ENCEFALOPATA HEPTICA

La encefalopata heptica (EH) es un sndrome neuropsiquitrico potencialmente

reversible que afecta primordialmente a pacientes con hepatopata crnica avanzada y/o
a pacientes que presentan shunts o colaterales portosistmicas significativas. El
diagnstico puede realizarse una vez excluida cualquier otra patologa neurolgica
potencial que justificara dicha encefalopata1. Esta entidad se va a caracterizar por una
serie de manifestaciones clnicas derivadas tanto del dficit de atencin como del
deterioro cognitivo, que puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, pudiendo
tambin producirse una alteracin en la personalidad e intelecto de la persona afecta.

Causas

La causa especfica de la encefalopata provocada por insuficiencia hepatocelular, son

desconocidas. Existen diversas teoras en donde al parecer la causa fisiolgica inicial del
cuadro es la incorrecta destoxificacin de la sangre en su paso por el hgado. Es as que
la acumulacin de diversos compuestos txicos termina afectando el sistema nervioso
central. Dentro de stas sustancias, el compuesto principal es el amonio, sustancia que
entra a nivel neuronal provocando un desbalance hidroosmolar, provocando la ruptura
celular adems de otros efectos celulares txicos.
La mayor parte de los episodios agudos de EH van a estar relacionados con la presencia
de algn factor precipitante ms o menos evidente. La importancia de identificar dichos
factores tiene una doble vertiente, por un lado los sntomas de la EH no mejorarn hasta
resolver la causa que la ha provocado; por otro lado, la presencia de EH debe despertar
siempre la sospecha de una complicacin grave subyacente que permanece oculta o
enmascarada por el deterioro de la conciencia y las limitaciones de comunicacin con el
paciente.
Existe una larga lista de factores precipitantes de encefalopata (tabla 3) entre los que
destacan tres de ellos al representar casi el 90% de los factores asociados con EH: la
hemorragia gastrointestinal, la presencia de infecciones y el uso de diurticos.
La EH es especialmente frecuente en los cirrticos y de particular importancia sin han
sido sometidos a una anastomosis porto-cava para aliviar la hipertensin portal.

Esta enfermedad tambin suele clasificarse en funcin de su origen o causa:

la EH tipo B y tipo C puede subdividirse en tres categoras en funcin del modo de
presentacin, diferenciando entre forma episdica, persistente y mnima. Los pacientes
que desarrollan una EH episdica se caracterizan porque las alteraciones clnicas y
cognitivas no se mantienen a lo largo del tiempo, de tal forma que el estado mental basal
se recupera una vez resuelto el episodio de EH. Esta es la forma ms frecuente de EH y
suele estar relacionada con la existencia de factores precipitantes o favorecedores en cuyo
caso hablaremos de EH episdica precipitada, reservando el trmino de EH episdica
espontnea para los casos en los que no se identifican estos factores. El trmino de EH
recurrente se reserva para aquellos pacientes que presentan dos episodios de EH episdica
en un ao, independientemente de que existan o no factores desencadenantes. Cuando las
alteraciones neuropsiquitricas de la EH no remiten completamente fluctuando entre
diferentes niveles de conciencia, se considera que el enfermo padece una EH persistente
leve o grave segn la graduacin de la escala de West-Haven y el grado de dependencia
que origina. Aunque no existe un consenso respecto al nmero de das necesarios parece
razonable esperar un tiempo de 28 das para establecer la existencia de una EH persistente.
En el caso de que dichos episodios de EH persistente dependan de la suspensin del
tratamiento hablaremos de EH dependiente del tratamiento.
La encefalopata heptica mnima (EHM) es una categorizacin de la EH tipo B o C
(pacientes con shunts colaterales portosistmicos o cirrosis) que se caracteriza por la
existencia de un deterioro cognitivo leve en pacientes que presentan un nivel de
conciencia normal, por lo que son difcilmente identificables ya que la exploracin fsica
y la historia clnica no revelan alteraciones. Para su diagnstico se precisa de la
realizacin de test neuropsicomtricos o neurofisiolgicos apropiados, as como de la
exclusin de otras enfermedades que pudieran ocasionar dicho trastorno cognitivo. Se
estima que la prevalencia de la EHM es especialmente elevada entre los pacientes con
hepatopata avanzada (Child-Pugh B-C), pudiendo oscilar entre el 22% y 74% en funcin
de los test y los puntos de corte utilizados. La presencia de una EHM conlleva una
importante afectacin en diferentes esferas de la vida cotidiana incluyendo un dficit de
atencin y un deterioro de habilidades psicomotoras tales como la capacidad para
conducir vehculos. Finalmente es necesario destacar que los pacientes con EHM
desarrollan ms frecuentemente episodios de EH respecto a aquellos pacientes que no
presentan este trastorno.

