular y rectal-.
local o sistmica previa. Actualmente las benzodiacepinas han desplazado, en este aspecto,
- Si ha habido patologa infecciosa local reciente -o actual- normal- casi totalmente los barbitricos ya que stos -entre otras desventajas-
mente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote producan una somnolencia inaceptable adems de tener un ndice tera-
de sta. Tambin ser conveniente efectuar una profilaxis antibi- putico estrecho; por ende, las benzodiacepinas, en general, presentan
tica cuando las condiciones fsicas del paciente sean favorecedoras una baja toxicidad y pocos efectos secundarios cuando son utilizadas
de una endocarditis bacteriana. debidamente. Tampoco creemos recomendable la utilizacin de otras fa-
- Cuando en la anamnesis se detecta un trastorno de la hemostasia. milias de frmacos que se han empleado para esta indicacin ya que su
manejo es difcil y muy peligroso si no se tiene una capacitacin ade-
3.1.1.3.1. Premedicacin ansioltica cuada y una experiencia suficiente, y la posibilidad de generar reaccio-
Ya hemos mencionado la ansiedad como un componente psquico nes adversas es asimismo importante; nos referimos en concreto a:
capaz de incrementar la sensacin de dolor. El hecho de reducir el es- Sedantes hipnticos barbitricos de accin corta tipo pentobarbital
tado de ansiedad no slo tiene importancia desde el punto de vista de la (Nembutal).
relacin psicolgica que se establece entre odontlogo y paciente, y que Sedantes hipnticos no barbitricos tipo hidrato de cloral.
sin duda facilita el tratamiento: no es lo mismo trabajar sobre un paciente Neurolpticos del grupo de las fenotiacinas como la prometacina
tenso y que se nos queja "a la mnima" que sobre un paciente relajado (Fenergan) o la clorpromacina (Largactil).
y colaborador. Este inters se extiende tambin al mbito fsico ya que Neurolpticos del grupo de las butirofenonas como el haloperidol
previene la posibilidad de que se generen reflejos vegetativos que com- (Haloperidol).
porten una serie de complicaciones sistmicas -afortunada y general- Tranquilizantes mayores como la hidroxicina (Atarax).
mente leves- como son los sncopes vasovagales. Opiceos mayores como el fentanilo (Fentanyl) y la petidina (Me-
El objetivo de este tratamiento es conseguir una disminucin o abo- peridina).
licin de la ansiedad -ansiolisis-. Desde un punto de vista conceptual La obtencin de un efecto ansioltico, sedante, hipntico o amnsico
cuesta diferenciar la ansiolisis de la sedacin leve; adems, en la prc- depende de la dosis de la benzodiacepina administrada; las diferencias
tica nos encontramos con la dificultad de que no hay ningn frmaco reales que hay entre las diversas benzodiacepinas son de orden farma-
72 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
un inicio ms tardo en comparacin con los otros, en este caso concreto riana; esta ltima situacin est perfectamente estipulada y distingue va-
de entre 3 y 5 horas; sin embargo hay que matizar que determinadas pre- rias condiciones segn el tipo de patologa de base, segn el tratamiento
sentaciones galnicas presentan la particularidad de tener una absorcin odontolgico a hacer y segn el tipo de anestesia que requerir: con-
ms rpida, por lo que es recomendable conocer bien las caractersticas cretamente la tcnica intraligamentosa es la nica que requerir efectuar
farmacocinticas del preparado que se desee utilizar. Tambin deberan la profilaxis antibitica.
tenerse en cuenta otros factores como por ejemplo el hecho de admi- Las caractersticas de la premedicacin antibitica sern amplia-
nistrarlos antes, conjuntamente o despus de alimentos: as Petersen y mente discutidas en el captulo 20.
cols. recomiendan el ibuprofeno -200-400 mg, 1 hora antes-, lo cual es
correcto ya que el pico plasmtico se obtiene en ayunas alrededor de los 3.1.1.3.5. Premedicacin hemosttica
45 minutos, pero cuando se ingiere conjuntamente con comida, este pico A diferencia de lo que se ha dicho para la "premedicacin antibi-
se retarda hasta casi las dos horas. tica" la posicin del odontlogo ha de ser ms pasiva ante una ditesis
Respecto a la prevencin de la inflamacin, se ha postulado que los hemorrgica -su problemtica ser discutida detalladamente ms ade-
corticosteroides, en una dosis alta y administracin nica por va pa- lante- en lo que concierne a la premedicacin farmacolgica especfica
renteral, tambin tendran este efecto preventivo. para esta situacin, ya que es competencia clara del hematlogo. La ac-
Incluimos aqu los anestsicos locales de accin ultralarga -bupiva- cin del odontlogo queda reducida al intra y postoperatorio en forma
cana, etidocana, ropivacana- porque se ha visto que son capaces de pro- de una serie de maniobras que favorecern la hemostasia -tcnica atrau-
porcionar un tiempo suplementario de analgesia que se conoce como "pe- mtica, compresin, ligaduras, etc.- y del uso correcto de los materiales
rodo de analgesia residual" y un mejor postoperatorio -referido al dolor- hemostticos -colgeno, gelatina, etc.- a fin de evitar situaciones de gra-
durante las primeras 24 horas. Los efectos de esta mejora no son expli- vedad variable durante estos perodos.
cados de igual forma por los diversos autores: as para Sisk y cols. no
se consigue una demora en el inicio del dolor sino que ste no es de tanta 3.1.2. PERODO PEROPERATORIO O INTRAOPERATORIO
intensidad; en cambio, para la mayora, tambin hay una demora consi- Es el acto quirrgico propiamente dicho; en l se incluyen todos los
derable en el inicio del dolor intenso. Adems parece que hay un efecto pasos preparatorios del campo quirrgico, la tcnica quirrgica indicada
analgsico sinrgico si se asocian a un AINE; Dionne propone emplear en cada caso, y la reparacin de los tejidos.
conjuntamente etidocana con flurbiprofeno, argumentando que as se Uno de los pilares bsicos de la Ciruga Bucal es que se realice
obtiene un postoperatorio mejor, en especial durante las primeras horas. con asepsia; por ello debern aplicarse una serie de medidas destina-
das al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental y al mobi-
3.1.1.3.3. Amortiguacin de las funciones vegetativas liario y local, que ya se han expuesto en el captulo 2.
En la mayora de tratados se menciona la administracin preopera- La intervencin quirrgica representa una agresin o injuria sobre
toria de atropina para evitar reacciones -bradicardia, hipotensin- origi- los tejidos del paciente, que de este modo sufren una lesin. Ello obliga
nadas por reflejos vegetativos; tambin se usa por su efecto parasim- a que nuestra decisin teraputica deba siempre fundamentarse sobre
paticoltico cuando el paciente padece una sialorrea. una base cientfica, y que la tcnica a realizar sea lo ms conservadora
La atropina presenta el inconveniente que ha de ser utilizada por va y atraumtica posible.
parenteral, y que su uso no est exento de riesgos; posiblemente por esto En el acto operatorio propiamente dicho es de gran importancia que
se recomienda emplear otros anticolinrgicos menos conflictivos como el cirujano bucal y su equipo tengan un plan quirrgico bien diseado
los alcaloides de la belladona -Bellafolina Sandoz, XX gotas 15 minu- (protocolos teraputicos y organizacin), y que en caso de que surjan
tos antes de la intervencin quirrgica. imprevistos tengan los conocimientos y el juicio necesarios para tomar
Tambin se propone como alternativa a la atropina, el metilbromuro decisiones acertadas con rapidez y precisin (ingenio y capacidad de im-
de escopolamina o de hioscina (Buscapina); la razn de su uso sera provisar).
bsicamente como antiemtico, aspecto en que queda superado por otros Clsicamente en la intervencin quirrgica se distinguen 3 grandes
frmacos. Otra utilidad podra ser la de favorecer un estado de hipo- tiempos:
sialia. - Diresis o incisin de los tejidos.
Ya fuera de los tratamientos odontolgicos con anestesia locorre- - Tcnica quirrgica propiamente dicha.
gional, por ejemplo cuando quiere usarse una sedacin con xido nitroso, - Sntesis (sinresis) o sutura de los tejidos.
se ha recomendado la conveniencia de administrar algn antiemtico -
metoclopramida o bien prometacina- y algn antagonista de los recepto- La Ciruga Bucal, por sus caractersticas especiales, sigue tambin
res H2 -cimetidina o bien ranitidina- cuando se desee acelerar el vaciado estos tiempos, si bien normalmente comprende unos pasos muy con-
del contenido gstrico. Recurdese que todos estos frmacos, aparente- cretos -que sern comentados con minuciosidad ms adelante-, inicin-
mente inocentes, tambin pueden ser desencadenantes de interacciones dose siempre con la aplicacin de la tcnica anestsica adecuada a cada
medicamentosas y que por tanto su indicacin ha de ser juiciosa. caso.
La tabla 3.4 nos muestra un modelo de hoja operatoria que obliga-
3.1.1.3.4. Premedicacin antibitica toriamente debemos rellenar y que registra todos los datos de inters de
Puede hacerse una profilaxis antimicrobiana por dos vas; uno a la intervencin quirrgica realizada.
nivel tpico -de la mucosa bucal- con diferentes colutorios a base de an-
tispticos, y por va sistmica, que ya es una verdadera "premedicacin 3.1.3. PERODO POSTOPERATORIO
antibitica". Ya hemos insinuado antes los casos donde har falta efec- Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervencin qui-
tuar un tratamiento antibitico por va sistmica, con carcter profilc- rrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente
tico: sea despus de una manipulacin odontolgica sobre un terreno in- ya ha recuperado su estado normal. En Ciruga Bucal varan mucho la
fectado, sea porque el paciente tiene una patologa cardaca de base que importancia y la envergadura de las manipulaciones quirrgicas por lo
comporte un elevado riesgo de produccin de una endocarditis bacte- que es difcil homogeneizar las medidas postoperatorias. Sin embargo
74 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
HOJA OPERATORIA
Cirujano Dr./a.:...................................................................................................................................................................
1er ayudante. Dr./a.: ........................................................ 29 ayudante. Dr./a.: ....................................................................
Anestesista. Dr./a.:........................................................ Instrumentista: Sr./a.: ...............................................................
Diagnstico preoperatorio:..............................................................................................................................................
Diagnstico operatorio: ...................................................................................................................................................
Intervencin realizada:....................................................................................................................................................
Tipo de anestesia: ...........................................................................................................................................................
puede admitirse que generalmente este periodo comprende entre 3 y 7 antiinflamatorias -bsicamente antiedema-, pero nosotros preferimos
das, y que los cuidados y tratamientos a prescribir pueden ser de apli- los enjuagues con agua y sal (solucin salina hipertnica) que puede pre-
cacin local y general. parar el mismo paciente.
El compromiso que el odontlogo o el cirujano bucal contrae con su - Deben evitarse los irritantes de la cavidad bucal como el tabaco y
paciente no termina al colocar el ltimo punto de sutura, puesto que tiene el alcohol.
la responsabilidad de garantizar un perodo postoperatorio tranquilo, in- Estas medidas, y otras que pueden considerarse adecuadas, deben
doloro, y sin problemas ni secuelas. ser bien comprendidas por el paciente por lo que creemos conveniente
El perodo postoperatorio propiamente dicho suele finalizar a los 7- entregarle una hoja que contenga las instrucciones a seguir (tabla 3.5).
10 das, coincidiendo con la retirada de los puntos de sutura, si stos eran La herida operatoria debe examinarse incluso a diario, especialmente
irreabsorbibles. No obstante el perodo de convalescencia podr ser ma- por el propio paciente, a fin de detectar si existe sangrado, supuracin,
yor dependiendo del estado general del paciente y del tipo de interven- ruptura de la sutura, eritema, necrosis local, etc., aunque luego slo el
cin realizada; en todos los casos se deber controlar peridicamente al profesional podr valorar la importancia de estas posibles anomalas.
paciente hasta comprobar su total recuperacin en todos los aspectos. Los problemas ms frecuentes suelen ser la dehiscencia de la herida
En el postoperatorio debern ejecutarse un conjunto de medidas, tc- y la infeccin que, a menudo, son consecuencia de una mala tcnica qui-
nicas o tratamientos cuya finalidad es mantener los objetivos consegui- rrgica (traumtica, carente de asepsia, hemostasia deficiente, etc.).
dos con el acto quirrgico, favoreciendo la reparacin de las lesiones Para Biou, la hemorragia puede alterar gravemente el proceso de ci-
producidas y facilitando los mecanismos reparativos del organismo para catrizacin, sobre todo retrasndola, por diversos motivos:
el logro del perfecto estado de salud. - Desunin de la sutura.
Un tratamiento postoperatorio determinado puede modificar los re- - Cogulo voluminoso de mala calidad, que impide el afrontamiento
sultados de la Ciruga y alterar o potenciar las complicaciones o pro- de los bordes de la herida operatoria.
blemas surgidos durante su realizacin. As, para Mead, el tratamiento - Aparicin de esfacelos, o de hiperplasias ms o menos vegetantes.
postoperatorio es una de las fases ms importantes de nuestro trabajo, Cabe considerar tambin que la cicatrizacin est siempre pertur-
ya que una vigilancia, un cuidado y un tratamiento adecuados pueden bada en las hipoproteinemias, en los estados carenciales -desnutricio-
mejorar, e incluso evitar, las complicaciones y los inconvenientes sur- nes, malnutriciones, caquexias-, en los estados de inmunodeficiencia,
gidos en la fase operatoria. en las anemias y las leucosis, y frecuentemente en las alteraciones de la
Para Waite, el cuidado postoperatorio del paciente exige que la re- hemostasia.
lacin cirujano-paciente, iniciada antes del tratamiento quirrgico, sea Recordemos que la mayora de las investigaciones biolgicas que
excelente y basada en la comprensin mutua; de esta forma el paciente se efectan en el preoperatorio van dirigidas, a menudo, al descubri-
colaborar ms efectivamente en este perodo, especialmente si se pre- miento o control de alguna enfermedad que puede comprometer el buen
sentan complicaciones. resultado de la intervencin quirrgica.
El paciente debe conocer detalladamente todo lo que acontecer
en el perodo postoperatorio: dolor, trismo, colocacin de drenajes, cam- 3.1.3.2. Tratamiento general
bios de apsito, etc., y asimismo el cirujano debe anticiparle las carac- Las actitudes y prescripciones postoperatorias de carcter general
tersticas de los signos y sntomas de posibles complicaciones, y la even- van orientadas a minimizar las reacciones de los tejidos intervenidos que
tual posibilidad de que se presenten secuelas. son en cierto modo fisiolgicas tales como el edema o la aparicin de
En cada tipo de intervencin quirrgica expondremos las particu- dolor, adems de prevenir complicaciones que puedan incidir sobre ellos
laridades de su perodo postoperatorio, as como la actitud y el trata- como sera la infeccin de la zona operatoria.
miento a realizar. No obstante, a continuacin, efectuaremos una ex-
posicin de los rasgos generales del tratamiento local y general, y de los 3.1.3.2.1. Tratamiento antiedema
controles que deben mantenerse durante el perodo postoperatorio. El edema postoperatorio, principalmente si ha existido reseccin
sea, es una reaccin fisiolgica tras la agresin quirrgica. No se trata
3.1.3.1. Tratamiento local en este caso de un estatus infeccioso en el que los signos clsicos de la
Es el que se efecta sobre la zona o herida postoperatoria y sobre el inflamacin -dolor, calor, rubor, tumor- estn presentes y adquieren una
conjunto de la cavidad bucal. Consiste en: relevancia especial.
- Limpieza de la herida con suero fisiolgico estril que elimine res- La hinchazn o edema, que a menudo se acompaa de equimosis
tos o detritus que puedan contaminarla. subcutnea o de un verdadero hematoma, aparece normalmente a las po-
- Compresin con gasa seca estril sobre la zona operatoria, para fa- cas horas de la intervencin quirrgica, pudiendo progresar hasta las 48
cilitar la hemostasia. Esta accin mecnica sobre los tejidos suturados horas; puede presentrsenos de una forma ms o menos aparatosa de-
puede durar de 30 minutos a 1 2 horas, dependiendo de las caracte- pendiendo de diversos factores:
rsticas de cada intervencin y del propio paciente. De la delicadeza de nuestros actos: una tcnica atraumtica que mor-
- Iniciar la ingesta entre 2 y 6 horas despus de finalizada la inter- tifique poco los tejidos redundar en un menor edema.
vencin, segn el tipo de anestesia efectuada. La dieta ser durante las De la importancia, duracin y laboriosidad de la propia interven-
primeras horas lquida o semilquida, y a temperatura ambiente o lige- cin.
ramente fra; se pasar lo antes posible a una dieta blanda compuesta por De la realizacin de osteotomas o de ostectomas, que acarrean un
los alimentos que prefiera el paciente. mayor grado de agresin operatoria.
- Pasadas las primeras 24 horas podrn iniciarse los enjuagues bu- De la susceptibilidad personal de cada paciente al edema.
cales con el fin de mantener una buena higiene de la herida operatoria y Con el fin de evitar la aparicin del edema postoperatorio o para mi-
de la cavidad bucal. Los enjuagues precoces y violentos pueden desa- nimizar su intensidad, se recomienda:
lojar el cogulo e interrumpir el proceso normal de curacin. General- - Crioterapia. La accin del fro aplicado, en bolsas de hielo sobre to-
mente se utilizan colutorios con soluciones antispticas, antilgicas y allas o gasas, sobre la cara del paciente -frente o encima de la zona
76 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Firma Dr./a.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 77
Analgsicos no antiinflamatorios dido esta hegemona en favor del ibuprofeno. Se diferencia de los otros
Esencialmente son los derivados del paraaminofenol cuyo repre- porque su efecto antiagregante plaquetario es irreversible, y este hecho
sentante ms conocido es el paracetamol (acetaminofn) del que hay nu- se aprovecha teraputicamente para la patologa tromboemblica, aun-
merossimos preparados comerciales (Gelocatil, Duorol, etc.); se ab- que desgraciadamente al mismo tiempo le confiere un mayor riesgo de
sorbe bien y rpidamente por va oral. Se metaboliza en el hgado y se ocasionar hemorragias gastrointestinales y un aumento de la tendencia
excreta por la orina. La eficacia y la potencia analgsica son compara- hemorrgica en cualquier localizacin; otro comportamiento diferente,
bles a las del cido acetilsaliclico pero inferiores a las de los AINEs. Al propio de todos los salicilatos, es la produccin del sndrome de Reye
ser su vida media corta y la unin plasmtica escasa, requerir tomas -razn por la cual se evita su uso durante la infancia- y del salicilismo,
frecuentes; la dosis recomendada es de 600-900 mg cada 4 6 horas, cuadro clnico tumultuoso y polimorfo causado por una sobredosis de
siempre por va oral. Una de sus ventajas, al tener una buena absorcin estos frmacos.
gastrointestinal, es la rapidez con que se obtienen niveles plasmticos Los efectos del cido acetilsaliclico sobre la mucosa gstrica han
teraputicos: empezaran a los 10 minutos y seran mximos a la hora. llevado a la sntesis de otros derivados que eviten, en cierta medida, esta
Tiene tambin efecto antipirtico; a grandes dosis puede llegar a pro- molestia; as tenemos como ejemplos ms relevantes, el acetilsalici-
ducir necrosis heptica; es importante remarcar que en alcohlicos bas- lato de lisina que se administra por va parenteral, y el salsalato -cido
taran 3 4 gramos diarios para producir esta complicacin. salicilsaliclico- que da lugar a dos molculas de cido acetilsaliclico
Es el analgsico a preferir en pacientes ulcerosos y en alrgicos al despus de su absorcin intestinal.
cido acetilsaliclico. Se recomienda tambin en las ditesis hemrra- En el estado espaol hay decenas de AINEs comercializados; su
gicas -por ejemplo en los hemoflicos. En los pacientes que siguen tra- prescripcin se hace de forma fcil sin tener en cuenta que se trata de
tamiento con anticoagulantes orales puede potenciar la accin de s- frmacos muy activos y que no estn exentos de efectos secundarios de-
tos, siempre que se administre a altas dosis. sagradables que pueden llegar a ser tan graves que obliguen a su reti-
Tambin se ha incluido dentro del grupo de analgsicos no antiin- rada del mercado. Por otro lado, el alud de nuevos frmacos de este grupo
flamatorios -con reservas por parte de algunos autores- un derivado de hace que exista una documentacin clnica escasa, y por tanto induce a
la pirazolona que es el metamizol o dipirona; debe advertirse que su se- ser cauteloso en su recomendacin.
paracin de los AINEs es un tanto artificiosa aunque tiene una razn Se absorben bien por va oral; los alimentos y los anticidos retardan
prctica ya que no parece producir las complicaciones, en forma de pero no modifican su absorcin intestinal; traspasan la placenta y difunden
hemorragias gastroduodenales, propias de los AINEs. en la leche materna; se metabolizan en el hgado y se excretan por va re-
La dipirona puede administrarse por todas las vas; el pico plasm- nal. Presentan variados porcentajes de unin con las protenas plasmticas;
tico es a los 30 minutos por va intramuscular -antes por va ltimamente hay la tendencia a preconizar los de elevado porcentaje de
endovenosa- unin ya que permiten una posologa ms alargada aunque esto suele tam-
, 60 minutos por va rectal y 120 minutos por va oral; el metabolismo bin acompaarse de una mayor probabilidad de efectos secundarios.
es heptico y la excrecin renal; atraviesa la placenta y pasa a la leche Los principales efectos secundarios de los AINEs son gastrointesti-
materna. Su vida media es corta -3 horas- y la fijacin con las protenas nales de tipo menor con frecuentes epigastralgias, dispepsia, nuseas,
dbil (15%), razn por la cual es necesario un mnimo de 4 tomas dia- vmitos, etc.; estas molestias se reducen si se administran justo despus
rias. Las dosis recomendadas son de 500-1.000 mg cada 4-6 horas por de comer. Pero tambin hay consecuencias mayores como son las com-
va oral; por va rectal 1 g cada 6-8 horas y por va parenteral 1 g cada plicaciones de tipo hemorrgico -aunque la administracin no se haga
4-6 horas. por va oral-, razn por la cual han de ser proscritos en pacientes con an-
El metamizol es un analgsico de ms potencia que el paraceta- tecedentes de lcera gastroduodenal; este efecto desagradable se explica
mol, estando asociado a un riesgo de hipotensin cuando se utiliza por porque los AINEs inhiben, paralelamente, la sntesis de prostaglandinas
va endovenosa, sobre todo cuando la inyeccin se ha hecho de forma que estimulan la secrecin mucosa de la mucosa gstrica, por lo que falta
rpida, por lo cual es mejor introducirlo dentro de un frasco de 100 cc entonces esta proteccin. Algunas frmulas galnicas presentan el cido
de suero fisiolgico y no directamente en la vena. Raramente produce acetilsaliclico en forma de microgrnulos recubiertos con el fin de dis-
agranulocitosis, efecto indeseable que aos atrs se le haba imputado minuir los efectos gastrointestinales (Rhonal).
con una mayor incidencia. Sin ningn tipo de dudas los efectos adversos de los AINEs clsi-
Los preparados comerciales son tambin numerosos (Nolotil en- cos sobre el tracto gastrointestinal, adems de tener una notable inci-
tre otros) y la mayora de los que se administran por va oral es de al- dencia, son potencialmente graves cuando inducen hemorragias. De ah
rededor de 500 mg; al ser una dosis analgsica escasa, incita al paciente la preocupacin de obtener frmacos que, presentando un perfil tera-
a utilizar preparaciones ideadas para ser empleadas por va parenteral - putico similar, aporten una mayor seguridad en este aspecto. Por este
ampollas de 2 g-; no consideramos conveniente que el contenido de motivo han ido apareciendo en el mercado una serie de preparados que
las ampollas para uso parenteral pueda ingerirse bebido aunque ello es intentan evitar, con mayor o menor eficacia, este tipo de complicacio-
una prctica usual en nuestro mbito. nes. En primer lugar cabra destacar a los inhibidores selectivos de la ci-
clooxigenasa-2 (COX-2); sta es la ciclooxigenasa que interviene en los
Analgsicos antiinflamatorios no esteroidales fenmenos inflamatorios a diferencia de la ciclooxigenasa-1 (COX-1)
En este apartado juntamos -quizs un poco forzadamente- el cido cuya funcin es eminentemente fisiolgica y protectora en diversos te-
acetilsaliclico y sus derivados con los analgsicos antiinflamatorios no jidos como la mucosa gstrica u rganos como el rion o la prstata. Re-
esteroidales (AINEs) ya que tienen muchas caractersticas en comn; cordemos que los AINEs clsicos inhiben indistintamente a las COX-
todos estos frmacos son esencialmente analgsicos y antipirticos pero 1 y COX-2 y de ah la justificacin de la mayor parte de sus efectos
cuando se quiere que tengan una accin antiinflamatoria se debern ad- adversos. Los primeros en ser comercializados fueron los inhibidores
ministrar a dosis bastante ms altas. parcialmente selectivos de la COX-2 tales como el dexketoprofeno
El cido acetilsaliclico es el frmaco de este grupo con el que se (Enantyum, Adolquir y otros) o la nimesulida (Antifloxil y otros)
tiene una ms amplia experiencia de uso, y se emplea como analgsico y posteriormente los inhibidores totalmente selectivos de la COX-2 como
de referencia en muchos estudios aunque actualmente parece haber per-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 79
el rofecoxib (Vioxx) y el celecoxib. Estos presentaran tericamente feccin de la zona intervenida. El profesional debe tener el suficiente
la ventaja de poseer una accin antiinflamatoria similar a la de los AI- criterio para valorar:
NEs convencionales -y adems conseguida con una dosis menor- sin las - Existencia de enfermedades sistmicas en el paciente (suscepti-
repercusiones a nivel sistmico consiguientes de la inhibicin de la COX- bilidad del terreno).
1. No obstante, en la prctica esto no se produce de forma estricta y de - Naturaleza del proceso nosolgico en tratamiento.
hecho se han reportado efectos adversos letales -en pacientes de riesgo - Existencia o no de infeccin previa, o previsin de su probable apa-
para los AINEs clsicos- despus de la administracin de estos inhibi- ricin.
dores totalmente selectivos para la COX-2. Hay que mencionar asimismo - Tipo de intervencin quirrgica (grado de traumatismo operatorio,
que estos frmacos se han comercializado con una indicacin terapu- duracin, exposicin de los huesos maxilares, etc.).
tica concisa como es el tratamiento de las crisis dolorosas de las enfer- En el captulo 20 comentaremos ampliamente la utilizacin de los
medades osteoarticulares crnicas pero no para el dolor agudo post- antibiticos en Ciruga Bucal.
quirrgico o el dolor de origen dentario.
En este mismo orden de cosas, y quizs en parte basndose en que 3.1.3.3. Controles postoperatorios
algunos facultativos -entre ellos el odontlogo- carecen de la capacita- En el perodo postoperatorio es preciso controlar una serie de fun-
cin o de la experiencia suficiente para prescribir frmacos protectores ciones o problemas potenciales que pueden influenciar muy seriamente
gstricos, tambin han aparecido en el mercado productos que, en una en su desarrollo; de ellos destacaremos los siguientes:
misma formulacin galnica, asocian un AINE y un protector gstrico;
as, entre otros, observamos la asociacin de diclofenaco con misoprostol 3.1.3.3.1. Control de la diuresis
(Artrotec). Nuestra opinin es que ante un paciente con riesgo impor- El paciente debe orinar voluntaria y espontneamente en las 8 a 12
tante de sufrir alguna complicacin hemorrgica gastrointestinal, desde horas tras la intervencin quirrgica. Generalmente la retencin urina-
el punto de vista formal, el odontlogo no debe arriesgarse y tiene que ria suele ser secundaria a la administracin de ciertos medicamentos, en
efectuar la consulta pertinente al mdico que trata habitualmente dicho especial los que se emplean en una anestesia general, pero tambin debe
paciente; lo que s parece comprobado es que la coadministracin de un tenerse en cuenta la mayor susceptibilidad de algunos pacientes como
AINE con ranitidina o omeprazol (pero no la de anticidos) reduce sen- los prostticos.
siblemente el riesgo de hemorragia.
Todos ellos tienen una actividad antiagregante plaquetaria, muy es- 3.1.3.3.2. Fiebre postoperatoria
pecialmente la aspirina; esta accin se explica por la disminucin de la La fiebre puede ser definida por sobrepasar en ms de 1 C la tem-
produccin del tromboxano A2, lo que facilita as la presentacin de peratura corporal normal; deben tenerse en cuenta las variaciones per-
complicaciones hemorrgicas digestivas. sonales, las diferencias debidas al ritmo circadiano -de 0,5 a 1o entre las
Como efectos secundarios desagradables hay que mencionar una in- tomas diurna y nocturna-, y la va utilizada (oral, axilar, inguinal, rec-
cidencia no despreciable de reacciones cutneas menores (urticaria, eri- tal). Una hipertermia moderada de menos de 38C, durante los 2 3 das
tema, prurito, etc.) y es posible -aunque muy rara- la aparicin de re- siguientes a la intervencin quirrgica, suele ser frecuente. Se atribuye
acciones anafilactoides generalizadas; debe evitarse su uso -o hacerlo a los cambios tisulares -vasodilatacin, hiperemia- que se producen en
bajo control estricto- en pacientes asmticos. la respuesta inflamatoria que genera nuestro traumatismo, y que en l-
Finalmente debe citarse una accin depresora sobre las tres series tima instancia seran la consecuencia de mediadores qumicos de la in-
de la mdula sea; pueden ser nefro y hepatotxicos cuando se admi- flamacin tales como las prostaglandinas primarias (PGD2, PGE2 y
nistran crnicamente a dosis importantes. PGF2), la prostaciclina PGI2, etc.; adems de estas substancias que
Recordemos la posologa de algunos AINEs de uso corriente: actuaran a nivel perifrico debe tenerse en cuenta el efecto de otras,
- cido saliclico y derivados: como la interleucina 1, que tendra accin pirgena al actuar sobre el
cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg/6 h (v.o) sistema nervioso central.
(AAS de 500 mg y otros) Si esta febrcula "fisiolgica" persiste despus del tercer da del pos-
acetilsalicilato de lisina: 900-1.800 mg/6 h (im, ev) toperatorio o sobrepasa los 39C, deber investigarse su causa e iniciarse
(Inyesprin de 900 mg, y otros) la administracin de antipirticos.
salsalato: 1.000 mg/8 h (v.o) (Umbradol de 1.000 mg) La fiebre puede apreciarse en distintos momentos; as, segn el tiempo
- Derivados del cido fenilactico: de su presentacin, podremos observarla:
diclofenaco: 50 mg/8 h (v.o) (Diclofenaco-Lepori comprimidos - Durante la intervencin quirrgica. Suele tratarse de los casos en
de 50 mg, y otros) que el paciente presenta una infeccin preoperatoria o porque se ma-
- Derivados del cido fenilpropinico: nipula una zona contaminada; en ambas situaciones se provoca una
naproxeno: 500 mg/8 h (v.o) (Antalgin de 550 mg, y otros) bacteriemia importante.
ibuprofeno: 400 mg/6 h (v.o) (Neobrufen grageas de 400 mg y La alteracin de los mecanismos normales de la termorregulacin
comprimidos de 600 mg, y otros) puede deberse en ocasiones a medicamentos anticolinrgicos o a la pro-
- Derivados del cido arilpropinico: pia accin de ciertos gases anestsicos. Este hecho puede suceder des-
ketoprofeno: 50 mg/8 h (v.o) (Fastum de 50 mg, y otros) pus de la induccin de una anestesia general; aparece una subida bru-
dexketoprofeno: 25 mg/6-8 h (v.o) (Enantyum comprimidos tal de la temperatura por encima incluso de los 41C, que puede anunciar
de 12,5 y 25 mg, Adolquir comprimidos de 25 mg, y otros) un cuadro grave como es la hipertermia maligna; succinilcolina y ha-
lotano son los que se han visto implicados con mayor frecuencia en la
3.1.3.2.3. Tratamiento antibitico produccin de esta severa complicacin.
La prescripcin de este tipo de frmacos en el perodo postopera- - En el postoperatorio inmediato (0-6 horas). En este caso las posibles
torio vendr condicionada a dos criterios: las indicaciones de la profi- etiologas son:
laxis de una enfermedad infecciosa a distancia, y la prevencin de la in- Alteraciones endocrinas o metablicas (crisis tiroidea).
80 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Ante la aparicin de fiebre superior a los 39C deben administrarse 3.1.3.3.6. Alteraciones de la presin sangunea
antipirticos (cido acetilsaliclico y derivados, o paracetamol). No obs- Los valores actuales de la presin sangunea siempre deben com-
tante no debe obviarse efectuar un examen general que comprenda: anam- pararse con los valores bsales. Podemos evidenciar:
nesis, inspeccin y examen fsico local, regional y general, cultivos de
sangre, orina y de lquidos de exudacin o supuracin, radiografa de t- - Hipertensin postoperatoria:
rax, etc. Tras el conocimiento de la etiologa de la fiebre se har el tra- Puede aparecer en todas estas circunstancias:
tamiento causal. Los pacientes mayores de 50 aos que ya presentan de entrada va-
lores basales ms altos.
3.1.3.3.3. Nuseas y vmitos postoperatorios Los pacientes hipertensos mal controlados, sea porque su tratamiento
Este tipo de problemas suele acontecer en el postoperatorio inme- es inadecuado, sea porque lo incumplen.
diato (primeras 24 horas) y sobre todo tras intervenciones quirrgicas En los pacientes jvenes, el dolor postoperatorio da lugar a una ma-
realizadas bajo anestesia general. El vmito puede ser una complicacin yor liberacin de catecolaminas endgenas, lo que favorece la ele-
grave en pacientes a los que se ha realizado un bloqueo intermaxilar -y vacin de la tensin arterial.
que por lo tanto no pueden abrir la boca- puesto que puede originar una Cuando se han administrado frmacos que favorecen esta situa-
aspiracin o paso del contenido gstrico hacia el pulmn, hecho que tiene cin como por ejemplo los que tienen actividad vasopresora (epi-
una mortalidad de un 90%. nefrina, efedrina, fenilefrina, etc.) o los que retienen agua y sodio
Los factores etiolgicos ms frecuentes son el uso de morfina u otros (corticosteroides).
opiceos, la aplicacin de tcnicas de anestesia general mediante la in-
halacin de gases, y la deglucin de sangre y aire durante y despus de El diagnstico se basar en la toma de la tensin arterial en los dos
la intervencin quirrgica. El gesto profilctico ms eficaz ante esta brazos o piernas. Los signos clnicos ms evidentes son: ansiedad, piel
eventualidad es la realizacin de una aspiracin del contenido gstrico congestionada, dificultad respiratoria, epistaxis, etc.; se pueden com-
mediante la colocacin de una sonda por va nasal; debe recalcarse que probar lesiones retinianas en el examen del fondo del ojo. A su vez,
si dicha aspiracin se prolonga durante mucho tiempo pueden produ- los sntomas referidos pueden ser: cefalea, nuseas, vmitos, dolor to-
cirse problemas por desequilibrio hidroelectroltico. rcico, alteraciones visuales, etc.
Clsicamente, en el mbito hospitalario, en el tratamiento de las Conviene cuantificar la hipertensin y valorar la clnica que ha oca-
nuseas y los vmitos se han administrado frmacos con accin an- sionado. Para Muzyka y Glick, una crisis hipertensiva es aqulla en que
tiemtica como algunas fenotiazinas -clorpromazina, ondansetrn (Zo- la presin diastlica es igual o excede de 120 mmHg -generalmente se
fran)- y el mismo haloperidol; en el mbito ambulatorio, la meto- acompaa de una presin sistlica con cifras superiores a 180 mmHg-
clopramida (Primperan) permite una posologa cmoda con menores considerndose una emergencia cuando concurre la lesin de algn r-
riesgos para el paciente, aunque hay que reconocer que su efectividad gano -sistema nervioso central, miocardio-, o una urgencia si no existe.
va estrechamente ligada a que las molestias tengan un origen diges- En caso de emergencia se ha de reducir inmediatamente -antes de 1 hora-
tivo. la hipertensin, si no las secuelas sern irreversibles, por lo que se debe
administrar el tratamiento por va endovenosa; esto requiere hacerlo
3.1.3.3.4. Complicaciones cardacas postoperatorias en mbito hospitalario donde se instaurar el tratamiento farmacolgico
La existencia de lesiones cardacas conocidas, la aparicin de un que se crea adecuado -propanolol, furosemida, metildopa, etc.-, y se con-
desequilibrio cido-base, la liberacin excesiva de catecolaminas, la trolar la funcin renal, el estado respiratorio, el equilibrio cido-base,
presencia de isquemia por hipoxia o hipovolemia, una hipercapnia, etc.
etc., pueden desencadenar problemas cardacos en el postoperatorio; - Hipotensin postoperatoria:
stos incluyen desde simples trastornos del ritmo como una bradicar- Puede originarse por estas causas:
dia o una taquicardia sinusal hasta alteraciones ya ms complejas y se- Prdida sangunea importante capaz de producir una hipovolemia.
veras del tipo extrasstoles ventriculares, taquicardia auricular paro- Prdidas de otros lquidos biolgicos (poliuria, diarrea, vmitos, su-
xstica, fibrilacin auricular o ventricular, etc. Todas estas entidades doracin profusa, etc.).
exigen tratamiento especializado, en mbito hospitalario, por parte del Patologa cardaca (bradicardias, arritmia auricular o ventricular, in-
cardilogo. suficiencia cardaca congestiva, infarto de miocardio, etc.).
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 81
Frmacos que directa (betabloqueantes, diurticos, y los antihiper- riesgo que se ha de asumir, previa advertencia y firma de consentimiento
tensivos en general) o indirectamente (analgsicos, hipnticos) pro- por parte de los familiares.
ducen hipotensin. Las enfermedades sistmicas que se presentan con ms frecuencia
en la praxis diaria de la Ciruga Bucal sern enumeradas brevemente ya
El diagnstico se basar en la comprobacin de signos como pali- que su estudio pormenorizado escapa de nuestro objetivo; no obstante,
dez y la aparicin de lipotimias, y en la referencia de sntomas tales como intentaremos resumir los gestos teraputicos que deben conocer el odon-
sensacin de cansancio extremo, de mareo o de vrtigo; puede com- tlogo y el cirujano bucal.
probarse un pulso filiforme, taquicrdico como intento de compensa-
cin, y muchas veces arrtmico. Analticamente pueden detectarse al- 3.2.1. ENFERMEDADES CARDACAS
gunos datos que pueden indicar su origen como un hematocrito bajo, Los problemas cardacos que con ms frecuencia tienen relacin con
una osmolaridad alterada, etc. la Ciruga Bucal comprenden:
El tratamiento consistir en reponer lquidos (suero fisiolgico, Rin- - Coronariopatas: Angina de pecho, infarto de miocardio.
ger lactato), colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, y en ad- - Trastornos del ritmo cardaco (arritmias, disritmias).
ministrar -en casos refractarios o de causa medicamentosa- efedrina o - Insuficiencia cardaca congestiva.
fenilefrina con la debida precaucin. - Valvulopatas (enfermedad cardaca valvular), especialmente las es-
Una vez realizado el tratamiento quirrgico que fue indicado en su tenosis y/o regurgitacin artica y mitral; aqu tambin debera con-
momento y despus de controlar adecuadamente el curso postoperato- siderarse la problemtica de la endocarditis infecciosa.
rio y ante la evidencia de la correcta solucin de la patologa del pa- Existen un conjunto de normas generales para el manejo del paciente
ciente, sin la existencia de complicaciones o secuelas, podremos dar el cardipata. En el estudio preoperatorio debemos hacer:
alta clnica, aunque a menudo se recomendarn controles peridicos - La evaluacin del tipo de tratamiento o tcnica quirrgica que re-
(cada 6-12 meses). El alta del paciente deber reflejarse en un docu- quiere el paciente.
mento como el modelo de la tabla 3.6. - La identificacin de los problemas potenciales que puede inducir
este tratamiento. Desde el punto de vista prctico suelen acontecer
3.2. ESTUDIOS PREOPERATORIOS dos problemas distintos:
Descompensacin de la funcin cardaca, y cada en un estado de
En el captulo 1 ya hemos comentado ampliamente la necesidad y insuficiencia cardaca aguda; el propio estrs del preoperatorio puede
cmo se hace un concienzudo y amplio estudio clnico y radiolgico del ser capaz por s solo de inducir dicha descompensacin.
paciente antes de ser intervenido quirrgicamente; asimismo, segn la Fracaso, o resultados postoperatorios deficientes, de nuestra inter-
patologa actual o previa, debern indicarse distintos tipos de estudios vencin; pueden deberse a la aparicin de una infeccin, de trastor-
preoperatorios con el fin de garantizar la adecuacin y necesidades de nos de la hemostasia, o de una cicatrizacin defectuosa.
nuestra teraputica quirrgica. Con el gran avance existente en las Cien- - El establecimiento de un plan de tratamiento adecuado al estado bu-
cias de la Salud, cada vez ms el odontlogo y el cirujano bucal debe- cal y general del paciente.
rn tratar a pacientes con patologa sistmica, lo que exigir que reali- - Procurar una buena relacin con el paciente -suelen ser bastante
cen -en colaboracin con los especialistas de la Medicina- los estudios aprensivos- y contactar con el especialista que controla su patologa
preoperatorios que confirmen la oportunidad, o no, de efectuar el acto cardaca, pidindole un informe escrito.
quirrgico y las precauciones que hay que tomar en cada caso. - La preparacin adecuada y pertinente del paciente, de acuerdo con
Por este motivo es importante valorar cuando se haya comprobado las medidas que estn indicadas a su caso.
cualquier patologa preexistente: A continuacin detallaremos las medidas generales de inters prc-
- La gravedad y cronicidad de los sntomas, y la estabilidad del estado tico a tener en cuenta para estos pacientes:
general del paciente ante la posible descompensacin que pueda in- - Su colocacin adecuada para la intervencin quirrgica. El paciente
ducir el acto quirrgico. cardipata aunque est compensado suele tolerar mal la posicin de de-
- La capacidad fisiolgica de respuesta del paciente frente al estrs f- cbito supino puro. Por ello, lo colocaremos en la posicin llamada "po-
sico y psicolgico. sicin cardaca" (figura 3.4) en la que la talla torcica del silln dental
- La medicacin farmacolgica o cualquier otra medida teraputica o de la mesa operatoria est ms levantada -forma un ngulo entre 45
que est realizando para controlar su enfermedad. y 60 con el plano del suelo-, lo que le facilita la respiracin; debe vi-
gilarse que los pies estn muy poco elevados para que el retorno venoso
Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su es- de las extremidades inferiores no sea excesivo.
tado fsico de acuerdo con las categoras propuestas por la ASA (Ame- - Utilizacin de medicacin ansioltica. Ya se ha mencionado el com-
rican Society of Anesthesiologists); as tenemos 5 categoras o estatus ponente de aprensin y ansiedad del cardipata; la administracin de
ASA (I, II, III, IV y V). A cada clase se le atribuye un riesgo de morta- una benzodiacepina -generalmente diazepam 5 mg, va oral- puede ser
lidad peroperatoria. Tngase presente que estos datos estn evidente- muy til en los tratamientos ambulatorios, aunque hay que recordar que
mente extrados de intervenciones quirrgicas importantes, pero son v- su prescripcin debe contar con el consentimiento del mdico que trata
lidas como informacin paralela de lo que puede pasar, a menor escala, al paciente.
durante un tratamiento odontolgico, razn por la cual invitamos al lec- - Empleo de tcnicas de sedacin. Si decidimos aplicar tcnicas de
tor a hacer el esfuerzo mental correspondiente (tabla 3.7). sedacin o si el paciente presenta problemas cardacos inestables, hay
Como es de suponer, nuestros tratamientos odontolgicos van diri- que contar con la colaboracin de un mdico anestesilogo y con una
gidos a individuos que se integran dentro de las tres primeras categoras, instalacin adecuada -equivalente a un quirfano hospitalario-,
pero no puede excluirse que muy ocasionalmente se tenga que practicar - Aplicacin de oxgeno por cnula nasal, gafas nasales o mascari-
alguna exodoncia a un paciente perteneciente a las dos ltimas catego- lla (figura 3.5). El aporte suplementario de oxgeno facilita su presencia
ras; pinsese que este acto humanitario comporta siempre un cierto en los tejidos -dbilmente perfundidos en el cardipata-, muy en espe-
82 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Tratamiento:
Amoxicilina 750 mg comp. (1 cada 8 horas, 4 das).
Dexketoprofeno 25 mg comp. (1 cada 6-8 horas, 5-7 das).
Clorhexidina colutorio (enjuages despus de cada comida,
1 semana).
Fecha y firma
cial en el miocardio; la oxigenacin miocrdica ser mejor y ser me- Tabla 3.8. Cantidad mxima de cartuchos a emplear en el paciente de
nos probable su isquemia, pero adems redundar en asegurar un buen riesgo, en relacin a su contenido en adrenalina.
dbito sin necesidad de que se aumente la frecuencia cardaca. Tambin
su aporte es necesario si se deben aplicar medidas de resucitacin car-
diopulmonar, ya que el paciente tiene que estar bien oxigenado con el 3.2.1.1. Coronariopatas
fin de evitar la isquemia cerebral y la acidosis metablica. Un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio se incluye en
- Utilizacin de anestesia local. Hay dos razones para temer el uso la categora ASA IV durante los 6 primeros meses despus del ataque
de los anestsicos locales: la principal es la presencia dentro de la so- -hay quien lo reduce a 3 meses- y se considera inadecuado hacerle cual-
lucin anestsica de catecolaminas que actan como vasoconstrictores; quier tratamiento odontolgico. En cambio el que ha presentado una an-
este miedo es tan exagerado que hasta ha motivado estudios para saber gina de pecho est dentro de la categora ASA III -siempre y cuando est
qu repercusin puede tener su presencia en los hilos retractores gin- bien controlado y asintomtico- s que puede recibir atencin odonto-
givales. En segundo trmino, ya mucho ms hipotticamente, cuando lgica. Este lapso de tiempo tambin se ha de respetar en los interveni-
hay una insuficiencia cardaca, el anestsico local no se vehiculiza dos quirrgicamente de un by-pass coronario. En el caso de que sea im-
tan rpidamente hacia sus lugares de metabolismo y excrecin -hgado prescindible el tratamiento odontolgico dentro de este "perodo de
y rones respectivamente-, razn por la cual puede haber una acumu- seguridad", se deber hacer hospitalizado, en quirfano, conveniente-
lacin del frmaco y dar lugar a manifestaciones txicas. De acuerdo mente monitorizado, controlado por mdicos especialistas, y evidente-
con Bennett, ante toda patologa cardiovascular, debera tenerse pre- mente actuando de la forma ms atraumtica posible.
sente que: La administracin preoperatoria de nitroglicerina -sublingual, 15 mi-
- La anestesia conseguida ha de ser tan profunda como se pueda; re- nutos antes- adems de sus efectos beneficiosos reportar tambin una
cordemos que cualquier estmulo doloroso desencadena taquicardia. "tranquilidad suplementaria"; si pensamos utilizar esta estrategia ten-
En principio, si no se est en fase aguda o tras un episodio infla- dremos que contar con el visto bueno del cardilogo.
matorio reciente, se preferir la anestesia local. Recordemos que algunos pacientes pueden tomar antiagregantes pla-
- En cuanto a la eleccin del vasoconstrictor, parece prudente que la quetarios como el cido acetilsaliclico a dosis mnimas pero suficien-
adrenalina se use a su concentracin ms baja que es la de 1:200.000; tes para provocar complicaciones hemorrgicas.
si en el individuo sano se tolera una dosis mxima total de adrena-
lina de 0,2 mg, la dosis para el paciente de riesgo es de 0,04 mg. 3.2.1.2. Trastornos del ritmo
Puede afinarse esta dosis en razn de la patologa de base y as se Siempre se requerirn la valoracin preoperatoria y la autorizacin
tolera para el hipertenso leve o moderado una dosis total de 0,1 mg del cardilogo; las disritmias graves e inestables a pesar de que sean tra-
pero no se transigir para el caso de una coronariopata donde no se tadas correctamente pertenecen a la categora ASA IV, y merecen un tra-
sobrepasarn los 0,04 mg bajo ningn concepto. Partiendo de la base tamiento en mbito hospitalario con las mismas consideraciones que las
que la dosis mxima de epinefrina a emplear en un paciente card- hechas para el caso del postinfarto de miocardio.
aco es de 0,04 mg, pueden fijarse los lmites de cartuchos sealados Cuando son portadores de un marcapasos no suele haber ningn tipo
en la tabla 3.8. de problemas con la administracin de anestsicos locales con vaso-
constrictores del tipo catecolamina; el riesgo suele quedar reducido a la
Sin embargo en el manejo del cardipata, adems de estas normas provocacin de interferencias en el marcapasos ocasionados por el elec-
generales, deben tenerse en cuenta otras especficas que estn en rela- trobistur, algunos aparatos de ultrasonidos, y tambin si se quiere uti-
cin con su patologa de base: lizar la anestesia dental electrnica.
84 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
del parnquima heptico tal como sucede por ejemplo con el aclara- En estos pacientes psiquitricos hay que conocer la medicacin que
miento de la creatinina para el caso del rin. El progreso teraputico estn tomando, que es rica en efectos secundarios; stos son los gru-
que ha significado el transplantamiento del hgado ha obligado a buscar pos farmacolgicos de ms inters:
algn parmetro eficaz, entre los cuales est curiosamente implicada Antidepresivos tricclicos como la imipramina (Tofranil), clo-
la lidocana. La lidocana inyectada endovenosamente a dosis subtera- mipramina (Anafranil), etc. Las propiedades anticolinrgicas pueden
puticas -1 mg/kg- es rpidamente metabolizada, en su paso por el h- provocar distintas alteraciones: xerostoma, taquicardia, glaucoma, re-
gado, por una oxidasa hacia un metabolito que se conoce como mono- tencin urinaria, hipotensin ortosttica, etc.
etilglicinxilidido (MEGX); la determinacin de este MEGX en intervalos Se han descrito numerosas interacciones medicamentosas con los
controlados, durante los 15 primeros minutos, permite efectuar una curva antidepresivos tricclicos; as, pueden interferir con los antihipertensi-
que es indicadora de la actividad funcional heptica. vos, potenciar la epinefrina y los vasoconstrictores de los anestsicos lo-
Las benzodiacepinas no estn indicadas en insuficiencias marcadas cales, y tambin el efecto de los ansiolticos. Los barbitricos aumentan
ya que se metabolizan en el hgado; en el caso de que su uso sea nece- su metabolismo heptico y potencian sus efectos txicos, mientras que
sario se preferirn las de corta accin, y se reducir la dosis a la mitad. el alcohol tiene una accin sedante bajo su influencia pero potencia tam-
Esta precaucin tambin se ha de tener con los analgsicos que sufren bin sus efectos txicos.
una transformacin en su paso por el hgado como el cido acetilsali- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la moclobe-
clico y el paracetamol, que se evitarn; lo mismo podemos decir, pero mida (Manerix). Sus efectos secundarios ms habituales son somno-
de forma no tan drstica, con los opiceos menores -codena- que vern lencia, xerostoma, hipotensin ortosttica, alteraciones visuales, etc.
aumentada su biodisponibilidad y por tanto se deber rebajar su dosis. Como precaucin importante debe vigilarse que la dieta no contenga ali-
Por tanto, los recomendados sern los AINEs, pero con moderacin por mentos ricos en tiramina (queso, chocolate, vino tinto, yoghourt, etc.)
la posibilidad de generar hemorragias en el tracto digestivo; una opinin porque induciran un episodio de hipertensin. Las interacciones ms
-no compartida de forma unnime- es que el ibuprofeno sera el que pre- importantes se producen con la tiramina y con la dopamina o sus pre-
sentara menos peligro. Tambin debe mantenerse una cierta precaucin cursores, y van desde hipertensin con cefaleas, nuseas y vmitos, hasta
en la administracin de los anestsicos locales ya que los que utilizamos edema pulmonar, hemorragia intracraneal, prdida de conciencia y sn-
normalmente -tipo amida- se metabolizan en el hgado; no obstante, a cope. Esta clnica se trata con fentolamina y propanolol.
las dosis que se emplean habitualmente, el riesgo que suponen es m- Asimismo, los medicamentos adrenrgicos de accin indirecta (an-
nimo. fetaminas o aminas simpaticomimticas en tratamiento prolongado) son
Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa de potenciados y deben proscribirse; la epinefrina contenida en la solucin
deficiencias ms o menos graves de la hemostasia ya que es en el hgado anestsica tambin supone un riesgo potencial aunque mnimo. Exis-
donde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagula- ten muchas otras interacciones con la levodopa, triptfano, meperidina,
cin -tiempo de protrombina bajo- situacin a la que se suma un hipe- anestsicos generales, insulina, etc., de escaso inters en nuestra prc-
resplenismo -por su plaquetopenia-; estas deficiencias se debern de te- tica.
ner muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico. Litio. La administracin de preparados de litio, como el Plenur,
No hay que olvidar la realizacin de medidas preventivas adecua- exige controles peridicos por sus efectos lesivos sobre el rin, que
das para evitar el contagio de las hepalitis B y C entre profesional y pueden llegar a ser irreversibles. En ocasiones produce diarrea y vmi-
paciente, o tambin entre pacientes a travs del instrumental contami- tos que pueden provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico. El
nado. Si bien es recomendable no efectuar ninguna intervencin de Ci- litio est contraindicado en pacientes con patologa renal y cardaca, y
ruga Bucal cuando la hepatitis est en fase activa, si las circunstancias en el primer trimestre de la gestacin. Existen interacciones con la in-
nos obligan a ello debern extremarse las medidas de autoproteccin y sulina y los medicamentos que contienen yodo.
de asepsia quirrgica. Neurolpticos. Estos frmacos, de los que el haloperidol es el ms
conocido, pueden producir efectos secundarios como somnolencia, psi-
3.2.6. PATOLOGA PSIQUITRICA cosis txica, alteraciones extrapiramidales (parkinsonismo, etc.); tienen
En este tipo de pacientes hay que temer alteraciones de la conducta tambin accin sobre el sistema nervioso autnomo aumentando las res-
importantes -y a veces imprevisibles- as como interacciones medica- puestas alfa-adrenrgicas y anticolinrgicas. Asimismo pueden obser-
mentosas variadas tanto con los frmacos que el paciente toma habi- varse efectos adversos cardacos, hematolgicos (agranulocitosis), ma-
tualmente como con los que nosotros podemos usar o prescribir. Los pa- nifestaciones alrgicas, y reacciones idiosincrticas.
cientes dentofbicos -bajo este trmino quedaran englobados desde los
que sufren simples neurosis reactivas hasta los psicpatas- precisan una 3.2.7. PATOLOGA NEUROLGICA
premedicacin adecuada al tipo de intervencin a realizar; siempre se Dentro de este apartado destacaremos los pacientes epilpticos, tanto
deber ser muy prudente y contar con el asesoramiento del psiquiatra - por la prevalencia no despreciable de esta enfermedad como porque pre-
o del internista-. Hay que recordar que estos pacientes suelen exigir a sentan una patologa caracterstica -hipertrofia gingival inducida por hi-
veces extracciones dentarias o intervenciones quirrgicas de muy di- dantonas- que puede motivar nuestra intervencin. Son pacientes algo
versa ndole para solucionar "algias" cuyo origen no es orgnico y su lbiles que, ante una intervencin quirrgica, pueden desencadenar una
tratamiento es solamente psiquitrico. crisis aguda; su presentacin est favorecida por el estrs, frmacos em-
Dentro de este apartado podemos ver pacientes afectados por las si- pleados en la anestesia, etc.
guientes patologas: Un ataque epilptico puede hacer peligrar la vida del paciente -si no
- Fobias. Ataques de ansiedad o pnico. se resuelve dentro de un lmite de tiempo razonable- sobre todo por las
- Depresin, ya sea reactiva, endgena o iatrognica. lesiones cerebrales que puede inducir la hipoxia; sta es consecuencia
- Psicosis manaco-depresiva, en sus formas manaca, depresiva o c- de:
clica. - Prdida de la funcin de la musculatura torcica y espasmo de la
- Esquizofrenia. glotis, ambos durante la fase de contracciones tnicas.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 87
- Obstruccin de las vas areas superiores por cuerpos extraos (pr- anticonvulsivante, aporte de oxgeno, etc. y en casos extremos puede
tesis del paciente, instrumental con el que trabajbamos, etc.) y se- ser necesario efectuar una anestesia general para cohibir la crisis epi-
creciones (saliva, sangre producida al morderse la lengua). lptica.
- Aspiracin del contenido gstrico. Dentro de las enfermedades neurolgicas tambin hay que comen-
tar la problemtica inherente a la enfermedad de Parkinson. Son pacientes
No obstante, el paciente epilptico bien controlado soporta bien la difciles a la hora de trabajar debido a sus movimientos incontrolados,
Ciruga Bucal de rutina. Se ha de indagar de cuando data la ltima cri- pero el riesgo radica en teora en la posible interaccin -en forma de cri-
sis, y saber esperar si sta ha sido reciente; muchas veces, la premedi- sis hipertensiva- de la levo-dopa y de sus derivados con la adrenalina;
cacin con diacepam es muy aconsejable, ya que el estrs favorece el puede ser una buena indicacin para la felipresina como vasoconstric-
desencadenamiento de los ataques, pero lo ms importante es que man- tor de la solucin anestsica.
tenga el tratamiento antiepilptico durante el mismo da. Hay que saber Referente a la patologa neuromuscular, analizaremos nicamente
que los ansiolticos pueden potenciar el efecto -somnolencia exagerada- la problemtica asociada a la distrofia muscular y a la miastenia gravis;
de los medicamentos antiepilpticos. la principal complicacin de estas enfermedades ser la depresin pe-
No hay que asociar rgidamente convulsiones y epilepsia; las con- rifrica de la funcin respiratoria, razn por la cual se evitar en lo po-
vulsiones son un signo inespecco cuya observacin exige hacer -con sible el uso de las sedaciones profundas y de la anestesia general.
cierta premura- un diagnstico diferencial a veces complicado. Por ejem-
plo, algunos pacientes no epilpticos pueden presentar convulsiones si- 3.2.8. ENFERMEDADES ENDOCRINAS
milares a las que se observan durante una crisis epilptica, es decir, un Dentro de este apartado repasaremos distintas enfermedades:
perodo corto de contracciones tnicas al que sigue otro de contraccio-
nes clnicas; se trata de una clnica inespecfica que traduce un sufri- 3.2.8.1. Diabetes mellitus
miento cerebral -por hipoxia- y que puede deberse a varias causas; la li- En estos pacientes existe una alteracin en el metabolismo de los hi-
potimia y la hipoglucemia, son sin duda, las ms frecuentes. dratos de carbono y los lpidos que puede agravarse por la realizacin
La inyeccin de un anestsico local puede dar lugar tambin a con- de una intervencin quirrgica.
vulsiones, pero para que stas se produzcan deber llegar una cantidad La diabetes es una enfermedad producida por un defecto en la pro-
importante -sobredosis- del anestsico local al sistema nervioso central. duccin o secrecin de insulina lo que dificulta mantener una gluce-
Evidentemente habr sido la consecuencia de una mala praxis: inyec- mia normal. La diabetes puede tener una gravedad muy variable, desde
cin intravascular, exageradamente rpida, y a altas dosis. El paciente la forma del adulto que se controla con una dieta adecuada, hasta la forma
nota una sensacin vertiginosa, una cefalea intenssima, acfenos, al- severa juvenil que exige la inyeccin de insulina.
teraciones visuales y gustativas, sudoracin, etc., a lo que sigue la apa- En los diabticos, el desequilibrio metablico induce graves com-
ricin de convulsiones -que pueden confundirse con una crisis epilp- plicaciones: retinopata, nefropata, neuropata y arteriopata oclusiva
tica- y una prdida de la consciencia. Se trata de una situacin de suma acelerada.
gravedad y de difcil reversin a pesar de que se instaure rpidamente El diabtico exige un control metablico adecuado que, en el adulto
el tratamiento pertinente que entra ya dentro de las medidas de la rea- o en el que est bien compensado con tratamiento farmacolgico -insu-
nimacin cardiopulmonar. lina, hipoglucemiantes orales-, no demandar ms medidas que mante-
La mayora de pacientes epilpticos detecta la eminencia de una cri- ner, en el perodo quirrgico, su rgimen y la dosificacin habitual de
sis, y algunos de ellos incluso pueden evitarla. dichos frmacos.
Cuando se presenta una crisis epilptica debe actuarse de la siguiente Los pacientes mal controlados o con cuadros graves debern ser hos-
forma: pitalizados siendo tributarios de la modificacin de su pauta habitual, en
- Colocar adecuadamente al paciente con el fin de evitar que la ac- este caso generalmente de la insulina. Estos cambios deben ser efec-
tividad motora descontrolada e involuntaria le pueda producir lesiones tuados por el endocrinlogo quien controlar estrechamente al paciente,
o heridas. Se pondr un abrebocas o una cua de goma -con cadena para en especial si la intervencin quirrgica a practicar debe ser realizada
evitar su posible deglucin- a fin de impedir que se muerda la lengua o bajo anestesia general; en esta situacin, el perodo de ayunas obli-
los labios (figura 2.2). gado implica todava una mayor dificultad en el control del diabtico in-
- Evitar la obstruccin de las vas areas; en los casos severos puede sulinodependiente.
ser necesaria la colocacin de una cnula bucofarngea (tubo de Mayo Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarse
o cnula de Guedel) o una mscara larngea, y hasta incluso indicar una pueden deberse a un retraso en la cicatrizacin, a una mayor suscepti-
traqueostoma. bilidad a las infecciones, o a las alteraciones que la diabetes ha causado
- Posicionar la cabeza y el cuello de forma que se evite la cada de en otros rganos o sistemas (lesiones cardacas, neuropatas, nefropa-
la lengua hacia detrs. Deben retirarse las prtesis dentarias removibles, tas, hepatopatas, etc.).
si es posible. El diabtico puede presentar alteraciones de la cicatrizacin moti-
- Si la crisis epilptica se soluciona de forma espontnea y rpida, vadas por la mala perfusin de los tejidos ya que la microcirculacin de
no hace falta administrar ningn medicamento. Es prudente no prose- stos est afectada por la presencia de vasculitis y ateroesclerosis; no
guir con la intervencin quirrgica ya que el riesgo de que sobrevenga obstante, la cavidad bucal posee una vascularizacin muy rica, y dif-
otra crisis es importante. Se remitir el paciente al mdico que le trata cilmente van a acontecer tales complicaciones.
habitualmente a fin de que ste ajuste su rgimen teraputico o intro- Respecto al riesgo de infeccin, puede afirmarse que el diabtico
duzca las modificaciones que crea pertinentes. bien controlado no tiene ms complicaciones de este tipo que un paciente
- Si el cuadro adquiere gravedad -dificultad en recuperar la cons- normal ante una misma intervencin quirrgica. Por el contrario, un dia-
ciencia, persistencia de convulsiones, aparicin de cianosis- debe avi- btico mal controlado tiene ms riesgo de infeccin que un paciente sano,
sarse de inmediato a un servicio de urgencias; el tratamiento consistir y dado los efectos nocivos de sta, algunos autores recomiendan insti-
en la administracin de diacepam -10 mg por va endovenosa- como tuir una cobertura antibitica preoperatoria.
88 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
de glucocorticoides (hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona) a dosis De forma un tanto genrica, en todos estos pacientes se tendr que
de 100-200 mg, va endovenosa, dosis que luego se ir disminuyendo hacer una profilaxis antibitica, y contemplar que la hemostasia puede
paulatinamente. estar tambin comprometida; por otro lado, recordemos las posibles in-
teracciones medicamentosas: por ejemplo, el paciente oncolgico puede
3.2.8.4. Hiperfuncin crtico-suprarrenal seguir tratamiento paliativo con psicofrmacos y analgsicos opiceos
Para Commissionat y Rimet, el paciente afecto de hiperfuncin de mayores.
la corteza suprarrenal (enfermedad de Cushing) presenta una gran la-
bilidad psquica, fragilidad vascular -de los capilares- y alteraciones car- 3.3. HEMOSTASIA
diovasculares como hipertensin arterial e hipertrofia cardaca; estas l-
timas representan una razn para no utilizar vasocontrictores en la solucin 3.3.1. PROBLEMTICA QUIRRGICA RELACIONADA
de la anestesia local. CON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
3.3.1.2. Incidencia y prevalencia vaso afectado y la agregacin de plaquetas que intentan formar un
tapn para cohibir la brecha.
3.3.1.2.1. En la poblacin general - Coagulacin. Es el proceso de ampliacin de las reacciones enzi-
La mayora de alteraciones de la hemostasia es iatrognica, y las ms mticas secuenciales que producirn la formacin de trombina, la
frecuentes -pero difciles de cuantificar- son las motivadas por el trata- proteasa que transformar el fibringeno plasmtico en fibrina in-
miento con: soluble -que ser el armazn del cogulo hemosttico-.
- Anticoagulantes orales (post-infarto de miocardio o post-accidente - Fibrinolisis. Se trata de una accin limitadora de todo el proceso,
vascular cerebral, tratamiento o prevencin de enfermedades o con- que corre a cargo de los inhibidores plasmticos que actan neu-
diciones embolgenas como tromboflebitis, valvulopatas, cardio- tralizando la trombina.
patas congnitas, vlvulas artificiales). Se estima que en el estado
espaol hay 1,2 individuos de cada 100 tratados con acenocumarol La puesta al descubierto del subendotelio, es decir del colgeno, mi-
(Sintrom), con un incremento anual del 10%. crofibrillas y membrana basal del vaso lesionado, desencadena simul-
- Antiagregantes plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgo tneamente las fases plaquetaria y plasmtica de la hemostasia. Estas
embolgeno. dos fases son interdependientes, ya que la trombina refuerza la agrega-
- Frmacos -aspirina, AINEs- que, tomados de forma crnica, alteran cin plaquetaria transformndola de reversible en irreversible; por su
secundariamente la hemostasia, como por ejemplo en las enferme- parte, la adhesin y agregacin plaquetaria dejan disponibles los fos-
dades reumticas. folpidos plaquetarios (F3P) necesarios para la accin en la superficie
de las plaquetas de los factores antihemoflicos A (factor VIII) y B (fac-
La presentacin de trastornos no iatrognicos es menos frecuente tor IX).
pero ms fcil de cuantificar: El cogulo fibroso de la fase plasmtica se une rpidamente al trombo
- Enfermedad de von Willebrand: la ms frecuente; 1 persona de cada blanco para formar as el cogulo fibrino-plaquetario.
800-1.000 en Estados Unidos de Norteamrica, la padece; se hereda Todo posible desequilibrio en esta cascada o cadena de reacciones
de forma autosmica dominante (tipos I y II) o recesiva (tipo III). puede alterar el buen funcionamiento de la hemostasia, mantener la
Las formas leves representan un 75% mientras que las graves slo hemorragia o bien favorecer la trombosis.
tendran una prevalencia de 1 caso por milln de habitantes.
- Hemofilia verdadera (hemofilia A): la ms frecuente de las coagu- 3.3.3. ETIOLOGA Y PARTICULARIDADES DE LOS PRINCIPALES
lopatas hereditarias (80%). Afecta a 1 de cada 20.000 individuos (1 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERS
de cada 10.000 varones); la hemofilia B (enfermedad de Christmas) EN CIRUGA BUCAL
es mucho ms rara: 1 por cada 100.000 habitantes. Deben conocerse bien las principales enfermedades hemorrgicas
(tabla 3.11) que pueden incidir en la prctica diaria del odontlogo, en
Sin embargo un trastorno de la hemostasia puede acompaar a mu- especial si hay que realizar alguna intervencin de Ciruga Bucal; por
chos otros procesos de los que destacaramos: ello iremos mencionando sus particularidades en cuanto a diagnstico,
Hepatopatas crnicas tratamiento y las medidas profilcticas a emplear, que pueden resultar
Leucemias vitales en muchos de estos pacientes.
Inmunodeficiencias
Tratamientos con quimioterapia; hoy en da no se aplican exclusi- 3.3.3.1. Alteraciones de la hemostasia primaria
vamente a pacientes con patologa tumoral sino tambin a otros con
expectativa de vida a ms largo plazo como enfermedades autoin- 3.3.3.1.1. Del endotelio vascular
munes o los que han recibido un trasplante. El nmero de algunos En general tienen escaso inters prctico para nosotros, y el escor-
tipos de trasplantes de rganos efectuados en Espaa durante el ao buto (dficit de vitamina C) es su representante ms caracterstico; qui-
1998 son muy importantes: zs posean una mayor relevancia -aunque relativa si la comparamos con
- de corazn: 349 las dems alteraciones que describiremos a continuacin- la enferme-
- de hgado: 899 dad de Rendu-Osler o las secuelas que aparecen tras la accin prolon-
- de rin: 1.995 gada de la corticoterapia.
- El paciente debe comunicar al odontlogo o al cirujano bucal que tuada, e intentando conocer todos los datos o problemas que acon-
est bajo tratamiento con acenocumarol (Sintron). Existe la mala cos- tecieron, buscando as las eventuales lesiones locales que expliquen
tumbre de banalizar la intervencin a efectuar, sobre todo si se trata de el problema.
una extraccin dentaria; recordemos que una simple exodoncia conven- - Toma de medicacin problemtica en este aspecto, ya sea por pres-
cional puede convertirse en una compleja exodoncia quirrgica, y que el cripcin mdica pero indagando tambin sobre la posibilidad de au-
paciente debe estar siempre preparado para afrontar tal eventualidad. tomedicaciones a las que el propio paciente no suele conceder im-
- Deben evitarse en lo posible las inyecciones intramusculares y los portancia alguna. Hay que recordar que bastantes frmacos son
bloqueos anestsicos troncales. capaces de alterar la hemostasia; no obstante, dicha accin suele ser
- Hay que tener presente que el tratamiento postoperatorio vendr intrascendente, por fortuna, a dosis teraputicas.
modulado por la existencia de medicacin incompatible tanto en el sen- - Presencia de patologa sistmica favorecedora.
tido de potenciacin como de inhibicin de los dicumarnicos. - Antecedentes de sangrado espontneo (epistaxis, petequias, gingi-
vorragias, etc.); es importante saber valorar tambin las caracters-
Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparina ticas de la menstruacin, que muchas veces suelen pasar inadverti-
La heparina acta sobre diversos puntos del proceso de la hemosta- das -siendo francamente patolgicas- por la propia paciente.
sia, inhibiendo la accin de todos los factores activados sobre todo del
factor X y de la trombina, a travs del cofactor plasmtico antitrombina 3.3.4.2. Detectable tras nuestra intervencin quirrgica
III, que es uno de los inhibidores fisiolgicos ms importantes de la co- Pueden apreciarse alteraciones de diversa ndole:
agulacin. - Petequias, prpura (confluencia de petequias), equimosis (sangre
Dejando a parte su uso en hemodilisis, a excepcin de las cardi- extravasada proviniente de un vaso, que afecta a piel y mucosas):
patas embarazadas, prcticamente nunca est indicada en pacientes am- cuando se producen espontneamente reflejan una alteracin de va-
bulatorios. sos y/o plaquetas.
- Hematoma (extravasacin que ocupa e infiltra el tejido subcutneo
3.3.3.2.3. Por defectos de la fase III (conversin del fibrina geno o un msculo): propio de hemorragias del compartimiento plasm-
en fibrina) tico (coagulopatas), si obedecen a un trauma mnimo o son espon-
De forma adquirida, slo se producen dficits de fibringcno y del tneas; pueden tambin ocupar espacios anatmicos y resbalar por
factor XIII en hepatopatas parenquimatosas importantes y difusas. fascias en casos de lesin de algn vaso importante; se crea enton-
ces un "hematoma a tensin".
3.3.3.3. Alteraciones de la fibrinolisis - Hemorragia. Es importante saber determinar si la alteracin de la
En algunos pacientes se presenta un estado de hiperactividad f'ibri- hemostasia es debida a un defecto capilar y plaquetario, o es conse-
noltica. Aparte de las situaciones, no raras, de hiperfibrinolisis local, cuencia de un defecto de la coagulacin, para lo cual nos fijaremos
deben tenerse presentes aquellos casos en los que esta situacin es ge- en una serie de datos que se exponen en la tabla 3.13.
neralizada. Se comprob un estado de hiperfibrinolisis generalizada en
el 50% de las intervenciones quirrgicas; el hecho de que se tratase en 3.3.4.3. Gravedad, localizacin y causa desencadenante
muchos casos de operaciones menores y la observacin de que este es- de la hemorragia
tado se iniciaba justo antes de empezar la intervencin, hizo sospechar
que la liberacin masiva de activadores de la plasmina formaba parte de 3.3.4.3.1. Gravedad de la hemorragia
la reaccin de alarma, descrita por Seyle (citado por Macfarlane y Biggs), Puede apreciarse mediante la presencia de uno o varios de los sig-
que se produce ante cualquier tipo de agresin. nos y sntomas siguientes:
Farreras y Rozman describen una situacin similar pero crnica en - Volumen de sangre perdido importante.
leucemias, hepatopatas crnicas, y en neoplasias prostticas disemi- - Sntomas neuropsquicos presentes en el sujeto consciente: sensa-
nadas. cin de mareo, de vrtigo o de gran cansancio, sed, malestar, etc.
No obstante, hay que recalcar que, en Ciruga Bucal, slo tiene ver- - Signos cardiovasculares: taquicardia, hipotensin.
dadera trascendencia la hiperfibrinolisis que se produce a nivel local. - Signos cutneos: palidez de piel y mucosas -explorar sobre todo la
conjuntiva-, enfriamiento de las extremidades.
3.3.4. CLNICA DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
3.3.4.3.2. Localizacin de la hemorragia
3.3.4.1. Intuible en la historia clnica Las hemorragias bucales deben diferenciarse del sangrado provi -
Debe hacerse un interrogatorio meticuloso al realizar la historia cl- nente de otras zonas:
nica del paciente; hay que preguntar acerca de: - De las fosas nasales. La epistaxis o hemorragia de origen nasal se
- Antecedentes familiares de hemorragias anormales. exterioriza normalmente por las narinas aunque tambin puede irse
- Antecedentes personales de sangrado abundante despus de ciruga hacia detrs a la zona bucofarngea.
menor, exodoncias, pequeos traumas, etc. Se ha dicho que "las ex- - Del tubo digestivo (esfago, estmago) por vmitos hemorrgicos
tracciones dentarias pueden utilizarse como un buen ndice de la si- o francas hematemesis.
tuacin del sistema hemosttico ya que el rea sangrante reside en - De las vas respiratorias (laringe, trquea, bronquios). Dan lugar a
una zona sea no compresible" pero tambin, y a la inversa, que "la la expectoracin de sangre; sta puede ser mnima -esputo teido de
extraccin de un tercer molar, sin que haya hemorragia anormal, pesa sangre- o abundante -hemoptisis-. En muchas ocasiones se acom-
enormemente en contra de una enfermedad hemorrgica congnita". paa de esfuerzos de tos.
En este interrogatorio debemos determinar las circunstancias de la - Si la hemorragia es abundante, el diagnstico no suele ser difcil,
aparicin de la hemorragia (naturaleza de la intervencin o del trau- pero cuando la cantidad es mnima, se plantean diagnsticos dife-
matismo), averiguando quin hizo la intervencin, cundo fue efec- renciales complicados.
94 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Tiempo de inicio de la hemorragia Con frecuencia est retrasada varias horas: Habitualmente es inmediata.
despus de la lesin "hemorragia secundaria".
Efecto de la presin sobre la zona La hemorragia se inicia nuevamente cuando La hemorragia suele detenerse permanentemente,
hemorrgica se deja de ejercer presin. despus de efectuar presin.
Sntomas hemorrgicos ms frecuentes Hemorragias articulares y vasculares, subcutneas. Hemorragias gastrointestinales, epistaxis y
en los pacientes graves metrorragia, en mucosas, prpuras, equimosis
Afectacin rara de msculos y articulaciones.
Tipo de vaso La coagulacin es el proceso ms importante en el La constriccin y la funcin plaquetaria son los mecanismos ms
control de la hemorragia en los vasos ms grandes. importantes en el control de la hemorragia de los pequeos vasos.
Tabla 3.13. Caractersticas clnicas diferenciales entre las hemorragias producidas por defectos capilares y plaquetarios, y por defectos de la coagulacin.
3.3.43.3. Causa desencadenante de la hemorragia - Tiempo de protrombina (TP): 12-15 segundos. Necesita siempre ser
Las causas desencadenantes que pueden determinar la hemorragia comparado con un valor testigo pero se considera anormal si supera
pueden ser: los 15 segundos. Explora las vas de la coagulacin extrnseca y co-
- Heridas o desgarros vasculares, u otras causas mecnicas. mn.
- Fallos en los mecanismos de regulacin de la hemostasia. - Tasa de protrombina: 80-100% (se trata del porcentaje referido al
- Modificaciones del rgimen circulatorio. Si en condiciones nor- valor del TP testigo que se tomara como 100).
males el flujo sanguneo de los tejidos bucales es superior al de otras - Ratio de protrombina: 0,8-1,2 (resultado del cociente entre el TP
zonas del organismo -por ejemplo la piel- en condiciones patolgi- problema dividido por el TP testigo).
cas puede existir una hiperemia que facilite la hemorragia. Este es- - ndice de trombotest: 5-20% es el porcentaje de mantenimiento; de-
tado de hiperemia local puede encontrarse en condiciones muy di- tecta adems de los factores II, VII y X de la coagulacin (como el
versas: en la inflamacin fisiolgica subsecuente a una intervencin TP), el factor XI (que tambin se altera por los anticoagulantes ora-
quirrgica, en infecciones de carcter agudo pero tambin en tejidos les) y las PIVK (protenas inducidas por ausencia o por los antago-
afectados por una infeccin crnica -granulomas, quistes, ostetis-, nistas de la vitamina K).
en tumores benignos con marcado componente vascular -angiomas, - Tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de cefalina) (TTP): 25-
hemangiomas-, y en tumores malignos. Tambin deberamos incluir 35 segundos; el tiempo que se considera normal puede variar segn
en este apartado las hiperemias funcionales -hipertensin arterial- el laboratorio que efecta la prueba por lo que es indispensable
que pueden ser estables o transitorias como las que se dan durante que tambin se ofrezca el valor testigo. Explora las vas de la coa-
el acto quirrgico. gulacin intrnseca y comn.
- Tiempo de tromboplastina parcial activado (al aadir caoln) (TTPA):
3.3.5. CRIBAJE ANALTICO: DETECCIN DEL TRASTORNO 25-35 segundos; se valora segn tiempo testigo pero generalmente
Debe realizarse un estudio analtico de la hemostasia en todos los se considera patolgico si excede de 35 segundos.
pacientes que han de ser intervenidos quirrgicamente bajo anestesia lo- - Tiempo de trombina (TT): 9-13 segundos; se considera anormal por
cal y que presenten la ms leve sospecha de existencia de alteraciones encima de 16-18 segundos. Es indicador de un aumento de la fibri-
de la hemostasia; dicho estudio ser obligatorio cuando la ciruga que nolisis.
se vaya a efectuar requiera anestesia general, sea cual sea la condicin - Fibringeno: 250-450 mg/100 ml.
fsica del paciente.
Qu pruebas debe solicitar el odontlogo ante un presunto tras- 3.3.6. EVALUACIN DEL RIESGO
torno de la hemostasia? Dejando de lado si puede o no solicitarlas, lo
que s debe saber es interpretarlas y verificar que estn en su totalidad. 3.3.6.1. En relacin a los diversos tratamientos odontolgicos
Otro punto a tener en cuenta es controlar cundo se efectan ya que al-
gunas deberan hacerse el mismo da (el tiempo de protrombina en 3.3.6.1.1. Procedimientos de bajo riesgo
anticoagulados) mientras que en otras se puede ser ms laxo. Estas son - Profilaxis supragingival (tartrectoma).
las pruebas que consideramos que deberan hacerse y sus valores nor- - Restauraciones sencillas sin preparacin subgingival.
males: - Tratamientos endodncicos que no sobrepasen el pice.
- Recuento de plaquetas: discrepancia importante de valores norma- - Anestesias intraligamentosa e intraseptal.
les: entre 140.000 a 400.000/mm3.
- Tiempo de sangra: existen diferentes mtodos y por tanto diferen-
3.3.6.1.2. Procedimientos de riesgo moderado
tes valores normales. Ms fcil es la prueba de Duke (sangrado hasta
- Profilaxis subgingival (curetaje subgingival).
un mximo de 5 minutos) pero tambin ms inexacta. Segn Ivy
- Restauraciones que incluyan una preparacin subgingival.
(manguito de presin arterial hinchado a 30 mmHg), la hemorra-
- Exodoncias convencionales.
gia es anormal cuando supera los 6 minutos (aunque para algunos
- Tratamientos endodncicos que sobrepasen el pice.
debera considerarse patolgico a partir de 9 minutos).
- Anestesias infiltrativas.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 95
3.3.6.1.3. Procedimientos de alto riesgo cubrirse precozmente, cualquier tipo de patologa bucal: periodontopa-
- Tcnicas quirrgicas, periodontales e implantolgicas, que incluyan tas, caries, etc., para as controlar las causas que puedan conducir a
el levantamiento de un colgajo, o la eliminacin de hueso alveolar, futuras exodoncias, o a la aparicin de gingivitis, periodontitis, u otra
o que sean extensas en superficie (ms de 2 dientes). patologa de la mucosa bucal que pueda motivar una futura hemorragia.
- Anestesias troncales (o tcnicas profundas). Para una correcta profilaxis nos parece imprescindible hacer revi-
siones peridicas (cada 6 8 meses), y ensear sobre los cuidados ele-
3.3.6.2. En relacin al estado del paciente mentales de la boca y su higiene (tcnicas de cepillado, material ade-
Est en funcin de varios parmetros: cuado, etc.), normas dietticas, etc.
Severidad del trastorno de la hemostasia (tipo de proceso y situa- Dentro de las normas elementales de higiene de la cavidad bucal, es
cin actual): se valorar con las pruebas de laboratorio. importante tener en cuenta la necesidad de realizar tartrectomas -pre-
Otras alteraciones orgnicas acompaantes o presentes de forma ca- ferentemente manuales para mejor control de posibles lesiones gingi-
sual (estadios ASA). vales y periodontales- de forma peridica, como medio de eliminar la
Edad. placa bacteriana y favorecer la salud periodontal.
Presencia actual de inflamacin o infeccin (por aumento de la fi-
brinolisis local). 3.3.7.3. Adecuacin de la tcnica quirrgica
Respecto a cada una de las fases operatorias de cualquier tcnica de
3.3.6.3. Valores lmites de las pruebas de laboratorio Ciruga Bucal pueden darse unas normas de profilaxis:
De hecho, siempre debemos valorar las cifras mnimas de estas prue- - Premedicacin. Es discutible aunque hay quien ha preconizado un
bas de laboratorio que debemos exigir para efectuar nuestro tratamiento tratamiento ansioltico/sedante con frmacos u xido nitroso ba-
odontolgico. Evidentemente las que regirn nuestra conducta son las sndose en el hipottico incremento de la fibrinolisis que se produce
pruebas de hemostasia pero no hay que olvidar tambin otras que son por motivos emocionales.
esenciales, que forman parte del cribaje general y que pueden estar al- - Anestesia. En principio siempre que se pueda ser preferible tratar al
teradas. paciente de forma ambulatoria y por ello emplearemos anestesia lo-
cal; sta debe hacerse mediante tcnicas infiltrativas. Es todava ms
3.3.7. NORMAS GENERALES OE TRATAMIENTO segura la tcnica intraiigamentosa -en especial en la mandbula-. Las
tcnicas regionales como los bloqueos troncales deben estar formal-
3.3.7.1. Prevencin de las complicaciones hemorrgicas mente proscritos puesto que se carece de la barrera sea protectora
Creemos que con todo lo expuesto es posible prevenir las compli- que suponen las corticales en la tcnica infiltrativa. Adems la he-
caciones hemorrgicas en los pacientes con enfermedades de la hemos- morragia motivada por la lesin de un vaso, si se produce en una zona
tasia, que estn bajo tratamiento y controlados por su hematlogo. De- profunda, puede ser difcil de detectar y de cohibir, tanto es as que
bemos tener un correcto conocimiento de la discrasia sangunea que en los pacientes con un trastorno grave de la hemostasia, la aneste-
padece el paciente, y mantener la ms amplia colaboracin con el he- sia troncal del nervio alveolar inferior puede tener incluso un riesgo
matlogo, al cual haremos partcipe de nuestros planes de tratamiento. vital.
As, ste proceder a preparar al paciente, lo que normalmente consis- - Solucin anestsica. No hay preferencias en cuanto al anestsico lo-
tir en realizar una teraputica sustitutiva administrando crioprecipita- cal aunque en principio ser mejor siempre emplearlo asociado con
dos, concentrado de factor IX, etc. segn la patologa de que se trate. un vasoconstrictor eficaz como la adrenalina.
Como decamos al principio, existir un grupo de pacientes en los - Tcnica quirrgica. Obviamente ser lo ms atraumtica posible.
cuales va a ser el odontlogo quien realice el diagnstico, que deber Las manipulaciones quirrgicas deben ser cuidadosas con movi-
hacerse -por supuesto- antes de efectuar cualquier maniobra teraputica mientos no bruscos, y procurando en lo posible conservar las cor-
que produzca sangrado; no obstante, la desidia en el estudio de los pa- ticales seas y evitar los desgarros mucosos.
cientes hace muy frecuente el accidente hemorrgico que deber ser aten- La experiencia del cirujano se demuestra muy significativa en estos
dido de urgencia por el Servicio de Hematologa, donde ya se diagnos- casos.
ticar la alteracin de la hemostasia. Una correcta anamnesis y la prctica - Procedimientos hemostticos. Comprenden desde actos fsicos tan
de una analtica de rutina hace que podamos diagnosticar estas altera- simples como la compresin hasta la posibilidad de utilizar mate-
ciones de la hemostasia antes de iniciar cualquier intervencin quirr- riales y frmacos especficos que favorecern la hemostasia.
gica; en este caso, remitiremos al paciente para un estudio ms espe- - Sutura. Existen tres corrientes de opinin respecto a la colocacin
cializado y su tratamiento subsiguiente, aplazando nuestra intervencin de puntos de sutura despus de una extraccin dentaria:
hasta que este punto est solucionado. Ser lo ms atraumtico posible puesto que el hecho de suturar
Todos los pacientes con trastornos de la hemostasia van a requerir ya predispone a la hemorragia, y por lo tanto slo estar justi-
cuidados especiales: ficado si se ha levantado un colgajo.
- En el preoperatorio, con la finalidad de optimizar su estado de sa- Colocar puntos de aproximacin de los bordes para evitar que
lud bucal y mejorar al mximo posible los dficits de su hemostasia. escape el material de hemostasia que se ha colocado en el inte-
- En el intraoperatorio, nuestra actuacin quirrgica sufrir una se- rior del alvolo. En los pacientes ms delicados, como son los
rie de modificaciones a fin de ser lo ms atraumtica posible. hemoflicos, se propone suturar con seda con aguja cilindrica
- En el postoperatorio, minimizando en lo posible las consecuencias atraumtica, ms que usar materiales de sutura reabsorbibles.
que puedan derivarse del trastorno de la hemostasia existente. Levantar un colgajo mucoperistico por vestibular -y even-
tualmente tambin por lingual- con el fin de obtener un cierre
3.3.7.2. Normas de profilaxis bucodental primario. Stajcic, en un estudio sobre 215 exodoncias en hemo-
Es fundamental que este tipo de pacientes cuiden especialmente su flicos, recomienda esta ltima opcin ya que el cierre primario
salud bucodental, de forma que pueda prevenirse, o en todo caso des- no afecta directamente a la hemostasia pero s que consigue una
96 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
mejor proteccin del cogulo, y por tanto existir un menor riesgo - Vitamina K: tarda como mnimo 24 horas en normalizar el TP; por
de hemorragia postoperatoria. lo tanto en caso de urgencia hay que recurrir a otras soluciones
- Sistemas adhesivos. Pueden ser sintticos como los cianoacrilatos (plasma fresco, preparados comerciales que contengan complejo
que tienen el inconveniente de su mala biocompatibilidad, o biol- protrombnico o factores dependientes de vitamina K). Las dos for-
gicos como el sistema adhesivo de fibrina humana. mas que encontramos disponibles son la vitamina Kl o fitomena-
- Protectores de la herida. Muchos autores recomiendan estos protec- diona (Konakion), y la vitamina K3 o menadiona (Kaergon).
tores para los casos difciles, como los hemoflicos, puesto que si la - Protamina: es el antagonista de la heparina pero de uso estrictamente
extraccin no ha sido muy traumtica va a ahorrarnos la sutura; otros hospitalario.
slo los emplean cuando concurren todava situaciones ms concre- - Desmopresina: es un derivado de la arginina-vasopresina, que ac-
tas, como por ejemplo cuando hay anticuerpos contra el factor VIII. tuara aumentando el nivel del factor VIII por lo que est especial-
Pueden ser frulas de material acrlico, o tambin cemento quirr- mente indicada en los dficits de factor VIII. Su uso es hospitala-
gico (xido de zinc-eugenol), que se mantienen in situ gracias a rio por va intravenosa aunque ltimamente tambin se ha empleado
estructuras metlicas que se suspenden mediante la colocacin de mediante esprai por va nasal.
brackets en dientes adyacentes. Es importante que no rebasen la mu-
cosa mvil, y se retiran entre los 7 y 14 das para asegurar que la he- Frmacos que actan sobre la flbrinolisis
mostasia haya sido completada. Son los frmacos antifibrinolticos: en el estado espaol hay co-
- Fro local. Es aconsejable colocar fro local, de forma discontinua, mercializados los cidos epsilon alfa aminocaproico (EACA) y trane-
cada 10 minutos durante las primeras 24 horas. xmico (AMCHA). El EACA puede administrarse por va endovenosa
- Enjuagues. Los enjuagues con colutorios no se recomendarn nunca o por va oral; su aclaramiento es rpido por lo que debe darse a gran-
ya que provocan el desprendimiento del cogulo y mayor sangrado; des dosis y a intervalos frecuentes. El AMCHA no presentara este in-
los que contienen antifibrinolticos seran la excepcin de dicha conveniente, por ser de 3 a 6 veces ms potente. As al requerir dosis
regla si bien siempre deben efectuarse de forma no violenta. ms bajas, infiere una mayor seguridad.
- Dieta. Se recomienda reposo y dieta lquida durante los 3 primeros Ambos presentan una buena absorcin oral, consiguiendo niveles
das, y blanda durante una semana. plasmticos mximos a las 2 horas; sus semividas difieren: AMCHA
80', EACA 90-120'. Se sabe que el EACA tiene una buena difusin ti-
3.3.7.4. Utilizacin de frmacos sular.
- EACA (Caproamin Fides, Hemocaprol): para su uso por va sist-
3.3.7.4.1. De aplicacin tpica mica se aconsejan 12-24 gramos diarios en casos de hemorragias se-
- Adrenalina al 1:1.000. Puede dar lugar a manifestaciones sistmi- veras; tambin se ha empleado como profilaxis de hemorragias en
cas aunque no graves; es til para controlar el sangrado de capilares intervenciones quirrgicas menores (adenoides, amgdalas, hemo-
y arteriolas pero no para hemorragias importantes ya que fcilmente rroides) con una dosis de 0,5-1 g cada 8-12 horas.
es lavada y arrastrada fuera de la zona hemorrgica. Hay que vigi- - AMCHA (Amchafibrin, Tranexmico Labaz): para ste, la dosis ante
lar el efecto de rebote y posibles necrosis tisulares. hemorragias graves es sensiblemente menor: 3-6 g.
- Astringentes. Existen dos tipos de astringentes:
Soluciones acuosas de sales de metales pesados: cloruro de alu- Sin embargo, en Odontologa, la utilizacin habitual de ambos es t-
minio, sulfato frrico, cloruro de zinc, sales de plata. pica (irrigaciones, enjuagues) para lo que se disuelven al 5%; obvia-
Soluciones acuosas de sustancias naturales como el cido tnico. mente, en esta indicacin concreta, nunca deben ingerirse.
Todos ellos actan desnaturalizando y precipitando las protenas;
esto da lugar a una masa semislida que obstruye mecnicamente la luz 3.3.7.5. Administracin de factores de coagulacin
de los vasos. Tienen una baja penetrabilidad por lo que su accin estar Es importante conocer que existe un cierto riesgo de transmitir en-
limitada a la superficie de contacto. Son custicos y pueden provocar fermedades vricas -en concreto hepatitis (HBV y HCV), SIDA (HIV)-
quemaduras de los tejidos blandos; algunos de ellos continan siendo con productos biolgicos (crioprecipitados, factor VIII, transfusiones de
utilizados para conseguir una retraccin gingival. plasma fresco, etc.). Adems de estos productos, que slo deben ser ad-
ministrados por el Servicio de Hematologa correspondiente y que se
3.3.7.4.2. De administracin sistmica administran por va parenteral, existen otros que estn disponibles sin
este requisito -son de aplicacin tpica-, y que el cirujano bucal puede
Frmacos que actan sobre la hemostasia primaria utilizar si lo cree conveniente.
No tienen ninguna aplicacin ni teraputica ni profilctica en cual-
quier hemorragia bucodentaria. 3.3.7.5.1. Fibrina
- Aminaftona (Capilarema): protector de la pared capilar con cierto Se trata de esponjas a base de fibrina de origen bovino (Hemofi-
efecto vasoconstrictor. brine).
- Carbazocrom (Cromoxin): disminuye la fragilidad capilar.
- Etamsilato (Dicinone, Hemo 141): facilita la adhesin capilar. 3.3.7.5.2. Trombina en polvo
Se obtiene a partir del plasma bovino. La trombina en polvo (To-
Frmacos que actan sobre la coagulacin postatin Roche) se inactiva en un pH cido; este pH se consigue tras la
- Hemocoagulasa (Reptilase): se trata de estimuladores naturales de irrigacin con soluciones anestsicas o tras la aplicacin conjunta con
la coagulacin que tienen una accin slo por va parenteral aunque otros materiales de hemostasia (sobre todo celulosas pero tambin co-
no se ha demostrado ninguna utilidad para hemorragias bucales. Pue- lgenos). Esto en parte puede obviarse utilizando una solucin de bi-
den causar fenmenos anafilcticos e induccin de coagulacin in- carbonato sdico al 0,5% con EACA para embeber estos materiales de
travascular diseminada (CID). hemostasia. La gelatina no presenta estos problemas; algunos como
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 97
Figura 3.8. Taponamiento de un alvolo con un agente hemosttico local y posterior sutura de la enca.
Ambos tipos de celulosa, en contacto con el suero salino que pro- La adhesin a las superficies del campo supera a la de los prepa-
viene de la irrigacin del campo operatorio, proporcionan un medio cido rados de celulosa y a la de las esponjas de gelatina. As pues, en las he-
que inactivar la trombina; por tanto, si se quiere aadir trombina t- morragias seas su eficacia es ptima ya que contacta de forma muy
pica, deber utilizarse una solucin de bicarbonato sdico con EACA, ntima con las bocas de los vasos seos de pequeo y mediano ca-
para modificar dicho pH. Tambin puede impregnarse con polvo de co- libre.
lgeno, tal como recomiendan Herrin y Boyd, para el tratamiento pos- En principio tiene una buena reabsorcin, y la respuesta inflamato-
texodoncia de los pacientes con hemofilia A. ria por cuerpo extrao que produce es de poca importancia; el retraso de
La celulosa oxidada produce una reaccin inflamatoria ms intensa la osificacin que ocasiona tiene poca trascendencia clnica. Sin em-
que la esponja de gelatina, y su reabsorcin espontnea es muy lenta. bargo, tambin deber colocarse en profundidad para que no interfiera
Adems retarda la reparacin sea y la cicatrizacin epitelial, proba- con la cicatrizacin epitelial (figura 3.8).
blemente por el descenso de pH que provoca. El efecto negativo sobre Algunos autores destacan el papel hemosttico del colgeno en cier-
la cicatrizacin epitelial puede minimizarse si slo se empaqueta la re- tos dficits de la coagulacin y en los pacientes heparinizados; no obs-
gin del tercio apical del alvolo; entonces, la zona de fibrina que queda tante, debe recalcarse que la hemostasia no es posible sin la presencia
por encima de la celulosa oxidada es una zona ideal para la expansin de plaquetas en nmero suficiente.
de los fibroblastos y para la proliferacin en la superficie del epitelio.
3.3.7.6.4. Compresas de alginato clcico
3.3.7.6.3. Colgeno En nuestro pas no se han comercializado las compresas de alginato
Generalmente, hasta la actualidad, el colgeno que se ha utilizado clcico (Kaltostat, Artroplast). Se trata de una compresa no tejida cuyo
es de procedencia bovina. Se presenta de formas diversas -polvos, gel, principal constituyente es el alginato clcico. Las fibras de alginato cl-
fibras, esponjas, apsitos, etc.- aunque en Ciruga Bucal son preferibles cico liberan iones calcio que estimulan la coagulacin, pero adems se
las formas de apsitos texturados blandos y flexibles que pueden fijarse intercambian con los iones sodio del plasma para formar un gel.
mediante sutura y pueden retirarse con cierta facilidad. Tiene buen precio y posee la ventaja de que no reinicia la hemo-
En nuestro mbito se comercializan distintos preparados: rragia cuando se quiere retirar, pero tiene los mismos inconvenientes de
- Polvo (Avitene): se trata de microcristales que, para fines exclusi- biocompatibilidad de la celulosa oxidada y regenerada.
vamente hemostticos, presentan el inconveniente de su fcil dis-
persin, con la consiguiente prdida, y una considerable pegajosi- 3.3.7.6.5. Cera de hueso
dad a las superficies hmedas. La cera de hueso (Bone Wax W 180 Ethicon) est indicada como
- Esponjas (Hemocollagene, Hmarcol, Cilindros de colgeno Pierre material hemosttico cuando el origen de la hemorragia es seo. Bsi-
Rolland, Hemostop): respecto a la hemostasia, dicha presentacin camente est compuesta por cera de abeja y otros componentes que
es interesante porque su forma de malla permite el atrapamiento varan segn las firmas comerciales (aceite de almendra, cido salic-
de plaquetas. lico, etc.); acta de forma puramente mecnica, sin ningn efecto sobre
- Apsitos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus ven- el mecanismo de la coagulacin.
tajas tericas es que permite ser retirado, accin posible gracias a Inhibe la osteognesis, es reabsorbida muy difcilmente, pudiendo
que ha creado una interfase de gel que impide la reiniciacin de la producir reacciones inflamatorias por cuerpo extrao y reacciones por
hemorragia. hipersensibilidad.
Para evitar estos efectos se han probado pastas como el Absele que
Su efecto hemosttico se debe a que las fibras de colgeno -en es- est compuesta por fibrina estabilizada y colgeno soluble (no contiene
pecial las de las formas texturadas- forman una red que atrapa, con- cera), con buenos resultados en cuanto a su poder hemosttico y que ori-
centra y facilita la agregacin de las plaquetas; as se inicia la cascada gina una reaccin tisular mnima.
de la coagulacin que, cuando la hemostasia es normal, acabar con la
formacin del cogulo. Al mismo tiempo, la fraccin acuosa de la san- 3.3.7.7. Otros mtodos: electrocoagulacin y lser
gre contribuye a formar un gel de colgeno al entrar en contacto con el Toda consulta dental debera disponer de un electrobistur puesto
apsito; conforme la compresa absorbe ms agua, las fibras de colgeno que si su utilidad en funcin de corte puede ser suplida por el bistur fro,
se hincharn y formarn un gel uniforme que se adhiere al rea afectada, la eficacia para obtener la coagulacin de hemorragias de partes blan-
y de esta forma se crea un cemento vascular eficaz. das est fuera de toda duda.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Carcs 99
Los electrobisturs modernos permiten utilizar cuatro tipos de corrientes: titativas y/o cualitativas de las plaquetas, o alteraciones vasculares) o al-
- Corriente totalmente rectificada y filtrada: til como corte pero sin teraciones de la hemostasia adquiridas (enfermedades como las insufi-
efectos hemostticos. ciencias hepatocelulares, aparicin de inhibidores inmunolgicos de la
- Corriente totalmente rectificada: permite obtener corte y efectos he- coagulacin, tratamientos mdicos con anticoagulantes o antiagregan-
mostticos, aunque stos son mnimos. tes plaquetarios, etc.), u otras alteraciones que favorezcan la hemorra-
- Corriente parcialmente rectificada: no provoca corte, y en cambio gia ya sean de origen cardiovascular (hipertensin arterial), metab-
proporciona una hemostasia excelente. lico (diabetes) o endocrinas (hipotiroidismo severo).
- Fulguracin: produce nicamente una coagulacin superficial, y En los Servicios de Urgencias suelen llegar a menudo pacientes con
es til cuando no puede aislarse con claridad el vaso sangrante. alveolorragias postexodoncia en los cuales debe realizarse, en primer lu-
Ante una hemorragia de partes blandas el electrobistur se emplear gar, un correcto estudio clnico del paciente:
primordialmente con corriente parcialmente rectificada. La hemorragia
se podr controlar directamente a travs del contacto con el electrodo Historia Clnica
activo (debe ser un electrodo grueso de bola) o indirectamente mediante Averiguaremos todos los datos relevantes como: modo de aparicin,
el paso de corriente a travs de una pinza hemosttica tipo mosquito con duracin, caractersticas de la hemorragia, tratamientos realizados, etc.
la cual pinzaremos el vaso sangrante. As, podremos encontrarnos con pacientes que han sufrido previamente
Para un correcto uso del electrobistur es imprescindible un minu- una extraccin dentaria, o pacientes que padecen una hemorragia de
cioso secado del campo quirrgico lo que se consigue mediante la com- forma espontnea (gingivorragia, epistaxis, etc.), o tambin accidenta-
presin con una gasa estril sobre la zona sangrante, maniobra siempre dos que presentan una herida bucofacial.
ayudada con la succin obtenida por el aspirador quirrgico.
Es importante recordar que no debe aplicarse nunca en la proximi- Examen Clnico, que constar de:
dad del hueso o del periostio ya que podra producir necrosis seas. - Estudio de la zona de sangrado, o examen local. Para ello, exami-
El lser duro, en sus diferentes modalidades -unas ms que otras-, naremos el cogulo para ver con certeza el o los puntos de sangrado,
tambin es eficaz en el control de la hemorragia; su principal inconve- explorando al mismo tiempo toda la cavidad bucal. As podremos
niente sigue siendo su coste econmico. El lser de CO2 proporcionar ver la regin de donde parte la sangre: de los labios, de la zona yu-
una coagulacin estrictamente superficial, provocando un frenado mo- gal, de la mucosa vestibular, del alvolo, de la enca, del suelo de la
mentneo del sangrado, mientras que otros de mayor profundidad de pe- boca, de la lengua, del paladar, de la mucosa nasal, etc.
netracin -como los de Nd: YAG y de Argn- se consideran ms eficaces - Examen General, que evidenciar la importancia de la prdida san-
en cuanto a la resolucin de una hemorragia activa. Exigen asimismo que gunea. Constataremos palidez facial, taquicardia, taquipnea -a ve-
el campo, en el momento de su aplicacin, est lo ms exange posible. ces disnea-, enfriamiento de las extremidades, etc.
La mayora de autores coincide en afirmar que el lser duro caute- La gravedad de una hemorragia depender de distintos factores:
riza bien los vasos superficiales de pequeo calibre (dimetro inferior a De su intensidad, que puede ser leve, moderada, intensa o grave.
1 mm), sellando su luz. Ahora bien, a medida que los vasos aumentan El volumen exacto de sangre perdida es a menudo difcil de pre-
de calibre este efecto es menor, lo que hace aconsejable la utilizacin de cisar, especialmente en la cavidad bucal debido a la salivacin
otros mtodos para obtener una hemostasia eficaz. y a la deglucin.
De su duracin.
3.3.7.8. Pautas ante una hemorragia bucal De la asociacin intensidad-duracin.
Instalaremos adecuadamente al paciente. Si est consciente y su es- De la existencia de alguna patologa sistmica concomitante -
tado general es bueno, podr estar semisentado o en decbito lateral por ejemplo de una anemia-.
en espera de nuestra intervencin. Cuando empecemos a trabajar, es ms Los signos clnicos permiten habitualmente evaluar la prdida san-
conveniente la posicin de Trendenburg a fin de evitar que se produzca gunea:
una lipotimia; con el paciente en esta posicin hay que aspirar de forma - Prdida sangunea de 650 cc a 1.000 cc; produce las manifestacio-
metdica y continuada el contenido de su cavidad bucal. Debe vigilarse nes clnicas secundarias a la hipovolemia: sed, taquicardia, hipo-
estrechamente la posibilidad de que surja una prdida de consciencia - tensin, tendencia a la lipotimia por hipotensin ortosttica, etc.
aunque sea momentnea como una lipotimia- puesto que entonces los - Prdida sangunea de 1.000 cc a 1.500 cc, es decir del 25 al 30% del
reflejos estarn abolidos y podr facilitarse la aspiracin de estas secre- volumen sanguneo total; en funcin de la tolerancia individual, apa-
ciones hacia las vas respiratorias del paciente. recern los signos propios del shock hipovolmico: cada de la pre-
Acto seguido se pasa a efectuar la limpieza de la regin sangrante; sin venosa, hipotensin arterial severa, taquicardia, disnea, frial-
ste es un gesto imprescindible y que permite asimismo eliminar los co- dad en las extremidades, etc.
gulos de mala calidad. - Prdida de ms de 1.500 cc, o sea de ms del 40% del volumen san-
Debemos, en primer lugar, establecer si la hemorragia es de causa guneo total. El shock hipovolmico puede ser incluso mortal, en fun-
local o bien general por trastorno de la hemostasia: cin de la rapidez de la prdida sangunea (hemorragia aguda) y de
- Las hemorragias de causa local son las debidas a la existencia de una la eficacia de los mecanismos fisiolgicos que reajustan la volemia.
lesin o herida de los tejidos ya sea de origen traumtico o quirr- Los signos clnicos y la sintomatologa dependern de la cantidad y
gico, y que pueden afectar los huesos maxilares o los tejidos blan- la velocidad de sangrado; el orden de aparicin sera ste:
dos. En trminos generales su tratamiento ser el propio de la herida. Neuropsquicos: sensacin vertiginosa.
- Las hemorragias de causa general son las que se producen por al- Ventilatorios: taquipnea.
teraciones en alguna de las fases de la hemostasia. Cardiovasculares: taquicardia, hipotensin arterial.
En referencia a los trastornos generales es posible que el paciente Metablicos: sed.
presente alteraciones de la hemostasia de carcter constitucional (dis- En este estudio debe incluirse el examen de otras zonas faciales o
minucin de uno o varios factores de la coagulacin, alteraciones cuan- de las vas aerodigestivas que puedan confundirnos en el origen de la
100 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Figura 3.9. Compresin de un vaso alveolar con el portaagujas o una pinza mosquito.
Incorrecto
Correcto
Figura 3.10. (A) Diseccin de un vaso sanguneo y colocacin de dos mosquitos en sus extremos, cortando con tijeras en la zona media. (B) Realizacin
de la ligadura del vaso. (C) Formas de ligar un vaso sanguneo seccionado.
hemorragia. As, deberemos descartar causas extrabucales tales como - Lesin de la mucosa o de la enca.
una epistaxis, una hemoptisis o una hematemesis. - Vaso sanguneo desgarrado.
- Fractura del hueso alveolar.
Estudios de Laboratorio - Tejido inflamatorio no eliminado (lesin periapical persistente,
Hay que comprobar el volumen y la gravedad de la prdida san- quiste, etc.).
gunea, as como las posibles alteraciones de la hemostasia que hayan 2. Una vez conocida la causa, haremos la maniobra pertinente: co-
podido causar el problema. Las cifras del hematocrito y de la hemo- agulacin o ligadura del vaso sangrante, sutura de la herida de la mu-
globina pueden mantenerse normales en los momentos inmediatos y cosa, exresis del fragmento seo fracturado y posterior remodelado,
hasta en las primeras horas posteriores a la hemorragia. etc. Si la hemorragia est localizada en el fondo seo del alvolo, po-
demos colocar cera de hueso.
Una vez descartada la posibilidad de un trastorno de la hemosta- Puede ser aconsejable la compresin local del punto o de la zona que
sia, efectuaremos el tratamiento de las causas locales y de la herida ope- sangra, para limitar la hemorragia. Si esta zona es sea, podemos ha-
ratoria o traumtica, que seguir los siguientes pasos: cer la compresin con una pinza hemosttica tipo mosquito, o con un
1. Limpieza de la zona sangrante y lavado con suero fisiolgico portaagujas sobre el espesor del hueso (figura 3.9).
estril, ayudados por una buena aspiracin quirrgica, y previa realiza- En las figuras 3.10, 3.11, 3.12 y 3.13 podemos observar los distin-
cin -si es preciso- de alguna tcnica de anestesia locorregional. De esta tos mtodos de colocacin de ligaduras y la utilizacin del bistur elc-
forma podremos detectar el foco y la causa de la hemorragia: trico.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M' ngeles Snchez Carcs 101
Figura 3.11. Mtodo de colocacin de ligaduras para hemostasia de vasos sanguneos visibles macroscpicamente. (A) Localizacin con pinza mos-
quito. (B) Una vez localizado el vaso sangrante podemos pasar otro mosquito curvo sin dientes por la base del colocado anteriormente para conseguir una
presin mejor. (C) Pasamos un hilo de sutura sin aguja alrededor del mosquito. (D) Deslizamos el hilo, con las manos, hasta la base del mosquito. (E) Co-
locacin del hilo con la ayuda de unas pinzas de diseccin. (F) Realizacin de los nudos con las manos. (G) Retiramos el mosquito sin traccionar el vaso
sanguneo ya ligado con los nudos que se ven en el recuadro.
102 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Figura 3.12. Utilizacin del bistur elctrico. (A) Se coloca un mosquito pinzando el vaso sangrante. (B) Hacemos 1 2 toques con el bistur elctrico,
preparado convenientemente y a la intensidad adecuada, sobre la pinza mosquito.
Figura 3.13. (A) Profundizacin de la ligadura en un vaso sanguneo situado en una cavidad. (B, C y D) Tcnicas de ligadura de vasos sanguneos im-
portantes o cuando conviene reforzarla.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 103
Figura 3.14. (A y B) Colocacin de puntos de sutura en los tejidos alrededor de un vaso sangrante con el fin de hacer hemostasia. (C) Punto de sutura de
colchonero en profundidad, en la lengua, en la zona proximal a la hemorragia.
Si se produce una hemorragia gingival se recomienda eliminar la La cantidad perfundida depender del volumen sanguneo perdido
placa bacteriana, realizar la electrocoagulacin, y hacer compresin aunque, por regla general, no se suele requerir ms de 1 litro de solucin
local mediante un material que se adapte bien a la regin gingival como macromolecular. Debe vigilarse que no se produzca una hipervolemia
es el cemento quirrgico. por sobrepasar el reemplazo de la prdida sufrida.
Si existe sangrado por una herida lingual deberemos efectuar: Si debe hacerse una transfusin sangunea, hay que tener en cuenta
- Ligadura del vaso lesionado (figura 3.11). que su indicacin es criterio del clnico -en este caso el odontlogo- pero
- Colocar un punto en profundidad que abarque una zona ms o me- que la ejecucin corre a cargo del hematlogo; ste debe seguir las re-
nos extensa que comprenda los vasos que sangran. Este punto en la masa glas de seguridad y las normas mdico-legales pertinentes:
muscular lingual debe hacerse en situacin proximal respecto al sentido - Controlar el grupo sanguneo y Rh del paciente, y el de la bolsa de
terminal de la irrigacin; por tanto se colocar entre la base de la lengua sangre a transfundir.
y el punto sangrante, lo ms cerca posible de este ltimo (figura 3.14C). - Prueba de compatibilidad pretransfusional entre la sangre del re-
- Sutura por planos. El plano muscular se suturar con hilo reabsor- ceptor (paciente) y la del dador (bolsa).
bible y el plano de la mucosa con seda. - La sangre a transfundir debe estar correctamente preparada por un
5. Si el sangrado procede de tejidos duros, debemos efectuar tam- Banco de Sangre.
bin la compresin de la zona, y si ello no es suficiente, colocaremos - Investigar posibles aglutininas irregulares.
cera de hueso -la mnima cantidad posible- rellenando los espacios seos. - En caso de no poderse hacer estos controles previos a la transfu-
6. Una vez yugulada la hemorragia, se remite el paciente, en funcin sin al ser una situacin desesperada, se perfundir sangre del grupo 0,
de su estado general, a su domicilio o a un centro hospitalario. Es im- Rh negativo.
prescindible hacer un examen analtico de la hemostasia para compro- Existen otras alternativas a la transfusin de sangre clsica como son
bar la existencia de alguna alteracin que pudiera ser la causa o influir la administracin de plasma fresco congelado, o de un concentrado de
en la intensidad y duracin de la hemorragia. hemates.
7. Si la hemorragia no cesa a pesar de nuestras maniobras locales, No obstante, este criterio es bastante discutible ya que debe valo-
se impone la hospitalizacin para determinar su etiologa (estudio ana- rarse la cada de la tensin arterial ms que no el valor actual puesto que
ltico) para luego aplicar el tratamiento pertinente y compensar las con- existen individuos hipotensos que pueden perfectamente presentar este
secuencias hemodinmicas, reponiendo lquidos o haciendo una trans- valor. La decisin para instaurar un tratamiento sustitutivo debe tomarse
fusin si fuese necesario. de acuerdo con la clnica del paciente y del valor del hematocrito.
Ante una hemorragia grave que ya ocasiona alteraciones clnicas ob-
jetivas, se impone la actuacin de un equipo medico especializado, 3.3.8. NORMAS ESPECFICAS DE TRATAMIENTO
que realizar un tratamiento sintomtico a la espera de tener los resul- En todos los pacientes que presenten una alteracin de la hemosta-
tados del examen biolgico completo para despus efectuar el trata- sia, el tratamiento de sta debe ser decidido, pautado y controlado por
miento etiolgico. Las medidas locales no deben olvidarse y tambin el hematlogo, especialmente en los casos moderados y graves; en oca-
deben aplicarse adecuadamente. siones ser necesario actuar en mbito hospitalario, por ejemplo cuando
Si el paciente presenta una anomala conocida de la hemostasia, el se hace necesaria la administracin de preparados muy especficos como
tratamiento local tambin es esencial. El tratamiento general corrige, por pueden ser los concentrados de factores plasmticos, o cuando se re-
su parte, la patologa detectada, lo que exige una colaboracin eficaz en- quieran controles analticos frecuentes.
tre el odontlogo y el hematlogo.
La existencia de una hemorragia importante o la aparicin de re- 3.3.8.1. Trastornos de la hemostasia primaria
percusiones sistmicas graves hacen necesaria la instauracin de un
tratamiento general asociado a los cuidados locorregionales ya des- 3.3.8.1.1. Alteraciones vasculares
critos. Los pacientes con antecedentes de vasculopatas que han ocasio-
El tratamiento general consistir en la administracin de sangre, o nado prpuras pueden beneficiarse de un tratamiento previo con cor-
de productos substitutivos, para compensar la prdida hemtica; para ticoides -dependiendo de su etiologa- que deber ser indicado por el
ello, buscaremos una va venosa en el pliegue del codo o antebrazo, y especialista que lleve el caso; para ser eficaz debe empezar 4-5 das an-
colocaremos una aguja o catter de grueso calibre, a travs del cual se tes de la intervencin y proseguir hasta la cicatrizacin (8 das ms con
proceder a la administracin de soluciones sustitutivas como: dosis decrecientes). Otros tratamientos como la administracin previa
- Polmeros de gelatina (Hemoce, Plasmogel). de vitaminas C y P han demostrado una eficacia muy relativa e in-
- Dextrano de bajo peso molecular (Reomacrodex). constante.
- Sangre conservada y otros derivados sanguneos.
En la mayora de casos puede restaurarse la volemia con la solucin 3.3.8.1.2. Trombopenias
sinttica macromolecular que tengamos ms a mano; es excepcional re- Intervenir cualquier paciente con un nmero de plaquetas inferior a
currir a la transfusin sangunea. 50.000 clulas es asumir un riesgo importante ya que el sangrado puede
Una tensin arterial sistlica inferior a 80 mmHg es, para Girard y ser de imposible cohibicin respondiendo slo a transfusiones de pla-
cols., un indicativo de la necesidad de realizar un tratamiento sustitu- quetas. Si la cifra es inferior a 20.000, es punible cualquier tipo de in-
tivo; con ste, se debera recuperar la tensin arterial propia del paciente tervencin quirrgica.
en menos de 30 minutos. No obstante este criterio es bastante discuti- Aunque el tratamiento de las trombopenias es fundamentalmente
ble, ya que debe valorarse la cada de la tensin arterial ms que no el etiolgico, en algunos casos de trombocitopenias esenciales puede lo-
valor actual puesto que existen individuos hipotensos que pueden per- grarse incrementar el nmero de plaquetas si se administran previamente
fectamente presentar este valor. La decisin para instaurar un tratamiento corticoides a grandes dosis.
sustitutivo debe tomarse de acuerdo con la clnica del paciente y del va- En cuanto a las transfusiones de plaquetas, son tiles en las trom-
lor del hematocrito. bopenias de origen central (medular) pero es preferible no utilizarlas en
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 105
las trombopenias perifricas, ya que acortan la vida de las pocas pla- - Hemofilia B:
quetas ya existentes y su eficacia es de pocas horas. No se aconseja su Concentrado de factor IX
empleo de forma profilctica ya que la formacin de isoanticuerpos puede Complejo protrombnico
limitar la utilidad de transfusiones posteriores. Tambin hay que evitar- El plasma fresco slo se utilizar cuando se carezca de estos pro-
las en el sndrome hemoltico-urmico as como en la prpura tromb- ductos y en espera de su llegada, entendiendo que slo tendr utilidad
tica trombocitopnica, pues son potencialmente trombognicas. en problemas menores.
La dosis se calcula de esta forma:
3.3.8.1.3. Alteraciones de la funcin plaquetaria
Una toma de 600 mg de cido acetilsaliclico implica una alteracin Peso en kg del paciente x % deseable
de la agregacin plaquetaria que dura de 4 a 5 das; todos los dems AI- Unidades a administrar:----------------------------------------------
NEs originan alteraciones de menor cuanta pero algunos son poten- K
cialmente ms peligrosos que otros (por ejemplo, la fenilbutazona y la siendo K:
indometacina). Sin embargo, si el nico defecto de la hemostasia es ste, - Crioprecipitado o factor VIII: 1,5
para algunos slo habra problemas cuando el tiempo de sangra fuese Factor IX o Complejo protrombnico: 1,2
superior a los 20 minutos. Plasma fresco: 2
El bloqueo de la ciclooxigenasa por parte del cido acetilsaliclico Es conveniente prever un nivel del factor especfico que sea sufi-
es irreversible y por lo tanto se debe esperar a la formacin de nuevas ciente para asegurar que no haya problemas hemorrgicos importan-
plaquetas que no posean este defecto, lo que implica esperar varios das tes; lgicamente estos niveles estarn en relacin con la gravedad de la
-de 5 a 9 segn opiniones-. En cambio los dems AINEs inhiben la ci- situacin que se va a suscitar o que ya se ha creado. As pues, el nivel
clooxigenasa de forma reversible y as, la accin antiagregante depen- de factor deseable en las primeras 24 horas ser:
der de la dosis tomada, del nivel plasmtico alcanzado y de la vida me- 10-20% en hematomas y heridas superficiales.
dia del frmaco. 30-50% en hematomas y heridas extensas y profundas, o en hema-
Si se sospecha que es debido a la accin de algn frmaco, bastar tomas en lugares de importancia vital.
con suspender la medicacin entre 7 y 14 das para esperar una cierta re- 50-80% en caso de ciruga mayor, extracciones dentales, y arterio-
cuperacin aunque en casos urgentes puede ser suficiente con 4-5 das. grafas.
70% en traumatismos craneales.
3.3.8.2. Trastornos de la coagulacin De ser necesario, las dosis se repetirn cada 8 a 12 horas en la he-
mofilia A, y cada 12-24 horas en caso de hemofilia B.
3.3.8.2.1. Defectos de la fase I; hemofilia y enfermedad Se han propuesto regmenes teraputicos diversos, adems de la ad-
de von Willebrand ministracin intermitente de productos biolgicos que hemos descrito.
Puede cuestionarse la posibilidad de atender en la consulta formas As, Webster y cols., en 1968, utilizaron la terapia continua por va en-
leves de hemofilia que requieran nicamente tratamientos odontolgi- dovenosa a fin de mantener niveles estables y predeterminados de an-
cos conservadores. Hay que recordar que para que exista una hemosta- temano de factor VIII.
sia normal es necesario como mnimo la presencia de un 25% de fac- Biggs y Spooner, en el ao 1978, hicieron un estudio controlado
tor VIII. En principio, en estos pacientes, toda manipulacin de riesgo en hemoflicos a los que se deba practicar una exodoncia; contituy
hemorrgico alto o moderado debe hacerse con el paciente hospitali- dos grupos de pacientes que recibieron factor VIII o IX en el preo-
zado. peratorio en cantidad suficiente para alcanzar niveles superiores al
La extensin y duracin de los requerimientos hemostticos depen- 50%. A los pacientes de uno de estos grupos, se les administr ade-
dern del trauma tanto de los tejidos blandos como de los tejidos duros ms EACA (cido epsilon aminocaproico), 6 g antes de la interven-
-secundario a la agresin quirrgica-, de que pueda ser inmovilizada cin -por va endovenosa-, y otros 6 g cada 6 horas -va oral- durante
la zona intervenida, de la cantidad de factor VIII disponible, de la pre- los primeros diez das del postoperatorio; a los pacientes que forma-
sencia de anticuerpos antifactor VIII, etc. La hemorragia diferida, que ban parte del grupo control se les administr un placebo. Los resulta-
aparece a la semana de la intervencin, es corriente en todas las for- dos mostraron, de forma concluyente, que los que recibieron EACA
mas de hemofilia, por lo que es importante continuar el tratamiento hasta sangraron menos y requirieron menos aporte del factor especfico en
que la herida est completamente curada. el postoperatorio.
Est estrictamente prohibido disecar una vena a un hemoflico. La Esta medicacin con EACA se ha mostrado eficaz puesto que in-
puncin venosa debe realizarse con sumo cuidado pues "el hemoflico terviene no sobre el defecto de la coagulacin propio de las hemofilias
necesita sus venas", y en concreto algunas cuya puncin representa un sino frenando la fibrinolisis; en estos casos, el EACA -que ha de ser pres-
riesgo muy importante -como la femoral- siempre deben ser respetadas. crito por el hematlogo- se administra por va oral, a dosis de 100 mg/kg,
Hay que evitar tambin las inyecciones intramusculares, a no ser que cada 6 horas, durante 3-5 das; en la actualidad domina la tendencia de
esto vaya precedido de una terapia substitutiva. emplear AMCHA -a dosis de 30 mg/kg- en lugar de EACA.
La preparacin a cargo del hematlogo es obligada, y si es necesa- Otro frmaco que puede utilizarse es la desmopresina, a dosis de 0,4
rio administrar factor VIII, debe saberse que generalmente se efec- microgramos/kg, con lo que se consigue un aumento de 3 a 6 veces de
tuar una hora antes de nuestra actuacin por lo que la coordinacin debe los niveles plasmticos de factor VIII, razn por la cual se indica para
ser exquisita. Aunque las decisiones teraputicas incumben al hemat- el tratamiento de la hemofilia A moderada. Su accin empieza a los 30
logo, conviene saber que la preparacin o el tratamiento pueden hacerse minutos y es mxima a las 2 horas; sus mximos inconvenientes son
con los siguientes productos biolgicos: su uso hospitalario, la va de empleo -endovenosa-, y la taquifilaxia que
- Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand: parece inducir.
Crioprecipitados (cien unidades por bolsa) Como resumen, ante la necesidad de tener que efectuar una extrac-
Concentrados de factor VIII cin dentaria a un paciente hemoflico deben aplicarse las siguientes me-
didas preventivas:
106 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Tabla 3.14. Valores de mantenimiento del INR segn Hirsh y Dalen (1992). Tabla 3.15. Valores de mantenimiento del INR segn Castillo y cols. (1995).
rrgicos cerebrales es notable con estas pautas -en INR por encima ampolla durante 2 minutos, cada 6/8 horas; es importante recordarle que
de 4,5-, y tambin por la posibilidad de efectuar tratamientos com- no debe comer ni beber al menos hasta 1 hora despus de los enjuagues
binados con antiagregantes. Litin y Gastineau refieren un promedio y sobre todo que no ingiera su contenido.
anual de hemorragias del orden de 0,6% (fatales), 3,0% (mayores) La duda sobre cuantos das deben durar los enjuagues puede sol-
y 9,6% (mayores y menores) en los tratamientos con warfarina. ventarse en parte gracias al trabajo de Declerck y cols. quienes obser-
- No modificacin de la pauta de mantenimiento ante un tratamiento varon que la mxima hemorragia no solamente ocurra en el mismo da
odontolgico. de la intervencin sino tambin en el cuarto da despus; esto podra
Existe una corriente de opinin que preconiza que no debe alterarse explicarse por un aumento de la actividad fibrinoltica que de hecho tam-
el mantenimiento -en especial en pacientes de alto riesgo trombo- bin estara en cierto modo aumentada desde el tercero hasta el sexto da.
emblico- puesto que se observ un estado de hipercoagulabilidad
que apareca posteriormente a haber reducido o suprimido el trata- Modificacin de la terapia anticoagulante
miento anticoagulante. Existe una corriente de opinin a favor de que se modifique la te-
Siendo el criterio que en la actualidad se suele recomendar no hay rapia anticoagulante para no caer en un estado de descoagulacin que
unanimidad de opiniones dentro del mbito mdico: en general he- pueda perturbar tanto el curso de la intervencin como el postoperato-
matlogos y cardilogos se muestran ms agresivos -en cuanto a rio. En este sentido, por ejemplo, Beirne y Koehler estiman que no de-
la no supresin de la pauta- que internistas y mdicos de familia. Por bera efectuarse ningn tratamiento de ciruga bucal, como por ejemplo
otro lado, segn se desprende de la encuesta sobre esta cuestin efec- una extraccin quirrgica de un cordal, con INR superiores a 4,0. Para
tuada por Wahl y Howell, hay un muy notable desconocimiento por otros autores, como Wahl y Howell, el lmite estara en un INR de 3,5,
parte del estamento mdico respecto a la "agresividad" de los trata- mientras que para Meehan y cols. no debera superar 3,0.
mientos dentales: por ejemplo, el 59% de los internistas consulta- Muchos autores han cuestionado la relevancia del fenmeno de re-
dos alteraba la pauta con warfarina ante un tratamiento endodncico bote. El artculo de referencia que se suele citar es de Ogiuchi y cols.,
convencional, mientras que en el polo opuesto un 50% de los car- del ao 1985, publicado en el Bull Tokyo Dental Coll. Wahl y Howell
dilogos mantena igual la pauta ante una exodoncia quirrgica. citan casos letales originados por este fenmeno de rebote pero publi-
cados en 1952, 1963 y 1968. Por otro lado, hay quien como Butchart ca-
As pues, pueden seguirse tres conductas distintas: lifica la prctica de la supresin del tratamiento de "folklrica" ms que
Mantenimiento de la terapia anticoagulante. de "cientfica". Tambin critican las molestias que la suspensin puede
Modificacin de la terapia anticoagulante. inducir al paciente: necesidad de analticas, posible confusin en el
Substitucin del anticoagulante oral por heparina. tratamiento, etc.
Existen asimismo discrepancias sobre cunto debe durar la supre-
Vamos a analizar sucintamente cada una de estas posibilidades: sin; hay que ver las caractersticas del anticoagulante empleado: en
nuestro pas existen comercializados acenocumarol (Sintrom) -el ms
Mantenimiento de la terapia anticoagulante usado-, warfarina (Aldocumar) y femriprocumona (Marcumar) (ta-
No van a generarse problemas con ratios inferiores a 2,7 -segn Mu- bla 3.16).
lligan y Weitzel (1989)- en tratamientos de bajo o mediano riesgo. Sin De hecho, a efectos prcticos, se estima que la accin teraputica de
embargo otros autores, como Lippert y Gutshik sitan el dintel en un los anticoagulantes llega a persistir hasta las 72 horas, aunque tarda en
INR igual a 4,0. (pero preferiblemente 3,0), enfatizando el uso de me- hacer efecto entre 8 y 12 horas siendo mximo a las 36. Tambin hay
didas locales de profilaxis hemorrgica. Sus detractores, adems del que tener en cuenta que la respuesta individual es muy variable tanto a
riesgo hemorrgico, aducen los efectos adversos -retardo de la cicatri- nivel interindividual como en un mismo individuo, por lo que se hace
zacin, aumento de la inflamacin- de los materiales de hemostasia. Car- necesaria una monitorizacin peridica de los niveles plasmticos de es-
mona y Monlen sitan el lmite en un INR de 3,6 proscribiendo cual- tos frmacos.
quier accin por encima de ste; si el INR est entre 2,5 y 3,6, usan el Una conducta habitual, y hasta hace bien poco no cuestionada, ha
sistema FAS. sido suspender el dicumarnico 2 das antes y reinstaurarlo justo despus
La utilizacin profilctica del cido tranexmico ha supuesto una de haber finalizado la intervencin; es obligado comprobar el TP el
mejora indiscutible para estos pacientes, mediante la irrigacin del campo mismo da. Se intenta en general situar el INR entre 1,5 y 2,5. Sin em-
quirrgico con una ampolla (500 mg) y la compresin durante 20 mi- bargo, es difcil cuantificar con exactitud el riesgo -magnitud de la he-
nutos con una gasa embebida. Despus, durante 5 das ( 2 das despus morragia- con el nivel de anticoagulacin; el trabajo de Declerck y cols.,
de retirar puntos si los hay), el paciente debe hacer enjuagues con una sobre exodoncias convencionales a conejos descoagulados no puede, la-
108 La intervencin quirrgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia
Tabla 3.17. Propuesta de actuacin en el paciente en tratamiento con acenocumarol que ha de recibir un tratamiento odontolgico, segn el riesgo de
ste
y su mantenimiento (INR).
mentablemente, extrapolarse a la prctica humana. Segn estos autores, fuentes (Litin y Gastineau (1995), y Alonso y cols. (1997)); advertimos
una correccin parcial del INR que lo site entre 1,6 y 1,8 permite que esto porque en esta cuestin tambin hay opiniones contradictorias so-
el riesgo de hemorragia postoperatoria sea mnimo. bre el riesgo de utilizar un determinado frmaco; esto es en parte com-
prensible porque el efecto variar segn la dosis y la va de adminis-
Substitucin del anticoagulante oral por heparina tracin, y el tiempo que dura el tratamiento. As por ejemplo podemos
En caso de precisarse una intervencin quirrgica urgente o bien ver que la amoxicilina se considera, en principio, un frmaco seguro a
ante un accidente hemorrgico importante, interesar normalizar el tiempo este respecto; no obstante, Brandowsky y cols. aportaron un caso clnico
de Quick, ya sea mediante la administracin de plasma fresco o de com- de un paciente de 75 aos, en tratamiento con acenocumarol, al que se
plejo protrombnico -2 3 unidades cada 12 horas- a la vez que se sus- realizaron exodoncias mltiples y en el que el tratamiento prescrito
pende el dicumarnico. fue en todo momento irreprochable. Tras una pauta de amoxicilina -500
Si hay tiempo de prever esta situacin de riesgo elevado -por ejem- mg cada 8 horas por va oral- con un INR previo de 3,51, el paciente su-
plo ante un tratamiento agresivo con anestesia general-, la mayora de fri, a los 4 das de haber iniciado el tratamiento, una alveolorragia
autores estn de acuerdo en cambiar el dicumarnico por heparina cl- importante que oblig a practicar tres transfusiones. El INR haba su-
cica cada 12 horas; ello implica una descoagulacin importante y ob- bido hasta 9,03, lo que justificaba porque la amoxicilina pudo alterar
viamente una hospitalizacin durante unas 48 horas como mnimo. la flora intestinal. Esto afect la absorcin intestinal -y fisiolgica- de
la vitamina K. As pues, sirva este listado como gua, pero en caso de
Propuesta de actuacin duda ser recomendable obtener la opinin -por escrito!- del especia-
Ante tantas opiniones es difcil pretender estar en posesin de la lista que lleve el caso;
verdad absoluta; por ello, se efecta una propuesta razonable en la que - Frmacos de los que se tiene una alta evidencia que pueden poten-
se intenta tener una postura eclctica que intente compaginar los inte- ciar a los anticoagulantes orales:
reses del paciente, del especialista mdico que lleva el caso -hemat- Eritromicina
logo, cardilogo- y los nuestros. De hecho, se ha relacionado el riesgo Fluconazol
inherente al tratamiento odontolgico, que ya ha sido comentado con Miconazol
anterioridad, con el nivel de mantenimiento que creemos ptimo (ta- Metronidazol
bla 3.17). Piroxicam
Fenilbutazona
3.3.9. MEDICACIN COMPATIBLE Y FRMACOS A EVITAR
EN ESTOS PACIENTES - Frmacos de los que se tiene alguna evidencia que pueden potenciar
La seleccin de los frmacos que pueden emplearse en el tratamiento los anticoagulantes orales:
pre y postoperatorio del paciente con alteraciones de la hemostasia se Acido acetilsaliclico
basa en evitar los potencialmente peligrosos; stos lo pueden ser por tres Naproxeno
motivos: Sulindaco
Porque interaccionan con los que toma el paciente (es el caso de los Acido mefenmico
anticoagulantes orales). Flurbiprofeno
Porque pueden inducir hemorragias (por ejemplo, a nivel gastroin- Ketoprofeno
testinal). Corticoides
Porque agravan o descompensan la enfermedad de base (sera el caso Penicilina G (a altas dosis)
de los hepatpatas, por ejemplo). Ampicilina
Cefalosporinas
Vamos a ceirnos aqu a ofrecer un listado de frmacos a evitar en Aminoglucsidos
las situaciones en las que el odontlogo puede verse involucrado con Quinolonas
mayor frecuencia. Se ha confeccionado, de forma estricta, siguiendo dos Tetraciclina
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda, Ma ngeles Snchez Garcs 109
Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios mucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tra-
bsicos: a) Diresis o incisin de los tejidos, b) Intervencin quirrgica tamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal puede
propiamente dicha y c) Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos. No obs- realizarse la extirpacin de tejidos blandos o ser preciso el diseo de
tante, en su aplicacin en Ciruga Bucal distinguiremos los siguientes un colgajo para abordar los huesos maxilares, lugar donde se ubican
tiempos: distintos tipos de procesos patolgicos que iremos estudiando detalla-
- Incisin o Diresis damente.
- Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un col As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir
gajo. por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser),
- Osteotoma u Ostectoma. los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profun-
- Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria dos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.
propiamente dicha. En Ciruga Bucal, habitualmente utilizamos el bistur con mango del
- Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. n 3 y hoja del n 15, aunque por preferencias personales pueden em-
- Sutura. plearse otras como, por ejemplo, la hoja del n 12 que se adapta perfec-
- Extraccin de los puntos de sutura. tamente para seguir los cuellos dentarios en las incisiones que discurren
por el surco gingival y la hoja del n 11 que es la ms til para incidir
Estos tiempos operatorios y los principios bsicos de la tcnica qui- abscesos (figura 4.1). Cuando queramos preparar una incisin que abar-
rrgica no pueden modificarse y deben seguirse estrictamente. No obs- que la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en
tante, el cirujano poseer la habilidad y el conocimiento necesarios para un solo movimiento y sin interrupciones.
modificar de forma adecuada cualquiera de estos procedimientos ante La tijera slo se usa para hacer incisiones muy concretas como es la
una eventualidad que as lo exija. No hay que improvisar pero es bueno reseccin de fragmentos de enca tras las extracciones dentarias o en
tener el ingenio necesario para que ante un accidente imprevisto poda- otros casos que ya iremos comentando.
mos responder con certeza y rapidez. La incisin mediante medios trmicos (electrobistur o lser) tiene
la ventaja de ser exange, lo que facilita la visin del campo operatorio.
4.1. INCISIN DE LOS TEJIDOS Estas incisiones habitualmente no se suturan y en caso de que lo preci-
sen, deben avivarse los mrgenes carbonizados. Son incisiones menos
En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia operatoria precisas en las que no slo destruimos el tejido que cortamos, sino que
con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibro- tambin hay afectacin trmica de los mrgenes y tejidos colaterales. El
Figura 4.1. Trazado de incisiones con un mango de bistur montado con diferentes hojas (nmeros 11, 12 y 15).
112 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Correcta
Correcta
Correcta Incorrecta
Figura 4.2. (A) Incisin correcta si es perpendicular a la superficie. (B) Incisin firme y de un solo trazo. (C) Colocacin de los dedos para poner en ten-
sin los tejidos blandos antes de hacer la incisin.
Figura 4.3. (A) Incisin bien colocada que al suturarla reposar sobre hueso sano. (B) Incisin incorrecta.
electrobistur es el que mayor dao produce, seguido de los lseres de corte limpia, rectilnea y lo ms atraumtica posible sin contusiones
CO2 y de Erbium:YAG. Debido a ello, estas heridas siguen un proceso o cortes secundarios en los labios de la herida operatoria (figura
de cicatrizacin ms retardado que las realizadas con bistur fro o tije- 4.2C). La accin de tensar los tejidos blandos es imprescindible en
ras. Por ltimo, debemos tener en cuenta que con el electrobistur o con zonas como las mucosas labial, lingual, yugal y alveolar libre, pero
el lser de CO2 debemos evitar el contacto con tejido seo, cuando in- no es necesaria en las incisiones en enca queratinizada o en la fi-
cidamos sobre el periostio. bromucosa palatina.
Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal ven- - El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al su
drn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las pecu- turarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de
liaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje sutura est alejada de la zona sea perilesional (figura 4.3). Si los
adecuada. puntos de sutura descansan sobre tejido seo sano, el proceso de ci
La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de catrizacin se desarrollar normalmente. Si no es as, se producirn
una serie de normas: trastornos de la cicatrizacin como la dehiscencia de la herida, etc.
- Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as El colgajo debe pues cubrir en toda la amplitud el campo operatorio.
iatrogenia por su desconocimiento. - La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo
- Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la vestibular, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo que evita que exis
correcta irrigacin del colgajo. De esta forma, no se provoca la ne tan cicatrices en su base. En el fondo del vestbulo bucal, hay vasos
crosis del mismo. sanguneos importantes que deben ser preservados para mantener
- La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin l una base suficientemente ancha que provea una irrigacin adecuada
neas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos y evite los trastornos nutritivos y la necrosis del colgajo (figura 4.4A).
que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida (figura 4.2A - El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucope-
y B). Para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con ristico, o de grosor parcial si no incluye el periostio. En este ltimo
el plan quirrgico que tengamos decidido. Asimismo, el tejido blando caso debe respetarse un espesor mnimo de 5 a 6 mm como condi
debe estar en tensin para poder de esta forma hacer una lnea de cin para conservar la viabilidad del colgajo.
Cosme Cay Escoda 113
Figura 4.6. (A) Lneas de Langer. (B) Incisin submandibular en una zona de sombra natural.
consigue que la cicatriz quede ms esttica y disimulada. Las incisiones - Colgajo de tipo axial: Es pediculado y con un sistema arterio-venoso
perpendiculares a estas lneas cutneas proporcionan un campo opera- conocido previamente por datos anatmicos.
torio menos amplio y la sutura se tiene que hacer con tensin mxima - Colgajo de tipo contingente: El sistema arterial y venoso carece de
lo cual favorece la formacin de cicatrices antiestticas (figura 4.6A). disposicin axial, y puede presentarse una insuficiencia vascular,
Es necesario cortar el cabello cuando se interviene en el cuero ca- por problemas en el retorno venoso y no de afluencia de sangre al
belludo. Sin embargo, las cejas no se rasuran ni las pestaas se cortan. colgajo.
En estas zonas la incisin debe realizarse siguiendo una direccin para- La circulacin de un colgajo est influenciada por diversos factores:
lela al tallo de los pelos con el fin de no lesionar los folculos pilosos. Tensin mecnica. Si es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial
Debe quedar bien claro que, en la cara y el cuello, las lneas de elec- como el venoso, pero especialmente este ltimo.
cin para las incisiones estn justo en los ngulos resultantes de la ten- Torsin del colgajo. Provoca congestin vascular en su interior.
sin de los msculos faciales de la expresin, que se transforman pos- Edema local. Potencia los efectos negativos de la tensin y tor
teriormente en arrugas por la prdida de la elasticidad que ocurre con el sin del colgajo.
envejecimiento. En la proximidad de las zonas de flexin las lneas de Inflamacin local. Esta sobrecarga de las necesidades metab-
eleccin son paralelas a los pliegues de la piel que se ven claramente en licas del colgajo pueden hacer insuficiente el aporte sangu
estas zonas (figura 4.6B). neo.
Las exigencias de aporte sanguneo pueden dictaminar las dimen- Todos estos factores suelen actuar de forma conjunta y uno de ellos,
siones, forma y grosor del colgajo. normalmente la tensin mecnica, es el desencadenante del crculo vi-
Los colgajos que podemos disear pueden ser de tipo axial o con- cioso que producir dificultad circulatoria en el colgajo, cuya expresin
tingente. final es su necrosis (tabla 4.1).
Cosme Gay Escoda 115
Figura 4.7. Trazado de distintos tipos de incisiones. (A) Lineal o rectilnea. (B) Arciforme o en semicrculo. (C) Triangular o angular. (D) Trapezoidal o
poligonal. Las flechas marcan la direccin de los vasos sanguneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio que se obtiene con cada incisin se sea-
liza con una X.
Papila interdentaria
Cresta sea
interproximal Cresta
gingival
Enca
proximal
Unin
Cresta de la papila mucogingival
Base de la papila
Enca adherida Unin Hueso
mucogingival Mucosa
libre alveolar
interproximal
Figura 4.8. Anatoma de la zona alveolodentaria.
Los colgajos de tipo axial tienen mayor capacidad para hacer frente que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festoneando los cue-
a estos factores adversos. llos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La incisin debe
Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que de-
siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en sea tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que Debemos recorrer los cuellos dentarios con la hoja de bistur si-
cumpla los requisitos de: guiendo la forma anatmica del reborde del diente hasta los extremos
- Buena visibilidad. deseados (figura 4.9A).
- Mnima injuria. En el paladar y en la zona lingual de la mandbula no suelen hacerse
- Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del incisiones de descarga verticales ya que las incisiones en los cuellos den-
paciente. tarios y las papilas interdentarias siguen la curvatura de la arcada ma-
Bsicamente podremos efectuar incisiones lineales, en forma de se- xilar y as se produce automticamente un lado convexo del colgajo con-
micrculo, o con formas geomtricas de tringulo o trapezoidales (figura siguiendo el mismo efecto que una descarga vertical. Laskin denomina
4.7). De esta forma podremos disear distintos tipos de colgajos que nos este tipo de colgajo como "envolvente" y lo realiza en el paladar y en la
darn opcin a visualizar adecuadamente el campo operatorio. zona mandibular lingual o vestibular posterior (figura 4.9B). Este col-
Expondremos seguidamente los tipos de colgajos ms usados en Ci- gajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas mayores
ruga Bucal con sus incisiones pertinentes. Previamente recordaremos o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la regin
la anatoma de la regin (figura 4.8). palatina (caninos incluidos, mesiodens, etc.).
- Ventajas.
4.1.1. INCISIN A TRAVS DEL SURCO GINGIVAL Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son bue
Se basa en la realizacin de una incisin en el surco gingival, libe- nos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
rando el tejido subgingival y la papila interdentaria. Asi se consigue Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direccio
un colgajo gingival que podr ser completado con una o dos descargas nes.
verticales. Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.
Figura 4.9. (A) Colgajo gingival vestibular. (B) Colgajo envolvente palatino.
Figura 4.10. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular para acceder al tercer molar superior izquierdo. (B) Incisin para preparar un colgajo trian-
gular para realizar la extraccin quirrgica del 4.6.
Al no existir incisiones verticales de descarga es muy probable que efectuarla siempre empezando por mesial o por distal de la papila,
que se produzcan desgarros gingivales. pero dentro del espacio interradicular de los dientes.
Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epitelial), lo Debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y as s-
que contraindica su uso en pacientes con enfermedad periodon- tas podrn utilizarse para recolocar el colgajo a la hora de la sutura (fi-
tal o con prtesis fija con ajuste marginal gingival delicado. gura 4.11). Las papilas incluidas en el colgajo deben levantarse sin trau-
La sutura se hace entre los dientes, lo que puede resultar difi matizarlas en exceso; de esta forma aseguramos un contorno adecuado
cultoso. y se conserva la anatoma del rea interdental.
Cuanto ms alta sea la zona sobre la que debemos actuar, ma No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una emi-
yor debe ser su extensin, lo que plantea tambin problemas nencia radicular (figura 4.12A). Es mejor incidir en la depresin entre
anestsicos, ya que el rea a anestesiar es ms amplia. dientes adyacentes, donde la mucosa y la enca adherida son ms grue-
La visualizacin y el acceso a la zona radicular es nula. sas, tienen mejor circulacin sangunea, ofrecen un mejor tejido para la
Puede resultar difcil la higiene bucal. sutura y son ms distensibles al aparecer el edema postoperatorio.
- La incisin vertical debe abrirse hacia mesial unos 25- 45 en la
4.1.1.2. Colgajo triangular zona anterior, y hacia distal en la zona posterior. As se forma un ngulo
El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a nivel obtuso entre la incisin horizontal y vertical (figura 4.11).
de la cresta gingival (sulcular), unida a una sola incisin vertical de des- - Hay que evitar las descargas verticales en la regin de los freni
carga oblicua a la primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo llos labiales, en la regin de la tuberosidad, en el rea retromolar, y en
del vestbulo. Esta incisin de relajacin se hace como mnimo un diente las zonas lingual y palatina. Estas incisiones verticales deben estar ale
por delante del rea quirrgica deseada. As la sutura se efectuar sobre jadas, si es posible, de las inserciones musculares (figura 4.12B).
hueso sano (figura 4.10). Si la incisin vertical excede el fondo del vestbulo, se puede le-
No se debe hacer la incisin vertical en el eje del diente ya que los sionar la insercin del msculo buccinador lo que incrementa la tume-
resultados estticos en la zona gingival son muy deficientes. Tenemos faccin postoperatoria y se produce una pequea prdida de la profun-
Cosme Gay Escoda 117
Figura 4.11. (A) Trazado de la incisin vertical de descarga vestibular, en la zona mesial, fuera del eje longitudinal del diente y con una inclinacin de 30.
(B) Incisin de descarga vertical de tipo arciforme. (C) Descarga vertical situada un diente por delante de la zona operatoria (extraccin quirrgica del 2.8).
Figura 4.12. (A) Descargas vestibulares mal situadas. (B) Orientacin del colgajo de acuerdo con la vascularizacin de la zona. En el lado derecho (1),
el diseo es correcto (ciruga periapical del 1.4 y 1.5). En la hemiarcada superior izquierda (2), la incisin es desfavorable (ciruga periapical del 2.3 y 2.4).
didad vestibular especialmente en los pacientes desdentados. En estos La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de trac
casos es mejor sobreextender el colgajo en su longitud anteroposterior cin aumentan y son potencialmente lesivas. Esto da lugar a des
en sentido horizontal, ms que profundizar en exceso la incisin verti- garros gingivales frecuentes, sobre todo en el extremo fijo del
cal, particularmente en las reas edntulas. colgajo.
Habitualmente slo es necesaria una descarga vertical, que se hace La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del vest
por mesial de la incisin horizontal dando un colgajo triangular. Si se bulo para aliviar la tensin del colgajo, puede provocar hema
precisa una exposicin mayor del campo operatorio, en vez de hacer tomas y retraso de la cicatrizacin.
una segunda incisin vertical, se prefiere extender la incisin que pasa La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe hacerse
por el surco gingival hacia atrs, de modo que el colgajo puede ser ms entre los dientes.
amplio. Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Todas las incisiones deben planearse adecuadamente para no daar
estructuras anatmicas importantes como vasos y nervios (nervio men- 4.1.1.3. Colgajo trapezoidal
toniano, nervio infraorbitario, etc.). Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos inci-
- Ventajas. siones verticales oblicuas. Estas descargas verticales se efectan a cada
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin. lado del campo quirrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera
Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene pun de la lesin, y siguiendo las normas enunciadas anteriormente. Estas des-
tos de referencia bsicos y es casi imposible la mala reposicin cargas deben evitar las prominencias seas como la canina o estructu-
lateral. ras anatmicas mucosas como los frenillos labiales. Deben estar orien-
Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo. tadas hacia distal para as conseguir una buena irrigacin del colgajo y
contactar con la enca a nivel de la zona media comprendida entre la pa-
- Inconvenientes. pila dentaria y la mxima concavidad de la enca (figura 4.13).
Es difcil iniciar el despegamiento del colgajo. Este tipo de incisin, que sigue los cuellos dentarios y secciona el
No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, ligamento gingivodentario con dos descargas en mesial y distal y rea-
pues al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas, lizado en la mucosa vestibular, se conoce clsicamente como incisin
puede provocarse recesiones gingivales y la formacin de hen de Neumann. Conseguiremos as un colgajo cuadrangular del tamao
diduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales. que en cada caso se precise (figura 4.13 A).
Igualmente, al producirse la desinsercin del tejido gingival, puede Se inicia la incisin seccionando la unin gingivodentaria con el bis-
conducir a posibles alteraciones de la enca marginal alrededor tur que sigue un recorrido festoneando los cuellos dentarios. Posterior-
de las coronas protsicas (exposicin de mrgenes de coronas). mente se efectan las descargas verticales por distal y mesial de la zona
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para faci que se quiere exponer, formando un ngulo obtuso respecto a la incisin
litar el acceso a los pices de las races largas. horizontal.
118 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Correcto
Figura 4.14. (A) Incisin para preparar un colgajo triangular con la inci-
sin horizontal pasando por la base de las papilas dentarias. (B) Colgajo tra-
pezoidal diseado con este tipo de incisin horizontal.
- Inconvenientes.
Un error al evaluar el tamao de la lesin patolgica puede con
ducir a que la incisin cruce el defecto seo.
Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se unen
con la horizontal, pueden necrosarse o desprenderse.
Las inserciones musculares y los frenillos pueden representar un
obstculo anatmico y obligarn a modificar la incisin hori
zontal.
Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingival li
bre, pueden producirse hendiduras u otras alteraciones perio-
dontales.
Al hacer dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal), la irri
gacin del colgajo es siempre menor.
La sutura puede ser difcil debido a que la aguja ha de pasar desde
el colgajo hasta la enca adherida.
El colgajo semilunar modificado est indicado cuando hay proble-
mas periodontales o en pacientes con coronas protsicas en los cuales la
retraccin gingival podra dejar al descubierto la raz.
Figura 4.16. (A) Incisin en huso para la exresis de tumoraciones de tejidos blandos (mucosa yugal). (B) Incisin en doble Y para el abordaje de un to-
ras palatino.
La incisin semilunar se indica principalmente en la ciruga peria- Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede hacer
pical, para la extraccin de restos radiculares profundos y en la exresis que la incisin cruce el defecto seo.
de quistes o de otros tipos de lesiones localizadas en la zona del fondo Dado que la incisin est en la mucosa bucal o alveolar libre, la
del vestbulo bucal. hemorragia es mayor.
El colgajo no debe tener ngulos agudos, ya que tienden a esfacelarse Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obst
por mala circulacin y esto ocasiona fibrosis cicatricial excesiva. Siem- culos anatmicos que obligan a modificar el diseo.
pre realizaremos curvas suaves en el diseo de este tipo de colgajos. Al no existir puntos de referencia para recolocar el colgajo,
Los bordes redondeados de esta incisin facilitan tanto la reposicin cuando ste se sutura puede quedar a tensin en un lado y for
como la sutura del colgajo, aunque distintos autores proponen modifi- mar bolsas en el otro.
caciones de su diseo. Por ejemplo Sailer y Pajarola prefieren descar- Como la incisin y la lnea de sutura afectan la mucosa libre al
gas con un ngulo agudo porque les facilita la reposicin exacta del col- veolar, que se desplaza con los movimientos normales del labio,
gajo (figura 4.15D). no es raro que se produzcan alteraciones en la cicatrizacin.
La incisin elptica o en huso se emplea para la exresis de tejidos
blandos. Son dos incisiones curvilneas o en semiluna que se unen en 4.1.5. INCISIN LINEAL
ngulos agudos. Se hace una incisin en lnea recta en la mucosa vestibular o lingual,
- Ventajas. fibromucosa palatina, mucosa gingival, etc., que situaremos ms o me-
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas. nos cerca de la zona a tratar (figura 4.15E).
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar. Normalmente se efectan paralelas al eje longitudinal dentario (ver-
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial. ticales), huyendo de la papila dentaria pero perpendicular a aqul y en
Una vez levantado el colgajo tenemos acceso directo a la zona la zona de mucosa libre alveolar. Tambin pueden hacerse de forma ho-
patolgica. rizontal aunque se consideran desfavorables. Podra indicarse de forma
El paciente puede mantener una buena higiene bucal. excepcional en abordajes directos de dientes incluidos, ciruga periapi-
cal, etc., y se usa habitualmente para desbridamientos de abscesos.
- Inconvenientes. Esta incisin es de uso excepcional ya que con ella obtenemos un
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibilidad y campo operatorio muy pobre.
un acceso reducidos, lo cual implica una mayor dificultad en las Autores como Eskici (1975) proponen el abordaje de las lesiones
maniobras quirrgicas. periapicales mediante la realizacin de una incisin vertical en la zona
Cosme Gay Escoda 121
Figura 4.17. Distintas fases del despegamiento del colgajo mucoperistico (grosor completo).
interproximal inmediatamente adyacente al diente a tratar. Este diseo para as liberar adecuadamente el colgajo. La diseccin debe ser atrau-
es de ejecucin muy simple pero tiene desventajas tan importantes como mtica y se inicia en el margen gingival, desprendiendo en primer lugar
que la incisin quedar encima del defecto seo operatorio, lo que la la enca adherida (figuras 4.17 y 4.18).
descalifica totalmente para la ciruga periapical. El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa
Al comentar cada tcnica quirrgica, especificaremos el tipo de in- ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren
cisin a utilizar, que ser alguna de las comentadas, una combinacin estos msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del
de ellas (incisin en huso, incisin festoneada-lineal, etc.) o una incisin colgajo.
peculiar (incisin en doble Y, en bayoneta, etc.) (figura 4.16). La facilidad para levantar un colgajo vara de manera considerable;
por ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del paladar es difcil
4.2. DESPEGAMIENTO MUCOSO de elevar debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugo-
0 MUCOPERISTICO PARA PREPARAR sidad del hueso palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la l-
UN COLGAJO nea media del paladar o la zona lingual de la mandbula se despren-
dren rpida y fcilmente.
Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa li- El periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
bre alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la ca- - Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo
vidad bucal, es la porcin de mucoperiostio limitada por dos o ms in- entre los labios de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, em
cisiones o la superficie de una incisin arqueada. pezando en la enca adherida y en el ngulo que forman las inci
Es preciso que, al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vi- siones horizontal y vertical (figuras 4.17 y 4.19).
talidad y readquiera sus funciones. - La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso
El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma para evitar el desgarro o la perforacin del colgajo. La parte con
cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad vexa se coloca contra el colgajo.
para no producir necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la ci- - Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Nor
catrizacin. malmente hacemos tambin movimientos de lateralidad muy cui
Cuando la incisin es mucoperistica, se preparar un colgajo de dadosos (figura 4.17).
grosor completo mediante el despegamiento con periosttomo (Freer, - El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nues
Mead, etc.) o legra. Este instrumento se apoya contra el hueso y levanta tros movimientos lo giramos sobre su eje mayor (figura 4.17).
el periostio de su insercin sea. En ocasiones deben legrarse las in- - Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser
serciones musculares que existan en la zona y despegarlas del hueso, tiles para elevar y despegar las papilas interdentarias.
122 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Colgajo
Submucosa
Mucosa
Hueso
Figura 4.20. (A) Incisin en la cresta alveolar en un paciente desdentado; preparacin de un colgajo vestibular y lingual para colocar implantes osteoin-
tegrados. (B) Incisin sulcular por vestibular y palatino para obtener un colgajo gingival vestibular y un colgajo envolvente palatino.
Figura 4.21. Preparacin de un colgajo envolvente palatino. (A) Para fenestrar un canino superior incluido. (B) Para extraer un mesiodens incluido.
cin o la direccin de trabajo. Las exstosis deben eliminarse antes de seccin roma con tijeras, con el periosttomo de Freer, el mango del bis-
recolocar el colgajo. tur o el dedo del cirujano, con el fin de preparar un colgajo mucoso.
Es conveniente no levantar el colgajo ms all de la zona que exige Despus de efectuar una incisin como va de abordaje para llegar
un campo operatorio adecuado, ya que siempre existe cierto grado de a planos ms profundos, puede realizarse la diseccin por desgarramiento
reabsorcin sea y de prdida de insercin gingival. de los tejidos o seguir una tcnica atraumtica y ordenada para acceder
Los problemas anatmicos relacionados con la elevacin del col- a la lesin patolgica con la diseccin anatmica por clivaje. Este tipo
gajo se refieren a los paquetes vsculo-nerviosos del agujero mento- de diseccin exige buenos conocimientos de anatoma y una tcnica de-
niano, del conducto nasopalatino y del foramen palatino posterior. Es- purada a fin de ir exponiendo ordenadamente los diferentes planos de
tas reas deben evitarse siempre que sea posible, y es necesario disminuir fuera hacia dentro e ir disecando las estructuras anatmicas importantes
al mximo las fuerzas que se apliquen en ellas. La lesin del nervio sin lesionarlas. Se utilizan para ello las tijeras de diseccin, curvas o rec-
nasopalatino no suele representar un gran problema, no as la lesin de tas, de punta fina o roma del tipo Metzembaun.
los nervios mentoniano o del palatino anterior, que darn lugar a la apa- La sucesiva exposicin de las capas tisulares y estructuras anatmicas
ricin desde una sensacin de hormigueo o quemazn hasta la insensi- con las tijeras o con el bistur es menos traumtica que la diseccin roma,
bilidad parcial o total. Cuando se prev una intervencin complicada, pero la primera tcnica exige conocimientos anatmicos muy precisos.
debemos advertir al paciente de la posibilidad de que se presenten estos El corte suele ser necesario para descubrir la lnea de despegamiento
problemas (figura 4.21). o clivaje entre las capas, permitiendo as la separacin fcil hasta que se
En ocasiones puede estar indicada la preparacin de un colgajo de expone otra lnea de despegamiento. Se corta esta capa y se diseca hasta
grosor parcial, con diseccin por encima del periostio, para separar ste encontrar la siguiente. As se llega de forma ordenada y atraumtica a
de la mucosa. Este tipo de colgajo presenta ms problemas ya que se de- la zona patolgica.
sorganiza la irrigacin y la inervacin de este tejido. El campo operato- El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con un separador romo
rio es ms sangrante, el aporte sanguneo del colgajo es pobre y la cu- con el objeto de no traumatizarlo y evitar as tirones y desgarros de los
racin es ms lenta y dolorosa. tejidos blandos. Esta accin debe ser firme y estable pero sin ejercer ex-
Cuando se hacen incisiones alejadas del hueso subyacente, no se in- cesiva traccin, que en todo caso ser aliviada peridicamente sin reti-
cide el periostio sino solamente la mucosa. Despus se procede a la di- rar el instrumental (figura 4.22).
124 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.22. Colocacin de los separadores de Farabeuf o de Langenbeck para separar los colgajos y permitir la buena visibilidad del campo operatorio.
(A) Exodoncia del 4.8. (B) Ciruga periapical de los incisivos inferiores.
Figura 4.23. Separador de Minnesota apoyado sobre el hueso, protegiendo el colgajo y facilitando la visibilidad del campo operatorio. (A) Fenestracin
del 2.1. (B) Exodoncia del 2.8.
Para mantener los labios de la herida operatoria apartados o para el flujo sanguneo al mismo; por lo tanto, cuando no es necesario sepa-
proteger los colgajos, deben colocarse los separadores. De este modo se rar los tejidos, debe suspenderse la traccin lo que permitir una mejor
evita que sean heridos o traumatizados y que se interpongan en las ma- irrigacin.
niobras operatorias. El colgajo gingival no tiene elasticidad; por tanto no se deforma y
El separador o retractor de Minnesota, junto con los Farabeuf y los puede lograrse su reposicin exacta en el rea de la que fue reflejado.
Langenbeck son los ms usados en los procedimientos de Ciruga Bu- Cuando est implicada la mucosa libre alveolar, se podr tirar, con-
cal, aunque algunos autores tambin utilizan el gancho retractor de Gi- traer y deformar el colgajo.
llies. El depresor de lengua es muy til para una correcta manipula- Un colgajo mucoperistico que ha sido reflejado cuidadosamente,
cin en la zona lingual y palatina (figura 4.22). presenta menos tendencia a la dehiscencia y a las anomalas cicatricia-
El extremo del separador o retractor debe estar en contacto firme les, a la hora de recolocarlo y suturarlo.
con la superficie sea por debajo del periostio. As no se daa el colgajo;
nunca debe apoyarse sobre los tejidos blandos. El mango del separa- 4.3. OSTEOTOMA U OSTEOTOMA
dor debe desplazar la mejilla o los labios para facilitar la visibilidad del
cirujano y hacer cmoda su manipulacin. El ayudante suele manejar Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el hueso
los separadores con la mano derecha, dejando la mano izquierda para maxilar, y en la mayor parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efec-
sujetar el aspirador quirrgico (figura 4.23). tuarse el corte o la exresis sea, con el fin de eliminar o retirar el hueso
El separador debe utilizarse para retraer los tejidos blandos de ma- que cubre el objeto de la intervencin quirrgica.
nera suave, pero con firmeza y seguridad para que el cirujano tenga un As pues podemos realizar:
acceso visual directo al campo quirrgico. No hay que traumatizar los - Osteotoma: Corte o seccin del hueso.
tejidos, por ejemplo no pellizcar los labios. Los separadores no deben - Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.
estorbar al profesional y no deben colocarse en zonas que pueden pro- Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de
vocar nuseas al paciente. La retraccin continua del colgajo disminuye materiales o instrumentos.
Cosme Cay Escoda 125
Figura 4.24. Ostectoma con material rotatorio (micromotor, pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8).
4.3.1. MATERIAL ROTATORIO El ayudante realiza la irrigacin del campo, dirigiendo un chorro de
El empleo del material rotatorio (pieza de mano o contrangulo con suero fisiolgico o agua destilada estril sobre la zona donde fresamos
fresas de distintos tipos) es el que preferimos para efectuar las osteoto- el hueso. Simultneamente, con la cnula de aspiracin evacuaremos los
mas y ostectomas, aunque en casos especiales abren el camino a otros lquidos, sangre y detritus presentes que impiden una correcta visin del
instrumentos (pinza gubia, escoplo, etc.). La pieza de mano y la fresa campo quirrgico (figura 4.24A).
redonda de carburo de tungsteno del n 8 son el instrumento ideal para Para facilitar la accin de corte o de exresis sea la pieza de mano
efectuar este tipo de gestos quirrgicos (figura 4.24). Algunos autores debe desplazarse en la misma direccin del giro de la fresa, que nor-
prefieren las fresas ms gruesas y en espiral. En casos especiales (oste- malmente sigue el mismo sentido de las agujas del reloj. De esta forma
otomas maxilares), pueden utilizarse otros sistemas como las sierras os- la accin de la fresa es ms eficaz (figura 2.38).
cilantes, etc. Un chorro constante debe baar la fresa mientras corta, evitando
Cuando deba fresarse el hueso maxilar, debemos levantar adecua- as su sobrecalentamiento y que se atasque, lo que hace indispensable un
damente el periostio, para no lesionarlo con la fresa giratoria. La reali- buen aspirador quirrgico durante todo el procedimiento (figura 4.24A).
zacin de osteotomas u ostectomas por lingual debe ser muy cuida- El ayudante colocar el extremo de la cnula del aspirador en la zona ms
dosa, ya que el porcentaje de complicaciones y secuelas en esta zona es baja del campo operatorio procurando no tapar la visin del cirujano ni
ms elevado. El fresado seo debe practicarse a pocas revoluciones, in- tocar la fresa que gira. No debe usarse el aspirador como separador o para
termitentemente y con una fresa que corte adecuadamente. extraer fragmentos slidos (hueso, enca, dientes, etc.) de la herida.
126 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.25. Ostectomia con material rotatorio. (A) Ostectoma de la cortical externa durante la ciruga periapical de los incisivos superiores del lado de-
recho. (B) Ostectoma de la cortical palatina durante la fenestracin y la reubicacin de un canino superior incluido. (C) Ostectoma de la cortical externa
en el curso de la ciruga periapical de un molar inferior. (D) Ostectoma mesial, vestibular y distal en la exodoncia del 3.8.
La irrigacin consigue evitar el atascamiento o embotamiento de de carburo de tungsteno del n 8 pero si conviene una menor ostectoma
la fresa lo que disminuira su poder de corte, y refrigera el hueso evi- o una lnea de osteotoma pequea empleamos las del n 6. Las fresas
tando el recalentamiento seo y la posibilidad de necrosis con la for- redondas de acero de los nmeros 20 al 30 son tiles para remodelar el
macin de secuestros. hueso sin eliminar gran cantidad de tejido seo (figura 2.35).
La irrigacin puede ser interna (incorporada en el instrumental ro- Para nosotros, el material rotatorio permite cortar o eliminar el hueso
tatorio) o externa (efectuada por el ayudante con una jeringa), recor- de forma precisa, su uso es cmodo, y en ocasiones podremos comple-
dando que en los fresados seos profundos hay que reducir la tempera- tar el trabajo con instrumentos manuales como la pinza gubia o las pin-
tura tambin en la superficie (figura 4.24). zas sacabocados (figura 4.25).
Cuando cortamos tejido dentario, la irrigacin es aun ms necesaria Para Howe la eliminacin sea con fresa es ms lenta y poco higi-
ya que la produccin de calor es mayor y se tapona o embota la fresa nica. Por ello se debe garantizar con irrigacin que la fresa se conserve
ms rpidamente. fra. Sin embargo, acepta que es una tcnica precisa, conveniente y til.
La fresa debe girar a un mximo de 40.000 revoluciones por minuto El excesivo calor durante el fresado conduce a la necrosis sea (45-
(r.p.m.), ejerciendo poca presin y durante cortos periodos de tiempo. 47 grados centgrados durante 30 segundos) siendo las causas ms fre-
La velocidad recomendada en ciruga sea oscila alrededor de las 20.000 cuentes: excesiva velocidad, fresa poco cortante, excesiva presin, fresa
r.p.m. Con velocidades mayores, la irrigacin constante no consigue sus demasiado grande e insuficiente irrigacin en profundidad o en la su-
efectos, especialmente la correcta refrigeracin del hueso. Esto aumenta perficie.
significativamente el porcentaje de complicaciones como, por ejemplo,
el ndice de aparicin de alveolitis seca tras una extraccin quirrgica. 4.3.2. ESCOPLO
Con una velocidad de rotacin de 500 a 1.000 r.p.m. nos aseguramos El escoplo haba sido de uso frecuente en Ciruga Bucal tanto para
la ausencia de daos trmicos y una curacin sea perfecta. la seccin sea (osteotoma) como para la reseccin (ostectoma). Se
La pieza de mano proporciona mejor visin y vibra menos que el usan los de bisel simple o doble, y los de media caa. Podemos emple-
contrangulo (figura 2.34). Normalmente utilizamos las fresas redondas arlos a presin manual o a golpes de martillo (figuras 2.25, 2.26 y 2.27).
Cosme Gay Escoda 127
Figura 4.26. (A) Osteotoma con escoplo y martillo. (B) Aplicacin de la pinza gubia.
Autores como Ries Centeno y Asanami los siguen recomendando La pinza gubia de corte lateral es idnea para recortar fragmentos
aunque para nosotros slo son tiles en casos muy especiales y espec- de las corticales seas, por ejemplo en las alveolectomas, para resecar
ficamente para completar algn tipo de odontoseccin o de osteotoma. hueso de bordes cortantes, crestas seas, espculas de hueso que emer-
El escoplo y el martillo permiten una gran precisin en la reseccin gen a la superficie, etc. Se hace una eliminacin controlada de hueso con
sea o en el trazado de la lnea de osteotoma y tienen la ventaja de no mnima fractura o lesin del resto de tejido seo.
producir calentamiento del hueso, pero presentan el inconveniente de Este instrumental debe tener las hojas de corte limpias y afiladas. Se
que resultan muy desagradables para el paciente consciente. As pues, recomienda un empleo cuidadoso ya que se pueden eliminar importan-
la ostectoma con escoplo y martillo, bajo anestesia local, suele ser tes cantidades de hueso rpidamente. Tiene que usarse con una accin
una experiencia desagradable, agotadora e incmoda para el paciente ntida de corte y no con movimientos de torsin o de enroscado ya que
especialmente si ste es pusilnime o aprensivo. Esto se evita usando la esto provocara la fractura del hueso en vez de su seccin.
pieza de mano y las fresas. La gubia es el instrumento menos traumtico de los comentados, y
Un escoplo con buen filo es un mtodo rpido y ntido para quitar el por tanto debera utilizarse tanto como fuera posible aunque su campo
hueso joven y elstico. Pero Howe remarca igualmente que su uso est con- de aplicacin es muy limitado porque su accin es menos precisa (figura
traindicado en hueso esclertico y en una mandbula delgada y atrfica. 2.23).
El hueso maxilar superior es ms poroso que la mandbula; en el pri- La ciruga sea con escoplo o gubia no presenta problemas atribui-
mero, el crneo funciona como contrafuerte para los golpes del marti- bles a daos trmicos, pero requiere ms experiencia y slo puede em-
llo. Todo ello hace que el uso de escoplo y martillo sea ms fcil en el plearse en casos seleccionados.
maxilar superior que en la mandbula (figura 4.26A).
Los tejidos blandos peribucales imposibilitan en ocasiones el uso de 4.3.4. LIMA DE HUESO
escoplos en zonas concretas de la cavidad bucal. La lima de hueso se utiliza tambin para el recorte o regulariza-
Algunos cirujanos muy entrenados en el uso del cincel, lo reco- cin final de un borde seo, ya sea de forma primaria o despus de em-
miendan como el mtodo ms limpio y rpido para eliminar hueso. No plear la pinza gubia. Nosotros recomendamos siempre su utilizacin des-
obstante, la mayora de autores utiliza material rotatorio como el medio pus de usar la gubia (figura 2.24).
ms eficaz, aunque puede combinarse su uso con los escoplos y las pin- El limado cruzado debe evitarse ya que tiende a fracturar el hueso
zas gubia. frgil o que carezca de soporte. Los surcos de la lima deben limpiarse
con gasa mojada o con una esponja. As se favorece un corte adecuado
4.3.3. PINZA GUBIA y se evita que los fragmentos de hueso se desparramen por la herida ope-
Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una accin ratoria. Al terminar su empleo, debe irrigarse profusamente el campo
de corte, y se puede utilizar con corte lateral o frontal (figura 4.26B). La quirrgico consiguiendo as un aseo cuidadoso y muy efectivo.
pinza gubia de corte frontal terminal acta como un sacabocados (ac- En la mayora de intervenciones de extraccin de dientes incluidos,
cin de mordedura) y se emplea para agrandar defectos seos existen- se presenta el dilema entre hacer grandes ostectomas o efectuar la odon-
tes u ostectomas iniciadas con escoplo o material rotatorio como por toseccin del diente. Est claro que debemos ser conservadores con el
ejemplo la eliminacin de lminas delgadas de hueso compacto durante hueso del paciente y en cambio nos inclinaremos por la divisin denta-
la excavacin de una cavidad sea qustica, o para recortar proyeccio- ria, ya que es indiferente extraer el diente entero o en dos, tres o ms
nes seas agudas. fragmentos (figura 4.27).
128 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.27. Extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido. (A) Ostectoma mesial, vestibular y distal. (B) Odontoseccin en el cuello dentario.
Figura 4.28. Odontoseccin de un tercer molar inferior. (A) 4.8 en mesioversin y con las races "en gancho". (B) Odontoseccin siguiendo el eje longi-
tudinal del cordal.
La odontoseccin suele efectuarse con motor convencional y con A veces es bueno combinar las dos tcnicas, empezando la odon-
fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno o de diamante. Es toseccin con la fresa para terminarla con escoplo, aprovechando as las
una tcnica ms lenta y que produce muchos ms desechos, pero per- ventajas de ambos mtodos.
mite hacer el corte en la posicin que deseemos y deja una seccin o es-
pacio amplio que facilita la manipulacin para la extraccin de los frag- 4.4. TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA
mentos del diente dividido (figura 4.28).
La turbina slo debe emplearse para realizar odontosecciones en los La intervencin quirrgica propiamente dicha consistir en la ex-
casos en que no hayamos preparado un colgajo, y nunca para hacer os- resis, plastia, restauracin, evacuacin, etc., que el proceso nosolgico
tectomas u osteotomas. En todo caso deberemos extremar la irrigacin exija y que ser descrita en las correspondientes patologas que son sub-
con suero fisiolgico con el fin de evitar el recalentamiento de los teji- sidiarias de ser tratadas mediante las tcnicas de Ciruga Bucal.
dos duros. Es conveniente vigilar que este instrumento no proyecte aire Este apartado ocupa la mayor parte del tiempo de cada intervencin
para no provocar enfisemas. quirrgica y aqu lo mencionamos escuetamente ya que ser tratado am-
La odontoseccin con escoplo no se puede hacer en un diente lu- pliamente en cada caso concreto (figura 4.29A). No obstante, casi siem-
xado de su alvolo, pero si est enclavado en su receptculo seo y se pre va precedida y se sigue de los tiempos operatorios que estamos co-
tiene experiencia, es un mtodo rpido y de corte ntido. Tiene el in- mentado.
conveniente de que no proporciona espacio para la manipulacin y que Al levantar el colgajo, se seccionarn ramas vasculares terminales,
en ocasiones no es posible efectuar las lneas de seccin en la zona in- pero que dado su pequeo tamao no plantearn ningn problema.
dicada por problemas de acceso. Cuando se seccionan vasos ms grandes durante la intervencin qui-
Cosme Gay Escoda 129
Figura 4.29. (A) Tcnica operatoria propiamente dicha. En este caso se trata de la extraccin de un mesiodens; los dedos de la mano izquierda controlan
la posible repercusin de la fuerza aplicada con el botador sobre los incisivos superiores. (B) Control del sangrado despus de finalizar la exresis de un
quiste folicular y la exodoncia del 3.8 incluido.
rrgica, primero aplicamos presin digital durante 5-10 minutos y, cuando cesiva del colgajo y la formacin de hematomas (figura 4.29B). Estos
es visible y accesible, colocamos una pinza hemosttica tipo mosquito suelen infectarse lo que induce la necrosis del colgajo.
curva sin dientes y procedemos a la ligadura del vaso con seda o poli-
glactina (Vicryl Rapid) de 3/0 4/0. El electrobistur puede resultar 4.5. RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE
tambin muy til para conseguir una buena hemostasia. LA ZONA OPERATORIA
Toda arteria o vena cortada debe ser ligada, ya que la prdida de san-
gre en estas circunstancias es muy rpida. Las pinzas hemostticas tipo Una vez finalizada la intervencin quirrgica propiamente dicha,
mosquito o de Halsted sirven para tomar o asir solamente el vaso sec- aunque se limite a una simple extraccin convencional, deber ejecu-
cionado. No deben incluirse otros tejidos vecinos ya que seran trau- tarse una serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio lim-
matizados y podra inducirse su necrosis. pio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los teji-
El bistur elctrico detiene la hemorragia ya que la electrocoagula- dos blandos al realizar la sutura.
cin quema el extremo de los vasos sangrantes, detenindose la salida Los gestos indispensables a efectuar son:
de la sangre. En los vasos arteriales que no sean pequeos, existe el - Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos (granulomas, quis
peligro de que esta escara coagulada pueda desprenderse fcilmente. Po- tes, etc.) con cucharillas de legrado (figura 4.30).
demos aplicarlo directamente sobre el tejido sangrante o a travs del - Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica (fragmentos den
mosquito con el que tenemos pinzado el vaso. tarios, de hueso, etc.) con las curetas rectas o acodadas (figura 4.30).
En las hemorragias capilares se recomienda la presin local o bien - Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los
el taponamiento mediante gasa. Si se prolonga, al finalizar la interven- nmeros 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bor
cin quirrgica se substituir la gasa por material hemosttico reabsor- des seos afilados. Esto permite que el colgajo descanse sobre un
bible (colgeno, gelatina, etc.). Si sucede en una cavidad sea, preferi- lecho no irritante (figura 4.31 A).
mos utilizar cera de hueso. Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo
Las gasas o compresas que se usan en los procedimientos quirrgi- de material (botadores, frceps, etc.) pueden necrosarse a menos que
cos bucales y durante el postoperatorio se recomienda que estn hu- su superficie se regularice y se limpie correctamente, eliminando las
medecidas con suero fisiolgico o agua destilada estril antes de colo- espculas y bordes seos que puedan lesionar la mucosa (figura 4.32).
carlas en la boca (mojadas y escurridas). El uso constante de gasas secas - Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz (figura 4.32).
traumatiza los tejidos y causa abrasiones de la mucosa ya que arranca el - Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularizacin sea
epitelio superficial. comprometida; pueden recortarse con tijeras o bistur (figura 4.33).
Con las gasas secas podemos secar el campo operatorio efectuando - En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma muy
presin sobre el punto sangrante lo que facilita la hemostasia espont- abundante con agua destilada o suero fisiolgico estriles, para arras
nea o permite localizar rpidamente el vaso que sangra. trar y expulsar las virutas y espculas de hueso y cuerpos extraos
Con las gasas hmedas con suero fisiolgico a una temperatura cer- cuya presencia interferira la cicatrizacin normal. Esta accin debe
cana a la corporal, podemos efectuar compresin sobre cualquier zona ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por
bucal. Hay que evitar colocar las gasas en zonas que desencadenen nu- el hueso maxilar y el colgajo mucoperistico (figura 4.31B).
seas a los pacientes. En casos concretos que iremos mencionando, el tratamiento de la
Es imprescindible recordar que si existe sangrado del colgajo o de cavidad sea exigir el uso de medicamentos (teraputica de la alveo-
cualquier otra zona operatoria, debe localizarse su origen y controlarlo litis seca), la colocacin de gasas con medicamentos (taponamiento con
adecuadamente antes de suturar, siguiendo las normas y tcnicas des- gasa impregnada en blsamo de Per), el uso de drenajes de goma o de
critas en el captulo 3. Una hemostasia cuidadosa evitar una tensin ex- gasa, la colocacin de prtesis especiales en la zona operatoria, etc. Pero
130 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.30. Legrado con cucharillas acodadas. (A) Legrado alveolar despus de la extraccin del 1.2. (B) Legrado de la cara distal del 3.7 despus de la
extraccin del 3.8.
Figura 4.31. (A) Regularizacin sea con lima de hueso. (B) Irrigacin profusa del campo operatorio.
Figura 4.32. (A) Regularizacin sea tras la extraccin de un resto radicular (1.5). (B) Hemostasia cuidadosa de la zona quirrgica (ciruga periapical
del 2.4 y 2.6).
Cosme Gay Escoda 131
4.6. SUTURA
Figura 4.34. (A) Colocacin de material de regeneracin sea (HTR) para rellenar la cavidad sea resultante de la ciruga periapical y la prdida de cor-
tical externa producida por un quiste radicular. (B) Empleo de una membrana reabsorbible de colgeno en la zona incisal superior.
Figura 4.35. Sutura despus de la exodoncia. (A) Extraccin del 1.2. (B) Extraccin de los restos radiculares de los incisivos superiores
132 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.36. (A) Forma correcta de coger o tomar el portaagujas. (B) Colocacin del primer punto en el ngulo del colgajo. (C) Insercin de la aguja en
un borde de la herida y su posterior extraccin con el portaagujas siguiendo la curvatura de la aguja.
Figura 4.37. (A) Liberacin de los bordes de una herida con el bistur o con las tijeras. (B) Incisin horizontal en el periostio del fondo del vestbulo para
liberar el colgajo (maniobra de Rehrmann).
Cosme Gay Escoda 133
Figura 4.38. Secuencia de la colocacin de un punto simple. (A) El portaagujas coge o toma la aguja en el centro de su arco. (B) Pasamos la aguja por uno
de los bordes de la herida. (C) Despus de extraer la aguja, la volvemos a montar en el portaagujas y la pasamos por el otro borde de la herida. (D) Punto
simple que coge ms tejido en la profundidad que en la superficie.
Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, de- mos puntos sueltos y slo en casos especiales hacemos sutura continua
ben adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin (figura 4.36).
tensin, con una adaptacin ptima de los diferentes planos y preser- Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios
vando siempre la correcta irrigacin de los labios de la herida. de la incisin. En ningn caso, tenemos que traccionar o estirar los teji-
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o ci- dos con una tensin excesiva que los desgarrar, y se perder entonces
catrizacin por primera intencin, adems de favorecer una buena he- el cierre deseado (figura 4.37).
mostasia. Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado El cirujano debe estar en una posicin confortable y relajada, con
postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo. los codos apoyados contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el
Los objetivos de la sutura son: movimiento quede limitado solamente a la mueca y los dedos. La es-
- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en al tabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos.
guna otra posicin deseada. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere ob-
- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente tener un buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutneas
precisa y atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron se faciales, y exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental
parados previamente en la incisin y durante el resto del acto ope quirrgico adecuados.
ratorio. Los puntos de sutura deben coger ms tejido de la zona profunda,
- Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o para conseguir as la ligera eversin de los bordes de la herida. Si no ac-
sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos. tuamos as, puede producirse la inversin de los bordes, lo que inducir
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo problemas de cicatrizacin (figura 4.38).
en la zona cicatricial y los bordes gingivales. La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa bucal, y las agu-
Las suturas en la cavidad bucal juegan un papel hemosttico y ci- jas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistan-
catricial evidente, y queda en un segundo plano la valoracin esttica. tes de la lnea de incisin. La sutura es ms precisa cuando los bordes
En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor esttico adquiere unidos son del mismo grosor (figura 4.39).
un valor predominante que condicionar la tcnica de sutura. Al suturar una incisin o herida, sus bordes deben ser verticales para
La historia clnica del paciente debe incluir datos sobre la posible obtener la mejor cicatriz; por este motivo, las incisiones deben ser efec-
tendencia a formar cicatrices de tipo queloide. El cirujano deber valo- tuadas verticalmente. Sin embargo, no pocas veces uno de los bordes de
rar este posible riesgo. La raza negra parece estar ms predispuesta a la herida queda ms elevado, y el lado ms bajo debe levantarse lige-
ello. ramente mediante la manipulacin del nudo en este lado de la herida o
Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando cogiendo previamente un espesor menor de tejido en ese mismo lado (fi-
los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no in- gura 4.39).
tervenida). Los primeros puntos son los de los ngulos de la incisin y Deben tomarse ciertas medidas para evitar que exista tensin entre
los ltimos, la sutura de las descargas verticales. Normalmente efectua- los bordes ya que la sutura en estas condiciones acarrear problemas de
134 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
la aguja por su punta o por la zona de unin del hilo con la aguja (figura
4.38). Al coger o asir la aguja o el hilo, el portaagujas debe ser cerrado
convenientemente, dejndose or el cierre de cremallera del instrumento.
Hay que tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el
hueso ya que se producira la rotura o doblamiento de sta.
La aguja se monta en el portaagujas con las manos, pero posterior-
mente debe manejarse exclusivamente con las pinzas y el portaagujas.
Al realizar los nudos podemos manipular el hilo de sutura con las ma-
nos ya sea para hacer nudos, slo con ellas, o con la ayuda del portaa-
gujas. La accin de tensar el nudo con los dedos le confiere un mejor
control de la tensin, evitando desgarros; adems podremos movernos
mejor dentro de la cavidad bucal, ya que sus caractersticas anatmi-
cas obstaculizan el uso de instrumental dentro de la boca.
Como la aguja que empleamos es curva, se debe mover en crculo.
La mueca debe, pues, adaptarse a esta caracterstica de tal manera
que la insercin y la traccin de la aguja se efecten en la direccin de
su curvatura.
Siempre debe pasarse primero la aguja por el labio o borde de la in-
cisin que es mvil, es decir, la del colgajo despegado. A fin de cuentas
vamos a reponer el tejido a su lugar de origen y por tanto una vez co-
gido el colgajo, pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados
en la intervencin. Para Howe, una excepcin a esta prctica habitual
sera la sutura de un colgajo mucoperistico lingual mandibular.
La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida;
en el primero la aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de
la incisin; de all el portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace ter-
minar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos
tiempos en el otro borde de la herida (figura 4.38). Cuando se est apren-
diendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisin con movimientos
por separado. Cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos
bordes en un solo movimiento.
La pinza de diseccin inmoviliza el tejido cuando la aguja pasa a
travs del mismo, procurando en todo caso que el traumatismo sea el
menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo.
Despus que la aguja penetra en el tejido, debe emerger por el otro
lado en tal medida que las puntas del portaagujas puedan cogerla ade-
cuadamente, nunca por su punta ya que podra ser doblada o rota con
gran facilidad.
La aguja se hace pasar en ngulo recto (perpendicular) con respecto
a la superficie de los tejidos y a unos 2 a 5 mm de los bordes de la in-
cisin (figura 4.38B).
Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o
linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia
la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestbulo.
Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y
pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingi-
vales. Se monta la aguja en sentido inverso pasando el hilo por la papila
palatina o lingual y vamos de regreso al vestbulo pasando por debajo
del punto de contacto. Con los dos extremos o cabos del hilo, efectua-
mos los nudos correspondientes en la zona vestibular (punto en 8). Ries
Centeno prefiere iniciar la sutura en la regin palatina o lingual y ter-
minarla en la cara vestibular.
En ocasiones es difcil pasar la aguja por una zona de enca adherida;
en estos casos se recomienda hacer una diseccin limitada con el pe-
riosttomo, levantando un pequeo colgajo mucoperistico (figura 4.40).
Si una vez colocados los puntos, el colgajo mucoperistico no ad-
quiere la posicin deseada al ejecutar la tensin de los extremos del hilo,
se debe retirar la sutura para volver a realizarla en un sitio ms adecuado.
Para que los bordes de la herida se afronten debidamente, hay que
colocar los puntos en el orden sealado en los ejemplos de la figura 4.41. Figura 4.41. Secuencia correcta en la colocacin de puntos de sutura en
diferentes tipos de incisiones de uso habitual en Ciruga Bucal.
136 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Msculo
Nudo oculto
Tejido
Piel celular
Destacamos que primero se suturan los ngulos del colgajo. Una vez re-
posicionados stos con los puntos de referencia de los extremos o n-
gulos de las descargas (reconstruir el margen gingival), se contina con
la sutura de la incisin horizontal, prefiriendo ir desde distal hacia me-
sial. Finalmente se suturan las descargas verticales de coronal a apical.
En los tejidos blandos del cuerpo humano y especialmente en la piel,
se encuentran distintos planos o capas, de espesor destacable. Esto con-
diciona la necesidad de suturar los planos uno a uno afrontndolos ade-
cuadamente. Si la herida es profunda, existirn varios planos: piel, tejido
celular subcutneo, aponeurosis, msculo, etc. Esto motiva la necesidad
de cerrar por planos para prevenir la formacin de espacios muertos y para
unir los tejidos incididos con el fin de que cierren ms rpidamente. Uti-
lizamos sutura reabsorbible (cido poligliclico, etc.) de 3/0 4/0.
En la sutura del plano subcutneo, se recomienda realizar puntos en Figura 4.43. Grado de afrontamiento de los labios de la incisin. (A) Co-
los que el nudo quede en profundidad evitando que los cabos de los hi- rrecta. (B) Demasiado laxo. (C) Demasiado apretado.
los se proyecten a la superficie. Para ello, el paso inicial de la aguja se
hace de abajo hacia arriba, y el segundo paso desde la superficie a la pro-
mente efectuamos un primer nudo doble y despus uno o varios simples,
fundidad del tejido. Las suturas o puntos profundos discontinuos de cido
aunque otros autores hacen nudos simples uno detrs de otro o primero
poligliclico (Dexon) eliminan los espacios muertos lo que previene
uno simple y despus uno doble, o siempre nudos dobles (figura 4.45).
los hematomas, y permite afrontar adecuadamente los distintos planos
Para la realizacin de los nudos puede utilizarse el propio portaa-
de la herida (figura 4.42). Su capacidad para eliminar tensin y as pre-
gujas. Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el ex-
venir la dehiscencia es dudosa. En las heridas que comunican la cavi-
tremo del cabo que tiene la aguja con los dedos ndice y pulgar de la
dad bucal con las fosas nasales o el seno maxilar, se recomienda usar su-
mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo
turas profundas reabsorbibles, rechazando los materiales no reabsorbibles
dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo li-
ya que en el caso de una probable infeccin actuaran como cuerpo ex-
bre, se estiran los dos extremos ajustando el nudo a los tejidos. A con-
trao, retardando una correcta cicatrizacin.
tinuacin se repite una o dos veces ms este gesto dando una o dos vuel-
En la cavidad bucal, no encontraremos este espesor de tejidos blan-
tas al hilo sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario.
dos, lo que condiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos
Pueden darse las vueltas del hilo en sentido contrario a las primeras y
milmetros alejado del borde de la herida. Si no se ejecuta esta accin,
luego cerrar el nudo en la misma direccin. Esta accin que parece ba-
se producir el desgarro de la mucosa bucal al fraccionar el material de
nal, es fundamental para que el nudo no se deshaga, ya que si no hare-
sutura o al dar tensin a los nudos (figuras 4.43 y 4.44).
mos un nudo corredizo que se aflojar con gran facilidad (figura 4.46).
Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben ase-
Si se hacen nudos de una sola vuelta alrededor de la parte activa del
gurarse con nudos ya sean simples (una sola vuelta) o dobles. Normal-
portaagujas, deben anudarse en direcciones opuestas al nudo anterior;
Cosme Gay Escoda 137
esto puede significar que se crucen las manos. Tambin podemos for-
mar el bucle de hilo en direccin opuesta dando la vuelta de hilo en di-
reccin contraria como vemos en la figura 4.47. Si efectuamos nudos
simples (slo una vuelta), como mnimo lo repetiremos 3 veces para que
no se deshaga el punto de sutura.
Podemos anudar los hilos de sutura con las manos, efectuando las
distintas fases esquematizadas en las figuras 4.48 y 4.49. Los nudos efec-
tuados con las manos tambin pueden ser simples o dobles.
El nudo debe tensarse preferentemente con los dedos de ambas ma-
nos, evitando una tensin excesiva que, al igual que dejar los puntos ex-
cesivamente sueltos, favorecera la mala cicatrizacin de la herida.
Se recomienda que el nudo quede siempre en el lado vestibular, ya
que en esta zona no molestan tanto al paciente y adems es ms fcil re-
tirar la sutura.
El material de sutura deber cortarse con tijeras curvas de punta roma
tipo Mayo, tomando los dos extremos del hilo y dejando cuando menos
4 mm ms all del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo Figura 4.45. (A) Nudo doble y despus un nudo simple. (B) Nudos dobles
sobrante sea de 0,5 a 1 cm. Esto ayuda a asegurar la integridad del nudo repetidos dos veces. (C) Nudos simples repetidos uno detrs de otro (m-
y que no se mueva o desate fcilmente. nimo 3).
Despus de suturar una herida, se forma un ligero edema que debe
tenerse en cuenta al anudar los puntos. Si la sutura est demasiado tensa,
cortar los tejidos y dejar marcas poco estticas. La tensin correcta de
4.6.2.1. Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos
la sutura impedir la palidez de los tejidos que sujeta.
Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con
un nudo cada uno de ellos y a una distancia media de 0,5 a 1 cm entre ellos.
4.6.2. TCNICAS DE SUTURA Es el mtodo ms utilizado en Ciruga Bucal, tanto para incisiones
La sutura puede ser discontinua o continua.
pequeas como en grandes colgajos.
138 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.46. Nudos efectuados con el portaagujas. El primer nudo es doble, es decir con dos vueltas de hilo en el extremo activo del portaagujas. El se-
gundo nudo es simple, por tanto con una sola vuelta de hilo.
Cosme Gay Escoda 139
Figura 4.47. Anudado instrumental de la sutura efectuando siempre una sola vuelta de hilo en el extremo activo del portaagujas. Como mnimo debe re-
petirse la accin tres veces. La vuelta del hilo puede realizarse por dentro o por fuera del hilo que tiene la aguja.
140 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.48. Nudo con una mano. Para obtener un nudo seguro, debe repetirse esta secuencia al menos tres veces, o hacer dos nudos dobles.
Figura 4.49. Nudo con dos dedos. Esta tcnica utiliza fundamentalmente la accin del dedo ndice.
Cosme Cay Escoda 141
Figura 4.50. Punto simple. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto simple en la papila interdentaria.
Figura 4.51. Punto en 8. (A) En una zona edntula o en la mucosa bucal. (B) Secuencia de la colocacin de un punto en 8 en la papila interdentaria.
de hilo, o como preferimos nosotros primero hacer dos vueltas y luego El recorrido es "cerca-cerca y lejos-lejos" respecto a los bordes cruen-
repetir una o dos veces nudos con una sola vuelta de hilo. tos; el segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero.
Una modificacin del punto simple es el punto en 8, en el cual la Se practican finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente (fi-
aguja pasa de vestibular a palatino/lingual cogiendo la enca vestibular gura 4.53). El recorrido puede ser tambin "lejos-lejos y cerca-cerca".
y despus de cambiar la direccin de la aguja, la pasamos de pala- Birn y otros autores denominan tambin este punto "colchonero ver-
tino/lingual a vestibular cogiendo slo la enca palatina/lingual (figura tical". Es un punto en vertical que se utiliza cuando es necesaria cierta
4.51). Este punto en 8 es de gran utilidad para afrontar la papila pala- tensin en los bordes de la herida (figura 4.54).
tina, levantada en un colgajo envolvente palatino/lingual, contra la pa- El punto de Ebahi es una modificacin en la que la relacin de la co-
pila vestibular (figura 4.52). - Punto de Blair-Donati locacin del punto con respecto a los labios de la incisin es de "lejos-
El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe cerca y cerca-lejos" (figura 4.55A).
un doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta pro- Estos puntos aguantan mucho ms que los simples, pero al soportar
fundidad uno de otro. mayor tensin y colocar mayor superficie de hilo sobre la piel, dejan
ms cicatriz que aqullos.
Cosme Gay Escoda 143
Figura 4.52. Puntos simples para el cierre de la incisin efectuada para hacer la exodoncia quirrgica del 3.8. (B) Puntos en 8 en la sutura de la incisin
sulcular palatina realizada para hacer la extraccin de un canino incluido (2.3).
Figura 4.53. Punto de Blair-Donati. (A) Recorrido lejos-lejos y cerca-cerca. (B) Recorrido cerca-cerca y lejos-lejos.
Figura 4.54. Secuencia de un punto de colchonero vertical en la papila interdentaria (lejos-cerca y cerca-lejos).
144 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4,55. Puntos de sutura discontinua de inters en Ciruga Bucal. (A) Punto de Ebahi. (B) Punto en X. (C) Sutura de tres mrgenes para afrontar el
ngulo de un colgajo.
Figura 4.57. Secuencia de una variante del punto de colchonero en la papila interdentaria (punto en U).
146 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.61. Combinacin de puntos de sutura. Primero se coloca un punto simple que se anuda. Posteriormente se pasa la sutura a travs de los espa-
cios interdentarios sin penetrar en la enca.
148 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.63. Tcnica para suturar el ngulo de un colgajo con una papila Figura 4.64. Sutura continua. (A) Simple oblicua. (B) Simple paralela. (C)
pequea o friable. Entrelazada o en ojal.
Cosme Gay Escoda 149
- Sutura continua simple de la herida aunque siempre sern paralelos entre s siguiendo el eje del
Se coloca primero un punto simple como ya hemos expuesto, se primero que se coloca (figura 4.64A y B). - Sutura continua
anuda y se secciona el extremo libre que no tiene aguja. Tomando nue- entrelazada o en ojal
vamente la aguja se van colocando puntos simples separados entre s Se inicia colocando un punto suelto en un extremo de la incisin; a
unos 5 a 10 mm, se tracciona el hilo en cada pasada con el fin de apro- continuacin se introduce la sutura por los dos bordes de la herida y al
ximar los bordes cruentos, repitiendo los puntos sucesivamente hasta sacarla por el segundo de ellos, se pasa la aguja por detrs del hilo que
llegar al otro extremo de la incisin. En este momento se coloca el l- entra por el primer borde, se tensa y se inicia otra vez la maniobra a unos
timo punto con los bordes de la incisin bien afrontados y se anudan los 5-6 mm del punto anterior, repitiendo la secuencia hasta llegar al otro
dos extremos del hilo. extremo de la incisin. Debe procurarse tensar el hilo en cada momento
La sutura continua simple tiende a elevar la herida. para afrontar correctamente los labios de la herida. Al final de la inci-
Los puntos pueden efectuarse perpendiculares a la incisin o con sin se anudan los hilos como si se tratara de un punto suelto simple (fi-
una cierta inclinacin; en este caso, sern oblicuos respecto a los bordes guras 4.64C y 4.65).
150 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.67. (A) Eliminacin y sutura de una "oreja de perro". (B) Su-
tura intradrmica.
Figura 4.66. Sutura continua entrelazada para el cierre de una incisin so- un pequeo colgajo, eliminando el tejido suficiente hasta que se
bre la cresta alveolar de todo el maxilar superior (ciruga implantolgica). pueda obtener un correcto afrontamiento de los bordes de la herida
(figura 4.67 A).
Cuando es necesario reforzar la sutura cutnea, pueden emplearse
La sutura continua entrelazada tiene la ventaja de no elevar la he-
varios mtodos:
rida, y una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura refor-
Sutura drmica profunda de tensin.
zada. Por ello, cuando hay tensin en una herida se recomienda la su-
Vendaje adhesivo, elstico y contra la tensin, atravesando la l
tura continua con el uso previo de suturas profundas de material
reabsorbible. nea de sutura.
La sutura continua entrelazada para el cierre de incisiones largas dis- Vendaje compresivo.
minuye el tiempo operatorio (figura 4.66). Sutura intradrmica continua. En las heridas cutneas puede uti
Este tipo de sutura puede estrangular los bordes de la herida si est lizarse esta tcnica con el fin de mejorar los resultados estticos.
excesivamente apretada. Existe no obstante un grave inconveniente y es Puede dejarse de 10 a 12 das sin originar marca alguna. Se em
que, si falla la sutura en alguno de sus puntos, se pierde la efectividad y plea sola o combinada con puntos sueltos de piel; en este ltimo
accin de toda ella. caso absorbe la tensin de la herida, liberando por tanto de ella
a los puntos simples (figura 4.67B).
4.6.2.3. Otros tipos de sutura
- Sutura de tres puntos. Se emplea cuando tiene que suturarse el n En las incisiones cutneas de la cara, se puede colocar encima de los
gulo de un colgajo triangular. Evita su necrosis y consigue la repo puntos de sutura un vendaje compresivo con el fin de unir los tejidos
sicin correcta (figura 4.55C). blandos, disminuir el edema, minimizar la hemorragia capilar y evitar
- Punto capiton. Se usa en Ciruga Bucal para mantener unido un el hematoma. Este tipo de vendajes debe ser controlado frecuentemente
colgajo o injerto al plano profundo. As se evita que se despegue con el fin de evitar la estasis y la tumefaccin de la zona operatoria, lo
del lugar donde est depositado y se facilita una correcta evolu que anula los nefastos efectos de una presin excesiva.
cin. Consiste en hacer un paquete de gasa compresivo que es atra No todos los colgajos se recolocan en su lugar de origen; as, cuando
vesado por varios hilos que son pasados por los planos profundos, se pretende realizar alguna plastia, por ejemplo, para cerrar una comu-
y que inmovilizan el paquete con una adaptacin perfecta a estos nicacin bucosinusal, deben deslizarse e ir a ocupar otras regiones. En
planos. estos casos el colgajo debe tener una base suficientemente ancha para
- Puntos de pliegue. Se emplean para conseguir un pliegue natural asegurar su irrigacin sangunea.
como sera el surco nasogeniano. Consiste en la realizacin de un En este captulo no trataremos en profundidad de los colgajos que
punto en U horizontal que invagina los bordes de la herida. pueden usarse para cubrir prdidas de substancia y que basndose en los
- Sutura con cosedoras manuales de grapas metlicas. En la cavidad principios ya comentados podrn ser, de acuerdo con McGregor, de:
bucal no tiene aplicacin, pero puede ser til en la sutura cutnea, - Rotacin.
aunque en la regin facial donde el factor esttico es tan importante, - Transposicin.
se contraindica su empleo. - De aplicacin directa.
- Cuando se sutura una herida oval o circular por haber efectuado Los colgajos se clasifican segn sus caractersticas vasculares en:
una exresis en huso, la cicatriz resultante ser mayor que la lesin - Pediculados. Colgajos de tipo axial o de tipo "contingente".
original y en cada uno de sus extremos puede aparecer una "oreja - Libres. Con o sin microsuturas vasculares.
de perro". Se debe suturar la herida partiendo de la lnea media ha Los colgajos pueden implicar desplazamientos de tejidos de lugares
cia cada extremo, y cerca de ellos se producir una elevacin acen ms o menos cercanos dividindose en:
tuada por existir exceso de tejido. Esta elevacin u "oreja de pe - Colgajos locales (son los de rotacin o transposicin).
rro" se escinde por la base de uno de sus extremos y se obtiene - Colgajos a distancia.
Cosme Gay Escoda 151
En los casos en que exista prdida de substancia, por efecto trau- Durante la extraccin de los puntos, debe recordarse que la fuerza
mtico o por ser requisito operatorio, no podr conseguirse la perfecta de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una dehiscencia a la me-
coaptacin borde a borde de los labios de la herida, a menos que reali- nor provocacin.
cemos colgajos a distancia o de rotacin, coloquemos injertos cut- Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta
neos o utilicemos tcnicas microquirrgicas de transferencia de tejidos o con el extremo triangular de un bistur, y unas pinzas finas de disec-
blandos. Tras la aplicacin de estas tcnicas complementarias, ejecuta- cin que cojan correctamente, podremos proceder a la retirada de los
remos la sutura que hagamos normalmente (figura 4.68). puntos. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. As
Las reas que no pueden ser suturadas y que por tanto debern cu- al tirar del hilo, no se llevar ningn desecho o detritus al interior de los
rar por segunda intencin, son extremadamente dolorosas hasta haberse tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitar el riesgo de contaminar la
producido la granulacin de la herida. Para evitar el dolor, proteger la herida (figuras 4.69 y 4.70).
herida y favorecer la formacin de tejido de granulacin, colocamos en- Normalmente a la semana de la intervencin quirrgica, se retiran
cima distintos tipos de apositos como los cementos quirrgicos que com- los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han ca-
binan algn frmaco (analgsico para aliviar el dolor local) con otras do. Se pueden eliminar antes si producen algn tipo de irritacin o ul-
substancias que producen un fraguado tipo cemento (xido de zinc, re- ceracin por decbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc.
sinas en polvo, cementos de policarbonato, barniz de tefln, etc.). Los Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente:
retiraremos a los 3-7 das de su colocacin. - Limpiar los extremos del hilo con un antisptico, tipo clorhexi-
dina, si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado a
4.7. EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA travs de la herida.
- Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas
Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto de- tijeras inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de
pende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la he- sutura hacia el lado seccionado.
rida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en direccin
quitar los puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general hacia la herida. El profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar
se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la intervencin con muecas y dedos para que no existan temblores y se pueda proce-
quirrgica. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro das y las dos se- der delicadamente. El paciente debe estar cmodo y quieto para que la
manas segn las eventualidades postoperatorias que hayan existido. lnea de sutura quede completamente inmvil.
