Internado Rotatorio rea Pdiatra Dra.

Rox@na Servin

BRONQUIOLITIS

DEFINICIN
Es la inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores, de
naturaleza infecciosa, expresada clnicamente por obstruccin de
las pequeas vas areas.

EPIDEMIOLOGA
Se trata de una patologa frecuente del lactante (< 2 aos)
especialmente menor de 6 meses, que predomina en meses de otoo e invierno.
Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internacin y en ellos la
mortalidad es menor de 1%.

ETIOLOGA
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son:
Virus Sincicial respiratorio (70%)
Virus Influenza
Virus Parainfluenza
Adenovirus
Rinovirus

CUADRO CLNICO
Sntomas de infeccin respiratoria alta de 1 a 3 das previos, rinorrea, congestin, tos y
fiebre. Sntomas de obstruccin bronquial perifrica: taquipnea, tiraje, espiracin
prolongada, sibilancias, rales, tos de timbre agudo, que duran 5 a 6 das.
Cuanto mas pequeo es el paciente, mayor posibilidad tiene de presentar apnea.
De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria se puede determinar distintos grados de
severidad, evaluados por la escala de Tal (tabla 1).
Esta escala la clasifica en:
Leve: hasta 4 puntos.
Moderado: de 5 a 8 puntos.
Grave: ms de 9 puntos.
La evaluacin del sueo y alimentacin es tambin una opcin de control clnico, pero
debe ser controlado con el puntaje de Tal para mostrar la correlacin con la aparicin de
insuficiencia respiratoria.
Se puede evaluar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. Su correlacin con
la escala de Tal seria: leve 95%, moderada 92 a 95% y grave < 92% respirando aire
ambiente.
En la pared de los bronquiolos se produce una resistencia importante al flujo areo, sobre
todo durante la fase espiratoria de la respiracin, producindose un efecto de vlvula con
atrapamiento de aire. Esto se manifiesta por tos, disnea (dificultad para respirar),
respiraciones rpidas, ruidosas y sibilantes. A medida que aumenta la resistencia al paso
del aire, tambin aumenta el trabajo respiratorio, lo que lleva al uso de los msculos
accesorios (intercostales, esternoclieidomastoideo y abdominales) contribuyendo a la
respiracin del nio, lo que se manifiesta por: hundimiento del pecho, retracciones

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intercostales, por encima de las clavculas, por arriba y debajo del esternn, aleteo nasal,
balanceo del abdomen y de la cabeza y quejido espiratorio. Adems, los bebs se pueden
observar irritables y algo cianticos (coloracin violcea de las uas). El quejido se
produce por el esfuerzo por eliminar el aire en la espiracin.

Tabla 1. Puntaje clnico de gravedad en obstruccin bronquial (Tal y col.)

Frec. card. Frec. resp. Sibilancias Uso accesorios Puntos
<120 <30 No No 0
120-140 30-45 Fin espiracin Leve intercostal 1
140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
>160 >60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

Criterios de gravedad
Son considerados criterios de gravedad en pacientes con bronquiolitis:
*Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
*Apneas
*Cianosis
*9 puntos en la escala clnica de Tal o ms
*Falta de respuesta al tratamiento (mximo 3 dosis)
*Imposibilidad de alimentarse

Tabla 2. Hallazgos clnicos que sugieren un diagnstico

Sntomas neonatales
Sibilancias asociadas a la alimentacin y/o
vmitos
Historia clnica
Comienzo brusco con tos y/o asfixia
Esteatorrea
Estridor
Retraso de crecimiento
Soplo cardaco
Examen fsico
Hipocratismo digital
Signos pulmonares unilaterales
Ausencia de reversibilidad con los
broncodilatadores
Investigaciones
Hallazgos radiolgicos pulmonares focales
y/o persistentes

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Criterios de internacin
Requerirn internacin todos los pacientes con criterios de gravedad y eventualmente
aquellos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure el cumplimiento de las
indicaciones.

Atencin segn niveles de complejidad

1er Nivel: Todos los que no requieran internacin.
2do Nivel: Los que requieran internacin sin ARM.
3er Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnsticos especiales.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: habitualmente normal.
Gases en sangre: se solicitarn cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.
Radiologa: la radiografa de trax es til pero no imprescindible si no existe du-
da diagnstica. El signo ms constante es la hiperinsuflacin. Tambin pueden
observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, reas
de consolidacin parenquimatosa en parches, atelectasias segmentarias o
subsegmentarias.

Fig. 1. Imgenes que muestran infiltrados caractersticos y atrapamiento areo

Pesquisa etiolgica: Habitualmente no es necesaria, especialmente en pacientes

ambulatorios. Puede realizarse a travs de investigacin de antgenos virales por
inmunofluorescencia en aspirado nasofarngeo.

Fig. 2 .Imagen que muestra signos de

atrapamiento areo, horizontaliza-
cin costal; aumento de los espacios
intercostales, hiperclaridad, descenso y
aplanamiento diafragmtico

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TRATAMIENTO:

