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J.M. del Val Gil et al. Cncer de mama y mastectoma. Estado actual
Lo que s podemos observar en distintos escritos histricos en monobloque extirpando parte de la clavcula y de la primera
que hacen referencia a las mastectomas realizadas cuando no y segunda costillas.
existan los medios actuales es que la mastectoma era un acto Prcticamente no tiene indicaciones en la actualidad.
dramtico, tanto para la paciente como para el cirujano, y se
habla de que ambos (paciente y cirujano) deban prepararse Mastectoma superradical de Prudente
durante semanas para llevarla a cabo.
Hacia el siglo XIX se considera el cncer de mama como Adems de todo lo realizado en la superradical, asocia una
una enfermedad locorregional, por tanto se deban realizar desarticulacin interescapulotorcica del brazo homolateral.
grandes cirugas locorregionales. El mayor empuje histri- Prcticamente no tiene indicaciones en la actualidad.
co al desarrollo y expansin del uso de la mastectoma en el
tratamiento del cncer de mama se lo debemos a Halsted y Mastectoma radical modificada
a Meyer, que en 1890 introdujeron la mastectoma radical
como intervencin reglada, con unas bases cientficas para 1. Mastectoma radical modificada de Patey, en la que se ex-
el tratamiento, con finalidad radical, del cncer de mama. tirpa la glndula mamaria con el pectoral menor y la fascia del
Finalmente, en la actualidad, el cncer de mama considera- pectoral mayor, con vaciamiento axilar completo.
do como una enfermedad sistmica, requiere un tratamiento 2. Mastectoma radical modificada de Madden y Auchin-
multidisciplinario, en el cual la ciruga sigue teniendo un peso closs, en la que se extirpa la glndula mamaria sin pectorales,
especfico importante, con intervenciones menos agresivas. con vaciamiento axilar a poder ser completo.
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Mastectoma
Mastectoma en algunos casos concretos En la tabla 2 se detalla el sistema de puntuacin del Van
Nuys Prognostic Index.
En este apartado nos vamos a referir a la mastectoma en los Aunque esta clasificacin no est validada por otros grupos,
casos de los carcinomas ductal y lobulillar in situ. sirve para hacernos una idea de la existencia de tres categoras
o grupos de carcinoma ductal in situ: de bajo riesgo, de riesgo
Mastectoma y carcinoma ductal in situ intermedio y de alto riesgo.
Tambin debemos conocer que en caso de recidiva local tras
Hugkes et al, en su trabajo sobre controversias en el trata- una extirpacin local con o sin radioterapia asociada, la efica-
miento del carcinoma ductal in situ21, comentan cmo Broders, cia curativa de la mastectoma de rescate est clara. Por tanto,
en 1932, defini por primera vez al carcinoma ductal in situ en algunos casos de carcinoma ductal in situ est indicada la
como un trastorno en el cual se encuentran clulas epiteliales mastectoma (la tasa de recidivas locales en la escisin simple
malignas y sus descendientes en posiciones ocupadas por sus es del 15-20% a los 10 aos) cuando pertenece al grupo 3 de la
clulas ancestrales o cerca de stas antes de que las ltimas ex- clasificacin anterior, es extenso, multifocal o existe una reci-
perimentaran una transformacin maligna. diva local tras ciruga conservadora, como tratamiento de res-
Actualmente, en la mayora de las veces, este tipo de carci- cate. La linfadenectoma rutinaria no est recomendada.
noma se manifiesta como lesin asintomtica identificada slo
en la mamografa, y supone entre el 20 al 40% de todas las Mastectoma y carcinoma lobulillar in situ
biopsias guiadas mamogrficamente.
El carcinoma ductal in situ se asocia con un riesgo elevado Segn consideran muchos autores, como Fisher23, nosotros
del desarrollo posterior de un carcinoma invasivo de mama, en creemos que el carcinoma lobulillar in situ es ms un marcador
un tiempo medio entre 6 y 10 aos, por lo que existe consenso de riesgo de desarrollar un carcinoma invasivo de mama que
general de que su tratamiento debe ser la extirpacin. una lesin preinvasiva.