Fisiopatologa
La EH sucede como consecuencia de la exposicin del cerebro a sustancias txicas por
un fracaso en su eliminacin heptica. Esto puede ocurrir por lesin del parnquima
heptico o por la existencia de derivaciones portosistmicas. En ambos casos, mltiples
sustancias del territorio venoso portal alcanzan la circulacin sistmica. De todas ellas,
se cree que el amoniaco es la ms importante. El amoniaco procede mayoritariamente del
intestino, en donde se genera tras el metabolismo de los productos nitrogenados de la
dieta, la accin de la flora intestinal y el metabolismo de la glutamina por la glutaminasa
intestinal. El 90% es metabolizado en el hgado dando lugar a la sntesis de urea que sufre
posteriormente eliminacin renal. En situacin de cirrosis heptica, la contribucin de
otros rganos a la eliminacin de amoniaco puede ser muy importante, destacando el
papel del msculo esqueltico, por su capacidad para la sntesis de glutamina. Una vez
que el amoniaco atraviesa la barrera hematoenceflica es metabolizado a glutamina en el
interior del astrocito, una reaccin que consume mucha energa y podra conllevar estrs
oxidativo y disfuncin celular. La disfuncin astrocitaria podra producir disfuncin
neuronal con alteracin en la neurotransmisin. Los principales sistemas de
neurotransmisin afectados son el mediado por glutamato (principal neurotransmisor
excitador) y el mediado por GABA (principal neurotransmisin inhibidor).

Adems del amoniaco existen otros factores que participan en la EH, como el manganeso,
una sustancia que se elimina por va biliar y que se deposita en los ganglios de la base,
tales como los ncleos plidos, putamen, caudado, y sustancia nigra en mesencfalo,
donde ocasiona un incremento de seal T1 en la resonancia magntica. El Mn sera
neurotxico ya sea a travs de deplecin de dopamina, dao excitotxico mediado por
glutamato o estrs oxidativo. Otro factor que puede influir es la presencia de
benzodiazepinas endgenas, que actan sobre el receptor GABA. Recientemente ha
cobrado especial importancia la inflamacin. Se ha propuesto que la respuesta
inflamatoria puede alterar la permeabilidad de la barrera hematoenceflica al efecto de
diferentes toxinas o exacerbar las alteraciones cerebrales y ser responsable del desarrollo
de episodios de encefalopata heptica aguda en pacientes previamente compensados.

Manifestaciones clnicas

Se caracteriza, como cualquier encefalopata metablica, por un cuadro de confusin

mental, que progresa a letargia, estupor y, por ltimo, coma.
El EEG es casi siempre anormal desde la aparicin de los primeros sntomas
encefalopticos, se enlentece, se aplanan las ondas, existen ondas de gran amplitud y de
baja frecuencia sin cambios focales y ondas trifsicas en rachas paroxsticas.

