Cuantificacin reflejo Vestbulo ocular con Video-oculografa:

naturaleza y frecuencia de artefactos.

Introduccin

El documento presenta un estudio que intenta encontrar la frecuencia y naturaleza de los

artefactos que aparecen al medir el VOR en el HIT, para poder hacerlo se utiliz la informacin
de 26 pacientes con sndrome vestibular agudo (16 con neuronitis vestibular y 10 con Stroke).
Lo anterior considerando que el HIT es una tcnica que se caracteriza por aprovechar una alta
aceleracin (1,0006,000/s2), rpida (100200/s) y de baja amplitud (1020)de rotacin de la
cabeza para asegurar el VOR.

Se supone al Hit como una importante prueba para la evaluacin de la funcin

vestibular , siendo usado tambin en la evaluacin de cada canal semicircular de forma
individual .El HIT horizontal se utiliza en el diagnstico clnico de trastornos
vestibulares mientras que el del canal semicircular vertical para neuritis vestibular
inferior, seguimiento postquirrgico de canal superior reparacin del sndrome de
dehiscencia o para evaluar el xito de la neurectoma vestibular.Tambien es utilizadan
en los servicios de urgencia , donde se describe como la prueba mas sensible para el
diagnstico de accidente cerebrovascular den fosa posterior en pacientes agudos que
presentan vrtigo, en ellos se realizan 3 pruebas oculomotoras de base que se conocen
como H.I.N.T.S (Impulso ceflico, Nistagmo, Prueba de sesgo), puede evaluar con
mayor precisin el Stroke que la resonancia electromagntica.

Un dispositivo de videooculografa que mide el VOR directa y objetivamente fue

validado en contra del patrn de oro del laboratorio de investigacin (bobinas
magnticas de bsqueda escleral) y aprobado , de modo que su efectividad y
seguridad son ptimos para la prueba vestibular.Este consiste en el uso de gafas
ligeras , con alta velocidad incorporada ( 250 fotogramas/s) una cmara de video
infrarrojo para rastrear los movimientos de los ojos y el acelermetro inercial en el
marco para realizar un seguimiento de los movimientos de cabeza.

La VOG en HIT evita ser engaado por las sacadas covert,ofreciendo adems el
monitoreo de la progresin o recuperacin a travs de pruebas en serie y seguimiento
.Es te dispositivo tambin ha sido utilizado para el diagnstico y monitoreo de
trastornos vestibulares perifricos en pacientes ambulatorios y en atencin de primera
lnea donde es esencial para el diagnstico de pacientes con mareos agudos o vrtigo.
Se demostr que esta prueba puede discriminar las causas centrales de las
perifricas del sndrome vestibular agudo.

A pesar de los avances , los resultados del examen de la VOG HIT estn sujetos a erros por 3 razones:
1.- Es una tcnica inherentemente 'ms ruidosa' que las grabaciones de bobinas de bsqueda
esclerales debido al deslizamiento de las gafas, algoritmos de seguimiento de pupilas
imperfectos y menores tasas de muestreo

(2) Aplicacin a pacientes vestibulares agudos con trastornos del movimiento ocular intrusivos que
afectan la posicin normal del ojo y el seguimiento (ej. Nistagmo espontneo en neuritis vestibular
aguda)

(3) Uso en situaciones clnicas menos controladas

Materiales y mtodos

Poblacin de studio

Se utilizaron pacientes con sndrome vestibular agudo con diagnstico definitivo excluyendo los
pacientes con visin limitada o vestibulopata previa conocida o trastorno oculomotor o aquellos sin
diagnstico final.

Se incluyeron aqu todos los pacientes con sndrome vestibular agudo con diagnstico definitivo, de
causa mareos-accidente cerebrovascular, o neuritis vestibular / laberintitis.

h-HIT Grabaciones VOG

Los pacientes se sometieron a examen neuro-otolgico de cabecera , en general e

servicios de urgencias con especialistas capacitados con una formacin y experiencia
similares , controlndose la exactitud de la realizacin de las mediciones .

Las mediciones fueron capturadas con el paciente sentado en la cama o una silla y se
les pidi que fijara la mirada en un blando distante (> 1,5 m).La posicin de los ojo se
calibr con los lseres que se proyectaron hacia delante , despus los especialistas
realizaron HITS hacia dentro , hacia cada oreja , con el examinador frente el paciente
sostenindole la cabeza al paciente con la mano en la mandbula , en algunos casos sin
embargo el examinador tuvo que ubicarse en frente al paciente, desplazndose
ligeramente hacia al lado para que la lnea de visin no se oscureciera, debido a que las
camas del sistema de emergencia no permitan que se realizara de forma normal. El
paciente mir alrededor o sobre el hombreo del examinador.

