SOLICITUD DE ALTA

SOLICITUDE DE ALTA
N MIEMBRO
N MEMBRO ..................................

Miembro/ Membro ........................ Hace donacin de / Fai doazn de ................................ a la Fundacin Celta de Vigo
Fundacin Celta de Vigo
DATOS SOLICITANTE
Razn social / Nombre y apellidos
Razn social / Nome e apelidos .................................................................................................................................................
Nombre y apellidos de padre/ madre/ tutor del solicitante en caso de ser menor de edad o incapacitado
Nome e apelidos de pai/ nai/ titor do solicitante en caso de ser menor de idade ou incapacitado ...........................................
.....................................................................................................................................................................................................
Correo electrnico ........................................................................................ N.I.F/ C.I.F .........................................................
Persona/ Persoa de contacto ........................................................................ Telf. ....................................................................
Direccin/ Enderezo ....................................................................................... Mvil/ Mbil ......................................................
Ciudad/ Cidade .............................................................................................. Cdigo Postal ...................................................

FORMA DE INGRESO
DOMICILIACIN BANCARIA/ DOMICILIACIN BANCARIA
Sr. Director del Banco/ Caja:
Sr. Director do Banco/ Caixa:
Ruego carguen en mi cuenta abierta con vds. la cantidad de
Prego carguen na mia conta aberta con vds. a cantidade de ................................................ ,
Con periodicidad/ con periodicidade ........................................................................................ ,
en concepto de donacin a la Fundacin Celta de Vigo
en concepto de doazn Fundacin Celta de Vigo
Banco/ caja Agencia/ Sucursal
Banco/ caixa....................................................................... Axencia/ Sucursal ...........................................................................
Direccin/ Enderezo .......................................................... Ciudad/ Cidade ..............................................................................
.......................................................................................................................................Cdigo Postal ......................................
N de Cta (IBAN)
N de Cta (IBAN):
Titular de la Cuenta/ Titular da Conta ........................................................................................................................................

COMPENSACIN/ COMPENSACIN
Cantidad/ Cantidade ..................................................................................................................................................................
Concepto/ Concepto .................................................................................................................................................................

TRANSFERENCIA BANCARIA/ TRANSFERENCIA BANCARIA

N de cuenta de la Fundacin Celta de Vigo/ N de conta da Fundacin Celta de Vigo:
ES13 2080 5000 61 3040326017

TARJETA/ TARXETA
Titular/ Tiltular.............................................................................................................................................................................
N tarxeta/ Caducidad/
N tarxeta Caducidade.........................................

EFECTIVO/ EFECTIVO

Fecha/ Data .................................... Firma FCV/ Sinatura FCV Firma del solicitante/
Sinatura do solicitante

Autorizo la inclusin del enlace de la pgina web de mi establecimiento en calidad de Miembro colaborador comercio
en la web oficial de la FCV/ Autorizo a inclusin do enlace da pxina web do meu establecemento en calidade de
Membro colaborador comercio na web oficial da FCV.
C/Conde de Gondomar 1 36203 Vigo Tel: 902 104 404 Fax: 986 292 040 info@fundacioncelta.com