ADENOPATAS CERVICALES

Autoras:

Mara Jos Martnez Chamorro. Centro de Salud Polanco. Polanco. Cantabria

Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Rosa Albail Ballesteros. Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Madrid
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Pilar Cocho Gmez. Centro de Salud Segovia 3. Segovia
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap

Cmo citar este artculo: Martnez Chamorro MJ, Albail Ballesteros R, Cocho Gmez P. Gua de Algoritmos en Pediatra de Atencin
Primaria. Adenopatas cervicales. AEPap. 2016 (en lnea). Disponible en algoritmos.aepap.org
 Adenopatas
cervicales
Adenitis A

S
Lo que no son Datos de
Anamnesis Derivacin
adenopatas: alarma o
Exploracin fsica B hospital
Diagnstico diferencial C derivacin
urgente? D
Orientacin diagnstica E

Bilaterales Unilaterales Absceso:

Tto ibuprofeno opcional Derivacin ciruga
Control 2 semanas

> 2cm y/o fiebre

< 2 cm
Disminucin: agudas Persisten: Tto antibitico emprico
Tto ibuprofeno opcional
Probable etiologa Control 2 semanas Ibuprofeno oral. Tabla 12
vrica F
Control 2 semanas
Persisten: subagudas G
P. complementarias (1er, 2 nivel) J Control 2-4 semanas

Curacin: Persisten:
Diagnstico Sin diagnstico/
agudas H subaguda-crnicas I
Tratamiento si es signos de alarma
preciso K Tabla 5

Igual tamao: Aumento de

P. complementarias (1er, 2 nivel) J tamao
S No Tto etiolgico si es preciso K
Derivacin
Resolucin Curacin? hospital
(pc 3er nivel) H Control 2 semanas:
Persiste >2 cm; citopenia, Rx Derivacin
trax alterada; VSG elevada, hospital
ausencia diagnstico (pc 3er nivel) H
 A. ADENOPATAS CERVICALES
Adenopata es un ganglio patolgico, debido a la alteracin de alguna/s de sus caractersticas: aumento de tamao, presencia de dolor, consistencia
aumentada, bordes irregulares, adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteracin en la piel suprayacente. Segn el tamao, un ganglio
cervical es patolgico si es mayor de 1 cm en su dimetro mayor. Adenitis o adenoflemn es un ganglio con signos inflamatorios y sus causas suelen ser
infecciones bacterianas agudas (aunque a veces se usan los trminos adenitis y adenopata indistintamente). Hay que tener en cuenta que los ganglios
cervicales normales son con frecuencia palpables en los nios sanos (25-50% los presentan) (1). Las adenopatas cervicales son las adenopatas localizadas
ms frecuentes.

B. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

La historia clnica a travs de una anamnesis y una exploracin fsica detalladas permiten orientar muchas veces la etiologa y, por lo tanto, el tratamiento a
seguir y la evolucin esperable. Se deben explorar tambin otros territorios para descartar adenopatas generalizadas. Los datos clnicos ms importantes a
tener en cuenta son (2,3):
Caractersticas de las adenopatas: El tamao, se mide en 2 dimensiones; el inicio abrupto y/o crecimiento rpido son sugestivos de infecciones
bacterianas o tumores, el cociente entre el eje longitudinal y transversal > 2 indica malignidad; la consistencia: las adenopatas blandas y mviles
sugieren origen infeccioso o inflamatorio; si hay fluctuacin indica absceso; la consistencia ptrea sugiere cncer y si es gomosa, linfoma; el dolor se
produce por un crecimiento rpido del ganglio y suele estar presente en procesos inflamatorios o supurativos, aunque tambin neoplsicos (el dolor
puede ser fuerte si se asocia hemorragia intraganglionar) (4).

Infecciones y/o contactos recientes.

Tiempo de evolucin: Se consideran adenopatas agudas si se comienzan a resolver antes de 2 semanas, han desaparecido en un mximo de 3-4
semanas; subagudas si persisten al menos 4-6 semanas y crnicas si su evolucin es mayor de 6-8 semanas.
 Edad: En los nios, lo ms frecuente es que las adenopatas cervicales sean una manifestacin de procesos infecciosos locales, por lo que es precisa
una exploracin cuidadosa de todas las estructuras del territorio de drenaje del ganglio afectado: faringe, boca, nariz, odos, piel, cuero cabelludo, etc. La
probabilidad de procesos tumorales aumenta con la edad (adolescentes).
Evolucin: La ausencia de mejora tras tratamiento antibitico sugiere resistencia antibitica, formacin de un absceso, etiologa vrica o por
micobacterias.
En la tablas 1, 2 y 3 se recogen datos de la anamnesis, sntomas y signos de inters en la evaluacin de adenopata cervical (2,3,5,6,7)

C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las adenopatas (Tabla 4) se pueden confundir con otros procesos que no lo son. Los procesos ms frecuentes que pueden simular adenopatas cervicales
son las anomalas congnitas, aunque tambin pueden ser de otro tipo (5,7,8,9). La prueba complementaria inicial indicada en estos casos es la ecografa, si
bien algunas pistas clnicas ayudan a orientar el diagnstico (4).

La parotiditis y otros procesos parotdeos cruzan la rama de la mandbula mientras las adenopatas no.
Los higromas qusticos presentan una transiluminacin positiva.
Los quistes del arco branquial suelen presentar hoyuelos o depresiones en la piel suprayacente.
Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la lnea media y se mueven al tragar.
Los quistes dermoides tambin estn en la lnea media pero no se desplazan al tragar.
La costilla cervical tiene una consistencia dura, sea y el diagnstico es radiolgico.

