GESTION SSOA 01 LUGAR/PROYECTO: NOMBRE TRABAJADOR DIA 1 DIA 1 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Casco dielctrico Monogafas con filtro UV Guantes de cuero tipo ingeniero Guantes dielctricos Botas dielctricas Otros: PROCEDIMIENTO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA El sitio de trabajo se encuentra debidamente restringido y tiene la sealizacin adecuada y necesaria para la labor Los equipos utilizados en la labor se encuentran en buenas condiciones (Verificar equipos y materiales cumplen requerimientos de calidad y seguridad) La escalera cumplen con la norma para la labor a desempear (dielctrica) CINCO REGLAS DE ORO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Abierto con corte visible En la estructura se retiro la cauela o portafusibles o apertura de seccionadores, y se coloc seal de peligro No energizar. La ausencia de tensin se verifica sobre cada fase y el neutro Se instal sistema de puesta a tierra temporal Se indica con frases o smbolos la existencia del riesgo elctrico. EJECUCIN DEL TRABAJO C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA Instalacin de los equipos y dispositivos aislados para trabajos en redes energizadas, en su secuencia de montaje Uso de guantes dielctricos y prtiga para la ejecucin de maniobras de energizacin Se cumple con las distancias de seguridad con las partes energizadas. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor demuestra que esta tcnicamente capacitada y entrenada para el trabajo y manejo de equipos y elementos de seguridad. Sabe o conoce como actuar en caso de emergencias, accidentes o incidentes de trabajo Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de stos (Cumplir cabalmente los requisitos de seguridad para el permiso requerido para cada caso especfico) Los trabajadores cumplen con todas las acciones para un trabajo elctrico segn el tipo de trabajo realizado. CONDICIONES DE TRABAJO Retiro de material sobrante, desechos y desperdicios. Se cuenta con los medios de comunicacin necesarios para la labor Se realiza el trabajo en las condiciones ambientales adecuadas. Se observa en el trabajador condiciones fsicas y psquicas adecuadas. OPERARIO FIRMAS DE APROBACION SUPERVISOR SSOA