Nutricion Insuficiencia Renal

Nutri info 5
Nutri
info
NUTRICIN EN
LA INSUFICIENCIA
RENAL
Pilar Riob Servn
Servicios de Endocrinologa y Nutricin.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Alberto Ortz Ardun
Servicios de Nefrologa.
Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Nutri info 5
Nutri
1 Introduccin
info
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2 NOCIONES BSICAS . .........................................................................................................................................................................................................................

2.1 Modelo cintico de la urea .............................................................................................................................................................................................
3
3
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2.2 Criterios para comenzar la dilisis y dosis de dilisis

3 DESNUTRICIN EN LOS PACIENTES DE DILISIS
3.1 Prevalencia y repercusin
3.2 Causas de malnutricin en dilisis
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. ...............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
3.3 Diagnstico de malnutricin en los pacientes de dilisis

4 DIETA EN PREDILISIS

5 DIETA EN DILISIS

6 MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA DESNUTRICIN EN DILISIS
................................................................
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..............................................................................................
10
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10
6.1 Medidas generales: consejo diettico y dilisis adecuada

6.2 Suplementos orales
6.3 Nutricin enteral
.........................................................................................................................................................................................................................
6.5 Nutricin oral intradilisis (NOID)
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16
6.6 Aporte de nutrientes mediante dilisis

6.7 Nutricin parenteral
6.8 Hormonas
11
.................................................................................................................................................
6.4 Nutricin parenteral intradilisis (NPID)
7 CONCLUSIONES
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17

8 Bibliografa
Fresenius Kabi Espaa, S.A.U.

Torre Mapfre - Vila Olmpica C/ Marina, 16-18 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depsito legal: B-20965-2010
ISSN 2013-8199
Nutricin en la insuficiencia renal
NUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Pilar Riob Servn.
Servicios de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Alberto Ortz Ardun.
Servicios de Nefrologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Introduccin
La insuficiencia renal es una entidad de gran

heterogeneidad, ya que incluye desde una insuficiencia renal crnica leve a la terminal en tratamiento de sustitucin, pasando por el fracaso
renal agudo que a veces se produce en el seno de
un fracaso multiorgnico. Por ello, los objetivos
del tratamiento nutricional y los requerimientos nutricionales son tambin diversos. Adems, hay que tener en cuenta las alteraciones
metablicas asociadas a la insuficiencia renal y
las enfermedades causantes de la misma, como
por ejemplo, la diabetes mellitus.
La nutricin es especialmente importante en
tres grupos de pacientes con insuficiencia renal:
En primer lugar est el paciente hipercatablico con fracaso renal agudo que precisa dilisis, as como los pacientes en dilisis de mantenimiento con un proceso hipercatablico aadido. El objetivo de la nutricin en estos
pacientes ser cubrir los requerimientos
aumentados de nutrientes debido al hipercatabolismo y prevenir la prdida de masa
magra. Otros objetivos auxiliares son estimular la cicatrizacin y mejorar la inmunocompetencia. Por ello, el soporte nutricional tendr
la misma importancia que en cualquier estado
hipercatablico y se ajustar la dilisis necesa-
ria para aclarar los metabolitos y el exceso de

volumen aportado con el soporte nutricional.
Otro grupo son los pacientes con insuficiencia
renal estable que no estn siendo tratados
con dilisis. Generalmente son nios o pacientes malnutridos (la mayora ancianos) con insuficiencia renal crnica pero sin un hipercatabolismo asociado y que, al menos de momento, no se
van a incluir en un programa de dilisis, debido a
la edad o a que la insuficiencia renal es de grado
moderado todava. Estos pacientes se deben
tratar de forma diferente, ya que el objetivo
ser mantener el estado nutricional, disminuir
la toxicidad urmica y retardar la progresin
de la insuficiencia renal.
En el tercer grupo de pacientes se incluyen a los
tratados con dilisis peritoneal o con hemodilisis pero sin enfermedad catablica. En
estos pacientes es frecuente la malnutricin y
en muchas ocasiones es necesaria la suplementacin diettica. Los objetivos sern mejorar la
sntesis de protenas viscerales, estimular la
inmunocompetencia y mejorar la calidad de
vida. La importancia del soporte nutricional en
este grupo es enorme ya la desnutricin aumenta el riesgo de morbimortalidad, independientemente de la enfermedad de base.
NOCIONES BSICAS
2.1 Modelo cintico de la urea

El objetivo del modelo cintico de la urea[1] consiste en calcular la dosis de dilisis necesaria
para optimizar la supervivencia. Esta basado
en medidas del aclaramiento de urea. Permite

adems calcular la ingesta proteica de un
paciente, si se cumplen los supuestos bsicos
de equilibrio metablico. Habitualmente se mide
el KTVurea, que es una medida del aclaramiento
Nutri info 5
de urea, normalizado por el volumen de agua

corporal, como indicador de la dosis de dilisis.
La PCR, o tasa de catabolismo proteico, (tambin denominado equivalente proteico de la aparicin de nitrgeno total, PNA) mide el catabolismo proteico (g/da) a partir de las prdidas de
nitrgeno en orina y dializado. En condiciones de
equilibrio metablico, stas son iguales a la
ingesta de protenas. En hemodilisis se calcula a
partir del aumento interdialtico del NUS. En
dilisis peritoneal, al ser el NUS constante, no se
puede aplicar este criterio y se estima a partir
las perdidas de NUS en dializado y orina. La
nPCR esta normalizada para el peso corporal. Se
suele considerar que es necesario una nPCR
mnima de 1,0 g/kg/da.
2.2 Criterios para comenzar la

dilisis y dosis de dilisis
Si bien no existen estudios prospectivos, resulta
obvio que si se retrasa la entrada en dilisis,
empeora el estado general del paciente, y ello
puede aumentar la morbimortalidad. Una comisin de expertos (National Kidney FoundationDialysis Outcomes Quality Initiative, NKF-DOQI)
ha recomendado comenzar la dilisis antes de lo
que viene siendo habitual. Para ello utiliza criterios que incluyen la valoracin del estado nutri-
Criterios para iniciar una dilisis

El principal criterio ser una disminucin
del KTV semanal por debajo de 2,0 (equivalente a un aclaramiento de creatinina de
10-14 ml/min).
Un criterio adicional es la presencia de malnutricin o la disminucin de la ingesta proteica espontnea por debajo de 0,8 g/kg/da,
como consecuencia de la anorexia urmica.
La dilisis se considera adecuada cuando el
KTV es >1.2/sesin en hemodilisis, 1.7/semana en dilisis peritoneal. Hasta hace poco en
dilisis peritoneal se recomendaba cumplir los
criterios de aclaramiento de creatinina 60L/
semana, pero las guas clnicas ms recientes no
recogen este consejo.
Como el clculo del KTV requiere frmulas matemticas complejas, se ha popularizado la medida
de la tasa de reduccin de urea (URR) durante
una sesin de hemodilisis para tener una idea de
adecuacin de dilisis. Se considera que la dilisis
es adecuada cuando la URR es >62% .
DESNUTRICIN EN LOS PACIENTES DE

DILISIS
3.1 Prevalencia y repercusin

En distintos estudios, y, dependiendo de los parmetros utilizados se ha estimado que el 30-70%
de los pacientes en dilisis estn malnutridos.
Adems, el estado de nutricin es un importante
predictor de morbimortalidad. De hecho incluso
existe una correlacin entre malnutricin antes de
empezar la dilisis y mortalidad en dilisis. Esta
correlacin se ha comprobado para distintos parmetros de malnutricin, incluyendo niveles de
albmina, prealbmina, colesterol, BUN y creatinina bajos, masa magra y valoracin general subjetiva. Estos problemas de malnutricin, inflamacin
en individuos con enfermedad renal terminal han
motivado el desarrollo de una nueva terminologa.
cional del paciente ya que la malnutricin antes

de empezar la dilisis tiene repercusin sobre
el pronstico vital.
En una conferencia de consenso se acord una

serie de criterios comunes para definir el consumo energtico-proteico de los pacientes de dilisis o PEW (Protein-Energy-Wasting). La finalidad
era disponer de un lenguaje comn que permitiera
comparar los resultados de diversos estudios: Se
ha definido el PEW por la International Society of
Renal Nutrition and Metabolism[2] como la prdida
de protena muscular y de reservas energticas.
Se estima que el 30-70% de

los pacientes en dilisis
estn malnutridos
Se diagnostica si existen 3 caractersticas:

Bajos niveles de albmina, prealbmina, o
colesterol.
Prdida de peso, con disminucin de la ingesta
Disminucin de masa muscular (sarcopenia,
disminucin de la circunferencia muscular del
brazo).
Sin embargo, el concepto ha sido criticado por no
ofrecer mayor precisin pronstica que las determinaciones analsticas aisladas de la albuminemia.
3.2 Causas de malnutricin en

dilisis
En la patogenia de la malnutricin en los pacientes de dilisis influyen factores relacionados con
la uremia, con enfermedades intercurrentes y
con la propia dilisis (tabla 1), que pueden dar
lugar a disminucin de la ingesta, aumento del
catabolismo y prdidas de nutrientes.
El principal desencadenante de la malnutricin
de los pacientes en dilisis es la disminucin de
la ingesta, de causa multifactorial, aunque
juega un papel importante la uremia. Recientemente se ha atribuido a los niveles elevados de
leptina, la hormona anorexgena, debido a un
aclaramiento renal disminuido. Las restricciones dietticas pueden hacer la comida menos
Tabla 1. Factores que contribuyen a la malnutricin en la insuficiencia renal
Anorexia e ingesta Toxinas urmicas (leptina?)
escasa
Nauseas, vmitos, disgeusia
Distensin abdominal y absorcin
de glucosa en dilisis peritoneal
Malestar post-hemodilisis
Restricciones dietticas
Depresin
Mltiples medicamentos
Dilisis inadecuada
Anemia
Estatus socio-econmico del
paciente
Enfermedades
intercurrentes
Hipercatabolismo
Acidosis metablica
Alteraciones hormonales (resistencia insulnica y a la GH)
Hiperparatiroidismo
Membranas de hemodilisis bioincompatibles
Prdidas de
nutrientes en
dilisis
Aminocidos, pptidos, vitaminas

hidrosolubles protenas en DP; hierro en hemodilisis.
atractiva. Entre estas destacan dieta sin sal y