152 Tiempos operatorios en Ciruga Bucal
Figura 4.69. Extraccin de los puntos de sutura. (A) Con tijeras. (B) Con bistur.
Al cortar los puntos, el ayudante o el cirujano deben colocar el dedo y no horizontalmente. Si las tijeras son curvas, su extremo debe mirar
ndice sobre la bisagra de las tijeras para obtener la mxima estabilidad. hacia fuera, controlando as la accin que hacen sus puntas.
Asimismo para evitar lesiones iatrognicas de los tejidos blandos (la- En las heridas cutneas de ciertas regiones faciales, al tener que
bios, lengua, etc.), las tijeras se deben abrir y cerrar en sentido vertical retirar los puntos lo antes posible (de los 3 a los 5 das), para mejo-
Cosme Cay Escoda 153
Figura 4.70. Formas incorrectas de retirar los puntos de sutura. (A) Produciendo la dehiscencia de la herida. (B) Contaminando la herida.
rar el resultado esttico, podemos dejar la herida sin fuerza, de ma- a la herida despus de retirar los puntos, mediante la colocacin de
nera que un brusco movimiento de tensin podra causar su dehis- esparadrapo microprico (Steri-Strip) durante 1 2 semanas. Ac-
cencia. Para evitar esta eventualidad, se recomienda quitar los pun- tuando de esta forma, se obtienen resultados estticos muy satisfac-
tos de forma alterna a los 3 das y el resto a los 5 das, y dar soporte torios.
Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda
5.1. ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR minologa de "analgsicos locales" para designar a los "anestsicos lo-
EN CIRUGA BUCAL cales" no deja de tener su razn y de hecho es empleada as en diver-
sos tratados.
La supresin de todo tipo de dolor, como es obvio, es imprescindi-
ble hoy da para realizar cualquier intervencin de Ciruga Bucal. Exis- 5.1.2. ANESTESIA LOCORREGIONAL
ten diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su seleccin Hacemos aqu mencin de las tcnicas que consiguen bsicamente
depender bsicamente de la magnitud del acto quirrgico que se quiera la abolicin de la sensibilidad dolorosa -y de otras, al mismo tiempo,
efectuar y de las condiciones fsicas y psquicas del paciente. como la trmica- de una determinada zona del organismo; cuando sta
El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la es limitada hablamos de anestesia local, mientras que cuando es ms ex-
causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisin de los estmulos tendida -implicando la zona inervada por un determinado tronco ner-
dolorosos. En esta segunda opcin debern interrumpirse las vas ner- vioso- entonces se emplea el trmino de anestesia regional. Los frma-
viosas que transportan el estmulo a nivel central; esta interrupcin, que cos de uso comn para este fin son los anestsicos locales, cuya utilizacin
puede ser transitoria o permanente, puede efectuarse a diferentes nive- y accin estn topogrficamente restringidos; si con ellos se observan
les y con diversos mtodos; en la prctica odontolgica interesa que el efectos sistmicos, aparte de no ser deseados, son potencialmente peli-
efecto sea reversible, pero que permanezca como mnimo mientras dure grosos.
el tratamiento. Segn su empleo clnico, clasificamos los anestsicos locales en dos
De forma coloquial generalmente se habla de "anestesia local" o grandes grupos:
de "anestesia general" para indicar que el paciente estar "despierto" o - Con fines teraputicos. Ya sea para eliminar el dolor durante el tra
"dormido" en el transcurso de nuestra actuacin odontolgica; esto no tamiento quirrgico o para disminuir el dolor agudo o crnico.
deja de ser una imprecisin, puesto que actualmente disponemos de un - Con fines diagnsticos. Para diferenciar los dolores bucofaciales y
amplio nmero de tcnicas para conseguir el control del dolor. las neuralgias tpicas y Hpicas.
De forma ms precisa, puede hablarse de tcnicas que mantengan, o
no, consciente al paciente; recordemos que el paciente consciente es 5.13. SEDACIN
aquel que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la activi- La terminologa que acompaa a la sedacin es confusa, especial-
dad respiratoria de forma automtica, y que es capaz de responder ra- mente porque un mismo trmino adquiere significados distintos segn
cionalmente a preguntas y rdenes que se le hagan, es decir, que coopera el pas donde se considere: as, a decir de Coulthard y Boyle, en Estados
con nosotros. Unidos de Norteamrica se describe una "sedacin profunda", que en
El principal escollo de esta diferenciacin es que, con determinadas Europa equivaldra ya a una "anestesia general ligera", ambas alejadas
tcnicas, los lmites no son siempre lo suficiente claros; as, por ejem- de la tcnica de "sedacin consciente", que como ya indica su nombre
plo, con la sedacin endovenosa una de las premisas es mantener el es- tiene como premisa el mantenimiento permanente del estado de cons-
tado de consciencia, pero ste se puede perder -de forma no deseada- de- ciencia del individuo.
bido a una respuesta idiosincrtica, puesto que no todos los individuos En sntesis, un determinado tipo de sedacin debera venir definido
reaccionan similarmente a dosis iguales. en primer lugar por su nivel, es decir distinguiendo de entrada entre se-
Como remarca Trieger, cada paciente es una personalidad nica con dacin consciente y sedacin profunda; ello debera complementarse
necesidades especficas; nuestra obligacin ser adaptar el mtodo de aadiendo a continuacin las caractersticas de la tcnica, o sea, preci-
control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemticamente los sando la via de administracin y la substancia empleada para conse-
pacientes a la tcnica que nosotros dominemos ms. guir la sedacin. En trminos muy generales, y siguiendo a D'Eramo
tendramos dos grandes opciones:
5.1.1. ANALGESIA FARMACOLGICA
Es aqulla con la que conseguimos controlar el dolor mediante el 5.1.3.1. Sedacin consciente
uso de frmacos especficos conocidos genricamente como analgsi- Los reflejos protectores son normales o estn mnimamente altera-
cos; dentro de stos distinguimos los analgsicos narcticos -mayores y dos; el paciente, que conversa con nosotros, mantiene lgicamente la ca-
menores- y los no narcticos, la mayora de los cuales tambin tendrn pacidad de responder a nuestras rdenes, y adems conserva espont-
un efecto antiinflamatorio (AINE). Su utilizacin y sus efectos son sis- neamente la actividad respiratoria. Este estado se consigue habitualmente
tmicos, hecho que los diferencia de los "analgsicos locales"; esta ter- con la inhalacin de xido nitroso o bien mediante frmacos -hoy da
156 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
predominantemente benzodiacepinas- administrados por va oral, rectal una amnesia de lo que ha sucedido. En esta tcnica no hace falta reali-
o endovenosa. zar la intubacin traqueal, rasgo que la diferencia de la anestesia gene-
El midazolam es una henzodiacepina de accin rpida y de vida me- ral profunda, donde sta es obligada.
dia corta que en los ltimos aos est ganando una gran aceptacin cuando
se usa para conseguir una ansiolisis o una sedacin consciente en pa- 5.1.5. OTRAS ALTERNATIVAS
cientes de corta edad o poco cooperadores. Considerado como de ma- Hay toda una serie de tcnicas que se consideran como alternati-
yor potencia respecto al diacepam -que sera la benzodiacepina de refe- vas a los mtodos de anestesia clsicos; tal es el caso especialmente de
rencia-, este frmaco tiene una actividad hipntica, anticonvulsivante, la acupuntura y de la hipnosis; requieren una formacin especfica y casi
relajante muscular, sedante, ansioltica y produce adems una amnesia siempre, ms que una alternativa, suponen un complemento.
antergrada. Evidentemente estos efectos se van a conseguir segn la En todas las tcnicas debemos valorar tres aspectos: relajacin, anal-
dosis administrada, y como todo este tipo de frmacos las altas dosis gesia e hipnosis; dependiendo de cada caso indicaremos la metodologa
pueden implicar tanto una prdida de consciencia como una depresin adecuada potenciando ms o menos cada uno de ellos.
respiratoria; otros efectos adversos menos frecuentes incluyen agitacin,
hiperactividad, euforia, etc. La gran ventaja del midazolam (Dormi- 5.2. PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA
cum) es su fcil administracin que puede hacerse por la va oral cl- LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGA
sica pero tambin por otras como la transmucosa -rectal o intranasal,
ambas de inters en odontopediatra- y sobre todo la endovenosa. Esta 5.2.1. CONCEPTO E INDICACIONES DE LA ANESTESIA
ltima permite una administracin progresiva (titulacin) con lo que LOCAL Y DE LA ANESTESIA REGIONAL EN ODONTOLOGA
se puede conseguir un estado ptimo de sedacin, pero sobre todo su La diferencia entre ambos conceptos es bsicamente de extensin
importancia radica en que los estados adversos de sobredosis -sobrese- de la zona anestesiada: en la anestesia regional la zona insensibilizada
dacin- pueden revertirse de forma rpida con la utilizacin de un an- corresponde al territorio de inervacin de un nervio o de alguna rama
tdoto especfico como es el flumacenil (Anexate). importante -colateral o terminal de este nervio-. En cambio en la anes-
En la actualidad tambin se dispone de otro frmaco -que no es una tesia local la accin del frmaco se hace a unos niveles totalmente peri-
benzodiacepina- como el propofol (Lipuro Braun) cuyas ventajas son fricos, ya sea sobre los propios receptores o sobre las ramificaciones
perfectamente similares a las del midazolam. Su inicio de accin es igual- terminales ms pequeas.
mente rpido y su vida media es muy corta, lo que permite una recupe- La anestesia locorregional est indicada cuando es deseable o ne-
racin todava ms rpida y en este caso de forma espontnea. De uso cesario que el paciente permanezca consciente manteniendo una ausen-
exclusivo por va endovenosa, su administracin puede hacerse mediante cia de sensibilidad tanto de los dientes como de las estructuras de so-
bolos intermitentes o por infusin continua. Se trata de una alternativa porte de los mismos. La anestesia locorregional debe ser siempre la
interesante a considerar respecto a las benzodiacepinas puesto que la ra- tcnica de eleccin, ofreciendo las siguientes ventajas:
pidez de la recuperacin del estado de sedacin no depende estrictamente El paciente permanece consciente, y por tanto capaz de colaborar.
de la profundidad de la sedacin que se ha alcanzado, y adems de sig- Existe una distorsin mnima de la fisiologa normal del paciente.
nificar un costo inferior, ocasiona pocos efectos residuales sobre la fun- Su morbilidad es mnima y su mortalidad muy excepcional.
cin cognitiva; probablemente su nico inconveniente radique en el do- El paciente puede salir inmediatamente por su propio pie de la con
lor local en el punto donde se inyecta. sulta.
No es necesario disponer de personal especialmente entrenado.
5.1.3.2. Sedacin profunda Comprende tcnicas fciles de aprender y ejecutar.
El nivel de consciencia est realmente bastante deprimido, hasta el El porcentaje de fracasos es muy pequeo.
punto que puede llegar a perderse; en este estado puede haber una pr- No supone un gasto adicional para el paciente.
dida parcial o total de los reflejos protectores, as como de la actividad
respiratoria espontnea; tambin puede perderse la capacidad de res- Aun presentando todas estas ventajas, existen una serie de inconve-
ponder a rdenes verbales o a estmulos fsicos. Se llegara a dicho es- nientes en su aplicacin:
tado gracias a la administracin de frmacos por va endovenosa. El paciente, por miedo o aprensin, puede rehusarla.
Posibilidad de alergia a alguno de los componentes de la solucin
5.1.4. ANESTESIA GENERAL anestsica.
En la anestesia general se obtiene ya una prdida de la conscien- Los pacientes de corta edad, que todava no tienen la capacidad de
cia; comprende toda una serie de tcnicas que han de ser practicadas razonar, no tolerarn dichas tcnicas.
obligatoriamente por un mdico anestesilogo. Si bien en la mayora de Cuando exista un dficit mental importante, la cooperacin ser im
los casos la anestesia general implica el requerimiento de un quirfano posible.
y de una sala de recuperacin donde se tendr una vigilancia del paciente En determinadas tcnicas quirrgicas traumticas -y largas- la anes
anestesiado -durante unas horas-, en determinadas ocasiones se efectan tesia conseguida va a ser insuficiente.
tcnicas en las que este perodo de vigilancia queda fuertemente redu- Pueden haber anomalas anatmicas o de otro tipo que hagan im
cido, hablndose entonces de anestesia general ambulatoria. posible o dificulten la prctica de la anestesia locorregional.
No entraremos en una discusin conceptual sobre qu se entiende Ante procesos infecciosos agudos, dichas tcnicas suelen conside
por anestesia general, puesto que sus lmites con determinadas tcni- rarse como "no indicadas".
cas de sedacin profunda no siempre son suficientemente claros. Por
ejemplo, la "anestesia disociativa" que se logra con el clorhidrato de ke- 5.2.2. VARIEDADES DE ANESTESIA LOCORREGIONAL
tamina permite obtener un estado de sedacin importante en el que la La anestesia locorregional puede obtenerse bloqueando la transmi-
analgesia es excelente; el individuo, que permanece inmvil, muestra sin a diferentes niveles; ello posibilita que se hable de variedades o
una total indiferencia con el medio que le rodea, y despus evidencia tipos de anestesia locorregional.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 157
Figura 5.1. Anestesia submucosa superficial. Figura 5.2. Anestesia paraapical supraperistica.
5.2.2.1. Tpica racin se complementar con cualquier tipo de anestesia troncal; tal se-
Algunos anestsicos locales aplicados sobre los tegumentos -en ra el caso de una quistectoma.
especial las mucosas- tienen la capacidad de atravesarlos y actuar sobre En Ciruga Bucal nos interesa fundamentalmente la anestesia local,
las terminaciones sensoriales. que consigue la supresin de la sensibilidad de una zona determinada de
la cavidad oral por medios farmacolgicos, y la consciencia del paciente
5.2.2.2. Infiltrativa permanece intacta.
En esta modalidad, el anestsico local se inyecta alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que 5.2.3. TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGA
no son macroscpicamente identificables; es la tpica "anestesia local" Va a depender de la topografa -en nuestro caso las estructuras que
y recibe, de forma complementaria, otros nombres que responden a la conforman el periodonto en su concepto ms amplio- donde va a de-
topografa donde se deposita el anestsico local. positarse la solucin anestsica. As tenemos los siguientes tipos:
5.2.3.5. Intraligamentosa
La solucin anestsica es inyectada en el espacio periodontal (fi-
gura 5.6).
5.2.3.6. Intrapulpar
Es un recurso importante pero que requiere tener la pulpa expuesta;
consiste en inyectar, con una aguja fina, una mnima cantidad de anest-
sico local dentro de la cmara pulpar o del conducto radicular (figura 5.7).
Figura 5.3. Anestesia papilar. (A) Esquema. (B) Detalle clnico de la pun- 5.3. MATERIAL PARA LA ANESTESIA
cin en la papila entre los incisivos superiores derechos.
LOCORREGIONAL
La anestesia papilar es una tcnica en la cual se inyecta la solucin Jeringa, aguja y recipiente de vidrio con la solucin del anestsico
anestsica directamente en la papila interdentaria (figura 5.3); adems local son imprescindibles para la anestesia locorregional; como es de su-
de la anestesia de la propia papila, en algunos casos llega a proporcio- poner todo este tipo de material ha sufrido una serie de cambios en re-
nar la analgesia suficiente como para extraer un diente temporal que sea lacin clara con los adelantos tecnolgicos, pero tambin con las exi-
mvil. gencias sanitarias de cada poca: hoy da nadie se cuestiona emplear
agujas y recipientes que no sean de un solo uso, y ya hay filosofas
5.2.3.3. Subperistica ms estrictas que llegan a proponer la utilizacin universal de jeringas
En esta variante el anestsico local se deposita entre el periostio y no recuperables.
la cortical del maxilar (figura 5.4); la lgica distensin del periostio hace Esta disputa conceptual no es fcil de resolver, aunque hemos de ad-
que sea una tcnica dolorosa y a la vez nada recomendable, ya que no mitir que en el fondo se trata de una cuestin de calidad de vida propia
representa ninguna ventaja substancial respecto a la supraperistica. de pases desarrollados; adems debera verse el coste social que esto
representa, sopesando los dos platillos de la balanza: por un lado, el gasto
5.2.3.4. Intrasea real, es decir adems del importe del material en s, el esfuerzo que se
En este caso la inyeccin se hace en pleno espesor de la medular del necesitar para destruir este material; por el otro, la ganancia que supone
hueso maxilar; el principal problema que supone esta tcnica es cmo, la profilaxis, o sea la no transmisin de enfermedades como el SIDA y
con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como es la la hepatitis srica, con una repercusin socioeconmica de primer orden
cortical externa. A su vez tiene dos variantes: la ntradiploica, en la que para nuestra sociedad.
el depsito de la solucin anestsica tiene que efectuarse cerca de la Muchas veces, caemos en el error de no prever las complicaciones que
situacin terica del pice del diente que se desea anestesiar (figura 5.5) pueden suceder en el curso de nuestra prctica diaria; pensemos que mu-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 159
Figura 5.5. Anestesia intrasea. (A) Esquema. (B) Detalle clnico de la tc- Figura 5.6. Anestesia intraligamentosa. (A) Esquema. (B) Detalle clnico
nica intraseptal: perforacin de la cortical. de la tcnica intraligamentosa para el incisivo lateral superior.
chas de estas situaciones vendrn desencadenadas o al menos relacionadas axial posterior, como un rifle- y que tengan un dispositivo que permita
con la prctica de la anestesia locorregional. Desde un punto de vista es- aspirar. Huelga decir que al ser metlicas podrn ser esterilizadas en el
trictamente legal es obligatorio disponer de un material que se considera autoclave despus de ser utilizadas para un nico paciente.
como el mnimo para hacer frente a las situaciones de emergencia. Una de las ventajas de este tipo de jeringa es su robustez y su larga
vida a pesar de recibir los impactos fsicos que supone la esterilizacin
5.3.1. TIPOS DE JERINGAS repetida al autoclave; el hecho de que sea desmontable permite cambiar
Ha habido, a lo largo de los aos, una evolucin muy palpable en el una determinada pieza cuando sta est deteriorada. Esto suele pasar con
diseo de las jeringas, desde las aportadas por los pioneros -Pravaz, los artilugios para aspirar -arpn o hlice-, encargados de la retencin
Wood-. Actualmente, y de una forma un tanto artificiosa, podemos dis- del mbolo del cartucho; la solucin consiste en cambiar el pistn.
tinguir dos clases de jeringas; unas que tienen una aplicacin casi ex-
clusiva en el campo de la Odontologa -aunque tambin son emplea- 5.3.1.2. Jeringas autoaspirantes para cartucho
das por algunos especialistas sanitarios-, y otras que son de uso ms La conveniencia de aspirar hizo desarrollar estas ingeniosas jerin-
general pero que en determinadas situaciones pueden ser perfectamente gas (figura 5.9) que se basan en la elasticidad de los cierres de goma -
utilizadas por el odontlogo. diafragma o mbolo, segn el sistema- del cartucho para conseguir la
presin negativa necesaria para obtener una aspiracin sin esfuerzo.
5.3.1.1. Jeringas metlicas para cartucho En el sistema Aspiject el mecanismo radica en el interior de la punta
Hoy da es imperativo el uso de las jeringas de cartucho (figura 5.8); del cilindro de la jeringa donde hay un pequeo tubo metlico que al
la evolucin de sus prestaciones ha determinado que la gran mayora de chocar con el diafragma permite que se produzca esta aspiracin cuando
las existentes en el mercado sean de carga lateral -o tambin de carga se para de inyectar.
160 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.8. Esquema de una jeringa metlica para cartucho. Figura 5.10. Jeringa Paroject.
5.3.1.3. Jeringas a resorte para cartucho El coste de este sistema es superior al convencional, razn por la que
Algunas jeringas estn pensadas para impulsar la solucin a gran pre- puede discutirse su uso sistemtico; de todas formas, su utilizacin de-
sin; la fuerza propulsora se genera por un resorte conectado a un gati- bera ser la norma para todo paciente portador -incluimos los sospe-
llo que se acciona digitalmente. La introduccin de este tipo de jeringas chosos no comprobados- de alguna enfermedad infecciosa transmisible.
represent la prctica desaparicin de las jeringas tipo Yutil -que no po- El inters de este ingenioso sistema es que es casi imposible pin-
dan incorporar el cartucho- y las Neo Yutil puesto que su manejo era ms charse con la aguja, ya que sta queda escondida por el cilindro pro-
duro, debindose hacer toda la fuerza slo gracias a la accin del pulgar. tector de plstico, que adems posee un cierre de seguridad que im-
En el mercado encontramos diseos conocidos coloquialmente como pide una posterior apertura. Esto evita el pinchazo en dos momentos
"pistolas", ya que recuerdan esta arma; actualmente han quedado su- clave: durante nuestra manipulacin, cuando queda la jeringa "aban-
peradas por las de segunda generacin o tipo "bolgrafo", cuyo manejo donada" entremedio de todo el instrumental, y sobre todo cuando se
es mucho ms dctil y seguro (figura 5.10). quiere "tapar" definitivamente la aguja.
Con este tipo de jeringas no se puede aspirar, y se emplean casi de
forma exclusiva para anestesias ntraligamentosas; sta es la razn por 5.3.1.5. Sistema Wand
la cual popularmente se las conoce como "jeringas para inyeccin in- El sistema Wand (wand podra traducirse como pluma que es la forma
traligamentosa". La cantidad que se inyecta es poca -0,2 cc-, motivo por que tiene la jeringa de este sistema) empez a comercializarse de forma
el que para vaciar un cartucho se requerirn unos cuantos impulsos; la tmida en el estado espaol durante el ao 2000, si bien los primeros ar-
aguja que se utiliza es corta o extracorta y de pequeo calibre, como tculos que trataban del mismo fueron publicados en el ao 1998 por
puede ser un nmero 30. Friedman y Hochman. La principal originalidad de este sistema (fi-
gura 5.12), es que la solucin anestsica es propulsada y regulada por
5.3.1.4. Jeringas de un solo uso para cartucho una computadora; con ello se consigue que el flujo administrado sea
Recientemente, motivado por la presin que significa el incremento constante y mantenido a una baja presin siempre en consonancia con
de enfermedades serotransmisibles, se ha introducido este tipo de jeringa la propia resilencia del tejido sobre el cual se efecta la inyeccin. As
que puede considerarse como "de un solo uso", ya que slo se recu- pues, la computadora regula, de forma automtica, la presin de inyec-
pera la seccin o empuadura que representa el pistn, y se debe de ti- cin con lo que el dolor que habitualmente se suele provocar con este
rar cada vez aguja, jeringa y cartucho, todos ellos incluidos dentro de un acto queda minimizado. Adems de esta ventaja, el diseo de este sis-
largo cuerpo cilindrico de plstico (figura 5.11). tema es menos impactante -desde el punto de vista psicolgico- que la
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 161
Figura 5.11. (A) Sistema de un solo uso Inibsa Ject. B) Final del descenso Figura 5.12. Sistema Wand. (A) Sistema de inyeccin regulado mediante
del cilindro protector. computadora. (B) Aplicacin de la tcnica en una anestesia infiltrativa pa-
latina.
jeringa tradicional, y se sigue conservando la posibilidad de utilizar pule; debe decirse que esta necesidad es poco frecuente en la prctica
los envases tipo carpule, y de poder aspirar previamente cuando la in- odontolgica.
yeccin debe practicarse en un territorio profundo. Se ha comprobado La aspiracin con las jeringas del tipo Luer-Lok no es una manio-
que produce realmente un menor impacto psicolgico sobre todo en pa- bra fcil, ya que requiere el uso de las dos manos.
cientes odontopeditricos (Goodell y cols.), y que ejerciendo movi-
mientos de rotacin bidireccional con la jeringa de este sistema - en un 5.3.2. AGUJAS ADAPTADAS A LAS JERINGAS DEL SISTEMA
bloqueo del nervio alveolar inferior- se llega a obtener una deflexin m- CARTUCHO
nima de la aguja (Hochman y Friedman). Su principal inconveniente es Las agujas dentales para anestesia locorregional en Odontologa son
el costo econmico que representa el aparato en s, y muy especialmente las que se adaptan a las jeringas para cartucho, y se diferencian de las de
el material fungible que se requiere en cada acto anestsico. uso convencional en que se acoplan a la jeringa mediante un sistema de
roscado; son generalmente de acero inoxidable y vienen envasadas en
5.3.1.6. Jeringas de uso general un envoltorio de plstico o polipropileno. La esterilidad ya viene asegu-
Las antiguas jeringas de vidrio han quedado absolutamente des- rada de fbrica -por radiaciones gamma o por xido de etileno- y se con-
plazadas por las de plstico, que ya se presentan convenientemente es- serva mientras no se altere el precinto o se abra la tapa de este envoltorio.
terilizadas y son de un solo uso; las que permiten aspirar, gracias a un Las agujas modernas son prcticamente irrompibles, tienen un triple
dispositivo interno de goma, se conocen como jeringas tipo Luer-Lok y, bisel en su punta, su parte metlica o caa est lubricada -siliconada-, y
evidentemente, deben ser las preferidas. deben ser difcilmente deformables -formas non-deflecting-.
Posiblemente las ms cmodas son las jeringas hipodrmicas como Las agujas se suelen definir de esta forma: aG b x c mm, donde
las de insulina, aunque tienen el inconveniente de su poca capacidad - "a" indica el nmero del calibre, "b" la medida en milmetros de este ca-
1 cc- y de que la aguja es corta; si bien no las aconsejamos para efectuar libre, y "c" la longitud de la parte metlica de la aguja tambin expre-
tcnicas profundas como los bloqueos troncales, s las recomendamos sada en milmetros.
vivamente para las tcnicas de uso ms comn en la prctica odontol- No hay uniformidad de criterios por parte de los fabricantes en cuanto
gica, como son la paraapical supraperistica y la intraligamentosa. a la definicin de la longitud de las agujas y sus medidas. Podra admi-
Dejando aparte estas jeringas de insulina, tenemos las jeringas con- tirse que las agujas largas seran las que tienen entre 31 y 40 mm, las
vencionales para inyeccin intramuscular o endovenosa; la ventaja es cortas entre 16 y 30 mm, y las extracortas entre 8 y 15 mm.
que permiten inyectar -sin retirar la aguja- volmenes mayores, gene- Las agujas de uso odontolgico tienen un calibre entre el 25G hasta
ralmente de 5 cc, que los 1,8 cc de capacidad del cartucho tipo car- el 30G. Cuando aumenta este dimetro externo -calibre de nmeros ba-
162 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.13. Cambio de coloracin en el cartucho inferior; el superior Figura 5.14. Extrusin del mbolo despus de haber sido colocado en el
muestra una burbuja de gran tamao. autoclave.
5.4.2. SENSIBILIDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS A las fibras ms internas inervan regiones ms perifricas; si cogemos el
LOS ANESTSICOS LOCALES ejemplo del nervio alveolar inferior, las fibras ms externas inervan la
El anestsico local tiene que atravesar toda una serie de barreras hasta pulpa de los molares, mientras que las ms internas son las responsables
llegar a la membrana de la fibra nerviosa -el axolema-. En el sentido l- de la inervacin de la pulpa de los incisivos.
gico de la propagacin del anestsico local, deber superar: vaina del ner-
vio, epineuro -teniendo en cuenta que ste contiene el sistema vascular 5.4.3. ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTSICOS LOCALES
intrnseco que reabsorber parte del anestsico local inyectado-, peri- La molcula de los anestsicos locales est formada por dos polos:
neuro, endoneuro, clulas de Schwann y finalmente la vaina de mielina - un grupo amino terciario o secundario -hidroflico- y un ncleo aro-
cuando la haya-. mtico -lipoflico-; ambos estn unidos por un enlace tipo ster o tipo
En el caso de las fibras mielinizadas, los anestsicos locales slo amida. Los anestsicos locales son substancias sintticas -exceptuando
pueden ejercer su accin en los nodulos de Ranvier. Se dice que para lo- la cocana-; qumicamente todos ellos son bases dbiles liposolubles
grar un bloqueo efectivo de los impulsos deben bloquearse como m- pero inestables; para su conservacin se han de transformar en produc-
nimo tres ndulos de Ranvier o, como menciona Malamed, unos 8-10 tos estables e hidrosolubles, lo que se consigue hacindolos reaccionar
mm del trayecto del nervio. con un cido -generalmente el clorhdrico- con lo que se obtiene final-
Las fibras mielnicas ms sensibles a los anestsicos locales son las mente una sal, concretamente un clorhidrato. En el envase interesa,
ms delgadas -A-delta-, ya que son las que presentan ms ndulos de por motivos de conservacin y para facilitar la inyeccin, que haya un
Ranvier por unidad de longitud. As pues, se comprende que la sensibi- predominio prcticamente total de formas ionizadas lo que se obtiene
lidad a los anestsicos locales estar ms agudizada en las fibras que con pH cidos, concretamente de entre 4,5 y 6,0.
transmiten el dolor -las amielnicas C y las mielnicas A-delta-, y que si
se ajusta mucho la concentracin y la dosis de estos frmacos, puede ob- 5.4.4. ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANESTSICOS
tenerse el bloqueo de stas sin afectar los otros tipos de fibras: esto se LOCALES
conoce en clnica con el trmino de "bloqueo nervioso diferencial". Los anestsicos locales se diferencian de la mayora de los frmacos
Si la dosis del anestsico local es suficiente, se observar un bloqueo empleados teraputicamente en que han de realizar su accin antes de ab-
progresivo de las fibras nerviosas pero con una secuencia determinada; sorberse en el torrente sanguneo, al que deberan acceder de forma lenta
ste es el orden en la prdida de sensaciones: dolor, fro, calor, tacto, pre- y progresiva de manera que su concentracin fuera la ms baja posible.
sin, vibracin; ms tarde la propiocepcin -es decir la sensibilidad pro- La accin anestsica local se manifiesta sobre toda membrana exci-
funda-; y finalmente la funcin motora. Este orden -que puede presen- table, es decir, puede actuar sobre cualquier parte de la neurona, sobre
tar variaciones individuales- se invierte a la hora de la recuperacin. cualquier agrupacin neuronal -nervios, ganglios, ncleos, reas- as como
Tambin debe tenerse en cuenta que habr un efecto distinto en re- tambin sobre los receptores sensoriales, la unin mioneural y las sinap-
lacin a la ubicacin de los diferentes haces dentro del tronco del ner- sis. De esta inespecificidad se puede deducir que tendrn acciones adver-
vio; lgicamente los situados perifricamente se afectarn antes que los sas si llegan a concentraciones suficientes en los sistemas nervioso cen-
ms centrales, y esto nos explica que para conseguir un "bloqueo total", tral y cardiovascular. Los anestsicos locales pueden inducir efectos sobre:
es decir de todas las fibras de un nervio, se tendr que procurar que el
anestsico local sea inyectado en cantidad y concentracin suficientes, 5.4.4.1. Sistema Nervioso Central
pero adems deber esperarse un cierto tiempo para obtener este efecto Sus efectos se resumen en tres fases progresivas: de entrada origi-
total. Esta circunstancia es especialmente trascendente para nervios de naran un efecto excitador que se define como "etapa preconvulsiva" en
ms de 1 mm de dimetro, y se hace patente sobre todo cuando se trata la que se aprecia una serie de signos -dificultad para hablar, temblores,
de un nervio mixto, es decir a la vez sensitivo y motor. agitacin- y sntomas -cefalea, somnolencia, sensacin vertiginosa, tras-
En este sentido es importante conocer que las fibras situadas ms tornos gustativos, auditivos y visuales, desorientacin-. A concentra-
externamente en el nervio inervan regiones ms centrales, mientras que ciones superiores ya se entra en la "etapa convulsiva" que clnicamente
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 165
se traduce por convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Finalmente De todas formas cada preparado comercial tendr unas dosis m-
se llega a una anulacin de los centros bulbares que producir una de- ximas; tal limitacin, como se ver ms adelante, vendr condicionada
presin de las actividades cardaca y respiratoria. por la concentracin del propio anestsico local y por la cantidad del va-
soconstrictor existente en el carpule.
5.4.4.2. Sistema Cardiovascular - De la calidad del anestsico local. Histricamente podramos dis-
Los anestsicos locales pueden actuar sobre el corazn, los vasos tinguir 4 perodos en cuanto a la utilizacin preferente de un determi-
y sus propios reguladores nerviosos, lo que suele pasar inadvertido nado tipo de anestsico local. El primero en ser empleado fue la coca-
con las dosis odontolgicas habituales. No obstante, cuando la con- na, que fue desplazada por la procana cuya sntesis data de 1905. La
centracin plasmtica del anestsico local aumenta significativamente, lidocana, sintetizada en 1943, substituy paulatinamente la procana
se observa sobre el miocardio un efecto depresivo ya que disminuyen por sus mejores prestaciones. Actualmente la lidocana sigue siendo el
su excitabilidad elctrica, su conductibilidad y tambin su contractibi- anestsico local ms utilizado a nivel mundial; sin embargo, comparte
lidad; simultneamente, sobre los vasos perifricos, los anestsicos lo- esta hegemona con otros anestsicos de la misma familia amida: me-
cales se comportan como vasodilatadores con lo que el efecto obte- pivacafna, prilocana, articana, bupivacana y etidocana. La introduc-
nido sera el de una hipotensin, A dosis ya ms importantes, podra cin de nuevas substancias que aporten ventajas en cuanto a rapidez
llegarse a un estado de colapso cardiovascular. de inicio, larga duracin, mayor potencia y ms seguridad, se ve difi-
cultada por el hecho de que ello implica asimismo un aumento de su to-
5.4.4.3. Sistema Nervioso Autnomo y Placa Motora xicidad. Posiblemente la introduccin de la ropivacana suponga un cam-
Pueden bloquear los receptores histamnicos, serotonnicos, etc., y bio interesante en este aspecto, puesto que sus propiedades se escapan
se comportan como curarinizantes por su accin presinptica al impedir a lo expuesto anteriormente ya que el aumento de la potencia no impli-
la liberacin de acetilcolina. cara, en este caso, un incremento proporcional de la toxicidad. A pesar
Otras acciones que pueden producir los anestsicos locales son, por de todas estas consideraciones, las reacciones por toxicidad no deberan
ejemplo, la espasmoltica sobre la fibra muscular lisa del tubo digestivo, observarse nunca en nuestra praxis ya que es realmente difcil excederse
rbol bronquial, etc. en la administracin de una solucin anestsica.
La posibilidad de aparicin de efectos txicos indeseables suele es-
tar en relacin con la administracin de dosis muy elevadas de la subs- 5.4.5. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
tancia anestsica. As, la prilocana a dosis de 600 mg puede producir, El anestsico local, una vez inyectado en una determinada zona,
en el individuo sano, una metahemoglobinemia a travs de uno de sus es absorbido por los vasos sanguneos presentes en aquella regin: los
metabolitos (ortotoluidina). No obstante, con esta cantidad tan desme- territorios que de por s estn bien vascularizados -msculos sobre
surada cualquier anestsico local puede producir efectos secundarios lodo- tendrn una breve presencia del anestsico local; lo mismo su-
graves, aunque esto no suele suceder nunca en anestesia odontolgica cede con los que lo estn de forma patolgica tales como lesiones
ya que no se requieren tales dosis. angiomatosas o reas inflamadas. Pero tambin el grado de absor-
Sin embargo la inyeccin intravascular de anestsicos locales puede cin depende de las propiedades vasodilatadoras especficas de cada
desencadenar, con dosis habituales, graves problemas sistmicos. Esta anestsico local -lo son todos excepto la cocana que es vasocons-
eventualidad se previene inyectando de forma lenta la solucin anest- trictora-. Cuando esta capacidad es importante, es conveniente la adi-
sica pero sobre todo efectuando la prueba de la aspiracin antes de pro- cin de un vasoconstrictor, entre otros motivos para prevenir los po-
ceder a la inyeccin. Para Machtens, una aspiracin positiva, es decir sibles efectos a nivel sistmico.
hemtica, acontece en el 4,8% de las anestesias practicadas en la boca A travs del torrente sanguneo, los anestsicos locales llegan a to-
y la cara. De stas, el 11%, y como causa ms frecuente, se produce en dos los rganos de la economa, especialmente a los mejor vasculari-
la tcnica troncal del nervio alveolar inferior. zados: cerebro, hgado, bazo, rones y pulmones; todos los anestsicos
En nuestra experiencia (Delgado y cols.), tras la observacin de 246 locales atraviesan la placenta y la barrera hematoenceflica.
bloqueos troncales del nervio alveolar inferior, la obtencin de una as- Los anestsicos locales tipo ster son metabolizados por las estera-
piracin hemtica positiva puede verse alterada segn el tipo de jeringa sas plasmticas -pseudocolinestererasas- y hepticas, y se produce como
empleada. As, se apreci que se consegua un mayor nmero de aspi- metabolito principal el cido paraaminobenzoico (PABA) que ser el
raciones positivas cuando se utilizaba una jeringa para carpule con- responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad, en especial
vencional como la Uniject K (5,7%) en relacin al uso de otras jeringas cuando ya ha habido algn episodio anterior con otros frmacos de es-
autoaspirantes como la Aspiject (1,2%) o las semidesechables tipo Inib tructura qumica similar al PABA; existe adems una sensibilidad cru-
saject (2,0%); la diferencia adems fue estadsticamente significativa. zada entre los propios anestsicos locales tipo sler.
Adems pudo constatarse que el nmero de aspiraciones positivas no se Los anestsicos locales tipo amida se metabolizan en el hgado, y la
vea influido ni por la longitud o el calibre de la aguja empleada, ni prilocana tambin lo hace en los pulmones; sta da lugar -pero no de
por la tcnica utilizada -bloqueo directo o indirecto-, as como tampoco forma exclusiva- a un metabolito, la ortotoluidina, cuyo acmulo puede
por las caractersticas fsicas de los pacientes que se anestesiaron. acarrear una reaccin adversa en individuos que presenten ya de por s
La accin de los anestsicos locales depende de varios factores: anomalas de la hemoglobina.
- De la cantidad de anestsico local, y nicamente aparecen pro- La excrecin se hace por va renal; los anestsicos locales tipo ster
blemas por baja dosificacin. Hay una norma bsica: cuando el paciente se excretan en un 100% ya metabolizados, mientras que en los de tipo
no nota la hiposensibilidad deseada, no hace falta inundar la zona con amida un 90% sern metabolitos y el otro 10% el propio anestsico lo-
cantidades masivas de anestsico local porque el efecto obtenido seguir cal sin modificar.
siendo el mismo; en esta situacin hay que pensar que estamos ante al-
gn impedimento local sea una inervacin vicariante y/o complemen- 5.4.6. CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
taria de la zona, o bien un estatus infeccioso, o bien nuestra tcnica es En la prctica clnica, la eleccin de un determinado anestsico lo-
defectuosa. cal se hace teniendo en cuenta estas tres caractersticas: potencia anes-
166 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Lidocana 2% 3 mg/kg; 300 mg = 8,3 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 8,3 calpules
Lidocana 2% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 13,8 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 8,3 carpules
Mepivacana 3% 3 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules
Mepivacana 2% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 9,2 carpules 4.4 mg/kg; 300 mg = 5,5 carpules
Articana 4% + adrenalina al 1:100.000 7 mg/kg; 500 mg = 6,9 carpules 7 mg/kg; 500 mg = 6,9 carpules
Prilocana 3% + felipresina 8 mg/kg; 600 mg = 1 1 , 1 carpules 6 mg/kg; 400 mg = 7,4 carpules
Tabla 5.1. Dosis mximas y nmero de carpules permitidos de las soluciones anestsicas ms comunes (en el nmero de carpules tambin influye la
presencia de adrenalina).
Tabla 5.2. Caractersticas farmacolgicas de los anestsicos locales tipo amida ms empleados en la prctica diaria.
tsica, tiempo de latericia -es decir lo que tarda en manifestarse su ac- 5.4.7. DESCRIPCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES DE USO
cin-, y duracin de su efecto. COMN
El aumento de la concentracin del anestsico local supone incre- Hay diversas formas de clasificarlos atendiendo a su estructura qu-
mentar la potencia de la solucin, y en cierto modo tambin su duracin; mica, caractersticas farmacolgicas, tipo de aplicacin, etc., pero en ge-
sin embargo esto lleva implcito un aumento todava mayor de la toxi- neral se prefiere distinguir dos grandes grupos segn el enlace sea tipo
cidad. Por otro lado, la duracin de su accin vara substancialmente si ster o tipo amida.
se evala la de la anestesia pulpar o la que se consigue en los tejidos Clnicamente el uso de los anestsicos locales tipo ster ha quedado
blandos; no hay una relacin proporcional entre estos dos tiempos, cosa reducido a la aplicacin tpica, para este fin se emplean especialmente
fcilmente explicable, por la diferente capacidad de difusin sea de los la tetracana y la benzocana. La procana no es efectiva tpicamente; su
anestsicos locales. utilizacin por va parenteral est prcticamente abandonada a pesar
Al igual que para la potencia, el inicio de accin puede evaluarse de haber sido el anestsico local por excelencia durante 50 aos.
con un calificativo -lento, intermedio, rpido- pero ms exactamente se- Los anestsicos locales tipo amida son los de uso comn en Odon-
gn el pKa del anestsico local o bien cronometrando el tiempo, con el tologa, por va parenteral y en presentacin con envase tipo carpule; los
inconveniente en este ltimo caso de que depender mucho del tejido que podemos adquirir en el mercado espaol son: lidocana -tambin co-
infiltrado. mercializada por va tpica-, mepivacana, prilocana y articana. La ar-
En teora el tiempo de latencia depende del pKa del propio anes- ticana es estructuralmente diferente de los otros anestsicos locales del
tsico local -valor que es invariable- y del pH del medio donde se en- grupo de las amidas, ya que su anillo es un tiofeno. En la tabla 5.2 pue-
cuentra el anestsico local, tal como indicara la ecuacin de Hender- den verse sus caractersticas ms relevantes.
son-Hasselbach. En este aspecto, se ha especulado que el pH de la Recordemos que estos datos variarn substancialmente en la prc-
solucin anestsica existente en el interior del carpule podra influir en tica, afectados tanto por la concentracin del anestsico local en cues-
la instauracin de los efectos anestsico. Por este motivo, Mestre y cols, tin como por la incorporacin de agentes vasoconstrictores, por lo que
realizaron un estudio sobre voluntarios sanos, a los cuales se practic un parmetro que clsicamente se suele valorar en estas tablas como
dos bloqueos del nervio alveolar inferior, utilizando dos soluciones es la duracin de los efectos aqu se ha obviado expresamente.
de mepivacana al 3% que tenan un pH distinto -obviamente una en A pesar de ello, tradicionalmente se han diferenciado de una forma
cada lado y de forma extempornea-. El resultado fue que, desde el un tanto artificiosa los anestsicos segn la duracin de su accin y su
punto de vista clnico, no se apreciaron diferencias, por lo que cabe pen- potencia en:
sar que esta diferencia de pH rpidamente es equilibrada por el propio - De corla accin y baja potencia: procana.
organismo cuando la solucin penetra en el tejido celular submucoso o - De accin media y potencia anestsica intermedia: lidocana, mepi
subcutneo. vacana, prilocana, articana.
Como todo frmaco, los anestsicos locales tambin estn limitados - De larga accin y mayor potencia: bupivacana, etidocana, ropi-
por su toxicidad que viene reflejada en las dosis mximas toleradas (ta- vacana.
bla 5.1). Las recomendaciones en este sentido de dos organismos tan im-
portantes como la FDA (Food and Drug Administration) y la ADT (Ac- 5.4.8. VASOCONSTRICTORES Y COMPONENTES
cepted Dental Therapeutics) difieren sensiblemente, y las de esta ltima SECUNDARIOS DE LA SOLUCIN ANESTSICA
son ms restrictivas; en principio parece prudente confiar en el lmite Con la asociacin de un vasoconstrictor se enlentece la absorcin
ms bajo al ser la boca una zona bien vascularizada y relativamente cer- del anestsico local. As puede aumentarse el efecto anestsico bsica-
cana al sistema nervioso central. mente en relacin con la duracin de accin pero tambin en cuanto a
Leonardo Berni Ayts, Cosme Gay Escoda 167
la intensidad del bloqueo. Otro efecto beneficioso es el aumento de se- glucosa y a diabticos- a los que deba efectuarse una exodoncia con-
guridad ya que al necesitarse dosis menores de anestsico local dismi- vencional, que realmente exista una correlacin positiva entre la dosis
nuimos su potencial peligro txico; en el mismo sentido, al ser la ab- de adrenalina administrada en la anestesia local y el aumento de la glu-
sorcin lenta y gradual -no masiva-, la concentracin hemtica del cemia que se produca; no obstante, el incremento observado nunca fue
anestsico local nunca llegar a tener niveles tan altos como para que de tal magnitud como para tener una trascendencia clnica (Martnez
surjan efectos sistmicos. Hay otras ventajas como el hecho de obtener Sanz y cols.).
una zona isqumica, lo que es de gran importancia en la mayora de tra- Se ha polemizado mucho sobre la peligrosidad del uso de los vaso-
tamientos odontolgicos y muy especialmente en los quirrgicos; a esto constrictores tipo catecolaminas en determinados pacientes, esencial-
se debe sumar una facilitacin de la hemostasia aunque tambin se ha mente los que presentan patologa cardiovascular, y precisando ms co-
descrito la existencia adversa de un "fenmeno de rebote". ronariopatas e hipertensin grave. Por un lado, se esgrime el efecto
La incorporacin de estos frmacos entraa un beneficio no des- nocivo sobre las estructuras cardiovasculares de estos vasoconstrictores
preciable, pero tambin un cierto riesgo ya que, como es lgico, pueden -casi siempre referido a la adrenalina-; la opinin contrapuesta es que
producir una serie de efectos sistmicos no deseados; stos bsicamente una analgesia local ineficaz genera -por el dolor y por el estrs- una
se vern, en forma de excitacin a nivel cardaco, del sistema nervioso secrecin de adrenalina endgena superior a la inyectada con la solu-
central y de la musculatura lisa perifrica. cin anestsica. De hecho se ha comprobado que la inyeccin de anes-
Los vasoconstrictores que se han empleado tradicionalmente perte- tsico local con adrenalina da lugar a alteraciones hemodinmicas al au-
necen al grupo de las catecolaminas y el de uso ms comn es sin duda mentar la frecuencia y el ritmo cardaco, modificaciones que son ms
la adrenalina (epinefrina); tambin hay comercializada la asociacin - intensas en los individuos que padecen una enfermedad cardiovascular
concretamente para la lidocana- con noradrenalina (norepinefrina). de base; no obstante, estos toleran bastante bien los cambios siempre y
En nuestro campo de accin, el efecto ms importante se lleva a trmino cuando la dosis administrada sea moderada. A pesar de todas estas dis-
sobre los receptores alfa que predominan en el periodonto, mucosa y quisiciones las recomendaciones oficiosas aconsejan no sobrepasar una
submucosa bucal, y ocasionan la constriccin de la musculatura de las dosis mxima de adrenalina de 0,2 mg en el adulto sano, y de 0,04 mg
arteriolas y vnulas de la microcirculacin local. Tambin se emplean, en el cardipata de riesgo; en los raros casos en que quiera emplearse
de forma ms excepcional, otros frmacos ms selectivos para los re- noradrenalina, estas dosis son de 0,34 mg y de 0,14 mg respectivamente.
ceptores alfa -pero menos potentes que la adrenalina- como la levo- Para obviar estos peligros imputables a las catecolaminas, los es-
nordefrina y la fenilefrina, ambas no comercializadas para uso odonto- fuerzos se han centrado en buscar vasoconstrictores de estructura qu-
lgico en el estado espaol. mica diferente. Actualmente, en nuestro mercado, slo encontramos co-
Prcticamente la mayora de anestsicos locales que tenemos a nues- mercializada la felipresina (fenilalanina 2-lisina 8-vasopresina). Esta
tro alcance van acompaados de adrenalina a concentraciones que os- substancia no presenta una actividad vasoconstrictora a nivel local tan
cilan entre 1:50.000 y 1:250.000; las concentraciones ms aceptadas en importante como la adrenalina. Su accin vasopresora se iniciara de
nuestro mbito parecen ser las de 1:80.000 y 1:100.000. La accin -a ni- forma ms lenta -respecto a la de la adrenalina-; en concreto, tardara 5-
vel local- de la adrenalina slo se mantiene durante unos 30 minutos, y 10 minutos en comenzar a hacer efecto para llegar al mximo a los 20
es mxima en los 2 3 primeros minutos; se ha dicho que despus de minutos y durara ms, opinin esta ltima que no hemos podido cons-
los 60 minutos dara paso a una reaccin paradjica de hiperemia por tatar en nuestra actividad clnica. Otra ventaja es que la felipresina
vasodilatacin. provoca muchos menos inconvenientes sistmicos, sobre todo al no mo-
Si bien es cierto que la noradrenalina a concentraciones altas como dificar la tensin arterial; tampoco tiene efectos sobre el miocardio ni
1:20.000 se tiene que considerar peligrosa -actualmente la podemos en- sobre el sistema nervioso central. Como conclusin, las limitaciones del
contrar al 1:25.000-, a concentraciones ms racionales como 1:50.000 uso de los vasoconstrictores tipo catecolamina, como la epinefrina -y si
se podr utilizar con una cierta cautela. Presenta tambin los inconve- se quiere decir de otra forma, las indicaciones primordiales de la feli-
nientes -a nivel local- de ser una cuarta parte menos vasoconstrictora presina como vasoconstrictor- seran stas:
que la adrenalina y de tener una accin ms corta. - Cardiopatas en general pero sobre todo las isqumicas. Se ha de em
En nuestra experiencia, las alteraciones hemodinmicas provocadas plear con cautela la solucin anestsica que contenga un vasocons
por los vasoconstrictores de uso habitual en Odontologa -a dosis nor- trictor catecolamnico, en especial cuando el paciente nos relata ha
males- son poco significantes desde el punto de vista clnico. As, se re- ber padecido un infarto de miocardio -lapso de prudencia de 6 meses-
aliz un estudio observacional, longitudinal y a doble ciego, en pa- o cuando existe un trastorno del ritmo cardaco. Debern sopesarse
cientes sanos y adecuadamente monitorizados a los que deba efectuarse debidamente la eficacia de la anestesia y el riesgo que implica el uso
la extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido; como so- del vasoconstrictor; cabe decir que la cantidad que se suele admi
luciones anestsicas se utilizaron articana al 4% ms adrenalina al nistrar habitualmente de ste raramente va a condicionar una reper
1:200.000, prilocana al 3% ms felipresina al 1:1.850.000, y mepiva- cusin orgnica. Por tanto creemos beneficioso el empleo, en este
cana al 3%. Los valores de las variables registradas (frecuencia card- tipo de pacientes, de soluciones anestsicas que contengan epine
aca, tensin arterial y saturacin de oxgeno) no sufrieron variaciones frina al 1:200.000.
significativas respecto a los valores basales; tan slo cabra mencionar - Individuos con altas concentraciones plasmticas de catecolaminas
que los pacientes a los que se anestesi con articana 4% + adrenalina endgenas (feocromocitoma) o de hormonas tiroideas (hipertiroi-
1:200.000 mostraron una mayor estabilidad de dichos parmetros a lo dismo primario o secundario); esta ltima condicin patolgica es
largo de la intervencin quirrgica (Carrera y cols.). sin duda mucho ms frecuente y asimismo peligrosa cuando est
En un sentido similar a lo antes expuesto, tambin se ha mencionado descompensada, tanto es as que en tal situacin (tiroloxicosis)
el riesgo, en el paciente diabtico, que supone la administracin de adre- los vasoconstrictores del tipo catecolamina representan una con
nalina puesto que sta va a inducir un aumento de la glucemia. No obs- traindicacin absoluta, ya que podran precipitar complicaciones
tante, Martnez Sanz y cols, observaron, en una muestra poblacional - cardiovasculares que tienen una mortalidad asociada del 70% de
que inclua a individuos sanos, pacientes con tolerancia anormal a la los casos.
168 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.20. Territorio que inerva el V par craneal. 1. Nervio oftlmico. 2. Nervio maxilar superior. 3. Nervio maxilar inferior.
- Pacientes en tratamiento con substancias que puedan ocasionar in vidad bucal -a excepcin del tercio posterior de la lengua y del paladar
teracciones medicamentosas peligrosas con las catecolaminas -be- blando donde tambin participa el nervio glosofarngeo-, de la mayor parte
tabloqueantes, antidepresivos tricclicos, antidepresivos tipo IMAO de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20).
(inhibidores de la monoaminooxidasa), drogas simpaticomimticas El nervio trigmino, como tal, nacera en la cara anterior de la pro-
como cocana, etc.- que son potenciadas y muy especialmente, en tuberancia y despus de un trayecto intracraneal, donde recibe el nom-
este caso, por la norepinefrina. bre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El
- La utilizacin de un vasoconstrictor durante una anestesia general ganglio de Gasser se encuentra en un receptculo de la fosa craneal me-
puede ser problemtica ya que algunos anestsicos generales -ci- dia conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara su-
clopropano, halotano, etc.- potencian los efectos del vasoconstric peroanterior del peasco del hueso temporal. Sus ramificaciones apro-
tor tipo catecolamina sobre el ritmo cardaco. vechan orificios de la base del crneo para salir de l: el nervio oftlmico
- Alergia a los propios vasoconstrictores. Se trata de una situacin po gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la rbita; el nervio maxi-
sible pero muy rara, puesto que el vasoconstrictor tipo catecolamina lar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero re-
es el elemento menos peligroso, en este sentido, de todos los que dondo mayor, mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agu-
componen la solucin anestsica. Paradjicamente, hay que tener en jero oval para acceder a la fosa infratemporal.
cuenta que la epinefrina sena un agente beneficioso en el tratamiento A nosotros nos interesan bsicamente los nervios maxilar superior
de una reaccin alrgica. y maxilar inferior ya que el nervio oftlmico recoger los estmulos sen-
sitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y fronta-
5.5. RECUERDO ANATMICO DEL NERVIO les pero no los de la cavidad bucal (figura 5.21).
TRIGMINO Y DE SUS PRINCIPALES RAMAS
5.5.2. NERVIO OFTLMICO
5.5.1. NERVIO TRIGMINO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbi-
Desde el punto de vista prctico, para la anestesia odontolgica casi taria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que
slo nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigmino. inervarn la glndula lagrimal, la piel de los prpados, regin frontal y
El nervio trigmino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos ra- nasal, la crnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc.
ces: una delgada, con funcin motora, que se incorpora en su totalidad
al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que despus de formar el gan- 5.5.3. NERVIO MAXILAR SUPERIOR
glio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftlmico, maxi- Es la segunda rama del trigmino, y tiene una funcin exclusiva-
lar superior y maxilar inferior. mente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte
La raz motora proporciona inervacin bsicamente a los mscu- ms superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral ms
los masticatorios, que pueden verse afectados -de forma no deseada- en importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino.
nuestra prctica anestsica. Remarquemos que hemos precisado "bsi- El nervio esfenopalatino ir a formar parte, con algunas de sus fi-
camente" puesto que tambin contribuyen a la inervacin motora de los bras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan
msculos tensores del velo del paladar y del tmpano. que en realidad son dos o tres pequeas ramas nerviosas que unen el ner-
Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raz sensitiva trans- vio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen tambin
portarn los estmulos procedentes de casi todas las estructuras de la ca- como nervio o nervios pterigopalatinos.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 169
Tronco anterior
Nervios para los msculos temporal, masetero y pterigoideo externo;
nervio bucal.
Tronco posterior
Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal; tronco comn
para los msculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del
velo del paladar) y msculo del martillo (tensor de la membrana del tm-
pano).
De todos ellos, sin duda alguna, los ms importantes son el nervio
alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.
Figura 5.25. Inervacin de la zona mandibular: 1. Nervio maxilar inferior. 2. Nervio temporal profundo anterior. 3. Nervio bucal. 4. Nervio alveolar in-
ferior. 5. Nervio lingual. 6. Nervio milohioideo. 7. Nervio mentoniano.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 171
Figura 5.28. Visin clnica del nervio lingual, a nivel del tercer molar in-
ferior.
Figura 5.26. Nervio alveolar inferior. (A) Visin en una mandbula del tra-
en todos nuestros actos ser cada vez ms rigurosos en este aspecto ya
yecto intraseo. (B) Preparacin en material cadavrico. que las circunstancias actuales nos obligan a ello. El instrumental ne-
cesario se debe mantener fuera de la vista del paciente, tapado con una
talla estril; sobre una pequea bandeja desinfectada tiene que haber el
5.5.4.2. Nervio lingual siguiente material (figura 5.30) ya esterilizado:
Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de ste en la re- - jeringa
gin infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia den- - dos carpules
tro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer - espejos o separadores
tramo transcurre al lado del msculo pterigoideo interno -paralelamente - pinzas sin dientes
a sus fibras- estableciendo relacin con el nervio alveolar inferior aun- - pinza mosquito recta
que queda siempre ms medial y ms anterior; cuando llega a nivel del El resto del material, como el referente a la anestesia tpica, o las
tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical agujas dentro de su contenedor plstico, ser servido por el ayudante.
interna de la mandbula (figura 5.28) y a partir de este punto ya se hace A partir de este momento conviene seguir esta secuencia de actos:
ms medial (figura 5.29) y ms superficial, y entra en la regin sublin-
gual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Whar- 5.6.1. POSICIN DEL PACIENTE
ton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua. La posicin del paciente para el acto de la anestesia locorregional
no es la misma que la que se preferir despus para el tratamiento odon-
5.6. REGLAS BSICAS GENERALES EN tolgico; por razones de seguridad -que estn reidas con las de como-
LA ANESTESIA LOCAL didad y ergonoma del odontlogo- se colocar el paciente en una po-
sicin idnea slo para el momento de la anestesia. Hay que encontrar
Si bien las medidas de esterilidad estn en funcin del tratamiento una posicin equilibrada entre el decbito supino puro y la semirrecli-
a efectuar -estrictas cuando es de tipo quirrgico- deberamos intentar nada.
172 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
5.6.6. REANESTESIA
El refuerzo de la anestesia en la misma sesin -reanestesia- se debe
hacer dentro de unos lmites racionales; si no se logra el efecto deseado
despus de un segundo reintento, nuestra opinin es posponer la mani-
pulacin quirrgica. Despus de un tratamiento adecuado -antibitico,
tranquilizante, etc.- de la situacin que se supone que dificulta la accin
de la anestesia, la repeticin de la anestesia al cabo de pocos das suele
tener el xito deseado.
Una de las normas de seguridad para no provocar una infeccin vehi-
culada por la aguja, es cambiar la aguja cuando se efecta una reanes-
tesia; este consejo es imperativo cuando hay una clara evidencia de in-
feccin, y sobre todo cuando en la reanestesia se quiere hacer una tcnica
Figura 5.34. Anestesia infiltrativa paraapical, va vestibular, de un primer ms profunda -por ejemplo un bloqueo troncal- y previamente se ha in-
premolar superior. filtrado la zona infectada.
Figura 5.36. Anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. Zona desfavorable. Zona favorable.
tes de que penetren en el pice del diente en cuestin. Interesa pues los nervios palatinos anteriores con lo que se consigue un bloqueo de las
conocer el nmero y la disposicin de dichos pices; casi siempre la ex- estructuras que componen la bveda palatina (figura 5.37A).
periencia es suficiente para intuir su posicin, pero en otros casos -y so-
bre todo para el debutante- ser preciso establecer su situacin mediante - Zona lingual de la mandbula
una radiografa periapical. Tambin ser importante conocer la relacin El espesor de la cortical interna del maxilar inferior dificulta la pro-
del pice con el fondo del vestbulo ya que, en principio, el lugar ideal pagacin de la solucin anestsica, pero adems en esta zona son fre-
de puncin de la tcnica infiltrativa paraapical debe estar situado en la cuentes las complicaciones -hematomas, desgarros de la mucosa, etc.-.
mucosa libre o, en su defecto y como mximo, en el fondo del surco ves- Este tipo de anestesia slo estar indicada cuando se intervenga en la
tibular. En el maxilar superior no habr ningn problema en este sentido zona lingual de los dientes anteriores (figura 5.37B).
ya que todos los pices -incluido el del canino- estn por debajo del surco
vestibular. En cambio, en la mandbula el fondo vestibular coincide con 5.8. ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES
el nivel apical hasta el segundo premolar; a partir de ste, los pices de DEL NERVIO TRIGMINO
los molares quedan por debajo del fondo vestibular. Para algunos auto-
res, el pice del canino -sobre todo cuando tiene una marcada longitud La anestesia de los troncos principales tiene muy pocas indicacio-
radicular- tambin queda por debajo del fondo vestibular. nes, porque la anestesia general vence todas las dificultades y es mucho
Los pices de los dientes mantienen una relacin ms o menos n- ms cmoda para el paciente.
tima con las corticales que es el punto donde forzosamente se detendr
la punta de la aguja; la proximidad del pice con una u otra cortical 5.8.1. ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR
determinar la va de acceso que preferiremos para efectuar la puncin. SUPERIOR
En el maxilar superior todos los pices estn ms cerca de la cortical Con los progresos de las tcnicas de sedacin y anestesia general,
vestibular, con la excepcin del pice del incisivo lateral -en un 50% de los bloqueos complejos y peligrosos como el del tronco del nervio ma-
los casos- y de los pices de las races palatinas de premolares y mola- xilar superior han quedado plenamente desfasados. Sus indicaciones eran
res. En la mandbula, los pices de incisivos, canino y premolares estn la ciruga extensa del maxilar superior, la presencia de infeccin im-
ms cerca de la cortical vestibular; los pices del primer molar inferior portante que impidiera la anestesia de las ramas ms perifricas y, por
son equidistantes de las dos corticales, y los de los otros dos molares es- ltimo, los bloqueos con finalidad diagnstica.
tn ms cerca de la cortical lingual (figura 5.36). Por este motivo seremos parcos a la hora de referirnos a esta tcnica,
La prctica nos indica que en el maxilar superior puede esperarse de la cual hay diversas variantes -intra y extrabucales- segn la va de
casi siempre el xito con la tcnica infiltrativa, eventualidad que no acceso a la fosa pterigopalatina. Sin embargo, ocasionalmente, surgen
suceder en la mandbula. En sta, su utilidad es menor, y est indi- partidarios de estas tcnicas como ahora Lepere -ao 1993- quien ade-
cada esencialmente en la regin incisiva de individuos jvenes; es ms, ms nos recuerda, de paso, que tcnicas como las de Gow-Gates o de
excepcionalmente estar justificada, como refuerzo, en la cara lingual Akinosi vuelven a ganar aceptacin.
de la mandbula.
En este tipo de anestesia hay dos zonas problemticas: 5.8.1.1. Va retrotuberosidad
Tambin es conocida como va hendidura pterigomaxilar y tambin
- Bveda palatina como tcnica de Arthur Smith. Su acceso es intrabucal, y sigue una va
En ella existe una zona constituida por tejido fibroso (rafe medio y similar a la del bloqueo del nervio alveolar superior posterior pero en
franja de lcm de extensin vecina a los dientes) y otra zona de tejido este caso se progresa hasta la fosa pterigopalatina, es decir, que la aguja
laxo que corresponde a la superficie entre las dos regiones fibrosas des- se dirigir ms hacia arriba, adentro y atrs.
critas. En la zona fibrosa la puncin es dolorosa, difcil, requiere gran Es preferible conocer la profundidad con mediciones pertinentes
presin y por lo tanto traumatiza los tejidos. As pues, la zona a elegir efectuadas previamente con un calibrador aunque, en principio, la lon-
es la del tejido laxo; no obstante, se recomienda inyectar a la salida de gitud de penetracin sera igual a la altura del maxilar superior medida
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 175
Figura 5.37. Zonas problemticas para la anestesia infiltrativa supraperistica paraapical. (A) Bveda palatina. (B) Zona lingual.
Figura 5.38. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar superior. (A) Va inframalar. (B) Va supramalar. (C) Puncin para la va supramalar (1) o la
inframalar (2).
como la distancia que hay entre la enca de los premolares superiores y talmente; o tambin podemos sufrir una desviacin hacia dentro e in-
el borde inferior de la rbita; para Donado sera aproximadamente de troducirnos en las fosas nasales despus de atravesar la pared interna de
unos 4 cm. la fosa pterigopalatina.
El peligro de esta tcnica es herir la arteria maxilar interna; aun Esta tcnica requiere una abertura forzada de la boca o bien emplear
as, Jorgensen la considera como la ms segura dentro de los bloqueos una aguja con un adaptador curvo; si slo se dispone de una aguja recta
del nervio maxilar superior. pinsese que sta deber formar con el plano oclusal un ngulo de 60-
70. El recorrido es de entre 25 y 35 mm; si se fuerza demasiado pro-
5.8.1.2. Va conducto palatino posterior fundamente la aguja, se puede llegar a la rbita.
Conocida tambin como tcnica de Nevin, en este caso hay que ir a Para Fign y Garino, es un mtodo fcil e inocuo pero de resultados
buscar el agujero palatino posterior que est justo por delante del gan- inseguros ya que muchas veces no se obtiene la anestesia de la zona an-
cho de la apfisis pterigoidea -estructura fcilmente palpable en el pa- terior del maxilar superior.
ladar blando-. Una vez introducida la aguja en el interior del conducto
palatino posterior se ha de penetrar siguiendo el plano sagital; las des- 5.8.1.3. Va transcutnea
viaciones pueden ser fciles ya que se trata de un conducto con un paso Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito
ancho. As se puede ir a parar al espacio cigomtico -a travs de la hen- unas vas de acceso supra e infracigomtica (figura 5.38): la presencia
didura pterigomaxilar- seal que nos habremos desviado lateral y dis- del arco cigomtico "protege" el acceso directo, y por tanto estas tc-
176 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.41. Anestesia troncal extrabucal del nervio maxilar inferior. (A) Va externa postcoronoidea. (B) Va de acceso a travs de la escotadura sig-
moidea. (C) Localizacin del agujero oval.
El recorrido es de unos 25 mm -aguja larga- y hay que insistir en rigoidea, se ha de retirar un poco para dirigirla -la nueva direccin forma
la obligatoriedad de la aspiracin. La cantidad ptima de solucin anes- un ngulo de unos 30 con la anterior- slo 1 cm hacia abajo y atrs
tsica a inyectar sera de 2,2 cc (volumen de determinados carpules (figura 5.41).
comercializados en el mbito anglosajn). Malamed recomienda espe- No es prudente profundizar ms de 5 cm por el peligro de perforar
rar a ver los efectos y, si hay fracaso, reanestesiar pero ahora slo con la trompa de Eustaquio, herir los vasos de la regin -cartida primitiva-
1 cc suplementario. e incluso penetrar en la cavidad craneal a travs del agujero oval.
Recordemos que se trata de una anestesia por difusin: aqu har
falta esperar un tiempo de latencia considerable, del orden de los 5 a 7 5.9. ANESTESIA DE LAS COLATERALES
minutos como mnimo para obtener los efectos deseados. Y TERMINALES DE LOS NERVIOS MAXILAR
En casi tres cuartas partes de los casos -los estudios proporcionan SUPERIOR E INFERIOR
porcentajes entre el 62 y el 90%- no se consigue la anestesia simultnea
del nervio bucal, porque la inyeccin se efecta a un nivel ms bajo, Se realiza inyectando la solucin anestesia de modo que sta quede
cuando este nervio ya se ha separado de los otros dos. No obstante, la en contacto con una rama nerviosa importante; debe procurarse siempre
distancia que separa este nervio bucal queda reducida ostensiblemente no "tocar" la rama nerviosa, es decir, efectuar una inyeccin perineural.
cuando se fuerza la abertura de la boca. En su conjunto permiten la anestesia de todas las estructuras que con-
Las aspiraciones hemticas son raras, de un 2% para Malamed; esto forman ambos maxilares (figura 5.42).
se atribuira a la inexistencia de vasos importantes a lo largo del paso de
la aguja. Otra complicacin es el trismo debido a la lesin de los ms- 5.9.1. ANESTESIAS PARA EL MAXILAR SUPERIOR
culos pterigoideos interno y tambin del externo. Se han publicado toda El nervio maxilar superior es la segunda rama del trigmino. Es sen-
una serie de complicaciones -relacionadas con esta tcnica- bien varia- sitivo, y tiene como colateral ms importante el nervio esfenopalatino;
das entre las que destacan las oftalmolgicas. ste a su vez tiene como colaterales a los nervios palatinos posterior, me-
Las indicaciones de esta tcnica se han de centrar en los fracasos del dio y anterior, y su rama terminal es el nervio nasopalatino. El nervio
bloqueo del nervio alveolar inferior, ya que soluciona dos posibles cau- maxilar superior tambin da otras colaterales de inters como son los
sas: las originadas por la inervacin accesoria por parte del nervio mi- nervios alveolares superiores posterior, medio -que es inconstante-, y
lohioideo, y las debidas a ramas aberrantes -perforantes- del propio ner- anterior; ste ya nace del tramo final donde el nervio maxilar superior
vio alveolar inferior que no penetran por el foramen mandibular; esta recibe el nombre de nervio infraorbitario.
ltima eventualidad explicara algunos fracasos de la anestesia en la re-
gin del tercer molar inferior. 5.9.1.1. Nervio nasopalatino
Malamed opina que para llegar a dominar esta tcnica se debera En realidad es doble ya que se anestesian simultneamente los ner-
efectuar de forma sistemtica cuando, por la razn que fuere, no se ob- vios derecho e izquierdo que emergen juntos la gran mayora de veces
tiene la anestesia deseada con el clsico bloqueo del nervio alveolar por un nico agujero.
inferior.
5.9.1.1.1. Tcnica bsica
5.8.2.2. Tcnica transcutnea El agujero palatino anterior -por donde sale el paquete vsculo-ner-
En cuanto a la va transcutnea, se tiene que ir a buscar el tronco del vioso nasopalatino- est ubicado en la lnea media del paladar; coincide
nervio justo cuando emerge del agujero oval de la base del crneo; una con la papila retroincisal o palatina, que est situada unos 5 mm por de-
va a seguir es la infracigomtica, que tiene los mismos puntos de refe- trs de los cngulos de los incisivos centrales superiores.
rencia que el bloqueo del nervio maxilar superior. Sin embargo aqu la Hay dos formas de iniciar la puncin: una directamente sobre la pa-
aguja, una vez haya contactado con la lmina externa de la apfisis pte- pila retroincisal (figura 5.43), que es realmente dolorosa, mientras que
178 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Va intrabucal
Describiremos en primer lugar la tcnica intrabucal. La accin de la
mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse
ligeramente por encima del punto donde creemos que estar situado el
agujero infraorbitario; los dedos ndice y medio pellizcan suavemente
el labio superior y lo desplazan hacia arriba.
En la tcnica intrabucal, una penetracin real dentro del conducto
slo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Con la boca
casi cerrada, el pabelln de la aguja se apoya sobre el incisivo central
y la puncin debe seguir una direccin posteroexterna; una introduccin
paralela a los ejes dentarios, desde los premolares -tal como propone
Malamed- no permitir la penetracin dentro del conducto sino que slo
se podr quedar justo en la entrada (figura 5.49 A).
Por tanto, iniciaremos la puncin en el fondo del vestbulo y la di-
rigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. El recorrido
de la punta de la aguja, desde que perfora la mucosa vestibular hasta que
llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre 1 y 1,5 cm
(figura 5.49B).
En pura lgica, la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario
y transcurrir por su interior como mnimo unos 5 mm, aunque las des-
cripciones anatmicas nos sitan la separacin de ambos nervios -al-
veolar superior anterior e infraorbitario- a 6-10 mm del foramen infra-
orbitario. La cantidad de solucin anestsica a inyectar es de 1 cc.
Los problemas de la introduccin de la aguja dentro del conducto
infraorbitario son obvios; por tal motivo, algunos autores aconsejan que-
Figura 5.49. Anestesia del nervio alveolar superior anterior; puncin por darse justo en la entrada, depositar all la solucin anestsica, y facilitar
va intrabucal. su penetracin gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la
piel. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes-
esta tcnica no completada se ha de considerar como una anestesia del
referida por el paciente como un entumecimiento- pero tambin de la nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior
mucosa bucal que corresponde al vestbulo de la zona incisivo-canina anterior.
homolateral, y de la cara interna del labio superior. La piel anestesiada Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto ca-
es la del prpado inferior, ala nasal, regin nasogeniana y labio superior, rece de techo seo -muchas veces es ms un canal que un conducto-, pa-
siempre del mismo lado. Si la anestesia fuera puramente la de este ner- sar solucin anestsica dentro de la cavidad orbitaria (figura 5.50).
vio, no obtendramos ni analgesia de las estructuras periodontales ni mu-
cho menos la anestesia pulpar de ningn diente, y por tanto no sera til Va transcutnea
para los tratamientos dentarios. La tcnica extrabucal permite una introduccin de la aguja de forma
ms directa ya que se aplica en la zona cutnea justo por encima del
5.9.1.3.3. Complicaciones propias punto hipottico donde tenemos situado el agujero infraorbitario; ade-
Puede generarse una hemorragia y/o un hematoma por la lesin de ms la penetracin puede hacerse de forma ms directa ya que la di-
los vasos infraorbitarios o de los angulares que son su continuacin. reccin del conducto infraorbitario es de arriba abajo, y de dentro afuera.
Esta oblicuidad que se debe dar a la aguja es ms fcil de conseguir por
5.9.1.3.4. Indicaciones va transcutnea que por va vestibular a travs de la cual siempre en-
Considerada como anestesia en exclusiva del nervio infraorbitario, traremos muy forzadamente.
no est indicada para tratamientos dentarios conservadores ni para exo-
182 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.50. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior an- Figura 5.51. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar superior an-
terior, empleando la va intrabucal. terior.
Se necesitar una aguja algo gruesa ya que se debe traspasar la piel Dentro de las posibles indicaciones, podemos remarcar su utilidad
y el tejido celular subcutneo, y hemos de evitar la torsin de la aguja. para la ciruga del seno maxilar -cuando se quiere emplear una va de
La longitud de la aguja puede ser inferior a la que se utiliza para la va abordaje anterior-; debe tenerse presente que inerva, conjuntamente con
endobucal porque el agujero infraorbitario est 0,5 cm por debajo la piel otros nervios, la mucosa del seno maxilar.
(figura 5.51). Ya hemos dicho antes que la va extrabucal se efecta hoy da muy
raramente en Odontologa. Posiblemente su nica justificacin sea la
5.9.1.4.2. Estructuras anestesiadas existencia de una infeccin aguda de la regin canina; de esta forma
La anestesia conseguida, adems de las estructuras ya comentadas puede conseguirse una anestesia de esta zona sin peligro de facilitar una
antes para el nervio infraorbitario, interesa los incisivos y el canino diseminacin hacia otras estructuras vecinas.
homolaterales, y en ocasiones -por inexistencia del nervio alveolar su-
perior medio- los dos premolares y la raz mesiovestibular del primer 5.9.1.5. Nervio alveolar superior posterior
molar. Esta anestesia afecta pulpas y periodonto, cortical externa y pe- Alien distingue una "infiltracin alveolar superior posterior" y un
riostio vestibular de los dientes ya mencionados. Roda y Blanton indi- "bloqueo alveolar superior posterior"; la diferencia radica en el punto
can -citando a DuBrul- que el nervio alveolar superior anterior no enva donde se detiene la aguja: en la "infiltracin" queda justo algo por en-
filetes nerviosos al lado contralateral, a diferencia de lo que sucede cima de los pices del tercer molar, mientras que en el "bloqueo" la aguja
con el territorio cutneo que corre a cargo del nervio infraorbitario. se hace llegar justo por delante de la fosa pterigomaxilar, en plena tu-
berosidad, concretamente donde se encuentran los orificios de entrada
5.9.1.4.3. Complicaciones propias de los conductos dentarios superoposteriores (figura 5.23). El autor re-
En el transcurso de este trayecto se deber evitar el msculo canino conoce que la anestesia conseguida es similar aunque con el "bloqueo"
-dolor y posterior hematoma- as como los vasos angulares e infraorbi- los efectos son ms predecibles que con la "infiltracin" ya que en el
tarios; estos vasos, de calibre considerable, representan la continua- primer caso no se necesitar la difusin sea de la solucin anestsica.
cin de los vasos faciales. Es lgico pues que su puncin origine he- Se tiene que hacer otra precisin -como dice Martineau- ya que hay
morragias alarmantes y hematomas a tensin espectaculares; Malamed autores que tambin la denominan "anestesia tuberositaria alta"; no se
los considera como raros -0,7%-, aunque se ha de tener en cuenta que debe confundir con la "anestesia retrotuberositaria" -que sera ya una
este autor refiere que se queda justo a la entrada del foramen. anestesia troncal del nervio maxilar superior- puesto que la punta de la
Al ser una anestesia que se efecta dentro de un espacio seo ce- aguja no ha de exceder del borde superior de la cara posterior de la tu-
rrado e inextensible es factible que se hiera el nervio, en este caso el in- berosidad del maxilar superior.
fraorbitario; la traduccin clnica ser en forma de parestesias o dises-
tesias de la zona inervada por ste. 5.9.1.5.1. Tcnica bsica
Tambin se ha referido una variada gama de complicaciones oftal- El punto de inyeccin son los pequeos orificios denominados fo-
molgicas, relacionadas con la falta de techo del conducto infraorbita- raminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del ma-
rio, hecho que facilita el paso de la solucin anestsica a la rbita. As xilar superior; stas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del
se ha descrito diplopia -por desnivelacin de la lnea bipupilar-, estra- tercer molar -cuando est bien erupcionado-, y en una situacin algo ms
bismo por anestesia transitoria del nervio motor ocular externo, etc. distal. Para acceder a esta situacin, el paciente tendr la boca casi ce-
rrada del todo, para evitar la interferencia con la apfisis coronoides
5.9.1.4.4. Indicaciones mandibular; el espejo dental retirar suavemente la comisura labial ha-
Hemos de ser conscientes de la relacin beneficio/riesgo de esta tc- cia arriba.
nica. Por tanto, aunque tendramos excelentes efectos para hacer trata- El punto de puncin se ha de situar en el fondo del vestbulo, justo
mientos odontolgicos conservadores y exodoncias convencionales, la por detrs de la apfisis cigomtica del maxilar superior, o sea a nivel
morbilidad potencial la hace desaconsejable. Se reservar pues para ac- del segundo molar. La aguja, que ser larga, se dirigir atrs y hacia
tos quirrgicos de una cierta envergadura como sera el caso de quistes arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetracin de la
voluminosos que ocupen la premaxila. aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia sea; la experiencia
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 183
Figura 5.53. Relaciones anatmicas y ramas del nervio maxilar inferior: 1. Nervio alveolar inferior. 2. Nervio lingual. 3. Nervio bucal. 4. Nervio mi-
lohioideo. 5. Msculo pterigoideo interno. 6. Msculo pterigoideo externo. 7. Msculo temporal. 8. Arteria maxilar interna.
Figura 5.55. Variaciones de la posicin de la espina de Spix respecto al plano oclusal de los molares o la cresta alveolar: (A) Mandbula infantil con den-
ticin temporal. (B) Mandbula de un adulto con dientes. (C) Mandbula de un anciano desdentado.
Figura 5.56. Detalle clnico de la anestesia del nervio alveolar inferior: fo-
seta pterigotemporal.
Figura 5.60. Tcnica troncular directa "baja" del nervio dentario infe-
rior.
exageradamente. Este riesgo no existe con las agujas cortas, pero en- - Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, ms o me-
tonces se debe tener presente que la introduccin de la aguja tiene que nos hasta la regin de los premolares. Se la hace resbalar por encima
ser prcticamente total, es decir que el pabelln quedar casi tocando la de la cortical interna de la rama ascendente de la mandbula hasta lle-
mucosa; en tal situacin el peligro queda resumido a una posible frac- gar al obstculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de
tura de la caa de la aguja puesto que el fragmento sera irrecuperable. este recorrido se inyecta un volumen de unos 0,3 cc para anestesiar
Este itinerario se hace atravesando, en primer lugar, el msculo buc- el nervio lingual; una vez llegados a la espina de Spix, se retira la
cinador, cuya perforacin nos permite la entrada dentro del tejido ce- aguja 1 mm, aspiramos para aseguramos que no se est dentro de nin-
lular laxo que ocupa el interior del espacio pterigomandibular. En mu- gn vaso, y se inyecta el resto del cartucho. El recorrido de este tramo
chos casos, se atraviesan tambin las fibras ms anteriores del propio es de unos 15 mm, con lo que puede verse que la longitud recorrida
msculo pterigoideo interno. Para evitar esta puncin del msculo pte- por la aguja en la tcnica indirecta -30 mm- es superior al de la tc-
rigoideo interno que puede ser una fuente de problemas, Evers y Hae- nica directa; aqu hemos expuesto las cifras que consideramos como
gerstam recomiendan descontracturar este msculo, accin que se ha mximas y que por tanto raramente debern sobrepasarse.
de llevar a cabo justo cuando hayamos puncionado la mucosa: esto se
obtiene pidiendo al paciente que reduzca ligeramente la apertura de la 5.9.2.1.4. Tcnicas extrabucales
boca. Derivan de la descrita por Laguardia en 1940, son de uso excep-
Recordemos que el contenido vascular del espacio pterigomandi- cional, y tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior
bular es importante, y por ello estamos obligados a asegurarnos -aspi- y lingual cuando el paciente no puede abrir la boca, debido por ejemplo
racin !- que la aguja no est situada dentro de un vaso. Debe decirse a la existencia de trismo, constriccin o anquilosis de la articulacin tem-
que el nervio alveolar inferior "protege" la arteria alveolar inferior ya poromandibular. Durante el paso de los aos se ha aportado una serie de
que sta queda por detrs de l; en cambio, la vena alveolar inferior queda variantes, con cierto confusionismo, ya que por ejemplo tambin se ha
ms asequible a la aguja ya que est situada ligeramente exterior al ner- incluido dentro de stas la de Akinosi, cuando sta es una tcnica in-
vio pero a la misma profundidad (figura 5.59). trabucal.
La cantidad de solucin a inyectar es de un cartucho -1,8 cc-; si hi- Donado refiere que la va ms corriente es la inferior o suprahioi-
ciera falta, al no haber obtenido los efectos deseados, podr volverse a dea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonin, unos 15 mm
efectuar una reanestesia, inyectando otros 1.8cc sin que ello implique por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular, tc-
ningn tipo de problema. nica tambin conocida como de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Debe
siempre situarse y dibujarse con un lpiz dermogrfico la ubicacin te-
5.9.2.1.3. Tcnica intrabucal indirecta rica de la espina de Spix, ya que a partir de este punto de entrada, la
Se basa en ir siguiendo un trayecto en todo momento pegado a la aguja ir ascendiendo lo ms enganchada posible a la cara interna de
cara interna de la rama ascendente; los cambios de posicin se hacen la rama ascendente. El recorrido ideal ha de ser prcticamente paralelo
para salvar los escollos que representan las crestas o prominencias seas al borde posterior de la rama ascendente de la mandbula, y no suele ex-
que se van encontrando conforme que la punta de la aguja se acerca a la ceder de 3,5 cm (figura 5.62).
espina de Spix. Como es lgico, hay numerosas descripciones de esta Otra posibilidad es utilizar la va retromandibular o tcnica de Wus-
tcnica, con ligeras variantes, todo dependiendo desde donde se hace el trow. En este caso la penetracin de la aguja se hace por dentro de la
primer punto de puncin. rama ascendente de la mandbula.
Esta tcnica indirecta es la que recomendamos para el odontlogo
inexperto a pesar de que hay quien la concepta despectivamente como 5.9.2.1.5. Estructuras anestesiadas
"antigua"; a medida que se vaya adquiriendo experiencia en esta tc- Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes de
nica, l solo -de forma espontnea- pasar a efectuar la tcnica directa una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lin-
que es bastante menos traumtica. Debe valorarse que en la tcnica in- gual, mucosa vestibular -con la excepcin de la mucosa de la zona de mo-
directa los desplazamientos forzados de la aguja -que ha de ser gruesa lares que va a cargo del nervio bucal- y partes blandas correspondientes
para no doblarse- suponen una agresin para los tejidos. Adems, es una al labio inferior y mentn. El paciente siempre nos ha de referir el entu-
tcnica menos fiable que la directa ya que siempre existe la posibili- mecimiento del labio y mentn, seal inequvoca de la anestesia del ner-
dad de que la aguja se tuerza, y que por tanto la inyeccin se efecte vio alveolar inferior pero mala indicadora de su grado de profundidad.
en un punto alejado del deseado. Segn la interesante investigacin de Mc Lean y cols., en ms de un
Lpez Arranz menciona que la tcnica indirecta clsica -tambin co- 90% de los casos se obtena la anestesia de las partes blandas extrabu-
nocida como 1-2-3, o "mtodo de la bscula"- fue descrita por Braun en cales -medida en el labio y en el mentn-, en un 73% la de la mucosa
1905, y que existe tambin una variante simplificada -tcnica 1-2- que vestibular -ms en la zona de premolares, seguida por la de molares, y
fue descrita por Nevin y Auxhausen. la que menos la de incisivos-, pero ms destacable fue la pobreza de re-
Veamos cmo se desarrollan los pasos de esta tcnica (figura 5.61): sultados en relacin con la anestesia pulpar que se meda con un vital-
- Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los metro elctrico. Los autores hacan un test pulpar cada 3 minutos du-
molares homolaterales; resbalando hacia atrs se perfora la mucosa rante un perodo total de 50 minutos; observaron que en muchos casos
y el msculo buccinador hasta chocar con el hueso del trgono re- la anestesia pulpar era de inicio tardo -era completa y mxima a los
tromolar. El recorrido suele ser de unos 5 mm como mximo. 15 minutos- pero en todos los casos, cuando era efectiva, duraba siem-
- Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial pre como mnimo los 50 minutos controlados.
homolateral para salvar el obstculo que supone la cresta tempo Hay que decir que en esta experiencia la anestesia pulpar de mola-
ral. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del trgono res fue efectiva en un 55% de los casos, de premolares en un 60%, mien-
retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que de tras que en incisivos slo en un 33%. Esta falta de xito se explica de
tenerse porque ya se ha penetrado en el espacio pterigomandibular. diversas formas: inervacin contralateral -incisivos-, inervacin acce-
El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm como mximo. soria -molares-, tcnica deficiente, etc. Por tanto, los autores concluye-
188 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.61. Anestesia troncal del nervio alveolar inferior. Tcnica de la bscula 1-2-3: (A) Palpacin del borde anterior de la rama ascendente de la
mandbula. (B) Fase 1 y 2. (C) Fase 3. (D) Modificacin de la secuencia de la tcnica de la bscula.
ron que para obtener una eficaz anestesia pulpar en aproximadamente 5.9.2.1.6. Complicaciones propias
la mitad de los casos nos veremos obligados a suplemental la anestesia Probablemente es la tcnica anestsica de la que se han descrito ms
troncal, y propugnan en esta situacin la prctica de una reanestesia complicaciones de tipo local; las describiremos con detalle en el cap-
por va intraligamentosa. tulo 10.
De este estudio debe extraerse una enseanza de importancia prc- Para Malamed el riesgo de inyeccin intravascular es el ms alto de
tica: cuando hacemos un bloqueo troncal del nervio alveolar inferior, el todas las tcnicas anestsicas intrabucales, cifrndolo entre un 10% y un
xito no debe valorarse nunca por la anestesia de las partes blandas -que 15%; aqu el peligro estriba ms en la posibilidad de generar compli-
por otro lado es un sntoma precoz- sino por el grado de anestesia pul- caciones sistmicas que en la aparicin de una hemorragia que se tra-
par conseguido. ducira por la constatacin de un hematoma y de trismo.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 189
Figura 5.62. Tcnica de Berg-Klein-Sicher-Kantorowicz. Figura 5.63. Anestesia del nervio lingual. Posicin del nervio alveolar in-
ferior (1) y del nervio lingual (2).
Este trismo tambin puede ser debido al efecto traumtico de la aguja 5.9.2.2. Nervio lingual
o del propio anestsico local sobre el msculo pterigoideo interno. La Muchas veces se hace de manera sistemtica conjuntamente con la del
propagacin de una infeccin desde la cavidad bucal hasta el espacio nervio alveolar inferior; sin embargo es importante considerar que cuando
pterigomandibular presupone que se ha efectuado una tcnica poco es- no es necesaria, la anestesia del nervio lingual representa una molestia para
crupulosa y por tanto punible. el paciente que se debera evitar. Igualmente, puede darse la situacin in-
Por ltimo destacaremos la anestesia -no deseada- de otras estruc- versa: se requiere la anestesia del nervio lingual pero no la del alveolar
turas como es el caso de las ramas del nervio facial, especialmente de la inferior, situacin que el odontlogo tiene que conocer y saber resolver.
temporofacial que dar lugar al signo de Bell, que est causado por
una puncin demasiado profunda y demasiado alta que ha llegado a ha- 5.9.2.2.1. Tcnica bsica
cerse dentro de la celda parotdea. Los diferentes "puntos diana" que se han descrito para lograr la anes-
tesia del nervio lingual, tienen en comn el hecho de ser bastante su-
5.9.2.1.7. Indicaciones perficiales, a excepcin de las tcnicas de Akinosi y de Gow-Gates.
El amplio uso de esta tcnica ya es indicador de la bondad de sus Desde una situacin ms central a una ms perifrica tenemos las si-
efectos; en principio la consideramos indicada para cualquier manipu- guientes posibilidades:
lacin odontolgica, sea conservadora o no, que afecte un diente infe- - En la cara anterior del cndilo mandibular, en la tcnica de Gow-
rior. Debe matizarse esta generosidad, ya que hay una serie de situacio- Gates, y ms inferiormente con la de Akinosi.
nes que lgicamente nos harn ahorrar esta tcnica, como pueden ser: - Justo al iniciar la fase 3 de la tcnica indirecta (1-2-3) del bloqueo
manipulaciones conservadoras y poco cruentas que afecten un solo diente. del nervio alveolar inferior (figura 5.63). Cuando se requiera la anes
Como inconvenientes, hay que recordar que en el sector anterior la iner- tesia especfica de este nervio inyectaremos la cantidad de 1 cc de so
vacin es cruzada y que algunos individuos toleran bastante mal la sen- lucin anestsica. Recordemos que el nervio lingual es una estruc
sacin de adormecimiento de las partes blandas. tura ms anterior y ms medial que el nervio alveolar inferior; por
Tambin deben conocerse las limitaciones y las contraindicaciones tanto la profundidad de la penetracin de la aguja ha de ser inferior
de esta tcnica. Podramos considerar como "limitacin" su uso en el -15 mm- y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras
paciente con reflejo nauseoso exagerado, por el peligro de ruptura de la vestibulares de los premolares contralaterales. Tambin es factible la
aguja y por las posibles lesiones que pueden generarse durante estos mo- anestesia por difusin del nervio lingual durante la tcnica directa de
vimientos bruscos e incontrolables. bloqueo del nervio alveolar inferior. Algunos autores recomiendan
Una "no indicacin" sera la existencia de trismo ya que podemos guardar una cantidad de 0,3 cc e ir inyectando -una vez hayamos de
agravarlo; en el hipottico caso que fuese imprescindible obtener la anes- positado la mayor parte de solucin anestsica a nivel de la espina de
tesia de este territorio deberamos optar por otras tcnicas como las de Spix- mientras se va retrocediendo para retirar la aguja.
Akinosi o las troncales extrabucales. - Por debajo del nivel terico del pice del tercer molar inferior; para
Finalmente supone una contraindicacin sin paliativos todo trastorno otros autores transcurrira ms alto, a slo unos 5 mm por debajo
de la hemostasia - de forma flagrante los graves, como la hemofilia- la cresta alveolar. Eclcticamente podramos optar por una situacin
ya que la generacin de una hemorragia, en esta zona, es de difcil so- intermedia -algo por encima de los pices- y efectuar una inyeccin
lucin; adems disponemos de una serie de alternativas apropiadas a esta poco profunda -submucosa- sin llegar a tocar la cortical interna man
condicin patolgica. dibular. La cantidad a inyectar no debe superar aqu los 0,5 cc.
190 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.64. Distribucin del nervio bucal en el msculo buccinador. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral. (C) Puncin para la anestesia del nervio bucal.
- En el transcurso de la tcnica troncal directa "baja" del nervio al 5.9.2.3.1. Tcnica bsica
veolar inferior puede tambin anestesiarse el nervio lingual al in El punto de anestesia est en relacin a los efectos que se deseen ob-
yectar medio carpule mientras se va retirando la jeringa. tener; al cirujano bucal le interesa sobre todo porque inerva la enca y la
- Una vez ya ha abandonado la relacin con la mandbula; no es pru mucosa vestibular de la regin del trgono retromolar y de los molares
dente intentar esta anestesia al no existir referencias anatmicas fia inferiores, as como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la comi-
bles. sura labial. Los estudios de Hendy y Robinson muestran que la inerva-
cin de la enca y de la mucosa vestibular, a cargo del nervio bucal, tiene
5.9.2.2.2. Estructuras anestesiadas como lmite el punto medio entre el primer molar y el segundo premo-
Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del lar -para Alien tambin afectara la zona del segundo premolar-; a partir
surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de de ste, la inervacin -ms anterior- corresponde al nervio alveolar
la enca (por lingual); recordemos que la inervacin en la lnea media inferior, va nervio mentoniano.
ser doble. El paciente nos refiere el entumecimiento o el hormigueo de Los puntos de puncin ms posteriores lograrn la anestesia de la
la punta de la lengua. mucosa de la regin de los molares -por vestibular- que en s tiene bien
pocas aplicaciones; una de ellas es la ciruga del cordal incluido. Estos
5.9.2.2.3. Complicaciones propias puntos posteriores son:
Improbables, en forma de lesin del propio nervio que ha sido pun- - La fase 1 de la tcnica indirecta (1 -2-3) para el bloqueo del nervio
cionado involuntariamente -en este preciso momento el paciente mues- alveolar inferior; la cantidad a inyectar ser 0,3 cc.
tra un vivo dolor referido a la lengua-, aunque ello suele ocurrir ms f- - Hay autores que prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el
cilmente durante la variante directa del bloqueo del nervio alveolar borde anterior de la rama ascendente (figura 5.64). Aqu el nervio
inferior. Los sntomas son parestesias, disestesias o hipoestesias lin- es muy superficial, encontrndose 1 mm por debajo la mucosa. El
guales. Tambin puede generarse un trismo por lesin del msculo pte- borde anterior de la rama ascendente es fcilmente palpable. La al
rigoideo interno, situacin sta ya ms propia de un error de tcnica. tura terica es 1 cm por encima de la cara oclusal del tercer molar
Debido a su superficialidad, el riesgo de aspiraciones positivas es mandibular aunque hay autores que lo sitan ms alto, a nivel de
muy bajo; es ms, si la inyeccin se va haciendo conforme se va retro- la superficie oclusal de los molares superiores cuando el paciente
cediendo, ser del todo imposible. tiene la boca bien abierta. La cantidad tambin es de 0,3 cc.
- Tambin se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente
5.9.2.2.4. Indicaciones el fondo de saco vestibular de la regin de los molares inferiores;
No est indicada en manipulaciones dentarias puras ya que no pro- con ello se anula la conduccin sensitiva de sus pequeas ramifi
porciona anestesia pulpar ni periodontal. Sus indicaciones son quirr- caciones terminales, sin posiblemente tantas elucubraciones. En este
gicas sobre la lengua -biopsias, pequeos tumores-, en el espacio su- caso, al ser una zona ms difusa, se requerir ms cantidad de so
blingual -litectomas del conducto de Wharton, exresis de rnulas-, y lucin anestsica, pero sin exceder 1 cc.
sobre la mucosa de la vertiente lingual de la mandbula -exresis de to- Con los puntos de puncin ms anteriores -ya directamente sobre la
rus, regularizaciones de la cresta sea lingual, separacin de la mucosa mucosa de la mejilla- se obtendr la anestesia bsicamente de la re-
lingual durante la exresis del tercer molar inferior-. gin yugal; en este caso se recomiendan los siguientes puntos:
- Para Lpez Arranz, 1 cm por debajo y por detrs del conducto de
5.9.2.3. Nervio bucal Stensen.
Representa una ayuda muy vlida aunque no tiene que ser utili- - Ms anteriormente, se toma como referencia la lnea alba, y si sta
zada de forma rutinaria; a pesar de tener una morbilidad bastante baja, no est bien definida, se utiliza una lnea imaginaria que estara justo
se debe reservar para aquellos casos en que realmente est indicada. en medio de los planos oclusales superior e inferior (figura 5.65).
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 191
Figura 5.65. Detalle clnico de la anestesia del nervio bucal. 5.9.2.4. Nervio mentoniano
Recordemos de entrada que el nervio alveolar inferior se divide en
dos terminales, el nervio mentoniano que proporciona filetes sensitivos
En todos los casos, igualmente para las punciones ms posteriores, para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentn, y el nervio in-
el nervio bucal es muy superficial, y ser suficiente con practicar cisivo inferior que inerva las estructuras periodontales de la regin in-
una infiltracin submucosa, a unos 5 mm de profundidad, con una cisivo-canina y las pulpas de estos dientes. Aqu se suscita la misma po-
aguja corta. lmica conceptual que para los nervios infraorbitario y alveolar superior
anterior. Habitualmente se hace la anestesia del nervio mentoniano, o
5.9.2.3.2. Estructuras anestesiadas sea por fuera del conducto mentoniano, y de paso -por difusin sea- se
Ya hemos dicho al principio del apartado anterior qu estructuras obtiene una cierta anestesia del nervio incisivo. La anestesia del nervio
inerva; recordemos que no tiene ninguna participacin en las inerva- incisivo inferior, propiamente dicha, se conseguir nicamente cuando
ciones pulpares. El paciente puede notar la sensacin tpica de entu- se introduzca la aguja dentro del agujero mentoniano, lo cual no es muy
mecimiento en la mejilla pero que no llega al labio tal como algunos au- aconsejable.
tores pretenden. Esta confusin puede explicarse, segn Vreeland y cols.,
por la cantidad de solucin anestsica administrada: se ha observado 5.9.2.4.1. Tcnica bsica
que, en un bloqueo troncal puro del nervio alveolar inferior, al incre- El nervio mentoniano, una vez ha emergido por su foramen, tiende
mentar el volumen inyectado tambin se consigue anestesiar en cierta a hacerse superficial y a exteriorizarse hacia la mejilla; por tanto cuando
medida el nervio bucal. deseemos bloquear este nervio lo haremos puncionando el fondo del ves-
tbulo, siempre por fuera y por delante de su foramen de salida. As pues,
5.9.2.3.3. Complicaciones propias iremos a buscar este nervio a la altura del primer premolar o entre las
Es una tcnica agradecida en cuanto a efectividad, pero dolorosa races de los dos premolares (figura 5.66). Ser suficiente una profun-
cuando se practica en la mejilla. Pueden originarse, en esta situacin, didad de penetracin de unos 5 mm ya que la difusin del tejido sub-
pequeos ndulos residuales dolorosos y de lenta solucin, probable- mucoso es excelente; la relajacin muscular -boca entreabierta- faci-
mente subsidiarios a la gnesis de pequeos hematomas. lita la puncin.
El riesgo de aspiracin hemtica es bajo, de un 0,7% segn Mala- En este caso no hay que ir pegado a la cortical vestibular sino que
med; existe el posible riesgo de puncionar los vasos faciales, hecho que la puncin puede hacerse en el fondo de saco vestibular; la utilizacin
se minimiza -sobre todo en los individuos con poco panculo adiposo- de la aguja corta ahora es idnea.
si se tiene la precaucin de palpar el latido de la arteria facial. Hay autores que han descrito la variante extrabucal de esta tc-
nica, que en nuestra opinin no est justificada ya que no representa nin-
5.9.2.3.4. Indicaciones guna ventaja respecto a la va intrabucal; aunque el paciente no pueda
Al no intervenir en la inervacin pulpar, consecuentemente no estar abrir la boca -que sera una de las indicaciones tericas- los labios pue-
indicada en los tratamientos dentarios conservadores, aunque represen- den llegar a separarse manualmente lo suficiente para permitir esta anes-
tar una ayuda considerable para tcnicas que supongan una accin cruenta tesia. Posiblemente la mayor parte de veces se pretende, por va extra-
sobre los tejidos blandos, resumida a la enca vestibular de los molares bucal, la anestesia del nervio incisivo que s, al menos en teora, puede
inferiores: nos referimos a procedimientos periodontales como curetajes, tener una cierta justificacin.
y su retraccin para la preparacin de tallados subgingivales, eliminacin
de caries del cuello dentario, colocacin de matrices, etc. 5.9.2.4.2. Estructuras anestesiadas
De todas formas, las principales indicaciones recaen en la ciruga: El paciente nota de forma muy clara el adormecimiento del labio in-
la ms frecuente es la extraccin quirrgica del tercer molar inferior, ferior y del mentn.
192 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.67. (A) Ramificaciones terminales del nervio mentoniano. (B) Puncin para anestesiar el nervio incisivo. (C) Direccin de la aguja para efec-
tuar una puncin correcta dentro del conducto mentoniano.
5.9.2.4.3. Complicaciones propias - En cuanto a la profundidad, estara a unos 15 mm del cuello del
El porcentaje de aspiraciones aqu es alto: 5,7% segn Malamed; el segundo premolar o bien a unos 7 mm de la basilar de la mandbula.
principal riesgo lo representan los vasos que acompaan el nervio. De forma no tan numrica, se sita justo por debajo del pice del se-
Tambin puede producirse la anestesia transitoria de los filetes ner- gundo premolar.
viosos de la rama marginal del nervio facial: al paciente se le queda la
"boca torcida" -boca de chantre- cuando se le hace sonrer o ensear los Va intrabucal
dientes. Para acceder dentro del conducto mentoniano la aguja ha de seguir
un camino de detrs hacia delante, con una angulacin terica de 45,
5.9.2.4.4. Indicaciones abierta hacia distal, respecto al eje del segundo premolar. Esta inclina-
Al no proporcionar una buena anestesia pulpar ni periodontal, en cin queda reducida slo a 15 por el impedimento que supone la co-
principio no estar indicada para manipulaciones dentarias conserva- misura labial (figura 5.67). Por este motivo interesa obtener la mxima
doras, aunque puede ser til en tratamientos periodontales superficiales flacidez de las estructuras perilabiales, razn por la que la boca del pa-
como curetajes. ciente debe estar entreabierta.
Sus principales indicaciones vuelven a ser quirrgicas, sea sobre el La penetracin de la aguja se har prcticamente en el fondo del ves-
vestbulo -vestibuloplastias, exresis de pulis fisurado inferior-, sobre tbulo lo ms posteriormente posible, aunque la comisura labial y los
el labio inferior -mucoceles, leucoplasias, ndulos fibrosos- o sobre dientes superiores impiden generalmente pasar del segundo premolar.
lesiones de la piel del mentn. Aunque quisiramos, es prcticamente imposible adentrarnos en el in-
En todas estas indicaciones representa una ventaja relativa respecto terior del conducto, y as se consigue una penetracin de unos pocos mi-
al bloqueo del nervio alveolar inferior -que obviamente consigue los lmetros; concretamente la penetracin ideal debera ser de 10 mm, y en
mismos efectos-, como el de evitar la sensacin, ahora no deseada, de- la prctica nos hemos de conformar, en el mejor de los casos, con slo
bida a la anestesia del nervio lingual que no siempre puede evitarse 6 mm.
cuando se hace el bloqueo del nervio alveolar inferior. El riesgo de herir el nervio mentoniano y los vasos acompaantes
es sumamente alto, y sta es una de las razones que desaconseja esta tc-
5.9.2.5. Nervio incisivo inferior nica.
Se utiliza en contadas ocasiones por dos motivos: primero porque Interesa, por razones de maniobrabilidad, emplear una aguja corta.
implica una entrada muy problemtica dentro del agujero mentoniano, La cantidad de solucin anestsica suele ser de 1 cc. Muchos autores re-
y luego porque las intervenciones de la regin incisiva inferior requie- comiendan quedarse justo a la entrada del conducto, y hacer un ligero
ren el bloqueo bilateral de dichos nervios. De hecho, como ya hemos masaje para favorecer la difusin de la solucin anestsica dentro del
comentado, tambin se obtiene en cierta medida un bloqueo anestsico conducto.
del nervio incisivo inferior cuando se practica la anestesia del nervio El agujero mentoniano queda muy superficial -a veces a nivel de
mentoniano. la cresta alveolar- en los desdentados que han sufrido una atrofia im-
portante del hueso mandibular; en estos individuos, generalmente an-
5.9.2.5.1. Tcnica bsica cianos, ser mucho ms fcil practicar esta tcnica.
Se han descrito dos variantes segn la va utilizada, la intrabucal y
la extrabucal, esta ltima descrita con motivo de la dificultad para pe- Va extrabucal
netrar dentro del conducto por va oral; recordemos que el conducto men- Con la va transcutnea se superan los problemas que representan la
toniano sigue una direccin hacia afuera, hacia arriba y hacia atrs (fi- direccin y la angulacin del conducto pero sus indicaciones son limi-
gura 5.67). La topografa exacta del agujero mentoniano se debera tadas, y han quedado reducidas al diagnstico y/o tratamiento palia-
determinar en cada caso mediante una radiografa periapical. Los estu- tivo de neuralgias de este territorio.
dios anatmicos nos muestran que su situacin ms frecuente es: -
Relacin muy estrecha con el pice del segundo premolar (53%); 5.9.2.5.2. Estructuras anestesiadas
entre los dos premolares (32%); posterior al segundo premolar Advertimos que no se debe confundir los efectos anestsicos sobre
(14%). el nervio mentoniano -partes blandas- con los del nervio incisivo -por
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 193
Figura 5.68. Tcnica de Akinosi. Figura 5.69. Detalle clnico de la tcnica de Akinosi.
ejemplo sobre las pulpas de los incisivos inferiores-, y que la obtencin tenido del cartucho de forma proporcional al inters que representa cada
de lo primero no significa que se haya obtenido tambin lo segundo. uno. Nuestra propuesta es 0,2, 0,4 y 1,2 cc respectivamente; a veces -
Adems insistimos en que la inervacin de las estructuras de la lnea me- dependiendo del tratamiento en cuestin- van a requerirse dosis mayo-
dia es doble: homolateral y contralateral. res y por lo tanto ser necesario inyectar dos cartuchos.
El paciente siempre nota el sntoma propio de la anestesia del ner-
vio mentoniano, es decir, el adormecimiento del labio, cuando de hecho 5.9.2.6.2. Tcnica de Akinosi
los efectos anestsicos propios del nervio incisivo inferior afectan pulpa, Fue descrita el ao 1977, por este autor nigeriano; con una eficacia
periodonto, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, de un 95% -segn su propulsor- permite con una sola inyeccin la anes-
as como la enca vestibular pero no mucosa libre -sta pertenece al ner- tesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal, adems del mi-
vio mentoniano- de la zona que va del incisivo central hasta el primer lohioideo (figura 5.68). Se efecta con la boca cerrada para evitar la in-
premolar, ambos inclusive. terferencia de la apfisis coronoides, y en mxima relajacin muscular
(figura 5.69). La otra ventaja sera que permite una anestesia odonto-
5.9.2.5.3. Complicaciones propias lgica en caso de trismo o anquilosis temporomandibular.
El riesgo de aspiracin hemtica es importante; es ms creble el Sus detractores encuentran como principal defecto el alto riesgo
5,7% dado por Malamed aqu que cuando lo menciona para el nervio de lesin vascular, ya que tanto la arteria maxilar interna como el plexo
mentoniano. El peligro de puncin de los vasos dentro del conducto es venoso pterigoideo quedan cerca, aunque Malamed menciona un por-
relevante, y de aqu la fcil presentacin de hematomas. centaje de aspiraciones hemticas de un 10%, es decir inferior a la del
Tambin corremos el riesgo de herir el nervio que est dentro del bloqueo troncal del nervio alveolar inferior.
conducto -el nervio mentoniano-. Su repercusin se ver en forma de De hecho no fue Akinosi quien propuso primero esta tcnica sino
parestesias, disestesias o hipoestesias que afectarn el mentn y muy es- Vacirani, en 1960, segn la revisin hecha por Alantar y cols.; para
pecialmente el labio inferior; esta ltima representar un trastorno muy este autor, la aguja penetrara lo ms paralela posible a la enca mar-
importante para la vida de relacin del paciente. ginal de los molares superiores (figura 5.68), pasando entre la tubero-
sidad del maxilar superior y la rama ascendente mandibular para que-
5.9.2.5.4. Indicaciones dar situada a 0,5 cm por encima del foramen mandibular. La profundidad
A pesar de tener efectos sobre los dientes y el periodonto se debe de penetracin sera de 1,5 cm, y la punta de la aguja quedara situada
proscribir para manipulaciones dentarias conservadoras ya que se ob- en pleno espacio pterigomandibular. El efecto anestsico se conseguir
tienen los mismos beneficios que con la anestesia troncal del nervio por la difusin de la solucin anestsica, y por tanto, se deber espe-
alveolar inferior, pero con mayor riesgo. rar unos 5 minutos como mnimo para obtenerlo; la cantidad a inyec-
Sus indicaciones pueden quedar limitadas a procedimientos quirr- tar es de 1,8 cc.
gicos sobre la regin incisivo-canina, como por ejemplo, la exresis de Akinosi, a diferencia de Vacirani -segn Alantar y cols.-, hunde la
quistes, fracturas alveolodentarias, y quizs tambin se le podra otor- aguja entre 2,5 y 3 cm, sin tampoco tener ningn tipo de referencia sea.
gar un cierto inters en ciruga implantolgica bucal. Posteriormente a Akinosi, se han referido ligeras variantes de las que
destacaramos las de Small y Waters quienes recomiendan que la aguja
5.9.2.6. Anestesia simultnea para varias ramas del nervio ha de penetrar con una ligera angulacin de 15 respecto al plano sagi-
maxilar inferior tal -o sea de lateral hacia medial- para as seguir la angulacin de la rama
Se reduce a las tres de mximo inters -alveolar inferior, lingual y ascendente. Tambin es interesante la aportacin de Dewitt quien acon-
bucal-, aunque tambin puede incorporar el nervio milohioideo. seja hacer una diduccin mandibular -hacia el lado donde se quiere anes-
tesiar- para facilitar el paso de la aguja; este mismo autor preconiza in-
5.9.2.6.1. Tcnica de la bscula (1-2-3) yectar el cartucho en dos tiempos: la mitad a 3,5 cm de profundidad, y
el resto a 2,5 cm.
Aprovecha los movimientos de la variante indirecta (1-2-3) o de la
No hay unanimidad sobre los resultados de la tcnica de Akinosi.
bscula del bloqueo del nervio alveolar inferior. En el movimiento 1
Alantar y cols. mencionan un bajo ndice de efectividad -60%-, y la re-
se consigue el bloqueo del nervio bucal, al inicio del 3 el del nervio lin-
servaran slo para cuando haya un fracaso con la tcnica directa con-
gual, y al final el del nervio alveolar inferior. Se tiene que repartir el con-
194 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
vencional. Sisk encuentra un xito total de un 80% pero advierte que un Debe tambin respetarse el tiempo de latencia, que variar segn
20% de los casos se han de suplementar anestesiando el nervio bucal, la presentacin galnica. Se considera que en forma de aerosol hay
y cita el hipottico beneficio de cara a los pacientes aprensivos a los que que esperar unos 2 3 minutos, mientras que en las preparaciones se-
no les gusta abrir la boca. mislidas sera algo ms -entre 4 y 5 minutos-. Su efecto siempre es
El trismo -lesin del msculo pterigoideo interno- y la parlisis tran- corto.
sitoria de la rama temporofacial del nervio facial representan otra po- Con las presentaciones odontolgicas tpicas, el anestsico local no
sibilidad de complicaciones. tiene efecto cuando se aplica sobre la piel, debido a la presencia de su
capa crnea. Si se quiere obtener esta penetracin transcutnea, debe re-
5.10. OTROS TIPOS DE ANESTESIA EMPLEADOS EN currirse a las EMLA (eutectic mixture of local anesthetics, o "mezcla
ODONTOLOGA eutctica de anestsicos locales"); se tratara de una crema formada
por una mezcla equimolar de lidocana y prilocana.
Las tcnicas anestsicas que generalmente emplea el cirujano bucal La forma no-ionizada del anestsico local es insoluble en agua y ca-
son por puncin, y casi siempre la anestesia de alguna colateral -o ter- paz de atravesar la piel; en la crema oleosa que forma la EMLA los anes-
minal- de los nervios maxilar superior o inferior, complementada con tsicos locales estn mayoritariamente -80%- en forma no-ionizada. Si
una anestesia infiltrativa de la regin donde va a trabajar. Las dems tc- adems, puede conseguirse que la capa crnea de la piel est ms hi-
nicas por puncin -intraligamentosa, papilar, inlrapulpar, intrasea- tie- dratada de lo habitual, lo que se obtiene con un vendaje oclusivo o con
nen un inters ms odontolgico que quirrgico, y por lo tanto va a un parche, la permeabilidad para la EMLA aumenta. Todo ello es vlido
utilizarse menos frecuentemente. para la piel intacta pero tambin para las mucosas.
No obstante, hay tambin otras tcnicas anestsicas que no requie- Su principal inconveniente es que tarda en ser efectiva unos 60 mi-
ren una puncin, y que eventualmente tambin pueden ser usadas en Ci- nutos. Este tiempo puede reducirse cuando se aplican energas elctri-
ruga Bucal. cas -electroforesis- o fsicas como los ultrasonidos; en este ltimo caso
hay ensayos satisfactorios empleando no la EMLA sino una solucin
5.10.1. ANESTESIA POR CONTACTO acuosa de lidocana al 2%.
Es la que realizamos sobre la superficie de las mucosas. La subs- En 1997, Taware y cols. publicaron el primer artculo sobre la apli-
tancia anestsica puede aplicarse de diversas formas: cacin clnica en Odontologa de los parches adhesivos de lidocana. Se
- Enjuagues bucales de una solucin que contenga el anestsico. trata de una nueva formulacin galnica -todava no comercializada en
- Pastillas que se dejan disolver en la boca. el estado espaol- consistente en un sistema bioadhesivo que se activa
- Vaporizaciones de un aerosol. por la saliva, y en el que la liberacin del anestsico local -lidocana- se
- Aplicacin puntual de una presentacin farmacutica slida (pellets) produce de forma progresiva. Estos parches deben pegarse en la mucosa
o semislida (gel, pomada, ungento, etc.). libre vestibular o en la fibromucosa palatina, accin que no siempre es
fcil. Una vez enganchados, la accin anestsica empieza a notarse en-
En la prctica cotidiana, su uso habitual tiene como objetivo lograr tre los 2 a 3 minutos, alcanzando su mximo a los 15 o 20 minutos y du-
una hiposensibilidad de la mucosa bucal con lo que evitamos el dolor rando alrededor de unos 45 minutos. Parece ser una buena alternativa
propio de la puncin. Obtenemos un beneficio relativo ya que el dolor para ser utilizada por otro tipo de profesionales que no estn capacita-
motivado por la progresin de la aguja hacia estructuras ms profundas dos legalmente para efectuar anestesias por puncin como son los hi-
se nota con la misma intensidad; no obstante, tambin hay que contar gienistas dentales, presentando la ventaja de que reducen el riesgo de
con el efecto psicolgico que suele ser eficaz sobre todo cuando el pa- generar infecciones cruzadas; asimismo no implican un incremento de
ciente es pusilnime. Asimismo puede utilizarse para aliviar el dolor bu- la ansiedad y no suponen ningn riesgo para el paciente que sufre un
cal (aftas, lceras por roce de prtesis, etc.), y para mitigar el dolor pos- trastorno de la hemostasia. Se trata de un sistema seguro ya que las re-
texodoncia. En estas indicaciones interesar que el anestsico tpico acciones por sobredosis de anestsico local son prcticamente imposi-
pueda aplicarse de la forma ms puntual posible. bles puesto que la cantidad de anestsico local que contiene el parche es
Existen contrariamente otras circunstancias en las que es preferi- poca -los niveles plasmticos que se alcanzan son muy inferiores res-
ble una aplicacin difusa. Por ejemplo para desensibilizar la mucosa bu- pecto a la tcnica de infiltracin por inyeccin convencional- y adems,
cal y as facilitar la toma de impresiones o la realizacin de radiografas una vez que se ha finalizado el tratamiento odontolgico puede retirarse
intrabucales en pacientes con excesivo reflejo de vmito; en otros casos el parche con lo que la absorcin a nivel sistmico cesa por completo.
-estomatitis durante la radioterapia- pueden servir para facilitar la ali- Sus inconvenientes son la dificultad en pegar el parche cuando el es-
mentacin del paciente. En esta forma de aplicacin debe tenerse en pacio disponible es pequeo -vestbulo corto- o hay falta de saliva; por
cuenta la cantidad y el nmero de aplicaciones puesto que va a haber otra parte, la calidad de la anestesia conseguida no es suficiente como
una absorcin -ms o menos importante- a travs de la mucosa con el para efectuar tratamientos agresivos tipo exodoncia.
consiguiente paso del anestsico local hacia el torrente sanguneo. Tam-
bin es importante advertir y vigilar que el paciente no trague el pro- 5.10.2. ANESTESIA INFILTRATIVA SIN PUNCIN
ducto administrado; dejando de lado que suelen tener mal sabor y que Las tecnologas que posibilitan efectuar inyecciones sin aguja estn
va a quedar una sensacin desagradable de cuerpo extrao en la faringe, teniendo actualmente un desarrollo importante ya que sobre todo per-
la absorcin que se produce en esta zona permite alcanzar unos niveles miten evitar -correctamente utilizadas- la transmisin de enfermeda-
plasmticos del anestsico comparables a los que se obtendran tras una des serotransmisibles potencialmente graves tales como las hepatitis B
inyeccin endovenosa. y C y el SIDA; no hace falta decir que ello tiene un inters patente en
Tradicionalmente se han usado los anestsicos locales de la fami- mbitos o comunidades donde estos procesos estn presentes de forma
lia ster, como la cocana y ms modernamente la benzocana y la te- epidmica. Adems de representar una ventaja obvia en evitar la trans-
tracana. No obstante son preferibles, por su mayor seguridad, los pre- misin de estas infecciones de paciente a paciente, tambin hay que
parados a base de lidocana. resaltar el aspecto preventivo referido a los profesionales de la salud que
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 195
Figura 5.70. (A) Inyector a presin sin aguja sistema Inyex. (B) Aplicacin de la anestesia infiltrativa sin puncin por distal del diente que se desea anes-
tesiar.
estn en contacto con estos pacientes y que por lo tanto tienen un ele- Tambin hay que mencionar que la calidad de la anestesia conse-
vado riesgo de infectarse. Hoy da, entre estas tecnologas que evitan la guida va a ser efectiva slo en las partes blandas, tanto en mucosa li-
utilizacin de agujas, los diferentes sistemas de inyectores a presin - bre como en enca; la anestesia pulpar no se suele obtener de modo
traduccin del trmino anglosajn "jet injector"- ocupan el lugar cuan- eficaz con este sistema, salvo en aquellas regiones -como en la parte an-
titativamente ms destacado ya que son empleados con distintos fines terior del maxilar superior (incisivos, caninos y premolares)- en las que
(programas de inmunizacin masiva en el tercer mundo, administracin el grosor de la cortical sea vestibular es mnimo.
de insulina en diabticos, etc.). En Odontologa su introduccin se ha Una ventaja clara de este tipo de tecnologa es el menor impacto psi-
basado esencialmente en el miedo que buena parte de los individuos colgico que provoca, muy en especial si el paciente es aprensivo o den-
muestran hacia todo tipo de inyecciones; esto es un hecho perfectamente tofbico. Asimismo se ha utilizado con xito en nios; Saravia y Bush
establecido sobre todo cuando la inyeccin debe hacerse en la cavidad reportaron que un 75% de los nios, que se haban anestesiado bien de
bucal y est relacionada con la actividad propia del odontlogo (Sout- forma convencional con aguja o con un inyector a presin, prefirieron
hard y Hoogstraten). este ltimo. Tambin, estudios controlados -efectuados sobre todo en te-
Diversos estudios, efectuados a base de encuestas, permiten obser- rritorio extrabucal (Zsigmond y cols.) pero tambin en el mbito odon-
var que el miedo a ver la aguja es prcticamente similar, en muchos in- tolgico (Duckworth y cols.)- demuestran que este sistema provoca me-
dividuos, al hecho de notarla (Hakeberg y Berggren); en alguno de ellos nos dolor que la inyeccin convencional hecha con aguja.
se refiere que hasta un 36,1% de los encuestados sufren ansiedad refe- No obstante hay que recalcar que quizs la mayor ventaja de este
rida a las inyecciones efectuadas en la boca (Mellor). sistema radique en que con l se van a evitar los pinchazos ocasionados
Los primeros inyectores a presin -sin aguja- parece ser que fue- por la aguja. No hay que olvidar que esta circunstancia tiene una inci-
ron construidos en Francia durante el siglo XIX si bien su introduc- dencia verdaderamente importante puesto que se ha considerado que
cin en clnica empez hacia 1940. A partir de este momento un el riesgo de lesiones percutneas por aguja, en el caso de los dentistas,
inyector a presin, de nombre Hypospray, ya fue introducido comer- es de una por ao (Kerr y Blank). Adems el imperativo de tener que
cialmente con el objetivo de que los pacientes diabticos pudiesen in- usar guantes -o doble proteccin en el caso de pacientes portadores de
yectarse la insulina ellos mismos (Voelker); este mismo aparato fue enfermedades serotransmisibles- ha incrementado notablemente este
empleado por Margetis y cols. en el ao 1958 para conseguir anes- tipo de lesiones (Avery y cols.).
tesia local en Odontologa. Despus de esta primera aportacin ha ido
surgiendo aparatologa similar, siempre con modificaciones para in- 5.10.3. ANESTESIA POR REFRIGERACIN
tentar solventar los problemas existentes, pero teniendo en comn el Hay una serie de antecedentes histrico-culturales en los que se usaba
hecho de estar diseados para que el producto (anestsico local) est el fro, y tambin la compresin, para lograr un cierto efecto de hipo-
en forma lquida; recientemente Duckworth y cols. han utilizado un sensibilidad; en nuestro campo se ha usado en determinadas ocasiones
tipo de inyector a presin en el que se vehiculiza el anestsico local el fro, a nivel local, obtenido tras la evaporacin rapidsima de un l-
en forma de polvo. quido voltil como el cloruro de etilo o algunos derivados halogena-
No obstante la ltima innovacin en este aspecto la constituye el sis- dos del etano -diclotetrafluoroetano (fren 114)- y del metano -dicloro-
tema Inyex que ha sido comercializado en el estado espaol durante difluorometano (fren 12)-.
el ao 2001 (figura 5.70). Conviene advertir que si bien en algunos ar- Su eficacia es discutible, y prcticamente se reservan para desbri-
tculos se ha mencionado que los inyectores a presin pueden ser utili- damientos de abscesos cutneos ya sean muy maduros -a punto de fis-
zados en cualquier zona de la cavidad bucal, una medida lgica de pru- tulizarse- o botonados -variedad de abscesos recurrentes muy superfi-
dencia hace aconsejable su uso slo en aqullas en las que se pueda ciales-. Su uso endobucal est formalmente contraindicado, y queda
mantener una perpendicularidad estricta de la cabeza del inyector res- restringido a las aplicaciones cutneas. Hay que vigilar siempre que el
pecto a la superficie mucosa donde queda apoyada. Esto implica que lquido, que sale a gran presin, no vaya a los ojos del paciente, que
est indicado slo en las zonas anteriores, siempre por vestbulo, de am- siempre se protegern.
bos maxilares, y muy preferentemente en el maxilar superior que es Otros inconvenientes son que el cloruro de etilo es muy inflamable
donde va a obtener mejores resultados. y que tambin tiene actividad anestsica general; a su vez los freones
196 Tcnicas anestsicas en Ciruga Bucal
Figura 5.71. Sistema de anestesia electrnica 3M. Figura 5.72. Electrodos colocados para conseguir la anestesia de la he-
miarcada superior derecha.
son considerados como contaminantes de la atmsfera -efecto inverna- En cuanto a la EDA, su uso ha sido elogiado por diversos autores
dero- razn por la cual su uso, en este aspecto, acabar por restringirse. como efectiva sobre todo en Odontopediatra, en especial para trata-
mientos conservadores; pero debera verse su vala en procedimientos
5.10.4. ANESTESIA DENTAL ELECTRNICA ms agresivos como la exodoncia donde parece tener bastantes limita-
Segn Schancer y Black la utilizacin de la electricidad en el campo ciones; as por ejemplo Croll y Simonsen slo la recomendaran para ex-
de la Odontologa tiene antecedentes lejanos pues en 1858 Francis ya la tracciones de dientes temporales que tuvieran la mitad de la raz reab-
haba empleado para hacer 164 exodoncias, y en 1859 Garratt, adems sorbida.
de efectuar extracciones dentarias, la usaba para el alivio de odontalgias
y de las neuralgias trigeminales. La tcnica del TENS (Transcutaneous 5.11. LA MONITORIZACIN EN CIRUGA BUCAL
Electrical Nerve Stimulation o "estimulacin elctrica del nervio por va
transcutnea") fue introducida en los aos 70 como una tcnica no in- 5.11.1. CONCEPTO DE MONITORIZACIN
vasiva, poco costosa, paliativa pero no curativa eficaz para el dolor tanto Anderson y Ackerman definen la monitorizacin como un conjunto
agudo como crnico; en esta ltima situacin debe decirse que hay una de mtodos de observacin y de registro de datos, provenientes de la
acomodacin por parte del organismo respecto a los efectos beneficio- funcin de diferentes rganos y sistemas, que nos permiten tener una in-
sos del TENS que pueden obviarse, en cierta forma, variando los par- formacin constante y por tanto poder hacer una evaluacin continua
metros de estimulacin. La variante de esta tcnica que se aplica a la bastante exacta del estado fsico del paciente. Esta informacin hace po-
anestesia odontolgica recibe el nombre de EDA (Electronic Dental sible una actuacin rpida y dirigida de forma consecuente al problema
Anesthesia). detectado proporcionando as una mayor seguridad a la tcnica anest-
Los dispositivos comerciales (figura 5.71) constan de un genera- sica que se utilice.
dor de impulsos, un amplificador de seal y cables conductores que co- Generalmente la monitorizacin forma parte importante del proce-
nectan el sistema a uno o dos electrodos (figura 5.72); se recomienda la dimiento anestsico complejo, es decir, cuando se emplean tcnicas que
aplicacin tpica de geles para facilitar la conductibilidad en la zona implican una sedacin profunda o una anestesia general, ya que permi-
donde se aplican los electrodos. Variando los parmetros -frecuencia, ten saber en todo momento las fluctuaciones funcionales del individuo
duracin de la pulsacin, intensidad- obtendremos diferentes efectos te- hasta que ste recobra su estado normal. Pero hoy da, se est imponiendo
raputicos. una serie de tcnicas anestsicas "ms blandas" como las sedaciones
Respecto a las acciones analgsica y anestsica, nicamente nos in- conscientes que adems estn indicadas de forma bastante directa en
teresa saber que se utilizan intensidades de 20 a 30 mA y frecuencias in- el paciente que presenta alguna patologa de base y por tanto de ms
feriores a 150 Hz pero superiores a los 15 Hz puesto que con las infe- riesgo anestsico lo que nos lleva a considerar el inters de la monitori-
riores a los 15 Hz se pueden producir contracciones musculares; en zacin en relacin a la Odontologa.
general, para el dolor agudo se prefieren frecuencias entre 50 y 80 Hz,
y para el dolor crnico entre 80 y 120 Hz. El efecto antilgico obte- 5.11.2. INDICACIONES DE LA MONITORIZACIN
nido suele ser inmediato pero slo dura 1 2 horas. EN ODONTOLOGA
Hay varias teoras que nos intentan explicar el mecanismo de accin La monitorizacin del paciente obedece a tres causas: 1) el estado
de este mtodo, entre ellas la del "control de la puerta de entrada del do- fsico del individuo, 2) la tcnica anestsica que se piensa emplear, y 3)
lor" ("gate control") as como tambin la estimulacin de las secrecio- el tipo de tratamiento odontolgico a realizar.
nes de endorfinas y de serotonina. Respecto al primer punto, los pacientes que estn dentro de la ca-
Petersen y cols. refieren que el uso preoperatorio del TENS -por tegora ASA II, ya han de ser candidatos a la monitorizacin, y obvia-
ejemplo en la ciruga del tercer molar- obtiene mejoras en cuanto a la mente los de las categoras superiores.
intensidad del dolor y del edema; si contina aplicndose en el posto- Veamos lo que expuso la ASA (American Society of Anesthesio-
peratorio, la necesidad de analgsicos disminuye. Otras aplicaciones del logists), en el ao 1986, sobre las precauciones que se han de tener para
TENS en Odontologa han sido la odontalgia y sobre todo el dolor mus- los pacientes ASA II: la monitorizacin ha de ser continua por lo que
cular -miofascial- relacionado con la patologa disfuncional de la arti- respecta al control de la oxigenacin, de la ventilacin, de la circulacin
culacin temporomandibular. y de la temperatura corporal. Precisaba que la oxigenacin debe estar
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 197
6,1. TCNICA Y CLNICA QUIRRGICA DE bin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsin dentaria que
LA EXODONCIA realizara con una pinza llamada "odontagogo". Hipcrates (460 aos
antes de Cristo) describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Cor-
El procedimiento quirrgico bucal que se lleva a cabo con ms fre- pus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre
cuencia es, desgraciadamente, la extraccin dentaria. los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bu-
La teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuar sobre cal y maxilofacial. En el siglo I, Cornelio Celso en su tratado "De arte
la articulacin alveolodentaria (sinartrosis, sinfibrosis o gonfosis) que medica", hace amplias referencias a la Ciruga Bucal, describiendo por
est formada por enca, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una primera vez la importancia de practicar la sindesmotoma.
maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto Galeno dej un riqusimo legado de obras maestras y doctrinas m-
en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente dicas que fueron indiscutibles durante aos y de entre ellas dedic una
deberemos distender y dilatar el alvolo a expensas de la elasticidad atencin particular a mltiples aspectos anatmicos, clnicos y patol-
del gicos bucomaxilofaciales: tratamientos de las odontalgias, de la erup-
hueso. cin patolgica del tercer molar, etc.
En el mundo medieval, el pueblo rabe hereda los conocimientos de
Desde tiempos pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy la antigedad, los conserva y los enriquece, y despus los transmite a
temido y traumtico para los pacientes, y por ello existe un temor o fo- la empobrecida civilizacin de Occidente. Avicena, en el siglo X, en su
bia a la exodoncia que es difcil de entender, dado que el odontlogo "Canon" aporta importantsimos conocimientos de Ciruga bucodenta-
tiene, en sus manos, modernos mtodos de anestesia y herramientas te- ria, al igual que Abulcasis que lo reflej en su tratado de Ciruga "Al-
raputicas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales con- Tasrif".
sideran la extraccin dentaria como una intervencin menor y carente Guy de Chauliac en su obra "Chirurgia Magna" (siglo XIV), hace
de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparicin de compli- numerosas referencias de la extraccin dentaria y considera que sta debe
caciones graves. La precipitacin y la capacitacin deficiente son las ser practicada por "doctores". Esta opinin tiene mucho valor en aquel
causas principales de los problemas en la exodoncia. tiempo, ya que desde el medioevo este ejercicio o actividad era usurpado
La exodoncia ideal es la extirpacin total del diente o de la raz den- por empricos, charlatanes o barberos.
taria sin dolor y con el mnimo dao de los tejidos circundantes. Andrea Vesalio (1565) describi la patologa producida por el tercer
molar y propone la intervencin quirrgica con osteotoma para conse-
6.1.1. EVOLUCIN HISTRICA guir su exodoncia. En el ao 1570, Fabricio d'Acquapendente disea
Del primer acto quirrgico practicado en la cavidad bucal, la avul- toda una coleccin de instrumentos para la avulsin dentaria adaptados
sin dentaria, tenemos referencias dadas por Baudoin Matsuto y otros a la morfologa de cada diente en particular. En su obra "Crisol de la Ci-
autores, resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del ruga" describe las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.
perodo neoltico. Ambroise Par publica en 1572, en Pars, sus "Cinq Livres de Chi-
En la antigua Mesopotamia, como refiere Febres Cordero, las Tablas rurgie", en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de Ciru-
Asiras de la coleccin Kuyunjik mencionan que un "dentista" aconsej ga Bucal y la Odontologa en general.
a su Rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser stos la causa de Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tra-
la enfermedad que padeca. Este concepto de infeccin focal se anticipa dicionales saberes quirrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al
casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. final de este perodo se inicia la cultura cientfica propiamente moderna
En papiros egipcios aparecen referencias especficas a distintas en- que se acenta y difunde durante la Ilustracin. Esta trascendental re-
fermedades dentarias con indicaciones teraputicas para las infecciones novacin se produce gracias a cuatro hechos fundamentales: el avance
consecutivas a la caries y la necrosis pulpar. en el saber anatmico, el impulso de los Reales Colegios, la traduccin
En las culturas de la antigua India (libro de los Vedas), imperios Persa al castellano de valiosos tratados de Ciruga y de Odontologa, y al ejer-
y Chino, y en otras altas culturas primarias, prehelnicas o precolombi- cicio profesional en nuestro pas de cirujanos dentistas extranjeros; des-
nas, se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos y, en- tacan en nmero los de nacionalidad francesa, y sobresale de entre ellos
te ellos de la avulsin dentaria. La exodoncia se practicaba golpeando di- Pierre Gay (1717) dentista de la casa real espaola.
rectamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que Pierre Fauchard marca un hito en la historia de la Odontologa y en
daba lugar a la fractura del diente o de las corticales seas alveolares. su obra "La Chirurgie Dentiste ou trait des dents" publicada en 1728,
En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 aos antes de Cristo)
ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia;
tam-
200 Principios bsicos de la exodoncia
diolgicamente la existencia de una lesin periapical que tendr que ten que los msculos de la espalda y de las piernas del odontlogo in-
eliminarse, e igualmente puede detectarse la presencia de imgenes ra- tervengan en la operacin como ayuda para el brazo.
diolgicas (radioopacas) que nos avisarn sobre la dificultad de la ex-
traccin. 6.1.3.2. Posicin del odontlogo
- Estado del hueso. Vigilaremos la estructura y la trabeculacin del Para efectuar la extraccin de los dientes del maxilar superior, el
hueso vecino, controlando la posibilidad de la presencia de patologa re- profesional se coloca a la derecha del silln dental y delante del paciente;
lativamente comn: quistes, dientes incluidos, ostetis, etc., o de otras asi quedando profesional y paciente frente a frente.
de etiologa menos frecuente pero posibles como la tumoral. Si debemos actuar en la mandbula, en la hemiarcada izquierda, nos
Una buena radiografa permite reconocer cualquier anormalidad que situaremos a la derecha y delante del paciente. Para trabajar sobre la he-
puede dificultar la extraccin dentaria. miarcada derecha se recomienda ubicarse detrs del paciente, inclinado
Con un buen estudio preoperatorio del paciente, que incluya todo lo por encima de la cabeza del mismo.
referido anteriormente, se podr elegir el procedimiento que tenga ma- A pesar de todo lo expuesto, no existe acuerdo unnime con respecto
yores probabilidades de dar los mejores resultados. a la posicin del odontlogo y la del paciente durante la intervencin
exodncica. Es difcil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las
6.1.3. POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS A posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran
LA EXODONCIA manera a la destreza y a la facilidad de la intervencin; de todos modos,
Con el fin de facilitar al mximo las maniobras operatorias ade- lo que resulta cmodo para un profesional puede no serlo para otro.
cuadas para la exodoncia, el paciente y el profesional deben ubicarse de El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse de-
una forma correcta. En principio, en el silln dental se puede efectuar masiado; tampoco el paciente debe estar en una posicin forzada o in-
cualquier intervencin quirrgica, y especialmente la ms elemental, cmoda. La posicin correcta vendr determinada por la estatura del
la extraccin dentaria. odontlogo, la estatura del paciente, la regin sobre la que se acta y
La posicin ms ptima para el paciente es estar sentado con la ta- la direccin de la luz.
lla torcica formando 90 45 grados con las extremidades inferiores.
En ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o en 6.1.3.3. Posicin de las manos
posicin de Trendelemburg. Normalmente la mano derecha est destinada al manejo del instru-
El paciente debe estar ubicado confortablemente en el silln dental, mental quirrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia soste-
con la espalda apoyada en el respaldo y con la cabeza colocada cmoda- niendo el maxilar, separando los labios o la lengua, etc., proporcionando
mente en el cabezal, pero consiguiendo que sta quede relativamente fija. al operador los estmulos sensitivos necesarios para detectar la expan-
La altura en la que se coloca el silln y la ubicacin del odont- sin alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales seas. Por es-
logo vara segn la tcnica se aplique en el maxilar superior o la man- tas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o
dbula, y el diente a extraer. palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo
Actualmente se tiende a colocar el paciente en posicin horizontal retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar, gua
o prcticamente acostado, con el profesional sentado. el frceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto con-
tra el posible contacto accidental con la parte posterior del frceps en
6.1.3.1. Posicin del paciente caso de que el diente se desprenda sbitamente.
En los individuos zurdos, estas funciones estn cambiadas.
- Exodoncia en el maxilar superior En las figuras 6.2 y 6.3 puede observarse la posicin de las manos
Respaldo del silln en un ngulo de 45 con el cabezal ligeramente en funcin del diente a extraer. Esta posicin vara segn se trabaje en:
hacia atrs, de manera que la arcada dentaria superior forme un ngulo - Zona anterior del maxilar superior.
de 90 con el trax. - Zona de molares y premolares del maxilar superior derecho.
Para obtener una correcta visin y una posicin ergonmica del odon- - Zona de molares y premolares del maxilar superior izquierdo.
tlogo se recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se en- - Zona anterior de la mandbula.
cuentre a la altura de los hombros del profesional. - Zona de molares y premolares inferiores derechos.
- Zona de molares y premolares inferiores izquierdos.
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado izquierdo La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que faci-
El silln dental debe estar formando un ngulo recto entre el res- lita las maniobras quirrgicas:
paldo y el asiento. Sosteniendo el maxilar sobre el que se acta, especialmente en
La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la mandbula que, por la fuerza que se aplica en la extraccin
la altura de los codos del profesional. dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las arti
Para las extracciones inferiores el silln debe estar tan bajo como culaciones temporomandibulares. Para evitar estos problemas
sea posible. de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco
de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. Con
- Exodoncia en el maxilar inferior, lado derecho la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsin
ngulo de 45 entre respaldo y asiento, con el operador actuando igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante
por detrs del paciente y el silln en una posicin inferior. el frceps con la mano derecha.
Si se realiza una presa anterior, el silln estar ms elevado para per- Separando los tejidos blandos, evitando as que interfieran con los
mitir al odontlogo trabajar desde delante del paciente. gestos quirrgicos y previniendo una posible lesin de estos teji
Estas posiciones permiten que el brazo cuelgue de forma laxa de la dos por acciones involuntarias con el instrumental de exodoncia.
articulacin del hombro y evitan la fatiga asociada a sostener los hom- Permite un control adecuado del campo quirrgico y de la
bros en una posicin alta y poco natural. Las posiciones bajas permi- fuerza
y acciones que ejecuta el operador.
202 Principios bsicos de la exodoncia
Figura 6.2. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar su- Figura 6.3. Posicin de las manos durante la exodoncia en el maxilar in-
perior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior. ferior. (A) Zona de molares y premolares derechos. (B) Zona anterior.
(C) Zona de premolares y molares izquierdos. (C) Zona de premolares y molares izquierdos.
Normalmente se precisa la colaboracin de un ayudante que maneja Tratamiento conservador de los posibles problemas bucales que exis
el aspirador quirrgico y los separadores o depresor de lengua, etc., fa- tan (tratamiento periodontal, obturacin de las caries, endodoncia
cilitando en gran manera el trabajo del profesional. en las pulpitis o en las necrosis pulpares, etc.).
Enjuages o disolver en la boca pastillas de antispticos tipo clorhe-
6.1.3.4. Maniobras previas xidina, etc.
- Antisepsia del campo operatorio Pintar la boca, y en especial el diente a extraer, y la enca y mu
La cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para cosa cercana, con una solucin antisptica (solucin de yodo, mert-
evitar complicaciones postextraccin; por todo esto se recomienda, si es hiolate, etc.).
posible, efectuar previamente a toda intervencin quirrgica: La cara y el cuello del paciente tambin pueden ser tributarios de
Tartrectoma. esta limpieza previa.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 203
Figura 6.4. Sindesmotoma empleando un periosttomo. Figura 6.5. Caries extensa del 1.8 que indica su
exodoncia.
Retirar de la boca las prtesis removibles. Si el diente a extraer est 6.2. INDICACIONES DE LA EXTRACCIN DENTARIA
conectado con otro por medio de un puente, habr que cortar esta
prtesis. Nunca debe menospreciarse el valor o importancia de un diente, ya
Colocar tallas estriles que aislen el campo operatorio. que su prdida es siempre lamentable, por motivos ya sean estticos o
El odontlogo y su ayudante deben colocarse sus uniformes com funcionales. Los dientes son un componente importante del cuerpo hu-
pletos, las gafas protectoras, y la bata y los guantes estriles ade mano, pero esto no obsta para que, en casos concretos y con indica-
cuados. ciones precisas, sea pertinente extraer dientes permanentes o tempo-
rales. En todo caso debe recordarse que la exodoncia comporta la
- Anestesia mutilacin de la boca, por lo que debe indicarse por motivos muy jus-
La exodoncia se efecta normalmente bajo anestesia locorregio- tificados.
nal, aunque por motivos especiales puede indicarse, una premedicacin Las indicaciones que se han enseado durante muchos aos para la
farmacolgica, una sedacin con xido nitroso o con frmacos por va extraccin dentaria eran las consideradas como "el fracaso de la odon-
endovenosa, o incluso una anestesia general con intubacin nasotraqueal. tologa conservadora"; esta afirmacin es bastante discutible. Igualmente
El odontlogo debe analizar las indicaciones y contraindicaciones de es muy arriesgado decidir cules pueden calificarse de relativas o abso-
cada una de estas posibilidades antes de decidir cul usar en un deter- lutas, puesto que en numerosas ocasiones intervienen mltiples factores
minado caso. Debe darse tambin posibilidad al paciente de elegir se- a la vez, lo que hace muy difcil y arriesgado ser muy categricos en las
gn sus preferencias, dentro de lo razonable y si no existe una con- indicaciones.
traindicacin especfica. Con fines didcticos agruparemos las indicaciones de la extrac-
La tcnica anestsica que solemos usar es la infiltracin local de cin dentaria en los siguientes grupos:
forma periapical en todos los dientes del maxilar superior y en los dien-
tes anteriores de la mandbula, reservando las anestesias troncales para 6.2.1. PATOLOGA DENTARIA
los molares y premolares inferiores. No obstante, puede utilizarse cual- - Caries que ha destruido total o parcialmente la corona dentaria con
quiera de las tcnicas anestsicas existentes y que han sido comenta- afectacin pulpar (necrosis pulpar, pulpitis irreversible, etc.) o con otras
das en el captulo 5, si existe una indicacin que las haga pertinentes al complicaciones que no pueden ser tratadas de forma conservadora (fi
caso. gura 6.5).
- Destruccin del tejido dentario radicular (rizolisis, lesin cemento-
- Sindesmotoma dentinaria, etc.), que impida el tratamiento conservador (figura 6.6).
Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente La teraputica dental dispone actualmente de numerosos mtodos y
de sus inserciones gingivales. Esta accin puede realizarse con el bis- tratamientos conservadores que disminuyen extraordinariamente el
tur, con un periosttomo o con un elevador; incluso pueden utilizarse nmero de dientes que deben ser extrados. La aplicacin correcta de las
las puntas o pico del frceps siempre y cuando estn bien afiladas (fi- teraputicas endodncicas o incluso quirrgicas (ciruga periapical) con-
gura 6.4). siguen evitar la exodoncia en numerosos casos.
Con el sindesmotomo se rompen los ligamentos que unen el diente Si todas las armas conservadoras aplicadas correctamente fracasan,
a la enca adherida y a su alvolo, separando igualmente la enca del pueden realizarse retratamientos o aplicar otros mtodos, y si finalmente
campo operatorio. El instrumental utilizado es muy fino y, por tanto, con el diente se considera irrecuperable, podr ser extrado.
l no deben efectuarse maniobras que intenten luxar el diente por el pe- La extraccin de segundos molares con lesiones de caries exten-
ligro de producir su fractura. sas, efectuada en el momento oportuno, podra prevenir en algunos ca-
La extraccin propiamente dicha comienza despus de la sindes- sos la inclusin de los cordales. Este procedimiento es muy discutido;
motoma, con la movilizacin del diente o luxacin, y con la salida del as, en pacientes de ms de 18 aos esta accin no es eficaz -y hasta suele
diente del alvolo o exodoncia propiamente dicha. Estas acciones se re- ser perjudicial-, y en todos los casos deben tomarse medidas ortodnci-
alizan con la ayuda de los botadores y los frceps. cas activas. Los terceros molares superiores son los que ms frecuen-
204 Principios bsicos de la exodoncia
doncia. Cuando no es as, se realiza terapia endodncica y ciruga pe- A pesar de todo, los posibles riesgos se ven compensados ante la
riapical durante la enucleacin del quiste. eventualidad de que la abstencin en la exodoncia agrave ms el cuadro
Los dientes con quistes foliculares pueden ser marsupializados para clnico, aumente las algias y se vea comprometido su estado general, lo
favorecer su erupcin, siempre y cuando estn en una posicin favora- que lleva al paciente a procesos y complicaciones graves o incluso al
ble, y tengan la raz relativamente formada. Si no es as, se proceder a exitus.
la exresis del quiste y a la extraccin del diente causal. As pues, en los casos graves debemos actuar de forma radical, ya
Aparte de todas las consideraciones e indicaciones descritas, un que podemos dominar casi todos los problemas con las teraputicas far-
aspecto crucial es la actitud del paciente. Cuando alguien est muy mo- macolgicas utilizadas con criterio cientfico; adems la anestesia ge-
tivado para conservar los dientes naturales, cualquier procedimiento que neral nos proporciona la posibilidad de vencer la dificultad existente en
los preserve ser justificable siempre y cuando tales dientes tengan un manipular la zona con anestesia local. Estas apreciaciones ponen en evi-
soporte seo adecuado y no se perpete la enfermedad o el proceso mor- dencia que los pacientes en este estado deben ser atendidos en un cen-
boso existente. En el otro extremo estn las personas que evitan todo tro hospitalario, a fin de poder administrar los antibiticos por va en-
tipo de cuidados y tratamientos dentarios y descuidan su boca. En estos dovenosa y asimismo poder contar con los medios tcnicos y humanos
pacientes su actitud hacia la salud bucodental hace que simplifique- para realizar, entre otras cosas, una anestesia general.
mos nuestras acciones, y seamos extraccionistas, constatando que estos Desde la introduccin de los modernos antibiticos no se suele con-
pacientes incluso ven ventajas en tener prtesis artificiales completas. siderar que las infecciones agudas de origen odontognico sean con-
traindicaciones francas para la extraccin dentaria.
6.3. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN
DENTARIA 6.3.1.2. Tumores malignos bucales
No se recomienda la extraccin de un diente incluido en una neo-
Es tambin muy comprometido el enumerar posibles contraindica- plasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar
ciones de la exodoncia, puesto que pueden ser relativas o absolutas bajo su desarrollo, facilitar su diseminacin, y adems la herida local no
la influencia de mltiples factores. No obstante es evidente que la ex- curar. Se efectuar la exodoncia, si es pertinente, al hacer la
traccin dentaria tiene pocas contraindicaciones absolutas cuando es ne- exresis de la tumoracin. A efectos prcticos, el riesgo de una
cesaria para el bienestar del paciente, pero en los casos que comentare- hemorragia es realmente muy importante.
mos, podra ser juicioso postergarla hasta corregir o modificar distintos
trastornos locales o sistmicos. Mientras tanto se puede mantener sin 6.3.1.3. Gngivo-estomatitis lcero-necrtica de Vincent
molestias al paciente con la medicacin que sea pertinente: analgsicos, Esta entidad nosolgica representa un mal terreno para cualquier in-
antibiticos, etc. tervencin quirrgica; la virulencia de los microorganismos se exacerba
En lneas generales, pueden agruparse atendiendo a la existencia de y aparecen lesiones necrticas y propagacin de la infeccin. Si no existe
alteraciones locorregionales o a estados patolgicos sistmicos. una necesidad urgente, debe tratarse la gngivo-estomatitis antes de la
ciruga. Otra infeccin bucal aguda a tener en cuenta es la gngivo-es-
6.3.1. ALTERACIONES LOCORREGIONALES tomatitis herptica.
ricamente como nefropatas, hepatopatas, etc., presentan, de hecho, no debe tomarse la iniciativa y recomendar la suspensin del tratamiento
un trastorno de la inmunidad que suele complicar el postoperatorio, pero durante 24 horas -tal como se ha venido haciendo hasta la actualidad-
ello no nos exime de efectuar el tratamiento correcto. ya que la tasa de mantenimiento es diferente, segn cada individuo. El
especialista deber preparar al paciente de forma adecuada, y nosotros
6.3.2.1. En el caso del paciente diabtico, nos debemos interesar por el extremaremos al mximo las medidas para una hemostasia correcta.
tipo de teraputica que sigue, si ltimamente est compensado, si las Debemos avisar al paciente que, en caso de presentarse una hemorragia,
pautas del tratamiento son correctas, si ha tomado la medicacin aquel la solucin podr requerir la intervencin del hematlogo.
da, que haya comido como siempre, que venga acompaado, etc. En
todos los casos prescribiremos una proteccin antibitica explicando al 6.3.2.6. Un caso curioso dentro de los trastornos de la hemostasia, es el
paciente con detalle, todas las medidas habituales a realizar en el perodo menstrual; razones ancestrales -ms o menos justificadas
postoperatorio. En este tipo de enfermo, la nica complicacin grave actualmente por razonamientos cientficos (fibrinolisis aumentada)- han
que debe prevenirse, es la posibilidad de que presente una hipoglucemia. "contraindicado" las maniobras quirrgicas. La ciruga en este estado
fisiolgico puede realizarse sin ningn peligro, aunque objetivamente
6.3.2.2. En los otros casos de inmunidad deprimida, nuestra postura debe en algunas pacientes pueda haber un mayor sangrado, que nunca ser
ser parecida, pero siempre contando con la opinin del mdico especialista de carcter alarmante. A pesar de ello, si la paciente tiene objeciones
que controle al paciente (informe escrito). As, por ejemplo, dentro del particulares o el perodo menstrual le ocasiona algn tipo de problemas,
contexto de una nefropata no es lo mismo que el paciente presente una se podr posponer la exodoncia, segn la urgencia del caso.
insuficiencia renal grave, y que por tanto est sometido a dilisis, a que
padezca una litiasis renal que, en principio, no debe inducir ningn tipo 6.3.2.7. Se ha dicho de forma exagerada que la exodoncia estaba proscrita
de complicacin. En el caso del paciente que sigue un programa de durante los tres primeros meses del embarazo, por razones teratognicas,
dilisis, pueden existir problemas de hemostasia -en ocasiones importantes-, y durante el ltimo mes por la posibilidad de inducir el parto. Aunque
propensin a la infeccin, que sea un posible portador de virus de las en principio es recomendable evitar cualquier intervencin quirrgica
hepatitis B o C, etc.; esto aconseja que la pauta antibitica y otras medidas en estos perodos -porque adems del trauma operatorio se deben
a efectuar sean controladas por el mdico. administrar frmacos (anestsicos, antibiticos, analgsicos, etc.)-, el
embarazo, a excepcin de ciertos casos particulares, no es una contraindicacin
6.3.2.3. Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad para la exodoncia.
La actitud abstencionista podra estar basada en razones mdico-le-
(leucemia, agranulocitosis, SIDA, pacientes en tratamiento con quimioterapia
gales, pero los trastornos e inconvenientes que para la madre y el hijo
antitumoral, etc.) en los cuales debe conocerse en qu fase se encuentran,
provocan el dolor, la infeccin o cualquier otra complicacin de ori-
cosa que slo puede decir el especialista en oncologa; de acuerdo con
gen dentario son mayores que el acto quirrgico de la exodoncia.
ste, se decidir la conveniencia de efectuar la exodoncia, aunque claro
Cuanto ms adelantada est la gestacin, menos problemas para la
est, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de adoptar algn
madre y el hijo, aunque siempre debemos recordar los efectos sobre el feto
tratamiento odontolgico conservador.
de los distintos frmacos y de las radiaciones ionizantes (no hacer placas
radiogrficas sin proteccin, y siempre por motivos muy justificados).
6.3.2.4. Dentro del captulo de las cardiopatas, en primer lugar hay que
Las contraindicaciones de la exodoncia en las embarazadas se refe-
recordar que los valvulpatas y los pacientes con otros tipos de patologa
rirn a estados patolgicos especiales del embarazo, ante los cuales el
cardaca deben ser tributarios de profilaxis antibitica con el fin de
gineclogo ser el especialista que colaborar con el odontlogo, con el
prevenir la Endocarditis bacteriana que la bacteriemia de la manipulacin
fin de preparar y dar la conformidad a la oportunidad de la extraccin
quirrgica puede inducir. Los pacientes que han padecido un infarto de
dentaria.
miocardio deben ser tratados con precaucin y en principio la exodoncia
En todos los casos, en las embarazadas deben controlarse previa-
-al igual que cualquier manipulacin dolorosa- debe estar proscrita
mente a la exodoncia su estado de gestacin (gineclogo), y su estado
durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardaco, que generalmente
emocional y hacer pruebas de hemostasia. Con estos estudios se deci-
habr sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en
dir la conveniencia de esta maniobra quirrgica, y se escogern la
que se nos refiere un infarto o crisis cardacas pasadas en el domicilio.
tcnica y la substancia anestsica a utilizar, as como los tratamientos
A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es
o medicaciones coadyuvantes pertinentes.
conveniente remitirlos a su cardilogo con el fin de tener una opinin
actualizada del especialista y conocer el tipo de tratamiento que siguen,
6.3.2.8. Las contraindicaciones relacionadas con el mal estado general
especialmente si toman bloqueantes beta-adrenrgicos. Para minimizar
del paciente pueden ser temporales o definitivas. En este ltimo caso se
posibles problemas se recomienda utilizar anestsicos sin vasoconstrictores
tratar de pacientes con enfermedades terminales en las cuales cualquier
(epinefrina, etc.), y administrar frmacos -si es preciso- para eliminar
gesto teraputico puede desencadenar el xitus. No obstante, con los
cualquier situacin de ansiedad por parte del paciente. Los enfermos con
avances de la teraputica medica, las contraindicaciones se reducen al
trastornos del ritmo cardaco presentan una problemtica parecida a los
mismo tiempo que el nmero de pacientes en esta eventualidad aumenta
que han sufrido un infarto.
da a da, adems de que es evidente que sera cruel dejar sufrir a estos
enfermos cuando un gesto simple -como es la exodoncia- puede aportar
6.3.2.5. Otro grupo de pacientes de riesgo son los afectados por trastornos
un alivio importante.
de la hemostasia, en los cuales hay que distinguir distintos procesos o
entidades de mayor o menor gravedad, pero todos ellos deben estar bajo
control del hematlogo. Existen casos, en principio "no graves", como
6.4. INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Y SU MANEJO
los pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes, por ejemplo
Nos referiremos en este apartado al instrumental propio de la exo-
dicumarnicos (Sintrom), que pueden ser sometidos a intervenciones
doncia: frceps o pinzas de extraccin y botadores o elevadores.
de ciruga bucal, como la exodoncia, en la consulta del odontlogo, pero
208 Principios bsicos de la exodoncia
Figura 6.10. Frceps recto de incisivos superiores. (A) Mango. (B) Zona
intermedia o cuello. (C) Parte activa.
Figura 6.12. (A) Frceps de presa lateral para molares inferiores. (B) De-
talle de la acodadura anterior a la charnela intermedia.
Figura 6.11. Posicin de la mano al coger el frceps. (A) Para hacer la
prensin. (B) Para efectuar los movimientos exodncicos.
Existen numerosos diseos de mangos, pero normalmente o las dos
ramas son paralelas o estn adaptadas a la palma de la mano. El dedo pul-
6.4.1. FRCEPS gar se coloca entre ambas ramas para actuar de gua o tutor, es decir que
El frceps es un instrumento para exodoncia basado en el princi- regula y vigila el movimiento y la fuerza a realizar. La posicin del pul-
pio de la palanca de segundo grado, con el que se coge el diente a ex- gar debajo de la articulacin del frceps y la posicin del mango en la
traer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de palma proporcionarn al odontlogo una presin firme y un control fino
su alvolo. El uso de este instrumento hace posible que el odontlogo sobre el instrumento. El dedo meique es colocado dentro del mango, para
sujete la porcin radicular del diente y lo disloque de su alvolo ejer- controlar la apertura de los bocados del frceps durante su aplicacin.
ciendo presin sobre l. Cuando se coge la raz, el dedo pequeo se retira del mango (figura 6.11).
El frceps consta de tres partes (figura 6.10): La longitud del mango debe ser tal que el frceps se adapte a la mano
- Parte pasiva o mango del frceps. del operador, y cuanto mayor sea la distancia entre la articulacin de bi-
- Parte activa, picos, puntas, bocados o mordientes del frceps. sagra y la mano del odontlogo, mayor es el movimiento del frceps den-
- Zona intermedia o cuello, constituida por una articulacin o char tro de la misma. De esta forma puede disiparse gran cantidad de energa.
nela que une entre s el mango y la parte activa. Existe una forma especial de mango que presenta una acodadura de
unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este peculiar diseo est
6.4.1.1. Parte pasiva ideado para salvar la comisura labial y poder efectuar una buena presa
Es el mango del frceps, que tiene dos ramas prcticamente para- lateral tanto para premolares como para molares inferiores. Debido a
lelas, con las caras externas estriadas o rugosas para impedir que el ins- que la presa lateral debe hacerse siempre desde vestibular, obviamente
trumento nos resbale de la mano. Existen modelos con estas caras lisas, habr un frceps especfico para el lado derecho y otro para el izquierdo
lo que facilita su limpieza pero dificulta su correcta prensin. (figura 6.12).
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 209
Figura 6.19. Frceps para dientes inferiores de presa lateral. Figura 6.20. Frceps para molares inferiores de presa anterior.
La longitud aproximada de los frceps es de entre 12 y 20 cm, pero 6.4.2. TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON FRCEPS
los de la arcada inferior son ms cortos, debido a que la parte activa y La exodoncia requiere varios tiempos quirrgicos, pero ahora slo
pasiva forman un ngulo que hace disminuir su longitud total. comentaremos las acciones en relacin con la aplicacin de los frceps.
El frceps acta como una palanca de segundo gnero; la resisten-
cia est en el hueso alveolar entre la potencia (mano del odontlogo) y 6.4.2.1. Prensin
el punto de apoyo (pice radicular). Por tanto, cuanto mayor sea la re- Preparado el diente para la exodoncia, se separan los tejidos blan-
lacin entre la longitud del mango y la longitud de los bocados o pun- dos con la mano libre; con el frceps en la otra, se realiza la toma o pren-
tas, mayor ser la palanca ejercida sobre la raz. Las races cnicas de sin del diente en las superficies vestibular y lingual o palatina, lo ms
algunos premolares o molares inferiores pueden ser extradas, con las hacia apical posible en la zona del cuello dentario y sin lesionar el hueso
puntas del frceps aplicadas sobre ellas, por la accin de cua. alveolar. La forma correcta de utilizar el frceps se muestra en la figura
Existen muchos tipos de frceps, y con el tiempo han ido surgiendo 6.21. Los bocados o mordientes deben contactar, idealmente, con toda
numerossimas variantes con diseos de mangos de formas anatmicas la seccin del diente y no con uno o dos puntos solamente, ya que esto
mejor adaptadas a la mano del operador o con mango retrctil, y sobre repartir la fuerza en forma no equitativa y puede ser causa de la frac-
todo, con distintos tipos de parte activa. Los ms tiles y prcticos se- tura del diente. En la prctica, la forma y tamao de las races varan
rn comentados a medida que se expongan las tcnicas de extraccin de tanto que no es posible lograr siempre este fin, y normalmente el con-
cada diente en particular. Existe un juego de frceps para la denticin tacto se hace en dos puntos. Si slo existe un nico contacto entre la raz
temporal, ms pequeos y adaptados a la morfologa de estos dientes. y el bocado del frceps, la raz probablemente se romper cuando se
Asimismo se puede disponer de unas pinzas para dientes temporales que haga la presa. Es mejor y ms til el frceps con bocados ligeramente
estn a punto de exfoliarse. Los frceps para la denticin temporal son estrechos (finos) que los amplios (gruesos).
entre un 20 y un 40% ms pequeos que los usados para la denticin La corona dentaria no debe intervenir como elemento til en la apli-
permanente. En los catlogos de instrumental dental como el de Martin, cacin de la fuerza, puesto que si se hace esta falsa maniobra se produ-
se pueden encontrar juegos de frceps de las llamadas forma "Inglesa" cir su fractura. Por tanto debemos seleccionar un frceps con bocados
y forma "Americana", cuyas diferencias vienen dadas por pequeas va- que no toquen la corona cuando las races estn sujetadas.
riaciones de diseo. La parte activa del frceps debe insinuarse por debajo del borde gin-
La eleccin del frceps debe efectuarse despus de valorar todos los gival hasta llegar al cuello dentario y con los bocados adaptados al eje
factores que intervienen en los tiempos de la exodoncia y despus de un longitudinal del diente (figuras 6.22 y 6.23). Ambas puntas, la externa
cuidadoso examen clnico del diente. o vestibular y la interna o lingual-palatina, deben estar colocadas en el
Figura 6.23. Prensin incorrecta. (A) Incisivo superior. (B) Canino superior. (C) Incisivo inferior. (D) Premolar inferior.
punto adecuado las dos a la vez; las cerramos ejerciendo fuerza en el 6.4.2.2. Luxacin
mango y con el dedo pulgar entre medio para controlar los movimien- La luxacin es la desarticulacin del diente, rompiendo las fibras
tos. Los bocados son pues empujados contra el ligamento periodontal. periodontales y dilatando el alvolo. Esto puede conseguirse mediante
Esto se hace ms fcilmente si las puntas estn afiladas; el filo de los la aplicacin de distintos movimientos:
bocados corta limpiamente las fibras periodontales y permite al dentista
sentir el tacto de su trayecto a lo largo de las races. Los bocados de - Movimiento de impulsin
los frceps de acero inoxidable pueden ser afilados con un disco apro- La fuerza impulsiva empieza con la aplicacin adecuada del frceps
piado aplicado al exterior de las puntas. sobre el diente. Con un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave,
Es buena prctica el aplicar, primero bajo visin directa, un bo- los bocados del frceps se insinan gradualmente bajo el borde gingi-
cado del frceps al lado menos accesible del diente, y luego aplicar el val y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento ade-
otro bocado. Si cualquiera de las superficies vestibular o lingual-pala- cuado. El frceps jams debe aplicarse sobre la enca (figura 6.25A).
tina del diente estn destruidas por caries cervical, el bocado apro- Despus de haber sujetado con firmeza el diente, se mantiene una
piado debe ser aplicado primero del lado careado, y el primer movi- suave fuerza impulsiva, de manera que se trasmita la presin a toda la
miento se hace hacia la caries (figura 6.24). longitud del diente, como si intentsemos impeler el pice radicular ha-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 213
cia el interior del alvolo. Con esto, convertimos el pice radicular en el Debe tenerse presente que la exodoncia con frceps suele ser la menos
punto sobre el cual se realiza la rotacin, hasta que hemos desprendido traumtica, siempre que actuemos correctamente.
por completo el diente de su alvolo. La continuacin de esta fuerza tiene La presin que se ejerce sobre el frceps debe ser firme, suave, con-
otra ventaja: el frceps se conserva mejor en posicin y bajo nuestro trolada y aplicada por el operador moviendo su tronco y la cadera, pero
control. Sin embargo, esta fuerza aislada no logra desplazar el diente y sin mover su codo; los movimientos de mueca -de supinacin y pro-
debe combinarse con las otras que describimos a continuacin. nacin del antebrazo- desempean un papel importante, pero menor, du-
rante la extraccin con frceps.
- Movimientos de lateralidad
Con estos movimientos vestbulo-linguales o vestbulo-palatinos ac- 6.4.3. BOTADORES
tan dos fuerzas. La primera impulsa el diente hacia apical y la segunda Los botadores o elevadores son instrumentos que, basados en prin-
lo va desplazando hacia la cortical sea de menor resistencia (general- cipios de fsica, sirven para movilizar o extraer dientes o races denta-
mente la vestibular). rias ya sea como complemento del frceps -en las exodoncias conven-
Los movimientos de lateralidad oscilatoria o basculacin, tienen el cionales- o como material principal en las extracciones quirrgicas.
lmite que da la dilatacin del alvolo. Si nos excedemos se producir En los elevadores distinguimos tres partes: el mango, el tallo y la
la fractura de la cortical externa. Si esta porcin de hueso es muy slida hoja o punta.
se producir la fractura del diente (figura 6.25B). - Mango. Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene di
En ocasiones con slo aplicar estos movimientos, se logra la exo- versas formas segn los distintos modelos. Puede ser liso o rugoso; en
doncia, pero normalmente debemos hacer varias veces esta accin, con este ltimo caso permite una mejor sujecin por parte de nuestros dedos
lo que conseguimos la dilatacin de las corticales vestibular y lingual pero su limpieza -posterior a su utilizacin- suele ser ms dificultosa.
o palatina describiendo un movimiento en arco. - Tallo. Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o
punta. Tambin se denomina cuello o brazo del botador.
- Movimientos de rotacin - Hoja o punta. Es la zona activa del botador. Puede tener distintas
La rotacin se efecta siguiendo el eje mayor del diente. Comple- formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente.
menta los movimientos de lateralidad, y consigue la creacin de slo Segn la configuracin o variaciones entre estas tres partes, se ob-
una fuerza de rotacin. Al iniciar la rotacin o torsin se suspende la tienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuer-
presin en sentido apical y se ejerce una ligera traccin (figura 6.25C). zas diferentes en direccin e intensidad.
La rotacin slo se puede aplicar en los dientes monorradiculares
y de contorno cnico. Si se hace esta accin en un diente con dos o ms 6.4.3.1. Botador recto
races separadas, stas se fracturaran, aunque si el diente ya se ha aflo- Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser rela-
jado, una rotacin ligera y prudente puede liberarlo definitivamente. tivamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y
Cuando se usan los frceps no debe aplicarse una fuerza excesiva dimetro, de forma triangular, etc. (figura 6.26). No son aconsejables
ya que se facilita la posible fractura alveolar o del diente mismo. Cuando los botadores muy puntiagudos o afilados, sino que preferimos una punta
no se puede luxar el diente, se facilita la exodoncia ensanchando o di- roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente que va a luxarse,
latando el alvolo con el uso de un botador recto, o realizando la odon- y la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual constituye el punto
toseccin. de apoyo.
Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia dis-
6.4.2.3. Traccin tal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de
Es el ltimo movimiento que debe efectuarse y que est destinado a preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de
desplazar el diente fuera de su alvolo. La traccin puede realizarse restos radiculares.
cuando los movimientos previos han dilatado el alvolo y han roto los
ligamentos. Nunca debe emplearse como nico movimiento en la ex- 6.4.3.2. Botador en S
traccin de un diente. El elevador en S, tipo Flohr, presenta una curvatura en mayor o me-
La fuerza que se aplica con este fin es en sentido contrario al de nor grado en la zona media o en el extremo del tallo, acabando en una
insercin y direccin del diente, y generalmente no es muy potente (fi- punta recta (figura 6.27). Est diseado para llegar a zonas de acceso
gura 6.25D). ms difcil que en el caso anterior, aunque tiene el inconveniente de que
El movimiento de traccin se ejerce, despus de los de lateralidad o la direccin de la fuerza es ms difcil de controlar por parte del profe-
rotacin, cuando el diente est en la porcin ms externa del arco de la- sional.
teralidad. En ocasiones se inician a la vez los movimientos de rotacin
y traccin. 6.4.3.3. Botador en T
La accin en cua de la parte activa del frceps introducida entre la El mango y el tallo estn dispuestos de forma perpendicular for-
raz dentaria y la pared sea del alvolo, hace que el diente se eleve de mando distintas angulaciones.
su alvolo. Esto slo sucede cuando el hueso alveolar circundante es Con ellos puede obtenerse una fuerza potentsima, especialmente en
lo suficientemente elstico y las races dentarias son cnicas (premola- los movimientos de elevacin con punto de apoyo o fulcro en el hueso
res y molares inferiores). alveolar.
Si la enca se encuentra adherida a su margen gingival, en el mo- El arquetipo de este tipo de botador, es el Winter, que posee un mango
mento de extraer el diente se producir su laceracin; por ello el tejido potente y una punta con un ngulo de 90 respecto al tallo. La hoja es trian-
blando debe ser cuidadosamente disecado. gular y puntiaguda, y por tanto puede ser muy traumtica. Debemos ser
Todos los movimientos que se realizan con los frceps deben ser di- muy cuidadosos con este botador, buscando que la punta u hoja tengan las
rigidos con tacto y prudencia con el fin de no provocar complicaciones; dimensiones idneas para su funcin. Por ejemplo, el Winter del nmero
estas cualidades se van perfeccionando con la praxis quirrgica diaria. 14 se adapta bien a la estructura dentaria y alveolar de los segundos mo-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 215
Figura 6.26. (A) Botadores rectos. (B) Detalle de su parte activa. Figura 6.27. (A) Botadores en S. (B) Botadores en S tipo Pott.
lares inferiores. La fuerza que debe efectuarse tiene que ser moderada ya realizar una fuerza desmesurada que slo puede inducir a complicacio-
que este botador permite excesos en su aplicacin (figura 6.28). nes graves.
Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el bo- El botador de Winter en este sentido es peligroso, por la potente
tador de Pott, que tiene un mango ms pequeo y fino, con un tallo ms fuerza que puede transmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene
largo que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de len- un mango grande en T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este
geta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones tipo de botador no aporta ningn beneficio sino que al contrario es ms
no accesibles al Winter, como por ejemplo en la zona del cordal supe- peligroso que el clsico botador recto.
rior (figura 6.29). Existen otros botadores en T, parecidos al elevador de Winter, pero
Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor con algunas variaciones como el de Barry en el cual el mango y el ta-
que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia ma- llo no forman un ngulo recto u otros como el elevador de Mead que
yor en la mecnica de la palanca. Este hecho puede considerarse favo- tiene una curvatura en la parte final del cuello o tallo. De estos eleva-
rable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes, dores existe uno con la hoja o punta hacia el lado derecho y otro hacia
ya que la exodoncia debe conseguirse con estos instrumentos pero el izquierdo.
sin
216 Principios bsicos de la exodoncia
Figura 6.32. (A) Aplicacin del elevador entre la raz dentaria y el hueso
Figura 6.31. Aplicacin del botador. (A) Forma correcta. (B) Forma in- alveolar. (B) El botador penetra hacia apical por los distintos puntos de apli-
correcta.
se va a extraer en la misma sesin. Cuando el elevador est aplicado con- Si se va a extraer un diente situado entre otros dos, no debe apoyarse
tra el diente, el instrumento es rotado alrededor de su eje mayor, para el elevador en las reas interproximales, ni debe girarse de modo que pu-
que la hoja se ajuste sobre el cemento radicular. diramos ejercer fuerza sobre los dientes adyacentes, desplazando o lesio-
Los botadores pueden colocarse por mesial, vestibular, lingual-pa- nando el diente mesial o distal a l (figura 6.34). Pero si el diente que se va
latino o distal del diente a extraer. Si la raz es recta o cnica se mo- a extraer es el ltimo hacia atrs, puede apoyarse el elevador entre el borde
ver hacia arriba y ligeramente hacia lingual-palatino aplicando la fuerza alveolar y la porcin cervical de la corona en la zona interproximal, pro-
en la superficie vestibular. Si la raz apunta hacia distal, el elevador debe curando que al girar el botador, se mueva el mango en direccin apical.
colocarse en la superficie mesial de la raz, porque la va de extraccin En ocasiones a fin de proporcionar al elevador un buen punto de
es hacia arriba y atrs. Si la raz est dirigida hacia mesial, se emplea aplicacin en las races, se hace una muesca con una fresa en la super-
la aplicacin distal para elevar el diente hacia arriba y adelante de su al- ficie vestibular de la raz, con un ngulo de 45 grados con respecto al
volo (figura 6.33). eje longitudinal del diente (figura 6.35).
218 Principios bsicos de la exodoncia
Figura 6.33. Puntos de aplicacin del botador (X) segn la morfologa radicular.
Figura 6.34. La aplicacin del botador entre los dientes produce el desplazamiento de ambos.
Figura 6.35. (A) Realizacin de una muesca en la raz. (B) Esta se usa como punto de aplicacin de la parte activa del botador. (C) Muesca incorrecta y al
aplicar el botador se romper la raz.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 219
6.4.4.2. Luxacin - Pinza Adson con dientes o pinza fina de diseccin con dientes. El
Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde hemos apli- portaagujas y las pinzas deben ser del mismo tamao.
cado el botador, se efectan movimientos de rotacin, descenso y ele- - Tijeras curvas tipo Mayo de punta roma.
vacin para as romper las fibras periodontales y dilatar el alvolo, lo - Material de sutura. Seda o sutura reabsorbible (cido poligliclico)
cual permitir la extraccin del diente sobre el que estamos actuando. de 3/0 con aguja atraumtica C 16.
Con el botador recto, el diente se luxa haciendo girar el elevador, de Cuanta ms experiencia adquiere el odontlogo y mayor volumen
modo que su borde ms lejano a la superficie oclusal del diente ejerza de trabajo tenga, ms sencillo y estandarizado se volver su instru-
presin en el mismo (figura 6.36). mental. Podemos encontrar los dos extremos: profesionales que alardean
La cantidad mxima de fuerza que se aplica al usar elevadores es la de poder trabajar con slo dos frceps y un par de botadores, y otros co-
que slo se puede ejercer con los dedos pulgar, ndice y medio. legas que tienen verdaderas colecciones de frceps y botadores. Debe-
mos encontrar un punto medio, contando con un material bsico, natu-
6.4.4.3. Extraccin ralmente ampliable segn con nuestros gustos y aversiones personales.
Continuando con los movimientos de rotacin, descenso y elevacin
en distintos puntos alrededor del diente, se consigue extraerlo de su al- 6.4.6. PRINCIPIOS MECNICOS DE LA EXODONCIA
volo. El botador, adems de actuar como brazo de palanca, puede apli- La extraccin dentaria puede obtenerse mediante la aplicacin de
carse como cua. En este caso el elevador se introduce en el alvolo den- distintos tipos de principios de la fsica. Los principios mecnicos de
tario, entre la pared sea y el diente que lo ocupa, y lo desplaza en la la exodoncia son:
medida que la parte activa profundiza en el alvolo. La raz va siendo
desalojada en la cantidad equivalente al grado de introduccin y al ta- 6.4.6.1. La expansin del alvolo seo
mao del instrumento. Esto se logra con los frceps, elevadores o ambos, utilizando al diente
como instrumento dilatador (figura 6.37).
6.4.5. INSTRUMENTAL PRECISO PARA LA EXODONCIA Para poder realizar adecuadamente esta accin expansiva es preciso:
Cuando se realiza una exodoncia convencional se precisa del si- - Que exista suficiente cantidad de diente para poder hacer una buena
guiente instrumental: prensin con los bocados del frceps.
- Material propio para la anestesia local: jeringa, agujas cortas y lar - El tipo de forma de la raz debe permitir una suficiente dilatacin
gas, carpules de anestsico. del alvolo, y conseguir la completa luxacin del diente.
- Sindesmotomo. Existe material diseado para este uso exclusivo - Esta dilatacin del hueso alveolar slo es posible si es suficiente
(Chompret), aunque tambin puede emplearse un periosttomo tipo mente elstico. Esta caracterstica es mxima en el hueso del maxilar su
Freer o los elevadores. perior de las personas jvenes y disminuye paulatinamente con la edad.
- Juego de frceps adaptados al diente a extraer. La expansin del alvolo produce mltiples pequeas fracturas del
- Elevadores: un elevador recto y una pareja de botadores en T, tipo Pott. hueso vestibular, tabiques interdentarios e interradiculares, etc. Si estos
- Pinza gubia tipo Friedman, que sea fina, para poder actuar sobre pe fragmentos seos conservan su fijacin peristica -que es lo ms fre-
queos fragmentos de hueso (corticales seas, septo interradicular, etc.). cuente-, con la simple compresin pueden ser restituidos al final de la
- Cureta doble tipo Willinger, Schweickhart, etc., que pueden ser de dis exodoncia. Si stos han perdido ms de la mitad de su fijacin peris-
tintos tamaos, pero normalmente usamos las pequeas para que as tica, deben ser retirados ya que su compromiso vascular puede derivar
podamos actuar sobre la zona apical y legrar un posible granuloma. en su necrosis. La aparicin de este problema puede producir hemorra-
- Un juego de separadores tipo Farabeuf. gia postextraccin, cicatrizacin retardada e infeccin de la herida.
- Un separador de Minnesota.
- Pinza hemosttica de Halsted (Mosquito), curva sin dientes. 6.4.6.2. La palanca
- Portaagujas recto, tipo Mayo-Hegar o Crile-Wood (de unos 15 cm La palanca es una barra inflexible, recta, angular o curva, que se
de longitud aproximadamente). apoya y puede girar sobre un punto, y sirve para transmitir una fuerza.
220 Principios bsicos de la exodoncia
Resistencia (R)
Diente
Fuerza (P)
Mano del odontlogo
Figura 6.38. (A) Elementos que intervienen en la palanca. (B) Botador de Pott actuando como palanca de primer gnero. (C) Palanca de primer gnero.
(D) Ganancia mecnica con la palanca de primer gnero.
Es el tipo ms sencillo de mquina empleada para cambiar la direccin La mquina simple llamada palanca consiste en una barra metlica
o la magnitud de una fuerza o de ambas a la vez. Sigue los principios de (botador) que se apoya sobre un punto fijo o de apoyo, con la inten-
Arqumedes que se resumen en una de sus frases mticas "Dadme un cin de mover un cuerpo que se coloca sobre ella. Potencia es la fuerza
punto de apoyo y mover el mundo". que se ejerce en un extremo del botador y la fuerza que se opone a la po-
Con el uso de la palanca podemos extraer el diente o raz fuera del tencia se llama resistencia (figura 6.38A).
alvolo a lo largo del plano de menor resistencia. ste es el principio Segn la posicin de estos tres elementos (punto de apoyo o fulcro,
con que se acta con los elevadores y se basa en los conocimientos de resistencia y potencia), la palanca se denomina de primer, segundo o ter-
fsica siguientes: cer gnero o grado.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 221
Figura 6.39. (A) Palanca de segundo gnero. (B) Principio de la palanca utilizando el botador recto. (C) Botador recto actuando como palanca de segundo
gnero.
- En la palanca de primer gnero, la potencia se coloca en un ex palatina, mesial, distal o vestibular. El punto de apoyo no debe estar
tremo de la mquina y la resistencia en el extremo opuesto; el punto recubierto de tejidos blandos, que le impediran actuar o seran trau-
de apoyo se ubica entre estos dos (figura 6.38). matizados en el acto operatorio. Por ello la enca debe ser separada pre-
- La palanca de segundo gnero es aqulla en que la potencia y el viamente.
punto de apoyo estn en sus extremos y la resistencia est ubicada en La extraccin de dientes incluidos precisa de la utilizacin del bo-
tre ambos (figura 6.39). tador como palanca de primer o segundo gnero para obtener as un
- En la palanca de tercer gnero, la resistencia y el punto de apoyo efecto multiplicador de la fuerza til.
estn en los extremos, y la potencia se coloca entre estos dos. Los restos radiculares de ambos maxilares se extraen con un punto
Los tipos de palanca que tienen aplicacin en la exodoncia, son las de apoyo en el hueso alveolar. Si se trata de molares con dos o tres ra-
de primer y segundo grado. En Ciruga Bucal, las palancas utilizadas ces, el punto de apoyo puede ser el reborde alveolar o un tabique inte-
son el elevador o botador (primer y segundo gnero) y los frceps (se- rradicular.
gundo gnero). Cuando el punto de apoyo utilizado son los dientes vecinos, stos
La potencia es la fuerza que el odontlogo aplica sobre el mango del pueden luxarse, especialmente cuando se trata de dientes unirradicula-
instrumento y sirve para vencer la resistencia. La potencia de la fuerza res o bien dientes multirradiculares con races cnicas y fusionadas
destinada a movilizar un diente suele ser siempre moderada variando de (figura 6.34).
acuerdo con la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la lon- En casos excepcionales, puede aceptarse este fulcro como, por ejem-
gitud del brazo de palanca. plo, el punto de apoyo en el segundo molar para extraer el cordal infe-
Estas consideraciones son importantes puesto que con la palanca de rior, pero en esta eventualidad el segundo molar no puede tener dismi-
primer gnero se obtiene una ganancia o ventaja mecnica muy rele- nuida su integridad anatmica (caries, obturaciones, prtesis, etc.) y sus
vante (figura 6.38D). races deben ser fuertes y bien implantadas; en caso contrario, el punto
Potencia x Brazo Potencia = Resistencia x Brazo Resistencia de apoyo no tiene la resistencia fsica precisa y adecuada.
La resistencia es el diente erupcionado, un resto radicular o un diente
Brazo Potencia
Ganancia mecnica = - incluido, y eventualmente en este ltimo caso ha de sumrsele el hueso
que le cubre o rodea. Son factores determinantes de la resistencia la dis-
Brazo Resistencia posicin anatmica de las races dentarias, la cantidad de hueso que cu-
bre o rodea el diente, su calidad (disposicin de las trabculas seas,
Resulta evidente que una fuerza pequea puede vencer una gran re- grado de calcificacin), y la edad del paciente. Si eliminamos hueso (os-
sistencia si se coloca el punto de apoyo ms prximo a esta ltima. Por tectoma) o fraccionamos el diente a extraer (odontoseccin), disminuye
consiguiente, la ventaja mecnica de la palanca depende de la propor- considerablemente el valor de la resistencia.
cin de los brazos. Despus de conocer los principios mecnicos de la palanca, estu-
Los puntos de apoyo o fulcros que pueden utilizarse son el hueso diaremos la utilizacin de los botadores como palanca de primer y se-
maxilar o los dientes vecinos. El punto de apoyo que se emplea gene- gundo gnero.
ralmente es el facilitado por el hueso maxilar. El reborde alveolar suele - Accin del botador como palanca de primer gnero.
ser fuerte y resistente y permite el apoyo de instrumentos para movili- Podemos utilizar el elevador como palanca de primer gnero cuando
zar un diente erupcionado, una raz, o un diente incluido. Generalmente el punto de apoyo (hueso alveolar) se ubica entre la potencia y la resis-
el fulcro se realiza en el ngulo mesiovestibular del diente a extraer, pero
si las condiciones lo exigen, el botador puede tener aplicacin lingual o
222 Principios bsicos de la exodoncia
tencia. El botador se aplica sobre una de las caras del diente a extraer (la es decir que lo eleva de su receptculo seo. As pues tambin hace una
cara mesial, vestibular, etc.), al tiempo que el instrumento se apoya so- accin de expansin del alvolo seo. El elevador se introduce progre-
bre el hueso vecino (mesial, vestibular, etc.), y entonces se ejerce la po- sivamente en el espacio hueso-diente ejecutando movimientos de rota-
tencia necesaria con lo que la raz o el diente ser desplazado en el cin sobre su eje, lo que agranda el alvolo y por accin de cua, pro-
sentido contrario al de la fuerza realizada (figura 6.38C). gresivamente, desplaza el diente hacia afuera (figura 6.40). La extraccin
Para poder ejercer la accin mecnica con mayor ganancia es muy se puede completar por este procedimiento o con el uso de frceps.
til preparar una muesca en el diente a extraer; de esta forma la fuerza Esta tcnica se utiliza en ocasiones para extraer pequeos fragmen-
expulsiva se realiza en su eje o centro, facilitando su exodoncia. Esta tos radiculares al producir su desplazamiento. Dado el peligro de des-
muesca debe hacerse de manera que no debilite en exceso el diente, y plazar las races a regiones contiguas (seno maxilar, conducto dentario
procuraremos que est lo ms apical posible. Si esta muesca, donde apo- inferior, etc.), cuando el elevador se emplea como cua, la punta del ins-
yaremos e introduciremos la punta del botador, fractura el diente, no de- trumento siempre debe ser tan pequea como el fragmento radicular o
bemos alarmarnos y proseguiremos con la extraccin convencional o ms.
quirrgica del resto radicular que haya quedado.
Esta muesca se realiza con una fresa redonda de carburo de tungs- 6.4.6.4. La rueda
teno del n 6 u 8 inclinada hacia apical, con motor convencional, y nor- Si se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vesti-
malmente en la zona dentaria vestibular dando as una va y un punto de bular del hueso y se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el
aplicacin vestibular (figura 6.35). reborde seo en el sentido en que se quiere desplazar el diente, el bota-
- Accin del botador como palanca de segundo gnero. dor est actuando como una rueda, y por tanto de acuerdo con sus prin-
En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio inter- cipios mecnicos.
dentario, sobre la cresta del hueso mesial, logrando as el punto de apoyo. La accin de cua y rueda se combinan muy a menudo para conse-
La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando guir la elevacin y el giro del diente a extraer.
el diente en el sentido de la fuerza realizada (figura 6.39). En numerosas ocasiones, durante la exodoncia con botadores, stos
Para poder utilizar as el botador, debe tenerse un acceso adecuado pueden actuar siguiendo distintos tipos de principios mecnicos; as, por
a la raz; por ello, esta tcnica se suele emplear para extraer races en- ejemplo, en la extraccin de un cordal inferior erupcionado, el elevador
teras, a menos que haya un alvolo vaco adyacente. introducido entre la cara mesial del molar y el hueso mesial acta de
cua en un primer movimiento, y posteriormente este mismo instrumento
6.4.6.3. La cua puede desplazarse a otra zona y actuar as como palanca de primer o se-
Los elevadores y frceps que utilizamos para la extraccin dentaria gundo gnero.
pueden actuar como cua. La ganancia o ventaja mecnica del princi-
pio del plano inclinado como cua, sigue la siguiente formula: 6.5. TRATAMIENTO Y PAUTAS DE CONDUCTA
TRAS LA EXTRACCIN DENTARIA
Ganancia mecnica =
Altura de la cua
El tratamiento y las pautas a seguir despus de una extraccin den-
El botador acta como cua cuando se introduce en un alvolo, taria dependen de mltiples factores y, de entre ellos, destacaremos el
entre la raz y la pared del hueso y por su accin de plano inclinado, des- estado del paciente, la causa que indic la exodoncia, el estado del al-
plaza el diente en el sentido inverso al de la introduccin del instrumento, volo y las partes blandas vecinas, etc.; as pues, no es posible estn-
Longitud de la parte inclinada
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 223
por mordedura. Debemos advertir al paciente de este peligro y recomendarle, Se deben dar antibiticos en los siguientes casos:
en estos casos, no tomar alimentos hasta no recuperar la sensibilidad - Pacientes de riesgo, como los valvulpatas o los inmunodeprimi-
normal. Este peligro de mordedura es especialmente frecuente en nios, dos.
por lo que sus padres deben controlarlos adecuadamente durante el - Cuando existe evidencia de que se est trabajando sobre un terreno
postoperatorio inmediato. con signos de infeccin activa, es decir, cuando se observa celulitis, fle
mn o supuracin. No es preciso tras el legrado de un granuloma cr
6.5.2.6. La medicacin habitual se hace a base de analgsicos del tipo nico por va alveolar.
que se crea conveniente segn el trauma quirrgico y las condiciones - Cuando la exodoncia ha sido traumtica, es decir siempre que sta
fsicas del paciente. El dolor postoperatorio es siempre relativo e se haya convertido en quirrgica (exposicin sea, ostectoma, etc.).
impredecible; no obstante, es aconsejable dar una pauta para iniciarla No obstante la indicacin de frmacos tras la extraccin dentaria
una vez finalizada la intervencin o para cuando el paciente llegue a su debe adecuarse a cada caso segn los datos obtenidos en la historia cl-
domicilio. Normalmente se utilizan analgsicos-antiinflamatorios del nica.
grupo AINEs, o paracetamol si se cree que el dolor ser leve. Finalmente, remarcaremos que no se recomienda fumar en el pos-
No se emplean sistemticamente ni corticosteroides, ni preparados toperatorio (7-10 das); en ese aspecto, Laskin menciona una mayor
enzimticos, ya que no se ha comprobado claramente su utilidad, y ade- incidencia de alveolitis postextraccin en los pacientes fumadores, por
ms -sobre todo los primeros- pueden inducir efectos colaterales inde- efecto de la succin repetitiva y la accin local de los mltiples com-
seables. ponentes del tabaco y de su combustin.
Extraccin de dientes permanentes
en el maxilar superior y en la mandbula
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda
7.1. EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adap-
tndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el
Antes de proceder a la extraccin de un diente deben realizarse: una diente. Si los dientes estn en malposicin, suelen existir problemas en
correcta historia clnica, una adecuada exploracin de la cavidad bucal, la utilizacin de los frceps especializados para cada uno de ellos; en es-
especialmente del diente a extraer y de las estructuras anatmicas veci- tos casos usamos el frceps universal.
nas y, dentro de los estudios complementarios, es imprescindible hacer La estructura de la corona, la integridad de su anatoma, la extensin
un detallado estudio radiogrfico. de la caries, el estado periodontal, etc., sern puntos a considerar en el
El paciente y el profesional adoptarn las posiciones adecuadas al acto operatorio. Tras una correcta valoracin se decidir la extraccin
caso, y se iniciar este acto quirrgico con las maniobras previas a la ex- convencional con frceps tal como describiremos a continuacin o nos
traccin: antisepsia del campo operatorio y la aplicacin de la tcnica inclinaremos por otros mtodos que estudiaremos en el captulo 8 (exo-
anestsica pertinente. doncia con ostectoma, odontoseccin, etc.).
Recordaremos brevemente las fases propias de la extraccin denta- En esta fase de la extraccin existen los siguientes axiomas:
ria, en las que se usan coordinadamente los elevadores y los frceps, por
lo cual se conjugan los distintos tiempos de la exodoncia de cada uno de 7.1.3.1. La presa mnima es aquella que consigue dos puntos de contacto
estos instrumentos. por vestibular y otros dos por palatino o lingual.
7.1.1. SINDESMOTOMA 7.1.3.2. Es mejor un frceps con las puntas estrechas que demasiado amplias,
Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede re- puesto que en este caso la prensin ser incorrecta, bailar y se aplicar una
alizarse con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismo fuerza asimtrica y se producir con toda seguridad la fractura coronal.
frceps, pero siempre ejerciendo movimientos muy suaves. El instrumento
se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el mar- 7.1.3.3. El eje longitudinal de la parte activa del frceps debe colocarse
gen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente paralelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturas
al contiguo. En este momento el diente slo queda unido al hueso alveolar existentes en el diseo de los frceps de los dientes posteriores de la
por el ligamento periodontal. Es conveniente desprender el tejido gingival arcada superior y para todos los inferiores.
marginal para que no sea lesionado en las maniobras de luxacin y traccin.
Antes de iniciar esta accin debemos comprobar una vez ms, que 7.1.3.4. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuello
estamos actuando sobre el diente que debe ser extrado. dentario o mejor la raz. Por ello, se debe seleccionar un frceps que no
El sindesmotomo se toma igual que un botador y las manos del odon- toque nunca la corona cuando se haga la prensin. Por ese motivo puede
tlogo deben estar colocadas tal como se ha descrito en el captulo 6. ser difcil hacer presa en un molar con un tubrculo de Caravelli muy
marcado.
7.1.2. LUXACIN
Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta pro- 7.1.3.5. Si existe una gran destruccin coronal, es mejor aplicar primero
gresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros la punta de la parte ms dbil y despus vamos a realizar la presa en la
movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy otra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la ms dbil.
prudentes en sentido mesiodistal. Debe evitarse ejercer una fuerza des-
mesurada y movimientos de palanca o de supinacin, puesto que en esta 7.1.4. TRACCIN
fase nuestro objetivo no es la avulsin; si no actuamos as slo se con- Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza
seguir la fractura coronal del diente o la luxacin del diente vecino. que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no "in crescendo",
y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos,
7.1.3. PRENSIN repentinos o espasmdicos.
Debe realizarse con el frceps idneo. Este instrumental tiene unas En principio no deben realizarse nunca movimientos de traccin
reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte en siguiendo el eje mayor del diente, es decir, pico-coronales.
un rompenueces. El movimiento bsico de traccin es el vestbulo-palatino o vest-
El tipo de frceps a emplear vara para cada diente, aunque hasta bulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participar
cierto punto la eleccin depende de las preferencias del odontlogo. todo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.
228 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
7.1.5. AVULSIN
Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la
externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva
o de traccin al diente.
Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Cen-
teno: "Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincroniza-
cin y armona que el conjunto de ellos forma un tiempo nico cuya re-
sultante es la extraccin dentaria".
Estudiaremos a continuacin los datos de mayor inters para lo-
grar una correcta extraccin de los dientes de ambos maxilares, deta-
llando para cada uno de ellos los datos anatmicos ms relevantes, el
material de exodoncia especfico a utilizar, y finalmente la tcnica de la Figura 7.1. Frceps de incisivos y caninos superiores. (A) Visin lateral
extraccin. Creemos que la conjuncin de estos conceptos permitir una del frceps. (B) Detalle de su parte activa y de sus bocados o mordientes.
visin ms unificada y por lo tanto ms instructiva.
vestibular que la lingual. La raz normalmente se dirige de abajo arriba
7.2. EXODONCIAS EN EL MAXILAR SUPERIOR
y de delante atrs, suele ser muy potente y difcil de fracturar.
El alvolo dentario es cnico con tejido seo abundante por palatino
Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vesti-
y con una cortical vestibular muy fina, que en ocasiones no sobrepasa 1
bular para todas las exodoncias del maxilar superior aunque a menudo
mm. de espesor. Dada esta escasez de hueso vestibular, la raz en oca-
hay que reforzar la anestesia efectuando una infiltracin periapical por
siones hace prominencia en la cortical externa, transparentndose y apa-
palatino; a veces sta puede reemplazarse por la anestesia del nervio na-
reciendo inmediatamente debajo de la mucosa libre alveolar.
sopalatino (incisivos y caninos) o el nervio palatino anterior (bicspides
Los dos incisivos centrales estn separados por tejido seo espon-
y molares). En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alve-
joso y por las fibras transeptales que se extienden hacia la papila pala-
olar superior posterior para los molares o la del nervio alveolar superior
tina interincisiva.
anterior para los dientes del frente anterior.
En la vecindad del pice del incisivo central se encuentra el con-
El paciente suele colocarse en posicin de Trendelemburg; con una
ducto palatino anterior (nasopalatino) y a una distancia pequea -pero
mano se refleja la zona yugal o el labio y se estabiliza su cabeza en el
variable-, est el suelo de las fosas nasales. En ocasiones excepcionales,
cabezal del silln dental.
el conducto palatino anterior puede desembocar en uno de los dos al-
La extraccin de dientes superiores suele ser ms sencilla, segn
volos de los dos incisivos centrales.
Berger, por los siguientes motivos:
- El maxilar superior est unido a los huesos faciales y craneales, y
Material de exodoncia
no es mvil como la mandbula.
Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (lu-
- Los dientes superiores son ms accesibles a las manipulaciones
xacin) y el frceps recto de incisivos, cuyas tres partes o elementos es-
operatorias, y el campo est expuesto con mayor claridad.
tn dispuestos en lnea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y
- Ausencia de todo acmulo de saliva o de sangre, que pueda mo
las caras internas son cncavas, para adaptarse adecuadamente a las ca-
lestar a la visin y manejo en el campo quirrgico.
ras convexas del diente (vestibular y palatina). Los bocados o mordien-
- El maxilar superior puede iluminarse ms fcilmente.
tes podrn ser ms o menos anchos dependiendo del grosor del cuello
- El hueso del maxilar superior est formado principalmente por te
dentario donde tienen que hacer presa (figura 7.1).
jido seo diploico, con lo cual la exodoncia es ms fcil que cuando el
hueso es compacto como sucede en la mandbula.
Tcnica de la extraccin
Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto (fi-
7.2.1. INCISIVO CENTRAL
gura 7.2), y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una co-
rrecta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la en-
Datos anatmicos
ca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente
La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La sec-
sobre las caras vestibular y palatina, y en el mismo eje del diente (fi-
cin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin gura 7.3).
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 229
Figura 7.2. Extraccin de un incisivo central superior. Luxacin con el bo- Figura 7.3. Extraccin de un incisivo central superior. Prensin con los bo-
tador recto. cados del frceps.
La luxacin puede lograrse inicialmente con elevadores o utilizando que evita as la posible lesin del incisivo central. Esta consideracin es
exclusivamente el frceps mediante movimientos de lateralidad y de ro- importante, si el incisivo lateral es ectpico y est colocado sobre el n-
tacin. Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin antero- gulo distal del incisivo central.
posterior o vestbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y
luego hacia palatino, efectuando siempre una presin en sentido api- Tcnica de la extraccin
cal. Este movimiento de impulsin apical convierte el pice en el cen- Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones:
tro de los movimientos. El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fra-
Despus de este primer movimiento -que puede repetirse varias ve- gilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan
ces-, se realiza el segundo movimiento que es el de rotacin. Se gira su- esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms am-
cesivamente hacia derecha e izquierda, combinndolos o alternndolos plio.
con los movimientos de lateralidad, hasta lograr el desalojo del diente El movimiento de rotacin puede ser ejecutado, pero con mxima
de su alvolo. Ello se consigue con un movimiento de traccin ejer- cautela por la gran frecuencia de anomalas radiculares; aconsejamos
cido hacia abajo y ligeramente adelante siguiendo el eje radicular del in- por ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud.
cisivo central (figura 7.4). Debemos recordar que la frecuente inclina- Los movimientos de rotacin y traccin sern simultneos una vez
cin de la raz hacia distal ofrece una resistencia a la extraccin que conseguida una cierta movilidad, y la avulsin se efecta con un mo-
puede superarse con un esfuerzo suplementario en la traccin hacia el vimiento hacia abajo y adelante.
lado distal. La mayor debilidad de la raz y las frecuentes anomalas radicula-
Todos estos movimientos se efectan de forma sincronizada y ar- res, junto con su inclinacin palatal, hacen que el incisivo lateral pueda
mnica, consiguiendo que el conjunto de ellos d una resultante nica fracturarse a menudo.
que es la extraccin dentaria. En la mayora de ocasiones la extraccin El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es dbil para re-
del incisivo central suele ser muy sencilla. En la figura 7.5 vemos la po- sistir la accin de palanca que se ejerce sobre la raz desproporcionada-
sicin del paciente y de las manos del odontlogo, as como la coloca- mente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la pren-
cin correcta de los bocados del frceps en la extraccin de un inci- sin ms all del borde gingival hasta llegar al borde del alvolo. Se
sivo central superior. logra con ello disminuir la accin de palanca sobre la raz y se relaja par-
cialmente el ajuste del alvolo alrededor del cuello del diente. Nunca
7.2.2. INCISIVO LATERAL debe mutilarse el contorno seo alveolar.
Figura 7.4. Extraccin de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del frceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsin.
(C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotacin mesial. (E) Rotacin distal. (F) Traccin hacia abajo y afuera por vestibular.
can con el alvolo. Igualmente puede existir relacin con el seno ma- queo, y en ocasiones hasta inexistente. Este hecho y el que la raz del
xilar, especialmente si esta cavidad est muy neumatizada en sentido canino sea de un tamao considerable hacen que las maniobras brus-
anterior. cas o no bien controladas comporten la fractura, destruccin y prdida
del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados,
Material de exodoncia cortantes e irregulares. Estos debern eliminarse al final de la exodon-
El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza cia con la ayuda de una lima de hueso, una gubia o mediante el remo-
con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso, delado con motor convencional con fresa redonda de acero inoxidable
los bocados o mordientes son ms anchos, con el fin de adaptarse a la de los nmeros 18 al 25.
anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de pre- El segundo movimiento se efecta hacia palatino y normalmente
molares superiores. puede ser ms amplio que el primero. Inmediatamente se inician los mo-
vimientos de rotacin que, an siendo muy importantes para la extrac-
Tcnica de la extraccin cin del canino, no tienen que ser muy amplios por el peligro de frac-
Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movi- turar el tercio apical que con relativa frecuencia presenta anormalidades
miento de luxacin hacia vestibular (figura 7.6). Esta accin debe ser o dilaceraciones. Para Donado, los movimientos de rotacin pueden re-
cuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe- alizarse en primer lugar.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 231
Figura 7.5. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex- Figura 7.6. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por pala- traccin del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por pala-
tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den- tino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello den-
tario. tario.
Figura 7.10. Extraccin de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Traccin
hacia fuera y abajo.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 233
Figura 7.11. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex- Figura 7.12. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un bicspide superior izquierdo con un frceps de premolares traccin de un segundo premolar superior derecho con un frceps en bayo-
superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adapta- neta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). De-
cin de los bocados del frceps en el cuello dentario. talle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Figura 7.15. Bocado externo del frceps de molares superiores con una
muesca central para adaptarse a las dos races vestibulares.
Material de exodoncia
Se utiliza el frceps de molares superiores, del cual existe uno para
el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activa
presenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugar
donde est ubicado el molar. Las puntas o bocados del frceps son di-
ferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raz pa-
latina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- se
adapta a su anatoma, es decir, presenta una muesca o ua central, que
le permite ser aplicada exactamente a la disposicin de las dos races
vestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanza
para insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15).
Existen unos frceps de molares superiores igual que los descritos
pero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite un
Figura 7.13. Frceps de molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.
dominio perfecto de la fuerza y se produce una prdida de fuerzas por
desplazamiento del punto de aplicacin por fuera de la lnea del mango
Las caras proximales del alvolo son los tabiques esponjosos que del frceps.
separan el primer molar de los dientes contiguos. Su espesor es varia-
ble, dependiendo de la proximidad de los dos dientes vecinos. Tcnica de la extraccin
La cortical externa es generalmente de poco espesor, y en mltiples Es de gran importancia realizar una correcta prensin para lo cual
ocasiones las races vestibulares hacen relieve en esta cara, pudiendo in- deben colocarse adecuadamente las puntas del frceps por debajo del
cluso estar en contacto directo con el periostio. En otras ocasiones, el margen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la cur-
hueso vestibular es relativamente grueso al formar parte de la apfisis vatura de la raz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2
malar del maxilar. La cortical interna es ms espesa y con abundante te- races vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado se
jido esponjoso. El tabique interradicular es casi siempre espeso, s- insine entre las races (figura 7.16).
lido, resistente y de forma piramidal de base superior. La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado
La relacin del primer molar con el seno maxilar es muy ntima, pu- el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca am-
diendo, en ocasiones, tener sus races introducidas en la cavidad del an- plitud para no fracturar la dbil cortical externa. El movimiento de lu-
tro y separadas slo por el periostio y la mucosa sinusal. xacin hacia vestibular se efecta haciendo describir al diente un arco
Este diente suele ser uno de los ms extrados, sobre todo en edades cuyo centro es una lnea ideal que une ambos pices MV y DV. Con esta
tempranas, ya que algunos padres creen que se trata de dientes tempo- accin pretendemos dilatar la cortical externa.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 235
Figura 7.17. Extraccin del primer molar superior derecho. (A) Colocacin del frceps en el lado vestibular. (B) Adaptacin del bocado o mordiente en la
cara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Traccin hacia abajo y afuera con inclinacin vestibular.
