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Amenorrea
M. Bretault, S. Christin-Maitre

La amenorrea se dene por la ausencia de ciclo menstrual en la nina despus de los 15 anos de edad, con
o sin desarrollo puberal (amenorrea primaria) o por una interrupcin en una mujer con menstruacin
previa (amenorrea secundaria). Ante una amenorrea, es importante descartar un embarazo. La anam-
nesis investiga la antigedad de los trastornos de ciclo, la carencia nutricional, la anosmia, el consumo
de medicamentos, las oleadas de calor, los dolores plvicos cclicos, los antecedentes personales de radio-
terapia y quimioterapia y los antecedentes familiares de hipogonadismo. La valoracin clnica incluye la
evaluacin del desarrollo puberal, la estatura y el peso, con clculo del ndice de masa corporal, la bs-
queda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenismo. Las determinaciones hormonales necesarias
de entrada para orientar el diagnstico etiolgico son la gonadotropina corinica humana, la hormona
foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), el estradiol, la prolactina y la testosterona si
existen signos clnicos de hiperandrogenia. Las pruebas complementarias se guan por estas determi-
naciones hormonales de entrada. Las causas ms frecuentes son el sndrome del ovario poliqustico, la
hiperprolactinemia y la amenorrea hipotalmica. Ante un dcit gonadtropo (estradiol bajo, FSH y LH
no elevadas sea cual sea la concentracin de prolactina), debe realizarse una prueba de imagen para
no pasar por alto una enfermedad tumoral o inltrativa de la regin hipotlamo-hiposaria antes de
considerar una etiologa nutricional. Cualquier insuciencia ovrica (estradiol bajo, FSH elevada) requiere
la realizacin de un cariotipo en busca de un sndrome de Turner o de un mosaico Turner. La ecografa
plvica ocupa un lugar importante, al lado de las determinaciones hormonales, para el diagnstico del
sndrome del ovario poliqustico, muy frecuente. Es necesaria una sustitucin hormonal hasta la edad
siolgica de la menopausia en caso de carencia estrognica.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amenorrea; Ciclo menstrual; Hipogonadismo; Insuciencia ovrica;

Sndrome del ovario poliqustico; Hiperprolactinemia

Plan Introduccin
Introduccin 1 La amenorrea constituye uno de los principales motivos de con-
Conducta diagnstica 2
sulta en medicina de la reproduccin, en endocrinologa y en
Amenorrea primaria 2
ginecologa. Se dene por la ausencia de ciclo menstrual en la
Amenorrea secundaria 2
nina despus de los 15 anos de edad, con o sin desarrollo pube-
Objetivo de las determinaciones hormonales de entrada 2
ral (amenorrea primaria) o por una interrupcin en una mujer
con menstruacin previa (amenorrea secundaria). La distincin
Etiologa de la amenorrea 2 clsica entre amenorrea primaria y secundaria es articial, puesto
Amenorrea con carencia estrognica secundaria a un dcit que sus causas se superponen; senala simplemente que la primera
gonadtropo 2 se debe sobre todo a causas cromosmicas y/o genticas.
Amenorrea por anovulacin crnica 6 La ausencia de menstruacin es siolgica durante el emba-
Amenorrea por insuciencia ovrica 7 razo, la lactancia y la menopausia. Aparte de estos perodos, la
Amenorrea por anomala uterina 7 existencia de ciclos menstruales regulares demuestra el buen fun-
Tratamiento 7 cionamiento de la mecnica ovulatoria y la integridad del rgano
Conclusin 8 diana uterino. Cualquier interrupcin del ciclo de ms de 1 mes,
incluso despus de una detencin de la anticoncepcin hormonal,

EMC - Tratado de medicina 1

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Volume 19 > n 1 > marzo 2015

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69769-0
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es anormal y justica un estudio etiolgico. La existencia de una La anamnesis busca causas evidentes, como una relacin
amenorrea demuestra una afectacin del eje hipotlamo-hipsis- sexual potencialmente fecundante, el consumo de ciertos
ovario o una anomala anatmica del tracto reproductor. medicamen- tos (tratamientos que aumentan la prolactina
Por lo tanto, nunca resulta legtimo un tratamiento con estro- o antecedentes
progestgenos sin exploracin previa. En un primer tiempo,
debe buscarse la etiologa para poder tratarla o, en caso
de dcit, iniciar una sustitucin de la insuciencia hor-
monal. La amenorrea puede ir precedida de irregularidades
menstruales (oligoespaniomenorrea), cuyo valor semiolgico es
similar.

Conducta diagnstica
Amenorrea primaria
Anamnesis
Ante una amenorrea primaria, la probabilidad de una causa
gentica es importante. Por lo tanto, es conveniente buscar
la existencia, en la familia, de otros individuos afectados por
un hipogonadismo. La anamnesis permite tambin buscar una
carencia nutricional, relacionada o no con una enfermedad
crnica.

