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determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)
FACULTAD DE MEDICINA
FACULTAD DEDE
GRUPO MEDICINA
INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
FACULTAD GRUPO
Facultad Nacional de Salud Pblica
DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
DE ODONTOLOGA
Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Primera edicin en espaol: 2015
500 ejemplares
ISBN: 978-958-775-365-3
Edicin:
Mara Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.
Correccin de estilo:
Marcela Vega Vargas
1
Debido a esta disparidad en cuanto al vnculo con los autores, solo logramos contar
con el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompa en las
primeras sesiones y cordialmente dej a disposicin su texto para efectos de cualquier
publicacin que tuvisemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa, interrumpi
un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos le impedan tener
tiempo para elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con l de manera oportuna puesto que, segn entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe sealar que, si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboracin
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerci su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan ms como un resumen que como una resea. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusin colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relacin a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos as
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
en caliente efectuado por los relatores. Adems, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad acadmica, algunas sesiones quedaron sin relatora y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.
13
Tras las huellas de la determinacin
4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusin. Una versin del mismo documento fue publicada
a finales del ao pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 1327).
5
Los compaeros encargados de la presentacin de la obra de Naomar incluyeron
en su revisin el libro Epidemiologia sin nmeros, publicado en espaol en 1992,
por la OPS.
14
Presentacin
15
Captulo 1
Debates y desafos
Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes
y ruptura metodolgica
(La determinacin social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pblica salud colectiva)1
Jaime Breilh2
Introduccin
El objeto de este anlisis es la determinacin social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivacin central
para presentar esta reflexin pormenorizada es la inquietud tico
poltica de aportar a la defensa del pensamiento crtico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiologa especficamente; en
momentos de remozamiento y penetracin de un espritu tecnocrtico.
La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales
de nuestra propuesta para una epidemiologa crtica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categoras reproduccin social y metabolismo sociedadnaturaleza
que comentaremos luego han conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje terico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pblica, basndonos en un
1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pblica:
Saberes en Epidemiologa en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Mdico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Director del rea
de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar; Coordinador del
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrnico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
Tras las huellas de la determinacin
3
Cabe sealar que esta obra fue traducida en el ao 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versin en espaol. Fue publicada en la serie de Salud
Pblica, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).
22
Debates y desafos
23
Tras las huellas de la determinacin
Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economa poltica
26
Debates y desafos
4
Talcott Parsons, terico del estructural funcionalismo, explic el mundo como un
conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antpoda de las ciencias de la transformacin, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sera una prdida momentnea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operacin de funciones que cada grupo social desempea.
27
Tras las huellas de la determinacin
CAMPO de accin /
PRAXIS
objetiva)
Carcter movimiento
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
(dimensin subjetiva)
Concepcin relacin
con la naturaleza
SUJETO
Recorte metodolgico
Elemento activo del
conocimiento
Criterio de verdad
Posicin tica
Paradigma general
Objeto principal de
transformacin
(Dimensin prxica)
Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiolgico
CAMPO
Participacin en el
conocimiento/incidencia
Accin intersubjetiva
intercultural
Vnculo histrico de la
praxix
Debates y desafos
Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigacin sobre la teora de la determinacin social de la salud, la crtica de la
nocin del buen vivir Quito. UASB, 2013.
33
Tras las huellas de la determinacin
PRAXIS
(EL ACTUAR)
Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideologa
*MTODO
Ecolgica
Clsica Transicin crtica Ruptura
ELEMENTOS
parsoniana
Forma Epidemiologa
determinacin Epidemiologa crtica
Epidemiologa Epidemiologa de social Epidemiologa
determinacin social
clsica la historia natural determinantes ecosistmica
(DDS)
sociales (DSSS)
Dialctica de
Individual; libre subsuncin/ autonoma
Ajuste por
albedro; causalidad Orden social (neo) Ecolgico emprico, relativa por dominios
retroalimentacin
Orden
Jerarqua / conexin por conexin externa causal emprico y relaciones socio segn complejidad,
de sistemas en
o conjuncin con gobernanza ecosistmicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
SN correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
OBJETIVA (Objeto)
Generacin /
lineal en el plano sistemico, (causas de las elementos de general y las acciones
reproduccin
fenomnico momentos de ajuste causas) ecosietemas generativas autnomas
y desequilibrio de las partes
OBJETIVA (Objeto)
Temporalidad Funcional
Construccin
sistmica: entrada, Historia de
Secuencia temporal de Historia de los histricamente
Historicidad operacin, las politicas y
fenmenos empricos ecosistemas determinada de la
retroalimentacin y gobernanza
temporalidad
ajuste
Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Identidad
Acadmico,
Punto de vista resuelven factores de Tecnoburocrtica Ecologista, social emancipacin popular,
funcional al sietema
sociopoltico cultural riesgo y efectos desde reformista demcrtica y cambio modelo
dominante
perspectiva unicultural civilizatorio
eurocntrica
Sociobiocentrismo:
Relaciones de
Relacin con
externalidad Interaccin de
Interpretacin del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interaccin elementos en
metabolismo conjuncin con entre determinantes la construccin de un
SUBJETIVA (Sujeto)
Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relacin objeto, Sujeto de la gestin como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
sujeto y praxis pblica dialctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
Inductiva (reflejo de
Criterio de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformacin de la
verdad
obj. en suj.), formal, Operaciones de
Demostracin MDM (MDGs) en y cogestin en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
variables de ingreso conocimiento metabolismo SN
medicin cuantitativa
SUBJETIVA (Sujeto)
Posicin tica
Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empricoanaltico; Estructural Neocausalismo Realismo crtico,
ecosistmica (eco
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocntrico
health)
de mtodo y tica relativismo cultural
Relaciones sociales y ambientales
en el trabajo epidemiolgico
PRXICA (Campo)
Perspectiva
Relacin con sujetos Sujeto acadmico Sistema acadmico Investigacin/
tecnoburocrtica en
sociales de la separado de los operando accin, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
poblacin y con la otros y de la para apoyar la comunidad y orientada sociobiocntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
conocimiento/incidencia Conocimiento/
Participacin en el
Institucionalizacin incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participacin
involucramiento de Sujeto acadmico Sujeto acadmico accin basado en la
decision, rendicin concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participacin de la
de cuentas y movimiento histrico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestacin estratgico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
PRXICA (Campo
gnero y etnoculturales
Intersubjetividad
Interculturalidad y
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad crticas como soportes
interdisciplinaridad pragmtica pragmtica pragmtica de una metacrtica del
modo civilizatorio
*
En el proceso de discusin, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en da, su elaboracin es un poco ms completa (y su
diseo un poco ms complejo) de lo que aqu se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafos
39
Tras las huellas de la determinacin
Exposicin/contactos* X2
Desnutricin* X3
Accin
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5
Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo una mesa de billar
40
Debates y desafos
Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979
HUESPED
AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)
41
Tras las huellas de la determinacin
ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group
household
Historical gender
context + inequality individual
generation
Lifecourse:
Procesos Procesos
Protectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores
5
Habitus: categora recuperada para la epistemologa por Bourdieu (1998) para
tratar la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la
prctica cientfica.
