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p u e s t a al d a

Corazn derecho y circulacin pulmonar (IV)


Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia
cardiaca derecha: una revisin sistemtica de un campo
emprico
Mehdi Skhiria, Sharon A. Hunta, AndrY.Denaultb y FranoisHaddada

a
Divisin de Medicina Cardiovascular. Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Palo Alto.
California. Estados Unidos.
b
Departamento de Anestesiologa. Montreal Heart Institute y Universidad de Montreal. Montreal. Quebec.
Canad.

En los ltimos aos, varios estudios han indicado que Evidence-Based Management of Right Heart
la funcin ventricular derecha es un factor predictivo im- Failure: a Systematic Review of an Empiric Field
portante de la supervivencia en los pacientes con cardio-
patas congnitas, hipertensin pulmonar o insuficiencia In recent years, several studies have shown that right
cardiaca izquierda. Nuestro conocimiento de la insufi- ventricular function is an important predictor of survival
ciencia cardiaca derecha ha mejorado considerablemen- in patients with congenital heart disease, pulmonary
te a lo largo de las ltimas dos dcadas. En este artcu- hypertension or left heart failure. Our understanding of
lo de revisin, nuestro objetivo es presentar de forma right heart failure has improved considerably over the last
crtica la evidencia que subyace en el tratamiento de la two decades. In this review article, our objective was to
insuficiencia cardiaca derecha. Se llev a cabo una revi- provide a critical summary of the evidence underlying the
sin sistemtica de la literatura mdica, con el empleo de management of right heart failure. A systematic review of
PubMed y el informe ms reciente del Registro Central the literature was performed using PubMed and the latest
Cochrane de Ensayos Controlados, para identificar estu- issue of the Cochrane Central Register of Controlled Trials
dios realizados entre enero de 1975 y enero de 2010. La to identify studies conducted between January 1975
bsqueda se centr en ensayos observacionales y en en- and January 2010. The literature search encompassed
sayos controlados y aleatorizados, as como en los me- observational studies, randomized controlled trials
taanlisis. Se revisa sistemticamente la evidencia que and meta-analyses. The evidence underlying the use
subyace en el empleo de bloqueadores beta, inhibidores of beta-blockade, angiotensin-converting enzyme
de la enzima de conversin de angiotensina, xido ntri- inhibitors, inhaled nitric oxide, hydralazine, warfarin,
co inhalado, warfarina o terapia de resincronizacin en la and resynchronization therapy in right heart failure was
insuficiencia cardiaca derecha. Se comentan tambin los systematically reviewed. Emerging new therapies, such
nuevos tratamientos que estn surgiendo, como los mo- as metabolic modulators, and the pearls and pitfalls of
duladores metablicos, as como algunos aciertos y erro- managing right heart failure are also discussed in the
res en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha. article.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia car- Key words: Heart failure. Acute heart failure. Right heart.
diaca aguda. Corazn derecho. Hipertensin pulmonar. Pulmonary hypertension. Systematic review.
Revisin sistemtica.
Full English text available from: www.revespcardiol.org

Seccin patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve sin pulmonar o insuficiencia cardiaca1-3. En 2006,
el National Heart, Lung and Blood Institute identi-
fic la funcin y la insuficiencia del ventrculo de-
INTRODUCCIN recho como una prioridad de investigacin en la en-
fermedad cardiovascular4. Puede producirse un
En los ltimos aos, varios estudios han demos- deterioro de la funcin ventricular derecha (VD) en
trado que la funcin ventricular derecha es un diversos trastornos, como el infarto de miocardio
factor predictivo importante de la supervivencia en del ventrculo derecho (IMVD), la embolia pul-
los pacientes con cardiopatas congnitas, hiperten- monar aguda, la cardiopata izquierda, la enfer-
medad del parnquima pulmonar, la enfermedad
Correspondencia: Dr. F. Haddad.
vascular pulmonar o la cardiopata congnita5-10.
Division of Cardiovascular Medicine. Stanford University School of Nuestro conocimiento de la insuficiencia cardiaca
Medicine.
Palo Alto. 94305 California. Estados Unidos.
derecha (ICD) ha mejorado considerablemente en
Correo electrnico: fhaddad@stanford.edu las ltimas dos dcadas. En este artculo de revisin,
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

