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Exercise training and education as part of pulmonary rehabilitation for COPD patients
Resumen
cin, son acciones que competen directamente ciones V/Q reducidas. Asimismo, debido al pa-
al kinesilogo. trn respiratorio rpido y superficial de los pa-
cientes con EPOC avanzada, el espacio muerto
fisiolgico se encuentra aumentado en reposo y
Disnea y limitacin del ejercicio en la EPOC puede incrementarse significativamente durante
el ejercicio. Esto ltimo se debe a la restriccin
La intolerancia al ejercicio y la disnea, defini- mecnica que impone la HD para aumentar el
da como una experiencia subjetiva de inco- volumen corriente y puede comprometer la eli-
modidad respiratoria que se compone de sensa- minacin de CO2, determinando hipercapnia in-
ciones cualitativamente diferentes que varan ducida por el ejercicio8. El deterioro de los ga-
en intensidad7, son los sntomas ms comunes ses en sangre estimula en forma excesiva la
de la EPOC y aumentan progresivamente a me- ventilacin, agravando la HD y causando una
dida que la enfermedad avanza8,9. La intolerancia temprana limitacin del ejercicio. Adems de la
al ejercicio es multifactorial, siendo la limitacin mayor demanda ventilatoria determinada por la
ventilatoria el evento predominante en la enfer- hipoxia, la capacidad para realizar ejercicio es
medad avanzada8. Son mltiples los factores que afectada tambin por una menor entrega de ox-
determinan esta limitacin ventilatoria, dentro de geno a los msculos perifricos. El aumento
ellos estn las anormalidades integradas entre la consecuente de la actividad glicoltica anaerbica
mecnica ventilatoria y la funcin de los ms- incrementa la lactacidemia8, favorecida adems
culos respiratorios, as como el aumento en la por la atrofia muscular resultante del crculo
demanda ventilatoria (como resultado de anor- disnea-inactividad-desentrenamiento-disnea que
malidades en el intercambio gaseoso) adems de presentan estos pacientes13. El aumento de la
alteraciones del control neural de la respiracin9. concentracin de cido lctico determina una
A pesar de la heterogeneidad que caracteriza mayor PaCO2 potenciando la hipercapnia indu-
a la EPOC, existe un denominador comn den- cida por el ejercicio descrita anteriormente, lo
tro de ella: la limitacin al flujo espiratorio. En que produce mayor disnea.
etapas avanzadas de la enfermedad el aumento
de la ventilacin durante el ejercicio se produce
a expensas de la frecuencia respiratoria y, en EPOC y entrenamiento fsico
menor grado, por aumento del volumen corrien-
te. En esta situacin, con un tiempo espiratorio Se ha comprobado en numerosos estudios
menor y con una limitacin al flujo espiratorio, que la rehabilitacin pulmonar, y principalmente
se produce atrapamiento areo y, consecuente- el entrenamiento fsico, producen una mejora
mente, un aumento de la capacidad residual fun- significativa de la disnea, de la capacidad para
cional, fenmeno conocido como hiperinflacin realizar ejercicio y de la calidad de vida. A pesar
pulmonar dinmica (HD)10,11. Es as como se ha de estos beneficios, durante mucho tiempo se
observado una fuerte relacin entre la intensidad ha sealado que la rehabilitacin pulmonar, y
de la disnea durante el ejercicio e ndices de especficamente el entrenamiento fsico, no pro-
HD8. La HD altera la relacin longitud-tensin voca cambios en la funcin pulmonar propia-
de los msculos inspiratorios, especialmente del mente tal, ya que no modifica los resultados
diafragma, comprometiendo su habilidad para obtenidos en las pruebas de funcin pulmonar
generar presin11,12 y la presin intratorcica po- realizadas con posterioridad al entrenamiento. Sin
sitiva, adems de actuar como una carga inspi- embargo, se ha observado que al disminuir la
ratoria umbral, contribuye al deterioro cardaco demanda ventilatoria, el entrenamiento es capaz
observado durante el ejercicio. As tambin, la de reducir la hiperinsuflacin dinmica durante
HD produce una disociacin neuromecnica, que el ejercicio14.
contribuye a la intensidad de la disnea, al produ- El efecto del entrenamiento fsico sobre la
cirse un desequilibrio entre la tensin generada capacidad para realizar ejercicio y sobre la dis-
en la activacin muscular y los cambios obteni- nea en los pacientes con EPOC es dependiente
dos en el volumen pulmonar9,10. de la dosis15. Sin embargo, a pesar de que en la
En pacientes con EPOC severa comnmente mayora de los programas de rehabilitacin pul-
se produce hipoxemia durante el ejercicio debi- monar est incluido el entrenamiento fsico, no
do a la alteracin de las relaciones ventilacin/ existe una estandarizacin de los parmetros de
perfusin (V/Q), a la disminucin en la tensin la carga necesarios para lograr los cambios es-
de oxgeno en la sangre venosa, y al efecto de perados, como hipertrofia de las fibras muscu-
sta ltima sobre unidades alveolares con rela- lares tipo II, aumento del nmero de mitocondrias
