Diagnstico y seguimiento de los

pacientes con enfermedad inflamatoria

intestinal por ecografa
Dr. Toms Ripolls Sabater
Hospital Universitari Doctor Peset. Valencia

Durante muchos aos se consider que el gas y el peristaltismo intestinal impedan la

valoracin de las asas intestinales por ecografa. Esto ocurre con frecuencia en las asas
normales. Sin embargo, el intestino patolgico presenta la pared engrosada y rgida, y
adems suele tener el peristaltismo disminuido y poco gas intraluminal, hechos que
permiten una valoracin ecogrfica adecuada de los segmentos afectados en la mayora
de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Otra de las limitaciones de la
ecografa es la obesidad; sin embargo, la mayora de los pacientes con EII son delgados,
lo cual favorece su uso y permite la valoracin e interpretacin de los hallazgos.

TCNICA
Para poder realizar adecuadamente ecografas del tubo digestivo son necesarios varios
requisitos: es una tcnica que requiere habilidad y cierta experiencia, cualidades que se
consiguen con entrenamiento previo; existe una curva de aprendizaje, por lo que se
obtienen mejores resultados a medida que aumenta la experiencia. Por otra parte, es
necesario realizar la exploracin con una tcnica meticulosa y dedicndole tiempo, no es la
tpica ecografa de medir los riones o de detectar litiasis. Otro aspecto fundamental para
obtener un buen rendimiento de la tcnica es la utilizacin de sondas de alta frecuencia; se
puede realizar un examen general inicial de la cavidad abdominal con sondas convex de 3-
5 MHz, pero para uno detallado de las asas intestinales y de los tejidos adyacentes es
imprescindible el empleo de sondas convex o lineales de mayor frecuencia(> 5 MHz)
porque valoran con mayor resolucin la pared intestinal.
Puylaert en 19861 describi la tcnica de compresin gradual incrementando de forma
progresiva la presin para desplazar el gas intestinal y disminuir la distancia entre el
transductor y el rea de inters, hecho que posibilita el empleo de las sondas de alta
frecuencia con menor penetracin. La realizacin de la ecografa en ayunas facilita el
examen porque disminuye el gas, pero no hay necesidad de otra preparacin especial.
Algunos autores utilizan grandes cantidades de solucin isotnica no absorbible por va
oral para distender mejor la luz intestinal, pero esta prctica alarga excesivamente el
tiempo de exploracin. Por otra parte, Bru et al. describieron la ecografa con enema de
suero fisiolgico para evaluar la afectacin del colon2. En las mujeres, la ecografa
transvaginal es ideal para valorar la afectacin del rectosigma y las asas intestinales
plvicas.
La sistemtica de exploracin de las asas intestinales es variable segn la publicacin que
se consulte, pero debe ser hecha de forma ordenada y meticulosa para no dejar de
examinar ningn segmento intestinal. Para una evaluacin completa cada segmento
patolgico del colon o intestino delgado debe ser explorado tanto trasversal como
longitudinalmente.
El estudio ecogrfico de la cavidad abdominal debe comenzar con un examen en modo
B (escala de grises) para detectar los segmentos intestinales que tengan la pared
engrosada, determinando la distribucin y la longitud de los segmentos afectados. Otros
parmetros que deben analizarse son la alteracin de la grasa regional, las complicaciones
transmurales (fstulas o abscesos) o la presencia de estenosis y dilataciones. La utilizacin
del Doppler color es un complemento de la ecografa modo B con el que se puede
evaluar la vascularizacin parietal, parmetro que refleja el grado de inflamacin. Por
ltimo, en algunos casos se puede utilizar el contraste ecogrfico para valorar el realce
de los segmentos inflamados o para diferenciar entre flemn o absceso.

