ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

LUIS GONZALES DE LA VEGA

DEFINICION

Proceso patolgico caracterizado por:

Incompatibilidad de uno o varios anfgenos de glbulos rojos entre la madre y el feto

Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hemates del feto

Paso de estos anticuerpos a travs de la placenta hasta la circulacin fetal

Fijacin de los anticuerpos a los glbulos rojos fetales y hemlisis de estos.

ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL (EHP):

Es una anemia hemoltica del feto y del recin nacido, originada por el proceso de isoinmunizacin
materna

GENERALIDADES

En la membrana de los hematies existen diferentes proteinas responsables de los distintos grupos
sanguneos.

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya
presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos : A , B , AB, O.

El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.(85%)

As como tambin: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el
cromosoma 9.

Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos:

D,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+)

Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o
incompleto (D parcial)

La incompatibilidad ms frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clnica es la Rh

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL

Causas de Isoinmunizacin materna

Transfusiones

fetomaternas

Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio, traumatismo abdominal.

proced. obsttricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis.

Transfusin sangre incompatible.

ISOINMUNIZACION.

ISOINMUNIZACION

Embarazo posterior con feto Rh(+)

sntesis de IgG (menor Pm)

 atraviesan la barrera placentaria

( >16 semana de gestacin)

Reaccin contra los Ag Rh(D) y

destruccin de eritrocitos fetales

Enfermedad hemoltica perinatal

Eritroblastosis fetal

CAMBIOS PLACENTARIOS

La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamao y peso normal,
edema y palidez

Vellosidades edematosas y voluminosas

Transformacin fibrinoide

Alteracin funcional de la placenta

PROFILAXIS

Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glbulos fetales rh positivos a la madre se

administran una cantidad suficiente de Ac anti rh (gamaglobulina anti D): se impide el desarrollo
de la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag

Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D

Diagnstico

Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal

- Estudio pareja

- Estudio fetal

2- Evaluar la sensibilizacin:

- Titulos de Ac maternos

3- Evaluar la severidad de la anemia

 - Ecografa

- Doppler de ACM

- Espectrofotometria de LA

- Sangre de cordn guiada por Eco

1- Determinar el tipo de sangre fetal

A) Estudiar al padre

Rh-: no ms estudios (100% de prob. Feto Rh -)

Rh+: saber

- Homo: 100% de prob. Feto Rh +

- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:

Grupo de sus padres

Grupo de otros hijos

Gentica

1- Determinar el tipo de sangre fetal

Diagnstico

Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal

- Estudio pareja

- Estudio fetal

2- Evaluar la sensibilizacin:

- Titulos de Ac maternos

3- Evaluar la severidad de la anemia

- Ecografa

- Doppler de ACM

- Espectrofotometria de LA
 - Sangre de cordn guiada por Eco

2- Evaluar la sensibilizacin:
Ttulos maternos de anticuerpos

2- Evaluar la sensibilizacin:
Ttulos maternos de anticuerpos

Seguimiento materno:

PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA

Los ttulos de anticuerpos son tiles en el seguimiento en 1 embarazo sensibilizado donde

correlaciona con cantidad de clulas fetales en circulacin materna

Si negativa: PCI mensual

Si positiva: madre sensibilzada

Screening +

Feto en riesgo de desarrollar

enfermedad hemolitca:

No significa - que tenga la enfermedad

- que vaya a desarrollarla

2- Ttulos maternos

si el ttulo aumenta significativamente en dos determinaciones consecutivas o se alcanza el ttulo

crtico: Seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA)

Titulo crtico:

Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops

Distinto en diferentes hospitales

- > 1:32

- < 1:32 riesgo bajo o moderado

Si ttulos elevados...
3 - Metodos para evaluar la severidad

de la anemia

Ecografa

Doppler de ACM

Monitoreo (patrn sinusoidal-TARDIO)

Espectrofotometria de LA

Sangre de cordn guiada por Eco

3- Evaluar la severidad de la anemia

A) ECOGRAFIA

Signos: - Edema placentario

- Dimetro de la vena umbilical

- Hepatomegalia

- Esplenomegalia

- Polihidramnios

- Derrame pericrdico

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto

3- Evaluar la severidad de la anemia

3- Evaluar la severidad de la anemia

DOPPLER DE LA ACM

Surgi como la mejor herramienta para predecir anemia en embarazos de alto riesgo

Con la utilizacin del doppler de la ACM se ha reducido el n de procedimientos invasivos en un

80%.

Se recomienda la utilizacin a partir de la semana 16-18.

Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y est indicada la cordocentesis y TIU

3- Evaluar la severidad de la anemia

C)AMNIOCENTESIS:

Espectrofotometra del LA:

- Durante los ltimos 50 aos ha sido el mtodo para evaluar indirectamente la severidad de la
anemia

- La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemlisis

Espectrofotometra del LA:

La espectrofotometra es la que ha mostrado mayores ndices de seguridad, en ella se mide la

desviacin de la densidad ptica del liquido amnitico sobrecargado de bilirrubina a 450
milimicrones de longitud y se compara contra un patrn grafico propuesto por Liley que conjuga la
cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

3- Evaluar la severidad de la anemia

C) ESPECTROFOTOMETRA DEL LA:

- La curva de Liley se divide en 3 zonas

- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 das)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemlisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se
repite cada 7-15 das)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7
a 10 das siguientes: Interrupcin del embarazo o transfusin intrauterina (segn madurez)

3- Evaluar la severidad de la anemia

D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR ECO

Permite el acceso directo a circulacin fetal para obtener valores en sangre de:

- Hematocrito

- Coombs directa

- Tipo de Sangre fetal

- Recuento de reticulocitos
 - Bilirrubina

3- Evaluar la severidad de la anemia

D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR ECO

Asociado con un 1-2% de muerte fetal

Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o curva de Liley en zona 2 o 3

MANEJO

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

Hemlisis precoz provoca incremento de productos de degradacin del grupo HEM- bilirrubina

BI libre (no unida al plasma) difunde a los tejidos y condiciona al impregnarse en encfalo:
encefalopata bilirrubnica

Comienza con letargia, irritabilidad, progresa a hipertona generalizada, opisttonos convulsiones

y muerte. Sobrevivientes: parlisis cerebral espstica o coreoatetoide, afectacin del nervio
auditivo, retraso mental.

Neonatos con hipoxia, acidosis, sepsis, hipoalbuminemia, prematuros ms suceptibles a

neurotoxicidad.

5.- TERAPEUTICA EN EL RECIEN NACIDO CON ISOINMUNIZACION RH

1.- TERAPIA GENERAL :

Estabilizacin inicial

Hidrops fetalis:

. manejo intratero,

. toracocentesis y paracentesis evacuadotas

. ventilacin mecnica

. acceso vascular por vena umbilical

. shock por anemia severa con normovolemia o hipervolemia

. incremento de la PVC : exsanguineotransfusin parcial con concentrado de hemates

. Hipoalbuminemia frecuente, tratamiento con seroalbmina controvertido.

Factores generales se corrigen para evitar kernicterus.

2.- TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

Fototerapia intensiva

Exsanguineotransfusin

FOTOTERAPIA:

Exposicin a la luz cuya longitud de onda 420- 460 nm, degrada bilirrubina a ismeros no
neurotxicos, se unen a albmina o libres en el plasma, se transportan al hgado y son excretados
por la bilis sin necesidad de conjugacin. Lumirrubina.

Eficacia de fototerapia proporcional a intensidad de fuente lumnica, duracin de la exposicin,

rea expuesta. Intensidad de luz blanca: 4 7 uW/cm2, luz azul 9.5 uW/cm2 (arriba) y 11 uW/cm2
por abajo.

FOTOTERAPIA

Indicaciones:

. antecedentes desfavorables

. incremento de BT 10-12-14 mg/dl en 12, 18, 24 horas

. cifra se reducen 1-2 mg/dl en 4-6 horas si no fracaso fototerapia

. mantener en el RNT hasta 5 das, en el PT 7 das

. obligado antes y despus de exsanguineotransfusin

Efectos secundarios:

. Diarrea

. erupciones cutneas

. sobrecalentamiento o enfriamiento

. aumenta prdidas insensibles de agua

. plaquetopenia

. dao a la retina

. estimula melatonina y vit D: hipercalcemia.

FOTOTERAPIA:
Contraindicaciones:

. Enfermedad heptica

. ictericia obstructiva: sind. Del nio bronceado (polimerizacin de porfirinas circulantes en

neonatos con colestasis, aumenta BD).

Fototerapia doble: dos fuentes de luz colocadas arriba y debajo del RN, cuna con colchn lquido,
descenso ms rpido (duplica el rea expuesta) aumenta irradiacin 25-30 uW/cm2.

EXSANGUINEOTRANSFUSION

Primeros procedimiento en la dcada del 50

Efectos beneficiosos:

. Se elimina bilirrubina de circulacin y tejidos

. Se eliminan hemates fetales recubiertos de Ac maternos

. Hemates RH (-) transfundidos no sufren hemlisis y tienen mayor vida media

. Corrige la anemia

. paciente tiene hemoglobina A con mayor afinidad por oxgeno.

Indicaciones : tablas de Buthani

EXSANGUINEOTRANSFUSION

Exsanguineotransfusin temprana: en las primeras 12 horas de vida

. Hb < de 12 g/dl, BT > de 4 mg/dl en sangre de cordn

. ascenso horario superior a 0.5 mg/dl de BT.

Exsanguineotransfusin tarda : posterior a las 12 horas

. cifra de bilirrubina total > a 20 mg/dl.

TECNICA DE LA EXSANGUINEOTRANSFUSION:

Doble volemia (160cc/k) con sangre Rh(-), extrae 80% de sangre del paciente.

Cifra de BT desciende a 45% de la cifra previa

Efecto de rebote sube BT hasta 60% de l cifra anterior al procedimiento

Duracin 1- 2 horas, no modifica cantidad de B extrada

Administracin de albmina contradictoriona contradictorio

EXSANGUINEOTRANSFUSION

COMPLICACIONES:

Con un solo catter sangras y reinfusiones repetidas producen oscilaciones presin arterial media
y causa alteraciones en la perfusin cerebral en pacientes delicados.

Dos catteres preferible para introducir y extraer simultneamente, mantiene normovolemia.

GRACIAS