Mtodos diagnsticos

No existen pruebas diagnsticas patognomnicas para la EH. El diagnstico es

fundamentalmente clnico. Debe realizarse diagnstico diferencial con la encefalopata
urmica, hipxica, hipercpnica, hipoglucmica, encefalopata secundaria a trastornos
hidroelectrolticos, intoxicaciones, patologa cerebral, hematomas subdurales, meningitis,
sndrome de abstinencia alcohlica, sx de Wernicke-Korsakoff e histeria, entre otros.

Es necesario determinar el grado de EH para valorar la evolucin de los pacientes y su

respuesta a tratamiento. Para cuantificar el grado de EH se han utilizado diversas escalas,
ninguna de ellas consensuada.

La hiperamonemia (>100microg/dL) apoya el diagnstico, pero tiene poca relacin con

la gravedad de la encefalopata y presenta un retraso de 24-72 horas desde que se elevan
los niveles hasta el inicio de los sntomas. Resulta til en el diagnstico diferencial y
como valoracin de la respuesta al tratamiento.
La prctica de tcnicas de imagen puede ser til para descartar lesiones cerebrales slo
cuando se dude de la naturaleza de la alteracin neurolgica y, en este caso, tiene utilidad
el hallazgo, mediante resonancia magntica (RM), de un aumento de la seal a nivel de
los ncleos de la base, especialmente en globus palidus, signo de EH.

Tratamiento

Tratamiento de factores desencadenantes

Algunas de las medidas teraputicas necesarias para el tratamiento de las complicaciones

de la cirrosis heptica pueden inducir o incrementar mecanismos que favorecen la
aparicin de EH. La deplecin de volumen secundaria al excesivo efecto de diurticos o
catrticos (que tambin pueden inducir trastornos electrolticos) pueden ser tratados
adecuadamente. Tambin es posible actuar sobre la hemorragia digestiva, corregir el
estreimiento, interrumpir la ingesta de una cantidad inapropiadamente alta de protenas,
tratar las infecciones y los desequilibrios electrolticos o suspender la administracin de
sedantes o analgsicos (si se tratara de benzodiacepinas es la nica indicacin para utilizar
flumazenil, antagonista de sus receptores).La superposicin de un episodio agudo sobre
el hgado cirrtico (hepatitis alcohlica, vrica o txica, entre otros) requiere la
eliminacin del agente causal, pero su efecto ser lento y la evolucin depender de ello
en gran parte.
Reduccin de la amonemia

Disacridos no absorbibles

La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco presente en el colon y de los
sustratos que permiten su produccin, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar
sangrado digestivo. Este objetivo tambin se consigue con laxantes catrticos. Los
disacridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) producen aceleracin del trnsito,
modificacin de la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la sntesis y la difusin del
amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento no ha existido informacin adecuada a
causa de las pequeas series incluidas en diversos estudios, y en una revisin sistemtica
no se demostr un efecto beneficioso, aunque s en la prevencin de recidiva despus de
un episodio de EH. Se administran por va oral en una dosis de 60-80 g cada 24 horas en
3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogstrica, y puede dar lugar a flatulencia y dolor
abdominal, as como provocar alteraciones hidroelectrolticas, por lo que es necesario
regular la dosis segn el efecto. Tambin, en los pacientes con estadio avanzado de EH,
en forma de enemas (200 g de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) hasta
la resolucin del episodio. Posteriormente, y en especial si se trata de encefalopata
persistente, en la dosis suficiente para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al da. Con la
misma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad en la encefalopata
mnima,superando el efecto de probiticos tanto en la mejora de la alteracin como en
la frecuencia con que apareci la encefalopata manifiesta durante el tiempo de
seguimiento.