Ecografa modo B
La pared del intestino normal tiene una estructura en capas, variando su morfologa
durante el examen ecogrfico por tener peristalsis. En condiciones ideales, se pueden ver
hasta 5 capas en la pared (fig. 1)3.
El grosor de la pared normal, medido desde la lnea central hasta la serosa, debe ser
menor de 3 mm. El diagnstico de EII en ecografa se basa fundamentalmente en la
deteccin de un engrosamiento de la pared de un segmento intestinal (fig. 1 y 2).
Adems del grosor de la pared tambin debe analizarse la persistencia o prdida de la
estructura de capas de la pared, si la afectacin es continua o discontinua, la simetra o
asimetra de la afectacin y el grado de compresibilidad del asa.
Ecografa Doppler color
Permite visualizar los vasos macroscpicos de la pared del asa intestinal. Estos vasos
son de pequeo tamao y se caracterizan por tener flujo lento y velocidades bajas. Si
queremos evaluar la vascularizacin de las asas, debemos tener optimizados los
parmetros Doppler sobre el color del equipo ecogrfico con la mxima sensibilidad,
usando un programa especial previamente ajustado.
 Para disminuir la variabilidad inter e intraobservador en su interpretacin, debemos evitar
modificar los parmetros durante la exploracin.
Para medir la intensidad de la vascularizacin de la pared del asa se utiliza una escala
semicuantitativa: flujo ausente (grado 0), flujo dbil (grado 1) o flujo fcilmente visible
(grado 2)4.
Ecografa con contraste
Los contrastes ecogrficos intravenosos han sido introducidos recientemente en la
prctica clnica. Estos contrastes permiten el examen de la microvascularizacin de
mltiples rganos abdominales, como hgado, rin, pncreas, intestino o bazo, de forma
similar a la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM). Actualmente,
su aplicacin ms extendida es la deteccin y caracterizacin de las lesiones focales
hepticas o de otros rganos slidos. Estos contrastes tambin pueden ser empleados
para estudiar la microvascularizacin de la pared de las asas intestinales. Varios estudios
histolgicos han demostrado que, de forma precoz en la enfermedad activa, hay un
desarrollo de neovascularizacin en la pared del asa intestinal enferma, pequeos vasos
que pueden ser valorados con los medios de contraste5.
Los llamados contrastes ecogrficos de segunda generacin, a diferencia de los
empleados en TC o RM, son completamente intravasculares y no pasan al intersticio.
Para la visualizacin de las microburbujas despus de la inyeccin del contraste
ecogrfico, debemos tener instalados programas especficos de contraste en el ecgrafo.
La utilizacin de ndices mecnicos bajos evita romper las burbujas y facilita la evaluacin
del realce en tiempo real durante varios minutos.
Utilizamos el SonoVue, un contraste ecogrfico de segunda generacin, inyectado en
bolos de 2,4 ml por una va venosa perifrica a travs de un catter de 20 G, seguido de la
inyeccin de 10 ml de solucin salina normal (0,9 % ClNa). Aproximadamente, a los 15-20
segundos de la inyeccin del contraste se observa un realce de la pared del asa intestinal
con inflamacin. El grado de realce se puede valorar subjetivamente, o bien medir
objetivamente mediante anlisis de curvas brillo-tiempo, con medidas del realce en una
regin de inters (ROI) de la pared durante un tiempo determinado (fig. 3 y 4).
El contraste ecogrfico valora la microvascularizacin parietal mientras que el Doppler
color evala los vasos macroscpicos. Adems, el contraste tiene otras ventajas respecto
al Doppler color: el anlisis de las curvas brillo-tiempo es ms reproducible que la medicin
semicuantitativa o subjetiva del nmero de vasos, no depende del ecgrafo que utilicemos
y, por ltimo, los artefactos de movimiento causados por el peristaltismo o el contenido
intestinal no impiden la evaluacin del realce parietal como ocurre con el Doppler color6,7.

ENFERMEDAD DE CROHN
La enfermedad de Crohn (EC) es una EII crnica caracterizada por episodios alternantes
de actividad inflamatoria y periodos de remisin. Con el objetivo de planificar el
tratamiento, los pacientes sintomticos requieren una valoracin repetida de la actividad de
la enfermedad y de su intensidad as como un control de las complicaciones transmurales
(abscesos, fstulas, estenosis) que pueden producirse en su curso evolutivo. La EC se
diagnostica tpicamente en adultos jvenes y presenta un curso clnico crnico recurrente,
de forma que si se utilizan tcnicas como la TC para su control, los pacientes tienen un
riesgo importante de exposicin acumulada de radiacin ionizante a lo largo de la vida. La
ausencia de radiacin, la gran aceptacin por parte de los pacientes y la disponibilidad
hacen que la ecografa sea una tcnica atractiva en el manejo de esta enfermedad. En
nuestro hospital, la ecografa es la tcnica empleada de rutina para la evaluacin de los
pacientes con EC.
La EC es un proceso inflamatorio que afecta a todas las capas de la pared intestinal,
mostrando cambios en los tejidos perientricos con frecuencia. Debido a esto, las tcnicas
seccionales de imagen tienen un papel importante tanto en el diagnstico como en el
seguimiento de la EC. La ecografa, al igual que la TC o la RM, ayuda en el momento
inicial a establecer un diagnstico slido de EC, junto con la historia clnica, los datos de
laboratorio y la endoscopia. La informacin dada por el radilogo permite determinar la
localizacin, la extensin (deteccin de lesiones no alcanzables por el endoscopio), la
actividad inflamatoria y la severidad de la enfermedad, excluir la forma penetrante o la
estenosante, o para monitorizar la efectividad del tratamiento. Esta informacin es
importante como gua de la estrategia teraputica y adems tiene valor pronstico. El
informe ecogrfico de una exploracin realizada en un paciente con EC debe incluir la
presencia o ausencia de los hallazgos ecogrficos que permitan clasificarlo en uno de los
subtipos evolutivos de la Clasificacin de Montreal, inflamatorio, estenosante o
penetrante. No obstante, en la prctica clnica diaria se puede ver ms de un subtipo de
enfermedad en un segmento intestinal o en mltiples segmentos adyacentes de un mismo
paciente.

