Nutri info 5

Nutri info

NUTRICIN EN
LA INSUFICIENCIA
RENAL
Pilar Riob Servn
Servicios de Endocrinologa y Nutricin.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Alberto Ortz Ardun
Servicios de Nefrologa.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

5
Nutri info 5

Nutri info 5

1 Introduccin .......................................................................................................................................................................................................................................... 3

2 NOCIONES BSICAS . ......................................................................................................................................................................................................................... 3

2.1 Modelo cintico de la urea ............................................................................................................................................................................................. 3
2.2 Criterios para comenzar la dilisis y dosis de dilisis . ........................................................................................................ 4

3 DESNUTRICIN EN LOS PACIENTES DE DILISIS .............................................................................................................................. 4

3.1 Prevalencia y repercusin . ............................................................................................................................................................................................ 4
3.2 Causas de malnutricin en dilisis ................................................................................................................................................................... 5
3.3 Diagnstico de malnutricin en los pacientes de dilisis . ............................................................................................... 6

4 DIETA EN PREDILISIS ................................................................................................................................................................................................................. 7

5 DIETA EN DILISIS ............................................................................................................................................................................................................................... 9

6 MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA DESNUTRICIN EN DILISIS ................................................................ 10
6.1 Medidas generales: consejo diettico y dilisis adecuada .............................................................................................. 10
6.2 Suplementos orales ................................................................................................................................................................................................................. 10
6.3 Nutricin enteral ......................................................................................................................................................................................................................... 11
6.4 Nutricin parenteral intradilisis (NPID) ................................................................................................................................................. 12
6.5 Nutricin oral intradilisis (NOID) ..................................................................................................................................................................... 13
6.6 Aporte de nutrientes mediante dilisis ...................................................................................................................................................... 15
6.7 Nutricin parenteral ............................................................................................................................................................................................................... 16
6.8 Hormonas .............................................................................................................................................................................................................................................. 16

7 CONCLUSIONES ......................................................................................................................................................................................................................................... 17

8 Bibliografa ............................................................................................................................................................................................................................................. 17

Fresenius Kabi Espaa, S.A.U.

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ISSN 2013-8199

NUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Pilar Riob Servn.
Servicios de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Alberto Ortz Ardun.
Servicios de Nefrologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
1 Introduccin
La insuficiencia renal es una entidad de gran
heterogeneidad, ya que incluye desde una insufi-
ciencia renal crnica leve a la terminal en trata-
miento de sustitucin, pasando por el fracaso
renal agudo que a veces se produce en el seno de
un fracaso multiorgnico. Por ello, los objetivos
del tratamiento nutricional y los requerimien-
tos nutricionales son tambin diversos. Ade-
ms, hay que tener en cuenta las alteraciones
metablicas asociadas a la insuficiencia renal y
las enfermedades causantes de la misma, como
por ejemplo, la diabetes mellitus.
La nutricin es especialmente importante en
tres grupos de pacientes con insuficiencia renal:
En primer lugar est el paciente hipercatab-
lico con fracaso renal agudo que precisa di-
lisis, as como los pacientes en dilisis de man-
tenimiento con un proceso hipercatablico aa-
dido. El objetivo de la nutricin en estos
pacientes ser cubrir los requerimientos
aumentados de nutrientes debido al hiperca-
tabolismo y prevenir la prdida de masa
magra. Otros objetivos auxiliares son estimu-
lar la cicatrizacin y mejorar la inmunocom-
petencia. Por ello, el soporte nutricional tendr
la misma importancia que en cualquier estado
hipercatablico y se ajustar la dilisis necesa-
2 NOCIONES BSICAS
2.1 Modelo cintico de la urea
El objetivo del modelo cintico de la urea[1] con-
siste en calcular la dosis de dilisis necesaria
para optimizar la supervivencia. Esta basado
Nutricin en la insuficiencia renal
ria para aclarar los metabolitos y el exceso de
volumen aportado con el soporte nutricional.
Otro grupo son los pacientes con insuficiencia
renal estable que no estn siendo tratados
con dilisis. Generalmente son nios o pacien-
tes malnutridos (la mayora ancianos) con insufi-
ciencia renal crnica pero sin un hipercatabolis-
mo asociado y que, al menos de momento, no se
van a incluir en un programa de dilisis, debido a
la edad o a que la insuficiencia renal es de grado
moderado todava. Estos pacientes se deben
tratar de forma diferente, ya que el objetivo
ser mantener el estado nutricional, disminuir
la toxicidad urmica y retardar la progresin
de la insuficiencia renal.
En el tercer grupo de pacientes se incluyen a los
tratados con dilisis peritoneal o con hemo-
dilisis pero sin enfermedad catablica. En
estos pacientes es frecuente la malnutricin y
en muchas ocasiones es necesaria la suplemen-
tacin diettica. Los objetivos sern mejorar la
sntesis de protenas viscerales, estimular la
inmunocompetencia y mejorar la calidad de
vida. La importancia del soporte nutricional en
este grupo es enorme ya la desnutricin aumen-
ta el riesgo de morbimortalidad, independiente-
mente de la enfermedad de base.
en medidas del aclaramiento de urea. Permite
adems calcular la ingesta proteica de un
paciente, si se cumplen los supuestos bsicos
de equilibrio metablico. Habitualmente se mide
el KTVurea, que es una medida del aclaramiento
3
 Nutri info 5
de urea, normalizado por el volumen de agua
corporal, como indicador de la dosis de dilisis.
La PCR, o tasa de catabolismo proteico, (tam-
bin denominado equivalente proteico de la apa-
ricin de nitrgeno total, PNA) mide el catabolis-
mo proteico (g/da) a partir de las prdidas de
nitrgeno en orina y dializado. En condiciones de
equilibrio metablico, stas son iguales a la
ingesta de protenas. En hemodilisis se calcula a
partir del aumento interdialtico del NUS. En
dilisis peritoneal, al ser el NUS constante, no se
puede aplicar este criterio y se estima a partir
las perdidas de NUS en dializado y orina. La
nPCR esta normalizada para el peso corporal. Se
suele considerar que es necesario una nPCR
mnima de 1,0 g/kg/da.
2.2 Criterios para comenzar la
dilisis y dosis de dilisis
Si bien no existen estudios prospectivos, resulta
obvio que si se retrasa la entrada en dilisis,
empeora el estado general del paciente, y ello
puede aumentar la morbimortalidad. Una comi-
sin de expertos (National Kidney Foundation-
Dialysis Outcomes Quality Initiative, NKF-DOQI)
ha recomendado comenzar la dilisis antes de lo
que viene siendo habitual. Para ello utiliza crite-
rios que incluyen la valoracin del estado nutri-
DESNUTRICIN EN LOS PACIENTES DE
3 DILISIS
3.1 Prevalencia y repercusin
En distintos estudios, y, dependiendo de los par-
metros utilizados se ha estimado que el 30-70%
de los pacientes en dilisis estn malnutridos.
Adems, el estado de nutricin es un importante
predictor de morbimortalidad. De hecho incluso
existe una correlacin entre malnutricin antes de
empezar la dilisis y mortalidad en dilisis. Esta
correlacin se ha comprobado para distintos par-
metros de malnutricin, incluyendo niveles de
albmina, prealbmina, colesterol, BUN y creatini-
na bajos, masa magra y valoracin general subjeti-
va. Estos problemas de malnutricin, inflamacin
en individuos con enfermedad renal terminal han
motivado el desarrollo de una nueva terminologa.
4
cional del paciente ya que la malnutricin antes
de empezar la dilisis tiene repercusin sobre
el pronstico vital.
Criterios para iniciar una dilisis
El principal criterio ser una disminucin
del KTV semanal por debajo de 2,0 (equiva-
lente a un aclaramiento de creatinina de
10-14 ml/min).
Un criterio adicional es la presencia de mal-
nutricin o la disminucin de la ingesta pro-
teica espontnea por debajo de 0,8 g/kg/da,
como consecuencia de la anorexia urmica.
La dilisis se considera adecuada cuando el
KTV es >1.2/sesin en hemodilisis, 1.7/sema-
na en dilisis peritoneal. Hasta hace poco en
dilisis peritoneal se recomendaba cumplir los
criterios de aclaramiento de creatinina 60L/
semana, pero las guas clnicas ms recientes no
recogen este consejo.
Como el clculo del KTV requiere frmulas mate-
mticas complejas, se ha popularizado la medida
de la tasa de reduccin de urea (URR) durante
una sesin de hemodilisis para tener una idea de
adecuacin de dilisis. Se considera que la dilisis
es adecuada cuando la URR es >62% .
En una conferencia de consenso se acord una
serie de criterios comunes para definir el consu-
mo energtico-proteico de los pacientes de dili-
sis o PEW (Protein-Energy-Wasting). La finalidad
era disponer de un lenguaje comn que permitiera
comparar los resultados de diversos estudios: Se
ha definido el PEW por la International Society of
Renal Nutrition and Metabolism[2] como la prdida
de protena muscular y de reservas energticas.
Se estima que el 30-70% de
los pacientes en dilisis
estn malnutridos