49
Tras las huellas de la determinacin
53
Tras las huellas de la determinacin
Fuene: Breilh, Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en:
Agroindustria y soberana alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
DETERMINACIN DETERMINACIN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden ms simple Orden ms complejo
Orden ms abstracto Orden ms concreto
Gnesis Reproduccin
social
60
Debates y desafos
61
Tras las huellas de la determinacin
[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lgica (Orden particular: INDIVIDUOS
econmica - poltica - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)
[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGA
(Enfermedades, soportes y
defensas)
x - social y - biolgico
Proceso de subsuncin
xy - social
yx - biolgico
Las 4 S de la vida:
prevencin, promocin y reparacin socioambiental
En este ya extenso texto, no cabe repetir las explicaciones sobre las 4 S
o condiciones de la vida sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/
bioseguridad que expusimos ampliamente en varios escritos (Breilh,
2010b, 2011a, 2013c). Interesa destacar el hecho de que es imposible una
poltica en epidemiologa y salud colectiva que no reconozca que aquellas
63
Tras las huellas de la determinacin
65
Tras las huellas de la determinacin
[G] Transformacin
procesos y relaciones [P] Transformacin
econmicas. componentes [I] Transformacin
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)
SUSTENTABILIDAD
+ SOBERANA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-
Epidemiologa Crtica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)
+ EFICACIA Y
TICA SOCIAL -
Accin colectiva sobre procesos social
prevencin y promocin colectiva
- EFICACIA Y
TICA CLNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clnica integral y terapias integrativas
Una vez recorrido el camino que nos llev desde las races de nuestra
propuesta hasta los desarrollos ms recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fcil de hacer, pero ms
complicada de responder: qu es, en definitiva, esta epidemiologa
crtica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de accin,
sintetizando as: la epidemiologa crtica es el conjunto de condiciones,
ideas y prcticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e histricamente determinado llevado por los seres humanos, sea como
grupos cohesionados alrededor de los intereses estratgicos de su
insercin estructural, filiacin cultural y de gnero, o sea en su condicin
individual junto con su ncleo familiar, con el fin de desentraar las races
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
67
Tras las huellas de la determinacin
Estado Sociedad
3
Espacios geogrfico-ecolgicos
2
4 1
os
Consumo
NATURALEZA
(Espacio Mercado
domstico, (distribucin)
familia)
(Cuota)
Produccin
3 1
2
69
Tras las huellas de la determinacin
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Tras las huellas de la determinacin
72
Debates y desafos
73
Tras las huellas de la determinacin
75
Determinantes versus
determinacin de la salud:
races histricas y tericas de un debate
siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira1
1
Mdico, Doctor en Salud Colectiva, Investigador del Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada IPEA (Braslia, Brasil). Correo electrnico: roberto.
nogueira@ipea.gov.br
Tras las huellas de la determinacin
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Tras las huellas de la determinacin
84
Debates y desafos
85
Potencialidades del abordaje de la salud
en las ciencias sociales a partir de la
definicin de salud como proceso social
Alejandra del Roco Bello Urrego1
1
Politloga. Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional
Humanitario. Magister en Derecho. Estudiante de Doctorado en Ciencia Poltica y
Estudios de Gnero. Correo electrnico: bellourrego.alejandra@gmail.com
Tras las huellas de la determinacin
2
Las temticas mencionadas son recurrentes en la totalidad de la obra de ambos
autores, en el primer caso se destacan Essai sur quelques problmes concernant le
normal et lo patologique, Idologie et rationalit dans lhistoire les sciences de la
vie, crits sur la mdecine; para el caso del segundo son Les anormaux, Histoire
88
Debates y desafos
89
Tras las huellas de la determinacin
Colofn
Los anlisis en torno a la determinacin social de la salud crean la
posibilidad de explicar e identificar qu est fallando en el sistema
social desde la materialidad del cuerpo, visibilizando en el contexto ms
prximo y en el ms general, los efectos de las inequidades existentes.
Esta posibilidad de anlisis emprico de los efectos de la jerarquizacin,
a travs de la clasificacin de los cuerpos dentro de grupos sociales
diferenciados en trminos de privilegios, es un aporte invaluable hacia
la emancipacin de los pueblos efectuado desde las propuestas de Breilh
y Laurell.
6
A modo de gua de lectura para quien quiera ampliar estos tpicos, podemos
mencionar entre las autoras del black feminism a Angela Davis, Audrey Lorde,
Patricia Hill Collins entre otras; en cuanto a los enfoques decolonial y descolonial
encontramos a Rita Segato, Aida Hernndez, Liliana Surez, entre otras; respecto
a los feminismos postcoloniales podemos citar a Elsa Dorlin, Chandra Talpade
Mohanty entre otras; en lo que se refiere a los feminismos indgenas estn Silvia
Rivera Cusicanqui y Gladys Tzul, entre otras; finalmente en los feminismos negros
lsbicos estn Ochy Curiel, Yuderkis Espinoza, entre otras. Cabe resaltar que esta
clasificacin es aproximativa ya que algunas de estas autoras han producido dentro
de su obra aportes a ms de uno de los enfoques; otras rechazan tajantemente su
inclusin por terceros dentro alguna de las corrientes y existen tambin quienes pese
a ser consideradas autoras clave para algunos enfoques, expresan que el problema
de la clasificacin es irrelevante.
98
Debates y desafos
100
Captulo 2
Anlisis y discusiones
en torno a la obra
de Jaime Breilh
Origen y fundamentos
de la obra de Jaime Breilh
Carolina Morales1
El autor y su obra
Jaime Breilh naci en Quito en 1947, en una poca de cambio y
estabilizacin del Proyecto Nacional Mestizo, caracterizado por Enrique
Ayala Mora (2012), historiador y rector de la Universidad Andina Simn
1
Odontloga, Magister en Administracin en Salud, Doctora en Salud Pblica.
Docente de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrnico: carolinamorabo@yahoo.es
2
Resea elaborada con la asistencia de estudiantes del semillero del Grupo de
Investigacin en Salud Colectiva de la Facultad de Odontologa (GISC) de la
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot.
Tras las huellas de la determinacin
3
http://www.uasb.edu.ec/saludyambiente/images/salud/eventos/documentos/Pensadores_
Salud_Publica_JB.pdf
104
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
4
Espejo naci en Quito en 1747. Hijo de un indgena y una mulata, muri enfermo
en 1795 poco tiempo despus de ser puesto en libertad tras un largo periodo de
prisin. Literato, mdico, periodista, educador, reformador social y econmico,
investigador cientfico y pensador poltico, su vida transcurri impregnada en la
conciencia social de la poca por lo que fue considerado crtico de la Colonia y uno
de los mayores agitadores de los planteamientos de indenpendentistas. A travs de
sus escritos y publicaciones trat de reformar las estructuras polticas y sociales de
aquella poca. Una de sus obras Reflexiones acerca de un mtodo para preservar a
los pueblos de las viruelas, es considerada un aporte valioso a la literatura cientfica
sobre las condiciones higinicas y sanitarias de la Amrica colonial, en tanto
marc una tendencia dentro de los estudios poscoloniales en el campo de la salud
pblica (www.slideshare.net/moiseslogrono/eugenioespejopormoiseslogroo
galrraga;http://www.biografiasyvidas.com/biografia/e/espejo.htm)
106
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
107
Tras las huellas de la determinacin
con los pobres por ser los de menor importancia en la esfera social, y
mostraba cmo la causa y la distribucin de las enfermedades situadas en
un agente externo, mantenan el aparente orden del aparato burocrtico
en el status quo, y dejaba inmune la diferencia de clase social o las
relaciones de poder a la hora de ordenar la intervencin de la enfermedad.