Diagnstico de la enfermedad de Crohn

Los resultados publicados en la literatura muestran que la ecografa es una tcnica precisa
para el diagnstico inicial de pacientes con sospecha de EC. Recientemente se ha
publicado un metanlisis y una revisin sistemtica de la literatura para evaluar la exactitud
de la ecografa en la deteccin de la EII, concluyendo en ambos estudios que es una
tcnica apropiada para confirmar o descartar su diagnstico8,9. El diagnstico de EC se
basa fundamentalmente en la medicin del grosor de la pared. Basndose en el criterio de
un grosor de pared > 3 mm, los resultados publicados son: precisin 90-93 %, sensibilidad
83-90 % y especificidad 95-99 %. Los mejores resultados se obtienen en la deteccin de
enfermedad en el leon (fig. 2), colon ascendente o descendente, mientras que la
sensibilidad ms baja es para las lesiones situadas en yeyuno o en el recto. La
sensibilidad tambin disminuye en casos con lesiones mucosas iniciales, con lceras
aftoides, que no producen un engrosamiento significativo de la pared. Varios estudios
realizados con contraste ecogrfico han demostrado que la presencia de realce en la
pared de segmentos intestinales con pared < 3 mm aumenta la sensibilidad en el
diagnstico de la EC7,10. La EC afecta al tracto digestivo de forma discontinua, y por tanto,
se puede encontrar afectacin de varios segmentos con zonas de intestino normal entre
ellos. Cuando se valora la extensin exacta de la afectacin, es decir, por segmentos
intestinales, los resultados de la ecografa son inferiores, con sensibilidades y
especificidades que oscilan entre 83-88 % y 93-95 %, respectivamente, aunque sin
diferencias significativas con la TC o la RM9. Desde un punto de vista prctico, la deteccin
de ms o menos segmentos, en general, no modifica el plan del tratamiento. Es
recomendable, sin embargo, la realizacin de estudios de RM-enterografa en casos de
afectacin extensa, sospecha de lesiones de intestino superior o cuando se planifique una
intervencin quirrgica. La hidrosonografa con ingesta de grandes cantidades (1,5 l) de
soluciones no absorbibles por va oral, o la ecografa hidrocolnica con enema rectal,
permiten mejorar los resultados de la ecografa en la deteccin de segmentos con
enfermedad2,11. La afectacin del apndice en la EC se observa hasta en el 21 % de los
casos de series quirrgicas. Casi siempre hay afectacin simultnea del leon terminal,
mientras que el engrosamiento del ciego se ve aproximadamente solo en el 50 %. En
nuestra experiencia, la presencia de hiperemia apendicular es muy frecuente (73 %) sin
diferencias significativas con el porcentaje de casos con hiperemia encontrado en la
apendicitis aguda12. En Urgencias, ante un paciente con dolor en fosa iliaca derecha y
engrosamiento del apndice en la ecografa, los signos que sugieren EC son:
Afectacin de otros segmentos intestinales.
Proliferacin fibrograsa alrededor del leon.
Engrosamiento marcado e irregular de la submucosa del leon, grosor parietal del leon >
5 mm.
Hiperemia en el leon terminal (la presencia de estos dos ltimos signos tuvo un valor
predictivo positivo del 96 % y un valor predictivo negativo del 73 % para el diagnstico de
EC)12.
La hiperemia apendicular sin flujo Doppler color en el leon terminal sugiere apendicitis
aguda. Los hallazgos ecogrficos encontrados en el ciego o en el apndice se solapan en
ambas entidades, apendicitis aguda y afectacin apendicular en EC, por lo que no son
tiles para su diferenciacin.

