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Solicitud de Residencias Profesionales
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INSTITUTO TECNOLGICO DE APIZACO

DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
RESIDENCIAS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES FOTO
(1)

Apizaco, Tlax., / / . (2)

C. (3)
JEFE DE LA DIVISIN DE ESTUDIOS
PROFESIONALES DE ESTE INSTITUTO
PRESENTE.
ATN: C.
(4)
Coordinador de la Carrera de (5)

(6)
NOMBRE DEL PROYECTO:

Banco de Proyectos Propuesta propia Trabajador

PERIODO PROYECTADO: Nmero de

(8) Residentes (9)

Datos del Residente:

Nombre: (10)

Carrera: (11) No. de (12)

control:
Domicilio: (13)

Ciudad: (14) Para Seguridad IMSS ( ) ISSSTE ( )

Social acudir OTROS( )
Correo (15) No. : (16)
Electrnico:

Telfono: (17) Telfono: (18)

(celular) (fijo)

Datos de la empresa:
Nombre: (19)
Giro, Ramo: Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( ) R.F.C.
o Sector: (20) Pblico ( ) Privado ( ) (21)
(22)
Domicilio:

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(23) (24) (25)

Colonia: C. P Fax
Ciudad: (26) Telfono (27)
(no celular)
(28)

Misin de la
Empresa:

Nombre del Titular (29) Puesto: (30)

de la empresa:
Nombre del Asesor (31) Puesto: (32)
Externo:
Nombre de la persona que (33) Puesto: (34)
firmar el acuerdo de trabajo.
Estudiante-Escuela-Empresa

________________(35)______________
Firma del estudiante

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

Nmero Descripcin
1. Colocar foto del estudiante que solicita la residencia profesional
2. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud (da, mes y ao)
3. Anotar el nombre del Jefe(a) de la Divisin de Estudios Profesionales
4. Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante
5. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador
6. Anotar el nombre del proyecto que se presenta
7. Marcar con una X segn corresponda
8. Anotar el periodo en el que se desarrollar la residencia profesional
9. Anotar el nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto
10. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional
11. Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional
12. Anotar el nmero de control del estudiante
13. Anotar el domicilio del estudiante
14. Anotar la ciudad donde radica el estudiante
15. Anotar el correo electrnico del estudiante
16. Marcar Institucin de Seguridad Social, bajo cuya cobertura se encuentra el residente y
nmero.
17. Anotar el nmero de celular del estudiante, incluir el nmero de la lada.
18. Anotar el nmero de telfono fijo del estudiante, incluir el nmero de la lada.
19. Anotar el nombre completo de la empresa que recibir al estudiante como residente
20. Anotar el giro, ramo o sector de la empresa. Marcar con una X segn corresponda.
21. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa
22. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa
23. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa
24. Anotar el nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa
25. Anotar el nmero de fax de la empresa, incluir el nmero de la lada.
26. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa
27. Anotar el nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada.
28. Anotar la misin de la empresa
29. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa
30. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua
31. Anotar el nombre de la persona que fungir como asesor externo
32. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungir como asesor externo
33. Anotar el nombre de la persona que firmar el acuerdo de trabajo, nicamente para el caso
de proyectos externos.
34. Anotar el nombre del puesto de la persona que firmar el acuerdo de trabajo. Estudiante-
Escuela-Empresa, nicamente para el caso de proyectos externos.
35. Firma del estudiante

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