D. DATOS DE ALARMA Y/O DERIVACIN URGENTE

Los datos de alarma sugieren enfermedad tumoral e indican necesidad de estudio y derivacin urgente. Pueden estar relacionados con las caractersticas de
las adenopatas o de su evolucin, de la situacin clnica o de los hallazgos en las pruebas complementarias.
Los datos de alarma se recogen en la tabla 5.
Derivacin urgente al hospital si (2):
Afectacin del estado general (respiratorio, circulatorio y neurolgico)
Sospecha de enfermedad tumoral
 Disfagia significativa.
Intolerancia a lquidos o a frmacos por va oral.
Ausencia de mejora a las 48-72 horas del tratamiento emprico y diagnstico incierto
Sospecha de enfermedad de Kawasaki
Fiebre elevada en lactantes
Edad menor de tres meses.
Entorno familiar que no garantiza los cuidados o seguimiento necesarios.

D. APROXIMACIN DIAGNSTICA
En procesos virales los ganglios cervicales suelen ser bilaterales (a veces generalizados), no muy grandes, blandos, poco dolorosos y no adheridos a
planos profundos.
Si la etiologa es bacteriana suelen ser dolorosos, de tamao grande, uni- o bilaterales, con signos inflamatorios, incluso celulitis, y si existe absceso
puede haber fluctuacin.
Las adenopatas subagudas o crnicas bacterianas con frecuencia son grandes, unilaterales, de consistencia firme, bien delimitadas y a veces
fluctuantes. Los signos inflamatorios son moderados, no es frecuente que estn adheridas ni que se asocie celulitis.
Las adenopatas secundarias a micobacterias suelen ser unilaterales, empastadas o fluctuantes, con eritema de la piel, pero no dolorosas ni calientes
y presentan un curso subagudo o crnico.
En procesos malignos suelen ser de consistencia aumentada/gomosa, adheridos a planos profundos, no muy dolorosas ni con signos inflamatorios
locales (1,2).
En la tabla 6 se recogen las causas generales de las adenopatas (7) y en la tabla 7 la etiologa de las adenopatas de cabeza y cuello segn el rea de
drenaje (5,7,9).

F. ADENOPATAS AGUDAS BILATERALES

Es la forma de presentacin ms frecuente de las adenopatas cervicales en los nios y suelen ser reactivas a infecciones por virus respiratorios. Algunos
virus (VEB, CMV, virus herpes 6 y 7, parvovirus B 19) pueden producir sndromes mononuclesicos, con faringoamigdalitis, fiebre y poliadenopatas, a veces
generalizadas y de evolucin subaguda. Ms raramente se pueden deber a S. pyogenes o Mycoplasma pneumoniae y, en inmunodeprimidos (SIDA) a
sarcoma de Kaposi, linfoma de efusin primaria o enfermedad de Castleman multicntrica (2,7,9). Los ganglios suelen ser no muy grandes, mviles, bien
delimitados, con pocos signos inflamatorios y no supurativos. Tienen un curso autolimitado, disminuyen al cabo de unos das, 2 semanas como mximo, y se
resuelven en un mximo de 4 semanas. En la mayora de los casos, debido a su benignidad y curso autolimitado, no se recomienda realizar pruebas
complementarias, siendo suficiente la medida, el registro y control evolutivo. Se puede recomendar ibuprofeno. Si hay sntomas generales (malestar general,
fiebre), realizar pruebas complementarias (tabla 8).
En la tabla 9 se recogen los agentes etiolgicos y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales agudas bilaterales.

G. ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS BILATERALES

Se consideran adenopatas subagudas si persisten durante ms de 4 semanas y crnicas si lo hacen ms de 6 semanas. Las causas ms frecuentes de la
adenopatas cervicales subagudas o crnicas bilaterales son la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (VEB), sndromes mononuclesicos
por otros virus (CMV)) e infecciones por Toxoplasma gondii. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis (la adenitis puede ser unilateral), VIH y sfilis,
siendo en estas tres ltimas, a veces las adenopatas generalizadas (2,9,10,11). Debido a su evolucin subaguda/crnica se recomienda realizar pruebas
complementarias (tabla 8) para confirmar el diagnstico y realizar el tratamiento segn la causa.
VEB: Mononucleosis infecciosa (MNI): Fiebre, faringoamigdalitis aguda exudativa y adenopatas (95% de los casos). Suelen ser cervicales bilaterales
aunque pueden ser generalizadas y/o asociar hepatoesplenomegalia (75%). Los ganglios ms afectados son la cadena cervical posterior seguida de la
cadena cervical anterior.
CMV (Sndrome mononuclesico): similar a la MNI por VEB, aunque es ms frecuente en nios < 4 aos. Hay adenopatas cervicales en el 75%.
Adenopatas de evolucin peridica: sndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae): enfermedad autoinflamatoria con
episodios peridicos de fiebre, malestar general, estomatitis aftosa, faringitis, cefalea y adenopatas cervicales bilaterales, acompaados de elevacin de
los reactantes de fase aguda. Hay una pobre respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y mejora clnica significativa con prednisona. La
fiebre es condicin necesaria para el diagnstico. Los episodios se suceden cada 3 a 9 semanas. Aparece en menores de 5 aos y desaparece
alrededor de los 10. El diagnstico es clnico (12).
En la tabla 8 se recogen las pruebas diagnsticas, en la tabla 9 las causas, y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales
subagudas/crnicas bilaterales.