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J.M. del Val Gil et al. Cncer de mama y mastectoma. Estado actual
En estos casos, y teniendo en cuenta la alta frecuencia de De acuerdo con la Society of Surgical Oncology26 (Develops
multicentricidad (60-93%) y la frecuente bilateralidad (37- position statement on prophylactic mastectomies. SSO News
67%), la mastectoma subcutnea bilateral con reconstruccin 1993; 1: 10), las indicaciones para considerar la mastectoma
estar indicada sobre todo en pacientes con otros factores aso- profilctica son las siguientes:
ciados, entre otros24:
1. Indicaciones para considerar la mastectoma profilctica
1. Antecedentes familiares de cncer de mama. bilateral cuando no hay cncer de mama previo:
2. Dificultad en el seguimiento por alta densidad del paren-
quima o presencia de calcificaciones. a) Hiperplasia atpica, ductal o lobular, sobre todo cuando es
3. Biopsias repetidas. multicntrica.
4. Cancerofobia. b) Antecedentes en familiares de primer grado, premenopu-
sicas, de cncer de mama y bilateralidad.
Es importante saber que las biopsias intraoperatorias en estos c) Pacientes con mamas densas, difciles de valorar y vigilar,
casos no son aconsejables debido al alto porcentaje de error tanto clnica como mamogrficamente y tienen alguno de los
que existe. factores mencionados.
La linfadenectoma es innecesaria dada la imposibilidad de
afectacin ganglionar por una lesin sin capacidad metastati- 2. Indicaciones para considerar la mastectoma profilctica
zante. unilateral cuando hay cncer de mama previo:
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2. Neumotrax. Se produce por perforacin de la pleura pa- do linftico a nivel axilar, producido por vaciamientos axilares
rietal, complicacin poco frecuente, que se resuelve con la co- completos generalmente asociados a radioterapia.
locacin de un tubo de drenaje torcico y sutura. Halsted describi el linfedema por primera vez, denominn-
3. Lesiones nerviosas. Durante la diseccin axilar se pueden dolo elefantiasis quirrgica, y ya entonces distingui dos ti-
producir lesiones nerviosas del nervio torcico largo o serrato, pos, vigentes en la actualidad:
del toracodorsal o dorsal ancho, o incluso del plexo braquial
(poco frecuente), cuyas manifestaciones clnicas sensitivas y a) Edema posquirrgico inmediato, por problemas tcnico-
motoras aparecen posteriormente. quirrgicos.
b) Linfedema tardo, que aparece a veces aos despus, y ge-
Complicaciones postoperatorias precoces neralmente tiene como desencadenante una infeccin, trauma-
tismo, radioterapia de la zona, etc.
1. Anemia hemorrgica. Se produce sobre todo en aquellos
casos de mamas irradiadas previamente y en las que se realiza La presencia de infecciones y seromas en la zona operada va
una mastectoma radical. Estas anemias se han reducido mucho asociado a un aumento del nmero de linfedemas. El empleo
desde el empleo sistemtico del bistur elctrico. del bistur elctrico en la diseccin axilar se asocia a un au-
2. Hematomas. Por hemorragia de un vaso y el fracaso del dre- mento en el nmero de seromas y secundariamente de linfede-
naje que hemos colocado, y que en algunos casos nos obliga a ma, lo que desaconseja su uso en dicha diseccin.
reintervenir a la paciente para vaciar el hematoma y realizar he-
mostasia si encontramos el origen de la hemorragia. Otras veces
con un vendaje compresivo y punciones evacuadoras es suficiente. Mastectoma y control de calidad
3. Seromas. Es una de las complicaciones ms frecuentes, y
se produce como consecuencia de un mal funcionamiento de Existen una serie de condicionamientos para considerar lo
los drenes, mala hemostasia o gran movilizacin de la grasa que llamamos mastectoma de calidad33, basados en conoci-
axilar. Estos seromas se pueden solucionar con puncin-aspira- mientos anatmicos y en estudios cientficos.