Se diagnostica si existen 3 caractersticas:
Bajos niveles de albmina, prealbmina, o
colesterol.
Prdida de peso, con disminucin de la ingesta
Disminucin de masa muscular (sarcopenia,
disminucin de la circunferencia muscular del
brazo).
Sin embargo, el concepto ha sido criticado por no
ofrecer mayor precisin pronstica que las deter-
minaciones analsticas aisladas de la albuminemia.
3.2 Causas de malnutricin en
dilisis
En la patogenia de la malnutricin en los pacien-
tes de dilisis influyen factores relacionados con
la uremia, con enfermedades intercurrentes y
con la propia dilisis (tabla 1), que pueden dar
lugar a disminucin de la ingesta, aumento del
catabolismo y prdidas de nutrientes.
El principal desencadenante de la malnutricin
de los pacientes en dilisis es la disminucin de
la ingesta, de causa multifactorial, aunque
juega un papel importante la uremia. Reciente-
mente se ha atribuido a los niveles elevados de
leptina, la hormona anorexgena, debido a un
aclaramiento renal disminuido. Las restriccio-
nes dietticas pueden hacer la comida menos
Tabla 1. Factores que contribuyen a la malnu-
tricin en la insuficiencia renal
Anorexia e ingesta Toxinas urmicas (leptina?)
escasa Nauseas, vmitos, disgeusia
Distensin abdominal y absorcin
de glucosa en dilisis peritoneal
Malestar post-hemodilisis
Restricciones dietticas
Depresin
Mltiples medicamentos
Dilisis inadecuada
Anemia
Estatus socio-econmico del
paciente
Enfermedades
intercurrentes
Hipercatabolismo Acidosis metablica
Alteraciones hormonales (resisten-
cia insulnica y a la GH)
Hiperparatiroidismo
Membranas de hemodilisis bioin-
compatibles
Prdidas de Aminocidos, pptidos, vitaminas
nutrientes en hidrosolubles protenas en DP; hie-
dilisis rro en hemodilisis.
Nutricin en la insuficiencia renal
atractiva. Entre estas destacan dieta sin sal y
pobre en potasio, con restriccin en la ingesta
de lquidos. En general la dieta de los pacientes
en dilisis peritoneal suele ser ms libre, al ser
una dilisis continua. La dispepsia causada por
la polimedicacin, la disgeusia de la uremia y la
gastroparesia, especialmente en diabticos,
tambin colaboran. Otras alteraciones digesti-
vas incluyen una menor secrecin de cido
gstrico, reflujo gastroesofgico, un grado leve
de insuficiencia pancretica con malabsorcin
de grasa. La distensin abdominal y la absor-
cin continua de glucosa del peritoneo contri-
buyen a la anorexia en pacientes en dilisis
peritoneal. La ingesta de los pacientes en
hemodilisis suele disminuir en los das de la
sesin de dilisis debido a transportes, y
malestar post-dilisis. La depresin y falta de
acceso a una nutricin adecuada por motivos
socioeconmicos tambin pueden contribuir.
En los pacientes en dilisis son frecuentes los
ingresos hospitalarios debidos a su pluripato-
loga, la arteriosclerosis que se desarrolla en el
ambiente urmico, el estado de inmunodefi-
ciencia y las posibles complicaciones de las
propias tcnicas de dilisis (infecciones y trom-
bosis del acceso vascular en hemodilisis y la
peritonitis en dilisis peritoneal), durante las
cuales disminuye la ingesta y se produce un
estado de hipercatabolismo. En caso de perito-
nitis se ve agravado por el gran aumento de las
prdidas proteicas peritoneales por aumento
de la permeabilidad peritoneal.
La uremia se asocia con resistencia a la insu-
lina, disminucin de la accin biolgica del
IGF1, y aumento de los niveles circulantes de
hormonas catablicas como el cortisol, el glu-
cagn y la hormona paratiroidea (PTH). En
conjunto estas anomalas hormonales favore-
cen el catabolismo proteico.
La anemia de la insuficiencia renal, debida fun-
damentalmente a un defecto en la produccin
renal de eritropoyetina, contribuye a la anorexia.
La correccin de la anemia con rhuEPO aumenta
el apetito. La reposicin oral de hierro es inefi-
caz en estos pacientes debido a la disminucin
de la absorcin intestinal, y se ha generalizado la
reposicin intravenosa. La rhuEPO tambin
puede poner de manifiesto defectos en cido
flico, cuyos requerimientos estn aumentados
por prdidas en el dializado, por lo que suele ser
5
 Nutri info 5
necesario suplementarlo. Tambin se producen
prdidas de hierro durante la hemodilisis, por
quedar restos de sangre en el dializador.
La osteodistrofia renal tiene profundas reper-
cusiones nutricionales. En la uremia se produce
una retencin de fosfato de la dieta con hiper-
fosforemia que fomenta el hiperparatiroidismo,
por lo que es necesaria la restriccin de fsforo
en la dieta y la utilizacin de quelantes. La defi-
ciencia de vitamina D es muy frecuente y la
produccin renal de 1,25 dihidroxivitamina D
est disminuida. Esta vitamina se ha de suple-
mentar, con el objetivo de lograr niveles plasm-
ticos >30 ng/dl. Los principales efectos adversos
de este tratamiento son hipercalcemia e hiper-
fosforemia, cuando se usan a dosis altas, supre-
soras del hiperparatiroidismo.
La acidosis metablica aumenta la degrada-
cin de aminocidos esenciales ramificados y
de protena muscular a travs de la activacin
de la enzima deshidrogenasa de cetocidos
ramificados y de la va proteoltica ubiquitina-
proteasoma, respectivamente. La acidosis meta-
blica se corrige mediante administracin oral
de bicarbonato sdico. Es ms, un estado de
alcalosis leve puede ser beneficioso para estos
pacientes. La correccin adecuada de la acido-
sis metablica mejora los parmetros antropo-
mtricos y disminuye la mortalidad.
La propia hemodilisis induce catabolismo
proteico, debido a la bioincompatibilidad de
ciertas membranas como el cuprofano, que
activan el complemento y la produccin de cito-
quinas. El empleo de membranas de hemodili-
sis biocompatibles mejor el estado nutricional
de pacientes nuevos en hemodilisis.
En la hemodilisis se produce una prdida de
nutrientes en el dializado: aminocidos libres
(4-9 g/sesin), polipptidos (2-3 g/sesin) vita-
minas hidrosolubles, carnitina y oligoelemen-
tos. Las prdidas de polipptidos aumentan con
las membranas de alta permeabilidad. En dili-
sis peritoneal se pierden en el dializado ami-
nocidos (1,5-3 g/da) y protenas (5-15 g/da), y
esta prdidas son mucho mayores durante los
episodios de peritonitis.
La inflamacin sistmica se asocia con frecuen-
cia a malnutricin y arteriosclerosis, lo que se ha
denominado sndrome MIA [3], y sugiere que la
inflamacin crnica contribuye al desarrollo de
aterosclerosis. La enfermedad cardiovascular es
6
la principal causa de muerte en los pacientes de
dilisis. En ocasiones se objetiva una causa trata-
ble, como un rin trasplantado rechazado o una
fstula arteriovenosa que no fueron retirados
cuando dejaron de funcionar. Es frecuente la
hipoalbuminemia y se debe al hipercatabolismo
y a la accin directa de citoquinas inflamatorias
sobre el hgado. La retirada de la causa puede
lograr mejoras espectaculares del estado nutri-
cional y de la respuesta a la eritropoyetina.
3.3 Diagnstico de malnutricin en
los pacientes de dilisis
Ninguna medida aislada permite el diagnstico
de malnutricin en la poblacin con insuficien-
cia renal. NKF-DOQI recomienda el seguimiento
longitudinal de los pacientes con la valoracin
general subjetiva y nPNA/nPCR; otros autores
aconsejan el seguimiento de las cifras de alb-
mina. El deterioro progresivo de estos parme-
tros es muy sugestivo de malnutricin e indican
la necesidad de una intervencin teraputica[4].
Tabla 2. ndices de malnutricin en los
pacientes de dilisis
Disminucin Protenas sricas: especialmente si
progresiva de hay disminucin progresiva
parmetros - albmina < 3,5 g/dl,
antropomtricos o - prealbmina <30 mg/dL
peso <70% del nPCR < 0,8 g/kg/da.
ideal.
Disminucin de masa magra.
Valoracin general subjetiva.
Disminucin progresiva de NUS,
creatinina, colesterol.
Valoracin general subjetiva: Valora 4 par-
metros (prdida de peso, anorexia, grasa sub-
cutnea y masa muscular) en una escala de
Likert de 7 puntos. Este mtodo ha sido valida-
do para pacientes en dilisis y es recomenda-
do por NKF-DOQI.
-- Ingesta de protenas: La forma ideal de valo-
rarla es la encuesta diettica de 3 das, pero
exige gran dedicacin y personal especializa-
do. Se suele usar la nPCR/nPNA, que refleja
la ingesta proteica en condiciones de balance
nitrogenado neutro (no es vlida en situa-
ciones de hipercatabolismo asociado).
-- Medidas antropomtricas. El peso en pacien-
tes en dilisis anricos vara en funcin de la
volemia. En hemodilisis se debera comparar