H. ADENOPATAS AGUDAS UNILATERALES

La adenitis aguda unilateral suele ser de causa bacteriana (60-80 % de los casos) (10), siendo los agentes ms frecuentes S. pyogenes y S. aureus.
Si la adenopata es pequea (< 2cm), con signos inflamatorios leves y sin signos sistmicos, es suficiente realizar medida, registro y control evolutivo en
dos semanas. Se pueden recomendar antiinflamatorios tipo AINES (ibuprofeno), pero nunca corticoides. Si la causa an no est establecida no se deben
usar nunca corticoides porque pueden empeorar la enfermedad infecciosa, enmascarar el diagnstico de neoplasias y en este caso empeorar la
evolucin (13).
Si la adenopata es mayor de 2 cm, pero menor de 3 cm, hay signos inflamatorios o sntomas generales moderados (fiebre, malestar), se debe realizar
tratamiento antibitico emprico que cubra S. aureus y S. pyogenes, previa recogida de muestras: cultivo de frotis farngeo o deteccin de antgeno
estreptoccico, cultivo del exudado de las lesiones cutneas, del pus si lo hubiera y/o del material aspirado con aguja (11) Si hay foco dental, cultivo y
cobertura antibitica para anaerobios. La falta de respuesta clnica a las 48-72 horas (descenso de la fiebre, la inflamacin y el dolor) indica
microorganismo resistente, absceso u otra etiologa. En este caso habr que ampliar las pruebas complementarias a causas menos frecuentes (PAAF si
no realizada previamente) y ampliar la cobertura antibitica (grmenes resistentes) (11).
Si hay fluctuacin o absceso (puede ser necesaria la ecografa para confirmar su existencia), derivar a Ciruga para drenaje.
Si hay sntomas generales y/o signos inflamatorios importantes, es mayor de 3 cm o con criterios de derivacin urgente (D): derivacin hospitalaria e
ingreso, incisin y drenaje si fueran necesarios y antibioterapia parenteral. Si los sntomas generales son importantes, descartar enfermedad de
Kawasaki (11,13).
Si la adenopata persiste > 2 cm sin disminucin tras el tratamiento antibitico o al cabo de 2 semanas, si ha aumentado de tamao, si no hay sospecha
diagnstica o presenta ms de 4-6 semanas de evolucin, derivacin hospitalaria y pruebas de 3er nivel (biopsia).
En la tabla 10 se recoge la actitud teraputica, en la tabla 11 las indicaciones de biopsia, y en la tabla 12 la antibioterapia emprica de las adenopatas
cervicales unilaterales.
Las causas ms frecuentes de adenopatas cervicales unilaterales son:
S. pyogenes y S. aureus: Los ganglios son dolorosos, mal delimitados, poco mviles, de tamao grande (2-6 cm) y de curso agudo (<5 das), pudiendo
evolucionar a la formacin de un absceso (10-25%). La piel suprayacente suele estar caliente y eritematosa. Puede haber sntomas sistmicos o incluso
bacteriemia o focos metastsicos de infeccin. Las adenitis estafiloccicas, estreptoccicas o por anaerobios son clnicamente indistinguibles, aunque si
existe supuracin sugiere etiologa estafiloccica (9). El tratamiento emprico debe cubrir a S. pyogenes y S. aureus (tabla 12), siendo de primera eleccin
el cefadroxilo por va oral o la amoxicilina-c. clavulnico(2,14). Se debe tener en cuenta al SARM-AC como posibilidad etiolgica, aunque en nuestro pas
an no es muy frecuente (15).
 Bacterias anaerobias: Sospechar en caso de enfermedad odontal (caries) o periodontal, sobre todo en nios mayores o adolescentes. Esta infeccin
puede dar lugar a tromboflebitis sptica de la vena yugular, mbolos pulmonares spticos e infeccin del sistema nervioso central (S. de Lemierre).
Tratamiento emprico con amoxicilina-c. clavulnico (tabla 12).
Los estreptococos del grupo B o S. agalactiae, pueden producir el sndrome adenitis-celulitis. Los afectados suelen ser varones entre 2 semanas
y 3 meses, con fiebre, irritabilidad y afectacin del estado general. La adenitis es submandibular/cervical, eritematosa y dolorosa, asociada a celulitis de
la piel suprayacente, a veces otitis media homolateral, bacteriemia y/o meningitis (24%). El diagnstico se realiza mediante PAAF y requiere ingreso
hospitalario y antibioterapia parenteral (9).

Aunque menos frecuentes, hay que tener en cuenta otras causas de adenitis bacterianas: infecciones por Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Haemophilus influenzae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphtheriae y no bacterianas: Enfermedad de Kawasaki (9).
o Francisella tularensis: Tularemia. Se transmite a partir de animales enfermos, por contacto o ingestin de carne poco cocinada o por picadura
de insectos. Las adenopatas son la forma de presentacin ms frecuente. Suelen ser cervicales, aunque tambin pueden ser generalizadas. La
piel suprayacente puede estar inflamada y haber supuracin y fistulizacin. Puede haber afectacin ocular (sndrome oculoglandular). El
diagnstico es por cultivo (muestras muy contagiosas), serologa (seroconversin al cabo de 7-10 das) o PCR. Tratamiento en la tabla 10 (16).
o Enfermedad de Kawasaki: Es la vasculitis ms frecuente en nios. La existencia de adenopata (50-75 % de los casos), generalmente cervical,
es uno de los criterios diagnsticos de la misma (junto con fiebre superior a 38 de ms de cinco das de evolucin, exantema, edema de palmas
y plantas, enrojecimiento de labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa), pero cuando aparece en fases iniciales de la enfermedad con
fiebre y en ausencia de otros datos puede diagnosticarse como adenitis. El diagnstico es clnico y la importancia del mismo reside en
administracin de gammaglobulina iv para prevenir la aparicin de aneurismas coronarios que ocurre en un 25% de los casos no tratados.
o Leucemias. Las adenopatas pueden estar hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad. Pueden acompaarse de
hepatoesplenomegalia, palidez, datos de sangrado y fiebre y citopenias en el hemograma, con cifras variables de leucocitos.
o Linfomas.
Los linfomas tipo Hodgkin se presentan como adenopata cervical o supraclavicular y progresan durante semanas o meses. Los
sntomas sistmicos aparecen en 30% de pacientes. Son ms propios de nios mayores y excepcionales bajo los 4 aos.
Los linfomas no-Hodgkin tienen una evolucin ms rpida y se ven en nios ms pequeos. Pueden no presentar sntomas sistmicos.
o Otros tumores
 Los neuroblastomas de localizacin torcica superior o cervical pueden manifestarse como adenopata supraclavicular y sndrome de
Horner.
Tambin pueden verse adenopatas secundarias a rabdomiosarcomas, carcinomas de tiroides y nasofarngeos.

I. ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS UNILATERALES

Las adenopatas subagudas o crnicas han de investigarse siempre. Las adenopatas cervicales subagudas o crnicas unilaterales suelen estar
causadas por Bartonella henselae, micobacterias no tuberculosas (MNT) o atpicas, Toxoplasma gondii o tuberculosis (TBC) (tabla 9). Las infecciones
por micobacterias, hongos y B. henselae producen una respuesta inflamatoria granulomatosa crnica, con menos sntomas clnicos, aunque puede haber
supuracin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de leucemia o linfoma, sobre todo en adolescentes. Ver tratamiento en tabla 10 .(2,17, 18, 19).

Bartonella henselae: Enfermedad por araazo de gato. Antecedente de contacto con cras de gato y araazo o contacto con mucosas varias semanas
antes. Puede haber una ppula de inoculacin. La adenopata es regional, siendo la localizacin ms frecuente axilar (52%), seguida de cervical (28%),
aunque tambin puede ser supraclavicular o epitroclear. Es de tamao grande (con frecuencia >4 cm), poco dolorosa, sin signos inflamatorios, aunque
veces evoluciona a supuracin (30-50%). Sntomas sistmicos leves (fiebre) y poco frecuentes. El diagnstico es por serologa

Toxoplasmosis: Se transmite mediante el contacto con gatos o por ingesta de carne cruda o poco cocinada. La infeccin es sintomtica solamente en el
10% de los infectados: adenitis cervicales, cansancio, mialgias, no suele haber fiebre. Las adenopatas suelen ser bien definidas, no muy grandes (< 3
cm), sin tendencia a la supuracin ni signos inflamatorios locales. La localizacin ms frecuente es cervical, pero tambin pueden ser supraclaviculares,
axilares, inguinales o incluso mediastnica, bien aisladas o afectando a varias reas. El tratamiento no es necesario en inmunocompetentes
Micobacterias no tuberculosas o atpicas. Los agentes ms frecuentes son Mycobacterium avium complex y M. scrofulaceum. Se presentan en nios
pequeos, con edad de mxima frecuencia entre 1 y 5 aos. La adenopata suele ser submandibular, de tamao moderado. La piel suprayacente
adquiere un color violceo y se adelgaza. Evolucionan hacia fluctuacin (50%) y la aparicin de fstulas (10%). No es dolorosa y no suele haber sntomas
sistmicos o son leves. No hay antecedentes de contacto con tuberculosis, la Rx de trax y VSG suelen ser normales y la prueba de tuberculina en caso
de ser positiva (20-60%) es < 15 mm (entre 5-9 mm).
Tuberculosis ganglionar o escrfula. Se pueden presentar en nios de cualquier edad. Suele haber antecedente de exposicin a TBC, siendo una
parte del complejo primario tuberculoso. Son grandes, gomosas y no dolorosa y de localizacin cervical ms baja que las no-TBC. Raramente son
 generalizadas (si hay diseminacin hematgena). Suele ser bilaterales, aunque pueden predominar en el lado derecho. Raramente fluctan, produciendo
supuracin crnica. Puede haber fiebre y otros sntomas sistmicos. Infecciones respiratorias agudas no TBC pueden precipitar o agravar la adenitis
TBC; tambin puede haber sobreinfeccin bacteriana. La prueba de la tuberculina y los IGRAs son positivos (Mantoux con frecuencia > 15 mm) y la VSG
elevada. La Rx trax presenta lesiones de TBC pulmonar en el 30-70 % de los casos.
En general, los signos y sntomas de las adenitis por micobacterias no-TBC y TBC son indistinguibles (9), por lo que el diagnstico puede ser difcil. Otros
datos clnicos y epidemiolgicos ayudan a su distincin.
Las adenopatas de los linfomas, leucemias y otros tumores tambin pueden tener una presentacin subaguda.

J. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Estn indicadas si hay sntomatologa sistmica (fiebre, malestar general), falta resolucin en el tiempo esperado o tras el tratamiento (subagudas/crnicas) o
progresin, si el diagnstico no est claro o hay signos de alarma. Se deben realizar de forma escalonada y segn los hallazgo de la anamnesis y la
exploracin fsica. El estudio diagnstico se puede comenzar en Atencin Primaria (pruebas complementarias de 1 er y 2 nivel), y derivar al hospital para
valoracin (pruebas de 3er nivel y tratamiento), no obstante, si hay sospecha proceso tumoral debe remitirse al paciente al hospital cuanto antes. La peticin
de pruebas complementarias y el tratamiento emprico pueden simultanearse (tabla 8). Pruebas de primer nivel - La ecografa ganglionar se puede
considerar de primer nivel (segn su disponibilidad y accesibilidad), til en el diagnstico deferencial con otros procesos y ante la sospecha de absceso. Las
pruebas de segundo nivel se realizaran de forma dirigida segn la sospecha diagnstica hasta el momento, tras las pruebas de primer nivel y el curso
evolutivo. El Mantoux y/o IGRAS se pueden considerar de 1er o 2 nivel segn la sospecha diagnstica. Las pruebas de tercer nivel debern ser
consideradas ante la ausencia de diagnstico y/o la persistencia o la progresin de la adenopata y/o los sntomas. Deben ser indicadas desde atencin
especializada. La PAAF se suele realizar antes que la biopsia por su sencillez en la tcnica y la rapidez de los resultados. No debe realizarse si se sospecha
absceso por micobaceria atpica por la posibilidad de fistulizacin. Si se sospecha neoplasia, la PAAF ofrece escaso rendimiento, siendo necesaria la biopsia
(tabla 11).