fueron corazn derecho, insuficiencia cardiaca, ven-


ABREVIATURAS
trculo derecho y tratamientos especficos, como
BRDH: bloqueo de rama derecha del haz. bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de con-
BRE: bloqueadores de los receptores de versin de angiotensina (IECA), antagonistas de los
endotelina. receptores de la angiotensina II (ARA-II), sildena-
DAVD: displasia arritmgena del ventrculo filo, hidralazina, marcapasos, desfibriladores y ci-
derecho. ruga cardiotorcica. Se llevaron a cabo tambin
EAC: ensayo aleatorizado y controlado con bsquedas con el empleo de los nombres comer-
placebo. ciales especficos de las medicaciones.
FEVD: fraccin de eyeccin del VD. Todos los artculos identificados mediante las
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo bsquedas fueron evaluados por dos revisores y se
izquierdo. exigi su consenso para la inclusin en la revisin.
GC: gasto cardiaco. La extraccin de datos la realizaron los dos investi-
GPTT: gradiente de presin transtricupdeo. gadores independientes, utilizando un formulario
HAP: hipertensin arterial pulmonar. predefinido. Se extrajeron los siguientes datos: m-
HPTEC: hipertensin pulmonar tromboemblica todos (diseo del estudio, mtodo de asignacin
crnica. aleatoria, ocultacin de la asignacin, enmascara-
ICD: insuficiencia cardiaca derecha. miento para los investigadores, criterios de inclu-
ICI: insuficiencia cardiaca izquierda. sin y exclusin), poblaciones (tamao muestral,
IMVD: infarto de miocardio ventricular derecho. edad y sexo), caractersticas de los participantes,
iNO: xido ntrico inhalado. etiologa de la enfermedad cardiaca, intervencin
IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar. (tratamiento, dosis, momento de aplicacin y dura-
NYHA: clase funcional de la New York Heart cin del uso y otras medicaciones), controles (parti-
Association. cipantes, tratamiento y dosis) y variables de valora-
PAD: presin auricular derecha. cin. Los principales estudios relevantes respecto al
PAPm: presin arterial pulmonar media. tratamiento de la ICD se presentan en un formato
PCP: presin capilar pulmonar enclavada. de tabla que resume el diseo del estudio y las prin-
PDE5: fosfodiesterasa 5. cipales variables de valoracin. Cuando es perti-
PM6M: prueba de distancia recorrida en 6 nente, presentamos tambin recomendaciones ba-
minutos. sadas en declaraciones de consenso o directrices de
ptdVD: presin telediastlica ventricular derecha. publicacin reciente1,3,13. En los casos apropiados,
RVP: reparacin o sustitucin de vlvula citamos tambin entre parntesis las recomenda-
pulmonar. ciones de American College of Cardiology (ACC)/
TdF: tetraloga de Fallot. American Heart Association (AHA) o European
TGV: transposicin de grandes vasos. Society of Cardiology (ESC). Las recomendaciones
VD: ventrculo derecho. se clasifican segn su fuerza (I, IIa, IIb, III [contra-
VI: ventrculo izquierdo. indicado]) y el nivel de evidencia (A, B, C [consenso
de expertos]).

nuestro objetivo es presentar de forma crtica la evi-


DEFINICIN DE LA ICD COMO TRASTORNO
dencia que subyace al tratamiento de la ICD.
SINTOMTICO Y PROGRESIVO
Comentamos tambin algunos aciertos y errores
que sera til tener en cuenta en el tratamiento de La ICD se define como un sndrome clnico com-
los pacientes con ICD. plejo que puede ser consecuencia de cualquier tras-
torno cardiaco estructural o funcional que deteriore
la capacidad del ventrculo derecho de alcanzar un
MTODOS
llenado o una eyeccin apropiados1. Las manifesta-
Se llev a cabo una revisin sistemtica de la lite- ciones clnicas fundamentales de la ICD son: a) re-
ratura mdica con el empleo de PubMed y el in- tencin de lquidos que se manifiesta en forma de
forme ms reciente del Registro Central Cochrane edema perifrico o ascitis; b) disminucin de la re-
de Ensayos Controlados, para identificar estudios serva sistlica o sndrome de bajo gasto cardiaco,
realizados entre enero de 1975 y enero de 201011,12. que puede manifestarse en forma de intolerancia al
La bsqueda se centr en ensayos observacionales esfuerzo, fatiga o alteracin de la funcin mental, y
y en ensayos controlados y aleatorizados con un c) arritmias auriculares o ventriculares. Desde el
mnimo de 5pacientes. Se examinaron tambin ca- punto de vista funcional, el ventrculo derecho afec-
ptulos de libros, metaanlisis, artculos de revisin tado puede estar en una situacin subpulmonar
y editoriales. Los trminos de bsqueda utilizados (habitual) o sistmica (en las transposiciones de
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 1. Etiologa y mecanismos de la insuficiencia TABLA 2. Clasificacin de la Organizacin Mundial


