E 36-984-A-10

Antibioticoterapia probabilista
en reanimacin
S. Malaquin, Y. Mahjoub, P. Montravers, H. Dupont

El desarrollo de una infeccin en pacientes en reanimacin es un elemento de gravedad

asociado a un aumento de la mortalidad. El retraso en administrar un tratamiento anti-
bitico ecaz es un elemento de mal pronstico. Un cuadro de infeccin con deterioro
clnico rpido, una amenaza a corto plazo del pronstico vital, los factores de riesgo,
algunas localizaciones infecciosas o el desarrollo de una insuciencia multiorgnica son
indicaciones de un tratamiento antibitico probabilista de urgencia. La antibioticoterapia
probabilista debe tener en cuenta las bacterias habituales y la ecologa de las resisten-
cias locales. Es necesario un tratamiento de rpida accin, ya que una antibioticoterapia
probabilista inadecuada o tarda se relaciona con un aumento de la mortalidad. La elec-
cin teraputica est guiada por la observacin directa de las muestras obtenidas para
el estudio bacteriolgico. Los elementos vinculados al paciente y a su entorno permiten
dirigir la antibioticoterapia probabilista hacia una ora bacteriana de tipo comunitario
o nosocomial. El riesgo de bacterias multirresistentes aumenta de forma considerable
en caso de infeccin nosocomial. El inters de la asociacin de antibiticos es esencial-
mente la ampliacin del espectro antibacteriano. La farmacocintica de los antibiticos
en los pacientes en reanimacin sufre grandes alteraciones, lo que justica el uso de
dosis elevadas para obtener concentraciones ecaces en el lugar de la infeccin y una
vigilancia de las concentraciones plasmticas de antibiticos. Una vez que se dispone de
los resultados bacteriolgicos, es indispensable utilizar la antibioticoterapia ecaz ms
simple posible. Se presentan aqu las recomendaciones recientes para las infecciones ms
frecuentes en reanimacin.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Antibioticoterapia probabilista; Urgencia teraputica; Infeccin comunitaria;

Infeccin nosocomial; Antibioticoterapia adecuada; Bacterias multirresistentes

Plan Conclusin 14

Introduccin 1
Razones y principios de la antibioticoterapia
probabilista 2
 Introduccin
Por qu iniciar una antibioticoterapia probabilista 2
Una antibioticoterapia probabilista es la prescripcin
Cundo iniciar una antibioticoterapia probabilista 2
de uno o varios agentes antibiticos antes de cono-
Consecuencias de una antibioticoterapia inadecuada
cer la naturaleza y/o la sensibilidad del microorganismo
o inapropiada 2
o microorganismos responsables de la infeccin. Esta
Eleccin de la molcula 2
situacin es frecuente en reanimacin. Los datos de las
Utilidad de las asociaciones 4
publicaciones y las recomendaciones de expertos hacen
Farmacologa de los antibiticos 4
hincapi en la calidad y la precocidad de esta prescrip-
Consecuencias ecolgicas y reevaluacin
cin, en particular en caso de sepsis grave o de shock
de la antibioticoterapia probabilista 4
sptico [13] . El trmino probabilista se reere a un tra-
Antibioticoterapia probabilista segn el lugar tamiento premeditado, en el que se tienen en cuenta
de la infeccin 5 los elementos epidemiolgicos y microbiolgicos para
Infecciones pulmonares 5 hacer una apuesta teraputica razonable con una eca-
Infecciones abdominoplvicas 6 cia mxima. El trmino emprico debera proscribirse
Infecciones urinarias 9 porque remite a un concepto de prescripcin a ciegas
Infecciones cutneas y de los tejidos blandos 10 o al azar, contrario a la intencin del mdico. Las elec-
Infecciones neuromenngeas 11 ciones teraputicas dieren segn el origen comunitario
Infecciones relacionadas con los catteres (o extrahospitalario) o nosocomial (o relacionado con los
intravasculares 11 cuidados mdicos) de la infeccin. Adems, las modalida-
Endocarditis infecciosas 13 des de administracin de esta antibioticoterapia se ajustan
Infecciones osteoarticulares 13 a las normas para el uso adecuado de los antibiticos [47] .

EMC - Anestesia-Reanimacin 1
Volume 43 > n 3 > agosto 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)85631-0
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
 Razones y principios
de la antibioticoterapia
probabilista
Por qu iniciar una antibioticoterapia
probabilista
La antibioticoterapia durante las primeras 48 horas
de tratamiento de una infeccin suele ser probabilista.
Sin embargo, puede suceder que bacterias comensales
o colonizantes, identicadas previamente y no tratadas,
se conviertan de forma secundaria en la causa de una
infeccin evolutiva. El desarrollo de una infeccin en un
paciente en reanimacin es un factor de gravedad aso-
ciado a un aumento de la mortalidad. Adems, el retraso
en administrar un tratamiento antibitico ecaz es un
elemento de mal pronstico. As, en pacientes con sepsis
grave, Kumar et al haban demostrado que cada hora per-
dida signicaba un aumento de mortalidad del 7,6% [8] .
Un amplio estudio retrospectivo reciente conrma este
exceso de mortalidad, pero sin precisar la eleccin ade-
cuada o no de la antibioticoterapia inicial ni el control de
la fuente de la infeccin, que es otro aspecto esencial del
tratamiento [9] . Sin embargo, con estos resultados contras-
tan los de otros trabajos sobre poblaciones heterogneas
en trminos de pronstico [10, 11] . El control de la fuente
de la infeccin por drenaje quirrgico o extraccin de un
dispositivo mdico es indispensable [2] . Estos aspectos no
se consideran aqu.
Cundo iniciar una antibioticoterapia
probabilista
La instauracin de una antibioticoterapia probabilista
se justica ante un cuadro de infeccin con signos de dete-
rioro clnico rpido o cuando el pronstico vital a corto
plazo est amenazado. El pronstico puede verse agravado
por factores particulares como el contexto en el que se des-
arrolla la infeccin, el lugar de la infeccin o la existencia
de una insuciencia de rgano.
Las enfermedades subyacentes, en general agrupadas
bajo la denominacin de contexto predisponente, pro-
ducen un efecto negativo. Los pacientes muy ancianos o
muy jvenes, inmunodeprimidos (radioterapia, quimio-
terapia, corticoterapia prolongada, neutropenia, etc.) o
esplenectomizados (o las esplenectomas funcionales de
la drepanocitosis o la cirrosis) tienen un riesgo elevado
y ante la menor duda necesitan un tratamiento proba-
bilista [12] . As, en los pacientes esplenectomizados, las
infecciones por grmenes encapsulados pueden revelarse
mediante una evolucin fulminante y fatal en cuestin
de horas por defecto de la inmunidad de mediacin celu-
lar. La decisin de instaurar un tratamiento probabilista
se puede tomar tambin en funcin de la localizacin de
la infeccin. Las infecciones que amenazan el pronstico
vital a muy corto plazo y necesitan una antibioticoterapia
de urgencia son los sndromes neurolgicos (meningitis
y meningoencefalitis), las neumonas hipoxmicas febri-
les, las celulitis extensas (estalococias malignas de la cara
y fascitis necrosantes), los estados de shock febriles y las
infecciones asociadas a una obstruccin (colangitis y pie-
lonefritis) [13] .
Por ltimo, el desarrollo de una insuciencia mul-
tiorgnica en un contexto febril es una indicacin de
tratamiento antibitico probabilista de urgencia [13] . La
aparicin de una o ms insuciencias de rganos es
el estigma de una mala tolerabilidad del husped a
la infeccin. Desde 2012, varias sociedades cientcas
anglosajonas de reanimacin actualizan anualmente un
programa para mejorar el tratamiento de la sepsis grave
y del shock sptico que se conoce como Surviving Sepsis
2 EMC - Anestesia-Reanimacin
Campaign (Campana para Sobrevivir a la Sepsis) [2] . Entre
las recomendaciones se destaca el inicio del tratamiento
antibitico lo ms pronto posible y siempre dentro de la
hora siguiente al diagnstico de sepsis grave o de shock
sptico. Segn el consenso de 2016, las escalas de insu-
ciencia multiorgnica SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) (Cuadro 1) y Quick SOFA precisan la gravedad
del cuadro y ayudan al clnico a seleccionar un trata-
miento probabilista [14, 15] (Fig. 1).
Consecuencias
de una antibioticoterapia inadecuada
o inapropiada
La antibioticoterapia probabilista se administra antes
de identicar las bacterias responsables de la infeccin
y de conocer su perl de sensibilidad. La prescripcin se
basa en el conocimiento de la epidemiologa local (y de
la regin) para las infecciones comunitarias, as como en
la ecologa bacteriana y los perles de resistencia en cada
centro hospitalario para las infecciones nosocomiales. Por
lo tanto, en la antibioticoterapia probabilista se deben
tener en cuenta las bacterias habituales en la patologa en
estudio y la ecologa. En esta apuesta teraputica hay una
proporcin de tratamientos que no se dirigen de forma
correcta a los grmenes involucrados. En las publicacio-
nes se usan los trminos inadecuados o inapropiados
para denir a estos tratamientos antibiticos no dirigidos
a todos los microorganismos. En el resto de este artculo se
usarn los trminos adecuado o inadecuado. La traduc-
cin en la prctica de estos tratamientos inadecuados es el
fracaso clnico, que se dene por la persistencia de signos
y sntomas locales o sistmicos de infeccin a pesar del
tratamiento antibitico. Junto al fracaso clnico es posi-
ble observar tambin fracasos microbiolgicos, denidos
como la persistencia de la bacteria o bacterias inicial-
mente aisladas en las muestras, a pesar del tratamiento
antibitico. Los fracasos microbiolgicos pueden deberse
a mltiples causas, incluso podran observarse despus de
un tratamiento bien conducido y adecuado. Numerosos
estudios demuestran el impacto de una antibioticotera-
pia inicial adecuada sobre la mortalidad, sobre todo en
el contexto de las bacteriemias [1618] . Una antibioticote-
rapia inicial inadecuada es fuente de retraso teraputico,
de prolongacin de la estancia hospitalaria y de una
sobremortalidad signicativa [1921] . Los tratamientos anti-
biticos probabilistas inadecuados se observan con mayor
frecuencia en caso de administracin previa de antibi-
ticos, de bacteriemia y de una puntuacin APACHE II
elevada [22, 23] . La ausencia de identicacin de las infeccio-
nes vinculadas a los cuidados mdicos de los pacientes con
sepsis es otro elemento a favor de una antibioticoterapia
probabilista inadecuada [24] .
Eleccin de la molcula
La eleccin de la antibioticoterapia probabilista res-
ponde a varios imperativos. Se requiere un tratamiento
de rpida accin y orientado por elementos microbiolgi-
cos. La duracin del tratamiento probabilista se extiende
hasta la identicacin microbiolgica y el antibiograma.
Es indispensable tomar las muestras destinadas a los estu-
dios microbiolgicos antes de comenzar el tratamiento
antibitico. El mdico siempre tiene algunos minutos
para hacer las extracciones, orientadas hacia el lugar ms
probable de la infeccin y asociadas a una serie de hemo-
cultivos [2, 13] . La nica excepcin reconocida es la prpura
fulminante [25] . El estudio directo de las muestras bac-
teriolgicas (pulmonares, peritoneales, urinarias, lquido
cefalorraqudeo [LCR], etc.) proporciona los primeros ele-
mentos principales de orientacin. Por ejemplo, en las
neumonas adquiridas durante una ventilacin mecnica,
 Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10

Cuadro 1.
Clculo de la escala Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) (segn [14] ).
Insuciencia de rganos 0 1 2 3 4
Hemodinmica Sin hipotensin PAM < 70 Dopamina Dopamina > 5 g/kg/min o Dopamina > 15 g/kg/min o
Catecolaminas > 1 hora 5 g/kg/min o adrenalina 0,1 g/kg/min adrenalina > 0,1 g/kg/min o
dobutamina o noradrenalina 0,1 noradrenalina
g/kg/min > 0,1 g/kg/min
Respiracin PaO2 /FiO2 > 400 301-400 201-300 101-200 con VM 100 con VM
mmHg
Neurolgica 15 13-14 10-12 6-9 5
Escala de coma de Glasgow
Coagulacin > 150 101-150 51-100 21-50 20
Plaquetas G/l
Hgado < 20 20-32 33-101 102-204 > 204
Bilirrubina (mol/l)
Rinn < 110 110-170 171-299 300-440 > 440
Creatinina (mol/l)
Orina (ml/24 h) < 500 < 200
Total SOFA =

PAM: presin arterial media; VM: ventilacin mecnica; PaO2 : presin parcial de oxgeno; FiO2 : fraccin inspirada de oxgeno.

Figura 1. rbol de decisiones. Organigrama para

Paciente con sospecha de infeccin identicar a un paciente con sepsis o shock sptico.
Variables de la escala Quick SOFA (Sepsis-related Organ
Failure Assessment): frecuencia respiratoria 22 rpm,
No Sospecha No
Quick SOFA 2 *
Vigilar y reevaluar el alteracin de la consciencia, presin arterial sistlica
persistente
de sepsis
estado clnico 100 mmHg.
S * Variables de la escala SOFA: presin parcial de ox-
S
geno/fraccin inspirada de oxgeno, escala de coma de
Buscar una
Glasgow, presin arterial media, vasopresores (tipo y
insuficiencia de dosis), creatinina plasmtica o ujo urinario, bilirrubi-
rgano nemia, cantidad de plaquetas.

No Vigilar y reevaluar
SOFA 2 **
el estado clnico

No
Sepsis

A pesar de una reposicin vascular

adecuada : vasopresores necesarios
para mantener una PAM 65 mmHg
y una lactatemia > 2 mmol/l

Shock sptico

el examen directo con tincin de Gram tiene una sensi-
bilidad del 79% y una especicidad del 75%, segn un
metaanlisis de 21 estudios. Un valor predictivo negativo
del 91% sugiere que la infeccin es poco probable en caso
de tincin negativa, pero aunque el valor predictivo posi-
tivo es de slo el 40% [26] no signica que la negatividad
del examen directo conrme la ausencia de infeccin y,
por tanto, no es motivo de abstencin teraputica.
Algunos factores vinculados al paciente (en particu-
lar alergias) y a su medio ambiente permiten dirigir
la antibioticoterapia probabilista. Un paciente ingresado
directamente desde su domicilio orienta hacia un trata-
miento de grmenes de tipo comunitario. Por el contrario,
la vida en una institucin, una hospitalizacin previa o
actual o una antibioticoterapia anterior de hace menos
de 3 meses orientan la eleccin de la antibioticoterapia
probabilista a agentes dirigidos a grmenes hospitalarios
resistentes. Tambin deben tenerse en cuenta la duracin
de la hospitalizacin y el recorrido del paciente en el
centro.
En reanimacin, una puntuacin elevada en la escala
APACHE II, una ventilacin mecnica y una estancia de
ms de 3 das aumentan el riesgo de colonizacin por bac-
terias gramnegativas, de las cuales un 50% son bacterias
multirresistentes (BMR). Estas BMR colonizantes pueden
provocar una autntica infeccin. Estos elementos estn
bien descritos en los pacientes que desarrollan una neu-
mona durante la ventilacin mecnica, caso en que la
administracin previa de antibiticos modica las carac-
tersticas microbiolgicas con aumento de la frecuencia
de infecciones por grmenes multirresistentes. Se han
comunicado datos referidos en particular a neumonas
por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
o por Pseudomonas aeruginosa [27] . Una colonizacin pre-
via o la portacin de BMR identicados en la muestras
obtenidas para la deteccin sistemtica son elementos
importante de orientacin del tratamiento probabilista.
Sin embargo, el inters de la deteccin sistemtica mlti-
ple (pulmonar, urinaria, orofarngea, cutnea y rectal) de
BMR en los pacientes en reanimacin, con el propsito de

EMC - Anestesia-Reanimacin 3
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
instaurar un tratamiento probabilista ms precoz de una
infeccin ulterior, es motivo de controversia [28] .
Utilidad de las asociaciones
El inters principal de una asociacin de antibiticos
es abarcar un espectro ms amplio. Las recomendacio-
nes de la Surviving Sepsis Campaign sugieren el uso de
una asociacin en los pacientes neutropnicos con sepsis
graves y en los expuestos a un riesgo de infeccin difcil
de tratar, sobre todo por Acinetobacter y Pseudomonas spp.
(grado 2B). En los pacientes con insuciencia respirato-
ria o shock sptico, la asociacin de un betalactmico de
amplio espectro con un aminoglucsido o una uoroqui-
nolona se sugiere para las bacteriemias por P. aeruginosa
(grado 2B). La asociacin con un macrlido se recomienda
ante la sospecha de infecciones por Streptococcus pneumo-
niae (grado 2B) [2] . Otros motivos que suelen esgrimirse
para justicar una asociacin son una sinergia de los agen-
tes con el propsito de aumentar la velocidad bactericida
y la prevencin de mutaciones resistentes. Sin embargo,
no existe ningn estudio aleatorizado controlado que
demuestre la utilidad de la asociacin de antibiticos, sino
que a menudo se pone de relieve la nefrotoxicidad relacio-
nada con las asociaciones [29, 30] . El benecio en trminos
de supervivencia es sugerido en un metaanlisis, pero slo
en los pacientes ms graves [31] . Los resultados obteni-
dos con una monoterapia suelen ser idnticos a los de
una asociacin de antibiticos. En efecto, la proporcin
de BMR en los estudios es demasiado baja para demos-
trar su inters. As, en las infecciones intraabdominales,
la asociacin piperacilina/tazobactam, sola o asociada a la
amikacina, produce un porcentaje de xitos idntico tanto
en infecciones comunitarias como nosocomiales [32] . La
asociacin para una infeccin sospechada o conrmada
por P. aeruginosa u otros agentes patgenos gramnegati-
vos multirresistentes, hasta contar con los resultados de
sensibilidad, aumenta la probabilidad de que al menos
un medicamento sea ecaz contra esta cepa e inuye de
forma positiva sobre el pronstico [33] . De conformidad
con las recomendaciones, una asociacin de antibiticos
no debe superar los 3-5 das de duracin como tratamiento
probabilista. El relevo por el tratamiento ecaz ms simple
se efecta al identicar los grmenes y obtener el antibio-
grama (grado 2B). Se senalan excepciones, en particular
para algunas endocarditis, en las que se recomienda una
asociacin prolongada [2, 34] .
Farmacologa de los antibiticos
La farmacocintica de los antibiticos en los pacientes
en reanimacin est mejor evaluada desde hace algunos
anos. Una sepsis grave o un estado de shock se revelan
por un aumento de volumen de distribucin, una reduc-
cin del pico plasmtico, una reduccin de la difusin
tisular de los agentes y, segn la presencia o no de insu-
ciencia renal, un aclaramiento reducido que expone a
una acumulacin o, al contrario, aumentado, con riesgo
de concentracin insuciente en el lugar de la infec-
cin [35] . La conjuncin de estos elementos justica el uso
de dosis elevadas para obtener concentraciones ecaces en
el lugar de la infeccin. Tambin deben tenerse en cuenta
la hipoalbuminemia o una insuciencia heptica [36, 37] .
Las circulaciones extracorpreas (depuracin extrarrenal,
intercambios plasmticos e incluso oxigenacin extracor-
prea) hacen ms compleja la farmacocintica.
Otro elemento es la farmacodinamia de los antibiticos.
Los agentes dependientes de las concentraciones (ami-
noglucsidos, uoroquinolonas, metronidazol) son los
antibiticos cuya velocidad bactericida est directamente
en funcin de la concentracin mxima (Cmx) o del rea
bajo la curva (ABC) de la molcula. El objetivo terapu-
tico para un antibitico dado es obtener una Cmx o un
ABC de las 24 horas lo ms elevadas posible en relacin
4 EMC - Anestesia-Reanimacin
con la concentracin mnima inhibidora (CMI) de este
agente respecto a la bacteria infectante (ABC/CMI > 250
o Cmx/CMI > 8 para las infecciones por bacilos gram-
negativos) [36, 38] . La dosis total diaria administrada es el
elemento principal para denir la ecacia de estos agentes.
Los antibiticos dependientes del tiempo (betalactmi-
cos, glucopptidos, macrlidos, clindamicina, linezolid)
son molculas con una actividad mejor denida por el
tiempo durante el cual su concentracin es superior a la
CMI de la bacteria infectante [39] . El objetivo es obtener al
menos el 50% del tiempo entre dos dosis por encima de
la CMI para las penicilinas, el 60-70% para las cefalospori-
nas y el 40% para los carbapenems [36] . Al respecto, resulta
til acortar el plazo entre las inyecciones o administrar
dosis elevadas. La perfusin continua de betalactmicos
tiene la ventaja de cubrir todo el perodo de exposicin
del patgeno al antibitico y es la perfusin de elec-
cin desde hace muchos anos [36, 40] . El lmite de esta
prctica es la estabilidad qumica de los productos, sobre
todo de los carbapenems. Las perfusiones prolongadas
de piperacilina-tazobactam, sobre todo durante 3 horas,
han demostrado una reduccin de la mortalidad compa-
radas con perfusiones de 30 minutos en las infecciones
por P. aeruginosa [41] . Los objetivos farmacocinticos y far-
macodinmicos se alcanzan mejor mediante perfusin
continua en los pacientes con sepsis grave [42] . Dado que
al iniciar una antibioticoterapia probabilista la CMI no se
conoce, las dosis elevadas de antibiticos permiten garan-
tizar una actividad antibacteriana satisfactoria, dependan
o no los agentes de la concentracin. Adems, los datos
actualmente disponibles demuestran que los objetivos far-
macodinmicos para prevenir la aparicin de resistencias
son ms elevados que los dirigidos al xito clnico, lo que
alienta a administrar dosis elevadas [39, 43] .
La determinacin de las concentraciones plasmticas de
los antibiticos (aminoglucsidos y glucopptidos) per-
mite precisar la evolucin farmacocintica de los agentes
y respetar los objetivos de farmacodinamia [5, 44, 45] . Estas
determinaciones permiten vericar la obtencin de con-
centraciones teraputicas, evitar las sobredosis, factores
favorecedores de la aparicin de mutantes resistentes, y
garantizar la ausencia de concentraciones txicas, en par-
ticular para los betalactmicos que causan convulsiones o
cuadros de encefalopatas en caso de sobredosis [4649] .
Consecuencias ecolgicas
y reevaluacin de la antibioticoterapia
probabilista
La reevaluacin de la antibioticoterapia probabilista
en reanimacin, una vez obtenida la identicacin y la
sensibilidad del germen o grmenes, en general despus
de las 48 horas de tratamiento, es un elemento crucial
y recomendado en todos los consensos: el tratamiento
debe reevaluarse diariamente para considerar una deses-
calada con el n de reducir el desarrollo de resistencia,
la toxicidad y los costes (grado 1B) [50] . A pesar de estas
recomendaciones, en la prctica clnica la antibioticote-
rapia probabilista se extiende a menudo ms all de las
72 horas [51] . La presencia de una insuciencia multior-
gnica, la gravedad del cuadro inicial, la edad avanzada
y la persistencia de la inamacin son factores de riesgo
de una antibioticoterapia probabilista prolongada [52] . La
modicacin de esta antibioticoterapia inuye no slo en
la ora hospitalaria, sino tambin en la colonizacin y la
ora saprta. Una antibioticoterapia de corta duracin,
incluso como prolaxis antibitica quirrgica, podra
inuir en el ecosistema del receptor, en particular sobre los
estalococos y las infecciones por Clostridium difcile, pero
esto no se ha demostrado. En realidad, la conducta prc-
tica de la desescalada est mal denida. En varios estudios
observacionales se ha demostrado que una desescalada no
comprometa el pronstico en pacientes con sepsis grave

y shock sptico, que a veces se asociaba a una mortalidad
ms baja, incluso en los pacientes neutropnicos [53, 54] .
Los estudios aleatorizados controlados son menos positi-
vos, sin efecto sobre la mortalidad pero con desarrollo de
resistencias o episodios de reinfecciones en los grupos de
pacientes que han sido tratados con desescalada [55, 56] .
Los antibiticos de reserva (imipenem, piperaci-
lina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, vancomicina,
etc.) permiten ampliar el espectro, pero no modican
la velocidad bactericida. En otras palabras, la curacin
con una molcula de muy amplio espectro no es ms
rpida que con un tratamiento de espectro ms redu-
cido. Adems, los carbapenems no ocupan ningn lugar
en las infecciones comunitarias segn las recomenda-
ciones de 2015 [57] . Cuando los estudios bacteriolgicos
demuestran una cepa sensible, no conviene continuar
una antibioticoterapia que incluya un antibitico de
reserva, salvo en caso de infeccin por enterobacterias del
grupo 3 (Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus no mira-
bilis, Citrobacter freundii, etc.) que, en contacto con una
cefalosporina de tercera generacin (C3G), son capaces
de expresar una cefalosporinasa cromosmica inducible,
hacindolas resistentes a todos los betalactmicos. La ami-
kacina y el ciprooxacino, un aminoglucsido y una
uoroquinolona de reserva, respectivamente, se usan en
asociacin con otras molculas de reserva para ampliar
el espectro antibacteriano y deben reservarse para las
infecciones relacionadas con los cuidados mdicos [5] . La
antibioticoterapia probabilista debe ser sustituida lo ms
rpidamente posible, en general al segundo o tercer da
y despus de obtener los resultados bacteriolgicos, por
la antibioticoterapia ecaz ms simple posible. En razn
del cultivo prolongado de los grmenes anaerobios (que
puede ser de 4-5 das), si la clnica lo exige hay que man-
tenerla hasta el quinto da. Los estudios bacteriolgicos
negativos (en general 2-3 das y hasta 5 das para los
anaerobios) justican el cese de la antibioticoterapia. En
ausencia de estudios bacteriolgicos iniciales, la toma de
muestras durante el tratamiento antibitico podra guiar
las decisiones teraputicas, que se toman en funcin de la
ora hospitalaria local y de los datos de la colonizacin
del paciente.
 Antibioticoterapia
probabilista segn el lugar
de la infeccin
Estas recomendaciones sobre la antibioticoterapia pro-
babilista de inters para los mdicos intensivistas han
sido adaptadas de forma deliberada a las localizaciones
ms frecuentes: pulmones, abdomen, vas urinarias, piel
y tejidos blandos, sistema nervioso central, vas venosas,
endocardio, huesos y articulaciones. Los datos proceden
de la conferencia de expertos de 2004 sobre la antibio-
ticoterapia probabilista de los estados spticos graves [1]
o de las recomendaciones francesas, europeas e interna-
cionales ms recientes [13, 25, 34, 5764] . El objetivo de estas
recomendaciones es reducir el margen de incertidumbre
del mdico prescriptor y acercarse lo ms posible a la reali-
dad del contexto. Por lo tanto, la implementacin de estos
protocolos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es
necesaria para adecuar mejor las prescripciones. Los mdi-
cos de cada UCI deben tomar estos puntos de referencia
y adaptarlos a su prctica y a la epidemiologa local de
conformidad con los microbilogos, los farmacuticos y
el comit de infecciones nosocomiales.
Infecciones pulmonares
Neumonas agudas comunitarias (NAC)
La actualizacin conjunta de 2010 de la Socit de
Pathologie Infectieuse de Langue Francaise, la Agence
EMC - Anestesia-Reanimacin
Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10
Francaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant y
la Socit de Pneumologie de Langue Francaise sobre la
antibioticoterapia en las infecciones respiratorias bajas del
adulto ha sintetizado las conductas teraputicas denidas
en 2006 [65] . El ingreso del paciente a la UCI est relacio-
nado con la presentacin clnica y/o la situacin basal. La
distribucin de los patgenos es sustancialmente idntica
a la de los pacientes no ingresados en reanimacin. En
Francia en 2013, por ejemplo, casi el 23% de las cepas
aisladas de hemocultivos de S. pneumoniae eran menos
sensibles o directamente resistentes a la penicilina [66] .
Entre estas cepas no se ha descrito ninguna resistencia
a la amoxicilina (CMI > 2 mg/l). Slo el 1,4% de las cepas
aisladas principalmente en el adulto expresan un meca-
nismo de resistencia a las uoroquinolonas. Sin embargo,
entre estas cepas, algunas han adquirido un mecanismo
de resistencia de bajo nivel (2,8%), favoreciendo la selec-
cin de mutantes de alto nivel y justicando entonces
la necesidad de detectarlas de rutina [66] . La resistencia
de Haemophilus inuenzae a los betalactmicos se debe
a la secrecin de betalactamasas en el 26% de los casos
y a la modicacin de una protena de unin de la
penicilina (PLP3) en el 22% de los casos. La asociacin
amoxicilina-cido clavulnico es activa contra el 98% de
las cepas. H. inuenzae es moderadamente sensible a los
macrlidos; las molculas ms activas son azitromicina y
claritromicina, para las que se sugiere un hipottico efecto
inmunomodulador [67] . Las uoroquinolonas son activas
contra casi todas las cepas de H. inuenzae. Las legio-
nelas son siempre sensibles a las uoroquinolonas, los
macrlidos, la telitromicina y la rifampicina. El efecto bac-
tericida de las uoroquinolonas in vitro es mayor que el de
los macrlidos [68] . Hasta ahora no se observado resisten-
cia de Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae a
macrlidos y uoroquinolonas. Algunas situaciones pue-
den modicar la distribucin de los grmenes. Es el caso
de los pacientes institucionalizados, de los hospitalizados
con frecuencia o de los afectados por enfermedades de
larga duracin (cncer, SIDA, etc.). Los pacientes que han
tenido una hospitalizacin reciente pueden ser portadores
de BMR o de grmenes seleccionados por una antibiotico-
terapia (P. aeruginosa). Las patologas broncopulmonares
crnicas (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, dila-
tacin de los bronquios, mucoviscidosis, etc.) favorecen la
colonizacin bronquial por P. aeruginosa. Por ltimo, las
NAC por S. aureus son infrecuentes (< 2%) [69] .
En los pacientes graves ingresados en reanimacin, el
tratamiento antibitico debe comenzar lo ms rpida-
mente tras el ingreso en urgencias [64] . Las bsquedas
etiolgicas (hemocultivos, muestras respiratorias, antige-
nuria de neumococos y legionelas) son indispensables
para orientar mejor el tratamiento, pero no deben retrasar
el inicio de la antibioticoterapia. sta es casi siempre pro-
babilista, ya que el cuadro clnico y radiolgico es poco
predictivo del diagnstico etiolgico. A pesar de todos
los esfuerzos, el 30-70% de las neumonas no presen-
tan evidencia microbiolgica. El tratamiento debe basarse
entonces en la epidemiologa de las NAC graves, as como
en los factores de riesgo propios del paciente. El obje-
tivo principal es la ecacia contra el neumococo, sea cual
sea su sensibilidad, y ampliar el espectro sobre las bacte-
rias extra e intracelulares [64] . Hay que recurrir entonces
de forma probabilista a un tratamiento de amplio espec-
tro administrable por va intravenosa (i.v.), activo contra
pigenos, legionelas y grmenes atpicos. La monotera-
pia slo se considera en caso de certeza diagnstica. Una
actualizacin de 2010 se reere al tratamiento probabilista
de las neumonas comunitarias graves, que se expone en
el Cuadro 2.
Las quinolonas no deben prescribirse si ya se han admi-
nistrado, sea cual sea la indicacin, en los ltimos 3 meses.
No tienen lugar para el tratamiento de las NAC, a menos
que se sospeche una legionelosis; en este caso, se privile-
gia el levooxacino. El moxioxacino por va oral e i.v.
5
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
Cuadro 2.
Puntualizacin 2010 para el tratamiento probabilista de las neu-
monas comunitarias graves [70] .
Para pacientes jvenes, C3G (cefotaxima 1-2 g/8 horas
pacientes ancianos y en perfusin i.v. o ceftriaxona
pacientes con 1-2 g/da i.v.) ms macrlidos
comorbilidades i.v. (eritromicina, espiramicina
o claritromicina) o FQAN
(levooxacino
500 mg/12 horas) i.v.
Factores de riesgos de Betalactmico
Pseudomonas: anti-Pseudomonas:
bronquiectasias, piperacilina-tazobactam
mucoviscidosis, 4 g/500 mg cada 8 h o
antecedentes de cefepima 2 g cada 12 h o
exacerbaciones de EPOC carbapenem:
debidas a P. aeruginosa imipenem-cilastatina 1 g/1 g
cada 8 h o meropenem 1-2 g
cada 8 h o doripenem 500 mg
cada 8 h
+ aminoglucsido (amikacina
o tobramicina) como mximo
5 das
+ antibitico activo contra las
bacterias intracelulares:
macrlido i.v. o FQAN i.v.
(levooxacino)
FQAN: uoroquinolonas antineumoccicas; C3G: cefalosporinas de
tercera generacin; i.v.: va intravenosa.
se reserva para el tratamiento de las NAC si no es posi-
ble usar otro antibitico, en particular en caso de alergia a
betalactmicos [65] . Por ltimo, se encuentran actualmente
en estudio nuevas cefalosporinas con actividad antigram-
positiva (ceftarolina, ceftobiprol, etc.).
Neumopatas nosocomiales
Estas infecciones relacionadas con los cuidados mdicos
fueron motivo en 2005 de recomendaciones de la Ameri-
can Thoracic Society (ATS) que siguen siendo vlidas en
2016 [58] . Las neumopatas nosocomiales (NN) constitu-
yen una urgencia teraputica; el tratamiento antibitico
debe comenzar dentro de la hora siguiente al diagnstico
en caso de sepsis grave o de shock sptico [2] . A menudo
resulta difcil denir la incidencia de las NN. En efecto,
es posible confundir una autntica infeccin del parn-
quima pulmonar con otras infecciones respiratorias como
las traqueobronquitis, sobre todo en pacientes ventilados,
o con cuadros clnicos sospechosos de una NN pero no
infecciosos (atelectasias, edema pulmonar, etc.) [71] .
Las NN se dividen en tres grupos: neumona adquirida
en el hospital, neumona relacionada con los cuidados
mdicos y neumonas adquiridas durante la ventilacin
mecnica (NAVM). Las primeras incluyen las NN desarro-
lladas tras 48 horas de hospitalizacin y las segundas se
reeren a las NN que aparecen a los 2 das o ms del
inicio de la hospitalizacin en un paciente con una infec-
cin de menos de 90 das de evolucin, que proviene
de otro centro de salud, que ha recibido una antibio-
ticoterapia intravenosa o una quimioterapia o que ha
presentado una herida crnica en menos de 30 das o
en dilisis. Por ltimo, las NAVM aparecen 48-72 horas
despus de una intubacin orotraqueal [72] . La inciden-
cia de las NAVM fue de 13 cada 1.000 das de intubacin
en 2013 [70] . Los pacientes que desarrollan una NN o sobre
todo una NAVM tienen un riesgo elevado de infeccin por
BMR. El programa de vigilancia SENTRY ha recogido datos
microbiolgicos entre 1997 y 2008 en pacientes hospitali-
zados y afectados de neumona en Norteamrica, Europa
y Amrica Latina. Los seis primeros patgenos aislados
de pacientes con NN eran S. aureus (28%), P. aeruginosa
(22%), Klebsiella (10%), Escherichia coli (7%), Acinetobacter
spp. (7%) y Enterobacter spp. (6%). No hubo una diferencia
signicativa entre los seis agentes etiolgicos comunes de
6 EMC - Anestesia-Reanimacin
Cuadro 3.
Antibioticoterapia probabilista recomendada para las neumonas
nosocomiales en caso de infeccin precoz o en ausencia de sos-
pecha de infeccin por bacteria multirresistente (segn [64] ).
Grmenes sospechados Antibioticoterapia
recomendada
Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona o levooxacino,
Haemophilus inuenzae moxioxacino o
Staphylococcus aureus sensible ciprooxacino o
a meticilina/oxacilina ampicilina-sulbactam o
BGN sensibles a los amoxicilina-cido clavulnico
antibiticos: Escherichia coli, o ertapenem
Klebsiella spp., Proteus spp.,
Serratia marcescens
BGN: bacterias gramnegativas.
los pacientes con neumonas adquiridas en el hospital y
las NAVM. Sin embargo, P. aeruginosa y Acinetobacter spp.
eran ms frecuentes en las NAVM, mientras que la inci-
dencia de S. aureus era menor en las NAVM que en las
neumonas adquiridas en el hospital (el 19,5% frente al
26,6%) [73] .
La mayora de las NAVM son polimicrobianas, sobre
todo en caso de sndrome de dicultad respiratoria aguda.
Por ejemplo en Francia en 2013, los grmenes implicados
eran enterobacterias (36%), entre ellas un 6,4% de pro-
ductoras de una betalactamasa de espectro amplio (BLEA),
bacilos gramnegativos no enterobacterias (32%), cocos
grampositivos (24%), entre ellos SARM (< 3%), y anae-
robios estrictos (0,2%) [70] .
Las NN precoces tienen un alto riesgo de infeccin por
H. inuezae, S. pneumoniae, S. aureus sensible a metici-
lina/oxacilina y enterobacterias sensibles del grupo 1
(E. coli, Proteus spp.). En las NN tardas, las bacterias ms
frecuentes son P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus
resistente a la meticilina y las enterobacterias resistentes
del grupo 3 (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia
spp., Morganella spp.).
La eleccin de la antibioticoterapia probabilista para
una NN depende del riesgo de infeccin por BMR y de
la aparicin precoz o tarda de la infeccin. Los factores
de riesgo de infeccin por BMR son [58, 72] :
una antibioticoterapia dentro de los 90 das anteriores
al episodio actual;
una hospitalizacin de 5 das o ms;
la frecuencia signicativa de cepas bacterianas resisten-
tes en la comunidad o en una institucin;
la presencia de factores de riesgo de NN (hospitalizacin
de 2 das o ms dentro de los 90 das precedentes, estan-
cia permanente o prolongada en un geritrico, cuidados
a domicilio, incluso con perfusiones de antibiticos,
hemodilisis crnica en los ltimos 30 das, heridas
cutneas crnicas, miembro de la familia portador de
BMR);
una enfermedad o un tratamiento inductor de inmu-
nodepresin.
Las recomendaciones de la ATS se basan en dos criterios:
la precocidad de la infeccin o el riesgo de infeccin por
BMR [58] . Si estn ausentes, los autores recomiendan un
tratamiento antibitico de espectro limitado (Cuadro
3). En el caso contrario, se recomienda un tratamiento
de amplio espectro (Cuadro 4). En caso de sospecha de S.
aureus resistente a la meticilina, la vancomicina ha sido
sustituida por el linezolid como tratamiento de primera
lnea [74] .
Infecciones abdominoplvicas
Peritonitis
Las peritonitis se denen por la presencia de un
exudado purulento de origen digestivo en la cavidad peri-
toneal. Se distinguen formas primarias y secundarias.

Cuadro 4.
Antibioticoterapia probabilista recomendada en las neumonas
nosocomiales en caso de infeccin tarda o de sospecha de infec-
cin por bacteria multirresistente (BMR) (segn [64] ).
Grmenes sospechados Antibioticoterapia
recomendada
Grmenes enumerados en el Cefalosporina
Cuadro 3 y BMR: anti-Pseudomonas (cefepima
Pseudomonas aeruginosa 1-2 g cada 8-12 h o ceftazidima
Klebsiella pneumoniae BLEA 2 g cada 8 h) o
Acinetobacter spp. carbapenem anti-Pseudomonas
Staphylococcus aureus (imipenem 500 mg cada 6 h o
resistente a 1 g cada 8 h o meropenem 1 g
meticilina/oxacilina cada 8 h) o
Legionella pneumophila betalactmico-inhibidor de las
betalactamasas
(piperacilina-tazobactam 4,5 g
cada 6 h) ms uoroquinolona
anti-Pseudomonas
(ciprooxacino 400 mg cada
8 h o levooxacino
750 mg/kg/da) o
aminoglucsido (amikacina
20 mg/kg/da, gentamicina o
tobramicina 7 mg/kg/da) ms
linezolid 600 mg cada 12 h o
vancomicina 15 mg/kg cada
12 h
BLEA: betalactamasa de espectro amplio.
Las peritonitis primarias se producen en caso de afeccio-
nes mdicas (infeccin de ascitis, infeccin del lquido de
dilisis peritoneal, peritonitis espontnea de la infancia,
etc.). Por lo general, el tratamiento no requiere ciruga. Las
peritonitis secundarias son el resultado de una lesin org-
nica (perforacin, intervencin quirrgica, traumatismo)
que necesita tratamiento quirrgico por laparotoma o
laparoscopia, o mediante un procedimiento de radiolo-
ga intervencionista o endoscpico. La supresin de la
fuente contaminante es el elemento fundamental del tra-
tamiento.
Peritonitis primarias e infecciones del lquido
de ascitis
La peritonitis primaria del paciente cirrtico se dene
como la infeccin espontnea del lquido asctico. Se
observa en el 8-27% de los pacientes con ascitis y dis-
minuye claramente tras la instauracin de una prolaxis
antibitica. Los grmenes ms frecuentemente aislados en
el lquido de ascitis son los bacilos gramnegativos en casi
el 70% de las muestras (E. coli en el 47% de los casos, Kleb-
siella spp. en el 12%) o cocos grampositivos en el 28% de
los casos (S. pneumoniae 7%, enterococos 5%, otros estrep-
tococos 10%, estalococos 5%) o anaerobios en el 2% de
los casos [1] . Los antibiticos potencialmente nefrotxicos
(por ejemplo, aminoglucsidos) no deben usarse como
tratamiento probabilista. La cefotaxima (1 g cada 6 h) se
recomienda porque cubre la mayora de los organismos
responsables y en razn de sus concentraciones eleva-
das en el lquido asctico (nivel A1) [75] . La infeccin es
resolutiva en el 77-98% de los casos. Otras opciones con-
templan amoxicilina-cido clavulnico y las quinolonas
(ciprooxacino u ooxacino). Sin embargo, las quino-
lonas no deberan considerarse en pacientes que toman
estos medicamentos para la prolaxis, en zonas con alta
prevalencia de bacterias resistentes a las quinolonas o en
caso de infeccin nosocomial de lquido asctico (nivel
B1) [12, 75] .
Peritonitis secundarias comunitarias
Estas infecciones son secundarias a la perforacin de un
rgano hueco abdominal. Las causas ms frecuentes son
las perforaciones gastroduodenales, las afecciones de ori-
gen biliar y las peritonitis apendiculares y clicas. La anti-
bioticoterapia probabilista se instaura inmediatamente
EMC - Anestesia-Reanimacin
Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10
despus de establecer el diagnstico y tomar la decisin
quirrgica. Aunque el tratamiento quirrgico de la lesin
es preciso, el tratamiento antibitico es indispensable para
el xito teraputico [57] . Teniendo en cuenta la dicultad
potencial de la eleccin de un tratamiento antiinfeccioso,
es necesario redactar protocolos de antibioticoterapia
locorregionales, que deben abarcar el origen comunita-
rio, las caractersticas de los pacientes (comorbilidades),
la gravedad del cuadro clnico, una alergia demostrada a
betalactmicos y los datos locorregionales de la resisten-
cia bacteriana. Estos protocolos deben elaborarse de forma
multidisciplinaria (anestesistas e intensivistas, microbi-
logos, cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas
y farmacuticos) [57] .
En la mayora de los casos se trata de infecciones
polimicrobianas por grmenes aerobios (enterobacterias,
estreptococos y enterococos) y anaerobios (Bacteroides
spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., etc.). En las
infecciones graves pueden encontrarse otros bacilos gram-
negativos como P. aeruginosa o Enterobacter spp. Los
modelos experimentales han permitido precisar el papel
de los grmenes aislados de las muestras peritoneales.
Las enterobacterias, en particular E. coli, inuyen en el
desarrollo y la intensidad de la fase sptica inicial, mien-
tras que los anaerobios, sobre todo Bacteroides fragilis,
favorecen el desarrollo de los abscesos secundarios. En
el tratamiento probabilista deben tenerse en cuenta las
enterobacterias y los anaerobios.
En primer lugar y en las formas poco graves, el tra-
tamiento probabilista se dirige a las enterobacterias y
los grmenes anaerobios. En Francia, por ejemplo, en
las peritonitis comunitarias del adulto las enterobacte-
rias aisladas son sensibles a amoxicilina-cido clavulnico
en ms del 75% de los casos. Las enterobacterias resis-
tentes a esta asociacin se mantienen sensibles a los
aminoglucsidos y a las C3G en el 90-100% de los
casos [76] . La prevalencia de las enterobacterias secreto-
ras de BLEA en las muestras extradas de las peritonitis
comunitarias del adulto es baja y no debe tenerse en
cuenta en el tratamiento inicial, excepto en caso de
condiciones epidemiolgicas locorregionales particulares.
Las uoroquinolonas no se recomiendan como primera
eleccin en razn de una mayor frecuencia de resisten-
cia [76] . Ms del 50% de las cepas del grupo B. fragilis
se han vuelto resistentes a la cefoxitina, al cefotetn
(una cefalosporina que en general se reserva para la
prolaxis) y la clindamicina. Estos agentes no pueden
recomendarse como tratamiento probabilista. La sensi-
bilidad de los anaerobios a las penicilinas + inhibidores
(amoxicilina-cido clavulnico, ticarcilina-cido clavul-
nico, piperacilina-tazobactam), carbapenems (ertapenem,
imipenem, meropenem) y nitroimidazoles (metroni-
dazol) est conservada [76] . Los enterococos se han
encontrado en el 5-20% de las peritonitis comunitarias.
Su poder patgeno es controvertido. Podran ser res-
ponsables de un aumento de la morbilidad (incremento
de las complicaciones infecciosas postoperatorias extra-
peritoneales y formacin de abscesos intraperitoneales),
mientras que su efecto sobre la mortalidad sigue siendo
hipottico [76, 77] . Ningn argumento denitivo justica
tenerlos en cuenta en la eleccin del tratamiento inicial
de las peritonitis comunitarias sin signos de gravedad,
salvo en caso de poblaciones identicadas como las per-
sonas inmunodeprimidas o ancianas (grado 2, consenso
alto) [57] . Por lo tanto, hay que usar uno de los esquemas
antibiticos presentados por una recomendacin formal
de expertos (RFE) reciente (Fig. 2) [57] .
Algunos casos concretos de riesgo de fracaso del trata-
miento necesitan una atencin particular:
el tratamiento quirrgico que no ha podido asegurar
una erradicacin satisfactoria del foco infeccioso;
los pacientes institucionalizados o que han recibido
un tratamiento antibitico previo, en los que el
riesgo de ecologa bacteriana digestiva modicada es
7
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
Peritonitis comunitaria
Alergia a los
S de 2 horas a pesar de una reposicin de
betalactmicos ?
Levofloxacino + metronidazol
+ gentamicina No
o /l), bilirrubinemia > 2 mg/dl (34,2 mol/l),
tigeciclina
Signos de gravedad ? No
Amoxicilina-cido clavulnico + gentamicina
Piperacilina-tazobactam
S o
+ gentamicina
cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol
Tratamiento No
antifngico ?
Equinocandina (caspofungina,
S
micafungina o anidulafungina)
considerable e involucra a P. aeruginosa, Enterobacter
cloacae, enterobacterias multirresistentes u otros bacilos
gramnegativos no fermentadores. En estos casos parti-
culares, el riesgo de un callejn sin salida teraputico
no sera aceptable, ya que el espectro podra ampliarse
con un tratamiento idntico al de las infecciones noso-
comiales y postoperatorias. En el esquema teraputico
debe discutirse la necesidad de tener en cuenta a los
enterococos.
Peritonitis relacionadas con los cuidados mdicos:
nosocomiales y postoperatorias
Se trata de infecciones intraabdominales producidas
durante una hospitalizacin o inmediatamente despus
de una ciruga. Se observan en pacientes hospitalizados
en los que la ora intestinal se ha modicado y/o han
recibido antibioticoterapia durante varios das. Las infec-
ciones monomicrobianas son infrecuentes, y los grmenes
suelen ser resistentes. La epidemiologa local es variable,
pero los patgenos ms comunes son Enterobacter spp.,
E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., P. aeruginosa y Entero-
coccus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp. [78] .
La asociacin de molculas que combinan una acti-
vidad antianaerbica y una gran actividad antiaerbica
ha sido recientemente recomendada por la World Society
of Emergency Surgery [79] . Est indicada piperacilina-
tazobactam (4 g cada 8 h) + amikacina (30-40 mg/kg
en una inyeccin diaria). Los carbapenems presentan
un amplio espectro contra las bacterias gramnegativas
y positivas (con excepcin de los grampositivos mul-
tirresistentes) y anaerobias. El desarrollo de resistencias a
carbapenems (en particular Klebsiella pneumoniae produc-
tora de carbapenemasa) se ha convertido en un problema
mundial. La combinacin imipenem-cilastatina (1 g cada
8 h) y meropenem (1 g cada 8 h) cubren los patgenos pro-
ductores de BLEA y los no fermentadores. La vancomicina
(15 mg/kg en dosis de carga y despus en administracin
continua hasta alcanzar una concentracin equilibrada de
unos 20-30 mg/l) puede justicarse en caso de sospecha
de estalococos resistentes a la oxacilina o de Enterococcus
faecium de alto nivel de resistencia a la amoxicilina (CMI
> 16 mg/l). Esta asociacin puede considerarse cuando se
conocen los resultados del cultivo y la sensibilidad. Por
ltimo, la tigeciclina (100 mg cada 12 horas), derivada
de la minociclina, es una opcin teraputica ahora dis-
ponible con buena actividad in vitro contra anaerobios,
8 EMC - Anestesia-Reanimacin
Figura 2. rbol de decisiones. Antibioti-
coterapia de las peritonitis comunitarias.
Hipotensin relacionada con sepsis, lacta-
cidemia por encima de los valores del labo-
ratorio, diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms
volumen adecuada, relacin presin par-
cial de oxgeno/fraccin inspirada de ox-
geno < 250 mmHg en ausencia de neumo-
na, creatininemia > 2 mg/dl (176,8 mol
trombocitopenia < 100.000/mm3 .
* Insuciencia hemodinmica, sexo feme-
nino, ciruga supramesoclica, antibiotico-
terapia en las ltimas 48 horas.
enterococos, patgenos productores de BLEA y carbapene-
masas, Acinetobacter spp. y Stenotophomonas maltophilia,
con excepcin de P. aeruginosa y Proteus mirabilis [78] . El
esquema de la RFE se expone en la Figura 3 [57] .
En las peritonitis graves (comunitarias o nosocomiales)
es probable que deba instaurarse un tratamiento anti-
fngico (caspofungina) si estn presentes al menos tres
de los elementos siguientes: insuciencia hemodinmica,
sexo femenino, ciruga supramesoclica, antibioticote-
rapia desde hace ms de 48 horas (grado 2, consenso
alto) [80, 81] . Una vez obtenidos los resultados de los anlisis
microbiolgicos y micolgicos, es probable que deba efec-
tuarse una desescalada antibitica y antifngica (grado 2,
consenso alto) [57] .
Infecciones hepatobiliares
La colangitis es la lesin infecciosa de la va biliar prin-
cipal y su contenido. Puede comprometer el pronstico
vital debido a la gravedad del cuadro sptico asociado.
Su incidencia aumenta en razn de la multiplicacin de
los procedimientos invasivos sobre las vas biliares. La
obstruccin de la va biliar principal suele ser la primera
fase del desarrollo de la colangitis. La etiologa es liti-
sica en el 60-80% de los casos. Los grmenes implicados
casi siempre vienen de la ora digestiva. La mayora de
las colangitis son polimicrobianas, con dos a seis espe-
cies presentes. Los principales grmenes implicados son
E. coli (31-44%), Klebsiella spp. (4-20%) y P. aeruginosa (0,5-
19%) para los bacilos gramnegativos, enterococos (3-34%)
y estreptococos (2-10%) para los cocos grampositivos, Bac-
teroides spp. y Clostridium spp. para los anaerobios (4-
20%) [82] . En los pacientes portadores del virus de la inmu-
nodeciencia humana, la existencia de una colangiopata
implica la bsqueda de grmenes oportunistas (Candida
spp., Campylobacter spp., Cryptosporidium spp., citome-
galovirus, etc.) [83] . La colestasis disminuye la excrecin
biliar de los antibiticos, que es casi nula mientras no se
restablezca la permeabilidad biliar. Por lo tanto, en esta
situacin la antibioticoterapia slo es ecaz contra la bac-
teriemia, y el drenaje de las vas biliares es la condicin
previa del tratamiento in situ. No hay estudio de nivel
I que permitan indicar el protocolo antibitico que hay
que seguir ni la duracin del tratamiento. Las recomen-
daciones teraputicas se presentan en el Cuadro 5. Para
una colangitis comunitaria sin gravedad, una actividad
 Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10

Figura 3. rbol de decisiones. Antibioticoterapia de

Peritonitis relacionada con los cuidados mdicos las peritonitis nosocomiales.
Tratamiento previo con cefalosporinas de tercera gene-
racin o uoroquinolonas (incluida monodosis) en
Alergia a los
los ltimos 3 meses, portador de una enterobacteria
S con betalactamasa de espectro amplio o P. aerugi-
betalactmicos ?
nosa resistente a ceftazidima, en una muestra de
menos de 3 meses, de cualquier localizacin, hospi-
Ciprofloxacino + metronidazol
talizacin en el extranjero dentro de los 12 meses
No precedentes, paciente que vive en un centro medi-
+ amikacina + vancomicina
o calizado para ancianos dependientes o de cuidados
aztreonam + metronidazol prolongados y portador de una sonda permanente
+ amikacina + vancomicina y/o de una gastrostoma, fracaso teraputico por
Factores de
o
riesgo de BMR ? una antibioticoterapia de amplio espectro con cefa-
tigeciclina + ciprofloxacino
losporina de tercera generacin o uoroquinolona o
piperacilina-tazobactam, recidiva precoz (< 15 das)
de una infeccin tratada con piperacilina-tazobactam
S * No
durante al menos 3 das.
* Insuciencia hemodinmica, sexo femenino, ciruga
supramesoclica, antibioticoterapia desde hace ms
Imipenem o Piperacilina- de 48 horas. En el caso de las infecciones nosocomia-
meropenem tazobactam les, quiz deba asociarse un antifngico probabilista si
amikacina + amikacina
se observan levaduras en el examen directo.
vancomicina vancomicina

Tratamiento No
antifngico ?

Equinocandina (caspofungina,
S
micafungina o anidulafungina)

Cuadro 5. [contaminacin por va sangunea], abscesos corticome-

Recomendaciones para la antibioticoterapia probabilista de las dulares [infeccin ascendente]) que pueden avanzar hacia
infecciones biliares (segn [84] ). el emn perinefrtico, que es la forma ms grave. Las
Colangitis aguda Ampicilina-sulbactam + infecciones altas pueden ser responsables de un sndrome
comunitaria sin signos de gentamicina sptico grave, en el que los signos urinarios rara vez
gravedad o cefotaxima o ceftriaxona + ocupan el primer plano. Las formas con riesgo de com-
metronidazol plicaciones se producen en un contexto que favorece
o ertapenem su desarrollo como una anomala obstructiva o anat-
En caso de alergia a las mica, el embarazo, la edad avanzada, el sexo masculino,
betalactmicos o patrn de la inmunodepresin grave o la insuciencia renal crnica
resistencia conocido: grave [86] .
ciprooxacino o levooxacino Las enterobacterias (sobre todo E. coli) son con mucho
+ metronidazol o las bacterias ms aisladas en la orina. Los cocos gramposi-
moxioxacino tivos se encuentran bsicamente en pacientes de ms de
Colangitis aguda Piperacilina-tazobactam 50 anos y en la IU nosocomiales. El carcter nosocomial
comunitaria con signos de o cefotaxima o ceftriaxona o y/o los tratamientos antibiticos anteriores aumentan el
gravedad y colangitis cefepima o ceftazidima + riesgo de que se desarrolle una bacteria resistente: Pseu-
aguda nosocomial o metronidazol domonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter
despus de o aztreonam + metronidazol spp., cocos grampositivos y Candida spp. El tratamiento
colangiopancreatografa o imipenem-cilastatina o necesita buena penetracin tisular y eliminacin urinaria
retrgrada por va meropenem o doripenem o en la forma activa.
endoscpica ertapenem
La resistencia de E. coli a las uoroquinolonas ha
y vancomicina
aumentado claramente en los ltimos 10 anos, pero vara
mucho segn el contexto: en Francia, por ejemplo, hoy
antimicrobiana contra los enterococos no es necesaria, ya en da es del 3-25% segn la presentacin clnica y el
que su patogenicidad no est demostrada (nivel B-III) [85] . contexto. En la mujer, la resistencia se mantiene cerca
Ante signos de gravedad, en pacientes inmunodeprimidos del 5% entre los 15-65 anos. Un tratamiento con qui-
elegidos, en particular trasplantados hepticos, o en caso nolonas en los 6 meses precedentes expone al riesgo de
de colangitis nosocomial, la infeccin necesita en parti- seleccin de cepas menos sensibles. Por lo tanto, hay que
cular un tratamiento con vancomicina. El linezolid, la evitar las prescripciones repetidas de uoroquinolonas en
daptomicina o la tigeciclina pueden considerarse en caso un mismo paciente y no usar un tratamiento probabilista
de exposicin previa a la vancomicina o de enterococos en un paciente ya tratado con quinolonas en los 6 meses
resistentes a la vancomicina [82] . precedentes (cualquiera que haya sido la indicacin). La
resistencia de E. coli a las C3G inyectables en las IU comu-
Infecciones urinarias nitarias est avanzando y en la actualidad ronda el 5%,
con una gran variabilidad segn la presentacin clnica,
Las infecciones urinarias (IU) suelen ser divididas el contexto y las regiones. La produccin de una BLEA es
en bajas (cistitis, prostatitis y epididimitis) y altas con el principal mecanismo de resistencia. En Francia no hay
afectacin del parnquima renal (abscesos corticales datos publicados sobre los factores de riesgo de infeccin