Complicaciones transmurales
Un hallazgo caracterstico de la EC es la extensin transmural de la inflamacin que
gradualmente afecta a toda la pared intestinal. Las complicaciones transmurales (fstulas o
abscesos) ocurren en el 20-40 % de los pacientes en algn momento de la enfermedad13.
Las tcnicas seccionales de imagen, incluida la ecografa, no detectan habitualmente los
cambios mucosos de la enfermedad. Sin embargo, en ocasiones pueden verse dentro de
la pared engrosada imgenes ecognicas producidas por lceras, visibles como puntos o
lneas ecognicas fijas y constantes en la pared durante el peristaltismo del asa.
Las lceras lineales pueden penetrar profundamente dentro de la pared para formar sinus
tracts o fisuras, que inicialmente son intramurales, pero que corren el riesgo de extenderse
extramuralmente como tractos hipoecoicos fuera de la serosa en el tejido adyacente a las
asas inflamadas (fig. 5 y fig. 6)14. Las fisuras pueden terminar abruptamente en el
mesenterio (ciegas) o forman una masa inflamatoria. La diferenciacin entre fisura y
fstula es meramente acadmica, ya que tienen el mismo comportamiento biolgico. El
trmino fstula implica una comunicacin entre rganos cubiertos por epitelio o con la piel,
puede ser entre asas, sobre todo leon y ciego (enteroenteral) (fig. 5 y fig. 6) o con
estructuras adyacentes, como vejiga (enterovesical) (vdeo 1), pared abdominal
(enterocutnea) o msculo psoas (retroperitoneal). Cuando las fisuras o las fstulas
contienen burbujas de gas en el interior se identifican como lneas ecognicas en la grasa
mesentrica.
Segn la revisin de Pans et al., la precisin de la ecografa en la deteccin de fstulas ha
sido evaluada en 4 estudios, obteniendo sensibilidades entre el 67 y el 87 % y
especificidades entre el 90 y el 100 %, concluyendo que la ecografa tiene una sensibilidad
y especificidad altas, sin diferencias significativas con los resultados de la TC o la RM9. En
un estudio reciente realizado en nuestro hospital donde se compar la ecografa con los
hallazgos quirrgicos, la primera mostr una sensibilidad y especificidad del 91 y del 100
%, respectivamente15.
Como consecuencia de las perforaciones cubiertas producidas por las fisuras o las
fstulas, se desarrollan masas inflamatorias mal delimitadas o flemones en el mesenterio
cercano al asa intestinal, masas que pueden contener en su interior colecciones lquidas o
abscesos. La diferenciacin entre flemn y absceso tiene importantes implicaciones en el
manejo del paciente, ya que los abscesos pueden requerir drenaje percutneo o quirrgico
mientras que los flemones normalmente responden al tratamiento mdico. Los flemones se
ven en la ecografa como masas hipoecoicas mal definidas y los abscesos como
colecciones bien definidas hipoecoicas o qusticas, con pared gruesa, con contenido
complejo interno, que puede tener zonas ecognicas por gas. Cuando los abscesos tienen
abundante gas son difciles de detectar. El uso del Doppler color nos ayuda a
diferenciarlos, los flemones tienen flujo interno mientras que en los abscesos no se detecta
flujo en el interior, solo hay vasos en la periferia de la masa. Sin embargo, en la prctica
clnica diaria, si no se visualiza gas o lquido en el interior de una coleccin bien definida,
puede ser difcil diferenciarlos.
Segn la revisin de Pans et al9., la ecografa tiene una sensibilidad alta en la deteccin
de abscesos, con cifras que oscilan entre el 81 y el 100 %, y especificidades entre el 92 y
94 %. La zona ms difcil de evaluar es la pelvis profunda, a no ser que se utilice un
transductor vaginal. En el estudio de Maconi et al16., aunque la ecografa y la TC
detectaron correctamente la presencia de abscesos en un porcentaje alto de casos, la
primera tuvo menor precisin debido al mayor nmero de falsos positivos. La utilizacin de
contraste ecogrfico es extremadamente til para diferenciar entre flemn y absceso, con
una seguridad similar a la TC o la RM y, por tanto, evita los falsos diagnsticos ecogrficos
de absceso. Tras la inyeccin de contraste ecogrfico hay realce de la masa inflamatoria si
es un flemn; por el contrario, en los abscesos hay ausencia de seal con realce del tejido
adyacente perifrico (fig. 7 y fig 8). Adems, el contraste define mejor el tamao de los
abscesos, un dato que puede ser importante a la hora de decidir si la coleccin es
subsidiaria de drenaje o no17.
Estenosis
Las estenosis ocurren en el 12-54 % de los pacientes con EC, y estn asociadas a una
mayor morbilidad y empeoramiento de la calidad de vida. En casos de obstruccin, el
segmento estentico se observa como una zona con engrosamiento de la pared, con luz
intestinal estrechada central, fija y ecognica, acompandose de dilatacin e
hiperperistalsis de las asas proximales (fig. 9 y fig. 10). La sensibilidad de la ecografa para
el diagnstico de estenosis en la EC oscila entre el 74 y el 100 %, con una especificidad
comprendida entre el 89 y el 93 %, valorando mejor las estenosis de mayor grado9. Sin
embargo, la ecografa no es una tcnica adecuada para descartar estenosis asintomticas
antes de la cpsula endoscpica, porque su sensibilidad para detectar estenosis de bajo
grado es menor que en estenosis de alto grado. Los estudios de TC o RM dirigidos a la
evaluacin del intestino, TC o enteroRM, se realizan tras ingerir el paciente 1-1,5 l de
contraste oral para distender la luz intestinal, hecho que facilita la deteccin de los
segmentos intestinales afectados y que, adems, permite diferenciar los que tienen
estenosis de bajo grado de los segmentos afectados en los que se distiende la luz
intestinal. Sin embargo, la exploracin ecogrfica se realiza en ayunas, sin contraste oral,
por lo que no siempre es posible distinguir si una zona con engrosamiento de la pared
tiene adems la luz estenosada. La utilizacin de contraste oral mejora significativamente
la sensibilidad de la tcnica para el diagnstico de las estenosis de bajo grado11,18.
Cuando hay sospecha clnica de obstruccin en un paciente con EC con frecuencia, se
realiza una TC, especialmente en el contexto de Urgencias. Sin embargo, si la sensibilidad
de la ecografa en el diagnstico de obstruccin intestinal es > 85 %, ante la sospecha de
obstruccin debera realizarse antes una ecografa19, teniendo en cuenta adems que la
valoracin del calibre de las asas intestinales no requiere demasiada experiencia (vdeo 2).
Los estudios de TC en Urgencias, pedidos por mdicos no especialistas y/o realizados por
radilogos sin experiencia en ecografa, son una de las causas que ms contribuyen a la
irradiacin de los pacientes con EC20.