el peso seco post-dilisis con el peso recomen-
dado. En dilisis peritoneal es frecuente la
sobrehidratacin crnica. La medida del plie-
gue cutneo da una idea de la grasa corporal
y la circunferencia media del brazo de la masa
muscular. En estudios realizados en EEUU las
medidas antropomtricas de varones estables
en dilisis no difieren de las de la poblacin
general. Pero las mujeres no diabticas en
dilisis tenan un menor pliegue cutneo trici-
pital. De este modo se puede considerar que
las medidas mayores de 95% de lo normal
representan nutricin adecuada, entre
70-95% identifica pacientes en riesgo de
malnutricin y <70% refleja malnutricin.
-- Las medidas ms sofisticadas de medida de la
masa corporal como anlisis de impedancia
bioelctrica y absorciometra de rayos X de
energa dual (DEXA) no estn generalizadas.
Protenas sricas. La albmina srica se corre-
laciona bien con las protenas totales del organis-
mo, pero la hipoalbuminemia es una manifesta-
cin tarda de la malnutricin, debido a la larga
vida media de la albmina. Adems, en pacien-
tes en dilisis, en los anlisis extrados antes de
la sesin de dilisis (la forma habitual de sacar
anlisis) puede haber hipoalbuminemia dilucio-
nal. A pesar de ello, varios estudios han demos-
trado una correlacin negativa entre albmina
plasmtica y mortalidad. Tambin es importante
reconocer que tambin puede haber hipoalbumi-
nemia por enfermedad inflamatoria aguda.
-- La transferrina puede estar baja por deple-
cin de depsitos de hierro. Este problema es
4 DIETA EN PREDILISIS
La restriccin proteica en la insuficiencia renal
moderada disminuye la progresin de la insufi-
ciencia renal, siempre que el paciente cumpla la
dieta. Para evitar un deterioro del estado nutricio-
nal debera asociarse un consejo diettico exhaus-
tivo y un seguimiento clnico frecuente, que no
siempre es posible facilitar en la prctica clnica.
Ello unido al difcil cumplimiento de la dieta, a que
Nutricin en la insuficiencia renal
frecuente en pacientes en dilisis desde
que se emplea la rhuEPO.
-- La protena ligadora de retinol y prealbmi-
na se eliminan por el rin y sus valores de
referencia son ms altos en pacientes en
dilisis. Sin embargo descienden en presen-
cia de malnutricin y, debido a su corta vida
media, pueden variar rpidamente. Pueden
tambin disminuir por enfermedad inflamato-
ria aguda. El hallazgo de un valor normal
puede ser inadecuadamente bajo en esta
poblacin. Por ello tiene ms valor el segui-
miento longitudinal que valores aislados. La
prealbmina <30 mg/dl sugiere malnutricin
en hemodilisis. Los valores medios de pro-
tena unida al retinol en pacientes en hemo-
dilisis son de 19 6,2.
La creatinina procede del metabolismo no
enzimtico de la creatina en el msculo y la
tasa de produccin de creatinina se ha utilizado
para estimar la masa magra. Se puede calcular
la masa corporal libre de agua y de grasa mus-
cular mediante la siguiente frmula: 0,029 x
produccin de creatinina (mg/da) + 7,38 en
pacientes estables en hemodilisis. Las medi-
das seriadas del NUS y creatinina objetivan
un patrn de disminucin progresiva en
pacientes malnutridos. Si no se tiene en cuen-
ta esto se puede caer en el error de disminuir la
dosis de dilisis, lo que empeorara el estado de
nutricin. Por ello se debe monitorizar tambin
el nPCR.
El colesterol bajo es tambin un indicador de
malnutricin.
el efecto sobre la progresin de la insuficiencia
renal es pequeo, y a que ciertas patologas como
la poliquistosis renal, no responden a la restriccin
proteica ha hecho que la restriccin marcada de
protenas de la dieta pierda popularidad.
El mecanismo de accin de las dietas hipoprotei-
cas no esta totalmente aclarado. Frente al con-
cepto clsico de que disminuyen la hiperfiltracin
7
 Nutri info 5
glomerular, se ha acumulado evidencia de que
tambin disminuyen la produccin de diversos
mediadores de la inflamacin que daan el rin,
como renina, citoquinas y lpidos bioactivos.
Actualmente se recomiendan dietas hipoprotei-
cas moderadas (en relacin con el consumo habi-
tual en nuestra sociedad, que es hiperproteica), de
0,8-1 g/Kg/da, que se suplementan, si existe protei-
nuria, con 1 g de protenas de alto valor biolgico
por cada gramo de protenas perdidas en la orina.
Las dietas de 0,6 g de protenas/Kg/da, con un
60% de protenas de alto valor biolgico y acom-
paadas del suficiente aporte calrico (40 kcal/kg/
da) para garantizar la adecuada utilizacin del
nitrgeno, contienen el mnimo de protenas nece-
sario para mantener el balance nitrogenado. Solo
en pacientes con insuficiencia renal terminal
que no son candidatos o que rechazan el ingre-
sar en un programa de dilisis crnica estar
indicado el restringir al mximo las protenas,
con el fin de retrasar el progreso de su insuficiencia
renal y tambin para mitigar la sintomatologa ur-
mica. Se pueden utilizar dietas de 0,3 g de prote-
nas/Kg/da, suplementadas con aminocidos esen-
ciales o con los cetoanlogos esenciales (cetoci-
dos con esqueleto hidrocarbonado similar al de los
aminocidos esenciales, pero sin el grupo amino,
que podran "aminarse", es decir, captar el grupo
NH3 de la urea, y por lo tanto, disminuir la uremia),
en cuanta de 10-20 g/da.
Se requiere un alto aporte energtico para un
mejor aprovechamiento de las protenas, por lo
que se darn unas 30-35 Kcal/Kg/da (y hasta
40 Kcal/kg/da si se sigue una dieta hipoproteica
estricta), con un 50-60% del valor calrico total
en forma de carbohidratos, aproximadamente
(tabla 3).
Frecuentemente estos enfermos presentan una
hiperlipoproteinemia, con aumento de las lipo-
protenas de baja densidad (LDL), de muy baja
densidad (VLDL) y de los triglicridos, debido a
una actividad disminuida de las enzimas triglic-
rido-lipasa heptica, lipoproten lipasa y lecitn-
colesterol-acil-transferasa. En este caso hay que
aumentar proporcionalmente el consumo de
carbohidratos complejos.
La retencin del fosfato procedente de la dieta
condiciona un aumento del fsforo plasmtico, y
ello contribuye negativamente al hiperparatiroi-
dismo y al deterioro de la funcin renal, por lo
8
Tabla 3. Requerimientos nutricionales en
predilisis
Protenas: >0,6 g/Kg/da (60% de alto valor
biolgico).
0,3 g/Kg/da ms 10-20 g de AA o
cetoanlogos esenciales.
Energa: 35 Kcal/Kg/da.
Carbohidratos: 60%, sobre todo
complejos.
Grasas: 30% (saturadas <10%).
Fibra: 15-20 g/da.
Iones y Sodio: 1.000 mg/da (depende de
Oligoelementos diuresis y HTA).
Fsforo: 5-10 mg/Kg/da (400-700 mg/
da). Usar quelantes.
Potasio: 1.500-3.000 mg/da (depende
de diuresis).
Calcio: suplementos de 1.500 mg/da.
Magnesio: 200-300 mg/da.
Hierro: 10-18 mg/da.
Zinc: 15 mg/da.
Vitaminas Requerimientos altos de hidrosolubles y
Vit. D3.
Tiamina: 1,5 mg/d.
Piridoxina: 5 mg/d.
cido Flico: 1 mg/d.
Cianocobalamina: 3 g/da.
Vitamina E: 15 UI/da.
Agua 1.500-3.000 ml/da (depende de diuresis).
que conviene restringir su consumo a unos
5-10 mg/Kg/da. Como el principal aporte de
fsforo son los alimentos proteicos, la sola res-
triccin proteica supone una restriccin de fsfo-
ro. Asimismo, el fsforo se aade a muchos ali-
mentos preparados que deben evitarse. Suele
ser necesario utilizar quelantes del fsforo por
va oral. Con respecto al calcio, ya en esta fase
presentan un dficit en la absorcin intestinal
del mismo por disminucin de la vitamina D3.
La suplementacin de calcio est discutida por-
que podra contribuir a la calcificacin vascular.
Se debe suplementar vitamina D para mante-
ner niveles de 25-OH-vitamina D >30 ng/ml.
El aporte de potasio debe limitarse, restringien-
do las frutas e hirviendo varias veces las verduras
(y tirando el agua de coccin), a niveles de unos
40-60 mEq/da se debe monitorizar estrechamen-
te las cifras de potasio plasmtico, evitando fr-
macos que las incrementen. En ausencia de HTA
severa, el consumo de sodio se restringir a unos
1.000-2.000 mg/da. Los requerimientos predili-
sis se resumen en la tabla 3.

Tabla 4. Requerimientos nutricionales en
hemodilisis y dilisis peritoneal
Protenas: 1-1,2 g/kg/da, (>50% de alto valor
biolgico).
1,4g/kg/da si se quiere ms anabolismo
o dilisis incompatible.
Energa:
35-40 Kcal/Kg/da segn actividad.
Grasas: 30% del aporte calrico total,
(saturadas <10%).
Fibra: 15-20 g/da.
Iones y Sodio: 750-1000 mg/da (1.000-3.000
Oligoelementos:
en dilisis peritoneal).
Potasio: 1.500-2.000 mg/da (2.000-
3.000 en dilisis peritoneal).
Fsforo: 500-1.200 mg/da. Usar
quelantes.
Calcio: 1.500 mg/da Magnesio: 200-
300 mg/da.
Hierro: 10-18 mg/da (hematocrito >35).
Zinc: 15 mg/da.
Agua: Restriccin a 1.000-1.500 cc. en hemodi-
lisis.
Vitaminas:
Requerimientos aumentados de
hidrosolubles y Vit. D3.
cido ascrbico: 150 mg/da (mximo).
cido flico: 1-5 mg/da.
Vitamina B1: 30 mg/da.
Vitamina B6: 20 mg/da.
Vitamina B12: 3 g/da
Cuando un enfermo con insuficiencia renal
avanzada, pero todava no en dilisis precisa
soporte nutricional debemos adaptarnos a
estas recomendaciones. En el mercado existen
soluciones de aminocidos parenterales adapta-
das a esta situacin de insuficiencia renal, sin
5 DIETA EN DILISIS
Frecuentemente existe un estado de hipercatabo-
lismo en los pacientes en dilisis, con unas nece-
sidades nutricionales aumentadas (tabla 4).
En dilisis peritoneal se recomienda la ingesta
de >1,2 g de protena/kg/da y 40 Kcal/kg/da,
incluyendo lo que absorben del liquido de dili-
sis. Debido a la dilisis continua, estos pacientes
tienen un mejor control de las cifras de potasio y
de la volemia y la dieta no es tan restrictiva. La
Nutricin en la insuficiencia renal
dilisis, y sin hipercatabolismo, aportando slo
los aminocidos esenciales e histidina (que se
considera esencial en situacin de insuficiencia
renal), que aportan aproximadamente 55 g de
protenas en 1 litro, con una relacin aminocidos
esenciales/totales de alrededor de 1. Tanto el
volumen como los electrolitos deben ajustarse
individualmente. Sin embargo, esta situacin es
poco frecuente ya que si el paciente precisa de
nutricin parenteral habitualmente tendr un
hipercatabolismo asociado y es preferible el
soporte nutricional completo, instaurando tc-
nicas de depuracin extrarrenal, como la ultra-
filtracin arteriovenosa, o la dilisis.
En el caso particular de los nios con insufi-
ciencia renal crnica, y en situacin de pre-
dilisis, la anorexia asociada a la uremia pro-
duce un retraso del crecimiento que no se va
a recuperar posteriormente. Adems, a veces
no es posible cubrir los requerimientos sin
aumentar el aporte de fsforo y de potasio, lo
que motiva la utilizacin de suplementos hipo-
proteicos, con alto contenido de grasa, hipere-
nergticos (2 Kcal/ml) y con reduccin de volu-
men. Sin embargo, es difcil que el nio los tome
en cantidad suficiente, y adems tienen vmitos
fcilmente por lo que a menudo se ha recurrido
a la nutricin enteral nocturna a dbito conti-
nuo, que adems aumenta tambin el anabolis-
mo durante la noche. Para ello se utiliza la nutri-
cin enteral nocturna domiciliaria y, en caso de
que se prevea una duracin superior a los 2-3
meses, sera de eleccin realizar una gastrosto-
ma endoscpica percutnea[5].
ingesta de sal y de fluidos depende de la diuresis
residual, y debera reducirse al mnimo en pacien-
tes anricos en hemodilisis durante los fines de
semana, a fin de limitar la ganancia interdialtica
de peso y evitar la insuficiencia cardiaca.
En pacientes en dilisis son frecuentes las defi-
ciencias de cido flico y de vitamina del
complejo B, por lo que suelen requerir suple-
mentos vitamnicos. Estas deficiencias son en
9
 Nutri info 5
Tabla 5. Composicin de Nutricin Parenteral
Intradilisis
Protenas: 50 gr (se puede incluir 20-30 gr de dipptido de
alanil-glutamina, Dipeptiven).
Caloras no-proteicas (1.000-1.200 kcal):
Hidratos de carbono: 150-175 gr.
Lpidos: 50 g.
Relacin kcalnp: gN2 de 100-160:1.
Densidad calrica: 1-1,2 kcal/ml.
Soluciones de polivitaminas (hidrosolubles y liposolubles).
Carnitina (1 g).
No aporte de electrolitos.
Aporte de fsforo individualizado.
Insulina (1 U por cada 4-10 gramos de glucosa).
Velocidad de infusin: 250 ml/h.
parte debidas a prdidas en el dializado y este
problema es mayor con las nuevas membranas
de alta permeabilidad. Sin embargo no existe
consenso sobre la necesidad de suplementar
tiamina (cuyos niveles son normales) y de la
vitamina E (se ha sugerido que puede aumentar
la supervivencia de los eritrocitos). Los suple-
MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA
6 DESNUTRICIN EN DILISIS
Se han utilizado diferentes aproximaciones para
evitar y tratar la desnutricin en los pacientes de
dilisis, que van desde los consejos dietticos rea-
lizados por personal especializado a la utilizacin
de suplementos orales y parenterales[7], adapta-
dos en su composicin a los requerimientos espe-
cficos de estos pacientes.
6.1 Medidas generales: consejo
diettico y dilisis adecuada
Ante un paciente con insuficiencia renal y evidencia
de malnutricin el primer paso consiste en valo-
rar la idoneidad de la dilisis, mediante el KTV.
En pacientes en dilisis peritoneal con un peritoneo
altamente permeable (altos transportadores) es
una buena opcin la dilisis intermitente nocturna
que disminuye las prdidas proteicas, la sensacin
de saciedad por absorcin continua de glucosa y la
10
mentos de vitamina C no deben exceder los 150
mg/da ya que dosis ms altas pueden conducir
a acumulo del oxalato, que puede causar depsi-
tos viscerales de oxalato clcico. Asimismo los
niveles de vitamina A de pacientes en dilisis
son altos y la administracin de suplementos
puede ser txica por lo que se debe evitar.
Los pacientes de dilisis tienen hiperhomocis-
teinemia, que es un factor de riesgo para el desa-
rrollo de arteriosclerosis, que se corrige con suple-
mentos de cido flico.
En los pacientes de hemodilisis la carnitina
plasmtica est disminuida, verosmilmente por
su prdida en la propia dilisis, y sus steres
aumentados. Estas alteraciones se han relacio-
nado con disfuncionalidad del msculo, tanto
esqueltico como cardaco, con calambres en la
dilisis y la astenia posthemodilisis. Por ello, y
recordando la funcin que tiene la carnitina en
el transporte de cidos grasos hasta el interior
de la mitocondria, y de acuerdo con otros auto-
res [6], creemos que en los pacientes de hemo-
dilisis malnutridos existe un dficit de carni-
tina y est indicado el tratamiento con suple-
mentos de carnitina por va i.v.
sensacin de plenitud al tener la cavidad peritoneal
vaca durante el da. Una alternativa al da seco
consiste en aconsejar al paciente vaciar el abdo-
men durante las horas de las principales comidas
del da. Es tambin importante corregir la anemia
mediante rhuEPO y suplementos de hierro y cido
flico, si es preciso. El consejo diettico debera
usarse de forma individualizada[8]. Su papel es pro-
minente en pacientes cuya disminucin de la inges-
ta se deba a que las restricciones dietticas inter-
fieren con su forma tradicional de comer.
6.2 Suplementos orales
Siempre que un paciente presenta un mal estado
general con riesgo de desnutricin deben inten-
tarse tales suplementos, intentando adaptarlos
a la dieta del enfermo. Estos suplementos deben
de estar especialmente diseados para pacien-

