ATENCIN TEMPRANA Y NEURODESARROLLO

Dr.C Roberto Moreno Mora

un nio en peligro no puede esperar

La atencin temprana cada da cobra mayor importancia dado el

incremento de noxas perinatales en neonatos que logran la supervivencia
a pesar de la injuria de los primeros momentos de sus vidas y de la crtica
situacin psicosocial que padecen los nios en nuestro mundo
globalizado. Es entonces el momento de profundizar en los conocimientos
acerca de la intervencin temprana y as realizar un trabajo cientfico con
la profundidad que requiera la futura calidad de vida de nuestros nios.
Por qu las Neurociencias justifican la prctica de la Atencin
Temprana?
Porque brinda informacin:
Acerca de la influencia de la estimulacin ambiental en el desarrollo del
sistema nervioso.
Para comprender el desarrollo evolutivo del nio.
Para estructurar el desarrollo de la intervencin en atencin temprana.

Propiedades Plsticas del Sistema Nervioso Central

Mutabilidad intrnseca de sus estructuras subcelulares: los
precursores de la clula nerviosa transitan constantemente por los
procesos de sntesis, migracin, incorporacin a sus destinos estructurales
y funcionales, degradacin y sustitucin por otras molculas.
Inmutabilidad de su existencia independiente como unidad vital: la
neurona como unidad biolgica es incapaz de ser sustituida tras su muerte
por otra neurona.

Plasticidad neural
Cuando a una neurona, secundario a una lesin, se le priva de sus
conexiones aferentes o de sus estructuras postsinpticas, experimenta
diversos cambios:
Degradacin irreversible y muerte
Produccin de nuevos axones y contactos sinpticos.
Cambios cuantitativos y cualitativos sobre terminales y sinapsis vecinas.

Conceptos relacionados con la plasticidad:

Vulnerabilidad Temprana: El dao cerebral temprano va a ser ms
perjudicial que el dao producido en pocas posteriores.
 Plasticidad neural / vulnerabilidad Temprana: Hay cierta mayor
plasticidad cuando ms inmaduro es el sistema nervioso.
Plasticidad Neural Natural: Sinapsis experiencia dependiente
condicionada por las caractersticas genticas de cada individuo.

Neuroplasticidad cerebral
Es la posibilidad de adaptacin funcional del Sistema Nervioso Central.
Esto es posible gracias a la capacidad de producir cambios estructurales y
funcionales por efecto de influencias endgenas y exgenas. Pueden
ocurrir en cualquier perodo de la vida, sobre todo en los primeros tiempos.
La interaccin de genes mster reguladores, la expresin gentica de
sustancias neuroqumicas y sus receptores unido a la exposicin a
diferentes estmulos; las series en que estos estmulos y actividad
neuronal se suceden posibilitan el establecimiento de los patrones de
especializacin.

Especializacin: es el proceso mediado por los factores genticos y por

el aporte de estmulos (la actividad) que unido a las experiencias
anteriores y la influencia del entorno, determinar la aparicin de una
nueva neurohabilidad.
ATENCIN TEMPRANA*
Se entiende por Atencin Temprana el conjunto de intervenciones,
dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que
tienen por objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades
transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su
desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos.
Aspectos a tener en cuenta a la hora de disear y aplicar programas de
Atencin Temprana:
Ajuste familiar.
Apoyo social a la familia.
Los patrones de interaccin.
El diseo del ambiente fsico del hogar.
Los aspectos relacionados con la salud del nio.

Fundamentos de la Atencin Temprana:

El mejoramiento al mximo del desarrollo final del nio.
La prevencin del desarrollo de incapacidades secundarias.
Brindar apoyo e instruccin a las familias.
La relacin positiva de costo -eficiencia.