K. ACTITUD TERAPUTICA

La actitud teraputica frente a las adenopatas cervicales se recoge en la tabla 10.

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Tabla 1. Datos de la anamnesis, sntomas y signos de inters en la evaluacin de adenopata cervical (2,3)

Historia Clnica Exploracin

Adenopata Localizacin
Edad del paciente Sntomas: Dolor local Tamao (medido con regla)
Tiempo de evolucin Cambios evolutivos Consistencia
Recurrencia Sensibilidad
Movilidad o adhesin a otros planos
Signos inflamatorios
Cambios en piel sobre la adenopata
Drenaje
Zona de Lesiones Lesiones
drenaje
Heridas Heridas
Infecciones Infecciones
Traumatismos Traumatismos

Epidemiologa del entorno
General
Ingesta de alimentos no
pasteurizados o carne cruda
Contacto con animales (picaduras,
mordeduras, araazos) (Tabla 2)
Viajes
Frmacos recibidos (pueden ser
responsables o modificar evolucin)
(Tabla 3)
Inmunizaciones: rubeola, sarampin,
difteria, BCG, triple vrica, varicela
Conductas de riesgo
Fiebre, prdida de peso, sudoracin Completa con especial atencin a:
nocturna, astenia Resto de cadenas ganglionares
Sntomas catarrales y de vas Hepatoesplenomegalia
respiratorias persistentes
Masas
Compromiso respiratorio: tos crnica,
Palidez
babeo, estridor, dificultad respiratoria
Datos de sangrado
Articular
Zonas poco expuestas: mucosa oral,
Cutneas: exantema, petequias, eccema,
faringe, paladar, dientes, cabeza,
descamacin de dedos cuero cabelludo, ojo, tiroides,
genitales, piel
Fallo de crecimiento
Tabla 2. Zoonosis relacionadas con adenopatas (5, 6)
Enfermedad Agente Animal Va de inoculacin

Enfermedad por araazo de gato Bartonella henselae Gatitos Cutnea

Toxoplasmosis Toxoplasma gondii Gatos Ingestin (oro/fecal)

Tularemia Fracisella tularensis Roedores, insectos (varios), conejos, Mordedura /exposicin piel y mucosas a
liebres tejidos infectados
Brucelosis Brucella sp Ovejas, cabras, ganado, cerdos Contacto con fluidos animales
Ingesta de productos no pasteurizados
Carbunco cutneo Bacillus anthracis Roedores Picadura de pulga infectada
Mordedura/exposicin piel y mucosas a
tejidos infectados
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Pjaros, murcilagos Inhalacin en zonas contaminadas: cuevas,
edificios abandonados
Tripanosomiasis (enfermedad del sueo) Tripanosoma cruzi Animales domsticos y salvajes Picadura de mosca tse-tse
(antlopes)
Tabla 3. Frmacos relacionados con la aparicin de adenopatas (7)
Penicilina Captopril

Cefalosporinas Atenolol

Sulfonamidas Fenilbutazona

Pirimetamina Alopurinol

Fenitona Quinidina

Carbamacepina Oro

Primidona Sulindac

Hidralazina
 Tabla 4. Diagnstico diferencial de adenopatas y otras entidades (5,7,8,9)

Anomalas congnitas Otros

Quiste del conducto tirogloso En partida y otras glndulas salivares:

Restos de hendidura branquial o Infecciones, litiasis, tumores
Quistes dermoides Ndulo tiroideo, bocio
Tortcolis muscular congnito Hematoma , trauma o inflamacin de tejidos
Higroma blandos
Laringocele Lipoma
Teratoma
Quiste sebceo/pilomatrixoma
Quistes de timo
Fibroma, neurofibroma
Hemangiomas
Hernia inguinal
Linfangioma
Ndulos reumticos
Rnula
Tumor del corpsculo carotdeo
Costilla cervical
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
Carcinoma nasofarngeo
Tabla 5. Datos de alarma (2,10).

De la adenopata De la clnica/exploracin De las pruebas complementarias De la evolucin

Supraclavicular Prdida de peso>10% Citopenias (anemia, trombopenia, Aumento de tamao tras 2 semanas
Cervicales bajas leucopenia)
Epitroclear
Tamao >3 cm Fiebre >1 semana Alteraciones bioqumicas No disminucin tras 4-6 semanas
(elevacin LDH y/o c. rico)

Consistencia dura o gomosa Sudoracin PCR , VSG no descenso o aumento No tamao basal tras 8 -12 semanas
Adherida Hepato-esplenomegalia Rx . trax alterada (adenopata o masa No disminuye tras 2 semanas de
en hilio y /o en mediastino) antibioterapia
Generalizada sin filiar Palidez/ictericia
Progresin Datos de sangrado
No involucin
Generalizadas, confluentes Artromialgias
Tos, disnea, disfagia
LDH: lactodeshidrogenasa, PCR: protena C reactiva, VSG velocidad de sedimentacin globular, < menor, > mayor.
Tabla 6. Causas de adenopatas. Tomada de McClain K L. Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology in UpToDate. Drutz JE. UpToDate, Torchia MM 2015 (7)

