Seccin Permanente Latinoamericana

Actuacin ante las anomalas

cuantitativas y cualitativas
de las plaquetas

M. S. Bah1, M. Houery1

1. SECUENCIA DE LA HEMOSTASIA
1. Centre Hospitalarier Spcialis Paul Guiraud,
Laboratoire de Biologie, 94806 Villejuif 2. RECUENTO DE PLAQUETAS
2.1. Tcnicas
Publicado por la Asociacin Espaola de Far-
macuticos Analistas (AEFA) con autorizacin 2.2. Valores de referencia y variaciones
de la revista francesa Biologiste et Practicien.
patolgicas
Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina 2.3. Causas de errores
Colaboracin: Dr. Miguel Blasco Vega
3. TROMBOPENIAS
Asociacin Espaola de Farmacuticos
Analistas 3.1. Trombopenias centrales
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid
3.2. Trombopenias perifricas
AEFA agradece a Biologiste et Practicien las faci-
lidades y autorizacin desinteresada para la
3.3. Particularidades
traduccin al espaol y la insercin de sus ar- 4. TROMBOCITOSIS Y TROMBOCITEMIAS
tculos en los Cuadernos de Formacin. Los
autores de los originales no son, en ningn ca- 4.1. Trombocitosis
so, responsables de la absoluta fidelidad en la
traduccin de los mismos. 4.2. Trombocitemias
5. Los trombopatas
5.1. Trombopatas constitucionales
5.2. Trombopatas adquiridas
Bibliografa

Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin Latinoamericana de Bioqumica Clnica

COLABIOCLI en el rea cientfica, el Comit de Redaccin de Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana ha concre-
tado la iniciativa creando la Seccin Permanente Latinoamericana, con los trabajos ms relevantes de las distintas
publicaciones de la regin. La reimpresin de los mismos ha sido autorizada por el Consejo Editorial de las respec-
tivas publicaciones oficiales.

Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53

348 Bah MS y Houery M
En los laboratorios de hematologa es frecuente el
hallazgo de anomalas cuali y cuantitativas de las pla-
quetas. El presente trabajo tiene por objeto la enume-
racin, de un modo muy conciso, de los pasos a seguir
en la rutina diaria, ante dichas anomalas de las pla-
quetas. La apreciacin de stas se hace gracias a dife-
rentes tcnicas de recuento y a pruebas que evalan la
funcin de las plaquetas. A pesar de la fiabilidad rela-
tiva de estas tcnicas, la estimacin del nmero de pla-
quetas y de su aspecto en un frotis sanguneo correcta-
mente efectuado constituye una preciada prueba.
En las trombopenias, el abordaje debe orientarse a
dos objetivos: apreciar el riesgo hemorrgico e investi-
gar la causa con la ayuda de un mielograma, despus
de haber eliminado otras causas evidentes. Este ltimo
examen permite determinar el origen central o perif-
rico de la trombopenia observada.
Investigar los antecedentes hemorrgicos persona-
les y familiares del paciente, una anomala plaquetaria
funcional o una patologa asociada, permitir distin-
guir el origen constitucional o adquirido de una trom-
bopata. Hay que resaltar la accin no irrelevante de
los agentes medicinales que interfieren en las funcio-
nes plaquetarias. En las trombocitosis y las trombocite-
mias, primero hay que confirmar el aumento de la ci-
fra plaquetaria, luego investigar sus mecanismos y fi-
nalmente diferenciar entre trombocitosis reactivas y
trombocitemias (trombocitosis primitiva).
1. Secuencia de la hemostasia
La hemostasia es el conjunto de fenmenos fisiol-
gicos puestos en juego como consecuencia de un dao
vascular con el objetivo de detener el sangrado. Estos
fenmenos se dividen en las tres etapas siguientes: he-
mostasia primaria, coagulacin plasmtica que llevar
a la formacin de un cogulo, seguida de fibrinolisis
que disolver el cogulo y acabar en la reparacin del 2.3. CAUSA DE ERRORES
vaso.
La hemostasia primaria es la fase inicial de la forma-
cin del cogulo que pone en juego a tres participan-
tes: el vaso, las plaquetas y las protenas plasmticas.
Este proceso se desarrolla en varias etapas. Cuando se
lesiona un vaso, ste se contrae (vasoconstriccin), las
plaquetas se adhieren al subendotelio (adhesin pla-
quetaria) y luego son activadas (activacin). Finalmen-
te se segrega su contenido granular (secrecin). Las
plaquetas se despliegan en el subendotelio y se agre-
gan (agregacin), para formar un cogulo plaquetario
(Figura 1) que ser reforzado por la formacin de fi-
brina en la superficie de las plaquetas. A continuacin
el cogulo se retrae y se impermeabiliza.
Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53
2. Recuento de plaquetas
2.1. TCNICAS
3 tipos
Tcnica manual con el hemocitmetro;
Tcnica semiautomtica;
sobre plasma rico en plaquetas con contador
electrnico.
Tcnica totalmente automtica
con recuento de las plaquetas, medida del volu-
men plaquetario medio y tambin histograma de
distribucin del volumen plaquetario, en sangre
total.
2.2. VALORES DE REFERENCIA Y VARIACIONES
PATOLGICAS
Fisiolgicamente, la sangre total contiene de
150.000 a 400.000 plaquetas por mm3.
Trombopenia
Disminucin del recuento plaquetario por deba-
jo de 120.000/mm3.
Trombocitosis
Aumento reaccional del recuento plaquetario
por encima de 500.000/mm3 en varios exmenes
seguidos.
Trombocitemia
Aumento primario de la produccin plaquetaria
en el marco de un sndrome mieloproliferativo.
Trombopata
Afeccin caracterizada por un trastorno del fun-
cionamiento de las plaquetas sanguneas, sin dis-
minucin de su nmero. En cualquier caso, la
trombopenia de una parte y la trombocitosis y
trombocitemia de otra parte pueden estar aso-
ciadas a trombopatas.
Los errores en el nmero de las plaquetas son ml-
tiples y propios de cada una de las tcnicas de recuen-
to. Se pueden citar:
las falsas trombopenias por agregacin de las
plaquetas en presencia de EDTA
Es el error ms frecuente. Todo resultado de re-
cuento bajo de plaquetas tiene que ser verifica-
do, como medida preliminar; el examen de una
extensin de la sangre muestra la presencia de
numerosos agregados plaquetarios responsables,
de una parte, de la infravaloracin del recuento
y, de otra parte, de una sobrestimacin del volu-
men plaquetario medio. Para proceder al re-
cuento correcto de las plaquetas, hay que hacer-
 Actuacin ante las anomalas cuantitativas y cualitativas de las plaquetas 349

Lesin vascular

Subendotelio

Factor Willebrandt

Adhesin plaquetaria

Cambio de forma
de las plaquetas

ADP, serotonina

Liberacin del Factor Tisular Reaccin secretora Activacin

Agregacin plaquetaria reversible

Coagulacin extrnseca Trombina Coagulacin intrnseca

Agregacin plaquetaria irreversible

Figura 1. Secuencia de la hemostasia.

lo en una muestra citratada o con ACD, tenien-
do en cuenta la dilucin. En algunos casos, muy
raros, la aglutinacin persiste con el citrato. En-
tonces, hay que contar las plaquetas con una tc-
nica manual partiendo de una sangre diluida.
algunos otros errores por defecto
en presencia de aglutininas fras dependien-
tes del EDTA;
en presencia de una cantidad importante de
protenas;
despus de contacto con superficies que acti-
van las plaquetas;
por la presencia de plaquetas gigantes tales
como las que pueden verse en el sndrome de
Bernard y Soulier. Estas plaquetas no pueden
ser medidas por los contadores; tienen que
ser investigadas en el frotis;
el satelitismo de las plaquetas sobre los poli-
nucleares neutrfilos o ms raramente sobre
los monocitos, observable esencialmente en
las muestras recogidas sobre EDTA.
los errores por exceso
A menudo ligados a un funcionamiento defec-
tuoso de los aparatos (impulsin, ruido de fon-
do). Pueden estar ligados a la presencia de clu-
las leucmicas o eritrocitarias.
los errores de apreciacin del volumen plaque-
tario medio y del histograma de distribucin
Se observan en la trombopenia severa, inferior a
10.000/mm3. En estos casos el ruido de fondo es
un efecto muy importante.
A pesar de la fiabilidad relativa de todas estas tcni-
cas, la estimacin del nmero y el aspecto de las pla-
quetas en el frotis, efectuada correctamente, es una
magnfica prueba para verificar el recuento de las pla-
quetas y provee una orientacin sobre su funciona-
miento.
3. Trombopenias
La conducta a seguir est orientada a dos fines:
apreciar el riesgo hemorrgico (diferente segn el
origen, central o perifrico, de la trombopenia).
En el curso de las trombopenias centrales, la pr-
pura cutneo-mucosa no se observa ms que cuan-
do los recuentos plaquetarios son inferiores a
60.000/mm3. Una trombopata asociada puede
aumentar el riesgo. En caso de trombopenia peri-
frica, el pronstico vital es considerado a partir
de un nmero en plaquetas de 20.000/mm3 a cau-
sa del riesgo de hemorragia cerebro-menngea.
Los criterios clnicos de gravedad que imponen
la hospitalizacin son:
carcter extensivo de la prpura;
vesculas hemorrgicas bucales;
hemorragias de fondo de ojo. Este examen
hay que hacerlo diariamente en el curso de
las trombopenias agudas.

Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53

350 Bah MS y Houery M
Investigar la causa
Despus de haber eliminado las causas evidentes
(quimioterapia reciente, alcoholismo agudo,
transfusiones masivas, circulacin extracorp-
rea...), el mielograma permitir distinguir las
trombopenias perifricas de las trombopenias
centrales por afectacin medular (Figura 2).
3.1. TROMBOPENIAS CENTRALES
A menudo las sugieren otras anomalas del hemo-
grama (anemia arregenerativa, neutropenia...), las cau-
sas centrales se diagnostican por el mielograma con la
ayuda, a veces, de la biopsia medular:
aplasia, hipoplasia medular, mielofibrosis;
invasin medular por una leucemia aguda, un
LLC, un linfoma, un mieloma, una metstasis de
cncer;
dismielopoyesis, carencia de vitamina B12 o de
folatos, sndrome preleucmico;
trombopenia constitucional: amegacariocitosis,
enfermedad de Fanconi.
3.2. TROMBOPENIAS PERIFRICAS
El contexto clnico, el resultado del hemograma y la
hemostasia (TP, TPTA, fibringeno, bsqueda de
complejos solubles) son esenciales en la encuesta etio-
lgica.
El estudio de la cintica de las plaquetas marcadas
con 51Cr o 111In permite precisar el mecanismo de la
trombopenia cuando el diagnstico es incierto: vida
reducida en caso de trombopenia por destruccin o
consumo, evidencia de un lugar de secuestro.
Dos mecanismos pueden ser la causa:
anomala de reparto
Hiperesplenismo
Hemodilucin por transfusiones masivas
destruccin o consumo acelerado
Coagulacin intravascular diseminada (CID) y
hemangiomas gigantes
PLAQUETAS INFERIORES A 120.000/mm3
Si el contexto analtico-clnico
no es sugerente
MIELOGRAMA
Megacariocitos altos
Trombopenia perifrica
Figura 2. Etapas diagnsticas de una trombopenia.
Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53
Microangiopatas trombticas
Consumo por una prtesis valvular, un CEC
Trombopenias infecciosas
Trombopenias inmunolgicas: la dosificacin de
las inmunoglobulinas ligadas a las plaquetas (an-
tigua prueba de Dixon) pone de manifiesto una
tasa aumentada de IgG en 1/3 de los casos. Se
distingue:
accidentes medicamentosos inmunoalrgicos:
trombopenia reversible al interrumpir el tra-
tamiento
trombopenia autoinmune
trombopenia aloinmune
3.3. PARTICULARIDADES
3.3.1. Prpura trombopnica idioptica (PTI)
La PTI representa la hemopata no maligna ms
frecuente, que afecta al nio y al adulto con un predo-
minio femenino. Es una tombopenia adquirida de cau-
sa perifrica.
El mecanismo de destruccin es autoinmune: la su-
perficie de las plaquetas a menudo es revestida de an-
ticuerpos IgG, a veces de IgM e incluso de IgA, pues-
tos de manifiesto con la prueba de Dixon.
Clnicamente
El comienzo a menudo es severo, sobre todo en
el nio o a veces insidioso. La sintomatologa se
reduce al sndrome hemorrgico. El examen cl-
nico es, sin embargo, normal.
Biopatolgicamente
la trombopenia es en general severa, en el
90% de los casos con menos de 50.000 plaque-
tas por mm3. El resto de hemograma es nor-
mal con la excepcin de una posible anemia
por hemorragia;
el alargamiento del tiempo de sangra es va-
riable, a veces menos importante de lo que su-
gerira la cifra de plaquetas;
Megacariocitos bajos o anormales
Trombopenia central
 Actuacin ante las anomalas cuantitativas y cualitativas de las plaquetas
el mielograma es normal, rico en megacario-
citos;
la dosificacin de las immunoglobulinas liga-
das a las plaquetas muestra una tasa elevada
en el 80% de los casos. Es una prueba no es-
pecfica de la PTI, la elevacin de las inmuno-
globulinas ligadas a las plaquetas tambin se
observa en otras trombopenias inmunes;
En ausencia de sndrome hemorrgico, siempre ve-
rificar la trombopenia en una muestra tomada en el
dedo, sin EDTA.
el estudio del tiempo de vida de las plaquetas
marcadas con 51Cr o 111In raramente es til al
diagnstico. Mostrara una vida muy reducida
(algunas horas) y, con frecuencia, un secues-
tro esplnico, a veces heptico.
3.3.2. Trombopenias debidas a la heparina
Se deben investigar sistemticamente mediante un