Modelos de Programas
1. Modelo. Educacin Compensatoria
Proyecto Head Start. (1960) Dirigido a grupos de deprivacin cultural y
desventajas sociales. Se dise con el objetivo de prevenir el Retraso
Mental de causas culturales.
Crticas: No valora puntos de vista de los padres, posee un afn
homogenizador de la educacin y atiende los problemas organizativos de
la educacin.
2. Modelo Ecolgico (1970)
Es un programa para nios de alto riesgo biolgico y con secuelas,
centrado en la participacin los padres y estimula las reas motora,
cognoscitiva, lenguaje, validsimo y sociabilizacin de manera
independiente.
Crticas: Estrs relacin madre-hijo, debido a la relacin del nio con
varios estimuladores segn las diferentes esferas en tratamiento.
Ej: Portage Project, Isidoro Candel, Susana Matas
3. Modelo Sistmico (1980)
Centra su accin en los cambios intraindividuales y considera los mltiples
perodos crticos durante el desarrollo del Sistema Nervioso Central. No se
trabaja por reas si no de forma integrada.
Actualidad
Lo ms difundido en nuestro medio en cuanto a modelos de atencin
temprana y los escenarios donde se ejecutan, son los centros
especializados en neurodesarrollo radicados en la atencin secundaria de
salud. La atencin a domicilio de forma individualizada, radicada en la
atencin primaria de salud es parte del futuro donde se pretende la
combinacin de ambos modelos.
Los equipos de Atencin temprana teniendo en cuenta sus componentes y
el estilo de trabajo de los mismos pueden ser clasificados en
multidisciplinarios, interdisciplinarios y transdisciplinarios.
Modelo multidisciplinario: profesionales evaluan y tratan de forma
independiente; pueden interactuar pero no existe coordinacin de
servicios, un director del caso coordina los servicios.
Modelo interdisciplinario: profesionales en la misma institucin evaluan
y tratan al nio de forma independiente, existe mecanismo elaborado de
cooperacion y comunicacin, y las decisiones reflejan el consenso del
equipo.
Modelo transdisciplinario: los profesionales cruzan las lneas de sus
propios lmites y se tornan ms generalistas para optimizar la
comunicacion, interaccin y cooperacion entre ellos. Una sola persona
trabaja directamente con los nios disminuyendo el estres de las madres.
Los equipos multidisciplinario de diagnstico y seguimiento estn
constituidos por especialistas en neonatologa, imagenologa,
neurofisiologa psicologa y fisiatra.
Los equipos interdisciplinarios de intervencin estn conformados por
especialistas en fisiatra, neuro-pediatra, neonatologa, tcnico fsico,
psiclogo, defectologa, logopedia y psiquiatra; incluyendo especialistas
de la atencin secundaria si fuera necesario.
Grupos que se incluyen en los programas de atencin temprana:
Adems de incluir los programas de Atencin Temprana a todo nio con
trastornos del neurodesarrollo, estos programan estn diseados con
carcter preventivo para nios con factores de riesgo que propicien la
aparicin de algn trastorno del neurodesarrollo como son los factores de
riesgo biolgico y psicosocial.
Riesgo Biolgico
Peso menores 1500 gramos, CIUR
Examen neurolgico anormal ms de 7 das.
Hidrocefalia severa.
Hiperbilirrubinemia.
Distress respiratorio con ventilacin.
Convulsiones neonatales.
Infecciones Neonatales.
Apgar menos de 3 al 5to minuto.
Encefalopata Hipxica Isqumica
Madre alcohlica

Riesgo Socioambiental Elevado

Baja nivel socioeconmico
Antecedentes familiares de retraso mental
Padres con enfermedades psiquitrica
Abuso de txicos
Maltrato infantil
Familia disfuncional
Falta de cuidado perinatal
Deprivacin afectiva

Existe un grupo de pacientes con trastornos del neurodesarrollo con

desventaja evidentes como son aquellos portadores de afecciones
genticas, entre ellas el sndrome Down y la Fenilcetonuria, entre otros
sndromes genticos, las alteraciones sensoriales y la Parlisis Cerebral
Infantil.
Estrategias del Programa de atencin temprana
En la consulta de admisin para ingresar al programa de Atencin
temprano ser necesario incluir los siguientes datos generales:
Antecedentes perinatales
Historia Psicosocial
 Nivel socioeconmico
Funcionamiento familiar
Distribucin del tiempo
Nivel de aspiraciones
Determinacin del pronstico

EVALUACIN
Posteriormente someteremos al paciente a un sistema de evaluacin del
nivel madurativo que este posee al llegar al programa mediante el uso de
escalas de evaluacin del desarrollo infantil, validadas en nuestro pas
como son:
Escalas del desarrollo infantil de Nancy Bayley y Brunet Lezine.
Escala de la Funcin Motora Modificada.
Escala del desarrollo motor de Peabody.
Escalas del desarrollo del lenguaje (PPDL) y otras.

