ANEXO IV

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:

Conformidad de Obra y Declaratoria de
N de Expediente:
Edificacin

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: ALTURA:

1.2 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Slo en edificaciones de vivienda multifamiliar, segn lo establecido en el numeral 63.1.1 del artculo 63 del Reglamento de Licencias de
Habilitaciones Urbanas y Licencias de Edificacin aprobado por Decreto Supremo N 008-2013-VIVIENDA y modificatorias.

1.3 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnio

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 2 de 6)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

N Int.
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / N Int.
Pasaje

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP
Correo Electrnico
Telfono Fijo Telfono Celular
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN DE

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformida

 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 3 de 6)

5. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA
EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( ) % m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.
(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.
(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Mltiple.

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS

TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS
INSTALACIONES Y
SANITARIAS

Valor por m (S/.)

(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m

AMPLIACIN m

REMODELACIN m (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN (***) m (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (**) m

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
 FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 6 de 6)

5.5 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN)

5.5.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04.

b. Reglamento Interno propio.

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y

FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Responsable de Obra / Constatador Administrado

Firma y Sello Firma

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza