FORMULARIO DE SOLICITUD DE NÚMERO DE Hoja 1 de 3

4 DIGITOS DE LA SERIE 17XX

Fecha de solicitud Día Mes Año GRT-RN-Cuatro-Digitos

DATOS DE LA ENTIDAD PARTICIPANTE

1. NOMBRE DE LA ENTIDAD:

2. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

2.1.DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN-DPI- O PASAPORTE:

2.2 FIRMA:

3. NOMBRE DEL OFERENTE:

3.1. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN-DPI- O PASAPORTE:

3.2 FIRMA:

4. NOMBRE DEL INVITADO 1:

4.1. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN-DPI- O PASAPORTE:

4.2. FIRMA:

5. NOMBRE DEL INVITADO 2:

5.1. DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN-DPI- O PASAPORTE:

5.2. FIRMA:

DATOS PARA RECIBIR NOTIFICACIONES

1. DIRECCIÓN DE LA ENTIDAD:

2. NÚMERO DE TELÉFONO: +502 ext.: Teléfono Móvil

3. NOMBRE DE LA PERSONA ENCARGADA DE LA GESTIÓN:

3.1. E-MAIL DE LA PERSONA ENCARGADA DE LA GESTIÓN:

DATOS TÉCNICOS
1. NÚMERO TELEFÓNICO DEL PBX ASOCIADO AL NÚMERO 17XX: +502

2. CANTIDAD DE LÍNEAS TELEFÓNICAS QUE POSEE Y QUE

UTILIZARÁ PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (mínimo 15 líneas):

3. NOMBRE DEL OPERADOR (Empresa de Telefonía) QUE LE PROVEE EL SERVICIO:

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

1. INFORMACIÓN DEL SERVICIO QUE OFRECERÁ A TRAVES
DEL
NÚMERO
2. NOMBRE CON EL CUAL IDENTIFICARÁ EL SERVICIO:

3. CLIENTES A LOS QUE VA DIRIGIDO EL SERVICIO:

GARANTÍA
1. MONTO DE PAGO DE GARANTÍA (Depósito)

2. DATOS DE LA GARANTÍA (número de correlativo de la boleta de

depósito)
Nota: El depósito deberá estar realizado al momento de entregar el formulario de Apertura de Subasta
 FORMULARIO DE SOLICITUD DE NÚMERO DE
4 DIGITOS DE LA Hoja 2 de 3

SERIE 17XX GRT-RN-Cuatro-Digitos

AUTENTICA DE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

f. s.
FIRMA DEL INTERESADO SELLO (SI POSEE)

En la ciudad de Guatemala, siendo hoy,

yo el infrascrito Notario doy fe:

a) Que la firma que antecede es auténtica, por haber sido puesta el día de hoy en mi presencia, por el señor:
quien se identifica con No. DPI

extendido por el

b) Que la referida firma forma parte de un formulario de solicitud de un Número de 4 dígitos de la serie 17XX;
haciendo constar que dicho formulario está contenido en _________ hoja de papel, que número, sello y firmo.

c) Que el señor: ______________________________________________________________firma

nuevamente al pie de la presente Acta de Legalización. DOY FE.

f.
FIRMA DEL INTERESADO

Ante mi:

DECLARACIÓN Y RATIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O OFERENTE

El/la representante legal y oferente (si aplica), declara/n que conoce/n y ha leído y entendido a cabalidad lo
estipulado en las Resoluciones SIT-055-2005, SIT-294-2006 y SIT-DSI-622-2017, que lo acepta/n y se somete/n a
todo lo mencionado en los mismos, para participar en la Subasta del Número Específico 17XX.

_____________________________________ ____________________________________
Nombre Firma

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO Y DE LA PERSONA QUE

PARTICIPARÁ COMO OFERENTE

Recomendaciones: No se aceptarán formulario de inscripción que contengan manchones ni tachones en el mismo.

 Superintendencia de Telecomunicaciones (SIT)
15 Calle 1-95 Zona 10, Ciudad de Guatemala, Guatemala C.A.
Teléfonos +502-2321-1000
Página Web: www.sit.gob.gt
 FORMULARIO DE SOLICITUD DE NÚMERO DE Hoja 3 de 3

4 DIGITOS DE LA SERIE 17XX GRT-RN-Cuatro-Digitos

Al momento de presentar este formulario, debidamente completado, deberá adjuntar la siguiente documentación
debidamente legalizada:

1. Fotocopia de la Escritura de Constitución de la entidad.

2. Fotocopias de las patentes de comercio de empresa y patente de sociedad, esta última en caso aplique.

3. Fotocopia de RTU de la entidad.

4. Fotocopia del nombramiento vigente del/la Representante Legal de la entidad, o mandato con facultades suficientes para la
presente gestión, debe adjuntarse su debida inscripción.
5. Fotocopia del Punto de Acta por medio del cual se le otorgue las facultades suficientes a la persona que se presentará como
oferente para la gestión de Subasta.
6. Fotocopia del documento personal de identificación del representante legal de la entidad o del propietario en caso de ser empresa
mercantil, y de la persona que participará como oferente (en caso no sea el mismo) o fotocopia legalizada de pasaporte vigente como
documento de identificación en caso de ser extranjeros.

7. En caso de que el/la oferente no sea el/la representante legal de la entidad, deberá acompañarse, además, una carta mediante la
cual el/la representante legal, delega a dicha persona como oferente de la misma, debiéndose presentar ésta con firma legalizada.

8. Listado de líneas telefónicas que posee y que utilizará para la habilitación del número 17XX, con firma y membrete del operador que
le presta el servicio.
9. Recibo Provisional de Depósito de Garantía (el cual será extendido al validar los requisitos y certificar el depósito, al momento de
presentar esta información)

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SIT

Fecha de la recepción del formulario:

Hora de la recepción del formulario

Número de Cuatro Digitos a Subastar sello

Superintendencia de Telecomunicaciones (SIT)

15 Calle 1-95 Zona 10, Ciudad de Guatemala, Guatemala C.A.
Teléfonos +502-2321-1000
Página Web: www.sit.gob.gt
 Superintendencia de Telecomunicaciones (SIT)
15 Calle 1-95 Zona 10, Ciudad de Guatemala, Guatemala C.A.
Teléfonos +502-2321-1000
Página Web: www.sit.gob.gt