Ante una obstruccin es importante diferenciar si la estenosis es inflamatoria o si

predomina la fibrosis (tejido cicatricial), ya que la primera responde al tratamiento mdico y
la segunda puede necesitar ciruga o dilatacin endoscpica. La colonoscopia es
considerada la tcnica de referencia para evaluar las estenosis, pero esta tcnica solo da
informacin de la mucosa y adems en muchos casos no puede alcanzar la zona de
estenosis cuando est localizada en el intestino delgado. La ecografa Doppler color,
especialmente con la utilizacin de ecopotenciador de seal (contrastes ecogrficos de
primera generacin), ayuda a diferenciar entre las estenosis inflamatorias hipervasculares
y las fibrticas con escasa vascularizacin21. La inyeccin de contraste ecogrfico de
segunda generacin ha mostrado que las estenosis inflamatorias tienen intenso realce
parietal que adems puede ser medido por anlisis cuantitativo de las curvas del brillo
mural (fig. 9 y fig. 10). En un estudio donde se analizaron varios parmetros ecogrficos
para evaluar la inflamacin mural, con el anlisis histolgico de la pieza como tcnica de
referencia, se observ que tras inyeccin de contraste el realce de la pared de los
segmentos estenticos con inflamacin fue significativamente mayor que el realce de la
pared de los segmentos fibrticos15. Otros signos asociados a inflamacin fueron la
presencia de fstulas o abscesos, o la hiperemia en el Doppler color. Sin embargo, segn
datos aportados por artculos recientes, en el examen anatomopatolgico de la pieza del
segmento estentico resecado hay una mezcla de inflamacin y fibrosis en muchos casos,
hecho que hace casi imposible el diagnstico diferencial. En resumen, se puede asegurar
que la ausencia de signos inflamatorios en la estenosis indica con seguridad la naturaleza
fibrtica de la misma, sin embargo, la presencia de signos inflamatorios no descarta la
presencia de fibrosis asociada a la inflamacin.