EMC - Anestesia-Reanimacin 9
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
Cuadro 6.
Recomendaciones para la antibioticoterapia probabilista de las infecciones urinarias comunitarias complicadas (segn [1, 87] ).
PNA no grave no complicada
PNA no grave con riesgo de complicacin e IU
masculina sin ebre ni retencin aguda de
orina, ni inmunodepresin grave
PNA grave e IU masculina febril, o retencin
aguda de orina, o contexto de inmunodepresin
grave, sepsis grave o shock sptico
Pielonefritis gravdica
Pielonefritis nosocomial
IU: infeccin urinaria; PNA: pielonefritis aguda; FQ: uoroquinolonas; C3G: cefalosporinas de tercera generacin; i.v.: va intravenosa; BLEA: betalac-
tamasa de espectro amplio.
Cuadro 7.
Antibioticoterapia de las infecciones de los tejidos blandos
(segn [69] ).
Fascitis Linezolid 600 mg cada
necrosante 12 h + piperacilina-tazobactam 4 g cada 6 h
o daptomicina
6 mg/kg + piperacilina-tazobactam 4 g cada
6 h + clindamicina 600-900 mg cada 6 h
Gangrena de Ausencia de sepsis grave:
Fournier piperacilina-tazobactam 4 g cada
6 h + clindamicina 600-900 mg cada 6 h
En caso de sepsis grave: meropenem 1 g cada
6 h + linezolid 600 mg cada 12 h
Celulitis y Ausencia de sepsis grave:
miositis amoxicilina/clavulanato 2 g cada
necrosantes 6 h + clindamicina 600 mg cada 6 h
En caso de sepsis grave: linezolid 600 mg cada
12 h + piperacilina-tazobactam 4 g cada 6 h
o daptomicina
6 mg/kg + piperacilina-tazobactam 4 g cada
6 h + clindamicina 600-900 mg cada 6 h
por una cepa productora de BLEA en el contexto especco
de las IU comunitarias por E. coli.
Por lo tanto, para la eleccin de la antibioticoterapia
probabilista en las IU graves, fuera del shock sptico, se
recomienda tener en cuenta la posibilidad de una BLEA
nicamente en los pacientes que han presentado una
colonizacin urinaria o una IU por BLEA en los 6 meses
precedentes (acuerdo profesional). La existencia de un
antecedente de colonizacin urinaria o de IU con BLEA
se considera un factor de riesgo de IU con BLEA, aun-
que no haya datos publicados para conrmarlo (acuerdo
profesional) [86] . En caso de shock sptico, se recomienda
tener en cuenta la posibilidad de una BLEA en los casos
siguientes: colonizacin urinaria o IU con BLEA en los
6 meses precedentes, antibioticoterapia con penicilina
+ inhibidor, cefalosporina de segunda o tercera genera-
cin, o uoroquinolona en los 6 meses precedentes, viaje
reciente a zona de endemia de BLEA, hospitalizacin en
los 3 meses precedentes, estancia en centros de atencin
prolongada. La extrema gravedad del shock sptico jus-
tica, al contrario que en las otras situaciones, tener en
cuenta el conjunto de los factores de riesgo de IU con
10
FQ (salvo tratamiento con FQ < 6 meses) o C3G parenteral (cefotaxima 1-2 g
cada 8 h i.v. o ceftriaxona 1-2 g cada 24 h por va i.v.)
En caso de alergia: aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg, gentamicina 3 mg/kg
o tobramicina 3 mg/kg) o aztreonam 2 g cada 8 h por va i.v. (hospitalizacin)
C3G parenteral preferente en hospitalizacin o FQ (salvo tratamiento con FQ
< 6 meses)
En caso de alergia: aminoglucsido (amikacina, gentamicina o tobramicina) o
aztreonam (hospitalizacin)
C3G i.v. (cefotaxima 2 g cada 8 h por va i.v. o ceftriaxona 2 g cada 24 h por va
i.v.) + amikacina 30 mg/kg
En caso de alergia: aztreonam 2 g cada 8 h por va i.v. + amikacina 30 mg/kg
En caso de antecedente de BLEA (IU o colonizacin urinaria < 6 meses):
carbapenem (imipenem, meropenem) + amikacina
En caso de alergia a los carbapenems: aztreonam + amikacina
En caso de shock sptico y presencia de al menos un factor de riesgo de BLEA:
carbapenem (imipenem, meropenem) + amikacina
En caso de alergia a los carbapenems: aztreonam + amikacina
Cefotaxima 1 g cada 8 h por va i.v. o ceftriaxona 1 g cada 24 h por va i.v.
asociada segn necesidad a gentamicina 3 mg/kg cada 24 h o netilmicina
6 mg/kg cada 24 h por va i.v. en las 48 primeras horas
En caso de infeccin por enterococo: amoxicilina gentamicina o netilmicina
Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 6 h o imipenem 1 g cada 8 h o ceftazidima
2 g cada 8 h por va i.v. asociada a amikacina 15-20 mg/kg cada 24 h
BLEA descritos en las publicaciones (acuerdo profesional).
El aumento de la prevalencia de E. coli productor de BLEA
en las IU comunitarias expone al riesgo de un aumento de
las prescripciones de carbapenems, pero como esta clase
de antibiticos debe ser preservada, hay que privilegiar las
alternativas [86] .
Las uoroquinolonas estn contraindicadas durante el
embarazo y la asociacin amoxicilina-gentamicina puede
ser una alternativa, sobre todo en caso de sospecha de
enterococo (importancia del examen citobacteriolgico
de la orina [ECBO] directo). Las recomendaciones se expo-
nen en el Cuadro 6 [1, 86] .
En el contexto de las IU en el varn, siempre hay que
buscar una localizacin prosttica. En caso de infeccin
relacionada con los cuidados mdicos, en particular tras
una intervencin urolgica, la seleccin de una antibio-
ticoterapia se debe considerar en cada caso en funcin
de una posible colonizacin, la situacin ecolgica del
servicio y el resultado del ECBO. No sera posible fun-
damentar el tratamiento en recomendaciones simples. El
tratamiento se discute caso por caso en funcin de la colo-
nizacin del paciente, la ecologa del servicio y el ECBO
directo [88] .
Infecciones cutneas y de los tejidos
blandos
Las formas necrosantes (dermohipodermitis bacteria-
nas necrosantes [DHBN] y las fascitis necrosantes [FN])
dieren bsicamente por la profundidad de la lesin, pero
tienen en comn el compromiso del pronstico funcional
y vital. Esto explica por qu las estrategias teraputicas
de estas infecciones se abordan en conjunto. Las DHBN-
FN son verdaderas urgencias mdico-quirrgicas. En el
40-80% de los casos, sin distincin de localizaciones, la
ora es mixta [62, 89] : anaerobios, enterobacterias, estrepto-
cocos, enterococos y S. aureus. Como es imposible excluir
con certeza una infeccin polimicrobiana, en primer lugar
hay que seleccionar un amplio espectro probabilista para
cubrir las bacterias grampositivas, gramnegativas y anae-
robias antes de que los resultados del antibiograma y las
sensibilidades especcas estn disponibles (vancomicina
o linezolid + piperacilina-tazobactam o + ceftriaxona y
metronidazol, o + carbapenem) (Cuadro 7). El tratamiento
EMC - Anestesia-Reanimacin