Exploracin fsica
Precisa el desarrollo puberal. La presencia de un desarrollo
mamario es el primer signo de desarrollo puberal. Permite anti-
cipar la existencia de una secrecin de estradiol. El plazo entre el
inicio del desarrollo mamario y la primera menstruacin es de una
media de 3 anos. Un plazo superior requiere un estudio etiolgico.
En este estadio del diagnstico, es necesario buscar una anosmia,
cuya presencia conforma el sndrome de Kallmann. Una esta-
tura baja y un sndrome malformativo sugieren un sndrome de
Turner.
La exploracin tiene como objetivo visualizar el tamano de las
mamas y la pilosidad axilar y pbica. Sin embargo, la pilosidad
pbica es un signo de adrenarquia y no de pubertad. La palpacin
abdominal puede poner en evidencia una masa plvica, sugestiva
de un hematocolpos, relacionado con una falta de perforacin del
himen. Puede ser til evaluar el trosmo de la vagina y el cuello. La
exploracin debe completarse con una ecografa plvica de buena
calidad que precise el tamano y la posicin de las gnadas, as
como la existencia de derivados mullerianos. La ausencia de tero
debe hacer sospechar una anomala anatmica, como el sndrome
de Rokitansky o un sndrome de resistencia a los andrgenos.
La existencia de una ambigedad de los rganos genitales
externos con una masculinizacin puede conocerse desde el naci-
miento o la infancia. Permite sospechar una disgenesia gonadal o
una hiperplasia congnita de las glndulas suprarrenales.
Ante una amenorrea primaria en una adolescente que, por otra
parte, presenta un desarrollo puberal, el diagnstico, despus de
haber comprobado la ausencia de embarazo y una agenesia ute-
rina, es una amenorrea secundaria. En ausencia de desarrollo
puberal, los diagnsticos posibles son un retraso puberal simple o
una etiologa de hipoestrogenia.

Amenorrea secundaria
Siempre debe descartarse un embarazo, aunque la amenorrea
date de varios meses. En este sentido, la paciente ha podido pre-
sentar un ciclo ovulatorio despus de unos meses de anovulacin.
La amenorrea secundaria suele ser el resultado de una enferme-
dad adquirida. Sin embargo, siempre es posible una anomala
gentica, sobre todo si la amenorrea ha estado precedida de una
anovulacin crnica desde la pubertad, a veces, lamentablemente,
enmascarada por un tratamiento con estroprogestgenos adminis-
trado para regularizar las reglas.

Anamnesis

2 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 2

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de radioterapia, quimioterapia o un tratamiento continuo con

progestgenos), una enfermedad endocrina o crnica capaz de
repercutir sobre el eje gonadtropo o el funcionamiento ovrico. Es
necesario valorar el estado de nutricin y el balance energtico. La
historia ginecolgica y obsttrica es til para datar la antige- dad de
los trastornos. La existencia de oleadas de calor permite sospechar
una insuciencia ovrica, pero este signo no es cons- tante. En caso de
dolor plvico crnico, conviene orientarse hacia una causa uterina,
sobre todo cuando existe un antecedente de traumatismo endouterino
(raspado, interrupcin voluntaria del embarazo).

Valoracin clnica
Ante cualquier amenorrea, es necesario medir el peso y la talla
con establecimiento del ndice de masa corporal (IMC) (peso/talla2 )
para descartar una carencia nutricional relativa. El IMC normal se
sita entre 19 y 25. Debe buscarse una posi- ble prdida de peso.
Los signos de hiperandrogenia (seborrea, acn, hirsutismo) pueden
acompanar a la amenorrea. Orientan hacia ciertas causas, en especial
el sndrome del ovario poliqus- tico (SOPQ) o una hiperplasia
congnita de las suprarrenales, a menudo por dcit de 21-
hidroxilasa. Debe buscarse una galac- torrea, pero, en la prctica, este
signo clnico tiene una sensibilidad y una especicidad mediocres para
reconocer un trastorno de la prolactina.
La prueba de los progestgenos tiene como objetivo valorar la
secrecin ovrica de estradiol de una mujer con amenorrea. Con- siste
en la administracin de un progestgeno durante 10 das: la prueba se
considera positiva si aparece la menstruacin en los
8 das siguientes a la detencin del progestgeno. Esta prueba, que
informa sobre la impregnacin del endometrio por los estrgenos, es, en
cambio, negativa cuando la carencia estrognica es grave,
independientemente de su causa. Los signos de carencia estrog- nica
estn presentes cuando la afectacin gonadtropa u ovrica es
importante.
El examen ginecolgico es til para valorar el estado de las
mucosas.

Objetivo de las determinaciones hormonales de

entrada (Fig. 1)
Son las siguientes.
Gonadotropina corinica humana (hCG), para descartar un
embarazo desapercibido.
Prolactina, para buscar una hiperprolactinemia.
Estradiol, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona lutei-
nizante (LH), para buscar un dcit gonadtropo (estradiol bajo,
concentracin de FSH y LH baja o normal, anormal- mente no
elevada con respecto al estradiol bajo) o una insuciencia
ovrica (estradiol bajo, concentracin elevada de FSH).
Testosterona total, 4-androstenodiona y 17-
hidroxiprogesterona (17-OH progesterona si existen signos
clnicos de hiperandrogenia), para buscar un SOPQ (tes-
tosterona y 4-androstenodiona aumentadas o normales, estradiol
detectable, LH aumentada o normal) y descartar un bloqueo
enzimtico de la 21-hidroxilasa (17-OH progesterona aumentada).