Evaluacin de la actividad inflamatoriade la enfermedad

La EC se caracteriza por cursar en forma de brotes, por lo que para un planteamiento
teraputico adecuado requiere una evaluacin peridica de la actividad inflamatoria. Esto
puede hacerse basndose en datos clnicos o pruebas de laboratorio, o con datos
macroscpicos, valorados bien por endoscopia o por pruebas de imagen.
Si revisamos la literatura, la relacin entre la vascularizacin parietal evaluada con el
Doppler color y la actividad inflamatoria es controvertida. Varios estudios han mostrado
correlacin significativa entre la vascularizacin de la pared intestinal y la actividad clnica
medida con el Crohns disease activity index (CDAI)22 o la actividad biolgica medida con
la PCR. En nuestra experiencia23, coincidiendo con otros autores24, la hiperemia es un
hallazgo frecuente en pacientes con CDAI alto (sensibilidad > 93 %) o con PCR elevada,
pero muchos pacientes asintomticos tambin tienen hiperemia (poca especificidad:
alrededor del 45 %). Por otra parte, esto no es sorprendente ya que las escalas de
actividad clnica se basan sobre todo en los sntomas del paciente, que no reflejan
necesariamente lo mismo que las alteraciones ecogrficas o los hallazgos endoscpicos o
histolgicos.
La actividad inflamatoria se puede valorar tambin con ecografa Doppler de la arteria
mesentrica superior (AMS) o de la arteria mesentrica inferior (AMI), midiendo la
velocidad o el flujo, basndose en que la neovascularizacin de la pared inflamada
produce un aumento del flujo de las arterias y venas mesentricas25,26. Los resultados
tambin son conflictivos; adems, la ecografa Doppler de los vasos mesentricos es una
exploracin larga, difcil tcnicamente y con una tasa alta de fracasos, por lo que no se
utiliza de forma rutinaria en la evaluacin del paciente con EC.
La relacin entre parmetros ecogrficos y la actividad endoscpica o histolgica est ms
consensuada en la literatura. Tanto el grosor de la pared, como el grado Doppler color o el
realce parietal tras inyeccin de contraste son parmetros con correlacin significativa
positiva con el grado de actividad endoscpica. La presencia de complicaciones
transmurales, fstulas o abscesos, tambin indican actividad inflamatoria. Segn Pans et
al9., basndose en 6 estudios revisados de la literatura, la sensibilidad de la ecografa para
la deteccin de actividad de la enfermedad oscil entre el 63 y el 100 % (total 85 %), y la
especificidad entre 77 y 100 % (total 91 %). En el estudio de Neye et al4. se observ una
alta concordancia del Doppler color parietal con el grado de actividad en la
ileocolonoscopia, con correlacin exacta del grado de actividad en el 67 % de los
segmentos, y una diferencia de un solo grado en el 31 % de los segmentos, obtenindose
los mejores resultados en colon descendente.
Se ha demostrado que existe correlacin entre el grado de hiperemia valorado con Doppler
color y el grado de realce con el contraste ecogrfico27. Tambin se ha comprobado una
alta correlacin entre el grado de realce ecogrfico y la captacin con gadolinio en la RM28,
indicando que ambas tcnicas miden de forma objetiva el aumento de los microvasos en la
pared intestinal inflamada.
En varios estudios se ha observado mayor correlacin entre el CDAI y el realce del asa
tras inyeccin de contraste que con el grado de hiperemia medida con Doppler color29,30.
En un trabajo reciente30 se observ que el patrn de realce de la pared del asa tras la
inyeccin de contraste ecogrfico permita discriminar entre pacientes activos o inactivos
segn el CDAI. Considerando como activos los pacientes con realce intenso, observado
como realce completo de la pared o realce de las capas internas (mucosa y submucosa),
se obtuvo una sensibilidad y especificidad del 81 % y 63 % respectivamente para distinguir
entre enfermedad activa e inactiva. En el trabajo de Migaleddu et al31. la ecografa con
contraste mostr mejores resultados en la deteccin de actividad endoscpica que el
grosor o el grado de hiperemia de la pared, con una sensibilidad y especificidad del 93,5 y
del 93,7 %, respectivamente.
La valoracin cuantitativa del realce de la pared intestinal mediante anlisis de curvas
brillo-tiempo es ms objetiva. Estas medidas se han correlacionado significativamente con
la actividad inflamatoria endoscpica (fig. 3 y fig. 4). En el estudio de de Franco et al32. el
valor del pico mximo del realce del leon mostr una sensibilidad del 97 % y una
especificidad del 83 % para discriminar a los pacientes con enfermedad activa,
demostrando que la medida del realce es capaz de predecir y cuantificar la actividad
inflamatoria. En un estudio realizado en nuestro centro33 con 65 pacientes, el realce
parietal de los pacientes con actividad endoscpica moderada o severa fue
significativamente mayor que el de los pacientes con actividad endoscpica leve o
ausente. Utilizando un valor de corte del 46 % de incremento del brillo, se obtuvo una
sensibilidad del 96 % y una especificidad del 73 % para detectar actividad endoscpica
moderada o severa (fig. 3 y fig. 4). El realce con el contraste predice significativamente
mejor la gravedad endoscpica (exactitud del 90 %) que las otras dos variables
ecogrficas, grosor mural (79 %) o grado de hiperemia en la ecografa Doppler color (69
%), coincidiendo con los resultados de estudios previos realizados con RM o TC34.