Es vlido aclarar que en algunos casos de nios evaluados con escalas,

no se establece una adecuada relacin entre los aspectos cuantitativos
obtenidos a travs de la medicin y los aspectos cualitativos que se
derivan del necesario anlisis clnico que debe realizarse.
Por qu es criticada muchas veces la utilizacin de escalas de
evaluacin del desarrollo? Qu argumentos justifican el papel de la
medicin en el proceso de evaluacin del desarrollo?
La utilizacin de la medicin cuantitativa garantiza la caracterizacin de
estados funcionales a partir de los cuales se describen las posibles
alteraciones o desviaciones del curso supuestamente normal del
desarrollo, y se disean estrategias de intervencin ms individuales y
personalizadas.
La escala del desarrollo infantil de Nancy Bayley fue diseada y validada
por Nancy Bayley de la Universidad de Berckeley en el ao1969. Revisada
en el ao 1984 y 1993 donde se extendi su rango de aplicacin hasta los
42 meses. Fue validada en Cuba por Perera M, Manzano Mier M, lvarez
G. Estudio cubano del comportamiento de la Escala de Desarrollo
psicomotor de Nancy Bayley, Trabajo de curso, asignatura Diagnstico,
Facultad de Psicologa, UH. 1987. Sus reactivos estn agrupados en dos
escalas (Mental y Psicomotora) y un Registro de la Conducta Infantil.
ndice de Desarrollo Mental (MDI) que brindan informacin acerca de:
1. Agudeza sensoperceptual.
2. Constancia de objetos
3. Memoria.
4. Aprendizaje
5. Capacidad para resolver problemas.
6. Capacidad para alejarse o acercarse a los estmulos.
ndice de Desarrollo Psicomotor (PDI). Los reactivos que incluye miden:
1. Control del cuerpo.
2. Coordinacin de los msculos grandes.
3. Habilidades manipulativas de manos y dedos.
4. Destreza y coordinacin psicomotora.
Registro de la Conducta Infantil. Sus reactivos evalan:
Orientacin social y objetiva hacia el ambiente.
Actitudes. Intereses.
Emociones. Actividad.
Relacin con la madre o tutor y frente a los estmulos.
Relacin que establece con los materiales de la prueba.

Escala de desarrollo infantil de Brunet Lezine

Confeccionado por Irene Lzine y Odette Brunet, publicada en 1951. Fue
elegida en 1954 como instrumento de evaluacin del desarrollo para una
Encuesta Internacional de la Infancia. Se evalan comportamientos
observables y no observables referidos por la madre en nios desde 1
mes hasta 6 aos. Sus resultados se expresan en cociente de desarrollo y
evala las areas psicomotora, cognitivas, lenguaje y social integradas.
Evaluacin Motora
La evaluacin motora se realiza en dos formas, una cualitativa y otra
forma cuantitativa. Puede ser realizada por el Fisiatra, el Licenciado en
Cultura Fsica, el Tcnico en Terapia Fsica y Rehabilitacin.
Evaluacin motora cualitativa: Se realiza valoracin del tono muscular
pasivo y activo segn la exploracin neurolgica para el primer ao de
vida de Claudine AmielTison.
Tono pasivo
Angulo Dorsiflexin del pie
Angulo aductor
Angulo Taln oreja
Angulo poplteo
Maniobra de la bufanda
Extensin del tronco

Tono activo
Llevar a sentado
Control de la cabeza
Ayuda a sentarse
Se mantiene sentado por30 segundos
Flexin del tronco
Se mantiene sentado con apoyo.
La evaluacin motora cualitativa brinda informacin importante sobre la
indemnidad del Sistema Nervioso Central y si existe retraso en la
desaparicin de determinados reflejos que son importantes para el
desarrollo posterior del nio.
Incluye la exploracin de la actividad refleja:
Moro
Prensin palmar y plantar
Marcha automtica
Oculares
Paracadas
Respuesta a la traccin
Landau
Clonus del pie
Galant
Orales