cin y vendaje compresivo, aunque a veces es necesario colo- El objetivo final de una mastectoma de calidad debe ser la ex-
car un nuevo drenaje aspirativo. tirpacin de toda la mama reduciendo al mximo el riesgo de re-
El empleo del bistur elctrico en las mastectomas31, como cidiva local, con una morbimortalidad aceptable. Para conseguir
se menciona anteriormente, ha disminuido el nmero de hema- dicho objetivo, hay que tener en cuenta una serie de aspectos:
tomas pero ha hecho aumentar el de seromas.
Tambin parece que se obtienen beneficios con el empleo del 1. Existencia de una unidad de patologa mamaria, donde se
bistur de argn32 en cuanto a la disminucin de seromas y he- discutir de forma multidisciplinaria el tratamiento ms acon-
matomas, incluso sin dejar drenajes. sejable en cada caso.
4. Dehiscencia de la herida. Generalmente se produce cuando 2. Una vez llegado al diagnstico, es fundamental reducir el
al aproximar los colgajos stos quedan a tensin, pudiendo lle- tiempo de espera para llevar a cabo la intervencin quirrgica.
gar a necrosarse. Para evitar esta complicacin los colgajos no 3. Informacin a la paciente lo ms clara posible, explicn-
debern quedar nunca a tensin. Si se produce esta dehiscencia, dole las posibilidades de tratamiento y evolucin de su enfer-
habr que esperar una cicatrizacin por segunda intencin. medad, cuidados a seguir en el postoperatorio, posibilidad de
5. Infeccin de la herida. Es una complicacin poco frecuen- reconstruccin mamaria y prtesis externas. La cantidad y cali-
te, pero alguna vez se produce, en cuyo caso se tratar como la dad de la informacin se establece en funcin de la capacidad
de cualquier otro lugar de la economa. de la paciente para comprender y decidir.
6. Flebitis y tromboflebitis de la vena axilar o subclavia. Es 4. Una vez realizada la informacin a la paciente, se deber
infrecuente. pasar a la firma del consentimiento informado.
7. Complicaciones generales. 5. En cuanto a la intervencin quirrgica a realizar, si la de-
cisin es por una mastectoma, habitualmente se realizar una
a) Infecciones respiratorias. mastectoma radical modificada, la cual comporta el segui-
b) Infecciones urinarias, etc. miento de una serie de pasos34 como es la extirpacin de toda
la glndula mamaria, con un huso de piel que incluye el com-
Complicaciones postoperatorias tardas plejo areola-pezn. Desde el punto de vista tcnico-quirrgico,
es importante, como se ha mencionado anteriormente en otro
1. Cicatrices queloides apartado, realizar unos adecuados colgajos cutneos, procuran-
2. Contracturas y atrofias del pectoral mayor, por lesin del do evitar que queden restos de glndula mamaria; el plano de
nervio torcico anterior. diseccin se sita entre el tejido celular subcutneo y la fascia
3. Alteracin en la movilidad del hombro. Puede llegarse a superficial. Si los colgajos son demasiado finos tenemos riesgo
un hombro congelado por falta de movilidad del brazo y de necrosis de los mismos y si son demasiado gruesos tenemos
hombro, originando retracciones ligamentosas y tendinosas, riesgo de que queden restos glandulares.
y finalmente una fijacin de la articulacin. La diseccin debe llegar hasta los lmites glandulares: supe-
4. Parestesias en la axila y parte interna del brazo. riormente, hasta la fascia pectoral mayor cercana al borde infe-
5. Alteraciones en la columna vertebral como escoliosis, ci- rior de la clavcula; inferiormente, hasta el borde superior de la
fosis o contracturas cervicales, sobre todo en pacientes con ma- fascia del recto anterior del abdomen (dos espacios intercosta-
mas muy grandes. les por debajo del surco mamario); internamente, hasta el borde
6. Linfedema. Es la complicacin tarda ms frecuente de la lateral del esternn y, externamente, hasta la fascia lateral del
mastectoma, como consecuencia de una alteracin en el vacia- msculo dorsal ancho.