Infecciosa Bacterias
Localizadas: Faringitis STC, infecciones cutneas y dentales, tularemia, peste, enf. por araazo de gato, difteria,
chancroide, fiebre por mordedura de rata
Generalizadas: brucelosis, fiebre tifoidea, leptospirosis, linfogranuloma venreo.
Virus: VEB, CMV, VHS, HIV, VHB, paperas, rubeola, sarampin, dengue.
Micobacterias:
TBC, micobacterias atpicas
Hongos: Histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococcosis
Protozoos: Toxoplasmosis, leishmaniasis
Espiroquetas: Les secundaria, enf. Lyme

Neoplasias Leucemia, linfoma, metstasis, tumores de cabeza y cuello

Linfoproliferativa Linfadenopata angioinmunoblstica con disproteinemia

Enfermedad linfoproliferativa autoinmune
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Linfohistiocitosis hemofagoctica
Inmunolgica Frmacos, enfermedad del suero, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, enfermedad granulomatosa
crnica, reacciones a frmacos

Endocrinolgica Enfermedad de Addison, hipotiroidismo

Varios Enfermedad de Kawasaki, enf. de Kikuchi, enf. de Castleman, enf. de Churg-Strauss, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades de
depsito de lpidos, histiocitosis, pseudotumor inflamatorio

STC: Streptococcus pyogenes, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV: citomegalovirus, VHS: virus herpes simple, VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida, VHB: virus de la
hepatitis B, STF: Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes, TBC: tuberculosis
 (5,7,9)
Tabla 7. Etiologa segn localizacin y drenaje (cabeza y cuello)
Localizacin de adenopata Zona de drenaje Etiologa
Occipital Cuero cabelludo (zona posterior) Frecuente: infecciones del cuero cabelludo
(incluyendo tia capitis, piojos), picaduras de
Cuello insecto, seborrea, exantema sbito
Menos frecuente: rubeola, leucemia linfoblstica
aguda
Postauricular Cuero cabelludo (zona temporal y parietal) Rubeola, exantema sbito
CAE, pabelln auricular
Preauricular Cuero cabelludo (zona anterior y temporal) Frecuente: infecciones oculares y conjuntivales
Conducto auditivo y pabelln auricular (adenovirus, sndrome oculoglandular), celulitis
Conjuntiva lateral y prpados facial, otitis media, viral (rubola, parvovirus)
Menos frecuente: enfermedad por araazo de
gato, tularemia, listeriosis
Parotdea Frente, cuero cabelludo zona temporal, CAE, cara, odo
medio, encas, partida , raz nasal, prpados, paladar
Submandibular Mejilla, nariz, labios, lengua, glndula submandibular, Infecciones dentales, de mucosa oral, lengua y
mucosa oral enca, caries, labios crnicamente agrietados.
Submentoniana Labio inferior, Infecciones dentales y de mucosa oral, lengua y
Suelo de la boca encas
Piel de mentn Infeccin por estreptococo del grupo B en
Punta de lengua menores de 2 meses.
Cervical Crneo Anterior:
Cuello Frecuente: Infecciones virales de va respiratoria
Orofaringe superior: faringe, cavidad oral, cabeza y cuello.
Adenitis bacteriana, infeccin por virus de
 Cervical superficial
Piel, Laringe inferior, conducto auditivo inferior, partida
Cervical profundo superior
Amgdalas, adenoides, faringe, cuero cabelludo y cuello
posterior, nariz, lengua, laringe, trquea, tiroides,
paladar, esfago, senos paranasales, otros ganglios
crvicofaciales.
Cervical profundo inferior
Cuero cabelludo y cuello zona posterior, nasofaringe,
zonas del brazo
Facial Prpado, conjuntiva, piel y mucosa nasal y de mejillas,
nasofaringe
Supraclavicular Derecha: zona inferior de cuello, mediastino, pulmn
Izquierda: zona inferior de cuello, mediastino y abdomen
CAE: conducto auditivo externo, STC: Streptococcus pyogenes, STF: Staphylococcus aureus, TBC: tuberculosis.
Epstein-Barr, citomegalovirus, enfermedad por
araazo de gato, micobacterias TBC y no TBC.
Menos frecuente: enfermedad de Kawasaki,
tularemia, toxoplasmosis, linfoma de Hodgkin,
linfosarcoma, neuroblastoma,
rabdomiosarcoma, sarcoidosis
Posterior: Toxoplasmosis, infeccin por virus de
Epstein-Barr, rubeola, infeccin orofarngea
(viral, STC, STF) o del cuero cabelludo,
enfermedades del tiroides, enfermedad de
Kikuchi, histiocitosis sinusal, enfermedad
autoinmune linfoproliferativa
Neoplasias: linfoma y metstasis
Derecha: enfermedad maligna o infeccin en
el mediastino
Izquierda: enfermedad maligna del
abdomen, linfoma, TBC
 Tabla 8. Pruebas complementarias (2,10,14)

1er nivel (Atencin Primaria) 2 nivel (Atencin primaria) 3 nivel (Nivel Hospitalario)

Hemograma y extensin de sangre perifrica si Repetir hemograma, extensin de sangre perifrica Hemocultivo en pico febril
precisa. y bioqumica completa con PCR y VSG
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG Otras serologas: Si previamente no se haban PAAF
(tambin para monitorizar respuesta) sospechado: VIH, toxoplasma, brucella, sfilis. Lmite por falsos negativos

