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Caso Clínico Encefalitis
Caso Clínico Encefalitis
AUTORES:
MERO LUISA
PRRAGA JONATHAN
PAZMIO JAIRO
PARALELO N3
2017 2018
CASO CLINICO N 1
DATOS DE FILIACIN:
Nombres: Vizuete Coronel Matas Adrin
Fecha de nacimiento: 01-10-2014
Edad: 2 aos 11 meses
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Nacionalidad: Ecuatoriano
Pas: Ecuador
CI: 0606537470
Grupo sanguneo: O RH+
Lugar de residencia actual: Riobamba-Guano-Santa Teresita
Direccin domiciliaria: Santa Teresita
Telfono: 0995056431
HC: 0506537470
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 2 aos 11 meses ingresa a esta casa de salud por transferencia
desde el hospital de IESS al haber presentado alza trmica, una crisis convulsiva,
decaimiento general, somnolencia y deterioro del estado neurolgico.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre de paciente refiere que desde el da 29/08/17 paciente presenta rinorrea hialina
abundante sin otros sntomas acompaantes, al da siguiente 30/08/17 presenta alza
trmica no cuantificada ante lo cual madre administra paracetamol 15 mg/kg/da (no
recuerda presentacin de medicacin) con lo que el cuadro cede, el da Jueves 31/08/17
madre refiere que la fiebre se exacerba adems se acompaa de decaimiento y con
dificultad para la deambulacin, madre acude a mdico particular quien indica que el
paciente presenta inflamacin de la garganta por lo que coloca medicacin intramuscular
que no especifica y enva a casa con amoxicilina c/8h ms ibuprofeno c/8h con lo que
madre refiere mejora parcial, sin embargo para amanecer el da Viernes 01/09/17
paciente presenta ms decaimiento generalizado, dificultad para la deambulacin y
persistencia de fiebre por lo que acude al Hospital de Nios de Riobamba el da sbado
02/09/17 donde indican que el paciente presenta infeccin del tracto respiratorio superior
y recalculan dosis de ibuprofeno y colocan hidratacin, refiere que este da presenta crisis
convulsivas con espasticidad de extremidades y remordimiento de dientes, el da
Domingo 03/09/17 dan pase al IESS ya que el paciente se encontraba con ms deterioro
neurolgico, con sospecha de encefalitis, realizan puncin lumbar e inician medicacin
antibitica, el da Lunes es transferido a esta casa de salud, a su llegada a emergencia
paciente ingresa sin soporte de oxigeno con escala de Glasgow de 8/15 por lo que se
procede a manejo avanzado de va area, peudonalgesia y se realiza exmenes
complementarios, permaneciendo en emergencia por 24 horas y posteriormente es subido
al rea de terapia intensiva, paciente permanece en terapia intensiva desde el 05/09/17
hasta el da 11/09/17 donde deciden pase a este servicio para continuar manejo integral.
DATOS DE LA MADRE:
Karina Alexandra Coronel Chavarrea, 27 aos de edad, nacida y residente en Guano-
Riobamba, casada, instruccin secundaria completa, comerciante en el mercado
mayorista de Riobamba, catlica, sin APP, sin alergias, grupo sanguneo: ORH +
Antecedentes ginecobsttricos:
Gestas: P3-C0-HV3-A0
Gesta 1: Masculino 10 aos, al momento sano
Gesta 2: Masculino 8 aos, al momento sano
Gesta 3: Masculino 2 aos, paciente
NATALES:
Nacido por cesrea por antecedentes de cesreas previas a las 38.2 semanas de gestacin
en el hospital general de Riobamba refiere: llanto inmediato al nacimiento es entregado a
madre a la hora de vida sin complicaciones, es dado de alta a las 48 horas de vida sin
complicaciones aparentes, datos antropomtricos no recuerda.
POSTNATALES:
Madre no refiere, necesidad de estancia en incubadora, ni enfermedades de importancia.
ALERGIAS:
Ninguna.
HISTORIA DE ALIMENTACIN:
Seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad. Ablactacin: A los 6 meses con
papillas y sopas, se integra a dieta familiar al ao de edad.
ANTECEDENTES DE VACUNAS:
Recibe todas las vacunas del esquema del ministerio de salud pblica (trae el carnet).
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sostn ceflico: 3 meses.
Sonrisa social: 2 meses
Sedestacin con apoyo: 5 meses.
Sedestacin sin apoyo: 6 meses.
Gateo: 8 meses.
Camina solo: 13 meses.
Monoslabos bislabos: 8-9 meses.