Antibiticos

El tratamiento con antibiticos escasamente absorbibles se empez a utilizar antes incluso

que los disacridos, con la intencin de destruir la flora proteoltica productora de
amoniaco. La falta de evidencia sobre su efectividad se debe a las mismas razones que en
el caso de los disacridos. Se han utilizado neomicina o paramomicina (2-4 g cada 24
horas en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas) por va oral o a travs de
sonda nasogstrica. Tienen presumiblemente efectividad similar, y tambin posibilidad
de provocar efectos secundarios de importancia. Recientemente ha aparecido un estudio
controlado con rifaximina (antibitico mnimamente absorbible y que no precisa
modificacin de dosis de acuerdo con la funcin renal, derivado de la rifamicina) que a
la dosis de 550 mg dos veces cada 24 horas (va oral) disminuye significativamente la
recidiva de EH en pacientes recuperados de un episodio previo y reduce la tasa de ingresos
por encefalopata, con efectos adversos similares a los que se registraron en el grupo que
recibi placebo. Indirectamente puede suponerse que tambin es superior a lactulosa,
administrada simultneamente a casi la totalidad de los pacientes incluidos. Un
metaanlisis que analiza el efecto de prebiticos (lactulosa), probiticos (diferentes
bacterias) y simbiticos (los anteriores simultneamente) ha mostrado efectos favorables
en la encefalopata mnima, aunque lactulosa ofreci los mejores resultados). La dieta rica
en fibra tambin es beneficiosa.

Para actuar sobre el amoniaco extraintestinal se ha propuesto la administracin de l-

ornitina l-aspartato que metaboliza amoniaco produciendo urea y glutamina. Se ha
comprobado que mejora la EH en estadios 1-2 (en la dosis de 3 g, 3 veces al da o infusin
de 20 g al da), pero no tiene efecto en la encefalopata mnima. En un estudio controlado
tambin redujo la frecuencia de episodios de EH en pacientes con encefalopata mnima
comparado con placebo, pero su efecto no fue superior al de lactulosa. Es muy escasa la
informacin sobre benzoato sdico, l-carnitina y suplementos con zinc.

Mantenimiento de estado nutricional

El pronstico general de los pacientes con cirrosis se relaciona con el estado de nutricin
y, aparte de que es frecuente el deterioro del mismo en los estadios avanzados de la
enfermedad, cuando aparece con ms frecuencia EH, la misma complicacin determina
dificultades para la alimentacin adecuada e incrementa el dficit. Por otra parte, la
responsabilidad de la digestin proteica en el desarrollo de EH ha llevado
tradicionalmente a indicar, y frecuentemente mantener, una dieta con restriccin de
protenas. Se ha comprobado que la dieta hipo proteica no mejora la evolucin de la EH.
La reduccin o eliminacin de las protenas de la dieta slo es aceptable en los casos con
buen estado de nutricin, sintomatologa leve debida al incremento de la ingestin de
protenas o de hemorragia digestiva inactiva que nicamente precise limpieza del
intestino para su resolucin y, en todo caso, no debe mantenerse ms de 24 horas. Los
pacientes necesitan recibir, desde el principio, un aporte calrico adecuado (entre 28 y
40 kcal/kg/da, con 1-1,5 g/kg/da de protenas, dependiendo del estado metablico).
Preferentemente debe emplearse la va oral, siendo mejor toleradas las protenas de origen
lcteo o vegetal; tambin hay preparados comerciales adecuados. En caso necesario se
recurre a la administracin parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/da (lmites de 2-7 g), con
la oportuna correccin de la glucemia mediante insulina si es necesario, vitaminas y
oligoelementos. La aportacin de protenas (va oral, enteral o parenteral, segn la
situacin) se hace mediante mezclas de aminocidos con alta proporcin de ramificados.
Aunque no se ha confirmado la hiptesis de los falsos neurotransmisores, de donde parte
la indicacin de este aporte de aminocidos, se recomienda en guas de nutricin europeas
y se ha comprobado mejora del estado neurolgico y de la hiperamoniemia, en parte
debido a la reduccin del hipercatabolismo. Los suplementos con zinc pueden coadyuvar
a la mejora del estado de nutricin.