Para Breilh, la asociacin entre epidemiologa unicausal, expansin de
la microbiologa y la medicina moderna, facilitaron la formacin del
capital monoplico a travs de una mayor inversin en el sistema de
produccin con el auge y soporte en la evidencia cientfica positivista.
Esta ideologa unicausal configur una ciencia de gran duracin
por su asociacin con el desarrollo del capitalismo, y con las nuevas
ciencias y tecnologas en la industria de la medicina. La investigacin
epidemiolgica, tanto la bacteriologa como otros saberes derivados del
pensamiento microbiolgico, fundamentaron la intervencin del Estado
y de fundaciones como la Rockefeller, quienes se especializaron en el
control de plagas y epidemias para proteger la acumulacin al servicio
de la explotacin capitalista.
Entre los representantes de la epidemiologa clsica unicausal, Breilh
cuestiona el trabajo de Camel por su postura emblemtica de reduccin
de la comprensin de lo social de la salud a un dato externo, trabajo que
a propsito, tambin result ser de gran referencia para la accin del
Estado. Aunque Camel, en un principio, reconoci la importancia de la
distribucin de enfermedades debido a la ocupacin de los obreros, no
incluy factores socioeconmicos en el origen de las enfermedades. En
cuanto a los textos de McMahon y de Level y Clark sobre la red causal
y la historia natural de la enfermedad, cabe decir que, especialmente en
los primeros trabajos, abundan las asociaciones estadsticas directas e
indirectas realizadas con el fin de establecer la multicausalidad, y en
los trabajos ms tardos, con base en el libro de medicina preventiva, se
presentan una teora ecolgica y funcional al capital como un intento de
superar el positivismo.
Sin lograrlo, la segunda propuesta mantiene la idea de medio ambiente
y de agente como factores externos al husped, y hace de la naturaleza
social de la enfermedad y de la clase social, una posicin perifrica,
invisible y de nula influencia para explicar la esencia de los procesos de
origen y distribucin social de las enfermedades. Sin embargo, y a pesar
de esta ausencia en el anlisis, se definen tres niveles de intervencin
108
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
115
Explorando los inicios de la labor crtica
de un pionero de la medicina social
latinoamericana
Comentarios a la tesis de Maestra de Jaime Breilh
1
Mdico, Magister en Sociologa. Profesor Asistente del Departamento de Salud
Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrnico: solracnauj2@yahoo.com
2
Cabe sealar que dicho trabajo fue revisado, ajustado y publicado en formato de
libro en el ao 1979. Posteriormente el libro fue revisado y reeditado varias veces y
hoy cuenta con siete ediciones, la ltima de aquellas publicada en el ao 2010 por la
Universidad Andina Simn Bolvar, institucin donde actualmente trabaja el autor.
Tras las huellas de la determinacin
3
Cabe sealar que en 1974 el economista vienes Friedrich August von Hayek
recibi el premio Nobel en su disciplina y se convirti en gran figura del liberalismo
econmico, al igual que el economista norteamericano Milton Friedman, quien
recibi el mismo galardn en 1976.
4
Es importante tener presente que, aunque la figura del pensador alemn Karl Marx
fue muy relevante para muchos partidos de izquierda de finales del siglo XIX y
comienzos del XX, su obra fue poco conocida hasta bien entrado el siglo XX.
Textos como La ideologa alemana, Los manuscritos econmicofilosficos y los
llamados Grundrisse solo veran la luz pblica a finales de los aos 20 y comienzos
de los 30 del siglo XX.
119
Tras las huellas de la determinacin
5
Es significativo que justo en 1977 se public la obra de Perry Anderson titulada
Las antinomias de Antonio Gramsci, la cual brinda una panormica crtica de la
obra del ilustre pensador marxista italiano y permiti relevar la importancia que
dicha obra tena para los escritores marxistas britnicos en esa poca.
6
El libro se public en 1972 bajo el ttulo Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Desconozco si el texto tiene versin en espaol.
7
Publicado en 1976 bajo el ttulo Medicine under capitalism.
8
Publicado en 1976 bajo el ttulo The role of medicine: dream, mirage or nemesis?
9
La tesis se termin en 1975, fue defendida en 1976 pero solo se public como libro
120
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
en el ao 2003.
10
Su publicacin original se hizo en 1969, bajo el ttulo de La mdecine en question.
Ya en 1972 sali publicada una versin espaola en la editorial Laia, de Barcelona.
11
Para el caso colombiano, los aos 70 son una poca de cambios importantes en el
aparataje sanitario nacional. Entonces, algunos mdicos aislados como Guillermo
Fergusson y Alberto Vasco, fustigan con su crtica al conservadurismo imperante
dentro del gremio mdico. Vale la pena recordar que la primera edicin del libro
Salud, medicina y clases sociales de Vasco fue publicada en 1974, mientras que
el texto de Fergusson, titulado Esquema crtico de la medicina en Colombia fue
publicado como folleto mimeografiado en 1973 y luego editado como libro en 1979.
12
El estudio Whitehall inici en 1967 y durante algo ms de 10 aos efectu un
seguimiento a casi 18000 funcionarios pblicos britnicos varones, de entre 20 y
64 aos.
121
Tras las huellas de la determinacin
13
Para Breilh, la epidemiologa es la disciplina que estudia los procesos histrico
naturales de determinacin y distribucin de la saludenfermedad (Breilh, 1977:2)
14
Aunque vale decir que en el captulo 2 se presenta una primera reflexin sobre la
reformulacin del mtodo epidemiolgico. Con todo, hay que registrar que en el
documento escrito de 118 pginas, el ejercicio analtico desmitificador utiliza 89
de aquellas y el ejercicio propositivo utiliza las 28 restantes, 8 de las cuales son un
prembulo de la propuesta.
122
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
15
Se puede afirmar que en la tesis se cita la obra de otra persona que, segn estimo,
es el salubrista norteamericano Howard S. Berliner. Sin embargo no he podido
constatar los datos de este autor y desconozco la obra citada cuyo ttulo, por cierto,
es cautivante: Notes on historical precursors of materialist epidemiology.
16
Breilh escribir aos despus, en el 2001, un libro sobre este personaje titulado
Eugenio Espejo: la otra memoria, el cual presenta una nueva lectura de la vida y
obra de ese mdico quiteo del siglo XVIII, llamado Francisco Javier Eugenio de
Santa Cruz y Espejo, desde el mbito de la historia de las ideas cientficas.
17
La obra de Marx es amplia, densa, profunda y algo dispersa. En general, sus
trabajos se elaboran como anotaciones crticas, algunas veces inacabadas, que ponen
en evidencia su diferencia de posicin frente a autores y escuelas. Su pensamiento
se nutri de muy distintas fuentes pero, como es de amplio conocimiento, se
123
Tras las huellas de la determinacin
124
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
18
En una versin posterior del texto, elaborado en formato de libro bajo el
ttulo Epidemiologa, economa, poltica y medicina, el autor seala de manera
expresa que Sabemos que en el dominio general de la estructura econmica y
de la superestructura operan fundamentalmente leyes dialcticas y causales. En
el dominio de lo particular, siguen operando las anteriores leyes y tambin son
importantes las leyes funcionales, mientras que en el dominio del individuo operan
fundamentalmente leyes funcionales y estadsticas. (Breilh, 1989: 183).
19
De hecho Breilh cita a Bunge en un apartado de su trabajo y reconoce la necesidad
de integrar todas las otras formas de determinacin que se dan en los procesos
materiales (Breilh, 1977: 87).
20
En su obra titulada Causalidad. El principio de causalidad en la ciencia
moderna, publicada originalmente en 1959, Bunge identifica ms categoras de
determinacin. All l seala la autodeterminacin cuantitativa, determinacin
causal (o causacin), interaccin (o causacin recproca), determinacin mecnica,
determinacin estadstica, determinacin estructural (o totalista), determinacin
teleolgica y determinacin dialctica (o autodeterminacin cualitativa).
125
Tras las huellas de la determinacin
21
De manera similar a como lo hizo con relacin a la nocin de determinacin,
Bunge aclara que la nocin de causalidad tiene varias acepciones: 1. como categora
(corresponde al vnculo causal), 2. Como principio (la ley general de causacin)
y 3; como doctrina, aquella que sostiene la validez universal del principio causal
excluyendo los dems principios de determinacin.
22
En el original existe una tachadura en esta palabra y se lee recucin. Palabra,
por cierto, inexistente en el diccionario de la lengua espaola. Considero que hubo
un error de digitacin y debe decir reduccin. Por ello he corregido la palabra en
la cita textual transcrita.
126
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
127
Comentarios a la propuesta de
epidemiologa crtica de Jaime Breilh
Omar Segura Durn1
1
Mdico, Especialista en Epidemiologa, Magister en Epidemiologa Clnica y
candidato a Doctor en Salud Pblica. Correo electrnico: odsegurad@unal.edu.co
Tras las huellas de la determinacin
137
Notas a propsito de la determinacin
social de la salud de Jaime Breilh
Victoria Eugenia Estrada1, Yadira Eugenia Borrero2
1
Enfermera, Magister en Epidemiologa. Magister en Educacin y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad JaverianaPUJ Cali. Correo
electrnico: veestrada@javerianacali.edu.co
2
Mdica, Magister en Sociologa, Doctora en Salud Pblica. Docente de la PUJ
Cali. Correo electrnico: yborrero@javerianacali.edu.co
3
El texto aqu analizado corresponde a la ponencia presentada en el Seminario
Internacional de Salud Pblica realizado en Colombia a comienzos del ao 2013 y
es el mismo que, con ajustes, se incluy como parte del captulo 1 de este libro de
memorias (nota de los editores).
Tras las huellas de la determinacin
4
Caracterizada por concepcin causalista, anlisis lineal de la salud y la enfermedad,
explicacin centrada en el riesgo como relacin probabilstica entre exposicin y
vulnerabilidad individual.
141
Tras las huellas de la determinacin
143
Tras las huellas de la determinacin
Reflexiones e interrogantes
El documento constituye una importante herramienta para encontrar
respuestas a preguntas planteadas en el espacio del Seminario,
especialmente aquellas referidas a las transformaciones y los avances
de la propuesta terica del profesor Breilh, en relacin con categoras
analticas especficas y desarrollos metodolgicos para concretar la
implementacin de la epidemiologa crtica en los escenarios acadmicos
y sociales.
En el planteamiento sobre el alcance de la epidemiologa crtica como
utpica, en tanto que busca la transformacin social integral, valdra la
pena preguntarse cules son las vas propuestas teniendo en cuenta que
dicho alcance sobrepasa el accionar de investigadores, profesionales de
la salud y los escenarios tales como la Universidad e instituciones de
salud?
En el camino de la apuesta por la transformacin social, cul es el lugar
en la epidemiologa crtica para el sujeto, no como sujeto investigador
comprometido, sino en tanto comunidades, pueblos, comunidades o
ciudadanos? y cmo resolver la aparente tensin entre determinacin
social y accin social?
Desde el punto de vista prctico de la investigacin cmo abordar el
anlisis integrado de las determinaciones de clase, etnia y gnero; pero
tambin otras categoras crticas cmo trayectoria de vida y territorio?
Cmo avanzar en el cambio de paradigma en los escenarios de formacin
de profesionales de la salud?
146
Discusiones acerca de la crtica
a la interpretacin capitalista de la
epidemiologa
Relatora primera sesin del Seminario,
llevada a cabo el 4 de abril de 2013
1
En el Seminario se trabajaron apartes de una obra que inici siendo una tesis
(Breilh, 1977), luego se transform en libro (Breilh, 1989 [1979]) y posteriormente
fue modificada y reeditada (Breilh, 2010a).
Tras las huellas de la determinacin
150
Discusiones sobre
la epidemiologa crtica
Relatora segunda sesin del Seminario
llevada a cabo el 2 de mayo 2013
155
Discusiones en torno
a la determinacin social de la salud
Relatora tercera sesin del Seminario,
llevada a cabo el 7 de junio 2013
158
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh
159
Tras las huellas de la determinacin
160
Captulo 3
Anlisis y discusiones en
torno a la obra de
Asa Cristina Laurell
Aportes de Cristina Laurell al estudio de
la determinacin social de la salud
Resea de la obra revisada
1
Odontlogo, candidato a Doctor en Salud Colectiva. Docente Facultad Nacional
de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Correo electrnico: gjotalvaro@gmail.
com.
2
Enfermera, Magster en Salud Pblica. Docente Facultad Nacional de Salud
Pblica, Universidad de Antioquia al momento de realizar el Seminario.
3
Odontlogo, candidato a Doctor en Salud Pblica. Docente Facultad Nacional de
Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
4
Odontloga, estudiante de Maestra en Salud Pblica.
5
Administradora en Salud, estudiante de Maestra en Salud Pblica Facultad
Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Los autores expresan
sus agradecimientos a la Estrategia de Sostenibilidad CODI 20132014 de la
Universidad de Antioquia.
Tras las huellas de la determinacin
165
Tras las huellas de la determinacin
170
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
178
Aplicacin de la propuesta metodolgica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la saludenfermedad laboral
en los estudios mexicanos
Revisin de literatura 19892013
1
Enfermera, Magster en Salud Pblica. Docente de la Universidad de Antioquia
en el momento de la realizacin del Seminario. Correo electrnico: magdintellez@
gmail.com.
2
Estudiante de medicina que realiz una pasanta en la Facultad Nacional de Salud
Pblica de la Universidad de Antioquia.
3
Profesional en Gerencia en Sistemas de Informacin en Salud.