Etiologa de la amenorrea (Fig. 2)

Amenorrea con carencia estrognica

secundaria a un dficit gonadtropo
El dcit gonadtropo o hipogonadismo hipogonadtropo se
caracteriza por una alteracin de la secrecin de gonadotropinas. Se
asocia con frecuencia a otros dcits hiposarios causados por lesiones
de la regin hipotlamo-hiposaria, razn por la cual la realizacin de
una resonancia magntica (RM) es indispensable para buscar un
posible proceso tumoral o inltrativo. No obstante, las causas
congnitas, adquiridas y funcionales pueden asociarse a

3 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 3

E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Amenorrea Hiperandrogenia

E2 Testosterona
E2
FSH
hCG + PRL FSH
LH
LH
PRL N
4 o N E2 Testostrone
determinable 17-OHP
LH o N 1,5 ng/ml
Eliminar un Insuficiencia
medicamento Dficit
Embarazo ovrica
aumentando gonadtropo
prematura
la PRL Descartar un Bloqueo Pruebas de
sndrome de de la 21- imagen
Cushing hidroxilasa ovrica y
suprarrenal
Cariotipo
Premutacin
RM RM FMR1?
hipofisaria Ecografa
hipofisaria Estudio
plvica:
autoinmunitario
SOPQ

Figura 1. rbol de decisiones. Diagnstico de entrada ante una amenorrea. hCG: gonadotropina corinica humana; PRL: prolactina; E2 : 17 -estradiol;
FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; 4: 4-androstenodiona; 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona; RM: resonancia magntica; SOPQ:
sndrome del ovario poliqustico; N: normal; FMR1: retraso mental por cromosoma X frgil.

SNC
Causas genticas Causas adquiridas
Hipotlamo
Kisspeptina
AH funcional (nutricin,
ejercicio intensivo)
Sndrome de Kallmann
Causas tumorales
HHC sin anosmia
Causas infiltrativas,
(KISS1, TAC3, etc.)
GnRH entre ellas sarcoidosis
Hipfisis Radioterapia

Hipofisitis Sndrome
Mutacin GnRH-R LH de Sheehan
Mutacin subunidad FSH/LH FSH Adenomas, entre ellos
prolactinomas

Ovario

Cuerpo SOPQ
Sndrome de Turner amarillo Quimioterapia/radioterapia
Premutacin FMR1 Tumor ovrico productor
Otras causas genticas de IOP de andrgenos
Ovulacin Ovaritis autoinmunitaria
Folculo

E2 maduro Progesterona
Resistencia a los andrgenos tero Sinequias uterinas: IVE,
Sndrome de Rokitansky ciruga, etc.

Embarazo

Figura 2. Eje gonadtropo y causas de amenorrea. Causas genticas y adquiridas de amenorrea en funcin de la localizacin de la enfermedad en
el eje gonadtropo. Slo la amenorrea secundaria a una hiperandrogenia de origen suprarrenal (tumor, bloqueo enzimtico) o a otra endocrinopata

4 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 4

E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

(hipercortisolismo e hipertiroidismo) no aparece en este esquema. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormona
foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; E2 : 17- -estradiol; HHC: hipogonadismo hipogonadtropo congnito; FMR1: retraso mental por cromosoma
X frgil; IOP: insuciencia ovrica prematura; AH: amenorrea hipotalmica; SOPQ: sndrome del ovario poliqustico; IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.

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E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Cuadro 1.
Dcits gonadtropos de origen gentico.
Gen Locus Protena Funcin Transmisin Fenotipo
FGF8 10q25 8p11.2 Factor de crecimiento de Migracin de las neuronas Autosmico dominante Sndrome de Kallmann
FGFR1 broblastos 8 y su receptor 1 productoras de GnRH o HHC sin anosmia
NELF 9q34.3 Factor embrionario nasal de Migracin de las neuronas Autosmico dominante? Sndrome de Kallmann
LHRH productoras de GnRH
PROK2 3p13 Procineticina-2 y su receptor Migracin de las neuronas Autosmico dominante y Sndrome de Kallmann
PROKR2 20p12.3 productoras de GnRH recesivo o HHC sin anosmia
GNRH1 8p21-11.2 GnRH y su receptor Estimulacin de la sen Autosmico recesivo HHC sin anosmia
GNRH-R 4q13.2-3 alizacin de las
gonadotropinas y la GnRH
KISS1 1q32 Kisspeptina y su receptor Estimulacin de la Autosmico recesivo HHC sin anosmia
KISS1R 19p13.3 secrecin de GnRH
LEP 7q31.3 Leptina y su receptor Modulacin de la secrecin Autosmico recesivo Obesidad grave
LEPR 1p31 de GnRH y HHC sin anosmia
TAC3 12q13-12 Neurocinina B y su receptor Estimulacin e inhibicin Autosmico recesivo HHC sin anosmia
TACR3 4q25 de la secrecin de GnRH
WDR11 10q WD protein Desarrollo de las neuronas Autosmico dominante Sndrome de Kallmann
olfatorias o HHC sin anosmia
CHD7 8q12.1-q12.2 Helicasa con cromodominio Regulacin positiva de la Autosmico dominante Sndrome de Kallmann
Protena de unin a ADN sntesis de ARN o HHC sin anosmia
SEMA3A 7p12.1 Semaforina 3A Migracin de las neuronas Autosmico dominante Sndrome de Kallmann
productoras de GnRH

una afectacin aislada de la liberacin de hormona liberadora de las mutaciones nicamente se han identicado en el 30% de los
gonadotropina (GnRH) en el hipotlamo; se habla de amenorrea sndromes de Kallmann.
hipotalmica (AH) o funcional.