236 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
Material de exodoncia
Se utiliza el botador recto para luxar el molar y los frceps de mo-
lares superiores ya descritos.
Tcnica de la extraccin
Las maniobras de extraccin del segundo molar dependern de la
ubicacin del cordal y de su posible inclusin. En caso de ausencia de
ste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evi-
tar su fractura.
Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la ex-
traccin del primer molar aunque deben destacarse algunas particula-
ridades:
- La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular,
impide una buena prensin.
- La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave in
conveniente para la presa con el frceps.
- Para Laskin es permisible una torsin moderada.
- La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles fa
vorece su posible fractura.
- La relacin tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar
deben hacernos precavidos en la manipulacin, si queda algn resto
radicular o cuando se legra la zona apical por va alveolar.
Figura 7.18. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor faci-
traccin de un primer molar superior derecho con un frceps de molares su-
periores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de lidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone me-
los bocados del frceps en el cuello dentario. nos resistencia, y en muchos casos las races son rectas, convergen en-
tre s o pueden llegar a fusionarse cual cono.
ces vestibulares son ms pequeas y generalmente paralelas al eje lon-
gitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las races deben dar la 7.2.8. TERCER MOLAR
vuelta, y por ello, son ms propensas a fracturarse.
Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odon- Datos anatmicos
toseccin (la corona y las races se separan con una fresa). Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregula-
En la figura 7.18 vemos la posicin del paciente, de las manos del ridades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o te-
operador, y la colocacin del frceps y sus bocados o mordientes, dis- trarradicular si bien no es raro que presente un nmero mayor de races.
puestos para la extraccin de un primer molar derecho. Suele ser de menor tamao que los otros dos molares aunque excepcio-
nalmente puede tener un tamao considerable.
7.2.7. SEGUNDO MOLAR Estas frecuentes variaciones de la anatoma radicular hacen muy im-
portante el estudio radiolgico previo, ya que es posible encontrar di-
Datos anatmicos laceraciones, races desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal
Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comen-
totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las races pueden es- tado se desprende fcilmente la consideracin de la extraordinaria fra-
tar separadas como en el primer molar: dos races vestibulares (MV y gilidad radicular de este molar.
DV) y una palatina. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sen- La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y
tido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvan destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar.
hacia distal. Otra disposicin posible es la fusin de las dos races ves- La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que su
tibulares y una raz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las ra- fractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventuali-
ces estn separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendo dad puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido
un septo seo interradicular bastante slido. Como se ve, existe una gran a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunica-
variabilidad en la morfologa radicular y tambin en la corona; esta l- cin bucosinusal.
tima en ocasiones impide una buena presa del frceps. La forma del Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser va-
alvolo depender del nmero, disposicin y direccin de las races. riables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementos
La cortical externa es ms gruesa que la del primer molar debido a anatmicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido
la presencia de la apfisis malar. La cortical palatina es tambin ms vsculo-nervioso y -por vestbulo- los pequeos orificios por donde emer-
gruesa. gen las ramas del nervio alveolar superior posterior.
La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estre-
cha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene, Material de exodoncia
est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Es importante re- Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse:
cordar todas estas relaciones anatmicas, con el fin de evitar lesionarlas - Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de
y provocar iatrogenia. La lesin de la arteria palatina anterior es fcil de Pott.
evitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragia - Frceps de molares superiores como el empleado para la extrac
que precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla. cin del primer o segundo molar.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 237
Figura 7.19. (A) Frceps en bayoneta para terceros molares superiores. Figura 7.20. (A) Frceps especial para terceros molares superiores.
(B) Detalle de su parte activa. (B) Detalle de los bocados o mordientes.
Tcnica de la extraccin
Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya
sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el
botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar
la extraccin ulterior con frceps.
Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando
su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos
de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la
cara mesial del tercer molar.
Con estos movimientos de rotacin ya puede conseguirse una rela-
tiva luxacin que se completa con el uso del botador como palanca
con punto de apoyo en el hueso alveolar interdentario y, en casos ex-
cepcionales, sobre el segundo molar. Aplicamos entonces una fuerza ha-
cia fuera (vestibular), abajo y atrs, consiguiendo as la exodoncia (fi-
gura 7.22). En ocasiones, con estas acciones luxamos el cordal que luego
es extrado con frceps.
La prensin del frceps se hace con la boca entreabierta, introdu-
ciendo el instrumento por vestibular y aplicando los bocados o mor- Figura 7.21. (A) Frceps de Physick. (B) Cara cncava que se coloca so-
dientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte ac- bre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se co-
loca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.
238 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
Figura 7.22. Luxacin y extraccin del tercer molar superior derecho Figura 7.23. Extraccin del cordal superior izquierdo con un frceps en
con el botador de Pott colocado en el hueso alveolar interdentario. bayoneta de terceros molares superiores.
tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca del 7.3. EXODONCIAS EN LA MANDBULA
paciente se abre muy ampliamente, la apfisis coronoides puede inter-
ferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente des- Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar in-
viar la mandbula hacia el lado de la extraccin, para apartar as la ap- ferior en la espina de Spix, ms una infiltracin vestibular. Se recomienda
fisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muy no hacer infiltraciones por lingual. En el sector anterior puede realizarse
abierta, el msculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la re- la anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltracin vesti-
traccin de la mejilla. bular de la zona incisal inferior, ya que la inervacin sensitiva va a cargo
Si el cordal haba sido luxado con botadores o con el frceps de Phy- del nervio incisal (terminal del nervio alveolar inferior) con la caracte-
sick, generalmente la aplicacin de movimientos progresivos de late- rstica de que cruza la lnea media; as pues no bastara con efectuar el
ralidad hacia vestibular con el frceps sern suficientes. En caso con- bloqueo troncal del nervio alveolar inferior homolateral sino que tam-
trario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus bin debera hacerse el bloqueo contralateral lo que supondra una gran
movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin. incomodidad para el paciente.
El movimiento de rotacin se aplicar si la morfologa radicular lo El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al
permite, y se logra llevando el frceps hacia fuera y arriba, haciendo gi- suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es
rar al molar sobre sus pices. Este pequeo movimiento de rotacin se importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesio-
imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extrac- narse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de las
cin del cordal izquierdo y hacia el odontlogo en la del cordal derecho. articulaciones temporomandibulares.
En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimien-
tos: lateralidad, rotacin y torsin; se inicia la traccin hacia abajo y 7.3.1. INCISIVO CENTRAL
afuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo para
as desalojarlo de su alvolo. Datos anatmicos
Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de hueso Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sen-
en la zona distal del diente y la torsin mesial tiende a compensar la cur- tido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia
vatura distal de las races. distal.
La extraccin del cordal superior puede ser muy fcil si las races El alvolo es cnico y de corte ovoide, con un dimetro mesiodistal
estn fusionadas y vestibulizadas, pero si no es as, puede ser difcil. No menor que el vestbulo-lingual.
obstante un grado de dificultad importante viene condicionado por su El tabique seo entre los incisivos centrales es amplio y slido, coin-
posicin inaccesible. cidiendo con la snfisis mentoniana. El hueso entre los incisivos central
Se recomienda una correcta sindesmotoma de toda la superficie de y lateral es ms pequeo y dbil. La regin sea por debajo del pice es
tejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario, muy densa y slida.
es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosa La cortical externa es bastante gruesa y slida y el hueso en esta zona
y la enca tienden a adherirse al diente aun despus de haber sido des- es ebrneo. La cortical interna o lingual suele ser parecida o algo me-
prendido ste de su alvolo. nos slida que la cortical vestibular y el hueso es menos espeso. Para
En los cordales con races inclinadas hacia palatino y divergentes, Biou, la pared lingual es bastante ms resistente que la externa. A pesar
es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad. de todo, estos dientes estn enclavados en la porcin ms esponjosa del
Los terceros molares con inclinacin vestibular se suelen extraer con maxilar inferior.
facilidad, al contrario de los que tienen una inclinacin distal que sue-
len fracturarse. Material de exodoncia
Si aplicamos una fuerza en direccin ascendente, el cordal puede ser El frceps para la extraccin de incisivos inferiores tiene una parte
desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuente activa que forma un ngulo de 90 con el mango, lo que permite colo-
como en el caso de la extraccin de los primeros y segundos molares. car fcilmente los bocados o mordientes en el cuello dentario. El mango
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 239
Material de exodoncia
Frceps de incisivos inferiores.
Tcnica de la extraccin
Figura 7.24. (A) Frceps de incisivos inferiores. (B) Detalle de su parte Es superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este
activa. caso se debe ser ms cuidadoso y preciso en los movimientos con el fin
de evitar la fractura de la raz.
queda horizontal y es donde el odontlogo adapta la mano. El instru- La amplitud de los movimientos de luxacin es ms pronunciada del
mento acta descendiendo o ascendiendo desde su ubicacin horizon- lado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual.
tal. El diente sobre el que actuamos cambia su eje vertical y describe un Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomen-
arco cuyo centro es el pice dentario. dable proceder primero a la avulsin de los centrales, porque sus ra-
Los bocados o mordientes son finos para adaptarse a la anatoma ra- ces son ms cortas y esto facilita la extraccin de los laterales. Si hay
dicular. Sus caras internas no son tan cncavas como en otros frceps, que extraer slo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un diente
sino que se miran como dos caras paralelas (figura 7.24). contiguo. A causa de su pequeo tamao, pueden ser lesionados espe-
cialmente si la aplicacin del frceps no se hace con la parte activa pa-
Tcnica de la extraccin ralela al eje longitudinal del diente.
Se realiza la prensin introduciendo los bocados del frceps por de-
bajo del borde gingival hasta alcanzar el cuello dentario (figura 7.25). 7.3.3. CANINO
Ejerciendo una presin hacia apical o impulsin, se efecta un primer
movimiento de lateralidad de poca amplitud hacia vestibular y otro ha- Datos anatmicos
cia lingual. Se van repitiendo estos movimientos hasta luxar completa- El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia
mente el diente, aplicando la traccin hacia delante, arriba y afuera, mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene
cuando el diente est en su posicin primitiva en el alvolo. Esta accin una forma triangular. Es potente, slida y maciza. El pice en ocasiones
se ejerce siguiendo el eje de su raz. se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada
No es recomendable el movimiento de rotacin aunque, con reser- y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del
vas, puede aplicarse. hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Los bordes seos son
Todos los movimientos deben realizarse con delicadeza y precisin, finos y rodean todo el cuello dentario. El tabique seo que separa el
con el fin de no fracturar la dbil raz o la cortical externa. Es pues, canino del incisivo lateral es grueso, no as el tabique distal que lo se-
una extraccin delicada a menos que existan problemas periodontales para del primer premolar y que es generalmente muy delgado.
en esta zona, por otra parte muy frecuentes (figura 7.26).
Como a menudo los incisivos estn apiados y existe poco hueso in-
terradicular, es fcil que se puedan lesionar los dientes adyacentes; por
240 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
Figura 7.26. Extraccin de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
El hueso que rodea el pice del canino es muy denso y slido. As la elasticidad sea. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lin-
pues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveo- gual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar des-
lar, lo que exigir un gran esfuerzo para lograr su extraccin. pus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e iz-
quierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario
Material de exodoncia (figura 7.27).
El frceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma Estos movimientos de lateralidad y rotacin se van repitiendo, pero
un ngulo obtuso con el mango de aproximadamente 110. Sus puntas siempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetir
o bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa den- numerosas veces la accin que aplicar una fuerza excesiva. Cuando se
taria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de los tiene la sensacin tctil de que la luxacin es suficiente, se realiza la trac-
mordientes del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las cin hacia fuera, arriba y adelante, completando as la avulsin. En oca-
caras convexas del canino. siones la cortical externa sale adherida al canino.
Este diente suele ser el ltimo en extraerse dado su alto valor pro-
Tcnica de la extraccin tsico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunque
Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita puede ser un diente que sufra una importante abrasin -a nivel de su cue-
el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el pri- llo- por cepillado. Por ello no es extrao ver un paciente de la tercera
mer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que ser moderado dada edad al que slo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportar
la debilidad de la cortical externa, aunque lo ms amplio que permita una prtesis removible, estn destruidos por los retenedores. En este caso
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 241
Figura 7.27. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin de un canino inferior izquierdo con un frceps de caninos inferio-
res (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los
bocados del frceps en el cuello dentario.
Datos anatmicos
El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada
en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a
la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este
diente sea de "alta fragilidad".
Son bastante frecuentes las anomalas de forma de la raz, espe-
cialmente de su tercio apical. La raz es recta y cnica, y es raro en-
contrar races bifurcadas. El pice puede estar inclinado distalmente. Figura 7.28. (A) Frceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bo-
El hueso alveolar es denso y slido, especialmente en su cortical in- cados o mordientes.
terna, por lo que la elasticidad del hueso de la zona de los premolares es
muy limitada. El hueso de las caras proximales es espeso y con un tabique
interdentario ancho. La cortical vestibular es la ms dbil y la ms elstica.
La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores
es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos
mentonianos. El orificio mentoniano suele situarse entre las dos races
de los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar ms cerca de
los pices de uno u otro premolar.
Material de exodoncia
Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares
inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o
bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario y su
parte activa forma un ngulo de 110 con el mango (figura 7.28).
El uso de frceps est reservado a las extracciones de premolares in- Figura 7.29. Prensin con el frceps de premolares inferiores.
feriores con una raz normal (cnica y recta) y con una integridad rela-
tiva de la corona dentaria.
lingual. Estos movimientos de lateralidad vestbulo-linguales se van re-
pitiendo. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el
Tcnica de la extraccin
premolar no est aplanado en sentido mesiodistal.
Debe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo ms
Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado
profunda que sea posible, ya que los movimientos de luxacin slo se-
el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y
rn eficaces si se aplican en una zona correcta. Como ya hemos co-
afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia dis-
mentado, el peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmente
tal (figura 7.30).
si la prensin no es ejecutada correctamente (figura 7.29).
La extraccin del primer premolar inferior puede complicarse por
El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, di-
la debilidad del cuello dentario, y por la presencia de un hueso denso en
bujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia
la cara lingual, que en ocasiones presenta un torus mandibular.
242 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula
Figura 7.30. Extraccin de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial.
(D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.
La lesin del nervio mentoniano es difcil si no se ha levantado un El material de exodoncia y la tcnica de extraccin es igual a lo des-
colgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos au- crito para el primer premolar inferior.
tores prefieren los movimientos de rotacin a los vestbulo-linguales. Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota re-
En la figura 7.31 podemos observar la posicin del paciente, de las sistencia a esta "rotacin primaria" realiza los movimientos laterales ms
manos del odontlogo, y la situacin de los mordientes del frceps en clsicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede pro-
la extraccin de premolares inferiores. ducir una fractura en espiral de la raz, dejando un fragmento radicular
Autores como Berger consideran que los premolares inferiores son que es difcil de eliminar.
los dientes ms difciles de extraer, aunque en la prctica la mayora
de complicaciones vienen como consecuencia de la avulsin de los pri- 7.3.6. PRIMER MOLAR
meros premolares y molares superiores. Datos anatmicos
Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior
7.3.5. SECUNDO PREMOLAR o distal. Estas dos races varan en su forma, direccin y relaciones. Black
Datos anatmicos afirma que la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la
Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz corona que en cualquier otro diente.
suele ser ms grande. La disposicin del agujero mentoniano puede va- La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal me-
riar pudiendo estar ms o menos cerca del segundo premolar. nor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa. En oca-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 243
Figura 7.31. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
traccin del segundo premolar inferior izquierdo con un frceps de premo-
lares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adap-
tacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.
Figura 7.33. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr- Figura 7.34. Prensin de un primer molar inferior derecho con un fr-
ceps de molares inferiores de presa lateral. ceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no le-
sionar los labios.
Figura 7.35. (A) Frceps de molares inferiores de presa frontal. (B) De- Figura 7.36. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un fr-
talle de sus bocados o mordientes. ceps de molares inferiores de presa frontal.
Para tener acceso adecuadamente a los molares existen frceps con Suele ser preferible el frceps de molares inferiores de presa la-
una acodadura de unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este di- teral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadas
seo especial permite una presa lateral sin lesionar los labios (figura 7.34). a la extraccin del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este frceps
slo estara indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada
- Frceps de molares inferiores de presa frontal (figura 7.36).
La forma de sus puntas o mordientes es igual que en el frceps des-
crito anteriormente y hacen presa de la misma manera en la cara vesti- - Frceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas o
bular y lingual, pero en este instrumento la parte pasiva o mango es mordientes puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcacin
paralela a la arcada dentaria. El odontlogo maneja el frceps desde de- interradicular como un garfio o gancho terminado en punta. Las pun-
lante del paciente y haciendo girar la mueca se producen los movi- tas o picos estn diseados para que sean colocados en la zona de la
mientos de lateralidad vestbulo-lingual. bifurcacin, y al ir cerrando el frceps lentamente, stas levantan el
Este frceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocados diente. Los picos se calzan en la apfisis alveolar, y a medida que los
dos vertientes con una ua o saliente que le da el aspecto de "pico de cerramos, se ejerce presin sobre la superficie inferior de la corona (fi-
loro" (figura 7.35). gura 7.37). Si los picos no estn bien situados, puede daarse el hueso
Algunos modelos de estos frceps de "pico de loro" -tanto de presa alveolar y si resbalan de su posicin en la bifurcacin, pueden causar
lateral como frontal- no presentan esta ua o saliente en los bocados dao a los dientes adyacentes. Para reducir al mnimo la posible lesin
de su parte activa, lo que dificultar la presa dentaria, y los har resba- del borde gingival se recomienda disecar y separar la enca del cuello
lar del cuello del diente. del diente antes de aplicar el frceps.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 245
Figura 7.39. Extraccin de un primer molar inferior derecho. (A) Prensin con un frceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsin y hacia vestibular.
(C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
Figura 7.40. Extraccin de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensin de la parte activa del frceps en la bifurcacin interradicular. (B) Cerramos
el mango provocando la elevacin del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.
Cuando existen races netamente separadas -o divergentes- se inicia 7.3.7. SEGUNDO MOLAR
la extraccin con el frceps "cuerno de vaca"; una vez luxado el diente Datos anatmicos
y si se ha perdido la presa, se aplica el "pico de loro". Este ltimo se uti- Molar birradicular, de disposicin y forma muy parecida a la del pri-
lizar desde el principio, cuando las races estn unidas y por tanto no mer molar. Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas
se pueden introducir los picos o cuernos del frceps "cuerno de vaca" y convergentes, y a menudo estn fusionadas con un aplanamiento ma-
en el espacio interradicular. yor en sentido mesiodistal.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 247
Material de exodoncia
Es el mismo explicado para el primer molar.
Tcnica de la extraccin
Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin co-
rrecta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales
seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador Figura 7.41. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la ex-
antes de aplicar el frceps. traccin de un segundo molar inferior izquierdo con un frceps de mola-
Cuando las races son convergentes y fusionadas y no existe un cor- res inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptacin de los bocados
dal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrs y afuera del frceps en el cuello dentario.
con la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilizacin del
frceps de Physick. El material de exodoncia y la tcnica de la extraccin
Si las races estn separadas, pueden usarse los frceps de presa Cuando el cordal inferior est erupcionado, la tcnica de extraccin
lateral ("pico de loro" o "cuerno de vaca"), aunque esta eventualidad es es similar a la descrita para el primer molar, aunque las caractersticas
poco frecuente. de este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodoncia
Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vesti- ser tratada en un captulo especial (captulo 13).
bular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular. Se puede re- El cordal inferior erupcionado presenta unas caractersticas pareci-
alizar un movimiento de rotacin ligero si las races no estn bifurcadas. das a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extrac-
Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso debe- cin es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relacin ms
remos completar la exodoncia con una tcnica quirrgica con ostecto- o menos ntima de sus races con el conducto dentario inferior. Adems
ma ya que la insercin sea es muy profunda y potente. su ubicacin tan posterior impide el uso del frceps de presa lateral con
En la figura 7.41 observamos la utilizacin correcta de un frceps la consiguiente prdida de fuerza en la direccin adecuada. Se emplean
de "pico de loro" de presa anterior para la extraccin de un segundo mo- botadores rectos o de Pott, y frceps de molares inferiores de presa an-
lar inferior izquierdo. terior o frontal.
Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por
7.3.8. TERCER MOLAR debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar ha-
Datos anatmicos cia atrs y afuera; la exodoncia se completa con frceps. Hauteville re-
El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores varieda- marca que esta accin debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesio-
des de forma, tamao, disposicin y anomalas. Normalmente es birra- nar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el
dicular, aunque puede tener tres, cuatro y cinco races con una disposi- riesgo de provocar una fractura de la mandbula.
cin ms o menos caprichosa. No obstante, existen molares con sus races Sobre la extraccin del tercer molar inferior se ha escrito ms que
fusionadas y cnicas. sobre cualquier otro diente humano. La mayora de autores est de acuerdo
Las caractersticas propias de este molar y de la regin anatmica en considerar que la extraccin de este molar es la ms difcil y propensa
en que se emplaza sern ampliadas en el captulo 12. a ocasionar trastornos y complicaciones.
Extraccin de restos radiculares. Exodoncias
complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts
8.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES del cuello dentario en el mismo acto operatorio o en fracturas ra-
diculares por traumatismos accidentales.
La presencia de restos radiculares en los maxilares de nuestros pa- Los restos radiculares que no sean relativamente recientes pueden
cientes es un hecho muy frecuente en la praxis diaria, por motivos muy ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a
diversos de entre los que destacamos: la poca o nula educacin sani- su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expul-
taria de los ciudadanos, la mnima preocupacin que muestran las Ad- siva. sta se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alre-
ministraciones Pblicas por la salud bucal de sus administrados tanto dedor de las races que se traduce por una imagen radiotransparente ms
en sus aspectos preventivos como curativos, etc. Todo ello da como re- o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la
sultado un desinters generalizado por la salud bucal que hace tan fre- zona. En el primer caso ser precisa la extraccin quirrgica con la
cuente ver bocas spticas llenas de restos radiculares. Por tanto, la ex- preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma. En el
traccin de restos radiculares constituir un captulo muy importante segundo caso, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin
en la prctica diaria de la Odontologa actual de nuestro pas. No obs- es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de os-
tante, debemos apurar al mximo la conservacin de los dientes de tectoma, ya que los restos radiculares estn como "flotando" dentro del
nuestros pacientes, incluso de los restos radiculares ya que en ocasio- tejido de granulacin caracterstico de la "ostetis expulsiva".
nes la teraputica dental nos ofrece tcnicas conservadoras, que inclu- Cuando durante una exodoncia se produce la fractura de una raz,
yen el tratamiento de conductos, las reconstrucciones coronarias, etc., sta debe ser extrada, a ser posible, en el mismo acto operatorio. Para
y se puede optar en casos seleccionados por la extrusin mediante trac- ello actuaremos con los frceps -si es posible hacer una prensin ade-
cin ortodoncica del resto radicular o por tcnicas de alargamiento cuada- o con los botadores o los elevadores, ayudados eventualmente
de coronas, para luego efectuar el tratamiento rehabilitador adecuado por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma.
al caso. No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades
Desde el punto de vista didctico vamos a considerar los siguientes existentes de restos radiculares y de su tratamiento correspondiente pero
tipos de restos radiculares: s que se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en:
- Races que emergen del proceso alveolar, es decir, que son per - Extraccin de restos radiculares con frceps.
fectamente visibles en el examen intrabucal, y que presentan suficiente - Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores.
tejido dentario a la vista para poder realizar una correcta prensin con En la extraccin de restos radiculares tambin pueden ser precisas
un frceps. En este caso tambin la exodoncia puede hacerse con bota tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma,
dores o de forma combinada (con el elevador se luxa la raz y la ex pero estos pormenores los comentaremos ms adelante.
traccin se completa con frceps).
Estos restos radiculares pueden existir: 8.1.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON FRCEPS
Como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha des Los restos radiculares que ofrecen una superficie adecuada para hacer
truido la mayor parte de la corona dentaria. una presa correcta con frceps podrn extraerse de esta forma, evitando
Por tratarse de races de dientes fracturados en intentos previos as maniobras ms complicadas o agresivas para los tejidos bucales.
de extraccin, en el curso de la misma sesin quirrgica o por un trau
matismo accidental. 8.1.1.1. Indicaciones
- Races que estn en mayor o menor grado recubiertas por la en El lmite que marca la indicacin de este procedimiento no es pre-
ca o la mucosa bucal y que no presentan una superficie adecuada para ciso y slo podr aplicarse tras un correcto estudio clnico del caso y un
que un frceps haga una presa correcta y til. Estos restos radiculares completo examen radiogrfico; despus de ello podremos determinar la
son tributarios de extraccin con botadores, con o sin ostectoma (exo tcnica a emplear y el instrumental adecuado para ello.
doncia quirrgica o a colgajo), dependiendo de cada caso en particular.
Estos restos radiculares pueden existir: 8.1.1.1.1. Estudio clnico
Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avan Los restos radiculares que pueden ser extrados con frceps sin nin-
zado que ha destruido todo el tejido dentario coronal, y las ra guna maniobra previa son:
ces quedan sumergidas en mayor o menor grado en la enca. - Las races de dientes unirradiculares que son visibles a travs de la
Por tratarse de races antiguas originadas despus de exodoncias enca o de la mucosa bucal y no presentan malformaciones. Son dientes
frustradas e incompletas anteriores, races fracturadas por debajo desprovistos de su corona porque sta ha sido destruida por un proceso
250 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.4. Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer
molar inferior.
8.1.2.1.3. Exodoncia
Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos rota-
torios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer
gnero. De esta manera se desplaza el diente en la direccin de menor
resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo
as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el ter-
cio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el botador hacia pala-
tino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca Figura 8.7. Extraccin de restos radiculares separados de un molar superior.
de primer gnero) (figura 8.6). (A) Aplicacin del botador recto en la raz MV para luxarla. (B) Avulsin
Durante la aplicacin de los botadores es muy importante cogerlos completa de la raz, que es retirada con una pinza mosquito.
adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de con-
trolar las maniobras de extraccin y tambin para evitar posibles esca-
pes del instrumento o movimientos bruscos que podran producir lesio- Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal
nes iatrognicas, especialmente de las partes blandas vecinas. de la raz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuar de punto
de apoyo. Iremos haciendo movimientos de rotacin de poca ampli-
8.1.2.2. Extraccin de dientes multirradiculares tud hasta alcanzar el punto de aplicacin adecuado. En este momento
En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott; usaremos el instrumento como palanca, apoyndonos en el borde al-
generalmente, su uso est destinado a la extraccin de restos radicula- veolar o en un diente vecino, que actuar de punto de apoyo o fulcro,
res excepto si no tienen las races fusionadas y de forma cnica, hecho y luxaremos la raz hacia la zona de menor resistencia, que casi siem-
que sucede a menudo en los cordales superiores e inferiores. pre suele ser la cara vestibular, con lo que conseguiremos la avulsin
Al intentar realizar la extraccin de restos radiculares de un diente completa de la raz.
multirradicular, como un molar superior o inferior, podemos encontrar Proseguiremos la exodoncia con la aplicacin del botador en la cara
dos eventualidades: mesial de la raz MV realizando las acciones descritas hasta su extrac-
- Que las races estn separadas entre s y que, por tanto, cada raz cin (figura 8.7).
constituya un elemento nico. Cuando las races estn completamente Una vez conseguida la extraccin de las dos races vestibulares y
separadas, puede aplicarse con gran efectividad la accin de palanca de con ambos alvolos vacos, se extrae la raz palatina, para lo cual se
los botadores. La fuerza que se haga con el elevador debe estar bajo nues introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de
tro control y la parte activa debe ejercer su presin en la direccin co dicha raz y la pared palatina del tabique seo interradicular. Si la raz
rrecta procurando que la raz siga la va de menor resistencia. est cubierta total o parcialmente por ste, ser preciso eliminarlo con
- Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de te escoplo, fresado o con el mismo elevador, a fin de poder aplicarlo co-
jido dentario. rrectamente. Luxamos la raz hacia el lado palatino accionando el bota-
dor como palanca.
8.1.2.2.1. Restos radiculares separados en el maxilar superior Debido a la relacin tan ntima que suele existir entre los pices den-
Los molares superiores tienen tres races y, si stas estn separadas, tarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presin directa
se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se seguir por sobre la raz. Es muy importante dar una va de salida hacia abajo con
la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina. el fin de no introducir la raz en el seno maxilar (figura 8.8).
254 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.8. Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).
8.1.2.2.2. Restos radiculares separados en la mandbula parados y disponer de los medios tcnicos e instrumentales para que
Se inicia la exodoncia por la raz mesial, para lo cual se coloca el en cualquier momento podamos pasar a la ejecucin de una odonto-
botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa seccin o de una tcnica quirrgica con colgajo y ostectoma. En nues-
del diente anterior. Usaremos un botador recto de hoja fina, y aplicn- tra opinin, debera estar proscrita la utilizacin de instrumental peli-
dole movimientos de rotacin ligeros, desplazaremos la raz hacia dis- groso como los botadores muy finos tipo Heindenbrinck o el instrumental
tal. Finalizamos la luxacin dirigiendo la parte pasiva del instrumento muy traumatizante del hueso alveolar o de la mucosa como los bota-
hacia delante con apoyo del tabique seo proximal, con lo que conse- dores de Krallenheber o de Lecluse. Estos ltimos sin duda consiguen
guiremos elevar la raz de su alvolo que ser posteriormente eliminado. extraer las races, pero dejando el campo quirrgico lleno de fragmen-
Tambin podemos emplear un elevador tipo Winter o Pott, ya sea co- tos de hueso que se necrosarn y sern posteriormente fuente de nu-
locado entre las dos races separadas y con un punto de apoyo sobre una merosos problemas. Los instrumentos muy finos pueden romperse muy
de las races, o colocndolo en el rea interdentaria proximal. fcilmente, y la presin que con ellos se ejerce sobre la raz, puede ha-
Una vez completada la extraccin de la raz mesial, y disponiendo cer que se desplacen al seno maxilar, al conducto dentario inferior o a
de su alvolo vaco podremos utilizar los elevadores en T de Pott, Win- los tejidos blandos. Debern, por tanto, usarse con una tcnica muy cui-
ter o Barry. Si no existe tabique interradicular, se introduce la punta dadosa y con una excelente visibilidad (figura 8.11).
del botador en el alvolo mesial vaco colocando su cara plana contra la
pared mesial de la raz distal, y girando con fuerza el mango, se eleva 8.2. EXODONCIAS COMPLEJAS
sta de su alvolo. Utilizaremos el botador derecho o izquierdo segn el
caso y el diente de que se trate. Si hay tabique interradicular, ste deber Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exo-
ser eliminado con fresa, gubia, escoplo o con el mismo botador para po- doncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios espe-
der as aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raz distal. ciales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier otro tipo, y que
Seguidamente haremos la extraccin de la raz mesial (figura 8.9). en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exo-
doncia quirrgica.
8.1.2.2.3. Restos radiculares unidos por tejido dentario El paciente suele declarar en la historia clnica que en ocasiones
Cuando se debe realizar la extraccin de unos restos radiculares y anteriores se experimentaron contrariedades al realizar la extraccin den-
las distintas races estn unidas por una cantidad variable de tejido den- taria. Esto debe prevenirnos, como dice Howe, de que existe la presen-
tario, deber procederse primero a la separacin u odontoseccin con cia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso, hiperce-
escoplo o fresas de fisura o redondas del n 6. De esta forma transfor- mentosis de las races, etc.). Existirn tambin seales clnicas de alerta,
mamos un diente multirradicular unido en dos, tres o ms races sepa- que si se ignoran, nos llevarn a efectuar intentos imprudentes o inefi-
radas que sern extradas por los procedimientos ya comentados (figura caces. As, el odontlogo que intente la exodoncia convencional, com-
8.10). probar que no existe respuesta a la fuerza de traccin que siempre debe
Por lo tanto, toda raz no cubierta por la enca o la mucosa bucal ser moderada. Las causas que pueden convertir una extraccin denta-
puede ser tributaria a la extraccin convencional con el material de exo- ria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 ca-
doncia habitual (frceps de races y botadores), pero debemos estar pre- tegoras:
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 255
Figura 8.9. Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador
ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott. (C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de
la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.
256 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.10. Extraccin de races unidas por tejido dentario. (A) Separa- Figura 8.11. Utilizacin de botadores finos en la extraccin de races.
cin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el (A) Aspecto inicial. (B) Fresado de la pared sea para permitir la aplicacin
botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras del botador. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica
eliminar parte del tabique seo interradicular. contra la raz para elevarla de su lecho alveolar.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 257
- Apiamientos. Los dientes situados fuera de la arcada ponen en Este procedimiento consigue un campo operatorio ms amplio, con
peligro la estabilidad de los contiguos, especialmente en los apiamientos mayor visibilidad y, por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la elimi-
de los incisivos inferiores y de los premolares lingualizados. nacin de hueso u ostectoma consigue dar una mejor va de salida al
- Patologa inflamatoria sobreaadida. diente o raz cumplindose as la "ley del menor traumatismo". Como
Ante cualquiera de estas eventualidades habr que actuar de una dice Mead, "la ablacin de una parte de la cortical vestibular o lingual,
forma adecuada, y sta suele ser la realizacin de tcnicas quirrgicas a menudo convierte una operacin extremadamente difcil en un proce-
(exodoncia con colgajo y osteotoma) y odontosecciones estratgicas. dimiento relativamente sencillo".
En la prctica diaria estas causas pueden ser detectadas en el estudio Al ser, pues, una tcnica relativamente atraumtica, el postopera-
preoperatorio (clnico y radiogrfico), pero es probable que el odontlogo torio es menos tormentoso y con un ndice de complicaciones menor. La
slo advierta que la extraccin va a ser difcil porque nota una resistencia cicatrizacin de la herida operatoria es mejor que cuando se han produ-
anormal al intento de exodoncia con frceps. En tales circunstancias debe cido desgarros, aplastamientos, esfacelos, fracturas del hueso alveolar,
abandonarse el intento, y una vez estudiado el caso con detenimiento, se maceracin, etc., de los tejidos con maniobras e intentos repetidos de
realizar un procedimiento quirrgico reglado que garantice el xito. exodoncia convencional que a menudo resultan, adems, infructuosos.
En estas causas que convierten la exodoncia en compleja podemos Berger destaca que si el profesional se separa de la rutina, su inter-
distinguir tres grupos: vencin se mira con sospecha y con cierto grado de temor. El paciente
- No hay respuesta a la fuerza aplicada ai instrumental de exodon puede tener la impresin de que cuando se practica una incisin o se em-
cia (anquilosis, hipercementosis, patologa sea periapical osteocon- plean unos instrumentos no habituales, el caso se est complicando o es
densante y dientes con races incurvadas, anmalas, dilaceradas, con ge grave. Por ello recomienda utilizar los mtodos ms sencillos e ir au-
minaciones, etc). mentando progresivamente la importancia del gesto quirrgico segn la
- Cuando nuestra fuerza de traccin debe ser inferior a la normal gravedad del caso, dando siempre las explicaciones convenientes. Por
(dientes con grandes restauraciones o desvitalizados, dientes con api el contrario, Costich y White creen que el odontlogo no debe emplear
amiento, alteracin de la resistencia sea, ya sea por la atrofia maxilar ms de 30 segundos en extraer unos restos radiculares no erupciona-
fisiolgica del anciano, por un problema patolgico como la presencia dos sin preparar un colgajo.
de una lesin qustica extensa, fractura reciente, etc.), o por estar ma
nipulando en una zona dbil, como puede ser la tuberosidad o el ngulo 8.3.1. INDICACIONES
mandibular. Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos
- Cuando la va de salida alveolar se prev difcil (primeros molares factores. Destacaremos los que provienen del diente a extraer y de sus
superiores o inferiores con races muy divergentes, restos radiculares, tejidos circundantes y los debidos a la preparacin tcnica y los cono-
diente atrapado entre otros dos por migracin del diente distal, etc.). cimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es relativamente fre-
cuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instru-
8.3. EXODONCIA QUIRRGICA mental, un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirrgica"
induzcan al odontlogo a elegir una tcnica errnea.
Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcio-
se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada nan los datos suficientes para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe
que consta de las siguientes fases: incisin, despegamiento de un col- ser convencional o es difcil y precisa de un procedimiento quirrgico.
gajo mucoperistico, ostectoma, avulsin y reparacin de la zona ope- En este momento, la primera decisin es valorar la propia capacidad para
ratoria con regularizacin sea, curetaje y sutura. poder realizar la tcnica de forma correcta o si debemos remitir el pa-
En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay ciente a un cirujano bucal.
casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que Podemos encontrarnos en la praxis diaria dientes que deben extra-
hacer un colgajo pero la ostectoma es mnima. erse por motivos concretos, otros que han sufrido intentos previos de
La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse exodoncia fracasados, o restos radiculares de distintos tipos ya comen-
en esta secuencia operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y eco- tados antes. De todas estas eventualidades surgirn las indicaciones de
nomizar al mximo la ostectoma o reseccin de hueso. exodoncia quirrgica:
Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los di- - Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin an
ferentes autores por lo que se conoce tambin como: malas. Se trata, pues, de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en po
- Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col siciones diversas.
gajo para tener acceso al diente o a la raz a extraer. - Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un
- Extraccin dentaria con ostectoma o alveolectoma. Ya que debe caso caracterstico sera el primer molar inferior, que al perder parcial o
realizarse la extirpacin del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado en
- Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de ma tre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesializacin de este
niobras quirrgicas ms agresivas que en la exodoncia convencional. ltimo (figura 8.14).
En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirr- - Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la
gica, aunque esto no deja de ser una redundancia, puesto que toda ex- prensin o con pernos que debilitan la raz.
traccin dentaria es quirrgica. Los otros trminos empleados reflejan - Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que
pasos operatorios de una misma intervencin. ha ocurrido durante el mismo acto operatorio o que ya se haba produ
La exodoncia quirrgica debe ser bien conocida por el odontlogo cido en ocasin de un intento previo -pero reciente- de exodoncia. Es
puesto que sus indicaciones son abundantes y en mltiples ocasiones es tos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son visi
mejor este procedimiento -en apariencia ms agresivo- que una exo- bles a travs del alvolo.
doncia convencional prolongada en el tiempo y con destruccin y trau- - Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionadas o in
matismo del hueso y de los tejidos blandos. cluidas (figura 8.15).
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 259
Figura 8.14. Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomo-
grafa.
- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona den
taria. No puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar ade
cuadamente un botador.
- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cue
llo dentario al hacer la prensin con el frceps.
- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fractu
rarse con la aplicacin del frceps.
- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy
elevada.
- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados
son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por
tanto, carecen de elasticidad por la disminucin de las substancias els
ticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fi
jacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementaria en la raz
(figura 8.16). Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de
personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contri
buye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos existe, pues, una
Figura 8.16. (A) Resto radicular de un segundo premolar inferior izquierdo
fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempes desvitalizado. (B) Restos radiculares del primer molar inferior derecho des-
tiva producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas. vitalizado y con imgenes apicales.
- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direc
cin, como pueden ser races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, - Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La
dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races ac reabsorcin interna o externa, seguida por invasin sea, hace que el
cesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas des diente quede trabado. En consecuencia, si se hace demasiada fuerza, pue-
favorables o conflictivas con las vas de extraccin.
den fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar.
260 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.18. (A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas
verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.
Figura 8.19. Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares.
Figura 8.20. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa.
Figura 8.21. (A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.
sea adecuada para colocar implantes estar recomendado el empleo La reseccin sea ser tanto ms importante cuanto ms posterior sea la
de diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada (membranas, mate- zona a la que queremos acceder ya que la cortical externa va aumen-
rial de relleno, etc.). tando de grosor en sentido distal. En la regin premolar debe vigilarse
En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el con-
nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser ducto dentario inferior.
ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno
maxilar. 8.3.2.4. Extraccin
En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms difi- La supresin de parte de la cortical externa puede facilitar la pren-
cultades en razn del mayor espesor y densidad de las corticales seas. sin con frceps, y a continuacin efectuamos movimientos de laterali-
El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, dad o anteroposteriores. La luxacin y traccin vendrn condicionadas
lugar donde la manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones. por la direccin de las races.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 263
Figura 8.22. Extraccin quirrgica. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.
Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los - Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con
elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarn como pa- fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes pue
lanca o cua de la forma ya explicada en el captulo 6, y procuraremos dan lesionar la mucosa que va a cubrirlas.
desplazar el diente o la raz hacia la zona de menor resistencia. Las ra- - La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn
ces curvas o dilaceradas deben movilizarse en la direccin del arco que unidos al periostio, al igual que el hueso adelgazado o papirceo, para
describen, buscando una va de salida que suele ser la ventana preparada evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes.
en la cortical externa. - El control de la hemorragia.
Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una - La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados.
raz, significara que sta se ha desplazado a los tejidos blandos o a ca- - Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua des
vidades anatmicas cercanas. tilada estril.
En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radi- - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mante
culares en el seno maxilar, aunque tambin pueden quedar enclavados nindolo en tal posicin con puntos de sutura.
entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podr estar En la figura 8.22 podemos ver una secuencia completa de la ex-
indicada la tcnica de Cadwell-Luc. traccin quirrgica en un incisivo lateral superior con la raz curvada, y
en la figura 8.23 distintos diseos de colgajo y la ostectoma a realizar
8.3.2.5. Reparacin de la zona operatoria dependiendo del diente implicado.
Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repa- Las tcnicas de extraccin quirrgica de dientes incluidos se estu-
rarse adecuadamente la cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello re- diarn en los captulos correspondientes.
alizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente 83.3. EXTRACCIN QUIRRGICA DE RESTOS RADICULARES
que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patolgicos o es- Dadas la frecuencia y las caractersticas especiales de la extrac-
quirlas de hueso dentro del alvolo. cin quirrgica de restos radiculares, les dedicaremos una atencin es-
264 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.23. Preparacin de un colgajo y ostectoma realizada en distintos dientes. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo.
(C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.
pecial destacando que las situaciones en que podemos encontrarnos y la 8.3.3.1.1. Tcnica cerrada por va alveolar
dificultad tcnica pueden variar extraordinariamente. Podemos encon- Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por va
trarnos ante casos sencillos en los que una pequea ostectoma y re- alveolar y contamos con una va de salida adecuada, indicaremos la ex-
seccin del tabique interradicular puede facilitar la aplicacin de los bo- traccin del resto radicular sin preparar un colgajo. Si tras intentos re-
tadores, o en otros casos de pices incluidos en profundidad en los que petidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin prdida de
se requerir un amplio colgajo y una ostectoma importante. tiempo a la extraccin quirrgica con colgajo.
Las races de dientes unirradiculares se extraen con el uso del bo-
8.3.3.1. Races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional tador recto con punta estrecha y fina que acta como cua entre la pa-
Ante esta situacin caben dos actitudes: red sea y la raz a fin de elevarla de su alvolo y como palanca de pri-
- Continuar la exodoncia por va alveolar. mer grado para darle una va de salida adecuada y lo ms fcil posible.
- Realizar una exodoncia quirrgica con preparacin de un col En ocasiones, a fin de facilitar la introduccin del botador se hace
gajo. una pequea ostectoma de la pared lateral del alvolo, para poder efec-
La fractura de un diente en el curso de una extraccin es un acci- tuar entonces la accin de palanca con el botador (figura 8.11). Tambin
dente muy frecuente en la praxis diaria y que casi siempre se debe a un puede ser til la realizacin de una muesca en la superficie de la raz
examen clnico y radiogrfico inadecuado, es decir, a la indicacin de dentaria.
una tcnica exodncica incorrecta. Las races de dientes multirradiculares suelen quedar separadas, y
La fractura suele ser una complicacin evitable aunque puede pro- si no es as, se aconseja hacer su odontoseccin a fin de facilitar la ex-
ducirse en las manos ms hbiles porque hay factores que pueden esca- traccin. Si las races haban sido luxadas antes de romperse con la ac-
parse a nuestro estudio. cin de un botador recto o de un botador en T tipo Pott o Winter, se com-
Una vez producida la fractura radicular, se deber proceder a su pletar la exodoncia con relativa facilidad (figura 8.24). Algunos autores
extraccin. Slo en casos excepcionales, y para evitar males mayo- intentan extraerlas en estos casos con la introduccin de un instrumento
res, podrn dejarse las races en el alvolo. La primera accin a rea- de endodoncia en el conducto o incluso "ensartando" la raz con una
lizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de va- fresa quirrgica. Waite propone introducir la fresa giratoria en el centro
lorar adecuadamente la situacin y verificar con el examen del diente del fragmento radicular, penetrando en el conducto hacia abajo, y uniendo
extrado qu fragmento est en el interior del alvolo y qu morfo- la fresa al fragmento del diente con una ligera angulacin para que se
loga tiene. trabe mejor. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 265
Figura 8.26. (A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia
con el botador fraccionando hacia abajo.
8.3.3.2. Races antiguas incluidas en el hueso maxilar En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del pro-
Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: ceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los ha-
- Inclusin submucosa. llazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico y a una indicacin
- Inclusin intrasea. quirrgica correcta.
8.3.3.2.1. Races antiguas en inclusin submucosa 8.3.3.2.2. Races antiguas en inclusin intrasea
Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la re-
cobertura sea y, por tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mu- alizacin de la tcnica completa de la exodoncia quirrgica (figuras 8.30
cosa. En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo des- y 8.31).
pegamiento mucoperistico para acceder bien a ellas, momento en el Eligiendo la incisin adecuada, levantaremos un colgajo mucope-
cual podremos aplicar el botador o el frceps en bayoneta. Suele ser fre- ristico amplio y procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener
cuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo una buena visin de la raz y una va de salida suficiente. Por lo gene-
cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma ral, las races tienen un color amarillento en relacin con el hueso que
alrededor de la raz, para obtener as una mayor superficie de presa para las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los
el frceps o para la aplicacin de la punta del elevador. Tambin pode- casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso
mos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso (figura 8.29). que les rodea, Howe aplica una solucin de acriflavina sobre el hueso,
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 267
Figura 8.27. Exodoncia a travs del alvolo. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Osteotoma entre la raz y la pared alveolar.
(C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.
que al ser poroso, adquiere un color naranja mientras que la raz no se En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede re-
tie. La prueba no es especfica porque las reas de hueso esclertico sultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gra-
tampoco adquieren la coloracin naranja. La experiencia en el tacto de vemente su abordaje quirrgico. Para facilitar la tcnica operatoria, en
los restos radiculares suele ser de gran ayuda ya que la sensacin es el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrfi-
caracterstica. cas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco
Puede ser necesario efectuar tcnicas de odontoseccin si nos en- (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin
contramos con que la eliminacin del resto radicular exigira un exceso en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de refe-
de ostectoma o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u rencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno ma-
otras anomalas que ya comentaremos. xilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correla-
Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de re- cionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La
paracin del lecho quirrgico, y se repone y sutura el colgajo. radiografa oclusal puede asegurarnos la posicin vestibulo-lingual, aun-
268 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.30. Extraccin quirrgica de un resto radicular superior. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el re-
cuadro se ve la accin del elevador). (D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps). (E) Sutura.
270 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica, Odontoseccin
Figura 8.31. Extraccin quirrgica de un resto radicular inferior (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D)
Exodoncia con un botador (en el recuadro se ve la accin del elevador) (E) Sutura.
que suele ser orientativa porque la mayora de las veces no llegamos a debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la loca-
tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica lizacin del resto radicular.
tcnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), obser- En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las
vando el desplazamiento del objeto con relacin a puntos fijos que son races, siempre que se haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico
los dientes contiguos (regla de Clark). preoperatorio (figura 8.33).
En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acr- Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar
lica que contiene figuras de alambre. Las tcnicas ms refinadas sue- de puente de una prtesis fija, se acta de la forma ya descrita segn el
len emplear la insercin en los tejidos blandos de un hilo radioopaco, caso pero siempre sin daar ni retirar la prtesis (figura 8.34). Se debe,
o lo que sera ms idneo, pincelar la enca con un medio de contraste pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo de prtesis
tambin radioopaco (bario). En todos los casos, la tcnica radiogrfica encima de unos restos radiculares.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 271
Figura 8.32. (A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo.
(C) Ostectoma y extraccin de la raz.
Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clnico. (B) Imagen radiogrfica.
La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxi-
menudo porque existe un quiste, una infeccin local activa o porque lares atrficos y delgados, exige la mxima habilidad y est reservada al
constituye una zona de infeccin focal (figura 8.35). Es importante en cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicacio-
estos casos diferenciar bien radiogrficamente entre osteoesclerosis y nes son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de frac-
restos radiculares. La confusin puede ser frecuente -Kruger refiere un tura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.
tercio de equivocaciones- y debemos apurar al mximo el diagnstico
ya que el hueso esclertico no es tributario de extirpacin quirrgica. 8.4. ODONTOSECCIN
Para Howe, toda raz incluida que presente patologa debe ser ex-
trada, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia
alveolar para extraer un pequeo fragmento radicular de un diente vital. y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos frag-
Recomienda "mantenerlos en observacin", ya que estos restos conser- mentos para facilitar su extraccin. Aprovechando la vieja sentencia "Di-
van su vitalidad y no estn infectados. Esto se puede aplicar cuando su vide y vencers", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta
dimetro mayor no es superior a 5 mm. odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante". Con su
En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras ana- prctica se simplifica enormemente la extraccin y se previene una de
tmicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o den- las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular.
tario inferior (figura 8.36), y la provocacin o agravamiento de proble- Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms
mas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso atraumtica posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada ms con-
o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos trario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extraccin
operatorios amplios para as controlar mejor las relaciones anatmicas y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo inexperto
importantes de la raz y efectuar la ostectoma del hueso vestibular de para eliminar estas races que quedan en el alvolo.
tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de ex-
tocar el hueso crestal. traccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin
272 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.34. Extraccin de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prtesis fija. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo
triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura.
Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografa). (B) Campo operatorio tras efectuar la extraccin del
resto radicular y la exresis del quiste.
de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ltimo caso se pre- - Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o
fiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesio- con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo
nar la enca adherida. que sta sea una zona til para la aplicacin de la fuerza que transmite
el frceps.
8.4.1. INDICACIONES - Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exo- presentan anomalas como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical,
doncia quirrgica y siempre se establecern tras un estudio clnico y ra- etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son antagnicas, slo pue
diogrfico detallado. Enumeraremos las ms frecuentes: den extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 8.12).
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la - Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis.
reseccin de hueso u ostectoma. Estos casos sern comentados ms am- - Molares temporales con races que engloban el germen del pre
pliamente en los captulos correspondientes. molar permanente.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 273
Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa) (B) Ostectoma en la cortical vestibular y
extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.
- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cemento- Sera muy pesado, y quiz intil, detallar en cada caso qu tipo de
sis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad. odontoseccin hay que realizar, por lo que haremos una exposicin
Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas.
cada tipo de lesin.
El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de 8.4.2.1. Odontoseccin en dientes unirradiculares
este mtodo. Deben valorarse: Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries, otros dientes del grupo anterior. La indicacin surge por la existencia de
grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que una raz curvada o de hipercementosis.
debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusin de que la corona En estos casos, se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin
no es til para la exodoncia, y decidir que es ms sencillo y conveniente de un colgajo y ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz. A
seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin conven este nivel se hace la odontoseccin radicular, se extrae el fragmento api-
cional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn cal con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas (figura 8.37B).
Parant, el tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la
corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situacin. odontoseccin en la zona coronal, separando completamente la corona
La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y di de la raz por seccin en el cuello dentario, o la seccin de una parte
reccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, trata de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps (figura 8.37C).
miento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradi
cular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o 8.4.2.2. Odontoseccin en dientes multirradiculares
esclerosis, etc.
8.4.2.2.1. Premolares superiores
8.4.2. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN Se realiza la odontoseccin, en el plano frontal, separando la raz
Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multi- vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extraccin
rradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La di- con los frceps en bayoneta o con botadores (figura 8.38). Si la corona
visin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. No- dentaria est destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las
sotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de races. Si est ms o menos ntegra, puede llevarse a cabo previamente
tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar ca- la separacin de la corona de las races o incluir los fragmentos res-
lentamiento. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo pectivos de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede
dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero ser fcil la aplicacin posterior de los frceps, ya que existe una porcin
fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es abierta (quirrgica). de corona adecuada para la prensin.
En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden em-
plearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya 8.4.2.2.2. Molares superiores
con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fcil- Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin trans-
mente. El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin versal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de
de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la enca. Una vez separada
discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador recto o
La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos ha-
erupcionados, con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida cer la seccin longitudinal a nivel de los puntos de unin de las races.
por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodon- Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con un
cia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. frceps de races o con la aplicacin de un botador (figura 8.39).
274 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.37. Odontoseccin en dientes unirradiculares. (A) Diente con cur- Figura 8.38. Odontoseccin en un primer premolar superior. (A) Premo-
vatura radicular. (B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efec- lar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radi-
tuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dien- cular. (C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con bota-
tes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2). dor recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 275
Figura 8.39. Odontoseccin de un molar superior. (A) Seccin a nivel del cuello dentario, separando la corona de las races. (B) Seccin a nivel radicular,
separando cada una de las races (visin desde oclusal). (C) Extraccin de cada raz aisladamente.
Tambin se puede practicar la odontoseccin directamente desde la hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres ra-
superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; ces. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems lu-
as queda unida una porcin determinada de corona con una raz (figura xar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin.
8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar
presa con la parte activa del frceps, y con aqulla saldr alguna de las posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que,
races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz pa- despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos
latina y las dos races vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es ne-
Si la corona dentaria est destruida, se procede directamente a la sec- cesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando
cin longitudinal de cada una de las races, que posteriormente se luxan as una posible ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est
con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo muy destruida, se har necesaria su separacin de las dos races vesti-
ms o menos amplio y una ostectoma suficiente para controlar bien la bulares y la palatina.
odontoseccin y dar una va de salida a las races.
La separacin de las races de un molar superior se hace con fresas 8.4.2.2.3. Molares inferiores
de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro dis- La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy
tovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las races ves- destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un
tibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello den- frceps "cuerno de vaca" a nivel de su bifurcacin radicular. Pero, nor-
tario hasta llegar al espacio interradicular que separa las races MV y malmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura
DV. Prosiguiendo ms profundamente, se consigue separar la raz pala- en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta
tina de las vestibulares. Debe comprobarse si estn realmente indivi- alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido
dualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular en- perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio cre-
tre las races MV y DV, girndolo de atrs adelante o viceversa. Despus ado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
276 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccion
Figura 8.41. (A) Odontoseccion en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Ex-
traccin de las races vestibulares de forma individual.
Figura 8.42. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario. (B) Separacin de los fragmentos con un botador. (C) Divisin de las
dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 277
Figura 8.43. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la
corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.
Figura 8.44. Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (en el recuadro detalle
de la lnea de corte). (B) Extraccin con frceps o botadores.
niobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de lu- cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostecto-
xacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe ma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Las tcnicas de
preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o me- odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern comentadas en los ca-
nos amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y ptulos correspondientes.
crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas ha- En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de
cia distal o mesial, al utilizar los botadores. exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odon-
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir va- toseccin.
rias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42). 8.4.3. HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida En ocasiones, estas tcnicas de odontoseccin en dientes multirra-
a la otra raz (figura 8.43). diculares sirven para conservar parte de ellos con fines protsicos y
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en hacer la extraccin de la parte cuya conservacin se considera inviable.
dos fragmentos con la parte de corona y raz respectiva unidas (figura Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares
8.44). inferiores, cuando quiere evitarse la extraccin de una de sus races. En-
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de tonces podemos optar por efectuar una hemiseccin o una amputacin
superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade- radicular.
278 Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica. Odontoseccin
Figura 8.45. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo
triangular. (B) Ostectoma a nivel vestibular. (C) Visin correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa. (E) Odon-
toseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races. (F) Extraccin de las races con frceps. (G) Avulsin con botadores. (H) Campo operatorio
tras la exodoncia. (I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso. (J) Sutura.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 279
Figura 8.46. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar superior. (A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble
que el de la corona (2). (B) Diseo de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer. (D) Ostectoma ves-
tibular. (E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular. (F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares. (G) Visin desde vestibular de la
odontoseccin realizada. (H) Visin lateral de la seccin dentaria. (I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.
Figura 8.47. Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz. (B) Hemiseccin. (C) Bicuspidacin.
que sta es ms larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor es-
tabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver
bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular diri-
gindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la
bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos di-
rigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.
Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con
un frceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas pe-
riodontales -indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el
corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el
fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al respecto, debe
recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre
indican bien dnde est la bifurcacin.
Figura 8.48. Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior de- 8.4.3.3. Contraindicaciones
recho. Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que exis
tan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy
extensa, etc.
En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o - Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad
amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros mola- muy importante, etc.
res. Los segundos molares pueden tener las races fusionadas o con- - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal)
vergentes. No es tan interesante conservar la raz DV como la MV, ya o sistmicos.
Extraccin de dientes erupcionados en posicin
ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia.
Extraccin de dientes temporales
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost
Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversin.
282 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
- Dientes en linguoversin ya que casi siempre se produce la fractura de la corona dentaria; prefie-
El espesor de la cortical externa vara con el grado de desviacin; ren utilizar botadores, y con ellos consiguen la exodoncia.
normalmente esta cortical es gruesa. En cambio, la cortical interna es En la avulsin de dientes ectpicos, es relativamente frecuente que
delgada. las maniobras quirrgicas produzcan la movilizacin o incluso la luxa-
La luxacin se efecta hacia la cara palatina o lingual con el uso cin de los dientes adyacentes; por ello, debe prevenirse al paciente de
de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao. esta eventualidad y emplear siempre una tcnica ms depurada. Es ne-
- Dientes en mesioversin y distoversin cesario recordar que tras la exodoncia puede ponerse de manifiesto
Estas anomalas de posicin son muy frecuentes. una caries interproximal preexistente.
La extraccin de estos dientes vendr condicionada por el grado Cuando por la posicin del diente o su grado de erupcin es impo-
de desviacin; adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos siem- sible la exodoncia convencional con frceps o botadores, se plantear
pre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente su extraccin quirrgica siguiendo la secuencia: incisin, despegamiento
a extraer. Los movimientos de luxacin vendrn tambin condicionados de un colgajo, ostectoma-odontoseccin, luxacin y extraccin del diente
por esta anomala de direccin. con botadores, limpieza, legrado y sutura (figura 9.3). Si debemos apli-
car esta tcnica, es preferible evitar los accesos linguales en la zona man-
- Dientes en giroversin dibular por la dificultad de visin y manipulacin que presentan, por las
En estos casos la mayor dificultad consiste en el difcil acceso al incomodidades que plantea al paciente y por el mayor ndice de com-
cuello dentario para la presa con el frceps. Puede tomarse el diente por plicaciones y molestias postoperatorias que pueden inducir.
sus caras distal y mesial en lugar de la presa vestibulolingual/palatina. No es extrao que los caninos y premolares superiores se presenten
Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor re- en posicin suspendida o heterotpica, exigiendo para su extraccin la
sistencia. La rotacin est aconsejada en races cnicas y rectas. Algu- preparacin de un colgajo y la liberacin completa de la corona denta-
nos autores no son partidarios de este tipo de presa por mesial y distal ria, mediante ostectoma (figuras 9.4 y 9.5).
Cosme Cay Escoda, Antonio Espaa Tost 283
Figura 9.4. Canino superior suspendido por vestibular. (A) Incisin sul-
cular con descarga vertical por distal. (B) Despegamiento de un pequeo
colgajo triangular. (C) Osteotoma y luxacin con botador recto. (D) Ex-
traccin con frceps. (E) Limpieza y sutura de la zona operatoria.
En estos casos la cortical externa es delgada, por lo que debe evi- 9.1.1. EXTRACCIN DE SEGUNDOS PREMOLARES
tarse su fractura. Generalmente tras la ostectoma adecuada al caso, se Los segundos premolares son dientes que frecuentemente quedan
logra introducir un botador recto entre la cara distal del diente y el ta- impactados al erupcionar despus del primer molar definitivo y el pri-
bique seo distal. Con pequeos movimientos de rotacin, el instrumento mer premolar; sobre todo esto sucede en caso de prdida prematura
penetra consiguiendo la luxacin dentaria que se completa con movi- del segundo molar temporal.
mientos hacia atrs y afuera. Se finaliza la extraccin con botadores o Los segundos premolares inferiores en malposicin que frecuente-
con frceps si es posible una presa correcta del diente. mente estn en proceso de erupcin, tienen su corona atrapada hacia lin-
Dedicaremos un apartado especial a la extraccin de los segun- gual entre el primer premolar y el primer molar. Sin embargo el diente
dos premolares erupcionados en posicin ectpica, por su frecuencia tambin puede yacer entre las races de los dientes adyacentes, en cuyo
y especiales caractersticas, destacando que los dientes que ms a me- caso la extraccin es ms difcil. Para localizar estos dientes, las radio-
nudo sufren este proceso, caninos y terceros molares, tienen en otros grafas oclusales son de gran ayuda. En el caso de dientes no inclui-
captulos las explicaciones pertinentes para su extraccin (captulos dos, la radiografa periapical tambin nos sirve para controlar las posi-
13 y 14). bles anomalas en la raz dentaria (figura 9.6).
284 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.5. Canino superior erupcionado por palatino. (A) Incisin contorneando la corona del 1.3. extendindose hacia mesial y distal. (B) Ostectoma
alrededor del canino. (C) Extraccin con botadores. (D) Exodoncia con frceps con prensin mesiodistal.
Figura 9.6. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) 3.5 erupcionado por distal del 3.6.
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost 285
Figura 9.7. (A) Avulsin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con el frceps de Read. (B) Extraccin de un segundo bicspide superior
en posicin palatina (detalle de la posicin correcta del frceps de Read).
Figura 9.8. Extraccin de un segundo premolar inferior en posicin lingual con la tcnica del "instrumento roto"
La falta de espacio en la arcada dentaria, que puede surgir despus pacio suficiente para efectuar la presa, bien en sentido mesio-distal, bien
de la prdida prematura del segundo molar temporal, provoca que el se- en sentido vestbulo-lingual, y se efecta la extraccin con una combi-
gundo premolar adopte, al erupcionar, una posicin lingual (con ma- nacin de movimientos hacia lingual y de rotacin alrededor del eje lon-
yor frecuencia que vestibular) en relacin con el resto de dientes erup- gitudinal del diente.
cionados. La extraccin de dicho diente puede estar indicada por caries, Cuando la posicin lingual del premolar es ms marcada, se levanta
razones ortodncicas, o como medida preventiva en la formacin de ca- un colgajo mucoperistico lingual sin descargas y se elimina hueso del
ries. Es frecuente por ello que la corona de estos dientes est comple- mismo lado, para exponer la mxima convexidad de la corona. Despus,
tamente destruida por la caries, ya que el prisma triangular que forman se levanta un colgajo mucoperistico vestibular con una descarga y se
los premolares-canino o segundo premolar-primer molar-canino, es un retira el hueso que cubre la corona. Si la direccin de salida lo per-
receptculo donde se impactan los alimentos, y que dificulta su correcta mite, se eleva el diente de su alvolo, aplicando fuerza en direccin dis-
higiene. tal o vestibular. La tcnica llamada del "instrumento roto" es una forma
Antes de proceder a la extraccin del diente, hemos de valorar el til de aplicar la fuerza a un diente de este tipo desde el lado vestibu-
grado de erupcin, la inclinacin del diente, la forma radicular y su lar. Se utiliza una fresa redonda para crear un punto de apoyo vestibu-
trayectoria de salida, la presencia de retenciones, y el espacio que queda lar sobre la raz del premolar. Se aplica un elevador de hoja delgada
entre el primer premolar y el primer molar. sobre dicho punto, y se efecta una presin ligera sobre el mismo, para
Muchas veces se pueden extraer los premolares que erupcionan com- extraerlo siguiendo la direccin del eje mayor del diente (figura 9.8).
pletamente por lingual en relacin con el resto de dientes, con frceps Si el diente desviado hacia el lado lingual est impactado entre el
tipo Read aplicados desde el lado opuesto de la boca (figura 9.7). Si se primer premolar y el primer molar, ser necesario practicar una odon-
usan frceps de puntas delgadas (tipo bayoneta), tiene que existir es- toseccin para efectuar su extraccin. La superficie vestibular de la
286 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.9. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
Figura 9.10. Segundo premolar superior erupcionado por palatino. (A) In-
cisin. (B) Despegamiento del colgajo y osteotoma. (C) Luxacin con
botador recto. (D) Extraccin con frceps. (E) Sutura.
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost 287
Figura 9.11. Premolar inferior erupcionado por lingual. (A) Aspecto clnico. (B) Incisin por lingual siguiendo los cuellos dentarios. (C) Despegamiento
del colgajo y osteotoma. (D) Exodoncia con los botadores de Pott.
corona y la porcin cervical de la raz quedan ampliamente expues- zar el diente hacia el espacio creado o hacia el lugar de menor re-
tas con la eliminacin sea pero debe hacerse con cuidado para evi- sistencia, procurando no dejar esquirlas o bordes agudos.
tar lesionar el nervio mentoniano y los dientes vecinos. Despus, se - Aplicar el instrumental de exodoncia sin daar el hueso, los dientes
utiliza una fresa redonda para efectuar la odontoseccin, extraemos la contiguos o los tejidos blandos. Hay que evitar que los botadores se
corona y luego, con elevadores, podemos completar la extraccin. Para nos deslicen, proyectndose y lesionando las estructuras vecinas (fi
finalizar se alisan los bordes seos y se reposicionan y suturan los te- guras 9.12).
jidos blandos. - Sutura correcta.
Los premolares superiores suelen erupcionar por palatino (figura - Indicacin del tratamiento farmacolgico pertinente: antibiticos,
9.9), pero a veces llega a verse el tercio radicular apical en forma de gan- analgsicos-antiinflamatorios, etc.
cho, situado en marcada oblicuidad lingual por encima de la reflexin
de la mucosa en el fondo de saco vestibular. En este caso se puede efec- 9.1.2. OTRAS EXTRACCIONES
tuar un abordaje quirrgico como los descritos anteriormente, con odon- Otro diente que frecuentemente erupciona en posicin ectpica es
toseccin selectiva, para facilitar la exodoncia (figura 9.10). el incisivo lateral superior, si bien la mayora de las veces no es pre-
Debe recordarse que las maniobras quirrgicas en la cara lingual cisa su extraccin, ya que la alteracin es poco importante y vara desde
mandibular son difciles y comportan postoperatorios molestos, con la una ligera vestibulizacin o rotacin. Otras veces se puede ver erupcio-
posibilidad de que aparezcan hematomas, infecciones, lesiones de la nado por palatino del incisivo central. En este caso puede ser precisa su
glndula sublingual, etc. (figura 9.11). Por todo ello debemos esmerar- extraccin que se puede efectuar con un frceps de bayoneta con una
nos en la secuencia diagnstica y quirrgica, insistiendo en los siguien- presa por mesial y distal del diente. Se luxa el diente en la direccin de
tes puntos: la raz, con una ligera presin hacia apical, a la vez que se efectan pe-
- Correcto estudio radiogrfico. Posicin, volumen, estado, direccin queos movimientos de rotacin axial. Se completa su extraccin des-
y relaciones con los dientes vecinos y otras estructuras anatmi pus de la total luxacin del mismo.
cas, como por ejemplo el seno maxilar. A veces el primer molar definitivo, durante su erupcin, toma una
- Estudio del tipo y calidad del hueso. Edad, estado de mineralizacin. inclinacin exagerada. Esto provoca la reabsorcin de la raz distal del
- Incisiones correctas, bien diseadas, que permitan un fcil acceso, segundo molar temporal, y el molar definitivo puede quedar impac-
despegamiento del colgajo sin desgarros, ostectoma en cantidad ne tado debajo de la corona del mismo. En este caso, est indicada la ex-
cesaria sin comprometer los dientes vecinos y que permita despla- traccin del segundo molar temporal, y la correccin ortodncica del
288 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.12. Segundo premolar superior erupeionado parcialmente por palatino. (A) Aspecto clnico. (B) Ortopantomografia. (C) Radiografa periapical.
(D) Exodoncia con los botadores de Pott.
primer molar definitivo, para que el segundo premolar definitivo no en- lacin, ya que en un futuro ms o menos prximo, se asentar una pr-
cuentre obstculos en su camino, y as pueda erupcionar a su correcta tesis en la zona que hemos intervenido. Por ello para poder aplicar las
ubicacin. tcnicas quirrgicas ms correctas, que permitan la rpida rehabilitacin
En cualquier caso, siempre ante cualquier extraccin de dientes erup- protsica de la zona intervenida, el cirujano bucal debe recordar que pos-
cionados en posicin ectpica, valoraremos su posicin, eje de salida, teriormente a su intervencin debern reponerse los dientes extrados.
posibles relaciones con el hueso maxilar, dientes vecinos o las races de Entendemos como prtesis inmediata aquella prtesis que se coloca
stos, y con las estructuras anatmicas, como los senos maxilares, etc., inmediatamente despus de las exodoncias. Ello implica que se confec-
ya que conociendo estos detalles, podremos estar preparados para abor- ciona la prtesis antes del acto quirrgico, y que durante la intervencin
dar la intervencin quirrgica con el mayor xito. Si no tenemos en cuenta se regularizan los maxilares, con el fin de poder colocar dicha prtesis
estos detalles, podemos caer en el error de intentar sin xito una ex- inmediatamente despus de finalizar el acto quirrgico.
traccin en la que slo usando el frceps no logremos extraer el diente. La prtesis inmediata puede realizarse de un diente, de un grupo
Sin embargo es posible que levantando un pequeo colgajo solucione- de dientes, sobre todo un maxilar o incluso sobre los dos maxilares a
mos rpidamente la situacin. la vez. Esto ltimo no es lo habitual y rara vez est indicado.
En la actualidad, la mayora de los prostodoncistas resalta la con-
9.2. EXTRACCIONES MLTIPLES. ALVEOLOPLASTIA veniencia de colocar las prtesis tan pronto como sea posible despus
de la extraccin de los dientes naturales, con el fin de evitar las altera-
Cuando la indicacin de exodoncia se extiende a un grupo de dien- ciones de las relaciones intermaxilares, la modificacin de la apariencia
tes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extraccio- del paciente y la formacin de hbitos musculares defectuosos durante
nes de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se la masticacin y la fonacin. Por ello, cuando est indicado desdentar al
aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una nica interven- paciente, debemos valorar la posibilidad de colocar una prtesis inme-
cin quirrgica. Para ello, adems de la extraccin de los dientes, dis- diata y planificar la intervencin con el fin de remodelar el hueso alve-
ponemos de una serie de procedimientos quirrgicos que variarn en olar y eliminar los posibles obstculos que impidan la normal insercin
funcin del tratamiento protsico posterior. de la prtesis. Cuando las personas saben que no permanecern edn-
tulas durante un perodo prolongado de tiempo, es menos probable que
9.2.1. PRTESIS INMEDIATA comprometan su salud general al conservar sus dientes spticos. Desde
La estrecha relacin que existe entre las especialidades de Ciruga el punto de vista clnico, la prtesis funciona, al parecer, como una f-
Bucal y Prostodoncia, ha potenciado un campo ms amplio como es la rula o apsito que favorece la cicatrizacin, y el paciente aprende a usar
ciruga preprotsica. La Ciruga Bucal y la prtesis estn en ntima re- los aparatos con mayor rapidez, evitando as un perodo prolongado du-
Cosme Cay Escoda, Antonio Espaa Tost 289
Figura 9.13. (A) Ortopantomografa de un paciente con enfermedad periodontal avanzada. (B) Extraccin de todos los dientes presentes en ambas arca-
das. Confeccin de una prtesis inmediata provisional y posterior rehabilitacin con prtesis fija sobre implantes (Prof. A. J. Freitas).
rante el cual permanece edntulo. La interferencia con la masticacin Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis re-
y la fonacin es mnima. movible mucosoportada, bien sea parcial o total, hay que evitar que las
La prtesis inmediata es el aparato construido antes de extraer to- zonas de presin queden sobre crestas seas irritantes. En cualquier caso,
dos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exo- siempre debemos ser lo ms cuidadosos posible, ya que la rehabilitacin
doncias. La prtesis casi inmediata empieza poco despus de la extrac- protsica sobre implantes, cada vez ms utilizada, siempre requiere un
cin de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 3 semanas despus buen volumen de hueso remanente.
de las exodoncias.
Segn algunos autores, las prtesis inmediatas conservan la inte- 9.2.1.2. Seleccin de los casos
gridad del hueso alveolar, mientras otros suponen que aceleran la re- Las prtesis inmediatas estn contraindicadas en los pacientes cuya
absorcin de los procesos alveolares. Segn nuestro criterio, la reab- actitud muestra que no pueden identificar las posibilidades y limita-
sorcin es ms evidente cuando no se utiliza prtesis, o cuando sta est ciones del mtodo ya que para lograr el xito se requiere su cooperacin
mal adaptada o con mal ajuste oclusal. Muchos pacientes usan con co- inteligente y activa. Por tanto no estn indicados en pacientes con tras-
modidad las prtesis inmediatas bien diseadas, estables, retentivas y tornos emocionales, o en todo caso se efectuarn bajo el control del psi-
con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsor- quiatra.
cin del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas; en Las personas con estados mdicos generales que contraindican los
consecuencia, es necesario que los aparatos inmediatos estn bien dise- procedimientos quirrgicos concomitantes a la extraccin de muchos
ados, adecuadamente construidos y sean eficientes. Por todo ello, a me- dientes y a la preparacin de los tejidos para recibir las prtesis en una
nos que se haga un determinado grado de reduccin alveolar, en muy cita, no son sujetos apropiados para esta tcnica. De entre ellos desta-
pocos pacientes se puede ajustar una prtesis satisfactoria y til despus caremos los pacientes con trastornos cardacos, discrasias sanguneas
de la extraccin de los dientes naturales efectuada con frceps. o problemas de cicatrizacin como el diabtico mal controlado.
Los factores locales, como la sobremordida vertical demasiado pro-
9.2.1.1. Tipos de prtesis inmediatas funda, las relaciones anormales de los procesos alveolares u otras ano-
En funcin de los dientes que deban ser extrados, y en funcin del malas, dificultan el xito del reemplazo inmediato de los dientes, si
nmero de dientes remanentes, tanto la planificacin protsica como no lo hacen imposible, a menos que no ejecutemos una alveoloplastia
la quirrgica pueden ser muy distintas. radical.
Cuando en una boca bien conservada se efecta la extraccin de uno La substitucin inmediata de los dientes naturales no es, por lo ge-
o varios dientes, y la solucin rehabilitadora es una prtesis fija, la ci- neral, un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes
ruga deber ser ms conservadora. La eliminacin de hueso de la cresta de exodoncias problemticas, cuando existe una gran perdida sea ad-
alveolar interproximal, entre el diente extrado y el diente remanente, yacente a los dientes remanentes, en los afectados de enfermedad pe-
producir la desaparicin de la papila dental correspondiente. Esto es riodontal grave, o en pacientes con un grado considerable de trastor-
ms importante en el grupo anterior, ya que estas pequeas variacio- nos intraseos, aunque muchas veces se puede construir una adecuada
nes no comprometen la funcin de la prtesis y su nico compromiso es prtesis casi inmediata para tales personas. Algunos autores consideran
el esttico. Este compromiso se mantiene si la planificacin posterior es que el procedimiento no es prctico, satisfactorio ni til, y esto es mu-
colocar una prtesis fija sobre implantes, aunque provisionalmente se chas veces cierto, porque el mtodo no siempre se plantea y se lleva a
utilice una prtesis removible. Por ello es imprescindible ser meticulo- cabo con cuidado; no obstante, la facilidad de la ejecucin y el xito ob-
sos durante las exodoncias, procurando que las maniobras realizadas no tenido con las tcnicas ahora utilizadas, permiten un mejor manejo de
favorezcan la reabsorcin sea (figura 9.13). este tipo de pacientes.
Cuando la solucin protsica sea la colocacin de una prtesis re- No existen indicaciones especficas para determinados pacientes,
movible dentomucosoportada, bien sea de nueva confeccin o aprove- pero la prtesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos.
chando la que el paciente est usando, las tcnicas quirrgicas variarn As pues, la realizacin de una prtesis inmediata en un paciente con
en funcin de los dientes que deban ser sustituidos, siempre valorando una edad y estado general adecuados, sin la presencia de infeccin lo-
la funcionalidad de la prtesis, as como su insercin. Si los dientes que cal y con los factores anatmicos favorables presenta mltiples venta-
van a ser sustituidos quedan en posicin dentosoportada, la ciruga ser jas a destacar:
ms conservadora que si estn en posicin mucosoportada, donde de- - Hemostasia ms correcta. La prtesis acta como apsito contro-
beremos regularizar las superficies, con el fin de que la mucosa no quede lando la hemorragia y protegiendo los alvolos y el cogulo san-
comprometida entre la presin de la prtesis y las irregularidades seas. guneo.
290 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.15. Osteotoma correcta e incorrecta antes de efectuar las exodoncias. El dimetro mayor de las races puede observarse en A, pero no en D.
Las races tienen mejor va de salida hacia vestibular en B. El ancho del proceso alveolar ser mayor en C que en F.
el hueso que impide el asentamiento preciso de una prtesis sobre los Esta tcnica permite al odontlogo conservar ms tejidos que si re-
tejidos de soporte. El proceso alveolar ideal tiene forma de U y no de V; cortamos los bordes de un colgajo mucoperistico previamente levantado.
las superficies vestibulares y palatinas/linguales del hueso alveolar tie- En algunas ocasiones puede ser precisa la realizacin de incisiones
nen que ser lo ms paralelas posible, si bien la parte superior del pro- verticales de descarga en la mucosa vestibular. Estas incisiones no de-
ceso debe ser plana. ben extenderse ms all de la enca adherida; por tanto la mucosa libre
En la alveolectoma normalmente seguimos la secuencia siguiente: alveolar no debe quedar afectada y en todo caso nunca debe incluirse al
- Anestesia. Habitualmente utilizamos anestesia local con vaso levantar el colgajo mucoperistico.
constrictor, con el fin de obtener un campo operatorio ms exange. In En el maxilar superior pueden hacerse incisiones de descarga en la
dicaremos la tcnica adecuada (infiltrativa o troncular) con el fin de con zona del primer premolar si actuamos en el frente anterior, mientras que
seguir anestesiar de forma correcta los tejidos, tanto linguales o palatinos si trabajamos en la zona posterior, la descarga vestibular se efecta a ni-
como vestibulares. En principio preferiremos tcnicas tronculares con vel de la tuberosidad. En todo caso no se recomienda hacer incisiones
el objeto de no provocar edema de la zona operatoria que luego va a so verticales a nivel de los caninos superiores o inferiores porque retrasan
portar la prtesis. Podremos usar premedicacin o tcnicas de seda la cicatrizacin.
cin para dar mayor comodidad al paciente y al cirujano, y en casos - Despegamiento del colgajo mucoperistico. Se debe levantar un
especiales podra incluso indicarse la anestesia general; en esta ltima colgajo mucoperistico lo suficientemente grande como para exponer
eventualidad tambin inyectamos anestesia local con vasoconstrictor el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar a la mucosa li
con fines hemostticos. bre, ya que un colgajo ms amplio podra acarrear la prdida de pro
- Incisin. Efectuamos la incisin siguiendo los cuellos dentarios fundidad del fondo del vestbulo.
y las papilas interdentarias (sulcular) con el fin de separar la enca ad Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el col-
herida del lado vestibular y lingual o palatino. gajo vestibular y asimismo despegar la enca adherida del lado lingual
En los casos de enfermedad periodontal, eliminaremos el tejido de o palatino.
granulacin infectado, conservando la mucosa queratinizada sana, ya - Ostectoma. En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar
que forma la base de una cubierta gruesa y resistente para la cresta del exresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o despus de la
proceso alveolar y adems hace de almohada para la prtesis. extraccin dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).
Es indispensable decidir si se eliminan o conservan las papilas en La exresis realizada antes de la extraccin permite controlar con
cada caso individual, segn el cuadro clnico, y cuando se determina mayor precisin la cantidad de hueso eliminado y asegurar una exo-
cortar las papilas, es necesario hacer incisiones vestibulares y lingua- doncia ms fcil. As se tiene una mayor seguridad al efectuar la ex-
les en los bordes cervicales antes de extraer los dientes y levantar los traccin completa del diente, races y posibles lesiones periapicales
colgajos. (figura 9.15).
292 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.16. Corte transversal en la regin de los molares de ambas arcadas dentarias. Sealizamos la presencia de exstosis o de un anillo seo vestibular.
Figura 9.17. Alveolectoma tras la extraccin dentaria. (A) Visin del campo operatorio. (B) Distintos tipos de eliminacin del hueso alveolar. (C) Sutura
continua entrelazada. (D) Visin lateral de la cresta alveolar y de la sutura.
Un caso en el que suele ser particularmente difcil la extraccin es los primeros, el hueso permite una expansin ms fcil en los alvolos
cuando los dientes tienen un anillo seo, o exstosis alrededor de sus cue- dentarios y la fractura de la raz y de la cortical sea es menos frecuente.
llos; en estas ocasiones debe hacerse, de forma indispensable, la elimi- Si el hueso es frgil o quebradizo y los tabiques interdentarios del-
nacin del hueso del tercio gingival de la cortical vestibular (figura 9.16). gados porque los dientes estn demasiado cercanos entre s, el hueso es-
En estos casos y en otros, puede fracturarse la cortical externa, los tar muy adherido a ellos, por lo que fcilmente puede fracturarse, lo
tabiques interdentarios e interradiculares y perderse cuando se eliminan que complica y deforma el proceso alveolar. En tales circunstancias o
los dientes de sus alvolos; para evitarlo debe precederse a la reduccin cuando hay una enfermedad periodontal grave, se puede lograr una me-
sea suficiente que asegure la exposicin del dimetro mayor de las jor forma alveolar realizando una alveolectoma o posponiendo su re-
races. El grosor de las corticales seas proporciona datos acerca de la modelado hasta varias semanas despus de la exodoncia convencional.
necesidad de hacer reduccin sea. La densidad del hueso tambin puede En la figura 9.17B vemos distintos tipos de ostectoma del hueso al-
valorarse por la edad y las condiciones fsicas del paciente. Los dien- veolar, que puede efectuarse antes o despus de la extraccin dentaria
tes suelen ser menos quebradizos en los jvenes que en los mayores; en una vez valorado cada caso. En 1853, Williard ya describi la reduccin
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost 293
Figura 9.18. Alveolectoma con pinza gubia tras las exodoncias. (A) Exresis del hueso vestibular. (B) Extirpacin del hueso interdentario.
(C) Visin lateral de la exresis sea vestibular.
de ambos rebordes alveolares, y en 1953 Kallenberger sistematiz la tc- en consecuencia, se recomienda a ser posible no usarlas, ya que en la ma-
nica para las prtesis inmediatas. yor parte de los casos todo lo que se quiere es reducir el reborde alveolar
- Exodoncia. Una vez terminada la eliminacin sea necesaria, se saliente, para lo cual se utiliza la pinza gubia de corte lateral. Se coloca este
procede a la extraccin cuidadosa de los dientes con frceps y elevado- instrumento en posicin horizontal con una hoja situada por debajo de la
res. Cuando deben extraerse varios dientes en serie, o todos los dientes exstosis o de la irregularidad sea y la otra por arriba de la misma; el cie-
de la arcada dentaria superior o inferior, el orden en que se extraen tiene rre de las hojas elimina la cantidad deseada de hueso y se repite el proce-
cierta importancia. Es aconsejable extraer los dientes inferiores antes dimiento por todo el proceso alveolar. A veces es necesario hacer la ex-
que los superiores, porque as hay menos sangrado en el campo qui- resis de una cantidad considerable de la cortical vestibular en los alvolos
rrgico inferior. Debemos extraer los dientes ms posteriores, y diri- de los caninos para eliminar las irregularidades. Con la pinza gubia se su-
girnos progresivamente hacia el grupo anterior; as puede mantenerse primen todas las puntas agudas de los tabiques interdentarios, se alisan los
un campo ms claro y cada diente adyacente anterior puede usarse para bordes cruentos del hueso con una lima y se unen los tejidos blandos de
ayudar en la luxacin. En extracciones de todos los dientes se sigue este ambos lados con suturas discontinuas de seda o cido poligliclico sobre
orden en un cuadrante de la mandbula, se repite en el otro cuadrante y los tabiques interdentarios (figura 9.18). En ocasiones es indispensable re-
luego se hace de nuevo en cada cuadrante del maxilar superior. Se com- cortar todos los excedentes mucoperisticos de la incisin realizada en la
pleta cada cuadrante incluyendo la alveolectoma y la sutura antes de lnea media antes de colocar una sutura horizontal de colchonero o una su-
proceder con otra hemiarcada. tura continua entrelazada para cerrar la herida (figura 9.17).
Una razn para cambiar el orden mencionado es el hecho de que el Cuando est indicada una alveolectoma ms completa, es necesa-
canino y el primer molar de cada cuadrante suelen ser los ms difciles rio primero reducir la anchura del proceso alveolar y despus su al-
de extraer; por ello algunos odontlogos prefieren extraerlos antes que tura, porque si se hace la eliminacin sea en el orden contrario, el re-
los dems dientes de cada cuadrante. Otros autores prefieren seguir un sultado puede ser un proceso alveolar estrecho en forma de V, y tambin
orden de extraccin completamente opuesto. As les resulta ms fcil la debe hacerse todo lo posible por conservar los tabiques interdentarios,
extraccin, al luxar y extraer los dientes de mesial hacia distal con un porque pueden constituir el armazn del proceso alveolar (figura 9.18);
botador recto. despus se reponen los tejidos blandos sobre el hueso alveolar mientras
Nosotros recomendamos hacer la extraccin del canino antes de ha- se palpa su superficie cruenta a travs del colgajo mucoperistico; a ve-
cer la extraccin del incisivo lateral vecino y del primer premolar, ya ces es preciso cortar o alisar un reborde agudo identificado de esta forma.
que ello disminuye el riesgo de que tambin ocurran la fractura y la pr- Si palpamos la superficie sea directamente, muchas veces no se loca-
dida de una porcin de la cortical alveolar vestibular, que se debilita liza la presencia de las pequeas espculas seas ubicadas por debajo de
como resultado de vaciar los alvolos contiguos. Cuando se terminan la base del colgajo; pero cuando se palpa la superficie sea a travs de
las exodoncias, se cortan con cuidado todos los bordes seos agudos, y los tejidos blandos, se puede sentir con facilidad este tipo de fragmen-
se alisan con limas de hueso, con una fresa de acero de los nmeros 18 tos; luego, se elevan los tejidos blandos del lado lingual, lo suficiente
al 21, o con una pinza gubia. para poder alisar los bordes seos.
Finalmente se hace el curetaje del alvolo para eliminar posibles te- - Sutura. Los colgajos mucoperisticos se reposicionan y suturan.
jidos patolgicos (granuloma, quiste radicular, etc.) y se irriga profu- Cuando en una visita se prepara todo un maxilar, es necesario hacer la
samente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada es- primera sutura en la lnea media; en el maxilar superior, la papila inci-
tril para arrastrar los restos de hueso, y otros tejidos residuales. Antes siva y el frenillo labial son puntos de referencia fcilmente identifica-
de suturar la herida operatoria se recortan los tejidos blandos en mal es- bles. Luego se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga
tado, no viables o que puedan alterar la correcta cicatrizacin. en cada lado, y luego en los puntos medios entre las dos suturas, de forma
En la regin de los incisivos y caninos inferiores, por lo general se pre- que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa; cada punto
fiere recortar el hueso despus de extraer los dientes en vez de hacerlo de sutura debe pasar por y tener apoyo en un tabique interdentario, para
antes. Las incisiones verticales cicatrizan con lentitud en las zonas caninas; lograr la forma deseada del proceso alveolar. Es indispensable anudar
294 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
sin tensin las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bor- En la zona anterior, primero se extrae el canino y luego los incisivos
des cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. Las sutu- laterales y centrales en un intento por conservar ntegra la cortical vesti-
ras demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular, si bien mu- bular. Como se va a desplazar la cortical externa en direccin a la interna,
chas veces slo puede lograrse la adaptacin precisa de los colgajos a que es un arco de dimetro menor, es indispensable reducir su longitud,
expensas de la prdida de profundidad en el surco o mediante la elimi- por lo que se procede a escindir dos fragmentos triangulares de hueso en
nacin sea excesiva; sin embargo, en los casos de enfermedad perio- el extremo posterior de cada alveolo, en este caso de los caninos.
dontal grave, la prdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite Con la pinza gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde
la adaptacin de los tejidos blandos sin causar tensin. La maniobra de del hueso cortical vestibular, y se eliminan tambin los tabiques seos
Rehrmann (incisin horizontal del periostio en el fondo del vestbulo) interdentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vesti-
aumenta la movilidad del colgajo y facilita la sutura sin perder profun- bular y palatino o lingual.
didad vestibular. Con todas estas maniobras la cortical vestibular queda hacia fuera
Normalmente colocamos puntos sueltos de cido poligliclico (re- unida slo con su mucoperiostio; luego se le da forma con la compre-
absorbible) o seda de 3/0 con aguja atraumtica C-16; pueden tambin sin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano (figura 9.20).
utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua (figura Si se va a ajustar una prtesis inmediata, despus se coloca una plan-
9.17C). cha base confeccionada sobre el modelo preparado. Esta plancha base
Seguidamente colocamos la prtesis que previamente se habr lim- debe construirse con material aerifico transparente, para controlar posi-
piado y sumergido en una solucin de clorhexidina; despus se enjuaga bles puntos de sobrepresin en las zonas de soporte de la prtesis. Los
con solucin salina estril y se coloca en la boca. puntos de presin se detectan al ver la isquemia de la mucosa bucal que
El dolor postoperatorio se controla fcilmente con analgsicos y ra- se produce debajo del acrlico transparente. Siempre que sea posible, debe
ras veces es considerable si se manejan con cuidado los tejidos y se hace disminuirse el grosor de la prtesis para aliviar el "punto alto". En los ca-
con habilidad el procedimiento. En muchos casos hay un poco de tu- sos donde se tiene que cortar el hueso para aliviar un punto de presin,
mefaccin local, que se acenta si se suturan con demasiada fuerza los el corte debe hacerse del lado palatino del alvolo; esto es indispensa-
tejidos blandos; cuando despus de la intervencin quirrgica aparece ble si se efectu la intervencin de forma correcta, porque la cortical ves-
el edema, es probable que las suturas demasiado apretadas "se des- tibular est compuesta casi por completo de hueso cortical delgado que
prendan" de la enca. Recordamos pues otra vez que al suturar, no debe fcilmente se puede necrosar si se separa del mucoperiostio insertado que
intentarse afrontar perfectamente los bordes vestibular y el palatino o le aporta su riego sanguneo. Se sutura y despus se coloca la prtesis.
lingual de las zonas donde se han efectuado las exodoncias. La alveolotoma interseptal es una tcnica sencilla y rpida que sirve
La retirada prematura de la prtesis puede dar lugar a una inflama- para reducir los alvolos de los dientes anterosuperiores; no se requiere
cin local que puede hacer que la reinsercin de la prtesis sea imposi- una gran preparacin tcnica por parte del odontlogo para efectuar con
ble o al menos dolorosa. El dolor del trauma quirrgico no se aliviar eficacia la intervencin descrita. Slo puede emplearse este mtodo si
quitando la prtesis, sino mediante la medicacin adecuada. es posible hacer las exodoncias con frceps alterando mnimamente el
No se recomienda masticar durante las primeras 24 horas y se pres- alvolo seo.
cribe una dieta lquida a temperatura ambiente. Los pacientes con dientes que se resisten a la tcnica de extraccin
La prtesis debe retirarse a las 48 horas de la intervencin quirr- con frceps no son candidatos apropiados para la alveolotoma inter-
gica, se examina la boca para detectar zonas de presin excesiva en los septal. El hueso alveolar demasiado denso complica el logro de una l-
bordes y en la zona quirrgica, y se hacen los ajustes necesarios. Se lim- nea de fractura horizontal, sobre la que rota la cortical vestibular.
piarn y desinfectarn las heridas de la mucosa. Repetiremos esta ac- La facilidad y rapidez de la tcnica descrita son resultado del em-
cin sucesivamente durante cinco o seis das. pleo de las pinzas gubia con corte lateral; la limitada anchura de los al-
Los puntos de sutura se retiran a los 7 das despus de la ciruga, se- volos de los dientes anteriores inferiores y la inaccesibilidad de los dien-
guiremos el control postquirrgico adecuado, y cuidaremos el ajuste de tes posteriores restringen el uso de este instrumento en dichas zonas, por
la prtesis y la oclusin dentaria. lo que este mtodo es el ms apropiado para reducir los alvolos en la
En la figura 9.19 puede verse toda la secuencia de una alveolecto- regin anterior del maxilar superior (figura 9.21). Esta tcnica slo per-
ma con extraccin de los dientes anteriores del maxilar superior. mite obtener un acceso limitado para la exresis de restos radiculares o
de lesiones periapicales; en estos casos la alveolectoma es el mtodo de
9.2.2.2. Alveolotoma interseptal eleccin.
La alveolotoma interseptal consiste en reducir el alveolo seo al gi- Para Waite esta tcnica tiene varios inconvenientes:
rar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado ha- Origina una fractura del hueso alveolar, cosa que en principio se
cia la pared palatina o lingual de los alvolos despus de escindir los ta- trata de evitar.
biques seos interdentarios. Se sacrifica hueso medular vital, que contribuira de forma im
Los autores que recomiendan esta tcnica para reducir los alvolos, portante a la cicatrizacin del proceso alveolar.
dicen que tiene la ventaja de conservar el hueso compacto (cortical) con Puede formarse un borde agudo, afilado en la cresta alveolar donde
un riego sanguneo inalterado con lo que se obtiene un proceso alveolar se aproximan los bordes de las dos corticales seas.
mejor y ms ancho que en la alveolectoma. Las corticales seas estn comprimidas, lo que las hace ms sen
Cuando se usan prtesis, es menos probable que el hueso compacto sibles a la reabsorcin.
sufra reabsorcin en comparacin con el esponjoso conservado despus La alveolotoma interseptal con luxacin de la cortical externa fue
de la alveolectoma. descrita por Dean en 1941 y sigue siendo en estos momentos, a pesar de
En primer lugar realizaremos la incisin que vendr condicionada los inconvenientes nombrados, una tcnica de gran utilidad. En 1968
por la necesidad o no de conservar las papilas interdentarias. Levanta- Obwegeser describi una modificacin, en la que se realiza la fractura
remos un colgajo mucoperistico vestibular y despus se hace con sumo y posterior luxacin de ambas corticales, externa e interna, que con-
cuidado la extraccin dentaria con frceps. vergen entre s (figuras 9.21).
Cosme Cay Escoda, Antonio Espaa Tost 295
Figura 9.19. Alveolectoma. (A) Incisin marginal. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular. (C) Incisin y despegamiento del colgajo
palatino. (D) Exresis de los tejidos blandos comprendidos entre las dos incisiones. (E) Exodoncias. (F) Eliminacin del hueso vestibular con pinza gubia.
(G) Regularizacin sea con lima de hueso. (H) Sutura y detalle de la osteotoma realizada.
9.2.2.3. Alveoloplastia radical y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival sobrante y se sutura so-
En casos muy especiales, podra estar indicado el contorneado ra- bre los tabiques interdentarios (figura 9.23).
dical del reborde alveolar debido a la protrusin sea con una gran dis-
crepancia horizontal entre ambos rebordes maxilares con un resalte (over- 9.2.3. SELECCIN DE LA TCNICA
jet) importante, etc. (figura 9.22). A menos que se decida dejar edntulo al paciente y sin prtesis
A menudo estos casos son tributarios de ciruga ortogntica por tra- por algunos meses, prcticamente en todos los casos est indicado ha-
tarse de una inadecuada relacin esqueltica intermaxilar. cer algn tipo de reduccin alveolar, por ello es preciso calcular el tipo
Kruger describe que, despus de las exodoncias, puede llegar a eli- y la magnitud de la intervencin quirrgica precisa para garantizar que
minarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial la prtesis sea satisfactoria.
296 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.20. Alveolotoma interseptal. (A) Incisin marginal. (B) Exodoncias. (C) Diseo de la osteotoma de la cortical externa. (D) Ostectomas triangu-
lares en las zonas distales con pinza gubia. (E) Corte con pinza gubia de los tabiques seos interdentarios por vestibular. (F) Seccin por palatino. (G) Luxa-
cin de la cortical externa. (H) Compresin manual para adaptar la cortical externa hacia palatino. (I) Sutura. (J) Colocacin de la prtesis inmediata.
Cosme Cay Escoda, Antonio Espaa Tost 297
Figura 9.21. Alveolotoma interseptal. (A) Corte con pinza gubia de los septos interdentarios e interradiculares. (B) Aspecto de los alvolos tras la ex-
resis de los septos seos. (C) Luxacin de la cortical externa. (D) Fractura en tallo verde de las dos corticales.
Figura 9.23. Alveoloplastia radical. (A) Preparacin del colgajo vestibular. (B) Exodoncia con botadores. (C) Exresis del hueso necesario con pinza gu-
bia. (D) Reseccin de los tejidos blandos sobrantes. (E) Sutura. (F) Visin preoperatoria con protrusin del maxilar superior. (G) Aspecto postoperatorio
mostrando una mejor relacin intermaxilar.
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost 299
Figura 9.24. Mala regularizacin postextraccin de la cortical externa (alveolectoma insuficiente) que deja zonas puntiagudas que lesionan la mucosa bu-
cal. (A) Zona del 2.7. (B) Zona del 1.4 y 1.5.
Cuando deben hacerse mltiples exodoncias tanto en el sector an- En cuanto a la oclusin intentaremos eliminar los contactos pre-
terior como en los sectores posteriores, puede optarse por realizar la tc- maturos en los primeros das si los hubiese y haremos un correcto equi-
nica escogida en una sola sesin. librado dentro de las 3-4 semanas posteriores a su realizacin. No de-
Otros autores prefieren extraer todos los dientes posteriores, con la bemos en ningn caso considerar esta prtesis como definitiva, ya que
eliminacin mnima de los alvolos, preparando los procesos alveolares esto dara lugar a dos fenmenos:
de tal forma que estn listos para soportar la presin de la prtesis en 2 - Una reabsorcin secundaria que hara disminuir progresivamente la
3 semanas. Luego, es posible ajustar una prtesis inmediata despus adhesin y la estabilidad de la prtesis.
de extraer los dientes anteriores y reducir los alvolos. Este procedi- - Una modificacin de la relacin intermaxilar.
miento realizado en "dos fases" tiene la desventaja de que surgen al-
gunas alteraciones en el contorno facial y en las relaciones intermaxila- 9.2.4. PREPARACIN DE LOS MODELOS
res entre el momento de la extraccin de los dientes posteriores y el PARA CONFECCIONAR LAS PRTESIS INMEDIATAS
reemplazo inmediato de los anteriores. No se puede evitar un grado me- Para confeccionar las prtesis inmediatas, debemos preparar los mo-
nor de cambio con cualquier tcnica que se emplee para la substitu- delos de yeso previendo el estado en que quedarn los procesos alveo-
cin inmediata; no obstante, la prdida tisular es mnima si slo se ne- lares despus de nuestra intervencin quirrgica. As pues, la posicin
cesitan 2 3 semanas para que cicatricen los procesos alveolares. Desde y el volumen de la reduccin alveolar necesaria en cada caso particu-
el punto de vista clnico, el procedimiento efectuado en "dos etapas" per- lar determinarn la cantidad del tallado a realizar en el modelo, aun-
mite obtener, al parecer, resultados excelentes siempre y cuando se man- que tambin es cierto que el tallado que se hace del proceso alveolar so-
tenga un premolar superior que guarde la dimensin vertical, y adems bre el modelo en el que se construye la prtesis, establece la cantidad
si la reduccin quirrgica de la tuberosidad maxilar, tanto en direccin del hueso que se debe cortar para permitir la colocacin de un aparato
vertical como lateral, proporcione un espacio suficiente para la prtesis. inmediato; por tales motivos, es necesario que el odontlogo, y no el
En los pacientes que presentan irregularidades seas excesivas, protsico, talle y prepare los modelos para fabricar una prtesis inme-
enfermedad periodontal grave, lesiones seas con dientes que se resis- diata. El estudio y la preparacin de los modelos son tiles al odont-
ten a la extraccin con frceps, se recomienda preparar los procesos en logo cuando planea su intervencin quirrgica.
el momento de extraer los dientes y, despus, construir y colocar las pr- La prtesis completa inmediata debe disearse como un aparato com-
tesis casi inmediatas 2 3 semanas despus de la intervencin. pleto y no como uno parcial al que se le aaden dientes; por lo tanto, es ne-
Las prtesis completas superiores inmediatas son ms satisfactorias cesario trabajar a partir de una impresin adecuada; sus bordes, con soporte
que las inferiores. Por ello algunos autores aconsejan la colocacin de correcto, se extienden hasta la zona de reflexin de la mucosa y la "lnea
prtesis casi inmediatas en la mandbula. de vibracin" del paladar. La impresin inferior debe cubrir las zonas re-
Para la colocacin de las prtesis inmediatas, tanto superiores como tromolares; despus se registran las relaciones intermaxilares utilizando
inferiores, se aconseja aliviar, en la prtesis confeccionada, toda la zona una "mordida en cera", se vacan los modelos, mientras se conserva el otro
que cubre la cresta alveolar, y rebasarla con un material de acrlico plas- como registro del tamao, forma y disposicin de los dientes naturales.
tificado (Viscogel). Este material sirve como acondicionador de teji- Se utiliza un lpiz para marcar los surcos gingivales de los dientes
dos, confiriendo a la prtesis una mayor adaptacin y un decbito ms erupcionados en el modelo desarticulado; luego, se pinta una lnea sobre
suave mientras cicatrizan los tejidos. Este material deber sustituirse una la superficie labial del mucoperiostio insertado, a una distancia de los
vez al mes durante los tres primeros meses, luego cada dos meses, y as bordes gingivales que vara con la cantidad del hueso a cortar y la posi-
sucesivamente hasta que los tejidos de soporte estn lo suficientemente cin de cualquier irregularidad indeseable; en el maxilar superior con-
bien reparados para soportar la prtesis definitiva (figura 9.24). viene determinar clnicamente el lugar de dicha lnea de la siguiente forma:
300 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
9.3.1.1. En caso de que los dientes estn destruidos en tal grado que sea
imposible restaurarlos; si la destruccin alcanza la bifurcacin radicular
o si no se puede establecer un margen gingival duro y seguro. El origen
de esta destruccin suele ser una caries muy extensa o una lesin traumtica
(fractura corono-radicular o alvolo-dentaria).
Figura 9.27. Molares temporales que interfieren la erupcin de los premolares. (A) Anquilosis o infraoclusin del 7.5 y 8.5 que retrasa la erupcin del
3.5 y 4.5. (B) Retraso de la erupcin del 4.5 por persistencia del 8.5.
Figura 9.28. Molares temporales sumergidos. (A) 6.5 anquilosado que provoca la inclusin del 2.5. (B) Molar temporal incluido (5.5) que provoca la in-
clusin del 1.5.
Figura 9.29. Caninos superiores incluidos con persistencia de los caninos temporales. (A) Visin clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.
Figura 9.30. 1.1, 1.2 y 1.3 incluidos con persistencia de los incisivos temporales. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa.
Cosme Gay Escoda, Antonio Espaa Tost 303
focos primarios de infeccin y su manipulacin causan bacteriemias tran- 9.3.2.7. La diabetes plantea una contraindicacin relativa. Es aconsejable
sitorias, que pueden ir seguidas de endocarditis bacteriana subaguda consultar al endocrinlogo para asegurarse de que el nio est bajo control
en pacientes que sufren cardiopatas reumticas o congnitas, y que tam- mdico. En los casos controlados de diabetes no se observan ms
bin pueden llegar a causar enfermedades en algunos otros rganos. infecciones que en casos de nios normales, por lo que los antibiticos
El peligro de bacteriemia se puede prever y minimizar mediante el no son prerrequisito para efectuar una exodoncia. Es importante que el
uso profilctico de antibiticos de cobertura, segn los protocolos que nio diabtico prosiga con su dieta en igual composicin cuantitativa y
se estudian en el tema de las infecciones (captulo 20). cualitativa despus de la intervencin quirrgica. Cambios en este aspecto
pueden alterar el metabolismo de grasas y azcar del nio. Debe vigilarse
9.3.2. CONTRAINDICACIONES igualmente la insulina, que suele tener un control muy inestable.
No se debe extraer un diente temporal antes de la poca de su ca-
da normal. No obstante cuando en su poca de reemplazo no presenta 9.3.3. TCNICA PARA LA EXTRACCIN DE DIENTES
ninguna movilidad, podr extraerse no sin antes verificar que el perma- TEMPORALES
nente est prximo a hacer su erupcin. Esta accin facilitar el proceso La tcnica anestsica a utilizar depender de:
eruptivo del diente permanente. - La edad y madurez del nio.
Las contraindicaciones de la exodoncia, con excepcin de las con- - Experiencias mdicas y odontolgicas previas, que condicionen su
sideraciones mencionadas antes, son bsicamente iguales a las de los comportamiento.
adultos. Muchas de estas contraindicaciones son relativas, y pueden ser - Estado fsico.
superadas con precauciones especiales y la premedicacin adecuada. Es- - Duracin y magnitud de la tcnica quirrgica a llevar a cabo.
tas son:
Si se ha producido suficiente reabsorcin radicular, las extracciones
9.3.2.1. La estomatitis infecciosa aguda, la estomatitis herptica y lesiones dentarias pueden ser muy sencillas. Por lo contrario, si un diente, par-
similares debern ser tratadas antes de considerar cualquier exodoncia. ticularmente un molar temporal, tiene que ser extrado prematuramente,
Las excepciones a esto son afecciones como los abscesos dentoalveolares las races pueden haber sufrido poca reabsorcin o ser irregulares; en
agudos graves con celulitis, que exigen la extraccin dentaria inmediata esta situacin puede resultar muy difcil la exodoncia. Debe tenerse pre-
con proteccin antibitica. sente que la corona del diente definitivo que reemplazar el temporal,
est cercana a las races del diente deciduo. Las races extendidas de los
9.3.2.2. Las discrasias sanguneas vuelven al paciente propenso a infeccin molares primarios rodean las coronas de los dientes permanentes, y po-
postoperatoria y a hemorragia. Debern realizarse extracciones dentarias demos desalojar, o extraer, el diente en formacin si no se tiene gran cui-
slo despus de consultar con un hematlogo y de preparar adecuadamente dado durante la exodoncia. El diente permanente ofrecera poca resis-
al paciente. tencia a la avulsin a causa del poco o nulo desarrollo de sus races.
No es raro observar que la reabsorcin de una raz de un molar tem-
9.3.2.3. Las cardiopatas reumticas agudas o crnicas y las enfermedades poral se produce a medio camino entre el pice y la corona. Esto debi-
renales requieren proteccin antibitica adecuada. lita considerablemente la raz, y las fracturas de este tipo de races no
son raras. Es de gran importancia tomar buenas radiografas que debe-
9.3.2.4. Las periodontitis agudas, los abscesos dentoalveolares y las rn estudiarse con atencin antes de planificar la exodoncia. Si se frac-
celulitis debern tratarse, y en los casos indicados se administrar tura una raz de este tipo, se plantea la pregunta de saber si se deber ex-
traer el fragmento retenido inmediatamente o si se deber adoptar una
medicacin antibitica, previa al tratamiento quirrgico.
actitud de espera y observacin. La decisin depende en gran medida de
la habilidad del odontlogo y de la accesibilidad del fragmento retenido.
9.3.2.5. Las infecciones sistmicas agudas contraindican las exodoncias
Si se puede extirpar el fragmento sin causar traumatismo al germen
en los nios, a causa de la menor resistencia de su organismo y la mayor
del diente definitivo, puede intentarse con el uso de elevadores peque-
posibilidad de generar una infeccin secundaria.
os de punta fina (figura 9.32A). Tambin puede intentarse extraer el
resto radicular con una lima Hedstrom tal como muestra la figura 9.32B.
9.3.2.6. Los tumores malignos, cuando se sospecha su existencia, son
A veces puede ser preferible levantar un colgajo mucoperistico y prac-
una contraindicacin de las extracciones dentarias. El traumatismo de
304 Extraccin de dientes erupcionados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
Figura 9.32. (A) Extraccin de restos radiculares de un molar temporal inferior con botador recto fino. (B) Extraccin de un resto radicular de un molar
temporal con un instrumento de endodoncia.
Figura 9.33. Instrumental para la extraccin de dientes temporales. (A) Frceps en bayoneta para restos radiculares. (B) Parte activa de los frceps de dien-
tes superiores. (C) Detalle de los bocados o mordientes de los frceps de dientes inferiores.
ticar una pequea osteotoma para visualizar el resto radicular, procu- Si durante la extraccin de un diente temporal se desplaza el germen
rando no lesionar el germen del premolar definitivo. del diente permanente, deber empujarse con cuidado, hasta su posicin
En algunos casos, los restos radiculares se reabsorbern o, con ma- original, y a continuacin se sutura el alvolo. Algunos autores aconse-
yor frecuencia, llegarn a la superficie y se desalojarn al erupcionar jan el uso de una esponja de fibrina o colgeno texturado, aplicada so-
el diente permanente. En otros casos el fragmento radicular que queda bre el germen, antes de suturar. Si por error se extrajera el germen del
incluido, acta de obstculo y dificulta la normal erupcin del diente diente definitivo, ste deber ser reimplantado inmediatamente, sin ma-
permanente, por lo que estos fragmentos debern ser extrados. nipular el folculo dental ni la vaina de Hertwig. Deber tenerse espe-
Cosme Cay Escoda, Antonio Espaa Tost 305
Figura 9.34. Extraccin de incisivos centrales superiores temporales. (A) Prensin con el frceps de incisivos temporales superiores. (B) Extraccin del
5.1 completada y prensin del 6.1.
Figura 9.35. Extraccin de dientes temporales con frceps. (A) Incisivo central superior. (B) Molar inferior. (C) Molar superior.
cial cuidado en orientar el diente en el alvolo en la posicin vest- En los dientes posteriores, se pueden usar los mismos frceps. Tam-
bulo-lingual/palatino apropiada, y deber suturarse. Una vez que el ger- bin suelen ir bien los usados para la extraccin de los premolares en
men finalice su erupcin, se le practicarn pruebas de vitalidad pulpar. adultos (figura 9.35).
Si un diente permanente que ya ha erupcionado y tiene la raz in- El grosor ligeramente aumentado del hueso cortical vestibular de los
suficientemente formada es luxado o extrado por accidente durante la molares inferiores, y sus races divergentes, hace que el uso del fr-
extraccin de un diente temporal, deber ser reimplantado, y se colocar ceps en "cuerno de vaca" sea adecuado para extraer estos dientes. Este
una ferulizacin no rgida durante 2 3 semanas, pasadas las cuales efec- frceps permite que el diente se mueva libremente y siga la va de sa-
tuaremos pruebas de vitalidad pulpar y control radiolgico. Es de buen lida ms fcil. La radiografa preoperatoria debe indicarnos si hay es-
pronstico el aumento del tamao radicular y la disminucin de la luz pacio suficiente entre la bifurcacin de las races del diente temporal y
del conducto radicular, ya que indicara que se ha restablecido el aporte la corona en desarrollo del premolar, de modo que los picos del "cuerno
vascular. de vaca" no daen el germen del premolar. Si no es as, usaremos un fr-
Los frceps empleados en la extraccin de dientes temporales son ceps de molares inferiores y efectuaremos la presa sobre una de las
los mismos que los utilizados en los adultos, si bien existen frceps in- races como muestra la figura 9.36; esta posibilidad es muy frecuente.
fantiles especiales, que quizs asusten menos a nuestros pequeos pa- Los molares temporales superiores e inferiores se extraen con un
cientes, pero que debido a su menor tamao, son de peor control que los movimiento vestbulo-lingual/palatino; el movimiento hacia lingual o
de adultos. No obstante, estos frceps y botadores diseados especial- palatino frecuentemente ofrece menor resistencia. Pueden presentarse
mente para la extraccin de dientes temporales se adaptan mejor al ta- dificultades para aplicar los frceps, especialmente en molares inferio-
mao y distinta forma de estos dientes (figura 9.33). res, a causa de la inclinacin lingual de la corona y la incapacidad del
La extraccin de dientes anteriores temporales es sencilla, general- nio para abrir suficientemente la boca.
mente requiere una rotacin constante en la misma direccin, lo que pro- Si una radiografa muestra un premolar atrapado entre las races del
voca la avulsin completa (figura 9.34). Los dientes anteriores se pue- molar temporal, o stas son muy divergentes, deber efectuarse la odon-
den extraer con frceps de bayoneta (figura 9.35). toseccin del diente y extraerse cuidadosamente cada raz (figuras
9.37
306 Extraccin de dientes erupconados en posicin ectpica. Exodoncias mltiples. Alveoloplastia. Extraccin de dientes temporales
9.3.4. COMPLICACIONES
La complicacin intraoperatoria ms frecuente es la fractura del
Figura 9.36. Extraccin con frceps con presa sobre una de las races del
molar temporal para evitar la lesin del premolar definitivo. diente temporal, si no se adoptan las precauciones que hemos sealado;
Figura 9.38. Odontoseccin en los molares temporales. (A) En los molares inferiores. (B) En los molares superiores.
las actitudes a tomar ya han sido comentadas, y nuestra preferencia es ste y ser aspirado o tragado. Este accidente se puede evitar colocando
completar de forma adecuada la exodoncia, aunque sea a expensas de una gasa entre el diente que debe ser extrado y el frceps, de manera
tener que emplear tcnicas quirrgicas ms agresivas, siempre y cuando que se efecta la presa del diente indirectamente a travs de la gasa. Si
no exista riesgo de alterar el proceso eruptivo de los dientes perma- durante o despus de la exodoncia no se encuentra un diente o una parte
nentes. del mismo, debern realizarse inmediatamente exmenes radiogrficos
En ocasiones la reabsorcin de la raz temporal es poco uniforme, y de la caja torcica y del abdomen. La ausencia de tos no prueba que el
queda una porcin radicular larga y delgada que se fractura fcilmente. diente no haya sido aspirado. Un diente o parte de l alojado en el rbol
Es importante recordar que dada la elasticidad del hueso, no hay que bronquial deber ser retirado cuanto antes mediante broncoscopia, para
aplicar fuerzas importantes por el peligro de producir lesiones graves evitar graves complicaciones. Si el diente u otro cuerpo extrao est alo-
(fracturas seas parciales o completas). jado en el conducto digestivo, deber asegurarse su eliminacin, exa-
Las complicaciones postoperatorias que pueden aparecer despus minando las heces en su busca. Si ste no es recuperado y se observan
de las extracciones de dientes temporales son las mismas que en las ex- sntomas abdominales, deber efectuarse la consulta con un mdico
tracciones de dientes permanentes y se tratan de igual forma. especialista del aparato digestivo.
Las alveolitis secas son muy raras en los nios. Si un nio de menos El resto de complicaciones, como infeccin, hemorragia, etc., sigue
de diez aos presenta una alveolitis seca, el odontlogo deber consi- el mismo protocolo de tratamiento que en el caso de presentarse durante
derar inmediatamente la existencia de alguna infeccin poco comn o o tras la extraccin de dientes permanentes (captulo 10).
de alguna complicacin por algn trastorno de su estado inmunitario. Rara vez se ha informado que un premolar en desarrollo se extraiga
Puede producirse aspiracin o deglucin accidental de dientes o ra- junto con el molar temporal. Esta eventualidad sugerira que ha existido
ces, especialmente cuando se trabaja bajo anestesia general o cuando la una infeccin crnica y que el tejido fibroso cicatricial formado en la
boca se mantiene abierta por la fuerza. Si es posible, debern extraerse zona de la bifurcacin radicular se ha unido al folculo del premolar. La
los dientes mviles antes de iniciar la anestesia general, y antes de in- destruccin extensa del hueso puede favorecer que el premolar se ex-
troducir por la boca el tubo endotraqueal. Este mismo tipo de acciden- traiga con el molar temporal. Cuando esto ocurre, debe desprenderse in-
tes se puede producir durante exodoncias bajo anestesia local. En ex- mediatamente el premolar del molar temporal y volver a colocarlo en su
tracciones de dientes que no quedan retenidos en el frceps, el diente alvolo. Es muy posible que el diente contine su desarrollo de forma
puede verse sbitamente liberado del hueso, y debido a su forma y a la normal; la nica indicacin del incidente suele ser una cavidad pulpar
accin de cua ejercida por el frceps, puede escaparse de los picos de ms pequea a una edad ms temprana de lo normal.
Accidentes y complicaciones de la exodoncia
Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat Domnguez
En la mayora de los casos, la extraccin dentaria es una interven- 10.1. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES
cin quirrgica simple que, efectuada de forma cuidadosa y competente, INTRAOPERATORIOS
y en personas sanas, slo produce un malestar leve, y cicatriza rpida-
mente. En la prctica, la aparicin de complicaciones es rara y, por lo 10.1.1. COMPLICACIONES EN RELACIN CON EL ESTADO
general, stas son leves. GENERAL DEL PACIENTE
No obstante, para Brabant y Oberkenbaum, la frecuencia de com- Antes de hacer una exodoncia, por sencilla que pueda ser, deben va-
plicaciones en la extraccin dentaria es relativamente alta, y stas se pre- lorarse todos los factores favorables o desfavorables que puedan inci-
sentan en un 20% de las exodoncias, aunque en muchos casos pueden dir en este gesto quirrgico; para ello deben efectuarse una correcta anam-
pasar desapercibidas o ser de poca importancia. nesis, un minucioso examen local, regional y general y los estudios
Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diag- complementarios adecuados al caso.
nstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicacin Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente, debere-
de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona ope- mos adecuar nuestros gestos con el fin de no crear riesgos innecesa-
ratoria antes de actuar. Como dice Kruger "para hacer bien, tienes rios. Igualmente es posible que la realizacin de una exodoncia agrave
que ver bien" aplicndolo a la exodoncia y aade "haga bien lo que el estado general de un paciente en el que no se haba detectado proceso
vea". patolgico alguno.
Por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una forma- Delante de un paciente con patologa previa deberemos siempre pe-
cin lo suficientemente slida para actuar de manera reglada y con co- dir un informe mdico, para valorar cul es el estado actual del enfermo
nocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirr- as como cules son las pautas de tratamiento farmacolgico que est si-
gicos que no estn fundamentados cientficamente. guiendo en la actualidad.
Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagns- En principio no hay ninguna relacin entre la existencia de un pro-
tico del caso y por ello el paciente debe ser informado previamente. Tam- ceso sistmico grave y la posibilidad de aparicin de complicaciones im-
bin es muy importante hacer que el paciente firme una hoja de con- portantes si el paciente est compensado y la metodologa usada es la
sentimiento previo, en el que se indicarn qu posibles complicaciones adecuada; al contrario, pacientes con aparente buena salud o con proce-
pueden derivar de la extraccin dentaria. sos morbosos leves pueden ser tributarios de graves complicaciones, casi
La variedad de posibles complicaciones en la exodoncia es grande; siempre por una incorrecta praxis.
stas pueden deberse a la anestesia, a la extraccin misma e incluso al Dentro de este grupo debemos diferenciar los pacientes especiales y
estado general del paciente. los pacientes con procesos patolgicos de mayor o menor importancia.
Por comodidad de descripcin, vamos a seguir el siguiente or-
den: 10.1.1.1. Pacientes especiales
Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico presentan dife-
10.1. Complicaciones y accidentes que se pueden producir durante rencias con un sujeto normal, en referencia a:
el acto operatorio - Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin
10.1.1. En relacin al estado general del paciente especial por sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su
mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestsicos
10.1.2. Accidentes ligados a la anestesia local
locales y al traumatismo quirrgico y porque normalmente estn poli-
10.1.3. Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata medicados (interacciones medicamentosas).
del traumatismo operatorio - Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestacin prcticamente
10.2. Complicaciones y accidentes que se pueden producir poste no hay un riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente,
riormente a la extraccin dentaria especialmente si se administran medicamentos por va sistmica.
En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de in-
Todas las complicaciones y accidentes intra y postoperatorios que ducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias
vamos a estudiar pueden aplicarse en principio, a cualquiera de las tc- a excepcin de estar ante problemas dentarios graves; actuaremos en-
nicas de Ciruga Bucal, aunque, claro est, con las matizaciones y pre- tonces siempre de acuerdo con el obstetra y abstenindonos en la me-
cisiones que en cada caso se realizarn. dida de lo posible de cualquier prescripcin de frmacos, y sobre todo
310 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
de cualquier tipo de exploracin radiolgica. Debemos recordar que los Una falta de conocimiento de la anatoma de la regin o una tcnica
anestsicos locales atraviesan la barrera placentaria. inadecuada suelen ser el origen del fracaso del efecto anestsico en la
A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirrgica puede indu- mayora de las ocasiones.
cir un parto prematuro. Cuando existe infeccin o inflamacin del tejido a infiltrar, hay que
- Menstruacin y lactancia. En ambos casos no existe ningn riesgo, recordar que la eliminacin del frmaco es muy rpida, ya que la hipe-
ni constituyen una razn para la abstencin quirrgica, aunque en el caso remia y la variacin del pH del tejido alteran la accin farmacolgica
de lactancia debe tenerse prudencia en la prescripcin de medicamentos. del anestsico local. En este caso, es aconsejable diferir el tratamiento
odontolgico, dando tiempo a que acten los antibiticos y antiinfla-
10.1.1.2. Pacientes con patologa sistmica grave matorios, o bien cambiar la tcnica anestsica por otra que pueda apli-
Al efectuar la valoracin preoperatoria ante cualquier intervencin carse lejos de la zona conflictiva.
quirrgica ya hemos comentado qu procesos patolgicos debemos te- La presencia de anomalas anatmicas congnitas o postraumticas
ner en cuenta a fin de evitar complicaciones; no obstante, con referen- pueden ocasionar el malogro de una anestesia local.
cia a la exodoncia deslacaremos: Ante el fracaso de la anestesia sin otros signos a nivel local que
- Patologa cardiovascular. Los riesgos que pueden correr los pacien hagan sospechar la causa de la misma, hay que pensar en la posibili-
tes con alteraciones cardiovasculares dependen de la gravedad del dad de interacciones farmacolgicas. As, las sulfamidas y los hipo-
proceso: glucemiantes orales actan como antagonistas de la procana, el feno-
Hipertensin arterial. barbital disminuye la accin de la lidocana, y en general, los anestsicos
Alteraciones del ritmo cardaco. locales potencian la accin de los curarizantes y los neurolpticos. Las
Enfermedad coronaria (infarto, angor). anfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el caf tambin ocasio-
Estados de insuficiencia cardaca. nan interacciones farmacolgicas con los anestsicos locales.
Patologa valvular (artica, mitral, etc.).
- Patologa hematolgica. - Dolor anormal a la inyeccin
Enfermedades hemalolgicas como las alteraciones cuantitati Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyeccin, ste
vas y/o cualitativas de las clulas que componen la sangre. puede deberse a la disminucin del umbral de sensibilidad por miedo o in-
Alteraciones de la hemostasia; la situacin ms frecuente es tra quietud, o a la lesin de un trayecto nervioso sensitivo. El dolor perma-
tar a los pacientes sometidos a terapia anticoagulante. nente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio. El dolor tardo obe-
- Alcoholismo y drogadiccin. dece a una lesin nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable
- Paciente irradiado en la zona cervicofacial. puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltracin, progresiva
- Enfermedades psquicas considerando asimismo los trastornos psi y lenta, supraperistica del tejido circundante. Igualmente, es recomen-
colgicos menores tales como las alteraciones neurovegetativas. dable que la temperatura de la solucin anestsica oscile entre 25 y 30C.
- Patologa neurolgica. Especialmente destacamos los pacientes epi En caso de lesionar un tronco nervioso aparecer adems de dolor in-
lpticos. mediato y tardo, una sensacin fulgurante de quemadura en la lengua
- Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc. (nervio lingual) o en el hemilabio (nervio dentario inferior), etc. Este tipo
En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra en- de problema puede aparecer si penetramos con la aguja en los agujeros
fermedad sistmica grave ya sea de tipo renal, pulmonar, etc., es obli- mentoniano, infraorbitario, palatino posterior, etc., que es por donde
gacin absoluta del odontlogo contactar con el mdico especialista o emerge el nervio, por lo que se produce la lesin de los filetes nerviosos.
cualquier otro profesional del rea de las Ciencias de la Salud con el fin La lesin de un determinado nmero de fibras nerviosas tambin puede
de hacer la preparacin preoperatoria ms pertinente. suceder en la troncal del nervio dentario inferior en la espina de Spix.
Debemos recordar siempre que estos pacientes toman muchos frma-
cos, que tienen sus efectos secundarios e interacciones con otros medica- - Rotura de la aguja
mentos, lo que nos obliga a conocer en profundidad su medicacin actual. Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el ma-
terial empleado (sobre todo por su repetida esterilizacin por calor), o
10.1.2. ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del
Aunque no forman parte propiamente dicha de las complicaciones odontlogo (figura 10.1). Ante la rotura de la aguja hay que procurar
de la exodoncia, creemos de gran inters su conocimiento puesto que la extraccin del cabo distal; si el fragmento se halla en situacin sub-
pueden complicar la extraccin dentaria o cualquier otro procedimiento mucosa, se aconseja practicar una incisin para su localizacin. Si se en-
quirrgico. Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregio- cuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto seo, es pre-
nal, por lo que nos centraremos en los accidentes locales, y en los ac- ferible contar con la ayuda de un especialista, as como con su
cidentes generales de esta modalidad anestsica. identificacin por medio de rayos X. Teniendo en cuenta la direccin en
que la aguja se insert y la exploracin radiogrfica practicada desde di-
10.1.2.1. Accidentes locales versos ngulos, podremos suponer su eventual situacin. Es til intro-
ducir una nueva aguja en la misma direccin que la fracturada y com-
Los accidentes locales ligados a la anestesia locorregional se agru-
probar la relacin que existe entre ambas.
pan en inmediatos y secundarios.
El abordaje quirrgico se efectuar siguiendo un camino perpendi-
cular al fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llev desde el
10.1.2.1.1. Accidentes anestsicos locales inmediatos
punto de entrada. Mediante diseccin roma con una pinza hemosttica
- Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestsico. La posibili
(mosquito curvo sin dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual
dad de esta complicacin est en funcin de la cantidad y calidad del
ser retirada con una pinza.
agente anestsico utilizado, la situacin (prxima o lejana) del tronco
Para prevenir este accidente, dado el riesgo que comporta, es nece-
nervioso a anestesiar, las caractersticas del tejido a infiltrar y la exis
sario practicar las infiltraciones anestsicas locales siguiendo una tc-
tencia de enfermedades sistmicas o de interacciones farmacolgicas.
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 311
Figura 10.1. Rotura de la aguja. (A) Aguja fracturada al efectuar una anestesia troncal del nervio dentario inferior. (B) Aguja larga fracturada en la zona
de la tuberosidad del maxilar superior.
Figura 10.2. Acciones para evitar la rotura de la aguja. (A) No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. (B) No do-
blar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin con el rcor.
nica cuidadosa, evitando la tcnica intraligamentosa o la intrasea, y em- o por difusin tisular del compuesto anestsico, y casos de anestesia del
pleando material en buen estado, preferiblemente desechable; en pa- nervio facial por difusin ascendente por va petrosa. La anestesia del
cientes epilpticos es recomendable la colocacin de un abrebocas o una nervio facial puede producirse directamente al intentar una anestesia tron-
cua de goma. Es importante recordar que para evitar la rotura de la cular a nivel de la espina de Spix y situar la aguja en una zona muy pos-
aguja, sta no debe introducirse ms de los 2/3 de su longitud, no debe terior del espacio pterigomandibular penetrando en el polo anterior de la
ser demasiado fina, y no debe doblarse nunca, especialmente en la zona glndula partida (figura 10.3). Se han referido casos aislados de bloqueo
de unin de la caa y del rcor de la aguja (figura 10.2). Asimismo no del simptico cervical con Sndrome de Horner, o de diplopia por afec-
debe cambiarse la direccin de la aguja una vez insertada dentro de los tacin del msculo recto lateral extrnseco del ojo por difusin del anes-
tejidos, forzndola en vez de sacarla casi por completo y variar su di- tsico a travs de la fisura orbitaria inferior. Si la cantidad de anestsico
reccin. Para evitar que la punta de la aguja se despunte y quede roma, que alcanza el ojo es mayor, puede llegarse a una oftalmoplejia y exof-
sta debe protegerse y cubrirse cuando no se est utilizando. Hay que talmos. La afectacin del trigmino se manifiesta por una neuralgia o bien
tener presente que una misma aguja tras 2 3 penetraciones pierde su una hipoestesia del territorio inervado por las ramas de dicho nervio. Se
bisel y se hace ms traumtico su empleo. ha referido su instauracin de forma inmediata o tarda en la anestesia
troncal del nervio dentario inferior. Se ha descrito que despus de efec-
- Lesiones nerviosas tuar la tcnica troncular de Gow-Gates puede producirse una parlisis de
Son debidas a la accin directa esclerosante, del anestsico y del va- los pares craneales III, IV y VI (Sndrome del seno cavernoso).
soconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcio-
nales y sensitivas de esta lesin se traducirn en paresia si el nervio es - Lesiones vasculares
motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo. La lesin de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal
Con la realizacin de anestesias locales de la cavidad bucal se han determina la aparicin de un hematoma, el cual puede evolucionar ha-
descrito casos de anestesia del ganglio esfenopalatino, por mala tcnica cia la reabsorcin, organizacin o infeccin. En pacientes con altera-
312 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
Figura 10.4. Palidez facial que aparece tras la anestesia troncal del nervio
dentario inferior.
- Eczema
La dermatitis de contacto por hipersensibilidad a los anestsicos lo-
cales ocurre con ms frecuencia en las manos del odontlogo, ya que se
precisa una exposicin repetida para la sensibilizacin. Se manifiesta
con los signos y sntomas clsicos de las dermatitis de contacto, tales
como prurito, eritema y vesiculacin.
- Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervi-
cales puede presentarse tras inyecciones intrabucales y extracciones den-
tarias, como consecuencia de la inoculacin del aire comprimido pro-
cedente de la turbina conectada a los instrumentos dentales, o de la jeringa
de aire utilizada incorrectamente para secar los campos operatorios en
Figura 10.5. Escara palatina producida por la inyeccin inadecuada del Ciruga Bucal. Las zonas que con ms frecuencia se han visto implica-
anestsico local. das en esta complicacin son el surco nasogeniano, la zona de la tube-
rosidad maxilar y la zona perimandibular de los molares inferiores.
dilatacin local, que favorezca la eliminacin del tejido necrtico o se- Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefaccin lo-
cuestro, aunque nosotros no recomendamos esta actitud. cal y regional que puede afectar el mediastino por diseccin del pe-
Es preferible no utilizar agentes tpicos locales hasta que se haya riostio mandibular, msculo esternocleidomastoideo y la fascia cervical
eliminado el secuestro seo; en este momento colocaremos substan- profunda. El examen radiogrfico ayuda a establecer la extensin del
cias que exciten la granulacin (Blsamo del Per). En todo momento enfisema y el grado de compromiso pulmonar o de otras estructuras cer-
deber existir una perfecta higiene de la boca. Tambin se puede acon- canas.
sejar la limpieza de la herida con perxido de hidrgeno, enjuagues con Por ltimo se ha referido el paso de cuerpos extraos a las vas a-
manzanilla y la aplicacin local de ungentos de cortisona. reas y digestivas, a causa de la prdida de reflejos y de sensibilidad
Para prevenir esta eventualidad, se recomienda no inyectar en la fi- tras una anestesia local intrabucal. Sin embargo, la falta de sensibili-
bromucosa palatina, no emplear cantidades anestsicas superiores a 0,2- dad es transitoria y el riesgo de estas complicaciones es remoto.
0,3 cc y utilizar una tcnica de inyeccin cuidadosa y lenta. Debe recor-
darse que el hecho de que si la enca o la fibromucosa palatina adquieren 10.1.2.2. Accidentes generales
un color blanco, no es signo de buen efecto anestsico sino de isquemia. Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente pue-
den plantear problemas graves al paciente. Normalmente estn en rela-
- Alveolitis cin directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una
Se debe fundamentalmente a la inyeccin intraligamentosa o intra- tcnica troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que
sea, tcnicas traumticas o falta de asepsia, asociadas a la accin del puede ser incluso mortal.
vasoconstrictor generalmente presente en la solucin anestsica. El estudio detallado de estos accidentes es responsabilidad de otras
materias (Anestesia Odontolgica), pero destacaremos los cuadros ms
importantes, dando por sentado que no estamos ante pacientes con pa-
- Celulitis
tologa sistmica grave, lo cual ya nos hubiera puesto en condiciones de
El peligro de diseminacin bacteriana es unas mil veces mayor en
efectuar la prevencin de este tipo de problemas.
las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es impres-
cindible realizar una limpieza mecnica previa en la zona a puncionar.
10.1.2.2.1. Reacciones vagales
No obstante, la mayor parte de los anestsicos locales disponibles en
Son las ms frecuentes y estn ligadas al miedo del paciente y a la
la actualidad posee un efecto desinfectante similar al de la tintura de
manipulacin en una zona que provoca respuestas vaso-vagales (est-
yodo al 5%.
mulo doloroso).
La celulitis es consecuencia de la inoculacin bacteriana difundida
Un cuadro leve es la hiperventilacin, pero que, cuando llega a ser
por la presin de inyeccin del lquido anestsico, ya sea por la utiliza-
intenso, provoca alcalosis respiratoria y espasmos carpo-pedales muy
cin de agujas infectadas (contaminacin bacteriana o qumica), por
parecidos a un ataque de histeria.
mala esterilizacin, conservacin o manipulacin defectuosas, o bien
En el sncope vaso-vagal existe sudoracin, hipotensin y bradicar-
porque el carpule de anestesia ha perdido su esterilidad. Tambin es po-
dia, y en ocasiones nuseas y vmitos; si el cuadro es grave, puede lle-
sible la contaminacin desde otro foco sptico bucal favorecida por la
garse a la prdida de conciencia. El desmayo suele ser de origen vaso-
isquemia producida por el anestsico. Los grmenes generalmente im-
motor con la participacin del binomio dolor-ansiedad. La hipotensin
plicados pertenecen a la flora mixta bucal. Es importante la administra-
puede participar activamente en este proceso. As un paciente afecto de
cin precoz de antibiticos para evitar la generalizacin de la celulitis
hipotensin ortosttica con un ligero estrs y debido a su labilidad ten-
en el suelo de la boca o en la regin pterigomandibular, o incluso la apa-
sional puede sufrir un sncope.
ricin de cuadros graves como una mediastinitis.
Otros dos grupos muy sensibles al estrs sern los pacientes con al-
teraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y en segundo lugar, los
- Accidentes trficos
pacientes que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo
Son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones trpi-
respiratorio con la consiguiente hipoxia cerebral.
das que aparecen a los 2-3 das de la inyeccin anestsica, a distancia
314 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
Se trata colocando el paciente en decbito o mejor en Trendelem- que pueden desembocar en un cuadro quasi-psictico y excepcional-
burg, levantando las piernas del paciente 90 respecto al cuerpo, con- mente en crisis convulsivas, sncope o en el xitus letalis del paciente.
trolando la tensin arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atro- As pues los sntomas txicos sistmicos afectan sobre todo los sistemas
pina (1 mg iv.). Se previene con una correcta preparacin psicolgica nervioso central y cardiovascular.
del paciente, manipulacin cuidadosa, sobre todo en regiones profundas La prevencin suele ser difcil, por lo aleatorio del proceso. Desta-
de la boca, y evitando el dolor, principal causa del sncope vaso-vagal. caremos el inters en evitar la inyeccin de dosis excesivas de anest-
sico, la concentracin exagerada de vasoconstrictores, las contraindica-
10.1.2.2.2. Accidentes alrgicos ciones de la adrenalina, administrar una premedicacin correcta y realizar
El ms frecuente es la dermatitis de contacto. La sensibilizacin pre- la tcnica de inyeccin del anestsico de forma adecuada (evitar la in-
via suele ser debida al uso de anestsicos tpicos. yeccin intravascular).
En la actualidad la dermatitis de contacto es ms frecuente en las au- En caso de presentarse esta eventualidad, deberemos interrumpir
xiliares dentales que manejan anestsicos locales muy a menudo. Los la intervencin quirrgica e iniciar las maniobras de reanimacin ade-
parabenos (metilparabn) que van como conservantes en los anestsi- cuadas, con la administracin de oxgeno, analpticos cardio-vascula-
cos pueden ser los causantes de esta dermatitis y de otros fenmenos res por va parenteral, anticonvulsivantes, etc., trasladando al paciente
alrgicos. urgentemente a un centro hospitalario.
Las reacciones alrgicas anafilcticas son mediadas por anticuerpos Teniendo en cuenta que las reacciones txicas, aunque raras, pue-
IgE (tipo I) o son una respuesta celular mediada por linfocitos sensibi- den conducir al xitus letalis del paciente por colapso cardiorrespirato-
lizados (tipo IV) y afortunadamente son excepcionales tras el abandono rio, conviene conocer las denominadas "dosis subtxicas", a partir de
de los anestsicos locales del grupo ster. Los sntomas son urticarias las cuales comienzan a aparecer los sntomas antes descritos. Estas do-
inmediatas, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico. sis son ms fciles de alcanzar en la praxis diaria, ante ciertos casos cl-
El shock anafilctico es un cuadro raro, pero grave, de aparicin nicos, y se tratan como intoxicaciones leves, salvo que cursen con de-
brusca, con existencia de palidez, taquicardia, hipotensin con o sin bron- presin cardiorrespiratoria.
coespasmo o laringoespasmo. El abandono de las substancias anestsi- Algunos anestsicos inducen reacciones txicas particulares. As la
cas con funcin amina en posicin para (steres del cido para-amino- prilocana a altas dosis puede ocasionar a travs de sus metabolitos la
benzoico) ha hecho disminuir mucho su frecuencia; no obstante, debe aparicin de metahemoglobinemia, que ha de tratarse con la adminis-
hacerse una correcta prevencin, con una buena anamnesis que detecte tracin de azul de metileno 1 mg/kg iv. Otro caso es el hipottico riesgo
un posible terreno alrgico (asina, eczema, urticaria, etc.). La prctica de utilizar anestsicos locales del grupo amida en pacientes susceptibles
de tests "in vivo" (cutneos, nasales, oculares, de transferencia pasiva) de padecer hipertermia maligna.
deben proscribirse formalmente ya que implican un gran riesgo, y por En la tabla 10.1 se esquematizan las normas a seguir ante situacio-
lo tanto deben ser efectuadas por el mdico especialista adecuado (aler- nes de urgencia como las comentadas, detallando las responsabilida-
glogo). Las diferentes pruebas "in vitro" representan una ayuda: T.T.L. des de cada uno de los componentes del equipo de atencin dental de la
o test de transformacin linfocitaria, L.H.R.T. o test de liberacin de his- Clnica Odontolgica de la Universidad de Barcelona.
tamina, T.D.B.H. o test de desgranulacin de bsofilos humanos, R.A.S.T En la tabla 10.2 se enumeran algunos tipos de Urgencias que pue-
o "radio allergo sorbent test"; todas ellas pueden considerarse intere- den suceder en la clnica dental especificando su tratamiento y otros da-
santes a fin de evitar los productos anestsicos peligrosos. Para el trata- tos de inters.
miento de las reacciones alrgicas severas se administra Adrenalina 1 Para ampliar este apartado recomendamos la consulta del libro "Anes-
mg subcutnea; se debe tomar una buena va venosa para colocar un ex- tesia Odontolgica", Editorial Avances (Berini y Gay Escoda).
pansor del plasma (Hemoc), corticosteroides e.v., oxgeno, y debemos En la figura 10.6 podemos ver las medidas de Urgencia que deben
trasladar rpidamente al paciente a un centro hospitalario. aplicarse ante un paro cardaco.
El edema de Quincke suele ser un cuadro espectacular pero su gra-
vedad es menor a menos de que se produzca concomitantemente un 10.1.3. COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA
edema larngeo. Su tratamiento es la corticoterapia, y los antihistamni- DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO
cos clsicos. Pueden existir otros fenmenos alrgicos con manifesta- En este apartado incluiremos una serie de accidentes principalmente
ciones mucosas, articulares, cutneas o glandulares, que suelen ser el re- mecnicos producidos por el traumatismo que implica una exodoncia y
flejo tardo de un terreno alrgico. que suelen afectar el resto de dientes, los maxilares, la mucosa bucal y
los elementos vasculares y nerviosos de la cavidad bucal.
10.1.2.2.3. Interacciones farmacolgicas Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado
De stas, destacaremos los inhibidores de la monoamino-oxidasa un correcto examen preoperatorio, un estudio radiolgico adecuado y
(IMAO) que tienen una vida media de 15 das y pueden producir alte- una impecable tcnica operatoria, puesto que siempre existen impon-
raciones graves de la tensin arterial (hipo o hipertensin), asociados a derables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatmicas, carac-
los anestsicos, adrenalina, noradrenalina, barbitricos, alcohol, etc. tersticas fisiolgicas y patolgicas imprevisibles, etc.
As, en algunos casos, la aparicin de alguna de estas complicacio-
10.1.2.2.4. Intolerancia al anestsico nes es una secuencia ms de la exodoncia, por lo cual debe conocerse
La etiologa es difcil de reconocer, pero se achaca a la toxicidad del bien el manejo de estas situaciones con el fin de no causar iatrogenia.
anestsico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposicin orgnica
o psquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible re- 10.1.3.1. Accidentes en relacin con los dientes
conocer el origen del proceso.
Clnicamente se manifiesta por la aparicin de palidez, lipotimia, 10.1.3.1.1. Fracturas dentarias
sudoracin, disminucin del pulso y nuseas. En algunos casos pue- La tradicin de que un diente debe extraerse ntegro persiste gene-
ralmente en la mente de la mayora de los profanos, y hasta de algunos
den existir sntomas ms inquietantes, como calambres musculares
Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 315
1. Permanecer junto al paciente. 1. Avisar al anestesista de guar 1. Acompaar al anestesista 1. Hacerse cargo de la situa
2. Diagnosticar la urgencia y pedir a algn com dia (Urgencias del Hospital de de guardia al cubculo. cin de urgencia.
paero que avise al Profesor. Bellvitge). Telfono rojo (c 2. Informar al acompaante 2. Continuar el tratamiento de
3. Establecer una via area. digo azul). del paciente de la situacin urgencia iniciado por el es
- quitar la prtesis y otros objetos de la boca 2. Avisar a recepcin de la si de urgencia. tudiante y el auxiliar.
del paciente. tuacin de urgencia. 3. Iniciar algn tratamiento ul
- aflojar la ropa (corbata, etc.). 3. Asistir al estudiante. terior si se considera pru
4. Inclinar el silln hacia atrs. dente.
5. Retirar el material odontolgico.
6. En caso de vmito, colocar al paciente de lado.
7. Administracin de oxgeno, si fuera necesario.
8. Respiracin asistida y masaje cardaco.
Tabla 10.1. Normas a seguir en situaciones de urgencia en la prctica odontolgica (Clnica Odontolgica Universitaria).
profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento afiladas y endebles, aun teniendo presente que estn contenidas en un
de su extraccin se considera siempre como el resultado de una inter- hueso ms esponjoso.
vencin defectuosa o casi como un accidente desgraciado; esto no es as - Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bu-
en muchos casos y podemos afirmar de un modo definitivo que el odon- cal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores.
tlogo que no rompa un diente es el que no los extrae. En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala
El accidente ms comn durante la exodoncia con frceps es la frac- aplicacin de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:
tura del diente, ya sea de la corona o de su raz. La mxima frecuencia Mala colocacin del frceps (falta de alineacin de los bocados del
se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces frceps con el eje longitudinal del diente o prensin de stos sobre la co
inevitables a pesar de todas las precauciones (figura 10.7). Para Brabant rona, en lugar de la raz o cuerpo radicular, etc.).
y Oberkenbaum es ms frecuente que acontezca esta complicacin al Utilizacin de un frceps inadecuado.
efectuar la extraccin de los dientes aislados, que cuando estos forman Movimientos errneos.
parte de una arcada dentaria continua en una proporcin de 3 a 1. En al- Ejercer fuerzas no controladas.
gunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la co- Los dientes con grandes destrucciones, sern ms problemticos por
rona hasta puede facilitar la extraccin porque entonces cada raz puede la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el frceps.
retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en No obstante, si el mango del frceps no se mantiene firmemente, los bo-
la mayora de los casos con un correcto diagnstico clnico y radiogr- cados pueden resbalar fuera de la raz y fracturar la corona del diente.
fico y con una tcnica adecuada. Debemos recordar que, si aplicamos frceps muy anchos, se pro-
La fractura de una raz no debe verse necesariamente como resul- duce solamente un punto de contacto entre el diente y el frceps, y ejer-
tado de un error o tcnica defectuosa del odontlogo. cer una fuerza, incluso moderada, puede ser causa de fractura. Por ello
Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raz: es recomendable que las puntas o mordientes del frceps contacten con
- Dientes que, debido a un tratamiento endodncico previo, son ms dos o ms puntos del diente; as la fuerza transmitida est mejor distri-
frgiles (figura 10.8). buida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo. Igualmente debe
- Anquilosis de la raz dentaria en el hueso alveolar. tenerse presente que la presin que se ejerza con el frceps debe ser apli-
- Hipercementosis (figura 10.8). cada lo ms hacia apical posible, con lo cual mejorar el brazo de pa-
- Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido re lanca y disminuirn las posibilidades de fractura. Por ello el diente debe
construidos mediante la utilizacin de amalgamas o resinas con o sin ser cogido por la zona radicular y nunca por la corona (figura 10.10).
pernos intrarradiculares. Tambin podemos incluir aquellos dientes que En muchos casos, las fracturas podran ser evitadas con la realiza-
han sido tallados para una prtesis fija (figura 10.8). cin de una buena historia clnica y un detallado estudio clnico y ra-
- Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores diolgico de los dientes que deban extraerse, lo cual por otra parte es
y en algunas etnias africanas. obligatorio llevar a cabo. Con ello podremos evidenciar la posicin,
- Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes (fi forma y anatoma de las races dentarias u otras posibles causas de frac-
gura 10.9). Este tipo de races si estn empotradas en hueso compacto tura, y as poder actuar de la forma ms adecuada. A pesar de todo esto,
tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicspides superio la prisa es generalmente una de las causas principales de estos erro-
res son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a proba res, que se pueden evitar si el odontlogo trabaja tranquila y metdi-
bilidad de fractura, ya que aqullos tienen unas races bifurcadas muy camente.
316 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
OBSERVACIONES Y
INDICACIONES TRATAMIENTO POSOLOGIA EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES
HIPERVENTILACIN 1. Tranquilizar al paciente. *0,l-0,2 mg/kg iv. Sedacin, depresin *En los casos refractarios.
2. Respirar dentro de una respiratoria Potenciacin por los otros
bolsa de papel. depresores del SNC
3. Midazolam*
-EDEMA LARNGEO 1. Adrenalina 1:1.000* *0,3-0,5 mg s.c Nerviosismo *Repetir en caso de necesidad
2. Dexclorfeniramina** **5 mg im.o iv./6-8 h Palpitaciones por va subcutnea. Diabetes,
3. Metilprednisolona*** ***80-100m im. o iv. Temblores Hipertiroidismo no tratado.
4. Hospitalizacin Cefaleas Patologas cardacas.
ALTERACIONES 1. Nitroglicerina* *0,8 mg s.l. o por spray Acaloramiento, Cefaleas *Repetir 3 veces si es
CARDACAS 2. Oxgeno en posicin Aturdimiento, Hipotensin necesario con 5 min. de
-ANGINA semiincorporado intervalo. Es preferible la
Nitroglicerina spray
-INFARTO 1. Oxgeno en posicin *8-15 mg im. 3-4 mg iv. Depresin SNC Depresin *Precaucin depresin
semiincorporado Dosis fraccionadas respiratoria Nuseas respiratoria
2. Morfina* Hipotensin Naloxona y material de
3. Hospitalizacin reanimacin a mano
EPILEPSIA 1. Alejar los objetos peligrosos *5-10 mg im. o iv. Sedacin, depresin *Repetir otra vez si es
2. Proteccin contra las respiratoria necesario
mordeduras Potenciacin por los otros
3. Diacepam, si las depresores del SNC
convulsiones son
prolongadas*
Prdida sbita del conocimiento Ausencia de Inclinar la cabeza hacia atrs LA CIRCULACIN ANTES DE QUE EL DAO CEREBRAL SEA
C. Circulacin
Si el pulso est presente, continuar con 12 insuflaciones del pulmn por minuto
Figura 10.8. Factores que contribuyen a la fractura de las races. (A) Tratamiento endodncico previo y gran reconstruccin coronaria. (B) Hipercementosis.
Figura 10.9. Molar inferior con las races divergentes que favorecen la fractura de las races. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Races curvas que
son muy retentivas.
Figura 10.10. Colocacin de los frceps. (A) Prensin en la corona. (B) El frceps debe hacer presa en la raz. (C) Parte activa del frceps adaptada co-
rrectamente a la superficie dentaria. (D) Frceps con bocados o mordientes pequeos, existe contacto en slo dos puntos en cada lado. (E) Frceps con
bocados o mordientes grandes, existe contacto en un nico punto en cada cara.
Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 319
Figura 10.12. Fractura de la raz de un tercer molar inferior. (A) Extraccin quirrgica del 4.8 realizando ostectoma vestibular (+++++). (B y C) Ostec-
toma hacia la zona apical para extraer el resto radicular sin lesionar el paquete vsculo-nervioso dentario inferior.
Seno maxilar
Figura 10.18. Fractura de la tuberosidad. Extraccin del molar superior con la tuberosidad maxilar conservando intacta la mucosa sinusal.
tuar una revisin alveolar completa despus de toda exodoncia. La pal- didas seas que comportarn patologa periodontal de los dientes con-
pacin de las corticales tanto vestibular como lingual/palatina con los tiguos. Estos defectos seos pueden comprometer la viabilidad de los
dedos, es un buen mtodo para evaluar las posibles esquirlas o espcu- dientes afectados pero dependiendo de la gravedad de las lesiones apli-
las seas que puedan quedar desprendidas. caremos tcnicas de regeneracin tisular con membranas reabsorbibles
Debemos recordar, una vez ms, que los frceps deben estar siem- y hueso autlogo o con el uso de biomateriales que favorecen la forma-
pre apoyados sobre el diente, lo ms hacia apical posible, pero nunca cin de nuevo hueso como polvo de cortical desmineralizada, hidroxia-
deben coger el hueso alveolar; en caso contrario, se fracturan o aplas- patita porosa, HTR, etc.
tan, de manera inadvertida, fragmentos de hueso alveolar. Estos pueden
reabsorberse sin dar sntomas o actuar como secuestro en el alvolo o 10.1.3.2.2. Fractura de la tuberosidad
en otras zonas, originando un proceso supurativo crnico, con prolife- Durante la extraccin de un segundo o tercer molar superior, se puede
racin de tejido de granulacin, dando lugar al llamado segn algunos producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala apli-
autores (Laskin) Granuloma pigeno postextraccin. Ante esta even- cacin de los elevadores o de algn tipo de frceps como los Physick
tualidad deben eliminarse los fragmentos de hueso sueltos con una cu- son sus causas principales.
reta y limpiar adecuadamente la zona operatoria; es imprescindible la Esta complicacin puede ser resultado de la invasin antral de la tu-
eliminacin de todo el tejido de granulacin. berosidad, hecho comn cuando est presente un molar superior aislado,
La extraccin de un canino superior generalmente se ve complicada en particular si tiene races divergentes, hipercementosis o presenta
por la fractura de la cortical externa, especialmente si el hueso alveolar sobreerupcin. Otra causa predisponente poco comn es la gemina-
ha sido debilitado por la avulsin del incisivo lateral y del primer pre- cin patolgica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero
molar previamente. Si estos tres dientes van a ser extrados en una se- erupcionado o semierupcionado.
sin, se reduce la incidencia de fractura de la cortical externa si el ca- Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaa de
nino se extrae en primer lugar. una hemorragia importante, debemos parar la extraccin con el fr-
La lesin de la cortical interna suele acontecer durante la extraccin ceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperistico vestibular amplio;
del cordal inferior. Deberemos proceder con el mismo criterio antes des- se liberar la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos,
crito, aunque en esta zona tenemos el inconveniente de la presencia con diseccin roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizare-
del nervio lingual, con la posibilidad de poderlo lesionar, ya sea de forma mos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que re-
traumtica o por una infeccin u ostetis secundaria que inducir una fi- tiraremos pasados de 10 a 15 das (figura 10.18).
brosis importante. Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras
Por las caractersticas del diente extrado (cordal en mesioversin) extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regula-
o por el traumatismo operatorio pueden existir o podemos provocar pr- rizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria. En estos casos, si
324 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
Figura 10.22. Luxacin bilateral de mandbula. Maniobra de Nelaton. Figura 10.23. Quemadura del labio inferior producida por el contacto con
la pieza de mano sobrecalentada.
les incluidos acta como desencadenante de patologa disfuncional de o del instrumental rotatorio. La lesin lingual produce una abundante
la articulacin temporomandibular. hemorragia por tratarse de una estructura muy vascularizada, por lo que
exige la colocacin de unos puntos de sutura.
10.1.3.3. Accidentes de las partes blandas Cuando las lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn tipo
Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la enca sue- de maniobra reparadora, solamente efectuamos la limpieza con suero fi-
len darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden provocar he- siolgico y colocamos una capa de vaselina, y en caso de producirse una
morragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente quemadura aplicaremos alguna pomada apropiada (sulfadiacina argn-
su causa est en la mala praxis, tcnica deficiente, o en la no utilizacin tica o mafenido). Si la lesin es mayor, deberemos suturar y reparar la
del mtodo correcto de extraccin. Si se adhiere la enca al diente, sta herida.
debe ser cuidadosamente disecada, antes de completar la exodoncia. Algunos autores incluyen tambin en este apartado la produccin de
Realizaremos su prevencin utilizando tcnicas correctas, como una enfisema subcutneo por la entrada de aire en el tejido conectivo, por el
sindesmotoma, con la proteccin de los tejidos mediante el uso de la uso de jeringas de aire que en ocasiones se emplean para limpiar la ca-
mano izquierda o con un buen diagnstico previo que nos va a enca- vidad bucal o sobre todo asociadas a la utilizacin de instrumental ro-
minar a tcnicas quirrgicas desde el primer momento, evitndonos tatorio que funciona con aire comprimido.
as un mayor traumatismo sobre estos tejidos.
Tambin se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mu- 10.1.3.4. Accidentes nerviosos
cosa palatina, suelo de la boca, etc., debidas a descuidos en la aplicacin Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede
de los frceps o los elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior. El traumatismo
las maniobras de la extraccin dentaria. De aqu la importancia de tener operatorio puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del te-
un buen punto de apoyo para evitar que estos instrumentos salgan pro- jido nervioso; esto puede ocasionar parestesias o anestesias de las re-
yectados hacia los tejidos blandos. Estos accidentes suelen ocurrir ms giones inervadas por dichos troncos nerviosos.
comnmente en las intervenciones quirrgicas bajo anestesia general. En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e in-
Pueden provocarse quemaduras en los labios, que son debidas a la tempestivo sobre el alvolo de un diente muy cercano al nervio.
utilizacin de material muy caliente despus de haber sido esterilizado
por calor y colocado demasiado pronto en la mesa operatoria o por un 0.1.3.4.1. Nervio dentario inferior
sobrecalentamiento de las piezas de mano durante las extracciones qui- El nervio alveolar o dentario inferior est contenido en el conducto
rrgicas (figura 10.23). mandibular o dentario inferior, que es oval, con una media de ancho
La lesin de los labios suele producirse por la manipulacin impru- de 2,9 0,7 mm por 2,5 0,6 mm de altura. Suele tratarse de un con-
dente del frceps, del abrebocas, los separadores yugales, etc. Al colo- ducto nico pero en un 0,95% de casos existen conductos bfidos.
car el abrebocas o las cufias de goma deben separarse los labios y la len- Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con
gua con el fin de evitar que una de las ramas del abrebocas pudiera el cual a menudo tiene relaciones anatmicas muy estrechas. La rela-
descansar sobre ellas, produciendo una dolorosa herida. El uso impru- cin es variable dependiendo de distintos factores: posicin del cordal,
dente de los separadores de Farabeuf, Langenbeck o Minnesota por parte longitud de las races, altura y espesor del cuerpo mandibular. Tam-
del cirujano o del ayudante al intervenir sobre todo en la parte posterior bin puede aparecer este tipo de complicaciones tras extracciones de pri-
e inferior de la boca, puede inducir a la aparicin de lesiones en los la- meros y segundos molares inferiores.
bios y especialmente en las comisuras. Pueden producirse contusin, compresin, estiramiento o una sim-
La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por la mala apli- ple herida del nervio, lo que acarrear una anestesia dolorosa pasajera,
cacin del frceps, el uso inadecuado de los elevadores, del abrebocas pero es tambin posible la seccin, cuando este molar es atravesado por
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 327
Figura 10.25. (A) Sangrado de la zona operatoria. (B) Taponamiento con colgeno texturado.
Figura 10.26. Puntas de botadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo.
10.1.3.5. Accidentes vasculares desalojarse el cogulo que se est formando en el interior del alvolo.
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte Esta advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele
o desgarro de los vasos sanguneos, teniendo presente que siempre exis- ser una de las causas ms frecuentes de sangrado post-extraccin.
tir un sangrado normal, por la misma tcnica quirrgica.
El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos 10.1.3.6. Fractura del instrumental
bucales por causas inflamatorias. Este sangrado en sbana por la hipe- Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede frac-
remia del tejido suele ceder con la compresin local de la zona afecta. turar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele su-
Si existe una lesin vascular, debemos localizar el vaso causante de ceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva;
la prdida sangunea, atraparlo con una pinza hemosttica o mosquito curvo as, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas (figura
sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de cido poligliclico 10.26), o fresas que estn muy desgastadas (figura 10.27), o instrumen-
o una cauterizacin con el bistur elctrico. Para su correcta localizacin tos demasiado finos como ciertos elevadores.
podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiolgico estril y aspi- La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la
rando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra. misma intervencin este fragmento de instrumental localizado normal-
En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos mente en el alvolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos pro-
cera de hueso o un taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (co- gramar una nueva intervencin quirrgica, para poder eliminarlo, dado
lgeno, gelatina, fibrina, etc.) (figura 10.25). que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban produciendo
Para evitar las hemorragias, debemos aplicar tcnicas atraumticas y una variada gama de trastornos.
colocar un punto de sutura en el lugar de la extraccin, con lo cual apro-
ximaremos los bordes de la herida. El tipo de sutura ms recomendable 10.1.3.7. Lesiones del seno maxilar
es el punto de colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (es-
gasa estril durante 20 a 30 minutos, para conseguir la compresin de pecialmente molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente
la herida operatoria. El paciente no debe efectuar enjuagues durante las conocidas; por ello las intervenciones quirrgicas practicadas en esta re-
12 24 horas posteriores a la exodoncia, ya que con los enjuagues puede gin pueden acarrear complicaciones con el antro de Highmore.
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 329
Figura 10.28. Comunicacin bucosinusal despus de la extraccin de un primer molar superior. Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible (col-
geno texturado) y sutura con puntos de colchonero.
Figura 10.29. Comunicacin bucosinusal. (A) Estado preoperatorio. (B) Extraccin dentaria y alveoloplastia reductora (C). Relleno alveolar con colgeno
texturado y sutura de la enca. (D) Proteccin de la zona operatoria con una prtesis.
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 331
Figura 10.30. Penetracin de una raz en el seno maxilar. (A) Dentro del seno maxilar. (B) Debajo de la mucosa sinusal. (C) Raz desplazada al espacio de
un granuloma o quiste apical.
Figura 10.31. Restos radiculares desplazados al seno maxilar (radiografas periapicales). (A) Resto radicular de un 2.6 situado por debajo de la mucosa
sinusal. (B) Resto radicular introducido dentro del seno maxilar.
Ante todo se deber determinar cul es la localizacin exacta de esta dicar la limpieza completa del seno maxilar con una contraapertura na-
raz, ya que puede encontrarse: sal (figura 10.32).
- Dentro del seno maxilar, desgarrando la mucosa sinusal y situn En la mayora de casos, sea cual sea el mtodo teraputico a utili-
dose en el interior de la cavidad. La existencia de comunicacin buco- zar, se recomienda complementarlo con una antibioticoterapia de co-
sinusal puede hacerse patente mediante las maniobras descritas ante bertura por va sistmica, durante 8 a 15 das. Podemos tambin reco-
riormente (figura 10.30A). mendar desinfeccin local, instilaciones nasales, inyecciones intrasinusales
- Por debajo de la mucosa sinusal, sin perforarla (figura 10.30B). de antibiticos, etc.
- La raz o el diente puede desplazarse y ocupar el espacio de un La presencia de un seno maxilar grande es un factor predisponente,
quiste o granuloma apical, pero sin perforar la mucosa antral (figura pero la incidencia de esta complicacin se podra reducir siguiendo es-
10.30C). tas reglas:
Para determinar la localizacin exacta ser necesario un estudio - No aplicar el frceps a un diente o raz superior si no hay suficiente
radiogrfico ms o menos amplio, normalmente efectuaremos una or- superficie expuesta que permita una correcta prensin bajo visin directa.
topantomografia y radiografas periapicales (figura 10.31), pero en nu- - Si se produce la fractura del pice de la raz palatina de un molar
merosas ocasiones se hace necesario un estudio mediante tomografa superior, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicacin clara
computadorizada (TC). Para su extraccin se deber efectuar siempre para retirarla o que se pueda aplicar una tcnica quirrgica correcta.
un abordaje quirrgico y nunca se intentar por va alveolar, a menos - Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando ins
que la raz est relativamente cerca. trumentos desde el alvolo.
En ocasiones se pueden intentar otras maniobras sencillas, para Debe hacerse un colgajo mucoperistico, ostectoma y colocar un
ver si el resto radicular sale, como por ejemplo: hacer soplar al paciente elevador desde arriba para hacer su extraccin, alejndola del seno
por la nariz con las fosas nasales tapadas, la limpieza con suero fisio- maxilar y dirigindola hacia abajo y afuera (figura 10.11).
lgico y aspiracin quirrgica, o la introduccin de una larga tira de gasa
iodoformada que, al sacarla, a veces arrastra la raz. 10.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
De todas formas creemos que lo ms oportuno es indicar directa-
mente un abordaje quirrgico del seno maxilar (Caldwell-Luc), elevando Incluimos aqu todas las complicaciones que se pueden producir pos-
un colgajo mucoperistico para poder tener una buena visualizacin. Se teriormente a la extraccin dentaria, ya sea a los pocos minutos, al cabo
efecta as la exresis del diente o de la raz directamente. Si la mu- de horas, o de das. Estas complicaciones pueden llegar a ser muy im-
cosa sinusal est sana, no debe hacerse su exresis o curetaje. Por el con- portantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el caso de infeccio-
trario, si existen plipos, hiperplasia de la mucosa sinusal, etc., se in- nes graves, por lo que deberemos tratarlas a su debido tiempo.
332 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
Figura 10.32. Cordal superior derecho desplazado al seno maxilar. (A) Ortopantomografa inicial. (B) Radiografa panormica que muestra el 1.8 intro-
ducido dentro del seno maxilar derecho. (C) Tomografa computadorizada que confirma el problema. (D) Extraccin del tercer molar mediante un abordaje
de Cadwell-Luc.
10.2.1. HEMORRAGIAS 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podran ha-
Como ya hemos visto en el captulo 3, siempre despus de una inter- cer detener la hemorragia por vasoconstriccin, y cuando su efecto
vencin quirrgica, incluidas las exodoncias convencionales, se debern cediera volvera a sangrar (figura 10.33A). Limpieza de la cavidad
dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una buena
un pequeo sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores. aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del
Hay que recordar que idealmente la colocacin de un punto de su- sangrado.
tura es un mtodo eficaz de prevenir la alveolorragia. Limpieza de la cavidad alveolar, con extraccin de los cogulos y
Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las he- restos de estructuras seas que hayan podido quedar en el alvolo.
morragias por causas locales y las de causas generales. Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver
cul es el problema local que se nos presenta. Si es un problema
10.2.1.1. Hemorragias postoperatorias de causas locales vascular intentaremos, con pinzas hemostticas tipo mosquito curvo
Son aquellas que se presentan despus de la exodoncia y que se pue- sin dientes, colocar una ligadura o hacer la elec-trocoagulacin del
den deber a la existencia de los siguientes problemas: vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los
- Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), tejidos blandos, como si es por un sangrado seo, rellenaremos el
especialmente si los tejidos estn inflamados. alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado,
- Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que que gasa de gelatina, etc.) (figura 10.33B). Si exista hemorragia en el
dan en el interior del alvolo. hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un
- Persistencia de un pice fracturado que sigue en su sitio. mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de
- La presencia de un granuloma no cureteado. esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. Se realizar la
- Una herida arterial o venosa. sutura de los bordes de la herida, y quedar bien empaquetado el
- Enjuagues bucales efectuados tras la extraccin dentaria, succin material reabsorbible colocado (figura 10.33C). Se le indicar al
persistente o aspiracin repetida del alvolo. paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos (figura
- Cercana de tumores muy vascularizados como el angioma, los pu- 10.33D).
lis, etc., al lugar de la exodoncia. Si existe infeccin, daremos un tratamiento antibitico. De forma
- Cada prematura de la escara de un vaso electrocoagulado. optativa algunos autores aceptan la administracin local o por va
sistmica, de medicacin hemosttica (cido epsilon-ami-
Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que nocaproico, cido tranexmico, etc.). En general nosotros no lo con-
antes hemos explicado: sideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindica-
- En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, va cin especfica (posibilidad de producir una trombosis que ya se
mos a anestesiarla, con una solucin que no contenga ms de sabr por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma an-
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 333
Figura 10.33. Alveolorragia postoperatoria. (A) Anestesia de la zona. (B) Taponamiento con gasa hemosttica reabsorbible. (C) Sutura de la herida.
(D) Compresin local mordiendo una gasa.
ticoagulantes) el uso de cido tranexmico, en forma de colutorio, Est tambin indicada la medicacin general coadyuvante que lu-
representa una ayuda de eficacia comprobada por su accin antifi- che contra la ansiedad y la agitacin (ansiolticos, sedantes, etc.). Pres-
brinoltica. cribiremos antibiticos si hay infeccin. Los antiinflamatorios estarn
indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la accin de
10.2.1.2. Hemorragias postoperatorias de causas generales los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actan favorable-
Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar mente a nivel de la hemostasia primaria.
hemorragias al cabo de varias horas, incluso das, despus de haber efec- Ante todo paciente que en la historia clnica relate episodios he-
tuado la extraccin dentaria. Una buena historia clnica nos va a per- morrgicos se deber realizar, siempre, un estudio completo de la he-
mitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: mostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo
- Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulacin, por de protrombina, plaquetas, fibringeno, para poder ver cul es la causa
dficits de factores y que han sido detectados con anterioridad. de esas posibles hemorragias.
- Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el Ace- El recuento de plaquetas vara segn el analizador, pero suelen es-
nocumarol (Sintrom), heparina, o con antiagregantes plaquetarios: As tar entre 200.000 y 400.000/ml.
pirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol, Ticlopidina o Dipiridamol(Per- El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los tras-
santin), etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes tornos de coagulacin de la va intrnseca. El trastorno que se observa
debern suspender su medicacin previamente a la extraccin dentaria ms frecuentemente es la hemofilia (dficit de factor VIII). Una pequea
para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con alteracin de este tiempo puede suponer un problema de consecuen-
el mdico especialista que controle a estos pacientes, para que nos re cias graves.
comiende cul es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de El tiempo de protrombina sirve para conocer la va extrnseca, y
realizar la exodoncia. suele ser anormal en hepatopatas. En este caso, para observar una re-
- En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que ste percusin clnica, debe existir una alteracin importante de la prueba.
padece una alteracin en su sistema de hemostasia, por lo que se nos pre El estudio de la hemostasia en los pacientes tributarios de Ciruga
sentar la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto apa Bucal, ha sido ya tratado en el captulo 3.
rece, deberemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente
descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al 10.2.2. HEMATOMAS Y EQUIMOSIS
paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han
hematolgicos completos, y porque, adems, si la prdida de sangre es empleado tcnicas quirrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma
muy cuantiosa, se debern efectuar transfusiones. En el caso de que exista es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos veci-
la falta de un factor de coagulacin se le deber administrar dicho fac nos, desde el lugar de la extraccin, normalmente a travs de las fas-
tor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolticos (cido epsilon- cias musculares.
aminocaproico, cido tranexmico) o tratamientos sustitutivos (con Los hematomas suelen ser ms frecuentes en las personas de edad
centrados de plaquetas, fibringeno, plasma fresco, etc.). avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque
334 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
10.2.4. TRISMO
El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una
situacin que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias
quirrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual
al efectuar extracciones convencionales.
Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un es-
pasmo muscular que se produce en relacin con la inflamacin produ-
cida por la intervencin quirrgica.
Figura 10.34. Equimosis cervicofacial tras la extraccin de dos premola-
res inferiores incluidos. Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por
va refleja limita la funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo
antilgico).
sus tejidos son ms laxos. En estos casos la equimosis o coloracin de La administracin de forma inadecuada de la anestesia, en especial
la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido celular sub- de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse
cutneo puede llegar a ser muy aparatosa (figura 10.34). el msculo pterigoideo interno, con una mala tcnica o inyeccin de
Existe un aumento de volumen en la zona afecta, as como un cam- substancias anestsicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infeccin
bio de color que ir variando segn se vaya transformando la sangre que y las lesiones de la articulacin temporomandibular, pueden tambin
est en su interior; as el color virar desde rojo-vinoso a violeta-ama- causar trismo.
rillo. Este cambio que se puede observar en el color de la piel puede du- El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir
rar 8-9 das y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zo- la inflamacin y analgsicos si existe dolor. Se intentarn realizar mo-
nas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. vimientos de apertura lo ms rpidamente posible, ya que as poco a
Para intentar disminuir la posible formacin de hematomas, pode- poco, el paciente podr ir abriendo ms la boca. Uno de los mtodos ms
mos aplicar fro a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exo- usados es la pinza de "tender ropa" de madera, que el paciente se pone
doncia, durante un mximo de 12-24 horas. en el interior de la boca y va intentando que sta se vaya abriendo cada
Si se produce su infeccin, deber tratarse con antibioticoterapia. da un poco ms. Tambin se puede hacer con ayuda de los dedos pul-
Normalmente los hematomas se reabsorben en un perodo de tiempo gar e ndice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el
que oscila entre 5 y 14 das. No obstante, en ocasiones el hematoma se ndice sobre los dientes inferiores. Podemos tambin fabricar distintos
organiza, en cuyo caso se precisar su eliminacin quirrgica. aparatos protsicos con esta finalidad y que forman parte de la prtesis
maxilofacial. Cuando el trismo es muy importante y resistente aplica-
10.2.3. EDEMAS mos otros medios fisioteraputicos como el TENS, los ultrasonidos, el
Se presentan generalmente despus de todas las extracciones den- lser blando, etc.
tarias quirrgicas. No es una complicacin, sino que es un proceso nor- En los casos en que exista una causa infecciosa se darn antibi-
mal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una inter- ticos.
vencin. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia
de la intervencin quirrgica. 10.2.5. INFECCIONES SECUNDARIAS
Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blan- Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no
dos, desgarros del periostio o el mal diseo del colgajo, etc., pueden ser suelen ser consecuencia directa de la extraccin dentaria, sino que cons-
los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La preven- tituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente. La exodoncia
cin del edema ser nuestro mejor tratamiento; as pues, deberemos uti- puede, segn las circunstancias de cada caso, contener la infeccin, agra-
lizar tcnicas lo ms atraumticas posibles, incisiones bien diseadas, varla o ejercer una influencia menor sobre su evolucin.
trabajo cuidadoso, no tan slo del operador sino tambin del ayudante, En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan
ya que en muchas ocasiones la separacin con excesiva fuerza puede un papel destacado:
producir dao en los tejidos blandos. - Los efectos de los anestsicos locales.
La aplicacin de fro en el lugar de la intervencin nos reducir el - El traumatismo operatorio.
edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de - Infecciones o lesiones vecinas.
lquido y sangre en esa zona. La forma de aplicacin es en la mejilla o - Irritacin refleja por alteraciones vasomotoras, etc.
la rea facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos de Dentro de este apartado podramos incluir numerosos procesos
colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un mximo de 12- como ostetis, celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves,
24 horas. Se pueden utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plstico. etc., pero estos problemas sern tratados ampliamente en los captulos
En la actualidad existen bolsas con un material qumico en su interior, de la infeccin odontognica; aqu nos referiremos especialmente a un
Cosme Cay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 335
cuadro ligado estrechamente a la extraccin dentaria como es la al- - Substitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo y
veolitis. epitelizacin de la herida
Hacia los das 5 al 7, se inicia la formacin sea con unas finas
10.2.5.1. Alveolitis trabculas de tejido fibrilar inmaduro. Simultneamente contina la
Uno de los mayores y ms frecuentes problemas postextraccin son reabsorcin sea osteoclstica. La cavidad se epiteliza desde el mar-
las alveolitis, aunque las estadsticas al respecto son poco concordantes. gen gingival a partir del cuarto da al 24 a 35.
Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto da des- El colgeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrizacin; los
pus de la exodoncia. Su caracterstica principal es el dolor tan agudo fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su sntesis.
e intenso que produce. La epitelizacin consigue devolver el papel de barrera protectora que
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la ste tiene y obtiene la regeneracin de las clulas especializadas. Para ello
cicatrizacin de la herida alveolar, tras la extraccin dentaria. Se la con- es necesaria la movilizacin del estrato germinativo epitelial, la migracin
sidera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, de ste y una diferenciacin celular por capas. En las heridas suturadas a
ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de ca- las 72 horas ya se establece el contacto epitelial de los mrgenes, momento
pilares, ni de tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo. en el cual puede comenzar la reepitelizacin en todo su esplendor.
El cogulo, al no organizarse, se desintegra.
El proceso normal de cicatrizacin postexodoncia puede dividirse - Substitucin del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado
en cinco fases aunque muchos fenmenos acontecen al mismo tiempo: Actan los condroblastos y los osteoblastos producindose la mi-
neralizacin influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfa-
- Hemorragia y formacin del cogulo tasas alcalinas, etc.
Tras la exodoncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de
la hemostasia se produce la coagulacin de la sangre. El cogulo es una - Reconstruccin de la cresta alveolar y substitucin del hueso
red de fibrina que atrapa clulas sanguneas y plaquetas. Este se con- inmaduro por tejido seo maduro
forma tras producirse la entrada de sangre en el alvolo, contacta con el Toda exodoncia comporta una remodelacin sea, con una reduccin
colgeno existente y se realiza una agregacin plaquetaria y una adhe- de la cresta alveolar, ms acusada en la mandbula que en el maxilar su-
sin o fijacin a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos cam- perior. La reabsorcin sea es mxima durante los 3 primeros meses de
bian su forma y liberan serotonina, lo que provoca la vasoconstriccin colocacin de una prtesis. El promedio de prdida sea despus de
de los vasos sanguneos lesionados. Simultneamente se pone en mar- una extraccin dentaria es de 1,2 mm por ao, y se estabiliza pasados los
cha la verdadera coagulacin sangunea: 2 primeros aos. Con el paso del tiempo, las posibles variaciones oclu-
sales y de dimensin vertical producirn cambios de aposicin-reabsor-
Sistema exgeno cin sea, que varan lentamente la forma de los maxilares. As pues la
Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto cicatrizacin es un proceso continuo que dura toda la vida.
con los factores VII del plasma y el Ca++. La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar
de ello podemos agruparlas as:
Sistema endgeno que se inicia por el contacto del factor XII de la
coagulacin con las fibras de colgeno. 10.2.5.1.1. Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones
La explicacin ms detallada del proceso de la coagulacin se ha seas ms extendidas, ostetis, periostitis seas, flemones perimaxilares,
efectuado en el captulo 3. etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.
As pues, cuando la sangre llena completamente el alvolo nos pre-
dice un buen pronstico de la cicatrizacin. Si la hemostasia es correcta, 10.2.5.1.2. Alveolitis hmeda o supurada. Inflamacin con predominio
no es necesaria la colocacin de ningn tipo de apsito. alveolar marcada por la infeccin del cogulo y del alvolo, y se puede
A las 24 horas se inicia un proceso inflamatorio agudo en todos los encontrar un alvolo sangrante con abundante exudado.
tejidos que rodean la herida, lo que comporta tres fases sucesivas: Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo
Exudacin a travs del endotelio capilar con vasodilatacin local. extrao en el interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extrac-
Accin celular orientada a destruir los tejidos lesionados (neu- cin dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, res-
trfilos polimorfonucleares y macrfagos). Fenmenos tos de dientes fracturados, y tambin, a veces, restos de obturaciones de
reconstructivos celulares. dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han cado al interior del alveolo,
- Organizacin del cogulo con tejido de granulacin 10.2.5.1.3. Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior.
2-3 das despus de la exodoncia se producen la organizacin del En este caso la infeccin es ms moderada y afecta slo la zona sea
cogulo mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvolo y los superficial.
espacios medulares, y la proliferacin de vasos sanguneos formando
una red capilar con una membrana basal delgada. 10.2.5.1.4. Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto,
Esta neoangiognesis es muy importante en la curacin de estas he- sin existir cogulo y con las paredes seas totalmente desnudas.
ridas abiertas; est presente desde el segundo al tercer da y su mxima La alveolitis seca es la ms importante, y su clnica es muy tpica.
expresin acontece alrededor del octavo da. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicacio-
La aparicin del colgeno es gracias a los fibroblastos que alrede- nes postextraccin que requieren mayor atencin y estudio.
dor del tercer da invaden la herida, y son la poblacin celular dominante
hasta el dcimo da. El origen de los fibroblastos est en el mesnquima Alveolitis seca (Dry-Socket)
local, proviniente de las clulas relacionadas con la adventicia capilar. La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento
localizado en el alvolo, que determina un retraso en la curacin de la
336 Accidentes y complicaciones de la exodoncia
herida y se caracteriza, por su aparicin tarda (2-4 das despus de la el diente, pueden influenciar de forma moderada la aparicin de la al-
extraccin dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los sig- veolitis seca, aunque muchas exodoncias son realizadas con infeccin o
nos inflamatorios tpicos (tumor, calor, rubor). abscesos sin que se presente.
El trmino "dry socket" fue usado la primera vez por Drawford en Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis
1896. Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma del cogulo probablemente tambin ocurre independientemente de la
entidad nosolgica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinoltica, oste- aparicin directa de las bacterias.
tis alveolar, etc.
1.3. Saliva
1. Etiologa En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta activi-
El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido dad fibrinoltica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextrac-
seo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden dife- cin puede dar lugar a una curacin retardada. Algunos autores remar-
renciar las cinco fases ya comentadas: can que despus de una intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la
- Formacin del cogulo sanguneo. actividad fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un fac-
- Organizacin del cogulo por proliferacin del tejido de granulacin. tor inhibitorio, lo que representara un mecanismo que preserva el co-
- Sustitucin del tejido de granulacin por tejido conjuntivo. gulo sanguneo y favorece la curacin de la herida quirrgica. Si falta
- Sustitucin del tejido conjuntivo por hueso trabeculado. este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina salivar
- Sustitucin por tejido seo maduro. y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas
Cualquiera que fuere la noxa, sta interviene en la primera fase in- se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin
terferiendo la formacin del cogulo. El tejido conjuntivo se forma slo de bacterias saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman re-
a partir del 5o da despus de la exodoncia, periodo en el cual ya existen siduos necrticos.
manifestaciones y sntomas de la alveolitis seca.
Durante la primera fase de la instauracin de la alveolitis seca existe 1.4. Anestesia local
un aumento de la actividad fibrinoltica a nivel local, por lo que el plas- Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los
mingeno, por medio de mediadores hsticos y/o plasmticos, se con- productos qumicos anestsicos en los tejidos perialveolares o por el
vierte en plasmina y sta acta en la disolucin de la fibrina que com- efecto del vasoconstrictor que contienen los anestsicos locales, lo que
pone el cogulo. produce una disminucin del aporte sanguneo del hueso. Las tcnicas
Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cual es anestsicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su efecto
la etiologa del proceso, los factores incriminados son numerosos, y pue- a las substancias anestsicas.
den tener una incidencia variable en la patogenia del proceso.
Los factores predisponentes se agrupan en: 7.5. Trauma operatorio
Una tcnica quirrgica traumtica favorece claramente este proceso,
1.1. Factores generales especialmente:
El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse - Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que
presente que en el joven el ligamento pcriodontal es delgado y muy vas- producen lesiones de las trabculas seas.
cularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por - La necrosis sea est favorecida por el aumento de temperatura en
ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente. el hueso debido a la utilizacin de turbinas o por no irrigar sufi
El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difcil de va- cientemente el campo operatorio al fresar con la pieza de mano apli
lorar; no obstante, la disminucin de la capacidad inmunolgica debido a cada a un motor convencional (figura 10.35A).
enfermedades generales (anemias), metablicas (diabetes), etc., favorece el - Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vas-
proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacolgico pro- cularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales seas
longado con corticoides. Se ha dicho que era tpica del alcoholismo crnico. fracturadas o luxadas sin riego sanguneo (secuestros seos) (figura
La posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa de- 10.35).
bida a una causa endgena, hace que se hable de un dficit inmunitario
o ms genricamente de la llamada disreactividad hstica. En este as- La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin pro-
pecto es interesante la hiptesis que considera el papel de los antge- fusa con suero fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveo-
nos de histocompatibilidad que favoreceran la aparicin de un cuadro lar y la correcta preparacin de la herida operatoria antes de la sutura fa-
de alveolitis seca. Esta conclusin deriva de la ya aceptada secuencia de cilitan la correcta curacin, especialmente en el maxilar inferior al cual
genes, que determina algn tipo de patologa de origen infeccioso o au- por la densidad de su tejido seo lo hacen ms propenso a todo este tipo
toinmune como la periodontitis y la aftosis recurrente. de problemas, como por ejemplo, la aparicin de secuestros seos, que
en el maxilar superior son raros.
1.2. Factores locales preexistentes La experiencia del cirujano, la duracin de la intervencin quirr-
En el maxilar superior, existe una estructura sea esponjosa muy gica y el tipo de extraccin dentaria son factores determinantes en el po-
vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de sible dao al hueso alveolar. Este se produce por tres mecanismos:
la mandbula, que tiene una estructura sea muy compacta. Especial- Compresin de la cortical.
mente esto es as si las paredes alveolares estn adems osteosclerticas Trombosis de los vasos circundantes.
por procesos infecciosos crnicos. Vasoconstriccin refleja del territorio irrigado por los vasos faciales.
Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la regin
de los premolares y molares inferiores. Todo esto produce la reduccin del aporte sanguneo al lugar de la
La infeccin previa del diente extrado o en su vecindad, o tam- exodoncia, un defecto de la formacin del cogulo y finalmente una dis-
bin la infeccin introducida en el alvolo despus de haber extrado minucin de la resistencia a las infecciones locales.
Cosme Gay Escoda, Jos Arnabat Domnguez 337
Figura 10.35. Tcnica quirrgica traumtica. (A) Recalentamiento del hueso maxilar. (B) Fractura del septo interradicular. (C) Fractura de las corticales
interna o externa.
4. Tratamiento
El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte
a la curacin del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que pro-
duce el cuadro.
El hueso denudado de las paredes del alvolo se necrosa y ser sus-
tituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del
hueso que, de seguir un proceso normal, tendr una duracin de 2 a 3
semanas.
samo del Per) que se colocar en el interior del alvolo y que se ir in- diante la utilizacin de substancias con accin antisiaogoga, como
tercambiando, a ser posible cada da. el nitrato de metilescopolamina.
Tambin se puede utilizar una gasa yodoformada al 5% e impreg- - Mtodos fsicos que promuevan o aceleren el proceso de curacin
nada, sin exceso, con eugenol. Estas gasas debern cambiarse hasta que alveolar como el lser de baja potencia (lser blando o soft lser).
exista tejido de granulacin en las paredes de la cavidad alveolar; para - Uso de otros frmacos de efecto beneficioso dudoso: corticosteroi-
ello visitaremos al paciente cada 2 3 das hasta que ceda el dolor. A des, cido acetilsaliclico, etc.
continuacin deber irrigarse el alvolo despus de cada comida me-
diante una jeringa, durante aproximadamente 3 semanas y con substan- 7. Alveolitis seca tarda
cias antispticas como la clorhexidina. Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 me-
Existen pastas comercializadas como el Alvogil para este tipo de ses despus de la extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros
procesos y que sern utilizadas de la misma forma que las anteriores. molares en inclusin sea total y que por tanto son muy profundos.
Este preparado contiene yodoformo como antisptico y butoformo como Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la or-
anestsico. ganizacin del cogulo a pesar de que aparentemente la mucosa est
normal.
4.2. Tratamiento sistmico Clnicamente se manifiesta con hinchazn en el lugar de la extrac-
- La utilizacin de analgsicos va a depender de la severidad del do cin y con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede exis-
lor, aunque debemos recordar que se suele tratar de un dolor intenso, tir un drenaje espontneo purulento.
lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitricos o de neuro- El tratamiento ser quirrgico con el legrado y la limpieza de la zona.
lpticos.
- Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin 10.2.5.2. Bacteriemia postextraccin
del alvolo, pero no son necesarios en s para la curacin de la al- El elevado porcentaje de bacteriemias postextraccin referidas en la
veolitis seca. literatura coloca la exodoncia en el primer plano de la produccin de
- Antihistamnicos. la Endocarditis bacteriana.
Las inyecciones peritemporales y perifaciales de novocana (proca- La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazn sano.
na) dan unos resultados inconstantes y normalmente poco duraderos, No sucede lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopata congnita
por lo que actualmente ya no se recomiendan. o adquirida, o si existe una intervencin quirrgica cardaca anterior.
La bacteriemia postextraccin est bien demostrada con un porcen-
5. Evolucin taje de hemocultivos positivos, que vara del 20 al 90% de los casos, con
Ya hemos visto que el proceso de curacin propio del organismo va una proporcin elevada de bacterias anaerobias.
a durar de dos a tres semanas. Con el tratamiento instaurado creemos La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacterie-
que la evolucin del paciente debera de normalizarse entre los siete y mias, quizs por la accin vasodilatadora de las substancias anestsi-
diez das. Si despus de este tiempo an continan los sntomas, debe- cas. Por el contrario, los pacientes intervenidos bajo anestesia loco-
remos pensar en la posibilidad de la osteomielitis. rregional con o sin vasocontrictor, tienen una incidencia menor de
bacterias en la sangre.
6. Prevencin Para prevenir y minimizar este problema debe hacerse un uso pro-
Los principales medios de prevencin pueden resumirse en los si- filctico de los antibiticos, segn los protocolos que se estudian en el
guientes puntos: captulo de las infecciones (captulo 20).
- Disminucin de los factores de riesgo. Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias
- Asepsia pre y postquirrgica. Uso de antispticos como la clorhe es realizar una profilaxis (tartrectoma) previa a la extraccin dentaria
xidina al 0,2%. con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes locales.
- Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realizacin de la anes Para finalizar esta revisin general de las complicaciones de la cx-
tesia locorregional, como en la reduccin al mnimo del trauma qui xodoncia, debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca im-
rrgico. portancia, puede acarrear graves problemas que, aunque raros, pueden
- Utilizacin de materiales de relleno que favorezcan la formacin de presentarse, especialmente si no se acta de forma correcta y no se apli-
un buen cogulo despus de la extraccin dentaria: colgeno tex- can escrupulosamente las reglas profilcticas que limitan al mximo sus
turado, esponja de gelatina, cola de fibrina, plasma rico en plaque riesgos.
tas, etc. Estas medidas profilcticas varan segn los autores, pero todos con-
- Prescripcin de antibiticos. Su accin es discutida pero se reco cuerdan en la importancia de estos 4 puntos:
miendan si la intervencin quirrgica es traumtica (penicilina y de - Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones de
rivados, clindamicina, metronidazol, etc.). Existen algunos estudios la exodoncia.
clnicos donde se comprueba una menor incidencia de alveolitis seca - Estudio diagnstico completo del estado local, regional y
con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico. general del paciente.
- Uso de otras substancias de acuerdo con las teoras sobre la etiopa- - Aplicar una tcnica quirrgica cuidadosa y minuciosa.
togenia de la alveolitis seca. Prescripcin de antifibrinolticos como - Efectuar los cuidados postoperatorios correctos e indicados en cada
el cido tranexmico. Obstaculizar la contaminacin de la saliva me- caso.
Dientes incluidos. Causas de la inclusin
dentaria. Posibilidades teraputicas ante
una inclusin dentaria
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay
11.1. LA ERUPCIN DENTARIA La erupcin dentaria sigue una secuencia determinada y en unos in-
tervalos concretos de tiempo. Si existe un retraso mayor de seis meses,
La erupcin dentaria es el proceso de migracin de la corona denta- debe investigarse si existe una agenesia o si el diente est incluido.
ria desde su lugar de desarrollo dentro del hueso maxilar hasta su posi-
cin funcional en la cavidad bucal. El mecanismo por el cual se produce 11.2. INCLUSIN, IMPACTACIN, RETENCIN
es desde hace tiempo tema de controversia y mucho se ha escrito sobre PRIMARIA Y RETENCIN SECUNDARIA
la(s) fuente(s) de la fuerza responsable del movimiento dentario desde
su lugar de desarrollo hasta su posicin fisiolgica en el maxilar. 11.2.1. CONCEPTO
En un momento u otro, como factor principal de la erupcin denta- En la bibliografa, es frecuente observar como los trminos inclu-
ria se ha responsabilizado a casi todos los procesos en los que estn sin, impactacin y retencin se usan errneamente de forma indistinta.
implicados los tejidos dentarios o adyacentes, como pueden ser la for- Sin embargo, no son sinnimos si bien los tres se refieren a alteraciones
macin de la raz, las presiones hidrostticas vascular y pulpar, la con- eruptivas. As, se denomina impactacin a la detencin de la erupcin
traccin del colgeno en el ligamento periodontal, la motilidad de los fi- de un diente producida o bien por una barrera fsica (otro diente, hueso
broblastos adyacentes o el crecimiento del hueso alveolar. Sin embargo, o tejidos blandos) en el trayecto de erupcin detectable clnica o radio-
debemos considerar la erupcin dentaria como un proceso multifacto- grficamente, o bien por una posicin anormal del diente (figura 11.1).
rial en el que no se pueden separar fcilmente causa y efecto, y en el que Si no se puede identificar una barrera fsica o una posicin o un desa-
ninguna teora parece ofrecer por s sola una explicacin adecuada. rrollo anormal como explicacin para la interrupcin de la erupcin de
Una teora apunta que la erupcin depende del folculo dentario y un germen dentario que an no ha aparecido en la cavidad bucal, ha-
que es independiente del crecimiento radicular e incluso del diente en s blamos de retencin primaria.
mismo. As, la parte coronal del folculo dentario puede coordinar la re- La detencin de la erupcin de un diente despus de su aparicin en
absorcin del hueso alveolar, necesaria para la erupcin dentaria, atra- la cavidad bucal sin existir una barrera fsica en el camino eruptivo, ni
yendo y dirigiendo hacia la pared de la cripta una poblacin de clulas una posicin anormal del diente se llama retencin secundaria. Esta ano-
mononucleares que se convierten en osteoclastos o bien dirigen la acti- mala, tambin se conoce como reimpactacin, infraoclusin, diente su-
vidad osteoclstica durante la erupcin dentaria. Asimismo, el folculo mergido o hipotrusin, y afecta principalmente a dientes temporales y
dentario es un elemento necesario para la formacin de hueso en la base es rara en dientes permanentes (figura 11.2).
de la cripta sea. Moxham y Berkowitz, por su parte, han defendido el Por otro lado, un diente incluido es aquel que permanece dentro
papel del ligamento alveolodentario en la fase eruptiva prefuncional. del hueso y por tanto el trmino inclusin engloba los conceptos de re-
Figura 11.1. Canino superior derecho impactado, por estar en malposicin Figura 11.2. Segundo molar temporal inferior derecho sumergido.
y existir una barrera dentaria.
342 Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.3. (A) Inclusin ectpica del 2.6. (B) Inclusin ectpica del 1.6.
11.2.2. ETIOPATOCENIA
La etiopatogenia de las anomalas de la erupcin dentaria no se co-
noce completamente. El hecho de esta peculiar anormalidad en la erup-
cin de los dientes debe buscarse en su causa primera en el mismo ori-
gen de la especie humana en el eslabn en que el hombre como tal
inicia su lnea evolutiva, desde Homo habilis a Homo erectus, Homo
sapiens y el hombre actual u Homo sapiens sapiens, por lo que ello
comport.
Los antroplogos afirman que la cerebracin del ser humano, cons-
tantemente en aumento, excepto en casos significativos, agranda su
caja craneana a expensas de los maxilares. La lnea prehipofisaria que
se inclinaba hacia delante desde la frente en recesin hasta la mand-
bula en protrusin en las formas prehumanas, se ha vuelto casi verti-
cal en el hombre moderno a medida que ha disminuido el nmero de
dientes.
Hooton afirm que las diferentes partes que forman el aparato es-
tomatogntico han disminuido en proporcin inversa a su dureza y plas-
ticidad, es decir, lo que ms ha empequeecido son los msculos, por-
que ha disminuido la funcin masticatoria, seguidamente los huesos y
por ltimo los dientes. Una dieta ms blanda y refinada que requiere
menos trabajo de masticacin, favorece esta tendencia, lo que hace
innecesario poseer un aparato estomatogntico poderoso. Funcional-
mente el hombre primitivo presentaba una oclusin borde a borde y una
abrasin oclusal e interproximal durante toda su vida, debido a la mas-
ticacin de alimentos duros poco elaborados lo que favoreca el equi-
librio contenido-continente al compensar la reduccin de tamao de los
maxilares.
Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del aparato es- Figura 11.4. Inclusin heterotpica de un distomolar supernumerario, que
tomatogntico humano en base a la regresin de los diferentes ele- se ha situado cerca de la apfisis coronoides.
mentos que lo componen, que son los msculos (factores activos), los
dientes (factores de ejecucin) y los huesos (rganos de transmisin).
premolares que en el prehomnido Australopitcido de hace un milln
Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su insercin
de aos eran tricuspdeos) pero a pesar de estas reducciones siguen
como el msculo temporal, y los maxilares primitivamente prognti-
siendo excesivos. As pues la evolucin filogentica ha inducido una
cos y de gran tamao se han convertido en ortognatos y han reducido
importante discrepancia seo-dentaria en los maxilares de la especie
su tamao. As quedan manifiestamente pequeos para la suma de di-
humana.
metros mesio-distales de los dientes actuales. Estos tambin se han
Paradjicamente, en contra de estas teoras, ya se observ en un cr-
visto reducidos en nmero (agenesias) y en sus dimensiones (como los
neo de Homo erectus (Hombre de Lantian, de hace 800.000 aos) la in-
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay 343
volucin por agenesia de los terceros molares inferiores, as como la age- Tercer molar inferior 35%
nesia de incisivos laterales inferiores en la mandbula Neardentalina Canino superior 34%
de Malarnaud. Tambin en un crneo de la Balma de Parlant, se en- Tercer molar superior 9%
contraron dientes supernumerarios incluidos en el maxilar superior. Esto Segundo premolar inferior 5%
indica la posibilidad de que la falta de uso del aparato masticatorio no Canino inferior 4%
sea tampoco la nica etiolgica posible de este cuadro clnico. Incisivo central superior 4%
Para Mayoral, en nuestra era existe una oclusin estabilizada sin Segundo premolar superior 3%
abrasin interproximal mantenida lo que explicara muchas de las ano- Primer premolar inferior 2%
malas de posicin y de direccin anmala de los dientes debido a la dis- Incisivo lateral superior 1,5%
crepancia seo-dentaria. Incisivo lateral inferior 0,8%
Todos estos datos slo ponen la primera piedra en cuanto a la etio- Primer premolar superior 0,8%
loga. A continuacin analizaremos otras causas oclusales magnificadas Primer premolar inferior 0,5 %
por causas no antropolgicas. Segundo molar inferior 0,5%
Los dientes que quedan incluidos con ms frecuencia son los ter- Primer molar superior 0,4%
ceros molares superiores e inferiores y los caninos superiores. La ma- Incisivo central inferior 0,4%
yora de estadsticas sobre frecuencia de las inclusiones dentarias es Segundo molar superior 0,1%
similar a la de Berten-Cieszynki (citado por Ries Centeno) (tabla 11.1).
Sinkovits y Policer estimaron que el 1,65% de los pacientes entre Tabla 11.1. Frecuencia de las inclusiones dentarias.
15 y 19 aos presenta dientes incluidos, sin contar los terceros molares.
La prevalencia de inclusin de los caninos oscila entre un 0,92 y un 2,2%
de la poblacin, segn este estudio. Existen numerosos datos acerca de - Etiologa traumtica
la frecuencia de los dientes incluidos basados en diferentes grupos de Suele tratarse de un accidente obsttrico, como la colocacin de-
poblacin y que difieren bastante unos de otros. fectuosa de los frceps en un parto complicado. Traumatiza los grme-
El nmero de dientes incluidos en un mismo paciente es variable y nes de los dientes temporales inferiores y produce su avulsin.
se ha registrado la presencia de 25 dientes incluidos en un mismo indi-
viduo. Esta anomala suele ser hereditaria y muchos autores han dado - Etiologa tumoral
un papel destacado a este factor. En este caso, la erupcin prematura es un epifenmeno en un con-
En cuanto a la raza, se ha constatado que las personas de raza negra texto evidente. Cualquier proceso tumoral puede expulsar en boca o ex-
presentan una frecuencia menor de inclusiones dentarias; se ha espe- poner un germen dentario temporal. Esto puede suceder en la histioci-
culado que esto puede deberse al mayor tamao de sus maxilares. tosis, en los sarcomas maxilares y otros tumores menos frecuentes.
Con fines didcticos, agruparemos las causas de la inclusin den-
taria en base a la denticin afectada. - Etiologa infecciosa
Se trata de la clsica pero infrecuente foliculitis expulsiva. Un ger-
11.2.2.1. Alteraciones de la erupcin en la denticin temporal men infectado, en la mayora de casos por va hematgena, es expulsado
Suelen afectar por lo general un elemento o un grupo de elementos en boca inmaduro e irrecuperable. A veces puede tratarse de una oste-
de la denticin temporal pero raramente alteran la arquitectura del apa- omielitis del recin nacido, en la que puede darse el secuestro de un ger-
rato masticatorio del nio. Sin embargo, podemos encontrar repercu- men dentario.
siones locorregionales y generales.
11.2.2.1.1.3. Retraso de la erupcin
11.2.2.1.1. Anomalas cronolgicas de la erupcin de los dientes Antes de hablar de retraso de la erupcin, debemos confirmar que
temporales los dientes existen y estn en buena posicin.
Los retrasos de la erupcin son en la mayora de los casos de tipo
11.2.2.1.1.1. Erupcin precoz familiar y no representan un problema alarmante. Por lo general, puede
Es excepcional. El recin nacido puede presentar uno o varios dien- aceptarse un retraso de 6 a 8 meses, pasados los cuales es obligatorio
tes temporales erupcionados, ms frecuentemente en la mandbula. Se averiguar la causa de la demora de la erupcin.
han publicado casos de recin nacidos con toda la denticin temporal Los retrasos se deben generalmente a la presencia de un obstculo
erupcionada. pero raramente suele tratarse de un problema sistmico:
En caso de erupcin precoz, el diente suele ser mvil por lo que
existe un riesgo importante de paso a las vas respiratorias; se altera la - Obstculo gingival
alimentacin del recin nacido y puede producir lceras en la lengua y Puede presentarse por:
en los labios; por todo ello, debe realizarse su extraccin. Distinguire- Hiperplasia congnita de la enca
mos la erupcin precoz de la denticin prelacteal, que consiste en for- La enca del recin nacido y del lactante es blanquecina. La hiper-
maciones epiteliales duras y nacaradas que se observan en el recin plasia de la enca da la sensacin, tanto a la vista como al tacto, de que
nacido, en especial en los prematuros. la erupcin dentaria es inminente. La radiografa desmiente esta impre-
sin pues vemos los grmenes an profundos e inmaduros. Ser obliga-
11.2.2.1.1.2. Erupcin prematura toria la exposicin quirrgica mediante una alveolectoma conductora.
Frente a la erupcin idioptica, encontramos el grupo de erupciones Excepcionalmente puede asociarse a otras anomalas como la hi-
prematuras de etiologa ms precisa, en el que se produce la erupcin en pertricosis.
boca de un germen dentario temporal inmaduro. Las causas pueden ser Hiperplasia gingival medicamentosa, como la producida por la di-
diversas; fenilhidantona.
344 Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
- Causas endocrinas
El hipotiroidismo puede ser causa de retrasos de la erupcin. Se ha
considerado la alteracin de las glndulas suprarrenales, las gnadas y
la hipfisis como causa de retraso de la erupcin dentaria aunque nu-
merosos autores emiten serias reservas.
En la actualidad, los esmerados cuidados peditricos han hecho
desaparecer las grandes carencias vitamnicas y las insuficiencias en-
docrinas graves; por ello, es raro que hoy en da estas causas acten
sobre la erupcin dentaria.
colocando una ligadura de separacin (de latn o elstica) entre el mo- Normalmente, despus de la exfoliacin fisiolgica de los dientes tem-
lar permanente y el molar temporal. Si la reabsorcin radicular del mo- porales, el saco pericoronario del diente permanente entra en contacto con
lar temporal producida por el molar permanente es considerable, habra la cavidad bucal; por lo tanto no existe una verdadera cicatrizacin y la
que considerar la posibilidad de extraer el molar temporal. A continua- corona definitiva contina su progresin en el espacio libre disponible.
cin, se puede utilizar una placa removible para distalizar el molar per- Si se efecta la extraccin prematura de un diente temporal, se pro-
manente una vez que ste ha erupcionado. Subsiguientemente, debemos duce la cicatrizacin tanto del hueso como de la enca o la fibromucosa.
colocar un mantenedor de espacio hasta que erupcione el segundo pre- El espesor de la zona cicatricial es tanto ms importante cuanto ms pre-
molar. Otra posibilidad es conservar el molar deciduo y utilizarlo como coz es la prdida del diente temporal.
anclaje de la fuerza de enderezamiento y distalizacin del molar per- La zona de fibrosis gingival puede ser un obstculo ms difcil de
manente. La ventaja de esta alternativa es que podremos prescindir del franquear que la barrera sea. La extraccin realmente prematura de un
mantenedor de espacio si conservamos el molar temporal. En la mayo- diente temporal, es decir dos aos o ms antes de la erupcin del diente
ra de los casos de erupcin ectpica, es deseable intervenir y distali- de reemplazo, puede significar el enlentecimiento o incluso la inte-
zar el primer molar permanente. Sin embargo, es obvio que la distali- rrupcin de la erupcin del diente definitivo (figura 11.8). Por el con-
zacin no est indicada cuando existe agenesia del segundo premolar trario, la extraccin anticipada de unos seis meses parece activar la erup-
o de algn otro diente del mismo cuadrante. Esto tambin es vlido cin del diente de reemplazo.
cuando el plan de tratamiento ortodncico general prev la extraccin
de un diente permanente en esa zona. 11.2.2.2.1.3. Inflamacin crnica no infecciosa. Se trata de un cambio
- Dientes supernumerarios, que actan como barrera (figura 11.7). de calidad del tejido gingival que lo convierte en un tejido fibroso denso.
En ocasiones, el diente supernumerario erupciona en el lugar del diente Esta circunstancia puede observarse tambin cuando hay un retraso en
definitivo. la erupcin. Es frecuente en el caso del incisivo central superior permanente
Los dientes supernumerarios pueden presentarse de forma aislada o al perder su antecesor temporal de forma prematura, que la enca de esa
formando parte de algunas enfermedades como la displasia ectodrmica zona sufra un traumatismo oclusal y masticatorio por largo tiempo. Esto
o la disstosis cleidocraneal, en las que se observan poliinclusiones de favorece su hiperqueratinizacin y su fibrosis. En la zona de los terceros
dientes supernumerarios. molares inferiores, tambin podemos encontrar el mismo factor causal.
Estos vestigios dentarios, quizs reminiscencia de los antropoides Asimismo, cuando el diente temporal ha sufrido mltiples procesos
primitivos que posean una docena ms de dientes que el Homo sapiens, infecciosos inflamatorios antes de su exfoliacin, puede observarse la
pueden formarse antes del nacimiento o hasta los 10-12 aos. aparicin de un tejido gingival cicatricial duro y muy poco friable, que
Se registran con ms frecuencia en el maxilar superior y pueden apa- impedira el proceso de ruptura natural que permite la erupcin del diente
recer en cualquier zona de los maxilares. Su localizacin ms habitual definitivo.
es en la lnea media, en cuyo caso se denominan mesiodens.
Pueden estar muy cerca de los dientes permanentes, por vestibular 11.2.2.2.1.4. Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen mltiples
o por palatino-lingual, o prximos al suelo de las fosas nasales, y en cual- causas que provocan falta de espacio en la arcada; esta falta de espacio
quier direccin. El diente supernumerario no tiene que estar en contacto es un factor definitivo en la presentacin de la inclusin dentaria.
con el diente permanente contiguo para evitar su erupcin normal; otras - Micrognatia mandibular o del maxilar superior
veces, la erupcin del diente permanente es posible pero con la direc- En un concepto dinmico del crecimiento de los maxilares, es posi-
cin alterada. ble que la erupcin dentaria se realice en un maxilar de volumen menor
al que correspondera por la edad. Del mismo modo, una erupcin ade-
11.2.2.2.1.2. Densidad del hueso. Cuando se ha perdido prematuramente lantada en maxilares normales, puede producir una desproporcin entre
un diente temporal y el germen del diente definitivo est muy alejado el tamao maxilar a esa edad y la erupcin dentaria.
de su lugar de erupcin en la arcada, es posible que el alvolo tenga Adems de esta discrepancia debida a un crecimiento no concor-
tiempo suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo, dante, podemos incluir aqu todos los sndromes que presenten entre sus
por su consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por caractersticas clnicas el micrognatismo maxilar o mandibular y que
la presin de la erupcin del diente definitivo. describimos posteriormente en el apartado de causas sistmicas.
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay 347
Figura 11.11. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la detencin completa del desarrollo radicular del
2.1. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 2.1 despus de su extraccin quirrgica.
Figura 11.12. Traumatismo alveolodentario del sector anterior del maxilar superior que ha producido la anquilosis del incisivo lateral superior derecho.
(A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Aspecto de los restos del 1.2 despus de su extraccin quirrgica.
embargo, el patrn bsico persiste y puede afirmarse que hay un deter- ntico, como resultado de las mezclas raciales. Por ejemplo, existen ms
minante gentico definido que afecta la morfologa y la predisposicin maloclusiones de clase II con poco desarrollo mandibular, que malo-
a la patologa dentobucofacial. clusiones de clase III por exceso de crecimiento mandibular.
Est demostrado que la herencia desempea un papel importante en Este anlisis concuerda con los estudios realizados por antroplo-
las siguientes condiciones (Graber): anomalas congnitas, asimetras gos que indican que los maxilares se estn reduciendo de tamao. Por
faciales, micrognatia y macrognatia, macrodoncia y microdoncia, oli- ello existira una mayor frecuencia de terceros molares incluidos y de
godoncia e hipodoncia, variaciones en la forma dentaria (incisivos late- falta congnita de algunos dientes, as como la tendencia al retrogna-
rales conoides, tubrculo de Carabelli), paladar y labio hendidos, dias- tismo a medida que ascendemos en la escala filogentica.
temas provocados por frenillos, sobremordida profunda, apiamiento
y rotacin de los dientes, retrusin del maxilar superior y prognatismo 11.2.2.2.2.2. Postnatales
mandibular. Condiciones que pueden interferir en el desarrollo ulterior del nio
ya nacido (Archer):
- Congnitas - Algunas formas de anemia.
Debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas compro- - Sfilis. Dientes de forma anormal y en malposicin.
badas que influyen en esta patologa son: traumatismos, dieta materna, - Tuberculosis.
varicela y otras viriasis, y alteraciones del metabolismo materno. - Malnutricin, raquitismo, escorbuto, Beri Beri. Con frecuencia,
influyen en el itinerario de la erupcin dentaria, en la exfoliacin
Mezcla de razas prematura y la retencin prolongada de los dientes, y en las vas de
Se ha comprobado que en grupos raciales homogneos, la frecuen- erupcin anormales.
cia de maloclusin es baja (como en las islas Filipinas) y cuando ha exis- - Disfunciones endocrinas. Dentro de las disfunciones endocrinas, las
tido mezcla de razas, la discrepancia de tamao de los maxilares y los ms caractersticas para la patologa que nos ocupa son:
trastornos oclusales son significativamente mayores. Algunos estudios Hipotiroidismo subclnico. Puede sospecharse por primera vez
demuestran que puede existir un dominio del "defecto" sobre el "ex- en la consulta del odontlogo, por su frecuencia en nuestra so-
ceso", en cuanto al tamao de los componentes del aparato estomatog- ciedad. Si existe tendencia a l podremos encontrar un patrn de
350 Dientes incluidos. Causas de la inclusin dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria
Figura 11.18. Prtesis fija construida sobre un pilar (2.4) que presenta Figura 11.19. Diente incluido 2.1 que presenta una grave malformacin
un diente incluido en su zona apical. Actualmente existe un quiste folicu- coronodentaria.
lar del 2.3 que hace fracasar la rehabilitacin protsica.
- El diente incluido presenta malformaciones coronarias o radicula ms la fenestracin y el tratamiento ortodncico posterior presenten di-
res (figura 11.19). ficultades (impactacin sea profunda, inclusin cerca de los pices de
- Existe una discrepancia seo-dentaria y para corregirla es preciso los dientes adyacentes, etc.).
realizar extracciones. A la hora de decidir la opcin teraputica ante un diente incluido,
- Oposicin del paciente a someterse a un tratamiento para colocar el debemos tener en cuenta:
diente en la arcada. Valor esttico y funcional del diente.
- Fracaso del tratamiento ortodncico-quirrgico. Edad del paciente y estado de desarrollo de la denticin.
- En el caso de un molar permanente incluido, cuando el molar dis- Causa de la inclusin.
tal a l puede alcanzar una posicin aceptable en la arcada. Diente o dientes afectados.
En caso de conservar el diente temporal, intentaremos determinar el Situacin del diente incluido.
pronstico de supervivencia de dicho diente y explicaremos al paciente Oclusin y espacio disponible en la arcada dentaria o posibili
las posibilidades teraputicas ante la eventual prdida del mismo. dad de obtenerlo.
Entre la abstencin teraputica y la extraccin dentaria, somos Si existe patologa asociada, ya sea local, regional o general.
partidarios de la exodoncia. De esta forma efectuamos la profilaxis La opinin del paciente y de sus familiares.
de la patologa que tarde o temprano producen los dientes incluidos. Medios econmicos del paciente.
No obstante, podemos defender la abstencin ante inclusiones mudas, Psicologa del paciente.
siempre y cuando se efecten controles peridicos, clnicos cada 6- Experiencia clnica del profesional.
8 meses y radiolgicos cada 1-2 aos para prevenir complicaciones Complejidad del tratamiento.
como la formacin de quistes foliculares o la migracin del diente in-
cluido.
11.3.2. POSIBILIDADES TERAPUTICAS
11.3.1.3. Colocar el diente en la arcada ANTE UNA IMPACTACIN NO SEA
Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben co- La impactacin no sea suele afectar sobre todo a los molares y
locarse en la arcada, siempre que esto no exija maniobras peligrosas para en particular, a los segundos molares inferiores. Cuando la posicin
los dientes vecinos y tengamos o podamos obtener el espacio adecuado anormal del tercer molar es el obstculo a la correcta erupcin del se-
para ubicarlo. gundo molar, puede solucionarse el problema con la extraccin de di-
Para colocar el diente incluido en la arcada, pueden efectuarse dis- cho cordal y el seguimiento de la erupcin del segundo molar (figura
tintas tcnicas: 11.20). Sin embargo esta maniobra no siempre es suficiente. Es posi-
- Alveolotoma conductora. ble realizar la movilizacin quirrgica del molar impactado pero el
- Alveolectoma conductora. tratamiento de eleccin suele ser su movilizacin ortodncica nor-
- Trasplante dentario. malmente con la extraccin del tercer molar adyacente. El momento
- Mtodos ortodncico-quirrgicos: 1) Fenestracin dentaria y trata ms adecuado para el tratamiento de estas impactaciones es cuando
miento ortodncico y 2) Fenestracin, reubicacin y tratamiento or- ya estn formadas dos terceras partes de la raz; con las races com-
todncico. pletamente formadas, las posibilidades de xito decrecen (figura 11.21).
Se han descrito numerosos resortes ortodncicos para corregir la im-
En el caso de impactacin sea en la que el diente todava tiene pactacin no sea, aplicada sobre todo al segundo molar inferior. To-
fuerza eruptiva y est en la direccin correcta de erupcin, podemos es- dos ellos tratan primero de distalizar el molar impactado y poste-
perar la erupcin del diente despus de eliminar quirrgicamente el obs- riormente de enderezarlo. Cuando el pice del segundo molar est
tculo (diente supernumerario, quiste, etc.) y de conseguir si fuese completamente formado o fracasa el tratamiento conservador, otras
necesario el espacio en la arcada dentaria mediante tratamiento orto- opciones posibles seran la extraccin del diente afectado para per-
dncico. Debido a la posibilidad de que se precise una segunda inter- mitir la erupcin del tercer molar o el trasplante del tercer molar en
vencin quirrgica, este tratamiento slo estar indicado cuando ade- el alvolo del diente extrado.
Cosme Gay Escoda, Cristina de la Rosa Gay 353
11.3.4.1. Anamnesis
Deber ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos
detectar las posibles causas de la inclusin dentaria: hereditarias, pato-
loga endocrina, etc. Debemos obtener la mxima informacin posible
que nos pueda ser til para establecer un diagnstico correcto.
normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse 12.2. CLASIFICACIN
y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este proceso es poco Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales inclui-
predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. Garca y Chaun- dos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se
cey comprobaron que el 10% de los cordales de los pacientes de su es- basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo mo-
tudio aparecieron en la arcada dentaria despus de 10 aos de segui- lar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad re-
miento. Para Hattab el cordal pierde capacidad de erupcin a partir de lativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).
25-30 de inclinacin respecto al eje vertical, presentando buen pro-
nstico mientras la inclinacin no sobrepase los 5-10. Sewerin y Von 12.2.1. RELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA
Wowern demostraron que los cordales suelen cambiar su posicin entre ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
los 18 y 25 aos.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta - Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la man
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la dbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dime
raza. Esto debe considerarse como una disminucin de su potencial vi- tro mesiodistal de la corona del tercer molar.
tal, es decir que el cordal podra considerarse como un rgano vesti- - Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
gial sin propsito o funcin. distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la co
rona del tercer molar.
12.1.2. CONDICIONES ANATMICAS - Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las la mandbula.
condiciones anatmicas; as, debemos destacar el insuficiente espacio En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la
retromolar, que produce la inclusin del cordal inferior. El espacio re- tuberosidad maxilar y el segundo molar.
tromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las di- 12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
mensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los or- EN EL HUESO
genes. As, en la mandbula del hombre neoltico, exista un espacio im-
portante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la - Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por
rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido comple- arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
tamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar - Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la
y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
a desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna de
- Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la
esta rama ascendente mandibular.
lnea cervical del segundo molar.
La falta de espacio como factor etiolgico de la inclusin de los ter-
ceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-segundo
12.2.3. CLASIFICACIN DE WINTER
molar es mayor en individuos con denticin completa que en aquellos
Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del ter-
que tienen el cordal incluido.
cer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (fi-
Graber considera que la direccin y la cantidad de crecimiento man-
gura 12.3).
dibular son determinantes de primer orden en la impactacin o erupcin
- Mesioangular.
del tercer molar. La inclusin de los cordales parece ser ms frecuente
- Horizontal.
en pacientes con crecimiento condilar en direccin vertical, con poco
- Vertical.
crecimiento alveolar, rama ascendente mandibular larga, longitud man-
- Distoangular.
dibular corta y una mayor inclinacin mesial.
- Invertido.
Las referencias anatmicas empeoran an ms el problema provo-
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales
cado por la falta de espacio seo. Estas son:
en posicin mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de
- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer mo
provocar patologa que un tercer molar erupcionado o en inclusin in-
lar que puede traumatizarlo a cualquier nivel.
trasea completa. La posicin distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 ve-
- Debajo. El tercer molar est en una relacin ms o menos estrecha
ces mayor de dar patologa.
con el paquete vsculo-nervioso contenido en el conducto dentario
Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las cor-
inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones re
ticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
flejas.
puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es im-
- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con
portante determinar si la inclusin es intrasea (parcial o completa) o
lo que se puede formar, detrs del segundo molar, un fondo de saco
submucosa (figuras 12.3 y 12.4).
donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una in
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Re-
feccin.
lacin del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
El tercer molar est situado en una zona estratgica -encrucijada o
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posicin del diente
"carrefour"- que hace comunicar entre ellos, los espacios celulares ve-
en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).
cinos. Por fuera: las regiones maseterina, geniana y vestibular. Por de-
trs: espacio temporal, regin plerigomaxilar, pilar anterior del velo del
12.3. PATOGENIA
paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar.
El cordal superior se sita entre el segundo molar superior y la su-
12.3.1. TEORA DE MOTY
tura pterigomaxilar, y queda en relacin con el seno maxilar por arriba
Los accidentes tienen su origen en la supuracin espontnea de una
y la regin pterigomaxilar por detrs.
inclusin epitelial situada por detrs del tercer molar.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 357
Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posicin B y de clase II. Inclusin por falta de espacio (discrepancia seodentaria). (B) Tercer molar inferior en
posicin C y de clase III. Inclusin por malposicin del cordal.
Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversin. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversin. (E) Invertido. (F) Vestibuloversin.
(G) Linguoversin. (H) Inclusin intrasea. (I) Erupcionado.
con la cavidad bucal y su infeccin es posible (figura 12.7). Fue pre- como lo hara un tejido gingival normal. De todo ello resulta la forma-
cisamente Dechaume quien utiliz esta idea para definir el concepto cin de un capuchn que recubre las partes superior y posterior del diente,
de inclusin. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no est y que puede tardar aos en desaparecer y liberar completamente la co-
en comunicacin con la cavidad bucal, despus de la edad normal de rona.
erupcin. Si existe esta comunicacin, se habla entonces de inclu- El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupcin del tercer
sin submucosa. molar, pero s que favorece la persistencia del saco pericoronario y los
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso fenmenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).
favorecen an ms la infeccin por la impactacin de restos alimenti-
cios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse. 12.3.4. TEORA NEUROLCICA
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es res-
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se contina con ponsable de los accidentes reflejos por irritacin del nervio trigmino,
el rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensi- y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes cone-
ble, mvil, y que sigue los movimientos de la mandbula. Este tejido no xiones del sistema simptico que acompaan al nervio alveolar infe-
permite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona, rior y los vasos en el conducto dentario inferior.
GayEscoda, 3 5 9
Cosme
Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversin. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversin. (C) 2.8 en distoversin
y 3.8 en inclusin intrasea. (D) Inclusiones intraseas, 2.8 en mesioversin y 3.8 en posicin horizontal.
12.4. CLNICA Los accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferen-
temente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las eda-
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asin- des (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la
tomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos
en distintos procesos patolgicos. problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir "falta
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de in- de espacio" y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erup-
tensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cua- cin del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
dros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en nuestro pas. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero
la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la pro- y en intensidad en las ltimas generaciones.
duccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasifi-
un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los teji- carse en infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y un ltimo grupo
dos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). Cuando se presenta de accidentes diversos.
patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindi-
caciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de proceder 12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
en los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, re-
en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacio- gionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.
nada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un
tales problemas. estadio posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-
360 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversin. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las races del segundo molar.
(E) Horizontal. (F) Mesioversin.
Figura 12.6. (A) 2.8 en posicin horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusin intrasea y vestibuloversin.
12.4.1.1. Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infeccin que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erup-
cionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.
Desde el punto de vista terico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la prctica, el tercer molar in-
ferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitual-
mente nos referiremos a ste, aunque tambin puede presentarse en los
cordales superiores.
Existe un espacio potencial, el "folculo", entre el capuchn de la
enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del
mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fs-
tula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demues-
tra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base
(figura 12.7).
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente
el cordal es una excelente "estufa de cultivo", ya que debajo de esta
mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana (fi-
gura 12.9).
La infeccin se produce en los restos del folculo comprendido en-
tre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingi-
val. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cor-
dal, se denomina operculitis.
La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por
igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y
30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.
Puede existir una variacin estacional, con mayor incidencia en pri-
mavera y otoo. Para Lopes y cois, la pericoronaritis fue el motivo
para justificar la extraccin del 37,5% de los casos incluidos en su es-
tudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y
el embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demues-
tren que la menstruacin tenga alguna relacin con el origen de la pe- Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclu-
riocoronaritis. sin vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusin horizontal. (C) 4.8 en inclu-
sin vertical.
362 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolu-
cionar hacia una pericoronaritis supurada.
A B
Msculo pterigoideo
interno
Msculo pterigoideo
interno
Msculo
Rama ascendente
de la mandbula
Msculo
Msculo
Msculo buccinador
Figura 12.12. Vas de propagacin de la infeccin a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagacin hacia atrs invadiendo los
espacios periamigdalino, laterofarngeo, maseterino, etc.
364 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
pertrofia ganglionar (analtica de sangre, puncin con aguja fina, tomo- encontraremos los signos de la afectacin sea: dolor muy importante
grafa por emisin de positrones, etc.). que produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la palpa-
Una vez solucionado el problema etiolgico, la adenitis regresa es- cin del ngulo y del borde posterior de la mandbula, movilidad del cor-
pontneamente, aunque en casos especiales sta puede evolucionar ha- dal y dolor a la percusin. La evolucin es lenta y suele persistir una su-
cia un adenoflemn, lo que hace que algunos autores indiquen la ex- puracin intrabucal. Los signos generales son muy intensos (fiebre,
resis de la adenopata cervical para prevenir esta complicacin. Esta astenia, etc.).
actitud slo se adopta en casos muy excepcionales. En la radiografa veremos una imagen sea radiotransparente, nor-
- Adenitis supurada malmente periapical, que aclarar el diagnstico.
La infeccin ganglionar puede evolucionar de forma independiente En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,
por los siguientes motivos: complicacin grave que exigir un tratamiento radical.
Pericoronaritis crnica supurada.
Ulceracin y traumatismo del capuchn mucoso por los molares 12.4.1.2.5. Complicaciones infecciosas a distancia
superiores. La pericoronaritis crnica, la ostetis, los granulomas, etc., que puede
Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exresis originar un tercer molar, pueden ser punto de partida de una infeccin a
del capuchn mucoso ("dcapuchonage") o la aplicacin del termocau- distancia; los grmenes pueden desplazarse entre los planos anatmicos
terio. y, por ejemplo, producir una mediastinitis o propagarse por va vascu-
Infeccin local, regional o general sobreaadida. lar provocando una bacteriemia o una septicemia.
En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio au- La infeccin puede ser generalizada y dar un cuadro clnico en el
mentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus con- que destacan la asociacin de fiebre oscilante, de poca importancia
tornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes y pero constante, astenia, y aumento de la velocidad de sedimentacin
siempre constantes. globular.
La extraccin del tercer molar puede precipitar la evolucin hacia La infeccin puede localizarse a mayor o menor distancia y produ-
la supuracin; por ello se recomienda, siempre que sea posible, espe- cir distintos cuadros:
rar un segundo tiempo, despus de haber efectuado el tratamiento anti- - Localizacin ocular (uvetis).
bitico y el tratamiento del absceso si lo hubiera. - Localizacin mediastnica (mediastinitis).
- Adenoflemn - Localizacin renal (nefritis).
En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general del - Localizacin cardaca (endocarditis).
paciente est resentido, la adenitis puede transformarse en un verdadero En este apartado podramos destacar el concepto de infeccin focal,
flemn del ganglio con grave repercusin del estado general. aunque suele ser raro que un diente incluido sea motivo de sta. Slo
Existe una afectacin del tejido periganglionar con siembra micro- podremos comprobarlo si al efectuar la extracin del tercer molar desa-
biana. Pueden presentarse distintas formas anatmicas segn el ganglio parecen las manifestaciones a distancia.
afectado. As, podemos tener un adenoflemn submentoniano, subma-
xilar, laterofarngeo, etc. El ganglio est considerablemente aumen- 12.4.2. COMPLICACIONES TUMORALES
tado de volumen, doloroso a la palpacin y espontneamente con ten- Se deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco
dencia a la supuracin, la cual se abre camino por s misma o por la pericoronario, a la infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de
intervencin del cirujano. quistes del folculo dentario, porque el tercer molar no ha podido erup-
A la palpacin existirn dos zonas: cionar correctamente.
Una zona perifrica edematosa blanda que borra los lmites y los Por orden de importancia, distinguiremos:
difumina.
Otra zona central muy dura y dolorosa. 12.4.2.1. Granulomas
Evidenciamos una tumefaccin cervical, acompaada de trismo y El proceso infeccioso crnico local puede inducir la formacin de
de tortcolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofa- tejido de granulacin que se encuentra sobre todo en la cara posterior
rngeo con elevacin del pilar posterior del velo del paladar y proyec- del tercer molar aunque tambin puede aparecer en sus caras vestibular,
cin de la amgdala hacia delante. mesial y lingual.
El diagnstico diferencial puede ser difcil y normalmente se es- En la radiografa se evidencia un simple engrasamiento del saco pe-
tablece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser com- ricoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana,
prometido, en especial al realizar una incisin y desbridamiento cer- ms o menos gruesa, de tejido de granulacin que deber ser elimi-
vical, en zonas con relacin muy estrecha con los grandes vasos del nada al hacer la extraccin del tercer molar.
cuello. La extraccin del tercer molar se efecta a menudo en un se- Es tambin frecuente la aparicin de granulomas apicales en el ter-
gundo tiempo. cer molar, cuando stos estn afectados por caries extensas.
Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relacin con el 2.8 incluido. (B) Mem-
brana qustica adherida al cuello dentario del tercer molar.
Figura 12.16. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Quiste folicular del 4.8 que 12.4.3.1. Ulceracin yugal o lingual
ha producido rizolisis de los molares contiguos. Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversin o en vestbu-
loversin, puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una
ulceracin banal, pero este microtrauma repetido puede inducir una leu-
Tambin es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer coplasia, que incluso puede llegar a transformarse en un carcinoma de
clulas escamosas. Este hecho es muy raro pero no es aconsejable esta
un carcinoma, lo que debe hacernos perseverar an ms en el control de
irritacin constante, adems de que, normalmente, esta ulceracin es
estos casos (figura 12.18).
motivo de preocupacin por parte del paciente y puede ocasionar sinto-
Como vemos, en la regin del cordal pueden formarse neoplasias
matologa: dolor, quemazn, etc. (figura 12.19).
benignas y malignas, tanto de partes blandas como seas, pero tam-
368 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de la
ortopantomografa).
cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento den- tos periodontales que acompaa a los cambios hormonales que acon-
tario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden). Cuando tecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores estn en una
todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de situacin relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo in- entre las fuerzas de la lengua y del labio; as, todo aumento de la plas-
cisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es ticidad del periodonto puede acarrear fcilmente la desviacin de los
motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movi- dientes.
mientos: Otros factores que contribuyen al apiamiento incisal son la res-
- Rotacin de los incisivos. triccin del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una so-
- Malposicin de todo el grupo incisal. bremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos supe-
- Acabalgamiento de los incisivos. riores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por ltimo, en algunos
- Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en pacientes tratados con ortodoncia, el apiamiento puede representar una
vestibuloversin. recidiva por haber dejado los incisivos en una posicin fisiolgicamente
Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries insostenible.
interproximales y de enfermedad periodontal. Motivados por esta polmica, que an perdura, distintos autores
As pues, un grupo importante de autores est de acuerdo en este como Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:
concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que es pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cor-
causa de apiamiento. Abogan por la extraccin profilctica de los ter- dales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y no
ceros molares para evitar el apiamiento. As ya en 1934, Bowdler des- se encontr ninguna correlacin entre el apiamiento incisal y estos tres
cribi una intervencin quirrgica para efectuar la extraccin de dichos grupos. Para estos autores el apiamiento terciario o tardo de los inci-
grmenes en una edad temprana, y para decidir si la ciruga estaba in- sivos inferiores en antiguos pacientes ortodncicos es un problema casi
dicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partir generalizado que no se puede relacionar con tcnicas teraputicas, pro-
de radiografas. cedimientos retentivos, extracciones teraputicas o factores eruptivos de
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 ci- los terceros molares. Ades y cois, tampoco encontraron diferencias es-
rujanos bucales, y el 65% opin que los terceros molares eran la causa tadsticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia o
del apiamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exo- no de cordales, en relacin al apiamiento incisivo tardo.
doncia temprana de los grmenes de los terceros molares con la finali- Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la litera-
dad de prevenir el apiamiento terciario. Slo el 35% defenda que no tura hace difcil definir una conducta rgida. No obstante, debemos acep-
exista ninguna evidencia cientfica que permitiera admitir la relacin tar -de acuerdo con las observaciones de la prctica clnica diaria y con
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparicin de los estudios de numerosos autores- que existe una inlerrelacin entre ter-
problemas ortodncicos. ceros molares y apiamiento anterior; es ms, incluso hay que admitir
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apia- la responsabilidad de los terceros molares -si bien compartida- en mo-
miento anterior, se est produciendo la erupcin del tercer molar, y vimientos que afectarn tanto a premolares como a los otros molares.
por tanto ste debera proyectar una fuerza anterior que producira un No obstante, la extraccin de los cordales no consigue la realineacin
desplazamiento antergrado de todos los dientes posteriores, y as la espontnea de los incisivos.
fuerza llegara a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar ms proba- Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
ble de la disrupcin del contacto debera ser la regin canina y el para pronosticar el crecimiento han reavivado el inters por extraer los
hecho de que la relacin entre los dientes posteriores superiores y in- terceros molares en fase de germen. Si bien podran existir razones or-
feriores no se altere y el apiamiento slo afecte a los incisivos le hace todncicas convincentes para recomendar la germenectoma de los cor-
dudar del papel de la erupcin del cordal y la instauracin de este pro- dales, esto no se puede aconsejar con estudios de prediccin efectuados
ceso. a los 7 9 aos. Es una conducta quirrgica que inspira controversia so-
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay bre su eficacia y razn de ser; por ello creemos que debe actuarse con
ms apiamiento en el rea incisal cuando el tercer molar est erupcio- prudencia y, como mnimo, esperar que el tercer molar tenga al menos
nado que cuando est incluido. un tercio de las races formadas; el paciente tendr como mnimo alre-
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma dedor de 16 aos.
que los terceros molares no son causa de apiamiento incisal sino que Como conclusin podramos decir que el apiamiento incisivo ter-
la etiologa es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del ciario en adultos jvenes es un hecho fisiolgico resultante de la accin
tratamiento ortodncico es debida probablemente a la forma mandibu- concomitante, simultnea y sincrnica de varios procesos: la erupcin
lar y a su tamao y posicin en el espacio. As pues, estos movimien- del tercer molar, la reduccin de la longitud de arcada, la accin de los
tos dentarios no tienen relacin con la presin que ejercen los cordales, tejidos blandos perfrales, etc. En las conferencias de consenso del Na-
sino que estn motivados por el patrn morfogenefico, los cambios evo- tional Instituto of Dental Research (1979) y de la American Association
lutivos de la forma y tamao mandibular, por su posicin incremental of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extraccin
y su crecimiento direccional. Hay que contar adems con que el des- de los cordales inferiores no puede justificarse como prevencin o dis-
plazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusin minucin del apiamiento incisivo-canino inferior terciario.
sobre los dientes inclinados en direccin mesial y no a la fuerza de la
erupcin. Los estudios de Bishara y cois, indican que la discrepancia 12.4.3.4. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
seo-dentaria se incrementa con la edad. La disminucin de la longi- La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular
tud de la arcada dentaria que se produce con los aos es de 2,7 mm en (ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
los hombres y de 3,5 mm en las mujeres. disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
En otros casos, la explicacin del apiamiento anterior puede en- produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos
contrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen- de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con al-
370 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.
Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversin que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patologa periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y
la ausencia del 4.6.
pequeas placas, que desaparecen en ambos casos tras la exo- Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido tambin
doncia. aumentan la frecuencia de caries del segundo molar adyacente, como ya
Estas placas de pelada donde ocurre la cada de cabello de manera hemos comentado antes, en especial de su cara distal. No debe realizarse
ms o menos circunscrita suelen precisar tratamiento dermatolgico o ningn tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar sin
endocrinolgico y muy raramente se trata de una patologa focal indu- antes extraer el cordal, aunque s podremos efectuar tratamiento de con-
cida por los cordales. ductos, si aqul presentaba patologa pulpar. En las maniobras quirr-
gicas, se podra daar la restauracin del segundo molar.
12.4.4.5. Trastornos sensoriales En ocasiones puede ser difcil valorar si ser posible conservar el
Se han relacionado normalmente con el odo y la visin: segundo molar hasta haber extrado el cordal incluido; en tales circuns-
- Hipoacusia. tancias, se hace el tratamiento provisional adecuado del segundo mo-
- Zumbidos de odos (acfenos). lar y se coloca una obturacin temporal antes de la extraccin del tercer
- Disminucin de la agudeza visual. molar, pues esto facilita la extraccin del diente retenido y permite al
odontlogo tener la certeza de que elimin toda la caries. Con posterio-
12.4.5. COMPLICACIONES DIVERSAS ridad se decidir si es procedente colocar la restauracin permanente.
Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversin que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extraccin tarda del 4.8 deja una lesin periodontal en la cara distal del 4.7.
Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que est erupcionando gracias a la re-
absorcin mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.
los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales sorcin maxilar, estos dientes incluidos se hacen ms superficiales, y
no aumenten despus de la extraccin quirrgica (figura 12.24). pueden interferir con el ajuste de una prtesis completa, causan dolor
La extraccin de un diente en presencia de cualquier inflamacin por caries o producen una infeccin gingival (figura 12.25). Las com-
gingival aguda producir, por lo menos, un alvolo infectado y, a lo ms, plicaciones ms frecuentes son:
una osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debe - Infeccin local que evoluciona a la formacin de una fstula.
tratarse de forma eficaz la etapa aguda de cualquier infeccin periodontal - Flemn perimandibular que puede dar una fstula cutnea.
antes de llevar a cabo alguna exodoncia. - Abscesos cervicofaciales.
- Fractura patolgica.
12.4.5.3. Reabsorcin del tercer molar La extraccin de los terceros molares retenidos en personas de edad
En casos excepcionales puede observarse la reabsorcin idioptica avanzada suele ser difcil. Los factores que contribuyen a ello son la can-
de un cordal incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que tidad y densidad del hueso suprayacente, la prdida del espacio perio-
no estn en comunicacin directa con la cavidad bucal, es decir, que es- dontal y folicular, la posibilidad de anquilosis y la presencia de reab-
tn en inclusin intrasea completa. Los pacientes suelen ser ancianos sorcin idioptica. Para evitar esto, por lo general todo cordal no
y el proceso de reabsorcin puede asociarse o no con dolor. A menudo erupcionado o incluido debe extraerse junto con el segundo molar cuando
estos dientes estn anquilosados, el hueso circundante es muy denso y ste deba eliminarse, como preparacin a la colocacin de una prtesis
todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervencin qui- parcial o completa.
rrgica para su extraccin tenga un riesgo elevado, de modo que slo se Un motivo para tratar de mantener un tercer molar incluido, en un
deben extraer si hay un problema grave evidente. paciente parcialmente edntulo, es cuando existe cierta duda acerca
del futuro del segundo molar (caries profunda, restauracin importante,
12.4.5.4. Tercer molar incluido en un maxilar desdentado prdida de hueso alveolar, etc.).
Es relativamente frecuente descubrir un cordal incluido al hacer
un examen radiogrfico de rutina en un maxilar edntulo. A menudo es- 12.4.5.5. Tercer molar inferior y fracturas de mandbula
tn cubiertos de hueso por completo, pero si no es as, esta rea deber El tercer molar inferior debilita el ngulo mandibular, en especial si
sostener una prtesis dentaria; la compresin de la mucosa entre la co- est incluido, lo que hace que las fracturas iatrognicas o traumticas
rona y la prtesis producir dolor. Adems la lesin directa de la mu- sean relativamente frecuentes a este nivel (figura 12.26).
cosa o de la cobertura gingival puede servir de puerta de entrada a una La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad de
infeccin. Estos problemas acontecen porque conforme avanza la reab- que la lnea de fractura pase a su travs entre 2 y 3,8 veces. La predis-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 373
Figura 12.26. (A) Fractura de mandbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.
posicin es mayor si la inclusin es bilateral. En estudios experimenta- 12.4.6.4. Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del
les se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza rodete gingival, existir patologa en el fondo de saco retromolar.
para provocar una fractura de mandbula si el cordal est incluido (Te-
vepaugh y Dodson). 12.4.6.5. Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis
Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, l mismo puede es- coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc.
tar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infec- y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.
cin, ostetis, etc., lo cual implicara mala osificacin. Por ello, en estos
casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta 12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
la reduccin de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura Las complicaciones y accidentes debidos a la erupcin del cordal
deber efectuarse su extraccin. superior son bastante ms raros y ms benignos.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduc- El tercer molar superior suele estar en una posicin anormal, casi
cin cruenta de una fractura de ngulo mandibular que lo afecte, con siempre vestibulizado, pero sin ningn obstculo que lo impacte. Asi-
el fin de disminuir al mximo la aparicin de complicaciones. mismo, la regin alveolar superior no est en relacin directa con los es-
Si el cordal est en la lnea de fractura y no se da alguna de las cir- pacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos
cunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada, stos de gran inters en los accidentes infecciosos del cordal inferior.
puesto que esto implicara un traumatismo innecesario y desplazar ms La etiologa y la patogenia de los accidentes son las mismas, aun-
los fragmentos seos, lo cual slo complicara la reduccin y fijacin que en el tercer molar superior debemos reconocer que stos son fun-
ulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante en damentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad
el mantenimiento en buena posicin de los fragmentos, impidiendo la ms avanzada. Destacamos los ms frecuentes:
ascensin de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen con- - Pericoronaritis congestiva o supurada.
trolarse bien con la cobertura antibitica sistemtica, retardando la ex- - Ulceracin mecnica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del
traccin a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estos pilar anterior del velo del paladar o de la regin amigdalina.
casos se difiere la extraccin del cordal hasta la completa osificacin del - Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
foco de fractura (6 meses). complicaciones seas, a excepcin de la posibilidad de infeccin del
seno maxilar por la estrecha relacin que existe entre ambas estructuras.
12.4.6. CORRELACIN DE LA CLNICA CON LA POSICIN - Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los gan
DEL TERCER MOLAR glios genianos y submaxilares.
Todos estos datos clnicos expuestos pueden relacionarse con la po- - Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos
sicin del cordal: trfico cutneo-mucosos (afectan a la regin occipital), etc. Son de
la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.
12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo - Sndrome de Sluder. Este sndrome afecta de modo particular el cor
del cuello anatmico del segundo molar pueden aparecer trastornos dal superior. Se caracteriza por:
reflejos y patologa referida a la ATM. Sndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la
regin frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambin
12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con hacia el brazo.
la corona del segundo molar, produce principalmente problemas Sndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
infecciosos.
12.5. ESTUDIO RADIOLGICO
12.4.6.3. Cuando el tercer molar est erupcionado pero est cubierto en
mayor o menor grado por el capuchn de enca, aparecen fundamentalmente Es imprescindible realizar siempre un estudio radiolgico preciso
problemas del tipo de pericoronaritis. que muestre todo el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.
374 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Para ello, debe efectuarse una ortopantomografa, que nos dar una vi-
sin general, y las radiografas periapicales estndar que sean precisas
para valorar los detalles locales (figura 12.27).
Con estas placas radiogrficas se hace un estudio detallado de la co-
rona y las races del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de
las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su
relacin con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible
presencia de patologa asociada, por ejemplo de tipo qustica, por otro
lado tan frecuente.
Con el estudio clnico y radiolgico ser posible establecer la com-
plejidad de la extraccin del tercer molar, dato muy importante para el
odontlogo; adems debe tenerse presente que, si no efectuamos co-
rrectamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas m-
dico-legales.
Con una correcta interpretacin de las radiografas podemos diag-
nosticar la mayora de los factores locales que intervienen en la mayor
o menor dificultad de la extraccin del cordal. Destacamos los siguien-
tes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
12.5.1. ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinacin de la lnea radioopaca producida por la cresta oblicua ex-
terna; el acceso es deficiente si la lnea es vertical, mientras que es ex-
celente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede tambin valorarse midiendo la dis-
tancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandbula, que
es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervencin
quirrgica.
Figura 12.27. Estudio radiogrfico mnimo de los terceros molares.
12.5.2. POSICIN Y PROFUNDIDAD (A) Ortopantomografa. (B) Radiografa periapical del 3.8.
Se establece la posicin y profundidad del tercer molar incluido en
la mandbula con el mtodo descrito por George Winter en 1926. Se tra-
nar una indicacin de la profundidad a la que se encuentra el diente
zan tres lneas imaginarias sobre una radiografa estndar; para facilitar
en el maxilar.
su estudio, las lneas imaginarias reciben los nombres de colores dife-
rentes y se llaman "blanca u oclusal", "mbar o alveolar" y "roja o per-
12.5.2.2. Lnea mbar
pendicular", respectivamente.
Se traza la segunda lnea imaginaria, llamada por conveniencia "m-
En primer lugar, debemos valorar en la radiografa el eje longitu-
dinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinacin me- bar", desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la
sial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusin de vertical, horizontal, cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Para
mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuente evitar errores al trazar la lnea, es indispensable diferenciar la sombra
por parte del odontlogo es diagnosticar, de forma equivocada, la in- producida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situado
clusin distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan qui- por distal del tercer molar. La lnea "mbar" indica la zona de hueso
rrgico errneo. Cuando existe una inclusin vertical, la anchura ante- alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido.
roposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer
molar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin 12.5.2.3. Lnea roja
embargo, si existe una inclusin distoangular, el espacio que se encuentra Se utiliza la tercera lnea o lnea "roja" para medir la profundidad a la
entre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre que est el diente incluido en la mandbula y corresponde a una perpendi-
el primer y segundo molar. cular trazada hacia abajo desde la lnea "mbar" hasta un punto imagina-
En segundo lugar pasamos a dibujar las lneas de Winter: rio de aplicacin para un botador. Con la nica excepcin de las inclusio-
nes distoangulares, se utiliza la unin amelocementaria de la cara mesial
12.5.2.1. Lnea blanca del diente incluido para ese fin. Conforme aumenta la profundidad del diente
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares en el hueso, la lnea "roja" es ms larga y ms complicada ser la extrac-
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la regin del cin. La experiencia clnica demuestra que cada vez que la longitud de la
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinacin de la in- lnea "roja" aumenta 1 mm, la extraccin se hace tres veces ms difcil, in-
clusin; as, la superficie oclusal del cordal incluido en posicin ver- cluso ignorando otros factores. Para Hooley y Whitacre, cuando esta lnea
tical es paralela a la lnea "blanca" y cuando la inclusin es distoan- mide 5 ms milmetros, el cordal debe ser extrado por un odontlogo es-
gular, la superficie oclusal del diente incluido y la lnea "blanca" pecialista en Ciruga Bucal. Cuando se calcula la profundidad de las in-
convergen por delante del tercer molar. Tambin es posible calcular la clusiones distoangulares, se debe trazar la lnea perpendicular "roja" hacia
relacin de la superficie oclusal del diente incluido con las de los mo- la unin amelocementaria de la cara distal del molar incluido.
lares erupcionados utilizando la lnea "blanca", la cual nos proporcio- En la figura 12.28 podemos ver como se trazan las lneas de Winter
en distintas posiciones del tercer molar inferior incluido.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 375
Figura 12.28. Lneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posicin vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posicin mesio-
angular. (D) Cordal en distoversin.
Figura 12.29. Distintas formas de las races de los terceros molares inferiores.
Para poder establecer si un cordal incluido est en posicin lin- mente definida y es ms radioopaca, dicho molar est en oblicuidad
gual o vestibular, es necesario hacer una radiografa oclusal. Si la su- lingual, y en desviacin vestibular si los pices son su porcin mejor
perficie oclusal del tercer molar est orientada hacia la lengua, se dice definida.
que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclu-
sal se dirige hacia la zona yugal, est en desviacin vestibular. La po- 12.5.3. ESTUDIO DE LAS RACES
sicin lingualizada aumenta la dificultad de la extraccin y la vesti- Ningn molar tiene caractersticas parecidas a las que presenta el
bulizacin la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los tercer molar inferior, en lo que respecta a nmero, forma, tamao, dis-
cordales inferiores incluidos est con oblicuidad lingual. Muchas ve- posicin y anomalas de las races.
ces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografa pe- En su conjunto, las races del tercer molar pueden asemejarse a un
riapical estndar y as nos evitamos la necesidad de efectuar una ra- cono de base superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro de
diografa oclusal. La definicin de la posicin del diente ms cercana este cono son posibles todas las presentaciones de races que Ries Cen-
a la pelcula siempre es ms precisa y radioopaca; por tanto, y des- teno agrupa en distintos tipos como vemos en la figura 12.29.
pus de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el ce- Por lo general el cordal es birradicular. La raz mesial puede ser
mento, si se observa que la corona del tercer molar est ms clara- bfida y est aplastada en sentido mesiodistal; es algo ms ancha en su
376 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.30. Anatoma de las races de los terceros molares. (A) Dos races fusionadas. (B) Tres races separadas. (C) Tres races con la misma va de salida.
(D) Tres races divergentes (visin desde apical).
- Tcnica radiogrfica deficiente
porcin vestibular que en la lingual. La raz distal tiene caractersticas Una mala aplicacin de las tcnicas radiogrficas puede inducir a
parecidas, aunque por lo general su dimensin mesiodistal es menor que la
interpretaciones incorrectas. Las imgenes al alargarse o achatarse mo-
de la raz mesial.
Son tambin frecuentes los terceros molares con ambas races uni- difican la realidad y as las races aparecen con distinta forma, tamao,
das o fusionadas formando una nica raz de forma cnica. Pero en al- estructura y relaciones. En las radiografas periapicales, el aparato de rayos
gunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco races que dan lu- X debe colocarse de manera que el rayo central sea paralelo a la superficie
gar a una disposicin radicular caprichosa que escapa a toda norma (figura oclusal del segundo molar y pase a travs de sus cspides distales en
12.30). Es posible encontrar races supernumerarias, con enanismo o gi- ngulo recto en relacin con la pelcula. Si la angulacin es correcta, se
gantismo, que se acoplan a cualquiera de las races. obtiene una radiografa en la que las cspides linguales y vestibulares
El estudio radiogrfico de la direccin y tamao radicular configura del segundo molar se superponen.
un problema importante, puesto que las maniobras destinadas a la ex-
traccin del tercer molar tienen que vencer el anclaje de las races en - Insuficiente proyeccin distal de la pelcula
el hueso y por tanto las fuerzas y movimientos que apliquemos deben Si sta no alcanza distalmente a cubrir toda la anatoma del tercer molar,
hacerles recorrer la va de menor resistencia. pueden dejarse de ver problemas que asientan en la zona radicular.
Es necesario examinar la radiografa con una buena fuente de luz Cuando el examen clnico muestra que la inclusin del cordal es
para poder establecer la cantidad y forma de las races y detectar la po- horizontal, debe colocarse la pelcula ms distal para, de ese modo,
sible existencia de hipercementosis. Es posible localizar pequeas races poder examinar la regin apical.
secundarias con inclinacin vestibular o lingual con el uso de una lupa - Anomalas radiculares no visibles en la radiografa
de mano; no obstante estas pequeas races pueden estar superpuestas Algunas de ellas, dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curvatura de
y no ser visibles en la placa radiogrfica. los pices, etc., pueden no estar exactamente reproducidas en la
Cuando la parte apical de una raz adquiere una sbita flexin en di- radiografa, por superposicin de planos o distorsiones.
reccin de los rayos X, muchas veces parece como si tuviera un extremo
chato y redondeado en las radiografas; en estos casos debe hacerse un 12.5.4. ESTUDIO DE LA CORONA
estudio ms meticuloso. La presencia de races cuyas direcciones de sa- La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas va-
lida para la extraccin se contraponen entre ellas, o respecto a la corona riedades de forma, tamao y estado que es preciso conocer.
dentaria, indica la odontoseccin.
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error: A pesar de que la forma de la corona del cordal incluido raras veces es
motivo de dificultades para su extraccin, es ms difcil extraer mo-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 377
lares con coronas cuadradas grandes y cspides prominentes que los que 12.5.5.3. Hueso distal
tienen coronas cnicas pequeas y cspides planas. La corona del ter- Es la porcin de hueso que cubre la cara distal del tercer molar; me-
cer molar puede ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrcu- diante el estudio radiolgico es posible determinar su forma, dimensin,
los o cspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obtu- extensin y consistencia, todo ello de gran inters para la ciruga de la
raciones, fracturas, reabsorciones, etc. zona.
La forma de la corona y de las cspides es muy importante cuando El hueso distal es de una arquitectura slida y se describe como una
la va de extraccin del tercer molar queda completamente obstruida ancha planicie deprimida en su centro, pero en mltiples ocasiones en
por el segundo molar. En estos casos, las cspides del cordal se su- esta zona se presentan numerosos procesos patolgicos originados casi
perponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografa in- siempre a expensas del saco pericoronario (quistes foliculares) o del
trabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del ligamento periodontal (quistes paradentales).
diente incluido puede implicar la lesin de las estructuras de soporte La ostectoma practicada en el hueso distal permite una correcta va
del segundo molar e incluso su luxacin. Esto se puede evitar realizando para la extraccin del cordal, al poder dirigirlo hacia la rama ascendente.
la odontoseccin con fresa quirrgica redonda de carburo de tungsteno
deln8. 12.5.5.4. Hueso lingual
Cuando existe torsin del tercer molar, ste presentar una cavidad Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una con-
pulpar ms pequea u obliterada, y el esmalte perder su contorno n- sistencia dbil por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es f-
tido en comparacin con las caractersticas de otro molar que se en- cil que se fracture.
cuentre en posicin normal. En ocasiones, como consecuencia de procesos patolgicos, el hueso
lingual ha desaparecido, y ha sido reemplazado por el saco pericorona-
12.5.5. ESTUDIO DEL HUESO rio o por tejido de granulacin. Este adelgazamiento o fragilidad del
La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede va- hueso lingual explica la alta frecuencia de complicaciones en esta zona:
riar entre los individuos, as como con la edad y los diferentes tipos de fractura sea, lesin del nervio lingual, desplazamiento de races o del
hueso del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse ms esclertico y me- tercer molar al suelo de la boca por debajo de la insercin del msculo
nos elstico conforme la persona envejece y es posible establecer con milohioideo, etc.
precisin la calidad y cantidad de hueso por medios radiogrficos bien Slo las radiografas oclusales pueden ofrecernos alguna informa-
estandarizados en los mtodos de exposicin y revelado. cin sobre el estado y la forma de la cortical sea lingual.
Debemos identificar el tamao de los espacios medulares y la den-
sidad de la estructura sea. Si los espacios son grandes y la estructura 12.5.5.5. Hueso oclusal
sea es fina, el hueso es generalmente elstico, mientras que es escle- Es la porcin sea que cubre la cara oclusal del cordal incluido en
rtico si los espacios son pequeos y la estructura sea densa. Nos in- mayor o menor grado, dependiendo del tipo de inclusin. Su forma, con-
teresa definir y describir someramente, aunque con precisin, el hueso sistencia y extensin pueden ser estudiadas radiogrficamente. Est for-
perialveolar o pericoronario de la regin. Su estudio anatomorradiol- mado por dos corticales de hueso compacto que contienen una cantidad
gico est referido a la cara del molar que cubre: variable de hueso esponjoso.
El hueso oclusal puede estar ntegro, o sea cubrir totalmente al ter-
12.5.5.1. Hueso mesial cer molar, o bien estar abierto en parte, en cuyo caso presenta una fe-
Es la porcin sea que se encuentra entre la cara distal del segundo nestracin que relaciona el saco pericoronario con el tejido gingival.
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta ltima hacindola accesible o inaccesible al 12.5.5.6. Hueso basal
instrumental de extraccin. Es la porcin sea situada por debajo del tercer molar; su consis-
La extraccin que exige efectuar ostectoma del hueso pericorona- tencia y extensin son variables segn el tipo de inclusin. Est cons-
rio se logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminacin de la por- tituido por hueso esponjoso de trama amplia y suele ser asiento de di-
cin vestibular y el vrtice de este hueso mesial, para permitir en un versos procesos dependientes de infecciones del saco pericoronario o de
tiempo posterior el apoyo en ellos del instrumental quirrgico. problemas apicales del cordal. Este hueso basal est surcado de distal
El hueso mesial fue llamado "interseptum" por Winter, tiene la forma a mesial a una altura variable por el conducto dentario inferior, y puede
de una pirmide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara establecerse distintas relaciones con el tercer molar incluido. Es tambin
externa o vestibular y el vrtice superior son de inters quirrgico. En importante valorar la cercana del diente incluido con el borde inferior
este vrtice podemos encontrar distintos tipos de patologa (ostetis, gra- de la mandbula, dado que la cantidad de hueso existente debajo de las
nulomas, quistes, etc.). races podr implicar una conducta quirrgica muy cuidadosa o podr
hacernos prever posibles complicaciones (fracturas seas) en el posto-
12.5.5.2. Hueso vestibular peratorio.
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido, Esta valoracin del espesor de la mandbula debe hacerse espe-
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la cialmente en los pacientes ancianos que presentan una mandbula del-
cortical externa, es sumamente slido y resistente, y de distinto espesor gada, desdentada y con un tercer molar incluido, y que al efectuar la in-
dependiendo del tipo de inclusin del cordal; su eliminacin exige el uso tervencin quirrgica pudiera fracturarse si se realizan maniobras
de fresa quirrgica. violentas.
El estudio radiogrfico es poco til para su estudio, pues la mayor
densidad radiogrfica de la corona del tercer molar incluido resta niti- 12.5.5.7. Hueso interradicular
dez y exactitud a su imagen. La radiografa oclusal proporciona mayo- El tabique seo interradicular, denominado "septum" por Winter;
res detalles, referidos ms a su espesor que a la estructura del hueso ves- es la porcin de hueso situado entre las races del tercer molar in-
tibular. cluido.
378 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Seno maxilar
Es hueso esponjoso, de forma variable en relacin directa con la po- vestibular o en la superficie radicular lingual. Esta ltima posibilidad es
sicin y disposicin de sus races y representa un slido anclaje del cor- destacada por Howe, como la ms frecuente. Parant cree que ocurre en
dal que es preciso considerar al planear su extraccin. aproximadamente uno de cada 2.000 pacientes. Excepcionalmente se
Debe valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos han descrito races atravesadas por un tnel por donde discurre el con-
del hueso como osteodistrofias o neoplasias seas lo cual complicara ducto dentario inferior.
an ms la intervencin quirrgica, pero generalmente este tipo de pa- Radiogrficamente, el hueso denso que forma el techo y el piso
tologa es muy rara y fcilmente demostrable en las radiografas. del conducto dentario inferior queda representado por dos lneas radio-
As pues, hemos efectuado un detallado examen del hueso circun- opacas paralelas que encierran una zona de mayor radiotransparencia.
dante al tercer molar con lo cual habremos determinado si ste interfiere Cuando el conducto dentario inferior se superpone a la porcin ra-
con la extraccin del diente. Asimismo la densidad del hueso y/o la pre- dicular del tercer molar o est excavado por los elementos del paquete
sencia de destruccin sea por infeccin, imgenes qusticas, etc., po- vsculo-nervioso, la imagen radiogrfica mostrar un arqueamiento en
drn alterar nuestra conducta quirrgica. direccin apical del conducto debido a su contacto con el molar (mo-
dificacin de su recorrido) o radiotransparencia por disminucin del te-
12.5.6. EL SEGUNDO MOLAR jido dentario (modificacin en intensidad) producida por la excava-
Es muy importante estudiar la posicin y disposicin radicular del cin del conducto en la raz del tercer molar. Puede tambin detectarse
segundo molar pues estas caractersticas pueden dificultar la extraccin la interrupcin de la continuidad de una o ambas lneas radioopacas con-
del tercer molar incluido. forme cruzan por la raz del tercer molar. En los casos en que el conte-
La inclinacin distal del eje longitudinal del segundo molar puede nido del conducto dentario perfora la raz, se observa un estrechamiento
crear o incrementar la retencin del cordal incluido. Si el segundo mo- caracterstico en la banda radiotransparente por prdida de las lneas
lar slo tiene una raz cnica, es posible luxarlo con facilidad durante la blancas (figura 12.32).
extraccin del tercer molar utilizando un botador aplicado en su cara Si comprobamos que el tercer molar incluido tiene una relacin
mesial, sobre todo si falta en la arcada dentaria el primer molar. estrecha con el conducto dentario inferior y su contenido, deberemos ex-
Tanto en el tercer molar superior como en el inferior es de gran in- primir al mximo la exploracin radiogrfica y sera conveniente tenerlo
ters establecer bien la relacin de este diente incluido con el molar pre- bien localizado mediante tomografa computadorizada (figuras 12.33 a
cedente, puesto que, si esto no se tiene en consideracin, podemos pro- 12.36). Antes de la intervencin quirrgica deberemos advertir al pa-
ducir iatrogenia en el molar de los 12 aos (figura 12.31). ciente de la posibilidad de que presente una parestesia postoperatoria del
nervio dentario inferior con alteraciones ms o menos importantes en la
12.5.7. CONDUCTO DENTARIO INFERIOR sensibilidad labial. Igualmente este dato nos har adoptar una serie de
El conducto dentario inferior aloja el paquete vsculo-nervioso denta- medidas quirrgicas encaminadas a evitar la lesin del paquete vsculo-
rio inferior; se inicia en la cara interna de la mandbula en el agujero man- nervioso como puede ser realizar mayor ostectoma vestibular, efectuar
dibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hasta odontoseccin estratgica, legrado cuidadoso del fondo del alvolo, no
la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano. usar la electrocoagulacin, etc. (figura 12.37).
El conducto dentario inferior est protegido por una cortical, que le es pro-
pia, y que en la radiografa se identifica como dos lneas radioopacas. 12.5.8. SENO MAXILAR
El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con
las races, en la gran mayora de los casos, aunque la relacin entre con- el segundo molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno
ducto dentario inferior y races del tercer molar puede variar, y ser ms maxilar es el proceso alveolar, y su punto ms declive est situado en
o menos estrecha. el adulto a nivel de los pices del primer y segundo molar. No obstante,
Sicher y Dubrul han sealado tres tipos de relacin del conducto el tercer molar mantiene con l, en todas sus fases de desarrollo, una
dentario inferior con las races de los molares inferiores: relacin muy estrecha; puede incluso afirmarse que algunos cordales
- El conducto est en contacto con el fondo del alvolo del ter estn separados del seno maxilar por una fina capa de hueso. Esta capa
cer molar. sea es habitualmente convexa y curvilnea, adoptando una forma ms
- Existe una franca distancia entre el conducto y los pices de los o menos ondulante entre las races dentarias. La pneumatizacin del
molares inferiores. seno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se pierden los
- Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto. molares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatmi-
En muchas ocasiones, las races del tercer molar incluido estn en cas de contigidad explican la gran facilidad con que la patologa del
ntimo contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara tercer molar superior puede provocar problemas sinusales, tales como:
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 379
Figura 12.32. Relacin del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con races "en gancho". (B) 3.8 con el conducto dentario inferior por
vestibular. (C) 3.8 con races fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con races divergentes en rela-
cin ntima con el conducto dentario inferior.
Figura 12.33. (A) 3.8 con relacin muy estrecha con el conducto dentario
inferior. (B) Estudio mediante tomografa computadorizada.
Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografa que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relacin con el 3.8. (B) Estudio
minucioso de la patologa qustica y las inclusiones dentarias mediante tomografa computadorizada.
- Puede existir cierta superposicin La radiovisiografa nos permite exprimir al mximo el estudio ra-
de las cspides de los dientes anteriores. diogrfico mediante los programas informticos que facilitan colorear
- Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona. el nervio dentario inferior.
- Todas las interpretaciones radiogrficas tienen que apoyarse en ha
llazgos clnicos. 12.7. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Despus de tener un estudio radiogrfico adecuado, el profesional
debe valorarlo para interpretar correctamente cada punto diagnstico Tras un minucioso diagnstico diferencial y una vez establecido el
que pueda estar presente. diagnstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin de-
382 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.38. Relacin del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posicin distoangular. (B) 2.8 en ntima relacin con el seno maxilar y los
pices de los molares contiguos.
Figura 12.40. Radiografas extrabucales. (A) Proyeccin lateral de crneo. (B) Radiografa lateral de crneo desenfilada de maxilares.
Si existen abscesos o flemones originados por la patologa del del cordal a trasplantar debe tener un desarrollo radicular aproximado
tercer molar, deberemos dar el tratamiento farmacolgico adecuado de dos tercios.
y desbridar y drenar cualquier coleccin purulenta. Una vez pasado
el problema agudo, en un segundo tiempo haremos la extraccin del 12.7.2.3. Exresis del capuchn mucoso
cordal. Los autores franceses la denominan "dcapuchonage" y consiste en
la exresis del capuchn mucoso que cubre en mayor o menor grado el
12.7.2. TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO tercer molar; esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase aguda
Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones te- de pericoronaritis, puesto que esto acarreara complicaciones infeccio-
raputicas: sas graves.
La exresis del capuchn mucoso quiere solucionar los repetidos
12.7.2.1. Conducta expectante episodios de pericoronaritis, que origina su presencia; esta exresis puede
Es decir abstencin, que siempre significa control del paciente con efectuarse con bistur con hoja del n 15 o del n 11, con bistur elctrico
el fin de prevenir posibles complicaciones. o con lser de CO2 o de Erbium: YAG y siempre bajo anestesia local; con
Normalmente se decide la conducta expectante mientras no hay sin- ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubra (fi-
tomatologa, como en los terceros molares profundamente incluidos (in- gura 12,41 A y B). Suele ser muy raro que se consiga una correcta in-
clusin intrasea profunda), que no producen sntomas o cuando no se sercin epitelial en todo el cuello dentario, es decir, la zona gingival pos-
comunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibi- terior ya se presenta como una clara fuente de futuros problemas. Adems
lidad de que despus sobrevenga un estado patolgico. esta maniobra en numerosas ocasiones es incluso tcnicamente imposi-
Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya est dando pro- ble de realizar adecuadamente. Por ello debe indicarse solamente en los
blemas patolgicos son muy pocas. El motivo ms frecuente es el mal casos de inclusin en posicin vertical, sin desviaciones y as lograr una
estado general de paciente y que el acto quirrgico no haga rentable la va libre para la erupcin del tercer molar.
relacin riesgo-beneficio. El capuchn que cubre el tercer cordal en erupcin tiene que ser eli-
Las infecciones pericoronarias y los problemas periodontales pue- minado en base a dos criterios esenciales:
den ser tratados por mtodos conservadores -la caries de un tercer mo- - Forma y lmites del capuchn. Slo debe hacerse la exresis de los
lar puede obturarse, una pulpitis puede tratarse con mtodos endodn- capuchones que cubren en forma de lengeta el molar en erupcin.
cicos, un quiste se puede marsupializar, etc.- e incluso puede extraerse No deben ser resecados los capuchones formados por una prolon
el molar de los 12 aos. Sin embargo debemos remarcar que estos pro- gacin del pilar anterior del velo del paladar.
cedimientos son transigencias y no son los tratamientos de eleccin. - Posicin del tercer molar en erupcin. Debe estar en posicin verti
Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es cal y su corona a la misma altura que la del segundo molar. Es de
cuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si cir que prcticamente no hay ms obstculo que se oponga a la erup
ste presenta caries profunda, restauracin importante, tratamiento en- cin que la lengeta gingival que cubre la corona del cordal.
dodncico deficiente, prdida de hueso alveolar, etc. En estos casos se En ninguna otra posicin del tercer molar est indicada la reseccin
presume la posibilidad de que, con posterioridad, habr que extraer el quirrgica del capuchn que lo cubre; entonces sera una intervencin
segundo molar; entonces si esto se produce, el tercer molar pasar a una intil, que casi siempre acarrea graves riesgos y complicaciones.
posicin ms funcional o podr utilizarse de pilar de una prtesis. Es ob- Esta maniobra de "dcapuchonage" que en teora parece tan ade-
vio que la edad del paciente y la posicin del cordal son consideracio- cuada, no consigue evitar sucesivos problemas e incluso muchas veces
nes importantes para hacer esta prediccin. puede originar complicaciones infecciosas importantes. Por ello no es
una teraputica que recomendemos aplicar ante un tercer molar en in-
12.7.2.2. Trasplante clusin submucosa, aunque en casos excepcionales la podremos indicar,
En casos muy contados, si hacemos la extraccin del primer o se- si este cordal va a tener una funcin de pilar de una prtesis, lo cual exi-
gundo molar podemos optar por colocar en el alvolo remanente el ger- gir adems un tratamiento ortodncico para mesializarlo.
men del tercer molar. Para realizar esta tcnica debemos ser muy es- Parece tambin evidente que, si este molar no va a tener ninguna
crupulosos en la seleccin del paciente. As por ejemplo, el germen funcin masticatoria, puesto que no suele tener contactos oclusales fun-
384 Cordales incluidos. Patologa, clnica y tratamiento del tercer molar incluido
Figura 12.41. (A) Exresis del capuchn mucoso. (B) Aspecto postoperatorio despus de la exresis del capuchn mucoso. (C) Cauterizacin del capu-
chn mucoso.
cionales, no vale la pena efectuar la exresis del capuchn mucoso a la sentan entretener el problema, para llegar al final a la extraccin del ter-
espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarn a reali- cer molar incluido. Con estas tcnicas es muy difcil conseguir un mar-
zar su extraccin. gen gingival adecuado (enca queratinizada) para todo el permetro del
cuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.
12.7.2.4. Cauterizacin
Consiste en la colocacin de substancias custicas en el capuchn 12.7.2.5. Exodoncia quirrgica
mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolucin de la peri- La extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tra-
coronaritis crnica, a la espera de una erupcin correcta del tercer mo- tamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin,
lar o de ir consiguiendo la desaparicin del capuchn mucoso. con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es
Se debe aislar la zona con rollos de algodn, se seca la regin mo- tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente;
lar inferior y con una pinza hemosttica tipo "mosquito" se transporta pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asin-
una pequea cantidad de solucin custica, que se deposita por debajo tomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.
del capuchn mucoso; por la accin de la gravedad y por atraccin ca- En vista de los mltiples problemas que ocasionan los terceros mo-
pilar, esta solucin se distribuir hacia los surcos ms profundos (figura lares incluidos, la cuestin de su extraccin profilctica merece una con-
12.41C). sideracin muy cuidadosa. La experiencia clnica nos ensea que la ma-
Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de so- yora de dientes incluidos, incluso los situados de forma intrasea
lucin custica usada con este fin: las ms frecuentes son la de cido profunda, acaba provocando alguna complicacin ms pronto o ms
crmico, fenol, cido tricloroactico, solucin amoniacal de nitrato tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
de plata de Howe, o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el ex- importantes si no hay un proceso patolgico presente en el cordal in-
tremo de una sonda de plata. Sea cual sea el tipo de custico usado, de- cluido, y puesto que la morbilidad quirrgica aumenta con la edad, se
bemos tener a nuestra disposicin otros compuestos para controlar su recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no
efecto. As, se emplea perxido de hidrgeno cuando se maneja el cido hay suficiente espacio o estn en una posicin que no les permitir ha-
crmico, el exceso de nitrato de plata se neutraliza con aceite de clavo cer una erupcin normal. Como el crecimiento maxilar se completa
sobre una torunda de algodn y cuando se utilizan otros custicos, es entre los 16 y 18 aos, la decisin debera adoptarse en este momento.
comn pintar la regin con glicerina para limitar el flujo de la solucin; A esta edad las races se han formado aproximadamente la mitad o las
despus se retiran los rollos de algodn y se recomiendan enjuagues dos terceras partes y esto facilita su extraccin, de la misma forma que
bucales. la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no
Algunos autores no utilizan substancias custicas y son ms parti- es tan marcada como en un adulto.
darios de emplear una solucin de cetrimonio al 1% o de clorhexidina Algunos autores llegan a afirmar que en estos das de excelente asis-
al 0,05% para irrigar por debajo del capuchn mucoso. Despus colo- tencia dental, el individuo que recibe buena teraputica odontolgica de-
can una solucin astringente del tipo de la solucin de Talbot que est bera tener todos los cordales extrados antes de los 18 aos. Para este
compuesta por: yodo (12 g), yoduro de zinc (7 g), agua (4,5 mi) y gli- paciente no importa si el tercer molar est impactado o retenido; es sim-
cerina (28,4 mi). plemente buena Odontologa preventiva. No es comn que los terceros
Siempre prescriben enjuagues bucales de solucin salina caliente, molares adopten una oclusin adecuada y en cambio frecuentemente son
en intervalos frecuentes y mantenindolos sobre el rea afectada durante foco de todo tipo de complicaciones. Es ms fcil extraer un cordal en
el mayor tiempo posible. un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervencin quirrgica,
Este tipo de medidas locales no las usamos casi nunca, puesto que la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpida-
nuestras preferencias van por la administracin de una correcta antibio- mente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es muy pequea.
ticoterapia (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.), de Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profilctica y
analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los enjuagues hacer la extraccin de los terceros molares en fro, es decir, sin presen-
con solucin salina o con antispticos (Clorhexidina). La cauteriza- cia de patologa, en un momento favorable para el paciente, por ejem-
cin al igual que la exresis del capuchn mucoso son dos tcnicas plo en perodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16
que creemos poco tiles, "pasadas de moda" y que casi siempre repre- y 25 aos.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts 385
La extraccin profilctica de los cordales en vas de desarrollo el molar inferior sin su antagonista, en caso de que hiciera erupcin ms
antes de que se inicie la mineralizacin o antes de que las cspides cal- tarde. Por todo ello debe considerarse el valor funcional de estos terce-
cificadas se hayan unido (6 a 9 aos) o cuando slo se ha formado la ros molares superior e inferior en relacin al estado del resto de la den-
corona (10 a 16 aos), es un procedimiento que algunos autores reco- ticin.
miendan. Aunque esta conducta tiene la ventaja de que reduce la mor- Algunos autores creen que es indispensable dejar erupcionar los ter-
bilidad y preserva mejor el hueso alveolar, la falta de precisin para ceros molares superiores, con el fin de que la tuberosidad maxilar se de-
prever la posibilidad de inclusin y no saber cul ser el futuro estado sarrolle de forma adecuada. Esta afirmacin no tiene una explicacin
bucal del paciente hacen que no sea aconsejable en la mayora de los clara y cientfica.
casos. El odontlogo en su praxis diaria debe hacer extracciones de dien-
Cuando el tercer molar superior est incluido, tambin debe ex- tes incluidos de forma correcta y sistemtica; si honestamente no tiene
traerse; en otras muchas ocasiones est sobreerupcionado y produce el hbito quirrgico adecuado, debe remitir el paciente a un cirujano bu-
traumatismo yugal y del capuchn mucoso del tercer molar inferior; en cal. Bajo ningn concepto puede entretener el caso y menos an ejecu-
estos casos tambin es preferible efectuar su exodoncia, especialmente tar una intervencin quirrgica que no conozca a la perfeccin. Esto hace
cuando el cordal inferior tambin va a ser extrado. Sin embargo, si hay que veamos pacientes en los que ha existido un intento previo de extraer
razones slidas para dejar el cordal superior, entonces, por lo menos, un cordal incluido que fracas, dejando todo el tercer molar o parte de
debemos rebajar las cspides lo suficiente para evitar que siga trauma- l; en estos casos est indicado hacer un estudio preoperatorio detallado
tizando la mucosa bucal o el capuchn mucoso. sobre las causas del intento fallido. Deberemos diagnosticar los motivos
Si el cordal superior traumatiza la mucosa vestibular o el capu- particulares del problema y planificaremos un plan de accin quirrgico
chn mucoso inferior, la extraccin aliviar el traumatismo, pero dejar para solucionarlo de forma adecuada.
Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica.
Complicaciones
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln
La extraccin quirrgica del tercer molar incluido, ya sea por el blo- Cuando se justifica la extraccin profilctica de los cordales in-
queo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por malposicin cluidos o el riesgo-beneficio de esta accin quirrgica, deben valorarse
del cordal es la intervencin quirrgica ms frecuente de las que se dos extremos:
realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido incluye - Qu posibilidades tiene un tercer molar incluido de provocar com
tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirrgico y plicaciones a lo largo de la vida del paciente?. En las revisiones a largo
la fase postoperatoria. plazo (20-40 aos) de pacientes con cordales incluidos, se ha compro
bado una alta incidencia de complicaciones que pueden llegar hasta un
13.1. INDICACIONES 20% en el caso de la aparicin de quistes foliculares.
En determinadas posiciones del tercer molar (mesioversin), la po-
13.1.1. EXODONCIA PREVENTIVA O PROFILCTICA sibilidad de que produzca lesiones periodontales con prdida del hueso
Dada la frecuente patologa que acompaa la erupcin o impacta- distal del segundo molar es mayor del 95%.
cin del tercer molar, est plenamente justificada su eliminacin profi- Recogiendo todas las posibles complicaciones adems de las ya co-
lctica antes de que esta patologa asociada se presente, excepto en aque- mentadas parece claro que hay motivos ms que suficientes para con-
llas circunstancias en que esto sea poco aconsejable o imposible. Leonard siderar el tercer molar incluido como una fuente de problemas que jus-
califica los cordales incluidos como "bombas de efecto retardado", ya tifican su exodoncia profilctica.
que si no se eliminan profilcticamente, pueden causar dolor, infeccio- No obstante autores como Stanley y cois, no recomiendan la ex-
nes, etc., llegando incluso a amenazar la vida del paciente. traccin preventiva porque refieren que slo un 12% de los dientes in-
Muchos autores no consideramos extraccin profilctica la que se cluidos presentan patologa asociada. Frecuencia similar al riesgo de
efecta en casos de inclusin, puesto que se asume que ste es un estado sufrir una apendicitis (10%) o una colecistitis (12%) por la poblacin
anormal del tercer molar. general, y no por ello se recomiendan apendiccctomas o colecistecto-
El momento idneo para hacer la exodoncia preventiva es cuando mas profilcticas (Leonard). Pero este estudio no refiere las complica-
ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raz, lo que coin- ciones que producen los dientes incluidos con un seguimiento de 20 o
cide generalmente entre los 16 y 18 aos. Pedersen lo define ilustrati- 40 aos.
vamente como "el perodo dorado" del tercer molar. Parant cree que la - Qu porcentaje de complicaciones (morbilidad y mortalidad) pro
edad ptima se sita antes de los 20 aos de edad, es decir antes de que voca la exodoncia profilctica realizada antes de los 25 aos? En la ma
se haya producido la mineralizacin de los pices. yora de estadsticas, estas complicaciones son escasas y fcilmente re
La extraccin del segundo molar intacto, en buena posicin y con una cuperables por un organismo joven. Por ejemplo el porcentaje de lesiones
buena oclusin con los antagonistas, con el fin de facilitar la evolucin y del nervio alveolar inferior en extracciones de terceros molares inferio
posible erupcin de un tercer molar incluido, no es una solucin razo- res incluidos con las races en formacin, es casi de cero.
nable y debe ser proscrita. Cuando el segundo molar est destruido y no A pesar de los motivos econmicos que normalmente se presentan
es posible aplicar una teraputica conservadora, o est en malposicin, en contra de la exodoncia profilctica de los cordales incluidos, la ma-
podr ser extrado y si esto coincide con la poca o edad de crecimiento yora de autores cree que est plenamente justificada antes de los 25 aos.
y desarrollo del tercer molar, ste podr entonces migrar hacia delante de- No sera por otra parte razonable la exodoncia preventiva en un adulto
pendiendo de su situacin inicial hasta adoptar una posicin en la arcada mayor de 50 aos por los criterios expuestos anteriormente.
dentaria ms o menos fisiolgica. El cordal superior suele alcanzar una Algunos protocolos como el de la Scottish Intercollegiate Guideli
buena situacin en la arcada dentaria cuando se ha extrado precozmente nes Network (SIGN) no aconsejan la extraccin quirrgica de los cor-
el segundo molar. No obstante, el cordal inferior tiende a adoptar una in- dales incluidos asintomticos en los siguientes casos:
clinacin mesioangular y no establece un punto de contacto correcto con - En pacientes cuyos cordales incluidos pueden llegar a erupcionar
el primer molar inferior. En todo caso se podr actuar ortodncicamente correctamente y tener un papel funcional importante.
sobre l para darle un eje longitudinal correcto. - En pacientes con patologa sistmica grave, en los que la extrac
De cualquier forma hasta los 25 aos estara indicada la extraccin cin supondra un riesgo vital inaceptable o cuando los riesgos exceden
preventiva, pues el hueso est menos mineralizado (elasticidad y resi- los beneficios.
tencia)^ el ligamento periodontal an no est plenamente formado. A - En los pacientes con terceros molares en inclusin intrasea sin
partir de esta edad, adems, como demostraron Kugelberg y cois., el riesgo historia ni evidencia de patologa sistmica o local relacionada con
de prdida sea periodontal del segundo molar adyacente es mayor. ellos.
388 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
- En pacientes con un riesgo de complicaciones per y postoperato les deben conservarse para colocarlos adecuadamente (trasplante del
rias inaceptablemente alto, o en los casos de mandbula atronca en los germen del cordal a la posicin del primer molar, tratamiento ortodn-
que puede producirse una fractura. cico para situar los molares restantes en una posicin funcional, etc.).
- En los casos en los que se planifica la extraccin del tercer molar - En pacientes adultos, con espacios edntulos en el sector poste
contralateral asintomtico. rior, hay que valorar la posibilidad de utilizar los terceros molares, mo
vilizndolos por medios ortodncicos, para emplearlos como pilares de
13.1.2. INFECCIN una prtesis, y para mantener una correcta dimensin vertical.
Tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones, adenofle-
mones como por otros cuadros clnicos de infeccin odontognica. An- 13.1.4. MOTIVOS PROSTODNCICOS Y RESTAURATIVOS
tes de efectuar la exodoncia, se tratar el problema infeccioso con anti- Cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo
biticos. As pues, se prefiere practicar la intervencin quirrgica "en molar para efectuar una correcta obturacin o colocar una prtesis.
fro". Sin embargo hay autores que piensan que s se puede actuar en Cuando los cordales estn debajo de una prtesis removible, acaba-
fase aguda sin peligro alguno, aunque bajo proteccin antibitica y ha- rn dando problemas por la reabsorcin sea que provoca la prtesis y
ciendo la intervencin hajo anestesia general. porque se cree que esta presin acta como mecanismo propioceptivo
La extraccin "en caliente" de un tercer molar erupcionado con estimulando su erupcin.
patologa periodontal severa puede ser peligrosa, ya que es muy sus-
ceptible de complicarse con abscesos y flemones graves. 13.1.5. PERIODONTALES
Una estomatitis de tipo ulceroso relacionada con la evolucin del ter- Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en
cer molar contraindica temporalmente la extraccin. Cuando desaparezcan la cara distal del segundo molar, bien sea porque el paciente no puede
las lesiones mucosas ulcerosas, ser el momento de efectuar la exodoncia. realizar una buena higiene de esta zona o porque el cordal tiene bolsas
profundas.
13.1.3. MOTIVOS ORTODNC1COS La extraccin del tercer molar inferior en mesioversin o horizon-
En discrepancias seodentarias, como ayuda en el mantenimiento o talizado que produce prdida sea distal del segundo molar, debe efec-
retencin de los resultados obtenidos con tratamientos ortodncicos u tuarse lo antes posible y en todo caso antes de los 25 aos, ya que de esta
ortopdicos, o bien cuando el ortodoncista necesita distalar los sectores forma se produce la regeneracin espontnea, en la mayora de los ca-
posteriores de la arcada dentaria. sos, sin necesidad de emplear tcnicas de regeneracin tisular.
De acuerdo con Llamas, el ortodoncista puede recomendar la ex- Si no se extrae el cordal la presencia de bolsas profundas con pr-
traccin de los cordales incluidos en los siguientes casos: dida de insercin favorece la persistencia de una flora anaerobia con
- En apiamientos dentarios poco importantes que no precisan de la placa subgingival que produce episodios infecciosos repetidos con una
extraccin de otros dientes, especialmente si los cordales estn en mal- prdida progresiva del soporte seo distal del segundo molar.
posicin o tienen problemas eruptivos.
- Cuando se precisa distalar los molares, ya que necesitamos ga 13.1.6. PRESENCIA DE OTRA PATOLOGA ASOCIADA
nar espacio por distal de los segundos molares. Cuando exista patologa asociada, por ejemplo al folculo denta-
- Para permitir enderezar un segundo molar. rio: quistes o tumores odontognicos benignos y ms raramente, lesio-
- Cuando corregimos una maloclusin de clase III con extracciones nes malignas.
de los primeros o segundos premolares inferiores. Esta accin crear una En relacin con el tercer molar superior son frecuentes las ulcera-
relacin molar de mesioclusin. El tercer molar superior quedar sin an ciones de la mucosa yugal por estar el diente inclinado hacia vestibular.
tagonista lo que facilitara su extrusin y la posterior aparicin de com A largo plazo pueden aparecer lesiones leucoplsicas, posible fase ini-
plicaciones. cial de un carcinoma de clulas escamosas (espinocelular).
- En los pacientes con agenesia de algn tercer molar, lo que es re
lativamente frecuente, debe valorarse la necesidad de extraer el cordal 13.1.7. OTRAS INDICACIONES
antagonista. En el captulo 12 hemos enumerado todos los problemas locales, re-
- En aquellos pacientes que sern sometidos a determinadas tcni gionales o sistmicos que pueden provocar los cordales incluidos y la
cas de ciruga ortogntica en las que la lnea de osteotoma coincida con evidencia de esta patologa indicar la extraccin quirrgica. No obs-
la ubicacin de los terceros molares. En la osteotoma de Obwegeser- tante destacaremos dos casos especiales:
Dalpont deben extraerse los cordales inferiores con unos meses de an - Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una pa
telacin para que estos no interfieran con la tcnica quirrgica. tologa neoplsica de la regin crvicobucofacial. Evitaremos as la ne
Por otra parte debemos evitar extraer un tercer molar en los siguientes cesidad de extraccin postirradiacin por la aparicin de patologa den
casos: taria. Se recomienda hacer la exodoncia al menos 2 semanas antes de
- Cuando el tratamiento ortodncico ha creado una relacin molar empezar la radioterapia.
de clase III. En estos casos el segundo molar inferior queda sin apenas - En fracturas del ngulo de la mandbula en las cuales la presencia
contacto con el segundo molar superior, por lo que el tercer molar in del tercer molar impide su correcta reduccin e inmovilizacin y por
ferior adoptar una correcta relacin oclusal con ste. tanto, su posterior consolidacin.
- En los tratamientos ortodncicos que exigen la extraccin de pri
Para disminuir el riesgo de padecer fracturas del ngulo mandibular po-
meros o segundos molares permanentes, es importante, que los terceros dra estar indicada la extraccin quirrgica de los cordales inferiores en in-
molares adopten una correcta oclusin. Este tipo de extraccin terapu dividuos jvenes (20-25 aos) que practiquen deportes de contacto. Algu-
tica puede indicarse en casos de mordida abierta vertical, con el fin de nos autores han comprobado una mayor incidencia de fracturas del ngulo
conseguir una rotacin mandibular anterior favorable. mandibular en aquellos individuos que tienen terceros molares incluidos.
- En tratamientos ortodncicos en los que la destruccin por caries Como resumen podramos aportar las indicaciones absolutas para la
de los primeros o segundos molares justifique su extraccin, los corda- extraccin de los cordales incluidos segn los criterios de la SIGN:
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 389
sarrollo normal de la intervencin quirrgica (hepatopatas, alteraciones - La edad del paciente. La extraccin de un diente incluido es ms f
de la hemostasia, valvulopatas, diabetes, etc.), lo que nos obligar a to- cil en un paciente joven que en el adulto. En la infancia deberemos
mar las medidas previas oportunas para cada caso en particular. ser muy cuidadosos de no lesionar los dientes o los grmenes den
En el examen clnico debemos estudiar varios extremos, de los que tarios vecinos.
destacamos los siguientes: - El estado general del paciente, incluyendo su estado psicolgico.
- Relaciones con el segundo molar. Explorar con una sonda la even - Apertura bucal limitada o acceso reducido a la zona operatoria. El pa
tualidad de una caries y el estado del septum interdentario (posible trn facial del paciente tambin juega un papel importante: el campo
lesin periodontal en la cara distal del segundo molar). quirrgico es peor en sujetos braquiceflicos u obesos, por ejemplo.
- Estado de la enca y de la mucosa que rodea al cordal. - Presencia de patologa locorregional producida por la inclusin
- La situacin del tercer molar nos orientar sobre muchos extremos: del tercer molar. Por ejemplo, la hiperplasia del capuchn mucoso,
el tamao de las corticales seas interna y externa, las relaciones con que est favorecida por el traumatismo masticatorio que provoca
el pilar anterior del paladar, la rama ascendente de la mandbula, etc. el diente antagonista, debe tenerse en consideracin, ya que a me
Una vez decidida la extraccin del tercer molar, el odontlogo debe nudo aumenta el sangrado durante la intervencin quirrgica.
determinar si l debe efectuarla o tiene que remitir el paciente a un com- - El espacio del ligamento periodontal. Normalmente es de unos 0,25
paero especializado en Ciruga Bucal. Esta decisin se fundamentar mm. En los pacientes jvenes suele ser mayor, lo que facilita la
en la cuidadosa valoracin de la dificultad tcnica del caso y en la ma- extraccin. Si este espacio est disminuido o es indistinguible, la
yor o menor probabilidad y gravedad de las complicaciones que pueden exodoncia ser difcil. Los dientes no erupcionados y por tanto no
surgir durante o despus de la intervencin quirrgica. Si el odontlogo funcionantes, pueden experimentar reabsorciones que son segui
tiene la infraestructura y medios adecuados y la habilidad y conoci- das por una reparacin sea, lo que a menudo ocasiona anquilosis
mientos necesarios para completar con xito la operacin, deber pa- entre el hueso y el diente.
sar a planificar la intervencin quirrgica; en caso contrario remitir el - El espacio del saco folicular. La presencia de un saco pericoronario
paciente a un especialista. Es importante recordar que el profesional debe normal o ampliado, observado como una imagen radiotransparente
buscar siempre el bienestar y el mejor tratamiento al tomar las decisio- semilunar en torno a la corona dentaria, facilitar la extraccin del
nes teraputicas, y que en ningn caso es correcto que el odontlogo ge- cordal, ya que ser preciso resecar menos hueso alrededor de ste.
neralista vaya ms all de sus posibilidades. - La angulacin del tercer molar. Los cordales verticales o distoan-
Es importante recordar, como remarca Donado, que a medida que gulares suelen presentar una cierta dificultad de acceso y una mala
el odontlogo efecta ms intervenciones de este tipo, la tcnica parece visibilidad de las races.
ms fcil, el tiempo de ejecucin es menor y, sobre todo, las complica- - La forma y el tamao de la corona y de las races. El tamao, la forma
ciones postoperatorias disminuyen. y el nmero de las races y la direccin de cada una de ellas es un
En ningn caso debe realizarse la extraccin del segundo molar bajo factor muy importante a valorar respecto al grado de dificultad de
el pretexto de facilitar la avulsin del tercer molar, ya que adems de no la extraccin. Los dientes pueden clasificarse segn tengan races
resolver el problema, mutilamos ms la boca del paciente. Esta accin fusionadas, dos races o races mltiples. Segn la curvatura de las
podra justificarse si el segundo molar est muy destruido y es imposi- races, podemos diferenciar: 1) races rectas separadas o fusionadas,
ble un tratamiento conservador. 2) races curvas en direccin mesial, 3) races curvas en direccin
Los factores locales valorados mediante la clnica y la radiologa y distal y 4) races curvas en direcciones contrapuestas entre s.
que nos orientarn sobre el grado de dificultad tcnica de la exodoncia Cuando el desarrollo radicular es completo, y an ms si la raz es
sern comentados ms adelante, pero deben valorarse tambin otros fac- ms larga que la del segundo molar, la extraccin ser ms difcil y la-
tores que pueden modificar la valoracin de dicho grado de dificultad, boriosa. Se recomienda extraer los cordales cuando la raz tiene entre un
como son: tercio y la mitad de su longitud definitiva.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 391
El tamao y la forma de la corona (contorno anguloso, cspides pro- - La existencia entre las races del cordal de un septum interradicular
minentes, etc.) son intrascendentes en los terceros molares verticales, importante, que acta como ncora o sujecin de las races y difi
pero son importantes para los distoangulares y decisivos en los mesio- culta su extraccin.
angulares y horizontales. - Si el tercer molar ha perforado la mucosa, est en posicin submu-
- La relacin con el segundo molar, as como la posicin, forma y dis cosa o est incluido total o parcialmente en el hueso maxilar.
posicin de sus races. Los cordales en posicin mesioangular u ho En todos los casos deberemos recordar que el tercer molar es el diente
rizontal pueden tener las cspides de la corona engranadas con la ms posterior de la arcada dentaria y que est en relacin con impor-
cara distal del segundo molar. tantsimas estructuras anatmicas (pilar de la amgdala, velo del pala-
- Las relaciones con el conducto dentario inferior. La situacin del pa dar, suelo de la boca, base de la lengua, etc.), lo que confiere a este
quete vsculo-nervioso en relacin con las races del tercer molar es tipo de intervenciones quirrgicas una dificultad destacable.
muy variable, y por ello es muy importante interrelacionar la ima Durante esta fase preoperatoria realizaremos el tratamiento de la pa-
gen radiogrfica y las relaciones cordal-nervio dentario inferior (fi tologa asociada a la erupcin anmala. Instauraremos un tratamiento
gura 13.3). antibitico en las pericoronaritis agudas o en las reagudizaciones de
- Las relaciones con el nervio lingual, ya que ste discurre muy pr un proceso inflamatorio crnico. Cuando se efecta la intervencin qui-
ximo al cordal inferior, en contacto con el borde superior de la cor rrgica, es preferible que no exista patologa infecciosa aguda, es decir
tical sea interna; incluso en algunos casos est incluido en el tejido preferimos hacer la intervencin "en fro". Evitaremos de esta manera
gingival lingual. posibles complicaciones infecciosas postoperatorias.
- La densidad y calidad del hueso maxilar. Tamao y forma de las cor Si las condiciones higinicas de la boca del paciente no son co-
ticales. Con la edad, el hueso se hace ms esclertico y pierde elas rrectas, con presencia de cantidades importantes de clculo y placa bac-
ticidad, lo que dificulta la extraccin. teriana, ser necesaria la eliminacin del sarro y el tratamiento perio-
392 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Mesioangular Vertical
Transverso Horizontal
Distoangular Invertido
Figura 13.4. ngulo entre los ejes longitudinales del cordal y del segundo molar (clasificacin de Winter).
Figura 13.7. Cordales de clase I. Extraccin con frceps. (A) Movimiento vestbulo-lingual. (B) Cuando hay una raz o varias fusionadas y sin retencin
pueden efectuarse movimientos de rotacin. (C) Movimiento hacia fuera.
Figura 13.9. Terceros molares de clase 11. Extraccin con ostectoma (+++++).
nica o son varias fusionadas, y tiene forma cnica (figura 13.7). Igual- Clase II. Extracciones con ostectoma.
mente pueden incluirse aqu aquellos cordales con una ligera mesiover- En este grupo se incluyen los cordales en inclusin sea parcial, con
sin, erupcionados, aunque tengan la corona destruida, con races cnicas races no retentivas o fusionadas, y que podrn ser extrados con la re
no retentivas y con un buen acceso mesial para el botador (figura 13.8). alizacin de una ostectoma ms o menos amplia en las zonas mesial,
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 395
Figura 13.10. (A) 1.8 de clase I y 4.8 de clase II. (B) 1.8 de clase I y 4.8 de clase II. (C) 2.8 y 3.8 de clase II. (D) 4.8 de clase II con un quiste.
vestibular y distal (figura 13.9). El botador se aplica en la zona mesial, Clase IV. Extracciones con ostectoma y odontoseccin de las
con lo que se avulsiona fcilmente el tercer molar. Slo debemos ase- races.
gurarnos que el volumen y la forma de las races permitirn la rotacin En este grupo se incluyen los terceros molares ya comentados en
y la elevacin del diente (figura 13.10). la Clase III, pero que presentan varias races con vas de salida distin-
tas. Por ello primero se efectuar una odontoseccin a la altura del cue-
llo dentario que separar la corona de las races y posteriormente se
Clase III. Extracciones con ostectoma y odontoseccin en el cuello separarn las races (figuras 13.12, 13.13 y 13.14).
dentario.
Se tratar de cordales en inclusin total o parcial, en distintas posi-
ciones (mesioangular, distoangular, vertical u horizontal), pero siempre Clase V. Extracciones complejas.
con las races fusionadas o separadas con la misma va de salida. La Se trata de extracciones de terceros molares susceptibles de presen-
odontoseccin se hace en el cuello dentario, y se extraen la corona y las tar una gran dificultad (figura 13.15).
races por separado (figura 13.11). Dentro de este apartado pueden presentarse distintos casos:
396 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.11. Terceros molares de clase III. Extraccin con ostectoma (+++++) y odontoseccin en el cuello dentario (------ ).
- Terceros molares en situacin baja y muy pegados o superpuestos Clase VI. Extracciones con tcnicas especiales.
al segundo molar con ausencia del primer molar. En la figura Algunos terceros molares pueden estar en posiciones francamente
13.16 vemos la secuencia operatoria para su extraccin. heterotpicas y precisarn tcnicas especiales, a menudo con vas de
- Cordales con races mltiples, finas o engrosadas, con vas de abordaje extrabucal o cutneo, que se escapan del contenido de este ca-
salida distintas y difciles de individualizar (figura 13.17). ptulo (figura 13.20).
Terceros molares voluminosos, globulosos y con dimensiones
radiculares mayores que el dimetro de la corona (figura 13.18). 13.4. EXTRACCIN QUIRRGICA DE
Terceros molares en posicin vertical, ms o menos profundos LOS CORDALES INFERIORES
pero con las races rectas, finas, paralelas y aplanadas en sentido
mesiodistal (son muy retentivas). 13.4.1. PREPARACIN DEL CAMPO OPERATORIO
Cordales con una relacin muy ntima con el nervio dentario in- El cirujano revisar antes de la intervencin quirrgica la historia cl-
ferior, atravesados por ste o con una raz insinundose dentro nica, por si hubieran aparecido cambios desde la ltima visita preopera-
del conducto dentario inferior (figura 13.19). Cordales con toria. Comprobar que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se
races anquilosadas o "fusionadas" con el hueso maxilar. encuentra relajado; la prescripcin de un sedante una hora antes de la ope-
racin es una buena solucin (por ejemplo diacepam 5-10 mg por va oral).
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 397
Figura T3.12. Terceros molares de clase IV. Extraccin con ostectoma (+++++) y odontoseccin en el cuello dentario y en las races (........).
Una vez que el paciente est cmodamente instalado en el silln o momento. La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la si-
en la mesa de operaciones en posicin semisentada (talla torcica a tuaremos a la cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el ciru-
20 para las exodoncias superiores y a 45 para las intervenciones sobre jano.
los cordales inferiores), procedemos al lavado quirrgico del tercio in-
ferior de la cara con una solucin antisptica (povidona yodada, diiso- 13.4.2. ACTO QUIRRGICO
tionato de hexamidina, etc.) (figura 13.21). El lavado de la cavidad bu- El acto quirrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los si-
cal se har o bien con antisptico (clorhexidina) o bien con suero guientes tiempos:
fisiolgico. Cubriremos con tallas estriles el resto de la cabeza, inclu- - Anestesia.
yendo los ojos, el cuello y el tronco del paciente. La primera talla se co- - Incisin.
loca "en foulard" alrededor de la cabeza, tapando los cabellos y los - Despegamiento del colgajo mucoperistico.
dos tercios superiores de la cara; la segunda talla se pone "en servilleta" - Ostectoma.
alrededor del cuello y cubriendo el trax. - Odontoseccin y exodoncia.
El cirujano se sita a la derecha del paciente, sentado o de pie, se- - Limpieza de la herida operatoria.
gn sus preferencias, de tal manera que su codo quede a la altura de la - Reposicin del colgajo y sutura.
boca del paciente; el primer ayudante se coloca a la izquierda y el se- Antes de iniciar cualquier tipo de intervencin quirrgica, como
gundo ayudante o instrumentista en la cabecera del paciente. Adems ya hemos repetido en numerosas ocasiones, debe repasarse la anato-
de los dos ayudantes, es necesario personal auxiliar (una persona es ma topogrfica de la zona operatoria. En la figura 13.22 detallamos las
suficiente) que no debe estar "estril", ya que se encargar de colocar- estructuras anatmicas ms importantes en la ciruga del tercer molar
nos la luz adecuadamente y darnos el material que necesitemos en cada inferior.
398 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.14. (A) 1.8 de clase II y 4.8 de clase IV. (B) 2.8 de clase II y 3.8 de clase III.
13.4.2.1. Anestesia tad media o baja, para los cuales calculemos menos de una hora de in-
La eleccin del tipo de anestesia que se usar depender del estado tervencin, la anestesia local "pura" es la mejor indicacin. Normal-
general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psquica, as como mente extraemos los terceros molares de uno en uno, pero pueden avul-
el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervencin qui- sionarse con comodidad los cordales superior e inferior del mismo lado.
rrgica. Tambin depender del nmero de cordales que sern extrados, La exodoncia simultnea de los dos cordales superiores es tambin re-
y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extraccin. comendable, no as la de los dos terceros molares inferiores, ya que en
En personas jvenes con buen estado general y buena predisposi- este ltimo caso la realizacin de una anestesia troncular bilateral oca-
cin, a los que haya que extraer uno dos terceros molares de dificul- sionar molestias postoperatorias importantes.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 399
Figura 13.15. Terceros molares de clase V. (A) Cordal superpuesto a la cara distal del segundo molar con ausencia del primer molar. (B) Cordal con ra-
ces mltiples y con vas de salida contrapuestas. (C) Tercer molar con races globulosas. (D) Tercer molar con un dimetro radicular mayor al coronario.
(E) Cordal en situacin vertical con races finas y paralelas. (F) Cordal con anquilosis radicular.
En la mandbula se efectuar un bloqueo troncal del nervio dentario laxa suele ser suficiente (nervios alveolodentarios posteriores y nervio
inferior y del nervio lingual (troncular mandibular baja); adems infil- palatino anterior) (figura 13.24).
traremos el vestbulo y la mucosa del trgono retromolar (nervio bucal), El anestsico que recomendamos es la articana ya que produce una
es decir que se precisa el bloqueo de la tercera rama del trigmino (fi- anestesia profunda y duradera, aunque tambin puede utilizarse mepi-
gura 13.23). En el maxilar superior la anestesia infiltrativa en el fondo vacana o anestsicos locales de larga duracin como la bupivacana o
del vestbulo por detrs del segundo molar con el paciente con la boca la etidocana. Su efecto prolongado cubre las primeras horas del posto-
semicerrada y por palatino en la unin de la fibromucosa con la mucosa peratorio en las que el dolor es ms importante.
400 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.17. (A) 4.8 con cuatro races divergentes. (B) 3.8 con races fi-
nas con vas de salida distintas (radiografa periapical).
13.4.2.2. Incisin
Antes de iniciar la incisin o diresis, es conveniente palpar la re- Figura 13.19. (A) 4.8 con races muy finas que se insinan en el conducto
dentario inferior. (B) 3.8 con las races en ntima relacin con el conducto
gin, para situar el trgono retromolar y la rama ascendente de la man- dentario inferior.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 401
Figura 13.20. Terceros molares de clase VI. (A) 4.8 en el ngulo mandibular. (B) 2.8 en el seno maxilar.
dbula. El acceso a la zona operatoria ser considerado adecuado si la lado vestibular con el fin de evitar que una incisin muy lingualizada
apertura bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua externa comporte la lesin de las importantes estructuras anatmicas que circu-
con la punta del dedo y establecer su relacin con el tercer molar. lan por esta zona, y especialmente del nervio lingual (figura 13.25).
Para hacer la incisin utilizaremos un mango de bistur del nmero Algunos autores no hacen la incisin vertical de descarga habitual-
3 y una hoja del nmero 15. mente. En este caso extienden la incisin festoneada a travs del surco
La incisin debe permitir una correcta visualizacin del campo ope- gingival del primer molar (figura 13.26). Este colgajo envolvente es ms
ratorio tras el levantamiento del colgajo mucoperistico, para poder fcil de suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curacin es
efectuar cmodamente la ostectoma sin peligro de lesionar estructuras ms rpida y con menos complicaciones. Da un campo operatorio ms
vecinas. El error ms comn cuando el profesional tiene poca expe- limitado pero puede recomendarse si el cordal est en posicin alta (se-
riencia es hacer incisiones muy pequeas; as, recordamos que un col- mierupcionado) y favorable (ligera mesioversin), y se prev que no ser
gajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 necesario practicar odontoseccin. En estos casos se recomienda hacer
cm. El colgajo debe estar bien irrigado y ser fcil de reposicionar en su una incisin complementaria en sentido vestbulo-lingual por detrs del
lugar. segundo molar (figura 13.26). Nosotros no la utilizamos habitualmente
La incisin que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta ya que adems de dar un campo operatorio muy limitado, es ms fre-
que se inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cru- cuente que se produzcan desgarros por la tensin del colgajo y que apa-
zando el trgono retromolar hasta la cara distal del segundo molar (por rezcan equimosis en el postoperatorio.
detrs de sus cspides vestibulares). En el caso de que el tercer molar La incisin de descarga vertical (segunda incisin) tiene como ob-
est semierupcionado, la incisin llegar hasta este tercer molar. Desde jeto evitar tensiones cuando se separa el colgajo mucoperistico, y des-
el ngulo distovestibular del segundo molar se realizar una incisin de garros de los tejidos blandos. Esta incisin no debe afectar las papilas y
descarga vestibular de atrs adelante, o bien se continuar a travs del si es posible no debe llegar al fondo del vestbulo.
surco vestibular del segundo molar y se iniciar la incisin vertical de Toda la incisin triangular o en bayoneta, tanto en su segmento re-
descarga en mesial de este diente. Algunos autores como Groves y Mo- tromolar como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo
ore recomiendan conservar la insercin gingival de la cara vestibular del trazo, profundizando hasta la cortical sea e incidiendo el periostio.
segundo molar, por lo que la descarga por mesial se efecta despus En los casos en que exista patologa previa de la mucosa (perico-
de hacer la incisin a unos milmetros del surco gingival en paralelo al ronaritis en cordales semierupcionados), aprovecharemos este tiempo
cuello del segundo molar (figura 13.25B). Esta variante se usa en los quirrgico para hacer la exresis de la mucosa enferma, procurando
cordales semierupcionados y en mesioversin. La eleccin de una u otra ser lo ms econmico posible. Para ello dividimos en dos el trazo rec-
depender del grado de dificultad que presente el cordal. La incisin dis- tilneo que hacemos sobre la rama ascendente de la mandbula, uno que
tal en el trgono retromolar (primera incisin) debe orientarse hacia el vaya hasta la zona distovestibular del cordal y otro hasta el ngulo dis-
402 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.23. Anestesia locorregional para la extraccin del tercer molar inferior. (A) Troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual. (B) In-
filtracin en la zona vestibular para anestesiar el nervio bucal.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 403
Nervio lingual
Figura 13.26. Incisin sulcular sin descarga vestibular vertical para obtener un colgajo envolvente. (A) Visin frontal y lateral. (B) Vista oclusal.
404 Cordales incluidos, Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.27. (A) Despegamiento del colgajo mucoperistico. (B) Colgajo triangular. (C) Colgajo envolvente.
tolingual, resecando el tringulo mucoso que queda entre ambas inci- Posteriormente se despega la fibromucosa del trgono retromolar y
siones (figura 13.25C). lingual, cuidadosamente con el periostotomo para evitar lesiones de los
La hemorragia se controlar mediante aspiracin constante por parte tejidos blandos o contusiones del nervio lingual, que trancurre en ntima
del ayudante, tanto durante la incisin como en los dems tiempos qui- relacin con la cortical interna de la mandbula en esta zona. El col-
rrgicos, procurando mantener el campo operatorio limpio y perfecta- gajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo un pe-
mente visible. riostotomo de Obwegeser o una legra de Howarth por debajo del pe-
riostio en contacto con la cortical sea interna (figura 13.28A), que
13.4.2.3. Despegamiento del colgajo mucoperistico protege las estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mien-
Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperistico se necesi- tras se practica la ostectoma y la odontoseccin. A veces, para evitar
tar el periostotomo de Freer o el de Obwegeser. desgarros de la fibromucosa lingual, se hace una incisin a travs del
Se despegar en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el pe- surco lingual del tercer o segundo molar; esta maniobra se realizar con
riostotomo en la cortical sea, empezando en el ngulo entre las dos in- sumo cuidado por los motivos ya expuestos (figura 13.28B).
cisiones (la distal y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vesti- El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni per-
bular de delante hacia atrs y hacia arriba. A continuacin se mantiene forar la mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la
rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota, aplicando manipulacin como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fi-
una ligera presin sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde li- brosada por haber padecido mltiples episodios flogticos. No se ter-
bre del colgajo que podra influir negativamente en su posterior cicatri- mina el despegamiento del colgajo mucoperistico hasta que quede bien
zacin; asimismo, una excesiva fuerza para mantener separado el col- expuesta la corona clnica (cordal semiincluido), la cortical sea y el
gajo vestibular, puede provocar una lesin en el labio. La proteccin hueso distal (cordal incluido), o los tres. Donado recomienda utilizar las
correcta del colgajo con el separador disminuir enormemente la posi- tijeras de diseccin para seccionar posibles adherencias o alguna inser-
bilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios (fi- cin muscular (msculo temporal) que traccionen el colgajo (figura
gura 13.27). 13.29A). Howe prefiere que siempre quede expuesta en el campo ope-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 405
Figura 13.29. (A) Diseccin de las adherencias con tijeras. (B) Exposicin de la espcula sea distolingual. (C) Colocacin del separador de Minnesota
y la legra de Howarth.
Figura 13.30. (A) Diseccin de un colgajo envolvente. (B) Exposicin del campo operatorio con un colgajo triangular.
mesial de un tercer molar es accesible cuando no est cubierta por hueso toseccin se hace una muesca en el ngulo mesiovestibular en el cue-
y existe un espacio entre ella y el hueso mesial, o entre ella y el segundo llo dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott, y procederemos a
molar. la extraccin, en direccin hacia atrs y arriba. Esta muesca se dirigir
Aunque la ostectoma se puede hacer con escoplo y martillo, ac- hacia lingual y hacia apical.
tualmente es aconsejable la ostectoma con la fresa (redonda o de fisura). Generalmente en los terceros molares incluidos sin obstculos radi-
Se emplear una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del n- culares o de otro tipo, y de acuerdo con Sada Tejero, la ostectoma de
mero 8, con pieza de mano, irrigacin con suero fisiolgico o agua des- una cua sea distal y un buen acceso de su cara mesiovestibular re-
tilada estriles, con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y as- suelven tcnicamente su exodoncia en casi todos los casos (figura 13.34).
piracin constante (figura 13.31). En ocasiones puede combinarse la Kruger recomienda efectuar siempre en primer lugar una ostecto-
utilizacin de la fresa quirrgica y del escoplo o cincel. ma de acceso al molar incluido, para seguidamente hacer la odonto-
Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo, se realizar en seccin. "Un diente flojo en su lecho es difcil de dividir", remarca este
primer lugar una ostectoma mesial vertical, para tener acceso a la cara autor, por esto tras la odontoseccin se prosigue con la ostectoma ne-
mesial del cordal incluido; se continuar con una ostectoma vestibular cesaria para dar salida a los fragmentos dentarios y tener un buen acceso
(formando un surco en toda la superficie sea vestibular) cuya profundi- a ellos.
dad depender de la altura a la que est la corona dentaria y el espacio ne-
cesario para movilizar y desplazar el molar, preservando en lo posible la 13.4.2.5. Odontoseccin y exodoncia
cresta sea oblicua; se acabar con la ostectoma distal en el trgono re- No debemos intentar la luxacin del tercer molar, hasta que tenga-
tromolar, si sta fuera necesaria (figura 13.32). Cuando el tercer molar est mos la seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (va de sa-
completamente incluido en el hueso, pueden efectuarse distintas perfo- lida), lo que se habr logrado con una ostectoma adecuada. Pero esto
raciones con la fresa redonda del n 8 en la zona donde presumiblemente tambin se puede facilitar con la odontoseccin.
est el cordal; posteriormente se unen estos agujeros con el escoplo o con La odontoseccin consiste en dividir el tercer molar incluido, de una
una fresa de acero de los nmeros 18 al 30, y se levanta toda la superficie manera planeada previamente, para conseguir su exresis sacrificando
o tapa sea que cubra el molar. Tambin puede actuarse directamente con la menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo
una fresa redonda grande, eliminando todo el hueso que cubre la corona de volumen nico en dos o ms cuerpos de menor volumen.
dentaria. Seguidamente crearemos acceso a las caras mesial, vestibular La odontoseccin se realizar con fresa redonda del nmero 8 de
y distal, obteniendo as el espacio de trabajo adecuado y el espacio de des- carburo de tungsteno, y con pieza de mano; algunos autores la efec-
plazamiento (va de salida) pertinente para la exodoncia (figura 13.33). tan con turbina con fresa cilindrica diamantada o con fresas Zekrya
Es mejor efectuar una ostectoma amplia, para que la extraccin se (alta velocidad) pero no es aconsejable por las complicaciones que puede
pueda hacer fcilmente. Si la ostectoma es insuficiente, se tendr que provocar (por ejemplo, un enfisema subcutneo). Normalmente la odon-
aplicar una gran fuerza con el elevador, lo que puede provocar una frac- toseccin se hace desde vestibular a lingual o palatino, no seccionando
tura de la mandbula. completamente toda la superficie dentaria sino que se deja la parte ms
En algunas ocasiones la ostectoma implicar la exresis de una gran lingual y ms apical para ser fracturada por la accin de un botador. Esta
cantidad de hueso cortical, como sera en los casos en que las races con- maniobra se explica por la necesidad de no acercarse a la zona lingual
vergen a nivel apical y engloban el conducto dentario inferior o una zona para no lesionar la cortical interna y el nervio lingual, y para evitar la
sea interradicular que se opone a cualquier maniobra de elevacin, zona apical, con el fin de no traumatizar el nervio dentario inferior en
cuando son globulosas ("bate de bisbol") o cuando presentan alguna los cordales inferiores o el seno maxilar en los cordales superiores (fi-
anomala anatmica. gura 13.35).
Es importante remarcar la importancia de conseguir un correcto ac- Pell y Gregory, ya en el ao 1942, daban una serie de razones por
ceso a la cara mesial, ya que en las exodoncias que no necesitan odon- las cuales es aconsejable la divisin del tercer molar:
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 407
Figura 13.34. (A) Osteotoma mesial, vestibular y distal. (B) Ostectoma completada que permite ver la corona y el cuello dentario.
- Disminuye el campo operatorio. ces si no es con una extensa ostectoma. El tipo de odontoseccion debe
- Reduce la cantidad de hueso a eliminar. planearse y ejecutarse cuidadosamente, procurando en estos casos con-
- Acorta el tiempo operatorio. servar suficiente diente como para verlo y poder manipularlo hasta con-
- No hay lesin de los dientes adyacentes o prximos. seguir la extraccin completa del cordal (figuras 13.38 y 13.39). Des-
- Se realiza una mnima lesin en el hueso vecino, ya que se utilizan pus de extraer los diferentes fragmentos del diente, se deben relacionar
menores fuerzas de palanca al usar botadores de hoja pequea. entre s, reconstruyendo el tercer molar; tendremos as la evidencia de
- Se suprime o disminuye el dolor, la tumefaccin y el trismo que se ha eliminado todo el cordal incluido. En caso de duda debe prac-
postoperatorio. ticarse una radiografa periapical intraoperatoria, que con toda probabi-
- La posibilidad de fractura de la mandbula queda muy reducida. lidad nos confirmar la presencia de fragmentos dentarios en la zona
- Disminuye el riesgo de lesionar el nervio dentario inferior. quirrgica, en caso de que existan.
La odontoseccion se puede hacer bsicamente de dos formas: divi- La luxacin y la exodoncia se realizan casi siempre con botadores
dir el diente siguiendo su eje mayor, o bien su eje menor; este ltimo rectos finos y botadores en T (Pott, Winter, etc.), aplicando de forma in-
caso ser para separar la corona de las races; en ocasiones se puede prac- teligente los principios mecnicos de la palanca de primer y segundo g-
ticar una odontoseccion oblicua o en mltiples fragmentos (figuras 13.36 nero, la cua y la rueda. El punto de apoyo o fulcro suele ser el hueso
y 13.37). mesial y la aplicacin de la fuerza se hace en la cara mesial del cordal
La indicacin de los diferentes tipos de odontoseccion estar en fun- (figura 13.40). En aquellos casos en que la cara mesial del tercer molar
cin del tipo de inclusin en que se encuentre el tercer molar. As, un no es accesible o en casos particulares, el fulcro y la aplicacin de la
error frecuente en la praxis diaria es seccionar sistemticamente por el fuerza se harn por vestibular (figura 13.41).
cuello dentario y separar la corona de las races. Se podr entonces ex- Podemos utilizar los botadores rectos a modo de palanca, efectuando
traer la corona, pero esta accin puede hacer imposible eliminar las ra- un movimiento crneo-caudal con el mango del elevador, o bien giran-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 409
dolos en el sentido de las agujas del reloj en el lado derecho y en sen- o a la muesca labrada en ella (zona de aplicacin de la fuerza), mientras
tido contrario cuando actuamos en el lado izquierdo. que su convexidad se apoyar sobre el hueso mesial o mesiovestibular
En cuanto a los elevadores de Pott (los preferimos a los Winter), apli- (fulcro), practicando movimientos de elevacin (palanca de primer g-
camos su parte activa adaptando la concavidad a la superficie coronaria nero) o movimientos de giro horario en ambos lados, o la combinacin
410 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.39. Odontoseccin en la bifurcacin siguiendo el eje mayor del tercer molar. (A) Imagen radiogrfica del 3.8. (B) Odontoseccin realizada.
Figura 13.40. Aplicacin del botador en la cara mesial del tercer molar.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 411
Figura 13.42. (A) Empleo del botador de Pott como palanca de primer gnero. (B) Punta del botador introducida en la muesca labrada en la zona mesio-
vestibular.
de todos ellos. Casi siempre el elevador se sostiene colocado en un n- (vertical), posicin horizontal, inclinacin distal, y posicin transversa.
gulo de 45 en relacin con el cuerpo mandibular. El resultado final de La inversin es la ms rara de sus presentaciones.
estas acciones suele ser la extraccin del molar hacia atrs y hacia arriba, Pell y Gregory, Winter y otros autores desarrollaron excelentes
ya que el diente rota en un arco de centro situado en el pice de la raz clasificaciones de los terceros molares mandibulares, clasificaciones ba-
distal; si esta accin no es suficiente, el movimiento de elevacin del sadas en la inclinacin y grado de profundidad de la inclusin. Esto nos
molar consigue su completa liberacin (figura 13.42). Algunos autores permitir evaluar la dificultad de la extraccin como ya hemos comen-
completan la luxacin con botadores utilizando frceps, con los que ha- tado anteriormente.
cen la prensin del tercer molar en la zona del cuello dentario, o bien En la inclusin mesial, la profundidad nos indicar la cantidad de
efectan movimientos de elevacin con un elevador de Pott. ostectoma que ser necesaria. Esto lo indicaremos por niveles de pro-
No debe aplicarse nunca una fuerza excesiva. As, en caso de no po- fundidad: A (ligera), B (moderada) y C (profunda); as, en un nivel A,
der hacer la exodoncia, debemos seguir seccionando el diente (reducir la dificultad ser mnima, pues prcticamente no se hace ostectoma,
el tamao del objeto a extraer) o eliminando el hueso (crear ms espa- mientras en un nivel C la dificultad ser mxima (figura 13.43).
cio en el cual poder luxarlo) hasta poder retirar todo el molar con rela- Otro parmetro que nos ayudar a calibrar la dificultad de la exo-
tiva facilidad. Es evidente que un diente no puede salir por un espacio doncia en las inclusiones mesiales es el grado de inclinacin del tercer
ms pequeo que l. molar respecto al segundo molar; cuanto mayor sea el ngulo entre los
Si el tercer molar incluido presenta una dilatacin importante del ejes longitudinales de los dos molares, mayor ser la dificultad, pues
saco folicular (probable quiste dentgero), simultanearemos la extrac- mayor ser la cantidad de corona que se deber seccionar.
cin del cordal con la exresis completa de la membrana qustica, que Asimismo, la dificultad est en funcin de la inclinacin del eje ma-
ser remitida obligatoriamente al laboratorio de Anatoma Patolgica yor del segundo molar. Si el eje es acorde con un patrn normal de erup-
para su estudio histolgico. cin, o bien tiene una inclinacin mesial, la extraccin del tercer molar
ser mucho ms fcil que si el eje longitudinal del segundo molar est
13.4.2.5.1. Inclusin mesioangular inclinado hacia distal; en definitiva la inclinacin distal produce un
La erupcin en mesio-inclinacin es, sin duda, la presentacin ms aumento del ngulo entre el segundo y el tercer molar, lo que aumenta,
frecuente del tercer molar mandibular, seguida de la erupcin normal como se dijo anteriormente, la dificultad de la extraccin (figura 13.44).
412 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica.. Complicaciones
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.43. Clasificacin de los terceros molares inferiores en posicin mesioangular segn la profundidad (A, B y C) y el grado de inclinacin. Mar
camos la ostectoma (+++++) y la odontoseccin (----- ) necesarias para su extraccin.
Figura 13.44. ngulo formado por los ejes longitudinales del cordal y el segundo molar. (A) Segundo molar en mesioversion. (B) Erupcin normal del
segundo molar. (C) Inclinacin distal del segundo molar.
La incisin que se practicar estar sujeta a la evaluacin de la difi- diolgico han de cumplirse todas las caractersticas siguientes (Asanami
cultad descrita, principalmente en referencia a la profundidad; en un ni- y Kasazaki):
vel A no se realizar descarga o sta partir desde distal del segundo mo- - La profundidad de la inclusin debe ser relativamente pequea (ni
lar; en los niveles B y C, la descarga se iniciar desde mesial del segundo vel A).
molar, ya que se precisar un campo amplio para eliminar el hueso ne- - El grado de inclinacin mesial del tercer molar debe ser ligero (me
cesario cmodamente y para controlar adecuadamente la situacin de nos de 40 grados).
las races del segundo molar. - El punto de contacto del tercer molar con la cara distal del segundo
A continuacin describiremos la tcnica bsica de la extraccin de molar ha de estar por encima del ecuador de la corona de ste.
los terceros molares en las mesio-inclinaciones. En primer lugar anali- - Las races han de ser relativamente cortas, sin anormalidades tanto
zaremos la extraccin de un tercer molar en mesio-inclinacin de poca en su forma como en su tamao.
dificultad, es decir, cuando no sea necesaria ni la ostectoma ni la odon- - Existir evidencia radiolgica de reabsorcin sea alrededor de la
toseccin. Para concluir que la extraccin ser fcil, en el examen ra- corona.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 413
- Debe haber suficiente espacio entre el borde anterior de la rama tiene que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cor-
ascendente de la mandbula y la cara distal del segundo molar. dal por su cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso
- No debe existir evidencia radiolgica de anquilosis del hueso de so eliminado depender de la profundidad de la inclusin (figura 13.46).
porte. La seccin del diente se efectuar con fresa de carburo de tungsteno o
- La raz no debe penetrar en el conducto dentario inferior. con una fresa diamantada (redonda o cilindrica) y pieza de mano, aun-
que algunos autores la llevan a cabo con turbina.
En estos casos haremos la incisin a travs del surco gingival del El objetivo es eliminar la porcin de corona que impide la luxa-
tercer molar, que estar parcialmente erupcionado, y del segundo mo- cin (figura 13.46), especialmente cuando el tercer molar tiene una co-
lar, alargando por distal del tercer molar unos 0,5 cm entre el borde in- rona cuadrada y cspides prominentes o el segundo molar tiene una raz
terno y externo de la rama ascendente (figura 13.45A). cnica o con inclinacin distal. Para ello se puede hacer una odonto-
Se levantar el colgajo mucoperistico por vestibular. A continua- seccin con diferentes trazos:
cin introduciremos un elevador de Pott o un botador recto por el es- - Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar,
pacio vestbulo-mesial del tercer molar, entre la cresta sea interdenta- desde la cara oclusal, entre las cspides vestbulo-mesial y vestbulo-
ria y la cara mesial del cordal y luxaremos el molar hacia distal con un distal, hasta la bifurcacin. Se seccionar en direccin vestbulo-lingual
movimiento de rotacin (figura 13.45B y C). y ocluso-apical (figura 13.47).
Para evitar la luxacin del segundo molar durante las maniobras La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la
de luxacin, es necesario recordar que el punto de apoyo o fulcro del bo- fresa, se acaba con un elevador de Pott o un botador recto, rotando su
tador debe ser seo y no dentario, y para controlarlo bloquearemos el parte activa, hacia distal y mesial, una vez introducido en la hendidura
segundo molar mediante presin digital sobre su cara oclusal, con el practicada con la fresa.
dedo pulgar de la mano izquierda (figura 13.45D). Por ltimo, elimi- Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminacin del
naremos todo el tejido de granulacin y restos del folculo dentario, que fragmento distal, y a continuacin, aplicando el elevador de Pott por me-
acostumbran a estar fuertemente adheridos a la mucosa lingual; repo- sial del cordal, eliminamos el resto del tercer molar (figura 13.47). Otra
sicionaremos el colgajo mediante la sutura. posibilidad sera extraer primero la mitad distal de la corona, mediante
En las inclusiones de dificultad moderada y alta, la incisin de des- una seccin longitudinal junto con una seccin cervical, y posterior-
carga se realizar por mesial del segundo molar, y la incisin distal par- mente extraer el resto de la corona con las dos races.
tir de la cara distal del segundo molar si el tercer molar est comple- Utilizar un tipo u otro de odontoseccin depende, en gran medida,
tamente incluido. de la anatoma radicular que presente el diente a extraer.
El levantamiento del colgajo incluir en este caso la fibromucosa - Otra posibilidad es, mediante una seccin ms o menos oblicua,
lingual, para protegerla de la fresa cuando se est seccionando el diente. la eliminacin de la corona que est impactada contra la cara distal del
La ostectoma con fresa, con pieza de mano recta e irrigacin profusa, segundo molar (figura 13.48). La direccin de la seccin es igualmente
414 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
a<b
extraccin
difcil
a>b
extraccin
fcil
Figura 13.46. (A) Ostectoma que facilita la luxacin hacia distal. (B) Estudio del tamao de la corona que impide la luxacin del tercer molar y que nos
indica la conveniencia de la odontoseccin.
vestbulo-lingual. Si se utiliza la pieza de mano, hay que tener la pre- cin de ms de 90 en relacin con el eje longitudinal del cordal, y de-
caucin de inclinarla hacia distal, como muestra la figura 13.48, para jando a la vista un punto de apoyo sobre las races, tal cmo vemos en
poder extraer la parte de la corona impactada por debajo del cuello del la figura 13.48.
segundo molar. Luxamos las races colocando el elevador en el espacio periodontal
La cantidad de corona seccionada est en funcin del ngulo que por vestibular. En ocasiones es necesaria una pequea ostectoma adi-
formen los dos molares; cuanto mayor sea este ngulo, ms cantidad de cional para poder hacer esta maniobra (figura 13.48). Si aun as no acaba
corona es necesario eliminar. Normalmente la lnea de la odontoseccin de producirse, podemos intuir alguna alteracin anatmica de las races,
se hace en el cuello dentario (lnea amelocementaria) con una angula- cuya extraccin se discutir ms adelante.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 415
La odontoseccin oblicua en la zona mesial, con la eliminacin de molestias y complicaciones postoperatorias, sobre todo hemorragia, in-
un amplio segmento del molar, facilita la extraccin de terceros mola- flamacin, disfagia y trismo. As pues, eliminamos el hueso preciso para
res en posicin mesioangular con las cspides incarceradas por debajo poder extraer el cordal mediante una odontoseccin de la porcin distal
del ecuador del diente contiguo. Se extrae primero el fragmento mesial de la corona (figura 13.52). Extraemos primero el fragmento de corona
(corona) movindolo hacia atrs y a continuacin se luxa el resto del que incluye las cspides distales, y posteriormente con este espacio libre
molar hacia el espacio que ha quedado libre y que ocupaba la corona, luxamos el resto del molar hacia arriba y hacia atrs aplicando el bota-
con la ayuda de un elevador de Pott que se apoya en el hueso distal y se dor por mesiovestibular. Tambin puede hacerse lo contrario, es decir,
aplica dentro de una muesca labrada sobre la raz dentaria. En ocasio- extraemos primero el fragmento dentario mayor (zona coronal, mesial
nes es indispensable dividir la masa radicular y extraer cada raz por se- y races) y posteriormente luxamos hacia delante el fragmento distal, que
parado (figura 13.49). Este tipo de odontoseccin puede tambin efec- al pasar a un espacio holgado se retira fcilmente (figura 13.52A).
tuarse en la zona distal del tercer molar (figura 13.50). La odontoseccin puede efectuarse a la altura del cuello dentario,
con lo que se extrae primero la corona y posteriormente se dividen las
13.4.2.5.2. Inclusin distoangular races y se extraen separadamente (figura 13.52B). Aplicamos en to-
La prediccin del grado de dificultad en las inclinaciones distoan- dos los casos los botadores rectos o de Pott con una fuerza controlada,
gulares vendr marcada por la profundidad de la inclusin y la posicin a fin de evitar complicaciones importantes como la fractura de mand-
del borde anterior de la rama ascendente respecto a la superficie distal bula a nivel del ngulo gonaco.
del segundo molar. De ello depender la cantidad de ostectoma nece- En la figura 13.53 mostramos tres casos de impactaciones distales:
saria; sta ser muy extensa cuando nos encontremos frente a una pro- el caso "A" representa una exodoncia fcil que no precisa odontoseccin,
fundidad C y la rama ascendente parta directamente de la cara distal del sino slo la eliminacin de una pequea cua sea distal; los casos "B"
segundo molar (figura 13.51). y "C" son ya ms complejos, con mayor ostectoma y secciones del diente:
Uno de los errores ms frecuentes en este tipo de inclusiones es diag- en "B" se practica primero una odontoseccin vertical (oblicua segn el
nosticar, de forma equivocada, una inclusin distoangular como verti- eje del cordal), eliminando la porcin distal de la corona y la parte de la
cal. Si esto es as, el odontlogo puede encontrarse delante de una difi- raz distal, tanta como sea posible, preservando una buena porcin me-
cultad tcnica no prevista que puede complicar gravemente la intervencin sial de la corona-raz para practicar una muesca en la raz mesial y apli-
quirrgica. car el elevador de Pott; si el fragmento mesial se rompe, nos obliga a
En cuanto a la incisin, son vlidas las premisas utilizadas en las realizar una ostectoma vestibular ms amplia. En ocasiones es necesaria
mesio-angulaciones; cuando se precise una ostectoma extensa se reali- una odontoseccin adicional interradicular, dependiendo de la anatoma
zar una incisin un poco ms amplia. de las races, para extraerlas por separado. En la figura 13.54 ob-
La ostectoma ha de ser especialmente cuidadosa por distal, teniendo servaremos la secuencia operatoria de la extraccin de un tercer molar
en cuenta que si es excesiva por esta zona, produce un aumento de las con inclinacin distal con slo una odontoseccin en el cuello dentario.
416 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.51. Clasificacin de los terceros molares inferiores en posicin distoangular segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la
rama ascendente de la mandbula (Clase I, II y III).
Figura 13.52. (A) Odontoseccin de la porcin distal de la corona. (B) Odontoseccin en el cuello dentario y entre las races.
418 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.53. Extraccin de terceros molares inferiores en distoversin. (A) Extraccin sin odontoseccin. (B) Exodoncia con odontoseccin de la por-
cin distal de la corona. (C) Avulsin con odontoseccin de la corona y de las races.
cin y tras despegar el colgajo mucoperistico, hacemos la ostectoma En estos casos es importante dejar una pequea cantidad de diente
necesaria hasta visualizar correctamente la corona y el cuello del diente. sin seccionar en la parte ms inferior y lingual de la corona, sobre todo
La exodoncia en las inclusiones horizontales pasa, seguidamente, por si radiolgicamente se aprecia que el conducto dentario inferior trans-
la eliminacin de la corona, mediante una seccin transversa, a curre cerca del tercer molar; la seccin se completa con el botador.
travs del cuello dentario. Es importante tener la precaucin de colo- A veces debe efectuarse una segunda odontoseccin de la corona,
car la fresa lo ms distal posible, procurando hacer una seccin ligera- con una seccin axial o longitudinal. Con los elevadores se libera y se
mente oblicua, de tal manera que la parte superior de la corona seccio- extrae la corona. Posteriormente una vez expuesta la raz (raz distal) se
nada sea un poco ms ancha que la inferior. De otro modo, aunque la le hace una muesca, donde se aplica el elevador para acabar la exo-
corona estuviera mvil, no sera posible su eliminacin (figuras 13.57 y doncia. En ocasiones ha de realizarse la extraccin de las races por
13.58). separado, con seccin de las mismas por la bifurcacin (figura 13.57).
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 419
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.55. Clasificacin de los terceros molares inferiores en inclusin horizontal segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la
rama ascendente de la mandbula (clase I, II y III).
Figura 13.56. Orientacin del tercer molar en sentido vestbulo-lingual. (A) En la zona media. (B) Orientado hacia vestibular. (C) Inclinacin hacia
lingual.
420 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.57. Extraccin de un tercer molar inferior en posicin horizontal. (A) Ostectoma. (B) Odontoseccin en el cuello dentario. (C) Luxacin de la
corona. (D) Extraccin de la corona y de las races. (E) Odontoseccin radicular y extraccin de la raz distal. (F) Avulsin de la raz mesial.
Esta doble seccin en el cuello dentario puede efectuarse inicial- En las inclusiones horizontales, adems de los tipos de odontosec-
mente, lo que facilita la extraccin de un fragmento o rodaja de parte de cin ya comentados, por la situacin, posicin o inaccesibilidad del cor-
corona y raz; posteriormente sacamos el resto de la corona hacia dis- dal, podemos vernos obligados a recurrir a odontosecciones mltiples
tal y el resto de la raz hacia mesial (figura 13.59). para as hacer efectiva la exodoncia completa (figura 13.59). As, Kru-
Ocasionalmente para acabar la extraccin de las races, nos veremos ger recomienda como alternativa hacer dos odontosecciones en la co-
obligados a eliminar parte del hueso que cubre la raz distal del cordal, rona dentaria, una de su porcin distal y otra de su porcin mesial (in-
lo que nos facilitar el movimiento giratorio distal sin que se interponga ferior). Si los ngulos de las secciones han sido suficientemente anchos,
el segundo molar. existir el espacio adecuado para extraer el molar, siempre que previa-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 421
Figura 13,59. Odontosecciones complejas aplicadas a la extraccin de terceros molares inferiores en posicin horizontal.
422 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Posicin A
Posicin B
Posicin C
Figura 13.61. Clasificacin de los terceros molares inferiores en inclusin vertical segn la profundidad (A, B y C) y la relacin entre el cordal y la rama
ascendente de la mandbula (clase I, II y III).
Figura 13.63. Extraccin de un tercer molar en posicin vertical profunda. (A) Odontoseccin. (B) Exodoncia del fragmento distal. (C) Avulsin del frag-
mento mesial.
rotar la raz, con el botador, en la direccin de la curvatura, aplicando dimetro (nmeros 18 al 40) que las utilizadas para la ostectoma (figura
una fuerza progresiva. La presencia de dos o ms races con lneas de 13.67).
salida que se contraponen indicar la necesidad de separar o dividir es- En las partes blandas se har un Friedrich muy moderado (recortar
tas races para facilitar la exodoncia. los bordes de la herida dejndolos cruentos y que se puedan afrontar con-
Cuando hay acodaduras muy marcadas, se hace necesaria la elimi- venientemente); eliminaremos los restos del saco folicular pericorona-
nacin de una gran cantidad de hueso vestibular e interradicular. Pos- rio y de tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con es-
teriormente bastar con efectuar las odontosecciones precisas para in- pecial hincapi en la cara distal del segundo molar, utilizando las
dependizar cada una de las races, con la avulsin previa o no de toda la cucharillas quirrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensin con una
corona dentaria. pinza hemosttica tipo mosquito fina, curva y sin dientes. Es importante
En la figura 13.65 se muestran las diferentes curvaturas que se pue- que con la cureta o cucharilla comprobemos que el alvolo y toda la zona
den presentar con las maniobras convenientes para su exodoncia. operatoria estn limpios, pero sin lesionar el contenido del conducto den-
En las curvaturas mesiales y vestibulares es frecuente la fractura del tario inferior o el nervio lingual (figuras 13.67 y 13.68).
fragmento apical de la raz; cuando esto ocurre, irrigaremos en abun- Por ltimo, y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y
dancia el alvolo, para visualizar el fragmento retenido y lo intentare- alisados, se irrigar generosamente la herida con suero fisiolgico o agua
mos extraer con el elevador de Pott; si no se consigue, realizaremos con destilada estriles, con aspiracin constante. Se revisar especialmente
sumo cuidado una ostectoma, teniendo en cuenta la proximidad del pa- el fondo vestibular del colgajo mucoperistico, lugar donde es frecuente
quete vsculo-nervioso dentario inferior en la zona donde trabajamos. el acumulo de desechos seos (virutas de la ostectoma, fragmentos de
Algunos cordales presentan races engrosadas y que, por tanto, son hueso sueltos, etc.) (figura 13.69).
ms anchas que el orificio alveolar. Dicho engrasamiento puede afectar Numerosos autores discuten la cuestin de saber si es necesario co-
a la totalidad o a una parte de las races, que adems pueden estar se- locar algn tipo de material o medicamento dentro del alvolo tras la ex-
paradas o fusionadas. En estos casos ser obligado una buena liberacin traccin del tercer molar. Algunos preconizan colocar un relleno con ga-
del diente mediante una amplia ostectoma que permita la salida de la sas impregnadas con yodo u otros desinfectantes, otros depositan
raz o fragmento engrosado (figura 13.66). antibiticos en su interior, etc. Nuestra posicin es contraria a esta ac-
Cuando las races engloban el hueso interradicular, debido a una cur- titud y recomendamos no colocar nada dentro del alvolo, salvo en el
vatura distal de la raz mesial unida a una curvatura hacia mesial de la caso que exista un sangrado importante. Actualmente se preconiza re-
raz distal, se deber hacer una odontoseccin interradicular, despus de llenar el alvolo con PRP (plasma rico en plaquetas) o con PRFC (plasma
eliminar la corona. Luxaremos primero la raz distal rotndola hacia me- rico en factores de crecimiento) ya que favorecen la epitelizacin de la
sial, para posteriormente extraer la raz mesial rotndola distalmente (fi- herida quirrgica. Los estudios publicados aportan datos contradictorios
gura 13.66). de su efecto sobre la regeneracin sea, aunque en todos queda pa-
Si el tercer molar presenta las races divergentes, la tcnica de ex- tente que el PRP y el PRFC mejoran el curso postoperatorio (mejor ci-
traccin es bsicamente igual que en el caso anterior, eliminando pri- catrizacin de la mucosa bucal, etc.).
mero la raz distal y finalmente la mesial.
En este apartado tambin podemos considerar las estrechas relacio- 13.4.2.7. Reposicin del colgajo y sutura
nes entre las races del cordal y el conducto dentario inferior. Con la Antes de suturar la incisin quirrgica, afrontamos los bordes de la
odontoseccin estratgica de las races y dndoles una va de salida ade- herida comprobando su correcta reposicin; si no es as, recortamos los
cuada, podemos evitar el traumatismo o lesin del paquete vsculo-ner- bordes para conseguir un correcto afrontamiento.
vioso dentario inferior (figura 13.66). Asimismo, si vemos que el lecho seo sangra excesivamente, es el
Cuando las races engloban el contenido del conducto dentario in- momento de colocar un aposito reabsorbible de colgeno texturado, ve-
ferior, que es bastante fuerte y elstico, comprobaremos si est adhe- rificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia.
rido a la raz al iniciar la luxacin del cordal y antes de ser desplazado Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas es-
por completo del alvolo. En este caso se deben seccionar o dividir las tndar, ya expuestas en captulos anteriores; se utiliza hilo de seda o de
races para evitar la lesin del nervio y vasos dentarios inferiores. Cuando cido poligliclico de 2/0 3/0 con aguja cilindrica C-16; el primer punto
es imposible conservar la continuidad del paquete neurovascular, Howe se coloca donde iniciamos la incisin de descarga, posteriormente ha-
recomienda seccionar el contenido del conducto dentario inferior con el cemos la sutura del trgono retromolar, y por ltimo la de la herida ves-
bistur y tras la exodoncia, coloca los extremos cortados uno cerca del tibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apre-
otro en el fondo del alvolo. Este autor remarca que en muchas ocasio- tarse en exceso. Kruger sutura la herida desde el lado lingual hacia el
nes se produce as la reinervacin con una sensibilidad normal en el la- vestibular, violando la regla quirrgica de suturar el colgajo libre a la
bio inferior en un lapso de unos 6 meses. Si se dispone del material y del zona fija; aduce que de esta forma controla mejor el recorrido de la aguja
entrenamiento adecuado, puede efectuarse la sutura nerviosa mediante en la profundidad de la herida (figura 13.70).
tcnicas de microciruga. Emplearemos injertos nerviosos o la tuneliza- Para cerrar la herida quirrgica aproximando los colgajos vestibu-
cin con tubos de colgeno, dependiendo de si ha existido o no prdida lar y lingual, es necesario eliminar con el bistur todo epitelio presente
de substancia del nervio dentario inferior (Vasconcelos y Gay Escoda). en los bordes. Para facilitar la movilidad y el desplazamiento del col-
gajo vestibular con el fin de efectuar una sutura borde a borde, se reco-
13.4.2.6. Limpieza de la herida operatoria mienda liberar las inserciones musculares presentes o seccionar el pe-
Tras la eliminacin del tercer molar incluido, se har una limpieza riostio en el fondo del vestbulo (maniobra de Rehrmann).
cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvolo y del hueso ms Para evitar el riesgo de que en el postoperatorio aparezca una bolsa
prximo a la zona. periodontal en la cara distal del segundo molar, debe efectuarse una su-
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espculas seas ni tura transversa de los colgajos vestibular y lingual lo ms mesial posible.
fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una Es importante controlar que la raz distal del segundo molar no queda de-
lima de hueso o bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor nudada y que la cicatrizacin gingival se hace correctamente, ya que si
426 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.65. Extraccin de races curvadas. (A) Races con curvatura mesial. (B) Races con curvatura distal. (C) Raz distal con curvatura mesial
y raz mesial con curvatura distal. (D) Raz distal con curvatura distal y raz mesial con curvatura mesial. (E) Raz con curvatura vestibular. (F)
Raz con curvatura lingual.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 427
Figura 13.66. (A) Tercer molar inferior con races muy voluminosas. (B) Cordal inferior con engrosamiento del pice de la raz mesial. (C) Cordal infe-
rior con races que estn ancladas en el septum interradicular. (D) Tercer molar inferior con las races en contacto con el conducto dentario inferior.
Figura 13.67. Limpieza de la herida operatoria. (A) Regularizacin sea con pinza gubia. (B) Remodelado del hueso con fresa de acero inoxidable del n-
mero 30. (C) Legrado del alvolo con cucharilla acodada.
428 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.68. (A) Legrado alveolar con cucharilla recta. (B) Legrado de la cara distal del segundo molar con cucharillas acodadas.
Figura 13.69. (A) Remodelado de la cortical vestibular con fresa redonda de acero inoxidable. (B) Zona operatoria despus de la limpieza pertinente y
de irrigacin profusa con agua destilada estril.
Figura 13.70. Reposicin del colgajo y sutura. (A) Diseccin de la mucosa vestibular mesial para facilitar la sutura. (B) Sutura de la incisin posterior
en el trgono retromolar. (C) Orden de colocacin de los puntos de sutura en un colgajo envolvente. (D) Orden de sutura de un colgajo triangular.
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 429
Figura 13.71. Terceros molares con inclinacin hacia lingual. (A) Erupcionado. (B) Semiincluido. (C) Incluido.
no es as, pueden aparecer dolor, pulpitis o necrosis pulpar, patologa pe- El mtodo se basa en la eliminacin del hueso de la cortical sea lin-
riodontal y a la larga se compromete la viabilidad del segundo molar. gual (con escoplo o con fresa quirrgica) con extraccin final del tercer
Si no puede hacerse el cierre primario de la herida, posibilidad poco molar, con o sin odontoseccin, hacia el lado lingual (figura 13.72). An-
frecuente, aproximaremos los bordes con la sutura y extremaremos al tes de la sutura debe controlarse que la fina cortical sea lingual ha sido
mximo los cuidados postoperatorios (higiene correcta, cepillado, etc.). regularizada convenientemente con la lima de hueso o fresa a fin de no
Cuando el tercer molar est erupcionado, no debe pretenderse hacer una dejar bordes seos cortantes. Si existe una pequea fractura de esta zona,
sutura hermtica, ya que perderamos fondo vestibular y ejerceramos debe retirarse el fragmento si no tiene conexin con el periostio. En caso
una traccin excesiva de la enca. de que el fragmento de la cortical lingual fracturada sea grande y con vi-
Si hemos efectuado una incisin en bayoneta con un rodete de en- talidad, se reduce a su posicin y se inmoviliza con los puntos de sutura.
ca queratinizada conservada alrededor del cuello del segundo molar,
haremos la traccin distal del colgajo consiguiendo as un excelente cie- 13.4.2.9. Extraccin de grmenes dentarios del tercer molar
rre por primera intencin especialmente de la zona ms conflictiva que Los grmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los ex-
es la zona distal del segundo molar. Esta maniobra permite mejorar la tremos distales de la lmina dentaria a finales del cuarto mes de vida em-
sutura del colgajo y la cicatrizacin de la herida evitando los problemas brionaria. Nacen del mismo cordn epitelial que el segundo molar per-
periodontales del segundo molar, tan frecuentes en este tipo de extrac- manente. La calcificacin del tercer molar comienza a los 7-8 aos. La
ciones. formacin de la corona concluye entre los 12 y los 16 aos, y la calcifica-
En colgajos envolventes muy amplios puede ser necesaria la colo- cin radicular se completa entre los 18 y los 21 aos. Por tanto antes de los
cacin de puntos de sutura interdentarios. 12-13 aos de edad es difcil verlos adecuadamente en las radiografas.
Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y soli- Estos pacientes estn normalmente bajo control del ortodoncista, quien
citaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presin de la tras los estudios clnicos y cefalomtricos pertinentes, puede indicar su
arcada dentaria antagonista. No se precisa drenaje. extraccin (normalmente de los cuatro) por creer que estos terceros mo-
lares no tendrn espacio en la arcada dentaria o pueden alterar su tera-
13.4.2.8. Abordaje lingual putica (contribuir a la inclusin de los segundos molares, producir api-
El abordaje lingual para la extraccin del tercer molar inferior im- amiento dentario, etc.); por tanto, la germenectoma de los cordales entrar
pactado fue desarrollado por William Kelsey Fry y publicado por Ward dentro del plan de tratamiento ortodncico. Para determinar con ms de
en 1956, con la pretensin de que acortaba el procedimiento quirr- 10 aos de antelacin si un tercer molar erupcionar o se impactar en el
gico y que las complicaciones postoperatorias eran mnimas (menos momento en el que el crecimiento haya terminado, se hace un estudio ce-
trismo, menor dao periodontal en la zona distal del segundo molar, etc.). falomtrico y se aplica el mtodo de crecimiento segn el arco de Ricketts
La oblicuidad o desviacin lingual en cualquiera de las posibles posi- para establecer las predicciones de crecimiento mandibular. Turley hace
ciones del cordal, aumenta la dificultad de su extraccin, y tericamente estas predicciones estudiando la distancia entre el punto Xi, que se co-
esta tcnica quiere facilitar una mejor solucin a este problema (figura rresponde con el foramen mandibular en el punto medial de la rama as-
13.71). cendente de la mandbula, hasta la cara distal del segundo molar (figura
Aporta la ventaja de que la ostectoma es mucho menor, debido a 13.73). Si la distancia es igual o superior a 30 mm habr espacio suficiente
que la cortical interna es ms fina que la vestibular, y se preserva la cresta para el tercer molar, pero si la distancia es de 20 mm o inferior se consi-
oblicua externa; sin embargo, la mayor probabilidad de lesionar el ner- dera que el espacio es insuficiente; su fiabilidad es del 90%. Otros auto-
vio lingual, la gravedad de una infeccin postoperatoria en el espacio res realizan en una telerradiografa lateral de crneo una lnea que une las
farngeo lateral, as como el trismo que frecuentemente se produce uti- caras oclusales de los molares inferiores, prolongndola hasta intersec-
lizando esta va desaconsejan este abordaje, sobre todo en cirujanos no- tar la lnea oblicua externa; cuando el 50% del tercer molar inferior es an-
veles o poco expertos. Adems, segn Howe requiere en la mayora de terior a este punto, la probabilidad de que erupcione es del 50%.
veces anestesia general. En general, este mtodo es poco utilizado y tam- La extraccin profilctica del germen de un tercer molar no est jus-
bin poco recomendable. tificada normalmente, salvo en los siguientes casos:
430 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.72. Abordaje lingual para la extraccin de cordales inferiores. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico vestibular y pro-
teccin del colgajo lingual. (C) Ostectoma del hueso que cubre al cordal. (D) Ostectoma en la cortical lingual. (E) Extraccin con va de salida hacia lin-
Figura 13.74. Germenectoma de los terceros molares inferiores. (A) Antes de los 14 aos. (B) Entre los 14 y 17 aos. (C) Entre los 17 y los 20 aos.
Figura 13.75. Germenectoma de los terceros molares. (A) Detalle de la ortopantomografa de un paciente de 16 aos. (B) Radiografa periapical del 4.8.
osteotoma y tener una buena visin del germen, ste gira sobre s mismo El mtodo propuesto por Lpez Arranz consiste en introducir un sin-
como si fuese una pelota dentro de su alvolo cuando intentamos ex- desmotomo por vestibular, por debajo del germen dentario; luego, ha-
traerlo. Como las races no estn formadas, es difcil elevar el germen, ciendo palanca sobre el mismo, lo desplazamos hacia arriba.
por lo que hay que recurrir a su odontoseccin (en dos o tres fragmen- Despus de los 17 aos, la raz est formada en su mayor parte, aun-
tos). Normalmente hacemos una odontoseccin siguiendo el eje verti- que existe una cierta movilidad del diente en formacin. La tcnica que
cal del diente; una vez dividido, podr ser retirado cada fragmento por debe aplicarse es la misma que la comentada para los terceros molares
separado con la ayuda de los botadores de Pott o mediante cualquier completamente desarrollados (figura 13.74C).
pinza de forcipresin (pinza de Halsted). Si debemos utilizar un germen de un tercer molar para un trasplante,
Antes de los 14 aos, la corona del tercer molar est iniciando su de- deberemos esperar a que tenga los dos tercios de raz formados. En-
sarrollo, por lo que constituir el nico obstculo para la extraccin. Por tonces, con una ostectoma relativamente amplia y movimientos suaves
tanto con una ostectoma relativamente amplia podr hacerse la enu- de extraccin, podremos obtener un germen intacto e ntegro.
cleacin fcil y completa del germen, empleando un botador de Pott (pa- En el maxilar superior debemos evitar la presin con el elevador de
lanca de segundo gnero) o una cucharilla recta o acodada. Si el paciente abajo hacia arriba y las maniobras "a ciegas" o violentas, ya que pro-
tiene alrededor de los 12 aos de edad, hay que ir con mucho cuidado ducirn el desplazamiento del germen del cordal hacia el seno maxilar
con el segundo molar, que no estar erupcionado o poco implantado (fi- o hacia otras zonas cercanas. En ningn caso hay que hacer maniobras
gura 13.74A). tentativas de avulsin hasta que el folculo est suficientemente visible
Entre los 14 y 17 aos la corona tiene casi su forma y volumen de- y con una ostectoma que le d una correcta va de salida.
finitivos y tras la ostectoma el germen gira dentro del alvolo al inten- Howe recomienda la tcnica de Henry Bowdler, que se inicia con
tar su extraccin y slo podremos completar la exodoncia aumentando una incisin en forma de S desde el trgono retromolar, a travs de la
la reseccin de hueso o efectuando la odontoseccin (figuras 13.74B y cresta oblicua externa hasta el borde anterior del primer molar perma-
13.75). nente. Tras levantar el colgajo mucoperistico, se realiza la trepanacin
432 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.76. Germenectoma de los terceros molares en pacientes menores de 14 aos. (A) Los grmenes de los cordales inferiores previsiblemente obs-
taculizarn la erupcin de los segundos molares. (B) Los grmenes de los terceros molares impiden la erupcin normal del 1.7, 3.7 y 4.7.
Figura 13.77. Germenectoma de los terceros molares en pacientes mayores de 14 aos. (A) Los cordales inferiores alteran la erupcin de los segundos
molares inferiores. (B) 4.8 que impide la erupcin del 4.7.
de la cripta del tercer molar, eliminando con el escoplo la cortical ex- dida de insercin distal del segundo molar despus de la extraccin de
terna vestibular. Retiramos el germen del cordal y los remanentes de te- los terceros molares inferiores es menor en pacientes jvenes.
jido folicular; seguidamente se hace el remodelado de los bordes seos, Sin embargo otros autores como Chiapasco y cois, son ms con-
se irriga la herida y se cierra con puntos de sutura. servadores, y creen como nosotros, que la indicacin de efectuar la ger-
La cavidad sea resultante es relativamente pequea en compara- menectoma del tercer molar debe hacerse despus de analizar la rela-
cin con la que queda despus de la exodoncia en el adulto. La curacin cin coste/beneficio y las posibilidades de erupcin a largo plazo. /
se suele producir sin ningn tipo de problemas ya que en los nios y ado- La germenectoma de los terceros molares est justificada a cual-
lescentes el cogulo sanguneo se organiza rpidamente. Los autores quier edad si tenemos la certeza de que no dejarn erupcionar normal-
como Bruce o Hinds y Frey, que defienden la extraccin del cordal en mente a los segundos molares (figuras 13.76 y 13.77).
fase de germen, entre los 14 a 18 aos, consideran que presenta las
siguientes ventajas: 13.4.2.10. Extraccin de terceros molares en maxilares desdentados
- El procedimiento quirrgico es ms sencillo. Una vez extrados los dientes erupcionados en la arcada y por el
- Se previene precozmente su impactacin contra el segundo molar. efecto estimulante de la prtesis dentaria, a menudo se produce la erup-
- Se evita la aparicin de complicaciones clnicas en la edad adulta cin parcial de estos cordales. Esto suele producir dolor, tumefaccin
como la pericoronaritis. etc., y para solucionarlo se requerir su extraccin.
- La recuperacin postoperatoria en el adolescente es ms favorable. La atrofia de los maxilares y la posible anquilosis del tercer molar
Sentilhes precisa que se debera prescindir de la edad del paciente y acrecentan la posibilidad de que se fracturen la mandbula en el ngulo
slo valorar el estado de mineralizacin de los terceros molares y el gonaco o el maxilar superior en la tuberosidad. Por lo tanto hay que ser
espacio disponible a los 14 aos para evitar el brote eruptivo (coinci- muy cuidadoso y no aplicar fuerzas bruscas o excesivas (figura 13.78).
diendo con la mineralizacin del tercio apical) e indica as la exodoncia Se trata habitualmente de pacientes de edad avanzada que presen-
antes de que aparezcan las complicaciones. Lytlle apoya la extraccin tan patologa sistmica de base (diabetes, etc.) o toman numerosos me-
precoz de los grmenes de los terceros molares impactados contra los dicamentos (anticoagulantes, etc.), con ms propensin a tener com-
segundos molares, ya que a menor edad ms rpida ser la formacin de plicaciones por mala cicatrizacin (ostetis), por tener los senos maxilares
hueso en el defecto seo posterior a la extraccin, reducindose as sig- muy neumatizados (comunicacin bucosinusal), por lesin directa del
nificativamente el riesgo de aparicin de una bolsa periodontal por nervio lingual o del nervio dentario inferior, etc. lo que nos exigir una
distal del segundo molar. Igualmente Kugelberg demuestra que la pr- preparacin adecuada y una tcnica muy depurada.
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 433
Figura 13.78. Extraccin de terceros molares en mandbulas edntulas. (A) 3.8 en posicin vertical. (B) 4.8 en posicin horizontal.
Figura 13.79. (A) 3.8 con un quiste paradental. (B) Extraccin del tercer molar y exresis del quiste.
Recomendamos efectuar ostectomas moderadas pero lo suficiente- puede extraer junto con el quiste. Recordamos una vez ms que este ma-
mente amplias y prodigar las odontosecciones. Si la inclusin es sub- terial hstico debe ser remitido al laboratorio de Anatoma Patolgica
mucosa, es til hacer una ostectoma que libere la corona dentaria y pos- para su estudio histolgico (figura 13.79).
teriormente aplicar los frceps. El quiste folicular o dentgero es muy frecuente en relacin con los
terceros molares incluidos (figura 13.80). Los tumores que pueden lo-
13.4.2.11. Terceros molares ectpicos o desplazados por quistes calizarse en esta zona son el odontoma, el ameloblastoma, el fibrosar-
Los cordales pueden desarrollarse lejos de su situacin normal. En coma, el carcinoma espinocelular, etc. Los cordales incluidos asociados
la mandbula la posicin ms frecuente es en la rama ascendente (desde con tumores se extraen simultneamente con la lesin.
el cndilo al ngulo mandibular) y en el maxilar superior pueden situarse Los terceros molares supernumerarios (cuartos molares) pueden blo-
en lugares ms remotos, como el suelo de la rbita (figura 13.20). quear la erupcin de los cordales y a menudo dificultan su extraccin. Nor-
La dificultad que plantea la extraccin de estos terceros molares malmente se efecta su avulsin simultnea, en el mismo acto quirrgico.
viene definida por la problemtica de su abordaje y la necesidad de ha- A menudo los distomolares son rudimentarios y en consecuencia fciles
cer amplias ostectomas con el fin de extraer el diente completo y sin de extraer. Si son grandes, deber hacerse una ostectoma lo suficiente-
seccionarlo. En todo caso debemos ser muy cuidadosos para no fractu- mente amplia como para permitir un correcto acceso (figura 13.81).
rar los huesos maxilares. Un cordal situado cerca del gonin, ser eli-
minado ms fcilmente con un abordaje cutneo que por va intrabucal. 13.5. EXTRACCIN QUIRRGICA DE LOS TERCEROS
En muchas ocasiones, el tercer molar est en una posicin hetero- MOLARES SUPERIORES
tpica por haber sido desplazado por un quiste. La presencia de la mem-
brana qustica suele hacer ms fcil la extraccin del cordal, ya que se La extraccin del cordal superior incluido presenta menor dificultad
tiene un excelente acceso. A veces el molar se ha aflojado tanto que se quirrgica que el inferior, motivada principalmente por la menor densi-
434 Cordales incluidos, Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.80. (A) Quiste folicular del 4.8. (B) Membrana qustica que cubre la corona del tercer molar.
Figura 13.81. (A) Cuarto molar que impide la erupcin del 1.8. (B) Extraccin del 1.8 y el molar supernumerario.
dad del hueso maxilar superior, lo que permite que el molar pueda ser tante valorar las relaciones con el segundo molar, el seno maxilar y la
movilizado ms fcilmente al aplicar los botadores. Adems el tercer mo- apfisis pterigoides.
lar superior raramente requerir odontoseccin para su avulsin. Por con- La posicin del paciente ms recomendable es en decbito supino o
tra, la visibilidad que tiene el cirujano del campo operatorio es mucho semisentado y el cirujano diestro se colocar a su derecha y el zurdo a
menor, lo que hace necesario un mayor tacto. El paciente debe perma- su izquierda.
necer con la boca parcialmente abierta, ya que con la boca completamente
abierta la apfisis coronoides de la mandbula impide aplicar las ma- 13.5.1. INCISIN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO
niobras operatorias con comodidad. El movimiento de la cara en sentido Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el pa-
lateral (giro hacia el lado contrario del cordal que quiere extraerse) puede ciente con la boca abierta, se incidir por distal del segundo molar en la
ser til, porque proporciona un incremento del espacio entre la rama as- lnea media o algo hacia palatino, a travs de la cresta sea de la tube-
cendente de la mandbula y la tuberosidad del maxilar superior. rosidad maxilar hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por
El tercer molar superior suele estar submucoso, aunque cada vez el surco vestibular del segundo molar. Se har una incisin de descarga
ms se ven cordales superiores totalmente incluidos. Este molar puede vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del
adoptar distintas posiciones: vertical, en mesioversin, en distoversin, mismo, dependiendo del inters que tengamos en tener a la vista la po-
horizontal o en cualquier otra localizacin heterotpica. sicin de su raz distovestibular. Para esta accin utilizamos normal-
El estudio clnico y radiolgico preoperatorio, la instrumentacin mente el bistur con hoja del n 15, aunque autores como Hauteville y
y todas las dems pautas comentadas para el tercer molar inferior son Cohn escogen la hoja del n 12, que tiene forma de hoz, ya que facilita
aqu igualmente aplicables. Recordaremos no obstante que es impor- la incisin en la cresta alveolar por detrs de la tuberosidad (figura 13.82).
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 435
Figura 13.82. Terceros molares superiores. (A) Incisin triangular con descarga vertical por distal del segundo molar. (B) Modificaciones de la incisin
anterior. (C) Incisin triangular con descarga vertical por mesial del segundo molar. (D) Incisin siguiendo el margen gingival.
Figura 13.83. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Diseccin de un colgajo envolvente.
Figura 13.84. Extraccin de un cordal superior en mesioversin. (A) Osteetoma. (B) Visin adecuada de la corona dentaria. (C) Aplicacin del
botador y exodoncia. (D) Sutura.
cin distoangular muy acusada, es posible usar un elevador de Pott co- mos con dificultades insalvables que nos obligarn a extraer el segundo
locado sobre la superficie coronaria distal para desplazar el diente hacia molar.
abajo y adelante. Es importante vigilar que el molar no sea desplazado
hacia el seno maxilar o a los tejidos que estn por detrs de la tubero- 13.5.4. LIMPIEZA QUIRRGICA Y SUTURA
sidad maxilar por culpa de aplicar movimientos bruscos o con una fuerza La limpieza quirrgica se efectuar igual que en el tercer molar in-
excesiva. ferior, y aunque los procesos inflamatorios en el cordal superior son me-
Si la inclusin es vertical, la corona del tercer molar suele estar muy nos frecuentes, sta no ser tan importante. No obstante, se har con
cerca del cuello anatmico del segundo molar, lo que dificulta el acceso igual cuidado y esmero.
entre los dientes o la realizacin de la osteetoma necesaria para hacer Las pautas de la sutura sern exactamente iguales a las descritas para
palanca con el botador. Por todo ello la osteetoma deber ampliarse a la mandbula. Para colocar los puntos de sutura por detrs de la cara dis-
las caras vestibular, oclusal y distal. Introduciremos entre los dientes tal del segundo molar y encima de la zona de la cresta alveolar de la
(cara mesial del cordal) un elevador fino aplicando una fuerza consi- tuberosidad, recomendamos pasar primero la aguja por la zona de mu-
derable y luxaremos el tercer molar hacia atrs y hacia abajo. Si el bo- cosa palatina para posteriormente coger el labio vestibular de la inci-
tador no puede colocarse convenientemente a pesar de la osteetoma pre- sin. De esta forma se facilita la sutura, a pesar de contradecir las reglas
via, podremos usar un escoplo sobre la superficie vestibular del esmalte quirrgicas (figura 13.84). Algunos autores, como Sailer y Pajarla, re-
del cordal en direccin vertical, golpendolo suavemente hacia abajo. comiendan suturar nicamente la descarga vestibular despus de la ex-
Una vez finalizada la luxacin podemos completar la exodoncia con traccin de un tercer molar superior, y dejar los bordes de la herida por
los frceps en bayoneta de cordales superiores. Sus puntas o mordien- distal del segundo molar sin suturar, para que el drenaje sea ms eficaz.
tes son lisos y cncavos para adaptarse a la convexidad de la corona y
de la regin cervical del molar. 13.6. COMPLICACIONES
En ocasiones muy excepcionales, por la situacin del tercer molar,
por una limitacin de la apertura bucal, por estar la corona del cordal Una complicacin puede definirse como un "evento desagradable"
empotrada entre las races del segundo molar, etc., nos encontrare- que ocurre durante o despus de una intervencin quirrgica. Si este su-
Cosme Cay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 437
Figura 13.85. Tercer molar superior en mesioversin impactado contra el segundo molar. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo mucoperistico.
(C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona. (E) Avulsin de la raz. (F) Sutura.
Figura 13.86. Extraccin del cordal superior en distoversion (A) Ostectomia. (B) Aplicacin del botador y exodoncia.
ceso no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto pro- de complicaciones tras la extraccin del tercer molar en pacientes en-
vocar serias consecuencias o secuelas al paciente. tre 13 y 16 aos de edad.
Las complicaciones durante la extraccin del tercer molar son, b- Hay autores que no encuentran diferencias en cuanto al dolor, la in-
sicamente, las mismas que las que pueden acontecer extrayendo cual- flamacin o el trismo en relacin con la edad. Por el contrario otros han
quier otro diente; pero por la complejidad de la tcnica de extraccin de comprobado que conforme aumenta la edad de los pacientes se incre-
un diente incluido, y por las relaciones anatmicas propias del tercer menta el dolor, la inflamacin y el trismo.
molar son ms frecuentes y tendrn unas caractersticas peculiares. Una clara ventaja de efectuar la germenectoma del tercer molar in-
La aparicin de complicaciones tras la extraccin quirrgica de un ferior es que hay menor riesgo de producir lesiones del nervio dentario
cordal incluido oscila alrededor del 10% (Preshaw y Fisher). Chiapasco inferior, ya que sus races no estn totalmente formadas y por tanto la
y cois, encontraron un 2,6% de complicaciones en pacientes de 9 a 16 relacin con el nervio es inexistente o mucho menos evidente que en
aos, un 2,8% en pacientes de 17 a 24 aos, mientras que en pacientes el adulto.
de ms de 24 aos la frecuencia aumentaba hasta el 7,4%. En un estu- Las complicaciones se dividen en intraoperatorias y postoperatorias
dio que hemos efectuado nosotros (Pons y cois.) observamos un 6,4% inmediatas y tardas.
438 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.87. Fractura del pice de la raz distal de un tercer molar. (A) pice de la raz distal en forma de gancho. (B) Ostectoma. (C) Luxacin y ex-
traccin del resto radicular.
A continuacin enumeraremos las principales complicaciones y su pice del tercer molar, se soluciona normalmente con compresin y
tratamiento sin extendernos mucho, ya que han sido objeto de un am- colocacin de apositos hemostticos reabsorbibles (colgeno, gelatina,
plio estudio en el captulo 10. Haremos, pues, ms hincapi en algunas etc.), ya que la ligadura y la electrocoagulacin son difciles y pueden
complicaciones, que aunque no exclusivas, s estn muy relacionadas comprometer la integridad del nervio dentario inferior. Desgraciada-
con la extraccin del tercer molar. mente cualquier tipo de manipulacin en esta zona comporta la lesin
de dicho nervio, que se traduce en una alteracin sensorial que persiste
13.6.1. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS durante un tiempo variable.
Si la hemorragia est provocada por pequeos vasos, es decir, existe
13.6.1.1. Hemorragia una hemorragia en sbana, la presin local es la primera medida a uti-
Puede ser provocada por la lesin de algn vaso de cierto calibre: lizar. Otras maneras de detener la hemorragia son el electrobistur, la co-
en el paladar la arteria palatina anterior, en la regin del tercer molar locacin de esponjas o apositos texturados hemostticos reabsorbibles
mandibular la arteria bucal en el borde anterior de la rama ascendente, de colgeno, y la cera de hueso si la extravasacin es intrasea.
el paquete vascular del conducto dentario inferior, y ms raramente la
arteria facial. 13.6.1.2. Fracturas
Una incisin muy externa en la regin del cordal mandibular puede Durante la extraccin del tercer molar puede producirse la fractura
afectar a la regin maseterina y a su rico plexo venoso. Igualmente de una de sus races o de cualquiera de sus partes, de una restauracin
una incisin muy interna y de una profundidad mal controlada puede le- del diente vecino, as como del mismo diente vecino (raz distovesti-
sionar las ramas ms anteriores del plexo pterigoideo. Las lesiones vas- bular), del proceso alveolar (cortical interna o externa) y ocasionalmente
culares profundas raramente son producidas por la seccin con el bis- de la mandbula.
tur; son normalmente causadas por la utilizacin de instrumental rotatorio La fractura de un pice dentario es una posibilidad relativamente fre-
que escapa del control del cirujano. cuente a pesar de ser precavidos, hacer amplias ostectomas y prodigar
La hemorragia persistente se presenta entre el 0,6 y el 5,8% de los las odontosecciones, ya que algunos de estos pices tienen forma de gan-
casos. La mayor incidencia se presenta en cordales distoangulados, con cho (figura 13.87). Ante esta eventualidad ampliaremos la ostectoma,
impactacin profunda y en pacientes mayores de 25 aos. visualizaremos el resto radicular y procederemos a su extraccin. No re-
El tratamiento en estos casos es clampar el vaso sangrante con una comendamos efectuar maniobras a ciegas en el fondo del alvolo, ya que
pinza hemosttica tipo mosquito, y posteriormente hacer una ligadura o adems de resultar intiles suelen ser peligrosas, porque lo ms proba-
la electrocoagulacin del vaso. La lesin de los vasos del conducto den- ble es que se traumatice el nervio dentario inferior (figura 13.88) o que
tario inferior, expuestos a este tipo de lesin por su proximidad con el penetremos en el seno maxilar. Igualmente tampoco es aconsejable aban-
Cosme Gay Escoda, Manuel Pinera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 439
Figura 13.89. (A) Restos radiculares del 4.8 producto de una exodoncia fallida. (B) Extraccin de los restos radiculares.
Figura 13.90. (A) Extraccin de los pices fracturados del 3.8. (B) Extraccin de los pices del 4.8.
Figura 13.91. (A) Fractura del ngulo mandibular por aplicar excesiva fuerza con el botador. (B) Fractura de la tuberosidad del maxilar superior.
donar su bsqueda rpidamente, ya que con una buena irrigacin-aspi- radas, sino que es mejor ser sensato a la hora de decidir extraerlas (fi-
racin, con el material adecuado (lupas, luz frontal, botadores finos, etc.) guras 13.89 y 13.90).
y con una tcnica depurada se podr completar adecuadamente la exo- Estas fracturas se producen normalmente al aplicar fuerzas excesi-
doncia. Las complicaciones o morbilidad causadas por races incluidas vas con el botador en el momento de su luxacin. La fractura mandi-
no mviles son escasas, particularmente si el diente era vital, lo que no bular ser evitable la mayora de veces, planeando correctamente la
debe interpretarse como una recomendacin de dejar las races fractu- ostectoma y las odontosecciones (figuras 13.91 y 13.92). En estos ca-
440 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.92. (A) 4.8 en inclusin horizontal intrasea profunda. (B) Fractura del ngulo mandibular producida por un profesional inexperto.
13.6.1.3. Desplazamientos
Los desplazamientos de algn fragmento o de todo el tercer molar
se producen a menudo al intentar extraerlos con los elevadores.
El cordal superior puede ser desplazado hacia el interior del seno
maxilar, hacia la fosa infratemporal, hacia el espacio pterigomaxilar o
bien hacia vestibular a la regin geniana (figura 13.94).
En la mandbula, los desplazamientos ms frecuentes son hacia el con-
ducto dentario inferior, el suelo de la boca y el espacio submandibular, de-
pendiendo de la posicin del cordal y del tamao de las paredes seas, a
menudo muy finas, que lo rodean. Tambin hemos tenido ocasin de ver
personalmente pacientes en los que el tercer molar fue desplazado a zonas
muy distantes, como por ejemplo a la regin submaxilar o la zona alta la-
terocervical. Con frecuencia las races del tercer molar estn adyacentes a
la cortical del conducto dentario inferior, lo que obliga a hacer maniobras
"a ciegas" para conseguir la luxacin de las races en la direccin adecuada
para no introducirlas en el interior del conducto (figura 13.95). La extrac-
cin de estos fragmentos sigue las normas de la exresis de un cuerpo ex-
trao de la zona de la que se trate, y ser tanto ms complicada y difcil
cuanto ms pequeo sea el fragmento y ms en profundidad est alojado.
Cuando ya se ha completado la exodoncia existe el riesgo de que
el diente se escape de la cavidad bucal a la farngea, donde puede ser de-
glutido por el paciente, o lo que es ms grave, que se desplace hacia el
rbol bronquial, lo que nos obligar a la actuacin inmediata (elimina-
cin del cordal si es accesible, maniobra de Heimlich, etc.) y al in- Figura 13.93. (A) Fragmento de la tuberosidad maxilar adherida al 1.8.
greso hospitalario urgente del paciente. Para evitar esta grave compli- (B) Fragmentos sueltos de la tuberosidad maxilar que fueron retirados al
efectuar la extraccin del 2.8.
Cosme Cay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 441
Figura 13.94. Desplazamiento de un fragmento o de todo el cordal en el maxilar superior. (A) Al seno maxilar. (B) A la fosa pterigomaxilar.
cacin, separaremos el campo operatorio de la faringe mediante un de- Se requiere ingreso hospitalario urgente para el control de la va a-
presor lingual, o colocando unas gasas si el paciente es intervenido bajo rea, y a menudo es necesaria antibioticoterapia endovenosa para con-
anestesia general o est bajo la influencia de algn medicamento que trolar la infeccin. La complicacin ms importante, aunque excepcio-
disminuya sus reflejos fisiolgicos. En los pacientes intervenidos con nal, es la embolia gaseosa, que puede terminar con una embolia pulmonar.
anestesia local, en principio sus reflejos (acceso de tos) evitarn el paso El aire que invade el tejido celular produce una presin suficiente para
de un cuerpo extrao a las vas respiratorias. provocar la rotura de los vasos, especialmente los capilares, con entrada
de aire en cantidad variable al torrente sanguneo. Ante la presencia de
13.6.1.4. Dilaceraciones de los tejidos blandos este accidente, recomendamos colocar al paciente en decbito izquierdo,
Los desgarros de la mucosa estn provocados normalmente por un lo que puede salvarle la vida, ya que en esta posicin el aire queda acu-
diseo inadecuado del colgajo; cuando ste es insuficiente, el separador mulado en la parte superior del ventrculo derecho.
aplica excesiva tensin en los extremos de la incisin. Tambin puede
producirse accidentalmente con la fresa por separacin incorrecta o in- 13.6.1.6. Lesiones nerviosas
suficiencia del colgajo. Durante la extraccin del tercer molar inferior, se pueden lesionar,
Las abrasiones y quemaduras se producen sobre el labio inferior en diferente grado, tanto el nervio lingual como el nervio dentario in-
anestesiado, al aplicar la pieza de mano recalentada sobre el mismo du- ferior. Estas lesiones pueden causar alteraciones transitorias o perma-
rante la ostectoma o la odontoseccin. nentes del nervio afectado. La incidencia de lesiones transitorias tras ex-
tracciones quirrgicas ronda en nuestra experiencia el 2% tanto para el
13.6.1.5. Enfisema subcutneo nervio dentario inferior como para el nervio lingual. En el caso del
El enfisema subcutneo ocurre normalmente por la utilizacin de la nervio dentario inferior, las lesiones permanentes se sitan alrededor del
turbina en la exodoncia quirrgica. Destacamos que la cavidad bucal es 0,5%, y por debajo de esta cifra para el nervio lingual (Valmaseda y
muy propicia a la existencia de presiones relativamente elevadas, por ejem- cols.). Este tipo de complicaciones suelen comportar inquietud y graves
plo porque el paciente sopla o estornuda violentamente con la boca cerrada. problemas para los pacientes y son motivo frecuente de reclamaciones
Se trata de la incursin de aire en los tejidos profundos faciales, judiciales, motivos que nos obligan a estudiarlas con ms amplitud.
regiones orbitaria, temporal y cervical. En la regin orbitaria puede in- Aunque la tcnica troncal para la anestesia local puede ser por s
cluso afectar el nervio ptico, y puede producir un compromiso de la va misma una causa de lesin, tanto del nervio dentario inferior como del
respiratoria si la regin afectada es la cervical. Asimismo es causa de nervio lingual, la incidencia de lesiones nerviosas debidas a la anestesia
graves infecciones que pueden llegar hasta la mediastinitis. local parece estar por debajo del 2 por mil. Por otra parte, la gran ma-
442 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.96. (A) Cordal inferior en posicin mesioangular que contacta con el conducto dentario inferior. (B) El desplazamiento hacia atrs lesiona el
nervio dentario inferior. (C) La odontoseccin permite la exodoncia sin comprimir el conducto dentario inferior, eliminando el riesgo de lesin nerviosa.
yora de estas lesiones son leves y reversibles. Por lo tanto, la mayora se sospecha un trayecto intrarradicular del nervio o si el nervio dentario
de lesiones de estos nervios que se producen durante la extraccin inferior tiene una posicin alta y podra daarse durante la ostectoma
de los terceros molares inferiores, se deben a la tcnica quirrgica, y en el caso de encontrarse en el lado vestibular.
generalmente no a la tcnica anestsica. Parant describe el paquete vsculo-nervioso dentario inferior re-
El nervio dentario inferior est muy relacionado con los pices del marcando que existen numerosas ramas arteriales y que el nervio es fas-
tercer molar, y a veces con el segundo molar, y durante la extraccin ciculado y, por tanto, constituido por diferentes elementos que estn des-
de las races es relativamente fcil la presin sobre el conducto por tinados a inervar los distintos territorios dependientes de este nervio
donde discurre el nervio (figuras 13.96, 13.97 y 13.98). La seccin del (mucosa gingival, dientes inferiores, piel de la regin mentoniana, etc.).
nervio es mucho ms rara, pero posible. Como consecuencia se Es posible por ello que puedan ser lesionados o traumatizados distin-
produce parestesia o anestesia del labio y/o del mentn y de todo el tos fascculos y que la alteracin clnica de dichos fascculos se refleje
dermatoma correspondiente. en una afectacin de determinadas reas del dermatoma. A menudo,
Cuando en la ortopantomografa se observe superposicin del pues, podemos creer que hemos respetado el tronco principal, que est
conducto dentario inferior con las races del tercer molar, es intacto, pero posteriormente aparecen alteraciones de la sensibilidad por
necesaria la identificacin anatmica entre ambas estructuras; el haber traumatizado fascculos accesorios.
conducto dentario inferior respecto a las races del tercer molar Estadsticamente la lesin del nervio dentario inferior se produce
puede estar en ntima relacin, por vestibular o por lingual. ms frecuentemente en inclusiones verticales, intraseas, con prdida
Dos radiografas intrabucales, colocando el cono a +10 y -10 gra- radiolgica de la lmina dura del conducto o banda radiotransparente
dos, sern necesarias para identificar dicha relacin (figura 13.99). Si atravesando las races del tercer molar, y cuando durante la intervencin
en la proyeccin a -10 grados la superposicin de ambas estructuras casi quirrgica se observa una importante hemorragia intraalveolar. Este tipo
no vara, la relacin es ntima; si el conducto asciende es que discurre de lesin se traduce en una anestesia, parestesia o disestesia cutnea y
por vestibular al tercer molar y si desciende es que se sita por lingual mucosa de la zona que inerva el nervio dentario inferior (piel del men-
(figura 13.100). Richards recomienda tomar una primera radiografa con tn y del hemilabio inferior, mucosa gingival y los dientes del lado afecto),
el rayo central del haz perpendicular a la placa. A continuacin, con una lo que produce molestias importantes, que por suerte desaparecen la ma-
pelcula colocada en la misma posicin que la primera, se desplaza el yora de las veces progresivamente en unos meses (figura 13.101).
tubo hacia abajo entre 15 y 20. De esta forma el objeto situado por Las lesiones del nervio dentario inferior tras realizar la germenec-
vestibular (cordal o conducto dentario inferior) se desplaza en sentido toma de un tercer molar inferior son muy poco frecuentes, como afir-
contrario al recorrido por el tubo, y el situado en el lado lingual, en el man Chiapasco y cols., ya que sus races no estn formadas y no existe
mismo sentido. una relacin ntima entre stas y el conducto dentario inferior. Por otra
Si la relacin entre el tercer molar y el conducto del nervio parte, con la edad aumenta el riesgo de lesionar el nervio dentario in-
dentario inferior parece ser estrecha, puede solicitarse una ferior, por la mayor dificultad de la tcnica quirrgica y la relacin
tomografa compu-tadorizada (TC) con cortes coronales. La
tomografa est indicada si
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 443
Figura 13.98. Diferentes situaciones en las que puede lesionarse el nervio dentario inferior. (A) Con la fresa al efectuar la odontoseccin. (B) Al compri-
mir el tercer molar contra el conducto. (C) Al extraer incorrectamente un pice que se insina dentro del conducto. (D) Conducto dentario inferior englo-
bado por las races.
ms estrecha entre estas estructuras. Adems, con la edad tambin em- La lesin del nervio bucal es excepcional, aunque tambin se ha des-
peora el pronstico de las lesiones del nervio dentario inferior. crito la lesin del nervio hipogloso tras la extraccin de un tercer molar
En cuanto al nervio lingual, est en ntima relacin con la cortical in- inferior.
terna mandibular y puede lesionarse durante la incisin, la ostectoma o
la odontoseccin del tercer molar inferior. Por ello es necesario respetar la 13.6.1.6.1. Frecuencia
fibromucosa lingual. El uso de un instrumento para separar la cortical - Lesiones del nervio lingual.
lingual del periostio causa un aumento de la incidencia de lesiones del ner- Las lesiones del nervio lingual tras la extraccin quirrgica de un
vio lingual. No obstante, en ocasiones puede ser necesario para obtener una cordal inferior son una complicacin relativamente frecuente, aunque
buena visibilidad o para proteger el periostio lingual de la fresa quirrgica. los porcentajes varan considerablemente segn los autores y la tc-
Un estudio de resonancia magntica en diez voluntarios sanos j- nica quirrgica, desde un 0,16% (Blondeau, Walters) hasta un 22%
venes (entre 21 y 35 aos), demostr que a la altura del tercer molar, el (Blackburn y Bramley). Ambas cifras parecen ser extremas, y la ma-
nervio lingual se encuentra a una distancia de 2,75 0,97 mm por de- yora de estudios se mueven alrededor del 2 al 10%.
bajo de la cresta alveolar (rango entre 1,52 y 4,61 mm) y 2,53 0,67 Hay que distinguir las lesiones consideradas "permanentes" de las
mm de distancia de la cortical interna de la mandbula en el plano co- transitorias. Las primeras son aquellas que duran ms de 6 o 12 meses,
ronal (Miloro y cols., 1997). En este ltimo caso, el rango se encontr y en las que ya no se espera recuperacin espontnea. Son mucho ms
entre 0 y 4,35 mm: es importante remarcar que el nervio lingual puede infrecuentes, y la frecuencia oscila entre un 0% (Reich y Schultze-Mos-
estar en contacto con la cortical interna de la mandbula (figura 13.102). gau, Blondeau, Walters) y un 2% (Rood). Son stas las lesiones ms im-
La incidencia de alteraciones sensoriales del nervio lingual es tam- portantes, porque constituyen secuelas permanentes.
bin mayor cuando se emplea la va lingual para la extraccin, en in- Es, por ello, necesario advertir a todo paciente que se someta a una
clusiones profundas, en posicin vertical y en las que se hacen ostec- extraccin quirrgica de un cordal inferior (puesto que no hay directri-
tomas distales y de la cortical interna. Este tipo de lesin se traduce ces claras para detectar aquellos con mayor riesgo de lesin) de la po-
en una anestesia, parestesia o disestesia de la zona que inerva el nervio sibilidad de sufrir una alteracin temporal de la sensibilidad lingual (tctil
lingual, que produce unas molestias considerables y expone la lengua y gustativa) y puede ser aconsejable advertirle de que esa alteracin
a las mordeduras en el curso de los movimientos masticatorios. Aunque puede ser permanente.
el sentido del gusto es suplido por el lado contralateral, se puede apre-
ciar una cierta hipogeusia (figura 13.102). Se ha descrito la atrofia de - Lesiones del nervio dentario inferior y del nervio milohioideo.
las papilas fungiformes. En los casos de lesin grave los sntomas pue- La lesin del nervio milohioideo ser tratada conjuntamente con la
den ser muy desagradables (mordeduras, quemaduras, babeo, alteracio- del nervio dentario inferior, puesto que su zona de inervacin queda so-
nes del habla, etc.), produciendo incluso trastornos psquicos. lapada (ambas producen alteracin sensorial en el mentn).
444 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.99. Estudio radiolgico para localizar el conducto dentario inferior. (A) Posicin a +10. (B) Posicin a -10. (C) Radiografa oclusal.
El conducto por el cual discurre el nervio dentario inferior puede ser Normalmente, la proporcin es de alrededor del 5% (Rood, Kipp y
identificado radiolgicamente. Por ello el riesgo de lesin del mismo cols.).
puede sospecharse por ciertos signos radiogrficos (Rood y Shebab),
con el fin de evaluar el riesgo, advertir al paciente y planificar la inter- 13.6.1.6.2. Terminologa
vencin quirrgica en consecuencia. Es importante que el odontlogo conozca el significado exacto de
Las alteraciones sensoriales del nervio dentario inferior tras extrac- la terminologa que usaremos, que es empleada habitualmente en el
ciones quirrgicas de cordales inferiores son menos frecuentes que las campo de la Neurologa.
del nervio lingual. De nuevo las cifras varan segn los autores, pero os- - Parestesia: Deteccin y percepcin anmala de estmulos, percibida
cilan entre un 0,4% (Sisk y cols.) o un 0,7% (Blondeau) y un 7,8% de como desagradable, aunque no suele ser dolorosa. La deteccin de
las extracciones (Rood). estmulos puede estar aumentada o disminuida y puede no afectar a
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 445
Figura 13.101. (A) Visin del nervio dentario inferior en el fondo del alvolo. (B) Aspecto del nervio dentario inferior situado por vestibular.
los receptores de dolor y vibracin. La sensacin descrita por el pa- duce la prdida total de la sensibilidad del territorio inervado por
ciente es de hormigueo, adormecimiento, quemazn o picor, tensin, el nervio lesionado.
sensacin de fro o calor o incluso, a veces, como dolor. Hipoestesia: Reduccin de la capacidad de deteccin y percepcin
Hiperestesia: Aumento de la capacidad de deteccin y percepcin de estmulos por parte de los mecanorreceptores y/o los nocicep-
de estmulos por parte de los mecanorreceptores y/o los receptores tores.
nociceptivos. Existe hipersensibilidad de la zona que responde de Disestesia: Deteccin y percepcin anormal de un estmulo, que se
forma exagerada a cualquier estmulo, apareciendo sensacin de pin- percibe como desagradable o doloroso. La disestesia puede ser in-
chazos. Normalmente aparece en la fase de recuperacin de la le- mediata tras la lesin nerviosa (normalmente asociada a alodinia e
sin nerviosa. hiperalgesia), pero tambin puede aparecer a medida que el paciente
Anestesia: Ausencia completa de deteccin y percepcin de est- recupera los reflejos neurosensoriales (aparicin retardada).
mulos, tanto de mecanorreceptores como de nociceptores. Se pro- Dentro del trmino disestesia se incluyen:
446 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
13.6.1.6.4. Etiologa
Las causas de lesin nerviosa en la ciruga del tercer molar pueden ser:
- Puncin del nervio al anestesiar.
- Inyeccin de substancias anestsicas dentro del nervio.
- Accin de la fresa o el escoplo al hacer la ostectoma o la odonto-
seccin. Se ha profundizado de forma excesiva e incontrolada, es
pecialmente en los casos de inclusin dentaria sea profunda.
- Lesin directa con el botador.
- Compresin de las races del cordal contra el nervio en las manio
bras de exodoncia. La proximidad entre ambas estructuras favorece
esta complicacin.
- Luxacin o avulsin de cordales que engloban o estn atravesados
por el conducto dentario inferior.
- Curetaje brusco del alveolo (nervio dentario inferior) o de la cresta
alveolar interna (nervio lingual).
- Fractura alveolar o mandibular que lesiona el nervio.
- Compresin, cauterizacin o ligadura de un vaso sangrante que in
cluya tejido nervioso.
- Edema y/o hematoma postoperatorio que comprime el nervio.
- Sobreinfeccin postoperatoria.
- Formacin de tejido cicatricial que engloba y comprime el nervio.
- La lesin del nervio lingual tambin se ve favorecida por distintos
extremos:
Anomalas en el trayecto nervioso (situacin superficial o por en
cima de la cresta alveolar interna).
Retraccin del colgajo lingual (legra de Howarth, etc.). Esta ma
niobra aplicada con conocimiento y cautela es muy til para proteger el
nervio lingual.
Ausencia de la cortical interna por infeccin, inclinacin lingual
Figura 13.102. (A) Nervio lingual separado con un periosttomo en la ex- del cordal, presencia de un quiste, etc.
traccin de un tercer molar con abordaje lingual. (B) Visin del nervio
Arrancamiento del saco pericoronario adherido al colgajo lingual.
lingual en la cercana de la cortical interna.
Incisiones u otras maniobras en el colgajo lingual.
Retraccin de la lengua.
Alodinia: Disestesia en que un estmulo tctil no doloroso produce
Sutura que atraviesa profundamente el colgajo lingual.
dolor agudo e intenso.
En un estudio sobre 23 intervenciones de microciruga reparativa
Hiperpata: Disestesia en que un estmulo de presin provoca do
del nervio lingual, lesionado debido a la extraccin de terceros mola-
lor retardado y sordo que se mantiene despus de retirarlo.
res inferiores (Blackburn), se observaron los siguientes patrones de le-
Dolor simptico: Dolor en una zona en que existe anestesia.
sin: a) Divisin del nervio en el 9% de los casos. b) Nervio fibrosado
- Sinestesia: Dificultad para localizar rpida y exactamente el punto incluido en tejido cicatricial en el 70% de los nervios. y c) Lesin de te-
donde se aplica un estmulo. Probablemente se deba a una regene jido blando (retraccin cicatricial peristica con el nervio intacto en el
racin axonal pobre o en direccin errnea. resto de los casos).
- Ageusia: Prdida del sentido del gusto.
- Hipogeusia: Disminucin del sentido del gusto. 13.6.1.6.5. Patogenia
Ante una lesin de un nervio perifrico por un estmulo externo, son
13.6.1.6.3. Clasificacin de esperar dos patrones posibles de respuesta: una respuesta normal, o
La clasificacin de Seddon, de 1943, divide las lesiones nerviosas, bien una respuesta anormal. La respuesta "normal" consiste en un sim-
en funcin de su severidad, en tres categoras: neurapraxia, axonotme- ple bloqueo de conduccin, una desmielinizacin (si la lesin es una
sis y neurotmesis.
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 447
neurapraxia) y adems una degeneracin Walleriana del axn (si se pro- El dficit sensorial del nervio lingual produce una alteracin de la
duce seccin del mismo). A continuacin, aparece una cierta desafe- sensibilidad somtica y, si la lesin es distal a la unin con el nervio
renciacin. cuerda del tmpano, como en el caso de la lesin por extraccin de cor-
A dicha respuesta inicial, siguen unos mecanismos de regeneracin, dales inferiores, hipogeusia o ageusia.
que si funcionan adecuadamente, consiguen una recuperacin completa. La hipogeusia o ageusia se ve parcialmente compensada por el lado
Si no, pueden persistir patrones anormales de respuesta a los estmulos, contralateral de la lengua y por otros receptores gustativos no localiza-
con aparicin de dolor. dos en la lengua, aunque en muchas ocasiones es percibida por el pa-
La desmielinizacin se inicia a las pocas horas de producirse una ciente. Se limita a los dos tercios anteriores de la lengua, por delante de
seccin, el axn se hincha y la mielina se degrada. Es fagocitada por las la V lingual. La denervacin de los botones gustativos suele producir
clulas de Schwann y por macrfagos, y al cabo de una semana, la ma- una degeneracin de las papilas fungiformes, que se transforman en pa-
yora del proceso ya se ha completado. pilas de aspecto filiforme. Una vez recuperada la sensibilidad, vuelven
Se ha sugerido que la desmielinizacin provoca la generacin de im- a aparecer dichas papilas fungiformes. Esto permite valorar la evolucin
pulsos nerviosos ectpicos: si las zonas internodales pierden la mielina, de la regeneracin nerviosa.
proliferan los canales de sodio, y pueden generarse impulsos ectpicos La alteracin de la sensibilidad somtica puede presentar diversos
en los segmentos desmielinizados. Estos impulsos pueden ser ortodr- patrones: puede tratarse de una anestesia, una hipoestesia, una pareste-
micos (hacia el sistema nervioso central) o antidrmicos. sia o una disestesia.
La desmielinizacin puede producir despolarizacin de neuronas ad- En caso de anestesia, puede tener lugar una ligera disartria y sea-
yacentes (en ingls "cross-talk"), lo que recibe el nombre de "transmi- les de mordedura de la lengua, producida involuntariamente o volunta-
sin efsica": dicha transmisin puede explicar que se generen sensa- riamente en un intento del paciente de comprobar su falta de sensibili-
ciones anormales a partir de una zona generadora ectpica. ste es el dad lingual.
mecanismo que explica la parestesia: la desmielinizacin hace que exis- Si se trata de una parestesia o hipoestesia, el paciente no se pro-
tan despolarizaciones anormales y desproporcionadas respecto a los es- duce lesiones por mordedura en la lengua, y es ms raro que exista una
tmulos. disartria, porque las sensaciones de dolor y de tacto suelen estar pre-
Si adems de prdida de la mielina, se ha producido un dao axo- sentes.
nal, aparece la degeneracin Walleriana, que es un proceso de desor- La aparicin de alteraciones de tipo disestsico es ms molesta para
ganizacin del axn, que se produce en dos direcciones, hacia distal y el paciente. Puede tratarse de una alodinia, una hiperpata, una aneste-
hacia proximal. Sin embargo, hacia distal es ms exagerada, y hacia pro- sia dolorosa o un dolor simptico. En alodinias o hiperpatas, la palpa-
ximal depende del grado de lesin. cin de los dos tercios anteriores de la lengua o del rea adyacente a la
La desaferenciacin es una prdida parcial de la cobertura sensorial zona de la lesin, desencadenan accesos de dolor de distintas caracte-
de una regin del cuerpo, ya sea total o parcial. Dicha desaferencia- rsticas.
cin provoca una reorganizacin en el Sistema Nervioso Central (SNC), La recuperacin de la sensibilidad suele ir precedida de parestesias,
que puede asociarse a alteraciones dolorosas severas (dolor de desafe- indicativas de la reinervacin de los segmentos de la lengua en que apa-
renciacin perifrica). Los cambios en el SNC producidos por una de- recen. Dichas parestesias y la observacin de las papilas fungiformes
saferenciacin (por ejemplo, por la amputacin de una pulpa radicu- permiten aventurar un pronstico sobre la evolucin de las lesiones
lar) son reversibles, generalmente en pocas semanas. La persistencia de del nervio lingual.
la desaferenciacin explica la persistencia de ciertos dolores, por el
mismo mecanismo que se explica la aparicin de dolor del "miembro - Clnica de las lesiones del nervio dentario inferior tras la extraccin
fantasma", que aparece en ciertos individuos tras la amputacin de di- quirrgica de cordales inferiores.
cho miembro, y se refiere precisamente a ste. En caso de lesin del nervio dentario inferior, el dficit sensorial
Al cabo de unas horas de la lesin traumtica de un nervio perif- es nicamente somtico. Se afecta el rea de mucosa y enca queratini-
rico comienzan a aparecer prolongaciones del axoplasma, y al cabo de zada comprendida entre el bermelln del labio y la arcada dentaria, desde
2 o 3 das esta respuesta se hace ms intensa. Es el fenmeno conocido el incisivo central ipsilateral hasta el segundo premolar. Tambin se afecta
como "sprouting", que es ms marcado en las lesiones con seccin o la mitad del bermelln labial y la piel del mentn, desde la lnea media
desgarro que en las lesiones por aplastamiento. Este hecho hace que la hasta la zona inferior a la comisura labial. El lmite inferior es el reborde
regeneracin de las primeras lesiones, si tiene xito, produzca una ma- inferior de la mandbula. Los dientes afectados van desde el tercer mo-
yor ramificacin de los axones. Si dicho proceso de "sprouting" no tiene lar hasta los incisivos inferiores. Como los incisivos inferiores, y en oca-
xito, se forma un neuroma. siones incluso el canino, suelen estar inervados contralateralmente, an
Cuando las prolongaciones del axoplasma encuentran las clulas de en caso de anestesia homolateral no se pierde la sensibilidad de estos
Schwann del segmento distal, son guiadas por ellas. Una vez que las c- dientes.
lulas de Schwann reciben un axn, se estimula la produccin de mielina. La alteracin de sensibilidad, como en el caso del nervio lingual,
Como la remielinizacin es un proceso lento, las primeras fibras que puede ser una anestesia, hipoestesia o disestesia. La aparicin de com-
se recuperan son las que transmiten la temperatura y el dolor (las no mie- ponente simptico del dolor se asocia a dolor y cambios en la coloracin
linizadas). Por otra parte, una explicacin teleolgica de este proceso de la piel del mentn y los labios con la temperatura, particularmente
sera la conveniencia de dotar al individuo de mecanismos protectores, con el fro.
haciendo que las fibras no mielinizadas, y por tanto, menos vulnerables La recuperacin de la sensibilidad suele cursar con parestesias men-
a la lesin traumtica, trasmitan las sensaciones de dolor y temperatura. tonianas, labiales y dentarias. A medida que los dientes son reinervados,
se observa un patrn de hiperestesia que va desapareciendo con el re-
13.6.1.6.6. Clnica torno de la sensibilidad a sus valores normales.
- Clnica de las lesiones del nervio lingual tras la extraccin quirr- La lesin del nervio milohioideo produce una alteracin de la sen-
gica de terceros molares inferiores. sibilidad somtica, generalmente en forma de anestesia o hipoestesia,
448 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
en un rea reducida adyacente a la lnea media y justo por encima del A continuacin, es preciso clasificar la sensacin alterada. Para ello,
reborde mandibular. es conveniente seguir un protocolo: a continuacin describimos el de
No se conoce an bien qu efectos sobre el crecimiento y el desa- Ziga y Essick(1992).
rrollo del aparato masticatorio tiene la seccin precoz del nervio den- a) Si la sensacin est disminuida, pero no es desagradable, la alte
tario inferior. racin es una parestesia. Si la prdida de sensacin es total, se trata de
una anestesia; si es parcial, de una hipoestesia. Hay que determinar ade
- Clnica de las lesiones del nervio bucal. ms el grado de dficit funcional (dificultades para comer, hablar, tra
Adems de no ser frecuente, la alteracin del nervio bucal no suele gar, etc.) percibido por el paciente (mnimo, moderado o grave).
suponer un grave problema para los pacientes. Al no interferir con acti- b) Si la sensacin es desagradable, existe una disestesia. La dises-
vidades cotidianas, como el habla o la masticacin, y tener una cierta tesia puede ser de dos tipos:
superposicin con el rea sensitiva del nervio dentario inferior, la pr- - Espontnea: puede ser constante o intermitente.
dida de sensibilidad no se percibe con la misma importancia que en el - Inducida por un estmulo: se utiliza el trmino hiperalgesia cuando
caso del nervio lingual. La lesin produce una alteracin de la sensibi- un estmulo doloroso (trmico o mecnico) provoca un dolor des
lidad somtica de la zona inervada por dicho nervio, que generalmente proporcionado de moderado a severo de corta duracin. La dises
es una anestesia, hipoestesia o hiperalgesia, y raramente produce di- tesia recibe el nombre de alodinia cuando un estmulo no doloroso,
sestesias. generalmente mecnico, provoca un dolor severo de corta duracin.
Finalmente, la hiperpata se caracteriza por un dolor de comienzo
13.6.1.6.7. Diagnstico retardado, irradiado, explosivo y prolongado provocado por un es
Cuando un paciente refiere una alteracin de la sensacin habitual tmulo, ya sea ste doloroso o no.
en el territorio del nervio dentario inferior o el nervio lingual despus
de la extraccin de un cordal inferior, es preciso diagnosticar de qu tipo 2. Exploracin fsica
de alteracin se trata. El uso del trmino "alteracin" en lugar de le- En primer lugar, se practica una inspeccin intra y extrabucal del pa-
sin obedece a que, pese a los esfuerzos por correlacionar un determi- ciente. En caso de alteracin sensorial del nervio dentario inferior o del
nado patrn histolgico de lesin con un perfil de alteracin sensorial, nervio lingual debido a la extraccin quirrgica de cordales inferiores, se
es posible identificar los sntomas y signos que acompaan a una lesin, presta especial atencin a la incisin, las posibles laceraciones de los
pero no clasificarla con precisin basndose en ellos, sin una explora- tejidos circundantes, lesiones labiales o linguales por mordedura, etc.
cin directa. A continuacin, se procede a la palpacin tanto del territorio alte-
A continuacin, se describen los diferentes pasos necesarios para rado como de la zona operada, con el fin de identificar fluctuaciones,
diagnosticar las alteraciones de los nervios dentario inferior y lingual. puntos "gatillo" que disparen el dolor, etc.
Las pruebas que se practican habitualmente para determinar el grado
1. Anamnesis de hipoestesia son las descritas a continuacin. El orden en que se citan
La anamnesis se basa en las tres preguntas hipocrticas: qu sucede, es el de ms groseras a ms finas. La falta de percepcin de un pinchazo
desde cundo y a qu se atribuye. (que indica una anestesia) implica, por ello, que las dems pruebas tam-
En el caso de las alteraciones sensoriales tras las extracciones de cor- bin estarn alteradas. En cambio, si slo est alterada la discriminacin
dales inferiores, la respuesta a la primera y la tercera pregunta es clara: de 2 puntos, el dficit funcional es una hipoestesia leve.
el paciente ha sufrido una alteracin funcional del nervio dentario in- Antes de practicar estas pruebas, se explora con una sonda el rea
ferior o del nervio lingual y lo atribuye al proceso de extraccin del ter- alterada y se delimita con ayuda de un rotulador drmico, para poder ex-
cer molar inferior. plorarla adecuadamente en su integridad. Los resultados se transfieren
No obstante, hay que interrogar sobre el inicio de la alteracin sen- a un grfico adecuado.
sorial: en algunos casos, la alteracin sensorial no empieza a notarse En el caso de una alteracin labial y mentoniana, hay que explorar
hasta transcurridos unas horas o algunos das despus de la extraccin por separado las dos zonas, puesto que el labio tiene una densidad de
quirrgica. En este caso, la lesin se debe a una infeccin o al edema inervacin mayor que el mentn y es, por tanto, ms sensible y discri-
postquirrgico, y suele ser un mero bloqueo de conduccin. Si se pro- minativo.
duce una desmielinizacin, la recuperacin puede tardar algunos meses Si no puede compararse la funcin sensorial de un nervio con el con-
en producirse. No obstante, existe la posibilidad de que la lesin se deba tralateral (por ejemplo, existe una alteracin bilateral de la sensibilidad),
a una constriccin del nervio debido a la retraccin de una cicatriz, puede buscarse un territorio vecino como control, que para el nervio
con lo que el pronstico es peor y es necesario practicar una descom- mentoniano podra ser el nervio infraorbitario.
presin quirrgica. La exploracin de la alteracin sensorial debe ser un proceso que no
Por el contrario, si la alteracin es percibida por el paciente inme- confe nicamente en un determinado tipo de prueba, por sensible y
diatamente al desvanecerse la anestesia (algunos pacientes no estn se- especfica que sea, sino que explore diversos aspectos de la sensibilidad
guros de este punto, porque su atencin est distrada por el dolor pos- (sensacin de tacto fino y grosero, de temperatura, propiocepcin, den-
toperatorio) y no empeora con el tiempo, la infeccin (que tarda das en sidad de inervacin, etc.).
manifestarse) puede descartarse como causa desencadenante de dicha A continuacin detallamos la exploracin clnica que recomenda-
alteracin. mos en los pacientes que presentan este tipo de complicaciones tras la
Es preciso interrogar tambin al paciente sobre episodios anteriores extraccin de un tercer molar inferior.
de alteraciones similares a la presente, ya que podra preexistir una neu-
ropata central o perifrica que se hubiera expresado coincidiendo con 13.6.1.6.8. Exploracin
la intervencin quirrgica, as como sobre sensaciones acompaantes Para poder hacer un correcto diagnstico es muy importante expri-
(debilidad, confusin, afectacin de otros pares craneales, etc.) que mir al mximo los datos que nos aporta la exploracin del paciente, que
pudieran orientar hacia una lesin de origen en el SNC. sigue los siguientes pasos:
Cosme Cay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 449
fenmenos de retraso del inicio, postsensacin (el dolor comienza ms de un estudio electrofisiolgico de conduccin. Se coloca un electrodo
tarde de 1 minuto), sumacin (en qu estmulo comienza el dolor) y "over- estimulador en el territorio sensitivo a estudiar y se estimula con una co-
shoot" (situacin en que el dolor aumenta al continuar el estmulo). rriente elctrica. Unos electrodos (que pueden estar situados en una por-
cin ms proximal del nervio o en un rea vecina) reciben la seal,
8.3. Identificacin de la hiperalgesia que a continuacin se amplifica y procesa.
Se determina con un estmulo trmico o mecnico doloroso. Si pro- Los parmetros obtenidos son el tiempo de latencia hasta el inicio
voca una respuesta dolorosa desproporcionada, la situacin ser de hi- de la seal, el tiempo de latencia hasta el pico de seal, la velocidad de
peralgesia. conduccin hasta el inicio de la seal, la velocidad de conduccin hasta
el pico de la seal y la amplitud. La velocidad de conduccin se calcula
9. Exploracin de la va aferente especial (gustativa) de modo aproximado, porque en un paciente no puede medirse exacta-
El nervio lingual transporta un componente aferente especial, que mente la longitud del trayecto nervioso entre un electrodo y otro.
sale de dicho nervio a travs del nervio cuerda del tmpano y llega en Se han efectuado estudios de potenciales evocados somatosenso-
ltimo trmino al ncleo salivatorio superior del VII par craneal. Dicho riales en el nervio dentario inferior de animales de experimentacin y
componente es el responsable de la sensacin gustatoria y del mante- en humanos. En humanos, el estmulo puede ser recogido a la altura del
nimiento de las papilas fungiformes. crtex cerebral, mediante electrodos externos de electroencefalograma
En pacientes con lesiones traumticas del nervio lingual, se ha ob- como receptores o directamente, con el electrodo receptor en la espina
servado una reduccin del nmero de papilas fungiformes. Si bien no de Spix. El estudio del nervio lingual no es fiable, debido a la presencia
todas las lesiones del nervio lingual tienen por qu daar los aferentes de saliva y de artefactos debidos a la musculatura.
gustativos, la desaparicin de estas papilas es en la actualidad el nico Los potenciales evocados somatosensoriales son tiles como m-
test objetivo de lesin del nervio lingual. Cowan ya apuntaba que si no todo de valoracin objetivo, especialmente cuando se tienen dudas ra-
se pierden las papilas fungiformes, el pronstico es bueno, porque puede zonables sobre la veracidad de las quejas. Sin embargo, si bien es una
asegurarse que existe una continuidad del nervio. Igualmente, se ha afir- prueba especfica, es poco sensible. Otro inconveniente es que es un m-
mado que la falta de regeneracin de las papilas fungiformes a los 6 me- todo laborioso e incmodo para el paciente, especialmente debido a que
ses puede ser un signo de mal pronstico. es conveniente anestesiar los nervios perifricos para que no falseen los
resultados. As pues es una prueba complementaria que puede ser til,
13.6.1.6.9. Pruebas complementarias pero que debe valorarse con mucho cuidado y en todo caso no es una
prueba fiable al 100%.
1. Bloqueos anestsicos diagnsticos
Los dos tipos fundamentales de bloqueo anestsico con utilidad en 3. Termografa
el diagnstico de las neuralgias del nervio trigmino son el bloqueo sen- La termografa es un mtodo para representar, registrar y analizar
sorial y el bloqueo simptico. las emisiones de calor del cuerpo. Como la distribucin simptica es pa-
a) El bloqueo sensorial puede ser a distintas alturas. En el caso de ralela a la distribucin somtica de los nervios y la regulacin de la tem-
que la alteracin se haya producido en el curso de la extraccin de un peratura cutnea es una funcin del sistema vasomotor simptico, la ter-
cordal inferior, el bloqueo a la altura de la espina de Spix es proximal mografa se ha propuesto para evaluar alteraciones nerviosas del rea
a la lesin nerviosa. labial y mentoniana de modo indirecto.
b) El bloqueo simptico tambin puede ser a distintos niveles. Re De todos modos, el mtodo an est en fase experimental y tiene di-
quiere menos concentracin de anestsico porque las fibras simpticas versos inconvenientes:
son amielnicas. El bloqueo simptico perifrico consiste en la infiltra Es una medida indirecta: es posible que a largo plazo se redistri
cin de cantidades subanestsicas de anestsico local (en el caso del ner buya la irrigacin (slo se ha estudiado pacientes con alteraciones de
vio dentario inferior, lidocana al 0,5% 3-4 ml). El central, que es ms corta evolucin).
fiable, es el bloqueo del ganglio estrellado (abordaje paratraqueal, con Existe una importante variacin de temperatura entre individuos.
lidocana al 1% o bupivacana al 0,25%). Se considera que el bloqueo Requiere un instrumental muy sofisticado.
central es exitoso cuando se constata una miosis, ptosis palpebral y enof- La barba no permite tomar mediciones.
talmos ipsilaterales. Si este bloqueo no tiene xito, puede practicarse un
bloqueo simptico cervical epidural de C2 a T4 (con lidocana al 2% o 13.6.1.6.10. Pronstico
bupivacana al 0,5%). - Lesiones del nervio lingual.