La velocidad de la cabeza del objetivo estaba entre 100 y 200 / s y el

desplazamiento de la cabeza vari entre 5 y 20 . El nmero objetivo de HITs se pre-
especific a un rango (10-50) debido a que:

(1) No todos los HITs son correctamente ejecutados y capturadoa para ser aceptados
en el procesamiento final
(2) No se conocan los nmeros ptimos de HITs a realizar
(3) Se ignoraban el nmero de HITs que sera soportados por los pacientes con
sndrome vestibular agudo.
Finalmente , se continu la prueba luego de 10 hits segn lo tolerado.
Procesamiento de datos

Todos los HITs aceptados por el software del dispositivo se almacenaron y aceptaron por un nico y
entrenado rater. Un evaluador independiente recodific una sub muestra al azar para evaluar la
confiabilidad del interrater. Cada rasgo de velocidad de cabeza y ojo individual (es decir, una maniobra
de HIT simple) fue des identificado y mostrado en orden aleatorio utilizando un guin de Matlab
especialmente diseado. Esto permiti que los evaluadores permanecieran enmascarados a los
resultados del paciente y al diagnstico.

Medicin de resultados

Se cre un manual de codificacin en base a los resultados basados en la morfologa de la traza y las
sacadas correctivas asociadas y se evaluaron 3 clases distintas de hallazgos del movimiento ocular en
cada trazado.

(1) VOR de fase lenta

(2) movimientos oculares de fase rpida (sacadas)
(3) artefactos (suplemento en lnea Apndice

Se codificaron ocho tipos diferentes de artefactos:

1.-Desplazamiento de fase
2.-Ganancia inapropiadamente alta
3.-Pseudo-sacadas
4.- picos VOR mltiples (es decir, curva sin forma de campana)
5.-Rebote excesivo despus del HIT
6.-Movimiento del ojo frente a la fase lenta esperada VOR (es decir, con ms que en oposicin a la
cabeza)
7.-Trazos de oscilaciones (lnea de base ruidosa)
8.-Aartefactos inclasificables (es decir, mltiples morfologas de artefactos diferentes o morfologas
irreconocibles que eran claramente no fisiolgicas).

Para los anlisis de artefactos disruptivos, no se incluyeron rebotes excesivos ya no influyen en la

interpretacin de la ganancia de VOR adems, se clasificaron trazos como interpretables o no
interpretables con respecto a la estimacin de la ganancia de VOR. Se utiliz el in interpretable'
cualquier rastro con sacada o nistagmo o un artefacto disruptivo que distorsiona sustancialmente la
curva en forma de campana u oscurece los puntos clave requeridos para el clculo VOR correcto, como
el pico VOR de la velocidad del ojo .
No se consideraban los nistagmos ni sacadas como artefactos , sin embargo estos hacan que los trazos
no fueran interpretables si se producan antes de la velocidad mxima .

Los nistagmos de fase rpida se consideraban no disruptivos si no ocurran en el VOR de fase lenta ,
no distorsionaba la morfologa del VOR u oscuros puntos de medicin.
Para los interpretables , se clasificaron el ganancias normales y anormales.
Fig. 1Atributos fisiolgicos y definiciones de parmetros para un trazo de un solo y anormal HIT.. Las
huellas de la velocidad de la cabeza se muestran en rojo, velocidad del ojo en negro.

H0 = inicio de la velocidad de la cabeza

E0 = inicio de la velocidad del ojo
H pico = velocidad de la cabeza del pico
E pico = velocidad mxima del ojo
H rebote = la velocidad de la cabeza cruza la lnea de base con inversin de la cabeza despus de la
desaceleracin (rebote)
H stop = movimiento de la cabeza
E stop = el movimiento del ojo se detiene
CCS = sacada correctiva encubierta (durante el movimiento de la cabeza)
OCS = sacada de correccin abierta (despus del movimiento de la cabeza) con lnea punteada
(pendiente = aceleracin de la sacudida) para identificar el inicio de la sacudida
E1 Latencia VOR = E0 - H0; VOR
Ganancia = velocidad del ojo dividida por la velocidad de la cabeza a un tiempo especfico durante el HIT
(generalmente E pico / H pico) o a travs de un rango de veces (E veces / H veces) (generalmente la
proporcin de las reas debajo de las dos curvas sobre la totalidad Duracin del HIT)
Latencia de sacada = E1 - E0.

Estadstica

Se utiliz estadstica descriptiva, informando la frecuencia de la normalidad o grficos anormales de HIT

y artefactos especficos.Para kappa se consideraron kappas <0,4 pobreo bajo acuerdo , 0,4-0,75 buen
acuerdo , y> 0,75 acuerdo excelente . Tambin se us una prueba 2 de dos caras para comparar
proporciones de HIT trazas con artefactos a travs de grupos de diagnstico.

