INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA 24

MEDICINA INTERNA
TA: 130/85 ORTEGA GONZALEZ MARTHA
FC: 80
FR: 20 FILIACION: 3387 66 0841 2F
T: 36.5 NOTA DE ALTA
CAMA: 211 EDAD: 54 AOS
Fecha ingreso: 25 Agosto 2016
Diagnostico Ingreso: ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 EN TRATAMIENTO CAMA:CON 83DIALISIS EDAD: 72
PERITONEAL INTERMITENTE, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS 2 EN
TRATAMIENTO AOS
Fecha Egreso:28 Agosto 2016
Diagnsotico Egreso: ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 EN TRATAMIENTO CON DIALISIS PERITONEAL
INTERMITENTE, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS 2 EN TRATAMIENTO
RESUMEN CLINICO:
Paciente femenino de 54 aos de edad con los siguientes antecedentes de importancia:
APP: Antecedentes de enfermedades crnico degenerativas, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 aos en tratamiento
con metformina 1 tableta cada 24 horas e insulina glargina 15 unidades predesayuno, Hipertension arterial sistmica de
4 aos de diagnstico, en tratamiento con Losartan de 50 mg 1 tableta cada 24 horas y enalapril una tableta cada 12
horas, hipotiroidismo de 1 ao de diagnostico en tratamiento con Levotiroxina . Enfermedad renal crnica de inicio
recin diagnostico en tratamiento sustitutiva de la funcin renal,mediante dialisis peritoneal , Quirrgicas colocacion de
catter Tenckhoff en 16 082016:, transfusiones negadas, traumatismos negados, Antecedentes de alergias negados,
tabaquismo. Alcoholismo y otras toxicomanas negadas.
PA: Inicia su padecimiento hace 2 meses al ser diagnsoticada con insuficiencia renal crnica KDOQI V por lo que el
ingresa alservicio para sesiond e dialisis peritoneal intensiva por segunda ocasin. Se ingresa a Dialisis peritoneal
intermitente . Actualmente con mejora clnica afebril asitomatico signos vitales dentro de parmetros normales.
EF: Femenino de edad aparente a la cronolgica, despierto, reactivo, conciente, ubicado en tiempo persona y espacio,
actitud libremente escogida, , hidratado, sin coloracin mucosas y tegumentos bienhidratados,. Craneo: Normocfalo,
sin endo ni exostosis, ni lesiones superficiales, cabello bien implantado, adecuada implantacin de cabello y de
pabellones auriculares, ojos con escleras coloracin normal, con pupilas isocricas normorreflcticas, tabique nasal
alineado, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral bien hidratada, faringe normal, no hiperemica. Cuello:
Corto, sin ingurgitacin yugular con trquea central y desplazable, pulsos presentes s, sin adenomegalias, no se palpa
glndula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad conservados. Trax: Campos pulmonares bien ventilados, trax
normolineo, movimientos de amplexin y amplexacin normales, sin estertores o sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos,
de buen tono e intensidad, sin fenmenos agregados. Abdome Blando depresible, plano, peristalsis normoactiva, a la
palpacin, resto del abdomen no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, sin megalias, timpanismo
adecuado. Peristalsis Activa, Con Presencia De Catter Tenckhoff funcional permeable aprentemente limpio sindatops d
einfeccion. Genitales adecuados a la edad y sexo, resto sin alteraciones, Extremidades Integras y simtricas, pulsos
palpables sincrnicos y homcrotos a los controlaterales, llenado capilar 2 seg. edema positivo fuerza muscular
conservada, ROTS presentes y adecuados, sensibilidad conservada. Columna Simtrica, Normolnea, Sin xifosis ni
escoliosis, con arcos de movilidad conservados, no doloroso a la palpacin.
LABORATORIOS:
25/08/16 Leuc 5.83, Hb 8, Pts 194, Gluc 77, urea 240.2, Cr 12.85
27 08 2016 Leucos 5.27 Eritro 3.1 Hb 9 Hto 27.8 Plaquetas 258 Glucosa 162 urea 143.97 Creatinina 8,65

Analisis: Paciente clnica hemodinamicamente estable sin datos de vasoespasmo tolerando adecuadamente la via oral
se dieron recambios en agudo DP con sol 1.5- 2.5% 1:1 2000 cc cada 30 minutos 24 recambios con balances
negativos, 3 primeros de entrada por salida, actualmente sin urgencia dialtica, se considera su egreso del servicio con
las siguienres indicaciones

PLAN TERAPEUTICO:
o Omeprazol 20 mg VO cada 24 hrs
o Isosorbide10 mg 1 tableta cada 12 hrs
o Furosemide 1 tableta cada 8 hrs
o Amlodipino 1 tabletata cada 12 hrs
o Vancomicina 16 100 cc. Administrar 1 cada 72 hora, 3 dosis (Primera dosis 25/08/2016)
o Fumarato ferroso 1 tableta cada 24 hrs
o Ac flico 1 tableta cada 2 4 hrs
o Calcitriol 0.250 mcg 1 perla cada 24 hrs
o
Pronostico grave por patologia de base, reservado a evolucion no excento de complicaciones.

MB MEDICINA INTERNA/MIP CRIVELLI