DE SOSTN

1. Hidratacin: En el paciente ambulatorio se recomendar al encargado de cuidar al

nio que ofrezca abundante lquido por boca. En el paciente que requiera
internacin se mantendr el mismo criterio si puede ingerir lquidos. Cuando est
indicada hidratacin parenteral (dificultad respiratoria grave, mala perfusin,
insaturacin), se comenzar el aporte de agua y electrlitos segn las necesidades
de mantenimiento estandarizadas, corrigindose posteriormente el aporte de
acuerdo a los requerimientos reales del paciente (segn diuresis y densidad
urinaria). En caso de existir dficit previo (deshidratacin), ste se corregir
inicialmente.
2. Alimentacin: Siempre que sea posible se mantendr la lactancia materna. En
todos los casos se intentar mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud
de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentacin o
incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por
minuto). En algunos casos podr recurrirse al uso de sonda nasogstrica u
orogstrica.
3. Antitrmicos: Cuando corresponda podrn emplearse antitrmicos como el
paracetamol (30-50 mg/Kg./da, en 3 a 4 dosis).
4. Kinesioterapia: Su aplicacin no es necesaria en los pacientes ambulatorios. Se
recomendar a los padres mantener las narinas permeables mediante la aspiracin
de las secreciones. Tambin se aconsejar mantener al paciente en posicin
semisentada. Para los que requieran internacin rigen estas mismas recomenda-
iones, que sern implementadas por el personal de enfermera.
Se podr recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que
puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. Se deber elegir la tcnica
adecuada, recordando el riesgo de desencadenar broncoobstruccin inducida por la
terapia 8sobre todo percutoria). En todos los casos se debern valorar riesgos y
beneficios, siendo recomendable probar inicialmente la tolerancia a este
tratamiento con control de oximetra de pulso. En los casos en que se requiera
kinesioterapia, la misma deber ser llevada a cabo por un profesional idneo.
5. Oxigenoterapia: todos los nios que requieran internacin deben ser considerados
potencialmente hipoxmicos, salvo que se pruebe lo contrario, y se les debe
administrar oxgeno suplementario. Cuando se administre por halo (flujos de 6 a
12 l/min.) el oxgeno debe administrarse humidificado y calentado, no siendo
imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min. (cnula nasal). Las cnulas nasales
deben ser usadas con precaucin en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda
debido a que la congestin nasal puede impedir el adecuado flujo de oxgeno.

ESPECFICO

1. Broncodilatadores adrenrgicos: Si bien an persiste controversia sobre el

beneficio del uso de estas drogas en nios con bronquiolitis, existe suficiente
evidencia que justifica su empleo.
Se indicar salbutamol 0,15 a 0,25 mg/Kg./dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de
la solucin al 0,5%) en 3 ml de solucin fisiolgica, nebulizado durante 15

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minutos a travs de mscara que cubra nariz y boca de manera que la dosis
administrada no sea afectada por la respiracin nasal o bucal. Las nebulizaciones
no deben durar ms de 15 minutos y se deben realizar, preferentemente, con
oxgeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min., inicialmente cada 30 minutos (hasta
un mximo de 3 dosis) y luego cada 4 a 6 horas segn evolucin. La
administracin de broncodilatadores tambin se podr efectuar a travs de
aerosoles presurizados con aerocmara con mscara facial. En este caso la dosis
es de 2 disparos y la frecuencia ser la misma de las nebulizaciones. Cuando el
empleo de broncodilatadores adrenrgicos deba ser ms frecuente, deber
monitorearse continuamente la saturacin de oxgeno. La eficacia, la seguridad y
la experiencia acumulada en el empleo de 2. adrenrgicos hace que no se
justifique el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes.
2. Corticoides: A pesar del rol predominante de la inflamacin en la patogenia de
la obstruccin de la va area en la bronquiolitis, los corticoides no han
demostrado ningn efecto beneficioso en la evolucin clnica de estos pacientes.

SEGUIMIENTO
Los pacientes tratados ambulatoriamente debern ser controlados diariamente las
primeras 48 hs y luego peridicamente, segn evolucin, hasta el alta definitiva. Se
instruir a los encargados del cuidado del nio sobre signos de alarma, asegurndose que
stos hayan sido comprendidos. Se aprovechar la oportunidad para insistir en el valor de
la prevencin.
El problema de la obstruccin bronquial recurrente
Las sibilancias son un signo comn en lactantes y nios pequeos. Estudios
longitudinales recientes han demostrado que el 40% de ellos han presentado por lo
menos un episodio de sibilancias durante los tres primeros aos de vida.
Las sibilancias recurrentes en el lactante son motivo frecuente de consulta. Sin embargo,
la variedad de trminos utilizados para nombrarlas: BOR (bronquitis obstructiva
recidivante), bronquitis espasmdica, bronquiolitis recurrente, asma del lactante, asma) y
las controversias que se producen diariamente cuando se discuten estos pacientes no
hacen sino reflejar las dificultades en el diagnstico de esta situacin.
En la evaluacin clnica de un lactante con sibilancias recurrentes se debe realizar una
cuidadosa historia clnica con nfasis en los antecedentes perinatales, personales y
familiares que, sumados al examen fsico y a la radiografa de trax, seguramente
aportarn claves para el diagnstico preciso. Existe una serie de hallazgos clnicos que
sugieren diagnsticos alternativos que exigen modalidades diferentes de atencin, ms
all del tratamiento sintomtico de las sibilancias recurrentes.
La evaluacin del nio con un episodio agudo de obstruccin bronquial recurrente exige
un abordaje diferente. Se debe categorizar la severidad del cuadro utilizando la escala
clnica (Tal y col.) propuesta para bronquiolitis. Siempre se deber tener en cuenta que la
hipoxemia puede estar presente y por lo tanto debe ser pesquisada y tratada.
El tratamiento ambulatorio se basar en el empleo de beta-2 adrenrgicos (2 disparos de
aerosol presurizado o 1 nebulizacin cada 30 minutos hasta un mximo de 2 horas, junto
con la administracin de corticoides (prednisona 0,5-1 mg/Kg./da -oral- o hidrocortisona
25 mg/Kg./da -IV). Superada la crisis inicial, los beta-2 adrenrgicos se indicarn cada
4-6 horas y los corticoides se mantendrn durante 3 das.

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