antibitico slo es un adyuvante del tratamiento quirr-
gico, basado en escisiones amplias [62, 89] .
La mayora de las infecciones son comunitarias y casi
siempre afectan a los miembros inferiores. A menudo
existe una condicin preexistente como diabetes, arterios-
clerosis, insuciencia venosa o uso de drogas inyectables.
Los casos de FN por heridas suelen deberse a Streptococcus
pyogenes en casi el 50% de las muestras y en el 50% de los
hemocultivos obtenidos de pacientes con shock sptico.
La mortalidad de los pacientes con FN por estreptococo
del grupo A con hipotensin e insuciencia de rgano es
del 30-70%. No se recomienda tener en cuenta el SARM en
la antibioticoterapia probabilista de una infeccin comu-
nitaria que podra deberse a S. aureus. Se recomienda tratar
con antibiticos las infecciones por SARM comunitario,
como complemento del drenaje de un absceso, en los
casos siguientes: presencia de signos sistmicos, signos
locales graves (en particular, tamano superior a 5 cm),
inmunodepresin, edades extremas, localizacin crtica
del absceso, fracaso del drenaje, en caso de dermohipo-
dermitis asociada al absceso [90] .
La mayora de los casos de gangrena perineal de Four-
nier se debe a la ora aerobia y anaerobia mixta. S. aureus
y Pseudomonas pueden estar presentes, pero el primero es
conocido por causar esta infeccin como nico agente
patgeno. La gangrena gaseosa por Clostridium es una
infeccin fulminante que necesita desbridamiento qui-
rrgico urgente y antibiticos adecuados. Como el 5%
de las cepas de Clostridium perfringens son resistentes a
la clindamicina, se recomienda la asociacin penicilina-
clindamicina.
Los antibiticos que inhiben la produccin de la toxina
pueden ser tiles, en particular en los pacientes con sig-
nos de shock txico, potencialmente presentes en caso de
infecciones por estreptococos y estalococos. En caso de
shock txico estreptoccico, el linezolid y la clindamicina
pueden usarse para reducir la produccin de exotoxinas y
de superantgenos [62] .
La oxigenoterapia hiperbrica no se ha revelado e-
caz de manera metodolgicamente satisfactoria y no debe
diferir el resto del tratamiento. El retraso en el diagns-
tico y una espera quirrgica bajo tratamiento antibitico
explican gran parte de las evoluciones desfavorables [1] .
En los pacientes neutropnicos, la responsabilidad de
los grmenes gramnegativos es preponderante y el tra-
tamiento se asemeja al de una gangrena postoperatoria.
Sin embargo, debe anadirse un tratamiento emprico con
vancomicina u otros agentes con actividad antigrmenes
grampositivos (linezolid, daptomicina), previa verica-
cin de que no haya sido instaurado anteriormente [89] .
Infecciones neuromenngeas
Los signos de gravedad de una meningitis bacteriana
que imponen una hospitalizacin en una UCI son el
estado de shock (prpura fulminante), signos de locali-
zacin o trastornos graves de la consciencia (escala de
Glasgow inferior a 8) [84, 91, 92] . La antibioticoterapia debe
instaurarse a ms tardar antes de 3 horas, idealmente den-
tro de la hora siguiente al ingreso al hospital, sea cual
sea el tiempo transcurrido desde el supuesto comienzo
de la meningitis (grado B); a veces se inicia antes de la
puncin lumbar, en tres situaciones: prpura fulminante,
tratamiento hospitalario imposible antes de 90 minu-
tos, puncin lumbar contraindicada. En esta situacin, se
recomienda efectuar un hemocultivo antes de la antibio-
ticoterapia [25] . Las nicas indicaciones de un estudio de
neuroimagen antes de la puncin lumbar son (grado C):
los signos de localizacin neurolgica, los trastornos de
la vigilancia (escala de coma de Glasgow inferior a 11),
accesos epilpticos recientes o en desarrollo, focales o
generalizados despus de los 5 anos de edad o, si son slo
hemicorporales, antes de esta edad. En caso de prpura
EMC - Anestesia-Reanimacin
Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10
fulminante, el tratamiento recomendado es la adminis-
tracin inmediata de C3G i.v. (1 g de cefotaxima o 1-2 g
de ceftriaxona). El riesgo de alterar los resultados de las
pruebas de laboratorio a causa del tratamiento es bajo. La
C3G se administra a dosis ptima para el tratamiento de
las meningitis por neumococo. La asociacin de vanco-
micina, incluida en las recomendaciones de 1996, ya no
se justica [25] . En las otras circunstancias, representadas
en general por una meningitis con trastornos de con-
ciencia (escala de coma Glasgow inferior a 8), la puncin
lumbar se practica antes de la antibioticoterapia, dentro
de los 30 minutos siguientes al diagnstico de meningi-
tis [1, 87] . El examen directo del LCR debe tenerse en cuenta
para la eleccin de la antibioticoterapia probabilista
(Cuadro 8). Si el examen directo es negativo, la antibio-
ticoterapia se instaura en funcin de la celularidad y los
anlisis qumicos del LCR. En el adulto, las dosis mximas
de amoxicilina no deben superar los 20 g/da.
Infecciones relacionadas
con los catteres intravasculares
Las infecciones del lugar de la cateterizacin (ILC)
asociadas a catter central representan la tercera causa
de infeccin nosocomial despus de las infecciones pul-
monares y urinarias. Por ejemplo en Francia, en 2013,
las redes de vigilancia senalaron una incidencia cada
1.000 das de exposicin de 0,78 para las ILC y de 0,61 bac-
teriemias relacionadas con los catteres. Las cifras de las
redes estadounidenses son 4-5 veces ms elevadas, pero las
metodologas son distintas. Los grmenes ms frecuentes,
sin distincin de sitios ni de episodios, son: P. aeruginosa
(15,5%), S. aureus (12,2%), E. coli (9,1%), Staphylococcus
epidermidis (7,9%) y K. pneumoniae (5,7%) [70] .
La frecuencia de cada microorganismo en las infec-
ciones vara en funcin de la ecologa local y de las
epidemias hospitalarias por grmenes multirresistentes.
Las consecuencias ms graves resultan de las infecciones
por levaduras, S. aureus y Pseudomonas spp. [93] . Los datos
ecolgicos locales deben tenerse en cuenta al instaurar
una antibioticoterapia probabilista en caso de sospecha
de ILC. En un paciente portador de catter venoso central
que desarrolla un sndrome infeccioso sin un origen cl-
nicamente evidente, la exploracin fsica no suele ser til
para la orientacin etiolgica [13] . La presencia de signos
locales en el lugar de insercin del catter es ms a menudo
la expresin de una inamacin localizada vinculada a
un cuerpo extrano que un argumento para la ILC. La pre-
sencia de pus es ms orientadora, pero en ningn caso
permite hacer un diagnstico de certeza. Por el contrario,
la sospecha de infeccin asociada a un catter perifrico
se basa principalmente en criterios clnicos (oricio ina-
matorio, derrame purulento, induracin dolorosa en el
trayecto del catter que orienta hacia una tromboebi-
tis supurada), pero la ausencia de cualquier signo local
no excluye el diagnstico (muy en particular en caso de
infeccin por germen gramnegativo) [93] . El diagnstico
es, por tanto, microbiolgico. Las tcnicas indirectas, sin
extraccin del catter, se reservan para las infecciones bien
toleradas. Cualquier derrame purulento alrededor de un
oricio debe analizarse por examen directo y cultivo. En
caso de retirada del catter debe privilegiarse el cultivo
cuantitativo de su extremo endovascular. En la conferen-
cia de consenso sobre las infecciones asociadas al catter
se utilizaron las deniciones de las ILC [93] . La coloni-
zacin se dene por un cultivo de catter positivo de
manera signicativa (> 1.000 UFC/ml) en cultivo cuanti-
tativo en un paciente con o sin signo de infeccin. La ILC
se dene por un cultivo de catter positivo de manera sig-
nicativa (> 1.000 UFC/ml) y al menos uno de los signos
siguientes:
regresin de los signos de infeccin dentro de las
48 horas siguientes a la retirada del catter;
11
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin

Cuadro 8.
Antibioticoterapia probabilista de las meningitis comunitarias segn el resultado del examen directo del lquido cefalorraqudeo (segn [25] ).
Examen directo positivo Antibitico Dosis a
Sospecha de neumococo Cefotaxima 300 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
(coco grampositivo) dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora b
o
ceftriaxona 100 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
Sospecha de meningococo Cefotaxima 200 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
(coco gramnegativo) dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora b
o
ceftriaxona 75 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
Sospecha de listeriosis Amoxicilina 200 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua
(bacilo grampositivo) + gentamicina 3-5 mg/kg/da por va i.v., en una sola perfusin diaria
Sospecha de Haemophilus Cefotaxima 200 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
inuenzae dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora b
(bacilo gramnegativo) o ceftriaxona 75 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
Sospecha de Escherichia coli Cefotaxima 200 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
(bacilo gramnegativo) dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora b
o ceftriaxona 75 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
Nino menor de 3 meses
+ gentamicina 3-5 mg/kg/da por va i.v., en una sola perfusin diaria
Examen directo negativo
Sin argumentos a favor de una Cefotaxima 300 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
listeriosis dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora **
o ceftriaxona 100 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
Nino menor de 3 meses
+ gentamicina 3-5 mg/kg/da por va i.v., en una sola perfusin diaria
Con argumento a favor de una Cefotaxima 300 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua, con
listeriosis c dosis de carga de 50 mg/kg en 1 hora b
o ceftriaxona 100 mg/kg/da por va i.v., en una o dos perfusiones
+ amoxicilina 200 mg/kg/da por va i.v., en cuatro perfusiones o en administracin continua
+ gentamicina 3-5 mg/kg/da por va i.v., en una sola perfusin diaria
a
Dosis diaria mxima en el nino: cefotaxima = 12 g, ceftriaxona = 4 g.
b
La perfusin diaria continua y la dosis de carga deben iniciarse de forma concomitante.
c
Contexto, aparicin progresiva de los sntomas, afectacin rombenceflica (lesin de los pares craneales y/o sndrome cerebeloso).

secrecin purulenta del oricio de entrada del catter
o tunelitis, en lo posible con demostracin del mismo
germen.
En los pacientes en reanimacin, en particular quirrgi-
cos, pueden persistir los signos inamatorios sin una causa
infecciosa y no es fcil incluirlos en esta denicin. La bac-
teriemia relacionada con el catter es la asociacin de una
bacteriemia dentro de las 48 horas siguientes a la retirada
del catter y un cultivo signicativo del catter (> 1.000
UFC/ml) o el cultivo del lugar de insercin del catter con
el hallazgo del mismo germen, o de una relacin hemocul-
tivo cuantitativo central/hemocultivo perifrico superior
a 5, o de un plazo diferencial de positividad de los hemo-
cultivos superior a 2 horas [93] . El tratamiento se basa en la
retirada del catter, el cultivo y, de ser posible, un examen
directo y la prctica de hemocultivos [93, 94] . La indicacin
inicial de la antibioticoterapia depende, por una parte,
de la gravedad del sndrome infeccioso y, por otra, de la
presencia o ausencia de bacteriemia. Ante signos sistmi-
cos de gravedad, de complicacin o de signos evidentes de
infeccin local se comienza de inmediato una antibiotico-
terapia probabilista (1-b), habitualmente con inclusin de
un antibitico contra las bacterias grampositivas y en oca-
siones guiado por los exmenes directos y la ecologa del
paciente. Si la infeccin se conrma y los hemocultivos
son positivos para un germen de alto riesgo (S. aureus,
Candida spp., Pseudomonas spp., Coryne JK, Bacillus spp.),
hay que extraer el catter si todava no ha sido retirado y
adaptar, comenzar o continuar el tratamiento. Respecto a
Acinetobacter baumanni y las enterobacterias del grupo 3,
los datos son insucientes pero sera necesario un trata-
miento (3-c) [93] . En caso de bacteriemia por estalococo
coagulasa-negativo, probablemente debido a una infec-
cin de catter, la conducta ms segura es la retirada del
catter. En este caso, una bacteriemia aislada con regresin
rpida del sndrome infeccioso tras la retirada no nece-
sita forzosamente una antibioticoterapia en ausencia de
factores de riesgos particulares asociados (2-c). Tambin
puede considerarse un cambio de catter sobre gua, e
incluso la permanencia de ste en su lugar bajo proteccin
antibitica adecuada. Esta ltima conducta se adopta a
menudo en las infecciones asociadas a los catteres de ali-
mentacin parenteral prolongada o en hematooncologa.
Sin embargo, la terapia de bloqueo antibitico no se ha
evaluado en reanimacin. El mismo razonamiento podra
aplicarse tal vez para las enterobacterias de los grupos I y
II y los enterococos (3-c) [93] .
La vancomicina se recomienda para el tratamiento
emprico en los centros que tienen una prevalencia ele-
vada de SARM. En los centros en los que la mayora de
las cepas de SARM tiene una CMI respecto a la vancomi-
cina superior o igual a 2 g/ml, deben usarse otros agentes
como la daptomicina (A2) [95] . El linezolid no debe usarse
para el tratamiento emprico (A1). La cobertura emprica
para las bacilos gramnegativos debe basarse en los datos
locales de susceptibilidad antimicrobiana y la gravedad
(una cefalosporina de cuarta generacin, carbapenems o
betalactmicos con inhibidor, con o sin un aminogluc-
sido) (A2) [95] . La antibioticoterapia debe cubrir los bacilos
gramnegativos multirresistentes, como P. aeruginosa, en
los pacientes neutropnicos, con sepsis grave o con ante-
cedente de estar colonizados por estos patgenos, hasta
que los datos de cultivo y sensibilidad estn disponi-
bles (A2) [95] . Adems de la cobertura de los patgenos
grampositivos, el tratamiento emprico en caso de cat-
teres femorales en los pacientes graves debera incluir la
cobertura de los bacilos gramnegativos y Candida (A2) [95] .
El tratamiento emprico por sospecha de candidemia