pobre en potasio, con restriccin en la ingesta
de lquidos. En general la dieta de los pacientes
en dilisis peritoneal suele ser ms libre, al ser
una dilisis continua. La dispepsia causada por
la polimedicacin, la disgeusia de la uremia y la
gastroparesia, especialmente en diabticos,
tambin colaboran. Otras alteraciones digestivas incluyen una menor secrecin de cido
gstrico, reflujo gastroesofgico, un grado leve
de insuficiencia pancretica con malabsorcin
de grasa. La distensin abdominal y la absorcin continua de glucosa del peritoneo contribuyen a la anorexia en pacientes en dilisis
peritoneal. La ingesta de los pacientes en
hemodilisis suele disminuir en los das de la
sesin de dilisis debido a transportes, y
malestar post-dilisis. La depresin y falta de
acceso a una nutricin adecuada por motivos
socioeconmicos tambin pueden contribuir.
En los pacientes en dilisis son frecuentes los
ingresos hospitalarios debidos a su pluripatologa, la arteriosclerosis que se desarrolla en el
ambiente urmico, el estado de inmunodeficiencia y las posibles complicaciones de las
propias tcnicas de dilisis (infecciones y trombosis del acceso vascular en hemodilisis y la
peritonitis en dilisis peritoneal), durante las
cuales disminuye la ingesta y se produce un
estado de hipercatabolismo. En caso de peritonitis se ve agravado por el gran aumento de las
prdidas proteicas peritoneales por aumento
de la permeabilidad peritoneal.
La uremia se asocia con resistencia a la insulina, disminucin de la accin biolgica del
IGF1, y aumento de los niveles circulantes de
hormonas catablicas como el cortisol, el glucagn y la hormona paratiroidea (PTH). En
conjunto estas anomalas hormonales favorecen el catabolismo proteico.
La anemia de la insuficiencia renal, debida fundamentalmente a un defecto en la produccin
renal de eritropoyetina, contribuye a la anorexia.
La correccin de la anemia con rhuEPO aumenta
el apetito. La reposicin oral de hierro es ineficaz en estos pacientes debido a la disminucin
de la absorcin intestinal, y se ha generalizado la
reposicin intravenosa. La rhuEPO tambin
puede poner de manifiesto defectos en cido
flico, cuyos requerimientos estn aumentados
por prdidas en el dializado, por lo que suele ser
Nutri info 5
necesario suplementarlo. Tambin se producen

prdidas de hierro durante la hemodilisis, por
quedar restos de sangre en el dializador.
La osteodistrofia renal tiene profundas repercusiones nutricionales. En la uremia se produce
una retencin de fosfato de la dieta con hiperfosforemia que fomenta el hiperparatiroidismo,
por lo que es necesaria la restriccin de fsforo
en la dieta y la utilizacin de quelantes. La deficiencia de vitamina D es muy frecuente y la
produccin renal de 1,25 dihidroxivitamina D
est disminuida. Esta vitamina se ha de suplementar, con el objetivo de lograr niveles plasmticos >30 ng/dl. Los principales efectos adversos
de este tratamiento son hipercalcemia e hiperfosforemia, cuando se usan a dosis altas, supresoras del hiperparatiroidismo.
La acidosis metablica aumenta la degradacin de aminocidos esenciales ramificados y
de protena muscular a travs de la activacin
de la enzima deshidrogenasa de cetocidos
ramificados y de la va proteoltica ubiquitinaproteasoma, respectivamente. La acidosis metablica se corrige mediante administracin oral
de bicarbonato sdico. Es ms, un estado de
alcalosis leve puede ser beneficioso para estos
pacientes. La correccin adecuada de la acidosis metablica mejora los parmetros antropomtricos y disminuye la mortalidad.
La propia hemodilisis induce catabolismo
proteico, debido a la bioincompatibilidad de
ciertas membranas como el cuprofano, que
activan el complemento y la produccin de citoquinas. El empleo de membranas de hemodilisis biocompatibles mejor el estado nutricional
de pacientes nuevos en hemodilisis.
En la hemodilisis se produce una prdida de
nutrientes en el dializado: aminocidos libres
(4-9 g/sesin), polipptidos (2-3 g/sesin) vitaminas hidrosolubles, carnitina y oligoelementos. Las prdidas de polipptidos aumentan con
las membranas de alta permeabilidad. En dilisis peritoneal se pierden en el dializado aminocidos (1,5-3 g/da) y protenas (5-15 g/da), y
esta prdidas son mucho mayores durante los
episodios de peritonitis.
La inflamacin sistmica se asocia con frecuencia a malnutricin y arteriosclerosis, lo que se ha
denominado sndrome MIA [3], y sugiere que la
inflamacin crnica contribuye al desarrollo de
aterosclerosis. La enfermedad cardiovascular es
la principal causa de muerte en los pacientes de

dilisis. En ocasiones se objetiva una causa tratable, como un rin trasplantado rechazado o una
fstula arteriovenosa que no fueron retirados
cuando dejaron de funcionar. Es frecuente la
hipoalbuminemia y se debe al hipercatabolismo
y a la accin directa de citoquinas inflamatorias
sobre el hgado. La retirada de la causa puede
lograr mejoras espectaculares del estado nutricional y de la respuesta a la eritropoyetina.
3.3 Diagnstico de malnutricin en

los pacientes de dilisis
Ninguna medida aislada permite el diagnstico
de malnutricin en la poblacin con insuficiencia renal. NKF-DOQI recomienda el seguimiento
longitudinal de los pacientes con la valoracin
general subjetiva y nPNA/nPCR; otros autores
aconsejan el seguimiento de las cifras de albmina. El deterioro progresivo de estos parmetros es muy sugestivo de malnutricin e indican
la necesidad de una intervencin teraputica[4].
Tabla 2. ndices de malnutricin en los
pacientes de dilisis
Disminucin
Protenas sricas: especialmente si
progresiva de
hay disminucin progresiva
parmetros
- albmina < 3,5 g/dl,
antropomtricos o
- prealbmina <30 mg/dL
peso <70% del
nPCR < 0,8 g/kg/da.
ideal.
Disminucin de masa magra.
Valoracin general subjetiva.
Disminucin progresiva de NUS,
creatinina, colesterol.
Valoracin general subjetiva: Valora 4 parmetros (prdida de peso, anorexia, grasa subcutnea y masa muscular) en una escala de
Likert de 7 puntos. Este mtodo ha sido validado para pacientes en dilisis y es recomendado por NKF-DOQI.
-- Ingesta de protenas: La forma ideal de valorarla es la encuesta diettica de 3 das, pero
exige gran dedicacin y personal especializado. Se suele usar la nPCR/nPNA, que refleja
la ingesta proteica en condiciones de balance
nitrogenado neutro (no es vlida en situaciones de hipercatabolismo asociado).
-- Medidas antropomtricas. El peso en pacientes en dilisis anricos vara en funcin de la
volemia. En hemodilisis se debera comparar
el peso seco post-dilisis con el peso recomendado. En dilisis peritoneal es frecuente la

sobrehidratacin crnica. La medida del pliegue cutneo da una idea de la grasa corporal
y la circunferencia media del brazo de la masa
muscular. En estudios realizados en EEUU las
medidas antropomtricas de varones estables
en dilisis no difieren de las de la poblacin
general. Pero las mujeres no diabticas en
dilisis tenan un menor pliegue cutneo tricipital. De este modo se puede considerar que
las medidas mayores de 95% de lo normal
representan nutricin adecuada, entre
70-95% identifica pacientes en riesgo de
malnutricin y <70% refleja malnutricin.
-- Las medidas ms sofisticadas de medida de la
masa corporal como anlisis de impedancia
bioelctrica y absorciometra de rayos X de
energa dual (DEXA) no estn generalizadas.
frecuente en pacientes en dilisis desde

que se emplea la rhuEPO.
-- La protena ligadora de retinol y prealbmina se eliminan por el rin y sus valores de
referencia son ms altos en pacientes en
dilisis. Sin embargo descienden en presencia de malnutricin y, debido a su corta vida
media, pueden variar rpidamente. Pueden
tambin disminuir por enfermedad inflamatoria aguda. El hallazgo de un valor normal
puede ser inadecuadamente bajo en esta
poblacin. Por ello tiene ms valor el seguimiento longitudinal que valores aislados. La
prealbmina <30 mg/dl sugiere malnutricin
en hemodilisis. Los valores medios de protena unida al retinol en pacientes en hemodilisis son de 19 6,2.
Protenas sricas. La albmina srica se correlaciona bien con las protenas totales del organismo, pero la hipoalbuminemia es una manifestacin tarda de la malnutricin, debido a la larga
vida media de la albmina. Adems, en pacientes en dilisis, en los anlisis extrados antes de
la sesin de dilisis (la forma habitual de sacar
anlisis) puede haber hipoalbuminemia dilucional. A pesar de ello, varios estudios han demostrado una correlacin negativa entre albmina
plasmtica y mortalidad. Tambin es importante
reconocer que tambin puede haber hipoalbuminemia por enfermedad inflamatoria aguda.
La creatinina procede del metabolismo no

enzimtico de la creatina en el msculo y la
tasa de produccin de creatinina se ha utilizado
para estimar la masa magra. Se puede calcular
la masa corporal libre de agua y de grasa muscular mediante la siguiente frmula: 0,029 x
produccin de creatinina (mg/da) + 7,38 en
pacientes estables en hemodilisis. Las medidas seriadas del NUS y creatinina objetivan
un patrn de disminucin progresiva en
pacientes malnutridos. Si no se tiene en cuenta esto se puede caer en el error de disminuir la
dosis de dilisis, lo que empeorara el estado de
nutricin. Por ello se debe monitorizar tambin
el nPCR.
-- La transferrina puede estar baja por deplecin de depsitos de hierro. Este problema es
El colesterol bajo es tambin un indicador de

malnutricin.
DIETA EN PREDILISIS
La restriccin proteica en la insuficiencia renal

moderada disminuye la progresin de la insuficiencia renal, siempre que el paciente cumpla la
dieta. Para evitar un deterioro del estado nutricional debera asociarse un consejo diettico exhaustivo y un seguimiento clnico frecuente, que no
siempre es posible facilitar en la prctica clnica.
Ello unido al difcil cumplimiento de la dieta, a que
el efecto sobre la progresin de la insuficiencia

renal es pequeo, y a que ciertas patologas como
la poliquistosis renal, no responden a la restriccin
proteica ha hecho que la restriccin marcada de
protenas de la dieta pierda popularidad.
El mecanismo de accin de las dietas hipoproteicas no esta totalmente aclarado. Frente al concepto clsico de que disminuyen la hiperfiltracin
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glomerular, se ha acumulado evidencia de que