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 286-290 287
K. MARN D. et al.
y aumento de enzimas que facilitan la fosfo- entrenamientos combinados que incluyen los dos
rilacin oxidativa, lo que no ha sido suficiente- tipos mencionados anteriormente y al que en
mente estudiado en pacientes con EPOC. Los algunos casos se suma el entrenamiento con
cambios estructurales y bioqumicos en el ms- vlvulas inspiratorias. Diferentes estudios han
culo producto del ejercicio ocurrirn siempre y concluido que los tres tipos de entrenamiento
cuando el estmulo del entrenamiento en trmi- tienen efectos beneficiosos en la disnea y en la
nos de frecuencia, intensidad y duracin sea el calidad de vida. El entrenamiento de resistencia
adecuado14,15. La mayora de los programas in- aerbica ha mostrado ventajas sobre el entrena-
cluyen sesiones de ejercicio de 30 minutos o miento de fuerza en el tratamiento de la EPOC,
ms, 2 a 5 veces a la semana por 6 a 12 sema- y a pesar de que el tipo combinado es bien
nas3,4. Aunque dos veces a la semana es acepta- tolerado por los pacientes, pudiendo ser una al-
ble desde el punto de vista de las mejoras fisio- ternativa vlida de entrenamiento, no muestra
lgicas, la frecuencia ptima sera de 3 veces ventajas adicionales a las de los programas ms
por semana, durante 8 semanas, ya que se logra clsicos de resistencia aerbica (por ejemplo,
un equilibrio entre costo del programa y benefi- slo trabajar en cicloergmetro), adems de im-
cios alcanzados. En cuanto a la relacin entre plicar mayor costo relacionado con el tiempo y
severidad de la enfermedad y duracin del en- los recursos empleados16,17.
trenamiento, se ha observado que pacientes con Una propuesta interesante de entrenamiento
EPOC severo se benefician de la rehabilitacin es la modalidad de intervalo, que consiste en
durante al menos 6 meses, mientras que en pa- realizar el ejercicio a diferentes intensidades den-
cientes con EPOC leve a moderado los benefi- tro de una misma sesin. As, por ejemplo, un
cios se pueden alcanzar con programas de reha- paciente puede pedalear en cicloergmetro du-
bilitacin ms cortos, de dos o tres meses5. Un rante 5 minutos al 50% de su carga mxima,
punto importante se relaciona a la intensidad del continuar con 5 minutos al 70% y nuevamente
ejercicio necesaria para alcanzar la respuesta es- 5 minutos al 50%, repitiendo este ciclo dos o
perada al entrenamiento. Para los pacientes con tres veces. Las intensidades y el tiempo que el
capacidad ventilatoria limitada, los criterios ba- paciente se mantiene en cada carga van a de-
sados en la frecuencia cardaca o el consumo pender de los resultados de la evaluacin que se
mximo de O2 (VO2mx) para seleccionar la realiza al inicio del programa. Este tipo de entre-
intensidad del entrenamiento son probablemente namiento permite alcanzar niveles altos de inten-
inadecuados15. Por resultar un mtodo mucho sidad, pero imposibles de mantener para la ma-
ms prctico, se recomienda determinar la car- yora de los pacientes durante un tiempo pro-
ga del entrenamiento en base a un porcentaje de longado, por lo cual se alternan con intensida-
la carga mxima alcanzada por el paciente du- des menos exigentes dando la posibilidad a los
rante una prueba incremental en cicloergmetro. pacientes de recuperacin para completar la se-
Esta es una prueba sencilla que se puede realizar sin de entrenamiento y finalizar con una me-
las veces que sea necesario durante el programa nor disnea asociada1,3,18. Debido a su naturaleza
de rehabilitacin tanto para evaluar el avance del intermitente, otro beneficio de este tipo de en-
paciente como para ajustar las cargas de entre- trenamiento, es que se asemeja a la exigencia
namiento a medida que mejora su condicin f- impuesta por actividades de la vida diaria en
sica. pacientes con EPOC19.
En cuanto a la etapa de la enfermedad en la
Planificacin del entrenamiento cual se debera comenzar el entrenamiento, se
ha observado que en todos los estadios de la
En la literatura se describen diferentes tipos enfermedad los pacientes con EPOC se benefi-
de entrenamientos aplicados a pacientes con cian con los programas de rehabilitacin1,2,20. Ade-
EPOC: entrenamiento de fuerza, que consiste ms se han comunicado beneficios con progra-
en trabajar grupos musculares contra alguna re- mas de rehabilitacin dirigidos a pacientes hos-
sistencia utilizando elementos como pesas o ban- pitalizados, ambulatorios y en el mbito domici-
das elsticas, con el objetivo de mejorar princi- liario5.
palmente el rendimiento de las fibras muscula-
res tipo II, especialmente afectadas por el EPOC y educacin en salud
desentrenamiento que presentan la mayora de
estos pacientes; entrenamiento de resistencia La educacin es una parte importante de un
aerbica como caminar o pedalear, para mejo- programa de rehabilitacin, y cada sesin de
rar principalmente el sistema cardiovascular; y entrenamiento es una gran oportunidad para, a