La utilidad de estos bloqueos es, fundamentalmente, distinguir el Pocos trabajos sobre la incidencia de lesiones del nervio lingual tras
dolor mediado por el sistema nervioso simptico y el dolor independiente la extraccin de terceros molares hacen un seguimiento de los pacien-
del sistema nervioso simptico. En la primera visita se practica un blo- tes. La mayora se limitan a dar el porcentaje de lesiones temporales (que
queo sensorial. Si este falla, puede tratarse de un dolor con componente se han resuelto) y "permanentes" (que se considera que no se resolve-
central, un dolor psicognico, un fallo anestsico o un caso de inerva- rn, por sus caractersticas o su duracin).
cin mltiple. Si es efectivo, puede tratarse de dolor con o sin compo- En nuestra experiencia las 22 lesiones del nervio lingual observadas
nente simptico. A continuacin, en otra visita, se practica un bloqueo en una muestra de pacientes del Mster de Ciruga e Implantologa
simptico. Si ste es efectivo en aliviar ms del 75% del dolor, se trata Bucal de la Universidad de Barcelona sucedieron en 22 pacientes. Por
de un dolor mediado por el sistema nervioso simptico. Si no, es inde- tanto, ningn paciente sufri una lesin bilateral, como han descrito Fiel-
pendiente de dicho sistema. ding y Reck y Schwankhaus, aunque un total de 171 pacientes se so-
metieron a la extraccin sucesiva de los dos cordales inferiores. De los
2. Potenciales evocados somatosensoriales pacientes con alteracin de la sensibilidad del nervio lingual, 19 la re-
Los potenciales evocados somatosensoriales son un mtodo obje- cuperaron completamente y 3 no acudieron a todos los controles hasta
tivo de valoracin del funcionamiento de los nervios perifricos. Se trata la resolucin (por tanto se consideraron pacientes perdidos). Probable-
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 451
mente, estos pacientes se recuperaron con normalidad, porque los pa- 2. Parestesia aparecida a los 1-2 das (por la inflamacin): dura
cientes con las lesiones ms duraderas solan acudir a los controles, pre- cin aproximada de 11 das.
ocupados por su evolucin (Valmaseda y cols.). 3. Parestesia aparecida a los 1-2 das y que se convierte en aneste
Las lesiones del nervio lingual, que se presentaron en el 2% del to- sia hacia el 7o da: duracin aproximada de 1 mes.
tal de intervenciones, fueron todas temporales. La duracin mxima fue 4. Parestesia extensa y anestesia puntual que a los 11 das produce
de 13 semanas, la mnima de 2 semanas y la media de 6,2 3,8 sema- hormigueo: duracin aproximada de 1 mes.
nas. Sin embargo, en la muestra del estudio preliminar de alteraciones 5. Anestesia desde el primer da que no mejora en 1 semana: 3-4 me
sensoriales, que incluy 449 extracciones, en un caso una alteracin ses o ms de duracin aproximada.
de la sensibilidad dur un ao hasta su completa resolucin. Esta lesin 6. Anestesia que no mejora en un mes: a los 3 meses pasa a hormi
empez como una anestesia completa de los dos tercios anteriores del gueo, y a los 6 meses-1 ao hay una recuperacin aceptable, aunque
lado de la lengua en que se practic la extraccin y termin con una no total.
recuperacin completa. No obstante la falta de lesiones permanentes del Un factor pronstico importante de lesin permanente del nervio
nervio lingual en nuestro trabajo, en la literatura se encuentran casos de dentario inferior es la edad del paciente. Los pacientes con lesiones per-
lesin permanente del nervio lingual (Valmaseda y cols.). manentes son significativamente mayores que los pacientes con lesio-
Carmichael y McGowan observaron una incidencia de lesiones tem- nes temporales, por una parte, y el resto de los pacientes por otra, con
porales del 15% a las 6-24 horas y del 10,7% a las 7-10 das (aproxi- una media de edad de 44,5 + 8,7 aos. Probablemente la menor elasti-
madamente cinco veces ms alta de la observada en nuestro Mster de cidad del hueso, la mayor dificultad de la intervencin quirrgica o la
Ciruga e Implantologa Bucal a los 7 das, que es el momento en que se menor capacidad de adaptacin a lesiones neurolgicas podran expli-
haca la primera valoracin). Adems, un 0,6% de las lesiones duraban car este importante dato clnico.
ms de 12-18 meses y se consideraban permanentes. Hay que sealar Los datos de nuestro estudio (Valmaseda y cols.) coinciden en en-
que autores como Robinson atribuyen las alteraciones permanentes a contrar una recuperacin aceptable de la sensibilidad (ningn paciente te-
seccin o aplastamiento grave. na alteraciones funcionales graves, como falta de control labial). Sin em-
Nuestros datos contrastan con los resultados de Carmichael y Mc- bargo, tres pacientes presentaron una sensacin persistente de parestesia
Gowan y los de Ehrenfels y cols. que al estudiar lesiones del nervio lin- labial y mentoniana y uno una disestesia, en uno de los casos con dolor de
gual producidas por anestesia troncular encontraron que 5 de 7 pacien- tipo descarga y cambios de coloracin con el fro, que era bien sopor-
tes no se recuperaron completamente. No obstante, la comparacin entre tado por el paciente. Se atribuye esta sintomatologa a una prdida de la
estos dos trabajos es forzada, puesto que Ehrenfeld y cols., recibieron inervacin simptica, que hace que el mentn se vuelva azulado con el
pacientes con lesiones graves, ya establecidas y causadas por anestesia fro. Los datos obtenidos por nosotros coinciden con los de Rood, incluso
troncular (una causa rara de lesin). Por tanto, los pacientes seleccio- en el porcentaje de lesiones permanentes (un 0,36% en el estudio de Rood
nados probablemente tenan el sesgo de presentar exclusivamente le- y un 0,35% en el Mster de Ciruga e Implantologa Bucal de la Univer-
siones importantes. sidad de Barcelona), an empleando una tcnica de abordaje distinta ("lin-
Rood, empleando la tcnica del "lingual split" para la extraccin de gual split" en el primer caso y abordaje vestibular en el segundo).
terceros molares inferiores, obtuvo una incidencia del 6,6% a los 8-10 Carmichael y McGowan encontraron un porcentaje de lesiones per-
das, que baj a un 0,07% a los 4 meses y a un 0% a los 7 meses. Si com- manentes del nervio dentario inferior ms alto (0,9%), aplicando un l-
paramos los resultados de nuestro estudio con este autor, en ambos ca- mite de 12-18 meses para considerar que una lesin ya no es reversible.
sos la evolucin de las lesiones es muy similar, puesto que prcticamente Tambin el nmero global de lesiones a los 7-10 das es ms alto que en
todas las alteraciones del nervio lingual duran menos de cuatro meses. nuestro estudio (3,9%). Concluyen estos autores que en el nervio den-
Por las caractersticas de la recuperacin, las lesiones observadas osci- tario inferior hay ms riesgo de lesin permanente que en el nervio lin-
laran entre un bloqueo fisiolgico de conduccin tipo b, una neura- gual y que la lesin temporal del nervio lingual es la ms frecuente. Am-
praxia o una axonotmesis leve, ya que la recuperacin tarda pocos me- bas afirmaciones coinciden plenamente con las observaciones de nuestro
ses y es completa. Las lesiones de axonotmesis ms severas y neurotmesis estudio (Valmaseda y cols.).
no parecen probables, excepto en el caso del estudio preliminar que tard En vista de que la extraccin de un cordal inferior puede producir
un ao en recuperarse. El mecanismo de lesin del nervio lingual que se lesiones permanentes del nervio dentario inferior, como han indicado
desprende del anlisis de nuestros resultados habla a favor de un me- Shepherd y Brickley, un mtodo de prevencin muy eficaz es valorar la
canismo de tipo compresivo de poca intensidad (retraccin del colgajo relacin riesgo-beneficio y extraer slo los terceros molares que estn
lingual, osteotoma, edema postoperatorio en los tejidos blandos lin- indicados.
guales), y por tanto, es compatible con grados leves de lesin. La re- Es necesario advertir de la posibilidad de una complicacin nerviosa
traccin del colgajo lingual puede provocar ms parestesias linguales si la probabilidad de alteracin sensorial temporal es mayor del 5% y la
temporales, pero puede ser un buen sistema de proteccin para evitar el alteracin permanente mayor del 1 %. Es una buena medida avisar al pa-
dao al nervio lingual por falta de visin o de cuidado (Valmaseda y ciente de estas eventualidades, tanto de forma verbal como por escrito
cols.). (consentimiento informado), fundamentalmente cuando exista algn
dato en la exploracin clnica o radiogrfica que nos hagan sospechar
- Lesiones del nervio dentario inferior. que puedan aparecer lesiones nerviosas tras la extraccin de los terce-
Pocos estudios han evaluado la evolucin de las lesiones del nervio ros molares inferiores.
dentario inferior tras la extraccin de cordales inferiores. Rood clasific
los sntomas clnicos de los pacientes, con el fin de pronosticar qu evo- 13.6.1.6.11. Tratamiento
lucin tendran las lesiones del nervio dentario inferior. Los patrones
que observ fueron los siguientes: a) Conducta expectante
1. Parestesia aparecida a las pocas horas: duracin aproximada de La mayora de las lesiones del nervio dentario inferior y del nervio
1 da. lingual a consecuencia de extracciones de terceros molares inferiores
452 Cordales incluidos, Exodoncia quirrgica. Complicaciones
son completamente reversibles. En algunos casos se trata de un bloqueo bra esperar (ms de 1 ao) en recuperarse, pero que finalmente lo han
de conduccin, que desaparece en unos das o semanas. En el caso de hecho.
que se trate de una lesin ms grave, la regeneracin puede tardar va-
rias semanas o meses, pero puede llegar a ser completa. Sin embargo, si b) Reparacin microquirrgica
existe una solucin de continuidad en las fibras nerviosas y hay algn El desarrollo de la microciruga ha permitido que en los ltimos aos
obstculo que impida la regeneracin del nervio (como la formacin de hayan tenido lugar importantes avances en el campo de la reparacin
un neuroma, o la separacin de los segmentos proximal y distal), no se nerviosa.
produce una regeneracin espontnea completa. Por lo tanto, el problema La microciruga reparativa de los nervios dentario inferior y lingual
bsico es cmo distinguir precozmente las lesiones que no se recupe- por lo general no consigue una restitucin "ad integrum", normalmente
rarn espontneamente de las que lo harn. tiene por objetivo proporcionar las condiciones ptimas para la rege-
Las lesiones por aplastamiento, por ejemplo, tienen mejor prons- neracin neuronal y convertir la anestesia, hipoestesia o disestesia en
tico que las lesiones por seccin, y las secciones del nervio dentario una hipoestesia aceptable.
inferior, mejor pronstico que las del nervio lingual, debido a la com- La sutura nerviosa, siempre sin tensin, puede ser de tres tipos:
plejidad de las fibras de este, y a su curso a travs de tejido blando. Perineural. Se suturan fascculos individuales con suturas coloca
Un factor pronstico importante en la recuperacin de las lesiones das a travs del perineuro. Si se identifican correctamente los fasccu
nerviosas iatrognicas parece ser la edad, as los pacientes de mayor edad los la regeneracin funcional es mejor. Sin embargo, la posibilidad de
son los que tienen mayores probabilidades de que la alteracin senso- que se produzca fibrosis es mayor, porqu hay ms manipulacin y ms
rial no desaparezca totalmente. puntos de sutura (cido poligliclico).
En el caso del nervio lingual, una ayuda puede ser el contaje de los Fascicular. Se colocan las suturas en el epineuro intraneural. Los
poros gustativos en las papilas fungiformes de los dos tercios anteriores puntos de sutura alinean grupos de fascculos.
de la lengua y tambin la deteccin de diferencias en la sensibilidad gus- Epineural. Es la tcnica ms habitual. Consiste en colocar unos po
tativa. Estas tcnicas requieren medios tcnicos costosos y tampoco se cos puntos de sutura (naylon) en el perineuro. No afronta los fasccu
ha demostrado la sensibilidad ni la especificidad del mtodo. los tan bien como las otras dos tcnicas, pero produce poca fibrosis, es
En los pacientes con lesin del nervio dentario inferior que a los 4 ms sencilla y los resultados son los mismos.
meses no presenten una recuperacin, si no completa, s manifiesta, el Las tcnicas de reparacin microquirrgica de nervios perifricos
pronstico de recuperacin completa no es bueno (Robinson). En cuanto ms utilizadas son:
al nervio lingual, los pacientes que al cabo de 3 meses tenan una me- - Descompresin externa. Consiste en la eliminacin de hueso, tejido
jora clara o una vuelta a la normalidad en la prueba de discriminacin cicatricial, fragmentos de algn tipo de material, etc. que compri
de dos puntos al movimiento normalmente se recuperaban (Blackburn). men el nervio.
Por otra parte, algunas alteraciones sensoriales labiales o lingua- - Neurolisis interna. Se realiza la apertura del epineuro, la identifi
les son bien soportadas por el paciente, pero otras no son toleradas, e cacin de los fascculos y la eliminacin del tejido cicatricial que
incluso provocan alteraciones nerviosas centrales, como la desaferen- los rodea. Esta tcnica puede efectuarse de tres formas: Epineuro-
ciacin, o neurovegetativas, como el dolor mediado por el sistema ner- toma epifascicular, Epineurectoma epifascicular o la Epineurecto-
vioso simptico. Los pacientes que presentan hipoestesias o analge- ma interfascicular.
sias suelen adaptarse mejor que los que presentan trastornos dolorosos, - Excisin del neuroma. Se elimina el neuroma preservando la con
como hiperestesias o dolores con componentes simpticos o centrales, tinuidad del nervio y cerrando el epineuro.
aunque el espectro de estos ltimos puede ser muy amplio: desde si- - Neurorrafia. Sutura de los dos extremos del nervio, sin tensin. La
tuaciones tolerables hasta casos serios de dolor que requieren trata- sutura directa es el mejor mtodo reparativo, aunque si hay una
miento agresivo. excesiva tensin puede ser necesario el uso de un injerto.
Se sabe que la mayora de las lesiones de ios nervios dentario infe- Si en una lesin nerviosa la retraccin de los extremos, la degene-
rior y lingual son reversible, y por tanto, conviene esperar para que se racin de un segmento o la prdida de sustancia nerviosa impiden que
produzca la recuperacin espontnea si no se tiene evidencia de que pueda practicarse una reanastomosis directa, estar indicado el uso de
exista un impedimento para la regeneracin. Pero, por otra parte, debido injertos nerviosos.
a la degeneracin Walleriana del segmento distal, los resultados de la ci- Injertos autlogos: Nervio sural, nervio auricular mayor, nervio cu
ruga reconstructiva son peores si se espera demasiado para la recons- tneo antebraquial medial (rama anterior), etc.
truccin. Por tanto es esencial saber qu intervalo de tiempo es prudente Aloinjertos. La tubulizacin es una tcnica que une los extremos
esperar la regeneracin espontnea antes de intentar la reconstruccin distal y proximal de un nervio colocando entre ellos un tubo que cubre
microquirrgica. el defecto de continuidad. Los materiales empleados para la tubuliza
Se afirma que en humanos, de modo similar al resto de los verte- cin son bsicamente tres: no permeables y no reabsorbibles (silicona),
brados, la velocidad de regeneracin nerviosa es de unos 2,5 mm/da en semipermeables y no reabsorbibles (Gore-Tex) y permeables y reab
casos de aplastamiento y de 2 mm/da en caso de seccin. Por tanto, se- sorbibles (colgeno, cido poligliclico) (Vasconcelos y Gay Escoda).
ria lgico esperar entre 1,5 y 2 meses en casos de axonotmesis y de 2,5 En caso de que no pueda practicarse la reconstruccin quirrgica de
a 3 meses en caso de neurotmesis. Se ha postulado que el lmite para de- un nervio lesionado con reanastomosis de sus extremos, ya sea por una
cidir si es necesaria la ciruga estara alrededor de los 2 meses. gran prdida de sustancia o porque no pueda identificarse el segmento
La mayora de autores recomiendan la reparacin inmediata si se proximal, se ha propuesto la anastomosis con otros nervios (nervio au-
observa directamente una lesin. Si no, deciden intervenir a los 2-3 me- ricular mayor, etc.).
ses si hay anestesia y a los 3-4 meses si hay disestesia, parestesia im- Las indicaciones de la reparacin nerviosa microquirrgica son (Z-
portante o motivos para hacer una revisin quirrgica exploratoria. iga y LaBanc):
Algunos autores han observado recuperaciones de los nervios den- Seccin o laceracin de un nervio, sospechada u observada.
tario inferior o lingual que han tardado mucho ms tiempo del que ca- Anestesia que no mejora tres meses despus de la lesin.
Cosme Cay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 453
Dolor por un neuroma o atrapamiento nervioso. Otros frmacos. De forma ms o menos emprica se han utilizado
Dolor por reaccin a cuerpo extrao o deformidad en el conducto complejos vitamnicos (Bl, B6, B12), fosfolpidos neurohomlogos
dentario inferior. de sustancia gris cortical y otras substancias que pueden ejercer funcio
Disminucin progresiva de la sensibilidad. nes plstico-estructurales y funcionales en relacin con lesiones de los
Aumento progresivo del dolor. nervios perifricos, ya que son constituyentes de la vaina de mielina y
Disgeusia distrfica (alteracin de la sensacin del gusto con de del cuerpo y membrana neuronales.
generacin de las papilas fungiformes de los dos tercios anteriores de la - Tratamiento conductual.
lengua). El tratamiento conductual tambin puede jugar un papel importante
Las contraindicaciones de la reparacin microquirrgica segn es- en aquellos pacientes que no pueden esperar recuperar la sensibilidad.
tos mismos autores, son: El condicionamiento operante, los ejercicios de relajacin o la terapia
Dolor neuroptico central. ocupacional pueden mejorar el cuadro clnico.
Evidencia de mejora de la anestesia. La reeducacin sensorial es una tcnica para potenciar la reorgani-
Neurapraxia. zacin central y permitir que el SNC se adapte a la desorganizacin
Parestesia aceptable para el paciente. perifrica y "reprograme" zonas del SNC alteradas por la denervacin.
Neuropata metablica. Consta de tres fases:
Paciente con patologa sistmica grave o edad extrema. Aprender a distinguir entre el movimiento y la presin constante.
Cuando ha transcurrido demasiado tiempo despus de la lesin. Percepcin constante del tacto. Detectar el tipo y localizacin del
Los resultados de la reparacin microquirrgica de los nervios den- estmulo.
tario inferior y lingual son bastante aceptables, con un xito global del Reconocimiento estereognsico. Identificar figuras de distintas for
75-80% (LaBanc y Gregg). Los primeros sntomas de recuperacin apa- mas y texturas.
recen a los 3 meses y despus de un periodo de disestesia e hipoestesia La psicoterapia es til en las alteraciones sensoriales, y es impres-
se alcanza la recuperacin final al ao de la intervencin quirrgica. cindible en pacientes maniaco-depresivos y esquizofrnicos, porque
ya tienen una percepcin anormal de s mismos y pueden adoptar com-
c) Tratamientos no quirrgicos portamientos autodestructivos.
Las indicaciones del tratamiento no quirrgico de las lesiones ner-
viosas traumticas son las siguientes: 13.6.1.7. Otras complicaciones
Neuromas que no responden al tratamiento. Las complicaciones intraoperatorias comentadas en el captulo 10
Lesiones irreparables quirrgicamente. tambin pueden presentarse en la extraccin del tercer molar, pero ade-
Dolor mediado por el sistema nervioso simptico. ms de haber comentado las ms importantes y frecuentes, destacare-
Disestesia disfuncional no dolorosa que interfiere con la vida diaria. mos algunas ms, como son:
Desaferenciacin del SNC. - Lesin periodontal en la cara distal del segundo molar. La situacin
Alteraciones psiquitricas y afectivas. del cordal en mesioversin o las maniobras operatorias pueden pro
- Tratamientos con medios fsicos. Lser Blando (GaAlAs con una vocar prdida de soporte seo, especialmente en la cara distal de la
longitud de onda de 820 nm), estimulacin nerviosa elctrica trans- raz distal del segundo molar. Esto inducir patologa periodontal, a
cutnea (TENS), acupuntura, electroacupuntura, etc. menudo de cierta gravedad, y exigir considerar la aplicacin de tra
- Tratamiento farmacolgico. Se han utilizado distintos frmacos: tamientos de regeneracin tisular. El riesgo de prdida periodontal
Antiinflamatorios. Los AINES evitan que se sensibilicen los no- es ms acusado en los pacientes mayores de 25 aos, segn Kugel-
ciceptores y las clulas medulares. Los corticosteroides se han emple berg y cols. (figura 13.103).
ado como tratamiento previo y coadyuvante a la microciruga repara - Herniacin de la bola adiposa de Bichat durante la extraccin de ter
tiva, porque inhiben la proliferacin incontrolada de axones y las descargas ceros molares superiores. Suele ser intil querer suprimir con tije
ectpicas de los axones lesionados, e inhiben la formacin de neuromas. ras esta hernia adiposa, y es ms adecuado recolocar provisional
La capsaicina al 0,025-0,075% se ha empleado aplicada tpicamente, mente la bola de Bichat en su lugar con ayuda de una gasa. Finalizada
sobre todo en piel, para despolarizar las fibras delgadas no mielinizadas. la intervencin quirrgica y tras suturar la herida operatoria desa
Anestsicos locales. Se emplean para el diagnstico y la determi parece el problema.
nacin del pronstico de alteraciones sensoriales (bloqueos nerviosos - La necrosis pulpar del segundo molar, provocada por los movimientos
selectivos), para romper la actividad espontnea de un neuroma y para de elevacin aplicados contra la cara distal de este molar, que cau
obtener remisiones teraputicas. Incluso inyecciones de placebo o sim san su luxacin y lesin pulpar. La situacin del cordal en ocasio
ples punciones pueden aliviar los sntomas. nes puede favorecer que en las maniobras quirrgicas provoquemos
Antidepresivos. Se han usado antidepresivos tricclicos y cuatric- la lesin de las races del segundo molar (figura 13.104).
clicos, aunque se duda si la mejora se debe al efecto antidepresivo o a - La luxacin de la mandbula puede suceder si la extraccin es muy
la analgesia asociada. laboriosa, se mantiene la boca abierta mucho tiempo, no se pro
Narcticos. Son muy tiles, pero es necesario establecer la dosis/da tege con la mano contraria el posible desplazamiento mandibular o
y el paciente debe seguirla estrictamente; no se admite la administracin existe una hiperlaxitud ligamentosa articular. En ocasiones se ha re
"a demanda". lacionado la extraccin de los terceros molares con la aparicin de
Anticonvulsivantes. Algunas benzodiacepinas son efectivas en el sintomatologa disfuncional de la articulacin tcmporomandibular.
tratamiento de neuralgias, causalgias y dolor de desaferenciacin. Sin Como la causa ms frecuente de dicha patologa disfuncional es el
embargo, pueden provocar dependencia. trauma, habr que evitar maniobras que sobrecarguen la articulacin
Simpaticolticos. La fentolamina se emplea para el diagnstico del o sesiones excesivamente largas o fatigantes que provoquen can
dolor mediado por el sistema nervioso simptico. La clonidina se utiliza sancio muscular.
para el tratamiento del dolor simptico. - La rotura de fresas o instrumentos de exodoncia.
454 Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica. Complicaciones
Figura 13.103. (A) 4.8 en inclusin horizontal intrasea profunda que lesiona la raz distal del 4.7. (B) La extraccin cuidadosa antes de los 25 aos per-
mite una regeneracin espontnea del hueso distal del segundo molar que sigue conservando la vitalidad pulpar.
Figura 13.104. Necrosis pulpar del segundo molar por manipular en su zona apical al extraer el tercer molar en malposicin. (A) Cordal superior. (B) Cor-
dal inferior.
13.6.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS Aplicacin de compresin extrnseca (morder gasas contra la arcada
dentaria antagonista).
13.6.2.1. Hemorragia El 1 % restante de hemorragias se produce en presencia de patologa
Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que de base preexistente que hace que los fenmenos hemorrgicos sean ms
rezuma del alvolo, controlable mediante presin con una gasa. Cuando difciles de coaptar. Esto hace necesaria la utilizacin de tcnicas espe-
la prdida de sangre es importante, ms de 450 ml en 24 horas, es ne- cficas ms sofisticadas y posiblemente de una asistencia de tipo hospi-
cesario un control de las constantes vitales del paciente: respiracin, talario con la participacin de distintos especialistas.
pulso, tensin arterial, etc. Asimismo, deber efectuarse la exploracin
quirrgica de la zona operatoria para la localizacin y solucin del ori- 13.6.2.2. Hematoma
gen de la hemorragia. Es la coleccin sangunea que diseca los planos faciales o el periostio,
El 99% de las hemorragias postextraccin se debe exclusivamente y que se traduce clnicamente por la aparicin de tumefaccin, equimosis
a causas locales: y la palpacin de una masa de consistencia dura. Cuando el hematoma es
- Lesiones traumticas mucosas u seas. incipiente y muy importante, es candidato a evacuacin con aspiracin. De
- Persistencia de un resto radicular (pice) o de un granuloma apical. todas formas lo ms frecuente es que se resuelva espontnea y progresi-
- Aparicin de fenmenos infecciosos. vamente, y d a la piel una coloracin particular que vira del azul al ama-
- Anomalas en la formacin estructural del cogulo. rillo en un periodo de 8 a 15 das. La gravedad del problema viene rela-
- Vasodilatacin secundaria producida por la adrenalina -como fe cionada con su posible sobreinfeccin, lo que justifica la antibioticoterapia.
nmeno de rebote- contenida en la solucin anestsica.
La conducta que debemos seguir ha de ser sistemtica: 13.6.2.3. Trismo
Revisin del alvolo. La mayora de los pacientes presenta en el postoperatorio una in-
Determinacin del origen de la hemorragia y aplicacin del trata capacidad o limitacin para abrir la boca hasta los lmites normales. Las
miento pertinente. causas que explican este hecho son:
Establecimiento de una compresin intrnseca (taponamiento intra- - La contraccin muscular protectora, debido a la inflamacin rela-
alveolar con un material hemosttico reabsorbible). cionada con el traumatismo quirrgico.
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Eduardo Valmaseda Castelln 455
Figura 13.105. (A) Aparicin de aftas en el paladar blando despus de la extraccin de terceros molares. (B) Quemadura del labio inferior por el reca-
lentamiento de la pieza de mano.
Figura 13.106. (A) Inflamacin tras la extraccin del 3.8. (B) Hematoma que puede aparecer despus de la extraccin de los cordales.
evitar los movimientos mandibulares bruscos y forzados porque son per- ben evitarse los enjuagues violentos y las maniobras de succin repetida
judiciales para la musculatura espstica. Laskin recomienda la aplica- en el postoperatorio inmediato.
cin de calor extra y/o intrabucal, conjuntamente con la administracin
de un analgsico si existe dolor. La prctica de administrar antibiticos 13.7.4. DIETA
profilcticos para las extracciones quirrgicas dentarias se suele reali- Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta lquida o
zar de manera rutinaria en Espaa, al considerar a la Ciruga Bucal como blanda y a temperatura ambiente; posteriormente el paciente ir adap-
limpia-contaminada. Los antibiticos de eleccin son la penicilina y de- tando su dieta dependiendo del grado de molestias que tenga. Es im-
rivados (amoxicilina) y la clindamicina para los alrgicos a la penici- portante que el paciente ingiera lquidos para evitar la deshidratacin.
lina.
Asimismo, se instruir al paciente para que mantenga una buena hi- 13.7.5. INSTRUCCIONES AL PACIENTE
giene de la zona intervenida, mediante enjuagues con un colutorio (clorhe- Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente
xidina) o agua con sal, a partir de las 24 horas de la intervencin, lo que al paciente o al acompaante responsable en caso de sedacin o aneste-
compensa la dificultad de cepillarse adecuadamente los dientes en una sia general, en un lenguaje claro. Asimismo, es preferible darlas por es-
zona particularmente dolorosa. No obstante se recomienda que el pa- crito especificando los consejos para controlar el dolor, la inflamacin,
ciente se cepille la herida operatoria, de forma cuidadosa y con un ce- el sangrado, la dieta y la medicacin que deber tomar (tabla 3.4).
pillo muy suave, despus de cada comida. Notar un pequeo sangrado En este mismo escrito se le apuntar un nmero de telfono de ur-
local y una leve molestia dolorosa que podr ser controlada con la me- gencias, para cualquier contingencia que surgiera.
dicacin analgsica que le administramos. Se citar al paciente para una visita de seguimiento a las 24 horas
y a los 7-10 das; durante estas visitas exploraremos al paciente y en la
13.7.3. SANGRADO ltima le retiraremos los puntos de sutura, si la sutura fuera irreabsor-
Durante el postoperatorio inmediato es normal que rezume cierta bible. En caso de detectar alguna anomala en el proceso postoperatorio
cantidad de sangre, que cesa a las pocas horas. La colocacin de una seguiremos controlando peridicamente al paciente, en la mayora de
gasa en la zona, con una presin mantenida durante 30 minutos apro- los casos sera aconsejable efectuar siempre varios controles para tener
ximadamente, es una buena solucin para controlar la hemorragia. De- la seguridad de que la herida mucosa y sea cicatriza correctamente.
Caninos incluidos. Patologa, clnica
y tratamiento
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas
Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permane- una etiologa particular. En el captulo 11 se revisaron detalladamente
cen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar los fenmenos evolutivos, genticos, anatmicos y mecnicos que con-
de tener la raz completamente formada. ducen a la aparicin de la inclusin dentaria. En este momento tan slo
Recordando el captulo en el que se consideraban los conceptos de recordaremos aquellos que explican la afectacin preferente del canino
retencin, inclusin e impactacin, algunos autores cuestionan la vali- superior.
dez de la utilizacin del trmino "incluido" como el ms apropiado para - Involucin de los maxilares. El maxilar superior, en menor medida
definir de manera genrica el tema que nos ocupa. No obstante de acuerdo que la mandbula, ha sufrido una involucin filogentica con dismi
con nuestro criterio, usaremos este trmino, ya que en la literatura cien- nucin de su volumen total (hipoplasia), lo que ocasiona un conflicto
tfica y en la prctica clnica se hace referencia a los "caninos incluidos" de espacio a los dientes o discrepancia seodentaria. El maxilar su
para referirse indistintamente a los retenidos, impactados o incluidos. perior adems es el hueso facial ms propenso a alteraciones am
Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino de- bientales.
terminado por la necesidad de tratar la patologa derivada intrnseca- - Posicin anatmica prxima a la soldadura de dos procesos em
mente de su anmala posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes me- briolgicos vecinos, la premaxila y el proceso maxilar superior la
cnicos, infecciosos y tumorales ocasionados por la situacin atpica del teral.
canino. Consecuencia de ello fue el desarrollo de las tcnicas de exo- - Trayecto de erupcin largo y complejo, con orientacin a menudo
doncia quirrgica del mismo. Ms recientemente, el creciente conoci- desfavorable. Est claro que la posibilidad de desviarse de su curso
miento de su importancia esttica y de su funcin clave en la oclusin eruptivo normal aumenta en proporcin directa a la distancia que
produjo una modificacin progresiva de los conceptos teraputicos. Se debe recorrer. Adems el primer premolar y el incisivo lateral erup
adopt una actitud ms conservadora, orientada a conducir el diente a la cionan antes que l, de ah que descienda con ms dificultad y que
arcada e integrarlo a las funciones propias de su posicin y condicio- pueda encuentrar una falta de espacio para su ubicacin definitiva.
nes anatmicas. Igualmente se intenta realizar un diagnstico precoz, an- Durante el proceso de erupcin del canino superior este va aumen
tes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la inclusin. Estos obje- tando su inclinacin mesial hasta los 9 aos, momento en el que al
tivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a diversas tcnicas canza su grado mximo. Apartir de esa edad empieza a enderezarse,
de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a diferentes pau- buscando el canino de erupcin ms recto para emerger a travs de
tas teraputicas algunas no exentas de controversia. la enca.
- Anomalas del "gubernaculum dentis", que no se corresponde con
14.1. EPIDEMIOLOGA el vrtice cuspdeo. Actualmente esto se explica por la accin con
trapuesta de dos fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno ma
En la distribucin segn la frecuencia de inclusin de los diversos dien- xilar y el posteroanterior de la premaxila.
tes encontramos, segn la mayora de los autores, el canino superior en se-
gundo lugar, tras el tercer molar inferior, segn Berten-Cieszynski (citado Estos factores, unidos a la tarda erupcin del canino permanente,
por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferio- explicaran razonablemente la incidencia de los trastornos de erupcin
res. Respecto a la poblacin general, la incidencia vara entre el 0,92 y el del canino superior. De una forma grfica, el canino llegara tarde a una
2,2% para los caninos superiores y se sita en torno al 0,35% para los in- arcada en la que, en ocasiones, se han ido disponiendo los dientes veci-
feriores. Si nos limitamos a la poblacin que acude a la consulta del orto- nos con anterioridad.
doncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre el 6 y el 7%. Otros factores de importancia secundaria en este caso seran:
En lo que se refiere a la distribucin por sexos, existe una clara pre- - Patologa tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores odon-
dileccin por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor tognicos relativamente frecuentes supondran tambin un freno a
que en los hombres. la normal erupcin del canino (figura 14.1).
- Traumatismos. Una lesin del canino permanente en su etapa de ger
14.2. ETIOLOGA men, de los dientes vecinos (incisivos y bicspides) o del hueso
adyacente alterara su trayecto y la corona se impactara contra cual
La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los quiera de esas estructuras lo que impide su normal erupcin.
dems dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del ca- - Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de incisivos
nino superior (alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a laterales hipoplsicos, cnicos o agensicos en pacientes con caninos
460 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.1. Canino superior incluido (2.3) por la presencia de un odon- Figura 14.2. Inclusin de los caninos superiores e inferiores y del primer
toma que impide su erupcin normal. premolar superior izquierdo.
superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo la- Como hemos comentado, la fibromucosa palatina es especialmente
teral de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas ano- gruesa en esta zona constituyendo una barrera considerable a la erup-
malas estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental. cin.
Becker y cols, encontraron que la longitud media de las races de los Pese a los aspectos comentados, resulta imposible, en la mayora de
incisivos laterales superiores en los pacientes con inclusin de los ca- los casos, prever cul ser la posicin que adoptar el canino superior
ninos, era 2,12 mm ms corta que la media normal. Estos mismos au- en el maxilar o el canino inferior en la mandbula. En el apartado co-
tores refieren un incremento de 2,4 veces en la incidencia de caninos rrespondiente al estudio clnico-radiolgico, veremos las distintas posi-
incluidos por palatino cuando se ha perdido el incisivo lateral, en ciones que adoptan el canino superior y el inferior en los maxilares en
comparacin con la poblacin general. En un estudio de Brin y cols, relacin con los dientes de la arcada correspondiente.
el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian
con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales. 14.3.2. CONSIDERACIONES MECNICAS
- Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la Teniendo en cuenta los factores citados y las caractersticas anat-
inclusin del canino superior un origen gentico (herencia multi- micas de la regin canina, podemos comprender los fenmenos que se
factorial polignica). producen en la inclusin del canino superior. Al migrar la corona ha-
cia la cavidad bucal por accin de las fuerzas eruptivas, hallar en su ca-
14.3. PATOGENIA mino los diversos obstculos citados en el anterior apartado, y se pro-
duce la impactacin. Por el mismo mecanismo, se ocasionara la erupcin
T4.3.1. CONSIDERACIONES ANATMICAS ectpica del canino.
El canino superior, desde su etapa de germen, se dispone en el in- Estos fenmenos mecnicos son, a su vez, el origen de los signos
terior de una encrucijada anatmica. Las caractersticas de la regin ca- indirectos de inclusin del canino superior, que veremos en el siguiente
nina del maxilar superior son las de un espacio restringido, constituido apartado. La impactacin del canino superior contra los dientes vecinos,
por hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos lmites corresponden a ori- segn los casos, dar origen a desplazamientos e incluso lesiones de s-
ficios vecinos en el crneo. El hueso esponjoso en esta zona es parti- tos, que se manifestarn clnicamente como malposiciones, episodios
cularmente compacto, si tenemos en cuenta la debilidad relativa del ma- dolorosos o alteraciones infecciosas.
xilar superior en general. Asimismo, el hueso cortical que constituye
la vertiente palatina de esta regin es grueso, como en el resto de la 14.4. ESTUDIO CLNICO-RADIOLGICO
bveda palatina. Los lmites de la regin son:
- Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de ste, el 14.4.1. CLASIFICACIN ANATMICA
reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apfisis ascendente La localizacin de la inclusin es mucho ms frecuente en el ma-
del maxilar superior que, a su vez, constituye el borde lateral del ori xilar superior que en la mandbula, con un 90% de casos de inclusin
ficio piriforme. del canino superior y un 10% restante correspondiente al canino infe-
- Por abajo la bveda palatina y el canino temporal por medio de su rior. En cuanto a la lateralidad, algunos autores encuentran algo mayor
raz. el porcentaje de caninos superiores derechos, mientras que otros no
- Por delante, la cortical sea externa que constituye la pared vesti encuentran preferencia estadsticamente significativa. No existe unani-
bular de la regin que, en caso de erupcin normal, constituir la midad a la hora de establecer el porcentaje de inclusiones bilaterales,
eminencia canina, relieve correspondiente a la raz. En su porcin que oscila entre el 10 y el 80% como indican Sez y cols, (figura 14.2).
medial, este hueso conforma una depresin, denominada fosa ca Referiremos a continuacin las distintas posiciones que adoptan los
nina, limitada medalmente por esta eminencia y por fuera por la raz caninos superiores en los tres planos del espacio, as como su frecuen-
anterior de la apfisis piramidal del maxilar superior, tambin de cia basndonos en los estudios publicados por Fleury y cols, (tablas 14.1
nominado arbotante maxilomalar. y 14.2). Los resultados de otros autores estn en un 60-80% para las in-
- Por distal, la raz del primer premolar. clusiones por palatino y un 5-10% para las posiciones intermedias.
- Por mesial, la raz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio Si excluimos los pacientes de edad superior a 30 aos, la posicin
piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino. en sentido vertical se distribuye tal como vemos en la tabla 14.3.
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M3 Herrez Vilas 461
Figura 14.3. Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C) Visin oclusal. V (vestibular), M (posicin intermedia, vestbulo-pa-
latina o palato-vestibular), P (palatina prxima o alejada de los dientes).
462 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.4. Localizaciones del canino inferior incluido. (A) Vista lateral.
(B) Visin oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular),
HL (horizontal por lingual), M (posicin intermedia).
14.4.2.1. Inspeccin
Una inspeccin detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas den-
tarias, como en toda la patologa que tratamos, puede conducirnos a la
sospecha de la presencia de inclusin de los caninos. Estos signos, que
denominaremos "indirectos", vendrn determinados por la ausencia del
diente en la arcada y por los datos clnicos siguientes:
- Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente
adolescente (14-15 aos), este signo es uno de los ms orientativos, ya
que tan slo dos fenmenos pueden conducir a esta situacin: la agene-
sia (muy rara) y la inclusin del canino permanente.
En algunos casos es posible hacer un diagnstico precoz de la posi-
ble inclusin del canino permanente (imagen radiogrfica superpuesta
del canino y el incisivo lateral pasados los nueve aos y otros signos cl-
nicos) lo que indicar la posible extraccin del canino temporal para fa-
vorecer la erupcin del canino permanente. En estos pacientes es im-
prescindible colocar un mantenedor de espacio.
- Persistencia del espacio que debera ocupar el canino permanente.
Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza har que se cierre el es
pacio ocupado por el canino temporal tras su cada (figura 14.6).
Recordemos que el espacio necesario para la correcta ubicacin de
Figura 14.6. Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que
un canino permanente es de 8 2 mm; si efectuamos un tratamiento or-
debera ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografa
todncico-quirrgico para colocar el canino incluido en la arcada den- del paciente.
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 463
Figura 14.12. Mtodos cefalomtricos de estudios de los caninos incluidos. (A) Medicin del ngulo (3. (B) Valoracin de la calcificacin radicular en
relacin con la edad dentaria. (C) Relacin de vecindad del canino incluido con el seno maxilar.
Figura 14.13. Radiografas oclusales. (A) Proyeccin oclusal anterior o tcnica de Bellot. (B) Proyeccin oclusal vrtex o tcnica de Simpson. (C) Pro-
yeccin oclusal verdadera.
- Valoracin de la calcificacin radicular (estadios de Nolla) en rela valor en la determinacin de la posicin relativa de los dientes por la
cin con la edad dentaria para predecir clnicamente si dicho diente inevitable distorsin que presenta (figura 14.13A y 14.14).
est incluido. Con el estudio de los estadios 6 y 8 de Nolla puede Cuando se toma la proyeccin oclusal de "vrtex", se coloca el tubo
predecirse si un diente presenta o no anquilosis. de rayos X de modo que el rayo central pase a lo largo del eje longitu-
- Estudio de las relaciones de vecindad del canino incluido con las es dinal de los incisivos centrales, y as se observan dichos dientes como
tructuras nobles (seno maxilar) y estimar posibles complicaciones. en un corte transversal; la pelcula es precisa y puede usarse con con-
Para valorar la vecindad del seno maxilar se establecen dos par fianza para establecer la posicin real del diente incluido (figura 14.13B).
metros (ngulo y distancia del pice del diente incluido al seno ma La proyeccin oclusal de vrtex permite situar el canino superior
xilar). respecto a la arcada dentaria. Supone una irradiacin considerable del
En condiciones normales, el ngulo debe ser lo ms cercano posi- paciente, pese a la utilizacin de una placa con filtro sobre un chasis. Si
ble a 90, es decir, el eje longitudinal del diente incluido debe ser la incidencia del haz de rayos es perpendicular a la placa oclusal y pa-
perpendicular al plano bicondilar. La distancia del pice del diente ralela al eje de los incisivos (desde el punto bregma a 90), podremos
incluido al seno maxilar debe ser la mayor posible, lo que indicar averiguar la posicin palato-vestibular del canino. Los incisivos apare-
que est cercano al plano oclusal. cern en la pelcula cortados horizontalmente por el ecuador de sus co-
ronas. Si el canino incluido est por fuera del bloque de los incisivos, su
14.4.3.2. Radiografa oclusal posicin es vestibular y si est por dentro, es palatina. Sin embargo, para
Existe gran variedad de proyecciones oclusales disponibles, y es in- conseguir una angulacin correcta, los rayos deben atravesar el crneo
dispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de cada una (hueso frontal) y los huesos faciales para llegar a la pelcula, lo que li-
(figura 14.13). Cuando se toma una radiografa oclusal anterior, se co- mita la visin del diente ya que la radiografa carece de contraste y de-
loca el tubo de rayos X en el punto nasin (raz nasal a 65). De este talle. La dificultad citada conducir, con frecuencia, a la repeticin de
modo, obtendremos una pelcula muy rica en detalles, pero sin ningn la tcnica, por lo que la irradiacin del paciente aun ser mayor. As pues,
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M* Herrez Vilas 467
Figura 14.15. Radiografa oclusal verdadera que nos muestra un 2.3 in-
cluido con una imagen radiotransparente pericoronaria y rizolisis del 2.2.
Figura 14.16. Radiografas periapicales que nos aportan muchos datos de inters. (A) 2.3 incluido. (B) 2.3 incluido con un quiste folicular y rizolisis del 2.2.
- Presencia de reabsorcin del canino y/o de los dientes vecinos (ri se desplaza hacia la lnea media ("en sentido contrario al foco"), se en-
zolisis). cuentra en situacin vestibular respecto a los otros dientes (figura 14.18).
- Dientes supernumerarios. Como comentamos en el apartado correspondiente a la tcnica oclu-
- Tumores (odontomas, etc.). sal, en los casos de inclusin de ambos caninos superiores podemos ha-
En las radiografas periapicales y oclusales, se admite que en prin- cer una radiografa oclusal estndar y dos periapicales, una a cada lado,
cipio la parte de la imagen ms ntida es la ms prxima a la pelcula ra- para determinar la posicin de ambos caninos, basndonos en el princi-
diogrfica, es decir la ms profunda. Esto puede ayudarnos a situar la pio de la tcnica doble o "paralelaje". Con dicha tcnica se obtiene
corona del canino respecto al resto de los dientes. No obstante con es- una radiografa periapical de la zona y a continuacin se mueve el tubo
tas placas es posible que se produzcan errores de interpretacin, lo que de rayos X en direccin horizontal (mesial o distal) antes de tomar una
hace recomendable efectuar la tcnica doble. segunda radiografa. Si se comparan las dos radiografas y se observa
que el diente incluido se desplaza en la misma trayectoria que el tubo de
14.4.3.4. Tcnica doble rayos X, se considera que est localizado en sentido palatino o lingual
Se basa en la denominada regla de Clark o "ley del objeto vestibu- en relacin con los dientes erupcionados, pero si se mueve en direccin
lar" (Ennis y Berry, 1959). Su fundamento es un principio bsico de la opuesta, nos indica que el diente incluido estar ubicado en el lado ves-
perspectiva: si un observador en movimiento proyecta su mirada hacia tibular (figura 14.17).
dos objetos prximos entre s, a medida que se desplace variar la re- Otra posibilidad es tomar dos radiografas periapicales de la misma
lacin de perspectiva entre los objetos. La aplicacin prctica a la ra- zona, variando la angulacin vertical del cono de rayos X unos 20. Si
diologa del canino incluido es la siguiente: si proyectamos sucesiva- el objeto de estudio est por vestibular se mover en direccin opuesta
mente el foco de rayos X sobre dos placas intrabucales (periapicales u al foco emisor de radiacin (Langland y cols.).
oclusales), la primera en posicin orto y la segunda con el foco en po-
sicin ms distal o mesial (cambiamos la angulacin horizontal del cono 14.4.3.5. Radiografas extrabucales
de rayos X), la variacin en la posicin relativa del canino nos indi- Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indi-
car si ste se encuentra en posicin palatina o, por el contrario, vesti- carse una placa radiogrfica de perfil.
bular respecto a la arcada dentaria (figura 14.17). Normalmente los pacientes que presentan este tipo de patologa han
Si en la segunda proyeccin la imagen correspondiente al canino se sido estudiados por el ortodoncista y por tanto dispondremos de placas
desplaza hacia distal ("en el sentido del foco") respecto a la obtenida en laterales y posteroanteriores de crneo, que tambin nos proporcionarn
la primera, el canino se encuentra en situacin palatina, mientras que si informacin til. As en la radiografa lateral de crneo puede verse si
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M* Herrez Vilas 469
IMAGEN
RADIOGRFICA
PLACA
RADIOGRFICA
POSICIN
EN EL MAXILAR
14.5.4. TUMORES
Excepcionalmente la inclusin del canino se debe a la presencia de
un tumor, que actuara como obstculo mecnico a la erupcin. El tu-
mor que ocasiona con ms frecuencia la inclusin del canino superior
es el odontoma compuesto, dada la localizacin preferente de esta ne-
oformacin odontognica en la porcin ms anterior del maxilar supe-
rior (figura 14.1). En estos casos, habitualmente asintomticos, el diag-
nstico se producir tras la comprobacin clnica de la ausencia del
canino permanente en la arcada dentaria y el estudio radiolgico con-
secutivo. En estos casos el tratamiento puede ser conservador una vez
llevada a cabo la extirpacin del tumor. Otras neoformaciones causan-
tes de inclusin, mucho menos frecuentes son los osteomas. Su apari-
cin mltiple en los maxilares se asocia al sndrome de Gardner.
Se han descrito casos excepcionales de tumores malignos (carci-
nomas intraseos) que han aparecido en un quiste folicular degene-
rado en relacin con un canino incluido (figura 14.24).
14.5.5. REABSORCIN
Segn Stafne, los dientes incluidos son los que con ms frecuencia
sufren reabsorcin. La causa de este fenmeno es desconocida. En un
estudio de 226 dientes incluidos en los que ocurri reabsorcin, el 78%
se localiz en el maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos. La re-
absorcin comnmente se inicia en la corona, con destruccin total o
parcial de la misma. Esta destruccin irregular ha dado origen al trmino
caries del diente incluido, lo que etiolgicamente es imposible. Radio-
lgicamente se aprecia una disminucin de densidad, especialmente lla-
mativa cuando se trata de la corona (figura 14.25).
Los dientes incluidos pueden ocasionar la reabsorcin de las races
de los dientes vecinos por un mecanismo ignorado. Para Shafer y cols.,
la explicacin se hallara en el tejido conectivo situado habitualmente
entre la corona del canino y las races vecinas y que incluira en su seno
clulas responsables de la reabsorcin.
Se estima que en el 0,71% de los casos de caninos incluidos en ni-
os entre 10 y 13 aos, existe una reabsorcin de los incisivos latera-
Figura 14.23. Presencia de quistes foliculares en caninos incluidos. les permanentes.
(A) Radiografa oclusal que nos permite ver un 1.3 incluido con un quiste La reabsorcin del incisivo lateral superior es un hallazgo muy fre-
folicular. (B) Quiste folicular de grandes dimensiones en relacin con un
cuente en la praxis diaria (12% de los caninos superiores incluidos para
4.3 incluido.
Ericson y Kurol) hasta el extremo de que su extensin a veces hace in-
viable cualquier tipo de teraputica conservadora y nos vemos aboca-
dos a su extraccin. En estos casos no procede la extraccin del canino
gin ocular, odo, cefalea frontal o de la zona lateral de la cara y hasta incluido, sino que debemos hacer todo lo posible para colocarlo en la
el dorso del cuello y cintura escapular). Una investigacin detallada de arcada dentaria (figura 14.26).
la historia clnica, cronologa y circunstancias del cuadro descartar la
neuralgia esencial. En este punto debemos hacer hincapi en la necesi-
14.6. TRATAMIENTO DE LOS CANINOS INCLUIDOS
dad de seguir un protocolo riguroso en el estudio de las algias faciales.
La confusin de una neuralgia sintomtica, ocasionada por la presencia
Cuando existe una confirmacin radiolgica precoz de la inclusin
de un canino superior incluido, con una neuralgia esencial es tan grave
del canino permanente asociada a una falta de reabsorcin del canino
como lo contrario. No debemos olvidar que una neuralgia sintomtica
temporal, debe indicarse la extraccin inmediata de este ltimo. De esta
del V par puede ser el primer indicio de una lesin intracraneal.
forma, Ericson y Kurol observaron una normalizacin de la erupcin en
En ocasiones los caninos incluidos pueden inducir algias faciales
el 78% de los casos de caninos incluidos por palatino. Cuando la corona
atpicas (simpatalgias, causalgias, psicalgias) o algias similares al sn-
del canino permanente est colocada por mesial de la lnea media radi-
drome de Sluder (neuralgia del ganglio esfenopalatino). Slo podr con-
cular del incisivo lateral, se observa un xito del 64%, mientras que si
firmarse su interrelacin si cesa el cuadro doloroso cuando hacemos
la corona del canino se encuentra por distal de dicha lnea, se solucio-
su exodoncia. Se describen tambin en este caso algias faciales de tipo
nan el 91% de los casos. Estos cambios se producen incluso cuando el
vasomotor, trastornos motores como espasmos faciales (blefarospasrao),
eje longitudinal del canino incluido est inclinado 55 respecto al plano
parlisis o paresias faciales, presencia de edema en la mejilla y lagri-
vertical normal. Recomendamos efectuar un seguimiento radiolgico
meo, alteraciones trficas como placas de alopecia areata de localiza-
hasta 1 ao despus de la extraccin del canino temporal; transcurrido
cin frontoparietal y alteraciones sensoriales como disminucin de la
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 473
Figura 14.24. Carcinoma intraseo en un quiste folicular. (A) Ortopanto- Figura 14.25. Reabsorcin de la corona del 2.3 incluido (radiografa oclu-
mografa que evidencia la presencia de un 1.3 incluido con una imagen ra- sal).
diotransparente pericoronaria. (B) Reseccin de la lesin maligna. (C) Re- Figura 14.26. Reabsorcin de la raz del incisivo lateral superior izquierdo.
construccin inmediata con un injerto autlogo de cresta ilaca. (A) Imagen clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.
este tiempo, si no se observan cambios, ya no debemos esperar que s- cada), el tratamiento ser la extraccin. Otras indicaciones de exodoncia
tos acontezcan (Ferguson). en el paciente adolescente o en el adulto joven son:
En los pacientes en los que el canino incluido (diente con gran valor - Impactacin contra los dientes adyacentes.
esttico y funcional) se encuentra en una posicin que permite presumir - Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la arcada den
la posibilidad de su traccin ortodncica a la arcada dentaria, como se des- taria.
cribe en el captulo 16, se realizar la exposicin o fenestracin quirrgica - Anquilosis, constatada radiolgicamente.
con o sin colgajo de reposicin apical. Cuando no es as, el tratamiento de - Reabsorciones coronales.
eleccin ser la exodoncia quirrgica. Como hemos comentado, la pro- - Episodios infecciosos repetidos.
babilidad de aparicin de cualquier tipo de complicaciones y especial- - Alteraciones importantes de la morfologa del canino (acodaduras
radiculares, anomalas de la corona, etc.).
- Prostodoncia (prtesis fija, prtesis completa, prtesis implanto- so Un caso especial es la presencia de un canino incluido en un paciente
portada). Es indispensable eliminar todo canino incluido situado en ya intervenido de fisura palatina y labio leporino; en estos casos nor-
la regin apical de un diente que tiene que ser pilar de una prtesis malmente el diente no erupciona por falta de hueso alveolar, por falta de
fija, por motivos obvios. espacio o por la presencia de la cicatriz quirrgica. Si no podemos anti-
- Pacientes reacios al tratamiento ortodncico-quirrgico. Hay que ciparnos y recolocar ortodncicamente el diente, efectuaremos su ex-
explicarles con claridad el pronstico negativo a largo plazo del ca traccin. No obstante si el canino se ha formado y es accesible, haciendo
nino temporal y los riesgos que entraa dejar un diente incluido. un injerto de hueso autgeno muchas veces se facilita su erupcin en
El canino decidual acabar exfolindose y ser inevitable el trata este tejido seo.
miento protsico (corona sobre un implante).
- Presencia de alguna de las complicaciones descritas anteriormente. 14.6.1. ANESTESIA
La extraccin quirrgica del canino incluido es una intervencin con La decisin de practicar la intervencin bajo anestesia general, anes-
frecuencia compleja, que requiere entrenamiento y conocimiento de las tesia local con sedacin o simplemente anestesia local, depender, ade-
relaciones anatmicas del diente incluido con las estructuras vecinas que ms de la dificultad objetiva de la extraccin, fundamentalmente de la
ya hemos descrito. experiencia y habilidad para efectuar la tcnica quirrgica, adems de
Antes de proceder a la intervencin, en el momento del diagnstico la destreza en el manejo del paciente.
deberemos, ante todo, determinar si realizaremos algn gesto quirrgico En casos de inclusiones bilaterales, cuya extraccin quirrgica se
adicional (ciruga periapical, quistectoma, legrado seo o sinusal, ex- prevea complicada, solemos dar preferencia a la anestesia general con
traccin de otros dientes, etc.) si existe alguna de las complicaciones intubacin nasotraqueal y taponamiento farngeo con gasa.
asociadas ya citadas. Es difcil prever la duracin de la intervencin quirrgica, pese a ha-
En caso de no poder optar por la colocacin del canino en la ar- ber realizado un estudio radiolgico meticuloso, ya que algunas carac-
cada dentaria con los procedimientos quirrgico-ortodncicos, aconse- tersticas referentes a la forma y posicin del canino, as como su pro-
jaremos siempre su extraccin. Nunca nos arrepentiremos de este trata- ximidad a los dientes adyacentes son difcilmente valorables en las
miento radical y s que es posible que muchas veces esto suceda por exploraciones complementarias. La duracin de la intervencin suele
no haberlo hecho en el momento conveniente. En este sentido si debe alargarse significativamente en los casos en que la inclusin adopta una
hacerse la exodoncia, es mejor efectuarla precozmente porque esto fa- posicin intermedia respecto a la arcada dentaria.
cilita la tcnica ya que la raz no est an formada y el pice no estar En los casos sometidos a anestesia general, somos partidarios de ha-
incurvado, existir un espacio pericoronario, etc. cer una infiltracin de la zona con anestsico local asociado a un vaso-
La abstencin teraputica estar justificada en contadas ocasiones contrictor, por la accin hemosttica del vasoconstrictor, y particular-
(enfermedad sistmica grave, embarazo, etc.), ya que en todo caso es- mente para controlar el sangrado en el paladar, adems de conseguir
taremos esperando a que aparezcan complicaciones para actuar. Si por un control del dolor en los momentos inmediatamente posteriores a la
complacencia con el paciente no indicamos tratamiento alguno, por lo recuperacin de la consciencia.
menos deberemos recomendarle controles clnicos (cada 6-12 meses) La anestesia local puede ser empleada cuando se tiene gran expe-
y radiolgicos (cada 2 3 aos). Donado recuerda en este sentido que riencia en este tipo de exodoncias o cuando el canino incluido est muy
todo diente incluido es un quiste folicular en potencia, y que el epitelio superficial y es de fcil acceso. En ocasiones para favorecer la como-
de este quiste con una embriognesis anormal tiene una mayor poten- didad del paciente al efectuar este tipo de tcnicas, nos ayudamos de la
cialidad para producir tejidos dentarios y acmulos de clulas amelo- sedacin endovenosa o con xido nitroso. La laboriosidad de la inter-
blsticas que formarn los ameloblastomas murales. No debe olvidarse vencin quirrgica (tiempo operatorio largo), la edad y la emotividad
que un 3% de los quistes foliculares presenta esta evolucin y que se del paciente pueden recomendar una premedicacin sedante.
considera que el 33% de los ameloblastomas procede de quistes foli- La tcnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe
culares. Tambin, en ocasiones excepcionales, este epitelio puede ma- conseguir la anestesia de los siguientes nervios:
lignizarse (figura 14.24).
En ocasiones el paciente puede considerar la posibilidad de no ha- 14.6.1.1. Canino superior
cer ningn tipo de tratamiento cuando considera su esttica dental sa- - Posicin palatina
tisfactoria. Esto ocurre a menudo cuando se conserva el canino tempo- Nervio infraorbitario
ral, sin procesos de atriccin y caries que lo afecten. Nervio nasopalatino
Al tomar la decisin teraputica, tambin debe recordarse que el ca- Nervio palatino anterior
nino temporal raramente permanecer en su sitio despus de los 40 aos - Posicin vestibular o intermedio
de edad y en todo caso en la mayora de los pacientes tiene un aspecto Nervio infraorbitario
esttico desfavorable y su funcionalidad es normalmente nula. Nervio nasopalatino
Laskin tambin recomienda la exodoncia temprana, en caso de que Nervio palatino anterior
no se pueda colocar el canino en su posicin fisiolgica en la arcada den- Nervio alveolar superior medio
taria, ya que entonces la ciruga es menos complicada. En personas j-
venes el pice de la raz an no se ha formado y el folculo que rodea 14.6.1.2. Canino inferior
la corona dentaria no ha llegado a atrofiarse, pero posteriormente el - Posicin vestibular, lingual o intermedio
estrecho espacio folicular y la curvatura de la zona apical ocasionan gran Nervio dentario inferior
dificultad durante la avulsin de este diente. Nervio lingual
Si finalmente se extrae el canino incluido, se intentar, mediante tra-
tamiento ortodncico, colocar el primer premolar en su posicin o se La anestesia de estos nervios puede conseguirse con tcnicas de anes-
abrir el espacio necesario para su reemplazo prostodncico, preferi- tesia troncular o infiltrativa supraperistica o una combinacin de las
blemente implanto-soportado. dos, tal como se expuso en el captulo 5.
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 475
14.6.2. POSICIN DEL PACIENTE mer molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o
Cuando el canino incluido est en posicin palatina es conveniente al primer molar si la inclusin es bilateral (figura 14.27). Es conveniente
colocar la cabeza del paciente en hiperextensin, para una mejor vi- mantenerse lo ms prximo posible a los cuellos y espacios interproxi-
sin de la regin palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos males y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna porcin del
al paciente ligeramente incorporado. margen gingival adherido. Debemos seguir la regla de preparar expo-
siciones amplias que nos faciliten la visin, por lo que no resulta acon-
14.6.3. TCNICA QUIRRGICA sejable reducir la extensin del colgajo con la excusa de limitar la agre-
sin quirrgica. Si bien este principio debe acompaarnos en toda nuestra
14.6.3.1. Canino superior en posicin palatina actividad quirrgica, en este caso es primordial por la visin tan limi-
Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en hiperex- tada que obtenemos.
tensin, para evitar posibles riesgos por alteraciones en la deglucin, y No somos partidarios de las descargas palatinas, sea cual sea su ni-
con la mejor iluminacin posible. En ocasiones es necesario trabajar con vel ya que no aportan ventajas y s numerosos inconvenientes espe-
luz frontal. Como en todos los casos, el cirujano diestro se colocar cialmente al efectuar la sutura.
delante y a la derecha, y el ayudante enfrente del operador y a la izquierda
del paciente y viceversa si el cirujano es zurdo. 14.6.3.1.2. Diseccin del colgajo
Si se realiza bajo anestesia local, se efectuar el bloqueo del ner- A nuestro juicio ste es uno de los tiempos ms difciles, pues la
vio nasopalatino y de ambos nervios palatinos anteriores, salvo en el fibromucosa palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso de la
caso de que la inclusin sea unilateral en el que ser suficiente la del ner- apfisis palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar
vio correspondiente del lado de la inclusin. Se completar la aneste- movimientos intempestivos con el disector que debe estar siempre apli-
sia con la infiltracin del nervio infraorbitario o de ambos si la posicin cado sobre el hueso. Es recomendable efectuar el despegamiento en un
es medial o cuando sea bilateral. "frente" extenso y seguir avanzando con tacto y energa a la vez, hasta
Podr opcionalmente iniciarse la intervencin quirrgica infiltrando disecar el colgajo en toda su amplitud (figura 14.28). Ello nos evitar
entre el periostio y el hueso con solucin anestsica o suero fisiolgico desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia
con el objeto de facilitar el despegamiento del colgajo. al despegamiento en la regin del paquete nasopalatino, que se puede
seccionar con el bistur elctrico (corte-coagulacin) sin mayor tras-
14.6.3.1.1. Incisin cendencia a pesar de que intentaremos conservar su integridad espe-
Utilizamos la incisin denominada "festoneada", siguiendo los cue- cialmente en los abordajes de una sola hemiarcada. A medida que nos
llos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del pri- desplazamos hacia atrs con el colgajo, la resistencia al despegamiento
476 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
14.6.3.1.3. Osteotoma
Una vez expuesta la superficie de la bveda sea palatina (apfisis
palatina del maxilar superior) tras la diseccin del colgajo envolvente,
realizaremos una inspeccin de la misma. En muchos de los casos no
observaremos ninguna anomala que facilite la identificacin de la po-
sicin del canino. Sin embargo, en ocasiones veremos el relieve corres-
pondiente a la corona. Con menor frecuencia, en los casos de posicin
palatina submucosa, encontraremos ya una porcin del saco pericoro-
nario al estar perforado el tejido seo.
Los objetivos de la ostectoma son exponer la corona y el cuello del
diente, eliminar la resistencia a la extraccin creando una va de sa- Figura 14.29. (A) Sujecin del colgajo palatino con un punto en U. (B)
Imagen intraoperatoria de esta accin.
lida, y permitir la aplicacin del elevador o de los bocados del frceps.
Utilizaremos una pieza de mano o un contrangulo con una potencia m-
xima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8.
Iremos retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta des-
cubrir la cspide, en la posicin supuesta segn el estudio radiolgico
y, ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el relieve de la co-
rona o la presencia del saco pericoronario. En este tiempo debemos evi-
tar lesionar los dientes adyacentes, por lo que no nos aproximaremos a
ellos. Durante esta maniobra quirrgica, hay que irrigar constantemente
el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para
refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita as la visin del cirujano y
evita posibles lesiones iatrognicas (necrosis sea). Con el fin de impe-
dir que la sangre y el lquido de irrigacin resbalen hacia la faringe, la
cabeza estar basculada hacia atrs y la aspiracin se efectuar en el die-
dro posterior en la zona del segundo premolar.
Gracias a la irrigacin y la aspiracin combinadas, el aspecto ms
blanco y ms brillante de la corona dentaria, la har visible, aunque la
fresa se guiar principalmente por la diferencia de resistencia al tacto
entre el tejido seo y el diente incluido.
Con frecuencia, advertiremos en este momento que el diente se en-
cuentra ms profundo de lo que suponamos. As pues es recomendable
prestar mucha atencin a los detalles anatmicos del diente a medida Figura 14.30. Ostectoma en estampilla o sello postal.
que ste vaya apareciendo, para as dirigir adecuadamente el resto de la
ostectoma. Con frecuencia, en un principio iremos a parar a la regin
del cuello o al tercio superior de la corona. La identificacin de detalles tectoma en "estampilla o sello postal" (practicar una serie de perfora-
tales como el cngulo o el mismo cuello dentario sern de gran ayuda. ciones que despus unimos entre s) y con fresas de acero y no de car-
En estos casos de inclusin profunda puede estar indicado hacer la os- buro de tungsteno para evitar lesiones de las estructuras dentarias ve-
cinas (figura 14.30).
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 477
Una vez expuesta toda la corona hasta el cuello dentario, haremos deberemos proceder a la odontoseccin. La efectuaremos mediante una
un surco a su alrededor, con objeto de facilitar las maniobras de luxa- fresa de fisura o con una fresa redonda o cilindrica de carburo de tungs-
cin. teno montada en un micromotor. Se lleva a cabo a nivel del cuello ana-
tmico en sentido transversal. Habitualmente no es preciso realizarla de
14.6.3.1.4. Luxacin forma completa, en profundidad, ya que, una vez alcanzada la porcin
Antes de proceder a realizar cualquier ostectoma adicional u odon- ms profunda, mediante un elevador recto o de Pott, y una ligera rota-
toseccin, es recomendable siempre intentar la luxacin del canino me- cin, podemos proceder a fracturar el diente en dicha zona, momento
diante el botador. Utilizando un elevador recto en ocasiones consegui- que se evidencia con un ruido seco. A continuacin, procederemos a ex-
remos movilizarlo, y finalizaremos la extraccin con botadores de Pott. traer los fragmentos con los botadores, eliminando primero normalmente
Sin embargo, a menudo este gesto resulta ineficaz, por lo que debere- la corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores
mos ampliar la ostectoma en los puntos susceptibles de crear una re- la raz hacia el espacio as creado. Con frecuencia, deberemos hacer sec-
tencin e intentar nuevamente la luxacin. ciones adicionales o la reseccin de un fragmento dentario, especial-
mente en aquellos casos en que la cspide, por su proximidad a los dien-
14.6.3.1.5. Odontoseccin tes vecinos, resulte difcil de exponer. En estos casos resulta til hacer
Cuando tras una serie repetida de intentos, siempre sin brusquedad, una seccin doble, paralela, en el cuello dentario. Una vez eliminado
no se consigue luxar el diente por la angulacin de la raz, la impacta- el fragmento intermedio y gracias al espacio creado podremos retirar los
cin de la corona del canino entre las races de los dientes vecinos, etc., correspondientes a la corona y a la raz (figura 14.31).
478 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
14.6.3.1.6. Avulsin
Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontoseccin, co-
locaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y, mediante ro-
tacin, apartando aqulla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso
palatino especialmente del lado medial que es ms solido, completare-
mos la avulsin. En ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa,
mediante un frceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsin.
Estos gestos ms simples suelen ser posibles cuando el canino est en
situacin vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localizacin fa-
vorable (figuras 14.32 y 14.33).
En ocasiones es til colocar los dos elevadores de Pott, uno por me-
sial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de
ellos, hasta conseguir la extraccin del canino incluido.
En caso de haber efectuado odontoseccin, extraeremos primero la
corona (desplazndola hacia atrs) y, seguidamente, la raz (figura 14.34).
Si sta permanece todava inmvil, especialmente si presenta dilacera-
cin, descubriremos parte de la misma mediante fresado adicional. Con
frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o "muesca" en la den-
tina de la porcin radicular expuesta, de profundidad suficiente para apli-
car el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular des-
plazndolo hacia adelante. Si durante la extraccin se fractura el pice
del canino incluido, intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran
ayuda una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular; pero si
vemos que la maniobra de extraccin puede traer ms riesgos que be-
neficios (ampliacin de la eliminacin de hueso, comunicaciones con
las fosas nasales o el seno maxilar, desplazamiento del pice, etc.), de-
jaremos el pice en su sitio, tomando buena nota de ello para los suce-
sivos controles postoperatorios.
Siempre que intentemos extraer un diente incluido, deberemos co-
locar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares
de los dientes vecinos erupcionados para darles apoyo y soporte, y es-
pecialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita.
14.6.3.1.7. Restauracin y limpieza de la zona operatoria Figura 14.32. Extraccin del 2.3 incluido por palatino. (A) Preparacin de
Para finalizar la intervencin quirrgica y una vez comprobada la un colgajo envolvente palatino y ostectoma. (B) Avulsin y limpieza de la
extraccin completa del canino, efectuaremos un legrado del alvolo zona operatoria. (C) Sutura con puntos en 8.
mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de
tejido de granulacin (figura 14.35). Un lavado meticuloso con suero fi- pila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y
siolgico o agua destilada estriles y una regularizacin de los resaltes anudamos los puntos sobre la cara vestibular.
seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensa- En estos pacientes es muy til efectuar puntos sueltos simples pe-
bles antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin ridentarios (en las papilas) en forma de 8; es decir, cogemos slo la pa-
de eliminar posibles zonas de sangrado o cualquier cogulo adherido al pila vestibular en su base al ir de vestibular a palatino, y al volver de pa-
mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formacin latino a vestibular, slo cogemos la papila palatina. El nudo se efecta
de hematomas disecantes que comprometan su vitalidad. en el lado vestibular.
Figura 14.33. Extraccin de dos caninos superiores incluidos. (A) Ortopantomografa. (B) Preparacin de un colgajo envolvente palatino y ostectoma
que nos permite dar una va de salida a los dientes incluidos. (C) Extraccin. (D) Caninos avulsionados.
Figura 14.34. (A) Extraccin de la corona dentaria. (B) Extraccin de la raz apoyando el botador en una muesca efectuada en su superficie externa.
480 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
mucoso. Esta complicacin es, en la prctica habitual, muy poco fre- misma, como dehiscencia o infeccin de la sutura, puede conducir a la
cuente. infeccin de la cavidad sea residual. Esta incisin puede ser especial-
Si colocamos esta placa palatina con acondicionador de tejidos, debe mente til en el caso de que el canino incluido est en una posicin
comprobarse que no produce isquemia de los tejidos subyacentes como alta y que el paciente sea portador de coronas o puentes en los dientes
resultado de un exceso de presin local, ya que ello ocasionara la ne- adyacentes, ya que no ocasiona retraccin gingival ni alteraciones pe-
crosis del colgajo fibromucoso palatino. riodontales, ms frecuentes en el caso de emplear la incisin de Neu-
En la figura 14.36 podemos ver la secuencia completa de la ex- mann. Debe recordarse que para que esto suceda, la parte ms baja de
traccin de un canino en posicin palatina horizontal sin necesidad de la incisin debe estar a ms de 0,5 cm del margen gingival (figura 14.39).
efectuar odontoseccin. En la figura 14.37 observaremos los pasos qui- Normalmente hacemos una incisin de Neumann con las dos des-
rrgicos para la extraccin de un canino en posicin palatina vertical, cargas vestibulares abiertas hacia distal. La incisin ir normalmente
incluyendo la odontoseccin en el cuello dentario. La figura 14.38 es- desde el segundo premolar derecho al homnimo del lado izquierdo
quematiza los distintos tiempos operatorios de una extraccin de dos ca- situando las descargas en la zona correcta. Si debemos efectuar la ex-
ninos incluidos en posicin palatina. traccin de un nico canino superior, haremos la incisin de Neumann
parcial con slo una descarga situada en la zona del segundo premolar
14.6.3.2. Canino superior en posicin vestibular del lado afecto, liberando hasta la zona del incisivo central del otro lado.
Esta variedad, menos frecuente, presenta habitualmente menos com- Algunos autores recomiendan situar la descarga vestibular en el lmite
plicaciones y su extraccin quirrgica resulta ms sencilla y con mejor anterior de la inclusin, es decir, desde el margen gingival del incisivo
visin y acceso que en la posicin palatina. lateral o central hasta el fondo vestibular con un trazo que se dirige ha-
La anestesia locorregional, como vimos anteriormente, se realizar cia arriba y adelante. Esta incisin deja una cicatriz mucosa en una zona
a nivel de los nervios infraorbitario, nasopalatino y alveolar superior me- muy visible pero da una buena visibilidad operatoria y el riesgo de re-
dio. Ocasionalmente puede ser necesario efectuar la anestesia de la mu- traccin gingival a nivel de los incisivos es escaso (figura 14.39).
cosa nasal anterior mediante la colocacin en el suelo de la fosa nasal
de una torunda de algodn empapada en xilocana al 3%. Biou reco- 14.6.3.2.2. Diseccin del colgajo mucoperistico
mienda hacer adems una infiltracin en el fondo del vestbulo bucal co- Con el periosttomo de Freer o de Obwegeser levantaremos un col-
rrespondiente a los incisivos centrales derecho e izquierdo con el fin de gajo de grosor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que
bloquear las conexiones entre los nervios infraorbitarios de ambos la- viene facilitado por ser menos adherente que la fibromucosa palatina (fi-
dos y para permitir colocar adecuadamente los separadores sin producir gura 14.40).
dolor. Una vez expuesta convenientemente la superficie vestibular del ma-
El paciente se colocar sentado o semirreclinado y con la cabeza li- xilar superior, intentaremos identificar el relieve de la corona del canino
geramente girada hacia el lado del cirujano, con la arcada dentaria su- aunque la presencia de relieves en esta regin puede ser engaosa; en
perior a la altura de su hombro. El operador se sita delante y a la de- ocasiones puede corresponder a las races de los dientes adyacentes.
recha del paciente. Si despegamos un colgajo muy amplio y con extensin hacia arriba,
debe tenerse la precaucin de no lesionar el tronco del nervio infraorbi-
14.6.3.2.1. Incisin tario; hay que tener en cuenta que la seccin de alguna de sus ramas ter-
En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y vli- minales durante la incisin es inevitable aunque ello no acarrea nunca
das igualmente para facilitar el abordaje vestibular: la incisin de Neu- consecuencias importantes.
mann y la semilunar de Partsch, de concavidad superior. En nuestra prc-
tica, preferimos emplear la de Neumann. En caso de hacer la incisin 14.6.3.2.3. Ostectoma
semilunar, siempre la efectuaremos a suficiente distancia de la zona ope- Con la fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8, en idnticas
ratoria ya que, si la lnea de sutura cae sobre el defecto quirrgico cre- condiciones a las descritas para la posicin palatina, retiraremos el hueso
ado en el hueso tras la extraccin, la aparicin de complicaciones en la que recubre el diente que en muchas ocasiones es una cortical vestibu-
Cosme Cay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 481
Figura 14.36. Extraccin de un canino superior en posicin palatina horizontal. (A) Anestesia local. (B) Incisin sulcular palatina. (C) Diseccin de un
colgajo envolvente. (D) Ostectoma. (E) Luxacin y extraccin. (F) Sutura.
lar muy adelgazada y de fcil eliminacin. En ocasiones, se encontrar dentemente iremos buscando, con la fresa a baja velocidad o con pinza
relativamente alto, lo que nos obligar a ampliar la diseccin del col- gubia, el diente incluido.
gajo mucoperistico. As pues el contacto con el canino incluido se es- Debemos liberar la corona dentaria en toda la superficie expuesta
tablece rpidamente tras la perforacin de la cortical sea externa; si por vestibular y las dos caras proximales (figura 14.40).
no sucede as, es peligroso e intil penetrar ms profundamente. Re- La exposicin debe ser amplia para permitir un buen acceso a la co-
comendamos ante esta eventualidad la realizacin de una ostectoma rona y al cuello del diente, pero sin perder el control de la fresa ya que
de la cortical sea que sirva de ventana (0,5 cm de dimetro) y pru- si no con toda seguridad produciramos lesiones en las races vecinas.
482 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.37. Extraccin de un canino superior en posicin palatina vertical. (A) Incisin sulcular y despegamiento de un colgajo envolvente. (B) Ostec-
toma y odontoseccin en el cuello dentario. (C) Separacin de la corona y la raz. Extraccin de la corona. (D) Ostectoma en la zona radicular. (E) Ex-
traccin de la raz. (F) Sutura.
14.6.3.2.4. Avulsin diante ligeros movimientos de rotacin. La laxitud del hueso del maxi-
Habitualmente, la extraccin del canino en esta situacin resultar lar superior facilita la introduccin del elevador, movilizando el diente
sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos hacer la odontoseccin y produciendo su extraccin. Todas estas maniobras deben ejecutarse
u otras maniobras descritas en el apartado correspondiente a la posicin prudentemente, evitando la presin sobre los dientes vecinos y sobre
palatina (figura 14.40). Normalmente una vez expuesta la corona se ex- el fino hueso que los cubre. As se evita que estos dientes se luxen, se
trae el canino aplicando un elevador recto entre ste y el lecho seo me- desplacen o se lesionen (figuras 14.41 y 14.42).
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M" Herrez Vilas 483
Figura 14.38. Extraccin de los dos caninos superiores incluidos por palatino. (A) Incisin sulcular palatina. (B) Despegamiento de un colgajo envolvente.
(C) Colgajo de la fibromucosa palatina. (D) Ostectoma. (E) Odontoseccin. (F) 1. Extraccin de la corona. 2. Efectuamos una muesca en la raz. 3. Ex-
traccin de la raz. 4. Regularizacin sea con fresa redonda de acero.
14.6.3.2.5. Restauracin, lavado y sutura En la figura 14.43 podemos ver la secuencia completa de la ex-
Como en el caso anterior, retiraremos los restos del saco pericoro- traccin de un canino incluido en posicin vestibular.
nario aunque ste suele salir unido a la corona en el momento de la ex-
traccin, regularizaremos los bordes seos y, tras una ltima inspeccin, 14.6.3.3. Canino superior en posicin intermedia o mixta
procederemos a la sutura. En el caso de haber elegido la incisin de Esta situacin, an menos frecuente que la anterior, ser habitual-
Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos suel- mente un hallazgo intraoperatorio. Se tratar, por lo general, de un ca-
tos peridentarios o de Blair Donati. nino en posicin palatina segn el estudio radiogrfico, que presentar
484 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.39. Incisiones alternativas para la extraccin de un canino superior incluido por va vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga
por distal. (B) Incisin de Neumann parcial con descarga por mesial a nivel del 1.1 del 2.1. (C) Incisin de Neumann. (D) Incisin semilunar de Partsch.
Figura 14.40. (A) Diseccin del colgajo mucoperistico. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona y despus desplazamos la raz
hacia abajo para hacer su extraccin.
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 485
Figura 14.42. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Prepara-
cin de un colgajo triangular con descarga vertical por distal. (B) Extrac-
cin del canino incluido y limpieza de la zona operatoria.
el pice en posicin vestibular. Al utilizar la va palatina, deberemos te-
ner siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la tcnica
tiene variaciones. La secuencia, en este caso, ser la siguiente:
- Abordaje palatino, exposicin de la corona y odontoseccin si es
preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona
dentaria mediante la ostectoma pertinente. Debemos descubrir la co
rona y el tercio cervical de la raz y seccionar el canino lo ms cerca po
sible del cuello dentario. La odontoseccin completa como en los otros
casos se efecta con el botador introducido en la ranura hecha con la
fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior
o el interior segn su posicin. Una vez retirada la corona y si tras in
tentar retirar la raz, vemos que presenta resistencia y se encuentra en
tre el incisivo lateral y el primer bicspide o bien entre ambos bicspi-
des, ampliaremos el abordaje quirrgico con una segunda va.
- Abordaje vestibular y ostectoma. Una vez identificado y luxado
el pice, trataremos de retirarlo por esta va y si no lo conseguimos, pro
curaremos luxarlo completamente con un elevador e impulsarlo hacia
la cavidad palatina correspondiente a la corona para as finalizar la avul
sin por va palatina.
El no tener en consideracin esta situacin intermedia puede lle-
varnos a intentar hacer la extraccin por una sola va, lo que adems
de alargar exageradamente la intervencin quirrgica dar lugar a ml-
tiples accidentes y complicaciones (figura 14.44).
En este caso al quedar un defecto con la prdida de las dos cortica-
les estar, recomendado emplear tcnicas de regeneracin tisular guiada
(membranas reabsorbibles por palatino y vestibular y relleno de la ca-
vidad con materiales de regeneracin sea).
Figura 14.41. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin
de un colgajo triangular. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin.
486 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.43. Extraccin de un canino superior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. (C) Os-
tectoma en sello postal. (D) Odontoseccion en el cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y la raz por separado. (F) Sutura.
Figura 14.44. Extraccin de un canino superior en posicin intermedia (vestbulo-palatino). (A) Abordaje palatino. (B) Ostectoma para visualizar la co-
rona del diente. (C) Abordaje vestibular y ostectoma para visualizar la raz dentaria. (D) Extraccin de todo el diente por palatino por accin del botador
y del escoplo. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona por palatino y la raz puede eliminarse por vestibular o por palatino.
dientes, pero la presin de la prtesis dentaria removible, al irritar la En los pacientes ancianos o prematuramente edntulos, la inter-
zona puede estimular el mecanismo eruptivo y al no estar presentes los vencin quirrgica es, habitualmente, ms simple, ya que la falta de
dientes que obstaculizaban su camino, el diente incluido intenta erup- dientes y la desaparicin del reborde alveolar hacen que el canino se
cionar. La presin de la prtesis completa asimismo acarrea reabsorcin encuentre prximo a la cavidad bucal, con frecuencia en posicin sub-
sea lo que tambin facilita la erupcin del canino o que ste se site en mucosa. Estos datos favorables no deben incitarnos a la negligencia.
posicin submucosa, con posible contacto con la cavidad bucal con las La incisin se puede hacer en la misma cresta alveolar o en su lado pa-
complicaciones de tipo infeccioso que esto acarrea. latino, segn la localizacin del diente, pero preparando preferente-
488 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.45. Extraccin de un canino superior vestibular en un paciente desdentado. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Osteotoma. (D)
Extraccin del canino. (E) Legrado. (F) Sutura.
mente un colgajo vestibular. El resto de la intervencin quirrgica se prtesis completa del paciente recubierta con acondicionador de tejidos
realizar segn la secuencia ya descrita, respetando todas las reglas y (Viscogel).
evitando la improvisacin resultante de una dificultad operatoria for-
tuita (figura 14.45). Deberemos reparar en la mayor fragilidad del hueso 14.6.3.4.4. Caninos incluidos en posiciones atpicas
senil, osteoportico en mayor o menor grado, que resultar fcilmente En casos muy raros, la localizacin del canino escapa a toda posi-
fracturable. Como complicacin deberemos considerar la mayor inci- ble sistematizacin, ocupando una posicin completamente incom-
dencia de anquilosis dentaria en pacientes ancianos, lo que dificultar prensible. En estos casos no es posible dar una tcnica operatoria defi-
la extraccin. nida, sino que de acuerdo con nuestros conocimientos quirrgicos nos
La ostectoma debe ser lo ms econmica posible y siempre respe- adaptaremos a las condiciones locales.
tando la cresta sea, para as permitir una mejor restauracin funcional Estas inclusiones en localizaciones atpicas (suelo de rbita, reborde
(figura 14.46). Debemos recurrir como siempre a la odontoseccin para mentoniano, etc.) suelen ser asintomticas y raramente requieren la
evitar una amplia herida sea y la prdida del reborde alveolar superior extracin quirrgica. En la mayora de los casos, la exteriorizacin del
que posiblemente cicatrizar lentamente y quizs de forma incompleta, problema viene motivada por la presencia de un quiste folicular. La
acarreando trastornos posteriores desde el punto de vista protsico. Tras extraccin del diente incluido ser entonces un acto suplementario y fa-
la sutura que readapta el colgajo, podemos colocar inmediatamente la cilitado por la exresis del quiste. La cavidad residual del quiste per-
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 489
Figura 14.46. Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar superior que permite observar un canino incluido
con reabsorcin de la corona y una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisin supracrestal con despegamiento vestibular y palatino que nos
permite ver el canino incluido y el tejido qustico que rodea su corona.
Figura 14.47. (A) Exresis de un quiste folicular asociado a la inclusin del 2.3. (B) Extraccin del 2.3.
mitir el desplazamiento, normalmente sin esfuerzo, del diente incluido - Relacin con las estructuras vecinas (dientes, foramen mentoniano,
hacia el camino de salida (figura 14.47). corticales externa e interna, etc.).
- Alteraciones en la forma (dilaceracin radicular).
14.6.3.5. Canino inferior - Tejido seo que rodea el diente incluido.
La inclusin del canino inferior es mucho menos frecuente, como Igual que en el caso del canino superior incluido, podemos encon-
vimos, que la del superior. El diagnstico radiolgico de la posicin es trarnos con el diente en posicin vestibular, lingual, intermedia o mixta.
generalmente ms fcil. Las radiografas periapicales segn la tcnica Pero adems segn Biou, existen dos tipos de inclusin que comportan
doble o del "paralelaje" y en este caso la radiografa oclusal, ms fiable pequeas variaciones en la tcnica operatoria:
que en las inclusiones superiores, nos orientarn acerca de la posicin, - Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene
que habitualmente es vestibular (figura 14.48). Tambin es inexcusable unas relaciones muy ntimas con el resto de dientes de la arcada denta-
la radiografa panormica, que nos permitir descartar otras anomalas ria, lo que introduce una dificultad suplementaria a la extraccin. En es-
en los maxilares. Otros detalles de importancia son: tos casos las races de los dientes que rodean el canino, pueden quedar
- Altura, forma, tamao y posicin del canino. despus de la exodoncia con una alveolitis superficial ya que la cica-
- Orientacin del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo, trizacin sea en la regin alveolar est sujeta a posibles alteraciones di-
excepcionalmente intermedio). fciles de controlar (figura 14.49).
490 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
- Incisin
Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comen-
tado para el canino superior en posicin vestibular. En nuestra expe-
riencia, la incisin de Neumann parcial desde el primer molar con una
sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente
para nuestros propsitos. Debe tenerse presente siempre la posicin del
pedculo vsculo-nervioso mentoniano (figura 14.51).
Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde
mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una
Figura 14.49. Inclusin de caninos inferiores en el hueso alveolar. (A) 3.3 incisin semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicacin ex-
incluido cerca de los pices de los incisivos. (B) 3.3, 4.2 y 4.3 incluidos en- cepcional un posible abordaje cutneo extraoral, aunque algunos au-
tre los pices de los dientes vecinos. tores lo recomiendan para la extraccin de caninos incluidos en posi-
cin lingual baja (en zona mentoniana). La incisin ser mnima y
quedar disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se sec-
- Inclusiones en el cuerpo de la mandbula. En este caso el canino cionan el tejido subcutneo y el msculo cutneo del cuello y se in-
est en una posicin ms o menos vertical por debajo de las races de cide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan
los incisivos o premolares. La dificultad operatoria viene dada por lo los bordes de la herida y se expone la mandbula. Se efectan la os-
reducido del campo quirrgico y por el peligro de que con las manio- tectoma pertinente y las dems fases operatorias que ya hemos des-
bras de exodoncia pueda producirse una fractura mandibular (figura crito, para finalmente colocar un drenaje aspirativo tipo Redn y ce-
14.50). rrar la incisin por planos.
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Conzlez, Jos Ma Herrez Vilas 491
Figura 14.51. Extraccin de un canino inferior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga mesial. (B) Ostectoma en sello postal.
(C) Visualizacin correcta de la corona dentaria. (D) Extraccin del canino con botadores. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona dentaria. (G) Ex-
traccin de la raz. (H) Regularizacin sea con lima de hueso.
492 Caninos incluidos. Patologa, clnica y tratamiento
Figura 14.52. Extracccin del 3.3 situado por vestibular. (A) Ostectoma que permite ver el canino incluido. (B) Extraccin, legrado y regularizacin sea.
- Diseccin del colgajo micas importantes como el nervio lingual, la arteria y venas sublingua-
Como siempre, deberemos exponer convenientemente el campo, les, el conducto de Wharton y la glndula sublingual. Deberemos evi-
para evitar caer en una zona quirrgica con mala visibilidad y as evi- tar los colgajos linguales con descargas por su mala vascularizacin y
tar mayor dificultad y duracin de la intervencin. En este caso debere- nos limitaremos a practicar una incisin que recorra el borde gingival
mos reparar en la presencia del nervio mentoniano que, en caso de duda libre, suficientemente extensa para permitir un correcto abordaje me-
es conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar diante la elevacin de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del
el colgajo con el separador. despegamiento depender evidentemente del tamao, la direccin y la
posicin del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visi-
- Ostectoma bilidad del campo operatorio suele ser bastante deficiente. La tcnica
Este tiempo presenta las mismas caractersticas que con el canino quirrgica no vara de la ya descrita anteriormente. En la situacin in-
superior. Con mucha frecuencia nos veremos obligados a efectuar la termedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lin-
odontoseccin con el fin de hacer la extraccin de la forma menos trau- gual) y se efecta la exodoncia por separado, raz por lingual y corona
mtica posible. Debe recordarse que la estructura sea mandibular es por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odonto-
muy compacta y por tanto poco elstica, lo que favorece que se fracture seccin del canino.
el diente al intentar luxarlo. En contadas ocasiones nos veremos obli- Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso des-
gados a fragmentar el diente en tres o cuatro partes. La odontoseccin crito por Rius y cols., en el que se presenta un canino incluido en posi-
es casi obligada, especialmente cuando la inclusin es horizontal (figura cin lingual, con un quiste folicular aadido, junto con un diente su-
14.51). pernumerario situado por vestibular (figura 14.54).
La ostectoma de la cortical externa en muchas ocasiones est faci- En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes des-
litada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del ca- dentados y ancianos, deberemos extremar las precauciones, a fin de evi-
nino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical. tar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia man-
- Avulsin, legrado, regularizacin sea y sutura dibular (figura 14.55).
La extraccin se realiza con elevadores y el resto de tiempos qui-
rrgicos sern similares a los ya comentados para el canino superior 14.6.3.6. Canino transmigrado
(figuras 14.52 y 14.53). Algunos autores recomiendan, tras cerrar la En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la
herida mucosa, colocar sobre el mentn dos bandas de esparadrapo mandbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o ms del
con el fin de hacer compresin sobre la zona y evitar que la herida se mismo ha atravesado la lnea media (figura 14.56).
abra. En los casos descritos, suele haber existido un obstculo para la erup-
cin natural, tal como la presencia de dientes supernumerarios, odonto-
14.6.3.5.2. Canino inferior en situacin lingual mas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura
De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiolgi-
por va vestibular. En esta posicin, la extraccin quirrgica por va lin- camente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve
gual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anat- en direccin de la corona, y por la inclinacin mesial del germen, es po-
Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos Ma Herrez Vilas 493
men del nervio mentoniano ya que ste puede ser localizado y protegido nuye progresivamente con la cicatrizacin sea pero puede quedar una
convenientemente, pero en cambio en el curso de la osteotoma, el ner- ligera movilidad remanente y un cierto grado de alveolitis con dolor pro-
vio puede ser traumatizado en el mismo conducto dentario inferior, es- vocado por las variaciones trmicas. Estas secuelas son especialmente
pecialmente en la regin premolar donde es muy superficial y con una frecuentes tras la extraccin de un canino en posicin intermedia. Po-
relacin muy estrecha con el diente incluido. Ante esta posible even- dramos comentar muchas otras complicaciones pero al no ser especfi-
tualidad es preferible, a partir del agujero mentoniano, retirar y liberar cas de este tipo de intervencin quirrgica, no nos extendremos y re-
progresivamente el nervio hacia atrs, con el riesgo de que si ste pasa comendamos repasar el captulo 10.
por delante del canino incluido debamos abstenermos de manipular en Para concluir, es preciso recordar que, como en toda la ciruga bu-
contacto o en la vecindad de este trayecto. En el caso del canino supe- cal, la eleccin juiciosa de la anestesia apropiada para cada caso, una
rior en posicin vestibular debe ser excepcional la aparicin de una le- tcnica precisa y la aplicacin de los principios enumerados en este
sin similar en el nervio infraorbitario. captulo debern reducir el nmero y la severidad de estas complica-
Cuando el canino mandibular est en una posicin muy baja, y se ciones.
trate de un paciente edntulo total, sobre todo si es anciano, es posible,
como ya comentamos, provocar una fractura sea al aplicar una fuerza 14.7.2. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
excesiva o en una direccin inadecuada. Si se ha llevado a cabo una va de abordaje palatina, es aconseja-
ble hacer una compresin digital sobre la bveda palatina durante un m-
14.7.1.2. Postoperatorias nimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa, con el fin de realizar he-
Rn esta etapa, las complicaciones ms comunes son de ndole in- mostasia y evitar complicaciones hemorrgicas o hematomas submucosos.
fecciosa, debidas la mayora de las veces al secuestro de fragmentos seos, A tal fin se puede instruir al paciente para que efectu dicha maniobra.
necrosados por un excesivo calentamiento, fruto de una refrigeracin es- Transcurrido ese intervalo, revisaremos nuevamente la zona ope-
casa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de ratoria. Es recomendable tambin la utilizacin de una placa palatina en
lavado e inspeccin al final de la intervencin quirrgica. El tratamiento acrlico o resina previamente dispuesta con objeto de mantener el col-
consistir en antibioticoterapia oral o parenteral segn la severidad del gajo firmemente adherido al paladar, y disminuir la probabilidad de apa-
cuadro, drenaje y legrado si es preciso. La formacin de un hematoma ricin de edema o hematomas. Se advertir al paciente de que no debe
palatino puede causar dificultades en la curacin de la herida y a menudo hacer con su lengua efecto de ventosa sobre el paladar, ya que si no se
puede sobreinfectarse. Debe prevenirse esta eventualidad efectuando la produciran su desprendimiento y la consiguiente aparicin de un he-
compresin de la fibromucosa palatina y colocando una prtesis de acr- matoma palatino.
lico recubierta en su interior con un acondicionador de tejidos. En cuanto a las pautas postoperatorias, sern las mismas que en otras
En el abordaje palatino, como ya vimos, es preciso hacer la incisin intervenciones de Ciruga Bucal especialmente de las que se efectan
siguiendo el margen gingival as como las papilas interdentarias para sobre dientes incluidos, es decir, antibioticoterapia, analgsicos, dieta
evitar necrosis de las porciones libres gingivales. La necrosis de parte lquida, etc.
de la fibromucosa palatina por lesin de alguno de los pedculos pala- Se cita al paciente al cabo de una semana de la intervencin qui-
tinos anteriores, ya comentada, es una complicacin indeseable, de re- rrgica, se retiran los puntos de sutura y se comprueba la vitalidad de
sultado incierto caso de que no se produzca la cicatrizacin del defecto los dientes vecinos o que pudieron ser traumatizados durante la mani-
por segunda intencin. pulacin quirrgica, mediante mtodos trmicos o elctricos. Cualquier
La dehiscencia de la lnea de sutura es una complicacin que oca- diente que no responda en este momento a estas pruebas deber ser con-
siona considerables molestias al paciente, dado que, adems de la ex- trolado peridicamente, hasta confirmar la prdida de su vitalidad, lo
posicin del lecho quirrgico, en la cavidad sea resultante tras la ex- que implicar hacer el tratamiento de conductos pertinente.
traccin se depositan restos alimentarios que pueden conducir a la En el postoperatorio es aconsejable hacer unas radiografas periapi-
aparicin de un cuadro de ostetis u osteomielitis. cales, no tanto para confirmar la extraccin completa del canino, como
La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las para obtener una imagen sin superposiciones que permita determinar
primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo el estado de las races de los dientes vecinos (posible rizolisis) que en la
(osteotoma y diente incluido) y por la inflamacin y dems procesos re- radiografa preoperatoria no poda visualizarse de la forma ms conve-
parativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad dismi- niente.
Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y
otros dientes supernumerarios. Dientes
temporales supernumerarios. Dientes
temporales incluidos
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol
15.1. OTRAS INCLUSIONES DENTARIAS de la que excluimos los terceros molares y caninos y que nos da una idea
del orden de frecuencia atendiendo al total de las inclusiones dentarias:
15.1.1. CONCEPTO - Segundo premolar inferior .........................................5,0%
Las inclusiones dentarias ms frecuentes son las de los terceros mo- - Incisivo central superior .............................................4,0%
lares y caninos permanentes, aunque tambin pueden presentarse en el - Segundo premolar superior ........................................3,0%
resto de dientes tanto permanentes como temporales, as como afectar - Primer premolar inferior ............................................2,0%
los dientes supernumerarios. - Incisivo lateral superior..............................................1,5%
La erupcin se define como el movimiento axial u oclusal de un diente - Incisivo lateral inferior ...............................................0,8%
desde su posicin de formacin y desarrollo en el interior del maxilar - Primer premolar inferior ............................................0,8%
hasta su posicin funcional en el plano oclusal. Una vez en oclusin, la - Primer molar inferior .................................................0,5%
erupcin contina durante toda la vida para compensar el desgaste oclu- - Segundo molar inferior ..............................................0,5%
sal de los dientes y el crecimiento de los maxilares. La erupcin de los - Primer molar superior ................................................0,4%
dientes temporales y permanentes se realiza segn una secuencia deter- - Incisivo central inferior ..............................................0,4%
minada y en intervalos concretos de tiempo. La existencia de un retraso - Segundo molar superior ............................................0,1%
de erupcin (normalmente asimtrico) mayor de seis meses, deber ha-
cernos indagar sobre la existencia de una agenesia o bien de una inclu- La inclusin del segundo premolar inferior es de las ms habitua-
sin dentaria. Es importante controlar adecuadamente la erupcin denta- les despus de las de los terceros molares y caninos, siendo incluso ms
ria, por su gran repercusin en el desarrollo y crecimiento maxilofacial. frecuente en algunas estadsticas que la inclusin del canino inferior.
Dado que las causas de la inclusin dentaria han sido ya tratadas
de forma exhaustiva en el captulo 11, no volveremos a profundizar aqu 15.1.3. ETIOLOGA Y PATOGENIA
sobre las mismas, si bien destacaremos las particularidades de la etiolo- Las causas generales de la inclusin dentaria ya han sido tratadas de
ga de cada inclusin a medida que las vayamos estudiando. Sin em- forma amplia, por lo que no vamos a volver a profundizar sobre las mis-
bargo, cabe remarcar que en los mecanismos de la inclusin suelen in- mas. Destacaremos sin embargo algunas particularidades, segn el diente
tervenir diversos factores dependiendo del diente de que se trate. incluido afecto.
La anamnesis y el estudio clnico-radiolgico nos darn la suficiente En los incisivos superiores, la inclusin o retencin suele asociarse
informacin sobre la causa de la inclusin y nos orientarn sobre la con- a menudo con traumatismos, ya que la infancia es el periodo ms fre-
ducta teraputica a seguir. El tratamiento deber decidirse de forma in- cuente de accidentes traumticos, y la regin incisal superior es la que
dividual y slo podremos ofrecer algunas reglas generales para la ex- est ms expuesta a los mismos. El traumatismo puede dar lugar a una
traccin de estos dientes incluidos. avulsin de los incisivos temporales cuando los grmenes permanentes
Las posibilidades teraputicas frente a estas inclusiones dentarias todava se encuentran en una posicin alta. Ello ocasionar la formacin
podrn ser la abstencin o conducta expectante, la extraccin, o bien, in- de un tejido cicatricial fibroso que puede retardar o impedir la erup-
tentar colocar el diente en la arcada mediante la alveolotoma conduc- cin de los incisivos permanentes. Por otra parte, el traumatismo puede
tora, la alveolectoma conductora, el tratamiento quirrgico-ortodncico tambin dar lugar a trastornos del desarrollo o desplazamiento de los gr-
combinado o el trasplante dentario. menes, que pueden ser otra causa de la inclusin dentaria en esta zona.
Los dientes supernumerarios tambin son frecuentes en la regin in-
15.1.2. FRECUENCIA cisal superior, provocando problemas de espacio que inducirn la inclu-
De acuerdo con Grover y Lorton, las inclusiones e impactaciones sin de los incisivos permanentes. Los quistes foliculares originados
dentarias pueden observarse en cualquier diente permanente y, con me- en los dientes supernumerarios o en los grmenes en formacin, podrn
nor frecuencia, pueden tambin afectar la denticin temporal. ser tambin causa de inclusin en esta zona.
La mayor frecuencia de inclusiones se da, como ya hemos sealado, La extraccin prematura de un incisivo temporal, al no poder entrar
en los terceros molares y caninos permanentes. El resto de dientes pre- en contacto el saco pericoronario del diente permanente con la cavidad
senta una frecuencia mucho menor de inclusin. bucal, producir una cicatrizacin sea y mucosa de la herida. El espesor
Todas las estadsticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclu- de la zona cicatrizal ser tanto ms importante cuanto ms precoz sea la
siones dentarias, son ms o menos coincidentes. Tomaremos como re- extraccin del diente temporal. La fibrosis gingival puede ser incluso
ferencia la realizada por Berten y Cieszynki (citada por Ries Centeno), un obstculo ms difcil de franquear que la barrera sea (figura 15.1).
498 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.1. Prdida prematura de un incisivo central superior temporal Figura 15.2. Rizolisis del incisivo lateral superior (1.2) provocada por
que ha producido retraso en la erupcin del 1.1. un canino incluido (1.3). Detalle de la radiografa oclusal.
El frenillo labial superior y el diastema al que a menudo se asocia, cimiento ocurran slo en una parte del maxilar. En apoyo a esta teora,
pueden ser tambin causa de inclusin. Se trata de la persistencia de una destaca el hecho de que la inclusin de los dos primeros molares rara
banda fibrosa o incluso fibromuscular situada entre los incisivos cen- vez es simtrica y prcticamente no ocurre jams en los cuatro cuadrantes
trales superiores. Ello es debido a un defecto de migracin, desde el a la vez. De todas formas, es poco probable que un trastorno en el cre-
borde alveolar (donde se encuentra originariamente en el recin nacido) cimiento seo local, sea la causa de inclusin de los molares.
hasta colocarse apicalmente en el hueso alveolar de los incisivos cen- As pues, la anquilosis molar idioptica por hipercementosis y dis-
trales superiores cuando stos hacen erupcin. As pues, de no suceder funcin ligamento-alveolar, es probablemente el origen ms comn de
as, el frenillo quedar insertado en la capa externa del periostio y del estas inclusiones.
tejido conectivo de la sutura intermaxilar. Cuando esto sucede, se im- La inclusin del segundo molar puede estar en relacin con pato-
pide el cierre del diastema interincisal, lo que provoca un nuevo tipo de loga de la erupcin del tercer molar. Este ltimo puede ocupar el es-
conflicto de espacio para los incisivos laterales y posteriormente para pacio que necesita el segundo molar que queda incluido, normalmente
los caninos permanentes. en mesioversin o completamente horizontalizado.
Los quistes de retencin pueden ser tambin causa de inclusin en
la regin incisal, donde son relativamente frecuentes. 15.1.4. CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las disarmonas dentomaxilares son igualmente motivo de inclu- Ante un retraso de la erupcin mayor a seis meses, deber descar-
sin en la regin incisal superior. tarse la existencia de una inclusin dentaria.
En la mandbula la inclusin de los incisivos es menos frecuente y A modo de recordatorio, la cronologa de la erupcin de los distin-
no suele ser debida a problemas de espacio. En ella no existen rema- tos dientes permanentes viene referenciada a continuacin:
nentes cavitarios como las fosas nasales o los senos maxilares. Aqu la - Incisivos centrales inferiores: 6 aos
inclusin suele ser debida a obstculos mecnicos, tales como los quis- - Primeros molares: 6 aos
tes, tumores odontognicos, dientes supernumerarios, dientes adya- - Incisivos centrales superiores: 7 aos
centes en malposicin o ectopias dentarias. - Incisivos laterales: 8 aos
La inclusin de los premolares se presenta como consecuencia de - Primeros premolares: 9 aos
una disarmona dentomaxilar. As, por ejemplo, el segundo premolar in- - Caninos: 10-12 aos
ferior es cronolgicamente el ltimo diente en hacer erupcin en la ar- - Segundos premolares: 11 aos
cada, tras la erupcin del primer premolar y primer molar. Un discreto - Segundos molares: 12 aos
retraso en la erupcin puede ser suficiente para que se cierre el espacio - Terceros molares: 18 aos
por mesializacin del primer molar, lo que provoca la inclusin del se-
gundo premolar. Otras causas frecuentes de inclusin de los premolares 15.1.5. CLNICA
son las macroformas que a menudo presentan sus grmenes como una Cualquier diente incluido podr ocasionar una serie de sntomas o
cspide lingual extra (impiden la erupcin a travs de un espacio que le signos de los que destacaremos a continuacin los ms importantes:
resultar pequeo), y dientes supernumerarios, relativamente frecuentes - Inclusin de otros grmenes dentarios.
en la regin premolar inferior. Un diente incluido en posicin ectpica, podr dar lugar a la reten-
En relacin al primer y segundo molar, adems de los problemas de cin de un germen adyacente obstaculizando su camino de erupcin nor-
espacio, destaca como causa de inclusin, sobre todo del primer mo- mal.
lar, la anquilosis prematura de causa idioptica. En esta inclusin idio-
ptica, el diente no est malformado ni en malposicin y a pesar de ello - Rizolisis.
es incapaz de erupcionar sin obstculo aparente. Se cree que una hi- Provocada por la presin sobre las races de los dientes adyacentes
percementosis durante el desarrollo de la raz, provoca su unin con el (figura 15.2).
hueso alveolar.
Un trastorno localizado de crecimiento de los maxilares tambin ha - Malposiciones dentarias.
sido invocado por algunos autores, como causa de inclusin de los pri- El diente incluido en sus intentos de erupcin, podr ocasionar asi-
meros molares. Sin embargo, es improbable que las alteraciones de cre- mismo la movilizacin de los dientes adyacentes erupcionados origi-
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Cargallo Albiol 499
Figura 15.3. Quiste folicular del 3.6 que afecta la hemitnandbula izquierda
(detalle de la ortopantomografa).
nando malposiciones dentarias (alteraciones del eje longitudinal, rota- Figura 15.4. Odontoma compuesto que produce la inclusin del 1.1, 1.2 y
ciones, etc.). 1.3 (radiografa oclusal).
Figura 15.5. Quiste folicular del 2.5. Est indicada la exresis del quiste Figura 15.6. Premolar incluido (4.5) que puede hacer fracasar la rehabi-
y la extraccin del diente incluido. litacin protsica.
es aconsejable hacer un clculo ms fiable si se emplea el mtodo lla- sible a la teraputica ortodncico-quirrgica, o que por motivos eco-
mado "paralelaje" (regla de Clark). nmicos el paciente no puede sufragar el coste econmico de un tra-
Existen tambin una variedad de proyecciones oclusales disponi- tamiento ortodncico.
bles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de - El paciente presente patologa acompaante a la inclusin como al
cada una. gias, procesos inflamatorios, patologa qustica o tumoral, etc. (fi
En la prctica, para la localizacin exacta de los dientes incluidos gura 15.5).
utilizaremos las radiografas periapicales con la tcnica del paralelaje - La inclusin produzca lesin de los dientes vecinos como rizolisis,
y la oclusal-vrtex, adems de la ortopantomografa que nos dar una necrosis pulpar, etc., y no se pueda efectuar tratamiento ortodncico-
imagen general. Con fines ortodncicos se practicarn previamente pla- quirrgico.
cas laterales de crneo y proyecciones posteroanteriores de crneo, - Cuando debamos colocar una prtesis fija y junto a uno de los pi
que tambin nos podrn proporcionar informacin til. lares exista un diente incluido. Si no hacemos su exodoncia, pode
El diagnstico diferencial radiolgico de los dientes incluidos se de- mos hacer fracasar toda la rehabilitacin protsica. Igualmente si en
ber efectuar con los dientes supernumerarios y con todos aquellos pro- un maxilar edntulo colocamos una prtesis fija o removible, debe
cesos patolgicos capaces de manifestarse radiolgicamente como ra- mos tener la seguridad de que no existan dientes incluidos que pue
dioopacidades nicas y que pueden ser causa de confusin. Sobre este dan hacer fracasar la prtesis (figura 15.6).
apartado profundizaremos al hablar de los dientes supernumerarios. - El diente incluido presenta malformaciones.
15.1.7. TRATAMIENTO Podra ser de inters recordar que la Sociedad de Cirujanos Bucales
Las posibilidades de tratamiento de las inclusiones dentarias, como y Maxilofaciales del Sur de California (EE.UU.), adopt en 1975 las re-
ya hemos mencionado en otros captulos, pueden resumirse en tres ac- comendaciones siguientes sobre los criterios de extraccin de los dien-
titudes teraputicas: tes incluidos:
- Abstencin. Cuando exista una disparidad entre el tamao o nmero de dientes
- Extraccin. y el tamao del maxilar y no sean factibles otras modalidades de tra
- Colocacin del diente en la arcada dentaria. tamiento como la ortodoncia o el trasplante dentario y/o si el pa
ciente no las desea.
15.1.7.1. Abstencin Cuando el tratamiento ortodncico de una maloclusin sea facili
Podremos seguir una conducta expectante cuando: tado por la eliminacin de la inclusin dentaria.
- Exista una contraindicacin para efectuar cualquier intervencin qui En aquellos casos en que la inclusin puede resultar nociva al pe-
rrgica por enfermedad sistmica grave. riodonto o a los dientes adyacentes.
- Cuando la manipulacin del diente pueda ocasionar complicaciones La existencia de inclusin en pacientes con rebordes aparentemente
graves. edntulos, en los cuales se va a colocar una prtesis.
- Cuando nos encontremos ante un diente incluido totalmente en el En casos de coexistencia de la inclusin con quistes o tumores ma
maxilar, rodeado de un mnimo de 2 milmetros de hueso en todo su xilares para evitar los cambios histolgicos hacia la malignidad de
permetro; algunos autores lo denominan "inclusin muda", dado el las lesiones.
mnimo porcentaje de patologa que producen segn ellos. Persistencia de infecciones frecuentes asociadas a los dientes in
No obstante, siempre que optemos por esta actitud teraputica de- cluidos.
beremos recomendar controles clnicos y radiolgicos peridicos. Cuando se produzca reabsorcin interna o caries en un diente no
erupcionado.
15.1.7.2. Extraccin En caso de coexistencia de una inclusin con dolor inexplicado en
Decidiremos la extraccin del diente cuando: un maxilar, la cabeza o el cuello.
- La recolocacin dentaria sea imposible. Los motivos pueden ser muy Cuando la inclusin se presenta en pacientes que vayan a ser some
diversos desde que el diente incluido est en una posicin no acce- tidos a radiacin de los maxilares y/o tejidos blandos faciales.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 501
Figura 15.9. Extraccin del incisivo central superior incluido. (A) Incisin de Neumann. (B) Ostectoma para extraer el diente incluido.
Figura 15.10. Extraccin del incisivo central inferior. (A) Abordaje mediante una incisin de Neumann (1) o una incisin semilunar (2). (B) Despega-
miento del colgajo de la incisin labiovestibular. (C) Ostectoma para extraer el incisivo incluido.
Los incisivos superiores incluidos pueden estar localizados por ves- dado de no daar las races de los dientes adyacentes. Por ltimo, se har
tibular o por palatino, aunque generalmente estn en situacin vestibu- la exodoncia que suele ser sencilla con un elevador de Pott; tan slo en
lar, pero no tan desplazados en direccin vertical como los caninos in- contadas ocasiones se requiere una odontoseccin (figura 15.9).
cluidos. Tras el control de la hemostasia, el remodelado, el curetaje y la lim-
El abordaje quirrgico para su extraccin se puede hacer desde ves- pieza cuidadosa de la zona operatoria, se recolocar el colgajo muco-
tibular o palatino, segn la localizacin del diente. Cuando existe un peristico en posicin y se proceder a su sutura.
diente supernumerario, ste suele encontrarse normalmente por detrs En el postoperatorio inmediato se administrar antibioticoterapia
del incisivo, y se debe efectuar un abordaje por va palatina. En alguna adecuada, as como tratamiento analgsico y antiinflamatorio. Sern asi-
ocasin, podemos encontrar un incisivo incluido en situacin intrana- mismo beneficiosos la colocacin de hielo sobre la zona como antiflo-
sal, que deber ser exodonciado a travs de una va de abordaje nasal. gtico locorregional y los colutorios de clorhexidina como antisptico
Como norma general, a menos que el diente incluido est malfor- local.
mado o exista una anquilosis, los incisivos incluidos, una vez eliminado En los casos de localizacin palatina, la va de abordaje y la tcnica
el obstculo, se colocarn en posicin mediante una alveolotoma o al- de extraccin sern idnticas a las que expusimos al hablar de la ex-
veolectoma conductoras o efectuando tratamiento quirrgico-orto- traccin quirrgica de los caninos incluidos.
dncico. En alguna ocasin, una vez retirado el obstculo se puede pro- En la mandbula, se realizar una incisin por vestibular de las mis-
ducir la erupcin espontnea del incisivo retenido. mas caractersticas, y se seguir el mismo protocolo quirrgico. Cuando
En aquellos casos en que la inclusin ha sido de origen traumtico, la inclusin es muy profunda en la regin mentoniana, puede recomen-
y siempre y cuando el diente sea viable, se realizar la correccin ma- darse la incisin semilunar en el fondo del vestbulo bucal. Sin embargo
nual o instrumental del desplazamiento, completada con una alveolec- en esta regin, la ostectoma puede ser dificultosa, debido a la gran con-
toma conductora. sistencia de la cortical externa (figura 15.10).
Cuando el incisivo presenta un retraso en la erupcin sin obstculo
evidente, la tcnica de eleccin ser la fenestracin quirrgica combi- 15.3. PREMOLARES INCLUIDOS
nada con traccin ortodncica.
Cuando el incisivo incluido no es viable o no puede colocarse en La inclusin de los premolares no es un hecho excepcional. As, el
la arcada dentaria por mtodos quirrgico-ortodncicos, estar indicada 8% de las inclusiones dentarias afecta los segundos premolares como
su extraccin. sealan en su revisin Berten y Cieszynki.
En la mayora de casos, estos dientes se localizan por vestibular, y En la patogenia de la inclusin de los premolares, destacan los pro-
por tanto sta ser la va de abordaje. Se efectuar una incisin trape- blemas de espacio. Los segundos premolares son de los ltimos dientes
zoidal tipo Neumann o una incisin triangular de Neumann parcial, se- en erupcionar, sin contar con los terceros molares. En ocasiones, puede
gn la amplitud del campo operatorio que necesitemos. Se levanta a con- producirse la mesializacin del primer molar por la prdida prematura
tinuacin un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer, evitando del segundo molar temporal, por lo que se cierra as el espacio destinado
su desgarro, y en ocasiones ya se puede observar directamente el incisivo para el segundo premolar. Aun en ausencia de este problema de espa-
incluido. De lo contrario se realizar una ostectoma liberadora, mediante cio, los trastornos provocados por la rizolisis del segundo molar tem-
una fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8 refrigerada con agua poral o su infeccin periapical, pueden ser tambin causa de inclusin
destilada estril hasta exponer la corona del incisivo, con especial cui- del segundo premolar (figura 15.11).
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Cargallo Albiol 503
Figura 15.11. Inclusin de premolares con o sin persistencia del molar temporal. (A) Segundo premolar superior izquierdo. (B) Segundo premolar infe-
rior izquierdo. (C) 3.5 en inclusin intrasea parcial. (D) 4.5 incluido por debajo del conducto dentario inferior.
De todas formas, la inclusin total de los premolares es rara, ya que nicas para la eliminacin relativamente atraumtica de hueso, han per-
casi siempre llegan a erupcionar aunque sea en malposicin. Los pre- mitido que el cirujano bucal intente mtodos de reubicacin dentaria que
molares inferiores suelen hacerlo a travs de la cortical lingual, mien- antes se consideraban imposibles. Este mtodo no tan slo economiza
tras que los superiores acostumbran a hacerlo por palatino. Tambin tiempo, sino que, lo que es ms importante, permite reposicionar dien-
puede presentarse la inclusin de los premolares inferiores en la proxi- tes que de lo contrario no se podran colocar correctamente en la arcada
midad del reborde mandibular. En estos casos muy raros, la va de abor- dentaria slo con ortodoncia.
daje quirrgica ser normalmente intrabucal pero excepcionalmente po- En todos los casos, el objetivo ideal es mover el diente manteniendo
dra estar indicada la va cutnea (submandibular). la vitalidad del tejido pulpar. Esto significa que el riesgo de lesin pul-
La complicacin ms frecuente e importante de los premolares in- par es mayor cuanto ms larga sea la distancia que tenga que trasladarse
cluidos, es la formacin de un quiste folicular, que suele exteriorizarse el pice. Los dientes con races cuya formacin no se ha completado y
rpidamente a travs de la cortical externa. Sin embargo, los quistes den- con orificios apicales amplios, toleran mejor el movimiento, por lo cual
tgeros originados en los premolares incluidos, no suelen alcanzar las se pueden inclinar o movilizar mejor. En cambio, los dientes con for-
proporciones de los originados en los caninos o los terceros molares in- macin radicular completa o casi completa, deben moverse con mayor
cluidos (figura 15.5). precaucin para intentar que sobreviva la pulpa. Cuando el diente slo
Los premolares incluidos pueden encontrarse en posicin vertical, se puede salvar con un movimiento de traslacin, ste se debe intentar
horizontal o angulada. igualmente, ya que el diente siempre se puede someter a tratamiento
La actitud teraputica a seguir ser distinta segn la posicin y la de conductos si sobreviene la degeneracin pulpar. En el captulo 16 am-
viabilidad del premolar incluido. Nosotros acostumbramos a seguir tres pliaremos el estudio de la reubicacin dentaria y comentaremos las tc-
pautas de conducta distintas, que describimos a continuacin: nicas quirrgicas.
- Si creemos que el premolar va a seguir una evolucin favorable y - Por ltimo, cuando el premolar incluido no es viable, porque est
se encuentra en posicin vertical, la extraccin del molar temporal o la en una posicin muy desfavorable, o muy alejado de la arcada dentaria,
apertura o marsupializacin del quiste pericoronario (alveolotoma o al- la conducta a seguir ser su extraccin.
veolectoma conductoras), favorecern la erupcin del premolar incluido A nivel mandibular habr que tener especial cuidado con no lesio-
en la mayora de los casos. nar los nervios dentario inferior y mentoniano. En el maxilar superior
- Cuando el premolar incluido es viable pero se encuentra en posi no debemos lesionar el seno maxilar con maniobras quirrgicas intem-
cin mesio o distoangular, se puede intentar la reubicacin quirrgica. pestivas o mal planificadas. En caso que se destruya la cortical sea, la
La reubicacin quirrgica tiene una de sus mejores indicaciones membrana del seno maxilar no tiene porqu perforarse necesariamente,
en los premolares incluidos con estas caractersticas. Las mejoras tc- de forma que para evitar que se forme una fstula es suficiente con su-
5 04 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.12. Extraccin de un premolar inferior incluido por lingual. (A y B) Incisin sulcular siguiendo el surco gingivodentario lingual. (C) Prepara-
cin de un colgajo envolvente de grosor completo. (D) Ostectoma y odontoseccin del premolar a nivel del cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y
despus de la raz del premolar. (F) Sutura.
turar cuidadosamente el colgajo mucoperistico, aunque tambin po- La corona se extrae primero con un elevador apropiado y luego se luxa
dran estar indicadas diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada. la raz (figura 15.12E). Si la raz es curva y se resiste a la elevacin, se
En todos los casos realizaremos un amplio estudio clnico radiol- retira el hueso adicional que exista encima y alrededor de ella. Luego se
gico previo, para ubicar y localizar correctamente el premolar. puede practicar un pequeo orificio con la fresa para insertar la punta
En la mandbula, el premolar suele estar lingualizado y en posi- del elevador y facilitar la extraccin de la raz con los botadores de Pott.
cin submucosa. En este caso se efectuar una incisin horizontal si- Cuando se coloca el elevador debajo del diente inferior, habr que
guiendo el borde marginal de la enca lingual sin descargas de forma pa- tener especial cuidado de no lesionar el conducto dentario inferior, as
recida a como efectuamos un colgajo envolvente palatino (figura 15.12A). como las races de los dientes adyacentes. Una vez extrado el diente,
A continuacin se despega el colgajo mucoperistico, teniendo especial haremos una minuciosa limpieza y sutura de la herida, evitando los des-
cuidado de no producir desgarros (figura 15.12C). Posteriormente se garros mucosos tan frecuentes en esta zona (figura 15.12).
hace una ostectoma, que liberar la corona del diente hasta lograr una En aquellos casos en que el premolar est ubicado en una posicin
superficie suficiente para la prensin con un frceps adecuado, y como vestibular, se har un abordaje mediante una incisin triangular o tra-
sucede en la mayora de los casos, obtendremos una va de salida y un pezoidal tipo Neumann. A continuacin, se levantar un colgajo mu-
apoyo para emplear un elevador. De todas formas, muchas veces se re- coperistico, momento en el que ser importante identificar el agujero
querir la odontoseccin transversal en la unin de la corona con la raz. mentoniano y el paquete vsculo-nervioso que emerge por l. Dicha den-
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 505
tificacin nos proporcionar gran tranquilidad durante el acto operato- cil, existir menos peligro de lesionar los grmenes dentarios vecinos
rio, evitando as lesionar esta estructura anatmica. Los pasos siguien- y el traumatismo operatorio sobre el hueso alveolar ser menor.
tes sern similares a los descritos anteriormente (figura 15.13). La intervencin quirrgica se efecta habitualmente bajo anestesia
En el maxilar superior, los premolares incluidos se encuentran pre- local. En primer lugar se extrae el diente temporal, y si el premolar ya
ferentemente en posicin palatina. Por lo tanto, la va de abordaje ser es accesible, se elimina el hueso alveolar que lo recubre y, seguidamente,
similar a la descrita en el captulo de los caninos incluidos. En esta zona, se desplaza el germen hacia abajo y hacia vestibular. Dautrey (citado por
deberemos evitar lesionar el seno maxilar, que siempre suele estar pr- Biou) hace esta accin con un garfio o gancho de Guillies, utilizado ha-
ximo a este diente incluido (figura 15.14). bitualmente para traccionar la piel. Esta tcnica es sencilla e igualmente
La extraccin de los premolares en estado de germen puede indi- aplicable a los premolares superiores e inferiores. Es una tcnica rpida,
carse tras un detallado estudio ortodncico del que resulte un diagns- segura y sin peligro para los grmenes dentarios vecinos, pero exige
tico de disarmona dentomaxilar grave con falta de espacio. Si el resto un cierto entrenamiento y habilidad (figura 15.15).
de la denticin est en perfecto estado, el diente que habitualmente se Si el germen del premolar est incluido profundamente, deber efec-
sacrifica es el primer premolar, y es ms habitual la germenectoma en tuarse un colgajo triangular o trapezoidal de grosor completo, una os-
el maxilar superior que en la mandbula. tectoma vestibular, palatina o lingual segn la posicin del germen, y
La corona del germen del primer premolar puede estar cerca de la se terminar la exodoncia con elevadores y se seguir con el resto de
arcada dentaria y a punto de erupcionar, o estar incluida profundamente tiempos quirrgicos habituales en Ciruga Bucal. Esta tcnica es mucho
en el espesor del maxilar. En el primer caso, la exodoncia ser ms f- ms traumtica y sacrifica una parte importante del hueso alveolar, aun-
5 06 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
que el proceso de cicatrizacin normal garantiza la restauracin de un - Los grmenes dentarios de los molares permanentes se desarrollan
buen contorno seo (figuras 15.16 y 15.17). desde la prolongacin posterior de la lmina dental.
Las causas de inclusin de los distintos molares varan de unos a
15.4. MOLARES INCLUIDOS otros. Normalmente, la inclusin de los primeros y segundos molares
superiores se produce porque no pueden perforar la enca o la fibro-
La inclusin de los primeros y segundos molares raramente se pre- mucosa palatina. Por tanto, su tratamiento se limitar, en la mayora
senta, pero cuando se produce tiene un considerable impacto clnico. de los casos, a la exresis de la enca o la fibromucosa desbordando am-
Esto se debe a que estos molares son especialmente importantes para el pliamente el contorno del diente y sin aplicar sutura (alveolectoma con-
desarrollo normal de la denticin y la coordinacin del crecimiento ma- ductora-gingivectoma), y se colocar un cemento quirrgico que se man-
xilofacial. Otra de sus funciones importantes es proporcionar suficiente tendr durante 15 das. Generalmente, este tratamiento permitir la
soporte oclusal para una masticacin efectiva (figura 15.18). erupcin del diente.
La erupcin de los molares permanentes difiere de la de otros dien- La inclusin del primer y segundo molar inferior se debe funda-
tes permanentes por diversos motivos, de los que destacamos: mentalmente a dos causas diferentes dependiendo del molar incluido:
- Los molares permanentes no tienen dientes temporales que les pre- - Generalmente la inclusin del segundo molar inferior es debida a
cedan. un problema de espacio (deficiencia en la longitud de la arcada denta-
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 507
Figura 15.15. Germenectoma del primer premolar superior con el gancho de Guillies (tcnica de Dautrey).
Figura 15.16. (A) Germenectoma del primer bicspide superior mediante abordaje quirrgico con ostectoma vestibular. (B) Extraccin quirrgica del
germen del primer premolar inferior.
ria). El crecimiento seo prepuberal va a solucionar casi siempre el pro- Normalmente, veremos casos de retencin de los molares de causa
blema de espacio, permitiendo la erupcin del segundo molar. primaria, pero tambin podemos observar casos de molares perma-
- La inclusin del primer molar inferior se produce a menudo por un nentes con inclusin secundaria, es decir, que se produce un cese de la
trastorno ligamento-alveolar que dar lugar a una anquilosis prematura. erupcin despus de su emergencia en la cavidad bucal sin evidencias
Su tratamiento estar en funcin del grado de inclusin y de la edad del de barrera fsica en la trayectoria de erupcin ni como resultado de una
paciente (figura 15.19). posicin anormal. Estos molares reimpactados, sumergidos o en in-
Cuando un molar impactado es visible clnicamente, su eje longui- fraoclusin, presentan una anquilosis que puede detectarse en oca-
tudinal suele estar angulado respecto a los dientes adyacentes. Si est en siones con un test de percusin y mediante la evidencia radiogrfica
inclusin, la radiografa muestra que el eje longitudinal de este molar no de obliteracin del ligamento periodontal. Los factores etiolgicos su-
es paralelo a la trayectoria de erupcin normal. Esta angulacin puede geridos en estas retenciones secundarias son la anquilosis, la infeccin
ser el resultado del fracaso en la erupcin por no poder enderezar su in- local, los traumatismos, el metabolismo local alterado y factores ge-
clinacin. nticos.
508 Otras inclusiones dentarias. Wlesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.17. Premolares inferiores incluidos que sern extrados por falta de espacio (A) 4.5 incluido en un adolescente. (B) 3.5 incluido en un adulto
joven.
Figura 15.18. Molares incluidos. (A) Los tres molares superiores estn incluidos por la presencia de un odontoma. (B) 2.6 y 2.7 incluidos por la presencia
de una lesin sea displsica.
Figura 15.20. Segundo molar inferior izquierdo incluido. (A) Segundo molar impactado entre el 3.6 y el 3.8. (B) Extraccin del 3.7.
Figura 15.21. Germenectoma del 3.8 para facilitar la reubicacin del 3.7. (A) Radiografa preoperatoria. (B) Radiografa a los 8 meses de la intervencin
quirrgica.
parar un colgajo mucoperistico similar al que realizbamos para el quilosis prematura. El resto de causas mencionadas en la etiologa de las
tercer molar, mediante una incisin triangular con descarga vestibular inclusiones se presentan aqu de forma excepcional (figura 15.23).
anterior. A continuacin, se efectuar la ostectoma necesaria y poste- El tratamiento ser exclusivamente quirrgico en aquellos casos
rior exodoncia. Para completar la extraccin casi siempre tendremos que en que la inclusin sea muy baja y con malposicin acentuada. Se rea-
hacer una o varias odontosecciones para eliminar por separado la corona liza una incisin tipo Neumann parcial desde el segundo premolar al ter-
y las races, teniendo especial cuidado de no lesionar las races adya- cer molar. Se levanta un colgajo mucoperistico seguido de ostecto-
centes y el conducto dentario inferior (figura 15.20). ma y exodoncia. En muchas ocasiones requiere tambin una
Por ltimo, si la erupcin del segundo molar est dificultada por un odontoseccin (figuras 15.24 y 15.25).
problema de espacio en el que interviene el tercer molar en malposicin, Si la inclusin es ms alta, se puede efectuar un tratamiento qui-
la exodoncia de este ltimo podr facilitar la erupcin del segundo mo- rrgico-ortodncico combinado, aunque aqu el logro de buenos resul-
lar si ste se encuentra en posicin correcta (figura 15.21). Es impor- tados es muy comprometido, sobre todo si tenemos en cuenta que se trata
tante prevenir tal eventualidad indicando la extraccin de los grme- de un diente anquilosado. Si realmente el molar est anquilosado el tra-
nes del tercer molar entre los 11 y 14 aos antes de que stos produzcan tamiento ortodncico-quirrgico nunca tendr xito (figura 15.26).
irapactacin o dificultades en la erupcin del segundo molar, no sin En algunos casos cuando la ostectoma es mnima y la exodoncia es
antes comprobar que los segundos molares son viables (figura 15.22). atraumtica con conservacin de las races, se puede intentar el tras-
Debemos recordar que la extraccin del segundo molar no comporta plante del diente cuyo resultado es incierto. En este sentido tambin se
automticamente la extraccin del tercer molar. Si el cordal est com- ha intentado el trasplante dentario del tercer molar para reemplazo del
prometido en la retencin se indicar su avulsin, pero si suponemos primer molar. El trasplante dentario se utiliza casi exclusivamente como
que podr hacer su erupcin correctamente deber ser preservado. teraputica de reemplazo del primer molar y, excepcionamente, para el
segundo molar. El trasplante se indica cuando el tercer molar an en for-
15.4.2. PRIMER MOLAR macin se encuentra en una posicin poco viable y que requerir por ello
La inclusin del primer molar inferior es excepcional y generalmente la exodoncia en un futuro.
de presentacin unilateral. El espacio necesario para la erupcin acos- El tratamiento de la retencin secundaria del primer y segundo mo-
tumbra a ser suficiente. En la patogenia de esta inclusin intervienen lar depender de la edad del paciente, de la magnitud de la infraoclusin
trastornos a nivel del ligamento dento-alveolar que ocasionan una an- y de la maloclusin, y son posible distintas opciones:
510 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.23. Inclusin del primer molar. (A) 3.6 incluido con una mal-
formacin de la corona. (B) 3.6 incluido con unas races muy curvadas.
- La erupcin espontnea es extremadamente rara.
- La traccin ortodncica no es posible por existir una anquilosis.
- Extraccin del molar y cerrar el espacio ortodncicamente o pros-
todncicamente.
- La reubicacin o luxacin del molar en infraoclusin no suele ser
una solucin satisfactoria.
- Trasplantar un tercer molar en desarrollo en el espacio que resul
tar de la extraccin del molar incluido.
- Trasplantar el molar de su lugar de inclusin al que le correspon
dera en la arcada dentaria.
Figura 15.24. Extraccin de un primer molar inferior incluido. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga por distal. (B) Ostectoma y odontosec-
cin en el cuello dentario. (C) Extraccin de la corona. (D) Avulsin de las races. (E) Remodelado seo y limpieza del campo operatorio. (F) Sutura.
Los dientes supernumerarios pueden encontrarse erupcionados en sivos laterales superiores y de los incisivos centrales inferiores, aun-
la arcada, o bien incluidos en los maxilares, ocasionando los diversos que tambin se han encontrado caninos y molares supernumerarios tem-
cuadros clnicos que expondremos ms adelante. porales de forma excepcional. Todo ello nos demuestra que en este sen-
Todas las series dentarias (incisivos, caninos, premolares y molares) tido la frmula dentaria temporal es bastante estable.
pueden ser asiento de dientes supernumerarios, aunque el canino su-
pernumerario es excepcional. 15.5.2. FRECUENCIA
La existencia de dientes deciduos o temporales supernumerarios Shafer y cols, en una revisin exhaustiva notificaron que la frecuencia
es muy rara, y de ocurrir se presentan generalmente a nivel de los inci- de los dientes supernumerarios en la poblacin caucsica oscilaba entre
512 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.26. Primer molar inferior izquierdo incluido por anquilosis. (A)
Imagen de la posicin y el desarrollo radicular del 3.6 a los 8 aos de edad.
(B) Detalle de la ortopantomografi'a realizada a los 16 aos de edad, tras
fracasar el tratamiento ortodncico-quirrgico.
Figura 15.27. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Dientes conoides. (B) Dientes molariformes.
Los dientes supernumerarios son rganos dentarios perfectamente cuantitativa de los macroelementos bsicos de los tejidos duros del
constituidos. Frecuentemente son pequeos, rara vez gigantescos. Su diente y de algunos microelementos.
morfologa puede ser similar a la de los dems dientes de la zona donde - Anormalidades y cambios en la direccin de los prismas del esmalte.
se encuentran (eumrfico) o bien, ser dentculos rudimentarios con dis- - Tbulos dentinarios ensanchados o estrechados y con una direccin
tintas formas (heteromrficos) que pueden ser: no uniforme.
- Diente conoide o en clavija. De volumen menor que el diente nor - Capa de cemento ms delgada de lo normal.
mal, con corona de forma cnica y una raz rudimentaria.
- Diente tuberculado. Tamao menor que el diente normal, corona con 15.5.4. ETIOLOGA Y PATOGENIA
tubrculos y la raz es nica, gruesa y curvada. La etiologa de los dientes supernumerarios es todava bastante des-
- Diente infundibular. Similar al diente normal pero con invaginacio conocida, pero el tipo de denticin humana, difiodonta (dos denticiones)
nes hacia dentro en la corona, lo que le da el aspecto de embudo. y heterodonta (distinta morfologa de cada grupo dentario), el nmero
- Diente molariforme. Con forma de molar o premolar. de dientes de cada denticin y las variaciones de todo tipo sufridas en la
En la regin incisal superior, los dientes supernumerarios por lo ge- evolucin filogentica, favorecen su formacin.
neral tienen formas anormales. En las otras zonas, pueden ser ms pa- Politzer y Weizenberg, refirindose a la etiologa de los mesio-
recidos a su serie dentaria de origen (eumrficos). dens, indicaron que podran tener su origen en los restos de la lmina
Las formas tuberculadas y molariformes rara vez se localizan in- dental, o en lminas accesorias que se desarrollan durante los pri-
vertidas y erupcionan en pocas ocasiones. En contraposicin, es comn meras fases de la formacin de los dientes. Otros autores han extra-
que las formas cnicas o conoides se coloquen en posicin invertida y polado esta hiptesis al resto de localizaciones de los dientes super-
presenten ms tendencia a la erupcin. numerarios. Estos mismos autores tras realizar un estudio detallado
De manera casi invariable, las formas tuberculadas no erupcionadas de los diastemas interincisales, observaron que la lmina dental pri-
tienen formacin radicular incompleta y acostumbran a colocarse por maria est divida por un tabique conjuntivo. Este puede inducir la se-
palatino de los dientes adyacentes normales. La diferencia en cuanto a paracin de grmenes epiteliales que ms tarde podran convertirse
la formacin radicular podra indicar que el diente supernumerario tu- en mesiodens.
berculado se forma mucho ms tarde que el conoide. Por esta razn, al- Tambin se ha sugerido que los dientes supernumerarios se desa-
gunos autores defienden que el tuberculado es parte de una tercera den- rrollan a partir de un tercer germen dental que surge de la lmina cer-
ticin, mientras que consideran a las formas cnicas como dientes cana al germen dentario permanente, o posiblemente de la divisin de
adicionales de la segunda denticin. ste. Esto ltimo es poco probable ya que los dientes permanentes aso-
Finalmente, es importante diferenciar conceptualmente los dientes ciados suelen ser normales en todos los aspectos.
supernumerarios de los dientes dobles o gemelos. Los dientes dobles se As pues, distintos estudios han puesto de manifiesto que la forma-
desarrollan a partir de la divisin incompleta de un germen dentario nico cin del diente supernumerario es debida a una sobreactividad epitelial,
(esquizodontismo) o por la fusin de dos grmenes adyacentes regula- pero existe desacuerdo en cuanto a partir de qu formacin o en qu mo-
res o accesorios (sinodontismo). Los dientes dobles constan de dos o mento embriolgico se genera. Hay dos grandes grupos de teoras:
ms partes que muestran una clara tendencia a independizarse. Pueden
ocupar el lugar de un diente regular, el de los dientes adyacentes o co- 15.5.4.1. Por hiperactividad de las clulas epiteliales embrionarias
existir con ellos. Todas las clulas del germen dentario tienen el mismo origen y las
Los dientes supernumerarios en denticin temporal exhiben menos mismas caractersticas biolgicas, por lo que en determinadas condi-
variedad en la forma que los dientes supernumerarios de la denticin ciones, algunas clulas pueden adquirir las propiedades de otras clulas
permanente, ya que suelen ser muy parecidos a los dientes normales. especialmente diferenciadas, con la consiguiente proliferacin y for-
Diferentes estudios realizados con microscopa ptica y electrnica macin de evaginaciones o invaginaciones que daran lugar a nuevos te-
y con microanalizador radiolgico, han demostrado la presencia de dis- jidos dentarios. Esta nueva formacin dentaria puede partir de cualquiera
tintas alteraciones de los dientes supernumerarios, especialmente de los de los sucesivos estadios embriolgicos por los que pasa el diente. Es-
mesiodens, como son: quemticamente las posibilidades son:
- Alteraciones en la mineralizacin del esmalte, dentina y cemento. - Por sobreactividad de la lmina dental.
El contenido de calcio en un mesiodens es un 20-25% ms alto en A partir de la sexta semana de vida intrauterina aparece una proli-
el esmalte y de un 25-60% mayor en su dentina respecto a un diente feracin de la capa basal del epitelio bucal, a lo largo de todo el maxi-
normal. Existen otras alteraciones en la distribucin cualitativa y lar: es la lmina dental. Una semana despus, de cada una de las lmi-
514 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
as aparecen 10 ndulos o yemas dentarias, que formarn los dientes Numerosos autores defienden esta teora, afirmando adems que esta
correspondientes a la denticin primaria. mutacin adquirida es hereditaria.
Si aparecen otras yemas que logran situarse en la regin apropiada Otra teora que actualmente tiene muy pocos defensores es la teora
para su desarrollo, evolucionarn dando dientes supernumerarios en la del atavismo. Fue la primera teora que intent explicar la etiologa de
denticin temporal. los dientes supernumerarios, considerndolos una expresin de un rasgo
atvico. Se tratara de una regresin filogentica a la denticin de los
- Por sobreactividad del cordn epitelial. primates, ya que representara el tercer incisivo en el caso del mesiodens
En la octava semana, la yema dentaria prolifera y se separa de la l- que antes posean estos animales.
mina dentaria, quedando unida a sta por una proliferacin epitelial lla- Es importante destacar que a menudo los dientes supernumerarios
mada "cordn epitelial o gubernaculum dentis". no suelen tener precursor temporal, ni diente de reemplazo permanente.
En este momento, una sobreactividad a partir de un cordn epitelial Los dientes supernumerarios pueden aparecer de forma espont-
puede originar la formacin de dos o ms grmenes dentarios. Otra nea en una generacin, aunque en algunos casos hay tendencia heredi-
posibilidad sera que el crecimiento de la yema dental produzca la ro- taria a desarrollarlos. Es posible por ello que la herencia juegue un pa-
tura del cordn epitelial y ste se site hacia fuera; entonces se forman pel importante. Adems se han comunicado numerosos casos de mayor
nuevos grmenes dentarios, que pueden desaparecer o desarrollarse for- incidencia en muchas familias. Se han notificado casos de concordan-
mando un diente supernumerario. cia en gemelos monocigticos y de aparicin en varias generaciones.
Contrariamente, existe una serie de sndromes complejos, con patrn
- Por sobreactividad de la capa externa de la vaina de Hertwig. hereditario demostrado, en los que los dientes supernumerarios o hipe-
A las catorce semanas el germen dentario alcanza ya su forma com- rodoncia constituyen una parte determinante de dichos sndromes, como
pleta de campana (fase de campana). En este momento empieza la di- es el caso de la displasia cleidocraneal, el sndrome de Gardner, el que-
ferenciacin histolgica: epitelio externo, retculo estrellado, estrato in- rubismo o el sndrome de Fabry, sobre los que trataremos ms adelante.
termedio, epitelio interno. Este conjunto de estructuras, con la papila La etiopatogenia de la inclusin de los dientes supernumerarios se
dental y el saco dentario, recibe el nombre de folculo dentario, el cual rige por los mismos mecanismos que expusimos al hablar de la inclu-
queda completamente constituido entre el quinto y sexto mes de la vida sin en la denticin temporal y permanente, aunque aqu el problema de
intrauterina. Posteriormente aparece la vaina de Hertwig, que es una pro- la falta de espacio juega un papel mucho ms destacado.
longacin epitelial del rgano del esmalte, a partir de la unin del epi- Una vez se ha formado el germen del diente supernumerario, se ini-
telio externo e interno y que crece a partir de los extremos de la cam- ciar su crecimiento hasta llegar al diente totalmente desarrollado. Ahora
pana. Es una formacin tubular. bien, en este proceso pueden ocurrir distintos sucesos, entre los que cabe
La sobreactividad epitelial de la vaina de Hertwig puede originar un destacar la fusin del diente supernumerario con el diente vecino.
germen supernumerario. Se entiende por fusin la unin de dos grmenes dentarios separa-
dos durante las fases de histomorfodiferenciacin, resultando un solo
- Por sobreactividad de los restos epiteliales de Malassez. diente que puede ser del tamao normal o mayor. Esta fusin puede
La vaina de Hertwig crece paulatinamente moldeando la futura raz, ser completa o incompleta, dependiendo del estadio en que se realiza di-
pero al formarse la primera capa de dentina, la vaina se fracciona y de- cha fusin. Este fenmeno se puede producir entre dos dientes norma-
genera; as se forman unos islotes epiteliales conocidos como restos epi- les, entre un diente normal y un supernumerario o entre dos dientes su-
teliales de Malassez. pernumerarios.
Si estos restos entran en actividad y se diferencian podran formar Cuando la fusin ocurre antes de la calcificacin, el resultado es
un nuevo germen dentario. un solo diente de tamao parecido al normal. Si se produce en estadios
Las causas que pueden motivar la sobreactividad epitelial en cual- posteriores, el tamao es mayor, pudiendo ser incluso el doble del diente
quiera de las fases descritas pueden ser: normal. Los dientes normalmente se unen por esmalte y dentina y ms
Causas locales: traumatismo, infeccin, factores irritativos, etc. raramente slo por esmalte.
Causas generales: disfunciones genticas o enzimticas, factores he Se conoce como gemacin la divisin incompleta del folculo den-
reditarios, etc. tal al iniciarse el desarrollo de la corona, resultando la formacin in-
En general, puede afirmarse que toda alteracin funcional u org- completa de dos dientes. La estructura resultante tiene dos coronas to-
nica, tanto local como general, puede repercutir en la formacin del tal o parcialmente separadas y una nica raz y conducto radicular.
diente, de igual forma como sucede en cualquier zona del organismo, El diagnstico diferencial entre estos dos procesos se hace clnica-
dando anomalas de desarrollo. Algunos autores constatan que la hipe- mente por el recuento de cada grupo dentario y radiolgicamente ob-
ractividad del epitelio dental embrionario puede ir asociada a hiperpla- servando si existen una o dos cmaras pulpares.
sias de otros epitelios. As, se han descrito casos de dientes supernu-
merarios asociados con un mayor crecimiento piloso, de las uas, etc. 15.5.5. NOMENCLATURA
La Federacin Dental Internacional recomienda la siguiente no-
15.5.4.2. Por escisin del folculo dental menclatura para nombrar los dientes supernumerarios:
Distintos factores como traumatismos o mutaciones evolutivas, pue-
den causar una divisin accidental del folculo dental en dos o ms frag- 15.5.5.1. Introducir la utilizacin de letras del alfabeto junto a la
mentos (teora de la dicotoma). nomenclatura de los dos dgitos. Se intercala la letra entre los dos dgitos
Esta escisin puede ocasionar el desarrollo de dos dientes, a partir asignados al diente normal adyacente.
de un solo germen. Estos dos dientes seran idnticos al diente normal,
es decir, seran dientes suplementarios, si la divisin es igual. Mientras 15.5.5.2. La letra que se introduce vara segn la Situacin del diente
que una divisin desigual dara como resultado un diente normal y uno supernumerario en la arcada. En todos ellos se utilizan letras maysculas
de forma ms pequea o anormal. para los dientes suplementarios o eumrficos y letras minsculas para
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 515
Por otra parte, el quiste dentgero originado en los dientes super- Para algunos odontopediatras sera recomendable hacer a todos los
numerarios incluidos puede infectarse, dando lugar a la clnica subsi- pacientes infantiles una ortopantomografa antes de la exfoliacin de
guiente, sufrir cambios histolgicos, o incluso convertirse en un ame- los dientes temporales anteriores, aproximadamente a los 5 aos de
loblastoma. En casos excepcionales, puede malignizarse dando origen edad, para descartar la presencia de dientes supernumerarios y otras
a un carcinoma intraqustico. anomalas.
Algunos autores como Eversole y Rovin, han sugerido que el quiste En definitiva, para el diagnstico de los dientes supernumerarios nos
periodontal lateral puede originarse en los restos epiteliales del liga- basamos en la inspeccin clnica,la palpacin y la radiologa (prefe-
mento periodonlal, o bien representar un quiste primordial originado en rentemente intraoral).
un germen dentario supernumerario. El hecho de que este quiste se en-
cuentre con mayor frecuencia en la regin premolar inferior, ubicacin 15.5.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
comn de dientes supernumerarios, lleva a la creencia de esta hiptesis. Aunque los dientes supernumerarios acostumbran a ser eumrficos,
los heteromrficos y dentculos incluidos pueden aparecer en las ra-
- Rizolisis y lesiones periodontales. diografas como una radioopacidad, que puede ser confundida con otros
Se presentan como resultado de la compresin sobre las races de procesos patolgicos que se manifiestan radiolgicamente de forma si-
los dientes adyacentes por parte del diente supernumerario retenido. milar.
Los dientes supernumerarios heteromrficos deben ser diferencia-
- Algias faciales. dos preferentemente del odontoma, ya que ste es el tumor odontog-
Neuralgias faciales persistentes no explicables por otras causas han nico ms frecuente y por su forma y localizacin puede ser confundido
sido atribuidas a la existencia de dientes supernumerarios incluidos. con un diente supernumerario. Ambos, pueden incluso coexistir, como
En ocasiones, la extraccin de stos ha solucionado neuralgias ines- ocurre en el Sndrome de Gardner. El odontoma compuesto se localiza
pecficas, rebeldes al tratamiento farmacolgico convencional. frecuentemente entre los dientes anteriores. El odontoma complejo es
Por ltimo, destacaremos que los dientes supernumerarios segn ms comn en la regiones posteriores.
la zona donde se localizan, presentarn sus propias peculiaridades cl- Los dientes supernumerarios pueden ser tambin confundidos con
nicas. otras lesiones que cursan con radioopacidad, entre las que destacamos:
- Radioopacidades periapicales:
15.5.7. DIAGNSTICO Displasia cemental periapical.
La inspeccin nos podr dar en muchos casos el diagnstico, al vi- Osteomelitis esclerosante focal.
sualizar los dientes supernumerarios erupcionados en la arcada denta- Osteopetrosis periapical focal.
ria. Hay que tener siempre en cuenta que si en la inspeccin nos en- Cementoblastoma.
contramos que un diente permanente no ha erupcionado pasada la poca Otras inclusiones dentarias.
normal de hacerlo, tendremos que hacer un diagnstico de presuncin Fibroma central osificante.
que deber confirmarse con la radiologa. Las radiografas intrabuca- - Radioopacidades interradiculares.
les (periapical y oclusal) sern las proyecciones de eleccin, ya que en Ostetis focal residual.
la radiografa panormica puede pasar desapercibida la imagen de un Cementoma.
diente supernumerario por quedar superpuesto con los dientes erupcio- Quiste odontognico epitelial calcificante.
nados. No obstante, la ortopantomografa o radiografa panormica de Tumor adenomatoide odontognico.
maxilares practicada sistemticamente en la primera visita u otras visi- Odontoma.
tas de control, nos avisa de la presencia de dientes supernumerarios Fibroma central osificante.
sin existir signos clnicos, ya que la mayora de dientes supernumera- Osteoblastoma.
rios son asintomticos. Otras inclusiones dentarias.
La palpacin podr aportarnos datos de valor en el caso que poda- - Radioopacidades pericoronarias.
mos palpar el diente por palatino/lingual o vestibular al producir una Tumor adenomatoide odontognico.
protuberancia de las mucosas, as como darnos informacin sobre la for- Tumor odontognico epitelial calcificante.
macin de quistes pericoronarios accesibles al tacto. Fibrodentinoma ameloblstico.
Asimismo, el diagnstico de presuncin nos lo darn tambin todos Fibroodontoma ameloblstico.
aquellos signos y sntomas comentados en la clnica, como son las mal- Odontoma.
posiciones dentarias, diastemas, etc. Cuando un diente supernumerario Odontoameloblastoma.
est erupcionado, deben valorarse cuidadosamente el nmero de dien- Otras inclusiones dentarias.
tes en la arcada dentaria, el tamao, la forma de cada uno de ellos y su
desarrollo radicular, con el fin de no confundir un diente normal con un 15.5.9. TRATAMIENTO
diente supernumerario. Los dientes supernumerarios erupcionados suelen ser no funciona-
En el maxilar superior, la mayora de los dientes supernumerarios in- les por lo que deben ser extrados. Su exodoncia suele ser mucho ms
cluidos se localiza por palatino, aunque siempre la localizacin radiogr- simple y equivalente a la de un diente normal. La indicacin viene dada
fica previa nos permitir descartar localizaciones atpicas. En este sentido, por motivos estticos (diente displsico y/o en malposicin) y funcio-
como hemos mencionado anteriormente, las proyecciones intrabucales en nales (ocupacin de espacio en la arcada dentaria) (figura 15.28).
distintas posiciones nos sern de gran ayuda. Normalmente aplicamos el Los dientes supernumerarios fusionados representan un grave pro-
mtodo del paralelaje con radiografas periapicales y las distintas proyec- blema teraputico y, dependiendo del caso, podremos optar entre las si-
ciones oclusales (anterior, vrtex y verdadera). Las imgenes de superpo- guientes conductas:
sicin radiolgica se deshacen con la prctica de distintas placas radiogr- - Obturacin esttica del diente fusionado.
ficas, y as se consigue separar visualmente los elementos dentarios. - Colocacin de una corona.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 517
Figura 15.30. (A) Diente supernumerario fusionado con el 2.1. (B) Extraccin quirrgica del diente supernumerario fusionado.
- Extraccin del diente supernumerario fusionado, siempre que las Nuestro criterio, de acuerdo con Primosch, es que con algunas ex-
pulpas sean totalmente independientes. Posteriormente se efecta el cepciones el tratamiento deber ser precoz o inmediato, aunque los dien-
tratamiento protsico u ortodncico pertinente (figura 15.30). tes permanentes vecinos estn inmaduros, ya que as se consiguen gran-
- Extraccin del diente doble y rehabilitacin protsica. Es la menos des ventajas:
recomendada. - Se favorece la erupcin.
- Se previene la prdida de espacio.
Obviamente, todo diente supernumerario incluido que ocasione cl- - Se evita la formacin de diastemas.
nica deber ser extrado. En los casos asintomticos se podr aceptar - Se previenen otras posibles complicaciones: quiste folicular, rizoli-
la abstencin teraputica en algunas situaciones concretas, entre las que sis, etc.
destacan la ausencia de condiciones patolgicas, la no necesidad de tra- - Las complicaciones postoperatorias suelen ser menores si se aplica
tamiento ortodncico y el cumplimiento por parte del paciente de la una tcnica depurada.
realizacin de controles clnicos y radiolgicos. De todas formas, la ex-
traccin ser la regla en la mayora de los casos, a fin de evitar posi- En todos los casos el abordaje quirrgico depender de la localiza-
bles complicaciones. cin del diente a extraer. En la praxis diaria, los dientes supernumera-
Podemos utilizar anestesia general, anestesia local sola o con seda- rios de la regin incisiva superior estn casi siempre en posicin pala-
cin oral, endovenosa o inhalatoria, dependiendo de la edad, del estado tina, por lo que el abordaje se efectuar mediante una incisin sulcular
general del paciente, del grado de cooperacin, de la dificultad del caso, palatina, similar a la que realizbamos al extraer los caninos incluidos
etc. En muchos pacientes infantiles, es recomendable la extraccin bajo (figura 15.31). En la mandbula se prefiere el abordaje vestibular, pero
anestesia general para evitar dificultades en el manejo del paciente y po- teniendo en cuenta que su cortical externa es ms compacta y que este
sibles complicaciones. Koch y cois, recomiendan evitar la extraccin hueso contiene importantes estructuras anatmicas (agujero mentoniano
de dientes incluidos en nios menores de 10 aos cuando esto sea posi- y conducto dentario inferior) (figura 15.32).
ble, ya que este grupo de pacientes a menudo requiere anestesia general. En ocasiones, el tratamiento quirrgico deber ir combinado con un
La extraccin ser cuidadosa a fin de no daar los dientes vecinos tratamiento ortodncico, el cual ir destinado a crear o conservar un es-
que frecuentemente se encuentran en ntima relacin con el diente su- pacio en la arcada para el diente permanente incluido. Adems estos
pernumerario. A menudo, la exodoncia se complica por la dificultad de dientes permanentes tienen con frecuencia un potencial de erupcin dis-
ubicar, identificar y extraer los dientes supernumerarios sin daar los minuido.
dientes vecinos. En los casos en que un diente supernumerario haya ocasionado la im-
Para Kruger, bajo circunstancias normales, la extraccin de un diente pactacin de un diente permanente, la corona de este ltimo se libera de
supernumerario no debe indicarse hasta que se encuentren cerrados los los obstculos seos y mucosos y se favorece su erupcin espontnea (al-
pices de los dientes vecinos, dado que entonces hay menor peligro veolectoma conductora), o bien se coloca un medio de traccin para im-
de daar la porcin mesenquimtica en crecimiento de los dientes per- plementar el tratamiento ortodncico tras finalizar su fenestracin.
manentes. Esta demora en el tiempo disminuye la posibilidad de daar En el momento de realizar un tratamiento quirrgico, es preciso dis-
las races de los dientes en formacin, pero los mismos autores que de- tinguir la corona del diente permanente de la corona del diente super-
fienden esta actitud, recomiendan el tratamiento precoz en los siguien- numerario a fin de no cometer errores graves de lesin o exodoncia equi-
tes casos: vocada.
- Cuando el contacto ntimo entre el diente supernumerario y las races Para la extraccin de los dientes supernumerarios rara vez va a ser
del diente permanente pueden interferir la formacin de sus pices. necesaria la odontoseccin, y generalmente se suelen extraer con faci-
- Cuando se detecta un quiste en el diente supernumerario. lidad mediante elevadores finos o frceps de bayoneta.
- Cuando el diente supernumerario produce la malposicin de dien En ocasiones, el diente supernumerario puede emigrar hacia el suelo
tes permanentes. nasal, en cuyo caso pueden ser necesarios abordajes desde la apertura pi-
- Cuando el diente supernumerario impide la correcta erupcin de los riforme elevando la mucosa y el periostio a dicho nivel. Tambin pueden
dientes permanentes. migrar hacia el seno maxilar, y dar lugar a clnica sinusal odontognica,
- Cuando existen manifestaciones dolorosas. la cual obligar a un abordaje tipo Cadwell-Luc para su exodoncia.
518 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Finalmente, remarcaremos que los dientes supernumerarios pueden La mayora de los mesiodens posee coronas en forma de clavija,
ser tiles para la estimacin de la edad y la identificacin de un cadver cono o tringulo, es decir, son heteromrficos, aunque constituyen r-
no reconocido, por lo que su estudio es de gran inters en Odontologa ganos dentarios completos. Suelen ser pequeos, raras veces gigantes y
forense. tienen una sola raz. En ocasiones contadas, imitan la forma de los in-
cisivos laterales superiores, siendo entonces eumrficos. En casos muy
15.5.10. HIPERODONCIA SIMPLE raros, el mesiodens puede ser molariforme, con una forma irregular y
Bajo este trmino se designa la presencia de dientes supernumera- mayor de lo normal pero con una sola raz (molar transpuesto). Algunos
rios en una nica serie dentaria. La localizacin es nica en los maxi- autores slo asignan la denominacin de mesiodens si el diente super-
lares, sin acompaarse de otros dientes supernumerarios en otras zonas, numerario es cnico, con raz pequea y de tamao menor al normal.
ni formando parte de sndromes complejos. Segn Thoma, se desarrollan con mayor frecuencia en el lado dere-
cho o izquierdo de la papila incisiva, y con menor frecuencia entre los
15.5.10.1. Mesiodens dos incisivos centrales y muy raras veces en la zona vestibular. Casi de
Los dientes supernumerarios que aparecen entre los incisivos cen- forma constante se localizan por palatino (80-90%) a nivel supraapical
trales superiores fueron denominados "mesiodens" porBolk (1917), au- interincisal e incluidos sin hacer erupcin. No son raras la inversin y
tor que consider que su aparicin era una regresin a la denticin de la erupcin hacia la nariz. Cuando la erupcin se hace a travs del suelo
los primates, quienes tenan tres pares de dientes incisivos. Segn el nasal de forma completa, reciben el nombre de "dientes nasales". El me-
mismo autor, dicha denticin puede seguir apareciendo de manera oca- siodens cnico invertido tiene una mayor incidencia de posicin vesti-
sional en forma de rudimento en la especie humana. Otros autores han bular.
apuntado hacia un trastorno embriolgico accidental o gentico. El mesiodens (zona interincisal superior) representa el 50% de to-
El mesiodens es el diente supernumerario ms comn, representa dos los dientes supernumerarios, y en estadsticas de algunos autores
para la mayora de autores del 50 al 80% del total de ellos, y se puede llega a representar el 80% si incluimos los situados en la zona incisal
presentar aislado o en pares, y se han descrito incluso tres, cuatro o ms (de distal del 1.1 a distal del 2.1). Su longitud es del orden de 1 cm y la
mesiodens en un mismo individuo. Tambin existe la coincidencia en el formacin radicular se completa al mismo tiempo que la de los incisi-
mismo individuo de mesiodens con otros dientes supernumerarios o con vos permanentes. Nunca ocupa, como hemos dicho, una posicin per-
agenesias de otros dientes. Los mesiodens no suelen tener un precur- fectamente mediana, sino que aparece siempre en uno u otro de los he-
sor temporal ni diente de reemplazo. mimaxilares. Su orientacin es variable en todos los planos del espacio.
Su frecuencia en la poblacin caucsica vara entre 0,15 y 1% con La erupcin del mesiodens, que ocurre tan slo en un 25% de los ca-
predominio del sexo masculino en una proporcin 2 a 1. Para Castillo sos, puede tener lugar dentro de todas las cavidades de la regin que
Kaler la incidencia de mesiodens en nios norteamericanos (de origen ocupa. En boca la erupcin se observa generalmente a nivel interincisal
hispano) llega al 2,65%. Sedao y Gorlin establecieron, en base a una in- y ms frecuentemente por va palatina. Rara vez erupciona entre los
formacin ms bien limitada, que el mesiodens se transmite como un incisivos centrales por va vestibular (figura 15.33). Excepcionalmente,
rasgo autosmico dominante, con excepcin de algunas generaciones. si el mesiodens est invertido (corona hacia arriba) erupcionar hacia
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 519
las fosas nasales, manifestndose como una tumoracin local que causa
deformidad nasal o desviacin del septum nasal, con obstruccin area,
cacosmia casi constante, cefalea u otros dolores faciales, epistaxis, ri-
norrea purulenta y rinitis. En este caso erupciona con velocidad y es r-
pidamente visible (diente nasal), presenta gran movilidad y es fcilmente
extrable. Por ltimo y tambin de forma excepcional, puede introdu-
cirse por migracin hacia el seno maxilar ocasionando obstruccin a-
rea, cacosmia y finalmente sinusitis odontognica.
Se han descrito algunos casos excepcionales de mesiodens locali-
zados completamente en los tejidos blandos. Los dientes heterotpicos
siempre estn al menos parcialmente empotrados en el hueso.
De todas formas, la inclusin intrasea completa del mesiodens es
lo ms frecuente. Dicha inclusin constituye un obstculo mecnico que
puede dar lugar a distintas complicaciones:
- Persistencia de la denticin temporal.
- Inclusin de uno o ms dientes incisivos permanentes (figura 15.34). Figura T 5.34. (A) Asimetra en la erupcin de los incisivos centrales su-
- Malposicin de los incisivos centrales (rotacin axial, versin, etc.). periores. (B) Presencia de un mesiodens que impide la erupcin del 1.1 (de-
Pueden aparecer erupciones ectpicas que causan normalmente api talle de la ortopantomografa).
amiento de los dientes anteriores, con la alteracin oclusal co
rrespondiente (figura 15.35). mente o incluso previamente a los dientes naturales normales.
- Rizolisis y/o lesiones periodontales de los incisivos centrales per - Accin sobre los dientes adyacentes: Los dientes tuberculados y mo-
manentes. lariformes causan con mucha ms frecuencia el retraso en la erup
- Diastema interincisal (figura 15.36). cin de los incisivos centrales superiores permanentes, o incluso
- Fusin del mesiodens con el incisivo central formando un incisivo pueden impedir su erupcin (figura 15.38).
ancho en forma de pala. Es indispensable extraer las formas tuberculadas o molariformes tan
- Formacin de un quiste folicular a expensas del mismo mesiodens pronto como sea posible, si se quiere que el incisivo central erupcione
o de un diente vecino retenido (figura 15.29). en un momento aceptable. En cambio, a menos que un mesiodens c-
- Poliinclusiones complejas (figura 15.37). nico cause malposicin, apiamiento de los incisivos centrales u otros
tipos de problemas, se puede dejar en su sitio mientras se ubique por en-
En cuanto al tratamiento, el mesiodens debe ser extrado antes de cima y lejos de los dientes erupcionados. Sin embargo, hemos de re-
que cause complicaciones. El momento ms adecuado podra ser cuando cordar que los dientes supernumerarios invertidos pueden emigrar y
se han cerrado los pices de los incisivos vecinos. Como ya hemos men- en ocasiones, pueden desarrollarse quistes. En conclusin, todo hace
cionado, la diferencia en cuanto a la formacin radicular indica que el aconsejable la extraccin de los mesiodens siempre que sea posible. Ade-
mesiodens tuberculado se forma mucho ms tarde que el cnico. Por ms, las complicaciones asociadas con la extraccin temprana son in-
esto, es importante diferenciar entre las dos formas a la hora de consi- frecuentes y menores.
derar el tratamiento. De acuerdo con estas ideas, tendramos dos opciones:
En resumen las diferencias entre ambos tipos de mesiodens son: - Exodoncia temprana. Antes de los 6 aos de edad, con el fin de pre
- Forma: cnica, tuberculada y molariforme. venir futuros problemas ortodncicos y la necesidad de procedi
- Tamao: corto o largo y pequeo; irregular, grande y ancho. mientos quirrgicos ms complicados. Sus desventajas relativas son:
- Forma radicular: Los mesiodens cnicos suelen tener una formacin el riesgo de daar las races de los incisivos permanentes provocando
radicular completa, mientras que en los tuberculados y molarifor- rizolisis o necrosis pulpar, dificultades psicolgicas para que el nio
mes es incompleta. tolere la intervencin quirrgica, y por ltimo, que esta ciruga re
- Tiempo de desarrollo: Los dientes tuberculados son de desarrollo sulte finalmente innecesaria, pues a veces acaban erupcionando
tardo, mientras que los cnicos se pueden desarrollar simultanea- sin afectar los dientes permanentes.
520 Otras inclusiones dentarias. Wlesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.35. Malposicin de los incisivos centrales superiores. (A) Divergencia de las races y convergencia de las coronas. (B) Presencia de un mesio-
dens (detalle de la ortopantomografa).
Figura 15.37. Poliinclusiones complejas por la presencia de cuatro dientes supernumerarios. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Dientes supernu-
merarios heteromrficos extrados.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 521
Figura 15.38. Dientes supernumerarios heteromrficos. (A) Mesiodens cnico que no impide la erupcin de los incisivos centrales superiores. (B) Dien-
tes supernumerarios molariformes que impiden la erupcin de los dos incisivos centrales superiores.
o los elevadores rectos. Por ltimo, en otros casos no se encuentra ni si- es suficiente que vaya de canino a canino. En ocasiones, no es necesa-
quiera la protuberancia sea identificante, en cuyo caso, iniciaremos una rio preparar un colgajo trapezoidal y basta una incisin de Neumann par-
ostectoma cuidadosa por detrs del incisivo central hacia atrs del agu- cial que nos dar un colgajo triangular. Una vez levantado el colgajo mu-
jero nasopalatino, dejando una zona de hueso entorno al incisivo cen- coperistico y en el caso que no exista ninguna protuberancia sea que
tral. La ostectoma se dirige hacia arriba y atrs hasta que se encuentra nos indique la localizacin del mesiodens, y con la ayuda de la radio-
el esmalte del mesiodens. En este caso, si los incisivos permanentes no loga, se realiza una ostectoma cercana a la sutura mediana hasta ver el
han erupcionado, el diente encontrado debe ser diferenciado del incisivo diente (figura 15.41). En estos casos, sin embargo, puede ser que lo que
centra] permanente por su anatoma. Siempre se resecar suficiente hueso se descubra por esta va de abordaje sea la raz del mesiodens. Cuando
para visualizarlo correctamente y poder extraer el mesiodens. Rara vez sucede esto, tendremos que hacer entonces simultneamente un abor-
se requerir la odontoseccin. El mesiodens es siempre bastante mvil daje palatino, mediante el cual una vez conseguida la visin de la co-
as que una vez localizado aplicaremos botadores rectos finos o de Pott rona, se extrae el diente empujndolo hacia palatino desde la zona ves-
y usando el hueso como fulcro lo elevaremos (figura 15.40). Su ex- tibular (figura 15.42).
traccin normalmente no entraar gran dificultad ya que normalmente En aquellos casos en que el diente se encuentra erupcionado den-
no tiene formas retentivas. tro de la nariz o hace impronta en el suelo de la fosa nasal, por lo ge-
Cuando existen dos o ms mesiodens, el segundo mesiodens a me- neral se puede exponer la corona retirando el margen de la apertura pi-
nudo es menos difcil de extraer debido al espacio obtenido tras la avul- riforme y abriendo el mucoperiostio nasal.
sin del primero. Por ltimo, en casos de duda en cuanto a la posicin del mesio-
Una vez completada la exodoncia, se efecta el cureteado o legrado dens o cuando creamos que ocupa una posicin intermedia, iniciaremos
del alvolo con cucharilla recta o acodada con el fin de eliminar los res- el abordaje siempre por palatino, y posteriormente lo contemplaremos
tos de tejidos dentarios, tejido de granulacin o qustico, se regulariza- con un abordaje vestibular combinado en los casos que sea necesario (fi-
rn las posibles aristas originadas, se revisa la hemostasia, irrigamos de gura 15.42).
forma generosa el campo operatorio con agua destilada o solucin sa- Cuando el mesiodens ha producido la inclusin de uno o de los
lina estriles para conseguir la limpieza del rea operatoria, se adapta el dos incisivos podemos aprovechar la extraccin del diente supernume-
colgajo al hueso afrontando las papilas vestibulares y palatinas y se pro- rario para hacer la fenestracin extramucosa del incisivo afectado, con
cede a la sutura con puntos sueltos en 8 con seda o cido poligliclico posterior traccin ortodncica (figura 15.43). No obstante, diversos
de 3/0 (figura 15.39). estudios han demostrado que la mayora de incisivos impactados por un
Durante todo el acto quirrgico se tendr gran cuidado de conservar mesiodens, aproximadamente el 75%, erupciona espontneamente tras
la integridad de las races vecinas y de no confundirnos de diente a ex- la extraccin del diente supernumerario. La erupcin completa suele tar-
traer en el caso de existir dientes permanentes incluidos. Igualmente, de- dar de 6 meses a 3 aos, aunque suelen quedar a unos milmetros del
bemos evitar traumatizar la enca, las papilas interdentarias y el paquete plano oclusal.
vsculo-nervioso nasopalatino. Howe recomienda seccionar el mencio- Durante el postoperatorio ser necesaria la cobertura antibitica ade-
nado paquete neurovascular siempre que sea indispensable para mejo- cuada, as como la administracin de analgsicos y antiinflamatorios y
rar la visibilidad y el acceso quirrgico. la colocacin regional de hielo como antiflogtico local.
Cuando el mesiodens est invertido, se localiza primero el extremo
radicular antes que la corona, circunstancia que hace posible confundir 15.5.10.2. Cuarto molar
la raz del mesiodens con la raz del incisivo central o del incisivo late- El cuarto molar es el segundo diente supernumerario en orden de
ral. La manipulacin cuidadosa (no eliminar excesiva cantidad de hueso) frecuencia. Por estar situado generalmente por detrs del tercer molar,
y un buen campo operatorio evitarn posibles maniobras iatrognicas tambin se denomina distomolar o retromolar.
(lesin de las races de los incisivos superiores, etc.). Su forma y tamao son bastante variables, aunque generalmente son
Cuando el mesiodens est en posicin vestibular, se recomendar el rudimentarios, pequeos y de forma redondeada o cnica (figuras 15.44
abordaje a travs de una incisin tipo Neumann, la cual debe ser de su- y 15.45).
ficiente longitud como para exponer la zona maxilar anterior hasta la es- Los distomolares son ms frecuentes en el maxilar superior. Stafne
pina nasal. La distancia, entre las dos descargas verticales de la incisin, observ una frecuencia del 0,3% para los distomolares superiores y
522 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.39. Extraccin de un mesiodens situado por palatino que produce la inclusin del incisivo central superior izquierdo. (A y B) Aspecto preope-
ratorio. (C) Imagen radiogrfica donde se visualiza el mesiodens. (D) Anestesia locorregional con troncular del nervio nasopalatino. (E) Incisin palatina
sulcular. (F) Colgajo envolvente. Osteetoma y extraccin del mesiodens. (G) Sutura. (H) Fenestracin del incisivo central incluido con un colgajo de re-
posicin apical.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 52 3
Figura 15.40. (A) Extraccin de un mesiodens superficial. (B) Extraccin de un mesiodens situado a nivel de los pices de los incisivos centrales supe-
Figura 15.41. Extraccin de un mesiodens situado por vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Preparacin de un colgajo trapezoidal de grosor completo.
(C) Ostectoma para visualizar el mesiodens, extraccin con botadores rectos o de Pott. (D) Sutura.
Figura 15.42. Abordaje combinado palatino y vestibular. Ostectoma por Figura 15.43. Extraccin de un mesiodens que impide la erupcin del 2.1
los dos lados con va de salida por palatino. y preparacin de un colgajo de reposicin apical.
524 Otras inclusiones dentarias. Mesiodens y otros dientes supernumerarios. Dientes temporales supernumerarios. Dientes temporales incluidos
Figura 15.44. Distomolares superiores. (A) Cuarto molar por distal del 2.8. (B) Cuarto molar por distal del 1.8.
Figura 15.45. Distomolares inferiores. (A) Cuarto molar por distal del 4.8. (B) Cuarto molar por distal del 3.8.
del 0,2% para los inferiores, en la poblacin general. En ocasiones, se debido a su usual pequeo tamao. Ocasionalmente, pueden migrar ha-
encuentran dos distomolares o ms en el maxilar superior. A menudo cia el seno maxilar o la fosa pterigomaxilar con la clnica consecuente
son bilaterales. Algunas veces el distomolar se fusiona con el cordal apa- (figura 15.46).
reciendo como un tubrculo adosado a su corona en la zona distolingual; La tcnica quirrgica empleada para la extraccin del cuarto molar,
en estos casos recibe el nombre de "tubrculo distomolar". Este tubr- es similar a la del tercer molar incluido, dado que estos dientes super-
culo si est localizado en la zona radicular puede simular una raz ac- numerarios aparecen en el extremo distal de la serie molar. En la ma-
cesoria. yora de ocasiones, su exodoncia se realizar simultneamente con la
Los cuartos molares probablemente tienen su origen en un crecimiento del cordal incluido (figura 15.47).
distal continuo de la lmina dental, esbozo epitelial por detrs del fol-
culo del tercer molar con gemaciones adicionales en sus extremos. Ge- 15.5.10.3. Paramolares
neralmente, este esbozo epitelial sufre una involucin hasta desaparecer, El trmino fue introducido por Bolk y se refiere a aquellos dientes
pero en algunas ocasiones, prosigue su evolucin y se forma el disto- supernumerarios que se localizan alrededor de los molares, con forma
molar. Autores como Kallay, defienden esta hiptesis sobre la posibili- rudimentaria y frecuentemente erupcionados (figura 15.48).
dad de una divisin del tercer molar o incluso del segundo molar. Bolk estudi ms de 35.000 crneos, y encontr estos dientes ex-
Es muy importante su diagnstico previo para extraerlo a la vez que clusivamente en los espacios intersticiales entre el primero y el segundo
el tercer molar, a fin de evitar, como bien seala Donado, los problemas molar o entre el segundo y el tercero. Concluy que los tubrculos ac-
legales que podra suponer la existencia de este molar supernumerario cesorios y los paramolares son homogneos.
en una radiografa postoperatoria. El paciente podra considerar que la Se han descrito casos de 4 y 5 paramolares supernumerarios. Se pue-
extraccin no se hizo, al identificar ste con la imagen del cordal. den encontrar en ambos maxilares y en ocasiones adoptan una disposi-
Los distomolares pueden dar en ocasiones sntomas similares a los cin asimtrica. Aparecen en el lado vestibular o lingual de los molares,
de la pericoronaritis del tercer molar, debido a sus intentos de erupcin. casi siempre alrededor del primer molar pero nunca por mesial de ste.
Su erupcin es poco habitual, y casi siempre se encuentran en inclusin En ocasiones, estas formaciones se fusionan a la corona del segundo o
intrasea completa favoreciendo frecuentemente as la inclusin del ter- tercer molar (raras veces al primero) en su contorno mesiovestibular, re-
cer molar, sobre todo en su localizacin mandibular. Rara vez provocan cibiendo el nombre de "tubrculo paramolar". Estos tubrculos pue-
problemas de espacio similares a los referidos para los terceros molares, den tener una raz accesoria (raz paramolar).
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 525
Figura 15.47. Presencia de tres cuartos molares en la zona del 2.8. (A) Or-
topantomografa. (B) Radiografa periapical que permite ver solamente dos
distomolares.
Figura 15.48. Paramolar situado por vestibular del 1.7. (A) Detalle de la
ortopantomografa. (B) Imagen clnica del molar supernumerario erupcio-
nado por vestibular.
tudios radiogrficos peridicos ante la posibilidad que aparezcan varios
premolares supernumerarios en etapas distintas de desarrollo.
El papel de los factores hereditarios es dudoso, y las nicas refe-
rencias sobre la ocurrencia familiar de premolares supernumerarios son Figura 15.49. (A) Premolar supernumerario con un quiste folicular que
las efectuadas por Ginestet y Jasmin y cols. no ha impedido la erupcin del 3.4 y 3.5. (B) Premolar supernumerario que
Los premolares supernumerarios inferiores son quizs los dientes impide la erupcin del 4.4. (C) Premolar supernumerario incluido entre
supernumerarios ms difciles de extraer. Ello es debido a la presencia el 3.4 y 3.5.
de un hueso compacto en su zona de localizacin y por la presencia de
estructuras anatmicas tales como el contenido del conducto dentario
inferior en la zona vestibular y las glndulas salivales y estructuras neu- Las radiografas oclusales y las distintas proyecciones intrabucales
rovasculares en el lado lingual. nos van a ayudar a ubicar el diente respecto a su posicin vestibular o
lingual. La posicin intermedia suele ser frecuente, lo cual complicar
todava ms la exodoncia.
Cosme Cay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 527
Figura 15.54. Canino superior izquierdo supernumerario. (A) Inclusin del 2.3 por la presencia de un canino supernumerario (detalle de la ortopantomo-
grafa). (B) Radiografa periapical.
Figura 15.56. Alteraciones dentarias en la Displasia Cleidocraneal. (A) Ortopantomografa con papel vegetal superpuesto donde se sealizan los dientes
permanentes y los dientes supernumerarios (x). (B) Detalle de la tomografa computadorizada del maxilar superior efectuada para situar los dientes incluidos.
15.5.12.1. Displasia cleidocraneal msculos, aunque se ha sugerido que ello podra ser secundario a la afec-
Tambin conocida como enfermedad de Pierre-Marie-Saintom, se tacin sea.
le denomina as a partir de la Conferencia de Pars sobre la Nomencla- Todas estas anomalas seas son objetivables por el estudio radio-
tura de los Trastornos seos Constitucionales (1969). Hasta entonces lgico, que pone muy frecuentemente en evidencia un signo caracte-
era conocida como Disstosis Cleidocraneal, denominacin que an rstico como es la deformacin en cono de las epfisis de las falanges.
se encuentra en muchos textos pero que debe ser desestimada en la ac-
tualidad ya que, como define su actual denominacin, se trata de una Trastornos dentarios.
verdadera displasia que lleva asociados numerosos trastornos del desa- Suele existir retraso en la erupcin de los dientes temporales. Es
rrollo esqueltico y dentario. en la denticin permanente cuando el proceso nosolgico se pone al des-
Se trata de una enfermedad de etiologa desconocida, que a menudo cubierto.
es hereditaria y que afecta el esqueleto seo y a los dientes. Cuando se El motivo de la consulta suele ser un retraso en la erupcin denta-
hereda, aparece con patrn autosmico dominante y puede ser transmi- ria. Es entonces cuando la exploracin clnico-radiolgica demuestra la
tida por ambos sexos. En los casos que se ha desarrollado de forma es- existencia de una profusin anrquica de dientes supernumerarios. Es-
pordica, se ha sugerido que representa una enfermedad de tipo recesivo, tos grmenes suelen tener una talla y una forma similares a su serie de
o ms probablemente, como una penetracin incompleta de un rasgo ge- origen. La identificacin de los grmenes normales suele ser muy dif-
ntico que tiene una expresin variable del gen o una mutacin domi- cil (figura 15.56).
nante nueva. La proporcin de presentacin hombre-mujer es de 1 a 1. Los dientes supernumerarios se presentan preferentemente en la re-
gin incisiva y premolar con predominio en la mandbula.
15.5.12.1.1. Clnica Los grmenes supernumerarios, como hemos indicado, pertenecen
Existen dos formas de presentacin clnica. La primera es la forma a la denticin permanente y efectan la maduracin radicular al mismo
tpica florida, denominada forma Maior. La segunda, atenuada, es la tiempo que los grmenes normales. Slo algunos elementos llegan a
forma Minor. - Forma Maior. erupcionar a travs de una mucosa que adems es muy resistente, por su
Trastornos seos. gran componente fibroso.
Se manifiestan en mltiples localizaciones: Existe una persistencia prolongada de los dientes temporales con el
- Crneo: Es voluminoso por maduracin retardada, debido a un re consecuente retraso adicional de erupcin de los dientes permanentes.
traso en el cierre de las fontanelas (Hidrocefalia de Pierre-Marie-Sain Las races dentarias son con frecuencia algo ms cortas y delgadas, y
tom), lo que da lugar a una braquicefalia caracterstica. pueden estar deformadas.
- Cara: Es hipoplsica, con pmulos pequeos y poco prominen Rushton inform de la ausencia o escasa cantidad de cemento celu-
tes, dando la sensacin de un falso prognatismo mandibular. Existe una lar radicular de la denticin permanente, lo cual tambin se podra rela-
disartrosis craneofacial sobre todo perceptible en jvenes. cionar con la falta de erupcin que con frecuencia se ve en esta enfer-
- Cintura escapular: Es anmala. Vara desde una ausencia completa medad.
de las clavculas, en el 10% de los casos, hasta una ausencia parcial o
simple adelgazamiento de las mismas. Debido a esta alteracin clavi - Forma Minor
cular, los pacientes tienen una movilidad anormal de los hombros, y pue Es la forma atenuada de la enfermedad, en la que se observa nanismo
den llevarlos hacia delante hasta encontrarse en la lnea media. discreto, pequea facies disostsica, hipoplasia unilateral de la clavcula
- Pelvis, columna vertebral y falanges de los dedos pueden tam y existencia de algunos dientes supernumerarios.
bin encontrarse afectadas.
La displasia cleidocraneal, que en un principio se pens que era una 15.5.12.1.2. Tratamiento
enfermedad que implicaba slo a los huesos membranosos, en la actua- No existe tratamiento especfico para esta enfermedad. Hace algu-
lidad se reconoce como un padecimiento de todo el esqueleto. Incluso nos aos se mantena una conducta expectante, en cuanto a los dientes
se han informado de cambios fuera del esqueleto, como ocurre en los supernumerarios se refiere, tratando tan slo las complicaciones de los
mismos cuando stas aparecan.
Cosme Gay Escoda, Mario Mateos Micas, Antonio Espaa Tost, Jordi Gargallo Albiol 531
- Taln cusp.
Presencia de una cspide accesoria en los dientes temporales ante-
riores o en los mesiodens, que nace del cngulo y se proyecta hacia pa-
latino/lingual.
Figura 15.59. Dientes temporales incluidos. (A) 6.5 sumergido que produce la inclusin del 2.5. (B) 8.5 incluido que induce la inclusin del 4.5.
presenta varios molares sumergidos, los dos adyacentes, los dos homlo- cado una amalgama. En ocasiones, el molar acaba por exfoliarse es-
gos o los dos antagonistas, a veces tres o cuatro, y con mayor frecuencia pontneamente. El primer premolar permanente puede evolucionar en
el segundo molar temporal inferior. Howe remarca que en algunas esta- posicin normal o bien en malposicin (rotacin). De la misma forma,
dsticas casi el 9% de los nios entre 3 y 12 aos tena uno o ms de sus despus de extraer el molar temporal retenido con o sin aplicacin de un
molares temporales en infraoclusin. Estos dientes quedan sumergidos, mantenedor de espacio, el diente permanente, si existe, puede evolu-
aunque el grado de la anomala puede variar desde una mnima infrao- cionar normalmente.
clusin hasta la desaparicin total del diente dentro del hueso maxilar. El diagnstico deber completarse con una radiografa para asegu-
El segundo molar temporal es el que con mayor frecuencia se en- rarse de la presencia del diente permanente que a veces esta ausente.
cuentra sumergido y este problema es ms frecuente en la mandbula La extraccin recomendada, casi siempre por motivos ortodncicos,
que en el maxilar superior. Estas reinclusiones deben diferenciarse de requiere a menudo un abordaje quirrgico con ostectoma vestibular.
las inclusiones de los dientes temporales de causa primaria. Podemos Frecuentemente, resulta necesario un tratamiento ortodncico para per-
encontrar la inclusin del segundo molar inferior temporal con la in- mitir que el diente permanente que estaba retenido se coloque en la ar-
clusin del segundo premolar inferior, con la agenesia de uno o ms dien- cada dentaria. En el caso que la inclusin sea muy profunda, totalmente
tes permanentes, inferiores, o bien, con la denticin permanente co- asintomtica y no afecte a la denticin definitiva, es recomendable la
rrectamente erupcionada (figura 15.59). conducta expectante con controles clnicos y radiolgicos peridicos.
El examen radiolgico muestra uno o varios de estos dientes por de- La patogenia no est muy clara. Debe descartarse la hiptesis segn
bajo del nivel de los otros dientes correctamente situados, y resulta di- la cual la retencin sera provocada por la erupcin del primer molar per-
fcil distinguir la imagen del espacio periodontal. Con frecuencia no manente. Se trata ms de una detencin localizada del desarrollo seo,
existe lmite neto entre los tejidos seos y dentarios. A veces, en ciertos puesto que el diente queda al mismo nivel, mientras que los otros con-
puntos hay una densificacin del tejido seo. Las races del molar deci- tinan arrastrados por el crecimiento vertical de las apfisis alveola-
dual pueden haberse reabsorbido y no siempre existe un germen de sus- res. Este trastorno del desarrollo puede ser definitivo o parcial y curarse
titucin. La posicin de los dientes vecinos es variable; as pueden lle- espontneamente bajo la accin de cualquier influencia como por ejem-
gar a acercarse hasta el punto de recubrir completamente el diente retenido plo cuando ocurre tras la extraccin. La anquilosis ha sido descrita como
(figura 15.59). uno de los posibles factores que juegan un papel importante en la etio-
La evolucin es variable. Puede parecer que el diente temporal re- patogenia de la inclusin de los dientes temporales. Adems, existe una
tenido se hunde de ao en ao. Se han llegado a encontrar incluidos mo- mayor frecuencia de dientes temporales incluidos en ciertas familias y
lares con facetas de desgaste y algunos sobre los que se haba colo- determinados grupos tnicos.
Tratamiento ortodncico-quirrgico de
los dientes incluidos
Cosme Gay Escoda
Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben co- 16.1. ALVEOLOTOMA Y ALVEOLECTOMA
locarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peli- CONDUCTORAS
grosas para los dientes vecinos. El tratamiento deber ser precoz por los
siguientes motivos: La alveolectoma conductora consiste en la exposicin permanente
Para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva. de la corona dentaria, previa exresis de los tejidos y los obstculos que
Por razones estticas. alteran la erupcin. Se respeta el "gubernaculum dentis", es decir el po-
Para evitar que los dientes se desven y erupcionen en una po der y fuerza de erupcin del diente, y nos limitamos a dejarle el ca-
sicin anormal. mino libre para que vaya a su correcta posicin en la arcada dentaria.
As pues, ante cualquier diente incluido con valor esttico y fun- Esta tcnica tiene su indicacin en inclusiones leves, si la erupcin
cional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque des- est retardada y siempre que radiolgicamente se compruebe una direc-
tacaremos los incisivos y caninos, estar indicada su colocacin en la cin correcta de la erupcin. La alveolectoma conductora, pues, sim-
arcada dentaria mediante los mtodos ortodncico-quirrgicos. Por plemente facilita la erupcin dentaria, y es un buen procedimiento en ni-
tanto, la inclusin de un incisivo o de un canino puede conllevar un os, en los que, por su edad, no est recomendada la traccin ortodncica
tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce aos o en los inci-
frente a un cordal incluido para el que probablemente la extraccin qui- sivos antes de los diez aos.
rrgica sea el tratamiento ms conveniente; en casos excepcionales Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiolgica es recomendable hacer
tambin este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pilar la exposicin quirrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la
de puente en una prtesis fija. En la decisin teraputica influyen erupcin espontnea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del
tambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientes momento en que el diente debera haber erupcionado en la arcada maxilar.
incluidos, situacin del diente incluido, si tenemos espacio en la ar- Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintos
cada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya sea tipos de obstculos:
local, regional o general, la edad y estado de la denticin, la comple-
jidad del tratamiento y la experiencia clnica del profesional que lleva - Mucosa gingival fibrosa
el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determi- Suele ser una secuela de un traumatismo con prdida prematura de los
nantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medios dientes temporales o por ciruga previa en la zona. Se produce generalmente
econmicos. en la regin incisal superior, y provoca retraso en la erupcin de los incisi-
La tcnica quirrgica y la metodologa ortodncica empleadas de- vos. En estos casos se debe realizar la exposicin de 1/3 de la corona me-
ben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto diante un colgajo de reposicin apical y excepcionalmente con reseccin de
las reglas biomecnicas y biolgicas bsicas obtendremos resultados la mucosa fibrtica. En estos casos no se efecta la exresis de ningn tipo
poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una co- de tejido por lo cual se le denomina alveolotoma conductora (figura 16.1).
laboracin estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la apli- En la fibromatosis tambin existe una mucosa gingival con fibras
cacin de las tcnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy sa- colgenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupcin
tisfactorios. ya que no se dejan penetrar por los dientes.
- Obstculo dentario
La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erup-
cin de un diente permanente que est situado en una posicin correcta.
En nuestra experiencia ms del 75% de los incisivos centrales in-
cluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron es-
pontneamente tras la extraccin del mesiodens y del diente temporal
(alveolectoma conductora).
Figura 16.2. Odontoma compuesto en la regin canina superior que im- - Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilares
pide la erupcin del 1.3 y 1.4. Los odontomas son tumoraciones odontognicas benignas, relati-
vamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, den-
tina, cemento y pulpa, y sus localizaciones ms frecuentes son la regin
- Obstculo seo del tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denomina
Numerosos estados patolgicos seos pueden alterar la erupcin odontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, se
dentaria. La decisin entre efectuar la exodoncia junto con la exresis pueden encontrar casos con mltiples dientes enanos malformados (fi-
de la lesin o favorecer la erupcin de los dientes implicados, depender gura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregular
de numerosos factores: de tejido dentario calcificado (figura 16.3).
Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesin En todos los casos deberemos eliminar el obstculo que exista a la
con un importante ndice de recidiva debern ser sacrificados. erupcin y exponer toda la corona dentaria mediante la exresis sea (os-
En las lesiones benignas, depender de cmo obtener una correcta tectoma, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El diente
exresis del tumor, de la posicin dentaria, del estado de desarrollo del puede mantenerse expuesto mediante la colocacin de una corona blanda
diente, de las posibles anomalas que afecten al diente y de los benefi de acero inoxidable o con cemento quirrgico que se ir renovando pe-
cios que implique su conservacin. Normalmente la mayora de dientes ridicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupcin
no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera espontnea, al estar la corona expuesta, se optar por aplicar traccin or-
puticas justifiquen lo contrario. todncica y as guiar y colocar el diente hasta su posicin correcta.
Figura 16.5. (A) 2.5 recubierto parcialmente por enca queratinizada que dificulta su erupcin. (B) Alveolectoma conductora mediante gingivectoma,
pero conservando intacta la enca queratinizada vestibular.
Figura 16.8. Quiste folicular del 2.1 que impide la erupcin de los incisi-
vos superiores del lado izquierdo.
Figura 16.11. Trasplante dentario. (A) Preparacin del nuevo alvolo den-
tario. (B) Conservamos el diente extrado en un recipiente adecuado. (C)
Inmovilizacin del diente en la arcada.
Homlogo
Traslado de un diente de una persona a otra.
Heterlogo
Traslado de un diente de un individuo a otro de especie distinta.
Tanto el trasplante homlogo como el heterlogo no tienen aplica-
cin en el hombre.
En la actualidad los dientes cuyo trasplante tiene vigencia son: el ca-
nino incluido (de su zona de inclusin a su situacin normal en la ar-
cada) y el cordal incluido (de su zona de inclusin a la situacin del pri-
mer molar). Esta ltima posibilidad est indicada cuando deba hacerse
la extraccin del primer molar (figuras 16.12 y 16.13). El tercer molar
superior suele ser muy apropiado por su forma y tamao para reempla- Figura 16.13. Trasplante dentario. (A) Inmovilizacin del diente en su
zar el segundo molar temporal en caso de agenesia del segundo pre- nueva situacin. (B) Colocamos cemento quirrgico para protegerlo.
Cosme Cay Escoda 541
Figura 16.14. Trasplante dentario. (A) Avulsin del 1.1 por un traumatismo. (B) Trasplante de un premolar superior a la posicin del incisivo central.
molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior - Medir adecuadamente el rea de insercin. El lecho del trasplante
avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reim- debe estar compuesto de esponjosa con buena irrigacin sangunea y
plante por lo tanto tendr mal pronstico, por un autotrasplante de un permitir la formacin de un alvolo. En todos los casos no deben le
premolar que deba extraerse por motivos ortodncicos (falta de espacio sionarse estructuras adyacentes como el nervio dentario inferior. En el
en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la maxilar superior no se puede perforar el suelo del seno maxilar.
mandbula deben colocarse con la cspide palatina en el lado vestibular - Conservar al mximo el hueso alveolar. La preparacin del nuevo
por motivos oclusales (figura 16.14). alvolo seguir la metodologa y tcnicas que empleamos en implan-
En la prctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante den- tologa.
tario son muy raras, y no se disponen de estadsticas suficientemente - Realizar una mnima reseccin del septo interradicular.
amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos - Lavar previamente el lecho seo con suero fisiolgico estril.
de permanencia de diez a veinte aos en la nueva localizacin. As pues, - La infeccin periapical, segn algunos autores, no se considera
esta tcnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la rea- contraindicacin para el trasplante. No obstante, puede ser oportuno efec
lizamos nos permite ganar unos aos antes de efectuar una solucin pro- tuar el procedimiento en dos tiempos. Si en la zona receptora hay una
tsica, o puede ser una ltima oportunidad para conservar dientes en pa- inflamacin periapical crnica hacemos la extraccin y dejamos que ci
cientes que no aceptan los tratamientos ortodncico-quirrgicos. En catrice el alvolo durante cuatro semanas, tiempo suficiente para obte
ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que ner la curacin. Posteriormente hacemos la extraccin del diente a tras
posteriormente nos ser til para poder colocar un implante dentario. plantar y lo colocamos en el alvolo receptor preparado convenientemente.
Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previa- El diente trasplantado se puede colocar en su nuevo alvolo de dis-
mente la extraccin "no traumtica" del diente a trasplantar, y con pos- tintos modos:
terioridad crear el nuevo alvolo (fresado del hueso para configurar el - Tcnica de Hale. Lo colocamos erupcionado, en su posicin nor
receptculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder mal pero sin contacto oclusal (figura 16.11).
a la contencin del mismo en el alvolo neoformado. El diente a tras- - Tcnica de Apfel. Lo colocamos debajo del colgajo mucogingival, y
plantar debe tener un tamao mesiodistal adecuado y un desarrollo ra- esperamos su erupcin a medida que el germen vaya desarrollando su raz.
dicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raz La insercin del diente a trasplantar deber cumplir los siguientes
ya formada, debera realizarse la endodoncia en el mismo acto o con requisitos:
posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con Andreasen, que los me- - El diente a trasplantar ser insertado en el alvolo conservando
jores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/3 su saco pericoronario.
de raz), es decir, ni con la raz ya completamente formada, ni cuando - Se evitar forzar el contacto con el hueso alveolar, sin hacer ma
slo existe un pequeo esbozo radicular. En estos casos normalmente el niobras bruscas como intentos de impactacin en el alvolo. El diente
paquete vsculo-nervioso se "reconecta" y el diente recupera su vitali- trasplantado deber "flotar" en el lecho seo, pero con una fijacin su
dad pulpar al cabo de unas semanas de la intervencin quirrgica. ficiente. Es recomendable que exista una ligera movilidad en un rango
No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infeccin fisiolgico, ya que la inmovilizacin completa favorece la anquilosis y
local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvolo traumatizado, la posterior reabsorcin radicular.
o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higinicos deficientes. - La infra o suboclusin franca del diente trasplantado deber ser
El diente a trasplantar una vez extrado ser conservado durante unos la regla, tanto en la tcnica de Hale como en la de Apfel.
minutos en una solucin compuesta por: suero fisiolgico (10 ce), pe- - Deber colocarse algn aditamento (cemento quirrgico, protec
nicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g). tor de resina, etc.) para mantener el diente trasplantado en una posi
En cuanto a la preparacin del lecho seo donde se va a colocar el cin correcta y conservando el espacio necesario entre los dientes ve
diente, debemos considerar los siguientes puntos: cinos. Este aditamento se mantendr durante tres semanas en boca.
- Efectuar primero la extraccin del diente a reemplazar y posterior- - Se efectuar un control radiolgico de la evolucin radicular cada
mente haremos la extraccin del diente a trasplantar. Por este motivo en tres meses y posteriormente cada ao. Deben comprobarse la vitalidad
aquellos casos en los que la posicin del canino es extremadamente des- y la movilidad dentaria y medir las posibles bolsas periodontales. Si que
favorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal remos efectuar movimientos ortodncicos, stos pueden empezar tres
debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento. meses despus.
542 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.15. Osteocorticotoma. (A) Diseo del colgajo y de la osteotoma. (B) Trasplante del diente con su hueso alveolar.
En el grupo dentario anterior estas tcnicas de trasplante slo se rpido que la reabsorcin por anquilosis, por lo que la prdida del diente
indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos qui- se produce en pocos meses.
rrgico-ortodncicos. Globalmente, las tcnicas de trasplante tienen una En la evaluacin radiogrfica veremos una radiotransparencia ad-
indicacin excepcional. El xito de las mismas y de los reimplantes yacente a la reabsorcin radicular. El perfil del defecto puede ser va-
depende del estado del ligamento periodontal. Al practicar estas tcni- riable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irre-
cas es difcil que se produzca la curacin con el periodonto intacto; es gular de la anquilosis.
muy frecuente que ste pierda vitalidad y se produzca la curacin por Bordis y cols, hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes
anquilosis con posterior reabsorcin de la raz por sustitucin. dentarios en el que constat la aparicin de un cierto grado de alveoli-
La indicacin de hacer un trasplante dentario es siempre una deci- tis, por otra parte normal, alrededor del rea vestibular del lecho seo
sin delicada, que no deber efectuarse sin un estudio previo, preciso en el que se efecta el trasplante dentario.
y minucioso. Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al es-
Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este tado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado
campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; as Hauteville re- (pice cerrado), por insercin incorrecta, o porque el diente ha sido trau-
marca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 aos matizado en el curso de la intervencin. Tambin pueden ser debidos a
y muy raramente permanecen ms de 10 aos en la arcada dentaria. problemas en el lecho o alvolo, como sera el caso de haber efectuado
As tras el reimplante o el trasplante puede producirse: una preparacin sea inapropiada o por dejar el alvolo demasiado grande
en correspondencia con el diente a trasplantar.
Curacin con periodonto normal
Existe una reabsorcin superficial. Para poder conseguir esto es pre- 16.2.3. IMPLANTE
ciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se reco- Es la maniobra quirrgica que consiste en introducir en un alvolo
mienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras perio- vaco o en un alvolo quirrgicamente preparado, un cuerpo extrao con
dontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotoma, fines protticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se intro-
es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando as duce en el alvolo puede ser una raz o tornillo -de porcelana, de hi-
la lesin del ligamento periodontal (figura 16.15). droxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde
fijaremos posteriormente una prtesis.
Reabsorcin por anquilosis
La anquilosis est causada por la destruccin del ligamento perio- 16.3. MTODOS ORTODNCICO-QUIRRGICOS
dontal, con lo que se produce la reabsorcin anquiltica con destruccin
de la raz y su sustitucin simultnea por hueso. Hay una aposicin di- Son aquellos procedimientos en los que se combina la ciruga y la
recta del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposi- ortodoncia, con el fin de colocar un diente en su posicin normal. En
cin de tejido periodontal. principio, se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con
La evaluacin radiogrfica nos dar el diagnstico. No se evidencia valor esttico y funcional; para ello la combinacin de ciruga y orto-
espacio periodontal en el lugar de la reabsorcin. Los mrgenes del doncia es el mtodo ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio
defecto son irregulares. necesario para la ubicacin de dicho diente. La ciruga debe lograr la vi-
La anquilosis progresa de forma gradual y asintomtica, a pesar de sualizacin del diente incluido, para poder proceder posteriormente a su
todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos aos. traccin ortodncica.
El tratamiento quirrgico debe ser conservador, salvando la mayor
Reabsorcin inflamatoria cantidad de mucosa o fibromucosa, tejido seo, dientes vecinos y pa-
La reabsorcin de la raz es una respuesta directa al proceso infla- pilas interdentarias. Es muy importante que el cirujano respete las zo-
matorio. Se asocia a patologa pulpar por lo que es esencial realizar te- nas donde podran provocarse reabsorciones radiculares irreversibles, y
rapia endodncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho ms para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permi-
Cosme Cay Escoda 543
Figura 16.16. Incisiones vestibulares en inclusiones submucosas. (A) Incisin para fenestracin de un 2.1 incluido. (B) Incisin para fenestracin de un
1.3 incluido.
tira la recuperacin periodontal necesaria para la buena vitalidad y es- Normalmente se utiliza aparatologa fija, aunque algunos autores
tabilidad futura del diente. emplean aparatologa removible (placa con resortes). La aparatologa
En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra removible tiene varios inconvenientes: carecemos de un control tridi-
en una posicin favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva; mensional sobre el diente, no se puede aplicar una fuerza constante,
no obstante, ser preciso: resulta incmoda, depende de la cooperacin del paciente y general-
- Eliminar cualquier obstculo, mucoso, seo o dentario existente mente debe terminarse el caso con aparatologa fija.
(extraccin de los dientes temporales que an no han sido exfoliados En el caso del canino incluido por palatino primero se aplican fuer-
con la presencia del diente permanente incluido). En ocasiones la ex zas ortodncicas para extruirlo y despus para vestibulizarlo. De esta
traccin de los dientes temporales se efecta unas semanas antes para forma disminuye el tiempo de tratamiento y es menos laborioso conse-
ganar enca queratinizada que ser necesaria para hacer un colgajo de guir el torque final deseado.
reposicin apical. El ortodoncista debe participar activamente en la planificacin del
- Hacer una alveolotoma o una alveolectoma conductora. caso, ya que debemos saber si tenemos el espacio suficiente para colo-
- Cuando el canino est incluido puede estar indicada la extraccin car el diente en la arcada o si deberemos proceder de alguna forma para
del primer premolar para dejarle un espacio para erupcionar. Si el segundo obtenerlo. No podemos por tanto aplicar un tratamiento de este tipo
premolar est incluido, casi siempre estar indicada su exodoncia. sin el consenso entre el cirujano bucal y el ortodoncista.
- Los cordales incluidos son tributarios casi siempre de extraccin, y El canino superior incluido es el diente que con mayor frecuencia
en casos excepcionales de trasplante dentario. Es relativamente frecuente es tributario de este tipo de tcnicas, seguido a distancia de los incisivos
ver pacientes con el segundo molar impactado y sin posibilidades de erup superiores y los caninos inferiores.
cionar, por la accin del tercer molar que ha ocupado su espacio. Debe
prevenirse esta situacin con la extraccin precoz del cordal incluido. 16.3.1. FENESTRACIN. TCNICA QUIRRGICA
Si un diente no ha erupcionado y est en una posicin desfavora-
ble^ han producido una prdida de su fuerza eruptiva y su impactacin, 16.3.1.1. Anestesia
el caso exigir un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga. Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregional, aun-
Los mtodos ortodncico-quirrgicos son: que en numerosos casos al tratarse de nios debemos ayudarnos de
una premedicacin farmacolgica, de sedaciones endovenosas o inha-
- Fenestracin y tratamiento ortodncico latorias e incluso en determinados casos, por la complejidad del pro-
En primer lugar se realiza la fenestracin del diente incluido, es de- blema o las caractersticas del paciente, ser necesaria la anestesia ge-
cir, la eliminacin adecuada de hueso y mucosa alrededor del diente, con neral con intubacin nasotraqueal.
el fin de liberar y visualizar la corona para poder cementar un botn o
bracket. Con este medio de traccin se activa el diente que se ir colo- 16.3.1.2. Incisin
cando en su posicin correcta en la arcada con la tcnica de ortodoncia Tenemos dos opciones:
pertinente. - Cuando la inclusin es muy superficial, y se palpa el diente in-
La ciruga localiza el diente incluido y deja descubierta una porcin cluido a travs de la mucosa vestibular puede hacerse un abordaje di-
suficiente de su corona que nos permite fijar un medio de traccin; asi- recto, es decir, que efectuamos dos incisiones verticales encima mismo
mismo, debe proporcionar unos tejidos duros y blandos que hagan po- del diente afectado, preparando as un colgajo que posteriormente ser
sible que este diente sea funcional. suturado apicalmente (figura 16.16). En el paladar efectuaremos una sola
incisin sobre el diente incluido.