Descripcin de la postura: Recoge un resumen de las posturas que

adopta el nio en todas las posiciones y se anotan la presencia de
deformidades osteomioarticulares as como retracciones y limitaciones
articulares.
Desarrollo motor actual
Se realizar una cronologa de la aparicin de los hitos de desarrollo motor
grueso ms relevantes que el nio ha logrado con el objetivo de conocer
como ha sido la evolucin del desarrollo motor grueso en este nio en
particular.
Evaluacin motora cuantitativa: se realizar a travs de la aplicacin de
la Escala de la Funcin Motora Modificada y de la Escala del Desarrollo
Motor de Peabody para conocer el nivel motor del nio y su edad motora.
Adems se comparar la relacin entre la Edad Motora y la Edad
Cronolgica.
Escala de la Funcin Motora Modificada: Es una escala de evaluacin
por Criterios de Referencia. Ha sido modificada en dos momentos (1988 y
1999). Evala 5 reas o dimensiones (decbito prono y supino, sentado,
gateo y rodillas, de pie (marcha y escalar).
Es un Instrumento de administracin individual y observacional y tiene
carcter diagnstico y es aplicable desde el nacimiento hasta los 18 aos.
Escala del Desarrollo Motor de Peabody: Es una escala de evaluacin
por Normas de Referencia. Test observacional de administracin individual
que mide habilidades motoras gruesas y finas. Se aplica en un rango de
edades desde el nacimiento hasta los 83 meses (7 aos).
La escala motora gruesa mide la calidad de movimientos precisos de
msculos grandes a travs de 5 habilidades y 170 tems: reflejos,
equilibrio, motora, recepcin y propulsin de objetos.
La escala motora fina mide la calidad de movimientos de msculos
pequeos a travs de 4 habilidades y 112 tems: agarre, uso de la mano,
coordinacin culo manual y destreza manual.
PROGRAMAS DE INTERVENCIN TEMPRANA
Los programas Intervencin Temprana combinan los dos modelos de
atencin: Modelo Psicopedaggico y el Clnico Rehabilitador. Aplican un
Sistema de Evaluacin del desarrollo que permite establecer un Nivel
Madurativo o de Funcionamiento y ofrecen una consulta de terapia de
alimentacin y una de tratamiento a los trastornos especficos del
lenguaje.
Esta evaluacin se hace antes y despus del la aplicacin del programa
de estimulacin individual a cada nios, basados en las dificultades
diagnosticadas en la evaluacin inicial. La evaluacin final servir para
medir la eficacia de la estimulacin aplicada y los cortes evaluativos se
harn en los nios menores de 1 ao cada 3 meses, entre 1 y 2 aos cada
6 meses y de 3 a 5 aos anual, aunque esto puede variar segn el caso.
Uno de los programas ms utilizados es el programa de Intervencin
Temprana de Isidoro Candel que tiene una proyeccin psicopedaggica,
es estructurado y corresponde al modelo ecolgico. Sus areas de
estimulacin son la motora, la cognitiva, la socio comunicativa, los hbitos
y la autonoma.
Los programas de estimulacin cognitiva se combinan con programas de
rehabilitacin motora segn sea necesario. Entre los programas de
rehabilitacin motora, tenemos el mtodo Bobath, creado por Karel Bobath
y Bertha Bobath en la dcada del 40. Es el mtodo universalmente ms
aplicado a nios con Parlisis Cerebral infantil u otros trastornos motores o
riesgo de padecerlas.
Su mtodo consta de tres objetivos de tratamiento:
Inhibicin de la Actividad Refleja Anormal (ARA).
Estimulacin del tono postural normal.
Facilitacin de los patrones motores normales.