Amenorrea de origen hipotalmico con prolactina

normal
La exploracin hormonal de estas pacientes, muy frecuente-
mente con amenorrea, se efecta clsicamente despus de una
prueba de los progestgenos, pero no es obligatoria. Esta prueba
es, a menudo, negativa en la AH, lo cual demuestra simplemente
la importancia de la carencia estrognica.
Causas adquiridas
Aunque son raras, son las ms preocupantes. Los tumores res-
ponsables son esencialmente el macroadenoma hiposario y el
craneofaringioma (tumor embrionario) o los procesos inltrativos
hipotlamo-hiposarios, como la sarcoidosis, la infundibulohi-
positis y la histiocitosis. La radioterapia enceflica o de la base
del crneo puede producir tambin una afectacin hipotalmica.
En todas estas etiologas, la insuciencia gonadtropa puede aso-
ciarse a una hiperprolactinemia llamada de desconexin o a
una insuciencia hiposaria anterior de los ejes tirtropo y corti-
ctropo, que debe buscarse sistemticamente.
Causas congnitas
El hipogonadismo hipogonadtropo congnito (HHC) es esta-
dsticamente un trastorno muy raro (Cuadro 1).
Puede presentarse aislado o asociado a un dcit hiposario
combinado o a un contexto malformativo. El HHC aislado se
maniesta en el 90% de los casos por una amenorrea primaria
y se asocia a un retraso puberal ms o menos completo.
Deben buscarse sistemticamente los signos clnicos, como la
existencia de una anosmia o una hiposmia, pero tambin la pre-
sencia de movimientos en espejo, anomalas del paladar o una
agenesia dental, signos que orientan hacia un sndrome de Kall-
mann. Este sndrome se debe a un defecto de desarrollo de los
bulbos olfatorios que da lugar a un defecto de la migracin de las
neuronas productoras de GnRH a travs de la lmina cribosa del
etmoides. En la RM, pueden observarse una aplasia o una hipopla-
sia de los bulbos olfatorios. Una olfatometra permite conrmar
la anosmia y la hiposmia. Estos ltimos anos se han identi-
cado varias mutaciones de genes en este sndrome (FGFR1, FGF8,
PROKR2, PROK2, CHD7, NELF, WDR11, SEMA3A) [1] . Sin embargo,

6 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 6

 E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

En ausencia de hiposmia, se han aislado algunas enfermedades

genticas, en especial mutaciones con prdida de funcin de la
GnRH, mutaciones del gen GPR54/KISSR1 [2] que codica el recep-
tor de las kisspeptinas y su ligando Kiss, as como mutaciones
de los genes TAC3 y TACR3 [3] , que codican, respectivamente,
la neurocinina B y su receptor. Estas nuevas mutaciones han
permitido progresar en el conocimiento del eje gonadtropo.
Las neuronas que sintetizan la protena Kiss se llaman KNDy
(kiss/neurokinine/dynorphine). Desempenan un papel en la libera-
cin de la GnRH.
Algunos HHC pueden asociarse muy raramente a otros
dcits hiposarios, a veces con anomalas morfolgicas hipo-
sarias, por ejemplo, una hipsis posterior ectpica. En
funcin de los dcits asociados, se han identicado dife-
rentes mutaciones de factores de transcripcin implicados
en el desarrollo de la hipsis, como PROP1, LHX3, LHX4,
HESX1 [4] .
El HHC sindrmico es raro. Se trata del sndrome de Prader-
Willi, del sndrome de Bardet-Biedl o del sndrome CHARGE
(coloboma, malformaciones cardacas, atresia coanal, retraso de
crecimiento o de desarrollo, anomalas de las orejas o sordera).
Adems, en pacientes que presentan una obesidad grave, se
han descrito raras mutaciones del gen de la leptina o de su
receptor [5] .

Causas funcionales
Representan con mucho la causa ms frecuente de AH.
A menudo, se clasican como psicgenas, pero casi siempre se
deben a un aporte calrico insuciente. La amenorrea puede
presentarse en un contexto extremo de anorexia nerviosa (<
66% del peso ideal) o IMC inferior a 16. Sin embargo, puede
observarse un cua- dro de amenorrea en mujeres jvenes,
aparentemente normales (IMC cercano a 20), pero cuyos aportes
nutricionales, en especial de lpidos, son insucientes con
respecto a su gasto energtico. Estas pacientes tienen una
disminucin signicativa de la masa grasa y una detencin de la
pulsatilidad de la GnRH. De la misma manera, una actividad
fsica intensa, ms de 6 horas a la semana en ciertos deportes
como el running, la danza o la gimnasia, pro- duce un
enlentecimiento de los pulsos de GnRH. En cambio, la prctica
de la natacin no induce amenorrea en la mayora de los casos.
La siopatologa de la AH funcional sigue en debate. La dismi-
nucin de la leptina, que acompana a la disminucin de la masa
grasa, participara en la gnesis de este dcit gonadtropo fun-
cional, puesto que el tratamiento con leptina recombinante se

7 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 7

E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Figura 3. Adenomas productores de prolac-

tina.
A, B. Resonancia magntica (RM) de un microa-
denoma productor de prolactina en corte frontal,
secuencias T1 (A) y T2 (B).
C, D. RM de un macroadenoma productor de
prolactina en corte frontal, secuencias T1.