recuento plaquetario entre el quinto y el dcimo da
en todos los pacientes tratados con heparina (sean
cuales fueren los tipos de heparina, su posologa y su
modo de administracin).
Clsicamente se distinguen dos variedades de trom-
bopenias inducidas por heparina:
las trombopenias inducidas por heparina de tipo
I, precoces, moderadas y transitorias. Clnica-
mente estas trombopenias de tipo I son asinto-
mticas y sobrevienen como consecuencia de
una activacin directa de las plaquetas;
9 las trombopenias inducidas por la heparina de ti-
po II, retardadas, severas y permanentes.
Estas trombopenias llevan a incidentes tromboem-
blicos venosos o arteriales y a veces a una CID. Se tra-
ta de una trombopenia inmune: los anticuerpos se fijan
sobre las plaquetas y en presencia de heparina se indu-
ce una agregacin irreversible. Su incidencia se estima
en un 3% con las heparinas no fraccionadas e inferior
al 1% con las heparinas del alto peso molecular, con
una disminucin relativa del orden del 30 al 50% del
nmero de plaquetas. Las pruebas de agregabilidad or-
dinarias y el ELISA pueden ayudar al diagnstico al
poner de manifiesto un factor srico que induce la
agregacin plaquetaria en presencia de heparina.
Las otras heparinas (HBPM) tienen que ser proba-
das in vitro para poder ser prescritas en caso de negati-
vidad de la prueba, si existe trombosis.
Despus de la interrupcin del tratamiento con he-
parina, la trombopenia es rpidamente reversible (au-
mento de las plaquetas en 24 a 48 horas y normaliza-
cin en algunos das).
Este tipo de trombopenia se tiene que investigar sis-
temticamente al fin de la primera semana de hepari-
noterapia, cualquiera sea el tipo de heparina.
351
4. Trombocitosis y trombocitemias
El aumento del nmero de plaquetas puede ser la
consecuencia de tres mecanismos:
estimulacin de la megacariocitopoyesis por un
mecanismo perifrico: es el cuadro de las trombo-
citosis reactivas que se observan durante los sn-
dromes inflamatorios, de los cnceres, de las rege-
neraciones medulares o de la carencia marcial;
desaparicin del pool plaquetario esplnico en el
perodo de mejora de las esplenectomas;
proliferacin maligna de los megacariocitos: es
el cuadro de los sndromes mieloproliferativos.
Las consecuencias del aumento de las plaquetas
son diferentes segn el mecanismo de su causa.
4.1. TROMBOCITOSIS
4.1.1. Trombocitosis reactivas
La estimulacin reactiva de la megacariocitopoyesis
desemboca en un aumento de produccin de las pla-
quetas. En las poblaciones de clulas circulantes, las pla-
quetas jvenes son hipersensibles a estmulos dbiles
que favorecen la formacin de trombina y adems son
ms numerosas que las plaquetas viejas. Este riesgo debe
ser tenido en cuenta por encima de 1.000.000/mm3 ,
aunque no est correlacionado con el recuento.
4.1.2. Trombocitosis postesplenectoma
El recuento aumenta 2 das despus de una esple-
nectoma hasta 1.000.000/mm3 durante 7-15 das y lue-
go retrocede en 1-2 meses (incluso 6 meses), para esta-
bilizarse generalmente entre 500.000 y 700.000/mm3.
Por debajo de 600.000/mm3, habitualmente no se
considera teraputica antiagregante alguna.
4.1.3. Trombocitosis secundarias en ausencia
de esplenectoma
Las causas son de diversos orgenes: los aumentos
de las plaquetas circulantes pueden ser secundarios a
una liberacin de los pools medulares y esplnicos bajo
el efecto de la adrenalina o reflejan una estimulacin
de la megacariocitopoyesis. sta es desencadenada por
anemia, hiposideremia, reacciones inflamatorias o la
secrecin de una sustancia similar a la trombopoyetina
por algunos tumores. Se debe hacer el diagnstico di-
ferencial entre una trombocitosis transitoria, que no
supera los 15 das, frecuente despus de un estrs (he-
morragia aguda, politraumatismo, acto quirrgico...) y
una trombocitosis persistente, confirmada por recuen-
tos sucesivos, reveladores o acompaando a:
cncer (30 a 40% de los trombocitosis);
enfermedades infecciosas agudas o crnicas y
Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53
352 Bah MS y Houery M