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J.M. del Val Gil et al. Cncer de mama y mastectoma. Estado actual
Se puede extirpar o no el pectoral menor. Se realiza un va- tectoma parece que tenan ms problemas cardiolgicos que
ciamiento axilar completo, de los tres niveles, generalmente en llevaban a un aumento de la mortalidad por esta causa, dismi-
bloque con la mama. nuyendo la mortalidad por cncer de mama36.
Hay que identificar y conservar el paquete vasculonervioso Tambin est claro que las pacientes con ganglios axilares
del dorsal ancho y el nervio torcico largo. positivos que reciban radioterapia tenan una disminucin sig-
La hemostasia debe ser muy cuidadosa, y se acaba la inter- nificativa de las metstasis a distancia.
vencin dejando uno o dos drenajes aspirativos. El apsito no Hay dos estudios daneses que demuestran que en mujeres
se deber levantar en un par de das o tres; los drenajes se man- premenopusicas con ganglios axilares positivos la radiotera-
tienen mientras salgan unos 20 cm3 diarios. pia, junto a la quimioterapia adyuvante con CMF, reduce la re-
cidiva local y mejora la supervivencia global. En estos casos de
quimioterapia con CMF, se puede asociar la radioterapia simul-
Paciente mastectomizada y cuidados posmastectoma tneamente sin apenas problemas. Sin embargo, si se adminis-
tran antraciclinas, no es aconsejable el empleo de radioterapia
Adems del traumatismo fsico que supone para una mujer la simultnea por su toxicidad37.
prctica de una mastectoma, existe otro, no menos importante, Un estudio del Dana-Farber Cancer Institute de Boston38
que es el psicolgico. Ambos pueden ser atenuados con nuestra proporciona datos para usar la radioterapia al finalizar la qui-
participacin. mioterapia en pacientes mastectomizadas, con lo que se obtie-
La paciente a la que se le diagnostica un cncer de mama se ne una disminucin de la tasa de recidivas locales.
encuentra de repente ante una situacin nueva, inesperada en la Diab 39 seala cmo en esas pacientes con 10 o ms ganglios
mayora de las ocasiones, y se le va a venir el mundo encima. axilares invadidos, la radioterapia reduce drsticamente la reci-
Experimentar miedo a su enfermedad, miedo a una muerte diva locorregional (del 38% sin radioterapia al 13% con radio-
prematura, miedo a la intervencin quirrgica incluida la anes- terapia) a los 5 aos. Parece que tambin tiene influencia en la
tesia, y finalmente miedo a enfrentarse ante una vida que va a disminucin de las metstasis a distancia.
ser distinta para ella al encontrarse sin una de sus mamas. En resumen, parece que la radioterapia posmastectoma en
En este momento una adecuada informacin del mdico a la pacientes premenopusicas con cncer de mama en estadio II y
paciente y a la familia es fundamental; informacin clara hasta ganglios axilares positivos, sometidas a quimioterapia adyu-
donde veamos que la paciente quiera saber, pero lo que diga- vante con CMF, reduce la tasa de recidivas locales, sistmicas
mos debe ser verdad, aunque no sea toda la informacin que y aumenta la supervivencia.