Resultados

Se inscribieron 30 pacientes con sndrome vestibular agudo e incluyen 26 pacientes aqu que tenan un
diagnstico definitivo. Haba 19 hombres y 7 mujeres, con una edad de 60,3 aos). De estos, 16
pacientes tuvieron un diagnstico definido de Neuritis vestibular y 10 tenan trazos confirmados por
resonancia magntica 7(PICA), 3(AICA)].Uno de los pacientes con apopleja de AICA tuvo lesiones
isqumicas. Todos los pacientes inscritos toleraron la h-HIT y realiz el examen completo.
Los resultados del estudio primario se muestran en las tablas 1-3. Se analizaron 1.358 h-HIT grficos de
los 26 pacientes. Se encontr en 72% de los rastros de HIT presentaron alteraciones (pero fisiopatologa
los movimientos rpidos disruptivos de los ojos, el 44% al menos un artefacto, y el 42% de las trazas se
consideraron no interpretables por inspeccin visual). Slo el 46% de las huellas fueron libres de
artefactos y sin movimientos rpidos y disruptivos de los ojos.

Fig. 2.-Tpics normales y anormales fisiolgicos VOR y sacudida hallazgos en diversas circunstancias
clnicas. La ganancia de VOR en fase lenta puede ser normal (a, b) o deficiente (c, d). Pueden realizarse
HITs a travs de una amplia gama de velocidades de cabeza (los ejemplos a y B ). La morfologa de los
movimientos oculares rpidos es la misma independientemente de la fisiologa subyacente, pero su
localizacin, momento, patrn y asociacin con VOR normal o anormal puede permitir la diferenciacin
de sacadas (e, f, h) del nistagmo (g, posiblemente h). E Una sacada tpica,overt de re fijacin despus
de un VOR deficiente. F, h La re fijacin covert se sacude despus de una respuesta de VOR deficiente. G
Una serie rtmica de nistagmo late despus de una respuesta VOR normal. H Sacadas de "camino
equivocado", probablemente representando nistagmo hacia el dficit de VOR.
Las prdidas de fijacin menores o no disruptivas o los mini-parpadeos estn presentes en Paneles d
(extremo izquierdo de traza) y g (extremo derecho de traza). Tambin hay un pequeo grado de
artefacto "basal ruidoso" en algunos de los rastros oculares, ms evidente en los paneles d y f.

VOR en fase lenta

De los 1.358 HIT trazas, 58% tuvieron resultados de VOR interpretables (fig.2 a-d). De los resultados
interpretables, 61% tenan claramente normales, 31% claramente anormal h-HIT ganancia, y el 8% un
abrupto descenso de la ganancia (figura 2d). Media de golpe la velocidad fue 148 / s. Los artefactos no
disruptivos estaban presentes en el 22% de los HITs.
Tabla 1. Morfologa de 1.358 trazos h-HIT de 26 pacientes con sndrome vestibular agudo
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Atributos morfolgicos del rastreo h-HIT de video1 Nmero de h-HITs n (%) Kappa2

Fase lenta de VOR VOR normal 485 (36) 0.782

VOR anormal sin disminucin abrupta 245 (18) 0.548
VOR anormal con declive abrupto 64 (5) 0.2703
Morfologa incorrecta (rastros no interpretables) 564 (42) 0.666
Movimiento ocular Sacadas correctivas 202 (15) 0,526
De fase rpida Nistagmo espontneo 110 (8) 0,9053
Inclasificable (cualquiera o ambos) 667 (49) 0.728
Ninguno 379 (28) 0,798
Artefactos5
Uno o ms artefactos (sin contar "rebote") 599 (44) 0.635
Sin artefactos 75 (56) 0,635
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1 Todos los porcentajes en cada categora suman 100%.
2 El kappa de Cohen indica que el acuerdo entre los participantes es superior al esperado por
casualidad.
3 En la sub muestra aleatoria al 10% codificada por ambos evaluadores, estos eventos fueron eventos
raros (<10 total).Los valores kappa pueden no representar estimaciones estables del acuerdo anticipado
en una muestra ms grande.
4 Incluye artefactos disruptivos, as como movimientos fisiolgicos rpidos y disruptivos de los ojos.
5 Incluye todos los artefactos excepto "rebote" (. Movimientos disruptivos de los ojos en fase rpida (es
decir, nistagmo fisiolgico y sacadas) No se consideraron artefactos.

Ejemplos de trazos HIT que muestran la gama de artefactos tpicos .

A-h representan siete artefactos generados intencionalmente y reproducido en condiciones de

laboratorio en un nico sujeto normal: desplazamiento de fase (a), ganancia inapropiadamente alta (b),
pseudo-sacadas (c, D), mltiples picos VOR (es decir, curva sin forma de campana) (e), excesivo Rebote
post-HIT (f), el ojo se mueve frente a la fase lenta esperada VOR (g),oscilaciones en el trazo (h). Estos
artefactos de la causa subyacente sirvi como la plantilla morfolgica para ir determinando la
naturaleza de los artefactos post HITs en los trazos de los pacientes.