DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL VEHCULO-

IMPUESTO AL PATRIMONIO VEHICULAR AO 201_

(Decreto Supremo N 156-2004-EF, T.U.O de la Ley de Tributacin Municipal)

I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE Inscripcin Rectificacin / sustitucin Actualizacin Descargo

Tipo Doc N DE DOC. DE IDENTIDAD CONTRIB. CDIGO DE CONTRIBUYENTE APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

TELFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRNICO

DATOS DEL CNYUGE DEL CONTRIBUYENTE

Tipo Doc N DE DOC. DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES DEL CNYUGE

DOMICILIO FISCAL (Llenar solo si an no lo ha registrado ante el SAT)

CALLE, AVENIDA, JIRN, PASAJE N / KM. / MZ. INT. / DPTO. / LOTE

URBANIZACIN / PUEBLO JOVEN / ASENTAMIENTO HUMANO / UNIDAD VECINAL / UCV / OTROS DISTRITO

Referencias

II DATOS DEL VEHICULO

N DE PLACA N DE MOTOR AO DE FABRICACIN FECHA DE ADQUISICIN FECHA DE INSCRIPCIN N TARJETA DE PROPIEDAD

MARCA MODELO

VALOR DE ADQUISIN PORCENTAJE DE PROPIEDAD (en caso sea un solo propietario poner 100%)

NUEVOS SOLES ( S/. ) DLARES AMERICANOS ($)

CLASE (solo marque una)

Automvil Station Wagon Bus / Omnibus Vehculo automtico furgoneta

Camin Camioneta Otro

CARROCERA (solo marque una)

Sedn Coupe Station Wagon Pick Up Metropolitano

Baranda Panel No metropolitano Volquete Omnibus urbano

Utilitario Microbus Multipropsito Minibus Omnibus interurbano

Suv Rural Hatchback Furgn Otros

CILINDRAJE (CC) Ubique su categora

AUTOMVILES A1 (Menos de 1050 cc) A2 (de 1051 a 1500 cc) A3 (de 1051 a 2000 cc) A4 (Ms de 2000 cc)

C1 (Camiones) D1 (Bus/Omnibus) B1.1, B1.2, B1.3, B (Camionetas)

TIPO DE MOTOR (solo marque una)

GASOLINA D ESEL GAS DUAL OTROS

TRACCIN (solo marque una)

DOBLE SIMPLE

4WD 4x4 AWD QUATTRO OTROS 2WD 4x2 OTROS

TRANSMISIN (solo marque una) PESO BRUTO (expresado en kilogramos)

MECNICO AUTOMTICO SECUENCIAL OTROS

III. DOCUMENTOS DE SUSTENTO QUE ADJUNTA (copia simple de documentos que sustenten adquisicin o transferencia)

-Documento de Identidad -Escritura Pblica de donacin -Exhibir el ltimo recibo de servicio -Constancia de baja definitiva expedida por

-Tarjeta de Propiedad -Contrato compra/venta pblico del domicilio del propietario. SUNARP (en caso de destruccin o prdida

-Factura/Boleta/DUA -Permuta -Otros total del vehculo).

-Remate, resolucin -Herencia: Partida de defun- -Fusin: Inscripcin en SUNARP donde -Poder espec fico en documento pblico o
judicial o administrativa. cin, declaratoria de herederos, tes- conste la fecha de vigencia del acuerdo privado legalizado ante notario o con firma
tamento, sentencia o escritura pblica. de fusin. certificada por fedatario del SAT.

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Tipo Doc N DE DOC. DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES TELFONO DE REFERENCIA

OBSERVACIONES:

DATOS (de la persona que presenta la Declaracin Jurada)

Nombres y Apellidos:

Tipo y N Doc de Identidad:

Firma y/o
Fecha: Huella Digital
Cdigo: GSA-DAO-FO020 v2