- Fenestracin con reubicacin dentaria y posterior tratamiento El abordaje directo slo lo indicaremos en inclusiones submucosas
ortodncico en las que es posible palpar bien el diente incluido. De otro modo este
En este caso se aade un pequeo movimiento quirrgico que favo- tipo de abordaje no es recomendable porque pueden aparecer distintos
rezca la visualizacin de la corona y facilite el tratamiento ortodncico. problemas:
As pues el tratamiento ortodncico-quirrgico se basa fundamen- La situacin y las dimensiones de la ventana son difciles de de
talmente en la fenestracin del diente incluido, la colocacin de un terminar de entrada.
medio de traccin (bracket, banda ortodncica, etc.) y el tratamiento or- La ostectoma y la liberacin sea del diente incluido no puede ha
todncico que precisar de la traccin con ferulizacin normalmente de cerse en buenas condiciones y podemos daar los tejidos dentarios y los
todo el maxilar, y fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y 60 gramos. tejidos blandos adyacentes.
544 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.18. Fenestracin de un canino incluido superior (1.3). (A) Incisin sulcular palatina. (B) Extraccin del 5.3. Ostectoma para visualizar la co-
rona dentaria. (C) Sutura y exresis de la fibromucosa palatina necesaria.
Figura 16.19. Fenestracin de un canino inferior incluido (4.3). (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma para localizar la corona del ca-
nino incluido. (C) Exposicin de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparacin de un nuevo colgajo de reposicin apical.
546 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
- Bracket ortodncico de cementado directo (figura 16.22). Hemos explicado la tcnica de la fenestracin, es decir, con visua-
Los medios de traccin ms utilizados son el botn o el bracket lizacin del diente incluido y con la colocacin de un aditamento ade-
cementados. La sistemtica para aplicar estos medios de traccin, segn cuado para la traccin ortodncica extramucosa.
Worbendau y Guyomard, es la siguiente: Pero algunos autores como McBride prefieren la localizacin y li-
- Preparacin de la superficie del esmalte. Debe visualizarse un m beracin del diente incluido y posterior traccin intramucosa o submu-
nimo de 5 a 6 mm de esmalte para que pueda recibir por lo menos un cosa (erupcin cerrada). En este caso no se efecta abordaje directo, sino
botn de 4 mm de dimetro. La superficie de esmalte se limpia con al que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o tra-
cohol antes de secar cuidadosamente la zona. Si se coloca el medio de pezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente in-
traccin en la misma intervencin quirrgica no es necesario el acon cluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de traccin que
dicionamiento previo del esmalte utilizando una pasta abrasiva (pulidor suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botn ce-
de goma) ya que el diente incluido se visualiza en el mismo momento. mentado; se repone el colgajo suturndolo de forma adecuada. Queda
Al no existir la maduracin posteruptiva del esmalte, las porosidades en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la
preeruptivas del mismo incrementan la adherencia del composite. Des mucosa bucal a nivel de la incisin mediocrestal, y se actuar sobre l
pus de 2 horas de dejar expuesto el diente al medio bucal la superfi (conexin al arco) para realizar la tcnica ortodncica indicada (figura
cie del esmalte queda recubierta por una pelcula adquirida de muco- 16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botn
protenas que es ms resistente al efecto del cido. ser necesario volver a pegarlo.
- Grabado del esmalte con una solucin de cido ortofosfrico al Nosotros usamos generalmente la traccin extramucosa (erupcin
37%. Normalmente se utiliza un gel coloreado que se deposita sobre el abierta) es decir con visualizacin del diente incluido y no nos gusta la
esmalte con la punta de una esptula. A los 2 minutos se aspira este gel, traccin submucosa (erupcin cerrada) por los siguientes motivos:
se irriga profusamente, y se evita secar el campo con aire a presin. La - La reseccin sea u ostectoma debe ser ms amplia.
superficie tratada adquiere un aspecto rugoso caracterstico y de color - Frecuentemente se producen lesiones cementaras a nivel del cue
blanco mate. llo del diente incluido.
- Colocamos en su sitio el botn o bracket fijndolos con composite - Dificultad en colocar el medio de traccin. El cementado directo
fotopolimerizable. Es preferible fijar el bracket con la ligadura (alam de un botn con una ligadura es ms fcil de colocar y menos peligroso
bre o cadena de oro) ya colocada previamente a la cementacin, ya que poner un alambre alrededor del cuello dentario.
que as es menos probable que el bracket se despegue del diente. A los - Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusin a la
10 minutos de cementar el bracket puede iniciarse la traccin ortodn- traccin.
cica, si as est programado. - Si se despega el botn cementado, hecho que sucede a menudo,
Nosotros preferimos el bracket de ortodoncia colocado al retirar el hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y
cemento quirrgico a los 7 a 10 das, no en la misma intervencin qui- repetir la tcnica.
rrgica, puesto que en este caso la utilizacin de substancias grabado- - No existe control visual de la erupcin, ya que la traccin es a cie
ras para cementarlo sobre el diente podran afectar los tejidos perio- gas. Por ello es til que el cirujano tome notas o fotografas intraope-
dontales y provocar la anquilosis del diente fenestrado, adems de que ratorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecnica adecuada.
es difcil conseguir un campo seco para colocar correctamente este La direccin de la fuerza de traccin tratar de "simular" la erupcin na
aditamento ortodncico. No obstante, estos problemas pueden evitarse tural; en este tipo de traccin una mecnica errnea puede hacer erup-
con los nuevos materiales adhesivos y una tcnica muy depurada. Las- cionar el diente a travs de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca
kin sigue recomendando la tcnica de la corona, aportando como ven- de la unin mucogingival lo que producir prdida de insercin y un
tajas que as no deben usarse procedimientos dolorosos para evitar el margen gingival inadecuado.
cierre de la herida y porque ofrece una insercin positiva que no depende - El tratamiento ortodncico suele ser ms difcil.
exclusivamente del material adhesivo. No obstante, la traccin intramucosa podr indicarse como recurso
El diente fenestrado con el medio de traccin colocado, al cabo de en caso de existir dificultades en la realizacin de la fenestracin para
unas semanas, tendr los tejidos blandos adaptados a su corona, pero sin traccin extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del pro-
llegar a cubrirla. Cuando se haya producido la suficiente erupcin ver- ceso alveolar o en las inclusiones intraseas profundas (canino cer-
tical ya sea de forma espontnea o por traccin, se guiar el diente para cano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sera muy difcil
alinearlo en la arcada siguiendo la tcnica ortodncica adecuada al caso. preparar un colgajo de reposicin apical y las probabilidades de xito
seran escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en in-
16.3.1.8. Tratamiento ortodncico clusiones muy favorables por su posicin submucosa y con un eje lon-
Una vez colocado el medio de traccin se inicia la tcnica orto- gitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ven-
dncica adecuada a cada caso, de acuerdo con las normas expuestas en taja de esta opcin es la preservacin de la enca adherida alrededor del
la disciplina de ortodoncia. Normalmente se espera a que se produzca diente una vez ste ha erupcionado y adems se obtiene una esttica co-
espontneamente la suficiente erupcin vertical, para iniciar las trac- rrecta sin formacin de cicatrices. Para algunos autores, la traccin in-
ciones pertinentes para alinear el diente en la arcada dentaria. tramucosa reproduce mejor la erupcin fisiolgica, manteniendo la in-
La traccin del diente fenestrado se hace generalmente con brackets tegridad periodontal del diente as tratado.
en todos los dientes presentes en la arcada (arco que feruliza todos los ~ Para Vermette y cols, la fenestracin de caninos incluidos situados
dientes), mediante cadeneta elstica o hilo elstico o con un resorte com- por vestibular con un colgajo de reposicin apical y traccin extramu-
plementario. cosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista esttico y
La presencia del ortodoncista durante la intervencin quirrgica le funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongacin de la corona
permite tener una visin exacta de la situacin del diente incluido y de clnica, prdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los
su relacin con los dientes vecinos, lo que le facilitar la planificacin casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posicin del ca-
teraputica (biomecnica a emplear). nino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la traccin sub-
548 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.23. Fenestracin para traccin intramucosa. (A) Preparacin de un colgajo triangular vestibular. (B) Ostectoma para liberar el diente incluido.
(C) Colocacin de un botn cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisin mediocrestal.
mucosa, siendo el mtodo que mejores resultados aporta. Algunos au- sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores propo-
tores como Crescini y cols, realizan la traccin submucosa, primero nen en los dientes en posicin vestibular la realizacin de un colgajo de
visualizando el diente (ostectoma) para despus hacer una tunelizacin reposicin apical que permita a stos erupcionar conservando intacta su
sea y mucosa para pasar el medio de traccin (cadeneta de oro) y su- enca adherida (de 2 a 3 mm como mnimo). Esta tcnica consiste en ha-
turar encima el colgajo. cer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia api-
Al efectuar la fenestracin para traccin extramucosa debe tenerse cal (base del colgajo ms ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar
especial consideracin con los siguientes puntos: preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efecta adems una
- No se debe hacer la ventana mucosa en enca no queratinizada, incisin horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o enca
ya que si la erupcin acontece en esta zona se producirn alteraciones alveolar; es posible hacer la exresis de una pequea parte de la enca
periodontales. La erupcin de un diente en mucosa alveolar libre im adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como
pedir la formacin del epitelio gingival, lo que inducir problemas mu- hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en "acorden" en su por-
cogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24). cin apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de co-
- No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos rona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unin amelocementaria;
al realizar la fenestracin o reseccin de la mucosa. posteriormente colocamos un cemento quirrgico para prevenir el sobre-
- No debemos hacer la fenestracin en el fondo del vestbulo bu crecimiento de los tejidos blandos adyacentes. A la semana se retira el ce-
cal, puesto que adems de que existirn problemas periodontales, esta mento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista
ventana se cerrar fcilmente. puede colocar el bracket y comenzar la traccin ortodncica a partir de las
Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a dos semanas de la intervencin quirrgica (figura 16.25). Hauteville y Co-
largo plazo de las fenestraciones con traccin extramucosa, les llevaron a hn remarcan que con esta tcnica el diente al seguir su camino hacia la
la conclusin de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colo- arcada tirar del colgajo consiguindose una enca adherida adecuada. No
carse adecuadamente en la arcada pero sin enca adherida, lo cual produ- obstante, debemos evitar una extrusin excesivamente rpida que pueda
ca graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha provocar prdida de insercin y recesin gingival.
Cosme Gay Escoda 549
Figura 16.24. Caninos superiores incluidos por palatino. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Colgajo envolvente palatino y ostectoma que nos deja
ver las coronas de los dos caninos. (C) Sutura del colgajo palatino con puntos sueltos en 8 y reseccin de la fibromucosa que permite ver adecuadamente
las coronas dentarias. (D) Colocamos cemento quirrgico sujetado con puntos de sutura.
Con esta tcnica conseguiremos que la erupcin del diente incluido pero en todos estos casos se recomienda disear correctamente el col-
se produzca en enca queratinizada imitando el proceso normal de la gajo y que ste sea siempre de espesor parcial.
erupcin dentaria. Cuando erupciona un diente debe producirse la fu- En todos los casos debe vigilarse que la incisin horizontal nos pro-
sin de dos epitelios: el epitelio reducido del esmalte y el epitelio de la porcione una banda de enca queratinizada que por lo menos tenga el ta-
enca queratinizada. Si falta uno de los dos, se altera la formacin del mao mesiodistal del diente fenestrado.
periodonto marginal (hueso alveolar cervical, insercin conjuntiva y el El colgajo de reposicin apical est indicado cuando la gingivecto-
epitelio de unin). ma (alveolectoma) no deja suficiente cantidad de enca adherida alre-
Debemos recordar que distintos factores influyen en obtener un pe- dedor del cuello dentario o bien cuando existe riesgo de que el diente
riodonto normal: erupcione en mucosa no queratinizada.
- Correcta dimensin vestbulo-lingual del periodonto. Las ventajas de esta tcnica son:
- Extensin suficiente de tejido gingival queratinizado cubriendo la - Preservacin de una cantidad adecuada de enca adherida que evita
cresta alveolar. la prdida de hueso marginal y la recesin gingival.
- Correcta localizacin del punto de emergencia del diente en erupcin. - Minimiza la necesidad de colocar cemento quirrgico y facilita
- Tamao del diente permanente. el cementado inmediato del aditamento ortodncico.
Si el diente incluido, igualmente por vestibular, no est centrado res- - La tcnica puede indicarse incluso cuando el diente est en el fondo
pecto a su futuro emplazamiento en la arcada dentaria, deber realizarse del vestbulo, aunque no se recomienda a menos que se complemente
un colgajo de reposicin apical lateral. El colgajo deber ser de espesor con una reubicacin.
parcial, es decir, que el periostio se deja adherido al hueso, y tras eli- - La reposicin apical del colgajo permite una mayor movilidad de
minar la mucosa que tapa el diente incluido, lo suturaremos el colgajo los tejidos marginales especialmente en aquellos casos en los que hay
lateralmente en su cuello. As pues la enca queratinizada en ocasiones que desplazar mucho el diente hacia oclusal, con su nueva enca adhe
puede obtenerse de la cresta alveolar con el fin de no daar la de los dien- rida, hasta la posicin adecuada.
tes cercanos ya erupcionados. En este caso el colgajo ser de grosor par- Como inconvenientes podramos destacar:
cial hasta la lnea mucogingival, donde se har de espesor completo; - Favorece el acumulo de placa por lo que se requiere que el paciente
quedar una pequea zona de hueso al descubierto que cicatrizar por tenga una higiene cuidadosa.
segunda intencin (figuras 16.26 y 16.27). Esta tcnica puede ser til, - Posibles cicatrices gingivales que sern antiestticas si el paciente
especialmente si no podemos indicar la reubicacin del diente incluido, tiene una lnea de sonrisa alta (sonrisa gingival).
550 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.27. Colgajo de reposicin apical lateral. (A) Incisin vestibular para visualizar la corona dentaria. (B) Reseccin mucosa y del hueso que cu-
bre el diente incluido. Preparacin del colgajo de reposicin lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado.
Colocamos cemento quirrgico en la zona que dejamos cruenta.
16.3.2. REUBICACIN
La reubicacin dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste
en la movilizacin en el interior del hueso del diente incluido conser-
vando la vitalidad pulpar.
Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente Figura 16.28. Canino incluido por vestibular. (A) Aspecto preoperatorio.
se consigue: (B) Fenestracin con la sutura de un colgajo de reposicin apical. (C) As-
pecto a los 15 das de la intervencin quirrgica.
552 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.29. Abordaje directo en un 1.3 incluido. (A) Colgajo levantado y ostectoma que nos permite visualizar correctamente el canino incluido. (B)
Colgajo suturado alrededor del cuello del diente fenestrado para traccin extramucosa.
Figura 16.31. Reubicacin dentaria. (A) Anestesia. (B) Incisin sulcular. (C) Preparacin de un colgajo palatino envolvente. (D) Osteotoma liberadora.
(E) Movimiento dentario. (F) Fenestracin para traccin extramucosa del 1.3.
16.3.2.2. Condiciones previas bular y palatino) en las situaciones intermedias aunque finalmente
Antes de efectuar la reubicacin deben tenerse presente distintos fac- el diente se intentar desplazar hacia el lado ms favorable para co-
tores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente in- locarlo en la arcada. En el estudio radiolgico tambin puede valo-
cluido candidato a un tratamiento ortodncico-quirrgico: rarse la posibilidad de que exista una anquilosis del diente incluido
- Motivacin y colaboracin del paciente. (evidenciar el espacio periodontal, el saco folicular, etc.). Estudio
- Valoracin radiogrfica de la situacin del diente incluido (orto- de la inclinacin del eje longitudinal del diente incluido. Relacin
pantomografa, telerradiografa lateral de crneo, radiografas pe- con estructuras vecinas, capaces de ser lesionadas durante la fase
riapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la quirrgica.
intervencin quirrgica la situacin exacta del diente incluido en los Estudio de los movimientos a efectuar en la traccin ortodncica.
tres planos del espacio, para poder escoger la mejor va de abordaje. Edad del paciente y estado de desarrollo radicular. El mejor mo-
Si est cerca de la cortical externa el abordaje ser por vestibular, mento para hacer la reubicacin es cuando el paciente es joven y
y si est cerca de la cortical interna el abordaje ser por palatino o cuando se conjugan:
lingual; excepcionalmente deber hacerse un abordaje doble (vesti- Desarrollo radicular adecuado (2/3 de la raz formada).
554 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.32. Reubicacin dentaria. (A) Colgajo triangular. (B) Ostectoma y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparacin de
un colgajo de reposicin apical que nos deja el 1.3 en buena posicin para traccin extramucosa.
Figura 16.33. Reubicacin dentaria (A) Localizacin del 2.3 incluido. (B) Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona ms idnea para
la traccin ortodncica.
La fuerza eruptiva del diente es todava activa. - Eliminacin de hueso y tejido blando para hacer camino al diente
El hueso alveolar est an en crecimiento. Valoracin de la incluido.
situacin del diente tras producirse la erupcin post-fenestracin - Los movimientos de reubicacin deben ser moderados y en todo caso
(vestibular-palatino). que no sean lesivos para el diente implicado y los dientes y tejidos veci
Estudio de la discrepancia seodentaria antes de iniciar el procedi- nos (figura 16.33). El diente reubicado debe quedar en una posicin esta
miento quirrgico-ortodncico. ble y sin movilidad, es decir que no puede estar "flotando" en los tejidos.
Estudiar las posibilidades de xito de una corona expuesta. Es un re- - Exposicin total o parcial de la corona dentaria (fenestracin para
quisito para poder colocar un bracket de cementado directo. hacer una traccin extramucosa).
Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que - Colocacin de cemento quirrgico durante 10 das, con la finali
es muy importante disponer de l, para conseguir un ambiente to- dad de favorecer la granulacin del epitelio alrededor del cuello denta
talmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente su- rio y adems para impedir que los tejidos cicatricen, lo cual favorecera
perficie para poder traccionar. la anquilosis.
Estudio de las fuerzas de traccin ortodncica. Debemos hacer una - Colocacin de un medio de traccin, tras retirar el cemento qui
traccin con ferulizacin normalmente de todo el maxilar, ya que rrgico. Normalmente adherimos un bracket. El tratamiento ortodncico
apoyarse en uno o dos dientes est contraindicado. Las fuerzas or- activo puede iniciarse a partir de las 3 semanas de la intervencin (fi
todncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas. gura 16.34).
La reubicacin tambin puede tener indicaciones en premolares que
16.3.2.3. Tcnica quirrgica por su mala situacin seran tributarios de exodoncia. Igualmente puede
La tcnica quirrgica es similar a la ya comentada en la fenestracin, aplicarse a los segundos molares en mesioversin; en este caso reco-
con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido mendamos realizar la extraccin del tercer molar y la reubicacin del
se efectan distintos movimientos para reubicarlo (figuras 16.31 y 16.32). molar de los 12 aos (figura 16.35). Enderezar un segundo molar in-
No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicacin: clinado hacia mesial con ortodoncia puede ser muy difcil, y en todo caso
- Localizar quirrgicamente el diente incluido sin lesionarlo. sera preciso descubrir el diente para poder aplicar una fuerza posterior.
Cosme Gay Escoda 555
Figura 16.34. Inclusin dentaria (1.2 y 1.3). (A) Visin preoperatoria. (B) Resultado final despus de haber efectuado la fenestraein con reubicacin y
traccin ortodncica.
En estos casos es ms recomendable que la intervencin quirrgica com- tabilidad y adems nos aseguraramos la presencia de otro molar por si
bine la exposicin o fenestraein del molar con su reubicacin o su cam- fracasa el procedimiento. El cordal se extraer cuando la conservacin del
bio de posicin. segundo molar est asegurada. No obstante, como hemos dicho
La tcnica de la reubicacin puede aplicarse tanto al segundo como anteriormente, en muchas ocasiones es precisa la extraccin del tercer mo-
al tercer molar. Debemos recordar que al inclinar el molar hacia distal lar ya que si no sera imposible desplazar hacia distal el segundo molar.
se desplazar en direccin oclusal, por lo que la exresis de mucosa debe Los segundos premolares superiores e inferiores son dientes que a
ser muy prudente, ya que siempre estamos a tiempo de eliminar tejido menudo estn en mala posicin y que por tanto pueden ser tributarios
sobrante. Si la exresis de tejidos blandos ha sido muy amplia quedar de reubicacin (figura 16.38). En estos casos solemos seguir esta se-
alguna superficie radicular expuesta, lo cual es considerado un factor cuencia:
pronstico negativo (figura 16.36). - Extraccin del diente temporal.
Casi siempre se hace necesaria la ostectoma de la zona oclusal y - Ostectoma del alvolo para abrir la cripta dentaria y visualizar el
distal para que as se conforme una cavidad alveolar que pueda dar ca- diente permanente.
bida al dimetro mesiodistal del molar. Posteriormente haremos una os- - Elevacin cuidadosa del premolar en desarrollo hasta colocarlo en
tectoma por vestibular para dar cabida a un botador recto que apli- posicin erecta y con la superficie oclusal a nivel de la cresta alveolar.
cado a la cara mesiovestibular de la corona, la inclinar hacia distal hasta El folculo puede dejarse intacto aunque se recomienda abrirlo con el
alinearla correctamente. Normalmente el molar queda estable y per- fin de comprobar la posicin exacta del diente; esta accin no comporta
manece sin movilidad en la posicin deseada; si no es as, colocamos ningn problema sobreaadido.
materiales reabsorbibles (colgeno, gelatina, etc.) entre la raz y la cara - Estabilizar el diente en esta posicin, ya sea por si mismo o colo
mesial del alvolo para obtener su estabilidad. Nosotros recomendamos cando algn fragmento de material reabsorbible entre la corona y el hueso
efectuar tcnicas de regeneracin tisular guiada con fragmentos pe- alveolar.
queos de hueso autlogo, obtenidos de la cortical externa de la zona La erupcin completa suele acontecer dentro de los 6 a 12 meses de
del tercer molar o del ngulo mandibular, cubiertos por una membrana efectuar la reubicacin, con el nico inconveniente de que en ocasiones
de colgeno (accin de barrera reabsorbible). Finalmente colocamos los se detiene el crecimiento radicular, aunque esto no comporta prdida de
puntos de sutura precisos para adaptar el tejido gingival (figura 16.37). estabilidad.
Laskin al reubicar un segundo molar en mesioversin no recomienda En el postoperatorio recetaremos antibiticos y analgsicos para con-
efectuar la extraccin del cordal ya que cree que esto empeorara su es- trolar el dolor y la tumefaccin, que suele ser poco importante. El pa-
556 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.36. Reubicacin del 4.7. (A) Detalle de la ortopantomografia preoperatoria en la que se visualiza la inclusin del 4.7 y 4.8 y la presencia de un
quiste seo traumtico en la zona apical del 4.6. (B) Extraccin del 4.8 y el 8.5 y enderezamiento del segundo molar inferior derecho.
Figura 16.37. Reubicacin del 3.7. (A) Detalle de la ortopantomografia preoperatoria. (B) Detalle de la ortopantomografia despus de la extraccin del
2.8 y el 3.8 y la reubicacin del 3.7.
Figura 16.38. Reubicacin de un premolar incluido. (A) Estado inicial. (B) Extraccin del molar temporal y ostectoma liberadora. (C) Colocacin del
premolar en una posicin ms favorable. (D) Erupcin en la arcada dentaria.
cente debe tomar una dieta blanda durante una semana y por lo menos llena los espacios que existan alrededor de las races. Si se produce la
durante un mes deber masticar por la hemiarcada no intervenida. La prdida de la vitalidad pulpar o la aparicin de patologa periapical, se
curacin suele acontecer sin problemas y la neoformacin de hueso re- indicar la teraputica endodncica pertinente.
Frenillos bucales
Cosme Gay Escoda
Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus- tema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos
cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la l- laterales y caninos permanentes.
nea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: labial superior,
labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa, 17.1.1. TIPOS
fibro-muscular o muscular. Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa- tinguir:
men bucal sistemtico porque rara vez son un problema. Sin embargo,
estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo- 17.1.1.1. Frenillo fibroso
gas, que son bsicamente: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.
- Problemas ortodncico-ortopdicos.
- Problemas protsicos. 17.1.1.2. Frenillo muscular
- Alteraciones fonticas. Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo:
- Patologa periodontal. - Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda
muscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del ma
El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas: xilar superior. Tiene dos orgenes, por encima del canino y del incisivo
- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. lateral y se inserta en el espesor de las fibras del msculo orbicular de la
- Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso boca. Su funcin es tensar el labio.
blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos, - Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la
fibras musculares esquelticas. parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamente
- Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas saliva restringida a accionar el ala de la nariz. La "pars alaris" se conoce con
res menores, etc. el nombre de msculo mirtiformc.
- Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa ca
17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del n
gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su
Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la l- perior, se acenta el surco nasolabial. La porcin inferior de este msculo
nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta
bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo, zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe
cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes, realizarse diseccin ruma de los tejidos en lugar de la cortante.
el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar.
As pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa 17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la l-
nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al- 17.1.2. FORMAS
gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su
papila interdentaria en la bveda palatina. morfologa:
La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gesta- - Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales:
cin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubr- Base ancha en forma de abanico en el labio.
culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo- Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.
mento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila, Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci
y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin sivos.
temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as- Amplio frenillo difusoadiposo.
censo relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los inci- - Monti distingue tres tipos de frenillos:
sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho
aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos e izquierdo paralelos (figura 17.1 A).
centrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos late- Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo
rales sobre sus races, aspecto conocido como de "patito feo". Este dias- vestibular (figura 17. IB).
558 Frenillos bucales
Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos. Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.
Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C). incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pi-
- Placek y cols, proponen una clasificacin basada en criterios clni- ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de
cos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento: base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co-
Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. ronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan (figura 17.1C).
Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y
Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia
Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interinci del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes perma-
siva pero que penetra hasta la papila palatina. nentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas.
Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si
17.1.3. SIGNOS CLNICOS el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales
o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em-
17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados
El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma- o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.
yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu- Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los
dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di- pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi-
vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la nales divergentes y donde el frenillo tiene una situacin baja, ya que al
presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun- adoptar los dientes una posicin ms paralela, el diastema suele desa-
que su frecuencia es relativamente baja. parecer.
Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico, El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios
se realiza el "test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en de 6 a 7 aos, pero la incidencia disminuye a slo el 7% en jvenes de
la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado 12 a 18 aos. As pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor
de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre- despus de la erupcin de los caninos permanentes. Los padres dan
nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira- por hecha una relacin de causa-efecto y hacen presin sobre el odon-
miento del frenillo producir palidez y movimiento de la papila inter- tlogo para que extirpe el frenillo sin esperar.
dental (signo de la papila positivo). Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separacin
Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio- de los incisivos centrales superiores en slo el 24% de los pacientes con
nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los diastema interincisal.
incisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma Muchos autores sealan que el verdadero diastema puede presen-
triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial
Cosme Gay Escoda 559
Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior que
provoca problemas periodontales.
superior en posicin anmala y tambin podremos observar un frenillo muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando
labial situado marginalmente sin diastema. La relacin entre diastema y el movimiento del labio superior.
la posicin del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Los
estudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes: 17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestbulo
un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re- Un frenillo demasiado hipertrfico puede provocar acumulacin de
borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni- alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. Tambin puede dificultar
llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo ms tarde. Los el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.
grmenes de los incisivos temporales estn separados durante la eleva- Secundariamente y en relacin con estos problemas pueden tambin
cin del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una aparecer problemas periodontales por la insercin del frenillo en la pa-
regresin o involucin. pila interincisiva vestibular (figura 17.4).
La reabsorcin del tabique interdental vara considerablemente en-
tre individuos. Suele estar relacionada con la involucin del frenillo 17.1.3.4. Labio corto y vermelln elevado
labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre- El frenillo labial superior puede elevar el vermelln y provocar un
nillo en situacin marginal. No obstante en la mayora de los casos, la labio superior corto, lo que impedir un buen sellado labial.
involucin del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorcin de
la placa del frenillo. As existe una disminucin del diastema fisiolgico
con la edad, y una relacin entre el diastema y la posicin del frenillo. 17.1.3.5. Alteraciones en relacin con la prtesis
El diastema interincisal superior tiene una etiologa multifactorial y El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse
deben descartarse otros factores como la presencia de hbitos perni- a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa, al
ciosos (succin digital o interposicin del labio superior, etc.), descom- desplazarse sta en los movimientos del labio superior.
pensacin de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia, La reabsorcin del proceso alveolar en los pacientes edntulos
interposicin lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retencin de un puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter-
diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusin fiera con la estabilidad de la prtesis. As mismo, puede darse la le-
(clase II, divisin Ia), agenesias o prdidas dentarias, etc. sin del frenillo por decbito. Si se rebaja la prtesis completa remo-
En la etiologa del diastema interincisivo superior existen factores vible para dar cabida al frenillo hipertrfico o de insercin cercana a
hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos est afec- la cresta alveolar, se deteriora la esttica y adems puede perderse el
tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medial cierre perifrico. La exresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an-
en individuos con retraso mental. tes de construir la prtesis; de esta forma puede darse la suficiente ex-
La disparidad entre el tamao de los maxilares y dientes se eviden- tensin a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado
cia por apiamiento o por formacin de diastemas. As an se discute si perifrico.
el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu- La patologa que origina el frenillo labial superior puede producirse
chas personas con frenillo labial hipertrfico sin diastema y otras con con un frenillo normal pero con insercin en la cresta alveolar o puede
un gran diastema pero sin frenillo anormal; as pues no se ha compro- ser un frenillo hipertrfico con una insercin baja (papila interincisiva)
bado que exista relacin entre el tamao y el nivel de insercin del fre- o normal.
nillo labial superior con el tamao del diastema interincisal. En cam-
bio en la mayora de los casos se relacionara con la discrepancia entre 17.1.4. DIAGNSTICO
la longitud del arco maxilar y el tamao de los dientes. El diagnstico se basa en los datos clnicos ya expuestos, entre los
que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un
17.1.3.2. Limitacin del movimiento del labio superior signo de la papila positivo. Debemos realizar tambin un examen ra-
El frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya diolgico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me-
que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente siodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial,
560 Frenillos bucales
Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica. (B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens.
17.1.5. TRATAMIENTO
Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indi-
que la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente, en espe-
cial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interin-
cisal.
La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el
diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exresis quirrgica
o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre-
fieren primero cerrar el diastema y hacer la ciruga despus. Los que re-
comiendan esto ltimo opinan que la cicatriz interdentaria resultante
contribuira a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido
cicatricial en la fase de curacin puede evitar que el espacio entre los in- Figura 17.6. Frenillo labial superior en denticin temporal.
cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos
coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo no
debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes Esperar la erupcin de los incisivos laterales e incluso de los ca
y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no ninos.
se hace previamente la exresis quirrgica. Algunos autores discrepan - Si los incisivos centrales estn erupcionados y no pueden erupcio-
y creen que la mejor poca para operar el frenillo labial superior es en nar los incisivos laterales - Ciruga + Ortodoncia.
el momento de la cada de los incisivos temporales y su reemplazo por - Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estn erup
los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento cionados y existe diastema - Ciruga + Ortodoncia.
propicio es cuando hacen erupcin los incisivos laterales. Finalmente De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirrgico del frenillo
Monti cree que la mejor poca es antes de la erupcin de los dientes tem- labial superior raramente est indicado antes de los 12 aos, es decir que
porales. deberemos esperar que los seis dientes anteriores estn erupcionados.
Podemos marcar las siguientes pautas teraputicas que correlacio- En este momento la intervencin quirrgica se indica despus de valo-
nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo: rar y descartar las distintas etiologas del diastema interincisal.
17.1.5.1. Frenillo labial superior en denticin temporal 17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal
- Si no han erupcionado los incisivos - Abstencin. - Con denticin. Podremos optar por:
- Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in Abstencin.
cisivos laterales -> Ciruga. Ciruga (cuando existen otros signos clnicos como por ejemplo
- Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien -* Con labio corto, vermelln elevado, etc.).
ducta expectante. - Sin denticin. Podremos optar por:
Normalmente la exresis profilctica en denticin temporal no est Abstencin.
indicada (figura 17.6). Ciruga, por motivos protsicos.
17.1.5.2. Frenillo labial superior en denticin definitiva Aunque normalmente la indicacin de ciruga ante la presencia del
- Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode frenillo labial superior est en relacin con la existencia de diastema in-
mos optar por: terincisal, es decir, por motivos ortodncicos, en otros casos la indica-
Ortodoncia. cin podr estar relacionada con problemas de autoclisis, vermelln ele-
Ciruga + Ortodoncia.
vado, labio corto, etc.
Cosme Gay Escoda 561
Figura 17.8. Exresis romboidal del frenillo labial superior con la ayuda
de dos pinzas hemostticas.
562 Frenillos bucales
- Z-plastia
La Z-plastia es, segn nuestro criterio, la tcnica de eleccin para la
ciruga del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando Aumento de longitud
la cicatriz mucosa en otra direccin a la del frenillo inicial y adems con-
Figura 17.13. Tcnica de la Z-plastia.
seguimos alargar el labio superior profundizando el vestbulo. Levanta-
mos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisin ver-
tical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias pro-
que formarn un ngulo de 60 con la incisin central, puesto que de esta fundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plas-
forma se consigue alargar el labio un 75% (figura 17.13). La incisin in- tia en Z (figura 17.16).
ferior debe alejarse de la enca adherida. Una vez profundizadas todas
las incisiones se levantan dos colgajos con bistur o con tijeras de di- 17.1.6.2. Ciruga fibrosa
seccin de punta roma que sern transpuestos como se observa en la Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las fibras tran-
figura 17.14. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados de- septales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se exten-
beremos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir der hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe te-
en la zona con un periosttomo de Freer pero sin lesionar el periostio nerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos
que cubre el hueso maxilar. En la figura 17.15 vemos toda la tcnica centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se
paso a paso. hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las fibras tran-
Ginestet refiere que Mathis combinaba la exresis romboidal con la salveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no que-
Z-plastia. Tras efectuar la primera, realizaba dos incisiones en los polos dan fibras puede pasarse una gasa estirada a travs de la incisin y as
564 Frenillos bucales
Figura 17.17. Ciruga fibrosa. (A) Fibras transeptales que van de vestibu-
lar a la papila palatina. (B) Exresis de la zona fibrtica interincisal.
Figura 17.18. Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada. Figura 17.19. Incisin en la Z-plastia del frenillo labial superior.
Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos.
cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis- con fresa redonda de carburo de tungsteno del nmero 6 o con fresas de
tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes Lindemann (figura 17.22).
son menores de 15 aos, solemos ayudarnos de la sedacin endovenosa - Exresis de los tejidos blandos sobrantes.
o con xido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en - Sutura con cido poligliclico (Dexon) o seda atraumtica de
casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltracin anes- 4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re
tsica borre las relaciones anatmicas, prefieren inyectar el anestsico tiramos a los 7 das. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no
local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa- tener que sacar los puntos en los nios que suelen ser muy aprensivos
lida de ambos nervios infraorbitarios o algo ms inferiormente, ya que (figura 17.23).
con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor- Al efectuar estas tcnicas de exresis del frenillo labial superior es
man el labio superior y el vestbulo de la premaxila. Normalmente se posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si
complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina. queda algn pequeo defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in-
Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia del tencin. Tambin podemos optar por la epitelizacin secundaria cuando
labio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona dejamos una superficie peristica expuesta que cicatrizar por segunda
donde se ha diseado el colgajo labial superior. intencin intentando as evitar un acortamiento del vestbulo.
- Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo de - Colocamos cemento quirrgico (1 semana) en las zonas en las que
incisin depender de la tcnica quirrgica escogida (figura 17.19). el hueso queda al descubierto.
- Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas En el postoperatorio aparece dolor local y tumefaccin del labio su-
tia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur perior, por lo cual indicamos un analgsico-antiinflamatorio (AINE) y
o con tijeras de diseccin finas de punta roma (figura 17.20). colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefaccin puede
- Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones muscula controlarse con un apsito compresivo externo en forma de bigote du-
res con la ayuda del periosttomo de Freer o de Obwegeser, procurando rante unas 24 a 48 horas y con la aplicacin local de fro.
no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re El cierre del diastema suele producirse espontneamente despus
borde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l. del tratamiento quirrgico del frenillo y la erupcin de los caninos per-
-Exresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21). manentes. Si los seis dientes anteriores estn en la arcada y no se cie-
- Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando rra el diastema ser necesario iniciar el tratamiento ortodncico perti-
con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano nente.
566 Frenillos bucales
Figura 17.21. Exresis del tejido fibroso interincisivo. Figura 17.22. Osteotoma interincisiva con escoplo de media caa.
Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exresis romboidal.
En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas poner en tensin y definir el labio inferior en la expresin facial. Por
de una fisura labio-alvolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse adems tanto si debemos abordar esta zona, haremos una diseccin subperis-
de la exresis del frenillo la profundizacin del vestbulo bucal mediante tica, lo que permitir la refijacin sin interferir la funcin muscular.
la colocacin de un injerto libre de fibromucosa palatina. - Msculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva
y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este msculo se
17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR localiza ms cerca de la mucosa que de la superficie cutnea y a menudo
puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.
Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y
que conecta el labio inferior con la enca adherida y la papila interin- 17.2.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
cisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial
inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labial 17.2.2. SIGNOS CLNICOS
superior.
17.2.2.1. Patologa periodontal
17.2.1. TIPOS El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji-
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis- dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.
tinguir: Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es-
pacio anormal entre la raz de un diente y la enca, desplazando los te-
17.2.1.1. Frenillo fibroso jidos marginales y disminuyendo la cantidad de enca adherida o pro-
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. vocando una recesin gingival (figura 17.24).
Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in-
17.2.1.2. Frenillo muscular terincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento
Pueden estar integrados distintos msculos: labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin
- Msculos de la borla del mentn y cuadrado del mentn o de los crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede lle-
labios. Estos msculos producen la elevacin del mentn y se originan gar a causar reabsorcin de la cortical externa (que suele ser muy fina)
en la superficie externa de la mandbula. Su funcin es importante para y movilidad dentaria.
Cosme Gay Escoda 567
Figura 17.24. Patologa periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin. (B) Recesin gin-
gival en el 4.1.
11.2.2.2. Diastema interincisal inferior recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea
Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni-
interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy po- llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde
tente. de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.
Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta
17.2.3. TRATAMIENTO cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el creci-
frenillo y aumentar la enca adherida de la regin (figura 17.25). miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.
Recomendamos la exresis del frenillo, con reposicin apical, se-
guida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibro- 17.3.1. TIPOS
mucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin late- Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-
ral, etc. tinguir:
La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la
realizacin de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos: 17.3.1.1. Frenillo fibroso
- Preparacin mecnica (raspado y alisado) y qumica (cido ctrico) Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26).
de la raz (figura 17.25B).
- Reseccin del frenillo y confeccin de un lecho conjuntivo para 17.3.1.2. Frenillo muscular
recibir el injerto. Se efecta una incisin horizontal, preparando un Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lin-
colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente gual:
hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisin - Msculo geniogloso. El geniogloso es un msculo extrnseco po
horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B). tente de la lengua. Este par de msculos se originan en los tubrculos
- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta
nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D). de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrs al dorso de la len
- Colocacin y fijacin del injerto en su lecho (sutura con el perios gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con
tio) (figura 17.25E). traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada
hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una traccin sobre el hueso
Se recomienda la compresin sobre el injerto con gasa humede- hioides elevndolo y llevndolo hacia adelante. Debido a que este ms
cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cemento culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua,
quirrgico. no debe sacrificarse toda su fijacin en los procedimientos quirrgi
Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales cos; no obstante s que podemos seccionar la porcin superior sin cau
y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen sar limitacin alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27).
estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in- - Msculo genihioideo. El msculo genihioideo se origina en el tu
ferior. Posteriormente se imponen controles peridicos cada 6 meses. brculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del
En la ciruga del frenillo labial inferior no se suele recomendar el hueso hioides; funciona cuando este hueso est fijo; entonces acta como
empleo del lser quirrgico; en todo caso se usarn los lseres de Er- un depresor de la mandbula.
bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto trmico.
17.3.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular
17.3. FRENILLO LINGUAL En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendi-
nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido
El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa- al proceso alveolar (figura 17.28).
tolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en Es importante recordar que adems de las estructuras musculares,
la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con-
568 Frenillos bucales
Figura 17.25. Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo.
(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Ima-
gen clnica del resultado obtenido.
ducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su A: Distancia entre el punto de insercin mandibular del frenillo y la
carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glndula sublingual.
glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura B: Distancia entre la glndula sublingual y la insercin lingual del
17.29). frenillo.
C: Distancia entre la insercin lingual del frenillo y la punta de la
17.3.2. SIGNOS CLNICOS lengua.
El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero,
la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo,
el diastema interincisivo inferior.
R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 =
17.3.2.1. Anquiloglosia Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante
El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de Puede darse un diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no
la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Para valorar este puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no
punto podemos utilizar el mtodo descrito por Williams y Waldron:
Cosme Cay Escoda 569
Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso. Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular.
Nervio lingual
Conducto de
Glndula
Msculo
sublingual
570 Frenillos bucales
Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual. Figura 17.31. Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia den-
tro por la accin del frenillo lingual.
Figura 17.36. Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal.
Cosme Cay Escoda 573
Figura T7.37. Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido com-
prendido entre las dos pinzas mosquito.
tuar otra incisin en esta rea para liberar la lengua convenientemente. El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa
El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica- de ejercicios que debern efectuarse como mnimo durante dos meses.
trizar por segunda intencin. Esta movilizacin precoz de la lengua permitir vencer la retraccin ci-
Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli- catricial. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje,
minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ngulo abierto ha- sera absurdo intervenir quirrgicamente al paciente sin tener al alcance
cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au- o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda.
tores como Kaban tambin recomiendan el uso de la Z-plastia para estos Espaa y cols, tambin recomiendan la exresis del frenillo lingual
casos. con el lser de CO2, por su rapidez, simplicidad y porque el postopera-
La posible lesin de los conductos de Wharton o de las carnculas torio suele ser ms cmodo (figura 17.39).
sublinguales provocar constriccin cicatricial y con ello, estasis sali- Con la aplicacin de la tcnica quirrgica escogida (exresis rom-
val. Si acontece esta complicacin se impondr acceder a la zona le- boidal, exresis con lser de CO2, etc.) y la realizacin de los ejerci-
sionada y hacer una Whartonostoma de derivacin, lo que evitar tener cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual
que realizar una submaxilectoma. normal:
En el postoperatorio se produce ligera tumefaccin del suelo de la - La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin
boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgsicos. Se re- formarse ninguna hendidura (lengua bfida).
comienda que el paciente consuma una dieta lquida (evitar los zumos de - La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin
frutas) porque los movimientos de la lengua causarn molestias durante tensin.
varios das. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de - Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con
sangre a partir de los msculos seccionados. La formacin de un hema- los dientes anteriores.
toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos - La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de
y no suturando la herida con demasiada firmeza ni hermticamente. los dientes anteroinferiores.
574 Frenillos bucales
Figura 17.39. Exresis del frenillo lingual con lser de CO2 (A) Visin preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.
- El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta. - El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactan-
- El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos cia materna (succin del pezn de su madre).
centrales inferiores. - Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas con
- En los nios pequeos la punta de la lengua no debe tener abra- limitaciones del movimiento de la lengua,
siones ni ulceraciones traumticas.
La infeccin odontognica: concepto,
etiopatogenia, bacteriologa y clnica
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda
18.1. CONCEPTO ms adelante, pueden surgir una serie de complicaciones que hacen que
este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a
Entendemos por infeccin odontognica aquella infeccin que tiene ser letal. La clave para que esto no suceda es un diagnstico oportuno
como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en cuanto a certeza y a precocidad, a lo que debe sumarse un tratamiento
en su progresin espontnea afectar el hueso maxilar en su regin pe- eficaz; sin duda el dentista ha de tratar de forma efectiva y satisfactoria
riapical; en su evolucin natural busca la salida hacia la cavidad bucal, la gran mayora de los casos que van a presentarse en su consulta pero
para lo cual perfora la cortical -habitualmente la cortical vestibular- y el tambin tiene la obligacin de saber detectar aquellas situaciones que se
periostio de los maxilares; todos estos fenmenos ocurren en una zona escapan de esta habitual "bondad de conducta" para remitirlos a su de-
no alejada del diente responsable aunque a veces, debido a la muscula- bido tiempo a un centro hospitalario donde se pueda efectuar la terapia
tura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagacin adecuada.
hacia regiones anatmicas ya ms alejadas de la regin periapical afec- Desde un punto de vista prctico, el medio en el que trabaja el odon-
tada en principio. Sin embargo en determinadas ocasiones, la infeccin tlogo -la cavidad bucal- presenta muchos problemas relacionados con
odontognica no se circunscribe a esta zona que denominamos "infec- la infeccin por el simple hecho de que en la boca no puede lograrse una
cin primaria" sino que puede haber una diseminacin secundaria, que esterilizacin completa; por lo tanto su labor se desarrollar en una rea
compromete estructuras ms alejadas de los maxilares -espacios facia- potencialmente infectada. Por dicho motivo, debemos intentar mantener
les y espacios cervicales- o todava ms lejanas -pulmn, endocardio, en el mnimo nivel posible la patogenicidad de los microorganismos que
cerebro, etc.- cuando se produce una embolizacin sptica. viven habitualmente, de modo saprofito o parsito, en la boca; esto se
Su inters prctico es enorme puesto que la infeccin odontog- consigue gracias a acciones pre, intra y postoperatorias: como ejemplo
nica es la infeccin ms comn en la regin cervicofacial, aunque no hay de medidas preoperatorias, tenemos los tratamientos profilcticos con
que olvidar que en la cavidad bucal pueden concurrir otras infecciones antibiticos y colutorios, que podrn proseguirse opcionalmente durante
que nada tienen que ver con la infeccin odontognica pero que suelen el postoperatorio complementados con una serie de medidas fsicas; pero
ser remitidas en primera instancia al odontlogo o al estomatlogo para lo que interesa resaltar aqu es la responsabilidad del profesional en cuanto
su diagnstico y tratamiento. Nos referimos en concreto a las infeccio- a la calidad de su tcnica. No hay que descuidar que si la manipulacin
nes de la mucosa bucal -estomatitis- cuya responsabilidad no slo recae de los tejidos no es cuidadosa y se ignoran los principios bsicos que ri-
en bacterias -preferentemente estreptoccicas- sino tambin y muy es- gen los procesos de reparacin tisular -asegurar una irrigacin suficiente
pecialmente en otros microorganismos como virus y hongos. Tenemos de modo constante, evitar dejar cuerpos extraos o reas necrosadas,
tambin que diferenciarla claramente de las gingivitis y de la mayora ocasionar un trauma mnimo, emplear el menor tiempo posible, etc.- se
de las infecciones periodontales puesto que de todas ellas, nicamente facilitar sin ningn tipo de duda la infeccin de la zona intervenida. Del
la periodontitis avanzada del adulto puede, en su progresin, afectar a la mismo modo, se ha de seleccionar el paciente, ya que no deben tratarse
regin periapical. Asimismo deberamos discernir la infeccin odonto- alegremente aquellos que tengan un elevado riesgo de sufrir una infec-
gnica de otras infecciones bucales ya menos frecuentes pero que pue- cin postoperatoria local o de presentar repercusiones infecciosas sis-
den presentar problemas clnicos en cuanto al diagnstico diferencial, tmicas (septicemia) o a distancia (metstasis spticas) como sucedera
tales como las sialoadenitis cuando concurre un componente ductal pre- en los pacientes inmunodeprimidos. Todo ello incumbe a la responsabi-
dominante, las osteomielitis de los maxilares de origen hematgeno y lidad del dentista, quien deber prever dichas eventualidades, programar
las osteorradionecrosis; por lo tanto hay que remarcar que la "infec- su prevencin, y en caso de que surjan habr de ser capaz de tratarlas
cin odontognica" sensu estrictu no puede emplearse como sinnimo adecuadamente.
de "infeccin de los maxilares" puesto que no todas ellas van a tener un Cabe resaltar que la incidencia de infecciones odontognicas ha dis-
origen odontognico, y ni mucho menos como de "infeccin de la ca- minuido en los ltimos aos gracias a la conjuncin de una serie de he-
vidad bucal". Y todava ms: no hay que caer en el frecuente error, de- chos: mejora de los hbitos y cuidados bucodentales y sanitarios en ge-
liberado o no deliberado, de asimilar las caractersticas propias de la in- neral, popularizacin de las medidas de prevencin de las enfermedades
feccin odontognica con las de las "infecciones bucofaciales" y sobre dentales como son las campaas de fluorizacin y de sellado de fisu-
todo con las "infecciones de cabeza y cuello", ya que desde el punto de ras, introduccin de nuevos antimicrobianos, etc. Sin embargo, el hecho
vista bacteriolgico las diferencias son abrumadoras. de disponer de una multiplicidad de antibiticos cada vez ms potentes
A pesar de que habitualmente la infeccin odontognica es de fcil no debe hacernos pensar que nuestra actuacin queda minimizada: efec-
control, en algunos casos, dependiendo de circunstancias que se tratarn tuar a tiempo una simple apertura cameral o un simple drenaje quirr-
576 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
Figura 18.1. Caries profunda en un molar inferior que ocasionar una le- Figura 18.2. Enfermedad periodontal avanzada con infeccin odontog-
sin pulpar y posteriormente una infeccin periapical. nica activa en el 1.6 y el 2.7.
gico puede tener en muchos casos una trascendencia capital. Por otro
lado, la cada vez ms frecuente observacin de pacientes con un dfi-
cit de su estado inmunitario y la constante aparicin de nuevas resis-
tencias microbianas pueden ensombrecer este estado de optimismo al
que se haba llegado.
18.2. ETIOPATOGENIA
La colonizacin y la infeccin bacterianas de la regin periapical
pueden obedecer a varias causas aunque en nuestro mbito la va pul-
par -que tiene como origen primario una caries- sigue siendo la ms
importante; en ocasiones esta propagacin periapical puede ser iatro-
gnica como consecuencia de una manipulacin odontolgica desafor-
tunada.
Figura 18.4. Traumatismo dentario que produce la necrosis pulpar del Figura 18.5. Fractura mandibular parasinfisaria derecha, con lesiones den-
incisivo central superior izquierdo temporal. tarias, que pueden inducir una infeccin odontognica.
Figura 18.8. Cultivo en agar sangre donde identificamos un Staphylo- Figura 18.9. Cultivo en agar sangre de Streptococcus pyogenes beta-he-
coccus aureus hemoltico (Prof. M. Ventn). moltico (Prof. M. Ventn).
animales de sangre caliente; su presencia es tambin incuestionable en Grupo salivarius: representado por el S. salivarius, de baja patoge-
los tegumentos cutneos pero controvertida como participante de la flora nicidad con accin preferentemente oportunista. Grupo milleri:
bucal (figura 18.8). En un segundo trmino queda el Staphylococcus epi- formado por S. constellatus, S. anginosus y S. inter-medius;
dermidis, que vive en la piel y en las membranas mucosas. A tenor de importante en la produccin de la infeccin odontognica tiene
su susceptibilidad frente a diferentes antibiticos no es raro encontrar adems inters en la produccin de abscesos a distancia (cer-
definido el Staphylococcus aureus, -y tambin los estafilococos coa- vicofaciales, cerebrales) pero un papel irrelevante en la produc-
gulasa-negativos- como penicilin-sensibles, penicilin-resistentes (pero cin de la endocarditis bacteriana.
sensibles a las penicilinas isoxazlicas como la meticilina y la cloxaci-
lina) y meticilin-resistentes. 18.3.2.2. Cocos Gram positivo anaerobios estrictos
Grupo formado por los gneros Peptococcus y Peptostreptococcus
Gnero Streptococcus de los que solamente estos ltimos merecen inters.
Uno de los puntos ms conflictivos es su organizacin taxonmica,
ya que existen diversas clasificaciones basadas en diferentes criterios: Gnero Peptoestreptococcus
a) Segn su actividad hemoltica: alfa, beta, gamma, y sin actividad Anaerobios estrictos, su patogenicidad est fuera de toda duda en la
hemoltica. infeccin odontognica simple o complicada -osteomielitis, formas gan-
b) Segn sus caractersticas inmunolgicas: se distinguen 13 grupos grenosas-; las especies ms notorias en este sentido son el Peptostrep-
serolgicos en funcin de las caractersticas antignicas de su pared ce tococcus anaerobius y el Peptostreptococcus micros.
lular, que reciben las letras de A a O. Dentro de esta clasificacin inte
resa ver que los estreptococos viridans -que son los que realmente nos 18.3.2.3. Cocos Gram negativo anaerobios estrictos
interesan- no se incluyen en ningn grupo concreto de esta clasificacin nicamente el gnero Veillonella va a presentar inters como cau-
de Lancefield. Conviene remarcar el grupo A donde se sita el Strep sal de la infeccin odontognica.
tococcus pyogenes -que es beta-hemoltico- y el grupo D donde se in
cluyen los enterococos (Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium), Gnero Veillonella
grmenes estos ltimos, que pueden tener trascendencia en el inmuno- Anaerobios estrictos, habitan en la cavidad bucal y en los tractos in-
deprimido pero no en el sujeto inmunocompetente y que ltimamente testinal, genitourinario y respiratorio del ser humano y de algunos roe-
se considera que forman un gnero propio, por tanto separado de los es dores. La especie que ms se aisla es la Veillonella prvula, germen que
treptococos. presentara la particularidad de no asociarse con otros puesto que, por
c) Segn su actividad fisiolgica, distinguimos 4 grupos: piognico, lo menos in vitro, inhibe su crecimiento.
viridans, enteroccico y lctico (figura 18.9).
As pues, nuestro inters debe centrarse en el grupo viridans, que es 18.3.2.4. Bacilos Gram positivo anaerobios facultativos
realmente heterogneo, con una mayora de alfa-hemolticos, y que a su Grupo formado por los gneros Lactobacillus, Propionibacterium,
vez est constituido por los siguientes grupos: Corynebacterium y Actinomyces; los lactobacilos no se consideran pa-
- Grupo mutans: S. mutans, S. sobrinus y otros. Se ven implicados tgenos, mientras que de los restantes merece destacarse sobre todo el
como iniciadores de la caries pero tambin pueden actuar como pa gnero Actinomyces.
tgenos oportunistas en la infeccin odontognica y en menos oca
siones como causantes de la endocarditis bacteriana subaguda. Gnero Actinomyces
- Grupo oralis: incluye entre otros a S. sanguis, S. mitis, S. oralis to Se trata de microorganismos de caractersticas intermedias entre bac-
dos ellos de especial relevancia como causantes de endocarditis bac terias y hongos que ven estimulado su crecimiento en atmsferas aero-
teriana subaguda, pero tambin a S. pneumoniae; este ltimo, repu bias con un 5-10% de CCh; en el ser humano tiene importancia el Acti-
tado como cada vez ms resistente a los antibiticos habituales y que nomyces israelii, que sera el causante de la actinomicosis cervicofacial
se aisla espordicamente como patgeno bucal puesto que ejerce su mientras que otras especies como los Actinomyces naeslundii, odon-
accin de modo preferente en la nasofaringe y el tracto respiratorio. tolyticus y viscosus, esencialmente reputadas como no patgenas, se han
580 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
considerado en ciertos casos como "acompaantes" o causantes por s ms representativas son las Porphyromona gingivalis, asacharolytica
solas de patologa infecciosa bucal. y endodontalis.
Figura 18.10. Cultivo en agar sangre donde se identifica una flora mixta Figura 18.11. Cultivo en agar Mac Conkey que nos permite identificar fer-
que sugiere la presencia predominante de Pseudomona aeruginosa (Prof. mentadores de lactosa como la Escherichia coli (Prof. M. Ventn).
M. Ventn).
alactolyticum y Campylobacter rectus. Ello puede explicar tanto xi- lidad obliga a cambios estratgicos en la eleccin de los antibiticos
tos como fracasos del tratamiento antibacteriano, en el sentido de que la puesto que los que hasta ahora se haban mostrado eficaces han ido per-
destruccin de un germen secundario puede acabar con la compleja aso- diendo esta calidad.
ciacin establecida, a pesar de que el germen principal sea resistente al
antimicrobiano prescrito. Y a la inversa, que tratamientos bien estable- 18.4.1. MECANISMOS DE RESISTENCIA
cidos frente al germen principal fracasen debido a la proteccin pres- Existen diferentes mecanismos mediante los cuales los microorga-
tada por algn germen secundario gracias a mecanismos complejos, nismos se vuelven resistentes; en esta breve resea slo hemos consig-
como son la coagregacin entre bacterias o el aprovechamiento comu- nado la nueva actividad de los grmenes relacionados con la infeccin
nitario de enzimas destructoras -sena el ejemplo de las beta-lactamasas- odontognica. Estos mecanismos son:
vertidas extracelularmente. Tambin hay que contar con los antagonis- - Dificultar al antibitico su llegada hasta el punto diana (lugar de ac
mos entre las propias bacterias, tal sera el caso observable entre dos ba- cin):
cilos muy prevalentes como la Porphyromona gingivalis y la Prevotella Por prdida de la permeabilidad de la membrana celular; se trata de
intermedia (figuras 18.10 y 18.11). un mecanismo propio de los Gram positivo (enterobacterias, pseu-
En individuos inmunocompetentes el frecuente aislamiento de es- domonas) sin repercusin en la cavidad bucal.
tafilococos es causa de polmica ya que para muchos autores es fruto de Por bombeo activo del antibitico que es devuelto fuera de la clula;
una contaminacin accidental en el momento de recogida de la mues- observado en la cavidad bucal, y que afecta las tetraciclinas; se ha
tra; lo mismo debe decirse respecto al Bacteroides fragilis. comprobado tal actividad en Haemophilus influenzae, estafilococos,
Hay series en las que se resalta la participacin de grmenes como estreptococos, enterococos y Bacteroides spp.
el Streptococcus pyogenes -tambin definido ms vagamente como es- - Modificar el punto diana:
treptococo beta-hemoltico-, Corynebacterium difteriae, Haemophilus Por secrecin de protenas que protegeran el locus especfico del
influenzae y Moraxella catarrhalis; stos son habitualmente producto- ribosoma donde actan las tetraciclinas; los grmenes resistentes
res de patologa respiratoria de vas altas pero pueden ocasionar pato- son estafilococos, Streptococcus pyogenes, enterococos y Bacte
loga infecciosa en zonas limtrofes, tal como ya se ha mencionado, roides spp.
sin la necesidad de que el individuo tenga algn dficit inmunitario. No Por modificacin de la PBP ("penicillin-binding proteins" o prote
sucede lo mismo cuando se aisla algn bacilo Gram negativo anaerobio nas ligadoras de penicilinas); actividad propia de los Gram posi
facultativo -Escherichia spp., Klebsiella spp., Salmonella spp., etc.-, ge- tivo, muy en especial de los estafilococos (estafilococos meticilin-
neralmente productores de infecciones del tracto digestivo; en este caso resistentes), y que afecta los beta-lactmicos en general; tambin
debe sospecharse generalmente alguna inmunodeficiencia, o una infec- observada en Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae
cin nosocomial. y en la actualidad en estreptococos del grupo viridans.
Por modificacin del locus de accin ribosmica en el que actua
18.4. RESISTENCIAS BACTERIANAS ran los macrlidos; esta accin se lleva a cabo por una metilasa,
recibiendo el nombre de resistencia metilasa-inducible, que tiene
Debemos distinguir entre insensibilidad y resistencia de cualquier la particularidad de ser inducida por los macrlidos de 14 y 15 to
antibitico frente a un determinado microorganismo. La insensibilidad mos -los de 16 tomos son la espiramicina, la josamicina y la dia-
es una situacin natural, derivada de las caractersticas de accin del cetilmidecamicina- y pasar despus a afectar a todos ellos y a las
antibitico y de las condiciones propias del germen, por la que la falta lincosamidas. La observacin de esta modalidad de resistencia se
de accin del antibitico est completamente justificada. Un ejemplo ha visto en estreptococos, aunque se trata de una eventualidad poco
comprensible de insensibilidad es la inefectividad del metronidazol so- frecuente.
bre los grmenes aerobios, que constituye las contraindicaciones "cl- - Inactivar mediante enzimas el antibitico; el caso ms usual son las
sicas" de la antibioticoterapia. Por contra, cuando hablamos de resis- beta-lactamasas, que estn producidas esencialmente por los baci
tencia ya queda implcito que se trata de un fenmeno adquirido de los anaerobios Gram negativo, as como por los estafilococos y las
forma circunstancial o permanente, y que a diferencia de la insensibi- Pseudomona spp.
582 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
18.4.2. FACTORES FAVORECEDORES DE LAS RESISTENCIAS ductores de la infeccin odontognica respecto a los antibiticos habi-
BACTERIANAS tuales. La prevalencia de cepas resistentes vara substancialmente segn
En principio los tratamientos sistmicos crnicos, ya sean continuos la muestra de la patologa estudiada, el mbito geogrfico en cuestin y
a bajas dosis o intermitentes a dosis habituales, se presentan como los muy especialmente con la metodologa y los criterios microbiolgicos
principales culpables de esta situacin. Es significativa la observacin empleados. En muchos de estos estudios existen sesgos importantes ya
de Kornman y Karl, quienes constataron que tras 2 aos de tratamiento que este incremento de resistencias lgicamente va a observarse en los
continuo con tetraciclinas (250 mg/da) exista un 76,6% de microorga- casos de fracaso teraputico; por ejemplo, en un estudio multicntrico
nismos resistentes a este antibitico, aunque este porcentaje llegaba a efectuado en el Reino Unido por Lewis y cols., se analizaron 84 mues-
reducirse hasta un 25,9% a los 6 meses de haberlo cesado. tras procedentes de pacientes que padecan un absceso dentoalveolar
Es importante tener en cuenta el impacto que van a suponer los agudo, 43 de los cuales haban seguido algn tipo de tratamiento anti-
tratamientos sistmicos cortos y los tratamientos tpicos que por su apa- bitico durante los ltimos 6 meses: no es raro, pues, que el porcentaje
rente inocuidad se mantienen durante largos periodos. Estos ltimos, de cepas resistentes sea ms alto de lo esperable.
ocasionan a nivel local los mismos efectos que los antibiticos tomados Respecto al problema que puede suscitarse en el tratamiento de la
por va sistmica, y se observa un incremento transitorio de resistencias infeccin odontognica, deberamos centrarnos en los 2 grandes grupos
y una posterior recuperacin de la flora aunque estos cambios tambin de microorganismos causales: por una parte, los cocos Gram positivo
tienen lugar en los dems ecosistemas de la cavidad bucal y de las re- anaerobios facultativos representados por los estreptococos viridans y
giones limtrofes (amgdala, faringe). por la otra, los bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, representa-
Quizs vale la pena detenerse en lo que sucede tras un tratamiento dos a su vez por las Prevotella y Porphyromona spp.
corto a plena dosis, en base a observaciones como las de Fiehn y Wes- Tambin en el estudio de Lewis y cols, puede verse que entre los
tergaard o las de Chin y cols.; parece evidente que justo despus del tra- grmenes anaerobios facultativos existan un 7,7% de resistencias a la
tamiento hay siempre un aumento de los grmenes resistentes que llega ampicilina y un 7% a la asociacin amoxicilina + clavulnico; a su vez,
al mximo entre las dos semanas y el mes de haberse suspendido; a los entre los anaerobios estrictos, las tasas eran de 13,8% y 3,2% respec-
dos meses empieza su disminucin progresiva para, al cabo de los 6 me- tivamente. Luego se pas a determinar entre los grmenes resistentes
ses aproximadamente, haberse restablecido una flora similar a la de an- la produccin de beta-lactamasas, y se encont que un 41,1% de los
tes del tratamiento. Por lo tanto el peligro real es que durante un periodo anaerobios facultativos presentaban dicha actividad mientras que en el
de tiempo -meses- va a existir, por un mecanismo puro de "seleccin de resto quedaba sin saberse el tipo de resistencia existente. Si atendemos
especies" una cierta prevalencia de grmenes resistentes que son po- a los anaerobios estrictos productores de beta-lactamasas, el porcentaje
tencialmente capaces de "contaminar" -mediante material extracromo- conjunto de cepas resistentes ascenda al 66% -un 85% para las Pre-
smico- otros grmenes que no son de su descendencia directa; est ple- votella spp-. Merece destacarse que el 100% de Veillonella spp. peni-
namente establecido que los plsmidos pueden transmitir una determinada cilinorresistentes no eran productoras de beta-lactamasas. Como co-
resistencia a otras especies bacterianas distintas de la inicial. De todas lofn a este magnfico artculo, podramos decir que el fracaso del
formas, estos efectos nocivos deben conceptuarse como insidiosos y a tratamiento antibitico no siempre va a obedecer a supuestas resisten-
largo plazo y no como no dramticos e inmediatos, lo que no es bice cias; por otro lado, parece evidente que hay diferentes tipos de resis-
para desentendernos de un problema potencial tan importante. tencias cada vez mejor conocidas pero con el agravante que estn en
De ah que tengamos que hacer una serie de consideraciones al res- constante evolucin, lo que se traduce en una prdida de la eficacia
pecto: de los antibiticos hasta ahora efectivos. Por ltimo, en estudios rigu-
- Si bien parece inevitable que con cualquier tipo de tratamiento an rosos se comprueba que la produccin de beta-lactamasas se da tan slo
tibitico aumentamos el nivel individual de resistencias, ello puede te en aproximadamente un 13% de los microorganismos aislados en abs-
ner una justificacin cuando realmente sea necesario, recordando que cesos dentoalveolares, lo que indica que no puede haber pautas uni-
muchos tratamientos mecnicos -apertura cameral, endodoncia- o qui versales de prescripcin de antibiticos en la infeccin odontognica,
rrgicos -desbridamiento, exodoncia- son resolutivos. y que debe ajustarse el tratamiento en razn de diversos parmetros cl-
- Los antibiticos son frmacos que deben utilizarse racionalmente; nicos tal como se comentar ms adelante.
en este sentido se tendran que evitar siempre las dosis subinhibitorias
y los tratamientos innecesariamente largos. 18.5. EL PAPEL DEL ESTADO INMUNITARIO
- Habra que ajustarse al mximo a la sensibilidad de los micro
organismos causales del proceso a tratar, por lo que sera necesario co Ante la proliferacin de agentes patgenos el organismo humano re-
nocer de antemano la susceptibilidad de la flora propia de la comunidad acciona poniendo en marcha en primer lugar los mecanismos de resis-
sobre la que actuamos (no la existente cuando ya se ha establecido el tencia innata y luego los de inmunidad adquirida.
proceso infeccioso). La primera lnea de resistencia innata la representan las barreras
- Dado el impacto individual y social que esto va a causar a largo fsicas y qumicas. Ante unos tegumentos ntegros ser prcticamente
plazo -aparte del aspecto del incremento econmico que supondr- de imposible la penetracin bacteriana. Por ende, a nivel bucal los compo-
bera concienciarse de ello a los facultativos, no slo a los que inter nentes de la saliva, ayudados por la propia flora, ejercen una actividad
vienen en la salud humana, sino tambin a otros que pueden utilizarlos inhibitoria para muchos microorganismos no indgenas.
profusamente en otros campos -como por ejemplo, en veterinaria do La segunda lnea de resistencia innata corre a cargo de la "reac-
mstica e industrial-, y muy en especial al usuario, quien muchas ve cin inflamatoria" y de la actividad fagocitaria. Adems de una serie de
ces "exige" la antibioticoterapia cuando en realidad no es necesaria. substancias cada vez conocidas con mayor precisin (metabolitos del
cido araquidnico, sistema del complemento, quininas, etc.), en la re-
18.4.3. RESISTENCIAS EN ODONTOLOGA: PANORAMA ACTUAL accin inflamatoria se produce, en una fase precoz, la migracin de los
En la literatura actual, cada vez se reporta con mayor insistencia leucocitos desde el torrente circulatorio hacia la zona infectada. Este mo-
un incremento de las resistencias por parte de los microorganismos pro- vimiento, que se conoce como diapdesis, afecta en primer lugar los leu-
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Cay Escoda 583
coritos neutrfilos polimorfonucleares (PMN) y posteriormente los fa- componentes -lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, cido silico, etc-
gocitos mononucleares, como son los monocitos y los macrfagos. To- o simplemente de la alteracin de su pH, sea cuantitativo, en forma de
das estas clulas de defensa se ven atradas hacia el foco de infeccin hiposialia.
por las substancias quimiotxicas.
Los PMN son los primeros en actuar ya que responden rpidamente 18.5.3. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
a esta llamada; cuando se destruyen, liberan a su vez una substancia qui- Se diferencian una serie de subgrupos segn la clula o sistema en
miotxica para los fagocitos. Las clulas que forman parte del sistema el que se localiza la deficiencia: linfocitos B, linfocitos T, linfocitos B
fagocitario (MPS) actan ms eficazmente cuando el elemento a fago- y T, fagocitos, y sistema del complemento. A grandes rasgos un dficit
citar es puesto en contacto con una partcula llamada opsonina como de la funcin de los linfocitos B, que va a caracterizarse por una au-
puede ser, entre otras, el C3 del sistema del complemento. sencia o pobreza en inmunoglobulinas, da lugar a una funcin alterada
La inmunidad adquirida se desarrolla contra toda substancia extraa de la respuesta humoral; no obstante las respuestas mediadas por los lin-
al organismo; clsicamente se diferencia una inmunidad humoral con- focitos T quedan intactas. En estos casos, como la hipo o agammaglo-
trolada por los anticuerpos -inmunoglobulinas- y una inmunidad celular bulinemia congnita, o ms frecuentemente los dficit selectivos de
desarrollada por linfocitos especializados. En general, una prolife- inmunoglobulinas A y M, va a observarse una mayor incidencia de
racin bacteriana patolgica, en su etapa inicial, ser controlada por la infecciones agudas por grmenes del tipo Staphylococcus spp., Strepto-
inmunidad humoral, mientras que si no se soluciona y se entra en una coccus spp., Haemophilus spp., Escherichia spp., Proteus spp., Pseu-
situacin crnica, pasar a ser combatida por la inmunidad celular, quien domona spp., entre otros, pero en cambio no existe una mayor suscep-
ser tambin la que se encargue de hacer frente a otros microorganismos tibilidad para sufrir enfermedades por virus, hongos o protozoos.
patgenos como son virus, protozoos y hongos. Cuando el trastorno viene producido por el defecto de los linfocitos
Actualmente tiene poco sentido agrupar todos los dficits del es- T, caso de la aplasia congnita del timo o sndrome de Di George, la re-
tado inmunitario en una misma problemtica; deberamos saber qu su- percusin es mayor puesto que debido al papel dirigente de los linfoci-
cede en cada situacin concreta para as prevenir y tratar eficazmente tos T tambin va a verse afectada la respuesta humoral. En muchas oca-
los problemas que en ella puedan suscitarse. As pues, vamos a descri- siones hay una deficiencia combinada de ambos tipos de reaccin
bir estas categoras siguiendo la cronologa habitual del proceso inmu- inmunitaria; tal es el caso del sndrome de Nezelof o del sndrome de
nitario. inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
18.6.2.1. Periodontitis
Puede definirse la periodontitis como la inflamacin de los tejidos
de sostn que componen el periodonto; algunos autores la denominan
tambin artritis alveolodentaria. Se distinguen varias formas clnicas de
Figura 18.12. Periodontitis apical aguda en el 4.6 (detalle de la ortopan- periodontitis segn su carcter evolutivo: aguda, subaguda o crnica;
tomografa). o segn la calidad de su exudado: serosa o supurada. En nuestro caso
concreto interesa la forma aguda supurada, que tambin se encuentra
Sin embargo, afortunadamente, la integridad del periostio acaba ce- descrita como absceso periapical, ostetis periapical o absceso alveolar
diendo y permitiendo el paso de la infeccin a los tejidos blandos cir- agudo (figura 18.13A).
cundantes, sean intrabucales (flemn) (figura 18.14A) o extrabucales El dolor de la periodontitis supurada es agudsimo, pulstil, y se re-
(celulitis) (figura 18.14B); si se produce la formacin de un exudado fiere en el diente afectado; la oclusin (contacto con el diente antago-
purulento, el organismo tiende a limitarlo (fase de absceso) (figura nista) y la percusin sobre el diente causal -que el paciente suele notar
18.15A). como alargado y que a veces es ligeramente mvil- aumentan de forma
En ocasiones la infeccin odontognica se presenta en el "periodo significativa al dolor. Puede observarse un cambio de color del diente
clnico" inicialmente de forma crnica (granuloma o quiste periapi- cuya percusin origina un sonido mate; al ejercer presin sobre ste
cal). puede observarse en ocasiones la salida de un exudado purulento por va
Por ltimo se entra en el "periodo de resolucin" que viene marcado alveolar. Las pruebas de vitalidad son negativas mientras que la explo-
por el cese de la actividad inflamatoria y la formacin de tejido de re- racin radiolgica es anodina o llega a mostrar un ensanchamiento del
paracin; dicha fase se acelera notablemente si el absceso se abre es- espacio periodontal o una prdida de definicin de la lmina dura.
Figura 18.16. Celulitis que afecta a toda la hemicara izquierda con im- Figura 18.17. Celulitis facial que va localizndose para dar lugar al abs-
plicacin palpebral. ceso.
18.6.2.2. Celulitis mucosa- que, por otro lado, segn precisa "calor", est caliente. Por "tu-
La celulitis puede definirse como la inflamacin del tejido celular mor" se entiende una tumefaccin mal limitada, dura o de consistencia
subcutneo, mientas que por flemn (del griego phlegmon, de phlego: pastosa, que borra pliegues o surcos de la piel (figura 18.16). La "func-
quemar o inflamar) se entiende la inflamacin del tejido conectivo, prin- tio laesa" o "prdida de la funcin" es un mecanismo de defensa del or-
cipalmente del subcutneo y del subaponeurtico; esta definicin, algo ganismo ante el dolor; el diente "elongado" y doloroso dificulta la mas-
ms laxa, quizs conviene ms para describir la inflamacin que se ticacin, y el trismo es un ejemplo tpico de esta limitacin de defensa.
observa en la cavidad bucal, concretamente en el vestbulo, donde la pre- Hay siempre una afectacin del estado general mayor que en la fase
sencia de un tejido subcutneo no es siempre evidente. Quizs tambin de periodontitis. Como norma general suele existir un sntoma acom-
ha contribuido algo a este estado confusional la descripcin del clsico paante: la fiebre (temperatura axilar por encima de los 37) que ac-
absceso dentario como "osteoflemn" (osteoflemn de Sbileau) que tualmente, con la facilidad que hay en nuestro mbito para adquirir an-
estaba limitado, en cuanto a extensin, a la vecindad del diente causal, tibiticos y automedicarse, en casos verdaderamente graves puede estar
y sobre todo la aceptacin popular de flemn en la que se sobreentiende ausente. Sin embargo lo normal es comprobar un aumento de la tem-
la etiologa dentaria. peratura por encima de los 38, junto con escalofros, taquicardia con
Debido a estas consideraciones emplearemos el trmino de flemn pulsaciones dbiles e irregulares y sensacin de malestar general; la
para describir una inflamacin circunscrita de presentacin bucal (figura repercusin sistmica puede ser muy importante en ciertas formas di-
18.14A), mientras que bajo el nombre de celulitis designaremos a aque- fusas como la angina de Ludwig.
llas que sean claramente difusas y extrabucales (figura 18.14B), pero sin Otros parmetros alterados son el recuento leucocitario, la elevacin
olvidar que no hay diferencias estrictas de concepto entre celulitis y fle- del nmero de glbulos blancos por encima de 8.000 y desviacin iz-
mn, y se pueden usar perfectamente ambos trminos como sinnimos quierda, esto es, predominio de formas inmaduras como los neutrfi-
tal como se observa en muchos tratados. los "en banda", y la VSG (velocidad de sedimentacin globular) au-
La celulitis se caracteriza por los signos clsicos de la inflama- mentada, que puede llegar hasta los 70 mm/h.
cin: dolor, rubor, calor, tumor y "functio laesa". El dolor es agudo, pul- En la fase de celulitis hay todava muy poca destruccin tisular y no
stil, lancinante pero no tan bien localizado como el de la periodontitis. se ha formado el exudado purulento. En su maduracin la celulitis tiende
El "rubor" indica el ligero enrojecimiento del tegumento afecto -piel o a circunscribirse para dar lugar al absceso (figura 18.17).
586 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
Figura 18.18. Absceso cervical de origen odontognico. Figura 18.19. Fstula paramandibular de origen odontognico.
Figura 18.20. Maceracin y necrosis cutnea en abscesos de origen odontognico. (A) Localizacin paramandibular. (B) Localizacin submentoniana.
terior. Esta situacin se observa sobre todo en los molares inferiores, pero 18.7. INFECCIN ODONTOGNICA CIRCUNSCRITA
en ocasiones tambin pueden estar implicados otros dientes que tengan
las races largas como es el caso de los caninos; hay que considerar que 18.7.1. CONCEPTO DE INFECCIN ODONTOGNICA
existen notables diferencias anatmicas individuales, hecho que explica CIRCUNSCRITA ("LOCALIZACIN PRIMARIA")
que haya diversas opiniones al respecto (figura 18.22A). Se entiende por "localizacin primaria" de una infeccin odonto-
gnica, aquella fase evolutiva en la que ya ha traspasado la barrera que
18.6.4.3. Inserciones musculoaponeurticas supone el periostio, y queda situada entre ste y la fibromucosa, pri-
Tambin los msculos y las aponeurosis que se insertan en los ma- mero en forma de flemn y luego de absceso; se trata, pues, de una
xilares pueden guiar la propagacin de la infeccin odontognica dando presentacin clnica intrabucal que queda circunscrita a la vecindad
lugar a la "localizacin primaria" tal como se ver detalladamente ms del diente responsable. Hay que considerar tambin la posibilidad de
adelante (figura 18.22B). La existencia de planos anatmicos formados que la presencia de algn msculo con insercin en el maxilar impida
por las aponeurosis dan lugar a una serie de espacios virtuales, ms o que la coleccin purulenta siga el camino ms corto hacia la mucosa,
menos rellenos de tejido celular, y a unas celdas o compartimentos que y entonces se afecta algn espacio anatmico cercano que ser siem-
no estn vacos sino que albergan diversas estructuras anatmicas; es- pre perimaxilar; en este caso la presentacin clnica de la "localiza-
tos planos aponeurticos pueden conducir a la infeccin odontognica, cin primaria" ser extrabucal, estando algo ms alejada del diente res-
cuando sta se propaga a partir de su "localizacin primaria", hacia las ponsable.
diversas regiones anatmicas cervicofaciales -"diseminacin secunda- La importancia del conocimiento de la anatoma se pone aqu tam-
ria"-, que sern estudiadas con todo detalle ms adelante. bin de relieve, ya que nos permite comprender la topografa de esta "lo-
calizacin primaria" (figura 18.23). Para ello es de vital inters conocer
18.6.4.4. Otros factores las inserciones musculares en las distintas zonas de los maxilares, que
La fuerza de la gravedad acta sin duda favoreciendo la progresin de establecen una relacin de vecindad con los pices dentarios, tal como
la infeccin hacia puntos ms declives; esta accin puede verse modificada resumimos a continuacin (figuras 18.24 y 18.25):
por la movilidad de algunas regiones como la labial o de la propia len- Zona incisiva del maxilar superior: msculo mirtiforme y msculo
gua, y esto explica que a veces se observen propagaciones "contra natura". orbicular de los labios.
La posibilidad de que la progresin se haga a distancia es un hecho de sin- Zona canina del maxilar superior: msculo elevador del ala de la na-
gular trascendencia ante la presencia de una fstula cervicofacial no con- riz, msculo elevador del labio superior, msculo canino (o msculo
gnita, ya que hay que descartar siempre la etiologa odontognica. elevador de la comisura).
588 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
A B
Msculo pterigoideo
Glndul
interno
a
Msculo masetero
Rama ascendente
de la mandbula
Msculo
milohioideo Msculo
Msculo cutneo
Msculo del cuello
buccinador
Figura 18.23. (A) Relacin de vecindad de los pices dentarios con distintas estructuras anatmicas que explican
su presentacin clnica: 1. Vestibular. 2. Espacio yugal. 3. Paladar. 4. Espacio sublingual. 5. Espacio submaxilar. 6. Seno maxilar. (B) Anatoma topogrfica
de la cavidad bucal y los espacios pa-rotdeos, farngeos y prevertebral.
Figura 18.26. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir de los incisivos superiores: 1. Vestibular. 2. Nasal. 3. Labial. 4. Palatina.
Figura 18.27. Abscesos vestibulares originados en los incisivos laterales superiores. (A) Prulis (absceso gingival) en la zona del 1.2. (B) Absceso vesti-
bular producido por patologa pulpar del 2.2.
- Zona premolar del maxilar superior: msculo canino, msculo ci- den por debajo de la insercin del vestbulo, la presencia del msculo or-
gomtico mayor y msculo cigomtico menor. bicular de los labios y el denso tejido celular subcutneo de la base de
- Zona molar del maxilar superior: msculo buccinador. la nariz suponen una barrera para la expansin de la infeccin que as
- Zona incisivo-canina de la mandbula, por el vestbulo: msculo queda limitada al vestbulo, en concreto algo por encima de la lnea
borla del mentn, msculo triangular de los labios (o msculo de mucogingival: sta sera la "localizacin primaria" tpica de la infeccin
presor de la comisura), msculo cuadrado del mentn (o msculo odontognica originada a partir del incisivo central superior (figura 18.26).
depresor del labio inferior) y msculo cutneo del cuello. Menos habitualmente la propagacin primaria se hace por encima
- Zona incisivo-canina de la mandbula, por lingual: msculo genio- de la insercin vestibular, con infeccin del tejido celuloadiposo del
gloso, msculo genihioideo y msculo milohioideo. labio superior; excepcionalmente puede seguir una trayectoria hacia
- Zona premolar de la mandbula, por vestbulo: msculo depresor del arriba y afectar el suelo de las fosas nasales (figura 18.26).
ngulo de la boca, msculo triangular y msculo cuadrado. Aproximadamente un 50% de las infecciones procedentes del pice
- Zona premolar de la mandbula, por lingual: msculo milohioideo. del incisivo lateral se comportan de modo similar, pero la otra mitad
- Zona molar de la mandbula, por vestbulo: msculo buccinador. (para Lpez Arranz sera ms frecuente esta opcin), se labra paso ha-
- Zona molar de la mandbula, por lingual: msculo milohioideo. cia palatino; la fibromucosa palatina est muy bien insertada y limita la
Hay que remarcar que en la regin palatina no existen inserciones propagacin de la infeccin, que nunca suele sobrepasar la lnea media,
musculares, sino nicamente un escassimo tejido celular submucoso, ya que la presencia de un rafe lo impide. Por lo tanto la "localizacin
por lo que se pasar directamente del absceso subperistico al absceso primaria" de la infeccin odontognica procedente del incisivo lateral
palatino propiamente dicho, sin pasar por la fase de flemn. puede radicar en vestbulo o bien en el paladar (figuras 18.26 y 18.27).
Figura 18.28. Abscesos originados en los caninos superiores. (A) Localizacin vestibular. (B) Localizacin palatina.
Figura 18.32. Abscesos originados en los molares superiores. (A) Localizacin palatina. (B) Localizacin vestibular.
592 La infeccin odontognica: concepto, etiopatogenia, bacteriologa y clnica
Figura 18.35. Abscesos paramandibulares originados en el primer molar inferior. (A) Absceso que est macerando la piel. (B) Absceso maduro que est a
punto de fistulizar.
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Cay Escoda 593
Vaina carotdea
Glndula partida
Espacio farngeo
lateral
Msculo pterigoideo
interno
Msculo constrictor
superior
Rama ascendente
de la mandbula
Faringe
Msculo masetero
Lengua
Msculo buccinador
Figura 18.40. Localizacin primaria de la infeccin odontognica a partir
del tercer molar inferior. (A) Submaxilar. (B) Geniana. (C) Pterigoma-
xilar. (D) Maseterina.
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Cay Escoda 595
Figura 18.4!. Abscesos originados en el tercer molar inferior. (A) Absceso maseterino y paramandibular. (B). Absceso submaxilar.
18.7.3.6. Tercer molar inferior (figura 18.41). Sin embargo, y afortunadamente, hay que recordar que
Sin duda aqu se plantea, debido a la riqueza anatmica de la zona, la patologa ms frecuente originada por el cordal es la pericoronaritis,
una serie de problemas para demarcar qu es una "localizacin prima- con salida del exudado purulento por va coronal, en la que no hay par-
ria", complicndose todo ello ms si se consideran tambin los casos de ticipacin pulpar y por lo tanto la regin apical queda indemne.
erupcin incompleta de este molar, y las distintas posiciones que puede Otras posibilidades de "localizacin primaria" dependern de la in-
adoptar (figura 18.40). clinacin del tercer molar: as, cuando est en posicin mesioangular o
En primer lugar hay que observar que los pices del cordal erup- francamente horizontalizado la infeccin sigue al msculo pterigoideo
cionado y en posicin vertical estn ms cerca de la cortical interna y interno, para afectar el espacio pterigomaxilar; si est en linguoversin,
por debajo de la lnea de insercin del msculo milohioideo; as pues, los pices quedan ms cerca del vestbulo, lo que motiva la afectacin
la "localizacin primaria" ms frecuente ser, en teora, la submaxilar de los espacios geniano o maseterino (figuras 18.40 y 18.41).
Vas de propagacin de la infeccin
odontognica
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts
La infeccin odontognica puede propagarse bsicamente de dos for- el inferior est formado por una fibromucosa espesa, resistente y fuer-
mas: temente adherida al periostio. Dividido por un consistente rafe, en su in-
- Propagacin por continuidad terior hay escaso tejido celular, glndulas salivales menores, muy im-
A partir de la localizacin primaria, la infeccin odontognica puede portante, el paquete vsculo-nervioso palatino anterior que lo atraviesa
propagarse por continuidad siguiendo el trayecto de los msculos y las de atrs hacia adelante (figura 19.IB).
aponeurosis hasta llegar a establecerse lejos de su punto de origen; esta
diseminacin puede observarse en una serie de espacios o regiones ana- 19.1.1.3. Espacio sublingual
tmicas de la cara y del cuello, superficiales o profundos, y en caso ex- Est limitado por encima por la membrana mucosa que forma el
tremo en el mediastino. suelo de la boca, medialmente por los msculos genihioideo, genio-
- Propagacin a distancia gloso e hiogloso (no hay un verdadero rafe), y por debajo por el ms-
Cabe distinguir una extensin de la infeccin odontognica gracias culo milohioideo. Los lmites anterior y externo vienen representa-
a que los grmenes viajarn por los vasos linfticos, y que suelen pro- dos por la snfisis y el cuerpo mandibular. Est ocupado en su parte
ducir una reaccin inflamatoria en la primera estacin linftica como por anterior por la glndula sublingual, mientras que posteriormente est
ejemplo en los ganglios de la celda submaxilar. All suele quedar dete- recorrido por el conducto de Wharton, la prolongacin anterior -ap-
nida la diseminacin por va linftica, y es muy raro que acontezca una fisis unciforme- de la glndula submaxilar, el nervio lingual y los va-
progresin ms all de esta primera estacin linftica. sos sublinguales. No hay un lmite posterior en este espacio sublingual,
Por otro lado, la diseminacin por va hemtica es un hecho per- que se reaciona directamente con el espacio pterigomandibular, mien-
fectamente probado (bacteriemia) en manipulaciones dentarias cruentas tras que gracias a un hiato existente entre los msculos hiogloso y mi-
y en ausencia de infeccin. Pero adems, cuando existe una infeccin lohioideo se establece una comunicacin fcil con la regin subma-
odontognica puede haber una afectacin de las venas en forma de trom- xilar (figura 19.2A).
boflebitis; a partir de sta se constituye un trombo sptico que, conte-
niendo gran nmero de grmenes, puede ser vehiculizado a distancia, 19.1.2. RECUERDO ANATMICO DE LOS ESPACIOS
y originar una septicemia con la posible aparicin de una infeccin CERVICOMAXILOFACIALES SUPERFICIALES
metastsica a cualquier nivel del organismo.
Por ltimo existe la posibilidad de que los grmenes sigan el camino 19.1.2.1. Espacio canino
de la va digestiva (al llegar al estmago quedan inactivados por el pH El espacio canino queda limitado en su zona profunda por la fosa ca-
gstrico), o de la va respiratoria; para que se produzca este paso hacia nina del maxilar superior, internamente por el msculo elevador del la-
el rbol bronquial, debe concurrir una ausencia de reflejos cuya conse- bio superior y externamente por el msculo cigomtico menor; tambin
cuencia puede ser una grave neumona por aspiracin. es mencionado como espacio nasogeniano a fin de indicar su ubica-
cin entre las regiones nasal y geniana. En su interior encontramos la ra-
19.1. PROPAGACIN POR CONTINUIDAD mificacin final del nervio infraorbitario, el msculo canino y, sobre
todo, los vasos faciales (figura 19.2B).
19.1.1. RECUERDO ANATMICO DE LOS ESPACIOS BUCALES
19.1.2.2. Espacio geniano
19.1.1.1. Vestbulo bucal Sus lmites anatmicos corresponden a lo que popularmente enten-
Se trata de un espacio virtual limitado medialmente por la cara ex- demos por mejilla; algunos autores la describen como regin yugal. Sus
terna de los maxilares y externamente por la mejilla y los labios. Re- lmites son: en profundidad el msculo buccinador, por arriba la regin
vestido por una mucosa que acaba por confundirse con la enca adhe- palpebral inferior y el arco cigomtico, por detrs el borde anterior del
rida, contiene tejido celular laxo rico en glndulas salivales menores y msculo masetero, por abajo la basilar mandibular y por delante, de arriba
unas bandas musculares, ms o menos desarrolladas, que son los freni- abajo, el espacio nasogeniano, la comisura labial y el msculo triangu-
llos (figura 19.1 A). lar de los labios, que lo separa de la regin mentoniana.
Su contenido es realmente importante: vasos faciales, ramas del ner-
19.1.1.2. Espacio palatino vio facial, conducto de Stensen; el msculo buccinador, que atraviesa de
Es la bveda de la cavidad bucal; el lmite superior es seo en su delante atrs este espacio geniano, permite subdividirlo de forma algo
parte anterior y muscular, velo del paladar, en la posterior, mientras que artificiosa en dos regiones: alta y baja (figura 19.3).
598 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
B Fosas nasales
Seno maxilar
AA
Fosas nasales
Bveda palatina
Agujero palatino
anterior
Arteria y nervio
nasopalatino
Arteria y nervio
palatino
Fibromucosa anterior
Arteria y nervio
palatino posterior
Msculo buccinador
Msculo hiogloso
Conducto de Wharton
Msculo elevador
Figura 19.2. (A) Espacio del labio superior
sublingual. (B) Espacio
canino.
Msculo triangular
Bola adiposa de los labios
de Bichat
Msculo buccinador
Msculos
cigomticos Msculo
mayor y menor
Msculo risorio
Msculo triangular
de los labios
Msculo temporal
pterigoideo externo
Proceso hamular
Espacio maseterino -
Msculo pterigoideo interno
Msculo masetero Espacio pterigomandibular Figura 19.4. Espacios limitados por los ms-
culos depresores de la masticacin: (A) Pteri-
Mandbula gomandibular. (B) Maseterino. (C) Temporal superficial. (D)
Temporal profundo. (E) Cigomtico o
infratemporal.
poral. Inferiormente comunica con los espacios maseterino superficial 19.1.3.2. Espacio temporal profundo
y cigomtico (figura 19.4). Se trata de un espacio virtual que est limitado externamente por
el msculo temporal e internamente por el hueso temporal y el ala ma-
19.1.3. RECUERDO ANATMICO DE LOS ESPACIOS yor del esfenoides. Comunica inferiormente con el espacio temporal su-
CERVICOMAXILOFACIALES PROFUNDOS perficial a travs del espacio cigomtico; contiene los vasos y nervios
temporales profundos (figura 19.5).
19.1.3.1. Espacio paramandibular
Tambin conocido como "espacio del cuerpo de la mandbula", est 19.1.3.3. Espacio cigomtico
formado internamente por la cara externa del cuerpo de la mandbula, Tambin denominado espacio infratemporal, limita por arriba con el
externamente por la lmina que supone la prolongacin facial de la apo- espacio temporal profundo, por delante con el espacio geniano, por de-
neurosis cervical superficial, y su lmite superior es el msculo bucci- trs con el espacio parotdeo, por abajo con el espacio pterigomandibu-
nador. Posteriormente comunica con el espacio pterigomandibular. lar, por fuera con la rama ascendente mandibular, y por dentro con la ap-
Se trata de un espacio virtual que no contiene ninguna estructura fisis pterigoides, la porcin inferior del msculo pterigoideo externo y la
pero hay que tener presente que por encima de l pasan estructuras ana- pared lateral de la faringe. De su contenido destacan la arteria maxilar in-
tmicas tan importantes como los vasos faciales y la rama mandibular terna, el plexo venoso pterigoideo, el nervio maxilar superior -segunda
del nervio facial. rama del trigmino- y la bola adiposa de Bichat (figura 19.4).
600 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
Figura 19.5. Diseccin de material cadavrico para visualizar los espacios Figura 19.6. Diseccin de material cadavrico para visualizar el espacio
temporales superficial y profundo. maseterino.
Arteria alveolar
Glndul
superior Nervio maxilar superior
a Vaina carotdea
Msculo Nervio intraorbitario
Ganglio
masetero
esfenopalatino Nervio
Msculo pterigoideo Espacio farngeo alveolar
interno lateral Nervio superior
esfenopalatino posterior
Msculo
buccinador
19.1.3.4. Espacio maseterino Hacia atrs se comunica con la fosa retromandibular, que aloja la
Su cara superficial es el propio msculo masetero, mientras que su parte anterior del lbulo profundo de la partida, mientras que por arriba
cara profunda es la cara externa de la rama ascendente mandibular. y medialmente establece una relacin de suma trascendencia, por los
Comunica a travs de la escotadura sigmoidea y el agujero cigomtico elementos contenidos, con la fosa pterigomaxilar (figuras 19.7B y 19.8).
con los espacios pterigomandibular y temporal superficial, respectiva- El tejido celular de esta regin contiene los nervios lingual y denta-
mente. Hacia delante establece relacin con el espacio geniano, mien- rio inferior as como sus vasos acompaantes, y es el que atravesamos
tras que por detrs lo hace con el espacio parotdeo (figuras 19.4 y 19.6). con la aguja, en direccin a la espina de Spix, en la anestesia troncular
del nervio dentario inferior (figura 19.9).
19.1.3.5. Espacio pterigomandibular
Este espacio est limitado externamente por la cara medial de la rama 19.1.3.6. Espacio submentoniano
ascendente de la mandbula e internamente por el msculo pterigoideo Es un espacio medio e impar que forma con los dos espacios sub-
interno; el msculo pterigoideo externo se encuentra en una situacin maxilares la regin suprahioidea (figura 19.10). Est limitado superior-
ms craneal. mente por la snfisis mandibular y los msculos milohioideos, lateral-
Sus lmites superiores son la porcin infratemporal del ala mayor mente por los vientres anteriores de los msculos digstricos, y
del esfenoides y el agujero cigomtico, gracias al cual establece relacin superficialmente por la aponeurosis cervical superficial; el lmite infe-
con el espacio temporal profundo (figuras 19.4 y 19.7A). rior terico lo constituye el hioides. Su contenido anatmico no tiene
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 601
Figura 19.8. Diseccin de material cadavrico para visualizar el espacio Figura 19.9. Diseccin de material cadavrico para visualizar la cara interna
pterigomandibular y la fosa pterigomaxilar. de la mandbula y la disposicin del msculo pterigoideo interno.
Ganglios
Nervio hipogloso
Mandbula
gran inters, siendo considerado como una "zona quirrgica neutra"; y la porcin superior de los msculos esternocleidomastoideo y digs-
nicamente la presencia del grupo ganglionar submentoniano merece trico; por delante, la rama ascendente mandibular y los msculos mase-
consideracin. tero y pterigoideo interno; por debajo, el espacio submaxilar; y final-
mente, por dentro, comunica con el espacio laterofarngeo (figura 19.12).
19.1.3.7. Espacio submaxilar Este compartimento, revestido por hojas de la aponeurosis cervical
Se describe este espacio como un prisma con tres paredes, que son: superficial, que constituye una verdadera celda, contiene la glndula pa-
superior la cara interna del cuerpo de la mandbula, externa la aponeu- rtida, el tronco comn y las ramas principales del nervio facial, los va-
rosis cervical superficial, e interna los msculos milohioideo e hiogloso. sos transversos de la cara y ganglios linfticos ms o menos bien es-
Establece relacin, por delante, con el espacio sublingual; por detrs, tructurados.
con el espacio parotdeo; por arriba, con el espacio geniano; y por abajo
y detrs, con el espacio carotdeo del cuello. Su contenido es importante, 19.1.3.9. Espacios celulares de la lengua
ya que adems de la glndula submaxilar, que est rodeada por una se- Podemos distinguir dos espacios: - Espacio medio lingual,
rie de grupos ganglionares, se encuentran los nervios lingual e hipogloso, situado entre los dos msculos genioglosos.
as como los vasos faciales y linguales (figura 19.11). Espacio lateral de Viela, comprendido entre los msculos geniogloso
e hiogloso. Por fuera de este espacio se entra en contacto con la celda
19.1.3.8. Espacio parotdeo submaxilar (figura 19.13A).
Situado en la regin preauricular, sus lmites son por arriba, el arco Los msculos linguales ofrecen distintos espacios intermusculares
cigomtico; por detrs, el conducto auditivo extemo, el hueso temporal por donde puede difundirse la infeccin odontognica (figura 19.13B).
602 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
Arteria lingual
Nervio lingual
Msculo Cuerpo
pterigoideo Msculo masetero mandibular
interno Conducto
de Wharton Msculo
Arteria y nervio Nervio milohioideo
Msculo alveolar inferior hipogloso
geniohioideo Ganglios
linfticos
Ganglios linfticos submaxilares
Conducto de Wharton 'submaxilares
Vena lingual
Msculo milohioideo
Arteria maxilar externa
Glndula submaxilar
Hioides
Glndula submaxilar Nervio
hipogloso Msculo digstrico
Figura 19.11. Espacio submaxilar. (A) Seccin vertical. (B) Corte frontal.
Hiato de comunicacin
Msculo pterigoideo interno
entre la zona farngea
y la zona parotdea Msculo masetero
Rama ascendente de la mandbula
Faringe
Aponeurosis parotdea superficial
Estiloides y ramillete Glndula partida Aponeurosis
A
Msculo lingual superior B
Fascia lingual Msculo
estilogloso
Msculo hiogloso
Msculo geniogloso
Msculo
Espacio
geniogloso
medio - Glndula submaxilar
lingual Msculo
Espacio lateral de Viela genihioideo
Hioides
Msculo
Msculo digstrico milohioideo
Arteria lingual
Figura 19.13. Espacios celulares de la lengua. (A) Corte frontal. (B) Corte sagital.
19.1.3.10. Espacios farngeos neo mientras que por debajo llega hasta el nivel del hioides (figura
Los espacios que ms frecuentemente se afectan en la propagacin 19.14).
cervical de las infecciones odontognicas son el espacio farngeo la- El espacio retrofarngeo est por detrs del esfago y la faringe, y
teral o parafarngeo y el espacio retrofarngeo. El espacio farngeo la- se extiende desde el crneo hasta el mediastino superior. Por delante est
teral se halla limitado por dentro por el msculo constrictor superior limitado por la pared posterior de la faringe, por detrs por la columna
de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por fuera por vertebral (vrtebras cervicales); por fuera conecta con el espacio farn-
el msculo pterigoideo interno y el lbulo profundo de la partida. Por geo lateral y la vaina carotdea (figura 19.15). Su importancia trascen-
detrs estn la vaina carotdea, con su importante contenido, y los ms- dental es que se trata de la principal va de propagacin de las infec-
culos estleos que forman el ramillete de Riolano (estilogloso, estilo- ciones odontognicas hacia el mediastino, aunque previamente ha de
farngeo, estilohioideo); por arriba se extiende hasta la base del cr- quedar afectado el espacio parafarngeo.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 603
Msculo digstrico
Nervio simptico
Arteria cartida externa
Arteria cartida
Lengua
Msculo buccinador Figura 19.14. (A) Espacio parafarngeo anterior. (B) Espa-
cio parafarngeo posterior. (C) Espacio pterigomandibular.
(D) Espacio maseterino.
Espacio prevertebral
partida
Espacio farngeo lateral Rama ascendente
de la mandbula
Figura 19.15. Espacios farngeos: espacios
farngeos laterales, espacio retrofarngeo y espacio
Msculo pterigoideo interno
prevertebral.
Msculo buccinador
Figura 19.16. Infeccin odontognica propagada al vestbulo bucal. Figura 19.17. Absceso palatino.
Figura 19.19. Infeccin odontognica propagada al espacio canino con Figura 19.20. Disposicin en bandeleta del msculo buccinador que po-
afectacin del labio superior, surco nasogeniano y prpado inferior. sibilita su accin de distribuidor y la formacin del absceso migratorio.
Figura 19.21. Absceso mentoniano con la tpica afectacin cutnea pre- Figura 19.22. Absceso paramandibular.
via a la fistulizacin.
bral inferior, y se observa al igual que en la afectacin del espacio ca- tumefaccin del mentn, ms en su parte anteroinferior o "punta", que
nino, un edema palpebral ms o menos intenso. proporciona al paciente una cara falsamente alargada; si la infeccin si-
Si el origen est en un diente mandibular la tumefaccin es ms baja, gue su curso espontneo aparece la tpica afectacin cutnea, que ya in-
y se describe aqu el "absceso migratorio de Chomperet", en el que la co- dica la inminente apertura del absceso, generalmente por una boca nica
leccin purulenta situada inicialmente en una zona, en concreto del cordal por la que sale un muy escaso exudado (figura 19.21).
inferior, avanza gradualmente siguiendo la direccin de las fibras del ms- Debe hacerse el diagnstico diferencial cuando el cuadro est ma-
culo buccinador para detenerse en la zona de los premolares (figura 19.20). duro, con infecciones estafiloccicas de la piel y sus anejos.
La importancia clnica de la afectacin del espacio geniano es que
puede facilitar el paso hacia espacios ms comprometidos, como los 19.2.1.7. Espacio paramandibular
limitados por los diversos msculos masticadores, pterigomandibular, Su afectacin suele deberse a patologa propia de los premolares y
masetero, etc., y el espacio parafarngeo; el diagnstico diferencial no molares inferiores.
ofrece ninguna dificultad, y se debe descartar patologa infecciosa de se- La tumefaccin, que generalmente es dura, asienta en un espacio vir-
nos maxilares y de piel y anejos cutneos de la zona. tual sin apenas tejido celular; por ello habr muy poco componente ede-
matoso, a diferencia de lo que sucede en el espacio geniano. Normal-
19.2.1.6. Espacio mentoniano mente esta tumefaccin es de volumen reducido y est situada claramente
Su afectacin es siempre primaria a partir de focos de infeccin que sobre la cara externa de la mandbula (figura 19.22); el desbridamiento
radican a nivel apical de los incisivos inferiores. espontneo se ve ralentizado por la "presencia protectora" de la apo-
Tras un periodo de intenso dolor referido a la zona mentoniana pero neurosis cervical superficial, por lo que con mucha frecuencia se origi-
en el que la inspeccin es normal, finalmente llega a observarse una narn abscesos residuales.
606 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
Figura 19.30. Fstula en la regin nasogeniana de origen odontognico. Figura 19.31. Fstula cutnea que produce como secuela una retraccin de
la piel.
Figura 19.32. Fistulectoma. (A) Fstula cutnea producida por una infeccin odontognica. (B) Extraccin del diente causal, legrado apical y reseccin
de la fstula.
Estos abscesos crnico-recidivantes se han de diferenciar de las 19.30). La palpacin permite seguir un tracto fibroso que nos lleva ha-
infecciones no propiamente odontognicas del territorio cervicofacial cia el punto de origen de la patologa. En ocasiones, cuando el trayecto
con caractersticas evolutivas crnico-recurrentes como es el caso de fistuloso es largo no se llega a palpar bien, y entonces es necesario efec-
la actinomicosis, pero tambin de las adenitis de evolucin crnica, tuar un examen radiolgico; para ello es conveniente introducir un ma-
sobre todo las de etiologa especfica como las tuberculosas, y finalmente terial de contraste en el interior de este conducto. Si se prev que se trata
con procesos neoplsicos de este territorio (descartaremos las metsta- de un tramo corto, bastar la punta de una sonda roma o, mejor, de una
sis ganglionares y los tumores malignos de las glndulas salivales ma- punta de gutapercha, puesto que estos trayectos son tortuosos y es f-
yores, que pueden manifestarse de entrada como abscesos fros). cil producir una falsa va; si el conducto se prev largo, es til inyectar
un medio de contraste radioopaco, como lipiodol, vigilando sobre todo
19.2.2.2. Fstulas odontognicas que no refluya y se desparrame por la cavidad bucal.
La cronificacin de un absceso odontognico, siempre que la evo- En principio, el tratamiento de la fstula odontognica es el de la en-
lucin no sea hacia una osteomielitis, lleva a la creacin de una fstula tidad causal, y se espera su resolucin durante un lapso de tiempo pru-
intra o extrabucal; cuando an persiste la causa inicial, la permeabilidad dente como son 6 meses; caso de que el orificio fistuloso quede como
de la fstula asegura la estabilizacin del curso clnico, pero si se cierra una secuela poco esttica -las cutneas dejan una retraccin bastante apa-
el orificio de salida habr una reagudizacin. rente- deber extirparse tanto el orificio como el trayecto fistuloso hasta
Clnicamente se aprecia el agujero fistuloso cuyos bordes son ms donde sea posible (figura 19.31).
elevados y rojizos, y todo ello recuerda el aspecto de un mameln; en la La fistulectoma se realiza bajo anestesia local o general y tras son-
piel puede estar recubierto por una costra o bien tapado por los pelos que dar la fstula e inyectar un colorante (azul de metileno) se efecta una
crecen a su alrededor. La cantidad de exudado, de caractersticas va- incisin elptica (en huso) que comprenda la piel afecta y se diseca todo
riables, que se elimina a travs de la fstula es siempre mnima (figura el trayecto fistuloso, que es extirpado junto con la piel (figura 19.32).
610 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
Figura 19.34. Angina de Ludwig. Existe una gran tumefaccin suprahioidea dura (A), junto con una afectacin del suelo de la boca (B).
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 611
El tratamiento ha de ser enrgico, en forma de antibioticoterapia in- del espacio mediastnico y sobre todo la existencia de aire en el me-
tensa acompaada de las medidas de soporte pertinentes a la gravedad diastino; tambin puede observarse un derrame pleural y/o una peri-
de la situacin, pero la clave del xito consiste en efectuar un desbri- carditis (figura 19.36).
damiento de todos los espacios afectados sin esperar a que se produzca La gravedad de la situacin es indudable, dejando aparte la posible
fluctuacin; se trata, pues, de un desbridamiento profilctico. Adems, coexistencia con un estado de septicemia; en fase de afectacin de la
es esencial un control continuo de la permeabilidad de las vas areas; vaina carotdea existe el riesgo de la trombosis de la vena yugular in-
en muchos casos habr de efectuarse bien una intubacin endotraqueal, terna o de erosin de la pared de los grandes vasos -cartida externa, yu-
bien una traqueostoma. gular interna- que dara lugar a una hemorragia letal. La elevada mor-
talidad de la mediastinitis tiene una difana explicacin si recordamos
19.2.3.2. Fascitis necrotizante cervicofacial su contenido anatmico y tenemos en cuenta que funcionalmente es el
La fascitis necrotizante cervicofacial es una rara infeccin aguda de los albergue elstico del motor cardaco.
espacios subcutneos y de las fascias cervicales que se extiende rpida- Es incuestionable la administracin de antibiticos por va endo-
mente por debajo de la piel, que en un primer momento est intacta; se evi- venosa a dosis mximas y de unas medidas de soporte que slo pueden
dencia una marcada sepsis con afectacin importante del estado general. darse en una Unidad de Cuidados Intensivos; la intervencin quirrgica,
Algunos autores describen este cuadro con los sinnimos de gangrena es- con la intencin de asegurar un drenaje de este espacio, tiene pocas
treptoccica o erisipela necrotizante. Los agentes bacterianos causantes del posibilidades de xito (Garatea y Gay Escoda).
proceso son diferentes subtipos de estreptococos anaerobios del grupo A. Peterson recomienda el abordaje transcervical, con una incisin am-
La fascitis necrotizante puede ser de origen odontognico (mola- plia en la zona del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, y
res inferiores) por difusin a travs de los planos anatmicos, o ser con- llegar al mediastino mediante diseccin digital a travs del espacio pre-
secuencia de una lesin cutnea cervicofacial (picadura de insecto, que- traqueal, lo que disminuye el riesgo de lesionar las estructuras vascula-
maduras, abrasiones, contusiones, etc.). Est descrito un caso cuyo origen res. Despus de irrigar ampliamente los espacios afectados, se colocan dre-
era una mordedura yugal, sin descartar la existencia de una bacteriemia najes aspirativos continuos. En el postoperatorio el paciente debe colocarse
concomitante. en posicin de Trendelenburg para facilitar el drenaje del mediastino.
Se produce una celulitis difusa con piel caliente y eritematosa y poca
supuracin, que progresa rpidamente a las reas vecinas, afectando al 19.2.3.4. Infecciones cervicofaciales con bacterias productoras de gas
tejido celular subcutneo y a la zona musculoaponeurtica superficial, Son infecciones raras en la regin de la cabeza y cuello, y en ellas
momento en el que la piel va cambiando de coloracin, de magenta a participan bacterias productoras de gas, lo que da origen a una celulitis
morado, lo que indica la necrosis de estos tejidos. La mortalidad de la crepitante y a una gangrena gaseosa.
fascitis necrotizante de cabeza y cuello es muy alta, al igual que su- Las caractersticas de la gangrena son: dolor local importante en la
cede con otras localizaciones ms frecuentes de este tipo de proceso, herida o zona traumatizada por donde posiblemente se produce la ino-
como son el tronco y las extremidades. culacin bacteriana, toxemia, somnolencia, fiebre, taquicardia, edema
Es una infeccin grave, con un papel destacado para los microor- local intenso, supuracin de olor ftido, necrosis muscular y forma-
ganismos anaerobios (sinergia), que exige un tratamiento farmacolgico cin de gas con o sin crepitacin.
y quirrgico enrgico (incisiones extensas y desbridamiento amplio de La formacin de gas se evidencia por la crepitacin o por las im-
los tejidos necrticos), junto con medidas de soporte importantes, por genes radiogrficas de la zona afectada.
lo que al igual que todas las dems formas graves de la infeccin odon- Se describen distintos cuadros clnicos dentro de este apartado, como
tognica, deber ser tratada en un medio hospitalario. Adems, estos la celulitis crepitante por clostridios, la mionecrosis por clostridios y la
cuadros graves suelen presentarse en pacientes con enfermedades sist- fascitis necrotizante con formacin de gas por clostridios o por otros mi-
micas crnicas (diabetes mal controlada, alcoholismo, etc.), lo que exige croorganismos.
un tratamiento multidisciplinario. Estas infecciones tienen un elevado porcentaje de mortalidad y mor-
La fascitis necrotizante cervical, segn Peterson, puede tener graves bilidad, por lo que se imponen un rpido diagnstico y un tratamiento
complicaciones locales como son: abscesos pulmonares, erosiones ar- agresivo con el fin de evitar o minimizar las secuelas.
teriales, trombosis de la vena yugular interna, neumona y neuropatas
que afectan a los pares craneales. 19.3. PROPAGACIN A DISTANCIA
Fascia bucofarngea
Vaina carotdea
Fascia alar
Espacio prevertebral
Fascia prevertebral
Fascia prevertebral
Fascia alar
Fascia bucofarngea
Espacio prevertebral Figura 19.35. (A) Planos fasciales del cuello, que son una
serie de cilindros verticales que permiten la diseminacin
infecciosa hacia la base del crneo o hacia el trax. (B) La
Fascia pretraqueal
infeccin del espacio retrofarngeo puede propagarse, di-
recta o indirectamente, a travs del espacio prevertebral,
hacia el mediastino.
Seno cavernoso
Vena angular
- Vena oftlmica
Vena retromandibular
Vena yugular interna
Plexo pterigoideo
Figura 19.37. La implicacin de ori-
gen odontognico del seno cavernoso
Vena facial se produce a travs de la vena angu-
lar o del plexo pterigoideo.
El sistema venoso facial tiene dos redes perfectamente definidas, que sumar la clnica, que puede ser muy polimorfa, propia de la parti-
sistemas venosos faciales superficial y profundo, que nos permiten com- cipacin de cada rgano por separado: manifestaciones cutneas en forma
prender la gnesis de estas infecciones a distancia. de erupciones escarlatiniformes, exantemas, petequias; manifestaciones
El sistema venoso superficial est constituido fundamentalmente por articulares que pueden definirse como una poliartritis aguda; microabs-
la vena facial que, proviene de la vena angular, atraviesa la regin ge- cesos pulmonares que pueden perfectamente pasar desapercibidos; etc.
niana para acabar a nivel de la regin submaxilar, y desemboca directa A la exploracin destaca una esplenomegalia dolorosa a la palpa-
o indirectamente, a travs del tronco venoso tirolinguofacial, en la vena cin, infartos esplnicos, mientras que la analtica puede demostrar un
yugular interna. Es sumamente importante saber que este sistema su- cuadro hemtico sugestivo: leucocitosis con neutrofilia y desviacin a
perficial est conectado con el seno cavernoso a travs de la vena an- la izquierda, anemia, plaquetopenia, gran aumento de la velocidad de
gular, que es una de las anastomosis de la vena oftlmica superior y que sedimentacin globular, as como proteinuria y hematuria, signos s-
las venas oftlmicas tienen una estructura y morfologa particulares como tos de la afectacin renal.
son la ausencia de vlvulas intraluminales: esto permite, en sentido re- Es, asimismo, muy rara la observacin de un shock sptico de causa
trgrado, que se establezca cuando hay una situacin patolgica como odontognica ya que suele estar motivado por bacterias aerobias Gram
la tromboflebitis, una comunicacin entre las venas de la cara y los se- negativo que, en nuestra especialidad, nicamente se aislan en pacien-
nos cavernosos (figura 19.37). tes con algn trastorno de la inmunidad; este cuadro es fulminante, y se
El sistema venoso profundo est constituido por los plexos parot- producen alteraciones hemodinmicas graves y un desequilibrio elec-
deo, tiroideo, lingual y alveolar, y termina en la vena yugular interna; troltico importante que conducen a una insuficiencia renal aguda.
este sistema tambin puede comunicar directamente con el sistema ve- Pero la infeccin odontognica es capaz de producir, gracias a la es-
noso del crneo gracias a las venas del agujero oval, del agujero redondo tructura de los sistemas venosos faciales, complicaciones "vis a terg"
mayor, del agujero de Vesalio y del agujero rasgado anterior. (a contracorriente), es decir, que los microorganismos son capaces de
colonizar rganos, vehiculizados en el sentido contrario a la circulacin
19.3.1.2. Complicaciones de la infeccin odontognica por va venosa habitual: son las temidas complicaciones neurolgicas: trombo-
hematgena sis del seno cavernoso, abscesos enceflicos, meningitis, etc.
En la propagacin por va hematgena los grmenes siguen la di- Para ello es necesario que se produzca una tromboflebitis en algn
reccin del flujo venoso y ello explica que, en la prctica diaria, se ob- punto de estos sistemas venosos faciales, y los ms vulnerables en este
serven con mayor frecuencia formas subagudas producto de bacterie- aspecto son la vena angular y el plexo venoso pterigoideo (figura 19.37).
mias en las que se produce una colonizacin cardaca: es la endocarditis La trombosis del seno cavernoso es la etapa intermedia entre la trom-
bacteriana. boflebitis de alguna vena del macizo facial y el absceso cerebral; se
Sin embargo, durante la infeccin odontognica puede haber un ver- piensa que un 7% de tromboflebitis del seno cavernoso es de origen den-
tido masivo de microorganismos a la sangre y la siembra puede produ- tario. El sntoma inicial es dolor ocular; el globo ocular es sensible a la
cirse en prcticamente todos los rganos de la economa, dando lugar presin, y aparecen los signos tpicos de una toxiinfeccin grave: fiebre
a una clnica aguda: es la sptico-pioemia metastsica. alta, escalofros, taquicardia y sudoracin. Con posterioridad, la obs-
Afortunadamente la sptico-pioemia metastsica con origen odon- truccin venosa produce edema palpebral, ptosis, lagrimeo, quemosis y
tognico es rara; la clnica tpica dominante es la hipertermia importante, hemorragias retinianas. Si el tratamiento no es eficaz y el proceso avanza
ms de 40 sin intermitencias, con numerosos escalofros, junto con los fuera del territorio estrictamente venoso, se evidencia, a la exploracin,
signos y sntomas que denotan la implicacin del aparato circulatorio: oftalmopleja, ptosis palpebral, reflejo corneal abolido y midriasis; todo
taquicardia con pulso dbil, hipotensin, frialdad y palidez acentuada; ello demuestra la implicacin de los pares craneales III, IV, rama oftl-
con frecuencia el humor del enfermo, a pesar de lo grave del estado, es mica del V, VI, y plexo simptico carotdeo.
notablemente bueno y hasta paradjicamente eufrico, pero lo habi- Dichas lesiones, en principio unilaterales llegan a ser bilaterales al
tual es que se observe postracin con intervalos de agitacin. A ello hay pasar la infeccin hacia el lado opuesto gracias al seno circular.
614 Vas de propagacin de la infeccin odontognica
Figura 19.38. Afectacin de los ganglios linfticos submaxilares, con apa- Figura 19.39. Adenoflemn cervical de origen odontognico.
ricin de una adenitis reactiva.
El absceso cerebral puede ser la consecuencia de una tromboflebi- Para que un proceso dentario d lugar a una diseminacin linftica
tis del seno cavernoso pero tambin puede deberse a una siembra en el debe existir una afectacin de la mucosa, caso tpico de la pericorona-
contexto de una sptico-pioemia metastsica; en este caso pueden ser ritis, o del tejido celular vecino, caso de la celulitis y del absceso odon-
mltiples. La clnica puede ser variopinta y depender fundamentalmente tognico, ya que dichas estructuras poseen una red linftica bien desa-
de la localizacin del foco infeccioso en el encfalo, pero la sintomato- rrollada; hay que tener presente que la patologa pulpar, periodontal u
loga comn deriva de la existencia de una hipertensin endocraneal (ce- sea pura no repercuten en modo alguno sobre los ganglios linfticos.
falea intensa, nuseas y vmitos en escopetazo), y de la irritacin cere- En una primera etapa se constituye la "adenitis reactiva": se aprecia
bral (convulsiones, crisis parestsicas, cambios de carcter y de conducta, una tumoracin en la celda submaxilar, de consistencia elstica, cuyo
desorientacin temporoespacial, etc.). El diagnstico se ratifica gracias volumen est entre un garbanzo y una cereza, a veces observable a sim-
a la tomografa computadorizada de alta resolucin y a la comprobacin ple vista, lo que depende del panculo adiposo del individuo; a la pal-
de un estasis de la papila ptica evidenciable por oftalmoscopia. pacin se muestra dolorosa pero es mvil y rodadera (figura 19.38). No
La meningitis es, dentro de las complicaciones neurolgicas de los existen an los signos tpicos de la inflamacin, ni la alteracin del es-
abscesos odontognicos, la ms comn, aun siendo rara. Puede, como el tado general; la mayora de las veces regresa de forma espontnea cuando
absceso cerebral, estar originada por una siembra metastsica o bien re- se ha solucionado el foco de origen.
querir una tromboflebitis cercana: en este ltimo aspecto, adems de un Si la noxa persiste, el tratamiento es deficiente o hay un estado in-
foco odontognico, hay que pensar en otros posibles orgenes: otorrino- munitario deprimido, se pasa a la fase de "adenitis supurada"; en ella ya
laringolgico, piodermitis cutnea facial y traumtica a partir de una frac- existe una afectacin del estado general del individuo y aparecen signos
tura de la base craneal. Clnicamente ocasiona cefalea intensa, confusin flogticos a nivel local: hay un aumento de volumen de la tumoracin,
mental, irritabilidad o estupor, fiebre alta con escalofros, vmitos, y es similar a una castaa, ahora dolorosa espontneamente; a la palpacin
caracterstica la comprobacin de una rigidez de nuca a la exploracin sus lmites son ms imprecisos, encontrndose adherida a planos pro-
fsica (signo de Brudzinski). El diagnstico se basa en el anlisis del l- fundos y por lo tanto poco mvil.
quido cefalorraqudeo, que se obtiene por puncin lumbar. En el momento En su evolucin incontrolada, la infeccin de la adenitis supurada
de obtener este lquido, cuya presin est aumentada, ya se observa un puede romper la barrera anatmica que constituye la cpsula ganglio-
aspecto opalescente, turbio o francamente purulento. Su examen demuestra nar, pasando a interesar el tejido celular periganglionar: es el "adeno-
la presencia de leucocitos polimorfonucleares, y son tambin valora- flemn". En esta etapa ya no existe una tumoracin sino que lo que se
bles un aumento de las protenas y un descenso de la glucosa; el cultivo palpa es la tumefaccin con todos los signos inflamatorios propios, in-
adecuado pondr en evidencia el microorganismo responsable. cluida la afectacin cutnea, propios primero de una celulitis y luego de
Es obvio que el odontlogo no tratar estas complicaciones neuro- un absceso, caso de que siga evolucionando "per se" (figura 19.39).
lgicas, todas ellas de pronstico sombro. Sin embargo, merece la pena Adems de los problemas propios del tratamiento- antibitico y qui-
comentar que para algunos autores el empleo del cloranfenicol, 4 g/da rrgico en forma de desbridamiento- cuando ya se ha llegado a la fase
e.v, estara justificado por su amplio espectro, en asociacin con la pe- de absceso, la patologa ganglionar originada por un foco odontognico
nicilina G a dosis de 24 millones de unidades/da e.v. De todas maneras plantea los problemas propios del diagnstico diferencial, por un lado
existe una serie de antibiticos que solos (cefalosporinas, imipenem) o con los otras posibles etiologas, inflamatorias o no, y con la patologa
en asociacin (lincosamidas, metronidazol, vancomicina) cubren tam- propia de la glndula submaxilar.
bin perfectamente el espectro microbiano a tratar.
19.3.3. LA INFECCIN FOCAL
19.3.2. PROPAGACIN POR VA LINFTICA: La infeccin focal ya ha sido mencionada en captulos anteriores
LOS ADENOFLEMN ES como posible patologa asociada y causada por dientes incluidos, en es-
La infeccin odontognica tambin puede diseminarse por va lin- pecial el tercer molar inferior y el canino superior. No aceptada por mu-
ftica, dando lugar a la inflamacin metastsica de los ganglios regio- chos autores, se explicara por la presencia de un "foco primario" que
nales; generalmente estar afectada la "primera estacin" -ganglios del acta vertiendo grmenes -o toxinas- al torrente sanguneo; a partir de
espacio submaxilar- y debemos siempre desconfiar de la etiologa den- la nidacin y desarrollo de los microorganismos en puntos alejados al
taria de adenopatas cervicales ms alejadas. foco primario, se producen una serie de focos secundarios -o metast-
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Ayts 615
sicos- que pueden limitarse localmente o ser origen de nuevas descar- En el transcurso de los ltimos aos la enfermedad focal ha cobrado
gas focales. En ocasiones es muy difcil llegar a demostrar una relacin un nuevo inters ya que diversos autores han aportado trabajos en los
entre los focos primario y secundarios puesto que el primero puede ha- que se ha querido relacionar la enfermedad periodontal con otras enfer-
berse resuelto -exodoncias mltiples- y permanecer de forma autnoma, medades graves tales como infartos cerebrales agudos en varones j-
durante largo tiempo, las manifestaciones metafocales. Si bien en prin- venes, patologa coronaria -incluyendo infarto e isquemia-, ateroescle-
cipio suele admitirse que la propagacin de grmenes se produce por va rosis, neumona por aspiracin, etc. y como factor de riesgo para partos
hemtica y as lo sostienen las teoras etiopatognicas bacteriana estricta prematuros y recin nacidos de bajo peso. De no tanta trascendencia se-
y toxoalrgica -antgenos y endotoxinas bacterianas-, tambin hay au- ra su posible relacin con la diabetes y con las lceras gastroduodena-
tores que defienden la teora neurovegetativa que explicara la patolo- les as como su participacin en la infeccin de prtesis articulares
ga focal debido a una irritacin del sistema vegetativo. No obstante, una (sobre todo las coxofemoraies). Desde el punto de vista etiopatognico
particularidad de la infeccin focal es que, para la produccin de estos actualmente tambin se ha sugerido la participacin de otros microor-
focos secundarios, no se requiere que el vertido de bacterias desde el ganismos no bacterianos como son los herpes virus, citomegalovirus y
foco primario al torrente sanguneo sea masivo; por lo tanto cualquier virus de Epstein-Barr, habindose especulado que, tal como parece ocu-
infeccin leve de nuestro territorio puede llegar a justificar una infec- rrir a nivel periodontal, stos podran alterar las defensas del tejido co-
cin focal. lonizado facilitando as la accin lesiva ulterior por parte de las bacte-
El ejemplo ms claro de lo que podra corresponder a una infeccin rias. Bajo nuestro punto de vista creemos, tal como opina Slots, que se
focal sera el de la endocarditis bacteriana, habindose tambin relacio- requieren estudios epidemiolgicos controlados -de muy difcil diseo
nado tradicionalmente con otras enfermedades como artritis reumatoide, metodolgico- y un mayor conocimiento de la etiopatogenia de la pa-
fiebre reumtica, nefritis, dermopatas (en especial alopecia) y sobre tologa implicada para que la infeccin focal deje de ser un concepto ba-
todo patologa oftalmolgica como la iridouvetis (Pons y cols.). sado slo en el empirismo.
Normas generales de tratamiento de la
infeccin odontognica. Antibioticoterapia.
Profilaxis de las infecciones postquirrgica
y a distancia
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda
No existe un tratamiento estandarizado de las infecciones odonto- putaciones o hemisecciones, que podrn llevarse a cabo una vez haya
gnicas, si bien en general el tratamiento que se realice depender de cedido la clnica. Igualmente la trepanacin sea por va transmucosa es
la fase de la infeccin -periodontitis, celulitis o flemn, absceso-, de la una intervencin que debera olvidarse definitivamente.
topografa de la "localizacin primaria" -intra o extrabucal-, de si hay
o no una diseminacin secundaria y de la importancia del espacio com- 20.2. PRINCIPIOS GENERALES
prometido, de si existe una afectacin pluriespacial -formas difusas-, y DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
finalmente, de las condiciones inmunitarias y de la respuesta del paciente
al tratamiento que se instaura inicialmente. De hecho, hay que partir de Como norma general, el uso de agentes antimicrobianos se ha de
la base que en estado de periodontitis el tratamiento ser el causal, o sea adaptar individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la
el odontolgico, complementado por el farmacolgico. En fase de celu- infeccin, el lugar anatmico afectado y el supuesto o probado agente
litis o flemn ser bsicamente farmacolgico, sin olvidar que el odon- etiolgico. La eleccin del antibitico se basa en su seguridad, efica-
tolgico puede ayudar a resolver el cuadro, mientras que en fase de abs- cia, baja toxicidad y coste aceptable, a lo que deben aadirse unas ca-
ceso el tratamiento a efectuar es el quirrgico, y los dems quedan en un ractersticas farmacocinticas favorables. En la mayora de los casos
segundo plano. efectuaremos un tratamiento emprico, es decir, frente al microorganismo
que probablemente sea el agente causal; en pocas ocasiones, aunque son
20.1. TRATAMIENTO ODONTOLGICO las ms trascendentes, ser necesaria la ayuda del laboratorio para efec-
tuar un tratamiento dirigido. La eleccin del antimicrobiano ha de ser
20.1.1. APERTURA CAMERAL juiciosa y no slo ser importante elegir el antibitico adecuado sino que
En la fase de periodontitis puede ser curativa con la gran ventaja que tambin se tendr que prescribir correctamente.
representa poder conservar el diente; con esta simple maniobra que debe
saber realizarse de forma que moleste lo mnimo al paciente, logramos
el alivio inmediato de la clnica dolorosa gracias a la descompresin y
al drenaje del flujo acumulado en el conducto radicular y la regin pe-
riapical del diente causal. El cambio de medio ambiente, debido a la en-
trada de oxgeno, en la zona infectada supone la anulacin del habitat
ideal para los grmenes anaerobios que son los que mantienen y croni-
fican la infeccin, hecho de vital inters en fase de celulitis (figura 20.1).
Figura 20.2. (A) Extraccin convencional del diente que ha producido la infeccin. (B) Prensin del frceps en el 1.4.
Figura 20.4. Mtodo Gaspack para cultivo de bacterias anaerobias. El am- Figura 20.5. Microscopio ptico equipado con epifluorescencia para el
biente anaerbico es posible gracias a la produccin, en el interior del reci- diagnstico microbiolgico (Laboratorio de Microbiologa del Campus de
piente, de hidrgeno que en presencia de un catalizador se combina con el ox- Bellvitge. Universidad de Barcelona).
geno, y forma agua (Prof. M. Vias).
Figura 20.7. Placa de Petri en la que pueden verse fenmenos de resistencia Figura 20.8. Placa de Petri con agar de Muller-Hinton que nos muestra los
y susceptibilidad segn el dimetro del halo que rodea cada disco impregnado halos de inhibicin de los distintos antibiticos testados (Prof. M. Ventn).
de un determinado antibitico (Prof. M. Vias).
ciar el tratamiento con una dosis doble a fin de asegurar, ya de entrada, gena, as como de reacciones adversas. Deben tenerse en cuenta otros
niveles teraputicos suficientes. Otra norma de utilidad prctica es ob- detalles, como, por ejemplo, vigilar que los antibiticos tengan una far-
servar que muchas pautas aconsejadas consisten en ofrecer dos dosis di- macocintica similar para equilibrar y poder efectuar conjuntamente las
ferentes (por ejemplo, 150-300 mg) cada dos lapsos horarios igualmente tomas. Tambin hay que considerar que una asociacin no justificada
distintos (cada 6 u 8 horas) lo que sume al odontlogo en un estado de comportar un mayor coste econmico totalmente innecesario.
lgica duda. Nuestra opinin es que la "pauta dura" (en el ejemplo ex-
puesto, 300 mg cada 8 horas, total 900 mg/da) debera reservarse para 20.3.4. ALERGIA A LOS ANTIBITICOS
los casos graves as como para el primer da de los casos moderados y Un impedimento con el que nos encontramos cada vez con mayor
leves; en stos podr reemplazarse por la "pauta blanda" es decir, 150 frecuencia es que el paciente nos refiere haber padecido una reaccin
mg cada 6 horas (total, 600 mg/da) en el caso del ejemplo. Lo que es alrgica frente a un determinado antibitico. Hay que valorar bien el re-
inadmisible es pautar dosis que no sean teraputicas (en el ejemplo, 150 lato de lo que realmente acaeci en su da y revisar tratamientos ulte-
mg/12 horas) cuando empieza a observarse la remisin de la clnica. riores, puesto que muchas veces observaremos que ha habido nuevas to-
En principio -y desde un punto de vista terico- no se ha de pro- mas del mismo frmaco -posiblemente bajo otra denominacin comercial-
longar el tratamiento una vez que se haya observado la remisin clnica sin que se haya presentado ninguna reaccin adversa.
total, ya que as se facilita la produccin de resistencias. El problema De todas formas, ante posibles problemas legales, hay que valorar
prctico que se suele plantear es saber con seguridad cundo ha finali- bien la situacin actual y, si el caso lo requiere, solicitar la colaboracin
zado realmente la clnica. Un ejemplo de ello ocurre tras el desbrida- del mdico alerglogo, sin caer en la tentacin de efectuar nosotros mis-
miento de un absceso pero sin que se haya solucionado la causa prima- mos pruebas de sensibilidad, por ejemplo, a nivel subepitelial. Hay
ria del mismo. As, posturas prudentes aconsejan continuar el tratamiento que recordar que las pruebas de sensibilidad in vitro cada vez son ms
antibitico dos das ms, aunque tambin hay opiniones radicales que fiables pero slo son decisivas cuando demuestran la positividad; aten-
lo suspenden cuando tienen la evidencia que se ha conseguido la eva- cin, pues, a la posibilidad de que se produzcan falsos negativos. Ac-
cuacin del pus tras el desbridamiento del absceso, ya sea espontneo o tualmente la determinacin de la inmunoglobulina E antigenoespecfica
quirrgico. para un determinado antibitico efectuada por radioinmunoanlisis
(RAST) ofrece una mayor sensibilidad, pero hay que tener en cuenta que
20.3.3. COMBINACIONES DE ANTIBITICOS tanto sta como las dems pruebas in vivo carecen de valor si se han efec-
La asociacin de antimicrobianos puede ser til cuando se tiene la tuado tiempo atrs.
evidencia que hay varios grmenes patgenos con distinta susceptibili- Ante una situacin de urgencia en la que el tratamiento antibitico
dad, o bien porque se trata de una asociacin que nos aumentar el es- es inevitable, habr que escoger a los que presentan potencialmente me-
pectro de accin en caso de tener que efectuar el tratamiento emprico nos problemas a este respecto, lo que equivale casi a tener que pres-
de una infeccin grave. Una asociacin es sinrgica cuando consigue cindir de los beta-lactmicos; recordamos que las cefalosporinas pre-
una inhibicin bacteriana con un 25%, o menos, de su CMI90 original; sentan una sensibilidad cruzada con ellos.
cuando no se alcanzan estos valores debe etiquetarse como una asocia-
cin sumativa o simplemente como indiferente. 20.3.5. SITUACIONES FISIOLGICAS PARTICULARES
Actualmente la asociacin de beta-lactmicos con inhibidores de las
beta-lactamasas -cido clavulnico, sulbactam, tazobactam-, que tam- 20.3.5.1. Infancia
bin "per s' tienen una ligera actividad bactericida, representa una ven- En la edad peditrica hay que adaptar la posologa segn el peso cor-
taja estratgica frente a los grmenes productores de beta-lactamasas. poral, y tendremos en cuenta adems que la absorcin, distribucin, me-
Existe tambin comercializada la asociacin espiramicina y metro- tabolismo y excrecin son diferentes en relacin al adulto. Hay que re-
nidazol, que se justifica -adems de su accin sinrgica- en que van a cordar que las tetraciclinas estn proscritas hasta los 8 aos (figura 20.11 A).
solventarse los problemas del dficit de cobertura que presentan am-
bos antimicrobianos por separado. Tal como remarca Brook, existe 20.3.5.2. Vejez
una especificidad con respecto a la accin sinrgica, por lo que su efi- En el anciano concurre una serie de circunstancias fisiolgicas -in-
cacia variar de especie a especie bacteriana y hasta de cepa a cepa. Este suficiencia renal y heptica de carcter leve- que hacen que la excrecin
mismo autor evalu que esta asociacin antimicrobiana era efectiva frente del antibitico est disminuida y que por lo tanto se requieran dosis me-
a numerosas especies, pero poda considerarse sinrgica solamente en nores. Sin embargo, al estar tambin disminuida la absorcin intestinal,
un 50% de las muestras estudiadas y en especial con respecto a la Pre- cuando se emplea la va oral, prcticamente no hay que hacer modifi-
votella melaninogenica. cacin alguna; en cambio, es aconsejable rebajar la dosis total -en dos
Como norma general, difcilmente se admiten otras asociaciones de terceras partes de la habitual- y/o alargar la posologa cuando se utiliza
antibiticos, quedando la situacin de inmunodeficiencia como la ex- la va parenteral (figura 20.1 IB).
cepcin de la regla. En esta circunstancia, cuando se sospecha la pre-
sencia de enterococos podrn emplearse asociados un beta-lactmico y 20.3.5.3. Embarazo
un aminoglicsido; si se trata de una enterobacteria estara indicado un La circulacin fetal se halla separada de la materna por la barrera
beta-lactmico beta-lactamasa resistente junto con un aminoglicsido, placentaria; pero no solamente la existencia de este posible paso hacia
y finalmente, ante una estafilococia grave, estara justificado el em- la circulacin fetal tendr importancia en el tratamiento de la embara-
pleo de vancomicina o gentamicina. De hecho se trata de infecciones zada, puesto que su fisiologa presenta una serie de modificaciones ta-
cuyo tratamiento debe ser hospitalario. les como una disminucin de la absorcin intestinal, una menor fijacin
En infecciones odontognicas no complicadas la asociacin de an- con las protenas plasmticas y una mayor excrecin motivada por un
tibiticos no est justificada, a excepcin de las comentadas previamente, incremento de ms del 50% de la filtracin glomerular. Por lo tanto, se
ya que el beneficio es escaso comparado con el riesgo que supone la ma- corre el riesgo que con dosis habituales no se alcancen niveles tera-
yor posibilidad de generar un desequilibrio ecolgico de la flora ind- puticos, tanto es as que algunos autores postulan que ante un fracaso
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 623
Figura 20.11. Situaciones fisiolgicas que deben tenerse presentes en la antibioticoterapia. (A) Infancia. (B) Tercera edad.
teraputico debera pensarse ms en aumentar la dosis que creer que es- cido, son antimicrobianos indicados en la infeccin odontognica. Se
tamos ante grmenes resistentes. recomienda precaucin con otros grupos de antibiticos potencialmente
En el feto se alcanzan siempre menores concentraciones de anti- txicos en relacin con la dosis administrada: tal es el caso de los ami-
bitico en relacin al suero materno; sin embargo, debido al menor vo- noglicsidos, lincosamidas y vancomicina. La eleccin debe siempre re-
lumen corporal y a la inexistencia de mecanismos de depuracin por caer en los beta-lactmicos (inclusive asociados a los inhibidores de las
parte del feto, estas concentraciones pueden llegar a ser txicas. beta-lactamasas) y en los macrlidos (exceptuando el estolato de eri-
En cuanto a la posibilidad de inducir teratogenia, podemos guiarnos tromicina, as como los de reciente introduccin, con los que no se dis-
en cierta medida gracias a la clasificacin de la FDA (Food and Drug pone an de abundante experiencia clnica en este aspecto).
Administration) norteamericana, del ao 1990; en ella se distinguen cinco
categoras de frmacos: 20.3.5.4. Lactancia
A: hay estudios en la mujer gestante que no han demostrado ningn En principio, prcticamente todo antibitico utilizado por va sis-
tipo de riesgo. tmica se excreta con la leche materna, aunque la concentracin con que
B: los estudios sobre animales demuestran que no hay peligro pero llega al lactante es baja; sin embargo, el neonato tiene una capacidad
no se dispone de estudios adecuados en la embarazada. disminuida para metabolizar los frmacos y por ello hay que pensar que
C: la experimentacin animal ha detectado efectos adversos pero no tambin recibe parte del tratamiento materno, aunque evidentemente no
existen estudios vlidos para la mujer, aunque en este caso el be a dosis teraputicas.
neficio supera al riesgo. Se ha descrito en el lactante la posibilidad de generar diarreas por
D: hay clara evidencia de riesgo fetal para la especie humana pero accin directa sobre su flora intestinal, as como sobreinfecciones por
la relacin beneficio/riesgo es an aceptable. Candida albicans tras diversos tratamientos, inclusive en los que se usa-
X: totalmente injustificado su empleo en la gestante. ron los antibiticos ms seguros, como son los beta-lactmicos. Pueden
Veamos cmo estn clasificados los antibiticos de uso ms fre- hacerse las mismas objecciones en cuanto a la precaucin y prohibicin
cuente en la infeccin odontognica: Penicilinas B cido clavulnico que para el caso de la gestacin.
B
- Cefalosporinas B 20.3.6. ALGUNAS SITUACIONES PATOLGICAS
- Eritromicina B*
Clindamicina B 20.3.6.1. Inmunodeficiencias
- Metronidazol B** La administracin de antibiticos de amplio espectro, que en este
Gentamicina C caso estarn indicados, va a producir cambios en la flora bucal del pa-
Vancomicina C ciente inmunodeprimido, que con frecuencia facilitan una sobreinfec-
Tetraciclinas D"* cin mictica, generalmente por Candida albicans; en determinadas con-
Estreptomicina D diciones, al alterarse la barrera mucosa de la boca por el tratamiento
*Evitar la forma de estolato por su hepatotoxicidad. de base -radioterapia, quimioterapia- existe la posibilidad de que mi-
"Sin embargo, ha demostrado ser mutagnico en bacterias, lo que croorganismos de origen bucal produzcan infecciones sistmicas a tra-
induce a pensar que podra ser carcinogentico en mamferos; por tanto, vs de bacteriemias persistentes.
a evitar durante el primer trimestre. Cabe destacar ahora que pueden aadirse otros grmenes a la flora
"'Producirn al hijo: alteracin de la coloracin de los dientes, habitual de la infeccin odontognica, muy en especial bacterias aero-
displasias seas y dentarias; a la madre: hepatotoxicidad. bias Gram negativo, razn por la cual se ha propuesto, cuando se com-
prueba una cifra inferior a 2.000 neutrfilos circulantes, efectuar el
Ni las sulfamidas, que pueden dar lugar a ictericia neonatal cuando tratamiento con una carboxipenicilina, como es la ticarcilina asociada a
se administran en el tercer trimestre, ni el cloranfenicol, que presenta el la gentamicina. Como norma prctica, ante un paciente inmunodepri-
riesgo de inducir discrasias sanguneas y el sndrome gris del recin na- mido que pueda ser tratado ambulatoriamente, debera aadirse genta-
micina al tratamiento habitual de la infeccin odontognica.
624 Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
20.3.6.2. Insuficiencia renal El mecanismo de accin es similar para todos los beta-lactmicos,
La prescripcin de antimicrobianos debe ser valorada cuidadosa- puesto que inhiben los procesos de sntesis y reparacin de la pared bac-
mente en la insuficiencia renal puesto que los fenmenos txicos que teriana; esto implica que han de actuar sobre clulas en crecimiento o
puedan sobrevenir van a depender de la dosis, de la va y de la frecuen- en fase reproductiva y que lgicamente deben poseer una pared celular
cia de administracin, de la farmacocintica del antibitico -en especial -los micoplasmas no la tienen-.
de su va de excrecin- y de si son potencialmente nefrotxicos. En la capa interna de la pared bacteriana hay unos receptores espe-
Cuando sea necesario administrar un antibitico se optar entre dis- cficos para los beta-lactmicos, denominados PBP ("penicillin-binding
minuir la cantidad de cada una de las tomas -accin que siempre ser proteins" o protenas ligadoras de penicilinas). Estas protenas son en-
preferible- o bien alargar ms el intervalo entre stas; para ello se dis- zimas, bsicamente transpeptidasas y carboxipeptidasas, que intervie-
pone, en la prctica, de tablas que permiten conocer la dosis a emplear nen en la unin de los diversos peptidoglicanos que constituyen la pa-
segn el grado de insuficiencia renal medido por la depuracin de la cre- red celular. Sin duda el proceso es bastante ms complejo ya que los
atinina o, en su defecto, por la concentracin de la creatinina srica. No diversos beta-lactmicos tienen una afinidad diferente para los diversos
obstante, en muchos casos, la eleccin de otro antibitico alternativo que PBP; as, podemos constatar como la inhibicin de determinados PBP -
no presente estas complicaciones puede ser una solucin ms cmoda. PBP 1A, IBS, 2 y 3- que son esencialmente transpeptidasas, conducen
Las tetraciclinas estarn contraindicadas por inducir un aumento del a la muerte celular, mientras que la de otros -PBP 5 y 6- que son car-
nitrgeno ureico, mientras que los aminoglicsidos se tienen que utili- boxipeptidasas, slo consiguen un efecto bacteriosltico.
zar con gran precaucin debido a su nefrotoxicidad; las cefalosporinas Adems de este mecanismo, los beta-lactmicos actan tambin ac-
pueden ser nefrotxicas cuando se administran simultneamente con tivando, por otras vas, los inhibidores endgenos de la lisis bacteriana.
aminoglicsidos y diurticos. Los antibiticos ms seguros en el paciente El grupo de las penicilinas naturales ha perdido su preponderancia,
con insuficiencia renal son la espiramicina, la eritromicina y la clinda- en cuanto a volumen de utilizacin, respecto a las aminopenicilinas, pero
micina. siguen ofreciendo una serie de ventajas sustanciales: actividad bacteri-
cida, excelente distribucin por todo el organismo, baja toxicidad y es-
20.3.6.3. Insuficiencia heptica caso coste. Su principal problema siguen siendo las reacciones de hiper-
No existe ningn parmetro analtico de fcil abasto que nos per- sensibilidad. Su espectro de accin se califica como limitado en
mita valorar el grado de insuficiencia heptica. Ante esta circunstancia comparacin con otras penicilinas, pero es suficiente para tratar efi-
deben evitarse antibiticos que se excreten por va biliar, sea por pro- cientemente gran parte de las infecciones odontognicas no complicadas.
blemas de sobredosificacin, como es el caso de la clindamicina y el
metronidazol, sea porque pueden agravar el estado heptico, como su- Penicilina G (bencilpenicilina) sdica y potsica
cede con el estolato de eritromicina (riesgo de hepatitis colestsica) y Su efecto es rpido, alcanzando picos plasmticos con rapidez; uti-
con algunas tetraciclinas que presentan hepatotoxicidad a altas dosis. lizadas por va intramuscular, stos se obtienen entre los 30 y 60 minu-
tos. Sin embargo presentan el inconveniente de que, al tener un rpido
20.4. ANTIBIOTICOTERAPIA PRCTICA aclaramiento renal, los niveles plasmticos efectivos empiezan a desa-
PARA LA INFECCIN ODONTOGNICA parecer entre las 3 y 6 horas (dependiendo de la dosis). Esto da a en-
tender que se necesitaran como mnimo cuatro inyecciones diarias aun-
Ya hemos mencionado previamente que habamos clasificado los que, debido al "efecto postantibitico", realmente basta con dos. En
antibiticos que utilizamos en el tratamiento de la infeccin odontog- rgimen ambulatorio la dosis diaria, por va intramuscular, estara entre
nica en "de primera eleccin", "de segunda eleccin" y "de tercera elec- 1,2 y 2,4 millones de unidades; no obstante, en condiciones idneas, esta
cin". Vamos a repasar sucintamente algunas de sus caractersticas ms va permite administrar 7,2 millones de unidades diarias.
relevantes en funcin de esta indicacin especfica. Al final de cada apar- De todas formas, cuando se requieren estas dosis tan altas, lo mejor
tado mencionamos algunos nombres de preparados comerciales sin la es recurrir a la va endovenosa puesto que sta permite inyectar de 6
pretensin de querer ser exhaustivos en este aspecto; para una mayor in- hasta 24 millones de unidades por da; su uso ha de quedar restringido
formacin puede consultarse la ltima edicin, en soporte informtico, al mbito hospitalario y reservado al tratamiento de infecciones graves
del Vademcum Internacional (Ediciones Medicom). como puede ser -en nuestro mbito- una osteomielitis aguda.
Hay que evitar la forma potsica en el nefrpata por el aporte de po-
20.4.1. ANTIBITICOS DE PRIMERA ELECCIN tasio que supone, mientras que la forma sdica ha de usarse con pre-
Son todava los que, a nuestro juicio, deberan utilizarse para el tra- caucin en el paciente con insuficiencia cardaca.
tamiento ambulatorio de las formas leves y moderadas de la infeccin Durante mucho tiempo se ha mantenido que la penicilina G era
odontognica, aunque el creciente incremento de resistencias bacteria- eficaz para la mayora de los estreptococos incluyendo los Streptococ-
nas obligar, en un futuro no muy lejano, a un replanteamiento de esta cuspyogenes y los beta-hemolticos; sin embargo, actualmente algunos
estrategia. estreptococos viridans se han vuelto resistentes. La mayora de los Staphy-
lococcus aureus y muchos enterococos son resistentes.
20.4.1.1. Penicilinas naturales Igualmente es eficaz para la mayora de los anaerobios siempre que
El descubrimiento del Penicillinum notatum por parte de Fleming stos no elaboren beta-lactamasas, as como frente a espiroquetales y a
data de 1929, pero no fue hasta 1941 cuando se empezaron a realizar los actinomicetos.
primeros tratamientos por va parenteral. Tambin se ha descrito una prdida de actividad frente a grmenes
Estructuralmente una penicilina consiste en un anillo tiazolidina en- que provengan de territorios vecinos como son Haemophilus y Bran-
ganchado a otro beta-lactmico del que parte una cadena lateral; las va- hamella, y el neumococo.
riaciones sobre esta cadena son las responsables del espectro antibac- Preparados comerciales en el estado espaol:
teriano, de la sensibilidad a las beta-lactamasas y de las propiedades - Penicilina G sdica: Penilevel, Unicilina y otros.
farmacocinticas. - Penicilina G potsica: Unicilina K.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 625
Penicilina G procana horas- no son comparables a los que se obtienen con la bacampicilina y
La adicin de procana dificulta la absorcin de la penicilina G, lo la amoxicilina -con una posologa similar-, razn por la que es preferi-
que permite obtener una accin ms retardada, con picos plasmticos ble emplear estas otras substancias si se requiere la va oral. Su uso,
mximos entre dos y cuatro horas; estos niveles an son eficientes a las referido a la infeccin odontognica, queda reservado a la administra-
24 horas, con lo que se consigue una posologa ms cmoda. Depen- cin parenteral, sea por va parenteral -infecciones moderadas-, sea en-
diendo de la clnica, pueden administrarse entre 300.000-2,4 millones dovenoso si la infeccin es grave.
de unidades cada 12 24 horas, siempre por va intramuscular. Preparados comerciales en el estado espaol:
Como inconvenientes, la procana incrementa el riesgo de reaccio- - Britapen, Gobemicina, y otros.
nes adversas: por s sola en caso de inyeccin intravascular, y poten- - Bacampicilina: Velbacil, Ambaxino.
cialmente -de forma muy patente- aumenta la posibilidad de reacciones
alrgicas. Amoxicilina
Preparados comerciales en el estado espaol: Presenta una mejor absorcin enteral (60-80%) hecho que permite
- Farmaprona, Aqucilina y otros. que se obtengan niveles plasmticos efectivos con una posologa de 750-
1.000 mg cada 8 horas. Conviene recordar que atraviesa deficientemente
Penicilina G benzatina la barrera hematoenceflica aunque, a pesar de ello, llegan a conseguirse
Incorporando la benzatina, y administrada por va intramuscular a niveles efectivos cuando las meninges estn inflamadas; igualmente atra-
una dosis de 1,2 millones, permite niveles eficientes de penicilina G viesa la placenta y se difunde con la leche materna. Se elimina bsica-
hasta 3 y 4 semanas. Como tal, no tiene ninguna aplicacin en nuestra mente por va renal; el probenecid puede retardar su excrecin por el t-
praxis, y su utilidad queda restringida a la profilaxis de la fiebre reu- bulo renal (asociacin comercializada como Blenox), con lo que podrn
mtica merced a su actividad frente al estreptococo beta-hemoltico. espaciarse ms las tomas.
Preparados comerciales en el estado espaol: Otra de sus indicaciones, debido a su seguridad de absorcin y a la
- Benzetacil, Cepacilina y otros. buena tolerancia gastrointestinal, sera la profilctica; en concreto, una
toma nica de 3 g antes de la intervencin quirrgica, que podr repe-
Penicilina V tirse -en determinados casos y ahora con slo 1,5 g- a las 6 horas de ha-
Tambin conocida como fenoximetilpenicilina, se trata de una pe- berla finalizado.
nicilina natural que puede ser usada por va oral, ya que resiste el pH Preparados comerciales en el estado espaol:
gstrico. Su aprovechamiento es relativo ya que presenta una absorcin - Clamoxyl, Ardine, Amoxi-Gobens y otros.
intestinal entre un 60 y un 73%. Su pico plasmtico mximo se alcanza
rpidamente, y se evidencian concentraciones eficientes ya a los 60 mi- 20.4.1.3. Macrlidos
nutos, que se mantienen durante unas 4 horas. La posologa recomen- Los macrlidos se emplean prcticamente siempre por va oral, puesto
dada suele ser de 250-500 mg cada 6 horas. Hasta ahora sus indicacio- que por va parenteral ocasionan dolor e irritacin venosa. Son emi-
nes han recado en las infecciones moderadas, no slo de nuestro territorio, nentemente bacteriostticos aunque a altas concentraciones actan como
sino tambin de las vas respiratorias altas y de los tejidos blandos. bactericidas. Inhiben la sntesis proteica de las bacterias al unirse a la
Preparados comerciales en el estado espaol: fraccin ribosmica 50S de forma similar a las lincosamidas aunque s-
- Penilevel, Benoral. tas ejercen su accin a un nivel distinto dentro de esta misma fraccin;
esta semejanza en cuanto a objetivos hace desaconsejar su administra-
20.4.1.2. Aminopenidlinas cin conjunta. La accin se ejerce preferentemente sobre grmenes Gram
Son productos semisintticos que aumentan el espectro de la peni- positivo puesto que tienen una marcada dificultad para atravesar la mem-
cilina G hacia una serie de bacterias aerobias Gram negativo como Es- brana de los Gram negativo.
cherichia coli, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp. etc., pero no Existe una buena experiencia de uso con los macrlidos clsicos, en
sobre Enterobacter spp. y Pseudomona spp.; ninguna de ellas parti- concreto con la eritromicina y la espiramicina, descubiertas en 1952 y
cipa en la infeccin odontognica por lo que no representan una ventaja 1954. Posteriormente se han ido introduciendo en el mercado nuevos
esencial -dejando de lado sus ventajas en cuanto a farmacocintica- en macrlidos (josamicina, acetilespiamicina, diacetilmidecaiiiicina, ro-
nuestra actividad si las comparamos con las penicilinas naturales. Posi- xitromicina, claritromicina, diritromicina, azitromicina) con el intento
blemente el inters real quedara centrado en su superioridad frente al de aportar una serie de ventajas que pueden resumirse en estos puntos:
Haemophilus influenzae beta-lactamasa negativo que se aisla en algu- Mejora de la absorcin intestinal.
nas infecciones de los senos maxilares, as como frente a los enteroco- - Tiempo de vida media superior con lo que se reducen las tomas a
cos. Es incierta la susceptibilidad real de los bacilos Gram negativo ana- una o dos veces al da.
erobios frente a estas aminopenicilinas. - Menor incidencia de efectos adversos, en especial de la esfera di
Las ms populares son la ampicilina -introducida en el mercado es- gestiva.
paol en 1961-, y la amoxicilina, que tard 10 aos ms en hacerlo. Su
uso masivo -y muchas veces indiscriminado e innecesario- ha originado Como crtica podra decirse que el espectro de accin sigue siendo
el incremento actual de las resistencias. muy similar al de los macrlidos clsicos, y sobre todo que el coste es
sensiblemente superior. En algunos casos -oleandomicina, troleando-
Ampicilina micina- ha sido necesario retirarlos por problemas de hepatotoxicidad.
Su administracin por va oral, a pesar de que no se altera por la pre- Su efecto se lleva a cabo esencialmente sobre bacterias Gram positivo.
sencia de alimentos, tiene el inconveniente que su absorcin intestinal Hasta hace muy poco la mayora de los estreptococos y estafilococos
es baja, en concreto entre un 30 y un 55%; esta desventaja es subsanada eran sensibles; actualmente, buena parte de los estafilococos y determi-
por los esteres de la propia ampicilina -bacampicilina- y por la amoxi- nados estreptococos como los pyogenes yfaecalis (enterococos) han in-
cilina. Los niveles plasmticos alcanzados -a dosis de 500 mg cada 6 crementado su nivel de resistencias. Es interesante remarcar su eficacia
626 Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antbioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
ginalis-, otras aplicaciones seran el tratamiento de la colitis pseudo- ferente sobre las infecciones producidas por anaerobios. Se ha men-
membranosa, utilizndose especialmente en infecciones bacterianas pul- cionado el inconveniente de que Eikenella corrodens y Actinobacillus
monares, cerebrales e intraabdominales (urinarias y ginecolgicas) ahora actinomycetemcomitans sean resistentes, hecho de significancia en el
en asociacin con otros antibiticos -cefalosporinas, aminoglicsidos-. tratamiento de las parodontopatas pero no de la infeccin odontognica.
Preparados comerciales en el estado espaol: La clindamicina se absorbe mucho mejor que la lincomicina por el
- Flagyl, Tricowas, Metronidazol Normon y otros. tracto digestivo, razn por la que debe ser preferida por va oral; la
- Asociado a la espiramicina: Rhodogil. presencia de alimentos no interfiere dicha absorcin. Se metabolizan en
el hgado, excretndose fundamentalmente por va biliar -donde alcanza
20.4.2.2. Penicilinas asociadas a inhibidores de las beta-lactamasas concentraciones 5 veces superiores a las plasmticas, lo que explica su
El cido clavulnico, que por s solo ya tiene cierto poder bacteri- efecto bactericida sobre la flora intestinal- y slo en un 10% por va
cida, inhibe a las beta-lactamasas de las clases II, III, IV y V de Rich- renal, por lo que pueden utilizarse relativamente sin problemas en el in-
mond-Sykes producidas por el Staphylococcus aureus y por los baci- suficiente renal.
los anaerobios Gram negativo, pero no a la clase I elaborada por la Su distribucin es amplia, y se acumula preferentemente en huesos
Pseudomona aeruginosa, Serrana spp., Enterobacter spp. y Citrobac- y articulaciones; en el flujo crevicular alcanzaran unas concentraciones
ter spp. por lo que no es eficaz frente a estos grmenes que, por otra similares a las plasmticas. Atraviesan muy dificultosamente la ba-
parte, no tienen ninguna trascendencia en nuestra actividad. rrera hematoenceflica mientras que lo hacen rpidamente a travs de
Obtenido del Streptomyces clavuligerus, fue empleado a partir de la placenta; no es aconsejable su administracin durante el embarazo,
1984. Presenta una farmacocintica muy similar a la amoxicilina, lo que ya que no se ha demostrado su inocuidad.
permite pautarlas conjuntamente sin ningn problema. Otra de sus ven- Como efectos desagradables hay que mencionar la produccin de
tajas es su excelente distribucin tisular. una colitis pseudomembranosa, originada por las toxinas del Clostri-
Como efectos adversos presenta los mismos que las aminopenici- dium dtfficile, que es un germen resistente a las lincosamidas; este tras-
linas, en especial en forma de trastornos digestivos (diarrea, nuseas, torno es reversible con el tratamiento adecuado -metronidazol-, presen-
vmitos); debido a su posible asociacin -con la amoxicilina- puede cau- tando la particularidad de que suele debutar a los 2-9 das de haber iniciado
sar un desequilibrio de la flora intestinal (diarreas) y propiciar la so- el tratamiento con las lincosamidas aunque, en ocasiones, tambin puede
breinfeccin por Candida spp. Las erupciones cutneas -como mani- aparecer una vez finalizado dicho tratamiento. Si bien se ha referido una
festacin alrgica menor- se observan en un 1-4% de los casos. incidencia de un 2 a un 20%, parece ms racional fijarla en slo un 0,01-
Se emplea por va oral; tomarlo conjuntamente con alimentos dis- 1%; el riesgo es mayor cuando el tratamiento se efecta por va oral aun-
minuye la incidencia de trastornos gastrointestinales. Adems de su va- que tambin la va parenteral es potencialmente peligrosa -3 4 veces
la en la infeccin odontognica cabe considerar su inters en sinusitis - menos-. En caso de aparicin de diarrea es aconsejable la suspensin in-
posibilidad de ser producidas por Haemophilus influenzae y/o Moraxella mediata del tratamiento.
catarrhalis-, y patologa infecciosa cutnea -Staphylococcus aureus. Aunque sus indicaciones primordiales son las infecciones sistmi-
Actualmente se aconseja administrar preparados que contengan 875- cas en las que hay alta sospecha de anaerobios -intraabdominales, pl-
1.000 mg de amoxicilina -pues los requerimientos de sta han ido en au- vicas, pulmonares- en nuestra actividad debera reservarse -estratgica-
mento- por una dosis de 125 mg de cido clavulnico, cada 8 horas. mente- como de segunda eleccin. No obstante, la clindamicina cada
Cuando se quiera emplear la va parenteral es preferible recurrir a vez tiene ms partidarios que la aconsejan -en lugar de la eritromicina-
la asociacin ampicilina y sulbactam, que posee un espectro antibacte- en las pautas de profilaxis de la endocarditis bacteriana.
riano muy similar al anterior, con el inconveniente de que, al tener am- La posologa recomendable sera para la clindamicina de 150-300
bos constituyentes una vida media corta, se necesitan varias inyeccio- mg cada 6 horas por va oral, y de 600 mg cada 8-12 horas por va pa-
nes al da. Por va intramuscular una pauta razonable ante una infeccin renteral; la lincomicina ha quedado relegada a la va intramuscular, a do-
considerada como moderada sera de 3 gramos de ampicilina al da: una sis de 300-600 mg cada 8 horas.
inyeccin (0,5 g de sulbactam y 1 g de ampicilina) cada 8 horas. Preparados comerciales en el estado espaol:
Preparados comerciales en el estado espaol: - Lincomicina: Cillimicina, Lincocin.
- Amoxicilina y cido clavulnico: Augmentine, Clavumox y otros. - Clindamicina: Dalacin, Dalacin Fosfato, Clinwas.
- Ampicilina y sulbactam: Unasyn, Bacimex, Galotam.
20.4.3. ANTIBITICOS DE TERCERA ELECCIN
20.4.2.3. Lincosamidas Son todos aquellos que, teniendo un valor irreprochable, deberan
Las lincosamidas muchas veces se describen conjuntamente con los reservarse para ocasiones determinadas como puede ser la alta sospecha
macrlidos -a pesar de que estructuralmente son muy distintos- en vir- de un determinado agente causal -por ejemplo, si se sospecha una es-
tud de su similitud de accin. Sus representantes son la lincomicina, ais- tafilococia-, la existencia de un substrato especfico -caso de los inmu-
lada en 1953 a partir del Streptomyces lincolnensis, y la clindamicina; nodeprimidos-, o simplemente cuando lo indique el antibiograma; al-
sta es un derivado semisinttico de la lincomicina que fue aislada cua- gunos de estos antibiticos deberan quedar restringidos al medio
tro aos despus. Actualmente la clindamicina ha substituido prctica- hospitalario.
mente a la lincomicina debido a poseer un espectro antibacteriano ms
amplio, una mejor farmacocintica, y un menor ndice de efectos ad- 20.4.3.1. Aminoglicsidos
versos. Se trata de un grupo representado por la estreptomicina, la genta-
Su espectro antibacteriano es bastante superponible al de los ma- micina, la tobramicina, la amicacina, etc., cuya utilizacin se ha ido
crlidos, superndolos en su accin frente a los anaerobios -Peptos- reduciendo con la aparicin de nuevos antibiticos menos txicos. Los
treptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphymmona, Fusobacterium- aminoglicsidos tienen dos grandes inconvenientes: nefrotoxicidad re-
mientras que seran inferiores frente a Streptococcus, Staphylococcus, versible y ototoxicidad irreversible -que afectan entre un 1 y un 10% de
Haemophilus y Neisseria. Por tanto, ya queda patente su indicacin pre- los pacientes tratados-, y que su administracin debe hacerse siempre
628 Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
por va parenteral. As, han quedado confinados al tratamiento hospi- gativo y sobre los grmenes anaerobios. nicamente hay un solo pro-
talario de infecciones causadas por bacilos aerobios Gram negativo. ducto -cefuroxima-axetil- que pueda administrarse por va oral. En ge-
Dentro de los esquemas de nuestra actividad, nicamente encontra- neral tambin tienen vidas medias plasmticas superiores a las de la pri-
mos recomendada la gentamicina en algunas pautas de profilaxis de la mera generacin.
endocarditis bacteriana -asociada a alguna aminopenicilina o a la van- En la tercera generacin hay tambin un solo preparado por va oral -
comicina- en los pacientes y situaciones de alto riesgo: por ejemplo, por- cefixima- de inters por su actividad frente a los anaerobios. En reali-
tadores de prtesis valvulares que han de ser intervenidos bajo aneste- dad tendran que reservarse para el tratamiento de infecciones a nivel
sia general de un procedimiento quirrgico agresivo. hospitalario.
Actualmente tambin tiene sentido la utilizacin de la gentamicina Globalmente, como efectos adversos destacan las reacciones de
en la infeccin odontognica siempre y cuando el paciente presente un hipersensibilidad -de un 1 a un 3% que puede aumentar hasta un 15%
estado de inmunodeficiencia, en situaciones poco comprometidas -pa- cuando hay antecedentes de alergia a la penicilina-, alteraciones de la
cientes seniles, diabticos, hospitalizados- o no -enfermos de SIDA o hemostasia -por interferir el funcionalismo plaquetario y la sntesis de
con patologa hematolgica grave-. La dosis habitual es de 1,5 mg/kg/da factores de la vitamina K-, un posible efecto antabs con el alcohol y,
por va intramuscular. como todo antibitico de amplio espectro, la generacin de sobrein-
Otra posible aplicacin es su administracin tpica -en forma de per- fecciones preferentemente por Candida spp.
las que permiten una lenta liberacin local del antibitico- en el caso Al existir una multiplicidad de preparados no se pueden dar pautas
concreto de la osteomielitis de los maxilares. generales de utilizacin y hay que ceirse a las instrucciones especfi-
Preparados comerciales en el estado espaol: cas de cada preparado. En nuestra actividad pueden tener inters las ce-
- Gentamicina: Gevramycin, Genticina y otros. falosporinas de primera generacin que se administran por va oral, como
- Tobramicina: Tobradistin, Tobra-Gobens y otros. el cefadroxilo; en general stas estn indicadas en infecciones menores
del tracto respiratorio, odo medio, piel y tejidos blandos, huesos y arti-
20.4.3.2. Penicilinas isoxazlicas culaciones, siempre y cuando estn originadas por un germen suscep-
Tambin conocidas como penicilinas penicilinasa-resistentes. Des- tible. Por va parenteral se ha preconizado el uso de la cefazolina -en-
cartada la meticilina porque produca nefritis intersticiales, en el estado tre otros motivos por su larga vida media- para el tratamiento de
espaol nicamente encontramos comercializada la cloxacilina; esta infecciones severas por Staphylococcus aureus, estreptococos aero-
puede estar asociada a la ampicilina, asociacin que nicamente pre- bios y anaerobios -excepto los enterococos- y como profilaxis de mu-
senta la ventaja de la comodidad de la posologa. chos procedimientos quirrgicos aunque no precisamente del territorio
En principio la cloxacilina slo est indicada cuando hay la seguri- bucomaxilofacial.
dad -por cultivo- o la alta sospecha clnica de que la infeccin est pro- En cuanto a las cefalosporinas de segunda generacin, por va oral,
ducida por un estafilococo. Queda pues, relegada, en nuestro mbito, al la cefuroxima-axetil podra tener su aplicacin frente a Moraxella ca-
tratamiento de estafilococias cutneas leves o moderadas ya que su pa- tarrhalis y Haemophilus influenzae, productores de beta-lactamasas,
pel en la infeccin odontognica es irrelevante. Actualmente bastantes mientras que por va parenteral la cefoxitina podra tener inters ante
cepas de Staphylococcus aureus se han vuelto resistentes a la cloxaci- una infeccin por anaerobios.
lina -se denominan tambin meticilin-resistentes- por lo que el anti- Preparados comerciales en el estado espaol:
bitico a elegir es una cefalosporina de primera generacin, la clinda- -Cefadroxilo: Duracef y otros.
micina o la vancomicina. -Cefazolina: Kefol, Cefadrex y otros.
En nuestra actividad la emplearemos por va oral a dosis de 500 mg -Cefuroxima-axetil: Nivador, Zinnat y otros.
cada 6 horas, aunque en casos de mayor gravedad tambin puede usarse -Cefoxitina: Mefoxitin.
la va parenteral.
Preparados comerciales en el estado espaol: 20.4.3.4. Vancomicina
- Orbenin, Anaclosil. Se trata de un antibitico del grupo de los glucopptidos cuyo inte-
- Asociado a la ampicilina: Cloxamp. rs -en nuestra actividad- se reduce a la va parenteral, y dentro de sta
a la va endovenosa ya que por va intramuscular la inyeccin de van-
20.4.3.3. Cefalosporinas comicina es dolorosa y puede tener una accin necrosante; ante tales di-
Son derivados semisintticos de la cefalosporina C, substancia que se ficultades lgicamente se comprende que quede reservada a un uso hos-
obtiene del Cephalosporium acremonium. La estructura es similar a la de pitalario.
la penicilina con un anillo beta-lactamina al que se aade otro -dihidro- De espectro limitado a los microorganismos Gram positivo, est esen-
tiazina- que le confiere una cierta dificultad para ser degradado por las cialmente indicada en infecciones severas por Staphylococcus aureus,
beta-lactamasas. Su mecanismo de accin es igual al de las penicilinas. presentando la ventaja de que, adems de provocar escasas resistencias,
Son agentes antimicrobianos de amplio espectro que se han em- es activa frente a las cepas meticilin-resistentes. Forma parte tambin de
pleado en el tratamiento emprico de infecciones graves as como des- algunos esquemas de profilaxis de la endocarditis, sola o en asociacin
pus de haber obtenido la confirmacin del agente causal. Varan mu- con la estreptomicina o la gentamicina -aprovechando su sinergia con los
cho en cuanto a espectro, susceptibilidad frente a las beta-lactamasas y aminoglicsidos-; esta decisin se debe a su valor intrnseco en esta pres-
vida media plasmtica, tanto entre las distintas generaciones como den- tacin, pudiendo tambin obedecer al hecho de que no puedan usarse -
tro de una misma generacin. En trminos laxos, puede decirse que la por la razn que sea- penicilinas, cefalosporinas o eritromicina.
primera generacin tiene un espectro homogneo con una actividad im- Sus efectos colaterales son importantes; cuando se administra por va
portante frente a estreptococos y estafilococos; pueden ser administra- endovenosa puede producir dolor y tromboflebitis. Tambin es posible
das por va oral y parenteral. la observacin del sndrome del cuello rojo aunque son ms comunes las
La segunda generacin es ya menos activa frente a estos grmenes erupciones urticariformes. Posee oto y nefrotoxicidad similar a la de
pero presenta el inters de su eficacia frente a algunos bacilos Gram ne- los aminoglicsidos. No debe emplearse en la mujer embarazada.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda 629
Figura 20.12. Perfusin endovenosa para reponer lquidos y electrolitos. Figura 20.13. Absceso cervical de origen odontognico que debe ser des-
En los casos de infeccin odontognica grave, los antibiticos se adminis- bridado.
tran por esta va.
puesto que si bien tienen un efecto antiedema muy evidente, por otro Tambin es interesante mejorar el medio bucal, que habitualmente,
lado pueden disminuir la capacidad defensiva del paciente y favorecer en esta situacin, presenta un estado sptico motivado en parte por la
la diseminacin del proceso infeccioso. propia infeccin, pero sobre todo por el abandono de las medidas de hi-
Determinados analgsicos, como los derivados del cido acetilsa- giene bucal por parte del paciente, agravado ello por la pobre autocli-
liclico y el paracetamol presentan adems la ventaja de tener un efecto sis inherente al rgimen alimentario blando. No es conveniente admi-
antitrmico; ello no debe hacer olvidar el empleo complementario de nistrar colutorios que contengan germicidas -contra la opinin popular-
medidas populares como paos de agua fra, baos tibios, etc. que, ade- ya que con ello aumentamos el desequilibrio ecolgico de la flora bucal
ms de ser eficaces, son inocuas. ya amenazado por la antibioticoterapia. nicamente recomendaramos
La administracin de la medicacin analgsica y antiinflamatoria ha enjuagues con suero fisiolgico u otras substancias -perxidos, timol,
de ser racional y pautada, no a peticin del paciente cuando tenga dolor, etc.- que tengan un suave poder antisptico pero cuya misin sea, por
y procuraremos hacerla coincidir con la toma del antibitico. un lado, permitir la repoblacin de la flora normal, pero muy en espe-
cial ejercer una limpieza mecnica de la cavidad bucal; se debera in-
20.5.2. OTRAS MEDIDAS DE AYUDA sistir adems en que el paciente no abandone la rutina del cepillado
Van destinadas a paliar los efectos de la infeccin sobre el estado cotidiano.
general del paciente y a mejorar sus defensas. Adems del lgico reposo,
consistirn en la reposicin de lquidos y electrolitos; tngase en cuenta 20.6. TRATAMIENTO QUIRRGICO
que cuando el dolor es importante el paciente come poco -puede coe-
xistir un trismo que limitar la masticacin- y que la fiebre favorece la 20.6.1. INDICACIONES DEL DESBRIDAMIENTO
deshidratacin. En rgimen ambulatorio hay que procurar que el paciente Por desbridamiento se entiende la incisin y ruptura quirrgica de
beba, por lo menos unos 8-10 vasos de agua al da, y que ingiera una las bandas o bridas fibrosas que presenta en su interior un determinado
dieta moderadamente hipercalrica, rica en nutrientes, sea blanda o l- tejido patolgico; tal es el caso de los abscesos. Las finalidades del des-
quida. En rgimen hospitalario, la perfusin por va endovenosa de suero bridamiento son varias ya que con l se elimina un buen nmero de mi-
fisiolgico, Ringer lactato, glucosado, etc., ha de solventar los proble- croorganismos patgenos y, al mismo tiempo, al mejorar la oxigenacin,
mas antes citados (figura 20.12). se crea un medio desfavorable para los grmenes anaerobios. Tambin
Es conveniente la aplicacin de calor para mejorar el aporte san- se facilita la eliminacin de una serie de substancias nocivas como pus,
guneo local y por tanto la llegada de defensas naturales y del antibi- toxinas bacterianas, fragmentos tisulares necrosados, etc., que deberan
tico administrado. Sin embargo, este calor local, que tambin consigue ser eliminadas por el propio organismo. Asimismo, hay un claro bene-
un alivio de la sintomatologa, puede favorecer el aspecto edematoso de ficio sintomtico ya que con la descompresin cede el dolor y se evi-
la inflamacin, sobre todo en zonas donde abunde el tejido celular sub- tan 24-48 horas de sufrimiento innecesario al paciente. Por ltimo, hay
cutneo, como las regiones labial, palpebral y geniana; hay que advertir una razn de estrategia teraputica ya que la evacuacin del pus es di-
de ello al paciente a fin de no crear una alarma innecesaria. En caso de rigida por nosotros hacia un lugar que es favorable, eliminando el riesgo
celulitis cervicofacial, este calor puede aplicarse mediante compresas de que la infeccin progrese "per se" hacia espacios anatmicos ms
de calor hmedo o radiacin infrarroja, cada 20 minutos; no hay una comprometidos.
experiencia suficiente de uso del lser blando para este tipo de patolo- El desbridamiento est indicado cuando la infeccin odontognica
ga. Es importante ante la existencia de un flemn bucal realizar en- est en la fase de absceso maduro, es decir, cuando se nota la fluctua-
juagues, una vez cada hora, con suero fisiolgico templado manteniendo cin del mismo; esto exige, pues, un control diario del paciente buscando
el lquido cerca de la zona afectada. mediante palpacin bimanual este signo clnico (figura 20.13). Sin em-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 631
Figura 20.14. Celulitis difusa cervical que es tributaria del "desbridamiento Figura 20.15. Absceso botonado o residual que debe ser desbridado.
profilctico".
bargo, ante celulitis difusas graves en las que los grmenes anaerobios rrecta interpretacin del curso clnico nos permitir un tratamiento pre-
tienen un papel preponderante -caso de una angina de Ludwig- hay que coz que siempre ser ms fcil. Hay que valorar bien los sntomas pro-
anticiparse a la fase de absceso ya que el compromiso vital es patente; pios y los que suelen acompaar a esta situacin como la disnea, la odi-
en esta situacin realizamos un "desbridamiento profilctico" gracias al nofagia, la disfagia, la sensacin de angustia, el aumento del trismo, etc.,
cual, con el cambio de la tensin de oxgeno y del potencial redox que sin esperar a la objetivacin de signos clnicos como la cianosis, de
se obtiene, logramos en la mayora de los casos la remisin clnica en datos de laboratorio -gasometra alterada- o signos radiolgicos ya que
unas 24 horas (figura 20.14). todos ellos aparecen tardamente. Otros detalles a tener en cuenta pue-
Otra entidad que requiere un desbridamiento es el "absceso residual" den objetivarse en una sencilla exploracin local: la ocupacin del suelo
en el que han quedado microorganismos acantonados entre las bridas y de la boca que acaba por hacer contactar la lengua con el paladar o bien
el tejido necrtico de un absceso que se ha abierto espontneamente pero el abultamiento, generalmente asimtrico, de los pilares amigdalinos,
sin que se haya conseguido un drenaje completo; la proliferacin de di- son signos premonitorios que deben alarmarnos y hacernos aconsejar
chos grmenes ocasiona reactivaciones peridicas del proceso inicial, remitir al paciente a un centro hospitalario.
siempre de poca gravedad, pero que acaban exigiendo, a la larga, la prc-
tica del desbridamiento. Una situacin del todo similar es la del "abs- 20.7. TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN LA ETAPA
ceso antibitico" en el cual por la accin del tratamiento antibitico CLNICA
queda una zona con "pus estril" y sobre todo con restos de material ne-
crtico que actan como cuerpo extrao y que no llegan a ser reabsor- 20.7.1. TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
bidos definitivamente (figura 20.15). Si el paciente no presenta una afectacin de su estado general, el tra-
tamiento ser farmacolgico (antibioticoterapia) y odontolgico, con-
20.6.2. INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA sistente como mnimo en efectuar el tratamiento endodncico que ms
La obstruccin respiratoria puede acontecer cuando la infeccin convenga, aunque si se considera que la recuperacin posterior del diente
odontognica afecta a los espacios que circundan la faringe: submaxi- ser imposible deber recurrirse a la exodoncia. Durante el postopera-
lar, parafarngeo y retrofarngeo; en la mayora de los casos va a tra- torio bastar con proseguir nicamente 3-4 das el tratamiento con anti-
tarse de una obstruccin por compresin de las vas areas altas. De ese biticos.
dato, puede deducirse que cuando la compresin no est an muy avan- Si se comprueba una repercusin del estado general, por ejemplo,
zada puede solucionarse el compromiso respiratorio efectuando una in- en forma de fiebre, estar justificada una espera entre 24 y 48 horas para
tubacin endotraqueal, acto de difcil realizacin en estas circunstan- efectuar el tratamiento odontolgico. Si estamos en plena fase aguda las
cias en las que, adems, suele existir un trismo concomitante. En manipulaciones odontolgicas suelen ser ms complicadas, entre otros
situaciones avanzadas, cuando ya hay un componente edematoso im- motivos por la poca eficacia de la anestesia local, pero ello no es una ra-
portante o un franco edema de glotis, ser necesario recurrir a la tra- zn que justifique el ir demorando in eternum nuestra accin con la
queostoma, aunque hoy en da generalmente estos casos dramticos excusa de esperar a que "el antibitico haga efecto"; no obstante, parece
pueden solucionarse mediante la ayuda de la fibroscopia que permite prudente guardar este plazo de espera de 24-48 horas, a fin de que me-
mantener una ventilacin suficiente sin necesidad de efectuar una tra- jore la clnica, para luego aplicar el tratamiento odontolgico causal (fi-
queostoma. gura 20.16).
De todas formas no debera nunca llegarse a tal extremo, puesto que Hay que recordar que si el tratamiento odontolgico causal repre-
la situacin asfctica no se instaura de forma cataclsmica como, por senta una exodoncia quirrgica, por ejemplo, unos restos radiculares in-
ejemplo, en el caso de un espasmo de glotis de causa alrgica, sino que cluidos, sta deber posponerse hasta que haya remitido toda clnica
se necesitan horas -cuando no das- de clnica previa; as pues, una co- aguda.
632 Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
Figura 20.21. Extraccin quirrgica de un resto radicular de un incisivo Figura 20.22. Extraccin de un incisivo superior en un paciente con pr-
central superior. La Ciruga Bucal se considera habitualmente ciruga "lim- tesis cardaca valvular que precisa seguir la pauta de la profilaxis de la en-
pia contaminada". docarditis bacteriana.
ticos de difcil administracin como la vancomicina deben ser reserva- sin embargo la colonizacin slo se lleva a cabo si en el terreno -endocar-
dos para situaciones ms especficas. dio, articulaciones, rion- hay alguna debilidad predisponente. Actualmente
hay un vivo debate sobre si se tiene, o no se tiene, que efectuar profilaxis
20.8.2. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBITICA antibitica ante la necesidad de realizar un tratamiento dental a los pacientes
POSTQUIRRGICA portadores de prtesis articulares, sobre todo la de cadera. Contrariamente
Exponemos una de entre las muchas posibles pautas a seguir como en el caso de la endocarditis bacteriana no existe ningn tipo de dudas en
profilaxis antibitica: razn de la extrema gravedad de este proceso y la estrecha relacin entre
manipulacin dentaria y adquisicin de la enfermedad: se estima que en-
20.8.2.1. Paciente estndar tre un 5 y un 15% de las endocarditis bacterianas ha habido con anteriori-
A) Pauta oral: amoxicilina. dad algn tratamiento odontolgico cruento (figura 20.22); por lo tanto, en
2 g 1 hora antes de la ciruga (nios 1 g). este caso concreto, estar indicado llevar a cabo esta profilaxis cuando un
1 g 6 horas despus (nios 0,5 g). individuo presenta estos antecedentes clnicos:
B) Pauta parenteral: penicilina G - Prtesis valvulares cardacas.
2 millones u.i., i.m. 30 minutos antes de la ciruga (nios 50.000 - Antecedentes de endocarditis bacteriana, incluso en ausencia de cual
u.i./kg). quier secuela.
1 milln u.i., i.m. 6 horas despus (nios 25.000 u.i./kg). - Antecedentes de fiebre reumtica (no confundir con reumatismo ar
ticular).
20.8.2.2. Paciente alrgico - Valvulopatas cardacas; preguntar en la anamnesis si se ha diag
A) Pauta oral: eritromicina (claritromicina, diacetilmidecamicina, etc. nosticado algn "soplo".
1 g 1 hora antes de la ciruga (nios 20 mg/kg). - Malformaciones cardacas congnitas: ductus persistente, defecto
0,5 g 6 horas despus (nios 10 mg/kg). septal ventricular, tetraloga de Fallot, sndrome de Marfan.
B) Pauta parenteral: clindamicina. - Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
600 mg i.m., 30 minutos antes de la ciruga (nios 10 mg/kg).
300 mg i.m., 6 horas despus (nios 5 mg/kg). Adems de estos pacientes con patologa cardaca debera efectuarse
Tambin hay que considerar la posibilidad de efectuar sistemtica- un tratamiento profilctico en los siguientes casos:
mente una profilaxis preoperatoria mediante enjuagues con colutorios Pacientes con enfermedades metablicas mal controladas como dia
antispticos tales como la clorhexidina; los resultados publicados hasta betes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sndromes mal-
ahora son alentadores, con la ventaja de que no presentan los inconve- nutritivos, etc.
nientes mencionados de la antibioticoterapia profilctica. Pacientes con dficit inmunitarios graves, incluyendo aqu aquellos
que reciben tratamientos crnicos con corticosteroides, y evidente
20.9. PROFILAXIS DE LA INFECCIN A DISTANCIA mente los que siguen tratamientos con inmunosupresores.
Otras indicaciones son los portadores de by-pass arteriales recien
El ejemplo ms clsico de infeccin metastsica, que es aquella que tes (menos de 6 meses) candidatos a programas de dilisis, y los hi-
ocurre a distancia de la puerta de entrada del germen, es sin duda alguna droceflicos tratados mediante shunt ventriculoatrial (artificio para
la endocarditis bacteriana; la prevencin de la infeccin metastsica es derivar el lquido cefalorraqudeo desde los ventrculos cerebrales
combatir la bacteriemia antes de que los microorganismos aniden en hasta la aurcula derecha).
su rgano de destino. Ms controvertidamente, tambin seran candidatos los portadores
En el caso de la Ciruga Bucal, dado que la cavidad bucal es un medio de prtesis articulares -de cadera- y los drogadictos -cuando la droga
sptico, es comprensible e incuestionable que se produzca una bacteriemia; se introduce en el organismo por va parenteral-.
Leonardo Berini Ayts, Cosme Cay Escoda 635
Ms del 75% de los pacientes presentan algn tipo de lesin cardaca for Antimicrobial Chemoterapy (BSAC), publicada en 1982, sugieren
predisponente. Sin embargo el riesgo de contraer una endocarditis bacte- que la amoxicilina, por su mejor absorcin intestinal, permitira alcan-
riana no es igual para todas las entidades antes mencionadas. Antao estas zar niveles plasmticos ms altos.
lesiones solan tener un origen reumtico (20-40% de los casos); hoy en Para el paciente alrgico a la penicilina, la eleccin de la eritromi-
da ello slo se constata en el 10% de los casos. Tambin debe tenerse en cina es fuente de graves discrepancias ya que se tienen dudas acerca
cuenta que aunque el prolapso de la vlvula mitral es la lesin subya- de su eficacia. Ha surgido recientemente gran nmero de resistencias, a
cente ms frecuente (entre el 10 y el 33% de los casos), ste se considera lo que debe sumarse su absorcin intestinal poco predecible; por ello la
que favorece medianamente la produccin de la encodarditis; en cambio, Sociedad Escandinava de Quimioterapia Antimicrobiana, en 1987, ya
la estenosis mitral predispone fuertemente esta eventualidad. Esta dis- se decantaba abiertamente por el uso de la clindamicina.
tinta predisposicin, que debe valorar adecuadamente el cardilogo, hace La administracin de una dosis alta de entrada permitira una co-
que se hayan descrito pautas especficas para cada situacin; clsicamente bertura durante un periodo de tiempo ms largo. Si bien se suele pro-
se han considerado como situaciones de alto riesgo los antecedentes de en- poner una dosis doble de la habitual, para la amoxicilina 2 gramos, al-
docarditis y ser portador de una prtesis valvular cardaca, y todas las de- gunas pautas como la de la BSAC exageran este punto basndose en la
ms de riesgo moderado. La incidencia mundial de endocarditis bacteriana buena tolerancia gstrica de la amoxicilina y sugieren dar una dosis ini-
se sita entre 0,68-6,5/100.000 personas/ao. A pesar de la divulgacin de cial de 3 gramos, con lo que se obtiene una buena cobertura durante
las pautas de profilaxis para dicha enfermedad, en los ltimos 10-15 aos las 10 primeras horas.
paradjicamente ha habido un incremento de su incidencia. Ello se debe La utilizacin preferente de la va parenteral propugnada por la AHA
primordialmente a la aparicin de dos nuevos subtipos de endocarditis: la en 1977 se ha discutido por ser poco prctica y dolorosa; se propone la
que se observa en el portador de una prtesis valvular cardaca y la que asociacin de lidocana a la amoxicilina cuando sta debe ser inyectada
se produce en los adictos a drogas de abuso por va parenteral. Tambin se por va intramuscular. En principio, la va parcntcral debe reservarse
citan otras causas coadyuvantes de este fenmeno como sera la disminu- para cuando el paciente debe ser intervenido bajo anestesia general. Sin
cin del nmero de individuos edntulos, el envejecimiento de la pobla- embargo nos encontramos con dos posturas bien distintas, puesto que
cin, la dudosa efectividad de las pautas de profilaxis recomendadas, y el hay escuelas que propugnan el uso sistemtico de vancomicina por va
incremento del nmero de resistencias a los antibiticos. endovenosa -con el riesgo, las molestias y el coste que ello supone- frente
Otro hecho curioso es que actualmente ha cambiado el perfil del en- a los que, ante la necesidad de tener que aplicar anestesia general, pro-
fermo de endocarditis bacteriana; si bien se sigue conservando una pre- ponen una pauta por va oral, tal como se expone en la pauta de la BSAC
ponderancia para los varones (relacin entre 1,5-3 a 1), tal diferencia au- de 1992: 3 gramos de amoxicilina por va oral junto con 1 gramo de pro-
menta en especial entre los pacientes de edad avanzada mientras que por benecid 4 horas antes de la intervencin quirrgica; si se quiere evitar
debajo de los 35 aos las mujeres son las ms afectadas. Tambin se el probenecid se darn otros 3 gramos de amoxicilina en el postopera-
ha observado un aumento en la edad de los individuos enfermos, si- torio lo ms pronto posible. Hay que advertir que en el estado espaol
tundose actualmente su incidencia alrededor de los 50 aos. la presentacin comercial de amoxicilina ms probenecid (Blcnox)
Conviene aclarar que en la Ciruga Bucal, y por extensin en todas est en distinta proporcin a la aqu aconsejada, en concreto de 2,5 gra-
las prcticas cruentas odontolgicas, la profilaxis se ha centrado en la mos de amoxicilina por 1 gramo de probenecid.
lucha contra los estreptococos ya que son los grmenes clsicamente im- La misma AHA propona en 1972 que el tratamiento debe prose-
plicados en esta enfermedad y sta es la razn por la que la penicilina guirse hasta las 48 horas, siendo ello otro factor de incumplimiento; sin
y sus derivados son los frmacos de eleccin; no obstante hoy en da embargo los esquemas ms recientes, como el de 1990 de la BSAC, acon-
existen dudas acerca de la eficacia de esta eleccin. Esto viene moti- sejan nicamente otra dosis a las 6 horas en el caso de dar eritromi-
vado, en parte, por la observacin de una drstica disminucin de casos cina, por los inconvenientes antes mencionados, mientras que conside-
causados por estreptococos alfa-hemolticos ya que su participacin - ran innecesaria la dosis postoperatoria de amoxicilina si se han dado de
que era del 90% en 1950- ha descendido actualmente hasta un 35-50%-; entrada 3 gramos.
el aumento de casos relacionados con enfermedades nosocomiales y Veamos cules han sido las tendencias actuales, observando las reco-
estados de inmunodepresin ha dado lugar a un aumento considerable mendaciones de la AHA (American Heart Association) del ao 1990 y de
en el espectro de los microorganismos causantes de la endocarditis bac- la BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) del ao 1992.
teriana. As se han incorporado como agentes etiolgicos otros grme-
nes. Entre ellos destacan los estafilococos - Staphylococcus aureus y 20.9.1. RECOMENDACIONES DE LA AHA (1990)
epidermidis- que presentan la particularidad de producir endocarditis, Pauta estndar a utilizar en el adulto, por va oral:
de carcter muy agresivo, sobre vlvulas cardacas sanas, la mayor parte Amoxicilina: 3 gramos, 1 hora antes de iniciar el tratamiento,
de veces en pacientes adictos a drogas por va parenteral. Tambin se ha y 1,5 gramos, 6 horas despus de la primera dosis.
observado la participacin etiolgica de enterococos, bacterias Gram ne- En pacientes alrgicos a la penicilina:
gativo (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikene- Estearato de eritromicina: 1 gramo, 2 horas antes, y 500 mg, 6
lla corrodens) as como, aunque ms raramente, de hongos como Can- horas despus.
dida albicans; en todos estos casos siempre debe sospecharse una O bien
alteracin importante de la inmunidad. Por todas estas razones no es raro Etilsuccinato de eritromicina: 800 mg, 2 horas antes, y 400 mg,
que hayan aparecido opiniones crticas sobre la necesidad de seguir de 6 horas despus.
forma rutinaria las pautas de profilaxis propuestas, as como tambin O bien
partidarios de emplear pautas que incluyen antibiticos activos contra Clindamicina: 300 mg, 1 hora antes, y 150 mg, 6 horas despus.
grmenes resistente a los betalactmicos tales como la vancomicina.
Si bien la penicilina V era el antibitico preferido por va oral ya en 20.9.2. RECOMENDACIONES DE LA BSAC (1992)
los esquemas de tratamiento propuestos en 1972 por la American Heart Las recomendaciones de la BSAC son ms complejas, y a veces di-
Association (AHA), las pautas posteriores como la de la British Society fciles de seguir. Distinguen todas estas eventualidades:
636 Normas generales de tratamiento de la infeccin odontognica. Antibioticoterapia. Profilaxis de las infecciones postquirrgica y a distancia
21.1. SELECCIN DE LA ANESTESIA En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vi-
tal, la anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal;
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta sta muchas veces estar dificultada por la existencia de trismo, que suele
se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que acompaar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la
se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espon- intubacin nasotraqueal bajo gua fibroscpica.
tneamente como al ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia
de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto 21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO
del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano PARA EL DESBRIDAMIENTO
ms profundo que el subcutneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de
la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma
como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prcti- convenientemente ordenada (figura 21.2):
camente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeracin, con - Material para anestesia local.
el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal; - Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
nicamente puede usarse como ltimo recurso para el desbridamiento Minnesota, etc.
de un absceso cutneo que ya est a punto de abrirse al exterior de forma - Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11.
espontnea. - Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum.
Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una - Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundi
anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona do- dad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de
lorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
requieran una apertura endobucal. Para la gran mayora de los absce- - Jeringa de 5 ce y agujas estriles para la obtencin de material para
sos que han de desbridarse por va extrabucal, no se obtiene una anal- cultivo microbiolgico.
gesia satisfactoria con las tcnicas de anestesia local, y hay que pasar a - Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de des
efectuar alguna tcnica de sedacin, de cortsima duracin (figura 21.1). bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspi
Esto ya implica la necesidad de tener un quirfano bien equipado, por- rador potente con una cnula gruesa.
que adems de los riesgos propios de esta tcnica anestsica, existe siem- - Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algn caso,
pre el peligro de que se produzca una aspiracin bronquial de material si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colo
purulento. car algn tubo de polietileno.
Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontognico que debe Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento pre-
desbridarse por va extrabucal. parado en una mesa operatoria.
640 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
Figura 21.3. Lneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral.
21.3. INCISIN
Trapecio de
Figura 21.6. (A) Cuadriltero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificacin de Ziarah de la zona de riesgo.
21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFAC1ALES Posteriormente, una lnea vertical que prolongara el borde poste
Nos interesan nicamente en la regin geniana el tringulo de Fri- rior de la rama ascendente hasta el borde anterior del msculo es-
teau y el trapecio de Ginestet; en la regin submaxilar el cuadriltero de ternocl eidomastodeo.
Poggiolini, el tringulo de Finochietto y la modificacin de Ziarah, y en Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.
la regin submentoniana, el tringulo de Ginestet. Anteriormente, una lnea vertical formada por la unin entre la co
As, en la mejilla situamos el tringulo de Friteau, que fue descrito misura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y
en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta lnea se prolonga ha
lmites son un poco aleatorios: una lnea superior que parte del lbulo cia abajo.
de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una lnea inferior Inferiormente, una lnea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la
que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente basilar.
mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5 A). Dentro de este cuadriltero de Poggiolini, Finochietto defini una
Sin embargo, por el tringulo de Friteau transcurren los vasos faciales, zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en
que lo atraviesan en una direccin que Ginestet precisa de la siguiente ma- posicin operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia
nera: una lnea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende el lado sano, cambia ostensiblemente el lmite inferior: la base del trin-
hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante gulo se forma por una lnea que pasa por un punto anterior que es la pro-
del gonin; as queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona yeccin de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que
de mayor seguridad respecto al tringulo de Friteau (figura 21.5B). sera la interseccin de una lnea que prolongara el borde superior del
A nivel submaxilar, Poggiolini describi en 1913 un cuadriltero a cartlago tiroides con el msculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B).
fin de evitar la lesin de las ramas mandibulares del nervio facial (figura Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ra-
21.6A). Sus lmites son: mas mandibulares del nervio facial (ms que una sola rama habra va-
642 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en la va intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares
2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C). alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque
Por ltimo, en la regin submentoniana, Ginestet describe una gran esta ltima no sigue ninguna lnea de Langer pero presenta la ventaja
zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vrtice que esttica de estar situada en la lnea media (figura 21.10).
es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres Tambin cabe resaltar como incisin cutnea la incisin temporal
anteriores de los msculos digstricos y una base que es el hioides (fi- oblicua cuyo inters radica en ser la va de abordaje externo del espacio
gura 21.5B). temporal (figura 21.10).
Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemosttica curva sin dien- Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.
tes tipo mosquito.
len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuracin contina de- el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del
ber dejarse los das necesarios. La finalidad de este drenaje es que no absceso.
se cierre la herida y que por ella vaya eliminndose el material puru- En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar in-
lento, a la vez que oxigena la zona. dicada la colocacin de tubos de polietileno con pequeas perforacio-
De todas formas, en abscesos de pequeo tamao, como son los ves- nes que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenacin del
tibulares, la colocacin de un drenaje no suele ser necesaria; en cam- medio ms que una accin in situ del antibitico.
bio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que que-
las celulitis difusas, su indicacin es obvia, y ante tales situaciones puede dar bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo
ser necesario ms de una incisin, colocando varios drenajes, que pue- hipoalrgico; debe renovarse varias veces al da para evitar la macera-
den incluso conectarse entre ellos. cin de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un la incisin puesto que el resultado ser decepcionante; nicamente se in-
dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalrgica que tentar aproximar los bordes de la incisin mediante pequeas tiras de
permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperar el cierre por se-
gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razn es que favorecen la coa- gunda intencin.
gulacin entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido pu- En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbri-
rulento (figura 21.13). damiento de un absceso por va intrabucal y por va cutnea.
El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida me-
diante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, 21.6. PARTICULARIDADES TCNICAS
adems de perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo (des- SEGN EL ESPACIO AFECTADO
plazamiento hacia espacios profundos, aspiracin), tanto si el drenaje se
ha colocado endobucalmente como por va externa (figura 21.14). En 21.6.1. VESTBULO BUCAL
este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no slo Es obvio que la coleccin purulenta se evacuar por va endobucal
no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que gracias a una incisin horizontal situada generalmente a nivel del pice,
aumenta la dificultad de su retirada, que es ms dolorosa; adems existe y la mayora de las veces resulta innecesaria la colocacin de un dre-
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda 645
naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada ttica se introduce verticalmente, traspasando el msculo canino, a fin
con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18). de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejar colocado un
drenaje de tipo Penrose.
21.6.2. ESPACIO PALATINO
Es aconsejable que la incisin se haga en el punto ms declive po- 21.6.5. ESPACIO GENIANO
sible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo ms cerca del cuello de los Puede emplearse la va intra o extrabucal; la eleccin de la va de-
dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anterio- pende de varios factores, entre ellos el grado de lesin cutnea -si ya
res (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mnima y no suele es patente ser preferible la va externa- y la existencia de trismo, aun-
ser necesaria la colocacin de un drenaje, debido a la accin favorece- que ello indica que ya hay diseminacin hacia otros espacios ms pos-
dora de la fuerza de la gravedad. teriores y ms profundos. En este caso, y en prcticamente todos los que
iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por s sola es in-
21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL suficiente para realizar un desbridamiento correcto.
La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es in- Si se emplea la va endobucal, la incisin ser horizontal justo en el
trabucal y la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cor- fondo del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; una inci-
tical interna de la mandbula, a fin de evitar las estructuras que asientan sin vertical sera muy poco efectiva debido a la contraccin muscu-
o recorren superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual, lar, presentando adems la posibilidad de herir el conducto de Stensen
conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbrida- (figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el
miento se llevar a cabo de delante atrs. Se dejar un drenaje tipo Pen- msculo buccinador ya que ste "protege" el absceso cuando se acta
rose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movi- desde la va intrabucal.
mientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el
sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso borde inferior de la mandbula aunque el absceso est claramente situado
se colocar un drenaje de Penrose que pasar de un lado a otro. ms alto. La introduccin de la pinza hemosttica se hace verticalmente
de abajo arriba, sin traspasar el msculo buccinador, y sin herir los va-
21.6.4. ESPACIO CANINO sos faciales; caso de lesionarlos se observar una hemorragia tumultuosa
A pesar de que la tumefaccin es claramente externa -hay un gran que puede cohibirse bien por esta va, a diferencia de lo que ocurre cuando
componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisin se esto sucede por va endobucal. Siempre es necesaria la colocacin de un
har dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutnea (fi-
al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos- guras 21.16 a 21.21).
646 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
21.6.6. ESPACIO MENTONIANO tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del mate-
Se prefiere la va endobucal, penetrando mediante una incisin ho- rial purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr abrirse
rizontal efectuada en el fondo del vestbulo de la regin incisal inferior una va cutnea (figura 21.22B).
(figura 21.22A). Es una regin que no ofrece ningn peligro anatmico,
por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana, 21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR
en especial el msculo borla del mentn, se efecta sin problemas. Hay Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como ex-
que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula- trabucal. La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo in-
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Cay Escoda 647
ferior, ms esttico sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir
los vasos faciales, hay que atravesar el msculo buccinador; se crea una
situacin de emergencia difcil de resolver desde este campo; adems,
la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad
(figura 21.15).
La va cutnea ofrece un acceso ms fcil; debe evitarse la presen-
cia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la
incisin lo ms baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular
(figura 21.22C).
B
Fosas nasales
Glndula
Conducto de
Arteria
Msculo
Figura 21.22. (A) Incisin de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por va cutnea de un absceso del espacio
mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.
Figura 21.23. (A) Incisin cutnea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisin intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y
cigomtico. (C) Perspectiva externa de la incisin intrabucal.
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda 649
Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura
de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundi- 21.25B).
dad (figura 21.23).
Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje ex- 21.6.12. ESPACIO PTERICOMANDIBULAR
terno descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio tem- El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo
poral profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La in-
la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la coleccin pu- cisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama
rulenta sern dos factores que ensombrecern el xito de este desbri- ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia tron-
damiento (figura 21.24). cular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con
una pinza hemosttica larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un
21.6.11. ESPACIO MASETERINO instrumental especfico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma
El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la l- favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se
nea oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente si- coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
guiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar
inferior. Despus de visualizar la insercin del masetero, se introduce 21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO
una pinza hemosttica corta entre el msculo y la cara externa de la rama El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la
ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25 A). incisin para el desbridamiento de este espacio presenta la particulari-
Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extra- dad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos di-
bucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandi- seos: mediana cuando se aprovecha la lnea media, transversal cuando
bular, un travs de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio fa- es paralela al hioides o curvilnea si sigue el contorno de la snfisis man-
cial. Acto seguido se incide la insercin del msculo en la cara inferior dibular (figura 21.26A). En casos graves, con participacin de los es-
del ngulo mandibular, y se introduce una pinza hemosttica, con la que pacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana
se va ascendiendo (dos centmetros son suficientes), entre msculo y vertical y dos accesorias laterales tambin verticales.
650 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno. Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.
Figura 21.31. Tratamiento quirrgico de la mediastinitis. (A) Incisin en el borde anterior del msculo estemocleidomastoideo. (B) Diseccin con el dedo a
travs del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcacin traqueal. (C) Colocacin de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.