tes con insuficiencia renal: alta densidad energ-
tica para limitar el aporte de agua, normoproteicos,
con restriccin de potasio, sodio y fsforo, ausencia
de aluminio, enriquecidos con vitamina D y flico.
En ciertos casos se pueden utilizar suplementos no
especialmente diseados para la insuficiencia renal,
siempre que sean hiposdicos sabiendo que hay
que limitar el volumen y vigilar de cerca el potasio
srico ante el riesgo de hiperkalemia.
Siempre que un paciente
presente un mal estado
general con riesgo de
desnutricin debe recibir
suplementos orales,
especialmente diseados
para pacientes con
insuficiencia renal
Hace ya ms de 10 aos, Kuhlmann etal[9] ran- En una revisin sistemtica[12] se concluye que el
domizaron a 8 pacientes en HD malnutridos a
recibir, adems de su dieta habitual, suplemen-
tos nutricionales por va oral (SNO) para aumen-
tar su ingesta un 25%, o un 10% durante 3
meses. En el grupo suplementado, se observ
un aumento significativo de la albmina srica.
Cockram et al [10] compararon la seguridad y
tolerancia de 3 diferentes frmulas, utilizadas
como nica fuente de nutricin en 79 pacientes
de HD, con normal estado nutricional. Durante
la primera semana del estudio, se determinaron
los sntomas gastrointestinales, la cintica de la
urea, y los datos bioqumicos, mientras los
pacientes estaban con su dieta habitual. Duran-
te las 2 ultimas semanas se recogieron los mis-
mos datos mientras los participantes ingeran
por va oral 35 kcal/kg de peso actual/da, de 3
frmulas nutricionales diferentes, una estndar
y 2 frmulas especificas. Los 3 grupos lograron
una ingesta energtica y proteica media de
aproximadamente 35 kcal/kg/da y 1,25 g prote-
nas/kg/da durante los ltimos 10 das del estu-
dio. No se encontraron cambios en cuanto a los
sntomas gastrointestinales, la frecuencia de las
heces, o la cintica de la urea entre el periodo
basal y durante la ingesta de los productos de
nutricin enteral. Pero, con las frmulas especi-
Nutricin en la insuficiencia renal
ficas se logr una mejora de los niveles de
fsforo srico y del producto calcio-fsforo en
comparacin con el producto estndar. En el
estudio de Sharma et al [11], los pacientes no
diabticos en HD, con un ndice de masa corpo-
ral <20 y albmina srica <4.0 g/dL se aleatori-
zaron en un grupo control que recibi una
monitorizacin adecuada incluyendo registro
de ingesta y consejos nutricionales para la
dieta prescrita (ingesta proteica de1.2 g/kg/da
e ingesta energtica de 35-40 kcal/kg/d), y
otros 2 grupos de tratamiento, que adems
recibieron un suplemento nutricional despus
de la dilisis que aportaba 500 kcal y 15 g de
protena (uno casero y otro un suplemento
especifico para dilisis) durante 30 das. Todos
los grupos presentaron una mejora del peso
seco y del ndice de masa corporal, pero en los
grupos suplementados se vio un aumento signi-
ficativo de los niveles de albmina, y del grado
funcional, evaluado con la escala de 10 puntos
de Karnoksky (desde 8,0 a 8,4 versus 8,1 a 8,0
en el grupo control).
soporte nutricional con SNO y con nutricin
enteral con multinutrientes aumenta significati-
vamente la albmina srica y mejora la ingesta
total, lo cual podra mejorar el pronstico. En las
lneas gua de la ESPEN [13] (European Society
for Parenteral and Enteral Nutrition) se esta-
blece que los SNO son la va preferente de
realimentacin para los pacientes en HD. Glo-
balmente, los SNO pueden mejorar los niveles de
albmina y otros parmetros nutricionales, el
mal cumplimiento puede limitar su eficacia
6.3 Nutricin enteral
La nutricin enteral debe de emplear frmulas
similares a las ya descritas en el apartado
dedicado a los suplementos orales. Se puede
administrar por sonda nasogstrica a dbito con-
tinuo en el transcurso de 24h durante la noche,
aunque este mtodo suele ser rechazado por los
pacientes. En nios se usa la alimentacin por
gastrostoma endoscpica percutnea. Sin embar-
go, la mayora de los nios en dilisis estn con
dilisis peritoneal, y la gastrostoma percutnea
se asocia a un incremento del riesgo de peritoni-
tis, por lo que la intervencin deber realizarse
antes de comenzar la dilisis.
11
 Nutri info 5
6.4 Nutricin parenteral
intradilisis (NPID)
El alto flujo de la fstula para la dilisis permite
considerarla casi como una va central y ello
nos permite poner una nutricin parenteral con
osmolaridad elevada. Adems, se aprovecha el
tiempo que el paciente est dializndose para
poner este tipo de nutricin. En un estudio de
Capelli, que incluy a 81 pacientes de hemodilisis
y malnutridos, de los cuales 50 recibieron NPID y
31 no la recibieron, durante un tiempo de 9 meses,
se demostr una mejor tasa de supervivencia en
los pacientes tratados con NPID (64% vs
52%), asociada a una elevacin del 12 % de los
niveles de albmina. En nuestro protocolo, adap-
tado de Capelli, los pacientes no diabticos reci-
ben en cada NPID 50 g de protenas y 950 Kcal no
proteicas, mientras que en los pacientes diabti-
cos se reduce a un aporte mximo de 670 Kcal no
proteicas y 50 g de protenas, adems de aadir
insulina rpida en cada bolsa. La composicin
recomendada actualmente de la NPID, estable-
cida por el Consenso de la Sociedad espaola
de Nefrologa y la Sociedad Espaola de Nutri-
cin Enteral y Parenteral [14] se muestra en la
Tabla 5. Igualmente, Chertow y cols realizaron un
estudio retrospectivo en ms de 1500 pacientes
que recibieron NPID y que se compararon con ms
de 20.000 pacientes que no la recibieron [15]. La
probabilidad de muerte era estadsticamente
menor en los que recibieron ese soporte nutricio-
nal, sobre todo cuando la albmina era superior a
3,5 mg/dl.
En el estudio de Foulks et al[16], 45 de 72 pacientes
hipoalbuminemicos en HD que recibieron NPID
durante 6 meses presentaron un aumento del
peso del 10% y una reduccin significativa de la
tasa de hospitalizacin y aumento de la super-
vivencia.
En general, los estudios han demostrado que la
NPID puede mejorar el estado nutricional, y en 3
estudios retrospectivos se ha demostrado una
mejora de la supervivencia[17].
El efecto de la NPID en el metabolismo proteico ha
sido estudiado por Pupim. En un estudio utilizando
una infusin constante de L-(1-13C) leucina y fenila-
lanina, la NPID logr un aumento de la sntesis
proteica corporal y una disminucin de la proteli-
sis [18]. Los mismos autores, midiendo el aumento
de los niveles plasmticos de (13C) leucina y (13C)
12
ketoisocaproato tras infusin de (13C)leucina,
demostraron que la NPID aumenta la tasa de sn-
tesis de albmina durante la HD en paralelo con
una mejora de la sntesis proteica corporal[19].
La NPID ha demostrado
que puede mejorar el
estado nutricional del
paciente, pasando a ser un
arma teraputica til en
muchos casos
Sin embargo, muchos estudios tienen limitaciones
en cuanto al diseo experimental, como la falta de
controles adecuados, o sin monitorizacin de la
dieta oral [20] y no han mostrado resultados tan
brillantes con esta modalidad teraputica, lo que
hace que no podamos concluir en el momento
actual si esta teraputica es realmente eficaz, y
debamos esperar hasta la realizacin de nuevos
ensayos controlados a largo plazo.
Recientemente, en el estudio FINEs, se randomi-
zaron casi 200 pacientes a NPID asociada a SO
versus SO nicamente; la NPID no mejor la mor-
talidad a 2 aos, la tasa de hospitalizacin, la
puntuacin de Karnofsky, el ndice de masa cor-
poral. Sin embargo, en un anlisis multivariado se
demostr que un aumento de los niveles de
prealbmina por encima de 30 mg/L, era un pre-
dictor independiente de disminucin de la morta-
lidad a 2 aos del 54%, as como de una disminu-
cin de los ingresos hospitalarios y de una mejo-
ra del bienestar general, medido por el ndice de
Karnofsky.
En una revisin sistemtica se encontr que la
NPID mejora la albmina y el peso corporal pero
en el nico estudio con una muestra adecuada de
poblacin, no afect a la supervivencia.
Los problemas de esta modalidad de tratamien-
to son el coste econmico y la necesidad de
mantener este tipo de tratamiento a largo plazo,
ya que en los estudios realizados las diferencias
se empiezan a destacar slo a partir de los 6
meses. Adems, hay que tener en cuenta que
parte de los aminocidos administrados se diali-