poseemos. Hay que dejar tiempo de reflexin para la enferma,
y darle la oportunidad de consultar absolutamente todas las du-
das que pueda tener29,35. Reconstruccin mamaria y mastectoma
Hay que explicar en qu consiste su enfermedad, que la mas-
tectoma no tiene por qu cambiar su vida personal, familiar o La reconstruccin mamaria tras mastectoma ha experimen-
social, y que va a poder llevar una vida absolutamente normal tado un cambio muy grande en los ltimos 25 aos, pasando de
con posterioridad: va a ser fundamental para poder reducir al ser una tcnica que rara vez se practicaba adems, general-
mximo esos frecuentes sndromes depresivos que estas pa- mente se obtenan de ella unos resultados poco satisfactorios,
cientes pueden sufrir. a ser una ciruga muy frecuente en la actualidad y con unos re-
Hay pacientes que necesitan saber que es posible realizarles sultados estticos francamente buenos40,41. Los grandes proble-
una reconstruccin mamaria en el mismo acto quirrgico de la mas emocionales que sufren las pacientes mastectomizadas y la
mastectoma o bien posteriormente. Adems, les daremos una deformidad ocasionada por la prdida de la mama han sido
serie de consejos que debern seguir tras la mastectoma, para fundamentales para desarrollar todas las tcnicas existentes
evitar problemas infecciosos locorregionales, edemas, y adqui- hoy da de reconstruccin mamaria.
rir una movilidad perfecta de su miembro superior. En una encuesta realizada en 1995 por la Asociacin de Ci-
En la tabla 3 podemos apreciar algunas de las recomendacio- rujanos de Gran Bretaa e Irlanda42 entre cirujanos generales,
nes que le podemos dar a la mujer mastectomizada. se refera que exista miedo o prudencia por la posible tardanza
Es importante que se realice masaje diario en la mano y el en el diagnstico de las recurrencias en las pacientes con re-
brazo afectados, en direccin centrpeta, as como practicar na- construccin mamaria y la posibilidad de un aumento de las
tacin. La paciente acudir al mdico si le aparecen signos in- complicaciones quirrgicas; asimismo, existan pacientes que
flamatorios o edema en el brazo afectado. no queran esa reconstruccin tras mastectoma. Se ha demos-
trado que no hay evidencia en que la reconstruccin mamaria
retrase la deteccin de la recurrencia local, al igual que, con
Radioterapia posmastectoma una adecuada seleccin de pacientes, la morbilidad es muy
aceptable; finalmente, la reconstruccin mamaria inmediata
La radioterapia como complemento del tratamiento despus ofrece beneficios psicolgicos en comparacin con la recons-
de una mastectoma por cncer de mama est indicada tradicio- truccin tarda43.
nalmente en aquellas pacientes que se consideran de alto riesgo Sandelin44, en un estudio realizado sobre 100 pacientes
en cuanto a recidiva locorregional (cuatro o ms ganglios axi- consecutivas con reconstruccin mamaria inmediata, seala
lares afectados y en tumores de ms de 5 cm), parece estar en que sta est indicada cuando es inapropiada la ciruga con-
los ltimos aos un tanto desfasada. Sin embargo, en varios es- servadora, y la paciente no acepta la mastectoma sola. En su
tudios que incluyen a unas 28.000 mujeres, se han hecho gru- serie obtiene una baja morbilidad, la reconstruccin es bien
pos con y sin radioterapia, demostrando que la supervivencia tolerada y no interfiere con el tratamiento oncolgico adyu-
global no vara, porque las pacientes con radioterapia posmas- vante.
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Punciones en el brazo afectado (extraccin de sangre, inyecciones, acupuntura, etc.) Usar el otro brazo
Compresin en mangas, puos y dedos en el lado afectado Usar ropa amplia y evitar anillos
Quemaduras en el brazo afectado, sobre todo en la cocina Proteger la mano con una manopla
Tomar la presin arterial en ese brazo Usar el otro brazo
Heridas y escoriaciones al coser, trabajos de jardinera, etc. Usar guantes, dedal para coser, tener mucho cuidado con la manicura
Picaduras de insectos Protegerse de las mismas con ahuyentadores
TABLA 4. Estudios prospectivos aleatorizados comparando la supervivencia de pacientes en estadios I y II de cncer de mama con ciruga
conservadora + radioterapia y mastectoma
Instituto Gustave-Roussy 10 79 78
NCI-Miln (Veronesis et al) 13 69 71
NSABP-B-06 (Fisher et al) 8 71 76
NCI-US (Lichter et al) 5 85 89
EORTC 10801 (Van Dougen et al) 7 75 75
Danish Breast Cancer Group 6 82 79
Uno de los problemas que se plantean an hoy da es el refe- Generalmente, una vez realizada la reconstruccin de la
rente al momento ms adecuado para la reconstruccin mama- mama, se realiza la reconstruccin del complejo areola-pezn.