cardiaca derecha de la Salud de la hipertensin pulmonar revisada
Mecanismo de disfuncin del VD Etiologa especfica 1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
1.1. Idioptica (HAPI)
Sobrecarga de presin Insuficiencia cardiaca izquierda
1.2. Familiar (HAPF)
(causa ms frecuente)
1.3. Asociada a (HAPA):
Embolia pulmonar aguda
1.3.1. Conectivopata
(frecuente)
1.3.2. Cortocircuito sistmico-pulmonar congnito
Hipertensin pulmonar
1.3.3. Hipertensin portal
Obstruccin de ISVD
1.3.4. Infeccin por VIH
VD de doble cmara
1.3.5. Frmacos y toxinas
VD sistmico (TGV)
1.3.6. Otras (trastornos tiroideos, enfermedades de depsito de
colgeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrgica
Sobrecarga de volumen Insuficiencia tricuspdea
hereditaria, hemoglobinopatas, trastornos mieloproliferativos
Insuficiencia pulmonar
crnicos, esplenectoma)
Comunicacin interauricular
1.4. Asociada a afeccin significativa venosa o capilar
Retorno pulmonar anmalo
1.4.1. Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)
total o parcial
1.4.2. Hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
Sndrome carcinoide (posible
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
componente estentico)
2. Hipertensin pulmonar con cardiopata izquierda
2.1. Cardiopata auricular o ventricular izquierda
Isquemia e infarto Isquemia o infarto de miocardio
2.2. Valvulopata izquierda
del VD
3. Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o
hipoxia
Proceso miocrdico intrnseco Miocardiopata o proceso
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
infiltrativo
3.2. Neumopata intersticial
Displasia ventricular derecha
3.3. Respiracin alterada en el sueo
arritmgena
3.4. Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.5. Exposicin crnica a gran altitud
Limitacin de flujo de entrada Estenosis tricuspdea
3.6. Anomalas del desarrollo
Estenosis de vena cava superior
4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad trombtica y/o emblica
crnica (HPTEC)
Malformacin congnita compleja Anomala de Ebstein
4.1. Obstruccin tromboemblica de arterias pulmonares proximales
Tetraloga de Fallot
4.2. Obstruccin tromboemblica de arterias pulmonares distales
Doble salida del VD con atresia
4.3. Embolia pulmonar no trombtica (tumor, parsitos, cuerpo
mitral
extrao)
Ventrculo derecho hipoplsico
5. Varios
Enfermedad pericrdica Pericarditis constrictiva
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de vasos
ISVD: infundbulo de salida del VD; TGV: transposicin de grandes vasos; VD: ven- pulmonares (adenopata, tumor, mediastinitis fibrosante)
trculo derecho.
Adaptado de Haddad et al8 con permiso. Reproducido con permiso de Simonneau et al10.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA ICD