Monitorizacin del tratamiento mdico

Para la evaluacin de la respuesta al tratamiento mdico, el mismo paciente debe ser
monitorizado frecuentemente, por lo que la tcnica de seguimiento debera ser no invasiva,
no utilizar radiacin ionizante y sobre todo ser bien tolerada por el paciente. La ecografa
cumple todos estos requisitos, pudiendo disminuir el empleo de otras tcnicas invasivas o
que utilizan radiacin ionizante.
Est ampliamente demostrado en la literatura que existen pacientes sin sintomatologa que
tienen actividad inflamatoria confirmada en la endoscopia. Por otra parte, el nmero de
pacientes con EC que tienen sntomas tpicos, como diarrea o dolor abdominal, en el
contexto de enfermedad quiescente es alto. Adems, un nmero sustancial de pacientes
que responden inicialmente a la terapia biolgica pierden la respuesta con el tiempo. En el
estudio de Hirche et al35. se realiz ecografa de forma rutinaria a 255 pacientes con EC,
revelando complicaciones transmurales en el 18 % de los pacientes, 37 % de ellos
asintomticos, con CDAI < 150. Todos estos datos resaltan la importancia de monitorizar
con tcnicas de imagen la efectividad del tratamiento.
Los tratamientos convencionales no modifican la evolucin natural de la enfermedad,
progresando en muchos casos desde formas inflamatorias a formas estenosantes y/o
fistulizantes. El objetivo de los tratamientos mdicos clsicos durante aos ha sido el
control de la sintomatologa de los pacientes. Las recadas y los cambios de tratamiento
han sido evaluados con signos clnicos, tales como diarrea, dolor abdominal, estado
general o manifestaciones extraintestinales. Varios estudios han evaluado mediante
ecografa la respuesta al tratamiento mdico, detectando en los pacientes con buena
respuesta una reduccin tanto del grosor como del flujo Doppler de la pared intestinal36,37.
Sin embargo, en la mayora de estos estudios no hubo una correlacin significativa entre la
respuesta mdica evaluada con el CDAI o la PCR y los cambios ecogrficos. Las recadas
en los casos con respuesta clnica favorable han sido atribuidas a la persistencia de
actividad inflamatoria a pesar de buena evolucin con alivio de los sntomas.
Se ha demostrado que la hiperemia residual evaluada con Doppler color o con el contraste
ecogrfico pueden identificar pacientes con remisin incompleta histolgica reflejando
inflamacin subclnica, con mayor predisposicin a recadas29,37. Los pacientes con
enfermedad quiescente tras tratamiento mdico en los que persiste hiperemia, o realce
parietal tras inyeccin de contraste ecogrfico, presentan mayor riesgo de recada clnica o
ciruga a medio plazo. Estos hechos pueden tener implicaciones en el tratamiento: los
sujetos en remisin clnica con hiperemia persistente deberan ser monitorizados ms de
cerca o mantener tratamientos ms prolongados, mientras que la ausencia de hiperemia
reforzara la decisin de reducir o interrumpir el tratamiento y la necesidad de un
seguimiento menos intenso, reduciendo los costes.
La introduccin de los tratamientos antifactor de necrosis tumoral (antiTNF) en el manejo
de la EC est cambiando el curso natural de la enfermedad; estas terapias no solo
reducen la actividad de la enfermedad, sino tambin latasa de complicaciones a largo
plazo. Tras la introduccin de los inmunomoduladores (azatioprina y metotrexato) y,
especialmente, de la terapia biolgica (anticuerpos monoclonales antiTNF), se ha
propuesto como objetivo del tratamiento la curacin mucosa endoscpica, ya que se
asocia con una tasa menor de hospitalizacin y ciruga38. La exploracin endoscpica es
invasiva y desagradable, por lo que su realizacin de forma repetida no es aceptada por la
mayora de los pacientes. Adems, no puede ser empleada para la valoracin de
segmentos proximales de intestino delgado. Tampoco se sabe si la curacin mucosa es
sinnimo de curacin transmural de la pared intestinal.
En un estudio realizado en nuestro centro donde se evalo con ecografa Doppler la
respuesta al tratamiento con antiTNF en 24 pacientes, se observ disminucin del grosor
de pared, del grado de vascularizacin y de las complicaciones transmurales, existiendo
una correlacin significativa entre estos cambios y la respuesta clnica39. Solo los
pacientes con respuesta parcial o remisin mostraron mejora ecogrfica. Se observ
curacin transmural con normalizacin de los hallazgos ecogrficos (tanto grosor como
hiperemia parietal) en 8 (47 %) de los 17 pacientes con respuesta/remisin frente a
ninguno de los pacientes sin respuesta clnica (fig. 11). La evolucin (ciruga, aumento de
dosis o cambio de antiTNF) durante el ao siguiente mostr diferencias significativas entre
los pacientes con mejora ecogrfica y los que no mejoraron (25 % vs. 92 %), y entre los
pacientes que mostraron normalizacin ecogrfica y los que persistieron con hallazgos
ecogrficos (12 % vs. 81 %).
Castiglione et al40. en un estudio realizado en 133 pacientes, 66 tratados con antiTNF y 67
con inmunosupresores, a los 2 aos de tratamiento observ curacin mucosa en 42
pacientes y curacin transmural valorada con ecografa en 20 pacientes. En el estudio se
encontr un buen acuerdo entre curacin mucosa y transmural (k = 0,63), existiendo
curacin mucosa en 18 de los 20 pacientes con curacin transmural. En este estudio hubo
poco acuerdo entre remisin clnica y curacin mucosa (k = 0,34) o curacin transmural (k
= 0,27).
Las tcnicas cuantitativas en la ecografa con contraste pueden medir cambios en el realce
mural que reflejan la respuesta a la terapia en el seguimiento de la enfermedad
inflamatoria. Se ha demostrado que existe una reduccin significativa del realce en los
pacientes con respuesta clnica a tratamientos biolgicos41. Sin embargo, hasta el
momento no existen estudios que demuestren que esta valoracin aada informacin
adicional a la aportada por la ecografa Doppler color.

