EL EXAMEN FSICO

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Y SUS MTODOS BSICOS
DE EXPLORACIN

El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdi-

co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones
fsicas o signos producidos por enfermedad, valindose solo de los sen-
tidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el term-
metro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar
los ms usuales.
Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspec-
cin, la palpacin, la percusin y la auscultacin.

INSPECCIN

La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con

la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su
amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.
Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colo-
car de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-
nar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el
explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona
explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuan-
do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.

TCNICA DE LA INSPECCIN
Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apro-
piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-
ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, cier-
tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural,
podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de co-
menzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su eje-

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
cucin como operacin siempre deben considerarse las
siguientes invariantes:
Aspecto y/o simetra.
Color.
Forma.
Tamao.
Movilidad.
PALPACIN
Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los
procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya
Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente
el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726),
quien sistemticamente la practic para el diagnstico de
las enfermedades del pecho.
La palpacin es la apreciacin manual de la sensibi-
lidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama-
o, la situacin y los movimientos de la regin explora-
da, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica,
vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las
manos.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a tra-
vs de ellos, y entonces se denomina simplemente pal-
pacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano
por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por
ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.
TCNICA DE LA PALPACIN
Orientaciones generales. La palpacin de los tegumen-
tos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida-
des de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza
con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de
goma, lubricados para facilitar la penetracin.
Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bima-
nual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por
tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas
o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere
solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa-
cin del cuello o de los pulsos.
Para su ejecucin como operacin palpatoria de cual-
quier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siem-
pre deben considerarse las siguientes invariantes:
Situacin.
Forma.
Tamao.
Consistencia.
Sensibilidad (dolor y temperatura).
Movilidad.
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PERCUSIN
Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos
acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando
se golpea la superficie externa del cuerpo.
Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph
Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un
enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades
del trax, pero desde el advenimiento de los rayos
Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos
suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms
exacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los errores
de la percusin son de centmetros, mientras que los de
la radiologa son solo de milmetros.
TCNICA DE LA PERCUSIN
Orientaciones generales. La percusin puede ser practi-
cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las
manos desnudas o valindose de un instrumento especial
llamado martillo percutor.
La percusin con el martillo se explicar en el captulo
de Exploracin del sistema nervioso y la manual pue-
de ser dgito-digital, digital o la puopercusin.
En la percusin digital el dedo que percute golpea direc-
tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de
menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y
algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando
contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es
la que ms se practica, por originar el ruido de percusin
ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems,
por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo
interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contri-
buye a una mejor apreciacin. La puopercusin se ca-
racteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra
mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lum-
bar para detectar el dolor producido en las afecciones
inflamatorias del rin. Su tcnica se explicar en el ca-
ptulo de Exploracin del sistema urogenital.
Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital re-
quiere algunos sealamientos importantes y su prctica
sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo.
El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el
del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para esta-
blecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la
segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben
fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del
dedo que no permita que la primera falange toque la
superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-