tambin disminuyen la produccin de diversos
mediadores de la inflamacin que daan el rin,
como renina, citoquinas y lpidos bioactivos.
Actualmente se recomiendan dietas hipoproteicas moderadas (en relacin con el consumo habitual en nuestra sociedad, que es hiperproteica), de
0,8-1 g/Kg/da, que se suplementan, si existe proteinuria, con 1 g de protenas de alto valor biolgico
por cada gramo de protenas perdidas en la orina.
Las dietas de 0,6 g de protenas/Kg/da, con un
60% de protenas de alto valor biolgico y acompaadas del suficiente aporte calrico (40 kcal/kg/
da) para garantizar la adecuada utilizacin del
nitrgeno, contienen el mnimo de protenas necesario para mantener el balance nitrogenado. Solo
en pacientes con insuficiencia renal terminal
que no son candidatos o que rechazan el ingresar en un programa de dilisis crnica estar
indicado el restringir al mximo las protenas,
con el fin de retrasar el progreso de su insuficiencia
renal y tambin para mitigar la sintomatologa urmica. Se pueden utilizar dietas de 0,3 g de protenas/Kg/da, suplementadas con aminocidos esenciales o con los cetoanlogos esenciales (cetocidos con esqueleto hidrocarbonado similar al de los
aminocidos esenciales, pero sin el grupo amino,
que podran "aminarse", es decir, captar el grupo
NH3 de la urea, y por lo tanto, disminuir la uremia),
en cuanta de 10-20 g/da.
Se requiere un alto aporte energtico para un
mejor aprovechamiento de las protenas, por lo
que se darn unas 30-35 Kcal/Kg/da (y hasta
40 Kcal/kg/da si se sigue una dieta hipoproteica
estricta), con un 50-60% del valor calrico total
en forma de carbohidratos, aproximadamente
(tabla 3).
Frecuentemente estos enfermos presentan una
hiperlipoproteinemia, con aumento de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), de muy baja
densidad (VLDL) y de los triglicridos, debido a
una actividad disminuida de las enzimas triglicrido-lipasa heptica, lipoproten lipasa y lecitncolesterol-acil-transferasa. En este caso hay que
aumentar proporcionalmente el consumo de
carbohidratos complejos.
La retencin del fosfato procedente de la dieta
condiciona un aumento del fsforo plasmtico, y
ello contribuye negativamente al hiperparatiroidismo y al deterioro de la funcin renal, por lo
Tabla 3. Requerimientos nutricionales en

predilisis
Protenas:
>0,6 g/Kg/da (60% de alto valor

biolgico).
0,3 g/Kg/da ms 10-20 g de AA o
cetoanlogos esenciales.
Energa:
35 Kcal/Kg/da.
Carbohidratos: 60%, sobre todo
complejos.
Grasas: 30% (saturadas <10%).
Fibra:
15-20 g/da.
Iones y
Oligoelementos
Sodio: 1.000 mg/da (depende de

diuresis y HTA).
Fsforo: 5-10 mg/Kg/da (400-700 mg/
da). Usar quelantes.
Potasio: 1.500-3.000 mg/da (depende
de diuresis).
Calcio: suplementos de 1.500 mg/da.
Magnesio: 200-300 mg/da.
Hierro: 10-18 mg/da.
Zinc: 15 mg/da.
Vitaminas
Requerimientos altos de hidrosolubles y

Vit. D3.
Tiamina: 1,5 mg/d.
Piridoxina: 5 mg/d.
cido Flico: 1 mg/d.
Cianocobalamina: 3 g/da.
Vitamina E: 15 UI/da.
Agua
1.500-3.000 ml/da (depende de diuresis).
que conviene restringir su consumo a unos

5-10 mg/Kg/da. Como el principal aporte de
fsforo son los alimentos proteicos, la sola restriccin proteica supone una restriccin de fsforo. Asimismo, el fsforo se aade a muchos alimentos preparados que deben evitarse. Suele
ser necesario utilizar quelantes del fsforo por
va oral. Con respecto al calcio, ya en esta fase
presentan un dficit en la absorcin intestinal
del mismo por disminucin de la vitamina D3.
La suplementacin de calcio est discutida porque podra contribuir a la calcificacin vascular.
Se debe suplementar vitamina D para mantener niveles de 25-OH-vitamina D >30 ng/ml.
El aporte de potasio debe limitarse, restringiendo las frutas e hirviendo varias veces las verduras
(y tirando el agua de coccin), a niveles de unos
40-60 mEq/da se debe monitorizar estrechamente las cifras de potasio plasmtico, evitando frmacos que las incrementen. En ausencia de HTA
severa, el consumo de sodio se restringir a unos
1.000-2.000 mg/da. Los requerimientos predilisis se resumen en la tabla 3.
Tabla 4. Requerimientos nutricionales en

hemodilisis y dilisis peritoneal
Protenas:
1-1,2 g/kg/da, (>50% de alto valor

biolgico).
1,4g/kg/da si se quiere ms anabolismo
o dilisis incompatible.
Energa:
35-40 Kcal/Kg/da segn actividad.

Grasas: 30% del aporte calrico total,
(saturadas <10%).
Fibra:
15-20 g/da.
Iones y
Sodio: 750-1000 mg/da (1.000-3.000
Oligoelementos:
en dilisis peritoneal).
Potasio: 1.500-2.000 mg/da (2.0003.000 en dilisis peritoneal).
Fsforo: 500-1.200 mg/da. Usar
quelantes.
Calcio: 1.500 mg/da Magnesio: 200300 mg/da.
Hierro: 10-18 mg/da (hematocrito >35).
Zinc: 15 mg/da.
Agua:
Restriccin a 1.000-1.500 cc. en hemodilisis.
Vitaminas:
Requerimientos aumentados de
hidrosolubles y Vit. D3.
cido ascrbico: 150 mg/da (mximo).
cido flico: 1-5 mg/da.
Vitamina B1: 30 mg/da.
Vitamina B6: 20 mg/da.
Vitamina B12: 3 g/da
Cuando un enfermo con insuficiencia renal

avanzada, pero todava no en dilisis precisa
soporte nutricional debemos adaptarnos a
estas recomendaciones. En el mercado existen
soluciones de aminocidos parenterales adaptadas a esta situacin de insuficiencia renal, sin
dilisis, y sin hipercatabolismo, aportando slo

los aminocidos esenciales e histidina (que se
considera esencial en situacin de insuficiencia
renal), que aportan aproximadamente 55 g de
protenas en 1 litro, con una relacin aminocidos
esenciales/totales de alrededor de 1. Tanto el
volumen como los electrolitos deben ajustarse
individualmente. Sin embargo, esta situacin es
poco frecuente ya que si el paciente precisa de
nutricin parenteral habitualmente tendr un
hipercatabolismo asociado y es preferible el
soporte nutricional completo, instaurando tcnicas de depuracin extrarrenal, como la ultrafiltracin arteriovenosa, o la dilisis.
En el caso particular de los nios con insuficiencia renal crnica, y en situacin de predilisis, la anorexia asociada a la uremia produce un retraso del crecimiento que no se va
a recuperar posteriormente. Adems, a veces
no es posible cubrir los requerimientos sin
aumentar el aporte de fsforo y de potasio, lo
que motiva la utilizacin de suplementos hipoproteicos, con alto contenido de grasa, hiperenergticos (2 Kcal/ml) y con reduccin de volumen. Sin embargo, es difcil que el nio los tome
en cantidad suficiente, y adems tienen vmitos
fcilmente por lo que a menudo se ha recurrido
a la nutricin enteral nocturna a dbito continuo, que adems aumenta tambin el anabolismo durante la noche. Para ello se utiliza la nutricin enteral nocturna domiciliaria y, en caso de
que se prevea una duracin superior a los 2-3
meses, sera de eleccin realizar una gastrostoma endoscpica percutnea[5].
DIETA EN DILISIS
Frecuentemente existe un estado de hipercatabolismo en los pacientes en dilisis, con unas necesidades nutricionales aumentadas (tabla 4).
En dilisis peritoneal se recomienda la ingesta
de >1,2 g de protena/kg/da y 40 Kcal/kg/da,
incluyendo lo que absorben del liquido de dilisis. Debido a la dilisis continua, estos pacientes
tienen un mejor control de las cifras de potasio y
de la volemia y la dieta no es tan restrictiva. La
ingesta de sal y de fluidos depende de la diuresis

residual, y debera reducirse al mnimo en pacientes anricos en hemodilisis durante los fines de
semana, a fin de limitar la ganancia interdialtica
de peso y evitar la insuficiencia cardiaca.
En pacientes en dilisis son frecuentes las deficiencias de cido flico y de vitamina del
complejo B, por lo que suelen requerir suplementos vitamnicos. Estas deficiencias son en
Nutri info 5
Tabla 5. Composicin de Nutricin Parenteral

Intradilisis
Protenas: 50 gr (se puede incluir 20-30 gr de dipptido de
alanil-glutamina, Dipeptiven).
Caloras no-proteicas (1.000-1.200 kcal):
Hidratos de carbono: 150-175 gr.
Lpidos: 50 g.
Relacin kcalnp: gN2 de 100-160:1.
Densidad calrica: 1-1,2 kcal/ml.
Soluciones de polivitaminas (hidrosolubles y liposolubles).
Carnitina (1 g).
No aporte de electrolitos.
Aporte de fsforo individualizado.
Insulina (1 U por cada 4-10 gramos de glucosa).
Velocidad de infusin: 250 ml/h.
parte debidas a prdidas en el dializado y este

problema es mayor con las nuevas membranas
de alta permeabilidad. Sin embargo no existe
consenso sobre la necesidad de suplementar
tiamina (cuyos niveles son normales) y de la
vitamina E (se ha sugerido que puede aumentar
la supervivencia de los eritrocitos). Los suple-
Los pacientes de dilisis tienen hiperhomocisteinemia, que es un factor de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis, que se corrige con suplementos de cido flico.
En los pacientes de hemodilisis la carnitina
plasmtica est disminuida, verosmilmente por
su prdida en la propia dilisis, y sus steres
aumentados. Estas alteraciones se han relacionado con disfuncionalidad del msculo, tanto
esqueltico como cardaco, con calambres en la
dilisis y la astenia posthemodilisis. Por ello, y
recordando la funcin que tiene la carnitina en
el transporte de cidos grasos hasta el interior
de la mitocondria, y de acuerdo con otros autores [6], creemos que en los pacientes de hemodilisis malnutridos existe un dficit de carnitina y est indicado el tratamiento con suplementos de carnitina por va i.v.
MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA

DESNUTRICIN EN DILISIS
Se han utilizado diferentes aproximaciones para

evitar y tratar la desnutricin en los pacientes de
dilisis, que van desde los consejos dietticos realizados por personal especializado a la utilizacin
de suplementos orales y parenterales[7], adaptados en su composicin a los requerimientos especficos de estos pacientes.
6.1 Medidas generales: consejo

diettico y dilisis adecuada
Ante un paciente con insuficiencia renal y evidencia
de malnutricin el primer paso consiste en valorar la idoneidad de la dilisis, mediante el KTV.
En pacientes en dilisis peritoneal con un peritoneo
altamente permeable (altos transportadores) es
una buena opcin la dilisis intermitente nocturna
que disminuye las prdidas proteicas, la sensacin
de saciedad por absorcin continua de glucosa y la
10
mentos de vitamina C no deben exceder los 150

mg/da ya que dosis ms altas pueden conducir
a acumulo del oxalato, que puede causar depsitos viscerales de oxalato clcico. Asimismo los
niveles de vitamina A de pacientes en dilisis
son altos y la administracin de suplementos
puede ser txica por lo que se debe evitar.
sensacin de plenitud al tener la cavidad peritoneal

vaca durante el da. Una alternativa al da seco
consiste en aconsejar al paciente vaciar el abdomen durante las horas de las principales comidas
del da. Es tambin importante corregir la anemia
mediante rhuEPO y suplementos de hierro y cido
flico, si es preciso. El consejo diettico debera
usarse de forma individualizada[8]. Su papel es prominente en pacientes cuya disminucin de la ingesta se deba a que las restricciones dietticas interfieren con su forma tradicional de comer.
6.2 Suplementos orales

Siempre que un paciente presenta un mal estado
general con riesgo de desnutricin deben intentarse tales suplementos, intentando adaptarlos
a la dieta del enfermo. Estos suplementos deben
de estar especialmente diseados para pacien-
tes con insuficiencia renal: alta densidad energtica para limitar el aporte de agua, normoproteicos,
con restriccin de potasio, sodio y fsforo, ausencia
de aluminio, enriquecidos con vitamina D y flico.
En ciertos casos se pueden utilizar suplementos no
especialmente diseados para la insuficiencia renal,
siempre que sean hiposdicos sabiendo que hay
que limitar el volumen y vigilar de cerca el potasio
srico ante el riesgo de hiperkalemia.
Siempre que un paciente

presente un mal estado
general con riesgo de
desnutricin debe recibir
suplementos orales,
especialmente diseados
para pacientes con
insuficiencia renal
Hace ya ms de 10 aos, Kuhlmann etal[9] randomizaron a 8 pacientes en HD malnutridos a
recibir, adems de su dieta habitual, suplementos nutricionales por va oral (SNO) para aumentar su ingesta un 25%, o un 10% durante 3
meses. En el grupo suplementado, se observ
un aumento significativo de la albmina srica.
Cockram et al [10] compararon la seguridad y
tolerancia de 3 diferentes frmulas, utilizadas
como nica fuente de nutricin en 79 pacientes
de HD, con normal estado nutricional. Durante
la primera semana del estudio, se determinaron
los sntomas gastrointestinales, la cintica de la
urea, y los datos bioqumicos, mientras los
pacientes estaban con su dieta habitual. Durante las 2 ultimas semanas se recogieron los mismos datos mientras los participantes ingeran
por va oral 35 kcal/kg de peso actual/da, de 3
frmulas nutricionales diferentes, una estndar
y 2 frmulas especificas. Los 3 grupos lograron
una ingesta energtica y proteica media de
aproximadamente 35 kcal/kg/da y 1,25 g protenas/kg/da durante los ltimos 10 das del estudio. No se encontraron cambios en cuanto a los
sntomas gastrointestinales, la frecuencia de las
heces, o la cintica de la urea entre el periodo
basal y durante la ingesta de los productos de
nutricin enteral. Pero, con las frmulas especi-
ficas se logr una mejora de los niveles de

fsforo srico y del producto calcio-fsforo en
comparacin con el producto estndar. En el
estudio de Sharma et al [11], los pacientes no
diabticos en HD, con un ndice de masa corporal <20 y albmina srica <4.0 g/dL se aleatorizaron en un grupo control que recibi una
monitorizacin adecuada incluyendo registro
de ingesta y consejos nutricionales para la
dieta prescrita (ingesta proteica de1.2 g/kg/da
e ingesta energtica de 35-40 kcal/kg/d), y
otros 2 grupos de tratamiento, que adems
recibieron un suplemento nutricional despus
de la dilisis que aportaba 500 kcal y 15 g de
protena (uno casero y otro un suplemento
especifico para dilisis) durante 30 das. Todos
los grupos presentaron una mejora del peso
seco y del ndice de masa corporal, pero en los
grupos suplementados se vio un aumento significativo de los niveles de albmina, y del grado
funcional, evaluado con la escala de 10 puntos
de Karnoksky (desde 8,0 a 8,4 versus 8,1 a 8,0
en el grupo control).
En una revisin sistemtica[12] se concluye que el
soporte nutricional con SNO y con nutricin
enteral con multinutrientes aumenta significativamente la albmina srica y mejora la ingesta
total, lo cual podra mejorar el pronstico. En las
lneas gua de la ESPEN [13] (European Society
for Parenteral and Enteral Nutrition) se establece que los SNO son la va preferente de
realimentacin para los pacientes en HD. Globalmente, los SNO pueden mejorar los niveles de
albmina y otros parmetros nutricionales, el
mal cumplimiento puede limitar su eficacia
6.3 Nutricin enteral

La nutricin enteral debe de emplear frmulas
similares a las ya descritas en el apartado
dedicado a los suplementos orales. Se puede
administrar por sonda nasogstrica a dbito continuo en el transcurso de 24h durante la noche,
aunque este mtodo suele ser rechazado por los
pacientes. En nios se usa la alimentacin por
gastrostoma endoscpica percutnea. Sin embargo, la mayora de los nios en dilisis estn con
dilisis peritoneal, y la gastrostoma percutnea
se asocia a un incremento del riesgo de peritonitis, por lo que la intervencin deber realizarse
antes de comenzar la dilisis.
11
Nutri info 5
6.4 Nutricin parenteral

intradilisis (NPID)
El alto flujo de la fstula para la dilisis permite
considerarla casi como una va central y ello
nos permite poner una nutricin parenteral con
osmolaridad elevada. Adems, se aprovecha el
tiempo que el paciente est dializndose para
poner este tipo de nutricin. En un estudio de
Capelli, que incluy a 81 pacientes de hemodilisis
y malnutridos, de los cuales 50 recibieron NPID y
31 no la recibieron, durante un tiempo de 9 meses,
se demostr una mejor tasa de supervivencia en
los pacientes tratados con NPID (64% vs
52%), asociada a una elevacin del 12 % de los
niveles de albmina. En nuestro protocolo, adaptado de Capelli, los pacientes no diabticos reciben en cada NPID 50 g de protenas y 950 Kcal no
proteicas, mientras que en los pacientes diabticos se reduce a un aporte mximo de 670 Kcal no
proteicas y 50 g de protenas, adems de aadir
insulina rpida en cada bolsa. La composicin
recomendada actualmente de la NPID, establecida por el Consenso de la Sociedad espaola
de Nefrologa y la Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral [14] se muestra en la
Tabla 5. Igualmente, Chertow y cols realizaron un
estudio retrospectivo en ms de 1500 pacientes
que recibieron NPID y que se compararon con ms
de 20.000 pacientes que no la recibieron [15]. La
probabilidad de muerte era estadsticamente
menor en los que recibieron ese soporte nutricional, sobre todo cuando la albmina era superior a
3,5 mg/dl.
12
ketoisocaproato tras infusin de (13C)leucina,

demostraron que la NPID aumenta la tasa de sntesis de albmina durante la HD en paralelo con
una mejora de la sntesis proteica corporal[19].
La NPID ha demostrado
que puede mejorar el
estado nutricional del
paciente, pasando a ser un
arma teraputica til en
muchos casos
Sin embargo, muchos estudios tienen limitaciones

en cuanto al diseo experimental, como la falta de
controles adecuados, o sin monitorizacin de la
dieta oral [20] y no han mostrado resultados tan
brillantes con esta modalidad teraputica, lo que
hace que no podamos concluir en el momento
actual si esta teraputica es realmente eficaz, y
debamos esperar hasta la realizacin de nuevos
ensayos controlados a largo plazo.
En el estudio de Foulks et al[16], 45 de 72 pacientes

hipoalbuminemicos en HD que recibieron NPID
durante 6 meses presentaron un aumento del
peso del 10% y una reduccin significativa de la
tasa de hospitalizacin y aumento de la supervivencia.
Recientemente, en el estudio FINEs, se randomizaron casi 200 pacientes a NPID asociada a SO

versus SO nicamente; la NPID no mejor la mortalidad a 2 aos, la tasa de hospitalizacin, la
puntuacin de Karnofsky, el ndice de masa corporal. Sin embargo, en un anlisis multivariado se
demostr que un aumento de los niveles de
prealbmina por encima de 30 mg/L, era un predictor independiente de disminucin de la mortalidad a 2 aos del 54%, as como de una disminucin de los ingresos hospitalarios y de una mejora del bienestar general, medido por el ndice de
Karnofsky.
En general, los estudios han demostrado que la

NPID puede mejorar el estado nutricional, y en 3
estudios retrospectivos se ha demostrado una
mejora de la supervivencia[17].
En una revisin sistemtica se encontr que la

NPID mejora la albmina y el peso corporal pero
en el nico estudio con una muestra adecuada de
poblacin, no afect a la supervivencia.
El efecto de la NPID en el metabolismo proteico ha

sido estudiado por Pupim. En un estudio utilizando
una infusin constante de L-(1-13C) leucina y fenilalanina, la NPID logr un aumento de la sntesis
proteica corporal y una disminucin de la protelisis [18]. Los mismos autores, midiendo el aumento
de los niveles plasmticos de (13C) leucina y (13C)
Los problemas de esta modalidad de tratamiento son el coste econmico y la necesidad de

mantener este tipo de tratamiento a largo plazo,
ya que en los estudios realizados las diferencias
se empiezan a destacar slo a partir de los 6
meses. Adems, hay que tener en cuenta que
parte de los aminocidos administrados se diali-
zan y se pierden en la propia sesin de dilisis.