Posibilidad de fistulizacin

Bioqumica: LDH, cido rico, transaminasas Mantoux/IGRAs Biopsia:

(infeccin, malignidad) Cultivo de esputo Ganglio/s mas patolgico/s

Mdula sea
Cultivo de FF o test antgeno stc Ecografa* del ganglio/s ms afectado/s Otros estudios microbiolgicos: Histoplasmosis,
Cultivo exudado cutneo/pus Diagnstico diferencial con otras lesiones gota gruesa, Leishmania
ASLO, serologa CMV, VEB, Sospecha de absceso
toxoplasma, Dimetro y morfologa
Serologas dirigidas: HIV, parvovirus,
Bartonella, tularemia,sfilis
Rx trax Ecografa abdominal TAC

Ecografa* ECG Ecocardiograma (enf. Kawasaki)

PCR: protena C reactiva, VSG: velocidad de sedimentacin globular, LDH: lactatodeshidrogenasa, FF: frotis farngeo, stc: estreptoccico, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV:
citomegalovirus, IGRA: Interferon gamma release assays, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana, PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina, ECG: electrocardiograma, TAC:
tomografa axial computarizada.

*La ecografa puede ser de primer nivel o segundo nivel segn disponibilidad y accesibilidad.
 (2,9,10,11)
Tabla 9. Adenopata cervical: etiologa en funcin de evolucin y uni o bilateralidad

Aguda bilateral Aguda unilateral Subaguda/ crnica Subaguda/crnica bilateral Crnica recurrente
unilateral
Causas infecciosas Rinovirus, adenovirus, Staphylococcus aureus Micobacterias atpicas VEB, CMV PFAPA
influenza, parainfluenza, Streptococcus pyogenes Enfermedad por araazo HIV Piojos
VRS, enterovirus Anaerobios (origen dental) de gato (Bartonella Tuberculosis
VEB, CMV, herpes Streptococcus agalactiae,en henselae) Les
Streptococcus pyogenes recin nacidos y lactantes Toxoplasmosis Brucella
Arcanobacterium VEB Histoplasmosis
haemolyticum Menos frecuentes: CMV Enfermedad de Rosai
Mycoplasma Tularemia (Francisella Tuberculosis Dorfman
Herpes virus 6 y 7 8 tularensis)
Parvovirus B19 Yersinia pestis Menos frecuentes:
Rubeola Pasteurella multocida Actinomicosis Menos frecuente:
Sarampin Yersinia enterocoltica Vacuna BCG Toxoplasma gondii, VIH,
Paperas ntrax cutneo Nocardia Treponema pallidum
Difteria Brucella sp Aspergillosis TBC
Salmonella sp Esporotricosis Raro: enfermedad de
Shigella sp Fiebre botonosa Rosai Dorfman
Haemophilus influenzae mediterrnea (Rickettsia
Corynebacterium diphtheriae conorii)

Causas Enfermedad de Kawasaki Tumoral: linfoma, leucemia, metstasis, histiocitosis

no infecciosas Tumores malignos Otros: sndrome PFAPA, enfermedades del colgeno
(neuroblastoma, linfoma, (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide),
leucemia, enfermedad del suero, reaccin a frmacos, hipotiroidismo,
enfermedad de Addison
 rabdomiosarcoma) sarcoidosis, enfermedades de depsito de lpidos,
Histiocitosis de amiloidosis postvacunal, enfermedad de Rosai-Dorfman,
Langerhans Enfermedad enfermedad de Castleman, enfermedad granulomatosa
de Kikuchi-Fujimoto crnica, enfermedad de Kikuchi
VEB: virus de Epstein Barr, CMV: Citomegalovirus, HIV virus de la inmunodeficiencia humana, BCG: Bacilo Calmette-Guerin, PFAPA: acrnimo del sndrome PFAPA (Periodic
Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae).

Tabla 10. Actitud diagnstico-teraputica de las adenopatas cervicales

Adenopatas Agente Tratamiento
Agudas bilaterales Virus (11) Enfermedad leve: Medida, registro y control evolutivo
Enfermedad grave, persistente o progresiva: pruebas de complementarias y tratamiento segn etiologa.
Agudas unilaterales S. pyogenes y S. Leves: Medida, registro y control evolutivo
aureus (2,11,14) Moderadas: Antibioterapia oral (previa recogida de muestras): cefadroxilo o amoxicilina-c. clavulnico (Tabla 12)
Graves: Ingreso hospitalario, incisin y drenaje y antibioterapia parenteral
F. tularensis (16) Enfermedad leve: macrlidos Duracin antibioterapia:
Enfermedad grave: ingreso, antibioterapia parenteral (gentamicina), drenaje quirrgico (a veces) > 2 semanas
Subagudas/crnicas VEB, CMV, Pruebas complementarias y tratamiento segn etiologa. Tratamiento sintomtico. Medida, registro y control evolutivo.
Bilaterales toxoplasmosis