car el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir,
con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la
lnea media, en el trax es preferible la orientacin pa-
ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no
sobre las costillas.
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el
dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui-
dado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin,
de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi-
cularmente sobre las falanges o la articulacin
interfalngica distal del dedo plesmetro.
Al propio tiempo la mueca debe realizar movimien-
tos de extensin y flexin sucesivamente, acompaada
de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo
deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de
forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con
la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacin
ser:
1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro.
2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligera-
mente el lugar donde va a golpearse.
3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca,
para el primer y segundo golpes, respectivamente.
Ntese que el dedo percutor termina prcticamente
sobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para rea-
lizar otra secuencia con solo trasladar este ltimo. No
trate de hacer otro movimiento de extensin final, como
si el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porque
ello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica.
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi-
ficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor-
mal, submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obte-
nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el
colchn o una almohada de goma, mientras que la percu-
sin de un objeto slido como la madera, un hueso o el
muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so-
nido a evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se consi-
Fig. 2.1 Mtodo de percusin: a, errneo; b, correcto.
CMO NO SE DEBE PERCUTIR
Movimiento del brazo desgarbado
Uas largas
Golpea con el pulpejo del dedo
El dedo plesmetro no est
plano sobre la superficie percutida
a b
CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN
dera sonoridad normal en el abdomen puede ser
hipersonoro en el trax, como se detallar ms adelante,
en la exploracin de cada zona.
Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a los
estudiantes:
No deben percutir con las uas largas, al menos la del
dedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedo
plesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpea
con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo
del dedo, con lo que se perdera el valor inestimable del
golpear verticalmente (fig. 2.1).
Tambin deben practicar mucho este ejercicio para
lograr la flexibilidad de la mueca y para ello pueden
percutir los msculos, los huesos, los muebles de la habi-
tacin y practicar con sus compaeros y familiares.
Algoritmo para la ejecucin de la percusin
dgito-digital.
Posicin adecuada del dedo plesmetro.
Posicin adecuada del dedo percutor.
Movimientos de extensin y flexin de mueca con li-
gero balanceo de antebrazo y brazo.
Golpear perpendicularmente con el borde distal del
dedo, sin ua larga.
Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-
sin para las exploradoras femeninas, que es difcil ten-
gan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una
percusin adecuada.
La tcnica consiste en percutir con el borde externo
del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin de
la mueca de la mano percutora.
Aunque es controversial si el sonido y la sensacin
percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
con los de la tcnica clsica, la prestigiosa profesora cu-
bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con xito du-
rante toda su actividad profesional y educativa.
CMO SE DEBE PERCUTIR
Buena accin de la mueca
Uas cortas Golpes verticales
Dedo plesmetro muy plano
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
En la ejecucin de la percusin digital se emplea la mis-
ma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano
que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.
AUSCULTACIN
El descubrimiento de la auscultacin y el invento del es-
tetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec,
origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las
enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una
serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida
fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de
exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar,
neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, peri-
carditis, etctera.
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de
otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos
similar, como el registro grfico de los fenmenos acs-
ticos, la auscultacin contina siendo uno de los mto-
dos fundamentales del examen fsico de los sistemas
cardiovascular y respiratorio.
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sen-
tido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (aus-
cultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del
aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o
por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdomi-
nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres
factores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza
y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables
y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.
Hay dos mtodos para auscultar: la auscultacin in-
mediata y la auscultacin mediata.
Auscultacin inmediata
Se realiza aplicando directamente el odo contra la su-
perficie cutnea, generalmente con la sola interposicin
de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi-
ciente presin para que el pabelln de la oreja se adapte
en todo su contorno formando una cavidad cerrada.
Auscultacin mediata
Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie
cutnea un pequeo instrumento denominado estetosco-
pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex-
terno y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que
se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
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Olivas auriculares
Deben ajustar bien a cada conducto auditivo
para evitar escapes sonoros
res
ic ula
Aur
Tubos de goma
o plstico
Deben ser menores
de 30 cm de largo
Campana
Diafragma Para los sonidos
Para los sonidos de tono bajo
de tono alto
Pared corporal
Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)
se trasmiten a los odos, mientras se bloquean los ruidos ambientales
Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.
Las tcnicas de la auscultacin sern detalladas en los
captulos dedicados a estos sistemas, especialmente el
dedicado a la exploracin cardiovascular.
Estetoscopio biauricular
Es el ms comn de los instrumentos usados para la
trasmisin de los ruidos cardiacos desde la caja torcica
al odo (fig. 2.2).
Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa-
ble tener un conocimiento bsico de las propiedades de
cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida-
des, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
emplearlo la mayora de las veces.
Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-
toscopio, el sistema debe ser hermtico, ya que cualquier so-
lucin de continuidad atena mucho los sonidos. Por lo tanto,
es importante que las piezas auriculares sean de tamao y
forma adecuados y que ajusten bien al odo; el eje que une
ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elstico
como para mantenerlas firmemente colocadas.
Tubos de goma. Cuanto ms corto sea el sistema de tu-
bos, tanto ms eficiente ser el estetoscopio. Al aumen-
tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-
tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia
(por encima de los 100 ciclos por segundo).
Receptores. Existen dos tipos bsicos de receptores, el
de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener

diferentes formas y tamaos. Cuanto mayor es el dime-
tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten
con mayor facilidad. Sin embargo, es difcil colocar la
campana de gran dimetro sobre el trax de pacientes
delgados y de nios. Tiene mayor aceptacin la campana
de 2,5 cm de dimetro, cuyo tamao es adecuado y resul-
ta lo suficientemente pequea como para adaptarse con
exactitud a la pared.
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
ms conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rgido de
bakelita. Es de tamao variable, pero el ms comn es de
3,9 cm de dimetro. Tiene una frecuencia natural relati-
vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta,
pero lo hace con una prdida global de sensibilidad, es-
pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
de diafragma, la prdida de sensibilidad de este est com-
pensada por la ventaja que significa su mayor dimetro.
La mayora de las veces hay que utilizar, al auscultar,
los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta-
cin general y para las frecuencias menores, y el diafragma
para las frecuencias mayores.
Casi todos los estetscopos modernos tienen recepto-
res que renen la campana y el diafragma. Se han perfec-
cionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen
bastante fidelidad.
Estetoscopio amplificador
Tiene un valor definido para determinados pacientes y
para algunos mdicos. Es de utilidad para personas de
audicin defectuosa, pero no debe reemplazar de ningn
CAPTULO 2 EL EXAMEN FSICO Y SUS MTODOS BSICOS DE EXPLORACIN
modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-
tar. La mayora de los soplos de importancia pueden ser
auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
estetoscopios amplificadores con filtro son muy tiles para
el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-
lesquiera de los sistemas de amplificacin, el sonido puede
ser muy diferente del comnmente escuchado con el es-
tetoscopio biauricular. El mdico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren-
tes al instrumento, de los que resulten de problemas tc-
nicos y mecnicos.
TCNICA DE LA AUSCULTACIN
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe
considerarse lo siguiente:
Colocacin correcta del auricular al auscultar.
Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
pulgar y el ndice o el dedo del medio).
Calentar por friccin el diafragma si es necesario.
Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-
nidos agudos o altos.
Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-
nidos graves o bajos.
Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta
durante la auscultacin, como intensidad, tono, timbre y
otras, sern tratadas en el captulo sobre la exploracin
del sistema cardiovascular, en esta misma Seccin.
Es necesario aclarar como colofn, que no todas las
tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de explora-
cin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psqui-
cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica
de la inspeccin.
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