grandes vasos congnitas corregidas [l-TGV o
d-TGV] tras una reparacin de cambio auricular). El sndrome clnico de ICD puede ser conse-
Los pacientes pueden presentar un cuadro clnico cuencia de trastornos del miocardio, el pericardio,
de insuficiencia biventricular o de predominio de el endocardio, los vasos pulmonares o el parn-
ICD. quima pulmonar (tabla 1). La ICI constituye la
Al considerar la ICD como un trastorno progre- causa ms frecuente de ICD. En la tabla 2 se re-
sivo, se interpreta que los pacientes con disfuncin sume la clasificacin de la hipertensin pulmonar,
ventricular asintomtica se encuentran en las fases una causa frecuente de ICD.
iniciales de la insuficiencia ventricular derecha1. De Tras el dao o la lesin miocrdicas iniciales, hay
manera anloga a los estadios propuestos para la varios factores que pueden contribuir a la progre-
insuficiencia cardiaca izquierda (ICI), los pacientes sin de la insuficiencia del VD, como el momento
pueden progresar de una situacin de riesgo de ICD en que se produce la tensin miocrdica (periodo
(estadio A) a una disfuncin ventricular derecha adulto > peditrico), el tipo de factor de tensin
asintomtica (estadio B), a la ICD (estadio C) y fi- (sobrecarga de presin > sobrecarga de volumen),
nalmente a la ICD refractaria (estadio D)1. Tambin la isquemia miocrdica y la activacin neurohor-
resulta prctico clasificar la ICD en funcin de su monal e inmunitaria7,8. A escala molecular, el remo-
carcter agudo o crnico. delado VD mal adaptado se ha asociado a un
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

Fig. 1. Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca derecha (adaptado de Haddad et al8). IT: insuficiencia tricuspdea; TC: tronco comn de la arteria coronaria
izquierda; V/Q: ventilacin-perfusin; VI: ventrculo izquierdo.

cambio de las isoformas de las protenas contrc- carga, como las que se observan con la carga de vo-
tiles, una alteracin del metabolismo cardiaco, cam- lumen, la respiracin o los cambios posturales s-
bios de las enzimas y los canales inicos que inter- bitos25. La interdependencia ventricular ayuda a
vienen en el acoplamiento de excitacin-contraccin mantener la hemodinmica en los estadios iniciales
en el miocito, remodelado de matriz y activacin de la ICD. Los estudios experimentales han indicado
neurohormonal y de citocinas14-21. De las neurohor- que, en ausencia de una dilatacin del VD, la con-
monas que intervienen en la insuficiencia del VD, la traccin sistlica del VI contribuye en un 20-40% a
evidencia existente es ms slida para la angioten- la generacin de presin sistlica del VD25,26. La in-
sina II, las catecolaminas y los pptidos natriurti- terdependencia ventricular diastlica contribuye a la
cos19-21. Estudios recientes ponen de manifiesto que aparicin de la disfuncin sistlica del VI en los pa-
tambin pueden participar vas especficas de ma- cientes con ICD. El crecimiento del VD o el aumento
nera selectiva en el remodelado del VD. En el VD de la poscarga pueden desplazar el tabique interven-
sometido a una sobrecarga de presin, Urashima et tricular y aumentar la limitacin pericrdica ejercida
al han demostrado que los genes pueden estar regu- sobre el ventrculo izquierdo; ambos cambios pueden
lados de manera diferente en presencia de esa so- modificar la geometra ventricular izquierda y re-
brecarga respecto a lo que ocurre en el ventrculo ducir la precarga y la contractilidad del VI (fig.1)25,27.
izquierdo (VI) con la misma sobrecarga. Los genes La compresin del tronco comn de la arteria coro-
expresados de manera diferente participaban en la naria izquierda por un tronco de la arteria pulmonar
va de sealizacin de Wnt, la apoptosis, la migra- dilatada, como se observa ocasionalmente en la hi-
cin de la polimerizacin de actina y el procesado pertensin arterial pulmonar (HAP), puede contri-
del sistema de ubiquitina22. La diferencia de expre- buir a la disfuncin del VI28. La insuficiencia tricus-
sin de genes en el corazn derecho y el izquierdo pdea y la isquemia persistente pueden contribuir
no resulta extraa si se tiene en cuenta los distintos tambin a la progresin de la ICD.
orgenes embriolgicos del VD y el VI y sus dife-
rentes entornos fisiolgicos23,24.
EVALUACIN DIAGNSTICA
La interdependencia ventricular desempea tam-
DE LOS PACIENTES CON ICD
bin un papel esencial en la fisiopatologa de la ICD.
Aunque siempre est presente, se hace ms mani- Los objetivos de la evaluacin inicial de los pa-
fiesta cuando hay cambios en las condiciones de cientes con ICD son caracterizar mejor su etiologa,
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su gravedad y su estado funcional, la presencia y la hipoalbuminemia grave, debe descartarse la entero-