COLITIS ULCEROSA
La colitis ulcerosa (CU) est limitada siempre al colon, con afectacin continua desde el
recto hasta el colon proximal, por lo que su valoracin es muy accesible a la colonoscopia;
adems, la enfermedad afecta solo a las capas superficiales, por tanto, la utilidad de la
ecografa en la CU es mucho menor que en la EC. La ecografa tiene baja sensibilidad
para diagnosticar los cambios iniciales porque estn por debajo de su resolucin espacial.
En fases ms avanzadas puede ser detectado un engrosamiento mural, permitiendo la
valoracin adecuada de la extensin y severidad de la enfermedad. El engrosamiento de la
pared es concntrico y continuo y, salvo en casos muy severos, menos pronunciado que
en la EC. Puede haber engrosamiento de las capas superficiales (mucosa y submucosa),
sin embargo, la muscular, la serosa y la grasa periclica no se afectan, y la estructura de
capas est siempre conservada. Tampoco hay complicaciones transmurales, tipo fstulas o
abscesos. En los casos ms severos de colitis se observa hiperemia parietal, aunque no
hay estudios que hayan analizado en la CU la relacin entre grado de vascularizacin en
Doppler color y la actividad inflamatoria. Varios estudios han encontrado correlacin entre
actividad inflamatoria en el colon izquierdo y el incremento del flujo de la AMI medido con
ecografa Doppler26.
La diferenciacin entre CU y EC se basa ms en la distribucin de la enfermedad (continua
vs. discontinua) y/o en la afectacin del leon terminal que en la imagen ecogrfica, ya que
existe bastante solapamiento entre ambas enfermedades.
El papel de la ecografa en la CU es valorar la extensin de la enfermedad en casos de
colonoscopia incompleta y ayudar al diagnstico diferencial en casos de colitis
indeterminadas. Tambin puede ser una alternativa a la colonoscopia en las recadas de la
enfermedad para la valoracin de la extensin y severidad. En cambio, la ecografa no es
til para evaluar el colon cuando hay sospecha de megacolon txico o sus complicaciones.

CONCLUSIONES
Los datos mencionados justifican que la ecografa pueda ser utilizada como tcnica de
primera lnea para la evaluacin de los pacientes con EC, tanto para la vigilancia de rutina
como para la evaluacin en el momento de un brote de la enfermedad.
La ecografa tiene ventajas sobre la TC, ya que no emplea radiacin ionizante y no es
invasiva, y sobre la RM porque es ms accesible y barata, el tiempo de exploracin es ms
corto y, sobre todo, porque es muy bien tolerada por el paciente por lo que se puede
realizar de forma repetida en el seguimiento.
La ecografa podra ser un sustituto de la endoscopia para evaluar la curacin transmural,
ya que es una tcnica que por su accesibilidad permite una monitorizacin frecuente y
facilita ajustes rpidos en el tratamiento.

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