Subagudas/crnicas Enf. araazo gato P. inmunocompetente, enfermedad. leve/moderada: remisin espontnea en 1 - 4 meses.
(2,10)
unilaterales P. inmunodeprimido o enfermedad grave (dolor, supuracin, sntomas generales):
Azitromicina VO: 10 mg/kg/da el primer da y 5 mg/kg/da, los 4 das siguientes, c/24h (mx. 500 mg/d, 1er da, 250 mg/d, 2-
5 da), 5 das; puncin aspirativa si hay absceso.
Toxoplasmosis (17) P. inmunodeprimido o enfermedad grave: Duracin: 3-4 semanas o
Pirimetamina VO: 1 mg/kg/da, c/12 horas (maximo 50 mg/da) los 2 primeros das, hasta la remisin de los
despus 1 mg/kg/da, c/24 horas (mx. 25 mg/da) sntomas.
+
cido flico 1020 mg, 3 veces/semana
+
Sulfadiazina (VO): 75 mg/kg (primera dosis), despus 50 mg/kg/12 horas (mx. 4 g/da)
Micobacterias no Tratamiento de eleccin: exresis completa y precoz:
TB (18) o Si no es posible la escisin: Incisin y curetaje completo.
Adenopatas de pequeo tamao o rechazo de la ciruga: observacin
Tratamiento mdico indicado si:
o Alto riesgo de lesin del facial, extirpacin incompleta del ganglio afectado, adenitis extensas con afectacin bilateral,
 casos muy evolucionados con mltiples fistulizaciones, recidiva tras la ciruga
Tratamiento mdico (dos antibiticos), ajustando segn antibiograma, duracin: 3-6 meses
Azitromicina: VO: 10 mg/kg/da, c/24 horas o claritromicina VO: 15 mg/kg/da, c/12 horas
+
Rifabutina: VO: 5 mg/kg/da, c/24 horas

Ciprofloxacino VO: 20-30 mg/kg/da, c/12 horas, (mx. 750 mg/dosis)

Etambutol VO: 15-25 mg/kg/da, c/24 horas (mx. 2,5 g/dosis)
Micobacterias TB Tratamiento igual que la TBC pulmonar:
(19)
Fase de remisin: 2 meses
(H) Isoniacida: 10 mg/kg/da (mximo 300 mg/da), c/24 horas
+
(R) Rifampicina: 10 (10-20) mg/kg/da (mximo 600 mg/da), c/24 horas
+
(Z) Pirazinamida: 15-40 mg/kg/da (mximo 2 g/da), c/24 horas
+
(E) Etambutol: 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), c/24 horas
Fase de mantenimiento: 3 dosis/semana, 4 meses
(H): 15 mg/kg/da (mximo 900 mg/da) + (R): 10-20 mg/kg/da + (Z): 50 mg/kg/da (mximo 2 g/da)
VO: va oral; IV intravenosa
Tablas 11. Indicaciones de biopsia. (9,11)
Sospecha de enfermedad sistmica o local:
Existencia de sntomas generales
Prdida de peso > 10%,
Fiebre ms de 1 semana,
Sudoracin nocturna
Fatiga
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas generalizadas persistentes
Epistaxis recurrentes, obstruccin nasal progresiva , parlisis facial u o otorrea
Presencia de citopenias o blastos en analtica
Afectacin mediastnica en Rx de trax
Afectacin medular
Localizacin
Supraclavicular
Cervical inferior y posterior
Adherida
Tamao
> 2 cm de dimetro
Continan aumentando tras 2 semanas
No < tras 4-6 semanas
No normalizan tamao tras 8-12 semanas
Adenopatas > 1 cm en neonatos
Consistencia
 Sin inflamacin
No dolorosa salvo en rpidamente progresivas
Firme, gomosa, adherida
Ulceracin
Sospecha de infeccin por Mycobacterias
Sospecha de patologa no infecciosa
Se descartan causas infecciosas
No responden a tratamiento antibitico durante 2 semanas
Elevacin de reactantes de fase aguda a pesar de tratamiento antibitico
 (2,10)
Tabla 12. Antibioterapia emprica oral de la adenitis aguda unilateral
Debe cubrir S. aureus y estreptococo HGA y ajustarse segn antibiograma. Duracin: 10 14 das.
Amoxi/ac.clavulnico (dosis de amoxicilina):
o VO: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500/125, 875/125 mg y 1000/62,5 (>16 aos); sobres 250/125, 500/125 y
875/125 mg. (mx. clavulnico 125 mg/dosis; amox. 80 mg/kg/da o 3 g/d).
o IV: 100 mg/kg/da, c/6-8 h
Cefadroxilo VO: 30 mg/kg/d, c/12 horas (mx. 2 g/d). Cpsulas 500 mg
Cefalexina VO: 25-100 mg/kg/d, c/6-8 horas (mx. 4 g/d). Cpsulas 500 mg
Cefuroxima axetilo* VO: 30 mg/kg/d, c/12h (mx. 2-5g/d). Suspensin 250 mg/5 ml; sobres 250 y 500 mg; comprimidos 125; 250 y 500 mg.
Cefazolina IV: 50-100 mg/kg/da, en 3 dosis
Cloxacilina VO, IV: 50-100 mg/kg/da, c/6h (mx. 4 g/d). Suspensin 125mg/5ml y cpsulas 500 mg.
Alergia a -lactmicos:
Josamicina: 30-50 mg/k/da, c/12 horas, (mx. 2g/da). Suspensin 250 mg/5 ml y 500 mg/5 ml; comprimidos 500 mg
Midecamicina: 35-50 mg/kg/da (mx. 1800 mg). Suspensin 250 mg/5 ml; comprimidos 600 mg; sobres granulado oral 600 y 900 mg.
Clindamicina:
o VO: 30 mg/kg/da en 3-4 dosis, (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg
o IV: 40 mg/kg/da en 3-4 dosis
Sospecha de SARM-AC (10 % S. aureus resistentes):
Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol: 8-12/40-60 mg/kg/d, c/12h (mx. 320/1600 mg/d). TMP: suspensin 40/200 mg/5 ml; cpsulas 20/100, 80/400 y 160/800
Enfermedad periodontal:
Amoxicilina-c. clavulnico: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500 y 875; sobres 250, 500 y 875.
Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg
Ausencia de mejora en 48-72 horas: microorganismo resistente, absceso u otra etiologa
Estreptococo HGA: estreptococo hemoltico del grupo A, SARM-AC: S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad.
*No en < 3 meses