Sin embargo, en nuestra experiencia los resultados son aceptables, no hemos tenido problemas
infecciosos graves, que tampoco estn descritos
en la literatura, con este tipo de soporte nutricional. En resumen, la NPID mejora los parmetros nutricionales como la albmina y el
peso. Los datos sobre la supervivencia no
estn claros. Sin embargo, cuando no es posible utilizar otras modalidades teraputicas, la
NPID puede ser un arma teraputica til.
diettico junto con suplementacin nutricional, en

comparacin con los que nicamente reciben consejos dietticos.
En el estudio de Caglar et al [25], la NOID mejor
diversos parmetros nutricionales, incluyendo los
niveles de albmina y de prealbmina, as como la
puntuacin en la Evaluacin Global Subjetiva en
pacientes con MEP.
6.5. Nutricin oral intradilisis

(NOID)
Kalantar-Zadeh et al realizaron un estudio controlado en el que los pacientes con hipoalbuminemia

en HD, la NOID, durante 4 semanas se asociaba
con un aumento significativo de los niveles de
albmina srica[26].
Pero a pesar de estar bien demostrados los efectos anablicos de la NPID, estos parecen estar
limitados al periodo de administracin de la
misma, sin que haya persistencia del anabolismo
una vez que se ha parado la infusin. Adems, la
NPID es costosa, y los posibles efectos secundarios llevan como consecuencia que se intente
buscar aproximaciones alternativas para el soporte nutricional en estos pacientes.
En una revisin sistemtica [27] que incluy a 18

estudios, de los cuales 5 eran randomizados y controlados, se concluy que el soporte nutricional
enteral, tanto por va oral como por sonda, a los
pacientes de HD, aumentaba la ingesta energtica
total, tanto proteica como energtica y elevaba las
concentraciones de albmina srica en 0.23 g/dL,
sin presentar efectos secundarios en los electrolitos plasmticos (potasio y fsforo).
Parece que la administracin de los suplementos nutricionales durante la dilisis (nutricin

oral intradilisis, NOID) puede ser ventajoso ya
que supone un mejor cumplimiento del tratamiento y adems, es en ese momento cuando
el catabolismo est ms elevado[21].
En una revisin[28] de la nutricin intradilisis, tanto

oral como parenteral, se identificaron 34 estudios
publicados en las bases de datos de MEDLINE y PubMed, tanto ensayos randomizados, como comparativos no randomizados, incluyendo los estudios en los
que los pacientes eran control de ellos mismos
(3.223 pacientes); de ellos, diecisiete eran con suplementos orales (778 pacientes) y otros 17 con NPID
(2.475 pacientes). Se encontr que los suplementos
orales mejoran la albmina y otros parmetros
nutricionales, pero no haba datos suficientes sobre
el resultado de mortalidad a largo plazo. Por otro
lado, la NPID mejora la albmina y el peso corporal
pero en el nico estudio con una muestra adecuada
de poblacin, no afect a la supervivencia.
En Francia, Fouque etal[22] asignaron a 86 pacientes en HD a tratamiento estndar o SNO durante

3 meses. No se encontraron cambios estadsticamente significativos en la ingesta diettica ni en
los niveles de albmina ni de prealbmina, Sin
embargo, el grupo suplementado no present
alteraciones electrolticas y experiment una
mejora de la calidad de vida segn la Evaluacin
Global Subjetiva. En el estudio de Patel etal[23], 17
pacientes en HD, con una baja tasa de catabolismo proteico y una ingesta de protenas inferior a
1,2 g/kg de peso corporal recibieron suplementos
dietticos durante 2 meses. Se observ un aumento de la tasa de catabolismo proteico y de la
ingesta proteica en relacin con la situacin basal
a los 2 y 6 meses, pero no se observaron cambios
en el estado nutricional.
Wilson etal[24] demostraron que la replecin nutricional se produce con mayor rapidez y se mantiene durante ms tiempo en los pacientes en HD
con hipoalbuminemia leve que reciben consejo
En una serie de estudios metablicos, Pupim et

al[29] intentaron evaluar si la NOID o la NPID eran
capaces de conseguir un anabolismo proteico
neto. Para ello estudi el metabolismo proteico
(sntesis y catabolismo) mediante dilucin y enriquecimiento de fenilalanina en el antebrazo, en 8
pacientes en HD, durante 3 diferentes sesiones de
HD, una con NOID, otra con NPID y la tercera no se
administr ningn suplemento nutricional y sirvi
como control. La NOID se administr con un contenido proteico y volumen similar al contenido
nutricional de la NPID. La NPID aportaba 474 ml y
13
Nutri info 5
1.090 kcal, con 57 g de aminocidos, 48 g de lpidos, y 109 g de carbohidratos. Se demostr que la

suplementacin nutricional, administrada tanto
por va oral o intravenosa, mejora el anabolismo y
puede compensar los efectos catablicos de la
tcnica de HD. Hay que destacar que la mejora se
observ a pesar del posible aumento de las prdidas de aminocidos en el dializado.
Parece posible que el aumento de las concentraciones plasmticas de aminocidos sea uno de
los factores que favorecen el balance proteico
positivo [30]. Pero sin embargo, los almacenes de
protena muscular no estn nicamente determinados por la ingesta de nutrientes, sino que la
insulina juega un importante papel en el control
de los depsitos de los nutrientes. Especficamente, la insulina circulante influye en la homeostasis de los carbohidratos aumentando el transporte de glucosa a nivel de las clulas musculares, y regula el metabolismo proteico estimulando
el transporte de aminocidos, favoreciendo la
sntesis de protena muscular y corporal total, e
inhibiendo la proteolisis. Estos efectos estn
amplificados cuando aumenta la disponibilidad
de aminocidos junto con insulina, que es lo que
ocurre cuando se administra NPID o NOID, con la
consiguiente disminucin de proteolisis y aumento de la sntesis proteica, como resultado de la
mayor disponibilidad de aminocidos y de insulina. Es ms, la insulina parece que juega un papel
critico en la respuesta metablica asociada a
NPID ya que, una vez que la infusin se para, la
concentracin de insulina vuelve a los valores
basales, simultneamente con la reversin del
balance proteico neto. Sin embargo, con la NOID,
las concentraciones de insulina permanecen elevadas durante el periodo post-HD, mantenindose elevado el balance proteico neto en msculo
esqueltico de forma paralela. Por lo tanto, la
NOID logra un claro beneficio en comparacin
con la NPID, en cuanto a la homeostasis proteica
muscular en comparacin con la NPID, ya que es
capaz de revertir el catabolismo proteico neto
elevado y se mantiene en el periodo postdilisis.
El estudio mas amplio en cuanto a nmero de
pacientes, y adems realizado con una excelente
metodologa es el estudio FINE[31]. En este estudio
se demostr claramente el beneficio del soporte
nutricional sobre la supervivencia. Los investigadores del FINE asignaron de forma randomizada a
186 pacientes en HD con MEP a recibir, durante 1
14
ao, NPID y suplementacin oral versus suplementacin oral nicamente. Los suplementos
orales aportaban 500 kcal/da y 25 g/da de protenas. El objetivo de la suplementacin era lograr
una ingesta que cubriera las recomendaciones de
30-35 kcal/kg/da y 1,2 g/kg/da, respectivamente.
El objetivo primario, la mortalidad a los 2 aos, fue
similar en ambos grupos (39% en el grupo control
y 43% en el grupo con NPID), lo que sugiere que
la suplementacin oral es igual de efectiva que la
NPID cuando es posible la ingesta oral. El aumento
de las cifras de prealbmina en ambos grupos, se
asoci con una disminucin de la mortalidad a 2
aos y de la tasa de hospitalizaciones, lo que proporciona la primera evidencia de una relacin
directa entre la respuesta al tratamiento nutricional y una mejora del pronstico. Por ello, a pesar
del resultado negativo del objetivo primario del
estudio, hay varias observaciones importantes que
son fuente de optimismo. En primer lugar, la va
de la suplementacin nutricional, oral versus
oral-parenteral combinada, no tiene efecto en la
supervivencia, siempre que se aporte una cantidad adecuada de protenas y caloras, ni tampoco tiene efecto sobre la mejora de los parmetros nutricionales.
En segundo lugar, los resultados muestran que el
soporte nutricional mejora los marcadores nutricionales en los pacientes en HD con MEP, si se
logra cubrir los requerimientos nutricionales
recomendados por la National Kidney
Foundations Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative-KDOQI[32] (>1,2 g/kg/da and >30 kcal/
kg/da, respectivamente). Hay que destacar que la
mejora de la albmina srica en el FINE (~2 g/l) es
similar a la descrita en la mayora de los dems
estudios publicados sobre la eficacia del soporte
nutricional [33]. Estos datos tambin confirman la
idoneidad de las recomendaciones de ingesta calrica y proteica de la KDOQI. Por ltimo, los resultados implican que las intervenciones nutricionales mejoran la supervivencia en los pacientes en
HD. Se ha criticado este estudio por la falta de un
grupo control, sin ningn tipo de suplementacin.
Pero en el momento actual no parece tico privar
del soporte nutricional a los pacientes participantes. Al comparar la tasa de mortalidad 2 aos en el
estudio (42%) con la tasa de mortalidad obtenida
del registro europeo, ajustada a uno de los criterios
de inclusin del estudio FINE (albmina <35 g/l;
49%) supone una mejora de la mortalidad en un
15%, lo que supone un beneficio en la supervivencia que supera cualquier otro tratamiento
propuesto para los pacientes en HD. Finalmente,
los resultados implican que ciertos parmetros de
uso habitual, como la prealbmina srica, se puede
utilizar como marcador, no solamente del estado
nutricional, sino tambin de la probabilidad de hospitalizacin y de supervivencia.
Un importante aspecto de la suplementacin
nutricional por va oral es el cumplimiento con
las frmulas administradas. La mayora de los
estudios, incluyendo nuestra experiencia personal,
refieren una tasa de falta de cumplimiento del
25%, llegando al 49% en algunos estudios, a
pesar incluso de las ventajas que supone estar
incluido en un estudio de investigacin con personal especfico. En el FINE la tasa de cumplimiento
media era del 60% en el caso de la suplementacin oral, y del 75% en el grupo NPID. A pesar de
ello, todos los pacientes alcanzaron el objetivo de
ingesta proteica y calrica >1,2 g/kg/da y >30 kcal/
kg/da, respectivamente y presentaron elevacin
de los niveles de albmina y prealbmina.
En cuanto a las alteraciones hormonales subyacentes, se ha demostrado que la NPID induce mayor
nivel de glucosa y de insulina y a una mayor supresin de los niveles de ghrelina, la hormona orexgena por excelencia, lo cual no parece aconsejable en
pacientes desnutridos. Asimismo, parece que el
sistema incretinas y en concreto el GLP-1 no juega
un papel significativo en la regulacin del metabolismo de carbohidratos durante la nutricin intradilisis [34]. Otros autores tambin aconsejan la
NOID como la tcnica de eleccin en los pacientes
de HD con MEP, aunque aconsejan la realizacin de
nuevos estudios bien diseados y con objetivos
rotundos como la mortalidad y morbilidad[35].
Tambin se ha estudiado el efecto del ejercicio,
para evaluar si podra mejorar los resultados de la
NOID, en un estudio a largo plazo (6 meses)[36]. Se
asign a 32 pacientes en HD, con edad media 43
13 aos a NOID versus NOID ms ejercicio de resistencia, realizado antes de la sesin. La NOID consista en una formula completa sin lactosa. Tras el
periodo de intervencin de 6 meses, no se observaron cambios en la masa magra ni en el peso
corporal en ambos grupos. Sin embargo, el peso
corporal y la fuerza muscular aumentaron al final
del periodo de estudio en todos los pacientes. Por
lo tanto, aunque este estudio no demostr benefi-
cios adicionales cuando se aade ejercicio a largo

