Club de Conquistadores APC-REGION 1

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Ficha de Inscripcin 2017
Nombres y Apellidos: ................................................................................................. Edad:.. .........
Fecha de nacimiento: DNI: .. Nacionalidad: ..
Distrito: . Provincia: .....
Direccin:......................................................................................................Telfono(s):.....................................
Escuela/Colegio:............................................................................Grado:........................Turno:.....
Email: ....................... Religin: ...
Iglesia : ....................................................................................................
Distrito Misionero: ...Regin:1.Campo:apc.
Nombre del Padre: ....
Nombre de la Madre: .
Grupo Sanguneo: . Alergias: .................
Vacunas:
Enfermedades crnicas/medicacin: .

He sido conquistador................ Si (Dnde?)......................................................... No

He completado las siguientes clases: Marque con una X
Amigo [ ] Compaero [ ] Explorador [ ] Pionero [ ] Excursionista [ ] Gua [ ]
Amigo de la Naturaleza [ ] Compaero de excursionismo [ ] Explorador de campo y bosque [ ]
Pionero de nuevas fronteras [ ] Excursionista en el bosque [ ] Gua de exploracin [ ]

Quisiera unirme a la siguiente clase correspondiente a mi edad:

Amigo (10 aos) [ ] Compaero (11 aos) [ ] Explorador (12 aos) [ ]
Pionero (13 aos) [ ] Excursionista (14 aos) [ ] Gua (15 aos) [ ]
As GM (16 AOS) ( )

He completado las siguientes especialidades:

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..
Tengo el uniforme de gala completo: Si [ ] No [ ]
Tengo el uniforme de campo completo: Si [ ] No [ ]

Me gustara unirme al Club de Conquistadores de ..

Asistir a las reuniones, caminatas, campamentos y viajes, actividades misioneras y otras actividades que se
requieran. Acepto guiarme por las reglas del club y por el voto y la ley.

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Firma del Conquistador

Las informaciones que anteceden son verdaderas, asumo cualquier riesgo por informacin incompleta. Como
padre/responsable me comprometo a apoyar todas las actividades del Club de Conquistadores.

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Firma del padre o responsable

VB Director(a) o Secretaria(o)