zan y se pierden en la propia sesin de dilisis.
Sin embargo, en nuestra experiencia los resulta-
dos son aceptables, no hemos tenido problemas
infecciosos graves, que tampoco estn descritos
en la literatura, con este tipo de soporte nutri-
cional. En resumen, la NPID mejora los par-
metros nutricionales como la albmina y el
peso. Los datos sobre la supervivencia no
estn claros. Sin embargo, cuando no es posi-
ble utilizar otras modalidades teraputicas, la
NPID puede ser un arma teraputica til.
6.5. Nutricin oral intradilisis
(NOID)
Pero a pesar de estar bien demostrados los efec-
tos anablicos de la NPID, estos parecen estar
limitados al periodo de administracin de la
misma, sin que haya persistencia del anabolismo
una vez que se ha parado la infusin. Adems, la
NPID es costosa, y los posibles efectos secunda-
rios llevan como consecuencia que se intente
buscar aproximaciones alternativas para el sopor-
te nutricional en estos pacientes.
Parece que la administracin de los suplemen-
tos nutricionales durante la dilisis (nutricin
oral intradilisis, NOID) puede ser ventajoso ya
que supone un mejor cumplimiento del trata-
miento y adems, es en ese momento cuando
el catabolismo est ms elevado[21].
En Francia, Fouque etal[22] asignaron a 86 pacien-
tes en HD a tratamiento estndar o SNO durante
3 meses. No se encontraron cambios estadstica-
mente significativos en la ingesta diettica ni en
los niveles de albmina ni de prealbmina, Sin
embargo, el grupo suplementado no present
alteraciones electrolticas y experiment una
mejora de la calidad de vida segn la Evaluacin
Global Subjetiva. En el estudio de Patel etal[23], 17
pacientes en HD, con una baja tasa de catabolis-
mo proteico y una ingesta de protenas inferior a
1,2 g/kg de peso corporal recibieron suplementos
dietticos durante 2 meses. Se observ un aumen-
to de la tasa de catabolismo proteico y de la
ingesta proteica en relacin con la situacin basal
a los 2 y 6 meses, pero no se observaron cambios
en el estado nutricional.
Wilson etal[24] demostraron que la replecin nutri-
cional se produce con mayor rapidez y se mantie-
ne durante ms tiempo en los pacientes en HD
con hipoalbuminemia leve que reciben consejo
Nutricin en la insuficiencia renal
diettico junto con suplementacin nutricional, en
comparacin con los que nicamente reciben con-
sejos dietticos.
En el estudio de Caglar et al [25], la NOID mejor
diversos parmetros nutricionales, incluyendo los
niveles de albmina y de prealbmina, as como la
puntuacin en la Evaluacin Global Subjetiva en
pacientes con MEP.
Kalantar-Zadeh et al realizaron un estudio contro-
lado en el que los pacientes con hipoalbuminemia
en HD, la NOID, durante 4 semanas se asociaba
con un aumento significativo de los niveles de
albmina srica[26].
En una revisin sistemtica [27] que incluy a 18
estudios, de los cuales 5 eran randomizados y con-
trolados, se concluy que el soporte nutricional
enteral, tanto por va oral como por sonda, a los
pacientes de HD, aumentaba la ingesta energtica
total, tanto proteica como energtica y elevaba las
concentraciones de albmina srica en 0.23 g/dL,
sin presentar efectos secundarios en los electroli-
tos plasmticos (potasio y fsforo).
En una revisin[28] de la nutricin intradilisis, tanto
oral como parenteral, se identificaron 34 estudios
publicados en las bases de datos de MEDLINE y Pub-
Med, tanto ensayos randomizados, como comparati-
vos no randomizados, incluyendo los estudios en los
que los pacientes eran control de ellos mismos
(3.223 pacientes); de ellos, diecisiete eran con suple-
mentos orales (778 pacientes) y otros 17 con NPID
(2.475 pacientes). Se encontr que los suplementos
orales mejoran la albmina y otros parmetros
nutricionales, pero no haba datos suficientes sobre
el resultado de mortalidad a largo plazo. Por otro
lado, la NPID mejora la albmina y el peso corporal
pero en el nico estudio con una muestra adecuada
de poblacin, no afect a la supervivencia.
En una serie de estudios metablicos, Pupim et
al[29] intentaron evaluar si la NOID o la NPID eran
capaces de conseguir un anabolismo proteico
neto. Para ello estudi el metabolismo proteico
(sntesis y catabolismo) mediante dilucin y enri-
quecimiento de fenilalanina en el antebrazo, en 8
pacientes en HD, durante 3 diferentes sesiones de
HD, una con NOID, otra con NPID y la tercera no se
administr ningn suplemento nutricional y sirvi
como control. La NOID se administr con un con-
tenido proteico y volumen similar al contenido
nutricional de la NPID. La NPID aportaba 474 ml y
13
 Nutri info 5
1.090 kcal, con 57 g de aminocidos, 48 g de lpi-
dos, y 109 g de carbohidratos. Se demostr que la
suplementacin nutricional, administrada tanto
por va oral o intravenosa, mejora el anabolismo y
puede compensar los efectos catablicos de la
tcnica de HD. Hay que destacar que la mejora se
observ a pesar del posible aumento de las prdi-
das de aminocidos en el dializado.
Parece posible que el aumento de las concentra-
ciones plasmticas de aminocidos sea uno de
los factores que favorecen el balance proteico
positivo [30]. Pero sin embargo, los almacenes de
protena muscular no estn nicamente determi-
nados por la ingesta de nutrientes, sino que la
insulina juega un importante papel en el control
de los depsitos de los nutrientes. Especfica-
mente, la insulina circulante influye en la homeos-
tasis de los carbohidratos aumentando el trans-
porte de glucosa a nivel de las clulas muscula-
res, y regula el metabolismo proteico estimulando
el transporte de aminocidos, favoreciendo la
sntesis de protena muscular y corporal total, e
inhibiendo la proteolisis. Estos efectos estn
amplificados cuando aumenta la disponibilidad
de aminocidos junto con insulina, que es lo que
ocurre cuando se administra NPID o NOID, con la
consiguiente disminucin de proteolisis y aumen-
to de la sntesis proteica, como resultado de la
mayor disponibilidad de aminocidos y de insuli-
na. Es ms, la insulina parece que juega un papel
critico en la respuesta metablica asociada a
NPID ya que, una vez que la infusin se para, la
concentracin de insulina vuelve a los valores
basales, simultneamente con la reversin del
balance proteico neto. Sin embargo, con la NOID,
las concentraciones de insulina permanecen ele-
vadas durante el periodo post-HD, mantenindo-
se elevado el balance proteico neto en msculo
esqueltico de forma paralela. Por lo tanto, la
NOID logra un claro beneficio en comparacin
con la NPID, en cuanto a la homeostasis proteica
muscular en comparacin con la NPID, ya que es
capaz de revertir el catabolismo proteico neto
elevado y se mantiene en el periodo postdilisis.
El estudio mas amplio en cuanto a nmero de
pacientes, y adems realizado con una excelente
metodologa es el estudio FINE[31]. En este estudio
se demostr claramente el beneficio del soporte
nutricional sobre la supervivencia. Los investiga-
dores del FINE asignaron de forma randomizada a
186 pacientes en HD con MEP a recibir, durante 1
14
ao, NPID y suplementacin oral versus suple-
mentacin oral nicamente. Los suplementos
orales aportaban 500 kcal/da y 25 g/da de prote-
nas. El objetivo de la suplementacin era lograr
una ingesta que cubriera las recomendaciones de
30-35 kcal/kg/da y 1,2 g/kg/da, respectivamente.
El objetivo primario, la mortalidad a los 2 aos, fue
similar en ambos grupos (39% en el grupo control
y 43% en el grupo con NPID), lo que sugiere que
la suplementacin oral es igual de efectiva que la
NPID cuando es posible la ingesta oral. El aumento
de las cifras de prealbmina en ambos grupos, se
asoci con una disminucin de la mortalidad a 2
aos y de la tasa de hospitalizaciones, lo que pro-
porciona la primera evidencia de una relacin
directa entre la respuesta al tratamiento nutricio-
nal y una mejora del pronstico. Por ello, a pesar
del resultado negativo del objetivo primario del
estudio, hay varias observaciones importantes que
son fuente de optimismo. En primer lugar, la va
de la suplementacin nutricional, oral versus
oral-parenteral combinada, no tiene efecto en la
supervivencia, siempre que se aporte una can-
tidad adecuada de protenas y caloras, ni tam-
poco tiene efecto sobre la mejora de los par-
metros nutricionales.
En segundo lugar, los resultados muestran que el
soporte nutricional mejora los marcadores nutri-
cionales en los pacientes en HD con MEP, si se
logra cubrir los requerimientos nutricionales
recomendados por la National Kidney
Foundations Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative-KDOQI[32] (>1,2 g/kg/da and >30 kcal/
kg/da, respectivamente). Hay que destacar que la
mejora de la albmina srica en el FINE (~2 g/l) es
similar a la descrita en la mayora de los dems
estudios publicados sobre la eficacia del soporte
nutricional [33]. Estos datos tambin confirman la
idoneidad de las recomendaciones de ingesta cal-
rica y proteica de la KDOQI. Por ltimo, los resulta-
dos implican que las intervenciones nutriciona-
les mejoran la supervivencia en los pacientes en
HD. Se ha criticado este estudio por la falta de un
grupo control, sin ningn tipo de suplementacin.
Pero en el momento actual no parece tico privar
del soporte nutricional a los pacientes participan-
tes. Al comparar la tasa de mortalidad 2 aos en el
estudio (42%) con la tasa de mortalidad obtenida
del registro europeo, ajustada a uno de los criterios
de inclusin del estudio FINE (albmina <35 g/l;
49%) supone una mejora de la mortalidad en un