plazo, pero si se pudo demostrar el aumento del
peso y de la fuerza muscular con respecto a la
situacin basal con la NOID.
6.6. Aporte de nutrientes mediante

dilisis
La hemodilisis con las soluciones habituales
que contienen 200 mg/dL de glucosa, puede
aportar hasta 400 Kcal en una sesin de hemodilisis. En determinadas circunstancias se podr
incrementar la concentracin de glucosa del
bao a fin de incrementar el aporte de caloras.
La absorcin de componentes del dializado contribuye an ms al estado nutricional de los
pacientes con dilisis peritoneal. Los pacientes
absorben entre 500 y 800 kcal/da en forma de
glucosa, dependiendo de la pauta de dilisis y de
la permeabilidad peritoneal, lo que puede suponer el 12-34% del total de caloras diarias. Se
distinguen varias soluciones para dilisis peritoneal segn el agente osmtico y contenido de
calcio, que van a tener repercusiones nutricionales. Cambiando la composicin de las soluciones
de dilisis peritoneal se puede obtener un efecto
nutricional positivo y esta es una de las vas de
investigacin ms interesantes abiertas en este
momento.
Soluciones basadas en glucosa. La cantidad
de glucosa absorbida vara con la concentracin de glucosa (desde 1,5% a 4,25%). La utilizacin de las bolsas hipertnicas (4,25%)
debe evitarse en lo posible porque hay evidencias de que estas soluciones son nocivas
para el peritoneo (pueden producir fibrosis
peritoneal). Estas bolsas se utilizan para aumentar la ultrafiltracin y no deben usarse para
incrementar el aporte nutricional. En ocasiones
el aporte de glucosa peritoneal puede llegar a
ser un problema por favorecer la obesidad. En
estos casos puede intentarse disminuir el aporte sustituyndolas por soluciones de aminocidos o de poliglucosa, un agente osmtico de
pobre absorcin.
Soluciones basadas en aminocidos. La
nica disponible actualmente en Espaa tiene
1.1% de aminocidos. Se recomienda usar tan
solo uno de estos cambios al da, coincidiendo con una de las comidas, a fin de
aprovechar mejor los aminocidos que se
15
Nutri info 5
van a absorber, al tener un adecuado aporte

calrico. Se absorben como media el 80% de
los aminocidos. La utilizacin de estas bolsas
produce un acumulo de productos nitrogenados y tendencia a la acidosis, lo que limita
su uso a un recambio al da. La tendencia a la
acidosis puede requerir suplementos de bicarbonato sdico. Alternativamente se puede
usar en asociacin con otras bolsas de ms
contenido en tampn lactato. La dosis de dilisis debe ser adecuada para asimilar el exceso de productos nitrogenados En estudios a
corto plazo estas bolsas aumentan la albmina srica pero existe peor respuesta en los
pacientes con desnutricin ms severa [37].
Tambin se han publicado otros efectos beneficiosos como son disminucin del fosfato. Es
preciso recordar que tanto la solucin de aminocidos, como las otras bolsas de alto contenido en lactato tienen una concentracin de
calcio mas baja, por lo que habr que suplementar el calcio oral, a fin de evitar el hiperparatiroidismo, y realizar controles frecuentes
de PTH.
6.8 Hormonas.
6.7. Nutricin parenteral
La hormona del crecimiento (GH) tiene propiedades anablicas: promueve la sntesis proteica,
disminuye la degradacin proteica y aumenta la
liplisis, tanto directamente como a travs de su
mediador el IGF-1. La GH recombinante se ha
empleado con xito en otras situaciones de hipercatabolismo, como por ejemplo, en los quemados.
Los niveles de GH en la uremia estn aumentados, posiblemente debido a un aclaramiento
metablico disminuido. Pero hay resistencia a
nivel celular a la accin de esta hormona. En los
nios urmicos con retraso del crecimiento se ha
demostrado claramente el efecto estimulante del
crecimiento de dosis farmacolgicas de GH. Por
ello, se ha estudiado el efecto anablico de la GH
en la insuficiencia renal. En uno de ellos se combin la GH con la NPID y se logr una mejora
significativa de los niveles sricos de albmina,
transferrina y IGF-1, sugiriendo que la GH potencia los efectos anablicos de la NPID. Para obtener beneficios de la administracin de GH se
requiere siempre una adecuada correccin del
dficit nutritivo.
La nutricin parenteral en pacientes en dilisis se

puede administrar por va perifrica, como
suplemento a la nutricin oral o enteral, o por
va central[15]. Esta ltima va suele ser necesaria en el contexto de un estado hipercatablico
y sus caractersticas son similares a las discutidas
en el captulo de fracaso renal agudo. Cuando se
administra nutricin parenteral total hay que
tener en cuenta que los lquidos de dilisis estn
diseados para hacer un balance negativo de
fsforo, potasio y magnesio, cuyo nivel debe ser
monitorizado y se deben aportar los suplementos
necesarios en la nutricin parenteral. Un problema adicional es la sobrecarga de volumen que
Tambin se ha intentado la utilizacin de IGF-1 en

pacientes de DPCA, encontrando una mejora del
balance nitrogenado, pero podra tener ms efectos secundarios que la GH. La ghrelina, una
potente hormona con efectos antiinflamatorios,
puede ser una nueva potencial intervencin en
los pacientes de dilisis[38]. La administracin de
ghrelina subcutnea aumenta significativamente
la ingesta a corto plazo, sin efectos secundarios
significativos. Sin embargo, parece que estas hormonas pueden tener un papel, asociadas o no a
otras formas de soporte nutricional [39] una vez
que se hayan determinado sus efectos en estudios prospectivos y randomizados.
Las bolsas con soluciones basadas en poliglucosa permiten disminuir la absorcin de

glucosa (un 50% menos de kcal absorbidas en
un intercambio respecto a un intercambio de
glucosa hipertnica de 8 horas), as como
aumentar la ultrafiltracin en intercambios prolongados.
16
implica una nutricin parenteral, que puede