12 EMC - Anestesia-Reanimacin

Cuadro 9.
Antibioticoterapia probabilista de las endocarditis infecciosas (segn [35] ).
EI comunitaria en vlvula Ampicilina
nativa o EI en prtesis (tarda: > + cloxacilina u oxacilina
12 meses despus de la ciruga) + gentamicina
En caso de alergia a la
penicilina
vancomicina
+ gentamicina
EI nosocomial o relacionada con vancomicina
los cuidados mdicos o en prtesis + gentamicina
(precoz: < 12 meses despus de la + rifampicina
ciruga)
EI: endocarditis infecciosas; i.v.: va intravenosa; i.m.: va intramuscular; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
asociada al catter debe dirigirse a los pacientes spticos
que tienen factores de riesgo de infecciones por Candida
(B2) [95] .
Endocarditis infecciosas
La eleccin de una antibioticoterapia probabilista per-
tinente es un elemento esencial del tratamiento de las
endocarditis infecciosas (EI). Las situaciones que imponen
un tratamiento antibitico de extrema urgencia corres-
ponden a las raras formas de EI subagudas con sepsis grave
o insuciencia cardaca, a las EI agudas y a los casos de
infecciones de prtesis vasculares con amenaza de rup-
tura o sepsis grave. El xito del tratamiento se basa en
la antibioticoterapia, y la ciruga contribuye a erradicar
el foco infeccioso por drenaje de un absceso o la extrac-
cin de material infectado [34] . Las EI en vlvula nativa
son causadas en su mayora por grmenes comunitarios,
mientras que las EI en vlvulas protsicas se deben con
ms frecuencia a grmenes hospitalarios y el riesgo es ms
elevado cuando la infeccin se revela precozmente des-
pus de la intervencin [1] . El esquema antibitico ptimo
para las EI agudas debe tener un espectro muy amplio que
incluya los grmenes ms comunes. En la eleccin inicial
deben tenerse en cuenta el efecto inculo, la penetracin
en el endocardio y las caractersticas farmacocinticas y
dinmicas, as como el plazo postoperatorio en caso de
prtesis, la antibioticoterapia anterior y la epidemiologa
local [34, 96] . Se realizan tres series de hemocultivos con
30 minutos de intervalo antes del comienzo de la anti-
bioticoterapia. En las recomendaciones europeas de 2015
se han precisado algunos puntos: en particular han cam-
biado las modalidades de uso de los aminoglucsidos. Ya
no se recomiendan en las infecciones en vlvulas nati-
vas por estalococos porque sus benecios no han sido
demostrados y pueden aumentar la toxicidad renal. En
las otras indicaciones, los aminoglucsidos se administran
en una dosis diaria con el n de reducir la nefrotoxi-
cidad [34] . La rifampicina slo debe prescribirse en las
infecciones en prtesis luego de 3-5 das de antibioticote-
rapia ecaz, despus de haber tratado la bacteriemia. Esta
recomendacin se basa en el probable efecto antagonista
de las asociaciones antibiticas con la rifampicina contra
las bacterias en replicacin, sobre la sinergia observada
contra las bacterias durmientes de la biopelcula y sobre
la prevencin de las resistencias a la rifampicina. La dap-
tomicina y la fosfomicina se han recomendado para las
EI por estalococos y estreptococos, mientras que para las
causadas por estreptococos orales y digestivos sensibles a
la penicilina se recomienda la netilmicina, aunque son
considerados tratamientos alternativos porque no estn
disponibles en todos los pases europeos. La daptomicina
debe administrarse a dosis elevada ( 10 mg/kg una vez
por da) y en asociacin, para aumentar la actividad y
EMC - Anestesia-Reanimacin
Antibioticoterapia probabilista en reanimacin  E 36-984-A-10
12 g/da por va i.v. en 4 o 6 dosis
12 g/da por va i.v. en 4 o 6 dosis
3 mg/kg/da por va i.v. o i.m. en
una sola dosis
30-60 mg/kg/da por va i.v. en 2 o
3 dosis
3 mg/kg/da por va i.v. o i.m. en
una sola dosis
30-60 mg/kg/da por va i.v. en 2 o La rifampicina se empieza a
3 dosis administrar 3-5 das despus de la
3 mg/kg/da por va i.v. o i.m. en vancomicina y la gentamicina
una sola dosis En caso de prevalencia de SARM
900-1.200 mg por va i.v. u oral en > 5%, asociar vancomicina y
2 o 3 dosis cloxacilina
evitar el desarrollo de resistencias. Aunque la mayora de
los tratamientos antibiticos gozan de consenso, todava
se discute el tratamiento ptimo de las EI por estaloco-
cos y el tratamiento emprico [34] . Las EI en vlvula nativa
y las EI tardas en prtesis deben cubrir estalococos,
estreptococos y enterococos. Las EI precoces en prtesis
deben cubrir SARM y enterococos y, de forma ideal, los
grmenes gramnegativos con exclusin del grupo HACEK
(Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Car-
diobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae)
(Cuadro 9).
Infecciones osteoarticulares
Las infecciones osteoarticulares (IOA) agrupan diversas
situaciones clnicas que se distinguen por su localiza-
cin, su evolucin, la presencia o no de material extrano
(prtesis articular, material de osteosntesis), el microor-
ganismo o microorganismos implicados, el contexto y
la va de contaminacin (sangunea, postoperatoria, por
contigidad, etc.). Estas infecciones son poco frecuentes
en cuidados intensivos y afectan a pacientes con sepsis
grave o shock sptico [97] . El tratamiento supone una coo-
peracin mdico-quirrgica con obtencin de numerosas
muestras locales para estudio microbiolgico, tratamiento
conservador o explantacin de material en funcin del
plazo postoperatorio y del pronstico global y funcio-
nal [98] . Las IOA suelen asociarse a una bacteriemia que
puede ser su causa o la consecuencia. Los grmenes cau-
sales ms frecuentes de estas bacteriemias son los cocos
grampositivos (80%): S. aureus (59%), Streptococcus spp.
(17%). En Francia, por ejemplo, la proporcin de SARM en
las IOA ronda el 20%, mientras que las tasas de resisten-
cia a la meticilina son ms elevadas para los estalococos
coagulasa-negativos (40-50%), casi siempre implicados en
las IOA crnicas y postoperatorias tardas [97] . Las bacte-
rias gramnegativas representan el 20% de los patgenos
implicados, con un 14% de enterobacterias, y con frecuen-
cia estn en relacin con bacteriemias de origen digestivo
o urinario (E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, etc.) o con
focos infecciosos nosocomiales, en general asociados a
bacterias altamente resistentes [97, 99] . La Haute Autorit
de Sant (HAS) de Francia ha establecido recomendacio-
nes en marzo de 2014 respecto a las infecciones precoces
en prtesis de la rodilla o la cadera, con precisiones sobre
la antibioticoterapia probabilista con vancomicina (1 g
por va i.v. lenta en 1 hora [1.250 mg para 80-100 kg de
peso y 1.500 g para ms de 100 kg] cada 12 horas, con
determinacin de la concentracin residual a las 72 horas
si el tratamiento contina para ajustar la dosis [objetivo
de concentracin residual de 20-30 mg/l]) y piperacilina-
tazobactam (4 g por va i.v. lenta cada 8 horas [cada 6 horas
para ms de 100 kg]) o vancomicina y C3G (ceftriaxona
[2 g por va i.v. lenta cada 24 horas o 1,5 g/12 horas para
13
E 36-984-A-10  Antibioticoterapia probabilista en reanimacin
70-100 kg y 2 g/12 horas para ms de 100 kg] o cefota-
xima [2 g por va i.v. lenta cada 8 horas o 3 g/8 horas para
70-100 kg de peso y 3 g/6 horas para ms de 100 kg]) en
espera de la identicacin microbiolgica [60] . Tambin se
proponen las cefalosporinas de cuarta generacin, como
cefepima a la dosis de 2 g por va i.v. lenta cada 8-12 horas
para la cobertura de los bacilos gramnegativos [97] . La HAS
recomienda asociar un aminoglucsido en caso de sepsis
grave o de shock sptico [60] . La velocidad bactericida de la
daptomicina es superior a la de la vancomicina y depende
de la concentracin, con una difusin rpida en la
Puntos esenciales
La antibioticoterapia probabilista es la pres-
cripcin de uno o ms agentes antibiticos antes
de conocer la naturaleza y/o la sensibilidad de uno
o ms microorganismos responsables de la infec-
cin.
El desarrollo de infeccin en un paciente en rea-
nimacin es un factor de gravedad asociado a un
aumento de la mortalidad. El retraso en la admi-
nistracin de un tratamiento antibitico ecaz es
un elemento de mal pronstico. El control de la
fuente de la infeccin es fundamental.
Un cuadro de infeccin con signos de deterioro
clnico rpido, amenaza a corto plazo del prons-
tico vital, factores de riesgo, algunas localizaciones
infecciosas o desarrollo de insuciencia multior-
gnica en un contexto febril son indicaciones de
tratamiento antibitico probabilista de urgencia.
La antibioticoterapia probabilista debe tener en
cuenta las bacterias habituales en la patologa en
estudio y la ecologa de las resistencias locales.
Una antibioticoterapia probabilista inadecuada o
tarda se asocia a un aumento importante de la
mortalidad.
El tratamiento debe ser de rpida accin. La
eleccin teraputica se orienta a partir de la obser-
vacin directa de las muestras obtenidas para
estudio bacteriolgico. En reanimacin, la nega-
tividad del examen directo no certica la ausencia
de infeccin. Por lo tanto, un examen directo
negativo no debe conducir a la abstencin tera-
putica. Los factores vinculados al paciente y a
su entorno permiten dirigir la antibioticoterapia
probabilista hacia una ora bacteriana de tipo
comunitario o nosocomial. El riesgo de bacterias
multirresistentes aumenta de forma considerable
en caso de infeccin nosocomial.
El inters de una asociacin de antibiticos
reside sobre todo en la ampliacin del espectro
antibacteriano. El relevo por el tratamiento ecaz
ms simple se efecta al identicar los grmenes y
obtener el antibiograma.
La farmacocintica de los antibiticos en los
pacientes en reanimacin sufre grandes alteracio-
nes, lo que justica el uso de dosis elevadas para
obtener concentraciones ecaces en el lugar de la
infeccin. Tambin es indispensable la vigilancia
de las concentraciones plasmticas de los antibi-
ticos.
Una vez que se dispone de los resultados
bacteriolgicos, es indispensable utilizar la antibio-
ticoterapia ecaz ms simple posible.
14
biopelcula (propiedad interesante en caso de lavado o en
el momento de la reimplantacin del material) y actividad
bactericida frente a bacterias en fase estacionaria [100] . El
riesgo de aumento de las CMI con daptomicina hace que
algunos expertos recomienden aumentar las dosis unita-
rias (10-12 mg/kg en una sola toma), lo que es coherente
con su accin dependiente de la concentracin, y prescri-
bir asociaciones, en particular con la gentamicina.
 Conclusin
La antibioticoterapia probabilista en reanimacin
representa, en la mayora de los casos, una urgencia tera-
putica con consecuencias en ocasiones graves en caso
de eleccin inadecuada. El objetivo de las recomendacio-
nes es reducir el margen de incertidumbre del mdico
prescriptor y acercarse lo ms posible a la realidad del
contexto. La implementacin de los protocolos en las
unidades de cuidados intensivos es, por tanto, una nece-
sidad establecida a partir de los trabajos de las sociedades
cientcas (recomendaciones y consensos) adaptados a las
necesidades locales, de comn acuerdo entre los micro-
bilogos, los farmacuticos y el comit de infecciones
nosocomiales.
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de la Socit de pathologie infectieuse de langue francaise.
www.infectiologie.com.
Socit francaise danesthsie et de ranimation. www.sfar.org.
Socit de ranimation de langue francaise. www.srlf.org.
Socit de pathologie infectieuse amricaine. www.idsociety.org.

S. Malaquin.
Y. Mahjoub.
Ple anesthsie-ranimations, Centre hospitalier universitaire dAmiens Picardie, 80054 Amiens cedex, France.
P. Montravers.
Dpartement danesthsie-ranimation, CHU Bichat-Claude-Bernard, HUPNVS, APHP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
H. Dupont (dupont.herve@chu-amiens.fr).
Ple anesthsie-ranimations, Centre hospitalier universitaire dAmiens Picardie, 80054 Amiens cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Malaquin S, Mahjoub Y, Montravers P, Dupont H. Antibioticoterapia
probabilista en reanimacin. EMC - Anestesia-Reanimacin 2017;43(3):1-17 [Artculo E 36-984-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Informacin Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

EMC - Anestesia-Reanimacin 17