15%, lo que supone un beneficio en la supervi-
vencia que supera cualquier otro tratamiento
propuesto para los pacientes en HD. Finalmente,
los resultados implican que ciertos parmetros de
uso habitual, como la prealbmina srica, se puede
utilizar como marcador, no solamente del estado
nutricional, sino tambin de la probabilidad de hos-
pitalizacin y de supervivencia.
Un importante aspecto de la suplementacin
nutricional por va oral es el cumplimiento con
las frmulas administradas. La mayora de los
estudios, incluyendo nuestra experiencia personal,
refieren una tasa de falta de cumplimiento del
25%, llegando al 49% en algunos estudios, a
pesar incluso de las ventajas que supone estar
incluido en un estudio de investigacin con perso-
nal especfico. En el FINE la tasa de cumplimiento
media era del 60% en el caso de la suplementa-
cin oral, y del 75% en el grupo NPID. A pesar de
ello, todos los pacientes alcanzaron el objetivo de
ingesta proteica y calrica >1,2 g/kg/da y >30 kcal/
kg/da, respectivamente y presentaron elevacin
de los niveles de albmina y prealbmina.
En cuanto a las alteraciones hormonales subyacen-
tes, se ha demostrado que la NPID induce mayor
nivel de glucosa y de insulina y a una mayor supre-
sin de los niveles de ghrelina, la hormona orexge-
na por excelencia, lo cual no parece aconsejable en
pacientes desnutridos. Asimismo, parece que el
sistema incretinas y en concreto el GLP-1 no juega
un papel significativo en la regulacin del metabo-
lismo de carbohidratos durante la nutricin intra-
dilisis [34]. Otros autores tambin aconsejan la
NOID como la tcnica de eleccin en los pacientes
de HD con MEP, aunque aconsejan la realizacin de
nuevos estudios bien diseados y con objetivos
rotundos como la mortalidad y morbilidad[35].
Tambin se ha estudiado el efecto del ejercicio,
para evaluar si podra mejorar los resultados de la
NOID, en un estudio a largo plazo (6 meses)[36]. Se
asign a 32 pacientes en HD, con edad media 43
13 aos a NOID versus NOID ms ejercicio de resis-
tencia, realizado antes de la sesin. La NOID con-
sista en una formula completa sin lactosa. Tras el
periodo de intervencin de 6 meses, no se obser-
varon cambios en la masa magra ni en el peso
corporal en ambos grupos. Sin embargo, el peso
corporal y la fuerza muscular aumentaron al final
del periodo de estudio en todos los pacientes. Por
lo tanto, aunque este estudio no demostr benefi-
Nutricin en la insuficiencia renal
cios adicionales cuando se aade ejercicio a largo
plazo, pero si se pudo demostrar el aumento del
peso y de la fuerza muscular con respecto a la
situacin basal con la NOID.
6.6. Aporte de nutrientes mediante
dilisis
La hemodilisis con las soluciones habituales
que contienen 200 mg/dL de glucosa, puede
aportar hasta 400 Kcal en una sesin de hemo-
dilisis. En determinadas circunstancias se podr
incrementar la concentracin de glucosa del
bao a fin de incrementar el aporte de caloras.
La absorcin de componentes del dializado con-
tribuye an ms al estado nutricional de los
pacientes con dilisis peritoneal. Los pacientes
absorben entre 500 y 800 kcal/da en forma de
glucosa, dependiendo de la pauta de dilisis y de
la permeabilidad peritoneal, lo que puede supo-
ner el 12-34% del total de caloras diarias. Se
distinguen varias soluciones para dilisis peri-
toneal segn el agente osmtico y contenido de
calcio, que van a tener repercusiones nutriciona-
les. Cambiando la composicin de las soluciones
de dilisis peritoneal se puede obtener un efecto
nutricional positivo y esta es una de las vas de
investigacin ms interesantes abiertas en este
momento.
Soluciones basadas en glucosa. La cantidad
de glucosa absorbida vara con la concentra-
cin de glucosa (desde 1,5% a 4,25%). La utili-
zacin de las bolsas hipertnicas (4,25%)
debe evitarse en lo posible porque hay evi-
dencias de que estas soluciones son nocivas
para el peritoneo (pueden producir fibrosis
peritoneal). Estas bolsas se utilizan para aumen-
tar la ultrafiltracin y no deben usarse para
incrementar el aporte nutricional. En ocasiones
el aporte de glucosa peritoneal puede llegar a
ser un problema por favorecer la obesidad. En
estos casos puede intentarse disminuir el apor-
te sustituyndolas por soluciones de aminoci-
dos o de poliglucosa, un agente osmtico de
pobre absorcin.
Soluciones basadas en aminocidos. La
nica disponible actualmente en Espaa tiene
1.1% de aminocidos. Se recomienda usar tan
solo uno de estos cambios al da, coinci-
diendo con una de las comidas, a fin de
aprovechar mejor los aminocidos que se
15
 Nutri info 5
van a absorber, al tener un adecuado aporte
calrico. Se absorben como media el 80% de
los aminocidos. La utilizacin de estas bolsas
produce un acumulo de productos nitroge-
nados y tendencia a la acidosis, lo que limita
su uso a un recambio al da. La tendencia a la
acidosis puede requerir suplementos de bicar-
bonato sdico. Alternativamente se puede
usar en asociacin con otras bolsas de ms
contenido en tampn lactato. La dosis de di-
lisis debe ser adecuada para asimilar el exce-
so de productos nitrogenados En estudios a
corto plazo estas bolsas aumentan la albmi-
na srica pero existe peor respuesta en los
pacientes con desnutricin ms severa [37].
Tambin se han publicado otros efectos bene-
ficiosos como son disminucin del fosfato. Es
preciso recordar que tanto la solucin de ami-
nocidos, como las otras bolsas de alto conte-
nido en lactato tienen una concentracin de
calcio mas baja, por lo que habr que suple-
mentar el calcio oral, a fin de evitar el hiper-
paratiroidismo, y realizar controles frecuentes
de PTH.
Las bolsas con soluciones basadas en poli-
glucosa permiten disminuir la absorcin de
glucosa (un 50% menos de kcal absorbidas en
un intercambio respecto a un intercambio de
glucosa hipertnica de 8 horas), as como
aumentar la ultrafiltracin en intercambios pro-
longados.
6.7. Nutricin parenteral
La nutricin parenteral en pacientes en dilisis se
puede administrar por va perifrica, como
suplemento a la nutricin oral o enteral, o por
va central[15]. Esta ltima va suele ser necesa-
ria en el contexto de un estado hipercatablico
y sus caractersticas son similares a las discutidas
en el captulo de fracaso renal agudo. Cuando se
administra nutricin parenteral total hay que
tener en cuenta que los lquidos de dilisis estn
diseados para hacer un balance negativo de
fsforo, potasio y magnesio, cuyo nivel debe ser
monitorizado y se deben aportar los suplementos
necesarios en la nutricin parenteral. Un proble-
ma adicional es la sobrecarga de volumen que
16
implica una nutricin parenteral, que puede
requerir ultrafiltracin o dilisis diaria en pacien-
tes en hemodilisis. Un aporte incompleto de
sodio producir una tendencia a la hiponatremia
que se corrige durante la dilisis. Un aporte
mayor de sodio (120-140 mEq/L) puede precipitar
un episodio de insuficiencia cardaca, por lo que
hay que vigilar de cerca la volemia.
6.8 Hormonas.
La hormona del crecimiento (GH) tiene propie-
dades anablicas: promueve la sntesis proteica,
disminuye la degradacin proteica y aumenta la
liplisis, tanto directamente como a travs de su
mediador el IGF-1. La GH recombinante se ha
empleado con xito en otras situaciones de hiper-
catabolismo, como por ejemplo, en los quemados.
Los niveles de GH en la uremia estn aumenta-
dos, posiblemente debido a un aclaramiento
metablico disminuido. Pero hay resistencia a
nivel celular a la accin de esta hormona. En los
nios urmicos con retraso del crecimiento se ha
demostrado claramente el efecto estimulante del
crecimiento de dosis farmacolgicas de GH. Por
ello, se ha estudiado el efecto anablico de la GH
en la insuficiencia renal. En uno de ellos se com-
bin la GH con la NPID y se logr una mejora
significativa de los niveles sricos de albmina,
transferrina y IGF-1, sugiriendo que la GH poten-
cia los efectos anablicos de la NPID. Para obte-
ner beneficios de la administracin de GH se
requiere siempre una adecuada correccin del
dficit nutritivo.
Tambin se ha intentado la utilizacin de IGF-1 en
pacientes de DPCA, encontrando una mejora del
balance nitrogenado, pero podra tener ms efec-
tos secundarios que la GH. La ghrelina, una
potente hormona con efectos antiinflamatorios,
puede ser una nueva potencial intervencin en
los pacientes de dilisis[38]. La administracin de
ghrelina subcutnea aumenta significativamente
la ingesta a corto plazo, sin efectos secundarios
significativos. Sin embargo, parece que estas hor-
monas pueden tener un papel, asociadas o no a
otras formas de soporte nutricional [39] una vez
que se hayan determinado sus efectos en estu-
dios prospectivos y randomizados.
 Nutricin en la insuficiencia renal

7 CONCLUSIONES

La insuficiencia renal es una entidad de gran heterogeneidad, ya que incluye desde una
insuficiencia renal crnica leve a la terminal en tratamiento de sustitucin, pasando por
el fracaso renal agudo que a veces se produce en el seno de un fracaso multiorgnico. Por
ello, los objetivos del tratamiento nutricional y los requerimientos nutricionales son
tambin diversos.
Se estima que el 30-70% de los pacientes en dilisis estn malnutridos. Siendo el
estado nutricional del paciente un importante predictor de morbimortalidad.
Siempre que un paciente presenta un mal estado general con riesgo de desnutricin deben
administrrseles suplementos orales y/o nutricin enteral, o parenteral intradialtica
(NPID) si las dos anteriores no son posibles, intentando adaptarlos a la dieta del enfermo.
Frecuentemente existe un estado de hipercatabolismo en los pacientes en dilisis, con
unas necesidades nutricionales aumentadas.
La NPID ha demostrado que puede mejorar el estado nutricional del paciente, pasando
a ser un arma teraputica til en muchos casos.