requerir ultrafiltracin o dilisis diaria en pacientes en hemodilisis. Un aporte incompleto de
sodio producir una tendencia a la hiponatremia
que se corrige durante la dilisis. Un aporte
mayor de sodio (120-140 mEq/L) puede precipitar
un episodio de insuficiencia cardaca, por lo que
hay que vigilar de cerca la volemia.
CONCLUSIONES
La insuficiencia renal es una entidad de gran heterogeneidad, ya que incluye desde una
insuficiencia renal crnica leve a la terminal en tratamiento de sustitucin, pasando por
el fracaso renal agudo que a veces se produce en el seno de un fracaso multiorgnico. Por
ello, los objetivos del tratamiento nutricional y los requerimientos nutricionales son
tambin diversos.
Se estima que el 30-70% de los pacientes en dilisis estn malnutridos. Siendo el
estado nutricional del paciente un importante predictor de morbimortalidad.
Siempre que un paciente presenta un mal estado general con riesgo de desnutricin deben
administrrseles suplementos orales y/o nutricin enteral, o parenteral intradialtica
(NPID) si las dos anteriores no son posibles, intentando adaptarlos a la dieta del enfermo.
Frecuentemente existe un estado de hipercatabolismo en los pacientes en dilisis, con
unas necesidades nutricionales aumentadas.
La NPID ha demostrado que puede mejorar el estado nutricional del paciente, pasando
a ser un arma teraputica til en muchos casos.
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FICHA TCNICA:
SmofKabiven
SmofKabiven centraL. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por
1000ml: 508ml de solucin de aminocidos con electrolitos, 302ml de glucosa 42%
y 190ml de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de alanina, 6,1 g de arginina,
5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g de leucina, 3,4 de lisina
(como acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7 g de prolina, 3,3g de
serina, 0,50g de taurina, 2,2 gtreonina, 1g de triptfano, 0,20g tirosina, 3,1g de valina, 0,28g de cloruro clcico (dihidrato), 2,1g de glicerofosfato sdico (hidrato), 0,61g
de sulfato magnsico (heptahidrato), 2,3g de cloruro potsico, 1,7g de acetato sdico
(trihidrato), 0,0066g sulfato de zinc (heptahidrato), 127g glucosa (como monohidrato),
11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de
pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno,
41mmol de sodio, 30mmol de potasio, 5,1 mmol de magnesio, 2,5 mmol de calcio, 13
mmol de fosfato, 0,04 mmol de zinc, 5,1 mmol de sulfato, 36 mmol de cloruro,
106mmol acetato, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lpidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energtico total, aprox 900kcal de
contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg
agua. Osmolaridad aproximadamente 1300 mosmol/l. pH (despus de mezclar)
aproximadamente 5,6. SmofKabiven sin electrolitos centraL. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 508ml de solucin de aminocidos, 302ml de glucosa 42% y 190ml de emulsin lipdica. Principios activos: 7,1g de
alanina, 6,1 g de arginina, 5,6g de glicina, 1,5g de histidina, 2,5g de isoleucina, 3,8g
de leucina, 3,4 de lisina (como acetato), 2,2g de metionina, 2,6g de fenilalanina, 5,7
g de prolina, 3,3g de serina, 0,50g de taurina, 2,2 g treonina, 1g de triptfano, 0,20g
tirosina, 3,1g de valina, 127g glucosa (como monohidrato), 11,4 aceite de soja refinado, 11,4g triglicridos de cadena media, 5,7g aceite de pescado rico en omega 3.
Correspondiente a: 51g de aminocidos, 8 g de nitrgeno, 127g carbohidratos (glucosa anhidra), 38g de lpidos, 74,5 de acetato, 2,8 de fosfato, aprox 1100kcal de contenido energtico total, aprox 900kcal de contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 1600 mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 1300
mosmol/l. pH (despus de mezclar) aproximadamente 5,6. SmofKabiven perifrico. Composicin cualitativa y cuantitativa: Por 1000ml: 315ml de solucin de aminocidos con electrolitos, 544ml de glucosa 13% y 141ml de emulsin
lipdica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de
lisina (como acetato), 1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g
de serina, 0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptfano, 0,12g tirosina, 2g de
valina, 0,18g de cloruro clcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sdico (hidrato),
0,38g de sulfato magnsico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potsico, 1,1g de acetato
sdico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado,
8,5g triglicridos de cadena media, 7,0g aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de
pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminocidos, 5,1g de nitrgeno,
25mmol de sodio, 19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio,
8,2mmol de fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro,
66mmol acetato, 71g carbohidratos (glucosa anhidra), 28g de lpidos, 66mmol de
acetato, 8,2mmol de fosfato, aprox 700kcal de contenido energtico total, aprox
600kcal de contenido energtico no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950
mosmol/kg agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (despus de
mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACUTICA. Emulsin para perfusin.
Las soluciones de aminocidos y de glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partculas. La emulsin lipdica es blanca y homognea.
DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. Nutricin parenteral en pacientes
adultos cuando la nutricin oral o enteral es imposible, insuficiente o est contraindicada. Posologa y mtodo de administracin. El aspecto del producto despus de
mezclar las tres cmaras es una emulsin blanca. La dosificacin y velocidad de
perfusin deberan establecerse en funcin de la capacidad del paciente para la eliminacin de lpidos y para la metabolizacin de nitrgeno y glucosa. Ver el apartado
Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debera ser individualizada,
teniendo en cuenta la situacin clnica del paciente y el peso corporal (pc). Los requerimientos de nitrgeno para el mantenimiento de la masa proteica corporal, dependen de las condiciones del paciente (es decir, estado nutricional y grado de estrs
catablico o anablico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrgeno/kg pc/da (0,60,9 g aminocidos/kg pc/da) en un estado nutricional normal o en condiciones con
un estrs catablico leve. En pacientes con un estrs metablico moderado o alto,
18
con o sin malnutricin, los requerimientos estn en el rango de 0,15-0,25 g nitrgeno/kg pc/da (0,9-1,6 g aminocidos/kg pc/da). En algunas situaciones muy especiales (por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el nitrgeno requerido puede
ser incluso superior. Dosificacin SmofKabiven Central. El rango de dosis de 13-31 ml
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos centra l/kg pc/da corresponde a
0,10-0,25 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,6 g de aminocidos/kg pc/da) y 14-35 kcal/
kg pc/da de energa total (12-27 kcal/kg pc/da de energa no-proteica). Esto cubre
las necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe
basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de perfusin
mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg pc/h, y para
lpidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 2,0 ml/kg pc/
hora (correspondiente a 0,25 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g de lpidos/
kg pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas. Dosificacin SmofKabiven Perifrico: El rango de dosis de 20-40 ml SmofKabiven perifrico/kg pc/da
corresponde a 0,10-0,20 g nitrgeno/kg pc/da (0,6-1,3 g de aminocidos/kg pc/da)
y 14-28 kcal/kg pc/da de energa total (11-22 kcal/kg pc/da de energa no-proteica).
Esto cubre las necesidades de la mayora de los pacientes. En pacientes obesos, la
dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de perfusin: La velocidad de
perfusin mxima para glucosa es 0,25 g/kg pc/h, para los aminocidos 0,1 g/kg
pc/h, y para lpidos 0,15 g/kg pc/h. La velocidad de perfusin no debe exceder de 3,0
ml/kg pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminocidos y 0,08 g
de lpidos/kg pc/h). El perodo de perfusin recomendado es de 14-24 horas Dosis
mxima diaria SmofKabive Central. La dosis mxima diaria vara con la situacin clnica del paciente e incluso puede cambiar de un da a otro. La dosis diaria mxima
recomendada es de 35 ml/kg pc/da. La dosis diaria mxima recomendada de 35 ml/
kg pc/da proporciona 0,28 g nitrgeno/kg pc/da (correspondiente a 1,8 g de aminocidos/kg pc/da), 4,5 g glucosa/kg pc/da, 1,33 g lpidos/kg pc/da, y una energa
total de 39 kcal/kg pc/da (correspondiente a 31 kcal/kg pc/da de energa no proteica). Mtodo y duracin de la administracin. Utilizacin intravenosa, perfusin intravenosa en una vena central. Los cuatro tamaos de bolsa de SmofKabiven central y
SmofKabiven sin electrolitos central estn dirigidos a pacientes con requerimientos
nutricionales elevados, moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar
nutricin parenteral total, deben aadirse elementos traza, electrolitos y vitaminas a
SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Dosis mxima diaria SmofKabiven Perifrico. La dosis mxima diaria vara con la situacin clnica del paciente e incluso puede cambiar de un da
a otro. La dosis diaria mxima recomendada es de 40 ml/kg pc/da. La dosis diaria
mxima recomendada de 40 ml/kg pc/da proporciona 0,20 g nitrgeno/kg pc/da
(correspondiente a 1,3 g de aminocidos/kg pc/da), 2,8 g glucosa/kg pc/da, 1,1 g
lpidos/kg pc/da, y una energa total de 28 kcal/kg pc/da (correspondiente a 22 kcal/
kg pc/da de energa no proteica). Mtodo y duracin de la administracin. Utilizacin
intravenosa, perfusin intravenosa en una vena central. SmofKaviven Perifrico est
disponible en dos tamaos de envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutricin parenteral total, deben aadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos
(teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en SmofKabiven Perifrico) a SmofKabiven Perifrico de acuerdo con las necesidades de los pacientes. Pacientes peditricos El uso de SmofKabiven central, SmofKabiven central sin electrolitos y SmofKabiven Perifrico no est recomendado en nios, ver apartado Advertencias y
Precauciones de uso. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la protena de pescado, de huevo, de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia heptica grave. Alteraciones graves de la
coagulacin sangunea. Defectos congnitos en el metabolismo de los aminocidos.
Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltracin o dilisis. Shock agudo.
Hiperglicemia no controlada. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusin: edema pulmonar agudo, hiperhidratacin e insuficiencia cardaca descompensada. Sndrome hemofagocittico. Condiciones inestables (por ejemplo condiciones
post-traumticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metablica, sepsis grave, deshidratacin
hipotnica y coma hiperosmolar). Advertencias y precauciones especiales de uso.
La capacidad para la eliminacin de lpidos, debera ser monitorizada, de acuerdo con
las rutinas clnicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de triglicridos.
La concentracin de triglicridos en suero no debera exceder 4 mmol/l durante la
perfusin. Una sobredosis puede dar lugar a un sndrome de sobrecarga lipdica, ver
apartado Reacciones adversas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos

central y SmofKabiven Perifrico debera administrarse con precaucin en condiciones de metabolismo de lpidos alterado, tales como en una insuficiencia renal, diabetes mellitus, pancreatitis, funcin heptica alterada, hipotiroidismo y sepsis. Este
producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolpidos de huevo, que muy
raramente pueden causar reacciones alrgicas. Se han observado reacciones alrgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para evitar los riesgos asociados con velocidades de perfusin demasiado rpidas, se recomienda el uso de una perfusin
continua y bien controlada, si es posible mediante el uso de una bomba de perfusin.
SmofKabiven Central Y Perifrico: Las alteraciones del balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles sricos de electrolitos anormalmente elevados o bajos) deberan corregirse antes de iniciar la perfusin. SmofKabiven central y perifrico debe
ser administrado con precaucin a pacientes con tendencia a una retencin de electrolitos. Antes de iniciar una perfusin intravenosa debe realizarse una monitorizacin
clnica especial. Si se produce cualquier signo anormal, deber detenerse la perfusin. Dado que el uso de una vena central est asociado a un elevado riesgo de infeccin, deben tomarse precauciones aspticas estrictas para evitar cualquier contaminacin durante la insercin del catter y la manipulacin. Deben monitorizarse la
glucosa srica, los electrolitos y la osmolaridad, as como el balance hdrico, el equilibrio cido-base y los tests de enzimas hepticos. Cuando se administran lpidos
durante un largo perodo, deben monitorizarse el recuento sanguneo celular y la
coagulacin. SmofKabiven sin electrolitos central prcticamente no contiene electrolitos, por ello va dirigido a pacientes con requerimientos de electrolitos especiales y/o
limitados. La situacin clnica del paciente y una frecuente monitorizacin de los niveles sricos, determinarn si deben aadirse sodio, potasio, calcio, magnesio y cantidades adicionales de fosfato. En pacientes con insuficiencia renal, el aporte de fosfato debera ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia. Las
cantidades de cada electrolito que deben aadirse, estn determinadas por la situacin clnica del paciente y por la monitorizacin frecuente de los niveles sricos. La
nutricin parenteral debera administrarse con precaucin en acidosis lctica, aporte
de oxgeno celular insuficiente y osmolaridad srica incrementada. Ante cualquier
signo o sntoma de reaccin anafilctica (como fiebre, temblores, erupcin cutnea o
disnea) debe interrumpirse inmediatamente la perfusin. El contenido de lpidos de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico
puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato
deshidrogenasa, saturacin de oxgeno, hemoglobina), si se toma la muestra de sangre antes de que los lpidos hayan sido eliminados del flujo sanguneo. En la mayora
de los pacientes, stos son eliminados despus de un perodo de 5-6 horas sin administrar lpidos. La perfusin intravenosa de aminocidos va acompaada por un aumento en la excrecin urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Esto
debe tenerse en cuenta en la dosificacin de elementos traza, especialmente durante
la nutricin intravenosa de larga duracin. En pacientes con malnutricin, el inicio de
la nutricin parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a
edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva, as como una disminucin en la
concentracin srica de potasio, fsforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos
cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la nutricin
parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigurosa monitorizacin y con los ajustes apropiados de fluidos, electrolitos, minerales
y vitaminas. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
perifricono debera ser administrado simultneamente con sangre en el mismo equipo de perfusin, debido al riesgo de pseudoaglutinacin. En pacientes con hiperglicemia, podra ser necesaria la administracin de insulina exgena. Puede producirse
tromboflebitis cuando se utilizan venas perifricas para las perfusiones. El punto de
insercin del catter debe ser revisado diariamente, para detectar signos locales de
tromboflebitis (SmofKabiven perifrico) Debido a su composicin, la solucin de aminocidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven perifrico no es adecuada para su uso en recin nacidos o en nios de menos de
2 aos de edad. Hasta el momento no existe experiencia clnica sobre el uso de
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven perifrico
en nios (entre 2 y 11 de edad). Hasta la fecha, no existe experiencia sobre el tratamiento con el componente lipdico de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico durante ms de 14 das. Interacciones con
otros medicamentos y otras formas de interaccin. Algunos frmacos, como la
insulina, pueden interferir con el sistema lipasa del organismo. Sin embargo, este tipo
de interaccin parece ser de importancia clnica limitada. La heparina administrada a
dosis clnicas, produce una liberacin transitoria de lipoproteinlipasa a la circulacin.
Esto provoca inicialmente un aumento de la lipolisis plasmtica, seguida de una disminucin transitoria en el aclaramiento de triglicridos. El aceite de soja posee un
componente natural, la vitamina K1. Sin embargo la concentracin en SmofKabiven
central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico es tan baja,
que no es de esperar que ejerza una influencia significativa sobre la coagulacin en
pacientes tratados con derivados de la cumarina. Embarazo y lactancia No hay datos disponibles sobre la utilizacin de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico en mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. No existen estudios disponibles sobre la toxicidad a nivel de la reproduccin
en animales. La nutricin parenteral puede ser necesaria durante el embarazo o la
lactancia. SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven
Perifrico slo debera ser administrado a mujeres embarazadas o en perodo de
lactancia, despus de una exhaustiva evaluacin. Efectos sobre la capacidad de
conducir y utilizar mquinas. No aplicable. Reacciones adversas. Frecuentes(<1/100,<1/10) Ligero aumento de la temperatura corporal. Tromboflebitis (SmofKabiven Perifrico). Poco frecuente (>1/1000,<1/100) Ausencia de apetito, nuseas,
vmitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepticos. Escalofros, mareo, cefalea. Raras (>1/10000,<1/1000). Taquicardia, Disnea, Hipotensin hipertensin. Reacciones de hipersensibilidad(ej. Reacciones anafilcticas o anafilactoides, erupcin
cutnea, urticaria, rubor, cefalea), sensacin de fro o calor, palidez, cianosis, dolor de
cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas reacciones adversas,
la perfusin con SmofKabiven central y SmofKabiven sin electrolitos central debe
detenerse o, si es necesario, continuar a dosis reducida. Sndrome de sobrecarga li-
pdica. Una alteracin en la capacidad de eliminacin de triglicridos puede dar lugar