Tras las huellas de la determinacin
4
Si bien Breilh en el texto Debates en medicina social, publicado en 1991, tiene
esta posicin respecto a la propuesta de Laurell, consideramos que la autora
junto con Mariano Noriega en su obra publicada en 1989, no tienen una visin
descontextualizada, toda vez que contemplan en el estudio sobre la industria
siderrgica en Mxico, el contexto y ms especficamente, la competencia
intercapitalista y la organizacin social de los obreros a la hora de analizar el proceso
saludenfermedad en la fbrica. As es como el estudio en mencin se dedica a la
investigacin del desgaste obrero en la empresa Sicartsa abordando la crisis mundial
del acero y la crisis econmica mexicana de los 80, [...] lo que signific el cierre
de importantes empresas y el planteamiento de la necesidad de la reconversin de
la siderrgica mexicana. En este contexto, los elementos centrales del problema
siderrgico se identificaron como la baja productividad, la obsolescencia tecnolgica,
la baja demanda en el mercado nacional e internacional y los precios bajos, asuntos
que interfieren con la pretendida reconversin siderrgica. (tomado de la resea
del Seminario correspondiente a la sesin del 3 de octubre de 2013 elaborada por el
grupo de trabajo Universidad de Antioquia Medelln).
181
Tras las huellas de la determinacin
183
Tras las huellas de la determinacin
6
No obstante, realiz otros aportes en este sentido como por ejemplo Laurell AC
(1994).
184
Tabla 1: Artculos examinados en torno a la aplicacin
de la propuesta tericometodolgica de Laurell (19892013)
7
Lo ontolgico se refiere a cmo se interpreta la naturaleza de lo real.
8
Lo epistemolgico se relaciona con el modo de entender la relacin entre el sujeto
(cognoscente) y la realidad (cognoscible).
9
Lo metodolgico se refiere al modo de conocer.
188
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
10
El paradigma emprico asociativo sustenta la concepcin positivista de la salud
en un solo plano, el de los fenmenos empricos que reduce el mundo a los
factores de riesgo y sus efectos y que empata con una concepcin funcionalista de
la accin(Breilh, 2007: 2)
193
Tras las huellas de la determinacin
194
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell
11
Desde la dialctica se asumen las contradicciones que ocurren dentro y entre
las sociedades como la fuerza de la historia humana, de tal manera que esa forma
de heterogeneidad, en s misma, se convierte en objeto de estudio. En segundo
lugar, el anlisis dialctico no otorga caractersticas intrnsecas, inmanentes ni
a los individuos ni a las sociedades, sino que enfatiza la interpenetracin de las
propiedades y fuerzas individuales y sociales. (Breilh, 2003).
12
Determinismo es la designacin que se establece para la doctrina filosfica que
sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una causa y que,
dada la causa aceptada, el evento deriva invariablemente (Breilh, 2003).
195
Tras las huellas de la determinacin
201
Tras las huellas de la determinacin
202
Captulo 4
Anlisis y discusiones en
torno a la obra de
Naomar AlmeidaFilho
AlmeidaFilho y la crtica
epistemolgica de las ciencias
Resea de la obra Epidemiologa sin nmeros
1
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico:
jdrodriguezru@unal.edu.co.
2
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico: edinsor@
yahoo.com.
3
Profesional salubrista, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
borde.elis@gmail.com.
4
Debe sealarse tambin su extensa produccin sobre el mtodo epidemiolgico,
de la que hacen parte los textos: Epidemiologia & sade (com Zlia Rouquayrol
Rio: GuanabaraKoogan, 6. ed. 2003); Introduo epidemiologia (com Zlia
Rouquayrol Rio: GuanabaraKoogan, 4. ed. 2006); Epidemiologia & sade:
fundamentos, mtodos, aplicaes (com Maurcio Barreto Rio: GuanabaraKoogan,
2011).
Tras las huellas de la determinacin
Segn AlmeidaFilho,
[] ninguna de estas orientaciones consigui volverse
hegemnica en el panorama de la epidemiologa moderna. []
Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensin social,
han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas
sobre el reconocimiento de la epidemiologa en cuanto base
metodolgica para la investigacin en salud. (AlmeidaFilho,
1992: 7173).
La epidemiologa crtica sera una de estas vertientes. Segn Almeida
Filho, la tarea que debera asumir la epidemiologa para avanzar, es la
generacin de teoras orientadas por una doble preocupacin que permita
el desarrollo de una epidemiologa crtica y sin embargo realista, volcada
a resolver dos problemticas principales: 1) reconocimiento de la
necesidad de modelos tericos, construidos bajo la primaca de la lgica
de la refutacin; 2) rediscusin competente de la nocin de causalidad
(Ibd: 73).
Como se ve, la cercana del autor con la sociologa funcionalista
norteamericana, con mtodos de investigacin de la antropologa
cultural, adems de su manejo terico de las propuestas ms avanzadas
de la epidemiologa social anglosajona, as como de la epidemiologa
tradicional, son las bases sobre las que propone el dilogo terico y
metodolgico entre epidemiologa y ciencias sociales.
A partir de los debates al interior de la epidemiologa crtica
latinoamericana, AlmeidaFilho se posicionar alejndose de crticas (de
Laurell y colaboradores, 1976; Tambellini, 1976, y de Breilh y Granda)
que considera que recaen en errores de la epidemiologa tradicional
(por ejemplo, el monodeterminismo y la no superacin del causalismo),
y desarrollar su propuesta de modelos tericos en competicin
(falsacionismo), con apertura terica y metodolgica desde la comprensin
de la ciencia como juguete del lenguaje (AlmeidaFilho, 1992), como
ejercicio discursivo que intenta describir la realidad pero al que le es
imposible llegar a su esencia. Las relaciones semnticas y sintcticas de
los discursos (teoras) cientficas cobran as una importancia central en
su propuesta de reorientacin terica de la epidemiologa crtica.
Para defender la necesidad del ejercicio de construccin de modelos
tericos el autor se vale de planteamientos de Badiou y Popper, y se
vuelca a realizar una crtica epistemolgica replicando esfuerzos de la
211
Tras las huellas de la determinacin
214
Signos de insuficiencia en la
epidemiologa y propuestas de
superacin
Resea de La ciencia tmida por Naomar AlmeidaFilho
5
Profesional salubrista, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
borde.elis@gmail.com.
6
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico: edinsor@
yahoo.com.
7
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico:
jdrodriguezru@gmail.com.
Tras las huellas de la determinacin
8
Una discusin retomada en la resea de la Epidemiologa Sin Nmeros incluida en el libro.
223
Tras las huellas de la determinacin
Consideraciones finales
A pesar de estas limitaciones, las alternativas analticas que propone el
autor desde una ontologa realista, epistemologa relativista y pluralismo
metodolgico, tienen un gran potencial para entender y transformar los
procesos de saludenfermedad y, sobre todo, los determinantes sociales
de las inequidades en salud. Al desnudar las bases epistemolgicas de
la epidemiologa normal, AlmeidaFilho logra mostrar que muchos
de los signos de insuficiencia manifestados se deben al propio modo
de producir conocimiento. Por lo tanto, no se contenta con una mera
retrica de transformacin radical de la ciencia epidemiolgica, sino que
busca deconstruir, construir y superar sus fundamentos epistemolgicos
al proponer conceptos y abordajes alternativos.