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FICHA TCNICA:
SmofKabiven
SmofKabiven centraL. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por
1000ml: 508ml de solucin de aminocidos con electrolitos, 302ml de glucosa 42%
y 190ml de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina,
5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina
(como acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de
serina, 0,50g de taurina, 2,2 gtreonina, 1g de triptfano, 0,20g tirosina, 3,1g de vali-
na, 0,28g de cloruro clcico (dihidrato), 2,1g de glicerofosfato sdico (hidrato), 0,61g
de sulfato magnsico (heptahidrato), 2,3g de cloruro potsico, 1,7g de acetato sdico
(trihidrato), 0,0066g sulfato de zinc (heptahidrato), 127g glucosa (como monohidrato),
11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de
pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno,
41mmol de sodio, 30mmol de potasio, 5,1 mmol de magnesio, 2,5 mmol de calcio, 13
mmol de fosfato, 0,04 mmol de zinc, 5,1 mmol de sulfato, 36 mmol de cloruro,
106mmol acetato, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lpidos, 74,5 de ace-
tato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energtico total, aprox 900kcal de
contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg
agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (despus de mezclar)
aproximadamente 5,6. SmofKabiven sin electrolitos centraL. Composi-
cin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 508ml de solucin de aminoci-
dos, 302ml de glucosa 42% y 190ml de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de
alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g
de leucina, 3,4 de lisina (como acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7
g de prolina, 3,3g de serina, 0,50g de taurina, 2,2 g treonina, 1g de triptfano, 0,20g
tirosina, 3,1g de valina, 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refina-
do, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en omega 3.
Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno, 127g carbohidratos (gluco-
sa anhidra), 38g de lpidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de conte-
nido energtico total, aprox 900kcal de contenido energtico no proteico. Osmolali-
dad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300
mosmol/l. pH (despus de mezclar) aproximadamente 5,6. SmofKabiven perif-
rico. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 315ml de solu-
cin de aminocidos con electrolitos, 544ml de glucosa 13% y 141ml de emulsin
lipdica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de argi-
nina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de
lisina (como acetato), 1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g
de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptfano, 0,12g tirosina, 2g de
valina, 0,18g de cloruro clcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sdico (hidrato),
0,38g de sulfato magnsico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potsico, 1,1g de acetato
sdico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado,
8,5g triglicridos de cadena media, 7,0g aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de
pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminocidos, 5,1g de nitrgeno,
25mmol de sodio, 19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio,
8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro,
66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lpidos, 66mmol de
acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de contenido energtico total, aprox
600kcal de contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950
mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (despus de
mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACUTICA. Emulsin para perfusin.
Las soluciones de aminocidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligera-
mente amarillas, y libres de partculas. La emulsin lipdica es blanca y homognea.
DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Nutricin parenteral en pacientes
adultos cuando la nutricin oral o enteral es imposible, insuficiente o est contraindi-
cada. Posologa y mtodo de administracin. El aspecto del producto despus de
mezclar las tres cmaras es una emulsin blanca. La dosificacin y velocidad de
perfusin deberan establecerse en funcin de la capacidad del paciente para la eli-
minacin de lpidos y para la metabolizacin de nitrgeno y glucosa. Ver el apartado
Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debera ser individualizada,
teniendo en cuenta la situacin clnica del paciente y el peso corporal (pc). Los re-
querimientos de nitrgeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal, de-
penden de las condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrs
catablico o anablico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-
0,9 g aminocidos/kg pc/da) en un estado nutricional normal o en condiciones con
un estrs catablico leve. En pacientes con un estrs metablico moderado o alto,
con o sin malnutricin, los requerimientos estn en el rango de 0,15-0,25 g nitrge-
no/kg pc/da (0,9-1,6 g aminocidos/kg pc/da). En algunas situaciones muy especia-
les (por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el nitrgeno requerido puede
ser incluso superior. Dosificacin SmofKabiven Central. El rango de dosis de 13-31 ml
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos centra l/kg pc/da corresponde a
0,10-0,25 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,6 g de aminocidos/kg pc/da) y 14-35 kcal/
kg pc/da de energa total (12-27 kcal/kg pc/da de energa no-proteica). Esto cubre
las necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe
basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de perfusin
mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg pc/h, y para
lpidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 2,0 ml/kg pc/
hora (correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g de lpidos/
kg pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas. Dosificacin Smo-
fKabiven Perifrico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven perifrico/kg pc/da
corresponde a 0,10-0,20 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,3 g de aminocidos/kg pc/da)
y 14-28 kcal/kg pc/da de energa total (11-22 kcal/kg pc/da de energa no-proteica).
Esto cubre las necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la
dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de
perfusin mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg
pc/h, y para lpidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 3,0
ml/kg pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g
de lpidos/kg pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas Dosis
mxima diaria SmofKabive Central. La dosis mxima diaria vara con la situacin cl-
nica del paciente e incluso puede cambiar de un da a otro. La dosis diaria mxima
recomendada es de 35 ml/kg pc/da. La dosis diaria mxima recomendada de 35 ml/
kg pc/da proporciona 0,28 g nitrgeno/kg pc/da (correspondiente a 1,8 g de ami-
nocidos/kg pc/da), 4,5 g glucosa/kg pc/da, 1,33 g lpidos/kg pc/da, y una energa
total de 39 kcal/kg pc/da (correspondiente a 31 kcal/kg pc/da de energa no protei-
ca). Mtodo y duracin de la administracin. Utilizacin intravenosa, perfusin intra-
venosa en una vena central. Los cuatro tamaos de bolsa de SmofKabiven central y
SmofKabiven sin electrolitos central estn dirigidos a pacientes con requerimientos
nutricionales elevados, moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar
nutricin parenteral total, deben aadirse elementos traza, electrolitos y vitaminas a
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central de acuerdo con las nece-
sidades de los pacientes. Dosis mxima diaria SmofKabiven Perifrico. La dosis mxi-
ma diaria vara con la situacin clnica del paciente e incluso puede cambiar de un da
a otro. La dosis diaria mxima recomendada es de 40 ml/kg pc/da. La dosis diaria
mxima recomendada de 40 ml/kg pc/da proporciona 0,20 g nitrgeno/kg pc/da
(correspondiente a 1,3 g de aminocidos/kg pc/da), 2,8 g glucosa/kg pc/da, 1,1 g
lpidos/kg pc/da, y una energa total de 28 kcal/kg pc/da (correspondiente a 22 kcal/
kg pc/da de energa no proteica). Mtodo y duracin de la administracin. Utilizacin
intravenosa, perfusin intravenosa en una vena central. SmofKaviven Perifrico est
disponible en dos tamaos de envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutri-
cionales moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutricin pa-
renteral total, deben aadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos
(teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en SmofKabiven Perifrico) a Smo-
fKabiven Perifrico de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Pacientes pe-
ditricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven central sin electrolitos y Smo-
fKabiven Perifrico no est recomendado en nios, ver apartado Advertencias y
Precauciones de uso. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la protena de pesca-
do, de huevo, de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustancias activas o exci-
pientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia heptica grave. Alteraciones graves de la
coagulacin sangunea. Defectos congnitos en el metabolismo de los aminocidos.
Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltracin o dilisis. Shock agudo.
Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una terapia de perfu-
sin: edema pulmonar agudo, hiperhidratacin e insuficiencia cardaca descompen-
sada. Sndrome hemofagocittico. Condiciones inestables (por ejemplo condiciones
post-traumticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de miocar-
dio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metablica, sepsis grave, deshidratacin
hipotnica y coma hiperosmolar). Advertencias y precauciones especiales de uso.
La capacidad para la eliminacin de lpidos, debera ser monitorizada, de acuerdo con
las rutinas clnicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de triglicridos.
La concentracin de triglicridos en suero no debera exceder 4 mmol/l durante la
perfusin. Una sobredosis puede dar lugar a un sndrome de sobrecarga lipdica, ver