ria, reconstruccin inmediata o diferida, y la tcnica ms ade-
cuada de reconstruccin en cada caso.
En cuanto a la reconstruccin inmediata45, los problemas Eleccin de la tcnica quirrgica en la paciente con cncer
fueron, entre otros, los siguientes: de mama, qu factores influyen en la eleccin?
1. Posible retraso en la deteccin de la recurrencia del cncer. Como todos conocemos, revisando estudios comparativos
2. Interferencia con el pronstico. entre resultados obtenidos con ciruga conservadora ms radio-
3. Interferencia con quimioterapia coadyuvante, con retraso terapia o mastectoma radical modificada en el tratamiento del
en su inicio. cncer de mama en estadios I y II10,24,46-51, se demuestra que los
4. Aumento de las complicaciones con la quimioterapia. resultados en trminos de supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global son similares. Las tasas de recidiva local
Ninguno de ellos se ha podido comprobar, aunque s se ha fueron ms altas en los casos de ciruga conservadora ms ra-
comprobado que disminuye el traumatismo psicolgico de la dioterapia (4-20%) que en las pacientes sometidas a mastecto-
paciente mastectomizada; tambin puede reducir el nmero de ma (2-9%).
operaciones y, por tanto, ocasiona un ahorro econmico. Existen una serie de factores de riesgo50,52 para desarrollar
La reconstruccin tarda se puede llevar a cabo al cabo de una recidiva local tras ciruga conservadora ms radioterapia,
unos das o aos despus de la mastectoma, siendo recomen- reconocidos en la mayora de estudios y que son los siguientes:
dable realizarla hacia los 6 meses despus de la amputacin. La
tendencia actual es hacia la reconstruccin inmediata despus 1. Edad joven de la paciente.
de la mastectoma. Las tcnicas de reconstruccin disponibles 2. Componente intraductal extenso.
hoy da son las siguientes: 3. Mrgenes invadidos o prximos al tumor.
1. Implantes mamarios de silicona o solucin salina. Existen 6 estudios prospectivos aleatorizados desde 1970 en
2. Reconstruccin mediante tejido autgeno, con la que pare- los que se compara la supervivencia de pacientes en estadios I
ce se puede obtener un contorno mamario ms natural. Adems y II de cncer de mama con ciruga conservadora ms radiote-
una de las principales indicaciones de esta reconstruccin, ade- rapia y mastectoma45 que se detallan en la tabla 4.
ms del deseo de la paciente, es en aquellos casos en que se ha Los factores psicolgicos53 y emocionales, el miedo a las re-
administrado radioterapia o cuando hay una contraccin capsu- currencias de la enfermedad, as como la posibilidad de recons-
lar recurrente o infecciones de prtesis. truccin mamaria, van a tener un peso importante en la deci-
sin del tipo de ciruga, lo cual va a ser muy beneficioso para
Como colgajos utilizados en este tipo de reconstruccin se la paciente.
pueden emplear dos fundamentales: Tambin existen otros factores54 en la eleccin de la tcnica
quirrgica, como ocurri en los Estados Unidos a raz de la
1. Dorsal ancho. mastectoma sufrida por Nancy Reagan, comprobndose en es-
2. Colgajo musculocutneo de transverso abdominal (TRAM). tudios como el realizado por Nattinger55 que haba influido en
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J.M. del Val Gil et al. Cncer de mama y mastectoma. Estado actual
personas de su posicin social con la misma enfermedad y tam- 14. Escobedo A, Benito E, Moreno A, Azpeitia D, Lloveras B, Moreno
bin haba tenido una fuerte influencia entre personas con ren- F et al. Cncer de mama. Jano 1996; 51: 63-66.
15. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL,
tas bajas y bajo nivel educacional. Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a
Las mujeres jvenes de menos de 35 aos es posible que randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpec-
presenten un mayor riesgo de recidiva y de muerte tras ciruga tomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N
conservadora, segn seala Kim56, aunque se necesitarn ms Engl J Med 1995; 333: 1456-1461.
16. Prats M. La mastectoma radical modificada, hoy. Cir Ibero-Amer
estudios para confirmarlo. Esto, sin embargo, no excluye la ci- 1992; 1: 141-145.
ruga conservadora para esas mujeres jvenes. 17. Sierra A, Fernndez F, Gonzlez J, Lanzs E, Fernndez Monge C et
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propsito de 218 casos estudiados. Cir Esp 1995; 57: 35-39.
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19. Vaquero Prez MA, Prez JP, Rodrguez JA, Granado A, Garca
En un buen nmero de estudios dedicados a valorar la cali- Sancho L. Recidiva local asociada a ciruga conservadora del cncer
dad de vida de las pacientes con cncer de mama tratadas me- de mama. Cir Esp 1998; 64: 433-436.
20. Vzquez C, Prats M, Hortobagyi GM, Zornoza G, Biete A, Rivera F
diante ciruga conservadora o mastectoma57-59 observamos que et al. Cncer de mama estadio IV (segunda parte). Rev Senol Patol
es fundamental una adecuada y correcta informacin previa del Mam 1996; 9: 34-35.
cirujano que las atiende, y siempre ante pacientes con indica- 21. Hughes KS, Lee AK, Rolfs A. Controversias en el tratamiento del
cin quirrgica similar de una u otra tcnica, es decir, en esta- carcinoma ductal in situ. En: Clnicas quirrgicas de Norteamrica,
Vol. 2. Mxico: McGraw Hill Interamericana, 1996.
dios I o II de la enfermedad. Aproximadamente un tercio de las 22. Silverstein MJ, Lagios MD. Use of predictors of recurrence to plan
pacientes en estos estadios reciben una mala informacin refe- therapy for DCIS of the breast. Oncology 1997; 11: 393-410.
rente a la tcnica ms aconsejable. 23. Fisher ER, Sass R, Fisher B. Pathologics findings from the National
Observamos en algunos trabajos, como el de Curran et al60, Surgical Adyuvant Breast Proyect. Cancer 1986; 57: 197-202.
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rente a los aspectos psicolgicos, sexuales y sociales como es 25. Grann VR, Panageas KS, Whang W, Antman KH, Neugut AI. Deci-
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la referente a la imagen corporal. BRCA1-positive or BRCA2-positive patients. J Clin Oncol 1998;
Tanto en el caso de ciruga conservadora como de mastecto- 16: 979-985.
ma, no aparecen diferencias en lo referente al miedo por la en- 26. Lpez M, Porter K. Funcin actual de la mastectoma profilctica.
fermedad y las posibles recurrencias de la misma. En: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Mxico: McGraw Hill-
Interamericana 1996.
En cuanto a la edad, parece que la mastectoma es mejor 27. Hartman LC, Schaid DJ, Woods JE, Crotty TP, Myers JL, Arnold PG
aceptada en mujeres de ms de 70 aos. et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a
family history of breast cancer. N Engl J Med 1999; 340: 77-84.
28. Eisen A, Weber BL. Editorials: Prophylactic mastectomy. The price
Bibliografa of fear. N Engl J Med 1999; 340: 137-138.
29. Bland KT, Heuser LS, Spratt JS, Polk HC. La paciente postmastec-
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