En este sentido, propone un nuevo paradigma en la ciencia epidemiolgica
que se basa en la transdisciplinaridad, la complejidad, la pluralidad y la
praxis: una epidemiologa referencial (no inferencial), una epidemiologa
de la previsin (no de la prediccin), una epidemiologa histrica (no
228
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho
229
Una aproximacin a la epidemiologa
desde la mirada de
Naomar AlmeidaFilho
Luis Jorge Hernndez Flrez1,
Samuel David Osorio Garca2
1
Mdico, Especialista en Epidemiologa. Magister en Salud Pblica. Doctor en Salud
Pblica. Profesor de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de
los Andes. Correo electrnico: luishern@uniandes.edu.co.
2
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
samuelosorio80@gmail.com.
Tras las huellas de la determinacin
Epidemiologa convencional
y epidemiologa social latinoamericana
La epidemiologa social latinoamericana (ESL) es un trmino utilizado
para expresar un conjunto de abordajes propuestos desde Amrica Latina,
frente a la llamada epidemiologa convencional de tradicin anglosajona
y del hemisferio norte. La ESL y la epidemiologa crtica, segn Breihl,
se conciben como unos de los ejes disciplinares del movimiento de la
medicina social, en conjunto con la planificacin y las ciencias sociales
en salud; es decir, que son disciplinas dinamizadoras de la salud colectiva
como movimiento alternativo de salud pblica (AlmeidaFilho, 1992;
2000). Entre los autores que contribuyen a la ESL estn Jaime Breilh y
Edmundo Granda (grupo de Quito) con la epidemiologa de las clases
sociales, Asa Cristina Laurell (Mxico) con la epidemiologa laboral y
Naomar AlmeidaFilho (Brasil) con la epidemiologa del modo de vida.
(Barreto et al, 2001; AlmeidaFilho, 1992; AlmeidaFilho y Paim, 1999).
La epidemiologa del modo de vida est inmersa en el paradigma
histricosocial, mientras que la epidemiologa convencional se
encuentra en el paradigma positivista. Se identifica a la epidemiologa
convencional como paradigma dominante que, segn AlmeidaFilho,
tiene dificultad para incorporar categoras como clase social e inequidad,
coincidiendo en esto con Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Naomar
AlmeidaFilho plantea el trmino paradigma en un sentido ms amplio
que el utilizado por Kuhn3 e incorpora el paradigma de la elucidacin,
el cual tiene en cuenta la primaca de los procesos y eventos, es decir
su historicidad (2000).
3
Kuhn utiliza el trmino paradigma imperante y considera que se producen
perodos alternos de ciencia normal y de crisis. Durante el perodo de ciencia
normal se acepta un cuerpo esencial de teora, aunque en el mismo pueden aparecer
situaciones de difcil explicacin (son las anomalas). Entonces en un periodo de
tiempo pueden coincidir varios paradigmas.
232
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho
4
Segn Ma. Carmelita Yazbeck, El concepto de reproduccin social se refiere al
modo como son producidas y reproducidas las relaciones sociales en esta sociedad.
En esta perspectiva la reproduccin de las relaciones sociales es entendida como la
reproduccin de la totalidad de la vida social, lo que engloba no solo la reproduccin
de la vida material y del modo de produccin sino tambin la reproduccin espiritual
de la sociedad y de las formas de conciencia social a travs de las cuales el hombre
se posiciona en la vida social. De esa forma, la reproduccin de las relaciones
sociales es la reproduccin de determinado modo de vida, de lo cotidiano, de
valores, de prcticas culturales y polticas y del modo como se producen las ideas
en la sociedad. Ideas que se expresan en prcticas sociales, polticas, culturales, y en
padrones de comportamiento y que acaban por permear toda la trama de relaciones
de la sociedad (1999: 89).
233
Tras las huellas de la determinacin
La crisis de la epidemiologa
El autor parte del reconocimiento de que la epidemiologa convencional
muestra signos de crisis, adems del hecho de que en Amrica Latina
se produce en el contexto del surgimiento de la salud colectiva como
movimiento de resistencia alternativo, de cara a una salud pblica
hegemnica caracterizada por una visin preventivista de accin
comunitaria limitada a factores de riesgo (Ayres, 1993; Iriart et al, 2002;
Krieger, 1994). La crisis se da cuando el enfoque de epidemiologa
5
Rompimiento de viejas ideas y estructuras para la reconstruccin de las mismas de
manera diferente.
236
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho
240
Apuntes sobre la etnoepidemiologa a
partir de la obra de
Naomar AlmeidaFilho
Sonia Concha1
245
Tras las huellas de la determinacin
Epidemiologa Antropologa
247
Tras las huellas de la determinacin
250
Discusiones en torno a la obra de
AlmeidaFilho
Relatora de las sesiones 6 y 7 del Seminario,
llevadas a cabo en octubre y noviembre de 2013
254
Captulo 5
Propuesta y apuesta
Propuesta programa de investigacin en
determinacin social de la salud
en Amrica Latina
Grupo de Investigacin Salud Colectiva (GISC)
Introduccin
La Alianza Interdoctorados entre el Programa Interfacultades de
Doctorado en Salud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia y
el Programa de Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de
la Universidad Andina Simn Bolvar de Ecuador, propone un programa
de investigacin en determinacin social de la salud para Amrica Latina,
denominado por la sigla PIDESSLA, bajo los principios de la medicina
social y la salud colectiva (MSSC). Este documento presenta una
propuesta de PIDESSLA para ser discutida entre las dos instituciones
involucradas en la Alianza con la participacin de grupos de investigacin
vinculados al tema mediante el Seminario interuniversitario sobre
determinacin social de la salud, entre los que se encuentran el Grupo
Universidad de Antioquia (UdeA) y el Grupo de la Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz)/Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Fiocruz,
1
La elaboracin del presente documento cont con la asistencia de estudiantes
auxiliares de los semilleros de los grupos de investigacin. Del GISCFacultad de
Odontologa: Alejandra Piragauta, Juan Pablo lvarez y Cindy Stephanie Viasus,
estudiantes de Odontologa. Del GESHSPSFacultad de Medicina: Nina Lisleth
Ojeda Sopo, estudiante de Medicina y Andrs Guillermo Moreno, Politlogo.
Tras las huellas de la determinacin
Antecedentes
Como antecedentes, en primer lugar, cabe resaltar los amplios acumulados
y enriquecedores debates sobre la MS en la Regin desde la dcada
de los aos setenta, con desarrollos diversos y alcances destacados en
Ecuador, en Mxico2 y en Brasil3. Tales acumulados se fundamentan
en propuestas sobre la perspectiva social y crtica de la epidemiologa
que han estimulado el inters de varios actores sociales situados en
distintas latitudes, logrando ampliar y diversificar las capacidades de
transformacin de las condiciones de injusticia social y de inequidad en
salud en el continente.
2
Ver Memoria del taller latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud
realizado del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2008 en Mxico D.F. (http://www.
alames.org).