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apartado Reacciones adversas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos
central y SmofKabiven Perifrico debera administrarse con precaucin en condicio-
nes de metabolismo de lpidos alterado, tales como en una insuficiencia renal, diabe-
tes mellitus, pancreatitis, funcin heptica alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este
producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolpidos de huevo, que muy
raramente pueden causar reacciones alrgicas. Se han observado reacciones alrgi-
cas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar los riesgos asociados con velo-
cidades de perfusin demasiado rpidas, se recomienda el uso de una perfusin
continua y bien controlada, si es posible mediante el uso de una bomba de perfusin.
SmofKabiven Central Y Perifrico: Las alteraciones del balance de electrolitos y flui-
dos (por ejemplo, niveles sricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) de-
beran corregirse antes de iniciar la perfusin. SmofKabiven central y perifrico debe
ser administrado con precaucin a pacientes con tendencia a una retencin de elec-
trolitos. Antes de iniciar una perfusin intravenosa debe realizarse una monitorizacin
clnica especial. Si se produce cualquier signo anormal, deber detenerse la perfu-
sin. Dado que el uso de una vena central est asociado a un elevado riesgo de infec-
cin, deben tomarse precauciones aspticas estrictas para evitar cualquier contami-
nacin durante la insercin del catter y la manipulacin. Deben monitorizarse la
glucosa srica, los electrolitos y la osmolaridad, as como el balance hdrico, el equi-
librio cido-base y los tests de enzimas hepticos. Cuando se administran lpidos
durante un largo perodo, deben monitorizarse el recuento sanguneo celular y la
coagulacin. SmofKabiven sin electrolitos central prcticamente no contiene electro-
litos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos especiales y/o
limitados. La situacin clnica del paciente y una frecuente monitorizacin de los ni-
veles sricos, determinarn si deben aadirse sodio, potasio, calcio, magnesio y can-
tidades adicionales de fosfato. En pacientes con insuficiencia renal, el aporte de fos-
fato debera ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia. Las
cantidades de cada electrolito que deben aadirse, estn determinadas por la situa-
cin clnica del paciente y por la monitorizacin frecuente de los niveles sricos. La
nutricin parenteral debera administrarse con precaucin en acidosis lctica, aporte
de oxgeno celular insuficiente y osmolaridad srica incrementada. Ante cualquier
signo o sntoma de reaccin anafilctica (como fiebre, temblores, erupcin cutnea o
disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusin. El contenido de lpidos de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico
puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato
deshidrogenasa, saturacin de oxgeno, hemoglobina), si se toma la muestra de san-
gre antes de que los lpidos hayan sido eliminados del flujo sanguneo. En la mayora
de los pacientes, stos son eliminados despus de un perodo de 5-6 horas sin admi-
nistrar lpidos. La perfusin intravenosa de aminocidos va acompaada por un au-
mento en la excrecin urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Esto
debe tenerse en cuenta en la dosificacin de elementos traza, especialmente durante
la nutricin intravenosa de larga duracin. En pacientes con malnutricin, el inicio de
la nutricin parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a
edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva, as como una disminucin en la
concentracin srica de potasio, fsforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos
cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutricin
parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una ri-
gurosa monitorizacin y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales
y vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
perifricono debera ser administrado simultneamente con sangre en el mismo equi-
po de perfusin, debido al riesgo de pseudoaglutinacin. En pacientes con hiperglice-
mia, podra ser necesaria la administracin de insulina exgena. Puede producirse
tromboflebitis cuando se utilizan venas perifricas para las perfusiones. El punto de
insercin del catter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de
tromboflebitis (SmofKabiven perifrico) Debido a su composicin, la solucin de ami-
nocidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabi-
ven perifrico no es adecuada para su uso en recin nacidos o en nios de menos de
2 aos de edad. Hasta el momento no existe experiencia clnica sobre el uso de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven perifrico
en nios (entre 2 y 11 de edad). Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el trata-
miento con el componente lipdico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electro-
litos central y SmofKabiven Perifrico durante ms de 14 das. Interacciones con
otros medicamentos y otras formas de interaccin. Algunos frmacos, como la
insulina, pueden interferir con el sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este tipo
de interaccin parece ser de importancia clnica limitada. La heparina administrada a
dosis clnicas, produce una liberacin transitoria de lipoproteinlipasa a la circulacin.
Esto provoca inicialmente un aumento de la lipolisis plasmtica, seguida de una dis-
minucin transitoria en el aclaramiento de triglicridos. El aceite de soja posee un
componente natural, la vitamina K1. Sin embargo la concentracin en SmofKabiven
central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico es tan baja,
que no es de esperar que ejerza una influencia significativa sobre la coagulacin en
pacientes tratados con derivados de la cumarina. Embarazo y lactancia No hay da-
tos disponibles sobre la utilizacin de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electro-
litos central y SmofKabiven Perifrico en mujeres embarazadas o en perodo de lac-
tancia. No existen estudios disponibles sobre la toxicidad a nivel de la reproduccin
en animales. La nutricin parenteral puede ser necesaria durante el embarazo o la
lactancia. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
Perifrico slo debera ser administrado a mujeres embarazadas o en perodo de
lactancia, despus de una exhaustiva evaluacin. Efectos sobre la capacidad de
conducir y utilizar mquinas. No aplicable. Reacciones adversas. Frecuen-
tes(<1/100,<1/10) Ligero aumento de la temperatura corporal. Tromboflebitis (Smo-
fKabiven Perifrico). Poco frecuente (>1/1000,<1/100) Ausencia de apetito, nuseas,
vmitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepticos. Escalofros, mareo, cefa-
lea. Raras (>1/10000,<1/1000). Taquicardia, Disnea, Hipotensin hipertensin. Reac-
ciones de hipersensibilidad(ej. Reacciones anafilcticas o anafilactoides, erupcin
cutnea, urticaria, rubor, cefalea), sensacin de fro o calor, palidez, cianosis, dolor de
cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas reacciones adversas,
la perfusin con SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central debe
detenerse o, si es necesario, continuar a dosis reducida. Sndrome de sobrecarga li-
Nutricin en la insuficiencia renal
pdica. Una alteracin en la capacidad de eliminacin de triglicridos puede dar lugar
a un Sndrome de sobrecarga lipdica como consecuencia de una sobredosis. Los
posibles signos de una sobrecarga lipdica pueden ser observados. La causa puede
ser gentica (diferente metabolismo indivual) o el metabolismo lipdico puede estar
afectado por una enfermedad previa o en curso. Este sndrome tambin puede apa-
recer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de perfusin re-
comendada, y asociada con un cambio repentino de la situacin clnica del paciente,
como deterioro de la funcin renal o infeccin. El sndrome de sobrecarga lipdica se
caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltracin grasa, hepatomegalia con o sin icteri-
cia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desrdenes de la coagu-
lacin sangunea, hemlisis y reticulocitosis, ensayos de la funcin heptica anorma-
les y coma. Todos los sntomas son generalmente reversibles si se detiene la perfusin
de la emulsin lipdica. Exceso de perfusin de aminocidos. Como en el caso de
otras soluciones de aminocidos, el contenido de aminocidos de SmofKabiven cen-
tral, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico puede dar lugar a
reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusin recomendada. Estas
reacciones son nuseas, vmitos, escalofros y sudoracin. La perfusin de amino-
cidos tambin puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el caso
de una funcin renal alterada, pueden aparecer niveles incrementados de metabolitos
que contienen nitrgeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusin de glucosa. Si se
excede la capacidad de eliminacin de glucosa del paciente, puede desarrollarse una
hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartadoSndrome de sobrecarga lipdica, Ex-
ceso de perfusin de aminocidos y Exceso de perfusin de glucosa. Si aparecen
sntomas de sobredosis de lpidos o aminocidos, la velocidad de perfusin debe ser
disminuida o debe interrumpirse. No existe un antdoto especfico para la sobredosis.
Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con
especial atencin a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estre-
cha monitorizacin bioqumica, y las anomalas especficas deben ser tratadas ade-
cuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la situacin
clnica mediante la administracin adecuada de insulina y/o el ajuste de la velocidad
de perfusin. Adicionalmente, la sobredosis podra causar sobrecarga de fluidos, des-
equilibrios electrolticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves aislados, pue-
de ser necesario realizar hemodilisis, hemofiltracin o hemo-diafiltracin. Propie-
dades farmacodinmicas (Ver ficha tcnica completa) DATOS FARMACUTICOS.
Lista de excipientes. Glicerol, Fosfolpidos de huevo purificados, -Tocoferol, Hidrxi-
do sdico (ajuste pH), Oleato sdico, Acido actico glacial (ajuste pH), Acido clorhdri-
co (ajuste pH), Agua para inyectables. Incompatibilidades. SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven perifrico slo puede ser mezcla-
do con otros productos medicinales, si previamente se ha comprobado su compatibi-
lidad. Periodo de validez. Perodo de validez del producto envasado para la venta. 2
aos. Perodo de validez despus de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad fsica
y qumica de la bolsa de tres cmaras mezclada durante 36 horas a 25C. Desde un
punto de vista microbiolgico, el producto debera utilizarse inmediatamente. Si no es
utilizado inmediatamente, el tiempo de conservacin hasta su utilizacin y las condi-
ciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberan
ser superiores a 24 horas a 2-8 C. Perodo de validez despus de la mezcla con
aditivos. Desde un punto de vista microbiolgico, el producto debera utilizarse inme-
diatamente despus de realizar las adiciones. Si no es utilizado inmediatamente, el
tiempo de conservacin hasta su utilizacin y las condiciones previas a su uso son
responsabilidad del usuario y normalmente no deberan ser superiores a 24 horas a
2-8 C. Precauciones especiales de conservacin. No conservar por encima de
25C . Mantener en la sobrebolsa. No congelar. Perodo de validez despus de la
mezcla: Ver apartado Periodo de validez. Perodo de validez despus de la mezcla con
aditivos: Ver apartado Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase. El
envase consiste en una bolsa interna multicmara y una sobrebolsa. La bolsa interna
est separada en tres cmaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa interna y la
sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxgeno. La bolsa interna est fabricada con
un material polmero multicapa denominado Excel o alternativamente Biofine. El film
de la bolsa interna Excel consta de tres capas. La capa interna est fabricada con un
copolmero poli(propileno/etileno) y un elastmero termoplstico estireno/etileno/bu-
tileno/ estireno (SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en
un copolister-ter. El port de perfusin est equipado con una cpsula de poliolefina.
El port de adicin lleva un tapn de poli-isopreno sinttico (libre de ltex). El film de la
bolsa interna Biofine est fabricado con poli(propileno-co-etileno), caucho sinttico
poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS) y caucho sinttico poli(estireno-
block-isopreno) (SIS). Los ports de perfusin y adicin estn fabricados de polipropi-
leno y caucho sinttico poli [estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados
con tapones de poli-isopreno sinttico (libre de ltex). El port sin salida, el cual slo
se utiliza durante la produccin, est fabricado de polipropileno y lleva un tapn de
poli-isopreno sinttico (libre de ltex). Instrucciones de uso/manipulacin. Instruc-
ciones de uso. No utilizar el envase si est deteriorado. Utilizar slo si las soluciones
de aminocidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si
la emulsin lipdica es blanca y homognea. Debe mezclarse el contenido de las tres
cmaras separadas antes de utilizar, y antes de realizar cualquier adicin a travs del
port de aditivos. Despus de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe ser
invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homognea, que no mues-
tre evidencia de una separacin de fases. Compatibilidad. Slo pueden aadirse a
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico
soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada.
Existen datos sobre la compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conserva-
cin de las diferentes mezclas, disponibles bajo peticin. Las adiciones deben reali-
zarse aspticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante
despus de la perfusin. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN.
Fresenius Kabi Espaa S.A.U. C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. Espaa. FECHA DE
LA PRIMERA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN/REVALIDACIN DE LA AU-
TORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Mayo 2009 (SmofKabiven Central) Julio 2009
(SmofKabiven Perifrico). Rgimen de prescripcin y dispensacin. Medicamento su-
jeto a prescripcin medica. Uso hospitalario. Condiciones de prestacin farmacutica
del SNS. SmofKabiven y SmofKabiven perifrico excluido de la financiacin del SNS.
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NUTRICIN PARENTERAL

SmofKabiven

Central s.e. 986 ml

NPID

SmofKabiven Central s.e. 986 ml

ED: 09/11

Volumen 986 ml
Energa
2097

kcal totales (aprox) 1.100

kcal no proteicas (aprox) 900
Kcal no prot/gN 108
Ratio G:L 58:42
Composicin
Glucosa (g) 125
Aminocidos (g) 50
Nitrgeno (g) 8
Lpidos (g) 38