SOLICITUD PARA OTORGAR REGISTRO A PROFESIONALES

PARA REALIZAR REVISIONES Y PRUEBAS SEGN LO

ESTABLECIDO EN EL D.S. N 10 DEL 2012 DEL MINSAL

1 .- ANTECEDENTES DEL INTERESADO

RUN - NOMBRE COMPLETO

Direccin Comuna

Ciudad Regin

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico

2 .- ANTECEDENTES ACADEMICOS

PROFESIN

UNIVERSIDAD QUE OTORGA TTULO

NMERO DE SEMESTRES
INDIQUE LA FORMACIN DE ACUERDO AL
ARTICULO 73 LETRA a),D.S. 10/2012

3 .- ANTECEDENTES PROFESIONALES
EXPERIENCIA DE ACUERDO AL
ARTICULO 73 LETRA b) del
D.S. 10/2012
FABRICACIN SI N0 AOS EMPRESA Regin

INSTALACIN SI NO AOS EMPRESA Regin

REPARACIN SI NO AOS EMPRESA Regin

MANTENCIN SI NO AOS EMPRESA Regin

OPERACIN EQUIPOS GRAN
SI NO AOS EMPRESA Regin
PRESIN

4 .- DOCUMENTACIN A PRESENTAR
CERTIFICADO DE TITULO (8 SEMESTRES MNIMO, ORIGINAL Y
FOTOCOPIA LEGIBLE
MALLA CURRICULAR DE CARRERA O CERTIFICADO DE NOTAS DE
LA CARRERA
CERTIFICADOS ACREDITANDO EXPERIENCIA PROFESIONAL/
LABORAL (ORIGINALES)
OTROS

5 .- DECLARAR LISTADO DE INSTRUMENTOS Y EQUIPOS QUE UTILIZAR PARA REALIZAR LAS PRUEBAS REGLAMENTARIAS

INSTRUMENTOS DE MEDICIN :

A)

B)

C)

D)

E)

EQUPOS:

A)

B)

C)

D)

E)

F)

OTROS ELEMENTOS:

IMPORTANTE:
A) EN CASO DE QUE NO SE PRESENTEN TODOS LOS ANTECEDENTES DE ACUERDO A LA PRESENTE SOLICITUD Y/O LO INDICADO EN EL D.S. 10/2012, SE
RECHAZAR LA SOLICITUD Y EL INTERESADO DEBER INICIAR UN NUEVO PROCESO.
B) SOLICITUD DEBE SER PRESENTADA POR EL TITULAR, DE LO CONTRARIO, SE DEBER ADJUNTAR UN PODER SIMPLE DE LA PERSONA QUE REALIZA EL
TRMITE EN LA SEREMI DE SALUD.
C) SE DEBE PRESENTAR CERTIFICADO ORIGINAL A LA VISTA Y FOTOCOPIA

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Nombre y Firma del solicitante
Fecha: _____/_____/_________