1) Elementos Antiescaras - El formulario debe indicar el ancho del cojn antiescaras

requerido. - En caso de solicitar complementariamente a una silla de ruedas, las

dimensiones de los anchos de ambas ayudas tcnicas no deben sobrepasar 1 cm de
diferencia. 2) Elementos de Apoyo para la Marcha - El formulario debe precisar la cantidad
de bastones requeridos. - Debe sealar el sistema de sujecin en los andadores 4 ruedas
con apoyo antebrazo y axilar. - Debe considerar las dimensiones del domicilio al momento
de indicar los andadores. 3) Elementos de Desplazamiento y Posicionamiento-Silla de
Ruedas - Debe marcar el ancho de asiento en la silla de ruedas. - Debe considerar las
dimensiones del domicilio al momento de indicar una silla de ruedas. - Debe considerar la
funcionalidad de las extremidades superiores al momento de indicar silla de ruedas. 4)
Elementos de Posicionamiento, Transferencia y Rehabilitacin - Debe considerar las
dimensiones del domicilio al momento de indicar las ayudas tcnicas para
posicionamiento y transferencia. - Debe sealar las dimensiones de silla/mesa adaptada. -
Debe indicar tipo y categora del bipedestador, adems, agregar las medidas y el sistema
de cojines y sujecin.

7) Elementos para la Vida Diaria y Accesibilidad - Debe considerar las dimensiones del
domicilio al momento de indicar las ayudas tcnicas para higiene. - Debe considerar las
dimensiones, estructura y material del domicilio al momento de indicar las ayudas tcnicas
de accesibilidad. - Debe indicar caractersticas de la silla de ducha infantil.
8) Elementos Protsicos - Debe considerar que slo se aceptarn indicaciones realizadas
por mdicos especialistas (traumatlogo y fisiatra). - Debe sealar el tiempo y tipo de
amputacin y segmento a tratar. - Debe considerar que el financiamiento de las prtesis
estar sujeto a las condiciones mdicas y fsicas de la persona (manejo pre-protsico). 9)
Elementos para la Audicin-Audfonos y Equipos FM - Debe considerar que los exmenes
audiomtricos (audiometra, impedanciometra, BERA, etc.) no pueden sobrepasar los 6
meses de antigedad. - Debe adjuntar audiometra ms impedanciometra para la
postulacin de audfonos y/o equipo FM para menores de 12 aos. - Debe adjuntar BERA
ms impedanciometra, para personas que no pueden cooperar con la audiometra tonal
convencional. - Considerar que el BERA deber incluir los registros de la respuesta y la
conclusin. - El equipo FM, ser considerado en situaciones justificadas y previa
evaluacin del caso.
Efecto de la prescripcin de ayuda tcnica sobre el cuidador