A B

C D

ha mostrado ecaz en el restablecimiento de los ciclos menstrua- Los adenomas productores de prolactina representan un
les y la normalizacin de la concentracin de gonadotropinas [6] . 80%
Por otra parte, recientemente se han destacado raras variantes de de los adenomas hiposarios y constituyen una causa muy
los genes asociados al HHC en las pacientes con AH funcional,
lo cual sugiere que estas mutaciones podran contribuir a la sus-
ceptibilidad variable de las mujeres a los cambios funcionales de
secrecin de GnRH [7] . Las neuronas KNDy son muy importantes
en la AH, porque desempenan un papel de intermediarias entre la
masa grasa y la pulsatilidad de la GnRH.

Hiperprolactinemia
La concentracin normal de prolactina en la mujer es inferior
a 20 ng/ml. El diagnstico de hiperprolactinemia supone medir la
prolactina con una determinacin de buena calidad, que reco-
nozca lo menos posible los macroagregados de esta hormona,
que son una fuente muy frecuente de falsas hiperprolactinemias
y, por lo tanto, de errores diagnsticos. No es necesario realizar
determinaciones agrupadas ni pruebas de estimulacin de la
prolactina. Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse una
etiologa medicamentosa en un primer tiempo, por neurolp-
ticos, psictropos, algunos antihipertensores o reguladores del
trnsito intestinal. La hiperprolactinemia muy a menudo se debe,
en ausencia de consumo de medicamentos hiperprolactinmicos,
a tumores de la regin hipotlamo-hiposaria, en especial ade-
nomas productores de prolactina llamados prolactinomas. En el
plano semiolgico, la hiperprolactinemia puede iniciarse con irre-
gularidades menstruales y despus conducir a una amenorrea, que
entonces simplemente traduce una afectacin gonadtropa ms
profunda. El efecto antigonadtropo de la prolactina se ejerce de
manera predominante sobre el hipotlamo por disminucin de la
frecuencia de los pulsos de GnRH. Estudios recientes en el ratn
han mostrado que la prolactina desempena un papel importante
de retrocontrol sobre las neuronas Kiss [8] .

8 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 8

E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

frecuente de hiperprolactinemia (Fig. 3). Una concentracin de

prolactina superior a 200 ng/ml senala un adenoma produc- tor
de prolactina. Es necesario distinguir los microadenomas (taman
o inferior a 10 mm) de los macroadenomas (tamano supe- rior a 10
mm). En el estudio de los adenomas productores de prolactina, es
necesario evaluar la concentracin de hormona del crecimiento
(GH), porque los adenomas pueden ser mixtos (prolactina-GH).
Una determinacin aislada de GH no es su- ciente, porque esta
hormona se eleva con el estrs. Es conveniente realizar una
determinacin del factor de crecimiento insulnico (IGF1) o una
hiperglucemia provocada por va oral. En caso de extensin
supraselar, debe evaluarse la repercusin del ade- noma mediante
un campo visual y una medida de la agudeza visual.
La hiperprolactinemia por afectacin hipotalmica o desco-
nexin hipotlamo-hiposaria revela esencialmente un proceso
tumoral sellar o supraselar voluminoso (macroadenoma hipo-
sario diferente del prolactinoma, craniofaringioma, glioma del
quiasma, disgerminoma, meningioma), enfermedades inl- trativas
(sarcoidosis, histiocitosis, hipositis) o afectaciones hipotalmicas
debidas a la radioterapia. La concentracin de pro- lactina es
clsicamente inferior a 100 ng/ml.

Amenorrea de origen hiposario

Es mucho ms rara que la AH. En el plano etiolgico, el
excepcional sndrome de Sheehan es el resultado clsicamente de
una necrosis hiposaria del posparto, consecuencia de un parto
hemorrgico con colapso vascular. El cuadro clnico, bien conocido,
asocia una amenorrea del posparto y una ausencia de subida de la
leche. De hecho, la gran mayora de amenorreas por dcit
gonadtropo del posparto se debe a una afectacin
autoinmunitaria de la hipsis. Estas hipositis linfocticas pue-
den, como la necrosis hiposaria, manifestarse por una ausencia de
subida de la leche y una amenorrea del posparto, pero falta el
aspecto etiolgico de parto hemorrgico. La RM hiposaria

9 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 9

E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Figura 4. Hipositis. Resonancia magntica

centrada en la hipsis, secuencia T1, en corte
frontal (A) y sagital (B) que muestra una hipsis
grande en hipersenal en una mujer de 21 anos
en el posparto, sugestiva de una hipositis [20] .