Pilares del Mtodo Bobath

Inhibicin: Inhibir patrones de coordinacin patolgica controlados por
actividades tnicas.
Facilitacin: Facilitacin de patrones coordinacin normal controlados por
las reacciones de equilibrio y enderezamiento.
Estimulacin: Estimular patrones normales a travs de distintas tcnicas
teraputicas.
Otro de los mtodos usados en la estimulacin kinesiolgica es el de
Vclav Vojta. Describe el tipo de estmulos y la postura de partida
necesaria para provocar, la activacin de patrones globales de locomocin
normal. Se activa la musculatura esqueltica de todo el cuerpo en una
determinada coordinacin, activndose todos los circuitos del SNC.
El objetivo teraputico al aplicar la locomocin refleja es conseguir un
control automtico de la postura y la funcin de apoyo de las
extremidades, as como facilitar una actividad muscular coordinada. Con el
tratamiento temprano se puede evitar la adquisicin y habituacin a
patrones anormales de hipertona y aparicin de contracturas y
deformidades.
Consiste en desencadenar dos mecanismos automticos de locomocin,
que estn programados en el SNC de todo ser humano: la reptacin y el
volteo reflejo.
A partir de determinadas posturas (boca arriba, de lado y boca abajo) se
provoca un pequeo estmulo de presin en determinados puntos del
cuerpo (zonas de estimulacin), sin dar al paciente ninguna orden verbal.
El cerebro reacciona con una respuesta motora global, pero diferenciada,
en todo el cuerpo, que incluye a todos los msculos y articulaciones. Esa
respuesta motora tiene un carcter de locomocin.
Esto significa que en cada una de las extremidades aparece una funcin
diferente. Unas se constituyen en extremidades de apoyo con
enderezamiento del cuerpo sobre ellas, y otras realizan un movimiento
como de paso. El resultado es el impulso del cuerpo hacia arriba y
adelante, como en cualquier locomocin.
Poniendo resistencia a ese movimiento, es decir, impidiendo el impulso del
cuerpo y el movimiento de las extremidades no apoyadas, se mantiene en
el tiempo la respuesta motora global y sta se hace ms intensa, porque
trabaja contra resistencia.
Si hay posturas anormales (los pies en equino, las manos en puo, o la
columna incurvada), stas se corrigen y aparece, dentro de la respuesta
motora global activada, la flexin dorsal activa del tobillo, la apertura de la
mano, el alineamiento de la columna, etc.
Esta respuesta motora incluye tambin el enderezamiento del tronco sobre
las extremidades apoyadas, mantenindose la columna vertebral alineada
y extendida, y adems contiene los mecanismos automticos de equilibrio
correspondientes a la movilidad humana.
Este mtodo se puede aplicar en las primeras semanas y meses de vida
para activar el desarrollo motor normal en los nios con riesgo de
desarrollo patolgico (PCI, retrasos del desarrollo, hipotonas, etc.). Como
tratamiento precoz de patologas motoras detectadas tempranamente:
asimetras posturales, lesiones medulares o de plexo, displasias de
cadera, malformaciones, deformidades y en todas las otras edades
(preescolar, escolar y juvenil): en el tratamiento de lesiones neuromotoras,
alteraciones ortopdicas.
Escuela de padres
Su objetivo es modificar criterios sobre funcin educativa de padres
Se incluyen en su plan temtico:
Personalidad, temperamento, carcter y conducta social.
Autoridad paterna. Mtodos Educativos.
Roles Familiares.
Nacimiento de un Hermano.
Educacin Sexual.
Relaciones Interpersonales.
Llegada de un nio discapacitado.

El perfil evolutivo de los nios incluidos en el programa se realiza a los 2

aos y se deriva del anlisis y discusin con miembros del equipo. Se
debe Informar a los padres sobre:
Estado de desarrollo actual
Posibilidades pronsticas
Posibles ofertas de tratamiento
Alta teraputica a los que la requieren

A los 3 aos se determina cual ser el camino a seguir con cada nio
pudiendo incorporarse a jardines o salones especiales o las vas no
formales. Los nios sern evaluados por el Centro de Orientacin y
Diagnstico, que los reorientara hacia centros de atencin especial, a
jardines / crculos infantiles comunes o a continuar en el programa de
atencin temprana hasta los 5 aos de vida.
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