3
Ver Centro Brasileiro de Estudios de Salud (Cebes). Entidad nacional creada en
1976, con la misin de luchar por la democratizacin de los derechos sociales
,en especial el derecho universal a la salud. Desde su creacin realiza distintas
actividades en pro de la equidad en salud (http://cebes.com.br).
258
Propuesta y apuesta
Justificacin de un PIDESSLA
La importancia de un programa de investigacin en determinacin
social de la salud en y para la regin de Amrica Latina, radica en
dos aspectos principalmente. El primero, la necesidad de cuestionar
el carcter hegemnico del positivismo, como sustento filosfico de
la accin y por tanto de la investigacin en el campo sanitario en
articulacin ontolgica y praxiolgica con el desarrollo de un tipo de
ciencia predominante, derivada del capitalismo en su fase imperialista.
Desde el siglo XIX, el positivismo se instaura como una forma, tanto de
ver la ciencia como de llevar a cabo su prctica, llegndose a considerar
el mayor logro de la racionalidad del hombre y el instrumento ms
adecuado para el desarrollo del progreso social occidental. Emparentado
con la ideologa liberal, impone un episteme segn el cual, el problema
del conocimiento se reduce a la correspondencia entre lo verdadero y
observable, y se obsesiona en las ciencias naturales con la medicin. Y
la verificacin, como en el caso de la disciplina histrica, conlleva a una
descripcin acumulativa de descubrimientos que manifiestan el progreso
de las civilizaciones (Eslava, 2004: 1613).
Con una confianza inusitada en el progreso, la ciencia positiva, la
revolucin industrial, la expansin del modelo industrial europeo y
la ilustracin, juntan el espritu cientfico y capitalismo en una visin
fundamentada en el dominio de las fuerzas productivas y de la naturaleza.
Esta visin individualista, instrumental y objetivante, se hegemoniza
en el pensamiento y la ciencia (Breilh, 2003: 110) descartando todo
260
Propuesta y apuesta
aquello que pueda ser valorado desde la lgica del positivismo como no
cientfico, y por tanto intil para las sociedades modernas.
La ciencia queda subsumida en relaciones de produccin y acumulacin
del capital mediante la comercializacin del conocimiento cientfico, de
las tcnicas y las tecnologas en distintos campos del saber, entre los
cuales, el campo sanitario resulta ser particularmente de gran rentabilidad
y de fcil expansin (Cueto, 1994, Nieto, 2002). La pautas de distribucin
del conocimiento producido en esta lgica, mantienen y aumentan las
desigualdades sociales y en salud, pues los Sistemas Nacionales de
Ciencia y Tecnologa favorecen prioritariamente el despliegue y uso
intensivo de la innovacin como fuente de recursos y como base de la
competitividad a escala industrial (Macas, 2013). Esta ciencia reproduce
las estrategias de la actual medicalizacin sin algn reparo.
En el siglo XXI, la regin enfrenta una serie de cambios sociales, no solo
en la generacin y transferencia de conocimiento en el campo sanitario,
sino en los patrones de innovacin tecnolgica y formacin del talento
humano, con implicaciones en varias dimensiones de este campo. Los
programas de formacin del talento humano y de investigacin de las
instituciones universitarias quedan inscritos en marcos institucionales y
profesionales, en los cuales se estimula la competencia y se comprometen
las polticas para favorecer el crecimiento econmico y el progreso.
Las inequidades y desigualdades en salud crecen y se acumulan, se
modelan sociedades con nula incidencia en el mejoramiento de las
condiciones de vida y de salud, y el buen vivir de las comunidades. La
investigacin en salud pblica y en salud colectiva es marginalizada en
trminos de la escaza financiacin como consecuencia de la competencia
con reas tradicionales y hegemnicas de la investigacin en salud.
Estas condiciones reducen profundamente la incidencia poltica, y se
invisibiliza y vaca el sentido poltico de la praxis en salud pblica y en
salud colectiva.
Un PIDESSLA debe, por tanto, poner en la agenda de la discusin el
desarrollo de capacidades de accin colectiva y de movilizacin, y
formular propuestas para la investigacin y formacin del talento
humano con enfoques crticos, con el fin de romper y superar la lgica
positivista e imperialista de la ciencia en la investigacin, y generar
conocimiento cientfico capaz de incidir y transformar las relaciones de
poder que favorecen la produccin y reproduccin global de un tipo de
261
Tras las huellas de la determinacin
Bases tericoepistemolgicas de un
programa de investigacin
El punto de partida se encuentra en entender que un programa de
investigacin, de acuerdo con las ideas de Lakatos, es un conjunto de
reglas metodolgicas que sealan las rutas o caminos a seguir en los
procesos de investigacin con el fin de elaborar nuevas teoras. En este
sentido, y a diferencia del planteamiento de Popper sobre qu debe ser
un programa de investigacin, los PIDESSLA estn configurados por
teoras interconectadas, ninguna de las cuales se considera totalmente
autnoma, por lo que es difcil descartar teoras individuales sin hacer
referencia al programa de investigacin como un todo.
Desde una visin ms administrativa, un PIDESSLA se define como
un conjunto de lineamientos estratgicos que orientan los esfuerzos
investigativos de los grupos de investigacin o de los centros de
produccin de conocimiento. Esta definicin orienta la definicin del
PIDESSLA que se presenta en este documento, sin descartar el debate
epistemolgico que aquello conlleva.
En nuestro caso, un PIDESSLA sobre DSS, tema que goza de una
ubicacin particular en un campo de saber especfico, precisa hacer
explcitos los enfoques de ciencia y salud asociados. Se asume la ciencia
como una actividad social y no como una actividad meramente racional y
progresiva, y por ende, se privilegia la definicin de los estudios sociales
de la ciencia porque han develado el desarrollo de su historia social
(Quevedo et al, 2004; Eslava, JC, 2004). Esta nocin de ciencia asume
263
Tras las huellas de la determinacin
264
Propuesta y apuesta
perfil del modo de vida, como lo propuesto por Breilh, Laurell y Almeida
Filho respectivamente.
Igualmente el PIDESSLA requiere del desarrollo de instrumentos
epidemiolgicosmetodolgicos para el anlisis de la reproduccin
social de distintas enfermedades de manera simultnea, debido a la
preponderancia del uso de categoras sociodemogrficas tradicionales,
y a que en los debates sobre los perfiles epidemiolgicos no aparecen
las inequidades en salud. La explicacin que predomina en el estudio
epidemiolgico es unicausal. El nexo biopsquico humano o la
naturaleza social de la salud no forma parte del mtodo epidemiolgico
y, generalmente, se toma en cuenta solo algunos factores aislados que
reducen la causalidad y las opciones de intervencin a acciones puntuales
y costoefectivas. Se proponen medidas de ajuste coyuntural sin estudiar
con suficiencia las relaciones de poder que explican la DSS.
Lo histrico. La perspectiva histrica de la DSS es destacada de
manera distinta por cada una de las propuesta de la medicina social
latinoamericana. Laurell plantea una explicacin amplia de la DSS a
partir de la comprensin del proceso laboral en la historia del capitalismo.