HBITOS:
Alimentario: 5 veces al da
Miccional: 5-6 veces al da
Defecatorio: 2-3 veces al da
Alergia: Ninguna
Medicamentos: Ninguno
CONDICIN SOCIO-ECONMICA:
Paciente vive en casa propia, 3 dormitorios, donde habitan 5 personas (padre, madre,
hermanos y paciente). Cuenta con los servicios bsicos, ingreso mensual 800 dlares
aportados por padre y madre de paciente.
RELACIN INTERFAMILIARES:
Buenas
FUENTE DE INFORMACIN:
Madre colaboradora
EXAMEN FSICO:
Frecuencia cardaca: 104 por minuto
Frecuencia respiratoria: 30 por minuto
Saturacin de O2: 97% con oxgeno a 1 litro
Temperatura: 36,8C
Peso: 11,3 Kg (Z score: -1.88)
Talla:
Paciente se encontraba inactivo, leve reactivo al manejo, no conectado con el medio,
afebril
Piel: Normoelstica, palidez
Cabeza: Normoceflica
Ojos: Pupilas isocricas normo reactivas a la luz y acomodacin, escleras anictricas
Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, conducto auditivo externo
derecho e izquierdo permeables.
Nariz: Fosas nasales permeables, presencia de cnula nasal
Boca: Mucosas orales hmedas, orofaringe: No eritematosa ni congestiva.
Cuello: Movilidad activa negativa y pasiva conservada. Sin adenopatas.
Trax: Simtrico. Elasticidad y expansibilidad conservada.
Corazn: Ruidos cardacos rtmicos, no soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos
sobreaadidos.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias. Ruidos
hidroareos presentes.
Regin inguino-genital: Normal, sin adenopatas, con testculos normales en bolsas
escrotales.
Extremidades: Hipotona en 4 extremidades con predominio de extremidades superiores.
Llenado capilar >2 segundos, pulsos distales presentes, no edemas.
Examen neurolgico elemental: No signos de focalidad neurolgica ni menngeos.
Paciente no conectado con el medio, permanece con ojos abiertos, fija la mirada
parcialmente, reflejo nauseoso presente, tono y fuerza muscular disminuido en 4
extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos hiporreflexia, no habla,
no emite sonidos. Glasgow 8/15
LISTA DE PROBLEMAS
PASIVOS: ACTIVOS:
Edad Rinorrea hialina
Sexo Fiebre.
Decaimiento general.
Crisis convulsiva.
Hipotona muscular.
Hiporreflexia.
Deterioro neurolgico.
PROBLEMA PRINCIPAL:
CRISIS CONVULSIVA
CONCEPTO:
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
FISIOPATOLOGA
Las crisis son manifestaciones paroxsticas de las propiedades elctricas del crtex
cerebral, se presentan como sntomas de un problema cerebral. Las convulsiones son
manifestaciones sbitas de las descargas elctricas sincrnicas de un grupo de neuronas
de la corteza cerebral o bien de la corteza en general. Las crisis epilpticas probablemente
se produzcan por un desequilibrio entre las actividades inhibidoras y excitadoras de los
agregados neuronales, lo que predispone a que descarguen de manera hipersincrnica. Si
la red cortical afectada est en el crtex visual la manifestacin clnica ser visual; si se
afectan otras reas del crtex se podrn producir fenmenos sensoriales, motores,
gustatorios, gestuales, etc. La gnesis primaria parece encontrarse en el crtex cerebral.
ETIOLOGA:
ENCEFALITIS
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parnquima cerebral, asociado a una
evidencia clnica de una disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes etiolgicos,
fundamentalmente virus.
ETIOLOGA:
Se identifica un agente infeccioso entre el 15 y el 69% de los casos de encefalitis
infantiles, pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente.
PATOGENIA
Los herpesvirus llegan al sistema nervioso central (SNC) a travs de tracto olfatorio en el
caso del VHS-1, no obstante, el mecanismo por el que el virus alcanza el SNC es
desconocido. En el caso de la reactivacin, podra llegar a travs de los nervios tentoriales
hasta la fosa craneal anterior y medial. En el caso de la primoinfeccin, el virus invadira
los bulbos olfatorios a travs de la nariz y desde all se diseminara a los lbulos
temporales mediales y rbito-frontales. El VHS -1 puede detectarse por PCR de mltiples
zonas de parnquima cerebral en necropsias de sujetos seropositivos para VHS -1 que han
fallecido por causas distintas de encefalitis sin sntomas neurolgicos, como los bulbos
olfatorios, el gyrus rectus, y las reas lmbicas. Se postula que esas zonas se comportaran
como un reservorio del virus dentro del SNC y pueden reactivarse y originar la encefalitis.