652 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
22.1. EL SENO MAXILAR El seno maxilar es el primero de los senos paranasales en de-
sarrollarse y se constituye a las 10 semanas de vida a partir de
El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales un saco mucoso nacido por la invaginacin de la mucosa del me-
y se aloja principalmente en el cuerpo del hueso maxilar superior. ato nasal medio, es decir, en el territorio del futuro esqueleto et-
Tambin se le denomina antro de Highmore, porque este antro (tr- moidal. Este saco mucoso se encuentra flojamente enclavado en
mino que significa cavidad o espacio hueco en el hueso) fue des- el ngulo que forman la pared externa de la cpsula nasal del con-
crito por primera vez por Nataniel Highmore, anatomista ingls drocrneo con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. En es-
del siglo XVII. te estadio el maxilar ya ha adquirido un cierto desarrollo, exten-
dindose por fuera y contra la pared capsular por su apfisis as-
22.1.1. DESARROLLO DEL ESQUELETO BUCAL Y cendente, por la cara externa del futuro seno maxilar; se expan-
NASAL de igualmente por debajo del cornete maxilar por su apfisis pa-
Cada maxilar se desarrolla a partir del contorno lateral mem- latina; debajo de este cornete se forma el esbozo de la futura pa-
branoso de la cpsula nasal del condrocrneo, a excepcin de las red interna del seno.
zonas superior y posterior donde esta cpsula se osifica (lmina El seno mucoso se va desarrollando, en relacin estrecha con
papircea del etmoides) y anterior, donde persiste su estructura la pared externa de la cpsula nasal; cuando esta pared se reab-
cartilaginosa (ala de la nariz). sorbe, al igual que la raz del cornete maxilar cartilaginoso, el
La cpsula nasal del condrocrneo no tiene suelo; con el de- seno se encuentra rodeado por un esqueleto seo sobre el cual se
sarrollo de su apfisis palatina, el maxilar formar uno, al lado del aplica exactamente.
esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. Este suelo se completa En el sexto mes de vida fetal el seno maxilar est poco mar-
por detrs con la apfisis palatina del hueso palatino. cado, es una simple fosita. En el recin nacido est ms indivi-
Por dentro de la pared lateral del maxilar primitivo, nace una dualizado y un ao despus, su tamao no sobrepasa an el nivel
pared interna, que subdivide la cavidad nasal primitiva en una zo- del canal infraorbitario; el suelo y el techo del seno estn a una
na interna o cavidad nasal propiamente dicha y una externa que distancia mnima el uno del otro.
ser el seno maxilar. A los 20 meses, el seno se extiende hasta la cercana del ger-
La cpsula nasal del condrocrneo se reabsorbe, salvo en la por- men del primer molar permanente.
cin etmoidal, que se osifica, y en la zona anterior, donde persiste. El seno maxilar ir creciendo al mismo tiempo que crece to-
El maxilar fetal tiene un desarrollo deficiente en altura, so- do el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la
bre todo en la regin infraorbitaria; los alvolos dentarios parecen cara, pero tambin la erupcin de los dientes, puesto que los gr-
alojarse en el suelo de la rbita. El agujero infraorbitario est ms menes dentarios ocupan un importante espacio en el hueso a ni-
cerca del reborde alveolar que del orbitario. Este dbil crecimiento vel de la arcada alveolar y de la tuberosidad.
en altura es caracterstico de toda la cara, y suele ser muy mar- A los 6 aos, el seno maxilar sobrepasa en unos 15 mm el ca-
cado en el recin nacido, pero esta desproporcin desaparece con nal infraorbitario y se insina en la apfisis malar (figura 22.1).
la erupcin de los dientes temporales y posteriormente de los dien- Hacia los 12 aos, despus de la erupcin del segundo molar per-
tes permanentes. manente, ya ha adquirido casi el tamao y forma del adulto, aun-
688 Sinusitis odontognica
E (18-25 aos)
que sta ser definitiva despus de la erupcin del tercer molar (18-
25 aos), abarcando tambin la zona ms posterior de la tuberosi- Figura 22.2. Crecimiento del seno maxilar y erupcin dentaria.
dad maxilar (figura 22.2). (S)Seno maxilar. Denticin temporal (en blanco); denticin
A partir de los 15 aos, su suelo, que estaba por encima de las permanente (en negro).
cavidades nasales, se sita un poco por debajo de stas. El seno
maxilar ha ido, pues, aumentando de tamao, independientemente
de los fenmenos de erupcin dentaria, por los procesos de re- El suelo del seno maxilar es el proceso alveolar. Al frente, la
absorcin interna y de aposicin externa. pared anterolateral o fosa canina es la parte facial del maxilar su-
Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el seno ma- perior. La pared posterior o esfenomaxilar consiste en una pared
xilar adquiere sus caractersticas anatmicas definitivas. Los dien- delgada de hueso que separa la cavidad de las regiones pterigo-
tes y el seno maxilar tienen las relaciones de contigidad clsicas, maxilar e infratemporal. Hacia adentro, la pared nasal separa el se-
que estn sujetas a variaciones individuales. no maxilar de la cavidad nasal. Esta pared nasal contiene la de-
sembocadura del seno, el orificio u ostium maxilar o hiato semi-
22.1.2. ANATOMA DEL SENO MAXILAR lunar, situado debajo del techo del antro. La peculiar topografa de
El seno maxilar es una cavidad neumtica desarrollada en el esta apertura impide un buen drenaje cuando el individuo est en
cuerpo del hueso maxilar superior, que comunica con las fosas na- posicin vertical (figura 22.3). A menudo existen subcomparti-
sales. mentos, divertculos y criptas, formados por tabiques seos y mem-
Tiene forma de pirmide triangular, con base en la pared na- branosos (figura 22.4).
soantral y vrtice en la raz del cigoma. La pared superior o te- El grosor de las paredes del seno maxilar no es constante, so-
cho es delgada en el adulto; est situada debajo de la rbita y es la bre todo en el techo y el suelo; puede variar en grosor de 2 a 5 mm
lmina orbitaria del maxilar superior. Esta pared contiene un ca- en el techo y de 2 a 3 mm en el suelo (figura 22.5). En las regio-
nal seo para el nervio y vasos infraorbitarios. nes desdentadas vara entre 5 y 10 mm. La pared posterior es muy
689
Figura 22.4. Tomografa computadorizada que nos muestra un Figura 22.5. Estudio del grosor del suelo del seno maxilar y de sus
tabique seo en el seno maxilar izquierdo. relaciones con los dientes.
delgada y en caso de atravesarse se llega a la fosa pterigomaxilar; tarias. La neumatizacin del seno maxilar puede incrementarse en
en esta zona posterior destaca la presencia de grandes vasos co- la edad adulta cuando los dientes maxilares superiores se pier-
mo la arteria y la vena maxilares internas. den de forma prematura. Estas condiciones anatmicas de conti-
La capacidad del seno maxilar en el adulto es, por trmino me- gidad explican en parte la gran facilidad en la difusin de una in-
dio, de 10 a 15 ml y su ausencia completa es rara. feccin de origen dentario al seno maxilar (figura 22.5).
Los dientes permanentes y temporales se encuentran debajo El riego sanguneo se produce a travs de la arteria alveolar
del suelo y muchas veces las races de los molares y premolares superior, que nace de la arteria maxilar interna cerca de la tube-
permanentes se extienden hasta el seno. La forma del suelo del se- rosidad maxilar. Describe una curvatura de concavidad superior
no maxilar tiene una gran variabilidad de un individuo a otro y en hasta terminar en la fosa canina. Raramente, puede nacer de la ar-
el mismo individuodependiendo de su edad. En el suelo antral en- teria infraorbitaria (10% de los casos). Da colaterales al grupo pos-
contraremos sucesivamente de arriba abajo: la mucosa sinusal, el terior que irrigan el borde alveolar y al grupo premolar-molar, y
hueso alveolar y los dientes antrales, es decir, que tienen relacin al grupo anterior. La arteria infraorbitaria irriga los incisivos y el
con el seno maxilar. canino superior, entre otros territorios.
El punto ms declive del seno est situado en el adulto a la al- Las venas drenan hacia el plexo pterigomaxilar. Una parte del
tura de los pices del primer molar y del segundo molar, llama- retorno venoso se efecta a travs del seno cavernoso, que sigue
do este ltimo por algunos autores "diente antral" (figura 22.6). su curso hacia la vena oftlmica y que por ltimo se dirige a la ve-
Le siguen por su estrecha relacin, el segundo premolar, el ter- na angular. Los vasos linfticos son muy abundantes y terminan
cer molar, el primer premolar y finalmente el canino. La forma del en los ganglios submaxilares. As, la linfa de la mucosa del seno
seno en este punto est en relacin con el grosor del hueso es- maxilar drena por las vas submucosas del ostium de las fosas na-
ponjoso alveolar adyacente. Es habitualmente convexa y curvil- sales y de la nasofaringe.
nea pero puede estar ms o menos ondulante entre las races den- La inervacin proviene de las colaterales del nervio maxilar
690 Sinusitis odontognca
Figura 22.8. Granuloma apical de un segundo molar superior derecho y su relacin con el seno maxilar. (A) Imagen tomogrfica del maxilar
superior. (B) Detalle de la tomografa computadorizada.
Figura 22.10. Cuerpo extrao introducido en el seno maxilar en el Figura 22.12. Enfermedad periodontal avanzada que puede afectar al
curso de un tratamiento odontolgico (detalle de la ortopantomografa). seno maxilar (detalle de la ortopantomografa).
Gram positivo:
Figura 22.15. Fractura del suelo de la rbita que produce la hernia Pneumococo (Diplococcus pneumoniae).
caracterstica en el seno maxilar (Tomografa). Streptococcus alfa y beta-hemolticos
Streptococcus viridans.
22.2.3.2. Bacteriologa Staphilococcus aureus.
Inicialmente se crea que los senos paranasales eran cavida- Staphilococcus epidermidis.
des estriles, pero diversos estudios han demostrado que existe Gram negativo:
una flora bacteriana compuesta principalmente por estreptococos Haemophilus influenzae.
aerobios y bacilos Gram negativo anaerobios del gnero bacte- Escherichia coli.
roides y fusobacterium. Moraxella catarrhalis.
Los microorganismos que pueden producir la sinusitis pueden Klebsiella spp.
dividirse en tres grandes grupos: Bacteroides spp.
- Microorganismos comunes. Los microorganismos ms fre Pseudomona spp.
cuentemente encontrados en la sinusitis aguda o crnica son el Fusobacterium spp.
Haemophilus influenzae y el Diplococcus pneumoniae. Existe una - Virus:
variacin estacional en la sinusitis crnica maxilar purulenta da Rinovirus.
do que la infeccin por Diplococcus se presenta durante todo el Virus ECHO.
ao, mientras que el Haemophilus es ms frecuente encontrarlo Virus influenzae y parainfluenzae.
durante el invierno y la primavera, casi nunca en otoo. Coxsackie.
- Microorganismos menos frecuentes. Cualquiera de los prin - Otros grmenes:
cipales grupos de grmenes patgenos pueden ser la causa de una Actinomyces spp.
sinusitis. El problema de la interpretacin del cultivo y del anti- Nocardia spp.
biograma es debido a la dificultad de obtener una muestra sin con - Hongos:
taminacin por parte de la flora bacteriana presente en la nariz. Mucormicosis (Phycomyceto mucor y Rhizopus).
Las muestras obtenidas por el lavado del seno maxilar son re- Aspergilosis (Aspergillus fumigatus).
cogidas mediante aspiracin para evitar la contaminacin nasal. Candidiasis (Candida albicans).
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 695
- Sinusitis crnica
Existe siempre una ostetis del suelo del seno maxilar de ori-
gen dentario y por tanto una potencial comunicacin bucosinusal
(figura 22.16). La mucosa presenta una hiperplasia granulomato-
A. CARIES QUE AFECTA A LA PULPA B. GRANULOMA APICAL
sa y polipoide con supuracin ftida poco abundante.
Histolgicamente este cuadro se caracteriza por la presencia
de un exudado inflamatorio de clulas mono y polimorfonuclea-
Seno maxilar
res, edema del estroma con formaciones polipoides, fibrosis y un
aumento del nmero de clulas caliciformes, prdida de clulas ci-
liadas, metaplasia del epitelio cilindrico de revestimiento y de una
respuesta osteoblstica y osteoclstica del hueso circundante. En-
contramos eosinofilia y edema tisular en la mayor parte de las
C. ABSCESO APICAL D. EMPIEMA SINUSAL infecciones crnicas purulentas sobreaadidas a una rinosinusitis
alrgica.
As pues, podemos distinguir dos grandes grupos de sinusitis
crnica, la de tipo hipertrfico o polipoide ya comentada y la for-
Seno maxilar
ma atrfica o esclerosante.
En la sinusitis atrfica o esclerosante la mucosa est consti-
tuida por tejido fibroso o cicatricial sin epitelio de revestimiento
y cubierta por un epitelio escamoso metaplsico. Muchas arte-
riolas presentan endoarteritis obliterante.
El tipo atrfico puede coexistir con el hipertrfico en el mis-
F. COMUNICACIN BUCOSINUSAL
mo seno maxilar con reas locales de atrofia y esclerosis al lado
de una zona hipertrfica polipoide.
Figura 22.16. Etapas de una sinusitis maxilar de origen dentario.
tante solemos encontrar dolor o sensacin de presin en el ma- reas infraorbitarias y fosas caninas. Tambin habr una reac-
xilar o en la arcada dentaria superior. cin pupilar a la luz. Generalmente esta luz no es transmitida en
- Mucosidad purulenta unilateral ftida, que suele ser ms evi- presencia de inflamacin del seno maxilar; ambos lados deben ob-
dente por la maana al levantarse. Esta espesa y desagrada- servarse de forma simultnea para compararlos.
ble secrecin nasal y retronasal produce obstruccin de las v- - La palpacin y la percusin son otros exmenes clnicos que
as areas superiores. Esta secrecin purulenta se puede obser- pueden ser tiles en la interpretacin de las alteraciones del seno
var en el meato medio y si es muy profusa en el meato infe- maxilar.
rior, en la rinofaringe y por detrs del pilar posterior de la amg- 3. Puncin sinusal.
dala homolateral. Los cornetes medio e inferior estn hiper- La puncin sinusal puede tener un doble papel: - Diagnstico: la
trficos y congestivos. presencia de pus confirmar el diagnstico de sinusitis.
- Otras manifestaciones relacionadas con este flujo - Teraputico: la puncin sinusal en asociacin con el trata
purulento crnico son: miento etiolgico dentario puede constituir un gesto teraputico
Faringitis. que solucione el cuadro. Al efectuar la puncin sinusal pueden re
Dolor o molestias farngeos. alizarse lavados del seno maxilar. La puncin sinusal puede efec
Esputos purulentos (sobre todo por las maanas). tuarse a travs del ostium natural, del meato medio o del meato in
Alteraciones digestivas (gastralgias, nuseas, etc.) rela ferior en la zona baja del cornete inferior.
cionadas con la deglucin continua de secreciones puru 4. Examen odontolgico.
lentas. Estas molestias digestivas pueden ocasionalmente En nuestro caso es fundamental, con el fin de establecer la re-
dominar el cuadro. lacin dentaria con la sinusitis maxilar.
- Examen dentario. Debemos buscar la presencia de dolor den
B. Examen clnico. tario provocado (alimentos azucarados o cidos, calor y fro, con
Debemos realizar un examen general, un examen de las vas tacto), dolor intermitente con una causa desencadenante o dolor
aerodigestivas superiores (V.A.D.S.), y un examen odontolgico. espontneo (pulpitis, absceso apical). Deben investigarse los tra
1. Examen general. tamientos dentarios realizados anteriormente.
No suele existir afectacin del estado general pero podremos En el examen clnico, debemos detectar la posibilidad de exis-
detectar problemas sistmicos como astenia, adelgazamiento mo- tencia de dientes incluidos o restos radiculares (hacer examen ra-
derado, presencia de un terreno alrgico, si el caso es de larga evo- diogrfico), la bsqueda de caries de caras proximales, alteracio-
lucin, etc. Los plipos nasales o de los senos paranasales en la in- nes de la mucosa bucal, etc.
fancia pueden ser una manifestacin local de un trastorno sist- Debemos igualmente comprobar la existencia de dolor a la pre-
mico, como la mucoviscidosis. Por esto es de gran importancia re- sin o a la percusin horizontal o vertical del diente. Los exme-
alizar siempre un detallado examen general. nes de vitalidad pulpar con el fin de detectar problemas de ne-
2.Examen de las vas aerodigestivas superiores. crosis pulpar son interesantes pero hay que ser prudente al inter-
- Rinoscopia anterior. Podremos confirmar la presencia de se- pretar estos tests de vitalidad pulpar (calor, fro, pulp-tests, etc.),
crecin purulenta en el meato medio o inferior y el aspecto de la puesto que en algunas sinusitis de origen dentario el diente causal
mucosa nasal. Debe reconocerse el drenaje de los senos y com- puede no presentar ningn signo clnico anormal.
probar el tipo de secrecin (mucosa, serosa, purulenta, sanguino- - Examen periodontal. Este comporta el estudio del aspecto de
lenta, etc.). las encas, exploracin de las posibles bolsas periodontales, la bs-
- Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta. Nos darn in- queda de posibles fstulas y movilidades dentarias, etc.
formacin sobre el estado de las vas respiratorias.
- Sinuscopia. Es la insercin de una aparatologa ptica den- C. Examen radiolgico
tro del seno maxilar que puede ser examinado directamente. Por El examen radiolgico completar el estudio clnico, con lo
esta va es posible obtener muestras para estudios histolgico y cual podremos hacer un diagnstico ms preciso. Este examen
bacteriolgico. comporta dos tiempos:
- Transiluminacin. La tcnica de transiluminacin puede con- 1. Examen radiogrfico sinusal. Este confirmar la existencia
firmar alguna caracterstica valiosa para el diagnstico de una de sinusitis, aunque no debe intentarse diagnosticarla slo con una
infeccin del seno maxilar. Con el paciente sentado en un cuarto radiografa. Cualquier hallazgo radiolgico debe correlacionarse
oscuro, se coloca una fuente de luz especial en la boca del paciente con los hallazgos clnicos. El seno maxilar normal aparece oscuro
y sus labios se cierran alrededor de sta; normalmente la luz de- radiogrficamente debido a que est lleno de aire y con una del-
be pasar a travs del seno y produce una brillantez notable en las
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts 697
Figura 22.22. Paciente que ha sufrido un traumatismo del tercio medio facial. Estudio mediante tomografa computadorizada. (A) Corte coronal que
nos muestra la presencia de una lesin hiperplsica en el seno maxilar izquierdo. (B) Reconstruccin tridimensional que nos ofrece los detalles de la
prdida de substancia producida por el traumatismo.
Figura 22.23. (A) Reconstruccin tridimensional del maxilar superior (B) Reconstruccin tridimensional de los senos maxilares.
una relacin muy ntima entre sus pices y el suelo del seno ma- esfuerzo, la tos, la masticacin o los movimientos de la cabeza.
xilar (figura 22.16), con ausencia de una causa rinolgica. Este dolor evoluciona a crisis con periodos ms o menos largos de
Las placas radiogrficas intrabucales nos mostrarn mejor de- ausencia de algias. El dolor suele ser intenso y localizado en la re-
talle de la posible patologa dentaria por su alta definicin en la ima- gin del globo ocular, mejilla y regin frontal. Los dientes en esta
gen. Las placas periapicales mostrarn la corona, la raz y la zona pe- regin pueden ser extremadamente dolorosos y cualquier mo-
riapical y alveolar y su relacin con el seno maxilar. En las placas vimiento o contacto puede agravar el dolor.
oclusales veremos mejor el suelo sinusal y el de la cavidad nasal. - Fiebre y signos de toxemia general como astenia, anorexia,
mareos, nuseas, etc.
22.2.3.4.2. Sinusitis aguda - Mucosidad purulenta unilateral ftida. La supuracin nasal
Las sinusitis agudas de origen dentario son menos frecuentes al principio puede ser acuosa o serosa, pero pronto se torna mu-
y podemos distinguir distintos cuadros: copurulenta, gotea a la nasofaringe y causa irritacin constante.
Esto produce expectoracin y carraspera. En la sinusitis de origen
A. Empiema sinusal. dentario, la secrecin tiene un olor sumamente desagradable.
Coleccin purulenta en el seno maxilar que se puede producir - Tumefaccin de la fosa canina con edema del prpado in
como consecuencia de un absceso apical agudo de un diente "an- ferior y celulitis en la zona del tercio facial medio afectado.
tral". Evidenciamos la presencia de: - Dolor a la palpacin. En especial en la regin por donde emer
- Dolor infraorbitario unilateral pulstil que aumenta con el ge el nervio infraorbitario.
700 Sinusitis odontognica
presencia de una ulceracin gingival. El diagnstico etiolgi- le ser el ms afectado aunque tambin puede estar interesado el se-
co se establece al aislar el germen causal en un medio anaero- no maxilar. Estos bruscos cambios de presin producen la rotura
bio estricto. Suele tratarse de las siguientes especies: A. isra- de vasos de la mucosa y la aparicin de un hematoma, radiolgi-
elii, A. naeslundii, A. viscosas, A. georgiae, etc. camente demostrable, que se reabsorbe entre los 3 y los 10 das.
Figura 22.30. Sinusitis maxilar producida por la introduccin de un resto radicular en las maniobras de extraccin del segundo molar izquierdo.
(A) Tomografa donde se visualiza el resto radicular, y la lesin de la mucosa sinusal. (B) Extraccin del resto radicular y exresis de la mucosa
sinusal enferma.
en las sinusitis crnicas, y sus objetivos son eliminar la mucosa los antibiticos hasta ahora eficaces puede justificar la utilizacin
enferma preservando la sana y establecer una comunicacin se- conjunta del cido clavulnico o del sulbactam. La infeccin de-
gura entre las fosas nasales y el seno maxilar a travs del ostium bida a bacilos Gram negativo como Escherichia coli, Klebsiella o
maxilar. Pseudomonas es relativamente rara. En estos casos la teraputica
La sinuscopia aumentar da a da sus indicaciones por el gran es mejor aplicarla en base a la sensibilidad observada en el anti-
avance de las tcnicas endoscpicas, y se podrn realizar mani- biograma, aunque pueden ser tiles la penicilina o la ampicilina
pulaciones diagnsticas (biopsia) e incluso teraputicas (exre- asociadas a la gentamicina.
sis del quiste sinusal). En la sinusitis de origen especfico o por hongos debemos in-
dicar los antibiticos o frmacos adecuados en cada caso de acuer-
22.5.3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO do con el cultivo y el antibiograma.
El tratamiento farmacolgico estar basado principalmente en Debe tenerse siempre presente que el tratamiento antibitico
la administracin de los siguientes frmacos: debe ser simultneo a la eliminacin quirrgica de la causa pri-
maria o al tratamiento dentario conservador pertinente y al dre-
22.5.3.1. Antibiticos naje adecuado del seno maxilar.
Se recetan antibiticos de acuerdo con los datos del cultivo y
del antibiograma, aunque en principio podemos dar antibiticos 22.5.3.2. Analgsicos
del tipo penicilina y derivados (amoxicilina, ampicilina, etc.) siem- En principio usaremos analgsicos tipo aspirina, paracetamol,
pre a dosis e intervalos correctos y en los alrgicos a la penicilina dexketoprofeno, etc., aunque en algunos casos el dolor es tan im-
podemos administrar eritromicina o clindamicina. En los casos de portante que se impone la administracin de ansiolticos o inclu-
sinusitis aguda grave puede ser precisa la administracin endo- so de opiceos.
venosa de antibiticos, a veces con la asociacin de varios de ellos
(penicilina-gentamicina, penicilina-metronidazol, etc.). 22.5.3.3. Otros medicamentos
Cuando nos encontramos ante una infeccin por grmenes Otros medicamentos que podrn ser tiles son los antiinfla-
Gram positivo, debemos prestar atencin a la presencia del pneu- matorios, antitrmicos, los descongestionantes nasales (efedrina
mococo, del estreptococo alfa y beta-hemoltico y del estafilo- al 0,5%), antihistamnicos, etc.
coco dorado. La presencia de estafilococos coagulasa positivo que
sean productores de penicinilasa har que la penicilina sea inefi- 22.5.3.4. Inhalaciones
caz. Podrn indicarse en estos casos cefalosporinas, clindamici- Algunos pacientes pueden encontrar alivio con inhalaciones
na, aadir cido clavulnico a la amoxicilina, etc. Dentro del grupo de vapor, aunque actualmente no estn recomendadas.
de grmenes Gram negativo, podemos encontrar distintos mi- El tratamiento farmacolgico es de eleccin en las sinusitis
croorganismos destacando por su frecuencia el Haemophilus in- agudas y en las reagudizaciones de los cuadros crnicos, las cua-
fluenzae; en estos casos es til la administracin de ampicilina, les exigirn teraputicas complementarias como la puncin-lava-
trimetroprim, etc., aunque el incremento de resistencias frente a do sinusal, etc.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytcs 707
Nervio
Ostium
Conducto
Antrostoma lcrimo-nasal
anterior
Contraapertura en
el meato inferior
22.6. RECIDIVA Y COMPLICACIONES DE LA cofacial. Histolgicamente, la infeccin por Actinomyces est cons-
SINUSITIS tituida por un granuloma compuesto de nodulos confluentes, en
cuyo centro se halla una colonia de actinomicetos circundada por
Despus de haber realizado el tratamiento dentario, sinusal y leucocitos polimorfonucleares, tejido de granulacin y tejido fi-
farmacolgico es posible la recidiva o la continuacin de la en- broso conectivo.
fermedad. Un nuevo estudio clnico y radiolgico del seno ma- En su primer estadio el tratamiento es farmacolgico (penici-
xilar estar indicado ante la sospecha de recidiva de una sinusi- lina, tetraciclina). El lavado sinusal es de gran ayuda para elimi-
tis aguda o crnica. nar el material purulento intrasinusal y as adems obtener mate-
El seno maxilar despus de la ciruga queda opaco, en parte o rial para el diagnstico. La intervencin quirrgica (Caldwell-Luc)
completamente, por la fibrosis; esto hace que los signos radiolgi- puede ser necesaria para eliminar secuestros seos o para drenar
cos de opacificacin de su luz, espesamiento de la mucosa, descal- un absceso.
cificacin, etc., deban ser evaluados con mayor rigor, intentando bus-
car algn dato nuevo o significativo de la recidiva de la enfermedad. 22.7.2. MUCORMICOSIS
El fallo de la intervencin de Caldwell-Luc debido al cierre de La infeccin por los hongos Mucor y Rhizopus puede presen-
la contraapertura por un proceso de fibrosis viene confirmada en tarse en tres formas: pulmonar, diseminada (sistmica) y rinoce-
el examen clnico. Si este cierre se produce por tejido seo ser po- rebral; esta ltima puede afectar a los senos paranasales. El hon-
sible demostrarlo mediante el examen tomogrfico. Las compli- go puede entrar por va nasal y provocar una sinusitis con celuli-
caciones de la sinusitis primaria despus de la intervencin de Cald- tis orbitaria. Existe invasin de la pared arterial que provoca trom-
well-Luc son fundamentalmente: el empiema, la osteomielitis y la bosis e infarto; tambin pueden afectarse los linfticos, las venas
extensin del proceso inflamatorio ms all del seno, por ejemplo, y los nervios.
que produzca una celulitis orbitaria. Las complicaciones intracra- Es una infeccin oportunista que raramente puede verse en in-
neales como empiema o absceso subdural o epidural, meningitis, dividuos sanos. La mayor parte de los afectados son pacientes con
tromboflebitis del seno longitudinal superior y cavernoso, absce- diabetes mellitus no tratada (con acidosis prolongada), inmuno-
so cerebral, etc., son excepcionales en las sinusitis maxilares. deprimidos o tras uso prolongado de corticosteroides.
La forma rinocerebral es una enfermedad aguda grave con fie-
22.7. TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS POR bre, dolor sordo y permanente del seno maxilar y la rbita, se-
HONGOS Y GRMENES ESPECIALES crecin nasal granulosa o marrn, exoftalmos, parestesia o pare-
sia del III, IV y V par craneal, anestesia de la crnea, y aparece fi-
22.7.1. ACTINOMICOSIS nalmente necrosis de los tejidos faciales. Existen adems snto-
La infeccin por Actinomyces y Nocardia es bastante rara, aun- mas cerebrales graves.
que la actinomicosis es relativamente frecuente en el rea cervi- El tratamiento consistir en el control de la enfermedad de ba-
708 Sinusitis odontognica
se y en eliminar la infeccin por este hongo. Para esto ltimo in- la reseccin quirrgica de los tejidos afectados. No obstante, el
dicamos antifngicos del tipo de la anfotericina B por va endo- pronstico de la aspergilosis del seno maxilar, al contrario que el
venosa. Los tejidos necrticos podrn ser extirpados quirrgica- de la mucormicosis, es bueno.
mente. La tasa de mortalidad de esta enfermedad es muy alta, por
lo cual no debe retardarse el tratamiento pertinente. 22.7.4. CANDIDIASIS
La Candida albicans puede provocar una infeccin oportu-
22.7.3. ASPERGILOSIS nista del seno maxilar. Los signos y sntomas son similares a los
El Aspergillus fumigatus puede afectar al hombre, actuando de una infeccin crnica bacteriana o de la sinusitis no invasiva
en un terreno favorable como un proceso infeccioso local, paciente producida por hongos. El tratamiento consistir en la adminis-
inmunodeprimido, etc. Pueden presentarse dos formas clnicas: tracin de nistatina y en la eliminacin de las causas que han fa-
vorecido la aparicin del proceso. Puede estar indicada la pun-
22.7.3.1. Forma no invasiva cin-lavado del seno o la ciruga sinusal (intervencin de Cald-
Los signos y sntomas son similares a un cuadro de sinusitis well-Luc).
crnica, pero resistente al tratamiento convencional.
22.7.5. SINUSITIS TUBERCULOSA O SIFILTICA
22.7.3.1. Forma invasiva Estas sinusitis especficas son actualmente muy poco frecuentes
Simula un carcinoma del seno maxilar. Aparece una masa que y su tratamiento exigir un tratamiento farmacolgico adecuado;
afecta la rbita, la mejilla e incluso la piel de estas zonas, con la as, en el caso de la sinusitis tuberculosa se deber implantar me-
presencia de dolor local y de alteraciones seas en el examen ra- dicacin con isoniacida, rifampicina y etambutol, o la que se con-
diolgico. sidere idnea ya que las pautas del tratamiento sistmico de la tu-
El tratamiento mdico consiste en repetidos lavados sinusales berculosis han ido cambiando de acuerdo con las resistencias que
y la administracin de antifngicos. Puede estar indicada tambin ha ido creando el Mycobacterium tuberculosis.
23
Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs
23.1. CONCEPTO Y TERMINOLOGA medad frecuente y ominosa, causante de grandes mutilaciones fa-
ciales, y por lo tanto muy temida por la poblacin.
Los lmites anatmicos que demarcan una infeccin de los ma- En la actualidad, la osteomielitis es poco frecuente en su lo-
xilares siempre son inciertos ya que sus componentes, periostio, calizacin en los huesos maxilares.
corticales y hueso esponjoso, estarn afectados en mayor o menor Los nuevos hbitos higinicos, el mejor control de las enfer-
grado. As se entiende que es muy difcil y comprometido dife- medades sistmicas, y el espectacular desarrollo de los antibiti-
renciar la infeccin especfica de cada uno de estos componentes, cos, han sido determinantes para que hoy en da sea rara su pre-
es decir, hablar "sensu estrictu" de periostitis, ostetis y osteo- sentacin, y en caso de aparecer casi siempre la veremos asocia-
mielitis, ya que en realidad suelen verse formas mixtas; sta es da a grmenes altamente patgenos, a defectos de la vasculari-
la causa por la que encontramos en muchos tratados descripcio- zacin o a enfermedades sistmicas graves.
nes del tipo osteoperiostitis, ostetis subperistica, ostetis corti-
cal, ostetis central, osteomielitis medular, etc., cuando la mayo- 23.2. CLASIFICACIN
ra de las veces sera ms correcto hablar con toda propiedad de
verdaderas panostetis. 23.2.1. OSTEITIS
Seguramente el principal esfuerzo siempre ha ido encamina- El trmino de ostetis significa la afectacin de causa infla-
do a querer diferenciar los trminos de ostetis y de osteomielitis, matoria del hueso, sea en forma aguda sea en forma crnica; es-
debido al distinto pronstico y tratamiento que requerirn. En su to ya implica que bajo dicho trmino pueden encontrarse entida-
tratado, Calatrava expona que en la literatura alemana, siguien- des donde no hay ningn componente infeccioso; tal es el caso de
do a Wasmund, estas dos entidades se diferenciaran bsicamente la ostetis deformante de Paget, de la ostetis fibrosa qustica de
por su extensin: las lesiones circunscritas a la regin periapi-cal von Recklinghausen, etc.
de un solo diente, como sera el caso del absceso periapical, se En este apartado slo haremos referencia a las de naturaleza
denominaran ostetis; contrariamente, cuando la infeccin se infecciosa. La forma aguda, la ostetis aguda periapical, ha sido
aleja de la regin periapical y abarca ms de un diente pasa a de- comentada anteriormente; las formas crnicas, la ostetis rarefa-
nominarse osteomielitis. En cambio en la literatura francesa se ciente y la ostetis condnsame o esclerosante, estn confinadas a
suele encontrar, siguiendo a Chompret y a Chaput, que la dife- la regin periapical, razn por la que se estudian dentro de las
rencia entre estas dos entidades se establece nicamente en la for- lesiones periapicales.
macin o no de secuestros seos. As pues, y de una forma eclc- Hay que mencionar tambin que muchos autores hablan de la
tica, cuando seguidamente hablaremos de ostetis nos referiremos "ostetis alveolar" aadiendo a veces el adjetivo "postoperatoria"
implcitamente a lesiones circunscritas sin ninguna tendencia a para referirse a la alveolitis seca (dry socket).
producir secuestros seos, mientras que el trmino de osteomieli-
tis lo reservaremos para lesiones difusas con produccin de se- 23.2.2. O S T E O M I E L I T I S
cuestros, admitiendo pero que esta delimitacin no siempre es f- Se tratar en un sentido amplio ya que no nos parece razona-
cil de establecer. ble querer distinguir osteomielitis intramedulares y osteomielitis
Durante muchas dcadas la osteomielitis ha sido una enfer- subperisticas tal como hace Killey, recordando la opinin de Pa-
710 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
get, quien dijo que el trmino de osteomielitis era sin duda un mal cilitacin del drenaje, que se establece entre los pices dentarios
nombre ya que daba a entender que slo haba participacin de y las corticales, puesto que la mayora de las infecciones de los
la mdula cuando en realidad todas las estructuras seas se afec- maxilares tienen un punto de origen dentario con causa pulpar;
tan: si bien generalmente empieza en la mdula, acaban partici- cuanto ms lejos est un pice de una cortical, ms largo ser el
pando corticales y periostio. camino a recorrer por parte de la coleccin purulenta y lgicamente
tambin ser ms difcil su exteriorizacin respecto al maxilar. Esto
23.2.3. OSTEOPERIOSTITIS explica que los pices equidistantes de las dos corticales, los del
La participacin pura del periostio es excepcional; segn Ki- segundo premolar y del primer molar mandibulares, sean los que
Uey, el trmino "periostitis" se utiliza para describir una reaccin proporcionan ms infecciones de tipo osteomieltico.
inflamatoria del periostio que da lugar a una exagerada formacin A excepcin de la apfisis coronoides, donde la vasculariza-
de hueso inmaduro observable especialmente en nios y adoles- cin corre a cargo de los vasos del msculo temporal, la irrigacin
centes. mandibular se hace casi exclusivamente por un pedculo nico, la
La forma aguda, osteoperiostitis de Axhausen, se diferencia arteria dentaria inferior, con la que establecen anastomosis ramas
difcilmente del absceso subperistico de causa dentaria, mientras de las arterias sublingual (terminal de la arteria lingual) y sub-
que la forma crnica, en la que esta actividad osteoformadora es mentoniana (colateral de la arteria facial), preferentemente en la
significativa, se explicar bajo el nombre de osteoperiostitis u regin sinfisaria; de aqu que los riesgos de compromiso vascu-
osteomielitis de Garre. Hay que aclarar que la reactividad del pe- lar y de infeccin sea sean importantes, situaciones las dos que
riostio puede tener otras causas no infecciosas como sucede en al- favorecen la produccin de secuestros.
gunos procesos conocidos como "periostosis". La mandbula es el hueso facial con mayor incidencia de os-
Tal sera el caso de la hiperostosis cortical infantil de Caffey- teomielitis y las caractersticas comentadas hacen que la inciden-
Silverman, pero tambin puede observarse conjuntamente con una cia vare en distintas localizaciones. Para Calhoun las zonas man-
hiperplasia de la mucosa bucal cuyo origen radica en una irrita- dibulares ms afectadas son el cuerpo (83%), la snfisis mento-
cin motivada por una prtesis dental removible, lesin conoci- niana (20%), el ngulo (18%), la rama ascendente (7%) y el cn-
da como pulis fisurado. dilo (2%).
Figura 23.1. Pericoronaritis de un cordal inferior con afectacin Figura 23.2. Quiste folicular del cordal inferior izquierdo (detalle de
vestibular. la ortopantomografa).
ne como origen la complicacin de una caries, y en este sentido hay considera que hay una estrecha relacin entre la osteomielitis y la
que observar que Wasmund observ que en los 95 casos de osteo- presencia de quistes maxilares (figura 23.2).
mielitis estudiados, 74 dientes presentaban una necrosis pulpar. Romer describi un caso de odontoma compuesto que se in-
Las infecciones odontognicas suelen estar bien circunscritas fect y produjo una osteomielitis extensa de la mandbula.
y por lo tanto no se propagan al hueso. Para Laskin, la desorga-
nizacin de la membrana pigena protectora es la causa de la os- 23.4.1.5. Focos de sepsis vecinos
teomielitis. Entre los factores que originan esta desorganizacin Los focos de sepsis vecinos extramaxilares, infecciones del o-
figuran el curetaje intempestivo de las lesiones supurativas, intro- do medio (otitis medias supurativas) y de vas respiratorias altas
ducir grmenes patgenos en el tejido sano en el curso de una in- (faringoamigdalitis purulentas, sinusitis maxilares y frontales), pe-
tervencin quirrgica y no extraer el diente causal o no hacer los ro sobre todo las cutneas (piodermitis) del tipo furunculosis o n-
drenajes imprescindibles en la infeccin odontgenica. trax, permitiran la colonizacin de bacterias, por va hematgena
o linftica, en la esponjosa de los maxilares. Difcilmente una in-
23.4.1.2. Periodontopatas feccin de los tejidos blandos puede comprometer por contigi-
Se ha relacionado todo tipo de periodontopatas con la gne- dad los maxilares, provocando una osteomielitis, si bien Meyer
sis de una osteomielitis, en especial si son severas y rompen la ba- menciona un caso de localizacin en la rama ascendente mandi-
rrera que supone la insercin epitelial y pasan a convertirse en una bular a partir de un absceso periamigdalino.
periodontitis; para Donado la gingivitis ulceronecrtica aguda se-
ra una entidad estrechamente relacionada con la produccin de 23.4.2. FACTORES LOCALES EXOGENOS
una osteomielitis. 23.4.2.1. Traumatismos maxilares
Las fracturas abiertas de los maxilares, es decir, aquellas en
23.4.1.3. Lesiones de la mucosa bucal que se establece una comunicacin con la cavidad bucal o con el
Algunas formas de infeccin mucosa, bsicamente la perico- exterior, son actualmente una de las principales causas de osteo-
ronaritis del cordal inferior, se encuentran como causa de osteo- mielitis. Si la fractura es conminuta o hay algn cuerpo extrao
mielitis (figura 23.1); tambin estn descritas como puerta de en- o algn diente en el foco de fractura, sobre todo si ste presenta
trada heridas gingivales de importancia aparentemente nimia co- alguna patologa o est incluido, el riesgo de osteomielitis aumenta
mo, por ejemplo, las producidas por un mondadientes o por el de- significativamente (figura 23.3).
cbito de una prtesis dental removible. Estas heridas intrascen- A ttulo de curiosidad, tambin hay descritos casos de osteo-
dentes pueden adquirir gravedad en pacientes con baja resistencia mielitis por fracturas simplemente dentarias; as, la simple fractura
a las infecciones. vertical de una raz permitira el acceso a la zona periapical por
parte de los grmenes de la cavidad bucal, lo que inicia la pro-
23.4.1.4. Quistes o tumores odontognicos duccin de una osteomielitis (figura 23.4).
Cuando hay una infeccin del quiste o del saco folicular por Hay que sealar que a nivel mandibular el riesgo de una rup-
la razn que sea, los grmenes tienen un acceso realmente mu- tura del pedculo vascular de los vasos dentarios inferiores moti-
cho ms fcil hacia la esponjosa de los maxilares; as, Wasmund vado por el propio traumatismo, puede comprometer la irrigacin
712 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Figura 23.3. Traumatismo maxilofacial con heridas cutneas y Figura 23.4. Traumatismo alveolodentario con avulsin de los
fracturas de los maxilares. incisivos superiores y luxacin de los incisivos inferiores.
de la zona y por lo tanto facilitar la presentacin de la osteomie- troducido en los maxilares, sea de forma accidental, (proyectiles
litis. tipo bala o metralla), o con finalidad curativa (material metlico
de osteosntesis) (figura 23.6),
23.4.2.2. Exodoncias
Una exodoncia, como cualquier acto quirrgico, puede ser la 23.4.2.4. Agentes fsicos
puerta de entrada de grmenes desde la cavidad bucal hacia el in- Las radiaciones empleadas en el tratamiento de los tumores
terior del maxilar, en especial cuando no se respetan las normas ge- malignos de las vas aerodigestivas superiores, y en especial de los
nerales de asepsia, o bien si se efecta de forma traumtica. de la cavidad bucal, pueden provocar un tipo especial de osteo-
No debe olvidarse que la extraccin quirrgica de un tercer mielitis conocido con el nombre de osteorradionecrosis. Sin duda,
molar incluido se asocia, en un porcentaje importante de casos, a en la actualidad es, lastimosamente, una etiologa de osteomieli-
infecciones localizadas que pueden extenderse al hueso y a las es- tis an demasiado frecuente en nuestro mbito.
tructuras vecinas (figura 23.5).
Asimismo, cuando hay un estatus infeccioso agudo, celulitis 23.4.2.5. Agentes qumicos
o absceso odontognicos, efectuar una exodoncia convencional Se han descrito osteomielitis motivadas por bismuto, mercu-
puede facilitar la diseminacin de la ostetis apical hacia la es- rio, arsnico y fsforo. Algunos de estos materiales se usaban en
ponjosa del maxilar; por este motivo, esta accin es discutida y la prctica odontolgica (el arsnico en tratamientos endodnci-
criticada abiertamente por muchos autores; en cambio, todos es- cos como momificador pulpar) y todava se utilizan diariamente,
tn de acuerdo en proscribir terminantemente, por el riesgo ob- ya que el mercurio forma parte de la amalgama; en el caso de las
vio que representa en este aspecto, una exodoncia de tipo quirr- obturaciones retrgradas se coloca directamente en la zona api-
gico. cal sin que origine problemas de esta ndole.
Igualmente se ha implicado el acto de la anestesia local, en es- Actualmente esta etiologa se tendra que olvidar a no ser que
pecial cuando se transgreden las normas racionales de aplicacin pueda observarse formando parte de una intoxicacin crnica de
como, por ejemplo, a) hacer anestesias subperisticas o intrase- tipo profesional, tal es el caso de la "phossy jaw" de los que tra-
as, b) efectuar la inyeccin en una zona con una afectacin in- bajan con fsforo.
fecciosa evidente, y c) abusar del vasoconstrictor.
23.4.3. FACTORES GENERALES
23.4.2.3. Implantes 23.4.3.1. Focos de sepsis lejanos
Los implantes subperisticos, pero especialmente los endo- En este caso la colonizacin llega obligatoriamente por va he-
seos, eran hasta ahora una de las causas principales de osteomie- matgena; puede haber ms de un foco osteomieltico en los ma-
litis de los maxilares; en la actualidad el avance tecnolgico de los xilares, as como en otros huesos del esqueleto. Los grmenes sue-
materiales de mplantologia, as como de la concienciacin de que len ser los pigenos habituales y el foco primario muchas veces per-
el acto quirrgico ha de ser lo ms asptico posible, hacen que esta manece desconocido. Mucho ms excepcionalmente se observar
etiologa se vea en un franco descenso. una osteomielitis especfica como puede ser una osteomielitis tu-
En este mismo sentido actuara cualquier cuerpo extrao in- berculosa en los maxilares originada a partir de un foco pulmo-
Cosme Gay JEscoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Oarcs 713
Figura 23.5. Extraccin quirrgica del segundo y del tercer molar Figura 23.6. Lesiones craneofaciales por arma de fuego. Los cuerpos
inferior izquierdo incluidos. extraos metlicos pueden inducir una osteomielitis.
nar. Las siembras microbianas en los maxilares que se producan cia, y por otro lado muchos autores siguen describindola como
en los estados graves de septicemia como en la fiebre tifoidea, dif- casi exclusiva de nios en edad escolar y preescolar y de adultos
teria, pero tambin sarampin, gripe, tosferina, escarlatina, etc., jvenes; en este ltimo caso la etiologa suele ser traumtica.
han pasado a la historia gracias a las mejoras sanitarias. Hay que recordar brevemente el proceso de desarrollo del ma-
La diseminacin hematgena, tan habitual en la infancia, re- xilar superior: el seno maxilar va desplegndose gradualmente,
presenta un fenmeno espordico en la poblacin adulta. accin que acabar a los 12 aos. En las etapas ms iniciales, es
decir, sobre todo en el lactante y en la primera infancia, este hueso
23.4.3.2. Enfermedades seas maxilar, que es bsicamente esponjoso y que contiene los gr-
Todas aqullas en las que hay un compromiso de la irrigacin menes dentarios, est provisto de una riqusima vascularizacin,
sea, en este caso a nivel microscpico, predisponen a la osteo- factor que nos permite comprender la facilidad con que pueden
mielitis; as, para Topazian y Goldberg, esta condicin se da en la hacerse siembras microbianas, por va hematgena, en especial
enfermedad de Paget (figura 23.7), en los estados de osteoescle- a partir de focos cutneos de vecindad.
rosis como la disostoesclerosis, en los estados de osteoporosis, en Hay que destacar que durante toda la infancia el periostio es f-
las displasias seas fibrosas y en los tumores seos malignos. cilmente despegable de su cortical; este hecho explica el marcado
"componente peristico" de las infecciones de los maxilares que se
23.4.3.3. Estados de inmunodepresin observa en los nios, sea en forma de absceso subperistico sea
En teora, los estados de inmunodepresin como desnutri- en forma de periostitis, en comparacin con el "componente cen-
ciones severas, estados carenciales, drogadicciones, diabetes, leu- tral o medular", es decir, la osteomielitis pura, que es ms propia
cosis, agranulocitosis, anemias graves, SIDA, etc., influiran en la del adulto. Este escaso "componente central" del nio tambin se
produccin de una osteomielitis. Para van der Waal, el estado ge- explica porque la reabsorcin radicular fisiolgica facilita la exte-
neral del paciente slo jugara un papel insignificante aunque re- riorizacin de la infeccin hacia el periodonto, los tpicos abscesos
salta la frecuente presentacin de osteomielitis en pacientes diag- parlicos, ms que la profundizacin hacia la zona periapical.
nosticados de "sickle cell anemia" (anemia falciforme).
23.4. PATOGNESIS
23.4.3.4. Edad
La osteomielitis puede desarrollarse a cualquier edad pero hay Cronolgicamente el proceso que conduce a una osteomieli-
unas determinadas formas propias de los lactantes y de la infan- tis se inicia con una "fase inflamatoria aguda", en la que en la ca-
714 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
23.5. BACTERIOLOGA
vidad cerrada, que es el espacio medular del hueso, hay una hi-
peremia, un aumento de la permeabilidad capilar y una infiltracin Hasta pocas recientes, los estafilococos aureus y albus eran
leucocitaria. los responsables del 80% al 90% de las osteomielitis, y tambin
Seguidamente tiene lugar la segunda fase, conocida como "fa- resultaba importante el papel del estreptococo hemoltico; este por-
se de necrosis": la accin de las enzimas proteolticas bacterianas centaje actualmente ha descendido por debajo del 50% debido
produce una necrosis tisular simultnea a la aparicin de mlti- en parte a la utilizacin de antibiticos eficaces, pero, sobre to-
ples trombosis venosas. El acumulo de pus, proveniente del teji- do, por disponer de tcnicas de cultivo microbiano ms sofistica-
do necrosado y de la destruccin bacteriana, incrementa la pre- das que han permitido aislar muchos ms grmenes, en especial
sin interior del espacio medular, ocasionando un colapso vas- los anaerobios. La confirmacin de la presencia de anaerobios y
cular arterial y una estasis venosa; todo ello contribuye a la crea- de la actuacin sinrgica aerobios/anaerobios ha cambiado radi-
cin de una zona isqumica. Se produce tambin una compresin calmente las ideas sobre los aspectos bacteriolgicos de la osteo-
sobre el paquete vsculo-nervioso dentario inferior, lo que acelera mielitis. Por ejemplo, segn Topazian y Goldberg, el hecho de
tambin la trombosis e isquemia, y explica la anestesia (signo de no poder aislar ningn tipo de germen en el 16-50% de las mues-
Vincent) del labio inferior y del mentn que se produce en un tras de algunas series descritas se explicara porque no se haba
porcentaje elevado de los pacientes. La coleccin purulenta tien- dispuesto de medios de cultivo apropiados para anaerobios. Ade-
de a expandirse a travs de los pequeos conductos seos de Ha- ms, actualmente se admite difcilmente que puedan existir oste-
vers y Wolkmann, impidiendo y reduciendo significativamente el omielitis producidas exclusivamente por aerobios, mientras que
aporte sanguneo que llega desde el periostio; en este momento parece claro que s pueden estar ocasionadas nicamente por ana-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs 715
erobios. Estos grmenes anaerobios, de mayor a menor inciden- 23.6.2. DESCRIPCIN DE LAS PRINCIPALES
cia, son: FORMAS CLNICAS
- Bacilos anaerobios estrictos Gram negativo: Bacteroides spp Existen mltiples clasificaciones, pero la ms clsica est ba-
(entre ellos, Bacteroides fragilis y Prevotella melaninogeni- sada en la evolucin clnica; distingue dos formas: aguda y crni-
ca), Fusobacterium. ca. Otra posibilidad sera tomar en consideracin la patogenia de
- Cocos anaerobios estrictos Gram positivo: Peptostreptococ- la lesin, distinguiendo entonces entre osteomielitis hematgena,
cus, Peptococcus. secundaria a un foco infeccioso contiguo o asociada con/sin lesin
Con mucha menor frecuencia: vascular perifrica.
- Bacilos anaerbicos facultativos Gram positivo: Actinomy- La clasificacin ms adecuada y simple es la propuesta por
ces (no el israelii sino el odontolyticus y el meyeri). Hudson (1993), que distingue:
- Bacilos anaerbicos estrictos Gram positivo: Eubacterium.
- Cocos anaerobios estrictos Gram negativo: Veillonella. - Osteomielitis aguda (supurativa/no supurativa)
La frecuencia de participacin de grmenes como los bacilos Foco contiguo (infeccin odontognica, traumatismo, exo-
aerobios Gram negativo (Klebsiella, Pseudomona y Proteus) y doncia, etc.)
otros que producirn osteomielitis especficas {Mycobacterium tu- Progresiva (quemaduras, sinusitis, etc.)
berculosis, Treponema pallidum, Actinomyces israelii) es franca- Hematgena-metastsica
mente baja, mientras que el papel de otros como el neumococo, el
bacilo de Eberth (Salmonella typh), el Corynebacterium diphte- - Osteomielitis crnica
riae, etc., se ha de calificar de histrico. Multifocal recurrente.
Osteomielitis de Garre.
23.6. DIAGNOSTICO Supurativa o no supurativa.
Esclerosante difusa.
23.6.1. INCIDENCIA Nosotros seguimos una clasificacin propia que agrupa to-
En nuestro mbito, la incidencia de la osteomielitis ha dismi- dos estos conceptos y que creemos ms didctica.
nuido ostensiblemente gracias a la antibioticoterapia y a las me-
joras sanitarias globales, vacunaciones sistemticas, aumento de 23.6.2.1. Osteomielitis aguda
los recursos alimentarios, mejor atencin para la salud bucoden- Esta osteomielitis aguda se asocia a procesos locales odonto-
tal, etc., pero en otras sociedades del tercer mundo sigue siendo gnicos o no odontognicos. La gran mayora se originan en un
una enfermedad frecuente. foco dentario. El conducto alveolar inferior es una posible ruta pa-
De todas formas, como remarca Lpez Arranz, tambin se ha ra los microorganismos; por ello Waoiifors y Hammarslrom re-
de tener presente una serie de factores, como la aparicin de or- marcan que muchas osteomielitis se producen en la regin molar
ganismos resistentes a los antibiticos de uso comn, el aumento inferior, donde los pices dentarios se encuentran muy prximos
de enfermos inmunodeprimidos y la falta de experiencia de algu- al conducto alveolar inferior.
nos facultativos; esta observacin posiblemente vaya dirigida a la En otras ocasiones la osteomielitis se asocia a patologa sea
profilaxis de la osteorradionecrosis, que no se hace ni correcta ni intrnseca o a enfermedad vascular perifrica. En numerosas en-
sistemticamente en muchos centros hospitalarios cualificados, fermedades pueden comprometerse las defensas del hueso frente
que son los responsables de que an persista esta entidad pero bajo a la invasin bacteriana.
formas clnicas diferentes de las clsicas. La mayora de los pacientes son fumadores y consumidores de
La participacin de los maxilares se sita en octavo lugar, res- alcohol en cantidades considerables. La persistencia de estos h-
pecto a la totalidad de los huesos que conforman el esqueleto. bitos txicos es un factor negativo en la evolucin de la enferme-
De acuerdo con las consideraciones anatmicas y los factores pre- dad.
disponentes antes comentados, segn Hoen, no es extrao que la La clnica es tumultuosa y est dominada por la presencia de
mandbula se afecte 6 veces ms que el maxilar superior. una celulitis o de un absceso cervicofacial con una clara afecta-
La osteomielitis de los maxilares se presenta a cualquier edad. cin del estado general. A excepcin de los pacientes inmunode-
Lo ms habitual es que aparezca entre los 30 y los 80 aos. En los primidos, la enfermedad actualmente no llega a comprometer nunca
nios es rara, y en ms del 80% de los casos afecta a pacientes ma- la vida del paciente; antes poda ser causa de muerte debido a
yores de 10 aos. Respecto al sexo, para la mayora de los autores complicaciones del tipo septicemia, neumona, meningitis y trom-
hay un predominio de los hombres, en unas proporciones que van bosis del seno cavernoso tal como comenta Killey referindose a
del 3:1 al 6:1. diversos artculos publicados en la dcada de los aos 30.
716 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Figura 23.8. Osteomielitis aguda. Absceso cervicofacial. Figura 23.9. Osteomielitis aguda. Fistulizacin en la regin geniana
con salida de exudado purulento.
Segn Donado, se pueden diferenciar unos periodos dentro de temtica de Salters". Tambin se ha mencionado como desenca-
la clnica de la osteomielitis advirtiendo que hoy en da es poli- denante la presencia de una herida bucal, muchas veces coinci-
morfa y abigarrada debido a la accin modificadora de los anti- diendo con el trauma obsttrico, que serva como puerta de en-
biticos. As, habra un primer periodo, que durara 2 3 das, en trada. Normalmente se afectaba el seno maxilar, de aqu que tam-
el que los sntomas recuerdan a los de la periodontitis pero con un bin se la describa como una falsa sinusitis del lactante, as como
carcter mucho ms violento y con una clara afectacin del estado las partes blandas periorbitarias y nasogenianas. El agente causal
general; para la mayora de los autores, la aparicin de dolor sola ser el estafilococo ureas, agente muy agresivo en la poca
profundo e intenso y fiebre alta es la regla, considerando esta l- preantibitica, hecho que nos explica la gran cantidad de compli-
tima como un signo sugestivo de este proceso. caciones y secuelas que se presentaban y su pronstico severo.
Seguidamente se pasa al segundo periodo o periodo de estado, Para Gunge y cols, la inmadurez sea es la causa principal de
donde ya aparece una celulitis franca que suele evolucionar hacia la agresividad que adquiere la osteomielitis en la infancia res-
un absceso cervicofacial (figura 23.8); la evolucin espontnea es pecto a la edad adulta.
la fistulizacin endo o extrabucal. Con el drenaje de un exudado pu-
rulento ceden todos los sntomas, en especial el dolor (figura 23.9). 23.6.2.3. Osteomielitis crnica supurativa
A partir de este momento, si el tratamiento ha sido eficaz pue- Generalmente es la cronificacin de la forma aguda, y enton-
de conseguirse una "restitutio ad integrum"; en caso contrario se ces se habla de osteomielitis crnica secundaria con el fin de dis-
entra en el periodo de secuestracin que puede tener una duracin tinguirla de una osteomielitis crnica primaria en la que el germen
muy variable, a veces de varios meses, y en la cronificacin del responsable tendra poca virulencia. La clnica viene marcada por
proceso. las reagudizaciones que se observan despus de periodos de tran-
Se establece el lmite, arbitrario, de un mes para diferenciar quilidad. El estado general del individuo suele afectarse poco ya
una osteomielitis aguda de una forma crnica. En las osteomieli- que se trata de un proceso subagudo, en el que la sintomatologa
tis agudas la inflamacin difunde rpidamente por los espacios me- patente dura unos 4 das; la sensacin de incomodidad sustituye al
dulares, sin apenas tiempo para que el organismo reaccione. dolor intenso propio de la forma aguda primaria. La existencia
de fstulas intra o extrabucales por las que drena un escaso exu-
23.6.2.2. Osteomielitis aguda de la infancia dado purulento y por donde pueden salir pequeos secuestros, la
Actualmente excepcional, fue descrita por vez primera por Re- induracin de los tejidos blandos perimaxilares, la palpacin de
es en el ao 1847, y tambin es conocida bajo el nombre de en- un hueso "reblandecido" o "con consistencia de corcho" son las
fermedad de Lannelonge; se trataba de una osteomielitis que afec- principales caractersticas de esta forma; debido a las prdidas
taba preferentemente el maxilar superior del lactante, y que antes de substancia sea, a veces realmente importantes, el peligro de
del advenimiento de los antibiticos tena una tasa de mortalidad sufrir una fractura espontnea es grande.
de un 30%. Poda estar causada por una infeccin que llegaba a En las osteomielitis crnicas existe una respuesta defensiva del
los maxilares por va hematgena a partir de focos de sepsis veci- organismo que conduce a la formacin de un tejido de granula-
nos, y estaba muchas veces en relacin con una enfermedad erup- cin, lo que favorece la proliferacin bacteriana y a la vez acta
tiva propia de este periodo, hablndose entonces de "necrosis exan- de muro aislante para las defensas del husped.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Bcrini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs 717
Figura 23.12. Absceso perimandibular de consistencia leosa tpico Figura 23.13. Fractura patolgica de la mandbula en relacin con
de la osteomielitis crnica. una osteomielitis (detalle de la ortopantomografa).
23.6.3. EXPLORACIN FSICA Hay que explorar asimismo la regin cervical, en concreto pal-
La exploracin se encaminar a buscar signos tpicos de este par las cadenas linfticas cervicales comprobando la existencia de
proceso como: adenopatas, hecho que para algunos autores no estara relacio-
- Dolor profundo intenso a la palpacin del hueso afectado y a nado con la infeccin sea "sensu estricta" sino que indicara la
la percusin del diente responsable, que adems presentar un progresin de esta infeccin sea y se producira concretamente si
cierto grado de movilidad; esta movilidad tambin puede apre se afectasen el periostio y la mucosa bucal; de todas formas la opi-
ciarse en los dientes vecinos. nin mayoritaria es que las adenitis regionales ya estaran presen-
- Celulitis o abscesos cervicofaciales similares a los descritos tes al segundo o tercer da.
en la infeccin odontognica, que estarn presentes en las for Finalmente hay que comprobar las constantes -temperatura
mas agudas y en las reagudizaciones. Cuando la osteomieli corporal, pulsaciones, tensin arterial, frecuencia respiratoria, diu-
tis se cronifica o es de etiologa especfica, este absceso toma resis, etc.-, puesto que su alteracin ya indica la participacin ge-
una consistencia leosa (figura 23.12). neral y por lo tanto la gravedad del proceso.
- Alteraciones de la calidad tanto de la mucosa bucal como de
la piel, indicadoras de la tendencia a fistulizar. 23.6.4. EXAMENES DIAGNSTICOS
- Presencia de fstulas por las que drena un exudado; a veces, si COMPLEMENTARIOS
se introduce un estilete en su interior se puede llegar a tocar 23.6.4.1. Radiologa
y a movilizar el secuestro. Las alteraciones radiolgicas se corresponden con las fases
- Calidad del exudado: un pus cremoso y espeso orienta hacia evolutivas del proceso. As, si recordamos la patogenia, en la "fa-
la presencia de estafilococos, mientras que cuando es oscuro se inflamatoria aguda", en el hueso se observar una rarefaccin
y maloliente, la sospecha se orienta hacia los anaerobios. que es la traduccin de los fenmenos de descalcificacin por
- Trastornos de la sensibilidad indicadores de la afectacin neu- osteolisis. Hay que remarcar que inicialmente no se detecta nin-
rolgica del nervio dentario inferior (signo de Vincent), que guna alteracin radiolgica: segn Worth y Stoneman, es necesa-
ser generalmente reversible. ria la prdida de entre un 30% y un 60% de material calcificado
- Alteraciones del contorno de los maxilares: abombamiento pro y un mnimo de 4 a 8 das para Topazian y Goldberg, para que em-
pio de la periostitis, discontinuidad si hay una fractura pato piece a observarse el aspecto borroso tpico de esta fase, en la que
lgica (figura 23.13). las trabculas seas se aprecian ms delgadas. Este retraso en la
- Alteracin de la oclusin, reflejo de la fractura maxilar. aparicin de signos radiolgicos tambin se ha querido explicar
- Trismo si la osteomielitis interesa la zona de los molares o la por el hecho de que los osteocitos que primero se afectan son los
rama ascendente mandibular y afecta la musculatura masti de la mdula en relacin con los osteocitos de las corticales, quie-
catoria. nes proporcionarn en realidad las imgenes osteolticas. Esto ex-
- Halitosis. plica que el diagnstico radiolgico no pueda ser nunca precoz ya
720 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Figura 23.14. Imagen en "hueso apolillado" en la fase aguda de la Figura 23.15. Geodas en la rama ascendente de la mandbula
osteomielitis (detalle de la ortopantomografa). (tomografa).
que para observar imgenes bien definidas son necesarias unas 2 clara tendencia a recurrir y a cronificarse. Por tal motivo, segn
semanas, y en muchos casos hasta casi 3 semanas. Para Lucas se Lucas, la imagen definidora de la osteomielitis cronificada sera
tratara de una imagen radiotransparente que define como "solita- "mixta, mltiple y difusa", indicando que hay una alternancia de
ria, mal limitada y no homognea" puesto que se alternan zonas zonas de radiotransparencia con otras de radioopacidad, con lmi-
de mayor y menor radiointensidad. En muchos tratados se la des- tes muy imprecisos en relacin con el hueso normal (figura 23.17).
cribe como una imagen de "algodn", "velada" y tambin "flou", Debemos comentar igualmente que la imagen laminar tpica
trmino fotogrfico francs que significa borroso, difuminado. en "piel de cebolla" propia del abombamiento peristico, slo se
Cuando se inicia la destruccin por necrosis sea, ya hay un pone en evidencia con algunas proyecciones adecuadas como las
cambio substancial puesto que se empieza a observar un piquete- oclusales o las oblicuas desenfiladas.
ado de mayor radiotransparencia, que Worth y Stoneman definen Recientemente, Yoshiura y cols, han establecido 4 patrones ra-
como de "hueso apolillado" (figura 23.14). diolgicos para la osteomielitis: ltico, mixto, esclertico y con se-
Es interesante resaltar que el uso de los antibiticos ha permi- cuestros. Anteriormente Worth y Stoneman clasificaron los pa-
tido la aparicin de formas atpicas de osteomielitis. En algunos trones radiogrficos de la osteomielitis en 3 tipos bsicos: en man-
casos, segn Calatrava, la necrosis sea queda detenida sin que lle- chas, granular y con secuestros.
gue a formarse ningn secuestro; entonces puede verse una ima- Adems de las tcnicas radiogrficas convencionales (pro-
gen osteoltica que se ha descrito como en "geoda". Si conocemos yecciones lateral de crneo desenfilada de los maxilares, Waters,
la definicin de geoda, que sera una "cavidad de una roca tapiza- Hirtz, etc.), podemos utilizar las tcnicas tomogrficas. La tomo-
da por una substancia cristalizada", podemos comprender per- grafa convencional y la tomografa computadorizada (TC) vi-
fectamente esta imagen radiolgica (figura 23.15). sualizan mejor los secuestros seos, cloacas o los abscesos en par-
En la segunda fase, "fase de necrosis", ya se ha constituido ple- tes blandas. Puede incluso objetivar la presencia de gas en los
namente el secuestro seo, que puede tener unas dimensiones muy espacios intramedulares, signo que, aunque inhabitual, sera pa-
variables. Este secuestro, paradjicamente, se observa como un is- tognomnico de osteomielitis.
lote radioopaco; curiosamente, Meyer dice que el hueso necrosa- La resonancia magntica, tcnica que no utiliza radiaciones io-
do atrae el calcio, y se ve separado del hueso reactivo por una nizantes, tambin puede ser til aunque desafortunadamente es po-
zona ms radiotransparente. co especfica, lo que junto a su coste econmico hace que sea
Finalmente, en la "fase de reparacin", el involucro se tradu- una tcnica poco empleada en el diagnstico de la osteomielitis.
ce por una condensacin indicadora de la mineralizacin acentuada
de este hueso reactivo, adoptando un aspecto radiolgico que se 23.6.4.2. Gammagrafa
ha definido como una imagen radioopaca granular o punteada (fi- La aplicacin del tecrecio-99 o del citrato de galio-67, ra-
gura 23.16). dioistopos que son captados por los osteoblastos durante la pro-
Hay que recordar que la osteomielitis es un proceso con una duccin de la matriz osteoide, es un examen que puede efectuar-
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs 721
tacin inicial sobre la naturaleza del germen causal. Pero sin nin-
gn tipo de dudas, disponer de un antibiograma ser indispensa-
ble para el tratamiento correcto de la osteomielitis.
No nos hemos de fiar de un nico cultivo inicial ya que, en los
casos crnicos, los grmenes suelen variar, entre otros motivos, a
causa del mismo tratamiento; por lo tanto ser obligatorio ir to-
mando muestras, a intervalos prudentes, segn la evolucin del
proceso.
veniente de no ser activos frente a las cepas de estafilococos me- bin hay que tener en cuenta el elevado coste de algunos de es-
ticilina-resistentes. Cuando se quiera abarcar el espectro idneo tos antibiticos ya que este hecho puede inducir al incumplimiento
que sera el que cubrira el estafilococo productor de penicilina- de la terapia prescrita por parte de pacientes poco conscientes.
sa y el Bacteroides fragilis, nos encontramos con que los anti- La duracin del tratamiento suele ser larga, y se recomienda
biticos adecuados slo ejercen una actividad moderada contra proseguirlo entre 2 y 4 semanas una vez haya desaparecido to-
ellos; estos antibiticos son la clindamicina y algunas cefalospo- talmente la clnica; por ello muchas veces el tratamiento debe alar-
rinas de segunda generacin (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol garse durante meses. Este tratamiento prolongado explica que ha-
cefuroxima axetil) y de tercera generacin (cefotaxime). ya desequilibrios ecolgicos de la ora saprofita del organismo,
De todas formas se ha de tener presente que hay diversas cla- sobre todo si pensamos que muchos de estos antibiticos tienen
ses de beta-lactamasas (clases de Richmond-Sykes) y que tambin un amplio espectro. As, son de temer las complicaciones por dis-
hay una evolucin constante por parte de las bacterias en los me- bacteriosis de la flora intestinal, situacin que actualmente se re-
canismos de resistencia frente a los antibiticos; as, se sabe que laciona etiolgicamente con la colitis pseudomembranosa.
pueden transmitirse "genes de resistencia" que hacen que espe- Gracias a la antibioticoterapia, la osteomielitis ha dejado de ser
cies que antes eran sensibles se vuelvan resistentes. una infeccin grave con importantes secuelas e incluso con des-
Se trata, pues, de un proceso altamente dinmico en el que tacables compromisos sistmicos, pero los antibiticos son menos
se establece una competicin entre el desarrollo de resistencias eficaces en los casos crnicos que en los agudos. El motivo es la
por parte de los grmenes y la elaboracin de nuevos antibiticos grave esclerosis del hueso y la trombosis de los vasos sanguneos
activos por parte de la industria farmacutica. Un ejemplo claro que existen en los casos crnicos, lo que disminuye la circulacin
es el imipenem, primer antibitico de una nueva clase de beta-lac- y dificulta la llegada a la zona enferma de los antibiticos.
tmicos, los carbapenems, que sera altamente activo frente a to- Todava est en fase experimental la terapia con salicilatos;
das las subespecies de Bacteroides fragilis aunque ya han salido gracias a los mecanismos de inhibicin de las prostaglandinas, se
informes sobre el desarrollo aislado de resistencias por parte de sospecha que podr disminuirse la destruccin sea.
algunas cepas. Todo ello refuerza la necesidad de efectuar culti- El papel de la inmunidad ha sido tambin estudiado por auto-
vos y antibiogramas. res como Nordin y cols, para los cuales la inmunodeficiencia se-
Para Ehrenfeld y Hagenmaier (1996), la clindamicina es un lectiva por ausencia de determinados anticuerpos especficos o d-
antibitico muy efectivo frente a los grmenes anaerobios y la ma- ficit de subclases de IgG puede ser importante para el desarrollo
yora de los grmenes aerobios presentes en la infeccin odonto- y la evolucin de algunas osteomielitis; de ah la indicacin de in-
gnica, por lo que es uno de los antimicrobianos de eleccin en munoglobulinas en tales casos.
las osteomielitis. El tratamiento mdico se complementa con una dieta hiper-
Para Mandell y cols., la doxicilina es el antibitico de prime- proteica, hipervitamnica, con una hidratacin adecuada, junto con
ra eleccin, y el empleo de cefalosporinas de ltima generacin analgsicos y antiinflamatorios.
es aconsejable en nios menores de 3 aos.
Topazian y Goldberg (1994) siguen recomendando una pau- 23.7.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
ta con penicilina G sdica, 2'millones de unidades endovenosas El tratamiento quirrgico de esta enfermedad es casi siempre
cada 4/6 horas durante 2-3 das. Si la respuesta es favorable, com- obligado pero nunca deben aplicarse estos procedimientos sobre
pletan el tratamiento con penicilina V, 500 mg. cada 4 horas du- el hueso sin haber administrado antes (mnimo 1-2 das) los an-
rante 14-28 das. tibiticos de eleccin al caso.
Para Wilkowske, la eritromicina slo estar indicada si el agente La intervencin quirrgica debe realizarse tan pronto como
causal es un estreptococo y el paciente es alrgico a la penicilina; sea posible, una vez establecida la indicacin y con un traumatis-
los nuevos macrlidos, como la diacetilmidecamicina, clari- mo operatorio mnimo.
tromicina y roxitromicina, cubren un mayor espectro pero debe- Las tcnicas quirrgicas que pueden indicarse en la osteo-
ran reservarse para cuando lo indique el antibiograma. Las tetra- mielitis son muy variadas y las resumimos en los seis apartados
ciclinas no tienen ninguna aplicacin en el tratamiento de la os- siguientes:
teomielitis.
Otros antibiticos empleados son la ticarcilina, carbapenems, 23.7.3.1. Desbridamiento
fluoroquinolonas (ciprofloxacino), etc., lo que evidencia que en Debe ser precoz, asegurando el drenaje del foco de osteomieli-
la literatura no hay unidad de criterios. tis; cuando la infeccin an se mantiene dentro del hueso maxilar,
Como el tratamiento es largo, obviamente hay que preferir una forma sencilla de desbridamiento consistir en la apertura de
aquellos antibiticos que pueden administrarse por va oral. Tam- la cmara pulpar o en la simple exodoncia, pero ha de quedar claro
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, M a Angeles Snchez Garcs 725
que efectuar un desbridamiento por la va transsea, que en el fondo una vez formados persisten varios meses hasta su reabsorcin o
es una trepanacin, quedar formal y terminantemente proscrito. eliminacin por rechazo. Normalmente son hueso cortical y con
Cuando el absceso es subperistico, se har fcilmente por va mucha menor frecuencia hueso esponjoso o corticoesponjoso.
endobucal; si se trata ya de un absceso cervicofacial suele prefe- La actitud recomendada es conservadora hasta su maduracin,
rirse la va cutnea. La colocacin de un drenaje del tipo Penrose pero cuando ya hay un secuestro formado, la antibioticoterapia no
es obligatoria. Si al cabo de 2 das no sale ningn exudado o ste ser resolutoria en la mayora de los casos, y se vuelve indispen-
es serosanguinolento, podr retirarse; en caso de que el exudado sable la eliminacin quirrgica de este fragmento de hueso necr-
sea purulento, se mantendr ms das aunque si esta supuracin tico; se acompaa de un legrado que debe ser poco traumtico y
constante se mantiene durante una semana, se impondr un cam- respetuoso con el involucro puesto que es una zona reactiva don-
bio de actitud teraputica. de el hueso tiene una actividad reparadora. Archer limita esta ac-
cin nicamente cuando se supone que el secuestro ser fcilmente
23.7.3.2. Secuestrectoma extrado y un dato a favor es que se note su movilidad con la ex-
Los secuestros seos tardan unas dos semanas en formarse y ploracin mediante una sonda o estilete metlicos (figura 23.19).
726 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
23.7.3.3. Descorticacin
La opinin mayoritaria es que esta tcnica, que ya se emple-
aba en el ao 1917, tiene aplicacin cuando la enfermedad ha
sobrepasado la fase aguda; algunos llegan a concretar que la in-
dicacin preferente es cuando se est justo antes de la fase de se-
cuestracin. Consiste en efectuar una osteotoma laminar de la cor-
tical y de la basilar del maxilar con el fin de eliminar la zona de
hueso mal vascularizado y de paso facilitar el drenaje hacia el ex-
terior de las zonas donde an hay infeccin; por norma general la
osteotoma se extiende entre 1 y 2 cm ms lejos de la zona afecta
y simultneamente se hace el legrado de la zona de osteotoma.
Pedersen la limita a la cortical vestibular y aconseja efectuar una
inyeccin endovenosa de fluorescena para delimitar el hueso ne-
crtico del que es vital; a pesar de ello el mismo autor expone que
es-ms seguro, para conocer la vitalidad del hueso, observar si hay
sangrado o no. En este caso se consigue un cierre primario de la
herida con la reposicin del colgajo mucoperistico, hecho im-
portantsimo, puesto que la preservacin del periostio es esen-
cial para la regeneracin sea ulterior (figuras 23.20 y 23.21).
Para Hjrting-Hansen (1970), la descorticacin abrevia mu-
cho tiempo de la curacin de una osteomielitis y la indica en las
osteomielitis subagudas y crnicas.
Los resultados de esta tcnica reportados por Montonen y cols.
(1993) son semejantes a los obtenidos por Hjrting-Hansen hace
dos dcadas.
23.7.3.4. Saucerizacin
Segn Donado, sena una tcnica de marsupializacin y est in-
dicada cuando la afectacin sea es extensa; siempre debe hacer-
se slo cuando se ha superado la fase aguda. Es preferible emplear
la va endobucal; la intervencin interesa nicamente la zona
sea afecta y exige el sacrificio de ms de la mitad de la cortical
externa, de buena parte de la esponjosa con el diente responsable,
el hueso necrtico y el secuestro si lo hay, y se respeta en lo posi-
ble la cortical interna. El hueso maxilar residual queda al final con
Figura 23.20. Descorticacin de la rama ascendente de la mandbula.
el aspecto de un platillo: en ingls "saucer" significa platillo y de
(A) Vista lateral. (B) Visin intrabucal. (C) Vista lateral de la rama
ascendente de la mandbula sin la cortical sea externa. ah el nombre popular de esta tcnica. La zona cruenta no se cie-
rra hermticamente sino que se deja abierta igual que en una mar-
El abordaje quirrgico es preferiblemente endobucal; si el secuestro supializacin. Pedersen aprovecha para irrigar profusamente esta
es extenso o afecta a la basilar del cuerpo mandibular, al ngulo o zona con un antibitico (neomicina, bacitracina o kanamicina) y
a la rama ascendente, puede ser conveniente la va cutnea; en oca- coloca una gasa impregnada con bacitracina que sirve de apsito.
siones, si la prdida de substancia sea es importante, hay peligro Este apsito permanece "in situ" entre 3 y 5 das, pudindose re-
de fractura del maxilar, y entonces es recomendable su prevencin colocar una o dos veces ms (figura 23.22).
mediante un bloqueo intermaxilar sencillo, tal como efectuar al- Cuando se elige un abordaje extrabucal, se recomienda colocar
gunas ligaduras metlicas de Ivy. sistemas cerrados de irrigacin-succin como forma de drenaje.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts, Ma Angeles Snchez Garcs 727
Lnea de la
Las complicaciones ms frecuentes son la anestesia o la pa- taja que se pueden ir tomando cultivos a partir del lquido que sale
restesia permanente del labio inferior y del mentn por lesin por el tubo eferente, y as existe una buena va de drenaje para
del nervio dentario inferior y la fractura espontnea del hueso man- los fluidos seropurulentos. Algunos autores destacan el efecto be-
dibular, por la gran fragilidad que comporta esta eliminacin sea. neficioso de esta limpieza mecnica por arraste, y prefieren ad-
ministrar los antibiticos por va sistmica. En todos los casos se
23.7.3.5. Antibioticoterapia intralesional recomienda colocar un vendaje compresivo para evitar la tume-
Puede conseguirse de diferentes maneras. La ms sencilla es faccin de los tejidos y la posible formacin de un hematoma.
hacer una irrigacin discontinua, como seran los lavados con sue- En ciertos casos se ha aconsejado el uso de bolas de antibi-
ro fisiolgico a travs de tubos de drenaje como catteres de po- ticos que pueden ser granulos de polimetacrilato impregnados
lietileno que se introducen a travs de la piel. Las pequeas per- de un determinado antibitico; por ejemplo, hay comercializa-
foraciones del extremo del catter distribuyen la solucin irriga- das bolas de tobramicina o de gentamicina (Gentalline, Septopal)
dora (suero fisiolgico con antibiticos) dentro de la lesin sea, que se introducen dentro de la lesin con el fin de que vayan li-
y a su alrededor se cierran los tejidos blandos con cierre prima- berando el antibitico gradualmente. Estas bolas, unidas entre s
rio de la piel. como si fueran un collar de perlas, se han de retirar una vez se su-
Una tcnica ms sofisticada es la perfusin continua que sue- pone que ha acabado su accin; desgraciadamente los resultados
le preceder a una descorticacin o a una saucerizacin. Topazian publicados hasta ahora son muy desiguales (figura 23.24).
y Goldberg preconizan, la circulacin continua durante slo una Estos depsitos impregnados de antibiticos proporcionan al-
semana, de una solucin salina fisiolgica que contenga antibi- tas concentraciones locales con bajas concentraciones sistmicas,
ticos (neomicina, polimixina B) y enzimas proteolticas. Se ase- disminuyendo as los riesgos de toxicidad.
gura su eliminacin gracias a un sistema de drenaje por succin Se emplean en las osteomielitis asociadas a las fracturas ma-
lenta del tipo Redon (figura 23.23). Este mtodo presenta la ven- xilares o en las osteomielitis crnicas esclerosantes, refractarias
728 Ostetis y osteomielitis de los maxilares
Figura 23.22. Saucerizacin de la zona de los molares mandibulares. (A) Reseccin sea que comprende los molares. (B) Paquete de gasa
empapada con pomada vaselinada o de Linitul sujetada por puntos capiton, en los bordes de la mucosa bucal. (C) Resultado final con mucosa
normal recubriendo el hueso mandibular residual.
al tratamiento farmacolgico sistmico. Normalmente estos de- proliferacin de los fibroblastos, la osteognesis y la neoangio-
psitos se introducen en el lecho seo infectado despus de efec- gnesis, una funcin ptima de los leucocitos polimorfonuclea-
tuar una descortizacin o una limpieza y desbridamiento, y se res, as como una accin bacteriosttica y bactericida para los gr-
retiran unos 10-15 das despus. menes anaerobios. Pedersen recalca que este procedimento no
es un sustituto sino un coadyuvante de la antibioticoterapia y de
23.7.3.6. Reseccin la ciruga, y preconiza utilizarlo a 2-3 atmsferas, en periodos
Cuando la evolucin es francamente crnica, de aos, o el cur- de entre 1 y 3 horas, 3 4 veces al da, hasta un total de entre 80
so es agresivo, resultar aconsejable efectuar una intervencin ms y 130 horas. Los inconvenientes de este mtodo son que es caro,
radical, que consistir en la reseccin de la zona afectada. La re- que no est al alcance de todos y que puede ser la causa de una se-
paracin, posiblemente con un injerto seo o con una endoprte- rie de lesiones severas a nivel del sistema nervioso.
sis rellena de hidroxiapatita porosa y chips de esponjosa del pro-
pio paciente, se demorar hasta que no haya la total seguridad de 23.7.5. TRATAMIENTO GENERAL
que la curacin sea efectiva (figura 23.25). En la mayora de los casos, se recomienda reposo completo
Para la ciruga resectiva se suele escoger un abordaje extra- en cama, dieta rica en protenas y caloras, y complejos multivi-
bucal, a continuacin se realiza el desbridamiento hasta encontrar tamnicos. La deshidratacin se combate con soluciones intrave-
los mrgenes seos sanos y sangrantes, y se procede a la resec- nosas.
cin del fragmento seo afectado. La reconstruccin debe ser cui- El dolor se trata con analgsicos, y en ocasiones se requiere la
dadosa, aportanto tejido seo bien vascularizado. Con este obje- administracin de sedantes para que el paciente se sienta cmodo
tivo, las tcnicas de colgajos libres microvascularizados obtienen y pueda conciliar el sueo.
los mayores ndices de xito. Mercuri recomienda esperar de 2 a
3 meses tras la curacin de la enfermedad para realizar la ciruga 23.7.6. NORMAS ESPECIFICAS DE
reconstructiva sea, y de 6 a 12 meses antes de colocar implantes TRATAMIENTO
osteointegrados. 23.7.6.1. Osteomielitis aguda
Se efectuar un tratamiento farmacolgico y el desbridamiento
23.7.4. OXIGENO HIPERBARICO siempre que sea posible; la antibioticoterapia se mantendr de 2 a
Este mtodo, que se basa en la inmersin en una cmara de 4 semanas despus de acabar la clnica.
oxgeno bajo presin de 2 atmsferas, se explica detalladamente
ms adelante ya que se usa tambin en el tratamiento de la oste- 23.7.6.2. Osteomielitis crnica supurada
orradionecrosis; se ha demostrado til para el tratamiento de las Se aconseja la descorticacin antes de la formacin del se-
formas rebeldes de la osteomielitis puesto que podra, entre otras cuestro, la secuestrectoma y el legrado cuando ya se ha formado.
virtudes, aumentar la oxigenacin de los tejidos favoreciendo la En los casos extensos se preferir la saucerizacin, mientras que
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytcs, Ma Angeles Snchez Garccs 729
Figura 23.23. Colocacin de los tubos para efectuar una irrigacin Figura 23.24. Tratamiento intralesional con bolas de antibiticos
cerrada. Por un tubo entra la solucin con los medicamentos y por el (detalle de la ortopantomografa).
otro se aspira con el fin de eliminar el lquido irrigador.
en los casos rebeldes y agresivos ser necesaria la reseccin con mas es importante sealar la posible generacin de una artritis
una reconstruccin diferida. de la articulacin temporomandibular sobre todo en los nios.
23.8.6. MALIGNIZACION
En distintas localizaciones se han descrito casos de transfor-
macin neplasica de la metaplasia inflamatoria en las osteomie-
litis crnicas. La incidencia de la malignizacin es rara (0,2-1,5%)
pero posible.
un bloqueo intermaxilar que se ver dificultado por la prdida de 23.8.8. SECUELAS POSTRATAMIENTO
dientes; obviamente todo material de osteosntesis estar proscri- Sern las propias de la ciruga, de la antibioticoterapia pro-
to. La duracin del bloqueo est en funcin de la evolucin de la longada o del oxgeno hiperbrico.
24
Osteorradionecrosis
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs
24.1. CONCEPTO
Figura 24.2. Radiodermitis severa en la regin mentoniana. Figura 24.3. Mucositis moderada. La mucosa labial y bucal est
edematosa y ertematosa.
El mximo riesgo se da utilizando implantes radioactivos o in- Se pueden diferenciar varios grados de lesin cutnea depen-
tralesionales (braquiterapia), como por ejemplo sera la colocacin diendo principalmente de la dosis de radiacin:
de agujas de radio en la lengua, los labios, etc., y el mnimo con - Una dosis de 3 Gy produce un eritema transitorio en la piel
radiacin externa, especialmente con el megavoltaje con dosis frac- y las mucosas.
cionadas en el tiempo. - Una dosis de 25 Gy produce la denominada radio-
Los efectos de la radiacin ionizante a nivel celular, segn Ha- epidermitis o radiodermitis seca. Existe una alteracin del proce
ber-Cohen y Debuski, son sobre el ADN letales y subletales; los le- so descamativo con muerte de las clulas bsales de la epider
tales son consecuencia directa de la ionizacin del ncleo de ADN, mis, lo que causa una disminucin del espesor epidrmico, des
que impide la replicacin del mismo, y los subletales, los que pro- camacin seca o "peeling" y piel oscurecida, porque la radiacin
vocan la mutacin celular, lo que predispone a una posterior neo- estimula la produccin de melanina. El paciente tiene un aumen
plasia. Sobre las clulas, las consecuencias son lisis, necrosis por to de la sensibilidad al tacto, escozor y tirantez. La recuperacin
coagulacin, supresin de la reproduccin y anomalas de la divi- se produce a las 2 3 semanas de finalizar la radioterapia y pue
sin celular. den quedar una hiperpigmentacin residual y una alopecia tem
Podemos distinguir entre efectos agudos, precoces en su apa- poral o permanente de las zonas afectadas.
ricin, al principio del tratamiento, como seran la radiodermitis, - Con una dosis de 50 Gy, aparece un eritema con necrobio-
mucositis y la hiposialia, y los crnicos o tardos, como son las ne- sis superficial, vesiculacin, costras y ausencia de las capas cut
crosis cutneas, mucosas u seas, la caries dental, miositis de los neas superficiales que sangran con facilidad. Existe una quema
msculos masticadores y trismo, y las cicatrices retrctiles. dura por radiacin con exposicin de la dermis, lo que exige cui
dados especiales como limpieza local, eliminar las costras, etc.
24.2. EFECTOS AGUDOS DE LA Esta lesin se repara en 6-8 semanas; quedan una alopecia per-
RADIOTERAPIA manente, cicatrices blanquecinas con surcos y telangiectasias,
esclerosis cutnea e hiperpigmentacin.
24.2.1. AFECTACIN CUTNEA - Con dosis mayores a 60 Gy puede aparecer una radiodermi
En la actualidad con las tcnicas de utillaje modernas las con- tis severa con necrosis y exfoliacin de la piel y de los tejidos blan
secuencias son mnimas, y se puede observar un cierto grado de dos irradiados (figura 24.2). Se producen prdidas de substancia
eritema que puede llegar a una epidermitis seca con descamacin, importantes, observndose ulceraciones con un fondo amarillen
cuando se sobrepasan los 50 Gy (1 Gray (Gy)= 100 Rads, por lo to o grisceo que pueden alcanzar los huesos maxilares, y que se
tanto 1 Cgy = 1 Rad). acompaan de dolor, adenopatas satlites, etc. El estado general
Las reacciones cutneas agudas varan con la cantidad de rea puede verse afectado (palidez, anemia, anorexia, cansancio, etc.).
irriadiada, la dosis de irradiacin, el tiempo total de tratamiento,
el nmero de fracciones, la calidad de la radiacin y numerosos 24.2.2. AFECTACIN MUCOSA
factores individuales como la edad, zona irradiada y su grado de La afectacin de la mucosa es una constante en este tipo de tra-
pigmentacin. tamientos ya que la renovacin constante del epitelio de la mu-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M" Angeles Snchez Garcs 733
cosa bucal la hace muy vulnerable a los efectos de la radiacin. mltiples infecciones, a pesar de que la mucosa se recupera len-
Una vez perdida la continuidad de la barrera epitelial se inicia un tamente aunque con una fibrosis de la capa ntima de los vasos.
ciclo de infeccin, inflamacin y destruccin celular que consti- Esto conducir a una hipovascularidad e isquemia tisular, resul-
tuye la mucositis. tando una mucosa atrfica, seca y frgil.
- Con una dosis de 10 Gy, la mucosa aparece edematosa y eri-
tematosa, y el paciente se queja de hinchazn y molestias de los 24.2.3. AFECTACIN GLANDULAR
tejidos blandos bucales (figura 24.3). La inclusin de las glndulas salivales mayores en el campo
- Cuando se han administrado unos 30 Gy, lo que ocurre apro- irradiado es frecuente. En trabajos de experimentacin se demos-
ximadamente a la tercera semana, se observa un eritema con ede- tr que una dosis nica ya provocaba cambios en la secrecin sa-
ma en las reas tratadas, con desepitelizacin, formacin de pseu- lival. Existe una hiposialia con alteraciones cualitativas, como son
domembranas (placas blanquecinas, grisceas o amarillentas de 2 la disminucin del Ca, P, Na, amilasa y un aumento del K. De
a 4 mm de dimetro), ocasionalmente colonizacin por bacterias, stos, con posterioridad al tratamiento, no se recuperan ni el Na ni
virus del tipo citomegalovirus o herpes simple y hongos del tipo el K. La produccin de saliva disminuye hasta un 97%, y sigue sin
Candida albicans. Segn Nikoskelainen, los hongos se encuen- mejorar a los dos aos del tratamiento, aunque el paciente relata
tran en un 68,9% de los pacientes, de forma que cuando aparece en esa poca un mayor bienestar en la boca. La hiposialia tiene un
una lesin mucosa eritematosa, se sospechar una infeccin can- carcter progresivo, se inicia a dosis de 10 Gy, y se intensifica pau-
didisica, mientras no se demuestre lo contrario. Es tambin fre- latinamente; as, con dosis de 50 Gy la hiposialia es transitoria, pero
cuente que a medida que progresa el tratamiento, vayan apare- a partir de 60 Gy, la glndula no se regenera (afectacin del pa-
ciendo zonas de necrosis superficial. Esta mucositis se ver ms rnquima) y la hiposialia es definitiva, debido a que se produce
precozmente y en formas ms graves si simultneamente se le ad- una inflamacin de las estructuras acinares ductales, y como con-
ministra al paciente metotrexate u otros frmacos antineoplsicos. secuencia quedan reemplazadas por tejido conectivo y grasa, lo
Mediante los enjuagues de clorhcxidina al 0,12% tres veces al da, cual provoca un aumento de la viscosidad de la saliva, la forma-
mejoran estas mucositis producidas por la quimioterapia, pero pa- cin de placa bacteriana, la concentracin de detritos orgnicos, y
rece ser que esta medida no es tan eficaz en las producidas por ra- la concentracin de grmenes carigenos (la concentracin de
dioterapia, como demuestran los trabajos de Fcrrcti. Streptococcus mutans en la placa al final de la 6a semana de irra-
La mucositis representa una membrana de clulas epiteliales diacin es del 43,8%).
necrticas, fibrina y leucocitos polimorfonucleares sobre una mu- Si en el rea tratada slo estn incluidas las glndulas sub-
cosa denudada. maxilares y sublinguales y no las partidas, los pacientes casi no
Esta lesin termina en atrofia progresiva con aparicin de ul- refieren diferencias en la cantidad y calidad de su saliva. Al con-
ceraciones, dolor y sensacin de quemazn al comer. trario, si una o ambas partidas son irradiadas conjuntamente con
La respuesta de la mucosa bucal a la irradiacin depende de las glndulas submaxilares, la hiposialia aparece a los pocos das
distintos factores: de iniciar el tratamiento. Si las partidas son irradiadas y se evi-
- Dosis y duracin de la radioterapia. tan las submaxilares, puede mantenerse una salivacin relativa-
- Fraccionamiento y otras caractersticas tcnicas de la terapia. mente suficiente. La radioterapia, adems de producir hiposialia,
- Variaciones individuales. induce una sialoadenitis transitoria, con tumefaccin de las gln-
- Localizacin del tumor. dulas salivales, dolor y mayor sensibilidad local.
- Grado de higiene bucal.
- Distinta radiosensibilidad de la mucosa bucal. Las zonas ms 24.2.4. AFECTACIN DEL SENTIDO DEL GUSTO
sensibles son el paladar blando, la rinofaringe, el suelo de la bo A la vez que se afecta la mucosa bucal, se produce la desepi-
ca, los bordes laterales de la lengua y los pilares amigdalares. El telizacin y atrofia de todos los tipos de papilas linguales y de
paladar duro, encas, dorso de la lengua, etc., son zonas ms re las gustativas (lesin de las microvellosidades y trastornos fisio-
sistentes. lgicos o bioqumicos); esto, unido a la xerostoma, dar origen
- Las restauraciones metlicas favorecen la aparicin de mu a una disgeusia o hipogeusia.
cositis en la mucosa bucal adyacente a las mismas. La prdida de gusto es muy ligera a dosis de 10 Gy, pero a par-
El paciente presenta Jisfagia motivada por la inflamacin del tir de los 30 Gy el paciente empieza a notar molestias. Cuando se
velo del paladar, de la pared posterior de la faringe y de la epiglo- alcanzan los niveles cancericidas de la radiacin, la agudeza gus-
tis. Al mes de finalizar la radioterapia un 95% de los pacientes tativa es prcticamente nula.
ya no presentan disfagia, aunque sta puede persistir durante mu- Una vez finalizada la terapia, el sentido del gusto se va recu-
chos aos. No obstante, los tejidos bucales quedan expuestos a perando rpidamente (20-60 das) aunque en ocasiones queda con
734 Osteorradionecrosis
24.4.2. TRISMO
Las causas que producen el trismo son mltiples:
- Extensin local del tumor primario.
- Necrosis mucosa u osteorradionecrosis.
- Fibrosis de los msculos masticatorios.
Figura 24.6. Imagen radiogrfica de osteorradionecrosis mandibular - Disfuncin temporomandibular por prdida de dientes.
(detalle de la ortopantomografa). - Recidiva tumoral en la regin pterigomaxilar.
El trismo puede aparecer cuando los msculos masticatorios
tensin total de la osteorradionecrosis y la afectacin de los teji- o la articulacin temporomandibular estn incluidos en el campo
dos blandos, ya que este radionclido es captado, paradjicamen- a irradiar. Suele aparecer a los 3-6 meses de haber finalizado el tra-
te, por los tejidos con poco aporte hemtico y metabolismo iner- tamiento y especialmente cuando la dosis de radiacin supera los
te, no se sabe bien por qu razn; su problema, respecto al diag- 70 Gy (figura 24.8).
nstico diferencial, es el falso positivo debido a una infeccin odon- La fisioterapia pre y postirradiacin previene el problema. Po-
tognica. Mediante este mtodo podra avanzarse en el diagns- demos ayudarnos de dispositivos protsicos con efecto muelle o
tico precoz, y evitar la patologa necrtica antes de la fase de se- de miorrelajantes.
cuestro. El paciente tendr afectada la eficacia masticatoria, lo que
La evolucin de este cuadro es bastante imprevisible y puede representa una dificultad aadida en el cepillado dental y empeora
ir desde la curacin espontnea a la destruccin sea amplia, con las condiciones para la realizacin de una prtesis, entre otras
lo cual la actitud teraputica en su inicio ser observar y ser con- consecuencias.
servador. Entre un 1 y un 5% de las osteorradionecrosis requiere
la prctica de una hemimandibulectoma para su solucin. La pr- 24.4.3. LESIONES OSTEODENTARIAS EN LA
dida total o parcial de la mandbula ocasiona importantes trastor- INFANCIA
nos funcionales (masticacin, deglucin, fonacin y respiracin) Las complicaciones bucales en la poblacin infantil o ado-
y estticos, todo lo cual disminuye la calidad de vida del pacien- lescente tratada con radioterapia por presentar una neoplasia ma-
te y puede llevar a una desintegracin de su vida familiar, profe- ligna de cabeza y cuello, es muy parecida a la del adulto, pero des-
sional y social. tacaremos las peculiaridades que se producen en su denticin y en
sus huesos faciales en crecimiento.
24.4. SECUELAS DE LA RADIOTERAPIA
CERVICOFACIAL 24.4.3.1. Patologa dentaria
Dependiendo de la dosis de radiacin y de la edad del pacien-
24.4.1. CARIES DENTAL te durante el tratamiento, pueden producirse distintos tipos de le-
No se trata de una consecuencia directa de la irradiacin sobre siones en los dientes en desarrollo:
los dientes, sino que se debe a su accin sobre las glndulas sali- - Dilaceracin apical.
vales (disminucin del flujo salival), con lo que podremos adoptar - Malformaciones dentarias.
medidas que influyan en su prevencin. - Hipoplasia del esmalte.
Estas caries aparecen meses despus, y se localizan en el cue- - Cierre apical prematuro.
llo, en la unin amelocementaria, ya que la disminucin cuantita- - Destruccin total del germen dentario.
tiva del flujo salival provoca una prdida de la autoclisis. Los cam- La gravedad de la lesin dentaria depender del grado de cal-
bios cualitativos de la saliva, como son disminucin de las Ig A, li- cificacin del germen afectado. En el periodo de precalcificacin
sozima y amilasas, aumento del K, disminucin del Na, que ya he- del germen dentario, la sensibilidad es mxima; en cambio cuan-
mos comentado, llevan a un cambio del pH hacia la acidez de la do la calcificacin est completada son ms resistentes a las ra-
placa, lo que unido a las lesiones mucosas y a la comn falta de h- diaciones (figura 24.9).
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M a Angeles Snchez Garcs 737
Figura 24.7. Lesiones dentarias producidas por la radioterapia Figura 24.8. Trismo postirradiacin.
cervicofacial.
Figura 24.9. Lesiones dentarias producidas por la radioterapia Figura 24.10. Micrognatismo por lesin de ambos cndilos
(detalle de la ortopantomografa). mandibulares (perfil de pjaro).
24.4.3.2. Patologa sea ducen a su hipoplasia. Es frecuente la lesin simultnea del malar
Los efectos de la radioterapia sobre el esqueleto craneomaxi- y del arco cigomatico. Suele existir una reduccin o prdida com-
lofacial del nio en edad de crecimiento pueden llegar a ser muy pleta de la cresta alveolar, con una alteracin importante de la
importantes, ya que en funcin de la dosis recibida se afectarn los calidad del hueso, que da el aspecto de un paciente edntulo (fi-
centros de crecimiento lo que provoca graves dismorfias crneo- gura 24.11).
faciales. La zona ms sensible es la cabeza del cndilo mandibu-
lar, cuyo dao irreversible y bilateral causar un micrognatismo 24.5. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS
con retrusin mandibular, con el tpico perfil de pjaro en el ado- COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA
lescente (figura 24.10). Si la irradiacin afecta a un solo cndilo, RADIOTERAPIA. NORMAS BSICAS
observaremos una asimetra debido a la hipoplasia del lado le-
sionado. En primer lugar es conveniente destacar el importante papel
Los efectos de la radioterapia sobre el maxilar superior con- que debe desempear el odontlogo en la prevencin de la osteo-
738 Osteorradionecrosis
Figura 24.11. Patologa sea con grave dismorfia maxilofacial Figura 24.12. Prtesis parcial removible de proteccin de la
producida por la radioterapia. mandbula en los tratamientos de braquiterapia.
rradionecrosis. Una colaboracin estrecha entre ste y el radiote- absorba las radiaciones. Al principio se fabricaban con plomo en-
rapeuta slo mejorar los resultados del tratamiento del cncer que tre acrlico (figura 24.12) pero actualmente se coloca un grosor de
afecta al paciente, el cual debe conocer las dificultades y posibles resina de 5 mm, y se consigue una proteccin eficaz, con un 60%
complicaciones que pueden surgir a lo largo de las distintas fases de reduccin de la dosis de radiacin recibida, suficiente para evi-
teraputicas. El radioterapeuta y el onclogo clnico que se en- tar la osteorradionecrosis.
carguen del paciente sern nuestros aliados, nos informarn del La prtesis debe permanecer estable durante el tratamiento.
campo y volumen, dosis, etc., de la radioterapia, la demora o tiem- Las dimensiones de la prtesis sern las adecuadas al tama
po de que disponemos antes de comenzar el tratamiento, de la o del tumor y a las zonas que queremos proteger y procuraremos
posible realizacin de quimioterapia o de otras teraputicas anti- en todos los casos que su volumen sea el mnimo posible para dar
cancerosas, etc.; formaremos parte del equipo multidisciplinario mayor confort al paciente.
que debe tratar a este tipo de pacientes. La prtesis no debe interferir la oclusin, consiguiendo as
una mayor estabilidad.
24.5.1. PREVENCIN DE LA CARIES El diseo de la prtesis debe adecuarse a los lmites anat
Las medidas estarn enfocadas en varias direcciones: micos, y evitar los roces o erosiones de la mucosa para dar el m
- Proteccin de las glndulas salivales durante la irradiacin ximo de comodidad al paciente. En todos los casos se recomien
mediante una prtesis de acrlico con una plancha metlica en las da adecuar la prtesis a los criterios sugeridos por el radiotera
zonas en las que no interese la irradiacin de las mucosas y gln- peuta.
dulas salivales mayores contralaterales. La composicin de las - Lavados bucales con una solucin de 1 litro de agua calien
planchas ser de: bismuto 50%, plomo 26,7%, zinc 13,3%, cad- te, una cucharada de CINa, y una de CChHNa, durante 15 minu
mio 10%; con un grosor de 1,25 cm. Con ello se logra un 90% de tos dos veces al da segn las recomendaciones de Haber-Cohn
proteccin. y Debuski. Estos enjuagues alcalinos (bicarbonato) quieren neu
Estas prtesis de proteccin son importantes para disminuir la tralizar el pH cido que favorece la aparicin de caries.
exposicin de las glndulas salivales, hueso, dientes y otras es- - Salivas artificiales y sialogogos:
tructuras ms o menos prximas al tumor. La proteccin parot- Sialogogos: anasil-ditiaciclopentano-eno-tiona (Sonicur),
dea es muy importante para evitar las xerostomas postirradiacin anetoletritiona (Sialor), bromhexina, pilocarpina. Su funcin es
que segn la dosis, son irreversibles y son la causa de las caries estimular la secrecin salival.
tras la radioterapia. Sustitutivos de la saliva que alivien la incomodidad, y favo
El uso sistemtico de estas prtesis protectoras es esencial rezcan la lubrificacin bucal. Su efecto debe ser duradero; tie
en los tratamientos con radioterapia local (braquiterapia). Giner y nen que inhibir el sobrecrecimiento y colonizacin de la micro-
cols, remarcan que el diseo de estas prtesis debe obedecer a los flora oral e inducir la remineralizacin del esmalte dentario, po
siguientes requisitos: siblemente afectado por caries. Las opciones existentes son las si
Separar eficazmente la aguja de iridio 192 de los tejidos bu- guientes:
cales prximos. Se trata de interponer un grosor de material que * Saliva artificial clsica compuesta por decarboximetilcelu-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs 739
Dientes con periodontitis. cin con la cavidad bucal, y sin imgenes pericoronarias, sern
Dientes incluidos en el tumor. conservados a fin de no provocar mayor destruccin sea. A la in-
Dientes con imgenes periapicales, endodonciados o no pre versa, si pueden ser una puerta de entrada a la infeccin, como son
viamente. los impactados, submucosos, con quistes pericoronarios o perico-
Dientes en los que se prevea un ao o menos de supervi ronaritis, se extraern por el riesgo que implica una exodoncia de
vencia postradioterapia. este tipo durante la irradiacin.
Dientes con grandes reconstrucciones con puentes fijos, es Segn el estado bucodental podemos agrupar a los pacientes
tn o no en la zona a irradiar. en tres categoras:
Los restantes casos pueden ser tributarios de tratamiento con- - Pacientes inmotivables, con estado bucodental e higiene de
servador, siempre que se trate de un paciente motivado por su sa- plorables. En estos casos se recomienda la extraccin de todos los
lud bucodental y que vaya a seguir los controles, fluorizaciones dientes irrecuperables de ambas arcadas y de todos los situados en el
y consejos dietticos, que sern del tipo de dieta pobre en hidratos campo de irradiacin. Iniciar la radioterapia despus de una completa
de carbono y alto valor nutritivo. cicatrizacin (3 semanas), aplicando fluorizaciones a los dientes res
Si las exodoncias son previas a la irradiacin, es discutible la tantes y con una vigilancia peridica muy estricta (figura 24.14).
necesidad de profilaxis antibitica; comnmente si el estado ge- - Pacientes conscientes de las complicaciones de la radiote
neral del paciente es bueno, no se realizar, excepto si se trata de rapia, con estado bucodental medio, pero motivables.
la extraccin de dientes incluidos, o bien las que se encuentran ya Actuamos igual que en el caso anterior pero conservando los
con procesos infecciosos. dientes sanos que estn en el campo de irradiacin.
Los dientes incluidos, si son asintomticos, sin comunica- - Pacientes con estado bucodental e higiene satisfactorios. En
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs 741
estos enfermos podemos conservar todos los dientes, haciendo - Cobertura con ampicilina y metronidazol, 1 hora antes de
fluorizaciones peridicas y controles cada seis meses. la exodoncia; su toma se prolonga hasta la cicatrizacin mucosa
La determinacin de los dientes a extraer puede tambin ver- completa (2-3 semanas). Se acompaa de toques locales de rifo-
se influenciada por factores independientes de su estado buco- cina durante este periodo (Borowski).
dental: - Penicilina G, 1 milln de U.I. antes de la exodoncia y peni
Estrategia protsica. Podemos respetar dientes que nos sean cilina V oral 500 mg, 4 veces al da durante 10 das, comenzando
indispensables para una determinada rehabilitacin funcional con 1 hora despus de la dosis endovenosa.
una prtesis maxilofacial. - En los pacientes alrgicos a la penicilina, se dar eritromici
Urgencia de la radioterapia. No puede demorarse la radiote na 1 g, 1 hora antes de la intervencin y 500 mg va oral 4 veces
rapia el tiempo suficiente para esperar la cicatrizacin de las he al da durante 10 das (Haber-Cohn y Debuski).
ridas postexodoncia. - Segn Berger y Symington, se usarn antibiticos de amplio
Pronstico sombro de neoplasias muy avanzadas. Tumora- espectro del tipo de las tetraciclinas.
ciones en estadio IV en los que podemos adoptar conductas de m - Segn Angerame, la asociacin penicilina-ccfalosporinas es
nima intervencin para evitar sufrimientos intiles. de primera eleccin y como segunda eleccin estaran los macr-
Pacientes psicolgicamente mal preparados, que no sopor lidos.
taran una prdida importante de dientes o un edentulismo com - Si existe previamente, a la extraccin una infeccin, se rea
pleto. lizarn cultivo y antibiograma.
La pauta de profilaxis antibitica valedera en las exodoncias En las exodoncias postradioterapia debe aislarse bien el cam-
preirradiacin es, de acuerdo con Toth y cols.: po operatorio, y es inexcusable realizar un colgajo mucoperis-
- Oral: penicilina V, 2 g, 2 horas antes de la extraccin, seguida tico y una sutura que cubra el hueso alveolar. La antibioticotera-
de 1 g, 1 hora despus. pia ser pre y postextraccin. Tras la exodoncia la medicacin se
- Parenteral: penicilina G, 2 millones de U.I. va e.v. o i.m. de prolongar durante largo tiempo.
30 a 60 minutos antes y, 1 milln de U.I. 6 horas despus.
En el caso de pacientes alrgicos a la penicilina: 24.6. OTROS TRATAMIENTOS APLICABLES
- Oral: eritromicina 1 g, 1 hora antes y 500 mg, 6 horas des AL PACIENTE IRRADIADO
pus.
- Parenteral: vancomicina 1 g e.v., mediante perfusin lenta 24.6.1. PRTESIS
durante 2 horas; la administracin se inicia con el tiempo preciso. La confeccin de una prtesis debe retrasarse hasta la finali-
Una vez realizada la exodoncia, la irradiacin comenzar: zacin del tratamiento, como mnimo un ao despus en el caso
- Mnimo 10 das despus, ya que se considera que la cicatri de que se aplique sobre zonas irradiadas; durante este periodo slo
zacin mucosa es completa en el caso de las exodoncias simples. se permitir el uso de prtesis en zonas no irradiadas.
En el caso de extraccin de dientes incluidos, se esperar un m Cuando el estado de la mucosa bucal lo permita, puede reali-
nimo de tres semanas, especialmente si se trata del tercer molar zarse una prtesis que slo se usar en el tiempo de la masticacin
mandibular. Tambin se esperarn tres semanas si el estado ge y el resto del da no debe colocarse, esto en el caso de que el pa-
neral del paciente es malo (Borowski). ciente ya fuera portador de prtesis previamente.
- Segn Haber-Cohn y Debuski, el mnimo es de dos sema Se seguir una estrecha vigilancia en cuanto a revisiones y re-
nas. toques a fin de procurar el mnimo traumatismo, sin usar en la con-
- Segn Daz y cols, en las exodoncias del frente anterior y de feccin de la prtesis el apoyo mucoso perifrico, sobre todo el
la zona premolar se esperarn 10 das, y en la zona molar 12 das. sublingual; siempre deber estar acondicionada con una base blan-
Cuando se requieran exodoncias postirradiacin debidas a un da (Viscogel).
mal protocolo previo o porque durante la irradiacin no se han res- Rosenberg preconiza que la prtesis ideal es la sobredentadu-
petado la higiene, fluorizacin y controles, se realizarn las exo- ra, puesto que no se apoya sobre la base mucosa y no precisa la
doncias absolutamente necesarias bajo las pautas generales ya in- extraccin de las races de los dientes que se han fracturado por
dicadas, aunque se evitar esta maniobra, si se puede, entre los 2 el cuello (con la disminucin de riesgo que ello significa), por la
primeros meses y un ao postirradiacin. Este dato es importante mnima manipulacin mucosa y por el mnimo tiempo de trata-
ya que la causa desencadenante de la lesin sea suele ser la ex- miento en el silln dental. Las races remanentes se endodoncian
traccin dentaria despus de la radioterapia. bajo protocolo de profilaxis antibitica y se obturan con amalga-
La pauta de profilaxis antibitica usada en estos casos vara ma, y en la prtesis se incorpora algn tipo de amortiguador para
segn los diferentes autores: proteger de fuerzas excesivas a la raz.
742 Osteorradionecrosis
Figura 24.15. Cmara hiperbrica. Figura 24.16. Lser blando de arseniuro de galio y aluminio.
Aplicacin en un paciente con lesiones mucosas aparecidas tras la
radioterapia.
La indicacin de confeccionar una prtesis postradioterapia La oxigenacin hiperbrica aislada es capaz de detener la os-
depender de varios factores: teorradionecrosis, pero no puede resolverla totalmente, por lo
- Importancia del dficit de saliva (grado de hiposalia). que son necesarias las dems medidas y cuidados locales y ge-
- Tipo de prdida dentaria (edentulismo parcial o total) y tipo nerales. En cambio, el oxgeno hiperbrico debe considerarse co-
de prtesis a realizar. mo una medida profilctica muy eficaz en pacientes irradiados
- Aspecto y calidad de la mucosa bucal. cuando stos precisan procedimientos traumticos sobre los te-
- Morfologa regular o irregular de la cresta alveolar. jidos bucales, aunque son escasos los estudios comparativos ran-
Estos factores nos dejan bien claro que la confeccin de una domizados sobre la eficacia de este tipo de tratamiento (figura
prtesis completa exigir una mucosa en buen estado (queratini- 24.15).
zada) y con una cresta sea bien regularizada.
24.6.3. ESTIMULACIN ELECTROMAGNTICA
24.6.2. OXIGENO HIPERBARICO Se trata de la aplicacin en la mandbula de un electrodo cir-
Esta tcnica se reservar a los pacientes a los que se deban prac- cular durante 12 horas al da, durante meses. Es un procedimien-
ticar exodoncias postirradiacin y con osteorradionecrosis o gran- to barato y de utilidad cuando est contraindicado el oxgeno hi-
des lceras. No es una tcnica de uso comn debido a su alto cos- perbrico.
te y adems tiene algunas contraindicaciones, como son los pa-
cientes sometidos a terapia inmunosupresora, los que padecen neu- 24.6.4. LSER INFRARROJO O LSER BLANDO
ritis ptica y en ciertos trastornos pulmonares. Por su efecto activador de la liberacin de substancias vaso-
Se ha demostrado que el oxgeno hiperbrico favorece la for- activas que favorecen la vascularizacin de zonas hipxicas, se
macin de un estroma fibroblstico mayor, con muchos nuevos utiliza en la prevencin de la osteorradionecrosis (figura 24.16).
vasos pequeos con revestimiento endotelial, y aumenta en un 80% Se aplica a una potencia de 30 W en un pico mximo, una longi-
la vascularizacin. Esta ganancia persiste durante aos. Las inmer- tud de onda de 904 mm, y frecuencia de 50-60 Hz, en tres sesio-
siones en oxgeno hiperbrico se realizan de la siguiente forma: nes de 20 minutos despus de las exodoncias de alto riesgo. Se han
- Oxgeno al 1% en mascarilla. observado una aceleracin de la cicatrizacin y un aumento de la
- Oxgeno humidificado al 100%, a 2,4 atmsferas absolutas. vascularizacin con respecto a las zonas no irradiadas en una ra-
- Sesiones de 90 minutos (2 a 2,4 ATA), una inmersin al da zn de 2.75 a 1.
en una cmara de descompresin, 5-6 das a la semana, 20 sesio
nes antes y 10 despus de la ciruga de los secuestros seos o de 24.6.5. PAUTA DE ACTUACIN SOBRE EL
las exodoncias (protocolo del Departamento de Medicina Hiper PACIENTE IRRADIADO
brica del Southwest Texas Methodist Hospital). El mayor rendi La pauta de actuacin respecto a estos pacientes ser perso-
miento se obtiene a las 20-30 horas de inmersin. Dosis mayores nalizada respetando las condiciones generales expuestas, por lo
de 30 horas no reportan beneficios adicionales. tanto, el protocolo de cada paciente ser individual, aunque exis-
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Snchez Garcs 743
te una serie de actuaciones comunes para todos a practicar antes, 24.7.1. SECUESTRECTOMIA
durante y despus del tratamiento: Si existe un secuestro seo confirmado por los rasgos radio-
grficos y clnicos, deberemos eliminarlo quirrgicamente, y pre-
24.6.5.1. Antes ferimos siempre que sea posible el abordaje intrabucal. La inci-
Realizar la inspeccin del paciente, establecer el protocolo sin se hace sobre la cresta alveolar, ampliando la lesin mucosa
de extracciones, y tcnicas conservadoras. Comunicarse con ya existente y eliminando a continuacin todo el hueso necrosa-
el radioterapeuta para decidir la posibilidad de realizar una do, hasta el lmite donde aparezca sangrado.
prtesis protectora. Instruir al paciente sobre la higiene bucal
y la dieta recomendada. Explicarle a l y a sus acompaantes 24.7.2. RESECCIN
lo que implica su incumplimiento. Si tras la conducta expectante y la aplicacin de medidas te-
Confeccionar cubetas individuales para fluorizacin o ense- raputicas conservadoras persiste la sintomatologa con una even-
arle la tcnica de cepillado y lavado bucal correcto e iniciar tual exposicin de hueso en la cavidad bucal, estarn indicadas las
el tratamiento. tcnicas quirrgicas de exresis, que podrn oscilar entre una re-
Retirar puentes y coronas dudosas o que se encuentren en al- seccin parcelaria que comprenda la zona sea patolgica con unos
guno de los parmetros anteriormente citados. Retirar o mrgenes de seguridad de 1 a 2 cm o una reseccin que interrum-
modificar las prtesis que puedan ser traumticas. pa la continuidad del arco mandibular, y llegue incluso a la he-
Tartrectoma. mimandibulectoma (figura 24.17.)
Actualmente se estn realizando estudios sobre la utilidad de la Si con una reseccin parcial de la mandbula se obtiene un mar-
administracin de calcitonina para prevenir la osteorradionecrosis. gen adecuado, y se elimina totalmente el rea de osteorradione-
crosis, ser ms fcil la reconstruccin al conservarse la rama as-
24.6.5.2. Durante cendente y la articulacin temporomandibular (figuras 24.18 y
- Reevaluacin peridica de la placa bacteriana y del estado bucal. 24.19).
- No permitir el uso de prtesis. Si es necesario realizar una desarticulacin total de la mand-
- Suprimir al mximo los hidratos de carbono de la dieta. bula practicando una hemimandibulectoma, el caso requerir al-
- Fluorizaciones tpicas. guna tcnica reconstructora de la articulacin temporomandibu-
- Enjuagues con colutorios antispticos sin esteroides. lar, y sern ms frecuentes las secuelas estticas y funcionales gra-
ves.
24.6.5.3. Despus En todos estos casos, debe efectuarse la reconstruccin del de-
Seguir estimulando al paciente en cada control, insistiendo en fecto creado utilizando las distintas opciones a nuestro alcance:
el cambio de dieta y la higiene. hueso autgeno de cresta ilaca, tibia, costilla, calota craneal, etc.,
Seguir la fluorizacin hasta 6 meses despus de finalizadas las hueso de banco liofilizado, endoprtesis de titanio, hidroxiapatita
sesiones de irradiacin. porosa, etc., o una combinacin de estos materiales (figuras 24.20
Introducir los colutorios sialogogos descritos. y 24.21).
Administrar micostticos si es preciso, del tipo de la nistati- Se prefiere el abordaje intrabucal ya que las incisiones cut-
na o anfotericina B, ambas por va oral, o povidona yodada neas suelen complicarse a menudo con dehiscencias, fstulas, etc.,
mediante enjuagues. por las lesiones de la piel existentes tras la radiacin externa.
- Evitar las exodoncias, si se puede.
Realizar ortopantomografas de control, cada 6 meses, por lo 24.8. IMPLANTES EN EL PACIENTE
menos los dos primeros aos. IRRADIADO
Aplicar lser blando u oxgeno hiperbrico si aparecen lesio-
nes mucosas u seas. La mayor incidencia de neoplasias malignas susceptibles de
- Confeccionar una prtesis en el momento adecuado. tratamiento mediante radioterapia situadas en la zona de cabeza y
cuello se dan en edades superiores a los 50 aos; por otra parte, en
24.7. TRATAMIENTO QUIRRGICO este grupo de edades es lgico que tambin se encuentre el mayor
nmero de pacientes portadores de prtesis dentales. En la actua-
Las posibilidades de la teraputica quirrgica en la osteorra- lidad, una de las posibilidades teraputicas del edentulismo total
dionecrosis pueden ser muy variadas, dependiendo de la gravedad o parcial son los implantes endoseos, entre ellos los compues-
del caso. tos de titanio (Ti) o aleaciones de Ti, que presentan unas buenas
cualidades mecnicas para soportar las fuerzas de masticacin gra-
744 Osteorradionecrosis
Figura 24.18. (A) Osteorradionecrosis en la zona del 3.6 y 3.7. (B) Figura 24.19. (A) Osteorradionecrosis de la rama horizontal o cuerpo
Reseccin segmentaria de la lesin con extraccin de los molares mandibular. (B) Reseccin del segmento seo afectado. (C)
implicados. (C) Tras la exresis de la zona enferma puede hacerse la Reconstruccin con endoprtesis de titanio e hidroxiapatita mezclada
reconstruccin con hidroxiapatita y/o hueso esponjoso autgeno. con hueso esponjoso de la cresta ilaca del propio paciente.
osteointegracin en este tipo de pacientes, tambin se han dise- geno hiperbrico tenan un ndice de fallos del 2,6% mientras que
ado ensayos clnicos utilizando como modelo experimental la en la serie no tratada era del 58%. El tipo de pauta que se reco-
tibia de conejo (Larsen y cols.), que demuestran que s es bene- mienda suele coincidir en los diferentes autores, con 20 sesiones
ficioso. Asimismo las comunicaciones de Smatt y cols., relatan antes de la ciruga y 10 despus para mejorar la cicatrizacin de
un 100% de xito en los pacientes en los que se utiliz esta te- los tejidos blandos, sesiones de 2 a 2,4 ATA y un total de 20-30
rapia, y Barber y cols., refieren su beneficio, especialmente cuan- horas. Se considera que no hay beneficios adicionales con mayor
do se colocan implantes en un injerto seo microvascularizado. nmero de horas totales. Por contra, existen autores, como Ec-
Tambin a favor de su uso, especialmente cuando se trata de kert y cols. y Frazn y cols., que no recomiendan el oxgeno hi-
implantes en situacin extrabucal, Granstrm y cols. presentan perbrico dado que opinan que su uso sistemtico se basa en
dos series de pacientes en las que los sometidos a sesiones de ox- datos empricos y que es un tratamiento altamente costoso; ade-
746 Osteorradionecrosis
Figura 24.22. Implantes en el paciente irradiado. (A) Radiografa preoperatoria. (B) Visin intraoperatoria de la colocacin de 5 implantes.
Debe recordarse aqu la recomendacin comn entre todos los Rosengren y cols, utilizando placas de cultivos celulares, cons-
autores consultados. El hecho de que el paciente irradiado siga tatan el crecimiento de las clulas en las zonas de contacto con el
siendo consumidor de tabaco y alcohol es un criterio de exclusin metal despus de una irradiacin de fotones de alta energa. Re-
de esta tcnica quirrgica por la gran posibilidad de aparicin de fieren que no existe influencia en el crecimiento y de aqu dedu-
una osteorradionecrosis. cen que la osteorradionecrosis cerca de la placa o la prdida de la
De las complicaciones posibles de este tipo de paciente im- osteointegracin tiene un bajo riesgo en estos pacientes.
plantolgico deducimos las contraindicaciones totales de esta tc- Gagnon y Kundiff recomiendan colocar entre la fuente de irra-
nica. Las complicaciones ms frecuentes son: fracturas mandi- diacin y el implante metlico un elemento protector de bajo peso
bulares en la lnea del implante, especialmente si ha sido extra- molecular (acrlico, silicona, poliestireno) para eliminar el efecto
do por algn motivo, lo que ha dado lugar a una pseudoartrosis de aumento de dosis por la irradiacin del metal.
posterior (fractura por sobrecarga en hueso de baja calidad), la no En otro estudio Schon y cols., tras 5 das de la implantacin de
exclusin de la posible recurrencia de osteorradionecrosis o reci- un tornillo de aleacin de titanio y un cilindro de hidroxiapatita,
diva tumoral, que la periimplantitis pudiera derivar en una osteo- en la mandbula de conejo, de 2 mm de dimetro, se realizaron his-
mielitis infecciosa, o la supervivencia real del implante (el 35% se tologas a los 7, 14, 28 y 56 das. En el uso del tornillo no se ob-
pierden en los primeros tres aos de carga, especialmente en el serv ningn fallo de osteointegracin y s en el tipo cilindro, lo
hueso frontal, seguidos por los localizados en hueso cigomtico, que los autores atribuyen a la prdida de la estabilidad primaria ya
mandbula y maxilar superior). que el hueso joven que se desarrolla alrededor de la hidroxiapatita
La segunda cuestin deriva de los efectos que se suceden al es ms abundante que en torno al tipo tornillo y de l depende la
irradiar un metal. Es sabido que las prtesis metlicas en el cam- estabilidad. En la prctica humana los implantes tienen un di-
po de irradiacin pueden ser causa de sobredosis en los tejidos ad- metro de 3,25 a 6 mm lo que supera con mucho la superficie total,
yacentes y de una infradosis en los subyacentes. y que raramente se colocarn implantes en un paciente que deba
Mian y cols., estudiaron el efecto que produce en la interfase ser irradiado a los 5 das.
hueso-implante la irradiacin de rayos gamma de cobalto 60 a 1,25 Las recomendaciones para onclogos y radioterapeutas po-
MeV, donde registran un aumento de dosis de un 15% en la in- dran ser, en el caso del paciente implantado, protocolizar que la
terfase hueso-titanio que comprende los 2-3 mm adyacentes. Pa- zona irradiada lo sea desde campos opuestos, para logar un efecto
ra la radiacin X de alta energa (25 MeV) el efecto es prctica- compensante en la zona de baja irradiacin que se da por detrs
mente el mismo o algo menor. Cuando el metal que se estudia es del implante metlico, y que la fuente sea de alta energa.
el cobre, la dosis se incrementa en un 40%, el acero un 20%, el En cuanto al comportamiento del implantlogo, si el implante
cromo-niquel un 37%, el plomo un 80% y el oro 100%. Para im- queda en el campo de irradiacin, su extraccin debe realizarse
plantes de titanio recubiertos de hidroxiapatita no existe diferen- con trefina, procedimento traumtico, que como mnimo debera
cia significativa con respecto a los de titanio en su superficie (Ni- realizarse un mes antes de la radioterapia, con el riesgo de facili-
roomand-Rad y cols.). Este aumento de dosis decrece rpidamen- tar la osteorradionecrosis. Adems de que deja al paciente sin fun-
te y depende del nmero atmico: a mayor nmero atmico, ma- cin masticatoria, se recomienda retirarle la prtesis, eptesis, puen-
yor es este incremento (el titanio tiene un nmero Z = 22). tes y pilares y dejar el implante cubierto por piel o mucosa, y no
748 Osteorradionecrosis
extraerlo excepto en el caso de que provoque complicaciones. En orradionecrosis; en todos los casos los implantes estaban instala-
la experiencia de Granstrom y cols. los pacientes de su serie que dos en el hueso frontal.
presentaron dehiscencias cutneas postirradiacin fueron aqullos En resumen, es posible la colocacin de implantes en estos pa-
a los que no se les retiraron los pilares transepiteliales. Estos mis- cientes, siempre y cuando stos conozcan y asuman los riesgos y
mos autores refirieron que en los 12 pacientes portadores de 32 los beneficios. Se trata de una tcnica que, aunque arriesgada en
implantes extrabucales y que fueron sometidos a irradiacin en- algunos casos puede ser altamente beneficiosa; el criterio y la ex-
tre 4 y 60 meses despus de la ciruga, 9 implantes presentaron periencia del implantlogo deben decidir su aplicacin (figura
dehiscencia cutnea postirradiacin, y 3 pacientes sufrieron oste- 24.22).
25
Lesiones periapicales
Cosme Gay Escoda, Miguel Pearrocha Diago, Leonardo Berini Ayts
Figura 25.1. Extensin apical de la infeccin pulpar. (1) Zona de Figura 25.2. Lesin periapical de origen dentario (4.6 y 4.7).
infeccin, (2) Zona de contaminacin, (3) Zona de irritacin, (4) Zona
de estimulacin.
La patologa periapical inflamatoria se debe a una respuesta contrario es el lugar donde stos son destruidos. Por tanto slo pre-
de los tejidos circundantes al pice dental frente al estmulo in- valecern los microorganismos ms resistentes.
feccioso que le llega, preferentemente, a travs de una pulpa ne- - La mayora de grmenes que inician la necrosis pulpar son
crtica. La secuencia normal de acontecimientos, a partir de la in- saprofitos, por lo cual normalmente no penetran las defensas or
feccin del peripice se expone en la tabla 25.1 y resume una gnicas. Al necrosarse la pulpa se dan las condiciones ideales de
forma evolutiva aguda, rpida, y sintomtica -el absceso periapi- anaerobiosis, y entonces los grmenes anaerobios (peptoestrepto-
cal-, o una trpida, solapada y crnica que se corresponde con la cocos, fusobacterium y bacteroides) son los predominantes.
presencia de un granuloma apical o un quiste radicular. - En las formas crnicas proliferativas (referidas por muchos
As pues, a partir del estmulo infeccioso crnico se establece autores como granulomas), hay un predominio de cerca del 90%
la lesin periapical y en funcin del tiempo de actuacin y de de grmenes anaerobios estrictos o facultativos. Sin embargo, se
otra serie de factores como pueden ser los hallazgos histolgi- encuentran entre un 20% y un 30% de granulomas estriles, sin
cos, podremos hablar de un granuloma o de un quiste radicular que esto implique su desaparicin, puesto que la reactivacin
apical. Existe una disparidad de criterios al definir estas lesiones obedece a una nueva entrada de grmenes procedentes de su "san
periapicales y dadas las dificultades diagnsticas, especialmente tuario" que no es otro que el cono apical del conducto radicu
cuando las lesiones son pequeas, es habitual encontrar tra- lar. .
bajos que plantean la disyuntiva entre granuloma y quiste. Al- La etiologa ms frecuente es la infecciosa, aunque diversas
gunos autores se refieren en sus trabajos al granuloma, mien- causas locales y generales pueden dar lugar a una lesin periapi-
tras que la mayora utiliza el trmino de lesin periapical (figura cal. De entre las causas locales destacaremos (figura 25.3):
25.2).
Es difcil establecer un lmite entre procesos inflamatorios agu- - Infecciosas
dos y crnicos, ya que no hay una lnea neta clnica o morfolgica Enfermedades pulpares, por el paso de grmenes proceden
que lo indique. Segn algunos autores, cuando el proceso dura tes de la pulpa necrtica, a travs del foramen apical o de con
ms de dos o tres semanas, es crnico, mientras que para otros lo ductos accesorios (figura 25.4).
es a partir de la 4a 6a semana. En realidad, los procesos infla- Enfermedades del periodonto: El peripice puede verse afec
matorios son dinmicos, alternando estadios crnicos y agudos, tado por va periodontal especialmente en casos con bolsas pro
aunque generalmente empiezan con un episodio agudo, ya sea de fundas.
causa mecnica, qumica, trmica o bacteriana. Inflamaciones e infecciosas seas vecinas.
En las lesiones periapicales se encuentra generalmente el mis-
mo tipo de grmenes que en la pulpitis. No obstante, el estudio - Mecnicas
bacteriolgico de este tipo de problemas no suele ser muy rico, por Traumatismos alvolo-dentarios (contusin, luxacin, etc.) (fi
varios motivos: gura 25.5).
- El tejido periapical inflamatorio de las formas crnicas no es Microtrauma repetido (sobreoclusin, oclusin traumtica,
un medio adecuado para la proliferacin de grmenes, sino que al etc.).
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 751
INFECCIN PERIAPICAL
Aguda Crnica
Absceso Granulom
periapical a
periapical
Quiste
radicular
Diseminacin sangunea
Osteomielitis
Fistulizaein Periostitis
Diseminacin tisular
Tabla 25.1. Secuencia de
Fstula mucosa
Absceso acontecimientos a partir de la
Fstula cutnea Celulitis infeccin periapical.
Figura 25.3. Causas locales infecciosas de las lesiones periapicales. Figura 25.4. Lesin periapical de origen pulpar (2.1 y 2.2).
(1) Necrosis pulpar, (2) Enfermedad periodontal.
nulomas respecto a los quistes se encuentra entre el 55 y 60%. Spa- terios anatomopatolgicos de cada autor. As no debe extraarnos
tafore y cols, analizaron 1.659 lesiones periapicales y encontraron la gran disparidad en las cifras, por ejemplo, entre Stockdale que
un 52% de granulomas, un 42% de quistes, un 2% de cicatrices hace una seleccin muy escrupulosa antes de indicar la ciruga y
apicales y un 4% de "otras lesiones". No encontraron ninguna el criterio de Winstock que es quirrgico ante cualquier lesin pe-
diferencia entre estos datos y la edad, sexo o localizacin de las riapical.
lesiones. En una reciente serie de 150 lesiones periapicales re- Marmary, en un estudio exclusivamente radiolgico sobre una
fractarias al tratamiento convencional no quirrgico, Nobunhara muestra de 889 individuos de una poblacin supuestamente nor-
y cols. encontraron un 59% de granulomas, un 22% de quistes, un mal pero que acuda a la consulta odontolgica, encontr una me-
12% de cicatrices apicales y un 6,7% de "otras lesiones". dia de 1,9 lesiones periapicales por sujeto. En un 37% de sus ca-
Cuando se examinaron diversas lesiones periapicales, la pro- sos exista un tratamiento endodncico previo, y en 35% una ca-
porcin de granulomas fue especialmente alta para autores como ries profunda; los dientes ms afectados eran los premolares su-
Block que encontraron un 93%, o Stockdale con un 77%. En cam- periores y el primer molar inferior. Las relaciones de edad y evi-
bio, Berrazueta y cols. encontraron una cifra especialmente alta de dencia de lesiones periapicales son muy discordantes segn los
quistes (67%) frente a los granulomas (23%). Las diferencias tan distintos autores, pero quizs la mxima incidencia se producira
considerables entre unos trabajos y otros son apuntadas por estos entre la segunda y la tercera dcada de la vida, con la discordan-
autores, al indicar que el criterio anatomopatolgico para consi- cia de Shear que menciona la dcada de los 50 aos como la ms
derar un quiste como tal puede variar de un observador a otro. Por propensa. Todos los autores parecen estar de acuerdo en que no
otra parte la seleccin de las muestras analizadas tambin puede hay grandes diferencias en cuanto al comportamiento de ambos
condicionar los resultados, puesto que si la ciruga periapical se sexos.
realiza slo en lesiones grandes, sintomticas o de larga evolucin, Las ms importantes y frecuentes son las entidades derivadas
la proporcin de lesiones qusticas ser mayor que en muestras que de la infeccin odontognica crnica: absceso apical crnico, gra-
analicen cualquier rea de rarefaccin periapical. En la tabla 25.2 nuloma periapical y quiste radicular. Existe luego un grupo de
(Sanchs y cols.) se detallan los resultados y el meta-anlisis de las radiotransparencias apicales que estn relacionadas o derivan de
principales series revisadas. Sobre un total de 8837 casos en las las anteriores, como la cicatriz apical o el quiste residual y final-
series revisadas encontraron un global de 58% de granulomas, mente estudiaremos una serie de lesiones radiotransparentes o ra-
un 36% de quistes y un 6% de "otras lesiones" (fundamentalmen- dioopacas asociadas por su localizacin apical, aunque en estos
te la cicatriz apical). Para calcular estos porcentajes se tuvo en casos el diente suele ser vital. Dentro de este ultimo captulo po-
cuenta el nmero de casos presentado en cada trabajo. dramos incluir numerosas entidades nosolgicas, pero por su fre-
Gregory encontr una notable falta de acuerdo entre los ana- cuencia e interrelacin slo comentaremos brevemente la ostetis
tomopatlogos que examinaron los mismos cortes; la coinciden- condensante, la displasia fibrosa cementara, el cementoblasto-
cia se di en menos de 10% de los casos estudiados. Estas grandes ma y el fibroma cementificante.
diferencias en los porcentajes dependern mucho de las indica- Los datos clnicos son la base para el diagnstico de las le-
ciones teraputicas, sobre todo las quirrgicas, adems de los cri- siones periapicales, pero cuando faltan estos sntomas o an exis-
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 753
tiendo, la radiologa tiene una gran importancia para detectar cambios vasculares que se traducen en la hiperemia y edema de
estos procesos patolgicos que interesan la raz del diente y el la zona, aportando los polimorfonucleares neutrfilos, la primera
hueso circundante. Wuehrmann insiste en la importancia de que lnea de defensa celular. Gracias a sus enzimas se consigue la
el odontlogo conozca bien los datos radilogos de estos pro- destruccin microbiana formndose entonces un material puru-
cesos, y tenga presente los lmites de la informacin radiogr- lento caracterstico de la fase supurativa. Este exudado purulento
fica. queda contenido en la zona periapical (absceso periapical),
aunque buscar la salida ms fcil que suele ser hacia la corti-
25.2.1. ABSCESO DENTO-ALVEOLAR CRNICO O cal externa donde quedar detenido por el periostio (absceso sub-
PERIODONTITIS APICAL CRNICA SUPURADA peristico).
25.2.1.1. Concepto El absceso apical crnico es una infeccin de escasa agresi-
La mayora de autores distingue dos formas clnicas de pe- vidad y larga duracin del hueso alveolar periapical que est ne-
riodontitis crnica, el absceso dento-alveolar o apical crnico o crosado, cuya fuente de inflamacin est localizada en el conducto
periodontitis apical crnica propiamente dicha, que sera la forma radicular y que en ocasiones presenta una salida espontnea de
supurada, y el granuloma periapical que representara la forma pus (fstula).
proliferativa. Estas dos entidades estn ntimamente relacionadas, Se trata de una etapa evolutiva natural de la necrosis pulpar,
pudiendo pasar de una a otra alternativamente. Por ejemplo, una con extensin del proceso infeccioso hasta el peripice. Las cau-
periodontitis apical crnica que disminuye su actividad con el cie- sas ms frecuentes suelen ser:
rre de la fstula que exista, puede transformarse en una perio- - Absceso agudo no tratado o periodontitis supurada aguda que
dontitis crnica granulomatosa. A la inversa tambin es posible; ha fistulizado, y se establece una lesin crnica al vaciarse la co
un granuloma puede reactivarse y puede aparecer una coleccin leccin purulenta periapical.
purulenta que fistuliza y se transforma en una periodontitis cr- - Reactivacin de un granuloma o periodontitis crnica proli
nica supurada (figura 25.6). ferativa.
Podemos encontrar adems como antecedentes al efectuar la
25.2.1.2. Etiopatogenia historia clnica: tratamiento de conductos defectuosos, tallado pro-
De entrada, normalmente suele observarse en la periodontitis tsico sin refrigeracin, obturacin profunda sin proteccin pul-
apical una reaccin inflamatoria aguda ocasionada tanto por par, conducto radicular sobreobturado, etc.
grmenes como por las toxinas y otros productos de descompo-
sicin pulpar. El organismo reacciona produciendo una serie de 25.2.1.3. Clnica
Generalmente este proceso es asintomtico y se descubre al
754 Lesiones periapicales
Figura 25.5. Lesin periapical de etiologa traumtica. Figura 25.6. La irritacin apical puede desencadenar la aparicin de un
absceso dento-alveolar (1), de un granuloma (2), o de un quiste
radicular (3).
practicar alguna exploracin radiolgica de rutina, por lo que se el anlisis histolgico de las lesiones, se ha podido observar en
le ha llamado tambin "absceso ciego". En los casos en que apa- mltiples estudios que el diagnstico radiolgico y el anatomo-
recen sntomas stos suelen ser: patolgico no suelen coincidir.
- Ligero dolor a la masticacin. La traduccin radiolgica del proceso de osteolisis provoca-
- Diente ligeramente mvil o algo extruido. da por los osteoclastos es esta imagen radiotransparente que co-
- Alteracin del color de la corona. munica el hueso con el espacio periodontal gracias a la disconti-
- El paciente recuerda un episodio agudo de dolor o un trau nuidad de la lmina dura. Segn Llamas, esta imagen para ha-
matismo antiguo. cerse evidente necesita de 1 a 3 semanas de evolucin. En la ma-
- Fstula antigua o reciente con ostium de salida en relacin con yora de los casos, esta radiotransparencia no sobrepasa los 5 mm
el diente sospechoso. de dimetro.
- Dolor a la percusin. En ocasiones la radiologa es de aspecto normal o en todo ca-
- A la palpacin de los tejidos blandos en la zona periapical, so la radiotransparencia es difusa, no obstante si previamente
pueden encontrarse tumefaccin y sensibilidad dolorosa. haba un granuloma o un quiste radicular la zona radiotransparente
- Test de vitalidad pulpar elctrico o trmico negativo. est ms delimitada. Kruger remarca que una lesin puede ser
grande sin mostrar evidencia radiogrfica de destruccin sea. Las
25.2.1.4. Radiologa lesiones osteolticas en hueso esponjoso a menudo no pueden des-
Radiolgicamente suele verse un ensanchamiento del espacio cubrirse radiolgicamente, pero s se observan claramente cuan-
periodontal y una imagen mal delimitada y difusa de rarefaccin do una porcin de hueso cortical est destruido.
sea, lo que lo diferenciara de la imagen "tpica" del granulo-
ma, que es ms oval y circunscrita, y de la del quiste apical, que 25.2.1.5. Bacteriologa
suele tener una lnea de condensacin sea alrededor (figura 25.6). Los agentes microbiologicos ms frecuentes que suelen en-
En realidad, stos son datos tericos, ya que, en la prctica, tras contrarse cuando se cultiva el material extrado del conducto radi-
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 755
Figura 25.7. Absceso dento-alveolar (A) Detalle de la ortopantomografia que muestra el origen de la patologa (1.4 y 1.5). (B) Aspecto clnico donde
destaca la presencia de una fstula vestibular.
cular o de la lesin son: estreptococos alfa-hemolticos de baja vi- sibilidad de los conductos, que condicionan un mejor o peor se-
rulencia y anaerobios estrictos, coexistiendo varias cepas a la vez. llado apical, y tambin del grado de destruccin sea y la respuesta
del paciente al tratamiento antibitico. En el caso de que todos los
25.2.1.6. Histopatologa factores nos sean adversos, deber realizarse un tratamiento qui-
El anlisis anatomopatolgico muestra: rrgico consistente en legrado de la lesin, apicectoma y obtura-
- Prdida de fibras periodontales del ligamento de la zona api cin retrgrada (ciruga periapical).
cal.
- Afectacin del cemento radicular, incluso rizolisis. En oca 25.2.1.9. Evolucin
siones pueden depositarse pequeas formaciones calcicas -cl El absceso dento-alveolar o apical sin fstula puede, en cual-
culos pigenos- que dejan la zona radicular afectada con una quier momento, desencadenar un episodio agudo, con presencia de
superficie rugosa y spera. los signos inflamatorios clsicos, sensacin de extrusin del diente
- Detritus celulares. afecto, gran sensibilidad la percusin, progresar hacia la zona
- Lagunas seas (muerte de osteocitos e inicio de la actividad subperistica (flemn subperistico), y desencadenar una infeccin
osteoblstica). Estas cavidades de paredes anfractuosas estn odontognica con afectacin de los tejidos blandos bucales, facia-
rodeadas por tejido de granulacin. les y cervicales. Esta reagudizacin de lesiones crnicas se pro-
- Afectacin de la dentina, que en algunas ocasiones est denu duce al romperse el equilibrio entre los grmenes causales y las de-
dada. fensas orgnicas. Las causas que pueden conducir a la rotura de es-
- Predominio de linfocitos y en la periferia plasmocitos. te equilibrio, que es el responsable de la cronicidad del proceso,
- Zona central con polimorfonucleares en nmero variable, se pueden ser mltiples. Las ms claras son el aumento de la viru-
gn la actividad sea ms o menos aguda. lencia por llegada masiva de grmenes, o por la existencia de una
- Fibroblastos en la periferia. enfermedad sistmica intercurrente que ocasione la disminucin de
- Neoformacin capilar. las defensas del paciente. Pero hay factores locales que pueden de-
- Conducto radicular vaco o con restos celulares y bacterias. sencadenar la reagudizacin como el traumatismo oclusal sobre
el diente afectado, la alteracin en la fistulizacin o drenaje por ma-
25.2.1.7. Tratamiento niobras endodncicas, etc. Cuando se produce una reagudizacin
El tratamiento consistir en eliminar la infeccin del conducto indicaremos tratamiento mdico (antibiticos, antiinflamatorios,
radicular y obturarlo perfectamente cuando la lesin sea pequea analgsicos, etc.) o quirrgico (drenaje, etc.) con el fin de enfriar
(endodoncia). Aunque exista fstula, en principio no requiere un esta fase aguda y posteriormente realizar el tratamiento de con-
tratamiento especial. Si se trata de un diente previamente endo- ductos o la ciruga periapical segn est indicado en cada caso.
donciado (sobreobturacin o mal sellado), deber realizarse nue- El absceso dento-alveolar crnico puede seguir distintas evo-
vamente el tratamiento de conductos (figura 25.7). luciones (tabla 25.1):
- Reparacin total.
25.2.1.8. Pronstico - Regresin a la lesin inicial, que pudo ser por ejemplo un gra
El pronstico de este cuadro patolgico depende de la acce- nuloma.
756 Lesiones periapicales
25.2.1.10. Fistulizacin
En la evolucin de un absceso periapical crnico, puede ocu-
rrir un aumento de la virulencia del germen o una disminucin
de las defensas del organismo que condicionarn que la llegada,
al foco inflamatorio, de un mayor nmero de polimorfonucleares
neutrfilos; este material intentar encontrar una va de drenaje a
travs de un conducto o a travs del hueso alveolar, con la for- Figura 25.8. Fstula activa en la zona vestibular de los incisivos
macin de un trayecto fistuloso. Este proceso es lento, se realiza centrales superiores.
mediante la accin de diversas enzimas y clulas (osteoclastos y
macrfagos). Los osteoclastos se estimulan por la presin del ma-
terial purulento sobre el hueso alveolar; este material se abre pa- purativo (figura 25.8). En casos de poca supuracin purulenta,
so a travs del periostio y el hueso hasta la mucosa bucal, o la piel, en lugar de una fstula se observa una vescula submucosa que se
por el lugar de menor resistencia, lo que determina la distancia en- rompe dando salida a una serosidad.
tre el diente y el foramen de salida. Generalmente se trata de un En ocasiones es necesario visualizar el trayecto fistuloso, ya
trayecto sinuoso, aunque lo ms frecuente es que no est lejos sea con lquido radioopaco (Lipiodol) o con una punta de guta-
del diente enfermo. El drenaje suele ser al interior de la cavidad percha fina, de forma que mediante una radiografa se ver cual es
bucal y por la zona vestibular. Los dientes anteroinferiores pueden exactamente el diente causante cuando se introducen estos mate-
drenar en la piel del mentn, cerca de la snfisis, y los premola- riales por el ostium de salida de la fstula.
res y los primeros molares superiores pueden hacerlo en el seno Cuando se efecta un tratamiento de conductos radiculares, la
maxilar. Stafne y Gibilisco han observado numerosas imgenes ra- fstula puede desaparecer sin ms tratamiento. Raramente persiste
diogrficas de infeccin periapical que se extienden hacia arriba y si es as, deber realizarse ciruga periapical del diente causal.
y penetran en el seno maxilar, causando una sinusitis crnica. Igual- En trayectos fistulosos de larga duracin, se produce una in-
mente remarcan la posible extensin hacia arriba desde los incisi- tensa fibrosis en torno a su trayecto y el origen de la fstula que
vos superiores, drenando en el suelo de las fosas nasales. persiste despus de curado o eliminado el absceso, lo que obliga-
Las vas ms habituales discurren a travs de la mucosa vesti- r a su extirpacin quirrgica.
bular y con menos frecuencia en la enca adherida. En ocasiones
no existe correspondencia entre la situacin de la fstula y del dien- 25.2.2. GRANULOMA PERIAPICAL
te causal, ya que el trayecto fistuloso puede alejarla de aqul. En 25.2.2.1. Concepto
el grupo molar inferior, la fstula suele situarse a nivel ms bajo El granuloma periapical es una masa de tejido conectivo in-
que el pice y ms hacia mesial. flamatorio crnico, situado en el rea apical de un diente sin vi-
Histolgicamente la fstula tiene una luz central revestida o no talidad, aunque en ocasiones puede encontrarse sensibilidad en
por epitelio, a veces ulcerado, procedente de los restos epitelia- el conducto debido a que las fibras nerviosas resisten ms tiempo
les de Malassaez, que se puede continuar con el epitelio de la ca- la degeneracin que el tejido pulpar circundante. Se trata de una
vidad bucal. Rodeando al epitelio existe una reaccin inflamatoria proliferacin de tejido conjuntivo de origen inflamatorio ante un
crnica con marcada proliferacin de tejido conectivo (tejido estmulo irritativo. Estos factores irritativos (microbianos, qu-
granulomatoso). micos, etc.) proceden normalmente del conducto radicular, aun-
El foramen de salida aparece generalmente como un punto que tambin pueden actuar factores mecnicos (microtrauma re-
blanquecino sobresaliente que, al exprimirlo, deja salir un exu- petido, etc.).
dado purulento (pus). En ocasiones la fstula drena intermitente-
mente cuando se reactiva el proceso e incluso puede cerrarse. An- 25.2.2.2. Etiopatogenia
tes de que se produzca un nuevo episodio, aparece una nueva rea El tejido granulomatoso se desarrolla como un mecanismo
de inflamacin, y cuando la presin es suficiente para romper la de aislamiento del contenido del conducto radicular, ya sean bac-
fina pared del tejido blando, se produce la descarga de material su- terias y productos de la necrosis pulpar o medicamentos irritantes
Cosme Oay Escoda, Miguel Pcnarrocha Oiago, Leonardo Berini Ayts 757
Stern (1982) 44% 15% 12% 30% Tabla 25.3. Proporcin del
Bergenholtz (1983) 12% 46% 5% 1% 1% componente celular del infiltrado
inflamatorio en las lesiones
Kontiainen(1986) 51% 2% 39% 3% 2%
periapicales.
que se comportan como haptenos en una reaccin antgeno-anti- y cols, determinaron, mediante el estudio histolgico de 12 gra-
cuerpo, todos ellos actuando de forma persistente. En este caso, nulomas periapicales, que la celularidad de tipo inflamatoria ms
en la reaccin inflamatoria periapical cronificada entra en juego importante de los mismos fue el linfocito (44%), seguido de los
la segunda lnea de defensa celular compuesta por los macrfagos, macrfagos (30%), las clulas plasmticas (15%) y finalmente los
linfocitos, plasmocitos y fibroblastos; as, el proceso queda limi- neutrfilos (12%) (tabla 25.3).
tado por una reaccin fibrosa que puede llegar a formar una pseu- Cuando se estudiaron las clulas plasmticas que elaboran las
docpsula. inmunoglobulinas (Matthews y Gillian) se comprob que la ms
En la mayora de casos constituye la lesin residual de una pe- frecuente de todas fue la productora de IgG, representando el 81,9%
riodontitis supurada, que ha involucionado. En otras ocasiones de toda la poblacin celular positiva. Otras inmunoglobulinas
se trata de periodontitis apicales serosas subagudas con escasa sin- encontradas fueron la IgA (11,4%), la IgM (5,4%), la IgE (1,1%)
tomatologa y larga evolucin que abocan en una lesin granulo- y la IgD (0,2%). La presencia de IgE fue constante en todas las
matosa. muestras, y estos autores sugieren que adems del dao tisular pro-
El mecanismo por el cual se establece un granuloma ha sido vocado por la deposicin de complejos autoinmunes, las reaccio-
estudiado durante muchos aos, considerndose en la actualidad nes de hipersensibilidad inmediata mediadas por IgE pueden ju-
que se trata de un fenmeno de tipo autoinmune.Torabinejad y Ba- gar algn papel en la patognesis. Recientemente, un estudio de
kland, en una extensa revisin en el ao 1978, indicaron que los Baumgartner y cols, sobre 90 lesiones periapicales determin la
complejos antgeno-anticuerpo y las reacciones mediadas por IgE presencia de diversas inmunoglobulinas en los fluidos sobrena-
podran iniciar el dao tisular en las lesiones periapicales, de la dantes de cultivos de estas lesiones. La inmunoglobulina cuya pre-
misma forma que los fenmenos de hipersensibilidad retardada sencia se determin en el 100% de los fluidos fue la IgG, mientras
podran perpetuar el proceso. que la IgA lo fue en el 65%. No se detect IgM, mientras que la
Paulovic, en el ao 1983, describi la secuencia inmunopato- IgE fue positiva en 40 de los 90 casos estudiados (45%). Estos re-
gnica que rodea la formacin de un granuloma periapical. As, sultados vienen a confirmar los datos anteriormente citados y re-
para este autor, la presencia de grandes cantidades de bacterias pro- fuerzan la teora auloinmune.
venientes del conducto radicular, de sus toxinas y restos necrti- Otras clulas implicadas en la patogenia de los granulomas
cos ocasionados, poseen una capacidad antignica alta que no son los mastocitos, cuya misin sera la de liberar gran cantidad
escapa a nuestros mecanismos autoinmunes. En un primer mo- de productos mediadores de la inflamacin que precipitaran, acen-
mento se producira un acumulo de leucocitos polinucleares que tuaran, agravaran o perpetuaran la respuesta inmune. Se ha en-
fagocitaran los antgenos; a su vez, los mastocitos aumentaran el contrado una alta incidencia de estas clulas, especialmente aso-
contenido inflamatorio al producirse su degranulacin. En una se- ciadas a zonas con aumento de la inflamacin. Otros tipos de
gunda fase de esta secuencia apareceran los monocitos y los lin- clulas habituales de las lesiones periapicales, y cuyo papel res-
focitos que se encargaran de digerir todos los restos celulares y pondera a fenmenos de reaccin a cuerpo extrao, son las c-
antignicos presentes; muchos de los monocitos se transforman en lulas gigantes multinucleadas. Aparecen aisladas, ms frecuente-
macrfagos para cumplir con esta tarea limpiadora. Los antgenos mente asociadas a cristales de colesterol, y en ocasiones han sido
integrados en el cido ribonucleico celular son transportados has- descritas en asociacin de fibras de celulosa en el peripice, pro-
ta los ganglios linfticos transmitiendo la informacin a los linfo- bablemente derivadas de las puntas de papel que se utilizan en
citos B que rpidamente inducirn la formacin de clulas plas- el secado de los conductos. A su vez, estrechamente relacionados
mticas capaces de elaborar inmunoglobulinas especficas. con los mecanismos de limpieza y autoclisis han sido descritos
Todos los trabajos recientes sobre la etiopatogenia de los gra- los macrfagos, cuyo estudio a microscopa electrnica puso de
nulomas periapicales se han encaminado, fundamentalmente, al manifiesto una activa fagocitosis de partculas extraas y eritro-
estudio de los componentes celulares inflamatorios, as como de citos en el rea periapical. Se ha demostrado la presencia de c-
los numerosos mediadores qumicos de la respuesta inmune. Stern lulas NK (natural killer) en las lesiones periapicales lo que indi-
758 Lesiones periapicalcs
Nielsen(1984) 20 2:1
ca que su papel defensivo en el control de la infeccin del con- visados no son concluyentes en un sentido u otro y las variacio-
ducto radicular podra ser importante, as como su participacin nes en el ndice inductor/supresor, podran determinar los diver-
en la patogenia de estas lesiones. sos momentos evolutivos del granuloma. Los linfocitos inducto-
A pesar de que existen suficientes pruebas sobre la participa- res predominaran en las formas agudas del granuloma mientras
cin de la respuesta inmune humoral en la etiopatogenia de los gra- que los supresores predominaran en las formas crnicas; estas va-
nulomas, la extraordinaria predominancia de los linfocitos T sobre riaciones podran ser un reflejo del mecanismo patognico y de la
los B en estas lesiones indica, tambin, una importante participa- transformacin del granuloma a quiste radicular. En la tabla 25.4
cin de la respuesta autoinmune de tipo celular. Los resultados son aparecen las diversas ratios de clulas CD4/CD8 (linfocitos in-
bastante contradictorios puesto que mientras unos autores encuentran ductores-colaboradores / supresores citotxicos) encontrados por
un elevado porcentaje de linfocitos B, la mayora de los trabajos diversos autores.
que analizan el infiltrado inflamatorio mediante anticuerpos mo- Otro punto interesante es la relacin entre la celularidad pre-
noclonales indican un predominio claro de los linfocitos T sobre sente en el granuloma y la sintomatologa. En este sentido, se ha
los B y resto de tipos celulares. Kontiainen y cols, determinaron encontrado una proporcin de linfocitos T mayor cuanto mayor
las proporciones de diversos tipos celulares presentes en las le- era el tamao de la lesin. As, en lesiones pequeas la proporcin
siones periapicales de tal forma que el 51,7% fueron linfocitos T, fue del 30%, mientras que en las lesiones ms grandes alcanz
el 39,7% neutrfilos, 3,6% macrfagos, 2,1 % clulas plasmticas, el 50% de todas las clulas mononucleares del infiltrado. Igual-
2,1% mastocitos y el 0,8% eosinfilos. La presencia de los linfo- mente encontraron una proporcin significativamente mayor de
citos T es prcticamente constante en las lesiones periapicales y to- monocitos/ macrfagos entre los casos que presentaron alguna sin-
dos los autores establecen su proporcin entre el 25 y el 55% del tomatologa (dolor espontneo, a la palpacin o percusin del dien-
total de clulas inflamatorias aunque para algunos autores los lin- te) que en los asintomticos. Torabinejad y cols, tambin encon-
focitos T son ms frecuentes en los infiltrados difusos y los B en traron una proporcin significativamente mayor de leucotrieno
los infiltrados de tipo focal; tambin se ha constatado que la pro- LTB4 y de polinucleares entre las lesiones periapicales sintom-
porcin de linfocitos T aumenta en las lesiones de mayor tamao. ticas que entre las asintomticas. Estudios ms recientes indica-
De reconocida importancia es el estudio de las diversas sub- ron que la importancia en la patogenia de las lesiones periapica-
poblaciones de linfocitos T que pueden aparecer en las lesiones les de las interleucinas es alta, con especial referencia a la inter-
periapicalcs. La proporcin de linfocitos inductores y supiesores leucina IL-beta, cuyas cifras fueron ms elevadas en las lesiones
vara de unos trabajos a otros; mientras que algunos autores han periapicales sintomticas que en las asintomticas. Stashenko y
demostrado en granulomas periapicales una proporcin similar de cols, indujeron lesiones periapicales experimentales en ratas y con-
ambos subtipos (en tejido sano la proporcin inductor/supresor es cluyeron que adems de la interleucina 1-beta y el factor de ne-
2:1), parece existir un ligero predominio de los supresores. No crosis tumoral alfa, una citoquina, la IL-alfa presentaba un im-
obstante, las diferencias observadas entre los diversos trabajos re- portante papel en la patognesis de las lesiones periapicales.
Cosme Gay Escoda, Miguel Pearrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 759
25.2.2.3. Incidencia
De entre los procesos patolgicos apicales, el granuloma es el
ms frecuente. La mxima frecuencia se da en el maxilar superior,
concretamente en los incisivos laterales. En los incisivos infe-
Figura 25.10. Granuloma cercano a la cortical externa y de reciente
riores, la etiologa suele ser traumtica a diferencia del resto de formacin que nos muestra unos lmites difusos.
dientes, cuya causa suele ser infecciosa. La tercera dcada de la
vida es la edad de mayor incidencia de esta lesin.
Segn la situacin del granuloma, la imagen radiogrfica pue-
25.2.2.4. Clnica de alterarse:
El granuloma es generalmente asintomtico y su diagnstico - Granuloma en posicin mesial o distal se observa ms ntida
muchas veces obedece a un hallazgo casual tras un examen ra- mente.
diolgico. - Lesin en vestibular o lingual, imagen ms difusa con super
Podr apreciarse tambin, segn los casos, una corona protsi- posicin del pice.
ca, que nos hara pensar que la necrosis pulpar ha sido debida a un - Granuloma cercano a la cortical externa y por tanto ms lejos
traumatismo trmico por tallado incorrecto del diente (sin refrigera- de la placa radiogrfica, nos dar unos contornos ms difusos
cin) o una restauracin profunda sin buena proteccin pulpar. (figura 25.10).
El diente en ocasiones puede ser sensible a la percusin y a la - La densidad del hueso y otros factores pueden hacer variar
palpacin a nivel del pice, incluso puede tener movilidad, pero el grado de radiotransparencia.
generalmente estos elementos aparecen cuando el proceso se en- - Presencia en la zona donde se presenta el granuloma de es
cuentra en una fase de reagudizacin. No existe fstula, que es tructuras anatmicas que pueden confundirnos, agujero men-
tpica de la periodontitis apical crnica supurada. toniano, conducto palatino anterior, conducto dentario infe
rior, seno maxilar, etc.
25.2.2.5. Radiologa
Casualmente puede encontrarse una imagen radiogrfica de 25.2.2.6. Histopatologa
hasta 8-10 mm, dependiendo de la agresividad y la duracin del Histolgicamente en la gnesis del granuloma pueden distin-
proceso. Su imagen radiogrfica corresponde a una zona de ra- guirse dos fases:
refaccin sea ms o menos circunscrita, de contorno ntido fon- - Fase exudativa con predominio de fenmenos vasculares con
do radiotransparente y generalmente ovalada, que envuelve el pi- derrame seroso e hiperplasia mesenquimal.
ce y que puede estar rodeada de una lnea radioopaca. - Fase proliferativa con aparicin de tejido granulomatoso.
No obstante, el contorno de la lesin puede ser difuso o bien El granuloma periapical tiene su origen en el ligamento pe-
limitado; en el primer caso se tratara de lesiones de reciente for- riodontal del diente afectado. Por tanto, el componente bsico del
macin o en estado de reagudizacin, en el segundo caso se tra- mismo y el que da soporte es el tejido conjuntivo. De tal forma
tara de lesiones antiguas, en las que radiogrficamente existira que en su estructura podemos encontrar tres componentes: la cp-
una menor radiotransparencia (figura 25.9). sula fibrosa, el ncleo y la zona central.
760 Lesiones periapicales
25.2.2.9. Evolucin
En cuanto a la evolucin natural del granuloma, puede ir a la
regresin mediante el tratamiento de conductos, eliminando el con-
tenido sptico y obturndolo posteriormente, o bien evolucionar a
un quiste apical en el caso de que no surta efecto el tratamiento
aplicado. Si evoluciona favorablemente, deber controlarse du-
rante dos aos o ms y si evoluciona desfavorablemente, preci-
sar tratamiento quirrgico consistente en el legrado de la lesin
y apicectoma con obturacin retrgrada sellando completamente
el pice, y en este caso son muy raras las recidivas (figura 25.14).
25.2.3.2. Etiopatogenia
La etiologa de los quistes radiculares es controvertida. Ten
Cate estudi la gnesis de stos, a partir de los restos epiteliales de
Malassez que derivan de la vaina de Hertwig. Para dicho autor, Figura 25.14. Granuloma periapical de 1.1 y 1.2 tratado con
endodoncia.
la capacidad de crecimiento de estas clulas epiteliales permane-
ce indemne y se estimulara a partir de una serie de fenmenos co-
mo son la degeneracin intraepitelial, la cavitacin y sobre todo tes clulas inmunocompetentes, inmunoglobulinas, reacciones an-
la actividad inflamatoria del tejido conjuntivo circundante. As tignicas y citotoxicidad, que apoyan la teora autoinmune. Esta
pues, se podra hablar de una activacin enzimtica puesto que teora se vera apoyada, segn estos autores por la presencia, en
se encontraron entre estas clulas epiteliales, tanto in vivo como ms del 75% de los casos estudiados de una discontinuidad en el
in vitro, incrementos importantes de la glucosa-6-fosfato deshi- epitelio de recubrimiento del quiste.
drogenasa. Para este autor, los fenmenos que inducen el creci- Las investigaciones de los ltimos aos sobre la patogenia de
miento epitelial son similares a los que ocurren en otros epitelios las lesiones periapicales, reflejan un papel importante de la inmu-
estimulados por la inflamacin del conjuntivo que los soporta, que nidad celular, con especial referencia a los linfocitos T y en con-
pasa por un cambio en su metabolismo y utilizacin del shunt de creto a las subpoblaciones de los mismos. Los linfocitos TH (hel-
la hexosa-monofosfato. La especial morfologa y disposicin de per) predominan en las lesiones agudas, mientras que los TS (su-
los quistes radiculares sera la consecuencia de la peculiar locali- presores) predominan en las formas crnicas, conclusin a la que
zacin anatmica de los mismos. llegaron tras inducir diversas lesiones periapicales en animales de
Con el paso del tiempo la teora inmunolgica se va impo- experimentacin. Algunos autores encontraron un mayor predo-
niendo de tal forma que segn algunos autores el desarrollo y or- minio de los TS en aquellos infiltrados focales intragranulomato-
ganizacin de los quistes radiculares est regulado por una serie sos con proliferacin epitelial y formacin de microabscesos. De
de reacciones inmunolgicas. Adems de las clsicas teoras de estas investigaciones se desprende que un cambio en la composi-
cavitacin intraepitelial y crecimiento a partir de microabscesos, cin del infiltrado inflamatorio, indicativo del estado inmunita-
existe una serie de fenmenos como son la presencia de abundan- rio del husped, podra condicionar el paso de un granuloma a
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 763
un quiste radicular. Sin embargo, analizando los diversos ndices ginada. Este proceso podra originarse en uno o varios focos del
de clulas TH y TS integrantes de granulomas y quistes esta teo- granuloma que iran confluyendo hasta formar una verdadera ca-
ra no parece estar completamente esclarecida. As, unos autores vidad qustica completamente revestida. En este caso, se pueden
encontraron un ndice similar, otros hallaron un ligero predominio observar quistes en formacin cuyo revestimiento no es completo
(no significativamente estadstico) de los inductores en los quis- puesto que no se ha podido completar todava. Es la denominada
tes y otros, en cambio, un predomino de los supresores. "Teora del desarrollo qustico intraepitelial y extraepitelial si-
Entre las diversas teoras sobre el desarrollo y crecimiento de multneo" (figura 25.16).
los quistes radiculares podemos describir:
- Teora de la colonizacin epitelial
- Teora de la cavitacin intraepitelial Se corresponde con el tercer tipo descrito por Horch en el que
Una vez establecido el estmulo proliferativo para las clulas a partir de un absceso periapical fistulizado a la cavidad bucal,
epiteliales, se producen unos acmulos o conglomerados de es- se produce una epitelizacin del tracto fistuloso que alcanza el gra-
tas clulas de forma que las ms lejanas al tejido conjuntivo que nuloma. Una vez que se cierra la comunicacin, las clulas epi-
las nutre quedan sin vascularizacin y sufren una degeneracin y teliales ya han colonizado todo el absceso epitelizndolo y dan-
necrosis. Una vez iniciada esta zona degenerativa central el quiste do lugar a un quiste radicular (figura 25.17).
va creciendo por la exfoliacin sucesiva de los elementos ce-
lulares que alcanzan el centro del mismo. La exudacin de ma- 25.2.3.3. Incidencia
cromolculas al interior del quiste aumenta la presin osmtica del Como sucede para las lesiones periapicales consideradas glo-
contenido lquido, con incremento del tamao por aumento de la balmente, las diferentes series estudiadas presentan una notable
presin intraqustica, liberacin de ms molculas y perpetuacin diversidad de resultados. No obstante, para el caso concreto de los
del proceso. Esta teora de formacin de quistes se denomina "te- quistes radiculares deberan nicamente tenerse en cuenta aque-
ora del desarrollo qustico intraepitelial" (figura 25.15). llas revisiones que provengan de su exresis quirrgica puesto que
en ellas siempre hay la confirmacin anatomopatolgica.
- Teora de la formacin de microabscesos Segn Browne, los quistes radiculares se encuentran distri-
Al contrario de la anterior, el origen de la formacin del quis- buidos topogrficamente de la siguiente forma: en maxilar supe-
te estara en la degeneracin del tejido conjuntivo, de tal forma que rior 75% (incisivos 62%, caninos 7%, premolares 20% y mola-
la formacin de un microabsceso en el ncleo del granuloma, en res 11 %), y mandbula 25% (incisivos 16%, caninos 3%, premo-
presencia de clulas epiteliales estimuladas, conllevara el creci- lares 34% y molares 48%).
miento de stas en un intento de revestir o tapizar la cavidad ori- Para la mayora de autores, los quistes radiculares (quistes
764 Lesiones periapicales
odontognicos inflamatorios asociados con el rea apical de un grupo de dientes ms afectado fue el de los incisivos laterales
diente no vital) representan entre el 65 y el 80% de los quistes superiores (34,1%). En la tabla 25.5 mostramos los porcentajes de
odontognicos diagnosticados por examen microscpico. Brow- afectacin para cada maxilar y para cada grupo dentario.
ne destaca que las lesiones periapicales representan aproximada- Los pacientes que recibieron tratamiento de ciruga periapical
mente el 24% de todas las biopsias examinadas por el anatomo- fueron 104 (78,7%); a los 28 restantes (21,3%) se les efectu la
patlogo provinientes de su departamento. exodoncia y la exresis del quiste.
Como muestra representativa de la actividad asistencial de un En el grupo de pacientes a los que se les practic ciruga pe-
servicio de Ciruga Bucal, podemos tomar la experiencia del Ms- riapical, se observ -en el momento de la intervencin- la afec-
ter de Ciruga e Implantologa Bucal de la Universidad de Bar- tacin de alguna de las corticales en 41 casos (39,4%), comuni-
celona, durante un perodo de 3 aos, concretamente de 1992 a cacin con el seno maxilar en 6 de ellos (5,8%) y con las fosas na-
1995, tal como se expone en el trabajo de Bresc y cols.; en ste sales en 3 ocasiones (2,9%).
se analizan las particularidades de 132 pacientes que presentaban El tamao de las lesiones estaba comprendido entre 10 y 37mm,
un quiste radicular diagnosticado clnica, radiolgica e histol- con una media de 19,7mm.
gicamente.
De estos pacientes, 93 eran mujeres (70,5%) y 39 eran varo- 25.2.3.4. Clnica
nes (29,5%); el rango de edad estaba comprendido entre 15 y 72 Se trata de un proceso asintomtico, salvo cuando la lesin es
aos, con una media de 34.7 aos. de gran tamao y da signos externos como deformacin sea, des-
Los dientes que no tenan la posibilidad de ser conservados, plazamiento radicular y coronal, movilidad dentaria, etc. La sin-
ya fuera por la reabsorcin de ms de un tercio de la raz, enfer- tomatologa puede ser ms evidente en relacin con la infeccin
medad periodontal grave, imposibilidad de obtener una restaura- aguda del quiste, con la cual aparecer dolor a la percusin hori-
cin correcta, prdida completa de una de las corticales, o porque zontal y vertical del diente, dolor al contacto oclusal con el anta-
el paciente no acept otro tipo de tratamiento, fueron extrados y gonista o fstula mucosa. El paciente suele relatar antecedentes de
simultneamente se realiz la exresis del quiste radicular. pulpitis aguda, obturacin del conducto radicular, caries profun-
Los dems pacientes fueron sometidos a ciruga periapical, y da o restauracin esttica o protsica, etc., todos ellos condicio-
se efectuaron el legrado apical, la apicectoma y la obturacin re- nantes de muerte pulpar, lo que es una constante en este tipo de
trgrada; en todos los casos se practic un estudio histolgico de quistes odontognicos.
las lesiones qusticas. Las manifestaciones clnicas de las lesiones periapicales de-
El maxilar superior fue el que present una mayor inciden- penden fundamentalmente de la fase en la que se encuentren. As
cia de lesiones qusticas radiculares, con 101 casos (76,5%); el las lesiones infectadas (o en fase aguda) ocasionarn una sinto-
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 765
matologa clara y abundante, mientras que las crnicas perma- calizado"-, en general redondeada o ms o menos oval. Sin em-
necern prcticamente asintomticas. Y esto independientemen- bargo, ni el tamao ni la forma indican de una manera clara la pre-
te de si estamos frente a un granuloma o un quiste radicular. En la sencia de un quiste. La lmina dura no est conservada. Por esta
tabla 25.6 se resumen algunos de los principales signos y snto- razn se han estudiado sistemas de diagnstico no quirrgico
mas que pueden ayudarnos en el diagnstico clnico de las lesio- para su diferenciacin con otras lesiones periapicales, como la in-
nes periapicales. yeccin de un medio de contraste a travs del conducto radicular
Raramente han sido descritas alteraciones sistmicas por la o directamente por puncin de la cortical externa, como son la
presencia de una lesin periapical como es la alteracin de la ve- Urografina al 60% (Forsberg y Hagglund publican un acierto
locidad de sedimentacin globular, o la elevacin de las inmu- del 100%) o Hypaque 50 Sodium (solucin acuosa de un deri-
noglobulinas sricas (IgA, IgG e IgM) y la actividad de comple- vado del diatrizoato de sodio que contiene un 60% de yodo), pero
mento, cuyo incremento descendi tras el tratamiento endodn- en otro estudio, Cunningham y Penick no encontraron ninguna
cico y la ciruga periapical. relacin entre imagen radiolgica e histologa para hacer un diag-
La segunda variable que puede condicionar la presencia de nstico diferencial, salvo para imgenes de un dimetro mayor de
sintomatologa es el tamao. Existe una relacin directa entre el 5mm, en las que se da mayor posibilidad de aciertos.
tamao de la lesin y la presencia de sntomas. De igual forma que No obstante en la actualidad siguen aplicndose los siguien-
existe una relacin directa entre el tamao y la probabilidad de en- tes criterios radiolgicos para diferenciar un quiste de un granu-
contrarnos con un quiste. Para algunos autores, a partir de los 2 loma (figura 25.18):
cm. de tamao de la lesin periapical la probabilidad de encon- - Zona radiotransparente bien delimitada: Los bordes del gra
trarnos con un quiste alcanza el 100%. Esta relacin directa entre nuloma no estn definidos con tanta perfeccin y la porcin cen
el tamao y la presencia de un quiste es compartida por algunas tral es algo ms radioopaca que la del quiste.
series de lesiones periapicales analizadas por diversos autores. - Dimensiones mayores que un granuloma, es decir ms de 5-
7 mm. Un granuloma rara vez excede de 1 cm. de dimetro. La-
25.2.3.5. Radiologa londe dio una aproximacin del 100% de xito con un lmite ms
Su imagen radiogrfica corresponde a una zona de rarefaccin generoso: 200 mm2 o un dimetro de 14,5 mm. Mortensen en le
sea ms o menos circunscrita de contorno ntido, fondo radio- siones de 5 mm o ms obtiene un xito de presuncin radiolgica
transparente y generalmente ovalada, que envuelve el pice. Pue- del 48% para los quistes y de un 81% para los granulomas. Stock-
de estar rodeada de una lnea radioopaca continua, que indica la dale en lesiones de dimensiones mayores y menores de 5 mm., re
existencia de un hueso esclertico y que objetiviza adems la exis- fiere un porcentaje de xitos de un 41% y 81,4% respectivamen
tencia de una membrana qustica -que Pasler llama "ribete corti- te; estos datos hacen pensar que la imagen radiolgica de los gra-
766 Lesiones periapicalcs
Total 31 23,5%
nulomas es ms constante, en cuanto a dimensiones, que la de los es manifestada por muchos autores, podemos establecer una se-
quistes. De forma pragmtica, algunos autores fijan un lmite de rie de directrices para orientarlo. En la tabla 25.7 se resumen los
10 mm. de dimetro. principales matices radiogrficos que diferencian los granulo-
- Puede abarcar ms de un pice; el granuloma muy raramente. mas de los quistes, si bien hay que tener en cuenta que cuando
- El quiste suele estar rodeado de una zona lineal radioopaca, stos se encuentren en fase inflamatoria aguda, pueden perderse
que es debida a la remineralizacin posterior a la descalcificacin los bordes ntidos, homogneos, con reaccin osteoblstica
del medio cido inflamatorio. Tambin pueden presentar esta l perifrica, debido a la infiltracin y procesos de desintegracin.
nea de condensacin sea algunos granulomas. Otro dato a tener en cuenta es que estas lesiones a pesar de que
Kizil y Energin establecieron este grado de exactitud entre destruyen gran cantidad de hueso, pueden no manifestarse ra-
el diagnstico radiogrfico e histopatolgico en un 66%. A pe- diolgicamente como intensas, puesto que raramente destru-
sar de que la dificultad en el diagnstico diferencial radiolgico yen la cortical.
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 767
Granuloma Quiste
Figura 25.19. Quiste radicular. (A) Radiografa panormica que muestra una zona radiotransparente en la regin periapical del 1.1, que se
extiende halsta la vecindad del seno maxilar derecho. (B) Tomografa computadorizada.
Todos los elementos celulares y estructurales descritos en los quidos al interior de la cavidad con crecimiento expansivo del
granulomas pueden observarse tambin en los quistes. Por defini- mismo.
cin, un quiste es una cavidad con un contenido lquido y/o celu- Roemer estableci en las lesiones periapicales la siguiente di-
lar tapizada por un epitelio. Por tanto la descripcin histopatol- ferenciacin:
gica de un quiste radicular constara de una cpsula fibrosa ex- - Granuloma simple.
terna -con un mayor o menor componente inflamatorio- que nor- - Granuloma epitelial (presencia de estructuras epiteliales). En
malmente es de tipo crnico, y una cavidad interna con un mate- esta entidad el epitelio no est organizado, representando una
rial lquido (seroso, serohemtico o purulento) recubierta por un forma de transicin entre el granuloma simple y el quiste ra
epitelio escamoso, generalmente no queratinizado que presenta dicular. Por esta razn se le conoce como quiste radicular in
pocas capas (figura 25.21). Muy raramente ha sido descrito un gra- cipiente, aunque es una denominacin ciertamente incorrecta,
nuloma periapical con un recubrimiento total externo de un epite- ya que no existe an una cavidad bien delimitada
lio, que demostr ser escamoso en su mayor parte pero con zo- - Quiste radicular (epitelio escamoso estratificado, a menudo
nas de metaplasia (epitelio columnar ciliado). queratinizado, formando una cavidad).
El punto en el cual un granuloma con presencia de restos epi- Estas entidades son una secuencia en el origen del quiste ra-
teliales es considerado como un quiste, vara de unos observado- dicular, con la salvedad de que en todos los casos o estadios se
res a otros. As, Berrazueta y cols, en un estudio sobre 56 lesio- comprueba la presencia de clulas epiteliales (restos epiteliales de
nes periapicales consideraron como quiste cualquier granuloma Malassez), ya sea en actividad o en estado de reposo. Priebe de-
que presentara restos epiteliales. Quizs por eso el 67% de sus ca- mostr la existencia de tejido epitelial en el 55% de las lesiones
sos fueron calificados como quistes, cifras muy superiores a las periapicales de origen inflamatorio. No obstante, suelen existir du-
de otros autores. Kizil y cols., al analizar 108 lesiones periapi- das en cuanto a estos diagnsticos por los propios anatomopat-
cales, indicaron que el 53,7% fueron granulomas, el 25,9% quis- logos; la proporcin de ellos variar mucho segn la concepcin
tes y un 16,7% lo que estos autores denominaron "formaciones que se tenga de cada entidad. Berrazueta, en un estudio de 56 le-
qusticas intragranulomatosas". Esta disparidad de criterios ana- siones procedentes de ciruga, encontr una relacin granuloma
tomopatolgicos es importante para fijar el denominado "punto simple/granuloma epitelial/quiste radicular de 2/1/5.5.
sin retorno". Es decir, habida cuenta que el granuloma es el paso El epitelio est siempre presente aunque su entrada en activi-
intermedio hacia el quiste radicular, sera interesante poder de- dad depende de la accin de estmulos irritativos persistentes -ac-
terminar en qu momento una lesin periapical establecida, se- tividad microbiana, alteraciones inflamatorias, modificacin del
guir creciendo y por tanto ser refractaria al tratamiento endo- pH, alteraciones vasculares, etc., fenmenos que se dan en el in-
dncico convencional y subsidiaria de eliminacin quirrgica. terior de un granuloma de forma permanente.
A nuestro entender, este punto sin retorno vendra delimitado en La formacin de un quiste parte, pues, de un estmulo infla-
el momento en el cual se establece la cavitacin -o 2a fase de cre- matorio primario, ya sea qumico, bacteriolgico, txico o inmu-
cimiento qustico-, y que se caracteriza por los fenmenos de exo- nolgico. Estimuladas por la inflamacin, las clulas epiteliales
citosis, exudacin celular, trasudacin de macromolculas y l- que se mantenan inertes en la membrana epitelial proliferan acti-
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayls 769
Figura 25.20. Aspecto macroscpico de un quiste radicular. Figura 25.21. Imagen histolgica de un quiste radicular. Se aprecia el
tejido fibroso que forma la cpsula qustica y el epitelio que delimita la
luz de la cavidad qustica (hematoxilina-eosina x 40).
vamente. Para Bhaskar, seran los linfocitos quienes estimularan granulomatoso englobado en los anillos epiteliales, a consecuen-
la entrada en actividad de los restos epiteliales. cia de fenmenos degenerativos; b) la evolucin flogstica produ-
Las mitosis tienen lugar en la capa basal de las clulas de for- ce necrosis en sectores del tejido de granulacin. En ambos ca-
ma desordenada, pero tendiendo a formar anillos; as, se van pro- sos se formar una microcavidad intraepitelial.
duciendo cada vez ms capas de clulas escamosas y finalmente Hemorragias. Las microhemorragias intragranulomatosas son
las clulas centrales de esta masa epitelial mueren, porque se han frecuentes y dan lugar a zonas de disgregacin tisular o necrosis
alejado demasiado del tejido conectivo que las nutra, entrando en que quedarn rodeadas de epitelio.
un proceso de necrosis por licuefaccin; posteriormente crece de- Analizando los mecanismos descritos, vemos que el epitelio
bido al juego de presiones hidrosttica y coloidosmtica que se intragranulomatoso acta de forma pasiva y el quiste aparece co-
originan entre el interior y el exterior del quiste, teniendo en cuen- mo consecuencia de zonas degeneradas o licuadas que forman mi-
ta que se trata de una membrana semipermeable (la pared qusti- crocavidades.
ca slo es permeable en un sentido: del exterior del quiste hacia su
interior pero no viceversa). El conjunto queda englobado por la - 2a Fase o de crecimiento
cpsula fibrosa, la zona en contacto con el diente queda tapizada Se produce la expansin de la microcavidad intragranuloma-
por una capa epitelial ms o menos delgada. tosa rodeada de epitelio, favorecida por los siguientes factores:
Nadal Valldaura divide el posible paso de granuloma con pro- Exocitosis. Paso de elementos celulares migratorios que atra
liferacin epitelial a quiste en dos fases: viesan el epitelio.
Desprendimiento epitelial. Descamacin de elementos celu-
- 1 Fase o de formacin lares en contacto con la luz cavitaria.
Consistente en la formacin de una microcavidad rodeada de Trasudacin. Por efecto de la exocitosis y el desprendimien
epitelio en el interior de un granuloma, slo evidenciable micros- to epitelial, se liberan macromolculas que ocasionan un aumen
cpicamente. Las causas que conducen a su aparicin son: to de presin osmtica intracavitaria, con el subsiguiente trasvase
Degeneracin graso-colesternica. Es frecuente en los gra de lquidos hacia sta a travs del epitelio.
nulomas de larga evolucin. Los histiocitos se cargan de grasa, re Acidez. El contenido intracavitario tiene pH cido, que al di
cibiendo el nombre de clulas espumosas, las cuales adoptan una fundirse disuelve los cristales de hidroxiapatita del hueso vecino,
disposicin polidrica "en panal de abejas". Al disgregarse, estas favoreciendo su expansin. Las sales fosfoclcicas disueltas re-
clulas liberan su contenido, y se forma una mezcla graso-lipoi- cristalizan ms perifricamente al llegar a zonas con pH neutro;
de-colesternica que queda recubierta por el epitelio. esto da lugar a una imagen radiogrfica de condensacin sea.
Alteraciones intraepiteliales. Las modificaciones inflama Cuando todos estos factores actan de forma intensa y pro-
torias y vasculares inducen la espongiosis intraepitelial, lo que con longada se inicia la evolucin a quiste clnico.
duce a la formacin de una zona sin clulas en el espesor del epi Para O'Brien, la razn por la cual un quiste se vuelve mayor
telio, quedando formada una microcavidad intraepitelial. que otro es parcialmente desconocida, aunque remarca que los
Necrosis. Esta puede ser debida a: a) licuefaccin del tejido quistes periapicales, que se consideran infectados, no crecen tan-
770 Lesiones pcriapicales
Figura 25.25. Quiste residual. (A) Detalle de una ortopantomografa que nos muestra una imagen radiogrfica caracterstica de un quiste
residual. (B) Quiste residual en la zona del 3.6.
malmente menor de lcm de dimetro, de densidades mixtas muy anatoma patolgica de la lesin, estado del hueso marginal, y gra-
distintas, pero con predominio de reas de radiotransparencia, con do de destruccin de las corticales seas.
una lmina dura intacta o algo ms gruesa de la habitual, y un con- Histolgicamente se observa un tejido conectivo fibroso den-
ducto radicular bien obturado. Las reas radioopacas no llegan a so, con gruesos haces de fibras colgenas, algunas de las cuales
tener la densidad del hueso vecino. estn hialinizadas, fibrocitos fusiformes y ocasionalmente clulas
Debe tenerse en cuenta que el proceso de cicatrizacin "in vi- inflamatorias crnicas (linfocitos). Existe tejido osteoide o teji-
vo" va por delante de lo que se observa en la radiografa; sta do seo ms o menos calcificado, es decir en diversas fases de osi-
slo puede detectar el cambio cuando ya se realiza la minerali- ficacin, pero que no acaban de llegar a trmino.
zacin. Clnicamente no debe sospecharse patologa si no apare- En ocasiones, el lecho quirrgico o el alvolo tras la extraccin
cen sntomas, como dolor, inflamacin o drenaje purulento. En dentaria cura con un hueso anormalmente denso o esclertico;
ausencia de sintomatologa debe esperarse un mnimo de 12 me- esta eventualidad se conoce como osteoesclerosis. Este hueso es-
ses para valorar esta imagen. En caso de que se aprecien estos pro- clertico que se forma como proceso reparativo no suele tener re-
blemas, debe intervenirse obligatoriamente practicando una revi- lacin directa con la posible infeccin apical. El hueso formado
sin de la ciruga periapical. puede confundirse con una raz -presuntamente olvidada- al rea-
Si es posible establecer clnicamente el diagnstico de cica- lizar una radiografa. Burrel y Goepp denominaron a esta repara-
triz apical, no hay necesidad de tratamiento. Sin embargo, dado cin anormal tras la exodoncia "esclerosis del alvolo". Estos pa-
que este diagnstico no es seguro, eventualmente puede consi- cientes suelen presentar alguna perturbacin en el equilibrio osteo-
derarse necesaria la exploracin quirrgica con legrado. Al le- gnico-osteoltico por alteraciones del metabolismo fosfoclcico.
vantar el colgajo mucoperistico, normalmente veremos un de-
fecto seo de la cortical. Esta zona curar nuevamente con tejido 25.3.3. OSTETIS CONDENSANTE O
cicatricial fibroso. Con el fin de establecer un correcto diagns- ESCLEROSANTE FOCAL
tico, Rud ha establecido unos criterios radiolgicos de curacin Es un proceso reactivo frecuente que se produce en la regin
(figura 25.29): apical de un diente sin vitalidad o que ha sufrido una inflamacin.
- Neoformacin de la lmina dura, tolerndose defectos de has Segn Stafne y Gibilisco, las evidencias de ostetis condensante
ta 1 mm en la regin del pice. en la regin periapical aparecen antes de la necrosis pulpar, cuan-
- El ancho del nuevo espacio periodontal podra tener, como do an la pulpa responde a las pruebas de vitalidad y todava no
mximo, el doble del normal. hay infeccin periapical aguda con ostetis destructiva o rarefa-
- El hueso que rellena la cavidad no tiene que tener por fuerza ciente. En estos casos, existe ensanchamiento del espacio perio-
la misma trama y/o radioopacidad anterior. dontal .en la zona periapical.
El trastorno aparece como mecanismo protector con forma-
Los parmetros que influyen en el pronstico de la regenera- cin de hueso hiperesclertico en el rea sea apical y en el es-
cin sea tras la teraputica -endodoncia convencional o ciruga pacio periodontal que acta como barrera para evitar el paso de
apical- fueron descritos por Hirch: edad del paciente, calidad de productos de degeneracin hstica hacia el hueso medular adya-
la endodoncia, mtodo teraputico utilizado, dimetro de la lesin, cente. Se trata de un fenmeno similar a la formacin del granu-
776 Lesiones periapicales
Figura 25.30. Ostetis condensante en la zona apical del 4.6. Figura 25.31. Ostetis condensante en la regin periapical del 4.6.
loma periapical, pero en este caso la "encapsulacin" se hace con cuencia de 1,7% segn Marmary. Esta entidad, muy discutida, pue-
hueso esclertico en lugar de con tejido de granulacin. de asimilarse a la osteoesclerosis peridentaria idioptica, que es
La resistencia del husped influye bastante en estos casos, por excepcional antes de los 20 aos. De Lucas relaciona su aparicin
lo que es ms frecuente en individuos jvenes y sanos durante con sobrecargas masticatorias y destaca que siempre es asintom-
las primeras dos dcadas de la vida. Existe una clara predilec- tica ya que no existen alteraciones pulpares ni periodontales. No
cin por el sexo femenino y en el 85% de los casos afecta la man- requiere tratamiento alguno.
dbula. Su frecuencia, en la forma pura, se estima en alrededor
de un 11 % de los pacientes que han presentado lesiones periapi- 25.3.4. DISPLASIA CEMENTARIA PERIAPICAL
cales de tipo inflamatorio (Marmary) y la opacidad periapical se O DISPLASIA FIBROSA PERIAPICAL
asocia con ms frecuencia a dientes vitales. Es una lesin displsica que afecta a los tejidos periapicales de
En general afecta ms al primer molar inferior, y se ve un rea uno o ms dientes, y de caractersticas histolgicas similares al
radioopaca relacionada con el pice, de forma irregular, con l- grupo de lesiones fibrosas cemento-osificantes, pero sin un bor-
mites poco netos (figura 25.30); tambin se presenta en pacien- de claramente definido.
tes edntulos con historia clnica de exodoncia reciente. Estas El cemento es un tejido mensenquimatoso calcificado, que se
caractersticas radiogrficas se producen por una reduccin en el forma en la ltima etapa de la odontognesis y se deposita en las
tamao de los espacios trabeculares y trabculas, un aumento en races de los dientes durante toda la vida. Las displasias cemento-
su nmero y en la opacidad del hueso (Manson-Hing) (figura 25.31). seas son una variedad de lesiones de los maxilares caracterizadas
En 2/3 de los casos, el dimetro de la lesin es mayor de 5 mm; en histolgicamente por la presencia de un tejido similar al cemento,
ocasiones, la imagen no es completamente pura ya que puede co- y que parecen displasias ms que neoplasias (excepto el fibroma
existir con zonas de ostetis rarificante. cemento-osificante).
Casi siempre carece de sintomatologa y excepcionalmente La hipercementosis es una respuesta reparadora ante una pe-
puede acompaarse de dolor y signos de inflamacin (fstula). El riodontitis apical crnica cuando sta remite y en la que hay una
tratamiento ser el del diente causante mediante tratamiento de hiperproduccin de cemento secundario, con aposicin de ste en
conductos o extraccin, ms antibiticos por va general y even- el tercio apical de la raz, pudiendo ocupar el espacio periodontal
tualmente legrado de la lesin. Al eliminar la infeccin, la densi- pero dejando intacta la lmina dura.
dad radiogrfica del hueso involucrado vuelve casi siempre a la La displasia cementara es un proceso reactivo y no neoplsi-
normalidad. co, de etiologa desconocida, aunque algn estmulo como una in-
Este tipo de ostetis esclerosante no debe confundirse con el feccin crnica desencadena la proliferacin del ligamento perio-
hueso de densidad aumentada (enostosis) que se forma como con- dontal con la formacin de cantidades variables de tejido conecti-
secuencia de un esfuerzo oclusal anormal. La enostosis corres- vo y cemento. Suelen existir lesiones mltiples; afecta casi siem-
pondera a un islote seo denso formado por numerosas trbecu- pre a los incisivos mandibulares, y aunque puede presentarse en
las seas, de lmites poco netos, que no tiene relacin y contacto cualquier localizacin, es ms frecuente en mujeres mayores de
ni con la raz, ni con el periodonto (figura 25.32). Es ms frecuente 30 aos. Tiene una mxima incidencia en la edad media de la vi-
en la mandbula, pero no afecta a los incisivos, con una tasa de fre- da y se ve ms a menudo en la raza negra.
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 777
Figura 25.32. Enostosis en la regin apical del 3.6. Figura 25.33. Displasia cementara periapical del 3.6.
- Etapa osteoltica
Proliferacin de fibroblastos y colgeno de la regin apical del
ligamento periodontal. La masa resultante produce la reabsorcin
del hueso alveolar que circunda el pice dando una lesin radio-
transparente semejante a las de origen pulpar, lo que ocasiona pro-
blemas de diagnstico diferencial, aunque en este caso la vitalidad
pulpar est conservada y en la anatoma patolgica no se ven c-
lulas inflamatorias.
- Etapa intermedia
Hay diferenciacin de osteoblastos y cementoblastos en el
tejido blando y aparece un foco central de calcificacin. Esta eta- Figura 25.34. Cementoma verdadero situado en la regin premolar
pa puede durar muchos aos, hasta que el tejido fibroso en su to- superior derecha (Detalle de la ortopantomografa).
talidad se haya osificado.
- Etapa madura siste en tejido conectivo fibroso celular mezclado con trabculas
La reosificacin de la lesin es completa y radiolgicamente o lminas de cemento. Puede tener un aspecto celular o acelular.
se ve un aumento de la radioopacidad. En esta fase, no puede di- No requiere tratamiento.
ferenciarse histolgicamente de un cementoma verdadero. Es ra-
ro que llegue a medir ms de 5 mm. Estas zonas ms o menos irre- 25.3.5. CEMENTOMA VERDADERO
gulares de radioopacidad acusada suelen estar en relacin con un O CEMENTOBLASTOMA BENIGNO
solo pice (figura 25.33). A pesar de ello, en ocasiones vemos zo- Es una neoplasia benigna que se caracteriza por la formacin
nas radioopacas o radiotransparentes nicas o mltiples en va- de tejido cementario. Se suele presentar como un agrandamiento
rios pices de dientes con vitalidad conservada. seo en la regin premolar o del primer molar, hasta en el 80% de
Clnicamente es asintomtico, ocurre en dientes vitales y en los casos; se produce ms a menudo en adolescentes y adultos
fases iniciales (etapa osteoltica) se ve que, a diferencia de las le- jvenes. Se relaciona con los pices de los molares inferiores, con-
siones periapicales inflamatorias, la lmina dura est conserva- tinundose con ellos, por lo que se encuentra histolgicamente uni-
da. Suele ser un hallazgo en exploraciones radiogrficas de ruti- da al cemento radicular, y se conserva el diente vital.
na. Suele tratarse de una lesin asintomtica, o ligeramente do-
El diagnstico se establece habitualmente por el aspecto ra- lorosa con sensibilidad a la percusin en el diente afecto. La le-
diolgico (aunque en ocasiones es difcil asegurarlo) y mediante sin tiene un lento crecimiento y puede producir desplazamiento
las pruebas de vitalidad pulpar. Histolgicamente la lesin con- de los dientes vecinos.
778 Lesiones periapicales
Figura 25.35. Fibroma cemento-osificante mandibular. Figura 25.36. Imagen de una lesin periapical de aspecto inocente
que fue diagnosticada de sarcoma osteognico.
Figura 25.37. Lesin periapical que produce rizolisis del 2.1 y 2.2. Figura 25.38. Lesin periapical que implica los premolares
La histologa confirm que se trataba de un quiste radicular. superiores (2.4 y 2.5). Fue tratada inicialmente con endodoncia pero
despus el resultado de la biopsia fue de carcinoma ameloblstico.
Radiolgicamente est bien delimitada y es una masa radioo- dos, realizar el tratamiento de conductos del diente y ms tarde
paca que no permite distinguir el contorno de la raz; rodeando la la enucleacin del tumor y la ciruga periapical.
lesin condensante, existe un halo radiotransparente, lo que la
diferencia de la displasia fibrosa periapical, que tiene una ima- 25.3.6. FIBROMA CEMENTO-OSIFICANTE
gen ms difusa y mal definida (figura 25.34). Tambin conocido como fibroma cementificante o fibroma osi-
Histolgicamente es una neoplasia que se caracteriza por la ficante, es una neoplasia benigna bien delimitada y a veces en-
formacin de masas, alrededor de la raz, de tejido semejante al capsulada, formada por tejido fibroso que contiene cantidades va-
cemento que contiene un gran nmero de lneas basfilas de cal- riables de material mineralizado que recuerda al hueso y/o al ce-
cificacin y que suele estar desmineralizado en la periferia de la mento.
lesin y en las reas ms activas. Se presenta en todas las edades, con predominio entre los 20
Debido a que el cementoblastoma tiene un potencial de cre- y los 40 aos y en el sexo femenino (2/1). Es ms frecuente en la
cimiento ilimitado, el tratamiento es la exresis quirrgica con ex- mandbula, guardando relacin con las races de los dientes de la
traccin del diente afectado. En bastantes ocasiones, el diente se zona.
fractura durante la extraccin, por lo que se hace precisa su exo- Es asintomtico y de evolucin lenta, y produce una tumefac-
doncia quirrgica, junto con los restos de la lesin. Si esta even- cin progresiva no dolorosa. Radiolgicamente es una lesin ra-
tualidad puede ser prevista, debe procederse de entrada con la exo- diotransparente generalmente unilocular y bien definida que con-
doncia quirrgica. Se ha ensayado tambin, con buenos resulta- tiene en su interior cantidades variables de material radioopaco.
Cosme Gay Escoda, Miguel Penarrocha Diago, Leonardo Berini Ayts 779
Autor Diagnstico
Tabla 25.8. Diversas lesiones malignas comunicadas que se Figura 25.39. Lesin periapical en el 4.6. La evaluacin
diagnosticaron inicialmente como focos inflamatorios periapicales. microscpica nos informa de quiste radicular.
tstasis de tumores renales, carcinoma adenoideo qustico, rab- ciruga periapical. El estudio histolgico nos confirmar el diag-
domiosarcoma, mieloma mltiple y carcinoma antral (tabla 25.8). nstico y descartar una lesin potencialmente peligrosa en-
Entre las diversas lesiones benignas que pueden simular un foco mascarada como patologa inflamatoria periapical (figuras 25.39
inflamatorio periapical podemos encontrar el quiste seo aneu- y 25.40).
rismtico, quiste seo traumtico, quiste palatino medio, granu- La manipulacin del tejido que debe destinarse a examen mi-
loma eosinfilo, mixoma odontognico, fibroma central, neurofi- croscpico debe ser cuidadosa. No debe ser traumatizado y se fija
broma, cementoma, displasia fibrosa, queratoquiste, granuloma sumergindolo inmediatamente en su totalidad en una solucin de
central de clulas gigantes, ameloblastoma, hemangioma, osteo- formol al 10%. La muestra debe ir acompaada de una historia
blastoma, infecciones especficas, etc. (tabla 25.9). clnica resumida del paciente, resaltando los datos clnicos y de
As pues, cualquier tejido extrado quirrgicamente de un evolucin que puedan interesar ms al anatomopatlogo. En
paciente, debe ser sometido a evaluacin microscpica por parte todos los casos, es importante adelantar el diagnstico clnico pro-
de un anatomopatlogo; incluyendo, por supuesto, todo tejido visional. Es recomendable enviar las radiografas cuando stas
obtenido por legrado en la zona perirradicular durante la puedan ser de inters para el anatomopatlogo.
26
Ciruga periapical
Cosme Gay Escoda
La ciruga periapical, ciruga endodncica o endodncia qui- un colgajo mucoperistico que serva para tener acceso al peri-
rrgica es el procedimiento quirrgico de eliminacin de una le- pice y as efectuar el legrado apical. El resultado deficiente de esta
sin periapical, pero conservando el diente causal. Es decir, que tcnica hizo que se realizara la apicectoma o amputacin radi-
con esta tcnica conseguimos: cular, que en un primer momento era muy amplia y afectaba a ms
- Eliminar el foco infeccioso, el quiste radicular, etc., mediante de un tercio de la raz. Con posterioridad se comprob que la re-
el legrado o curetaje apical y la apicectoma que lo facilita. seccin apical no debe sobrepasar nunca un tercio de la raz y que
- Conservar el diente causal mediante la realizacin del tra incluso debe ser lo ms econmica posible. A pesar de efectuar el
tamiento de conductos pertinente y el sellado apical mediante la legrado apical y la apicectoma, los resultados no eran los espe-
apicectoma y la obturacin retrgrada. rados y desde hace unos aos la realizacin de la obturacin re-
La ciruga periapical consta de tres tcnicas bsicas que son: trgrada ha mejorado sensiblemente el pronstico de esta ciruga.
el legrado apical, la apicectoma y la obturacin retrgrada (figu- As pues, en este momento la ciruga periapical o endodncica im-
ra 26.1). Este tipo de ciruga precisa de una gran minuciosidad y plica la convergencia de estas tres tcnicas: legrado apical, api-
la observancia de etapas bien regladas, que junto con la habilidad cectoma y obturacin retrgrada.
del profesional llevarn al xito de la tcnica. Con todo ello se consigue un buen sellado apical, mantenien-
En este captulo incluimos, por la similitud de abordajes y tc- do una longitud radicular adecuada (proporcin corona-raz), y te-
nicas empleadas, la ciruga radicular que trata del tratamiento de niendo siempre presentes las consideraciones que las estructuras
las perforaciones radiculares y de los rediseos anatmicos en los anatmicas vecinas implican.
dientes multirradiculares. Es necesario corregir la idea de considerar la endodncia co-
La ciruga endodncica no es ciertamente una innovacin re- mo opuesta a la cirugia periapical y crear como dos escuelas de
ciente. Se sabe que las tcnicas de incisin y drenaje para aliviar pensamiento contrarias, "nunca ciruga" o "siempre ciruga". La
la tumefaccin y el dolor se realizaban ya en el siglo IV y fueron ciruga no siempre es un paso necesario para el xito de la endo-
practicadas hasta el siglo XIX, en que se introdujeron unas tc- dncia, pero es un aspecto importante de la terapia endodncica.
nicas ms definidas. La ciruga es una tcnica radical que se convierte en un esfuerzo
La primera referencia bibliogrfica que se tiene de la ciruga conservador para evitar la exodoncia.
periapical es del ao 1843, en un libro de Odontologa publicado La endodncia y la ciruga endodncica son dos procedi-
en Pars por Desirabode. En 1884, Farrar describe la tcnica de la mientos distintos que muchas veces se complementan para evi-
apicectoma en su artculo "Radical and heroic treatment of al- tar la extraccin de un diente, ya que la aplicacin de uno solo de
veolar abscess by amputation of roots of teeth". Otteson en 1915 ellos no sena suficiente. En estos casos la ciruga completa el tra-
orden los conceptos y extendi estas tcnicas que en Espaa fue- tamiento de conductos y consigue la resolucin de la patologa
ron difundidas por Bernardino Landete, catedrtico de la Facul- existente.
tad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid. Los cambios profundos que se han producido en la filosofa y
Estos autores realizaban el abordaje apical directamente a travs en los conceptos endodncicos y los adelantos tecnolgicos de es-
de la mucosa o de una fstula preexistente, hasta llegar al peripi- tos ltimos aos han conducido a una revisin constante de las in-
ce, y drenaban y limpiaban la zona con una fresa redonda. dicaciones de la ciruga. As, indicaciones clsicas de ciruga pe-
Con el avance de las tcnicas quirrgicas, se pas a realizar riapical, como la existencia de una radiotransparencia, el fracaso
782 Ciruga periapical
de la terapia del conducto radicular, la presencia de un instrumento bido a los depsitos de dentina secundaria, que impiden la
roto en el tercio apical del conducto, etc., ahora pueden tambin instrumentacin.
ser tributarias de un nuevo tratamiento endodncico, es decir efec- Cuando en los dos tercios oclusales o incisales del con
tuar el retratamiento y reobturacin del conducto; de esta manera ducto se ha atascado un instrumento roto y ste no es per
la ciruga quedar reservada para situaciones muy concretas con meable.
indicaciones precisas. Cuando no podemos retirar una obturacin radicular de
fectuosa y existe patologa periapical.