A B

permite sospechar el diagnstico al mostrar una hipsis grande Es una enfermedad frecuente, heterognea y primitivamente ovrica
en hipersenal espontnea [9] (Fig. 4), a veces de aspecto seu- que afecta al 5-15% de las mujeres en edad de procrear.
dotumoral o, a la inversa, una silla turca vaca. De la misma
manera, la existencia de una insuciencia de la hipsis ante-
rior disociada va a favor de este diagnstico. La bsqueda de
anticuerpos antihipsis es una tcnica poco able y poco sen-
sible. El nico examen que permite conrmar el diagnstico de
hipositis sera el estudio patolgico por biopsia, demasiado agre-
sivo para realizarlo en la prctica. La hipositis autoinmunitaria
tambin puede entrar en el marco de una enfermedad sistmica
como la vasculitis por anticuerpos anticitoplasma de los polimor-
fonucleares neutrlos (ANCA) descrita en 2012 o ser secundaria
a tratamientos inmunomoduladores como los anticuerpos
monoclonales anti-CTLA-4 utilizados en el tratamiento del
melanoma [9] .
Mucho ms raras son las causas hiposarias genticas debidas a
mutaciones con prdida de funcin del receptor de la GnRH [10] y
las mutaciones de los genes de la FSH y la LH. Se han descrito en
las publicaciones seis casos de mutaciones inactivadoras del gen
de la subunidad de la FSH, el primero en 1993 [11] , y el ltimo,
en 2010 [12] . El cuadro era el de una amenorrea primaria con FSH
indetectable y LH elevada. Se han descrito dos casos de mutacin
del gen de la subunidad de la LH, descubiertos ante un cuadro de
amenorrea secundaria e infertilidad con desarrollo puberal normal
y una concentracin de LH baja [13, 14] .

Amenorrea ligada a otras endocrinopatas

El hipercortisolismo, independientemente de su etiologa, es
una causa importante de amenorrea. sta se debe esencialmente
al dcit de gonadotropinas inducido por los glucocorticoides.
Los trastornos menstruales son ms raros en el curso de los tras-
tornos tiroideos. No se observa amenorrea en el hipertiroidismo,
excepto si la mujer presenta una alteracin del estado general con
prdida de peso importante y, por lo tanto, una amenorrea de
origen hipotalmico. En caso de hipotiroidismo muy importante
(por ejemplo, tirotropina [TSH] > 150 UI/l), existe un aumento de
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que puede inducir
una hiperprolactinemia y, por lo tanto, repercutir sobre el eje
gonadtropo. Puede existir una afectacin ovrica, por ejemplo
de origen autoinmunitario.

Amenorrea por anovulacin crnica

La anovulacin se caracteriza por la ausencia de pico cclico
de LH y de secrecin de progesterona. Los trastornos menstruales
estn representados por una amenorrea y, a veces, por irregulari-
dades menstruales o menometrorragias. Estos trastornos pueden
alternarse en una misma paciente. Las causas de amenorrea por
anovulacin crnica sin carencia estrognica con signos de hipe-
randrogenia estn dominadas por el SOPQ.

Sndrome del ovario poliqustico

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 E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Esta enfermedad es de transmisin autosmica

dominante, de expresin variable. La etiologa es
multignica. La siopatolo- ga se basa en una anomala
de la maduracin folicular y una acumulacin de
pequenos folculos que secretan andrgenos. Desde la
conferencia de consenso de Rotterdam en 2003, este
sndrome se dene por la asociacin de dos de los tres
criterios siguientes [15] :
un trastorno de la ovulacin que se maniesta por
irregularida- des menstruales o una amenorrea,
presentes a menudo desde la pubertad;
una hiperandrogenia clnica (acn, hirsutismo) o
biolgica (ele- vacin de la testosterona);
ovarios aumentados de tamano, superior o igual a

10 cm2 o como mnimo 12 folculos por ovario en la

ecografa plvica
realizada al inicio de la fase folicular.
El diagnstico slo puede hacerse despus de
descartar una secrecin patolgica de prolactina o una
secrecin tumoral de andrgenos de origen ovrico o
suprarrenal, en especial en el marco de una hiperplasia
congnita de las suprarrenales por dcit de 21-hidroxilasa
de manifestacin tarda. El ltimo diagnstico que debe
descartarse es una hipersecrecin de cortisol en el sn-
drome Cushing.
En el 20-80% de las pacientes con un SOPQ, existen
anomalas metablicas: una hiperinsulinemia y una
resistencia a la insulina, asociadas o no a un sobrepeso.
Desde el punto de vista biolgico, la concentracin de LH
puede estar elevada. Sin embargo, esto no es constante
(20% de los casos) y no es obligatorio para esta- blecer el
diagnstico de SOPQ. La FSH es clsicamente normal. La
concentracin plasmtica de estradiol es normal para una
fase foli- cular precoz, pero no vara a lo largo del ciclo.
La concentracin de hormona antimulleriana (AMH) a
menudo est aumentada. La prueba de los progestgenos
es positiva.
El diagnstico a veces es difcil en las formas
disociadas de SOPQ, que son muy frecuentes y pueden
limitarse a una ano- vulacin crnica sin
hiperandrogenia clnica ni biolgica. En este sentido,
aparte del SOPQ, cualquier afectacin parcial del eje gona-
dtropo que permita la persistencia de una secrecin
acclica de estradiol puede ser responsable de un cuadro
muy parecido: ano- vulacin crnica sin
hiperandrogenia. En estos casos, la ausencia de aumento
de taman o de los ovarios en la ecografa orienta el
diagnstico hacia el origen gonadtropo de la
anovulacin.

Amenorrea por secrecin de esteroides de

origen ovrico o suprarrenal
Cualquier hiperandrogenia grave puede ser responsable
de una amenorrea.
Cuando el origen es tumoral, adems del hirsutismo,
existen signos de virilizacin importantes (hipertroa
clitordea y de las masas musculares, alopecia temporal)
(Fig. 5), a menudo de apa- ricin reciente. Si la
concentracin plasmtica de testosterona supera 1,5
ng/ml, hay que buscar una hipertecosis, un tumor ov- rico
o suprarrenal. En ausencia de una prueba de imagen
que muestre claramente un tumor virilizante, el
diagnstico diferen- cial entre tumor ovrico e
hipertecosis requiere la realizacin de

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Figura 5. Signos de virilizacin.