En el caso del recin nacido y los inmunodeprimidos, se puede producir una diseminacin
multiorgnica que afecte a otros tejidos como hgado, rin, pulmn, etc.
El VHS-2 se diseminara desde la mucosa genital a travs de los ganglios sacros y desde
all al SNC. En el recin nacido lo hara por el contacto con mucosas y desde all de forma
sistmica se producira la infeccin diseminada.
La infeccin origina en el parnquima cerebral inflamacin, congestin y/o hemorragia;
las clulas pierden la membrana plasmtica parcialmente producindose
microscpicamente una transformacin a clulas gigantes multinucleadas. En
aproximadamente 2 semanas se origina una franca necrosis y licuefaccin y en etapas
ms avanzadas se producen infiltrados de clulas mononucleares perivasculares en las
zonas subaracnoideas, gliosis y neuronofagia. En un 50% de los pacientes pueden
encontrarse inclusiones intranucleares (Cowdry tipo A), lo cual es diagnstico de
infeccin viral
CLNICA:
La clnica que es la base del diagnstico, consiste en una alteracin de la funcin cerebral,
manifestndose como alteraciones del comportamiento u otros sntomas neurolgicos
como dficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteracin de pares
craneales, parestesias, convulsiones, as como alteracin del nivel de conciencia, siendo
ste el sntoma capital, con somnolencia o letargia que, en casos graves, progresa a coma
y muerte.
En la encefalitis infecciosa la fiebre es un sntoma que permite diferenciarla de otras
causas que producen encefalopata que pueden cursar de forma similar.
La encefalitis postinfecciosa se caracteriza porque una semana despus de un cuadro
febril con infeccin respiratoria, una enfermedad exantemtica en remisin, o una
vacunacin reciente, se presenta la afectacin neurolgica de forma aguda. La
sintomatologa es de instauracin ms brusca que en la encefalitis aguda. Lo ms
caracterstico y persistente en estas formas son las convulsiones
DIAGNSTICO:
TRATAMIENTO:
DIAGNSTICO:
ENCEFALITIS POSTINFECCIOSA
MEDICACIN:
Ceftazidima 565 miligramos IV cada 8 horas (7/7) (150 mg/kg/da)
Aciclovir 230 miligramos I.V cada 8 horas (8) (500 mg/m2 de superficie corporal/dosis)
Vancomicina 115 miligramos I.V cada 6 horas a pasar en una hora diluir en 35 mililitros.
(9) (40 mg/kg/da)
Paracetamol 170 miligramos I.V por razones necesarias (15 mg/kilo/dosis)
Fenitoina 30 miligramos V.O cada 12 horas (5 mg/kg/da)
Dexametasona 8 miligramos cada 8 horas por 5 das I.V
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 8 miligramos en la tarde y 4 miligramos en
la noche 5 das I.V
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 8 miligramos en la tarde I.V por tres das
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 4 miligramos en la tarde por 3 das
Dexametasona 8 miligramos en la maana por 3 das
Lagrimas artificiales gel aplicar en cada ojo cada 4 horas.
MEDICACIN AL ALTA:
Prednisona 10 miligramos va oral por 3 das
Prednisona 7.5 miligramos va oral hasta control
Exmenes de control cortisol y ACTH el 10/09/2017
INDICACIONES:
1. Ingreso hospitalario
ENFERMERA
2. Canalizar va.
3. Control de signos vitales y monitoreo continuo.
4. Ingesta y excreta.
5. Curva trmica.
6. Oxigenoterapia para StO2 >94%
ALIMENTACIN:
7. Dieta con suplemento nutricional
MEDICACIN:
8. Solucin Salina de mantenimiento.
9. Paracetamol 170 miligramos I.V por razones necesarias (15 mg/kilo/dosis)
10. Aciclovir 230 miligramos I.V cada 8 horas (8) (500 mg/m2 de superficie
corporal/dosis)
11. Ceftazidima 565 miligramos IV cada 8 horas (7/7) (150 mg/kg/da)
12. Vancomicina 115 miligramos I.V cada 6 horas a pasar en una hora diluir en 35
mililitros. (9) (40 mg/kg/da)
13. Fenitoina 30 miligramos V.O cada 12 horas (5 mg/kg/da)
14. Dexametasona 8 miligramos cada 8 horas por 5 das I.V, e ir disminuyendo
paulatinamente la dosis.
EXMENES DE LABORATORIO
15. Biometra Hemtica
16. Puncin lumbar + Cultivo de LCR y PCR
ESTUDIOS DE IMAGEN
17. RM de cerebro
18. Electroencefalograma
19. Interconsulta a neurologa.