Los cambios sociales, entre el taylorismo, el fordismo y la actualidad,
permiten entender el proceso laboral como tal, as como las cargas
laborales que surgen con la incorporacin de nuevas tecnologas y ritmos
de trabajo. La tecnologa inmersa en esa organizacin del trabajo ocupa
un lugar destacado, pues el proceso laboral y el proceso de desgaste
del obrero, provienen del modelo de acumulacin de capital. Para
explicar la determinacion social del desgaste y de las afecciones de lo
biopsquico humano como traduccin de enfermedades particulares, esta
perspectiva histrica facilita profundizar los planteamientos tericos de la
determinacin social estructural de la salud de un grupo social especifico:
los obreros. La aproximacin histrica de Breilh y de Almeida Filho,
en general, cuestiona la nocin evolucionista y progresiva del cambio.
Igualmente orientan el anlisis de la direccin del cambio y contradicen
la permanencia de paradigmas hegemnicos y formas de entender la SE.
No obstante, en estas dos ltimas se hacen pocas aproximaciones
histricas sobre el proceso de organizacin de la DSS o de la medicina
social en Amrica Latina. Se usan distintas categoras para referirse al
marco histrico del campo de investigacin, aunque en su mayora se
refieren al contexto del estudio entendido ms como teln de fondo que
270
Propuesta y apuesta
Lneas de investigacin
Las lneas de investigacin a desarrollar se relacionan con cada campo
problemtico identificado en los prrafos anteriores. Cada lnea
podra abordar el substrato terico, los desarrollos metodolgicos y
praxiolgicos que se han realizado dentro de los enfoques de DSS, y la
aplicacin de dichos enfoques a proyectos especficos sobre temas tales
como los perfiles epidemiolgicos, los cambios histricos, las pautas
de intervencin, etc., de forma que se pueda identificar y difundir los
aportes de cada enfoque del pensamiento alternativo en salud en Amrica
Latina. Para ello se plantean las siguientes lneas:
Estudio y anlisis epistemolgico
Anlisis poltico praxiolgico
Anlisis epidemiolgico
Estudio y anlisis sociohistrico
271
Tras las huellas de la determinacin
Proyectos y actividades
de investigacin/incidencia poltica
Los proyectos que se definirn en el PIDESSLA, o que se desarrollarn
como actividades de la alianza, se articularn mediante diversos
mecanismos, entre los cuales se pueden mencionar las preguntas
orientadoras, las capacidades y los aportes de cada institucin, tanto
en investigacin como en formacin y extensin. Para ello se requiere
desarrollar actividades de manera conjunta y coordinar compromisos
para llevar a cabo el PIDESSLA. Igualmente se requiere contrastar y
compartir resultados, establecer mecanismos de conexin e intercambio
con el uso de recursos tales como repositorios y bibliotecas, pasantas y
cursos de formacin especfica dirigidos a estudiantes y profesores, entre
otros. Tambin se establecern acuerdos y compromisos, convenios y
contratos institucionales para la definicin de proyectos, recursos y de
aplicaciones.
Algunos de los compromisos a desarrollar en el PIDESSLA son los
siguientes:
Estructurar y desarrollar el programa de investigacin conjuntamente
mediante proyectos especficos en reas de inters comn que
incluyen actividades de docencia, extensin gestin y movilizacin
social.
Programar y realizar conjuntamente, cursos y seminarios en
272
Propuesta y apuesta
273
Sobre los autores
BELLOURREGO, ALEJANDRA DEL ROCO
Politloga. Especialista en Derecho Internacional de los Derechos
Humanos y en Derecho Internacional Humanitario y Magister
en Derecho de la Universidad Nacional de Colombia. Miembra
del Grupo de Investigacin en Salud Colectiva de la Facultad de
Odontologa de la Universidad Nacional. Estudiante de Doctorado
en Ciencia Poltica y Estudios de Gnero de la Escuela de Teoras
y Prcticas del Sentido, vinculada al laboratorio de Teoras de lo
Poltico, de Pars 8. Estudiante de Doctorado en Biotica de la
Escuela de Salud Colectiva de la Universidad de Brasilia. Correo
electrnico: bellourrego.alejandra@gmail.com
BORDE, ELIS
Maestra en Salud Pblica por la Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP/FIOCRUZ) (Brasil) y pregrado en Salud Pblica con
Especializacin en Salud Internacional de la Maastricht University
(Holanda). Actualmente desarrolla actividades de investigacin para
el Centro de Estudos, Polticas e Informaes sobre Determinantes
Sociais da Sade (CEPIDSS) de la ENSP/FIOCRUZ en el marco
de un proyecto internacional sobre determinantes sociales de la salud
y capacidades de investigacin (SDHNet). Su trabajo se concentra
en los procesos de determinacin social de las inequidades tnico
raciales en salud, la medicina social y salud colectiva latinoamericana,
las epistemologas del Sur y el pensamiento descolonial. Correo
electrnico: borde.elis@gmail.com
BORRERO, YADIRA EUGENIA
Mdica, Magister en Sociologa de la Universidad del Valle, Doctora
en Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Directora del
Departamento de Salud Pblica y Epidemiologa de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
Correo electrnico: yborrero@javerianacali.edu.co
Tras las huellas de la determinacin
BREILH, JAIME
Mdico, Magister en Medicina Social de la Universidad Autnoma
Metropolitana de Mxico, Unidad Xochimilco, epidemilogo de la
Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Universidad de Londres y
Doctor en Epidemiologa en la Universidad Federal de Baha de Brasil.
Es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
social salud colectiva en Quito Ecuador. Fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS), Director del
Doctorado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad
Andina Simn Bolvar de Quito. Correo electrnico: jbreilh@uasb.edu.
ec
CONCHASNCHEZ, SONIA CONSTANZA
Odontloga, Universidad Santo Toms. Especialista en Educacin
y Comunicacin para la Salud, Universidad Industrial de Santander.
Magister en Epidemiologa, Universidad Industrial de Santander. PhD(c)
en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Vinculada al grupo
Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Colombia y al Grupo
Salud Bucal Integral de la Universidad Santo Toms de Bucaramanga.
Correo electrnico: sococosa@gmail.com
ESLAVACASTAEDA, JUAN CARLOS
Mdico y Magister en Sociologa de la Universidad Nacional de Colombia.
Profesor asistente del Departamento de Salud Pblica de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Grupo
de Estudios Sociohistricos de la Salud y la Proteccin Social. Centro de
Historia de la Medicina, UN. Su trabajo acadmico se ha centrado en la
historia de la medicina y la salud pblica, y en promocin de la salud.
Correo electrnico: solracnauj2@yahoo.com.
ESTRADA, VICTORIA EUGENIA
Enfermera, Magister en Epidemiologa y en Educacin y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Correo
electrnico: veestrada@javerianacali.edu.co
HERNNDEZFLREZ, LUIS JORGE
Mdico. Especialista en Administracin en Salud de la Universdiad
Javeriana. Especialista en Epidemiologa de la Universdiad del Rosario.
276
Sobre los autores
279
Bibliografa
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291
Tras las huellas de la determinacin
292
Tras las huellas de la determinacin social se termin de
imprimir en los talleres de