A. Alopecia temporal.
B. Hipertroa clitordea.

A B

un cateterismo simultneo de las dos venas ovricas y de una maria. Cuando la desaparicin de los folculos ovricos tiene lugar
vena perifrica para evaluar el carcter unilateral o bilateral de la durante o despus de la pubertad, se observa un desarrollo
secrecin ovrica de andrgenos. La hiperandrogenia suprarrenal
puede ser consecuencia de una secrecin directa de testosterona
por el tumor o del metabolismo perifrico de sus precursores,
4-androstenodiona, deshidroepiandrosterona (DHEA) o sulfato
de deshidroepiandrosterona (DHEAS) secretados en exceso. Este
tumor suele ser un corticoadrenaloma. El diagnstico se con-
rma generalmente mediante una tomografa computarizada de
las suprarrenales. Las determinaciones de DHEA o DHEAS no
deben formar parte del estudio inicial de la amenorrea. Se realizan
slo cuando la testosterona est elevada. Los tumores benignos de
las suprarrenales que secretan andrgenos sin secrecin de cortisol
asociada son excepcionales.
Adems, debe descartarse un dcit enzimtico suprarre-
nal, sobre todo de 21-hidroxilasa, mucho ms raramente de
11-hidroxilasa o de 3- -hidroxiesteroide deshidrogenasa. En las
formas clsicas de dcit de 21-hidroxilasa, que se diagnos-
tican al nacer debido a la prdida de sal asociada a una
ambigedad sexual, la amenorrea puede ser secundaria a una
atroa endometrial e incluso a un dcit gonadtropo indu-
cido por la secrecin suprarrenal permanente de progesterona.
Las formas de bloqueo enzimtico de manifestacin tarda son
los dcits de 21-hidroxilasa y se sospechan ante una hipe-
randrogenia, trastornos menstruales, una infertilidad o una
amenorrea. El diagnstico se basa despus en la concentra-
cin basal, determinada por la manana, de 17-OH progesterona,
que es superior a 2 ng/ml. Si es necesario, el diagnstico se
conrma mediante una elevacin superior a 10 ng/ml tras esti-
mulacin con hormona adrenocorticotropa (ACTH), mediante
una prueba de estimulacin con cosintropina. Finalmente, se
conrma mediante la secuenciacin del gen que codica la
21-hidroxilasa.
Se ha descrito un caso excepcional de tumor ovrico
productor de progesterona, manifestado por una amenorrea
primaria [16] .

Amenorrea por insuficiencia ovrica

El diagnstico de una insuciencia ovrica prematura (IOP) se
basa en una concentracin de FSH elevada superior a 20 UI/l en
dos determinaciones con 4-6 semanas de intervalo. La IOP corres-
ponde a una afectacin de la foliculognesis y puede explicarse
por tres mecanismos: una deplecin primitiva del conjunto de los
folculos primordiales, una atresia folicular acelerada con agota-
miento de las reservas de folculos o un bloqueo de la maduracin
folicular. Si el agotamiento del capital folicular se completa antes
de la edad de la pubertad, la presentacin clnica es la de una
ausencia completa de desarrollo mamario con amenorrea pri-

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E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

variable de las mamas con una amenorrea primaria o

secundaria, con o sin sofocos y dispareunia; la prueba de
los progestge- nos es positiva o negativa en funcin de la
secrecin residual de estradiol.
La prevalencia de la IOP es del orden del 1-2%. En el
plano etiolgico, hay que distinguir las causas iatrognicas,
genticas y autoinmunitarias. Sin embargo, la causa slo se
identica en menos del 10% de los casos [17] . Despus de haber
descartado los antecedentes de quimioterapia y radioterapia,
el estudio mnimo incluye el cariotipo (esencial para buscar un
sndrome de Turner), la bsqueda de una premutacin del gen
del cromosoma X frgil (FMR1, fragile X mental retardation),
un estudio de autoinmuni- dad con anticuerpos
antitiroperoxidasa y anti-21-hidroxilasa, una glucemia y una
TSH.
El resto de las investigaciones genticas debe orientarse en
fun- cin del contexto clnico. Se detallan en el artculo de la
EMC sobre la IOP [18] . Estos ltimos anos, se han
desarrollado nuevas estra- tegias para identicar nuevos
genes candidatos, que consisten en estudios de hibridacin
comparativa del genoma y estudios de aso- ciacin del
genoma: Genome Wide Association Study (GWAS) [19] .
Finalmente, cabe senalar, en las causas iatrognicas,
algunos ejemplos de intervenciones quirrgicas plvicas,
como el drilling ovrico en el SOPQ antes de la
recomendacin de reducir el nmero de puntos de lser a
cinco por ovario [20] o la ciruga del
endometriom
a [21] .