26.1. INDICACIONES DE LA CIRUGA Diente con corona de porcelana en el que repetir el trata
PERIAPICAL miento endodncico puede producir una fractura de la pr
tesis.
Clsicamente existan las siguientes indicaciones para cada Cuando hay un pice muy abierto que sera muy difcil de
una de las tcnicas que componen la ciruga periapical: obturar por va ortgrada o cuando no ha dado resultado
- Indicaciones del legrado o curetaje apical. un tratamiento de apicoformacin.
Cuando en el relleno de un conducto radicular se ha so Cuando existe una perforacin de la raz y el conducto no
brepasado el pice, irritando los tejidos periapicales. tiene posibilidades de tratarse por va coronal.
Cuando se ha forzado un instrumento ms all del pice,
dentro de los tejidos periapicales. Actualmente todas estas indicaciones se consideran como ca-
En aquellos casos en los que habindose realizado una te sos tributarios de ciruga periapical. No obstante pensamos que es
raputica conservadora, la lesin periapical no se reduce interesante reagrupar todas estas indicaciones segn otros crite-
o incluso aumenta, o porque persiste la sintomatologa pe rios, como el realizado por Frank, y no por la tcnica quirrgica,
riapical. que ser bsicamente siempre la misma. As distinguimos:
Cuando no es posible eliminar el dolor periapical por pro
cedimientos conservadores. 26.1.1. CIRUGA CORRECTORA POR ERRORES
- Indicaciones de la reseccin apical o apicectoma. DE TCNICA
Cuando un instrumento roto se atasca en el tercio apical y 26.1.1.1. Presencia de instrumentos rotos dentro del
da manifestaciones patolgicas. conducto
Cuando un instrumento ha perforado la raz y la terapu Cuando se rompe dentro del conducto un instrumento utilizado
tica conservadora ha fallado. en teraputica endodncica puede ser retirado en algunas ocasiones
Cuando existe una fractura del tercio apical de la raz y por va ortgrada, pero en caso contrario imposibilitar la prepa-
existen manifestaciones patolgicas. racin biomecnica, la esterilizacin y la obturacin del conducto
Cuando existe una curvatura del tercio apical del conduc radicular. Entonces la exposicin quirrgica permite al odontlogo
to radicular que no permite la instrumentacin y el relleno. tratar con eficacia el diente y realizar una obturacin radicular por
va retrgrada. Otra posibilidad es dejar el instrumento fracturado,
- Indicaciones de la obturacin retrgrada. terminar la endodoncia lo mejor posible y adoptar una postura ex-
Cuando existe una obliteracin del conducto radicular de- pectante, y si aparecen complicaciones realizar la ciruga.
Cosme Gay Escoda 783
Figura 26.3. Tratamiento de conductos que pretenda curar la lesin Figura 26.4. Patologa periapical en el 2.1 y 2.2 que presentan una
periapical del 1.1 y 1.2. El quiste radicular sigui creciendo y precis gran reconstruccin coronaria.
ciruga periapical (detalle de la ortopantomografa).
Figura 26.10. Fractura radicular en )a zona media que contraindicara 26.1.3.5. Reabsorcin del pice en forma de crter
la ciruga periapical.
La reabsorcin apical con destruccin del cemento "necrti-
co" precisa en ocasiones la eliminacin quirrgica (figura 26.12).
Pueden producirse tambin clculos tanto en la cmara pulpar Sin embargo tambin es posible la curacin periapical y frenar
como en el conducto radicular, que estn adheridos a la pared de el proceso de reabsorcin con terapia no quirrgica del conducto
dentina llegando en ocasiones a bloquear el conducto, impidien- radicular.
do el paso de instrumentos endodncicos. Las indicaciones que hemos nombrado de la ciruga periapi-
cal -casi siempre relativas- se van modificando con el tiempo, en-
26.1.3.2. pice muy abierto tre otros motivos, por el desarrollo de un conjunto de tcnicas y
Si se produce la necrosis pulpar antes de que termine la for- nuevos materiales que permiten resolver por via ortgrada situa-
macin del diente, el pice estar inmaduro con un foramen api- ciones que hasta hace poco eran indicaciones indiscutibles de exo-
cal abierto y evertido (en trabuco). Podrn entonces realizarse tc- doncia o de ciruga.
nicas de apicoformacin, pero en algunos casos slo la ciruga po- Una de las indicaciones ms clsicas de la ciruga periapical
dr lograr el sellado apical y con ello la conservacin del diente es la presencia de un quiste radicular (figura 26.13). Ante la cons-
necrtico, de otro modo insalvable (figura 26.8). tatacin de una imagen radiotransparente, el diagnstico dife-
rencial entre granuloma apical y quiste radicular, es muy arries-
26.1.3.3. Fractura horizontal del tercio apical gado, aunque las caractersticas radiolgicas del quiste, tales co-
El conducto radicular debe obturarse hasta el punto de la frac- mo: lmites bien definidos y con una lnea radioopaca que rodea
tura horizontal y se eliminar el fragmento apical quirrgicamente la lesin y tamao mayor de 5-7 mm., pueden ser orientativas.
(figura 26.9); no obstante, est contraindicada la apicectoma Como indica Rmer, debemos distinguir entre el granuloma
ante la presencia de una fractura en otra parte de la raz (figura simple, en el que no hay penetraciones epiteliales activas; el gra-
26.10). nuloma epitelial en el que s existen proliferaciones epiteliales y
En ocasiones se trata endodncicamente la porcin dentaria el verdadero quiste radicular, en el que existe una cavidad cerra-
coronal y se controla radiolgicamente el fragmento apical, in- da epitelial. Tanto el granuloma simple como el granuloma epite-
dicndose la ciruga al aparecer las complicaciones. lial pueden ser tributarios de tratamiento endodncico conven-
cional; no as el verdadero quiste radicular, que precisar trata-
26.1.3.4. Patologa periapical persistente miento endodncico-quirrgico, aunque primero podemos, de for-
La mayora de autores marcan en alrededor del 90% el por- ma optativa, realizar la endodoncia por va ortgrada y desde le-
788 Ciruga periapical
Figura 26.11. Patologa periapical persistente. (A) Lesin periapical cementiforme en relacin con la raz mesial del 4.6. (B) Tras el fracaso del
tratamiento endodncico se efectu ciruga periapical.
Figura 26.12. Reabsorcin en forma de crter de las races de 3.6. Figura 26.13. Quiste radicular en el 4.4 (detalle de la
ortopantomografa).
go controlar de forma estrecha su evolucin y a la menor duda, macin aguda transitoria" que sta induca lo cual provocara la
por aumento de tamao de la lesin, aparicin de complicaciones "destruccin epitelial" o bien una "hemorragia subepitelial que
etc., efectuar ciruga. Hay autores que opinan que el granuloma necrosara el epitelio", convirtiendo el quiste en un granuloma ca-
apical, puede ser tratado con la terapia de conductos y las defen- paz de curarse. Pero an hay posiciones ms optimistas; as Nat-
sas corporales naturales podrn solucionar la lesin periapical. No kin dice obtener un 80% de xitos en la curacin de "quistes" con
obstante, otros afirman que el tejido granulomatoso slo puede terapia endodncica y Stockdale cree que adems esto se puede
erradicarse con el legrado apical, y no hablemos ya del quiste ra- conseguir sin sobrepasar el foramen apical. Una actitud ms eclc-
dicular. tica es la que admite que un quiste de pequeas dimensiones cu-
La opinin clsica expuesta por Grossman, en el ao 1950, es ra igual que un granuloma con tratamiento conservador endo-
que el tratamiento endodncico exclusivo, ante la sospecha de un dncico, y se indica la ciruga cuando la lesin periapical es de
quiste, estara contraindicado, ya que ste tiene un potencial de grandes dimensiones, tanto si es quiste como un granuloma.
crecimiento autnomo y por tanto es precisa la exresis total de la Se preconiza que el criterio de entrada sera hacer tratamiento
membrana qustica, con el fin de evitar la recidiva. conservador y si no se evidencia curacin, entonces se hara ciru-
Bhaskar explic la curacin de algunos "quistes" con trata- ga, aunque por encima de los 10-15 mm de dimetro de la lesin
miento conservador gracias a la sobreinstrumentacin y la "infla- se indicara directamente el tratamiento quirrgico (Lalonde).
Cosme Gay Escoda 789
Figura 26.14. (A) Patologa periapical persistente en el 3.6. (B)E1 retratamiento endodncico solucion el problema.
As pues ante la mayora de indicaciones de la ciruga periapi- Por otra parte se podra criticar la actuacin quirrgica cuando
cal puede realizarse en primera opcin la endodoncia convencional, es muy radical por el peligro de sacrificar un volumen de tejidos
ya sea primaria o en forma de retratamiento de conductos y como seos y dentarios muy importante, comprometiendo as la
segunda opcin la ciruga periapical (figura 26.14). Esta ciruga pe- vitalidad de los dientes vecinos. Por ello y sobre todo en grandes
riapical se realiza tras el tratamiento endodncico, efectuando siem- lesiones qusticas se han preconizado diversas tcnicas de mar-
pre el legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada; si la supializacin y descompresin. Estas se apoyan en los estudios de
endodoncia es simultnea a la ciruga podemos optar, aunque no Sommer (1956), Freedland (1970) y Naeverth (1982), que utilizan
lo recomendamos, por ahorrarnos la obturacin a retro. drenajes con tubos de polivinilo o polietileno. De todas formas los
Tanto la endodoncia convencional como la ciruga periapical resultados son poco precisos y las series son pequeas; adems es-
buscan la eliminacin del tejido patolgico y el sellado apical. En tos procedimientos presentan inconvenientes como las molestias
la ciruga endodncica la eliminacin del tejido patolgico se con- que ocasiona el drenaje, la posibilidad de reinfeccin aguda, etc.
sigue con la apicectoma y el curetaje; el sellado apical es resul- En todo caso la marsupializacin y la descompresin que tambin
tado de la reseccin apical y la obturacin retrgrada. As, el fallo nosotros hemos utilizado con buenos resultados no nos dispensa
en el sellado apical, causa comn de un fracaso en la teraputica de que el gesto final sea quirrgico (ciruga periapical) y de la
endodncica, puede evitarse con la inspeccin del extremo api- realizacin de un estudio histolgico en el momento de preparar
cal de la obturacin radicular y corregir las deficiencias con la ob- la descompresin y, evidentemente, al eliminar el quiste.
turacin retrgrada (tabla 26.1). Finalmente destacaremos dos indicaciones de ciruga periapi-
La ciruga endodncica puede aplicarse a todos los dientes con cal con las que debe actuarse con mucho tiento:
procesos periapicales de cualquier ndole y magnitud. En los dien-
tes implicados en grandes quistes radiculares, la apicectoma y la - Falta de tiempo.
obturacin retrgrada son una maniobra secundaria con la que se A veces en la praxis diaria, el odontlogo atiende a pacientes
completa la intervencin de exresis del quiste maxilar, pero esto que no disponen del tiempo necesario o acuden de forma irregu-
permite conservar los dientes en la arcada dentaria. lar a la consulta como para realizar tratamientos seriados; en estos
En todo caso, debe tenerse presente que la eficacia teraputi- casos puede ofrecerse la posibilidad de efectuar la endodoncia
ca con la ciruga no es inferior a la actitud endodncica pura y ade- en una sola sesin con ciruga simultnea.
ms permite obtener un diagnstico histolgico concreto. En pacientes que acuden de forma ocasional o que han de re-
As, siempre que efectuemos ciruga periapical y se obtenga correr una gran distancia para recibir tratamiento y con una lesin
material hstico, ste debe remitirse al anatomopatlogo para es- periapical que nos induce a sospechas, est claro que el tratamiento
tudio histolgico (figura 26.15). Aunque es raro descubrir un pro- de conductos y ciruga a la vez nos ofrecer ms garantas y en un
ceso maligno, todos los tejidos deben ser considerados sospe- menor tiempo.
chosos y por tanto deben estudiarse histolgicamente, ya que su Un ejemplo de esta conducta es que, durante la Segunda Gue-
resultado puede tener, en ocasiones, una repercusin vital. rra Mundial, la ciruga periapical fue prctica habitual para todos
790 Ciruga periapical
Figura 26.15. El material hstico obtenido del legrado apical debe ser Figura 26.16. Ciruga exploradora que descubre una fractura vertical
remitido al anatomopatlogo para estudio histolgico. de la raz del 2.3, que ha perdido toda la cortical externa.
los casos endodncicos en las fuerzas armadas, puesto que era ne- una tumefaccin de la mucosa, celulitis difusa o una verdadera co-
cesario tratar a los pacientes con rapidez. leccin purulenta. En estos casos puede indicarse hacer una inci-
sin en el tejido blando y fluctuante y drenar as el pus. La inci-
- Coste econmico sin de una zona indurada, edematosa o con una inflamacin di-
Es difcil considerar el coste como una indicacin para la ci- fusa an no localizada, a menudo no tiene xito en la reduccin
ruga, pero los odontlogos suelen basar sus honorarios en el tiem- del dolor y de la inflamacin. Lo ideal es realizar la incisin en
po requerido en el tratamiento. As pues, como el tratamiento qui- una coleccin purulenta (absceso localizado), con lo cual se pro-
rrgico supone menos tiempo que una teraputica con mltiples ducir la salida del exudado purulento. Las tcnicas de incisin
sesiones, podra justificarse la intervencin quirrgica. Sin em- y drenaje ya han sido comentadas ampliamente en el captulo
bargo salvo en casos excepcionales, no pueden justificarse los ries- correspondiente.
gos y las molestias de la ciruga con la reduccin del coste eco-
nmico. - Trepanacin
Existen otras tcnicas quirrgicas que tambin pueden apli- Es la perforacin de la cortical externa para aliviar la presin
carse en relacin con la patologa periapical, como la incisin y de un exudado dentro del hueso alveolar (absceso periapical o sub-
drenaje, la trepanacin y la ciruga diagnstica. Estas tienen unas peristico).
indicaciones muy limitadas y casi siempre ligadas a procesos agu- Algunos autores como Frank lo indican:
dos y de urgencia. Cuando el dolor no puede ser controlado con tcnicas en-
dodncicas.
- Incisin y drenaje Si la medicacin se muestra ineficaz.
Cuando se produce una infeccin en la regin periapical se de- Cuando las medidas para lograr el drenaje a travs de la
sarrolla un exudado purulento en los tejidos blandos, y aparece mucosa no han sido eficaces.
Cosme Gay Escoda 791
periapical como la osteoesclerosis, ostetis condensante o hiper- tencia en fase activa de enfermedad periodontal, al igual que si es-
cementosis, etc. t controlada, variar el tipo de incisin a utilizar.
Las radiografas periapicales serian las mejores para tener una Cuando existe patologa periodontal, debe determinarse si la
imagen muy precisa del proceso osteoltico y de la estructura sea; causa es de origen endodncico, periodncico o una combinacin
la radiografa oclusal de la zona anterosuperior es muy til para de ambos. El diagnstico determina tanto el tratamiento como el
valorar la extensin de la lesin periapical hacia palatino. La or- pronstico; por ello para el cirujano bucal es de gran importancia
topantomografa nos da una visin global de gran inters. De acuer- apurar al mximo este estudio periodontal y endodncico. La te-
do con el diagnstico provisional establecido tras el estudio clni- rapia endodoncica debe completarse antes o al menos al mismo
co y radiolgico, autores como Morse proponen su protocolo de tiempo que la terapia periodontal.
actuacin (tabla 26.3).
El conducto nasopalatino anterior o el agujero mentoniano pue- 26.3.3. EXAMENES DE LABORATORIO
den confundir al odontlogo de la presencia de una lesin pato- Solemos recomendar un anlisis de sangre bsico compuesto por:
lgica. La situacin de la imagen al realizar varias proyecciones - Recuento y frmula.
radiogrficas, nos indicar si estas estructuras se ubican en el pice - V.S.G.
dentario o fuera de ste. - Glucosa y urea.
- Pruebas de hemostasia: Tiempo de Quick, P.T.T., plaque
26.3.2.2. Raz tas y fibringeno.
Es muy importante conocer el estado radicular, para detectar Dependiendo de la existencia de patologa de base, se indica-
procesos destructivos (rizolisis) o para conocer con precisin el rn otras pruebas orientadas a su estudio y control.
grado de desarrollo apical o la existencia de alteraciones de la per-
meabilidad del conducto, instrumentos rotos dentro de l, presen- 26.3.4. OTROS EXAMENES ESPECIALES
cia de conductos o races adicionales, reabsorciones externas de la Estarn en funcin de los datos clnicos del paciente; as po-
raz, etc. Para estos estudios se recomienda efectuar mltiples ra- dremos efectuar:
diografas con distintas angulaciones. - Estudio cardiolgico (E.C.G.)
- Pruebas respiratorias, etc.
26.3.2.3. Periodonto As pues todo paciente que requiera ciruga endodoncica debe
La destruccin sea por enfermedad periodontal, puede con- ser sometido a una evaluacin de su estado general por parte del
traindicar este tipo de ciruga, al igual que una gran reabsorcin odontlogo. Esta evaluacin es esencial para el paciente durante
del hueso por la lesin periapical (figura 26.18). Asimismo la exis- y despus de la ciruga y teniendo en cuenta el notable aumento
Cosme Gay Escoda 795
de las reclamaciones legales, tambin es beneficiosa para el pro- - El tejido blando que recubre el pice es mucosa alveolar.
fesional. - Podemos encontrar inserciones musculares en las reas qui
rrgicas.
26.4. CONSIDERACIONES ANATMICAS Y - Presencia de frenillos o bridas fibromusculares. En la regin
BIOLGICAS de los incisivos superiores e inferiores debe soslayarse el freni
llo o incluir la frenectoma en el diseo del colgajo.
26.4.1. CONSIDERACIONES ANATMICAS - El aporte sanguneo a la cresta gingival llega va mucosa al
El odontlogo debe conocer bien todas las estructuras anat- veolar, hueso alveolar y el ligamento periodontal.
micas que estn implicadas en la ciruga periapical, ya que la al- - Conducto dentario inferior y foramen mentoniano. La pro
teracin o lesin de estas estructuras puede provocar secuelas gra- ximidad a la zona operatoria del conducto dentario inferior y del
ves, lo que en ocasiones har modificar o contraindicar la inter- foramen mentoniano condiciona la tcnica quirrgica e incluso
vencin quirrgica. puede contraindicarla por la posibilidad de lesionarlos y por la de
- Las races estn cubiertas por hueso de diferentes grosores sagradable secuela de la parestesia que puede aparecer. Los dien
y alturas. As el canino y los premolares inferiores con races en tes implicados en este problema suelen ser los premolares y el se
linguoversin pueden presentar una gruesa capa de hueso por ves gundo y tercer molares inferiores; no obstante una tcnica depu
tibular del pice. Esta circunstancia aparece tambin en los mo rada hace superable este tipo de impedimento anatmico.
lares inferiores en los cuales la cortical externa es muy gruesa y - Seno maxilar. La proximidad del seno maxilar a los premo
con poca profundidad de vestbulo, todo lo cual puede hacer muy lares y los molares superiores debe ser evaluada detalladamente,
difcil o imposible tener un buen acceso apical. y aunque su afectacin no es una contraindicacin y no excluye
- Existencia de races prominentes. Los dientes anteriores in el xito teraputico, s que puede complicar el caso. Las compli
feriores y los caninos superiores pueden tener las races muy pro caciones ms frecuentes que pueden darse son la sinusitis maxi
minentes con falta de hueso vestibular, lo cual no contraindica la lar y las comunicaciones bucosinusales.
ciruga pero s que deberemos seleccionar bien el diseo del col - Suelo de las fosas nasales. Los dientes anteriores del maxi
gajo para evitar defectos tisulares. La mayora de las races vesti lar superior con races largas pueden tener una fina capa de hue
bulares superiores est situada cerca de la cortical externa, lo cual so que los separe de las fosas nasales, lo cual puede hacer nece
favorece su abordaje. saria la reseccin de mayor longitud de la raz para evitar la per-
796 Ciruga periapical
foracin del suelo nasal. Las lesiones periapicales amplias veci- Ante la presencia de patologa periodontal de cualquier tipo,
nas al suelo de las fosas nasales deben tambin manipularse cui- reabsorcin sea, inflamacin gingival, etc., deberemos consi-
dadosamente con el fin de no provocar una fstula buconasal. derar minuciosamente las ventajas y desventajas de los distintos
- Vasos y nervios palatinos. Si se realiza un abordaje palatino tipos de incisiones, escogiendo en estos casos, la que produzca
de las races palatinas de los premolares o molares superiores, de el menor dao periodontal y comprometa menos estos tejidos.
bemos ser muy cuidadosos de no lesionar el nervio palatino ante La falta de enca adherida puede inducir que al hacer un col-
rior y los vasos palatinos anteriores (descendentes) ya que esto l gajo en posicin apical respecto a un defecto mucogingival no co-
timo ocasionara una importante hemorragia. rregido, produzca la dehiscencia primaria o secundaria de la he-
Los nervios nasopalatinos pueden seccionarse durante la pre- rida operatoria.
paracin de un colgajo palatino, pero si se repone adecuadamente
es posible la regeneracin nerviosa. Con el nervio palatino an- 26.4.3.2. Consideraciones protsicas
terior sucede ms o menos lo mismo, aunque en este caso como Al planear la ciruga en un diente con corona o prtesis par-
hemos indicado, si se lesionan los vasos que le acompaan, se pro- cial fija deben considerarse los mrgenes de esta corona. Si la en-
duce una hemorragia intensa. ca est sana y los mrgenes de la prtesis se encuentran en posi-
- Dientes con races cortas. Las races cortas, resultantes de cin subgingival, intentaremos evitar problemas procurando no
un desarrollo horizontal defectuoso, de reabsorcin o de ciruga levantar un colgajo de grosor completo mediante una incisin ho-
anterior, pueden contraindicar la intervencin quirrgica. La pro rizontal subgingival festoneada. Si los mrgenes ya estn expuestos,
porcin corona-raz debe ser favorable, no debemos resecar nun se plantea sustituir la corona o el puente; si la ciruga endodn-
ca ms de la mitad de la raz, aunque lo ideal es no sobrepasar la cica va a combinarse con tratamiento periodontal, puede aceptar-
reseccin de un tercio. Esto es fundamental si este diente ade se la incisin horizontal sulcular. En algunas ocasiones el acceso
ms soporta o soportar una prtesis parcial removible o fija. a ciertas reas puede verse limitado por una prtesis fija lo que
- Obstculos anatmicos al acceso apical. Distintos obstcu obliga a realizar modificaciones del colgajo, de la tcnica opera-
los anatmicos pueden impedir el acceso al pice dentario impo toria y de la sutura.
sibilitando la ciruga; de entre ellos destacamos: la musculatura
potente, el vestbulo corto y poco profundo, la bveda palatina po 26.4.3.3. Consideraciones estticas
co profunda, la apertura bucal inadecuada, la presencia de torus o Toda incisin deja una cicatriz y en algunas ocasiones stas
exstosis, etc. pueden provocar una alteracin esttica, que determinados pa-
cientes valoran muefyo. La parte anterior de la enca superior es la
26.4.2. CONSIDERACIONES BIOLGICAS ms visible de la boca y se descubre en grado variable al hablar o
- La epitelizacin ocurre con mayor rapidez que la formacin rer. As pues, en esta zona debemos esmerarnos en el diseo del
de colgeno. colgajo, en una manipulacin de los tejidos cuidadosa y atraum-
- Si el hueso se deja al descubierto sin la proteccin del perios tica, en hacer un exacto reposicionamiento y una correcta tcnica
tio, se produce reabsorcin. de sutura, puesto que todos estos factores influirn en el resultado
- Ha de existir un aporte sanguneo adecuado a todas las reas final.
del colgajo. Cuando la enca labial es visible al sonrer, se recomienda ocul-
- Debemos suturar el colgajo sobre hueso sano. tar la incisin horizontal en el surco gingival, as como reducir
- Hay que buscar la cicatrizacin por primera intencin. la longitud y el nmero de incisiones verticales de descarga. La
- No es posible la curacin en'presencia de tejido patolgico. incisin que produce peor cicatriz es la semilunar o sus variacio-
nes y la ms esttica es la incisin horizontal en la enca adherida
26.4.3. OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERS queratinizada.
26.4.3.1. Consideraciones periodontales Cuando se realiza una obturacin retrgrada con amalgama de
Tiene gran importancia detectar la presencia de bolsas perio- plata es posible la aparicin de tatuajes de la mucosa bucal. Sin
dontales en el estudio preoperatorio puesto que condicionarn embargo cuando el material de obturacin est confinado en la caja
nuestra conducta. Podemos optar por evitar las incisiones cerca de obturacin, esta eventualidad es menos probable. Es im-
del defecto o por realizar un tratamiento simultneo de la pato- portante que el hueso pueda regenerarse alrededor del extremo de
loga periapical y periodontal. Si es necesaria la ciruga con inci- la raz lo que evitar el contacto de los tejidos blandos con la amal-
sin siguiendo el reborde gingival del rea afectada, sera inco- gama.
rrecto no combinarlo con el tratamiento de las bolsas periodon- Muchos tatuajes tienen relacin con retroobturaciones con
tales. amalgama de plata que no han funcionado bien por la presencia
Cosme Gay Escoda 797
de filtraciones. Si el tatuaje se debe al fracaso de la obturacin re- para conseguir as un colgajo gingival festoneado que podr ser
trgrada, podemos efectuar una nueva intervencin, preparando completado con una o dos descargas gingivales verticales. Nor-
un colgajo que elimine la zona mucosa tatuada. Sin embargo, en malmente se levantar un colgajo de grosor completo, es decir que
la mayora de los casos, el tatuaje est encima de la lesin apical incluye el periostio.
y por tanto no parece correcto hacer la incisin-exresis de mu-
cosa en este punto, por las complicaciones que esto podra aca- 26.5.2.1.1. Colgajo gingival
rrear. Se practica solamente una incisin horizontal ampliada a lo
largo de la cresta gingival. Es la que sigue los surcos gingivales
26.5. TCNICA QUIRRGICA hasta el borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccio-
nando las papilas interdentarias. La incisin debe extenderse has-
26.5.1. ANESTESIA ta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que desea tratar-
La anestesia es de capital importancia para poder realizar con se y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.
xito la ciruga periapical. Normalmente se utilizan tcnicas de
anestesia locorregional, con lo que logramos la "anestesia" de la - Ventajas.
zona operatoria y un campo quirrgico exange por efecto del va- Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son
soconstrictor que lleva la solucin anestsica. buenos y el colgajo no se desplaza lateralmente.
En casos especiales, por el tamao de la lesin, por las carac-
tersticas psicolgicas del paciente o por problemas locales (in- - Inconvenientes.
flamacin que no ha podido suprimirse) o generales, podremos in- Es difcil levantar el colgajo.
dicar la anestesia general con intubacin nasotraqueal o la seda- La tensin del colgajo es excesiva.
cin endovenosa o inhalatoria simultnea a la anestesia local. Al no existir incisiones de descarga es muy probable que
En la praxis diaria la anestesia locorregional con una correc- se produzcan desgarros gingivales.
ta preparacin psicolgica o incluso farmacolgica (benzodiaze- Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epite
pinas) permite una anestesia suficiente pudiendo as realizar ade- lial).
cuadamente todos los tiempos operatorios. Cuanto ms larga es la raz sobre la que debemos actuar,
En el maxilar superior utilizamos normalmente la infiltra- mayor debe ser su extensin, lo que plantea tambin pro
cin en el fondo del vestbulo, aunque tambin puede usarse algn blemas anestsicos.
tipo de troncular como la del nervio infraorbitario. En la mand- La visualizacin y el acceso a los pices radiculares es m
bula solemos efectuar tronculares ya sea en la espina de Spix para nima.
los molares o en el agujero mentoniano para los premolares. Si En nuestra opinin este tipo de colgajo no tiene ninguna uti-
actuamos sobre los incisivos o caninos inferiores, hacemos in- lidad en ciruga endodncica y sus inconvenientes son mucho ma-
filtracin vestibular. yores que sus ventajas.
No existe tensin del colgajo. Da buen acceso para la ciruga periapical si las races son
Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de relativamente cortas.
existir una lesin muy grande. Proporciona buen acceso para las reparaciones de los con
Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referen ductos laterales.
cia, la reposicin es fcil. Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tie
Aumenta la visualizacin de toda la raz. ne puntos de referencia bsicos y es casi imposible la ma
Facilita el acceso en las reparaciones radiculares laterales. la posicin lateral.
Su diseo es excelente para tratar tanto races cortas como Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.
largas.
- Inconvenientes.
- Inconvenientes. Es ms difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
Puede ser ms difcil iniciar la elevacin del colgajo. Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas,
Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede provocarse la formacin de hendiduras en los teji
puede inducir isquemia o necrosis. dos blandos y d bolsas periodontales.
Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingi Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para
val lo que puede dar lugar a retracciones de la enca, pro facilitar el acceso a los pices de las races largas.
blema que es importante si se produce alrededor de una co La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas
rona protsica. de traccin aumentan y stas son potencialmente lesivas.
Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre to
puede provocarse la formacin de hendiduras en los teji do en el extremo fijo del colgajo.
dos blandos y de bolsas periodontales. La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del ves
La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe hacerse tbulo para aliviar la tensin del colgajo, puede provocar
entre los dientes. hematomas y retraso de la cicatrizacin.
Es difcil mantener una buena higiene bucal. Se produce alteracin de las inserciones del tejido gingi
val, lo que conduce a posibles alteraciones de la enca mar
26.5.2.1.3. Colgajo triangular ginal alrededor de las coronas protsicas.
El colgajo triangular consiste en una incisin festoneada hori- La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe ha
zontal a nivel de la cresta gingival (intrasulcular), unida a una cerse entre los dientes.
sola incisin vertical de descarga (incisin de Neumann parcial). Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Esta incisin de relajacin se hace uno o dos dientes por mesial de
la lesin, cumpliendo las normas habituales al disear estas des- Tanto el colgajo de grosor completo triangular como el tra-
cargas verticales (figura 26.21). pezoidal son muy adecuados para la ciruga periapical siempre y
cuando no existan problemas periodontales (bolsas de ms de 3
- Ventajas. mm), ni estemos trabajando en dientes con reconstrucciones o en
No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin. prtesis fijas con mrgenes subgingivales puesto que su gran in-
Cosme Gay Escoda 799
conveniente es que se altera el aparato de insercin. Esto puede 26.5.2.3. Incisin semilunar modificada
agravar la enfermedad periodontal o producir recesiones con un La incisin semilunar modificada de Luebke-Ochsenbein
desajuste gingival de las prtesis. (1974) da lugar a un colgajo trapezoidal, en el que una incisin
Las indicaciones concretas de realizar la incisin horizontal horizontal ondulada o rectilnea en la enca adherida (a 3-4 mm.
en el sulcus con una o dos incisiones verticales de descarga son: del reborde gingival), es decir, cerca ya del lmite con la mucosa
- Cuando hay poca altura en enca adherida. bucal, se une a dos incisiones verticales rectilneas o curvilneas
- Si la lesin periapical es grande. (figura 26.22).
- Cuando vayamos a trabajar sobre dientes con races cor
tas. - Ventajas.
- Si la lesin periapical est en el tercio apical. La incisin y la elevacin del colgajo son tcnicamente
- Cuando efectuemos ciruga de exploracin ya que podre sencillas.
mos ver bien todo el diente y descubrir as por ejemplo una Una vez preparado el colgajo se consigue un buen acce
fractura radicular vertical. so al pice dentario.
No se altera la enca marginal, ni se lesiona la insercin
26.5.2.2. Incisin en la enca adherida epitelial, lo que evita las posibilidades de recesin gingi
Se realiza una incisin horizontal a unos 1-2 milmetros del val; detalle muy importante en pacientes con problemas
borde gingival, con lo cual dejaremos un pequeo reborde de periodontales o si existen coronas protsicas.
enca con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede ser Da buena visibilidad del campo quirrgico y su accesibi
lineal o seguir las ondulaciones de la enca y se complementa con lidad es excelente.
una o dos descargas consiguiendo as un colgajo triangular o tra- Se requiere una fuerza mnima para retraer el colgajo.
pezoidal de grosor completo (figura 26.22). Fue descrito por Vre- La incisin tiene buenos puntos de referencia, por lo que
eland en 1982. es fcil volver a colocar el colgajo.
El paciente puede mantener una buena higiene bucal.
- Ventajas.
rea de cicatrizacin de 3 a 4 mm. - Inconvenientes.
La reposicin del colgajo no necesita ser tan precisa. Un error al evaluar el tamao de la lesin periapical pue
Suelen existir menos problemas de dehiscencias y fenes- de conducir a que la incisin cruce el defecto seo.
traciones. Los ngulos del colgajo, donde las incisiones verticales se
Es una opcin aceptable en caso de coronas o prtesis fi unen con la horizontal, pueden necrosarse o desprenderse.
ja. Las inserciones musculares y los frenillos pueden repre
sentar un obstculo anatmico y obligarn a modificar la
- Inconvenientes. incisin horizontal.
El tejido gingival remanente es fino y es fcil de romper. Si la incisin se hace demasiado cerca del margen gingi
No puede realizarse cuando hay problemas periodontales. val libre, pueden producirse alteraciones periodontales.
Este tipo de colgajo es de diseo y trato difcil por lo que tie Al realizar dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal),
ne indicaciones muy contadas en ciruga periapical. la irrigacin del colgajo es siempre menor.
800 Ciruga periapical
La sutura puede ser difcil debido a que la aguja ha de pa to que implica una mayor dificultad en las maniobras qui-
sar desde el colgajo hasta la enca adherida. rrgicas sobre el pice o la lesin.
Frecuentemente la cicatriz es visible. Un error en la evaluacin del tamao de la lesin puede
El colgajo semilunar modificado est indicado cuando hay pro- hacer que la incisin cruce el defecto seo.
blemas periodontales o en pacientes con coronas protsicas en Dado que la incisin est en la mucosa bucal o alveolar li
las cuales la retraccin gingival podra dejar al descubierto la raz. bre, la hemorragia operatoria es mayor.
Las indicaciones concretas de realizar la incisin horizontal Las inserciones musculares y los frenillos constituyen obs
en la enca adherida con dos incisiones verticales de descarga son: tculos anatmicos que obligan a modificar el diseo.
- Cuando tenemos una buena altura de enca adherida que- Es preciso aplicar una gran fuerza para levantar el colga
ratinizada. jo, por lo que es fcil producir desgarros.
Si la lesin periapical es pequea. La cicatriz suele ser muy visible.
- Cuando vayamos a trabajar sobre dientes con races largas. Al no existir puntos claros de referencia para recolocar
Cuando queramos obtener una cicatriz ms esttica, prin el colgajo, cuando ste se sutura puede quedar a tensin
cipalmente en los sectores anteriores, ya que sta es po en un lado y formar bolsas en el otro.
co visible en la enca adherida. Como la incisin y la lnea de sutura afectan a la mucosa
alveolar libre, que se desplaza con los movimientos nor
26.5.2.4. Incisin semilunar males del labio, no es raro que se produzcan alteraciones
Se realiza una incisin horizontal curva, con la porcin con- en la cicatrizacin. El colgajo semilunar puede tener al
vexa orientada hacia la zona gingival, y se obtiene seguidamente guna indicacin aunque para nosotros el colgajo semilu
un colgajo semilunar de grosor completo (Partsch). Esta incisin nar modificado proporciona, en igualdad de condiciones,
en media luna puede hacerse a cualquier nivel de la mucosa bu- mayores ventajas.
cal, aunque para favorecer el acceso a la regin periapical se hace Autores como Eskici (1975) proponen el abordaje de las le-
cerca de la zona operatoria, al menos un diente al lado del diente a siones periapicales mediante la realizacin de una incisin verti-
tratar (figura 26.23). cal en la zona interproximal inmediatamente adyacente al diente
a tratar o mediante una incisin horizontal en la zona periapical.
- Ventajas. Estos diseos son de ejecucin muy simple pero tienen desventa-
La incisin y la elevacin del colgajo son sencillas. jas tan importantes como que la incisin quedar encima del de-
Una vez levantado el colgajo, tenemos acceso directo al fecto seo operatorio, lo que la descalifica totalmente para la ci-
pice dentario afecto. ruga periapical (figura 26.24).
Esta tcnica reduce al mximo el rea a anestesiar. Sailer y Pajarola tambin proponen la incisin paragingival de
No se altera la enca marginal ni la insercin epitelial. Partsch que consiste en una incisin horizontal en mucosa libre,
El paciente puede mantener una buena higiene bucal. con una o dos descargas verticales que deben formar un ngulo
agudo o recto con la horizontal; los inconvenientes son el campo
- Inconvenientes. de visin limitado y la reposicin con formacin de cicatrices.
La poca extensin de este colgajo proporciona una visibi Existe tambin el riesgo de suturar el colgajo sobre un defecto
lidad y acceso reducido, lo cual es contraproducente, pues- seo imprevisto.
Cosme Gay Escoda 801
Figura 26.25. (A) Incisin triangular con descarga vertical por distal. (B) Incisin semilunar modificada en un paciente con problemas
periodontales. Sutura con puntos simples.
En todos los casos deben considerarse unas normas bsicas al gingivodentario y en otra parte se realiza en la enca adherida,
realizar la incisin: completndose con dos incisiones verticales de descarga (figura
- La incisin debe hacerse con un movimiento firme y continuo. 26.24).
- La incisin no debe cruzar un defecto seo subyacente previo Cuando nos encontramos con una mucosa cicatricial a conse-
a la ciruga o producido por ella. cuencia de mltiples incisiones previas, estar indicado preparar
- Las incisiones verticales deben hacerse en las concavidades un colgajo de mayor tamao del que efectuaramos normalmen-
entre las eminencias seas. te.
- El final de la incisin vertical en la enca libre debe situarse Nosotros, siempre que podemos, efectuamos el abordaje de la
en la zona media entre la papila y el punto medio del arco gin lesin periapical mediante un colgajo triangular o trapezoidal, y
gival y abierta en direccin distal, procurando siempre no da cuando esto no es posible hacemos una incisin semilunar modi-
ar la papila dentaria. ficada (figura 26.25).
- La incisin vertical no debe extenderse al fondo del vestbu
lo o pliegue mucobucal. 26.5.3. DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO
- La base del colgajo siempre debe ser ms ancha que su bor Una vez realizada la incisin, con un periosttomo de Freer
de libre. La anchura del colgajo no debe ser menor de la de se levanta el colgajo mucoperistico, mientras el ayudante sos-
dos dientes. tiene el labio con un separador de Farabeuf, de Langebeck o de
En algunas ocasiones puede indicarse una incisin combina- Minnesota. Debe iniciarse siempre en la incisin vertical, en en-
da en la cual la incisin horizontal en una parte pasa por el surco ca adherida, y no a la altura de la incisin horizontal. Hay que
802 Ciruga periapical
El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no re- cubre los pices dentarios. Esta exposicin porporciona acceso di-
presenta ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre recto al pice y a los tejidos periapicales, permitiendo la enuclea-
que se encuentren msculos o tejidos fibrosos deben elevarse for- cin de los tejidos patolgicos con eliminacin escasa o nula de
mando parte del colgajo. hueso. Sin embargo, en la mayora de los casos, la cortical exter-
Otros problemas anatmicos relacionados con la elevacin del na se encuentra parcial o totalmente intacta y la exposicin de la
colgajo se refieren a los paquetes vsculo-nerviosos del agujero raz debe lograrse eliminando el hueso suprayacente.
mentoniano, el conducto nasopalatino y el foramen palatino an- La ostectoma puede realizarse a escoplo y martillo, con gu-
terior (figura 26.17). Estas reas deben evitarse siempre que sea bia o con material rotatorio (pieza de mano) con fresa redonda de
posible y es necesario disminuir al mximo las fuerzas que se apli- carburo de tungsteno de los nmeros 6 y 8. Nosotros preferimos
quen en ellas. La lesin del nervio nasopalatino no suele repre- realizar la ostectoma con fresa quirrgica. Para conseguir ma-
sentar un gran problema, no as la lesin de los nervios mento- yor eficacia al cortar el hueso, debe irrigarse constantemente con
niano y palatino anterior, que darn lugar a la aparicin desde una agua destilada o suero fisiolgico estril; as enfriamos y limpia-
sensacin de hormigueo o quemazn hasta la insensibilidad par- mos tanto el hueso como la fresa. Con el fin de evitar que el hue-
cial o total. Cuando se prev una intervencin complicada, debe- so se queme y se produzcan complicaciones seas, no debe fre-
mos advertir al paciente de la posibilidad de que se presenten es- sarse nunca en seco y no debe utilizarse nunca la turbina.
tos problemas. Conociendo la longitud y caractersticas de la raz dentaria por
Al levantar el colgajo se seccionarn ramas vasculares ter- el examen clnico y radiolgico, podremos localizar fcilmente el
minales, pero dado su pequeo tamao no plantearn ningn pro- pice dentario, adems de que el cuerpo de la raz suele provo-
blema. Cuando se seccionan vasos ms grandes durante la inter- car una convexidad del hueso vestibular (eminencia radicular). Se
vencin quirrgica, primero aplicamos presin digital durante 5- selecciona un punto a 2 - 4 mm de la longitud conocida o esti-
10 minutos y cuando es visible y accesible colocamos una pinza mada de la raz y se hace un orificio de trpano perpendicular al
hemosttica tipo mosquito curva sin dientes y procedemos a la li- eje longitudinal del diente hasta alcanzar la estructura dental -que
gadura del vaso con seda o catgut de 3/0 4/0. El electrobistur se reconoce por su consistencia y color-, prosiguiendo la ostec-
puede resultar tambin muy til para conseguir una buena he- toma hasta visualizar correctamente el tercio apical de la raz y
mostasia de la zona operatoria. toda la lesin periapical. Si la raz es difcil de diferenciar del hue-
so que la rodea, puede utilizarse una solucin acuosa de azul de
26.5.4. TREPANACIN DE LA CORTICAL metileno al 1% colocada en la cavidad sea, durante un minuto,
EXTERNA que tie claramente el ligamiento alvolo-dentario. La ventana de-
El objetivo de la ciruga endodncica es localizar el pice de be ser lo suficientemente grande para permitir el acceso a toda la
los dientes enfermos; para ello debemos efectuar la ostectoma lesin y as facilitar su enucleacin total y con un control visual
que corresponda del hueso de la cortical externa (figura 26.26). de las races afectadas (figura 26.27).
En ocasiones existe una destruccin del hueso vestibular que Se ha propuesto hacer el abordaje de la regin periapical de
804 Ciruga periapical
los molares inferiores mediante la tcnica en "estampilla pos- 26.5.5. LEGRADO O CURETAJE PERIAPICAL
tal", recolocando, antes de la sutura, el fragmento de la cortical El curetaje periapical tiene como finalidad la eliminacin com-
sea vestibular obtenido a su posicin anterior (figura 26.28). pleta del tejido patolgico que est alrededor del pice dentario y el
En nuestra opinin esta tcnica es de indicacin muy restrin- raspado del cemento apical. Todo material hstico extrado debe ser
gida ya que la mayora de veces la cortical externa est perfo- remitido al anatomopatlogo para estudio histolgico (figura 26.29).
rada o debilitada por la lesin periapical y adems comporta una El curetaje apical es comparable a la trepanacin para liberar
dificultad tcnica suplementaria. El objetivo de esta opcin es exudados dolorosos, pero aunque los dos son efectivos, existen
conservar hueso del propio paciente para favorecer la curacin, ventajas decisivas en el legrado. As la exposicin de la raz fa-
pero esto puede obtenerse igualmente recogiendo las virutas de cilita la eliminacin del tejido patolgico y la zona afectada ya
hueso producidas en la ostectoma con el filtro del aspirador y queda accesible para la apicectoma y la obturacin retrgrada.
rellenando el defecto operatorio con este material seo autlo- La tcnica para extraer el tejido depende del tamao de la ven-
tana sea preparada y de su adherencia al hueso y a la raz. Nor-
Cosme Gay Escoda 805
malmente utilizamos cucharillas rectas o acodadas, de distintos 26.5.6. APICECTOMIA O RESECCIN APICAL
tamaos y excavadores de dentina y as se separa el tejido pato- La reseccin apical es la eliminacin de la porcin final de
lgico de la cavidad mediante diseccin. No se intentar extraerlo la raz dentaria (figura 26.29).
hasta que se encuentre completamente desprendido, procurando Los objetivos de la apicectoma son:
proporcionar al anatomopatlogo la mayor cantidad posible de - Eliminar conductos radiculares accesorios a nivel apical.
tejido y que est en condiciones, es decir, que no presente desga- - Tener acceso a la parte lingual o palatina de la raz y as
rros, ni haya sido aplastado. poder hacer un correcto legrado del tejido patolgico (fi
No es raro que durante la eliminacin del tejido patolgico se gura 26.29).
produzca una hemorragia en la profundidad de la cavidad sea, - Eliminar una porcin de la raz no obturada por va ort-
debido a la seccin de pequeas arteriolas. Esta eventualidad pue- grada hasta el nivel donde el material de obturacin del
de controlarse mediante inyeccin intrasea de anestesia con va- conducto radicular est ntegro.
soconstrictor, mediante la colocacin a presin contra la pared de - Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado, y
la cavidad de cera de hueso o gasa o aplastando el hueso alrede- eliminar si es necesario el material sobrante (sobreobtu-
dor del vaso sangrante con un instrumento romo, lo que al forzar racin).
los fragmentos seos hacia el interior del vaso, obstruye el flujo. - Preparacin de la raz para la obturacin retrgrada.
A menudo el defecto seo que queda despus del legrado co- - Eliminar los pices fenestrados en la cortical externa.
munica con bolsas periodontales de los dientes implicados, lo que - Obtener un buen sellado
aumenta substancialmente el defecto. Este hecho es un factor pro-
nstico negativo, indicacin de regeneracin sea guiada con tc- Hace tiempo se pensaba que la eliminacin del pice era no
nicas de barrera (membrana de exclusin epitelial). Es necesario slo esencial para el xito, sino que estaba influido directamente
ser muy conservador con el hueso con el fin de evitar futuros pro- por la cuanta de raz eliminada. Tal concepto hizo que muchas
blemas. veces quedase una relacin corona-raz inferior a 1:1. Tambin
En esta fase quirrgica puede ser necesario eliminar materia- se afirmaba que la raz deba recortarse hasta un nivel igual a la
les endodncicos que hayan sido lanzados al rea periapical (pun- cavidad sea existente. Actualmente se recomienda ser lo ms
tas de gutapercha, fragmentos de limas, etc.) econmico posible en la reseccin apical (normalmente alrede-
806 Ciruga periapical
dor de 2 mm), sin sobrepasar un tercio de la raz y nunca ms superficie plana donde confeccionar una caja para la obturacin
de la mitad; en caso contrario el pronstico ser muy desfavora- retrgrada.
ble. Cuando el tejido patolgico est muy adherido a la raz, la api-
La amputacin radicular puede hacerse con fresas redondas o cectoma facilitar su exresis, al igual que nos dar un mejor con-
con fresas de fisura. Hace unos aos se recomendaba que el cor- trol visual de la zona palatina o lingual.
te de la raz tuviera un ngulo linguovestibular de 45, pero ac- Si la endodoncia u obturacin del conducto no haba sido re-
tualmente se recomienda que, especialmente en los dientes uni- alizada con anterioridad, que es lo recomendable, la podremos
rradiculares, este corte sea perpendicular al eje del diente longi- efectuar en este momento; haremos as un tratamiento de con-
tudinal tal como se ve en la figura. De esta forma las antiguas ductos a cielo abierto. La reseccin apical se efectuar despus de
resecciones apicales tangenciales en "pico de flauta" han dejado finalizar la obturacin ortgrada del conducto con la condensa-
paso a resecciones lo ms perpendiculares posibles al eje del con- cin de puntas de gutapercha. Si efectuamos el sellado con pun-
ducto dentario (figuras 26.30 y 26.31). tas de titanio apicales, se puede dejar que sobresalga el extremo
Con la apicectoma podremos examinar toda la superficie por el pice y el resto del conducto radicular se rellena con pun-
radicular, descubriremos segundos conductos y obtendremos una tas de gutapercha y cemento.
Cosme Gay Escoda 807
Las experiencias realizadas por numerosos autores como Mel- una caja de obturacin apical de clase I que ser rellenada por
cer y Miserendino estn dando lugar a la aplicacin del lser de un material de obturacin para as conseguir su cierre o sellado,
CO2 en los dientes en los que, instrumentados y rellenados por los impidiendo as la filtracin bacteriana al conducto radicular y la
materiales habituales de forma adecuada, persisten los fenmenos colonizacin del pice, principal condicin para el xito de la ci-
clnicos y radiolgicos de infeccin apical o las lesiones periapi- ruga periapical (figura 26.32).
cales. Con el lser de CO2 puede realizarse la apicectoma consi- La preparacin de la obturacin retrgrada exige realizar pri-
guiendo el sellado apical y la eliminacin de conductos dentina- mero la apicectoma de la forma ya descrita, localizar el foramen
ros secundarios. apical y confeccionar una caja de obturacin de clase I, paralela al
El lser de CO2 acta sobre los tejidos dentarios apicales pro- eje longitudinal del diente, centrada y que englobe todo el sistema
duciendo su fusin y vitrificacin, lo cual comporta su sellado api- apical de conductos. El diseo de la caja de obturacin debe per-
cal, adems del efecto esterilizante sobreaadido; todo ello hace mitir colocar un volumen suficiente de material de obturacin y
pensar que en un futuro prximo esta tcnica tendr un lugar des- debe tener retenciones para mantenerlo en su sitio (figura 26.33).
tacado en la ciruga periapical.
Actualmente tambin se emplea el lser de Erbium:YAG pa- 26.5.7.1. Para hacer la caja de obturacin, antes emplebamos los
ra efectuar la ostectoma y la apicectoma con resultados muy microcabezales de ciruga periapical, primero con fresa redonda
esperanzadores. y despus con fresa tronco-cnica para hacer la retencin (figura
26.23). En casos especiales la retencin se consigue haciendo una
26.5.7. OBTURACIN RETROGADA ranura o fisura en la zona apical vestibular y no en la propia ca-
Al realizar la apicectoma es muy frecuente que por defectos ja. Esta cavidad de clase I preparada en la superficie biselada de
en la calidad de la obturacin radicular ortgrada, por la aparicin la raz reducida debe ser paralela al eje longitudinal del diente y
de un segundo conducto, etc., no se consiga un buen sellado api- para evitar la perforacin debe mantenerse equidistante de las su-
cal; para solventar este inconveniente se realiza la obturacin re- perficies radiculares en toda su profundidad. Para poder confec-
trgrada. As pues cuando la endodoncia ha sido realizada con mu- cionar correctamente esta caja de obturacin, era preciso eliminar
cha anterioridad hacemos siempre obturacin retrgrada; si la en- una cantidad apreciable de hueso periapical sano, ya que si la re-
dodoncia es realizada unas horas antes o durante la misma inter- seccin sea era pequea, el microcabezal se introduca oblicua-
vencin, entonces podremos optativamente no hacer la retroob- mente. De este modo, se obtena un mal diseo de la cavidad con
turacin siempre y cuando la reseccin apical sea mnima. En es- posibles fracturas, perforaciones y fisuras.
te sentido, Arens nos recuerda que cuando l ha realizado la en- Las dimensiones de la caja de obturacin retrgrada han sido
dodoncia, y est seguro que el sellado apical es correcto, no hace discutidas por distintos autores pero actualmente se acepta que
obturacin retrgrada. debe tener, como mximo, 3 mm de profundidad y 1,5 mm de di-
El procedimiento de retroobturacin supone la preparacin de metro. Es aconsejable dejar un borde plano de 2 mm de dentina
808 Ciruga periapical
Figura 26.35. Microcabezales con las fresas redonda y tronco-cnica. Figura 26.36. Generador piezoelctrico. Trabajaremos en la opcin S
(Surgery-Ciruga).
Figura 26.37. (A) Punta ultrasnica enroscada en la pieza de mano. (B) Punta ultrasnica preparada para efectuar la caja de obturacin.
Figura 26.38. Puntas ultrasnicas. (A) Para incisivos. (B) Para molares inferiores.
intervencin. En la punta ultrasnica, la pulverizacin de agua eli- trico donde los cristales de cuarzo sometidos a una carga elctri-
mina continuamente los detritus y la sangre del campo operatorio. ca tienen la propiedad de provocar una tensin mecnica alter-
Las vibraciones transforman el agua en finas gotitas formando un nativa en los mismos que se transforma en vibracin en la punta.
espray. Bajo los efectos de los ultrasonidos el agua pulverizada se Son los transductores de ltima generacin; en ellos la cermica
transforma parcialmente en agua oxigenada (la vibracin rompe piezoelctrica (cristales de cuarzo) sometida a una corriente al-
algunas molculas de agua) con lo que se obtiene una mayor hi- terna de unos 30.000 Hz vibra a esta misma frecuencia. El trans-
giene, un menor sangrado y una mejor cicatrizacin de los tejidos. ductor amplifica las vibraciones y las transmite a la punta ultra-
Los ultrasonidos, adems, crean en el agua depresiones de varias snica.
atmsferas (fenmeno de "cavitacin") que agrietan y reblande- La punta ultrasnica debe estar enroscada perfectamente a la
cen la gutapercha facilitando la preparacin de la cavidad retr- pieza de mano para evitar que existan vibraciones parsitas y se
grada. pierdan las propiedades caractersticas de los ultrasonidos (figu-
Todos los aparatos de ultrasonidos se componen de un gene- ra 26.37). Las ventajas de este tipo de transductores incluyen el
rador, que libera un corriente alterna de una frecuencia de entre hecho de que las vibraciones son fras (la pieza de mano no se ca-
20.000 y 40.000 Hz y una pieza de mano, que transforma la co- lienta y no es necesaria una cantidad de espray elevada), la direc-
rriente elctrica alterna en translacin mecnica alternativa, por cionalidad de las vibraciones en un solo plano longitudinal (exenta
mediacin de un transductor electromecnico (figura 26.36). Los de vibraciones parsitas) y la sintonizacin automtica de la pieza
transductores estn constituidos de ciertos materiales capaces de de mano al generador.
modificar sus caractersticas fsicas al aplicar entre sus caras un
campo magntico (magnetostriccin) o una carga elctrica (pie- - Aplicacin de los ultrasonidos en ciruga periapical.
zoelectricidad). En 1992, Carr ide la sustitucin de los voluminosos instru-
Utilizamos aparatos que constan de un transductor piezoelc- mentos rotatorios, utilizados en la preparacin de cavidades re-
810 Ciruga periapical
Figura 26.40. Caractersticas de las cajas de obturacin valoradas con el microscopio electrnico. (A) Caja de obturacin efectuada con el
microcabezal. (B) Caja de obturacin realizada con una punta ultrasnica.
los conductos principales pueden ser limpiados y conformados f- nutos y si no remite la hemorragia, incorporamos el colgeno tex-
cilmente para su obturacin retrgrada. turado que cubra toda la superficie cruenta; slo en casos excep-
Las paredes cavitarias son paralelas y con una profundidad cionales empleamos la cera de hueso.
mnima de 2,5 mm, y se observa adems una mayor limpieza con Se han utilizado muchos tipos de materiales para la retroob-
menor acumulacin de restos dentinarios. turacin, pero la amalgama de plata es el ms comn. Aunque
puede utilizarse amalgama de plata con o sin zinc, se recomien-
- Desventajas da la amalgama de plata non gamma 2 (con alto contenido en co-
Algunos estudios publicados, la mayora "in vitro", demues- bre) sin zinc, ya que es la que sufre menos cambios dimensio-
tran una mayor incidencia de grietas y fisuras en las paredes ca- nales en presencia de un entorno hmedo. La fase gamma dos
vitarias preparadas con los ultrasonidos. disminuye la resistencia y favorece la corrosin y la deformidad.
El origen de estas fisuras puede estar relacionado con el trau- Hace algunos aos se recomendaba colocar antes 1 2 capas de
ma ejercido sobre el diente durante su extraccin, con la deseca- barniz de copal en el fondo de la caja de obturacin. Al finali-
cin posterior que produce un aumento de la fragilidad de los te- zar su relleno puede pincelarse la zona apical, nuevamente con
jidos dentarios, con la vibracin y el trauma ocasionado por el ins- barniz. Se crea que el barniz sellaba la interfase entre la amal-
trumental rotatorio al seccionar el pice en dientes deshidratados gama y las paredes cavitarias, fenmeno especialmente impor-
o por la preparacin que se hace con ellos para efectuar los estu- tante durante los primeros siete das, en los cuales el sellado mar-
dios con microscopa electrnica; y no necesariamente por la po- ginal es ms deficiente. Actualmente no se recomienda el uso del
sible yatrogenia que pueda causar la punta ultrasnica. barniz de copal.
Nuestros estudios clnicos y con microscopa ptica y elec- La amalgama de plata se transporta con instrumental (portaa-
trnica confirman que estas fisuras no son imputables a esta tc- malgamas) especialmente diseado para ello, procurando confi-
nica y que las caractersticas morfolgicas ms favorables son las nar el material en la caja de obturacin. Tendremos una aspiracin
obtenidas con las puntas ultrasnicas (figura 26.40) eficaz y se eliminar inmediatamente cualquier exceso de mate-
Debemos aislar la zona apical para mantenerla seca y limpia rial. Conforme se coloca en la cavidad cada porcin de material,
y para evitar que el material de obturacin retrgrada se despa- se condensa y se brue mediante los atacadores y bruidores ade-
rrame y pueda impregnar el hueso o los tejidos blandos. cuados (condensador fino de punta esfrica o plana). El relleno
Para conseguir un campo operatorio seco, se utilizan anest- y la condensacin asegurarn una buena obturacin con bajo con-
sicos locales con vasoconstrictor, soluciones de epinefrina 1:50.000, tenido de mercurio residual.
materiales hemostticos como el colgeno, irrigacin con H2O2 al El material de relleno ha de endurecerse antes de eliminar el
30% y soluciones de sulato frrico. Algunos materiales como la exceso marginal y bruir la amalgama para as dejar una superfi-
cera de hueso o el sulfato frrico exigen que antes de terminar la cie plana y con un mejor sellado perifrico.
intervencin sean eliminados legrando el hueso hasta conseguir Hay que procurar finalmente limpiar la zona operatoria de res-
un sangrado normal. Nosotros preferimos el taponamiento y la tos de amalgama, que produciran tatuaje, encapsulacin y for-
compresin con gasa impregnada con adrenalina durante 2 a 4 mi- macin de tejido de granulacin, de posibles restos de tejido pa-
812 Ciruga periapical
tolgico, espculas seas etc., para lo cual haremos un legrado fi- Haciendo un poco de historia destacaremos las aportaciones
nal con limpieza e irrigacin profusa del campo operatorio. realizadas por distintos autores:
Se han utilizado y se utilizan actualmente distintos tipos de - Marmasse (1953). Utiliza la amalgama de plata sin zinc.
materiales de obturacin, pero todos deben poseer unas condi- - Omnel (1959). Utiliza amalgama de plata sin zinc, pero des
ciones bsicas de tipo biolgico, fsico y prctico, ya que quedan taca los fenmenos electrolticos que provoca.
en contacto con un ambiente vital, lo que hace que sean conside- - Rost (1965). Aplica oro cohesivo.
rados como un implante. Deben cumplir las siguientes propieda- - Skinner y Philips (1967). No encuentran diferencia entre la
des bsicas: amalgama de plata con zinc o sin zinc.
- Deben ser bien tolerados por los tejidos periapicales (bio- - Nord (1970). Utiliza un cemento polivinlico (Cavit) con ma
compatibles). los resultados.
- Deben conseguir un buen sellado apical (impermeables y her - Kopp y Krcsberg (1973). En su estudio utilizan oro cohesi
mticos). vo, que da excelentes resultados (90,5% de xitos), pero tiene
- No se han de alterar por la humedad y no ser solubles en l el inconveniente del precio y de la dificultad en su manejo.
quidos (no reabsorbible). En la mayora de los casos, el ma - Flanders (1975). Emplea un cemento de polivinilo con malos
terial debe fraguar en condiciones de sequedad no completa. resultados.
- Deben ser fcilmente manipulables y condensables. - Ingle (1976). Utiliza amalgama de plata sin zinc.
- Sern estables tridimensionalmente bajo las condiciones de - Finne (1977). En su estudio, la amalgama de plata da mejo
uso. res resultados que el cemento de polivinilo.
- No deben ser fcilmente desplazables pero s de fraguado r - Oynich (1978). Realiza la obturacin con gutapercha bruida
pido (tiempo de colocacin corto). en fro con buenos resultados.
- Bacteriostticos o al menos que no favorezcan el crecimiento - Barry y cols. (1978). En su estudio la amalgama de plata da me
bacteriano. jores resultados que el cavit y el cemento de policarboxilato.
- Radioopacos. - Tanzilli (1980). Obtiene muy buenos resultados con gutaper
- No carcinogenticos. cha bruida en fro.
- Abdal y Retief (1982). Compararon el grado de filtracin mar
Los parmetros valorados en la mayora de investigaciones so- ginal y la adaptabilidad de 16 materiales distintos.
bre los materiales de obturacin retrgrada son tres: - Kos y cols. (1982). En este estudio el composite autopolime-
Grado de filtracin marginal. Tambin llamado grado de rizable Poli-Hema da mejores resultados que la amalgama de
penetracin marginal. Se evala sumergiendo los dientes plata sin zinc y la gutapercha.
en soluciones que contengan colorantes (azul de metile - Kimura (1982). Los resultados demuestran que la amalgama
no al 2%, eosina, etc.), bacterias o istopos radioactivos. de plata sin zinc da mejores resultados que si lleva zinc.
Normalmente se expresa en milmetros. - Kaplan y Tanzilli (1982). En sus investigaciones hallaron da
Adaptabilidad. Se evala mediante la observacin al mi tos muy interesantes (tabla 26.4).
croscopio electrnico de la interfase entre el material de
obturacin retrgrada y la superficie de la cavidad apical. De estos estudios deducimos los malos resultados de la guta-
Normalmente se expresa en micrmetros. percha bruida con calor que en cambio son mucho mejores cuan-
Biocompatibilidad. Para valorar la biocompatibilidad de do la gutapercha es bruida en fro (poca penetracin del azul de
los distintos materiales, podemos realizar estudios con cul metileno al 2% y buena adaptacin marginal). Asimismo los re-
tivos celulares o estudios histolgicos en animales de ex sultados obtenidos con la amalgama de plata retrgrada son bue-
perimentacin. nos, y se consideran aceptables y los datos resultantes mejoran
Cosme Gay Escoda 813
siempre tras efectuar la obturacin retrgrada a realizar solamen- lizar (autoclave) y puede colocarse cerca del rea gingival o mu-
te la apicectoma. cosa, ya que no produce coloraciones oscuras. Sus mayores in-
- Lin y cols. (1983). Con su estudio demuestran que siempre de convenientes son la laboriosidad de la tcnica y su elevado pre-
be efectuarse obturacin retrgrada. cio.
- Szeremeta-Browar y cols. (1984). Estudiaron el cemento EBA - Barkhordar y cols. (1989). Compararon la utilizacin de dis
como material de retroobturacin. tintos tipos de ionmero de vidrio con la amalgama de plata.
- Luomanen y Tuompo (1985). Utilizan tornillos de titanio ros - Bondra y cols. (1989). Estudiaron "in vitro" el grado de fil
cados para efectuar la obturacin retrgrada, comparndola tracin marginal de la amalgama de plata, el xido de zinc y
con la amalgama de plata. Los resultados son buenos y espe- eugenol (IRM) y el cemento EBA.
ranzadores, pero se advierten problemas (microfracturas api - High y Russell (1989). Utilizaron tres cementos quirrgicos
cales), que exigirn ms investigaciones. combinados con sulfato de gentamicina al 2%, y los compa
- Stabholz y cols. (1985). Investigaron distintos materiales de raban con la amalgama de plata. El sellado marginal es mejor
obturacin retrgrada. Los mejores resultados los dieron los con la amalgama, pero los cementos son totalmente biocom-
composites y el oxifosfato de zinc y los peores el cemento patibles.
de policarboxilato y el cemento de polivinilo. - Dorn y Gartner (1990). Utilizan cementos de xido de zinc
- Escobar y cols. (1986). No encontraron diferencias signifi eugenol reforzado (con resina o con amalgama de plata) con
cativas en la capacidad de sellado apical entre la gutapercha resultados bastante favorables. Las principales desventajas son
inyectable de baja temperatura (70 C) y la amalgama de pla la sensibilidad a la humedad, solubilidad y dificultad de ma
ta. nipulacin y cierta irritacin de los tejidos debida al euge
- Vertucci y Beatty (1986). Demuestran que las obturaciones re nol. Evalan 294 casos de ciruga periapical utilizando amal
trgradas con amalgama de plata y barniz superan las efec gama de plata como material de obturacin retrgrada. Su por
tuadas con gutapercha bruida en fro. centaje de xitos es del 75% con controles que van de los 6
- Barkhordar y cols. (1988). Compararon el uso de cianoacrila- meses hasta los 10 aos.
to con la amalgama de plata y la gutapercha. La menor fil - Keller (1990). Usa pins cnicos de cermica de xido de alu
tracin marginal se encontr en los dientes obturados con cia- minio con buenos resultados destacando su excelente bio
noacrilato, pero su deficente biocompatibilidad hace que su compatibilidad y un buen ajuste marginal.
uso clnico sea conflictivo. - Zetterquist y Holmlund (1991). No encontraron diferencias
- Safavi y cols. (1988). Estudiaron la biocompatibilidad de dis significativas en el ndice de xitos entre la amalgama de pla
tintos materiales (amalgama de plata, composite, selladores ta y el ionmero de vidrio. Este ltimo es ms sensible a la
de conductos radiculares). Aportan datos negativos respecto contaminacin por humedad pero muestra baja microfiltracin
a la biocompatibilidad del composite. e insignificantes reacciones tisulares.
- Negm (1988). Este autor observ que los dientes obturados - Rud y cols. (1992). Sus resultados con el uso de composite y
con amalgama de plata presentan menor penetracin margi adhesivo dentinario como material de retroobturacin son bue
nal que los obturados con gutapercha bruida en caliente. Es nos, pero destacan el potencial de citotoxicidad de estos ad
tudi tambin la posible utilizacin de los selladores de fo hesivos.
sas y fisuras como material de obturacin retrgrada. - Aktener y Pehlivan (1993). No encontraron diferencias signi
- Thirawat (1989). Comparacin de diferentes materiales de ob ficativas entre los resultados obtenidos con la amalgama de
turacin: amalgama de plata, cemento Eba, ionmero de vi plata con barniz y con el ionmero reforzado sin barniz; sin
drio, composite fotopolimerizable y adhesivo dentinario s embargo el ionmero reforzado con plata con barniz result
lo con composite. El adhesivo dentinario usado slo daba bue ser el que mejor sellado consegua.
nos resultados, pero su difcil manipulacin hacen que su apli - Andreasen y cols. (1993). Demostraron la regeneracin del
cacin sea complicada. periodonto adyacente al composite colocado como material
- Waikakul y Punwutikorn (1989,1991). En sus estudios, la ob de obturacin retrgrada. Debe hacerse una cavidad pequea
turacin retrgrada con oro tena mayor porcentaje de xitos y poco retentiva, y recomiendan el uso de adhesivos dentina-
que las realizadas con amalgama de plata y barniz. rios.
- Bhambhani y Bolanos (1993). Sus estudios experimentales en
El oro cohesivo no sufre corrosin, degeneracin ni cambios animales utilizando tefln como material de retroobturacin
tridimensionales; no deja partculas residuales en el hueso, ni en parecen ser esperanzadores.
los tejidos blandos como la amalgama de plata. Es fcil de esteri- - Toribinejad y cols. (1994). Destacan los excelentes resultados
814 Ciruga periapical
obtenidos con M.T.A.(mineral trioxide aggregate) como ma- - Osorio y cols. (1998). Analizan la citotoxicidad de diferentes
terial de obturacin retrgrada. Este nuevo cemento produce cementos selladores y de materiales de obturacin retrgrada
un buen sellado, es fcil de mezclar y colocar en la cavidad, el en cultivos celulares. Los mejores resultados fueron para el
campo no debe estar necesariamente seco, y los excesos se eli- M.T.A. y el Galio GF2. Mostraron niveles altos de citotoxici
minan fcilmente. Una posible desventaja es su largo tiempo dad el Ketac-Silver, Super-EBA y la amalgama de plata.
de fraguado. - Wu y cols. (1998). Hacen un estudio "in vitro" sobre la capa
- Chong y cols. (1994). Destacan la actividad antibacteriana del cidad de sellado a largo plazo de algunos materiales de obtu
ionmero de vidrio frente a la amalgama de plata y los ce racin retrgrada. El sellado ms hermtico y duradero se
mentos de xido de zinc eugenol reforzados. obtena con el M.T.A. y los ionmeros de vidrio. El super-EBA
- MacDonald y cols. (1994). Utilizan cemento de apatita, y en y la amalgama mostraron ms filtracin.
estudios "in vitro" obtienen un sellado apical comparable a - Yatsushiro y cols. (1998). Comparan la microfiltracin del
la amalgama de plata y el cemento super-EBA. M.T.A. y la amalgama de alto contenido en cobre en prepara
- Danin y cols. (1994). Colocan tornillos de titanio roscados pa ciones "in vitro" de obturaciones retrgradas usando un dis
ra efectuar la obturacin retrgrada comparndola con otros positivo conductor de fluidos. Los resultados mostraron que la
materiales de retroobturacin (amalgama de plata, ionmero amalgama tiene mayor microfiltracin.
de vidrio, etc.). En este estudio "in vitro" los resultados de es Actualmente se estn realizando mltiples estudios "in vitro"
te nuevo sistema parecen ser muy esperanzadores. con otros materiales de obturacin, como los ionmeros de vidrio,
- Jesslen y cols. (1995). Realizan un estudio clnico compara IRM, cemento de oxifosfato de zinc, cemento de policarboxilato,
tivo entre la amalgama de plata y el ionmero de vidrio. No etc., pero an no se dispone de estadsticas amplias sobre sus re-
observaron diferencias entre ambos materiales. sultados, aunque algunos de estos materiales apuntan buenas pro-
- Torabinejad y cols. (1995). Siguen sus estudios sobre el M.T.A. piedades como material de obturacin retrgrada. En los trabajos
y comparan sus propiedades con la amalgama de plata, super- clnicos con series significativas, se valora el empleo de amalga-
EBA e IRM. ma de plata, gutapercha y oro. Los resultados clnicos con el oro
- Hosoya y cols. (1995). Estudiaron la posibilidad de utilizar ale cohesivo son satisfactorios y ltimamente parece ser que la guta-
aciones de galio libres de mercurio como material de obtura percha bruida en fro no supera la amalgama de plata en la capa-
cin retrgrada. Estas aleaciones parecen tener un potencial cidad de sellado marginal.
equivalente a la amalgama de plata, pero son ms difciles de Los mejores resultados clnicos se han obtenido con la amal-
manejar porque se adhieren a los instrumentos. gama de plata, el oro cohesivo y la gutapercha bruida en fri.
- Rud y cols. (1996). Analizan la estabilidad a largo plazo de Los mejores resultados "in vitro" se han obtenido con los com-
la obturacin retrgrada con resina compuesta de adhesin a posites, los ionmeros de vidrio, los tornillos de titanio y con el
la dentina en un grupo de pacientes. Se observa una reparacin M.T.A.
sea completa y una buena estabilidad de la obturacin. Algunos trabajos destacan que ms importante que el material
- Gerhards y Wagner (1996). Realizan un estudio "in vitro" so de obturacin utilizado es la correcta manipulacin de ste. Des-
bre la capacidad de sellado apical de 5 materiales de obtura tacan la importancia de trabajar en un campo operatorio seco y de
cin retrgrada. Los mejores resultados se obtenan con Ke- hacer un buen relleno y condensacin del material dejando una su-
tac-Endo, amalgama de plata y Diaket. Las filtraciones fueron perficie apical regular y lisa.
ms importantes con el oro y el cemento de Harvard.
- Sumi y cols. (1997). Efectan la obturacin retrgrada con un 26.5.7. LIMPIEZA, IRRIGACIN Y REMODELADO
"inlay" de titanio con super-EBA como cemento sellante. La OSEO
preparacin de las cajas de obturacin se realiz con puntas Como siempre, finalizaremos la intervencin, previa a la su-
ultrasnicas. Los resultados preliminares son buenos. tura, con el remodelado seo (eliminando posibles espculas seas
- Torabinejad y cols. (1997). Valoran la biocompatibilidad de la o exstosis), la limpieza del campo operatorio (eliminando cual-
amalgama de plata y el M.T.A. en animales de experimenta quier resto de tejido patolgico, amalgama, cuerpos extraos, etc.),
cin. En base a sus resultados recomiendan el M.T.A. como y con la irrigacin profusa con suero fisiolgico o agua destilada
material de obturacin retrgrada. estril. Hay que comprobar la calidad de la obturacin con la ayu-
- Harrison y Johnson (1997). Estudian la respuesta tisular de 3 da de los microespejos y mediante una radiografa periapical, y re-
materiales de obturacin en animales de experimentacin. No tiraremos si es el caso posibles excesos de material en el peripi-
encuentran diferencias entre el IRM y la amalgama de plata ce. La cavidad sea debe quedar completamente limpia y con san-
retrgradas y la gutapercha ortgrada. grado normal lo que favorecer su cicatrizacin sin necesidad de
Cosme Gay Escoda 815
Figura 26.41. (A) Defecto seo despus de finalizar la limpieza del
campo operatorio. (B) Relleno del defecto con HTR. (C) Colocamos
colocar ningn tipo de material hemosttico (colgeno) o de re- el interior del defecto, en caso de haberla colocado (figura 26.41).
lleno (HA, HTR, etc.). Los resultados publicados en la literatura (Pcora y cols., Pin-
Se pueden eliminar zonas de tejidos blandos cuando estn ne- to y cols.) y nuestra propia experiencia muestran que los princi-
crticos o en mal estado, teniendo siempre presente que en esta pios de la regeneracin tisular guiada pueden ser utilizados de for-
accin debemos ser lo ms econmicos posible. ma efectiva en el tratamiento de grandes lesiones periapicales, es-
Si existe una prdida importante de cortical vestibular y/o pa- pecialmente cuando se afectan ambas corticales.
latina o lingual (igual o superior a 5 mm) podemos usar tcnicas Antes de la sutura, inspeccionaremos nuevamente el lecho qui-
de regeneracin tisular guiada mediante la colocacin de una mem- rrgico comprobando que no existe ninguna zona sangrante y que
brana de politetrafluoretileno expandido -Gore-Tex- (no reab- no hemos producido lesiones yatrognicas, por ejemplo del ner-
sorbible) o de otros materiales reabsorbibles como las membra- vio mentoniano.
nas de colgeno (Paroguide), cido poligliclico (Guidor), cido
polilctico, poliglactina (Vicryl), etc. La colocacin de una mem- 26.5.8. SUTURA
brana de exclusin epitelial permitir a las clulas osteoblsticas Realizamos la sutura con seda o catgut atraumtico de 3/0
circunstantes rellenar y reparar el defecto seo. Se recomienda ex- 4/0 con aguja C12 a C16.
poner como mnimo 3 mm de hueso sano alrededor del defecto Algunos autores emplean las suturas de polister o poliglacti-
seo. La membrana puede fijarse con puntos de sutura reabsorbi- na trenzadas o con un revestimiento impermeable, que son ms
ble o con chinchetas de titanio o de materiales reabsorbibles (fi- resistentes y producen menos reaccin inflamatoria.
gura 26.41). Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, co-
La cavidad sea resultante tras la exresis de la lesin peria- locando los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte
pical puede ser rellenada con distintos materiales como hidro- fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los
xiapatita (HA) porosa, hueso de cortical deshidratado y desmine- ngulos de la incisin y los ltimos la sutura de las descargas ves-
ralizado, HTR, etc., con ello favorecemos la regeneracin sea, tibulares. Normalmente efectuamos puntos sueltos simples y slo
que ser ms predecible y evitamos el colapso de la membrana en en casos especiales hacemos sutura continua (figura 26.42).
816 Ciruga periapical
Suele ser recomendable hacer una radiografa periapical al fi- - El tamao de la lesin periapical. El pronstico es muy bue
nal de la intervencin (control del postoperatorio inmediato). Si no si es menor de 5 mm, en cambio es relativamente bajo si
los dientes intervenidos quedan con una gran movilidad, es opor- es mayor de 15 mm.
tuno ferulizarlos durante unas cuatro semanas. - La calidad de la obturacin radicular ortgrada; cuanto ms
Tras la intervencin quirrgica, el paciente presentar tume- perfecta sea sta, mejor pronstico. La obturacin retrgrada
faccin de la zona tratada, dolor, equimosis, trismo (si el diente no puede compensar los efectos negativos de tener una en-
afectado es un molar inferior), dificultad a la masticacin y otros dodoncia defectuosa.
problemas comunes a toda intervencin de Ciruga Bucal. - La destruccin sea. La prdida del hueso marginal que cubre
Indicaremos un dieta blanda y cuidados higinicos bucales es- la raz influye negativamente. Si existe destruccin de la cor
crupulosos. Se recomienda un antibitico de amplio espectro tipo tical palatina o lingual, el pronstico se ensombrece conside
amoxicilina o bien clindamicina en los alrgicos a la penicilina y rablemente. En estos casos solemos colocar material de re
derivados, y un analgsico antiinflamatorio no esteroideo (AINE). generacin sea y membranas reabsorbibles por ambos la
Si la cicatrizacin se produce sin problemas, se retiran los pun- dos (vestibular y palatino o lingual).
tos de sutura una semana despus. - La reabsorcin de la raz influye poco en el pronstico.
Finalmente creemos importante remarcar que para mejorar la - Edad. Los pacientes menores de 35 aos curan mejor.
visibilidad del cirujano, actualmente se recomienda el uso del mi- - Diente afectado. Los dientes con mejor pronstico son: 1.1,
croscopio operatorio (aproximadamente de 10 a 15 aumentos) aun- 1.2, 2.1 y 2.2 y los de peor pronstico son: 4.1,4.2, 3.1 y 3.2.
que nosotros creemos que es suficiente con las lupas de 3 a 5 au- - La presencia de coronas, puentes o traumatismo oclusal em
mentos, la utilizacin de buenas fuentes luminosas (fibra pti- peora el pronstico.
ca), y el uso de microespejos y retractores o clamps autoretenti- - La presencia de fstulas. En este caso no se hace abordaje di
vos de ciruga periapical. recto y al finalizar la intervencin se hace la exresis y sutu
ra de la fstula; actuando as influye poco en el pronstico.
26.6. PRONOSTICO
La ciruga periapical est influenciada por muchos factores,
El pronstico global de la ciruga periapical oscila entre el 47% pero lo ms importante para obtener el xito es un tratamiento ade-
de xitos de Hirtch y cols, al 78% de Lehtinen y Attasalo y pue- cuado de los conductos radiculares, con un sellado apical eficaz.
de variar alrededor de estos porcentajes. En una estadstica de Al- La ciruga periapical no ser la solucin de un problema si el tra-
tonen y Mattila sobre ciruga endodncica de molares, se obtuvo tamiento de conductos no es correcto.
la curacin en un 76% de los casos. En todas las estadsticas glo- La visibilidad del campo operatorio es uno de los principales
bales, no de grupos seleccionados, el porcentaje de xitos oscila problemas en ciruga periapical, ya que la visin suele ser com-
del 80 al 95%. prometida y produce dificultades importantes al efectuar los ges-
Los factores que influyen en el pronstico son: - La tcnica tos quirrgicos y facilita que stos sean errneos; todo ello em-
quirrgica utilizada. La realizacin simultnea de peora el pronstico.
legrado apical, apicectoma y obturacin retrgrada mejora el Los nuevos conceptos de microciruga periapical con el em-
pronstico. pleo de las puntas ultrasnicas, el microscopio operatorio, los mi-
Cosme Gay Escoda 817
Figura 26.43. (A) Microscopio operatorio empleado en ciruga periapical. (B) Microespejos para visualizar la zona apical.
croespejos, etc., parecen que estn apuntando una mejora en los o porque han quedado conductos radiculares accesorios no ob-
porcentajes de xito de la ciruga periapical que pueden llegar al turados (figura 26.44).
90-95% de los casos (figura 26.43).
En caso de presentarse una recidiva podemos optar por la rein-
26.7. COMPLICACIONES tervencin que exigir un abordaje amplio, una limpieza periapi-
cal muy minuciosa con reseccin apical de un tercio de la raz y
26.7.1. COMPLICACIONES finalmente se efecta una correcta obturacin retrgrada.
INTRAOPERATORIAS La recidiva suele detectarse por la clnica o al realizar una
- Hemorragia, que ser debida a una hemostasia insuficiente o radiografa despus de la ciruga al persistir una radiotransparen-
a una sutura incorrecta. cia. Hay que valorar con mucho cuidado estas imgenes radio-
- Seccin o lesin nerviosa, en especial del nervio dentario in grficas ya que muchas veces el defecto seo operatorio cura con
ferior. Pueden lesionarse los nervios que inervan los dientes una calidad de hueso deficiente, creando una imagen radiotrans-
contiguos con lo que se producir la necrosis del diente afec parente siempre menor a la prequirrgica, y se trata de una cica-
tado. triz apical que no es una complicacin quirrgica, ni precisa tra-
- Lesin del colgajo mucoso. tamiento alguno.
- Apertura de cavidades naturales como seno maxilar, fosas na Las causas de fracaso de la ciruga periapical pueden agruparse
sales, etc. segn Barnes en:
- Lesiones en los dientes vecinos, como erosin radicular, frac
turas, etc. - Sellado incompleto de los conductos radiculares. Es la ms fre-
- Lesiones en el diente intervenido, como luxacin, movilidad, cuente y puede deberse a:
fractura, etc. Raz no identificada. Esto sucede a menudo con los pre
- Perforacin de la cortical interna. molares superiores.
Apicectoma o reseccin apical incompleta que deja algu
26.7.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS na parte del sistema de conductos radiculares en comuni
- Infeccin, con aparicin de un cuadro de infeccin odonto- cacin directa con los tejidos periapicales.
gnica con celulitis, fstulas, sinusitis maxilar, etc. Obturacin incompleta de todo el conducto radicular. No es
- Dehiscencia de la herida, que suele deberse a la realizacin de suficiente la obturacin retrgrada si se deja el conducto ra
una sutura incorrecta. dicular sin limpiar y sin rellenar, en mayor o menor grado.
- Secuestros seos. Sellado apical imperfecto. Este hecho puede acontecer por:
- Necrosis pulpar de los dientes vecinos. Conducto radicular no identificado. Caja de
- Movilidad dentaria progresiva. obturacin no adecuada a la forma del conducto
- Recidiva de la patologa periapical. Esta suele ser debida a una radicular.
intervencin quirrgica incompleta con reseccin apical insu Caja de obturacin retrgrada incompleta.
ficiente, por exresis incompleta del tejido patolgico peria Amalgama insuficientemente condensada.
pical, porque la obturacin del conducto radicular es incorrecta
818 Ciruga pcriapical
Figura 26.45. (A) Patologa periapical de la raz mesial de un primer molar inferior que podra ser tributaria de amputacin o de hemiseccin, pero
se ha solucionado con la ciruga periapical. (B) Quiste radicular en la raz palatina del primer molar superior que la hace tributaria de la ciruga
periapical.
son sus problemas de adaptabilidad (contraccin y expansin) y - La amputacin de la raz es la eliminacin de una raz de un
de corrosin. Por otro lado, la introduccin de mercurio y otros diente multirradicular dejando toda la corona y el resto de
metales pesados en el interior de los tejidos, provoca controversia races del diente intactas.
-muchas veces sin fundamento-, por sus efectos locales y sist- - La hemiseccin es la eliminacin o extraccin de una raz y de
micos. En este aspecto queremos recordar el trabajo de Skoner y su porcin coronaria en un diente multirradicular.
cols, que demuestran que los niveles de mercurio en sangre de los - La bicuspidacin es la separacin en dos fragmentos de un
pacientes con dientes con obturaciones retrgradas con amalgama diente multirradicular por un corte vertical a travs de la bi
de plata son iguales a los pacientes control. furcacin. No se realiza la extraccin de ninguna porcin den
Andreasen sugiere que la reaccin adversa a la amalgama de- taria.
bera considerarse como causa de un posible fracaso de la ciru- Estas tcnicas de rediseo anatmico (ciruga radicular), que
ga periapical si no se puede encontrar otra razn. En estos casos no son propiamente ciruga periapical, suelen efectuarse por indi-
recomienda reemplazar el sellado de amalgama de plata con un caciones periodncicas, es decir, que con ellas creamos un nuevo
"inlay" u obturacin con gutapercha bruida en fro. entorno periodontal para la raz o races restantes. Tambin pue-
den tener indicaciones por problemas endodncicos, cuando fra-
- Inexplicable. casa la terapia endodncica quirrgica o no quirrgica como en el
En ocasiones se produce el fracaso de la ciruga periapical y caso de conductos obstruidos, reabsorcin y defectos radiculares
no encontramos el motivo ya sea porque en este momento no exis- patolgicos intratatables, errores de tcnica y fracturas. Las indi-
ten los conocimientos suficientes para explicarlo, o por descono- caciones endodncicas son pocas (figura 26.45), no as las moti-
cimiento del odontlogo. vadas por problemas periodontales. En todos los casos con el re-
diseo anatmico se consigue ser lo ms conservador posible.
26.8. CIRUGA PERIAPICAL EN DIENTES Como ltima eleccin podra indicarse el reimplante inten-
MULTIRRADICULARES cionado. Es decir hacemos la extraccin del diente, se realiza el
tratamiento de conductos, la apicectoma y la obturacin retrgrada
La ciruga endodncica se consideraba hasta hace unos aos y se reimplanta el diente en su alvolo. Hay que ser muy cuida-
como de indicacin restringida a los dientes unirradiculares, pero doso para evitar fracturar la raz o el hueso circundante. Las se-
actualmente aun siendo tcnicamente ms compleja, se aplica a cuelas habituales de la reimplantacin intencional son la anqui-
los dientes multirradiculares con las mismas indicaciones ya co- losis y una reabsorcin progresiva de la raz, por aposicin direc-
mentadas anteriormente. ta de hueso en el cemento o la dentina, sin interposicin de tejido
En los dientes multirradiculares, pueden realizarse rediseos periodontal. El futuro de estos dientes a largo plazo es dudoso, lo
anatmicos. Estos rediseos incluyen la amputacin de la raz, la que hace muy limitadas sus indicaciones y su posible validez te-
hemiseccin y la tcnica de la bicuspidacin. raputica.
820 Ciruga peri apical
Los factores anatmicos condicionan en gran manera la ciru- La apertura accidental del seno maxilar no implica "per se" un fac-
ga periapical en los molares y bicspides; as en el maxilar su- tor pronstico negativo; en estas zonas con defectos seos podemos
perior la presencia del seno maxilar y de sus relaciones con los colocar materiales de relleno (hidroxiapatita porosa sola u mezcla-
dientes indicar el abordaje palatino obligatorio para las races pa- da con polvo de hueso desmineralizado u otros materiales) recu-
latinas de los molares y opcionalmente para los premolares supe- biertos por una membrana de exclusin epitelial reabsorbible.
riores (figura 26.46). En la mandbula siempre realizamos abordaje vestibular aun-
No obstante, en el maxilar superior, el abordaje vestibular est que el grosor de la cortical externa y la menor profundidad del ves-
indicado en casi todos los premolares aun a expensas de hacer una tbulo bucal hacen difcil la ciruga en el primer molar y sobreto-
apicectoma biselada para poder acceder al conducto o a la raz pa- do en el molar de los 12 aos (figura 26.49). En esta zona el gran
latinos (figura 26.47) y en las races mesiovestibular y distovesti- peligro es la posible lesin del paquete vsculo-nervioso denta-
bular de los molares (figura 26.48). El abordaje palatino se suele re- rio inferior, con la grave secuela que implica la aparicin de pa-
servar para la raz palatina del primer o segundo molar superior restesias, sinestesias, etc. Por ello al trabajar en esta zona hay
(figura 26.48). Cuando manipulamos cerca del seno maxilar, de- que evitar en lo posible lesionarlo. No coagularemos con el bistu-
bemos procurar no lesionar la mucosa sinusal, no dejar cuerpos r elctrico una posible hemorragia, sino que haremos hemosta-
extraos y conseguir al final de la intervencin un cierre hermtico. sia con cera de hueso o con la aplicacin de colgeno u otros tipos
Cosme Gay Escoda 821
Figura 26.49.Variacin del grosor de la cortical externa y de la Figura 26.50. Para localizar el pice, abordamos primero el punto 1 y
profundidad del vestbulo bucal, en los molares inferiores. despus avanzamos hacia apical.
de materiales hemostticos. No hay que dejar cuerpos extraos y varios conductos en una raz puede prepararse o una caja de ob-
siempre evitaremos perforar la cortical interna. turacin individual o una caja de obturacin conjunta (figura 26.52).
Tanto para evitar la lesin del nervio dentario inferior como Al efectuar la ciruga periapical en los molares es muy im-
para no caer en el seno maxilar, debemos localizar el pice den- portante conocer las variaciones anatmicas que pueden existir;
tario para lo cual abordaremos primero el punto 1 marcado en la as la raz mesiovestibular del primer molar superior en el 50% de
figura 26.50, y a partir de aqu avanzaremos hasta tener una bue- los casos tiene dos conductos y pueden existir 1 2 foraminas api-
na visin de la regin periapical. cales separadas o unidas (1 conducto y un foramen en el 48-63%,
La reseccin apical en estos casos suele ser con un bisel ms 2 conductos y un foramen en el 13-37% y 2 conductos y dos fo-
acusado (de 10 a 25) para as tener acceso a los conductos lin- raminas en el 15-20%).
guales de las races de los molares inferiores o de las races pala- En las figuras 26.53 y 26.54 mostramos dos casos de ciruga
tinas de los premolares superiores (figura 26.51). Cuando existen periapical en molares.
822 Ciruga periapical
Figura 26.51. (A) Inclinacin de la reseccin apical para tener acceso al conducto radicular lingual. (B) Detalle de la reseccin apical correcta que
incluye los dos conductos de la raz.
26.9. REPARACIN DE PERFORACIONES rrecta o al efectuar preparaciones protsicas que exijan la pre-
RADICULARES paracin de una cavidad para alojar un poste. Si en el curso de
un tratamiento endodncico o protsico se produce una
26.9.1. ETIOLOGA perforacin radicular, sta deber ser tratada y sellada con la
En los tratamientos complejos de operatoria dental y prte- realizacin de tcnicas quirrgicas de ciruga periapical, es decir
sis pueden producirse perforaciones radiculares. Estas pueden co- con una obturacin retrgrada con amalgama de plata.
nocer dos causas principales: No repararemos satisfactoriamente una perforacin radicular,
- Ser el resultado de un proceso de reabsorcin interna o ex con las siguientes actuaciones:
terna. - Cementado del poste en el conducto radicular.
- Yatrogenia. Esta es la causa ms frecuente de perforaciones - Uso de postes colados.
radiculares y normalmente aparecen durante un tratamiento - Amalgama o hidrxido calcico introducidos en el conducto
endodncico en el que se realiza una instrumentacin inco- radicular por va ortgrada.
Cosme Gay Escoda 823
Figura 26.54. (A) Lesin periapical en las races vestibulares del 1.6. (B) Incisin semilunar modificada y despegamiento del colgajo
mucoperistico. (C) Legrado de la lesin periapical. (D) Imagen de la obturacin retrograda con los microespejos. (E) Sutura. (F)
Radiografa postoperatoria.
tibular pueden ser reparadas mediante el empleo de com- cin ortodncica (extrusin), que permitir la reseccin del frag-
posite o de oro cohesivo, en vez de utilizar amalgama de mento de raz lesionada y una reparacin posterior ms fcil.
plata que es ms antiesttica. Cuando se producen bolsas,
stas pueden eliminarse mediante la gingivoplastia, y los 26.9.3.2. Tamao de la perforacin
colgajos de reposicin apical. Cuanto ms grande es la perforacin radicular, ms difcil ser
En ocasiones puede interesar la exposicin de la perforacin lograr un correcto sellado, con una obturacin bien condensa-da,
si est muy cerca del cuello dentario. Para ello se realiza trac- no contaminada y con la forma adecuada. Por otra parte el pro-
Cosme Gay Escoda 825
nstico empeora cuanto ms grande sea la superficie de amalga- 26.9.4.3. Localizacin de la perforacin
ma de plata en contacto con los tejidos. - Vestibular. En esta situacin las perforaciones normalmente
son sencillas de reparar.
29.9.3.3. Tiempo transcurrido - Mesial-Distal. En estas localizaciones el acceso es difcil, par
Las perforaciones radiculares recientes tienen mejor prons- ticularmente cuando la lesin se sita hacia palatino.
tico, al contrario que si el tiempo transcurrido es amplio, enton- Debe utilizarse un material muy fino, con el fin de no lesio-
ces las lesiones son ms grandes y se asocian con prdidas irre- nar los dientes contiguos. No obstante, a veces no es posible
versibles de hueso, todo lo cual influye desfavorablemente. eliminar el suficiente hueso proximal que permita un acceso
directo a la perforacin.
29.9.4. TCNICA QUIRRGICA As pues, la raz adyacente es la que con ms probabilidad pue-
Los principios tcnicos a utilizar en la ciruga radicular para de ser lesionada si efectuamos un acceso directo. En estos ca-
reparar las perforaciones radiculares son similares a los descritos sos el acceso a la perforacin debe obtenerse mediante un pe-
en la ciruga periapical. Se debe levantar un colgajo, exponer la zo- queo canal labrado en direccin bucoproximal de la raz (fi-
na lesionada con la osteotoma necesaria y en la parte terminal de gura 26.59).
la perforacin se legra el tejido patolgico presente y se prepara - Palatina. Si existe una perforacin palatina alta, sta puede ser
una caja de obturacin que ser obturada con amalgama de plata. eliminada mediante la reseccin dentaria (apicectoma) adecua
No obstante la tcnica quirrgica a emplear debe adecuarse da al caso y posterior obturacin retrgrada con amalgama de
segn distintos factores: plata (figura). Alternativamente puede retirarse el poste, rece-
mentar un substituto ms corto que permita la preparacin de
26.9.4.1. Si la perforacin fue identificada previamente una cavidad apicopalatina y su relleno con amalgama median
al cementado del poste te un acceso apical. No obstante, todas las maniobras que exigen
- Perforacin alta o apical. Se reduce la longitud del poste lo su un acceso palatino raramente son posibles, por tanto las lesiones
ficiente para permitir la confeccin de una pequea caja de ob que afectan la zona palatina tienen muy mal pronstico.
turacin que permitir un sellado final con amalgama de pla
ta (figura 26.56). 26.10. CICATRIZACIN DE LA HERIDA
- Perforacin media o baja. Se prepara un nuevo y correcto con QUIRRGICA PERIAPICAL
ducto para el poste, y en la perforacin se coloca igual que en
el caso anterior, una obturacin retrgrada con amalgama de Despus de la ciruga periapical, la herida sigue una cicatri-
plata (figura 26.57). zacin similar a la que aparece tras una extraccin dentaria. La
826 Ciruga
periapical
mucosa suprayacente suele cicatrizar por primera intencin, pues- Tras la ciruga, en el rea periapical se forma un cogulo, que
to que se aproximan los tejidos gingivales. ms adelante "se organiza". Es decir, se produce la invasin de fi-
En las figuras 26.60 y 26.61, vemos unas secuencias operato- broblastos procedentes de las clulas mesenquimatosas indife-
rias realizadas con el mximo rigor y que son la base para obte- renciadas del rea adyacente. Existe adems una proliferacin
ner una buena cicatrizacin y el xito de la ciruga periapical. de clulas endoteliales que proceden de los capilares de la zona.
Cosme Gay Escoda 827
Figura 26.60. (A) Lesin periapical en el 1.4 y 1.5. (B) Incisin semilunar modificada y despegamiento del colgajo mucoperiostico
comprobando el estado de la cortical externa. (C) Legrado, apicectoma y obturacin retrgrada. (D) Control radiolgico postoperatorio.
Ciruga periapical
Figura 26.61. (A) Lesin periapical en el 1.1 y 1.2. (B) Preparacin de un colgajo triangular con descarga distal. (C) Legrado de la lesin
periapical. (D) Preparacin de la caja de obturacin con la punta ultrasnica. (E) Imagen de la caja de obturacin del 1.2.
macin de hueso. Estas tcnicas dan generalmente buenos resul- Debe recordarse al respecto, que el proceso de cicatrizacin "in
tados. vivo" va muy por delante de lo que se observa en la radiografa.
El proceso para completar la cicatrizacin vara mucho de unos As pues, podremos detectar el cambio cuando ya se ha produci-
individuos a otros. As en algunos se hace radiolgicamente vi- do la mineralizacin.
sible en cuestin de meses, mientras que en otros puede transcu- Junto con la sintomatologa, la imagen radiogrfica forma parte
rrir un ao o ms hasta que se restablece el patrn trabecular nor- de los criterios de xito del tratamiento. Normalmente se debe
mal. Se citan numerosos casos de lesiones periapicales que ne- esperar la cicatrizacin como muy tarde un ao despus de la ci-
cesitan 10 aos o ms para su resolucin radiolgica completa. ruga periapical; si no, hay que considerar el tratamiento como un
Cosme Gay Escoda 829
Figura 26.61 (continuacin). (F) Relleno del defecto seo con gasa
mojada con adrenalina para mantener en campo quirrgico seco. (G)
Imagen con los microespejos de las obturaciones retrgradas. (H)
Detalle de la sutura.
Figura 26.62. Controles de la curacin de la patologa periapical. (A) Imagen preoperatoria. (B) Imagen de la radiografa de control al ao de la
intervencin quirrgica.
830 Ciruga periapical
Figura 26.63. (A) Imagen sospechosa de recidiva pero que es debida a la perforacin de las dos corticales. (B) Reaccin por cuerpo extrao
debida al material de obturacin retrgrada. (C) Verdadera imagen de recidiva ocasionada por la inadecuada colocacin de la caja de obturacin
retrgrada.
fracaso y tomar las medidas pertinentes. Por este motivo todos los bemos reintervenir una lesin periapical cuando no hay clni-
pacientes deben seguir los controles postoperatorios habituales, ca (dolor, hinchazn, fistulacin, etc.) puesto que una imagen
con nuevos controles clnicos y radiogrficos a los 6 meses y al radiogrfica distinta del hueso vecino, puede ser normal -cica-
o de la intervencin quirrgica (figura 26.62). triz apical,; triz apical, secuela de la prdida de ambas
Recordaremos que desde el punto de vista prctico no de- gura 26.63). corticales, etc.- (fi-
ao de la intervencin quirrgica (figura 26.62).
27
Comunicaciones bucosinusales
Cosme Gay Escoda
Una comunicacin bucosinusal es una condicin patolgica tacar las comunicaciones producidas por distintos tipos de inter-
que se caracteriza por existir una solucin de continuidad entre la venciones quirrgicas:
cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la prdi-
da de tejidos blandos (mucosa bucal y sinusal) y de tejidos duros 27.1.1.1. Extraccin convencional de dientes cercanos al antro
(dientes y hueso maxilar). maxilar, como los molares superiores y el segundo premolar. La
Las comunicaciones buconasales y bucosinusales afectan, por causa puede ser accidental o traumtica. Las lesiones accidenta-
definicin, tres planos: les son aquellas que no pueden ser evitadas, como en el caso de
- La mucosa nasal y/o sinusal una estrecha relacin entre las races del diente a extraer y el suelo
- El hueso maxilar superior y/o el hueso palatino del seno maxilar; sin embargo las perforaciones traumticas se
- La mucosa bucal. deben a maniobras bruscas e intempestivas con el instrumental de
Las estrechas relaciones entre el suelo del seno maxilar y las exodoncia, especialmente los botadores rectos, o al hacer el pos-
fosas nasales con los pices de los dientes del maxilar superior, terior legrado del fondo del alvolo con cucharillas rectas o aco-
explica por qu estas cavidades pueden verse afectadas a menudo dadas.
por procesos infecciosos odontognicos y cmo pueden ser agre- En estudios que valoran las complicaciones asociadas con la
didas yatrognicamente en maniobras tan sencillas como una exo- extraccin de los molares superiores, la frecuencia de aparicin
doncia convencional. de comunicaciones bucoantrales se cuantifica entre el 0,4 y el 1%
La mayora de estudios muestra un predominio de esta pato- de los casos, aunque sin especificar entre accidentales y traum-
loga en los varones con unos porcentajes que oscilan entre el 40 ticas. Los dientes que estn implicados en esta patologa por or-
y el 80%; es ms frecuente entre la tercera y la cuarta dcadas de den de frecuencia son: el primer molar superior, el segundo y el
la vida, aunque la posibilidad de una comunicacin bucosinusal tercer molar superiores, el segundo y el primer premolar y por l-
tras una extraccin dentaria aumenta con la edad. En los nios, la timo el canino y los incisivos.
mayora de perforaciones se produce en las maniobras quirrgi- En estos casos es fundamental la labor del profesional, tanto
cas al efectuar la germenectoma de los dientes superiores. al estudiar y preparar al paciente, como cuando efecta la ex-
traccin dentaria. Estos cuidados deben ser especialmente escru-
27.1. ETIOLOGA pulosos en la extraccin de un diente antral vecino a una zona
edntula, en la que se ha producido una reabsorcin importante
La etiologa de las comunicaciones bucosinusales es variada del proceso alveolar. Esta reabsorcin comporta el descenso del
y puede atribuirse a una causa yatrognica, traumtica o asociada suelo del seno maxilar entre las races de los dientes existentes
a otra patologa. hasta llegar a la cresta alveolar (figura 27.1).
Al realizar la extraccin de un diente antral, en algunos ca-
27.1.1. CAUSAS YATROGENICAS sos se produce una comunicacin con la mucosa sinusal, pero sin
Dominan por su gran frecuencia y son aquellas producidas por que sta se rompa. En estas situaciones con las medidas con-
la actuacin del odontlogo, el cirujano bucal, el cirujano maxi- vencionales ya comentadas en otros captulos no se producir nin-
lofacial, u otro tipo de profesional sanitario. gn tipo de sintomatologa. Pero si no se toman las medidas ade-
Dentro de este grupo de causas yatrognicas, podemos des- cuadas y fracasan los mecanismos de cicatrizacin del alvolo, la
832 Comunicaciones
bucosinusalcs
mucosa antral sin soporte puede llegar a romperse con slo soplar
o con una maniobra de Valsalva.
El incumplimiento por parte del paciente de las instrucciones
postoperatorias dadas por el odontlogo puede inducir a la apari-
cin de una comunicacin bucosinusal.
Figura 27.2. Segundo premolar superior derecho incluido con la
presencia de un odontoma. (A) Detalle de la ortopantomografa.
27.1.1.2. Extraccin quirrgica de dientes incluidos, especial
(B) Estudio tomogrfico.
mente de terceros molares y segundos bicspides superiores. Es
te peligro es mayor en las germenectomas de los molares y pre
molares superiores (figura 27.2). terior a la implantacin, para evaluar su posicin respecto al se-
no maxilar y descartar posibles yatrogenias.
27.1.1.3. Introduccin de un diente o sobre todo de una raz den
tro del seno maxilar y las maniobras teraputicas que podamos ha 27.1.2. CAUSAS TRAUMTICAS
cer por va alveolar (figura 27.3). Son aquellas comunicaciones bucoantrales que aparecen co-
En estos tres casos un denominador comn es que la comunica- mo consecuencia de la accin de una fuerza externa que acta de
cin se localiza en la zona alveolar y evoluciona rpidamente ha- forma violenta sobre la cavidad sinusal o de forma continua a lo
cia el tipo fistuloso. largo del tiempo.
En este apartado podemos distinguir distintos tipos de trau-
27.1.1.4. Exresis de lesiones tumorales benignas. As la ciru matismos:
ga periapical de los molares superiores y la exresis de quistes
maxilares pueden crear una abertura que puede provocar una co 27.1.2.1. Fracturas alvolo-dentarias y del tercio medio facial que
municacin bucosinusal, por vestibular (figura 27.4). alcanzan el seno maxilar. Son las que ms frecuentemente pro
ducen secuelas del tipo de las comunicaciones bucosinusales.
27.1.1.5. Exresis de lesiones malignas de cualquier tipo y efec
tuadas ya sea por mtodos convencionales o con electrociruga, l 27.1.2.2. Lesiones por arma de fuego
ser de CO2, criociruga, etc. Algunos tratamientos relacionados Suelen provocar prdidas de substancia ms o menos amplias de
con las lesiones tumorales, como es el caso de la radioterapia y es la infraestructura, produciendo vastas comunicaciones bucona-
pecialmente la braquiterapia pueden producir osteorradionecrosis sosinusales uni o bilaterales (figura 27.5).
y sta, a su vez, una comunicacin bucosinusal. En las lesiones traumticas maxilofaciales y en las lesiones ba-
lsticas suelen existir prdidas de substancia y no es raro encontrar
27.1.1.6. La colocacin de implantes dentales y especialmente si otros tipos de lesiones asociadas de tipo ocular, neurolgico, etc.
se aplican tcnicas especiales por existir atrofia alveolar. Es nece
sario hacer siempre un correcto estudio radiolgico previo y pos- 27.1.2.3. Lesiones por arma blanca y otros tipos de heridas pe-
Cosme Gay Escoda 833
Figura 27.3. Raz desplazada al seno maxilar (radiografa periapical). Figura 27.5. Perforacin palatina por arma de fuego.
Figura 27.4. Quiste odontognico en el maxilar superior que invade el Figura 27.6. Comunicacin buconasosinusal en un paciente con
seno maxilar derecho (tomografa computadorizada-corte coronal). fisura labio-alvolo-palatina.
netrantes en el maxilar superior ocasionadas accidentalmente, a la extraccin del diente afecto se pueda producir una comu-
menudo en los nios, con ciertos instrumentos como lpices, re- nicacin (figura 27.7).
glas, etc. - De origen sinusal. Una sinusitis aguda o crnica puede lle
gar a destruir la pared sinusal, aunque este hecho no ocurre
27.1.2.4. Perforaciones de la bveda palatina por prtesis con c- con frecuencia.
maras de succin en la zona del paladar. - Por una ostetis u osteomielitis del maxilar superior.
- Por infecciones especficas como la tuberculosis localizada en
27.1.3. CAUSAS ASOCIADAS A OTRAS la bveda palatina o el goma del paladar (manifestacin de la
PATOLOGAS sfilis terciaria) que pueden llegar a causar perforaciones. Es
27.1.3.1. Anomalas del desarrollo te tipo de lesiones es poco frecuente actualmente (figura 27.8).
Las ms frecuentes son las fisuras labio-alvolo-palatinas, con co- - Actinomicosis en sus formas terebrantes.
municaciones buconasosinusales, bien sea de causa primaria o co-
mo consecuencia de intervenciones repetidas para tratarlas (fi- 27.1.3.3. Patologa qustica
gura 27.6). El crecimiento progresivo de quistes sinusales o de quistes
odontognicos maxilares puede destruir las estructuras seas y
27.1.3.2. Enfermedades infecciosas producir una comunicacin bucosinusal (figura 27.4).
- De origen dentario. Un granuloma o un absceso apical pueden
rechazar la pared del seno maxilar o incluso provocar dehis- 27.1.3.4. Patologa tumoral
cencias en el suelo de la cavidad sinusal; de ah que durante Los tumores benignos desplazan la membrana sinusal y los
834 Comunicaciones bucosinusalcs
Figura 27.7. Lesin periapical en el segundo molar superior que Figura 27.8. Comunicacin bucosinusal en paciente con sfilis
erosiona el suelo del seno maxilar y provoca patologa sinusal (detalle terciaria.
de la tomografa computadorizada).
Figura 27.11. Sinusitis consecuencia de la existencia de una Figura 27.12. Herniacin de plipos sinusales a travs de la
comunicacin bucosinusal. El corte tomogrfico nos muestra el comunicacin bucosinusal.
velamiento completo del seno maxilar derecho.
defecto creado. En otros casos, si la prdida de substancia es ma- cin proyecciones del revestimiento antral, de naturaleza polipoide
yor o el cogulo no se organiza, se instaurar una clara comuni- (figura 27.12).
cacin bucosinusal.
En estas comunicaciones recin formadas, el paciente expe- 27.3.2. SIGNOS FSICOS
rimenta una sensacin de aire que se dirige hacia su mejilla y La inspeccin y la palpacin aportan numerosa informacin
cuando se enjuaga, el lquido sale por la nariz; igualmente pue- respecto al estado de la mucosa bucal, y a la posible salida de l-
de observarse un burbujeo en la herida por la salida de aire a tra- quidos, as como sobre la forma, localizacin, tamao y estado de
vs de la perforacin, hecho que puede evidenciarse mejor me- los bordes de la comunicacin. La maniobra de Valsalva confir-
diante una maniobra de Valsalva. Si la abertura no se ha cerra- mar la sospecha de la comunicacin bucosinusal.
do a las cuarenta y ocho horas, el paciente nota supuracin, tanto
en la nariz como en el alvolo, y suele advertir un gusto ftido. 27.4. DIAGNOSTICO
Si dejamos transcurrir ms tiempo, la infeccin se expande
hacia la regin geniana, con lo que puede llegar a provocar do- Para el correcto diagnstico de este tipo de lesiones, debemos
lor en la mejilla y cerca del globo ocular. En las comunicacio- realizar una cuidadosa anamnesis, una exploracin fsica y un exa-
nes crnicas, la clnica es similar a la de una sinusitis odonto- men radiolgico.
gnica.
Cuando las comunicaciones bucosinusales tienen ms de 4 a 27.4.1. ANAMNESIS
6 meses de evolucin, aproximadamente el 40% de los pacientes A travs del interrogatorio se impone precisar la causa y la an-
est asintomtico; en el resto, la clnica ms frecuente es el dolor tigedad de la comunicacin, y debemos dedicar un especial in-
y el paso de lquidos desde la boca hacia la nariz. ters a la historia odontolgica del paciente, sobre todo a los an-
La sinusitis es la complicacin ms frecuente de las comuni- tecedentes de exodoncias, traumatismos, etc.
caciones bucosinusales y su establecimiento origina un crculo vi- Debemos averiguar la sintomatologa existente y si sta de-
cioso, ya que conduce a la epitelizacin y a la formacin de fs- but de forma brusca durante un proceso inflamatorio agudo, o
tulas (figura 27.11). por el contrario se desarroll de forma subclnica o asintomtica
Habitualmente un seno maxilar comunicado durante mucho sin que el paciente notara nada.
tiempo con la cavidad bucal, con o sin una prtesis obturadora,
sufre rpidamente modificaciones mucosas de tipo polipoide, lo 27.4.2. EXPLORACIN FSICA
que constituye la reaccin habitual a la alteracin anatomofisio- 27.4.2.1. Inspeccin
lgica producida. Es conveniente conocer bien estos fenmenos Debe efectuarse un detallado examen local y regional de los
para saber distinguir los plipos banales de verdaderas recidi- tejidos blandos bucales y de los dientes presentes en la arcada. Es
vas; en caso de duda, efectuaremos una biopsia. importante recordar que el defecto que podemos observar en los
La existencia de un defecto en la pared sea del seno provo- tejidos blandos no aporta indicacin alguna del tamao y de la for-
ca que en algunas ocasiones, aparezcan a travs de la comunica- ma del defecto del hueso, ya que ste suele ser considerablemen-
Cosme Gay Escoda 837
con las fosas nasales ocluidas, los sondajes y las irrigaciones pa-
ra demostrar el paso de los fluidos, slo sirven para agrandar ms
Figura 27.13. Comunicacin bucosinusal en el transcurso de la la perforacin y adems pueden provocar una infeccin en un se-
extraccin quirrgica del tercer molar superior derecho.
no maxilar que antes era normal.
El examen con un estilete o con una aguja muy fina puede
te ms grande. Los bordes de la perforacin estarn edematosos y ser de inters para conocer mejor el trayecto de una comunicacin
tumefactos si la lesin es reciente, o lisos y cicatriciales si es an- bucosinusal franca y de largo tiempo de evolucin y nos puede
tigua. permitir precisar el estado del hueso maxilar que no podemos vi-
Cuando la comunicacin se establece en el momento de reali- sualizar directamente. El uso de las sondas de Bowman, de bordes
zar la exodoncia, debido a la salida de aire a travs de la misma, romos y de distintos calibres, utilizadas en oftalmologa para el
podremos ver un burbujeo en la herida. Algunos autores propo- sondaje de los conductos lacrimales, pueden ser de gran utilidad.
nen, para evidenciar mejor esta situacin, realizar una maniobra Introducida a travs de la comunicacin puede recorrer todo el tra-
de Valsalva, por ejemplo comprimiendo ambos orificios nasales y yecto fistuloso lo que nos permitir observar el camino del mismo
pidiendo al paciente que trate de expulsar el aire por la nariz. Si as como calibrar la profundidad y la anchura (figura 27.14).
existe apertura del seno, el aire saldr por la comunicacin buco- Debemos siempre explorar los tejidos vecinos a la perforacin
sinusal produciendo burbujeo y ruido (figura 27.13). con el fin de valorar la posibilidad de reconstruccin a partir de
Otra maniobra posible consiste en hacer hablar al paciente, ya stos.
que con la comunicacin pueden aparecer alteraciones en la fo-
nacin y existir voz nasalizada, alteracin que ser ms pronun- 27.4.3. EXAMEN RADIOLGICO
ciada a mayor tamao de la lesin. Radiolgicamente el seno maxilar normal se muestra como
En fstulas bucosinusales de largo tiempo de evolucin, es po- una zona radiolcida, debido a que est lleno de aire, rodeada
sible ver a travs del defecto seo un prolapso de la mucosa si- de una delgada capa de hueso cortical radioopaco; sin embargo,
nusal, que normalmente es hiperplsica y polipoide. Asimismo cuando se produce una comunicacin bucosinusal, esta ima-
comprobarn la existencia o no de supuracin hacia el interior de gen se altera. A continuacin se describen las tcnicas radio-
la cavidad bucal, y la posible presencia o no de los signos clsicos grficas que pueden utilizarse para el estudio de este tipo de le-
de la inflamacin. siones.
27.5. TRATAMIENTO
A pesar de que la etiologa de las comunicaciones bucosinu-
Figura 27.15. Proyeccin de Waters que nos muestra unos senos
sales puede ser muy variada, la base del tratamiento es siempre
maxilares normales.
la misma: eliminar toda la patologa que exista en el seno maxilar
y cerrar quirrgicamente aquellas lesiones que no remitan despus
mo las periapicales (retroalveolares) y las oclusales, la mayora de del tratamiento conservador.
autores prefiere las radiografas extrabucales, en concreto la orto- Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, debemos infor-
pantomografa y las proyecciones de Waters o Blondeau y de Hirtz mar muy bien al paciente de cul es su situacin, de las medidas
(figura 27.15). Esto se debe a que las intrabucales no suelen reve- que deben adoptarse y del tratamiento que llevaremos a cabo.
lar todos los aspectos de la membrana de recubrimiento o del septo Esta recomendacin, seguida por la mayora de los profesionales
seo. Adems no ofrecen una imagen de ambos senos maxilares cuando la causa de la abertura es un traumatismo o una patologa
en la misma radiografa, con lo que no se pueden establecer de base, puede no cumplirse cuando la lesin tiene una etiologa
comparaciones entre ellos. yatrognica. Sin embargo, es precisamente en estos casos en los
La radiografa panormica es una tcnica de gran valor para el que debemos actuar con mayor honestidad. Normalmente los pa-
diagnstico de la patologa del seno maxilar, es fcil de hacer si se cientes ms disgustados son aqullos a los que el profesional ha
dispone del equipo adecuado y los dos senos quedan incluidos den- tratado de engaar despus del accidente.
tro de la radiografa. Sin embargo, en algunos casos la imagen de
los senos maxilares puede quedar incompleta y a menudo suele 27.5.1. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
aparecer distorsionada. Existen dos maneras de entender el concepto de tratamiento
La proyeccin de Waters o Blondeau, denominada tambin na- no quirrgico.
somentoplaca, es la tcnica que ofrece la mejor imagen del seno La primera representa un intento por parte del profesional de
maxilar y est especialmente indicada en los casos en los que la cerrar la comunicacin utilizando mtodos no cruentos y se co-
etiologa de la comunicacin bucosinusal sea un traumatismo del rresponde con el uso de las prtesis obturadoras y de los sellado-
tercio medio de la cara. Las proyecciones nasofrontoplaca y de res de fibrina. La segunda opcin se identifica con la capacidad de
Hirtz suelen ser tambin de gran utilidad para el diagnstico de la regeneracin propia de los tejidos, a travs de la formacin de un
patologa de los senos paranasales. cogulo sanguneo en la abertura.
Figura 27.16. Prtesis obturadora convencional en paciente con Figura 27.17. Prtesis obturadora itnplantosoportada en paciente con
hemirreseccin del maxilar superior. reseccin parcial del maxilar superior.
mos realizar el tratamiento quirrgico, debido al dimetro de las cias a la cual se introducen simultneamente todos los componentes
mismas, al estado de los tejidos circundantes o al estado general dentro del defecto; la nica precaucin que tomaremos al utilizar
del paciente, sin olvidar su aplicacin en aquellos casos en los que este sistema es que la aguja de la jeringa debe introducirse unos
ha fracasado el citado tratamiento. El cierre de la comunicacin milmetros por encima del suelo del seno, con el objeto de prote-
slo se consigue mientras est aplicado el aparato; por tanto, no es ger el cogulo del paso del aire.
un tratamiento definitivo, pero aporta una solucin vlida en al- La efectividad del sistema adhesivo de fibrina es muy alto y
gunos casos. se consigue la cicatrizacin completa del defecto al cabo de un
En oncologa bucal y maxilofacial y especialmente en las re- mes, pero es necesaria la cooperacin del paciente para mejorar
secciones ms o menos amplias del maxilar superior o de otras zo- los resultados.
nas del tercio medio facial, las prtesis obturadoras son de gran Como ventaja, este mtodo puede ser aplicado incluso en aque-
utilidad. El odontlogo especialista en prtesis maxilofacial de- llos casos en los que la mucosa vestibular o palatina est severa-
ber colaborar con el equipo multidisciplinario que trata las neo- mente daada debido a las secuelas producidas con el instrumen-
plasias de cabeza y cuello confeccionando las prtesis obturado- tal para la exodoncia. Tambin puede ser utilizado despus del fra-
ras inmediata (para colocar al final de la intervencin quirrgica), caso de algunas tcnicas quirrgicas, como el colgajo vestibular
intermedia (para guiar la cicatrizacin de la herida) y definitiva de avance recto, con lo que se evita una nueva manipulacin cruenta
(figura 27.16). de la zona.
Actualmente este tipo de prtesis obturadoras definitivas pue- El problema de la fibrina liofilizada es que se obtiene del sue-
de tener sus pilares en implantes osteointegrados colocados estra- ro humano, con lo que existe el riesgo, a pesar del estricto control
tgicamente en las zonas seas cercanas (figura 27.17). al que se ve sometida, de transmitir enfermedades (hepatitis,
S.I.D.A.).
27.5.1.2. Sistema adhesivo de fibrina
Existen numerosas referencias en la literatura acerca del uso 27.5.1.3. Curacin por segunda intencin
del sistema adhesivo de fibrina (Tissucol) como hemosttico lo- Para la mayora de autores, el cierre por segunda intencin es
cal despus de la ciruga en pacientes con alteraciones de la he- precisamente el mtodo que consigue los mejores resultados cuan-
mostasia o tratamientos anticoagulantes. do se produce una pequea comunicacin bucosinusal accidental
Stajcic ha descrito su uso como mtodo para conseguir el cie- despus de una exodoncia, siempre y cuando no realicemos ma-
rre de las comunicaciones bucosinusales. niobras que puedan interferir en la organizacin del cogulo, co-
El sistema adhesivo de fibrina se basa en la aplicacin de un mo hacer enjuagues violentos, estornudar sin tener la boca abierta
sellador cuyo principal componente es la fibrina liofilizada de ori- o sonarse la nariz.
gen humano. Este material forma un cogulo gelatinoso, elsti- Para favorecer la curacin por segunda intencin, recomen-
co, de color blanquecino al reaccionar con una solucin de trom- damos rellenar el alvolo con material hemosttico reabsorbible
bina, cloruro calcico y aprotinina (antifibrinoltico) y se adhiere (apsito texturado de colgeno) y colocar puntos de sutura (tipo
con firmeza a la pared del defecto. Para su aplicacin en las co- colchonero) que afronten del bordes gingivales de la herida (figura
municaciones bucosinusales se utiliza una jeringa especial, gra- 27.18).
840 Comunicaciones bucosinusales
La reparacin espontnea vendr condicionada por el tamao de la comunicacin, segn el dimetro de la misma, existe una cierta
y la localizacin de la comunicacin, y por la cantidad y calidad unanimidad entre los autores. As Waite considera que las per-
de los tejidos locales que van a intervenir en la regeneracin ti- foraciones mayores de 4 mm de dimetro tienen pocas probabili-
sular. Este cierre primario con sutura inmediata reduce la posibi- dades de cerrar por s solas; si a esto le aadimos una profundidad
lidad de contaminacin del seno maxilar, evita los cambios pato- de alvolo tambin corta (menos de 5 mm), el porcentaje de xi-
lgicos del seno y muchas veces impide la formacin de una co- tos disminuye an ms. Para Awang, el dimetro lmite de la aber-
municacin bucosinusal. tura, a partir del cual no debemos esperar el cierre, es algo supe-
rior y se encuentra en los 5 mm.
27.5.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO En las perforaciones de 1 a 2 mm de dimetro, normalmente
Existe una serie de principios que rigen el cierre de una co- se produce la curacin espontnea. Los factores que pueden influir
municacin bucosinusal y que condicionarn la eleccin del m- en la cicatrizacin espontnea de perforaciones de 3 a 4 mm son:
todo ms adecuado para la resolucin de la misma. Debemos te- que se forme un cogulo estable; que los bordes de la enca per-
ner en cuenta estos factores en cualquier abertura que encontre- mitan una buena cicatrizacin de la mucosa bucal, y que se pro-
mos en esta zona, independientemente de la causa que la haya pro- duzca una correta regeneracin de la mucosa sinusal.
ducido. Sin embargo, al pasar a describir dichos factores, desta- Las perforaciones de 5 mm o ms son tributarias siempre de
caremos las diferencias que podemos encontrar cuando el origen tratamiento quirrgico.
de la lesin sea la extraccin dentaria.
27.5.2.2. La localizacin de la perforacin
27.5.2.1. El tamao de la perforacin Las comunicaciones producidas por la extraccin del tercer
La extraccin de un primer molar superior suele dejar una co- molar superior son de difcil acceso y la sutura de los colgajos
municacin pequea, ya que generalmente, de las tres races del requiere cierta habilidad.
diente slo una suele estar en relacin con el desgarro del suelo
antral. La extraccin del tercer molar superior proporciona un de- 27.5.2.3. El aspecto y estado de los bordes y mrgenes
fecto mucho mayor, sobre todo si se ha avulsionado parcialmen- de la perforacin
te la tuberosidad o el hueso alveolar.
Las dimensiones de la abertura tambin pueden ser ms gran- 27.5.2.4. La infeccin en el alvolo y en el seno maxilar
des en los pacientes con periodontitis crnica, debido a la prdida Para que se pueda conseguir el cierre de una comunicacin
de hueso que conlleva esta patologa. es imprescindible que no exista ningn tipo de infeccin locorre-
Respecto a la posibilidad de que exista un cierre espontneo gional. La mayora de tcnicas quirrgicas, aun realizadas corree-
Cosme Gay Escoda 841
tamente, suele fracasar por no haber resuelto previamente la in- 27.5.2.8. La presencia o no de dientes en el maxilar
feccin en el seno maxilar. Debemos adaptar nuestra tcnica quirrgica a la posible pre-
En aquellos casos en que est indicada una intervencin qui- sencia de dientes en la arcada. En todos los casos evitaremos nue-
rrgica radical sobre el seno maxilar, se realizar la tcnica de vas exodoncias en la misma zona maxilar con el fin de evitar ms
Caldwell-Luc. As conseguiremos extirpar la mucosa sinusal en- complicaciones.
ferma, evacuar el pus, etc. y mantener una amplia va de ventila-
cin del antro maxilar. 27.5.2.9. La presencia de cuerpos extraos dentro del
Desde 1940 diversos autores han demostrado, con el segui- seno maxilar
miento de numerosos casos de comunicaciones bucosinusales ya Como complicacin de la extraccin dental puede suceder que
intervenidas quirrgicamente, que antes de cerrar la perforacin un diente, o bien una raz, se desplace hacia el seno. En estos casos,
es obligatorio realizar la intervencin del seno maxilar ya que en el profesional debe hacer una reparacin simple del orificio buco-
caso contrario en la mayora de sus pacientes aparecan signos de antral y posponer la extraccin del cuerpo extrao hasta realizar un
infeccin secundaria. As pues, cuando sea necesario efectuar la estudio radiolgico que indique la posicin del mismo. Una vez co-
intervencin de Caldwell-Luc, lo idneo es practicarla previa- nocida sta, se procede al abordaje del seno por una va de acceso
mente, y si ello no es posible, por lo menos en el mismo acto ope- tipo Caldwell-Luc. Lo que no se debe hacer es intentar recuperar el
ratorio en que se realiza el cierre plstico de la comunicacin fragmento a travs del alvolo pasando instrumentos o agrandando
bucosinusal. el defecto seo, ya que impedimos que se forme un buen cogulo y
podemos provocar una infeccin en el seno maxilar.
27.5.2.5. La integridad del cogulo en el defecto Cualquier patologa previa del seno maxilar obligar a que ante
alveolar cualquier variedad de perforacin tengamos que indicar el tra-
La forma ideal para conseguir el cierre es obtener un buen co- tamiento quirrgico.
gulo que rellene el alvolo, pero a veces el cogulo no se for-
ma, ya sea porque el sangrado es excesivo, porque existe alguna 27.5.2.10. Factores generales
patologa de base o porque hemos realizado alguna maniobra Debemos considerar el terreno sobre el que trabajamos, el es-
yatrognica en el hueso que impide una vascularizacin normal. tado fsico y las particularidades psquicas del paciente.
tienen que cualquier cuerpo extrao introducido en a brecha pue- bular en direccin palatina, se estabiliza su posicin y se sutura la
de impedir la formacin normal del cogulo y con ello una normal enca borde a borde sin tensin. Esta tcnica presenta limitaciones
cicatrizacin. Esta ltima es la tendencia actual entre los odont- importantes como la existencia de dientes adyacentes y normal-
logos, aunque debe recordarse que los apsitos de colgeno fa- mente una escasa altura de la cresta alveolar.
vorecen especialmente la formacin del cogulo. Ahora bien, cuando la comunicacin bucosinusal es de un ta-
mao considerable debemos hacer un esfuerzo para obtener el cie-
27.5.3.1. Alveolectoma con sutura vestbulo-palatina rre completo del plano bucal y esto slo lo podemos conseguir con
Es el mtodo ms simple que podemos realizar y debe desti- la colocacin encima del defecto de colgajos tomados de alguna
narse a las aberturas de pequeo dimetro situadas en la arcada parte de la mucosa bucal, por ejemplo, con la combinacin de dos
dentaria. Con esta tcnica no solemos conseguir cerrar del todo la colgajos de avance recto.
comunicacin, pero se reduce su tamao y se ayuda a la formacin
de un buen soporte para el cogulo. 27.5.3.3. Colgajo vestibular de avance recto
Este tipo de colgajo tambin recibe el nombre de tcnica de
Descripcin de la tcnica Rehrmann, tcnica de Wassmund o el de tcnica de Berger. Es
Con una fresa o una pinza gubia reducimos la cortical externa del un mtodo sencillo, que a pesar de requerir una cierta habilidad no
alvolo dentario y procedemos tambin a la eliminacin de los resulta complicado para un odontlogo con un poco de experien-
tabiques interradiculares. El objetivo es conseguir una disminu- cia.
cin en la profundidad del alvolo. Seguidamente suturamos la
mucosa vestibular a la palatina con un punto de colchonero con Descripcin de la tcnica
seda de 3/0 y dejamos que se organice el cogulo (figura 27.20). En primer lugar realizamos dos incisiones divergentes en la
Williams propone utilizar tambin esta tcnica en grandes aberturas mucosa bucal hasta llegar al vestbulo. Seguidamente levantamos
accidentales del seno en una zona desdentada. En este caso, la el colgajo trapezoidal mucoperistico y trazamos una incisin trans-
reduccin de las corticales vestibular y palatina s permite la co- versal del periostio paralela al surco vestibular (maniobra de Rehr-
aptacin de los dos colgajos e incluso a veces es preciso recortar mann). Para asegurar unas condiciones ptimas de cicatrizacin
los mrgenes de los mismos para conseguir un ajuste borde a bor- del colgajo, realizamos la excisin de 3-4 mm del epitelio palatal
de en el cierre (figura 27.21). de la comunicacin. El ltimo paso consiste en aplicar el colgajo
vestibular sobre el borde palatino y suturar con seda de 3/0 (figu-
27.5.3.2. Alveolotoma interseptal ra 27.22).
Descripcin de la tcnica Debido a que el periostio es inextensible, con la seccin pe-
Se provoca una fractura en "tallo verde" de la cortical vesti- ristica del colgajo conseguimos su alargamiento para despus
844 Comunicaciones bucosnusales
tapar el orificio y suturar. Segn Eneroth y Martensson, se con- la mejilla no se encuentren desplazados al colocar el colgajo so-
sigue aumentar la longitud en casi un centmetro. Algunos au- bre la comunicacin. Killey y Kay, as como Waite, tambin con-
tores creen que pueden hacerse varias incisiones horizontales sideran que con el tiempo los tejidos movilizados sufren un pro-
del periostio en diferentes sitios, cuidando de cortar solamen- ceso de adaptacin y se vuelve a recuperar la longitud perdida.
te el periostio, para que no disminuya el riego sanguneo del Moore seala que el colgajo vestibular de avance recto tiene po-
colgajo. co efecto sobre la retencin de las prtesis.
Debemos buscar las ventajas del colgajo vestibular de avance Howe destaca que muchas veces se complica la incisin del
recto en su amplia base, que asegura un aporte sanguneo ade- colgajo por la intensa hemorragia que se forma en la zona y para
cuado. Adems es una tcnica bien tolerada por el paciente, per- su control propone presionar con una gasa humedecida en solu-
mite colocar una prtesis inmediatamente despus de la interven- cin salina caliente antes de poner en su lugar el colgajo. Reco-
cin, ya que la mucosa palatina aparece intacta y la zona dadora mienda suturar con puntos de colchonero y dejarlos durante dos
queda totalmente cubierta por el colgajo, con lo que no dejamos semanas. Waite, sin embargo, considera que las suturas pueden re-
reas de granulacin. Este tipo de reparacin es un procedimiento tirarse en cinco a diez das.
simple, de unos cinco minutos de realizacin, que puede evitar Tanto la tcnica de Rehrmann o de Wassmund como la tc-
otra inervencin posterior de ms larga duracin y que no preci- nica de Berger son colgajos vestibulares de avance recto, con la
sa la reduccin de la cortical vestibular como en la tcnica ante- diferencia de que en esta ltima, el colgajo incluye mucosa vesti-
riormente descrita. Por ello, al igual que Waite, recomendamos bular y yugal, al contrario de la primera que se limita a tejido gin-
utilizarla como tratamiento de primera eleccin para el cierre de gival y vestibular.
las aberturas accidentales de gran tamao.
Awang seala que existen tambin detractores de esta tcni- 27.5.3.4. Combinacin de dos colgajos de avance recto
ca, que afirman que al actuar sobre el vestbulo acortamos la pro- Es una tcnica propuesta por Williams para el tratamiento de
fundidad del mismo, con lo cual, si se precisa colocar una prte- las comunicaciones bucosinusales accidentales de gran tamao si-
sis es ms difcil conseguir un correcto ajuste y sellado. La ra- tuadas en la arcada dentaria. Bsicamente puede considerarse una
zn de encontrarnos con un vestbulo ms corto es que el tiempo modificacin de la tcnica descrita como alveolectoma con su-
de observacin ha sido muy corto; as, mientras que a las dos o tura vestbulo-palatina, slo que en este caso se levantan dos col-
tres semanas despus de la intervencin s aparece esta caracte- gajos, uno por vestibular y otro por palatino y se consigue el cie-
rstica, a las ocho semanas ya ha desaparecido. Eneroth y Mar- rre completo del plano bucal.
tensson apuntan tambin la posibilidad de que se haya realizado
una tcnica incorrecta; la base del colgajo debe estar compuesta Descripcin de la tcnica
slo de mucosa y submucosa, para que as los tejidos blandos de En primer lugar se realiza una incisin alrededor de la aber-
Cosme Gay Escoda 845
Descripcin de la tcnica
Primero eliminamos todo el tejido blando que rodea el defec-
to seo. Despus preparamos el colgajo, a travs de una incisin
paralela a la lnea media del paladar separada de la misma unos
milmetros (o bien resiguiendo la lnea media), cuyo origen es la
zona anterior a la unin del paladar duro con el paladar blando y
que se curva lateralmente hacia el lado afectado en el momento
en que alcanza la regin del canino, para seguir en direccin otra
vez hacia la zona posterior, paralela a la cresta alveolar desdenta-
da o al margen gingival, pero a unos cuatro milmetros de dis-
tancia. Despus de despegar el colgajo mucoperistico del pala-
dar, ste se tracciona, se rota lateralmente hasta cubrir sin tensin
la comunicacin y se sutura con seda de 3/0 (figura 27.24). El hue-
so expuesto en la zona dadora se puede cubrir con cemento qui-
rrgico y cicatrizar por segunda intencin.
Con este colgajo se precisa tener una mayor habilidad quirr-
gica que para el colgajo vestibular de avance recto, ya que se re-
quiere movilizar una gran cantidad de tejido palatino y se debe
ir con cuidado de no daar la arteria palatina posterior que circula
por el espesor del colgajo. De ah su reducida aplicacin para el
cierre de las aberturas accidentales.
Algunos autores haban usado el colgajo palatino de avance,
pero su limitado movimiento ha reducido mucho su utilidad, es-
Figura 27.22. Colgajo vestibular de avance recto. (A) Diseo de las
pecialmente por parte del odontlogo general (figura 27.25).
incisiones en vestbulo. (B) Seccin del periostio (maniobra de
Rehrmann). (C) Sutura del colgajo.
27.5.3.6. Tcnica de Ries Centeno
Cuando antes de realizar una exodoncia se prev, con el estu-
tura para eliminar el tejido blando que impide la visualizacin del dio radiolgico que se va a establecer una comunicacin bucosi-
defecto seo. Seguidamente se hacen dos incisiones, una por me- nusal, Ries Centeno propone levantar un pequeo colgajo vesti-
sial y otra por distal del defecto, que se prolongan hacia vestibu- bular para facilitar la extraccin dentaria y al mismo tiempo fa-
lar y hacia palatino, formando dos colgajos trapezoidales muco- vorecer el cierre posterior de la comunicacin. Segn el autor, es-
peristicos, que una vez levantados permiten reducir con una fresa ta tcnica da muy buenos resultados.
o una pinza gubia las corticales vestibular y palatina. Por ltimo,
en la base del colgajo palatino se traza una incisin relajante que Descripcin de la tcnica
nos ayuda a suturar borde a borde los dos colgajos (figura Se realiza una incisin desde el cuello del diente a extraer y
27.23). de su contiguo lateral hasta mesial del diente problema y en este
La sutura puede hacerse borde a borde o bien desepitelizando punto se hace una descarga hacia vestibular, que termina con una
uno de los colgajos y superponindolo al otro, y cerrando en dos pequea curvatura hacia distal. Seguidamente levantamos el col-
planos; la sutura del plano profundo se efectuar con material gajo y una vez hecha la exodoncia, lo rotamos hacia el defecto y
reabsorbible (catgut) y para el plano superficial usaremos mate- lo suturaremos (figura 27.26).
rial no reabsorbible (seda). Ms recientemente, Moczr ha propuesto una variante de es-
846 Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.23. Combinacin de dos colgajos de avance recto. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento de los colgajos. Incisin y
despegamiento de la mucosa palatina. (C) Sutura de los colgajos.
ta tcnica que consiste en preparar un colgajo vestibular trapezoi- lizando el colgajo marginal. En esta segunda corriente nos in-
dal (figura 27.27). cluimos nosotros junto con autores como Ries Centeno y Lpez-
Arranz.
27.5.4. TRATAMIENTO DE LAS FSTULAS
BUCOSINUSALES 27.5.4.1. Colgajo marginal
Howe define la fstula bucosinusal como cualquier comunica- Para reconstruir el plano profundo (mucosa sinusal) recomen-
cin persistente, que se epiteliza total o parcialmente, entre el se- damos, en todos los casos de fstulas bucosinusales, realizar un
no maxilar y la boca. En estos casos ya no se espera el cierre es- colgajo marginal.
pontneo de la abertura y el tratamiento quirrgico es la nica
solucin. Descripcin de la tcnica
Entre las distintas tcnicas descritas en la literatura para lograr En primer lugar se hace una incisin circular rodeando la fs-
el cierre de las fstulas bucosinusales, existen dos corrientes. Por tula, a unos cinco o diez milmetros del extremo libre y con cui-
un lado, autores como Moore, Howe, Kruger y Poswillo proponen dado se despega, de su insercin sea, el colgajo circunscrito por
la extirpacin del tracto fistuloso, mediante una incisin circular la incisin. En segundo lugar se afrontan los bordes vestibular y
que rodea el defecto y el cierre con colgajos pediculados de la mu- palatino del colgajo circular y por ltimo, se suturan con puntos
cosa bucal, con lo que consiguen el cierre a un plano. Otros auto- invertidos empleando catgut de 3/0. Al tensar los nudos los teji-
res, sin embargo, preconizan el cierre a dos planos, el primero bu- dos se invaginan hacia dentro, como si fuera en bolsa de tabaco
cal como en el caso anterior y el segundo en la mucosa sinusal uti- y se forma un fondo de saco. De esta manera, la mucosa bucal de
Cosme Gay Escoda 847
Figura 27.25. Colgajo palatino de avance. (A) Comunicacin bucosinusal. (B) Diseo del colgajo. (C) Sutura.
este colgajo marginal pasa a ser el suelo sinusal y queda expuesta cin debido a que puede ceder al menor esfuerzo (al hablar, al es-
su cara cruenta (figura 27.28). tornudar o incluso por su propia retraccin).
Esta tcnica fue descrita por Claou en 1929 aunque otros au- Cuando el seno maxilar est infectado y se impone la realiza-
tores la atribuyen a Wassmund, y an sigue vigente hoy da. Cuan- cin de ciruga sinusal radical tras la enucleacin de toda la mu-
do el tamao del defecto nos lo permita, generalmente en aque- cosa enferma, no parece adecuado hacer un colgajo marginal y
llos casos de ms de siete milmetros, debemos intentar invertir s que es imprescindible hacer un amplio colgajo pediculado,
los extremos del colgajo hacia el interior del seno maxilar, de ma- por ejemplo de la fibromucosa palatina.
nera que al realizar la sutura del colgajo circular contacten las su-
perficies cruentas vestibular y palatina. Los resultados son satis- 27.5.4.2. Colgajos locales
factorios sea cual sea la forma de suturar el colgajo marginal, siem- Para reconstruir el plano superficial (mucosa bucal) podemos
pre que lo complementemos con otro colgajo que lo recubra, ya hacer distintos tipos de colgajos, de entre los que destacaremos
que el colgajo marginal no es suficiente para obturar la perfora- los ms utilizados.
848 Comunicaciones bucosinusales
27.5.4.2.1. Colgajos vestibulares Su uso est limitado cuando los colgajos se tienen que levantar
Los colgajos vestibulares o gngivo-yugales tienen una parte sobre un tejido cicatricial provocado por otras intervenciones ante-
de fibromucosa gingival (enca adherida) y otra parte de mucosa riores para intentar el cierre, ya que estos tejidos reducen la movi-
libre (vestibular y yugal) y son los ms utilizados para el cierre de lidad del colgajo y conllevan una mala cicatrizacin. Tampoco se
las fstulas bucosinusales. Tienen un buen aporte sanguneo, con pueden utilizar para cerrar defectos localizados en el paladar.
lo que los resultados suelen ser excelentes. Adems, no requieren
excesiva habilidad quirrgica para su preparacin y provocan una 1. Mtodo de Axhausen
morbilidad mnima de los tejidos bucales. El mayor problema de Descrito por Axhausen y propuesto por Ries Centeno, es una tc-
los colgajos vestibulares es su delgadez, por lo que se requiere una nica en la que se realiza el cierre a dos planos y que se aconseja uti-
manipulacin muy cuidadosa. lizar en comunicaciones bucosinusales situadas en la zona alveolar.
Cosme Gay Escoda 849
Figura 27.31. Comunicacin bucosinusal tratada mediante un colgajo vestibular de avance recto. (A) Aspecto preoperatorio. (B)
Aspecto postoperatorio.
Figura 27.33. Comunicacin bucosinusal tratada mediante la tcnica de Lautenschlagen. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Aspecto al finalizar la
intervencin quirrgica.
la mucosa yugal de los planos subyacentes, de manera que al des- La ventaja que aporta esta tcnica en comparacin al colgajo
lizar el colgajo se consigue cubrir el defecto y se puede suturar vestibular de avance recto es que proporciona un colgajo de ma-
al borde inferior de la comunicacin (figuras 27.32 y 27.33). yor grosor y por tanto menos friable.
Parant describe esta misma tcnica pero sin hacer colgajo mar-
ginal y atribuye su descripcin a Maurel. 5. Colgajo transversal
Ries Centeno lo denomina tambin colgajo a puente y sea-
4. Colgajo yugal lan que uno de los primeros en describirlo fue Schuhardt. Es una
Requiere previamente la realizacin del colgajo marginal pa- tcnica propuesta por Moore para fstulas situadas en el reborde
ra cerrar el lado sinusal de la abertura. Es un colgajo de avance alveolar desdentado; Ries Centeno, sin embargo, preconiza su uso
con rotacin, formado por mucosa, submucosa y parte de tejido para fstulas situadas en el paladar.
muscular. Tiene forma de rectngulo, con los dos lados ms lar-
gos paralelos entre s y a la arcada dentaria. Para cubrir el defec- Descripcin de la tcnica para fstulas en el reborde alveolar
to, se despega el colgajo y se rota hasta colocarlo sobre la abertu- El colgajo transversal se puede combinar con un colgajo mar-
ra, manteniendo como pedculo el lado distal del rectngulo. En ginal, tal como indica Ries Centeno o puede hacerse sin el mismo,
ltimo lugar se suturan los bordes de la zona dadora (figura 27.34). como sostiene Moore. Para su realizacin se trazan dos incisiones
Este tipo de colgajo yugal puede tambin disearse con base paralelas perpendiculares al reborde alveolar. La longitud del puen-
anterior sin que esto comporte ningn inconveniente ya que la vas- te de fibromucosa est limitada palatalmente por la arteria palatina;
cularizacin bucal es muy rica. Nuestra experiencia personal con sin embargo por vestibular las incisiones pueden extenderse hasta
este tipo de colgajo ha sido muy favorable (figura 27.35). conseguir que el puente pueda ser levantado y desplazado lateral-
852 Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.36. Colgajo transversal. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Sutura del colgajo.
Figura 27.37. Combinacin de dos colgajos de avance recto. (A) Diseo de las incisiones. (B) Despegamiento de los colgajos. Incisin y
despegamiento de la mucosa palatina. (C) Sutura de los colgajos.
mente sin tensin sobre el defecto. El puente debe ser ms ancho queo defecto en la cresta alveolar que curar por segunda in-
que el defecto seo, ya que los mrgenes deben descansar sobre hue- tencin. Las ventajas de esta plastia es que no disminuye la pro-
so sano. Una vez suturado el colgajo, la zona maxilar sea que que- fundidad del vestbulo y que al no quedar ninguna cicatriz en esta
da al descubierto cicatriza por segunda intencin (figura 27.36). zona, no altera el asiento de una prtesis (figura 27.37).
Existe una modificacin de este mtodo descrita por Egyedi Cuando en el mismo tiempo operatorio se realiza la ciruga si-
para el cierre de fstulas en la regin anterior, a travs de un col- nusal y el cierre de la comunicacin con colgajos vestibulares, Ries
gajo bipediculado vestibular labial que se utiliza para el cierre Centeno propone utilizar una variante del colgajo de avance recto
de las fstulas buconasales. con una incisin ampliada en el fondo del vestbulo o bien la tcnica
Kazanjian propone otro tipo de colgajo en puente para de- de Wassmund con desplazamiento de un colgajo gngivoyugal.
fectos de la cresta alveolar en maxilares desdentados. El colgajo
se toma del lado mesial al defecto; uno de sus pedculos se talla 27.5.4.2.2. Colgajos palatinos
en la mejilla y el otro en el paladar duro, medial respecto a la cresta En comparacin con el tejido vestibular, el tejido palatino es
alveolar. El colgajo debe ser el doble de ancho que el dimetro menos elstico, pero es ms grueso. Adems con los colgajos
del defecto, para que al efectuar el deslizamiento dorsal del palatinos no se interfiere en la profundidad del vestbulo y su ri-
colgajo quede cubierta toda la perforacin. Se origina as un pe- ca vascularizacin les permite una buena cicatrizacin. De ah que
Cosme Gay Escoda 853
Herbert considere los colgajos palatinos como la tcnica de pri- caso en el cierre de la comunicacin con el uso de colgajos ves-
mera eleccin para reparar una fstula, siempre que se disponga tibulares.
de un tejido adecuado. Como sealan Moore y Gillbe, el principal problema de este
Las desventajas de los colgajos palatinos son: su tendencia a colgajo es su relacin con la arteria palatina posterior. El colgajo,
encogerse cuando se elevan del hueso, su grosor y consistencia - que debe incluir el periostio y la arteria, se ha de levantar con mu-
que a veces los hace difciles de reposicionar sobre el defecto-, y cho cuidado para no daar el aporte vascular y evitar la necrosis
que al confeccionar estos colgajos dejamos una rea denudada en del mismo. Por otro lado, la rotacin del colgajo sobre la fstula
el paladar que debe cerrar por segunda intencin. no debe ser excesiva, sino se corre el riesgo de interrumpir el aporte
sanguneo debido al estrangulamiento del vaso arterial. En base a
1. Colgajo palatino de avance con rotacin estas consideraciones, Moore y Gillbe limitan el uso del colgajo
Este colgajo ya fue descrito anteriormente para el tratamien- palatino de avance con rotacin a fstulas bucosinusales situadas
to de las comunicaciones bucosinusales accidentales. Est indi- en el alvolo del segundo premolar y del primer molar.
cado en fstulas situadas en paladar o cuando ha habido un fra- Algunos autores consideran que ste debe ser el colgajo de elec-
854 Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.39. Comunicacin bucosinusal tratada mediante un colgajo palatino de avance con rotacin (A) Aspecto preoperatorio.
(B) Aspecto postoperatorio.
cin en fstulas localizadas en el reborde alveolar, en combinacin En las comunicaciones centrales de origen congnito o de cual-
con el colgajo marginal para cerrar la mucosa sinusal. Basan su de- quier otra etiologa pueden realizarse dos colgajos palatinos que
cisin en la movilidad, el grosor, la rica vascularizacin del col- se suturan en la lnea media.
gajo palatino y en los resultados obtenidos en sus series de pacientes
en los que consiguieron el cierre en todos los casos. 2. Colgajo palatino tunelizado bajo un puente de tejido
En 1988, Yung realiz un estudio en pacientes con fstulas alveolar.
de origen yatrognico que se trataron con un colgajo palatino de En 1974, Choukas propuso una modificacin en la tcnica del
avance con rotacin en combinacin con un colgajo marginal. colgajo palatino de avance con rotacin, despus de efectuarla con
El resultado fue el cierre en todos los casos. Este autor, sin em- xito en ocho pacientes.
bargo, hizo una modificacin en el colgajo palatino, ya que prac- Para Choukas esta tcnica presenta una serie de ventajas: en
tic una desepitelizacin de cerca de medio centmetro en el la- primer lugar, el puente de tejido alveolar proporciona una protec-
do prximo al defecto, con lo que, segn l, al suturar el colgajo cin importante al colgajo pediculado; en segundo lugar, no se ne-
despus de deslizarlo dentro del alvolo, se favoreca el anclaje y cesitan frulas quirrgicas y por ltimo, la retencin del puente de
su cicatrizacin. tejido alveolar garantiza una mejor vascularizacin de la zona qui-
Williams propone resecar un trozo de tejido en forma de V en rrgica.
la regin de la curvatura menor, con la finalidad de disminuir los
pliegues en esa zona y facilitar as la reposicin del colgajo. Ade- Descripcin de la tcnica
ms, con respecto al hueso expuesto en la zona dadora del pala- El diseo del colgajo es igual que el propuesto para el colgajo
dar, sostiene que se puede cubrir con cemento quirrgico, con una palatino de avance con rotacin y se levanta despus de eliminar
tira de gasa saturada en tintura de benzona, o con cualquier otro ti- el tracto fistuloso. Posteriormente, por palatino de la fstula
po de apsito quirrgico. Las suturas que se colocan para sujetar el bucoantral, se levanta un puente de tejido para permitir el paso del
cemento quirrgico deben situarse adecuadamente para no traccio- colgajo pediculado, rotado sobre su base, por debajo del mismo.
nar el colgajo palatino y alterar su viabilidad (figuras 27.38 y 27.39). Una vez situado el colgajo sobre el defecto, se sutura (figura 27.40).
Parant en 1974, de acuerdo con los trabajos de Ginestet, pro-
puso hacer este mismo colgajo pero diferido, es decir se prepa- 3. Colgajo palatino de tejido conectivo submucoso
raba el colgajo palatino y se volva a suturar sobre su lecho de ori- Ito y Har describieron en 1980 el uso con xito, en trece ca-
gen y a las 2 semanas en una nueva intervencin dicho colgajo era sos, de un colgajo palatino pediculado de tejido conectivo sub-
colocado de manera que cubriera la comunicacin. El motivo de mucoso. Este colgajo, segn sus autores, est indicado para cerrar
esta accin era asegurarse la viabilidad del colgajo y evitar su po- fstulas en el reborde alveolar y en el vestbulo, gracias a su gran
sible necrosis. Creemos que actualmente hacer este colgajo dife- elasticidad.
rido no tiene ninguna indicacin, pero esto nos recuerda que de-
bemos ser ms exigentes en un buen diseo del colgajo (buena Descripcin de la tcnica
irrigacin) y en una ciruga atraumtica que no lesione los tejidos En primer lugar se prepara un colgajo de grosor completo en
blandos. la mucosa palatina, de acuerdo con las normas descritas para el
Cosme Gay Escoda 855
colgajo palatino de avance con rotacin y luego se elimina el tracto resultado fue el cierre en todos los casos excepto en uno, en el que
fistuloso. Al confeccionar este colgajo inicial se debe dejar un se produjo una necrosis debido a la lesin del pedculo vascular
ancho de enca entre el colgajo y la fstula, para prevenir la ne- durante la intervencin. Segn Gullane y Arena, la descripcin
crosis del margen alveolar y la recesin gingival. Despus de le- del colgajo palatino en isla para el cierre de las fstulas bucosi-
vantar el colgajo palatino de grosor completo, ste se divide en nusales slo haba sido efectuada con anterioridad por Henderson,
dos capas: una capa mucosa y una capa de tejido conectivo, con en el ao 1974. Este colgajo tambin ha sido utilizado con pos-
cuidado de no daar los vasos sanguneos. Debido a que la mu- terioridad por Leonard en 1979, con ocasin del cierre de una fs-
cosa palatina cerca de la lnea media es muy delgada para ser di- tula buconasal.
secada en dos capas, slo se hace la diseccin de esta forma de
la mitad lateral del colgajo. A continuacin se levanta el perios- Descripcin de la tcnica
tio entre el colgajo palatino y la fstula, de modo que se forma Esta tcnica consiste en despegar un colgajo mucoperisti-
un tnel por el que introducimos el colgajo de tejido conectivo co, abarcando la mayor parte del paladar y rotarlo hasta llegar a
submucoso, que se sutura sobre el defecto. Por ltimo, el colgajo cubrir el defecto, manteniendo el contacto con la zona dadora a
primario se devuelve a su posicin original y se sutura tambin travs de una pequea base de mucosa palatina distal y de la ar-
(figura 27.41). teria palatina mayor. Para aumentar la longitud del colgajo, se pue-
Para Ito y Har, las ventajas de este mtodo son diversas. Ade- de hacer una modificacin liberando la arteria palatina posterior
ms de disponer de una abundante vascularizacin, el colgajo de del agujero palatino posterior o mayor, a travs de la elimina-
tejido conectivo es extremadamente elstico, lo que le permite ser cin del tejido seo de la porcin lateroanterior del conducto. En
rotado sin tensin. A diferencia del colgajo de grosor completo, la descripcin de la misma tcnica hecha por Moore, el contacto
la capa epitelial del colgajo puede ser reposicionada de nuevo en con la zona dadora se observa slo a travs de la arteria palatina
la zona dadora, con lo que el paciente sufre una incomodidad m- mayor (figura 27.42).
nima y la cicatrizacin del hueso es ms rpida, dado que no exis- Para Gullane y Arena, aproximadamente un setenta y cinco
ten reas denudadas que deban cicatrizar por segunda intencin. por ciento del tejido blando que cubre el paladar puede ser utili-
Para estos autores, el colgajo palatino de tejido conectivo sub- zado como colgajo pediculado y se puede rotar hasta ciento ochen-
mucoso es el mtodo de eleccin para el cierre de las fstulas bu- ta grados. Por tanto se podr disponer de ocho a diez centme-
coantrales. tros cuadrados de tejido.
Las desventajas de utilizar este colgajo se deben buscar en la James present en 1980 una variante para el colgajo en isla
dificultad que representa diseccionar la capa submucosa y en la palatino. La tcnica descrita por este autor es la siguiente: en pri-
precaucin que se ha de tener durante su manipulacin. mer lugar se extirpa el revestimiento epitelial de la fstula y se
agranda el defecto hasta obtener una correcta base sea. Segui-
4. Colgajo palatino en isla damente se mide el defecto en todas sus dimensiones y las medi-
Gullane y Arena fueron de los primeros autores en utilizar es- das se trasladan al paladar para hacer el diseo del colgajo en is-
te colgajo. En 1977 presentaron un estudio despus de tratar treinta la; al hacerlo de esta manera podemos conseguir una adecuada
pacientes con defectos bucales con una fstula bucoantral y el orientacin del paquete neurovascular en el colgajo cuando lo co-
856 Comunicaciones bucosinusales
loquemos en su posicin final. Las incisiones medial y lateral del varias ventajas. Es un mtodo local que se realiza en una sola in-
paladar se extienden hacia distal con el nimo de identificar el pa- tervencin y que proporciona un colgajo con un excelente volu-
quete vsculo-nervioso y el agujero palatino. Se deja un puente de men e irrigacin. Adems, la movilidad del colgajo evita la con-
tejido palatino entre el defecto y la incisin lateral del colgajo, que gestin venosa que puede asociarse a las tcnicas de los colgajos
servir para proteger el paquete una vez el tejido palatino sea ro- palatinos de avance con rotacin. Con esta tcnica slo se utiliza
tado y que ayudar a la estabilizacin del colgajo. Una vez le- el tejido preciso que se va a necesitar para cerrar el defecto, con
vantado el colgajo, se disecciona el pedculo vascular del tejido lo que la cicatrizacin es ms rpida y no existe peligro de necrosis
palatino a partir del agujero palatino, hasta llegar en la zona an- del hueso palatino, ya que los vasos sanguneos del suelo nasal
terior a una distancia a partir de la cual lo que queda de colgajo es arantizan la irrigacin.
el tamao vestbulo-palatino del defecto. En este punto se separa Al comparar los distintos tipos de colgajos palatinos se ha com-
el tejido palatino posterior, a partir del cual se hace la diseccin probado que si no se necesita un arco de rotacin muy grande el
del pedculo vascular, de la porcin anterior del colgajo. Se de- colgajo palatino de avance con rotacin es ms seguro que el col-
nomina colgajo en isla a esta porcin anterior libre de mucosa pa- gajo en isla.
latina vascularizada por la arteria palatina mayor. El colgajo se co- El mayor problema del colgajo en isla palatino es el gran cui-
loca sobre el defecto despus de tunelizarlo por debajo del puente dado que hay que poner en su manipulacin, para evitar daar el
de tejido palatino dejado previamente y se sutura, mientras que la paquete vasculonervioso. Adems, para la granulacin del rea
porcin posterior palatina del colgajo inicial se sutura en la po- denudada de hueso despus de la intervencin, se necesitan de dos
sicin inicial (figura 27.43). De cuarenta pacientes tratados por a tres meses.
James con un colgajo palatino en isla, en treinta y nueve casos
se consigui el cierre de la comunicacin bucosinusal. 5. Tcnica de Pichler
Para Gullane y Arena y Moore y James, esta tcnica ofrece Descrita por Pichler y propuesta por Ries Centeno, es la mis-
Cosme Gay Escoda 857
ma tcnica que hace Axhausen, slo que en este caso se toma el cin con el colgajo marginal. La nica variacin que existe a lo
colgajo de la fibromucosa palatina. La incisin que delimita el col- expuesto anteriormente es la posibilidad de desepitelizar uno de
gajo palatino parte del ngulo mesiopalatino de la incisin del col- los colgajos y afrontarlo al otro, con lo que el plano bucal queda
gajo marginal, y se dirige luego hacia mesial, para disear el col- cerrado por dos planos, despus de suturar el ms profundo con
gajo de manera que no se interfiera en la vascularizacin de la zo- material reabsorbible.
na (figura 27.44). Esta tcnica no aporta nada al clsico colgajo Ries Centeno presenta una tcnica similar a la descrita por Wi-
palatino de avance con rotacin, ya que su viabilidad y resultados lliams, a la que denomina tambin colgajo a puente (como al col-
son ms controvertidos. gajo transversal), pero indicada para rebordes alveolares desden-
tados.
27.5.4.2.3. Combinacin de dos colgajos de avance
recto Descripcin de la tcnica de Ries Centeno
As como Williams lo describe para el tratamiento inmediato Despus de realizar el colgajo marginal, se practican dos in-
de las comunicaciones bucosinusales accidentales, Lpez-Arranz cisiones paralelas, una por vestibular a la altura del surco vesti-
lo incluye tambin en el tratamiento de las fstulas, en combina- bular y otra por palatino a un centmetro y medio de la incisin re-
858 Comunicaciones bucosinusales
alizada para el colgajo marginal. Estas incisiones deben sobre- 27.5.4.2.4. Tcnica de Costich-White
pasar, de largo, el dimetro anteroposterior de la abertura. Se- En fstulas bucosinusales situadas en el reborde alveolar des-
guidamente con un periosttomo se levantan los colgajos y se des- dentado, Costich y White proponen hacer una combinacin de un
plazan sobre el defecto hasta que llegan a contactar y se suturan colgajo vestibular y otro palatino.
borde a borde (figura 27.45).
En esta tcnica los colgajos se desplazan lateralmente, y con- Descripcin de la tcnica
siguen la mayor amplitud de deslizamiento en el centro del col- En primer lugar, se traza una incisin en el reborde alveolar
gajo; de acuerdo con esto, el centro siempre debe situarse lo ms desdentado a partir de los extremos mesial y distal de la comuni-
cerca posible del defecto a obturar. cacin bucosinusal. La prolongacin mesial es ms corta y a par-
Cosme Gay Escoda 859
Figura 21 Al. Combinacin de un colgajo invertido con un colgajo de Figura 27.48. Combinacin de un colgajo invertido con un colgajo
avance con rotacin. vestibular de avance recto.
tir de ella se trazan dos incisiones ms: una que se dirige hacia el del tracto fistuloso. Seguidamente se levanta el colgajo palatino
surco vestibular y otra hacia palatino; esta ltima, despus de un invertido, de un tamao lo suficientemente grande como para
breve trayecto perpendicular al reborde alveolar, se contina pa- cerrar el defecto en el reborde alveolar y cuya base es el margen
ralela a la incisin inicial del reborde. Despus de levantar los col- epitelial remanente de la fstula. Este colgajo se invierte despus
gajos, se giran hacia el defecto y se suturan uno encima del otro. de liberar, con cuidado, la base epitelial del lmite seo de la fs-
Por tanto se proporciona un cierre en dos capas sobre el lado bu- tula y se sutura sobre el defecto con material reabsorbible. A con-
cal (figura 27.46). tinuacin, se levanta un colgajo palatino de avance con rotacin
y se sutura encima del colgajo invertido (figura 27.47).
27.5.4.2.5. Combinacin de un colgajo invertido con un Con este mtodo no se interfiere en la profundidad vestibular;
colgajo palatino de avance con rotacin sin embargo, al trabajar con dos reas dadoras, la superficie de
Quayle es uno de los autores que describen su utilizacin. rea denudada es mayor y aumenta el tiempo de intervencin qui-
En primer lugar se elimina ms de la mitad de la circunferencia rrgica.
860 Comunicaciones bucosinu sales
27.5.4.2.6. Combinacin de un colgajo invertido con un 1. Colgajo dorsal de grosor parcial de base anterior o
colgajo vestibular de avance recto posterior.
Este mtodo es otra posible combinacin de dos colgajos para Existen dos tcnicas para obtener colgajos pediculados de la
conseguir el cierre en dos planos del lado ms externo de la co- zona media del dorso de la lengua: el colgajo de base posterior (fi-
municacin. En primer lugar se coloca un colgajo invertido, co- gura 27.49) y el colgajo de base anterior (figura 27.50). Para Stein-
mo en la tcnica de Quayle, sobre la comunicacin y encima se hauser, sin embargo, el de base anterior es el ms indicado para el
sita un colgajo vestibular de avance recto, pero sin incidir so- cierre de defectos en el paladar duro.
bre el periostio (figura 27.48). Algunos autores recomiendan la
combinacin de dos colgajos invertidos de vestibular y palatino Descripcin de la tcnica
(colgajos en bisagra). Respecto al diseo del colgajo dorsal de base anterior, la base
suele ser de unos dos centmetros y medio o tres de ancho y la
27.5.4.3. Colgajos a distancia longitud debe ser la suficiente como para evitar que existan ten-
Cuando las fstulas bucosinusales son de gran tamao es dif- siones en el pedculo durante la cicatrizacin. Su grosor incluye
cil conseguir el cierre con colgajos locales, debido al limitado vo- mucosa dorsal de la lengua y una fina capa de tejido muscular y
lumen de tejido de que se dispone. De ah que se haya propuesto suele oscilar entre los cinco y los siete milmetros. Una vez le-
su cierre utilizando colgajos de tejidos ms alejados, como son la vantado el colgajo, se coloca encima del defecto y se sutura. Pos-
lengua, la bola de Bichat y los msculos buccinador y temporal. teriormente, al cabo de tres semanas y con anestesia local, se se-
para el pedculo de la zona receptora y se reposiciona en la zona
27.5.4.3.1. Colgajos de lengua dadora.
Guerrero-Santos y Altamirano fueron seguramente los prime- Dado que la lengua es un rgano mvil, diversos autores pro-
ros en describir el uso de colgajos de lengua para el cierre de de- ponen hacer algn tipo de inmovilizacin para evitar la dehiscen-
fectos en el paladar, utilizando un colgajo dorsal de base anterior de cia del colgajo. As, Guerrero-Santos y Altamirano fijan la lengua
lengua en combinacin con un colgajo invertido del paladar. a la arcada dentaria superior y al labio, y Steinhauser recomienda
A diferencia de lo que ocurre con el uso de los colgajos lo- una fijacin maxilomandibular. Otros autores, sin embargo, no lo
cales de la cavidad bucal, en los que las intervenciones se hacen encuentran necesario y slo aconsejan suturar la lengua a la arcada
con anestesia local, en las tcnicas con colgajos de lengua se uti- dentaria superior durante las primeras horas, mientras se pasan los
liza la anestesia general con intubacin nasotraqueal. efectos de la anestesia.
Cosme Gay Escoda 861
Descripcin de la tcnica
Egyedi, en el ao 1977, fue el primero en presentar la aplica-
cin de la bola de Bichat como mtodo para el cierre de las co-
municaciones bucosinusales. La tcnica quirrgica es sencilla y
nos podemos encontrar con dos posibilidades. La primera es que
debido a la localizacion del defecto, la masa adiposa emerja por
si sola en el margen quirrgico; en estos casos slo tenemos que
traccionar de ella y colocarla sobre el defecto, para despus su-
turarla. La otra posibilidad es que sea el cirujano el que provoque
la exposicin de esta masa adiposa en la cavidad bucal, a travs
de una incisin en la mucosa bucal desde la zona del tercer molar
superior hasta el borde anterosuperior de la apfisis coronoides;
Figura 27.52. Colgajo lateral de lengua de grosor completo y base para conseguir que el tejido adiposo se site sobre el defecto, trac-
posterior. cionamos del tejido a travs de un tnel submucoso socavado en-
tre la incisin bucal y el margen del defecto. Egyedi propona uti-
culos masetero y buccinador; a este nivel establece una relacin lizar, adems, un injerto de piel de grosor completo para cubrir el
con el conducto de Stensen que, despus de recorrer el msculo tejido adiposo, suturndolo encima de ste.
masetero, en el reborde anterior del msculo gira en direccin me- En el trabajo de Egyedi, se describen cuatro pacientes que co-
dial y atraviesa, primero la masa adiposa y luego el msculo buc- mo resultado de la reseccin quirrgica de una neoplasia -en tres
cinador, antes de encontrar su salida en la cavidad bucal. La ex- de los casos un carcinoma y un tumor mixto en el cuarto- pre-
tensin bucal se asienta sobre la fascia bucofarngea, que reviste sentaban unos defectos en el maxilar superior con unos dimetros
la superficie externa del msculo buccinador. La prolongacin su- que oscilan entre los dos y los cuatro centmetros. Adems en uno
peromedial penetra en la fosa pterigopalatina y envuelve las es- de los casos, el paciente haba sido irradiado previamente. En
tructuras neurovasculares all contenidas. los cuatro casos, los defectos se cubrieron con tejido de la bola de
La extensin temporal es la ms larga; llega hasta la zona Bichat, se recubrieron despus con un injerto de piel y en dos de
del msculo temporal pasando por debajo del arco zigomtico y los casos se utilizaron tambin colgajos locales. El resultado fue
es el nico proceso de la masa adiposa que no puede ser fcilmente el xito en el cierre primario de los cuatro casos. Para Egyedi, la
separado de los tejidos circundantes. Por ltimo, el proceso pteri- ventaja principal de la tcnica resida en que en caso de fracaso,
gomandibular se localiza en un espacio limitado lateralmente por no se haba perdido nada ya que siempre se poda utilizar otro m-
la superficie medial de la rama mandibular, medialmente por el todo y seal que a pesar de su limitada experiencia, la irradia-
msculo pterigoideo interno y superiormente por el msculo pte- cin previa de la zona no pareca ser una contraindicacin para este
rigoideo externo (figura 27.53). sistema de cierre.
Cosme Gay Escoda 863
Para este autor, el problema de la tcnica resida en el bajo co- sis o la infeccin, el colgajo debe cubrir adecuadamente todo el
nocimiento que se tena de las dimensiones de esta masa adiposa defecto y debe ser suturado sin tensin.
y de ah que indicase su uso slo para aquellos defectos que tu- En 1990, Fujimura utiliz la tcnica de Egyedi, pero en vez
vieran como mximo cuatro milmetros de dimetro. de cubrir el tejido adiposo con un injerto de piel, lo recubri con
En 1986, Tideman realiz un estudio sobre cadveres para ave- un injerto de dermis liofilizada de cerdo que segn l, tiene una
riguar de donde provena el aporte sanguneo de la bola de Bichat serie de ventajas intrnsecas, como son: facilitar la epitelizacin,
y lleg a la conclusin de que provena de tres fuentes: de la ar- favorecer la formacin de tejido de granulacin, evitar la forma-
teria maxilar, de la arteria temporal superficial y de la arteria fa- cin de una escara, prevenir la infeccin y aliviar el dolor posto-
cial. Este triple sistema de irrigacin es lo que permite que poda- peratorio. Como resultado de su estudio, la infeccin no tuvo lu-
mos utilizar este tejido sin demasiado riesgo de necrosis. Estos au- gar en ningn caso; incluso en aqullos en los que se haba utili-
tores, adems, utilizaron la bola de Bichat para reconstruir doce zado radioterapia y/o quimioterapia, las mucosas epitelizadas mos-
defectos en el maxilar superior, resultado de la exresis quirrgi- traban unas superficies muy regulares que facilitaron la poste-
ca en once casos de carcinoma y de un queratoquiste odontog- rior rehabilitacin protsica.
nico en el otro caso. En esta ocasin no se utiliz ningn tipo de Con la bola de Bichat se pueden cerrar defectos de hasta cua-
recubrimiento de la masa adiposa. El resultado fue que de los doce tro centmetros de dimetro, aunque en algunos estudios se con-
casos, uno fracas por infeccin, en otro se produjo un pe- sigui el cierre de defectos de cinco centmetros por tres y hasta
queo defecto mucoso debido a una epitelizacin incompleta de de seis centmetros en algn lado.
la zona y el resto evolucionaron favorablemente. Denominaron Loh y Loh, en 1991, presentaron tres casos en los que despus
a este uso de la bola de Bichat injerto pediculado, trmino tam- de la ciruga radical del maxilar superior por patologa tumoral,
bin utilizado posteriormente por otros autores. los defectos haban sido obturados con la bola de Bichat, sin nin-
Las ventajas de esta tcnica radican en que la edad no parece gn tipo de recubrimiento de la misma.
ser un factor determinante en la seleccin de los casos y en que la Hasta el momento, la bola de Bichat haba sido utilizada pa-
radioterapia postoperatoria no tendra efectos negativos para la su- ra el cierre de defectos despus de ciruga oncolgica. En 1992,
pervivencia del colgajo. Stajcic public un artculo describiendo la tcnica quirrgica, las
Sin embargo, es mejor diferir la irradiacin hasta que haya te- indicaciones y las posibles complicaciones del uso del cojn adi-
nido lugar la completa epitelizacin del colgajo. Para minimizar poso bucal en el cierre de las comunicaciones bucosinusales des-
la incidencia de complicaciones postoperatorias, como la necro- pus de una exodoncia, resultado de un estudio en cincuenta y seis
864 Comunicaciones bucosinusales
pacientes. Para conseguir llegar hasta la bola de Bichat, se realiz cesitar para la confeccin del colgajo. Es indispensable tener una
en todos los casos una incisin horizontal a travs del periostio, buena visibilidad del campo operatorio y lograr una excelente
despus de haber levantado un colgajo mucoperistico vestibular retraccin de los tejidos dentro de la cavidad bucal, a travs de
y se traccion de la misma con una pinza mosquito curva. Una vez puntos de sutura colocados en los ngulos. Seguidamente se dise-
situado el tejido adiposo sobre el defecto, se suturaba y el colgajo a una incisin nasolabial y, a nivel intrabucal primero, se calcu-
mucoperistico se recolocaba en su posicin original sin ten- lan los lmites del colgajo y luego se marcan.
sin, de manera que una parte del tejido adiposo quedaba sin cu- Se realiza la incisin nasolabial y con mucho cuidado se dise-
brirse. El resultado de esta maniobra fue que se consigui el cie- ca la arteria facial; la arteria es la que define el margen anterior del
rre en todos los casos. Stajcic seal que el porcentaje tan eleva- msculo buccinador y es la zona de conexin entre el colgajo y la
do de xitos se debi seguramente a que es una tcnica sencilla para zona dadora; por lo tanto se debe trabajar con mucho cuidado. Con
un cirujano experimentado, a que todas las operaciones las hizo el hemoclips se ligan las ramas labial inferior, labial superior y an-
mismo cirujano y a que el aporte sanguneo de este colgajo es gular de la arteria facial, de forma que la mayor parte del riego san-
muy importante y mltiple. guneo, que circula por la arteria facial a ese nivel, se distribuya al
Para Stajcic, la tcnica de primera eleccin ante una comuni- msculo buccinador (figura 27.54). El siguiente paso se consi-
cacin bucosinusal despus de una exodoncia es el colgajo vesti- gue de una forma rpida y consiste en liberar el msculo de la fas-
bular de avance recto; sin embargo seala que el uso de la bola de cia bucomaseterina hasta el borde anterior del msculo msete -
Bichat para aquellos casos en los que el periostio alveolar bucal o ro. Una vez se han liberado los bordes anterior y lateral del ms-
palatal est muy daado, representa una solucin muy vlida, ya culo, se vuelve al colgajo intrabucal.
que el porcentaje de xitos es muy elevado y adems con esta tc- Las marcas hechas previamente para delimitar el colgajo
nica no alteramos la profundidad del vestbulo. intrabucal se hacen ahora ms profundas, a travs del msculo,
Stajcic propone una serie de sugerencias en caso de utilizar este hasta llegar a la bola adiposa de Bichat. Se debe tener cuidado
mtodo: en primer lugar, la incisin del periostio puede ser in- en el borde superior con la salida del conducto de Stensen. A ni-
necesaria en aquellos casos en los que exista una laceracin verti- vel posterior se busca la vena bucal de la vena maxilar interna
cal en el periostio bucal; en segundo lugar, cuando se levanta el col- y se liga. La vena facial se encuentra en los lmites inferior y an-
gajo, la incisin en el periostio no debe exceder de los cinco mil- terior y durante la diseccin del colgajo se mantiene unida al mis-
metros, ya que en algunos casos se puede escapar demasiado teji- mo.
do adiposo a travs de la incisin y hacer difcil la visin del cam- Despus de liberar todos los mrgenes mucoso-musculares, se
po operatorio; en tercer lugar, desde el momento en el que se haga coloca el colgajo con el pedculo vascular encima del defecto. La
visible en la cavidad bucal la masa de tejido adiposo, la aspiracin seccin del pedculo se puede hacer de forma segura a las tres
del rea quirrgica debe hacerse de forma discontinua, para semanas.
prevenir la aspiracin del tejido, con el consiguiente dao al aporte
sanguneo. Por ltimo, debemos ir con cuidado al maniobrar con la Tcnica con abordaje intrabucal exclusivo
masa adiposa, para evitar daar los vasos sanguneos, y sobre todo Se inicia la diseccin, en sentido anteroposterior, por el mar-
hay que evitar pinzar la parte proximal de la cpsula ya que po- gen superior (inferior al conducto de Stensen) y se contina por
dramos provocar la necrosis de los lbulos adiposos distales. los otros mrgenes con mucho cuidado (figura 27.55).
Este mtodo ofrece diversas ventajas: proporciona un volumen
27.5.4.3.3.Colgajo miomucoso en isla de base anterior del importante de tejido para la reconstruccin de defectos intrabuca-
buccinador les en una sola intervencin quirrgica (el segmento puede llegar
En 1991, Carstens describi la aplicacin del msculo bucci- a ser de siete centmetros por cinco), ocasiona una morbilidad m-
nador para la reconstruccin de defectos en la cavidad bucal y en nima en la zona dadora, aunque los autores recomiendan colocar
concreto para el cierre de las fstulas bucoantronasales, a travs de encima injertos de piel; debe, no obstante, trabajarse con una mu-
un colgajo miomucoso en isla de base anterior. cosa secretora sana.
El problema que plantea este colgajo es que el gran volumen
Descripcin de la tcnica del mismo puede alterar el surco vestibular; sin embargo se cree
Existen dos tcnicas posibles para la obtencin de este colga- que con el tiempo el msculo buccinador se atrofia y deja de ser
jo. una molestia.
Esta tcnica requiere una gran habilidad manual por parte del
cirujano y debe reservarse a casos de grandes reconstrucciones bu-
Tcnica con abordaje mixto (intrabucal y extrabucal) cales.
En primer lugar, se mide la cantidad de tejido que se va a ne-
Cosme Gay Escoda 865
27.5.4.3.4. Colgajo del msculo temporal colgajos empleados normalmente en las tcnicas reconstructivas
Esta tcnica es utilizada a menudo para la reconstruccin del de ciruga de cabeza y cuello mediante microciruga como el col-
paladar despus de ciruga radical por neoplasias malignas del ma- gajo radial de antebrazo (de tipo fascio-cutneo u steo-fascio-cu-
xilar superior. tneo).
Normalmente aprovechando el mismo abordaje utilizado para
la exresis oncolgica, se prepara un colgajo, compuesto nor- 27.5.4.4. Reconstruccin del plano seo
malmente por la mitad posterior del msculo temporal, que es des- En los grandes defectos seos o cuando se quiere hacer una
plazado hacia la zona palatina y cierra la comunicacin bucosi- rehabilitacin protsica mplantosoportada, se hace necesaria la
nusal (figura 27.56). reconstruccin del plano intermedio. Esta accin quirrgica pue-
de favorecer la curacin y viabilidad de los colgajos mucosos, pe-
27.5.4.3.5. Colgajos de origen farngeo ro tambin es un gesto suplementario que puede ocasionar com-
Este tipo de colgajos a distancia se utiliza a menudo en la ci- plicaciones.
ruga de las fisuras palatinas. Son colgajos muy largos que in-
cluyen la mucosa y el corin y que pueden emplearse en los de- 27.5.4.4.1. Osteotoma de Lautenschlagen
fectos posteriores del paladar. Como todos los colgajos a distan- Sin hacer ninguna incisin de la mucosa bucal, se realiza una
cia, precisan de la seccin del pedculo dos o tres semanas ms osteotoma en tallo verde en las corticales vestibular y palatina,
tarde. para posteriormente luxarlas hacia la zona media y suturar los bor-
des de la mucosa vestibular y palatina.
27.5.4.3.6. Colgajos de origen cutneo En cada cortical se hacen dos osteotomas convergentes entre
La utilizacin de estos colgajos en esta indicacin es muy cri- s, que abarquen la amplitud mxima del defecto seo, y se frac-
ticable, pero tiene en cambio gran inters en la ciruga recons- tura la zona superior en tallo verde. La osteotoma se hace con los
tructiva oncolgica. escoplos de las osteotomas laterales de rinoplastia (figura 27.57).
Los colgajos a distancia de origen cutneo ms empleados son En otras ocasiones puede efectuarse este tipo de osteotoma y
el colgajo frontal, el colgajo temporal, el colgajo nasogeniano, los tras acercar las corticales, haremos un colgajo marginal que aho-
colgajos miocutneos del pectoral, de la zona traco-abdominal, ra s ser posible y posteriormente llevamos a cabo la reconstruc-
de la escpula, etc. y los colgajos osteomiocutneos. cin de la mucosa bucal con alguno de los colgajos descritos an-
En este apartado tambin podran incluirse distintos tipos de teriormente.
866 Comunicaciones
bucosinusales
Figura 27.56. Colgajo del msculo temporal. (A) Diseo del colgajo. (B) Cierre de un defecto palatino con este tipo de colgajo.
nicaciones bucosinusales: cuando exista un defecto seo de di- tar un colgajo osteoperistico que cerrase el defecto. Awang in-
metro igual o mayor a cinco milmetros, cuando hayan fracasa- cluye este mtodo dentro de la clasificacin de los injertos de hue-
do otras tcnicas ms conservadoras, cuando exista la necesidad so debido a que el fragmento seo s queda separado de la zona
de reconstruir el reborde alveolar antes de la confeccin de una dadora, pero en este caso no se trata de un injerto libre, ya que el
prtesis o cuando se precise realizar tardamente un injerto seo periostio sigue manteniendo la conexin. De ah que nosotros uti-
o una vestibuloplastia. lizaremos la terminologa de Brusati, refirindonos a un colgajo
El cierre de la comunicacin bucosinusal con un injerto seo osteoperistico.
no slo aporta solidez al colgajo que lo recubre, al proporcionarle
una buena base de sustentacin durante la cicatrizacin de la he- Descripcin de la tcnica
rida, sino que adems al utilizar tejido seo lo que se hace es re- En primer lugar se levanta un colgajo vestibular de avance rec-
parar la zona del defecto con un tejido similar al que ya exista. Sin to, que se disecciona hasta que queda expuesta la pared lateral del
embargo, a pesar de los buenos resultados obtenidos con estas tc- seno maxilar, cubierta por periostio. Una vez localizada el rea,
nicas, no se debe olvidar que presentan las desventajas propias de se corta el periostio con una incisin en forma de U, de manera
utilizar injertos obtenidos de otras zonas del propio paciente. As, que la U se sita horizontalmente con los brazos dirigidos hacia
aparte de que se crea una zona quirrgica adicional, existe la po- la zona posterior y divergentes, para conseguir una base ms an-
sibilidad de ver aumentada la morbilidad postoperatoria, de que la cha del colgajo. Con una fresa muy fina, cortamos las paredes se-
zona dadora se debilite y de que aparezcan ms complicaciones. as del antro superior, anterior e interiormente. Acto seguido se le-
El hueso autlogo necesario para cerrar el plano intermedio vanta el colgajo osteoperistico y con una rotacin lo colocamos
de las comunicaciones bucosinusales puede ser obtenido de otras recubriendo la abertura; con esta maniobra se produce la fractura
zonas corporales que no sean de la cresta ilaca, aunque sta es de la parte sea, que queda pediculada a la zona dadora a travs
la ms usada por la mayora de autores; as, es posible obtener hueso del periostio (figura 27-59). Por ltimo, slo queda reposi-
de la tibia, las costillas, la calota craneal, etc. y dentro de la boca cionar el colgajo bucal levantado previamente.
puede obtenerse hueso, en pequeas cantidades, del mentn, la La limitacin de esta tcnica es que slo se pueden tratar las
tuberosidad, del trgono retromolar, etc. fstulas situadas en el vestbulo o en la zona del reborde alveo-
Vuillemin y cols. utilizan la bola adiposa de Bichat asociada lar, de forma que se pueda colocar el colgajo osteoperistico en la
al injerto seo, para aislar ste de la cavidad antral. Con ello fa- posicin deseada.
vorecen la regeneracin del epitelio sinusal y la bola adiposa sir-
ve de soporte al injerto. 27.5.4.4.3. Injertos de materiales aloplsticos
La insercin de materiales aloplsticos es un mtodo simple,
2. De la pared lateral del seno maxilar que no requiere levantar una gran cantidad de tejidos locales y que
En 1982 Brusati describi una tcnica ms simple para con- en comparacin con otras tcnicas, no deja reas denudadas que
seguir el cierre seo de las comunicaciones bucosinusales. La pro- deban curar por segunda intencin. Adems, con estos procedi-
puesta era utilizar hueso de la pared lateral del antro para levan- mientos no se altera la profundidad del surco vestibular.
868 Comunicaciones bucosinusales
1. Plancha de oro tejidos blandos; el oro debe estar visible durante el proceso de ci-
En 1956 Crolius public un artculo en el que describa una catrizacin.
tcnica para cerrar las comunicaciones bucosinusales, basada en Las suturas se dejan durante aproximadamente una semana
la colocacin de una plancha de oro de 24 quilates del calibre 36 y luego se retiran. El proceso de cicatrizacin dura de tres a cua-
encima del defecto seo, que serva de base para la formacin del tro semanas, a final de las cuales el oro est casi desprendido y se
tejido de granulacin encima de ella (figura 27-58B). puede eliminar fcilmente.
Sobre la parte visible del metal no existe ningn tipo de cre-
Descripcin de la tcnica cimiento de los tejidos blandos; sin embargo, debajo de la plan-
Si encontramos que la abertura est en una zona desdenta- cha de oro s que se vuelve a crear tejido sano que cierra por com-
da, en primer lugar realizaremos una incisin a lo largo de la cres- pleto la comunicacin.
ta alveolar. Dividimos la fstula en dos partes iguales y prolon- En algunos estudios en pacientes con dos comunicaciones, con
gamos la incisin hasta sobrepasar por lo menos en un centme- objeto de comparar este tipo de cierre con un colgajo palatino de
tro cada lado del defecto seo. Si por el contrario encontramos avance con rotacin, se realiz en un lado el cierre con la plancha
que alrededor de la abertura hay dientes, realizaremos un des- de oro y en el otro con el colgajo palatino. El lado tratado con el
pegamiento de la mucosa vestibular y palatina de la abertura, que colgajo pediculado no cicatriz totalmente hasta pasadas las seis
se continuar en los dientes adyacentes, separando la mucosa semanas mientras que en el lado de la plancha de oro el tiempo de
de los cuellos dentarios. Al despegar la mucosa del hueso, con- cicatrizacin fue de menos de cuatro semanas.
seguimos ver los mrgenes del defecto seo y podemos retirar to- Para Crolius las ventajas de esta tcnica son que no provoca
do el tejido patolgico que pudiera existir. Seguidamente se cor- dolor, que causa un grado mnimo de incomodidad, que permite
ta la plancha de oro con un tamao suficientemente grande para al paciente llevar una prtesis y que es de fcil ejecucin. El oro,
sobrecontornear el defecto en el hueso en dos o tres milmetros, al igual que otros metales como el tantalio, no se oxida, es inspi-
en toda su circunferencia. Calentamos la plancha de oro hasta que do y tiene la duracin suficiente como para servir a nuestros pro-
adquiera un color rojo cereza y luego la templamos en agua. Una psitos. El oro, adems, tiene otras ventajas respecto a los de-
vez tenemos la plancha preparada la colocamos sobre la abertura ms metales: es maleable, flexible y es el ms fcil de calentar.
y bruimos los bordes para conseguir un buen ajuste. Slo nos En 1974 Mainous y Hammer presentaron ocho casos de fs-
queda volver a recolocar sobre la plancha de oro los colgajos de tulas bucosinusales crnicas a las que despus de una interven-
mucosa que hemos levantado y suturar sin tensin con una seda cin radical de seno, se les haba colocado una laminilla de oro a
de tres ceros. No se debe intentar acercar los mrgenes de los nivel de la abertura de acuerdo con la tcnica descrita por Crolius.
Cosme Gay Escoda 869
El resultado fue el cierre de la comunicacin en todos los casos, semana despus, debido a la proliferacin de epitelio encima de
con la exfoliacin de la plancha de oro entre la tercera semana y la zona.
los tres meses despus de la ciruga, excepto en un caso, en el que
la lmina permaneci durante dos aos, a pesar de que radiogr- 3. Colgeno liofilizado
ficamente el seno maxilar pareca sano. Mitchell y Lamb describieron, en el ao 1983, un mtodo pa-
En contra del uso de las planchas de oro, Awang mantiene que ra el cierre inmediato de las aberturas provocadas durante la exo-
es un mtodo caro y adems no siempre est disponible. doncia. Proponan colocar un injerto de colgeno liofilizado en la
zona del defecto, preparado a partir de dermis porcina. La tcni-
2. Polimetacrilato blando ca se aplic en treinta pacientes; en veinticinco casos inmediata-
Partiendo de los estudios realizados por otros autores sobre las mente despus de la exodoncia y en los cinco casos restantes tres
planchas de oro, Al-Sibahi y Shanoon en el ao 1982 propusieron das despus de la extraccin dentaria.
utilizar una plancha de polimetacrilato blando, ms econmica y Hemos credo conveniente no incluir esta tcnica en el apar-
de mayor disponibilidad que el oro. tado sobre el tratamiento de las aberturas accidentales, para poder
La tcnica quirrgica descrita por estos autores no difiere de la describir con una continuidad en el tiempo la evolucin en el
utilizada por Crolius, con la salvedad de que en este caso, antes de uso de los materiales aloplsticos y facilitar as la comparacin
colocar el material aloplstico lo lavamos bien con solucin salina. entre los mismos.
La plancha de acrlico se debe preparar por lo menos un da La tcnica quirrgica propuesta por Mitchell y Lamb coinci-
antes de la intervencin, ya que una vez confeccionada se sumer- de en casi todos sus aspectos con la tcnica descrita por Crolius
ge en una solucin esterilizante en la que permanecer durante para la colocacin de la plancha de oro. En primer lugar, se le-
al menos veinticuatro horas. Para su preparacin debemos se- vantan dos colgajos mucoperisticos, uno por bucal y otro por pa-
guir las instrucciones del fabricante y mezclar la cantidad de pol- latino, sin descargas, para poder visualizar el defecto seo.
vo y lquido que se nos indique. En el momento que la mezcla al- Seguidamente se coloca el implante de colgeno sobre la aber-
canza un estado pastoso, la colocamos entre dos losetas de vi- tura despus de darle la forma adecuada. La forma del implante
drio cubiertas con papel de celofn y presionamos hasta obtener es precisamente lo que diferencia este material del resto de ma-
una plancha de unos dos milmetros de grosor. La placa perma- teriales aloplsticos descritos hasta el momento, ya que en vez de
necer entre las dos losetas durante diez minutos, y despus se su- tratarse de una lmina de pequeo grosor, se trabaja a partir de un
mergir ya en la solucin de esterilizacin. bloque de colgeno, al que hay que dar una forma trapezoidal en
Al-Sibahi y Shanoon utilizaron este mtodo en diez pacientes caso de trabajar en una zona dentada o una forma rectangular si
con fstulas de larga duracin y en todos los casos se consigui el estamos sobre una zona desdentada. Una vez situado el injerto en
cierre. Respecto al tiempo de cicatrizacin no nos proporcionan el alvolo, con su zona ms ancha orientada hacia la cavidad bu-
una fecha concreta, pero s sealan que la mayor parte de la placa cal, se reposicionan los colgajos y se suturan por mesial y por dis-
era visible al cabo de tres o cuatro semanas y que poco tiempo tal de la abertura, para conseguir mantener la mucosa sin tensin
despus quedaba expuesta la periferia de la misma, con lo que su en su posicin inicial sobre el bloque de colgeno.
retirada era muy fcil y no haca ni siquiera falta anestesiar la De los casos tratados por Mitchell y Lamb, slo uno fracas,
zona. Una vez eliminada la placa, se apreciaba la formacin de un debido a que se haba realizado el cierre sin estar la infeccin
puente de tejido conectivo denso de color rojo oscuro cubriendo del seno completamente curada. A la semana de la intervencin,
el defecto original, que pasaba a tener una coloracin rosada una todos los pacientes presentaban el bloque de colgeno, pero ste
870 Comunicaciones bucosinusales
herida operatoria. Este es un punto de controversia entre los dife- - Alteraciones del estado fsico general del paciente o prepa
rentes autores: por un lado algunos como Williams, Waite y L- racin inadecuada antes de la intervencin. Por ejemplo, algunas
pez-Arranz ni siquiera mencionan la posibilidad de su utilizacin; enfermedades, como la diabetes mal tratada, pueden influir ne
Killey y Kay afirman que una vez suturado el colgajo vestibular gativamente en la cicatrizacin normal de las heridas.
de avance recto sobre la abertura no hace falta colocar una placa - Por minimizar los riesgos de la anestesia locorregional. Re
de acrlico. Choukas y James mantienen que no hace falta colocar comendamos para ello inyectar el lquido anestsico a distancia
una prtesis para proteger el colgajo palatino tunelizado bajo un del campo operatorio y suprimir o disminuir su concentracin de
puente de tejido alveolar y el colgajo palatino en isla, descritos res- adrenalina o de cualquier otro vasoconstrictor. Est especialmen
pectivamente por estos autores y la consideran innecesaria siem- te indicada la anestesia general o la sedacin complementada con
pre que se haga una buena ciruga. la anestesia locorregional.
No obstante, otros autores sealan que es indispensable pro- - La manipulacin incorrecta de los colgajos. El despegamiento
teger ms la reparacin, para lo cual el uso de una placa favorece y la traccin del colgajo se tiene que hacer con cuidado y se debe
adems la curacin y la cicatrizacin primarias. Es importante uti- evitar la tensin del mismo.
lizarlas despus del tratamiento inmediato de una comunicacin - El colgajo debe ser suturado sobre apoyo seo para que ci
accidental y cuando se hace uso de un colgajo vestibular de avan- catrice adecuadamente. Los dos bordes de la mucosa que se su
ce recto. Por ltimo, Howe es tajante al afirmar que siempre hay turan deben ser cruentos, tanto los del colgajo o colgajos como
que cubrir la zona operatoria sea cual sea el mtodo empleado para el de la mucosa gingival. La sutura debe hacerse siempre con se
cubrir el defecto seo, y para proteger el colgajo de la saliva y de da de 3/0 2/0 con puntos sueltos o de colchonero. Slo en los ca
los alimentos. sos que los tejidos queden en los planos intermedio o profundo se
La placa de acrlico debe permanecer en boca durante una suturar con catgut de 2/0 3/0. Los puntos de seda se retiran a
semana como mnimo y se debe colocar tan pronto como sea po- los 7-10 das de la intervencin quirrgica.
sible, ya que cuanto antes se ponga, mayor es la probabilidad de La mayora de autores coincide al indicar que tener un seno
obtener el xito en el cierre. Para su confeccin se precisa tomar maxilar libre de patologa y utilizar un colgajo sin tensin son dos
unas impresiones del paciente una vez terminada la intervencin. de las consideraciones ms importantes que deben tenerse en cuen-
Para ello se debe tener la precaucin de cubrir antes la herida ope- ta al realizar el tratamiento. Sin embargo, Waite aade que para
ratoria con una gasa doblada, con el fin de proteger el cogulo y conseguir el xito en el cierre deben cumplirse adems otros prin-
de prevenir que se introduzca material de impresin dentro de la cipios y estos son: la eliminacin de todo el tejido necrtico, el di-
comunicacin. Por ltimo, para evitar el exceso de presin sobre seo de un colgajo en el que se garantice una nutricin adecuada
los colgajos que se produce al utilizar una prtesis poco ajustada (figura 27.63), practicar la incisin del colgajo con unos lmites
a las bases anatmicas, se recomienda colocar en la placa de acr- bien definidos, sin desgarros que puedan enturbiar la cicatrizacin
lico un acondicionador de tejidos (Viscogel). correcta de la herida, y realizar una ciruga asptica. Queda pues
Si hemos preparado previamente la placa palatina, deberemos claro que el tratamiento quirrgico de las comunicaciones buco-
vaciar la zona de contacto con el colgajo para evitar una presin sinusales debe ser reglado y completo; las soluciones intermedias
excesiva sobre ste, el espacio vaco se rellenar con un tul graso conducen siempre al fracaso. Las recidivas de comunicaciones bu-
o con acondicionador de tejidos con lo que nos aseguraremos una cosinusales que han sido tratadas previamente de forma errnea o
presin suave sobre los tejidos palatinos. incompleta, suponen una mayor dificultad para el cirujano y tie-
nen un peor pronstico en su resolucin, que en todo caso estar
27.7. CAUSAS DEL FRACASO EN EL basada en tcnicas ms complejas.
CIERRE Wasmund da tambin tres normas para que los colgajos pedi-
culados (vestibulares, palatinos o mixtos) tengan xito en el cie-
Las causas ms frecuentes de fracaso en el cierre de una co- rre de las comunicaciones bucosinusales:
municacin bucosinusal, independientemente de la tcnica utili- El ancho del colgajo debe tener las dos terceras partes (por
zada, son las siguientes: lo menos la mitad) de su largo. Colgajos de longitud despropor
- La eliminacin incompleta de la infeccin dentro de la ca- cionada respecto a la anchura se necrosan en su extremo libre.
vidad sinusal antes del cierre. Esta es, sin duda, la de mayor fre- El espesor del colgajo debe alcanzar todo el espesor de la
cuencia. Adems de la antibioticoterapia es fundamental la elimi- fibromueosa palatina y de la mucosa vestibular; los colgajos de
nacin de la posible patologa sinusal (plipos sinusales, etc.) me- mucosa yugal, labial, etc. deben tener un espesor mnimo de 4 a 5
diante la tcnica de Caldwell-Luc o la ciruga sinusal endoscpi- mm.
ca, y la realizacin de una antrostoma intranasal que permita un La base del colgajo debe ser mayor que su vrtice.
buen drenaje del seno maxilar hacia la nariz.
874 Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.65. Fractura de una raz en el curso de una exodoncia convencional. (A) Abordaje quirrgico mediante un colgajo trapezoidal. (B)
Ostectoma y luxacin del resto radicular hacia abajo y afuera. (C) Sutura del colgajo.
Se completa toda la exodoncia pero evidenciamos una pe efectuar un abordaje quirrgico, pero en caso contrario es proce-
quea apertura sinusal. En este caso no legraremos ni manipula dente terminar la extraccin con las medidas adecuadas para evi-
remos el alvolo, lo rellenamos con un apsito texturado de col tar la aparicin de una comunicacin bucosinusal o el desplaza-
geno y suturamos los bordes de la herida. Si el odontlogo tiene miento de la raz dentro del seno maxilar (figura 27.65).
una formacin quirrgica correcta, puede incluso recomendarse Se ha producido una fractura radicular y los restos denta-
hacer un colgajo vestibular de avance recto. rios han sido introducidos en el seno maxilar. En este caso es me-
Se ha producido la fractura de una raz. No debe continuar jor que el odontlogo general no prosiga la intervencin, y se re-
se la extraccin convencional y hay que iniciar un abordaje qui comienda el cierre de la herida operatoria y posteriormente una
rrgico, efectuando la ostectoma que sea necesaria para visuali vez curada sta, un especialista en Ciruga Bucal proceder a la
zar el resto radicular y extraerlo buscando una va de salida hacia exresis de los restos radiculares por va sinusal. Es preciso reti-
abajo y afuera. Sobre todo no presionaremos con los botadores rec rar del seno maxilar los cuerpos extraos tan pronto como sea po-
tos en direccin apical ya que es muy fcil que produzcamos una sible porque su presencia producir infeccin crnica y formacin
perforacin. Hay que colocar el elevador por arriba de la superfi de rinolitos.
cie radicular rota, y aplicarle fuerza de tal forma que se aleje la ra Para asegurarnos de que la raz ha sido introducida en el se-
z del seno maxilar. Al efectuar la ostectoma, puede visualizarse no maxilar, Howe recomienda hacer dos radiografas periapicales
la mucosa sinusal, pero hay que tener especial cuidado de no le intrabucales que muestran la posicin radicular; la primera placa
sionarla. Una vez completada la exodoncia, rellenamos el alvolo radiogrfica se toma con el paciente sentado y la cabeza erecta, la
con colgeno texturado y suturamos el colgajo de la forma ms segunda se toma despus de que el paciente se incline hacia de-
hermtica posible. lante y mueva la cabeza de un lado al otro. Si se comprueba que
Howe recomienda dejar en su sitio el tercio apical de la raz la raz cambi de posicin, se considera que est dentro de la ca-
palatina del molar superior vital si se fractura durante la extrac- vidad sinusal, mientras que si conserva su posicin, probablemente
cin con frceps, a menos que exista una indicacin positiva pa- est entre la mucosa antral y la pared sea sinusal. No obstante,
ra retirarla. La eliminacin "transalveolar" exitosa de los frag- algunas races ubicadas dentro del antro se fijan con el cogulo
mentos radiculares requiere una gran eliminacin de hueso alve- sanguneo o por tejido de granulacin y no pueden moverse.
olar; por esto, este autor recomienda la abstencin ya que consi- Las races vestibulares del primer molar superior suelen ser
dera que los fragmentos radiculares palatinos de los dientes vita- desplazadas dentro del seno ms fcilmente que la raz palatina,
les raras veces provocan clnica y siempre se pueden extraer cuan- la cual por lo general es forzada hacia los gruesos tejidos blan-
do se presentan las complicaciones. Es indispensable informar al dos que cubren el paladar.
paciente de esta eventualidad y anotarlo en su historia clnica. No- En todos los casos, es importante instruir al paciente con las
sotros creemos que esta actitud es correcta cuando el odontlogo recomendaciones clsicas de dieta lquida, evitar maniobras de
no posee una formacin quirrgica y una pericia apropiadas para Valsalva, etc.
876 Comunicaciones bucosinusales
tica, etc.) hacen que la reconstruccin inmediata tras la exresis nes son los traumatismos con objetos punzantes, lesiones espe-
quirrgica sea la norma. cficas (sfilis y tuberculosis), secuelas de lesiones congnitas del
En todos los casos en que exista una contraindicacin tempo- tipo fisuras labio-alvolo-palatinas completas o parciales, unila-
ral o definitiva estarn indicadas las prtesis obturadoras (figuras terales o bilaterales, osteorradionecrosis, osteomielitis, histioci-
27.16 y 27.17). tosis, granuloma maligno central, tumores malignos, infecciones
raras como la lepra o el carbunco, leishmaniosis, etc.
27.10. PARTICULARIDADES DE
LA COMUNICACIN 27.10.2. TRATAMIENTO
BUCONASAL El tratamiento de las comunicaciones buconasales sigue los
mismos criterios y pautas teraputicas ya expuestas, con la ven-
La mayora de apartados y la actitud teraputica son idnticos taja en este caso de que no debemos preocuparnos del seno ma-
para las comunicaciones bucosinusales y buconasales exceptuan- xilar.
do las peculiaridades propias de las primeras, que les aporta el se- Normalmente en estos pacientes debemos hacer el cierre pls-
no maxilar. tico de la comunicacin con un mnimo de dos planos. El plano
Especificaremos, no obstante, algunas peculiaridades en los nasal formado por un colgajo marginal y el plano bucal consti-
apartados de la etiologa y el tratamiento quirrgico. tuido por colgajos pediculados de los tejidos vecinos que conocen
distintos diseos.
27.10.1. ETIOLOGA El colgajo pediculado que se utiliza ms a menudo, es el de fi-
La mayora de causas de comunicacin de la cavidad bucal bromucosa palatina debido a sus buenas condiciones de vitali-
con las fosas nasales suele ser de origen dentario; de ellas, desta- dad y seguridad.
camos las inclusiones de incisivos laterales y centrales superio- Segn la ubicacin (vestibular, alveolar o palatina) podremos
res, dientes supernumerarios en la zona anterior, mesiodens, quis- emplear distintos tipos de colgajos, los cuales ya han sido des-
tes odontognicos, quistes nasopalatinos, quistes globulomaxila- critos en el apartado de las comunicaciones bucosinusales.
res (quiste periodntico lateral), exodoncias convencionales trau- Creemos de inters destacar el colgajo palatino de Ries Cen-
mticas, etc. teno, en el que realizamos dos incisiones longitudinales parciales
La evolucin trpida de estas situaciones clnicas, por ejem- paralelas, con rotacin lateral y pediculado en la zona media pa-
plo debida a la aparicin de sobreinfecciones, o ms comnmente latina (figura 27.66), y el colgajo completo de fibromucosa de
por maniobras quirrgicas incorrectas o intempestivas, puede Pichler que se desplaza internamente en lugar de girar hacia la ar-
establecer una comunicacin de tamao variable entre las fosas cada.
nasales y la cavidad bucal. Otras posibilidades que son usadas menos frecuentemente son
Otras causas menos frecuentes de este tipo de comunicacio-
878 Comunicaciones bucosinusales
Figura 27.68. Cierre de comunicaciones buconasales. (A) Colgajo bipediculado anterior. (B) Tcnica de Axhausen para comunicaciones
palatinas. Colgajo y desplazamiento hacia la lnea media de la fibromucosa palatina.
la tcnica de Wassmund que hace la unin en la lnea media a En el postoperatorio suelen ser recomendables el taponamiento
expensas de dos colgajos completos laterales despegados total- de las fosas nasales con gasa impregnada en pomada con anti-
mente mediante incisiones festoneadas (figura 21.67), y los col- biticos, para evitar el sangrado a travs de la narina afecta, y la
gajos bipediculados y el mtodo de Axhausen para comunicacio- colocacin de una placa palatina de acrlico, para proteger los col-
nes buconasales en la zona palatina (figura 27.68). gajos pediculados de los tejidos vecinos.