otras patologas inflamatorias, responsables del
17 al 30% de los trombocitosis;
carencia marcial.
4.2. TROMBOCITEMIAS
Son las trombocitosis primarias que acompaan a
los sndromes mieloproliferativos: poliglulia de Va-
quez, leucemia mieloide crnica, esplenomegalia mie-
loide o trombocitemia esencial. El recuento plaqueta-
rio est muy elevado, a veces hasta 3.000.000/mm3 y es
el resultado de una afectacin monoclonal de la clu-
la pluripotencial.
En ms de la mitad de las trombocitemias esencia-
les se observa una trombopata aadida, manifestn-
dose en alteraciones de la agregacin. Estas tromboci-
temias comportan algunas caractersticas:
ausencia de respuesta de la adrenalina;
cambio de forma importante ante la agregacin
del colgeno;
trastornos de la reaccin secretoria;
el alargamiento del TS y las manifestaciones he-
morrgicas son, contrariamente, inconstantes;
leucocitos normales o discretamente elevados,
sin mielemia y fosfatasas alcalinas leucocitarias
no disminuidas;
cromosoma Phi ausente;
hallazgo por biopsia medular de una prolifera-
cin megacarioctica;
la lisozinemia, vitamina B12 y la uricemia pue-
den estar aumentada.
5. Trombopatas
Las manifestaciones cutneas a menudo son discre-
tas, las hemorragias mucosas frecuentemente revela-
doras (menorragias, epistaxis, gingivorragias)
Investigar:
antecedentes hemorrgicos personales y familia-
res;
consanguineidad;
anomala funcional plaquetaria mediante un estu-
dio de la agregabilidad plaquetaria con ADP, col-
geno, ristocetina y cido araquidnico, toma medi-
cinal de antiagregantes plaquetarios, AINES +++);
patologa asociada.

5.1. TROMBOPATAS CONSTITUCIONALES

Anomalas ms frecuentes Origen Gentico Parmetros

ANOMALAS DE LA MEMBRANA
Sndrome de Bernard y Soulier GPIb moderada de plaquetas, TS;
plaquetas gigantes; agregacin
con ristocetina

Trombastenia de Glanzmann GPIIbIIIa TS Sin agregacin; retraccin

del cogulo o nula

Dficit aislado de factor 3 plaquetario liberacin del factor 3

plaquetario

ANOMALAS DE LOS GRNULOS

Sndrome de las plaquetas grises Grnulos moderada de plaquetas,

TS agregacin con colgeno
y con trombina

Enfermedad de pool vaco Grnulos densos TS ,

(agregacin con ADP y colgeno)

ANOMALAS DEL METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO

ciclo-oxigenasa o de TS, agregacin con ADP,

la tromboxano sintetasa colgeno y con cido araquidnico

GP = Glicoprotena.

Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53

 Actuacin ante las anomalas cuantitativas y cualitativas de las plaquetas
5.2. TROMBOPATAS ADQUIRIDAS
Tabla I. Agentes que interfieren con las funciones plaquetarias.
1. Medicamentos antiplaquetarios
Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos
Ticlopidina, clopidogrel
Abciximag, prostaciclina y derivados
Dipiridamol, metilxantina
2. Antibiticos y antimicrobianos
Penicilina y cefalosporinas
Nitrofurantona, hidroxicloroquina
3. Medicamentos cardiovasculares
Betabloqueantes, quinidina
Vasodilatadores (trinitrina, nitroprusiato)
Diurticos (furosemida)
Inhibidores del metabolismo del calcio
4. Antitrombticos
Heparinas, cumarinas,
Trombolticos
Las trombopatas adquiridas se encuentran en el
curso de los sndromes mieloproliferativos, leucemias,
disglobulinemias, CID, insuficiencia renal crnica,
trombopenias inmunes (PTI, lupus) alcoholismo. Nu-
merosos agentes medicinales tambin pueden interfe-
rir en las funcin plaquetaria (Tabla I).
La etiologa de una trombopenia a menudo es be-
nigna, a veces grave. La nocin esencial es que en la in-
mensa mayora de los casos la causa es o evidente a pri-
mera vista o muy fcilmente identificable con las inves-
tigaciones analtico-clnicas simples. Toda trombope-
nia hallada fortuitamente tiene que ser controlada con
una segunda muestra e informada por el laboratorio
nicamente si el frotis sanguneo muestra la ausencia
de agregados plaquetarios que puedan manifestar una
falsa trombopenia por el EDTA.
Las trombocitosis tambin son igualmente frecuen-
tes y, a menudo, de etiologa simple. Generalmente es
clsico tener que distinguir las trombocitosis reaccio-
nales sin consecuencia clnica y las trombocitosis de
los sndromes mieloproliferativos, cuyo mayor riego es
trombtico. Si se plantea el diagnstico de sndrome
mieloproliferativo, es indispensable descartar una leu-
353
5. Psicotropos y anestsicos
Antidepresivos tricclicos: imipramina,
amitriptilina
Fenotiazinas: clorpromazina, prometazina
Anestsicos locales y generales
6. Benzodiazepinas
7. Antimitticos
Mitramicina, daunorubicina
8. Otros
Dextranos, fibratos, cido psilon
aminocaproico, antihistamnicos; etanol,
vitamina E; productos de contraste
radiogrficos
9. Otros medicamentos (lista no limitativa)
Mopral , Digoxina
cemia mieloide crnica mediante la investigacin de la
transcripcin BCR-abl.
El descubrimiento de un alargamiento del TS sin
anomala en el nmero de las plaquetas sugiere una
anomala funcional de esas ltimas. Hay que investigar
sistemticamente una trombopenia al final de la pri-
mera semana de tratamiento con heparina, sea cual
fuere su tipo.
Bibliografa
Abdelouahed M., Elalamy I., Samama M. Physiologie de
lhmostase. Pars: Elsevier; 1997.
Belluci S. Les Trombopates. Pars: Elsevier; 1996.
Casassus P, Le Roux G. Decision en hmatologie. Edition
Vigot, 1991, 6, 85, 113, 316-373.
Elalamy I, Lecrubier C, Samama M. Anomalies de lhmos-
tase et biologie. Pars: Elsevier; 1997.
Sampol J, Arnoux D, Boutiere B. Manuel dhmostase. Op-
tion Bio, Pars: Elsevier; 1995.
Sultan C, Gouault Heilmann M, Imbert M. Aide mmoire
dhematologie, Pars: Flammarion Medecine Sciences;
1996.
Acta Bioqum Cln Latinoam 2005; 39 (3): 347-53