Amenorrea por anomala

uterina
La amenorrea primaria de origen uterino es muy rara. Si la
ame- norrea se acompana de un desarrollo puberal normal y
de dolor plvico cclico, los principales diagnsticos son una
excepcional aplasia vaginal, un tabique transversal completo
de la vagina o, lo ms frecuente, un himen no perforado. La
exploracin fsica, la ecografa e incluso la RM conrman el
diagnstico. En ausencia de dolor plvico, debe descartarse
el diagnstico de ausencia de tero, a menudo asociado a una
aplasia vaginal, que entra en el marco del sndrome de
Rokitansky o de un sndrome de resistencia a los andrgenos.
La amenorrea secundaria de origen uterino es la
consecuen- cia de sinequias uterinas secundarias a actos
traumticos sobre el tero (raspados repetidos, interrupcin
voluntaria del emba- razo, ciruga por mioma o cesrea).
Ms raramente, se trata de una tuberculosis uterina.

Tratamiento
El tratamiento de la amenorrea no se inicia hasta
despus del estudio diagnstico. Es ante todo etiolgico;
a modo de ejemplo, detencin de un tratamiento
hiperprolactinemiante,

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Puntos esenciales
Cualquier interrupcin del ciclo menstrual en una mujer en edad de procrear, aparte del embarazo, requiere un estudio etiolgico
antes de introducir un tratamiento, en especial antes de iniciar una anticoncepcin hormonal.
Ante cualquier amenorrea, debe realizarse una valoracin clnica con evaluacin del desarrollo puberal, talla y peso con clculo del
IMC, bsqueda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenia.
El estudio de entrada incluye las siguientes determinaciones hormonales: hCG, estradiol, FSH, LH y prolactina. Si existen signos
clnicos de hiperandrogenia, es necesaria la determinacin de andrgenos, testosterona total y 17-OH progesterona.
La observacin de un dcit gonadtropo (estradiol bajo, FSH y LH no elevadas) induce a buscar una causa congnita, adquirida
o funcional. Es indispensable realizar una prueba de imagen hiposaria para no pasar por alto una afectacin tumoral o inltrativa
de la regin hipotlamo-hiposaria.
La existencia de una insuciencia ovrica prematura (estradiol bajo, FSH elevada) induce a practicar un cariotipo y buscar una
mutacin del gen FMR1, as como manifestaciones autoinmunitarias.
Los signos de hiperandrogenia clnica suelen tener relacin con un SOPQ. Su aparicin rpida con signos de virilizacin o una
concentracin de testosterona superior a 1,5 ng/ml induce a buscar un tumor ovrico o suprarrenal.

prescripcin de un agonista dopaminrgico en un microade-

noma productor de prolactina (con anticoncepcin en ausencia [1] Dod C, Hardelin JP. Clinical genetics of Kallmann syndrome.
de deseo de embarazo), tratamiento quirrgico de un tumor Ann
Endocrinol 2010;71:14957.
de la regin hipotlamo-hiposaria, de un tumor suprarrenal
y ovrico, etc. Puede proponerse un tratamiento sintom-
tico en caso de hiperandrogenia invalidante en el SOPQ,
por ejemplo, con utilizacin de antiandrgenos (acetato de
ciproterona).
En caso de carencia estrognica, es necesaria una sustitucin
hormonal. En este sentido, una hipoestrogenia crnica en una
mujer joven no solamente aumenta el riesgo de osteopenia o
de osteoporosis y altera el trosmo vaginal y la libido, sino
que aumenta tambin el riesgo cardiovascular. Si se trata de
una amenorrea primaria, debe inducirse la pubertad. En caso
de amenorrea secundaria, est justicada la administracin de
estrgenos.
Ante un dcit gonadtropo, si la afectacin es parcial, con
secrecin persistente de estradiol pero con anovulacin, puede
prescribirse un tratamiento del dcit de progesterona con pro-
gestgenos solos, 10 das al mes. Ms a menudo, la afectacin
hipotalmica es profunda y, por lo tanto, est indicado un trata-
miento combinado con estroprogestgenos con dosis sucientes
de estrgenos.
En un contexto de IOP, debe prescribirse un tratamiento con
estroprogestgenos, bien en forma de anticonceptivo (en ausencia
de deseo de embarazo, debe prescribirse una anticoncepcin con

estroprogestgenos y no una anticoncepcin con progestgenos

solos, porque el riesgo de embarazo es bajo pero existe) o bien
en forma nicamente sustitutiva, asociando 17- -estradiol y un
progestgeno en presencia de tero.
El tratamiento de la fertilidad en caso de deseo de embarazo
tambin depende de la etiologa de la amenorrea, si persiste des-
pus del posible tratamiento etiolgico.

Conclusin
La actuacin ante una amenorrea siempre debe empezar
por descartar un embarazo. Despus, el diagnstico etiolgico
puede parecer complejo debido al gran nmero de etiologas
diferentes, pero, en la prctica, slo algunas causas son muy
frecuentes: el SOPQ, la hiperprolactinemia y la AH. Deben
buscarse sistemticamente antes de iniciar un tratamiento con
estroprogestgenos.

Bibliografa

1 EMC - Tratado de medicina EMC - Tratado de medicina 1

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M. Bretault.
S. Christin-Maitre, Professeur des Universits, praticien hospitalier (sophie.christin-maitre@sat.aphp.fr).
Service dendocrinologie de la reproduction, Hpital Saint-Antoine, 4, place Jussieu, 75012 Paris, France.
Facult de mdecine Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bretault M, Christin-Maitre S. Amenorrea. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-9
[Artculo E 3-0630].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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E 3-0630 Amenorrea Amenorrea E 3-0630

Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso

complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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