a un Sndrome de sobrecarga lipdica como consecuencia de una sobredosis. Los
posibles signos de una sobrecarga lipdica pueden ser observados. La causa puede
ser gentica (diferente metabolismo indivual) o el metabolismo lipdico puede estar
afectado por una enfermedad previa o en curso. Este sndrome tambin puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de perfusin recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situacin clnica del paciente,
como deterioro de la funcin renal o infeccin. El sndrome de sobrecarga lipdica se
caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltracin grasa, hepatomegalia con o sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desrdenes de la coagulacin sangunea, hemlisis y reticulocitosis, ensayos de la funcin heptica anormales y coma. Todos los sntomas son generalmente reversibles si se detiene la perfusin
de la emulsin lipdica. Exceso de perfusin de aminocidos. Como en el caso de
otras soluciones de aminocidos, el contenido de aminocidos de SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico puede dar lugar a
reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusin recomendada. Estas
reacciones son nuseas, vmitos, escalofros y sudoracin. La perfusin de aminocidos tambin puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el caso
de una funcin renal alterada, pueden aparecer niveles incrementados de metabolitos
que contienen nitrgeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusin de glucosa. Si se
excede la capacidad de eliminacin de glucosa del paciente, puede desarrollarse una
hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartadoSndrome de sobrecarga lipdica, Exceso de perfusin de aminocidos y Exceso de perfusin de glucosa. Si aparecen
sntomas de sobredosis de lpidos o aminocidos, la velocidad de perfusin debe ser
disminuida o debe interrumpirse. No existe un antdoto especfico para la sobredosis.
Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con
especial atencin a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estrecha monitorizacin bioqumica, y las anomalas especficas deben ser tratadas adecuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la situacin
clnica mediante la administracin adecuada de insulina y/o el ajuste de la velocidad
de perfusin. Adicionalmente, la sobredosis podra causar sobrecarga de fluidos, desequilibrios electrolticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves aislados, puede ser necesario realizar hemodilisis, hemofiltracin o hemo-diafiltracin. Propiedades farmacodinmicas (Ver ficha tcnica completa) DATOS FARMACUTICOS.
Lista de excipientes. Glicerol, Fosfolpidos de huevo purificados, -Tocoferol, Hidrxido sdico (ajuste pH), Oleato sdico, Acido actico glacial (ajuste pH), Acido clorhdrico (ajuste pH), Agua para inyectables. Incompatibilidades. SmofKabiven central,
SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven perifrico slo puede ser mezclado con otros productos medicinales, si previamente se ha comprobado su compatibilidad. Periodo de validez. Perodo de validez del producto envasado para la venta. 2
aos. Perodo de validez despus de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad fsica
y qumica de la bolsa de tres cmaras mezclada durante 36 horas a 25C. Desde un
punto de vista microbiolgico, el producto debera utilizarse inmediatamente. Si no es
utilizado inmediatamente, el tiempo de conservacin hasta su utilizacin y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberan
ser superiores a 24 horas a 2-8 C. Perodo de validez despus de la mezcla con
aditivos. Desde un punto de vista microbiolgico, el producto debera utilizarse inmediatamente despus de realizar las adiciones. Si no es utilizado inmediatamente, el
tiempo de conservacin hasta su utilizacin y las condiciones previas a su uso son
responsabilidad del usuario y normalmente no deberan ser superiores a 24 horas a
2-8 C. Precauciones especiales de conservacin. No conservar por encima de
25C . Mantener en la sobrebolsa. No congelar. Perodo de validez despus de la
mezcla: Ver apartado Periodo de validez. Perodo de validez despus de la mezcla con
aditivos: Ver apartado Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase. El
envase consiste en una bolsa interna multicmara y una sobrebolsa. La bolsa interna
est separada en tres cmaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa interna y la
sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxgeno. La bolsa interna est fabricada con
un material polmero multicapa denominado Excel o alternativamente Biofine. El film
de la bolsa interna Excel consta de tres capas. La capa interna est fabricada con un
copolmero poli(propileno/etileno) y un elastmero termoplstico estireno/etileno/butileno/ estireno (SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en
un copolister-ter. El port de perfusin est equipado con una cpsula de poliolefina.
El port de adicin lleva un tapn de poli-isopreno sinttico (libre de ltex). El film de la
bolsa interna Biofine est fabricado con poli(propileno-co-etileno), caucho sinttico
poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS) y caucho sinttico poli(estirenoblock-isopreno) (SIS). Los ports de perfusin y adicin estn fabricados de polipropileno y caucho sinttico poli [estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados
con tapones de poli-isopreno sinttico (libre de ltex). El port sin salida, el cual slo
se utiliza durante la produccin, est fabricado de polipropileno y lleva un tapn de
poli-isopreno sinttico (libre de ltex). Instrucciones de uso/manipulacin. Instrucciones de uso. No utilizar el envase si est deteriorado. Utilizar slo si las soluciones
de aminocidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si
la emulsin lipdica es blanca y homognea. Debe mezclarse el contenido de las tres
cmaras separadas antes de utilizar, y antes de realizar cualquier adicin a travs del
port de aditivos. Despus de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe ser
invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homognea, que no muestre evidencia de una separacin de fases. Compatibilidad. Slo pueden aadirse a
SmofKabiven central, SmofKabiven sin electrolitos central y SmofKabiven Perifrico
soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada.
Existen datos sobre la compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conservacin de las diferentes mezclas, disponibles bajo peticin. Las adiciones deben realizarse aspticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla sobrante
despus de la perfusin. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN.
Fresenius Kabi Espaa S.A.U. C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. Espaa. FECHA DE
LA PRIMERA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN/REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Mayo 2009 (SmofKabiven Central) Julio 2009
(SmofKabiven Perifrico). Rgimen de prescripcin y dispensacin. Medicamento sujeto a prescripcin medica. Uso hospitalario. Condiciones de prestacin farmacutica
del SNS. SmofKabiven y SmofKabiven perifrico excluido de la financiacin del SNS.
19
NUTRICIN PARENTERAL
SmofKabiven
Central s.e. 986 ml
Volumen
986 ml
Energa
kcal totales (aprox)
kcal no proteicas (aprox)
Kcal no prot/gN
Ratio G:L
1.100
900
108
58:42
Composicin
Glucosa (g)
Aminocidos (g)
Nitrgeno (g)
Lpidos (g)
125
50
8
38
2097
SmofKabiven Central s.e. 986 ml
ED: 09/11
NPID

Nutricion Insuficiencia Renal

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Nutri info 5

2 NOCIONES BSICAS . .........................................................................................................................................................................................................................

2.2 Criterios para comenzar la dilisis y dosis de dilisis

3.2 Causas de malnutricin en dilisis

3.3 Diagnstico de malnutricin en los pacientes de dilisis

6 MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA DESNUTRICIN EN DILISIS

6.1 Medidas generales: consejo diettico y dilisis adecuada

6.5 Nutricin oral intradilisis (NOID)

6.6 Aporte de nutrientes mediante dilisis

6.4 Nutricin parenteral intradilisis (NPID)

Fresenius Kabi Espaa, S.A.U.

Nutricin en la insuficiencia renal

NUTRICIN EN LA INSUFICIENCIA RENAL

La insuficiencia renal es una entidad de gran

ria para aclarar los metabolitos y el exceso de

2.1 Modelo cintico de la urea

en medidas del aclaramiento de urea. Permite

de urea, normalizado por el volumen de agua

2.2 Criterios para comenzar la

Criterios para iniciar una dilisis

DESNUTRICIN EN LOS PACIENTES DE

3.1 Prevalencia y repercusin

cional del paciente ya que la malnutricin antes

En una conferencia de consenso se acord una

Se estima que el 30-70% de

Nutricin en la insuficiencia renal

Se diagnostica si existen 3 caractersticas:

3.2 Causas de malnutricin en

Aminocidos, pptidos, vitaminas

atractiva. Entre estas destacan dieta sin sal y

necesario suplementarlo. Tambin se producen

la principal causa de muerte en los pacientes de

3.3 Diagnstico de malnutricin en

Nutricin en la insuficiencia renal

el peso seco post-dilisis con el peso recomendado. En dilisis peritoneal es frecuente la

frecuente en pacientes en dilisis desde

La creatinina procede del metabolismo no

El colesterol bajo es tambin un indicador de

La restriccin proteica en la insuficiencia renal

el efecto sobre la progresin de la insuficiencia

glomerular, se ha acumulado evidencia de que

Tabla 3. Requerimientos nutricionales en

>0,6 g/Kg/da (60% de alto valor

Sodio: 1.000 mg/da (depende de

Requerimientos altos de hidrosolubles y

1.500-3.000 ml/da (depende de diuresis).

que conviene restringir su consumo a unos

Nutricin en la insuficiencia renal

Tabla 4. Requerimientos nutricionales en

1-1,2 g/kg/da, (>50% de alto valor

35-40 Kcal/Kg/da segn actividad.

Restriccin a 1.000-1.500 cc. en hemodilisis.

Cuando un enfermo con insuficiencia renal

dilisis, y sin hipercatabolismo, aportando slo

ingesta de sal y de fluidos depende de la diuresis

Tabla 5. Composicin de Nutricin Parenteral

parte debidas a prdidas en el dializado y este

MTODOS PARA EVITAR Y TRATAR LA

Se han utilizado diferentes aproximaciones para

6.1 Medidas generales: consejo

mentos de vitamina C no deben exceder los 150

sensacin de plenitud al tener la cavidad peritoneal

6.2 Suplementos orales