importancia de la lesin de rganos diana (disfun- pata con prdida de protenas mediante una deter-
cin renal, disfuncin heptica) y la presencia de minacin de alfa-1-antitripsina en heces. La electro-
trastornos asociados. En los pacientes con ICD, la cardiografa forma parte de la evaluacin habitual
exploracin fsica revela a menudo un edema de ex- y permite determinar el ritmo cardiaco, la duracin
tremidades inferiores, distensin venosa yugular y del QRS o la presencia de un bloqueo de la conduc-
un soplo holosistlico paraesternal compatible con cin auriculoventricular.
insuficiencia tricuspdea. Puede observarse cianosis Otras exploraciones deben individualizarse en
en los pacientes con un cortocircuito derecha-iz- funcin de la etiologa sospechada de la ICD. En
quierda o un bajo gasto cardiaco grave. los pacientes con HAP, a menudo se realiza de ma-
La ecocardiografa desempea un papel clave en nera sistemtica una gammagrafa de ventilacin-
el diagnstico de las enfermedades del corazn de- perfusin, pruebas de la funcin pulmonar, oxime-
recho. Los signos ecocardiogrficos pueden incluir tra durante una noche y serologa de VIH y de
crecimiento del VD, disfuncin sistlica del VD, in- conectivopatas (p. ej., prueba de anticuerpos anti-
suficiencia tricuspdea o hipertensin pulmonar, nucleares [ANA]). Con frecuencia se determina la
cardiopatas congnitas, valvulopatas o cardio- alfa-1-antitripsina en heces para descartar la ente-
pata izquierda. La resonancia magntica (RM) se ropata con prdida de protenas. La biopsia pul-
est convirtiendo en el patrn de referencia para la monar o cardiaca rara vez est indicada en los pa-
evaluacin de la estructura y la funcin del corazn cientes con una enfermedad cardiaca derecha
derecho. La obtencin de una RM resulta especial- aislada. El consejo gentico debe aplicarse en los
mente til en pacientes con cardiopatas congnitas pacientes con cardiopatas congnitas o con dis-
complejas (p. ej., anomala de Ebstein, VD hipopl- plasia arritmgena del ventrculo derecho (DAVD).
sico), en pacientes en los que es importante una Segn cules sean la etiologa y la gravedad de la
cuantificacin precisa de la insuficiencia valvular, y ICD, los pacientes son objeto de un seguimiento a
para planificar intervenciones u operaciones quirr- intervalos diversos (generalmente, entres 3meses y
gicas complejas o con fines de investigacin8. 1 ao). Las directrices recientes respecto a la car-
Estudios recientes con el empleo de RM han puesto diopata congnita y la HAP indican intervalos in-
de manifiesto tambin el valor pronstico de los vo- dividualizados para el seguimiento en funcin del
lmenes telediastlicos del VD y de la distensibi- trastorno3.
lidad pulmonar evaluados mediante RM en la hi-
pertensin arterial pulmonar29,30. La angiografa
TRATAMIENTO DE LA ICD
mediante RM, la angiografa con tomografa com-
putarizada o el cateterismo cardiaco pueden re-
Perspectiva general del tratamiento de la ICD
sultar especialmente tiles para descartar la enfer-
medad pulmonar tromboemblica crnica y para El aspecto ms importante del tratamiento de la
valorar malformaciones arteriovenosas complejas o ICD es su adaptacin a la causa especfica. A dife-
defectos cardiacos congnitos. El cateterismo del rencia de lo que ocurre en los pacientes con miocar-
corazn derecho es una parte importante de la eva- diopata crnica isqumica o no isqumica, los pa-
luacin de las enfermedades del corazn derecho. cientes con ICD presentan a menudo una poscarga
Las indicaciones para el cateterismo cardiaco de- significativamente anormal (p. ej., hipertensin pul-
recho son la determinacin de la impedancia o re- monar) o una valvulopata (alteracin pulmonar o
sistencia vascular pulmonar, las presiones pulmo- tricuspdea adquirida o congnita). As pues, no es
nares, la fraccin de cortocircuito del gasto cardiaco de extraar que el tratamiento de la ICD deba cen-
y la vasorreactividad pulmonar. La prueba de es- trarse principalmente en la causa de este trastorno.
fuerzo tambin es muy til para evaluar objetiva- Para tratar a los pacientes con ICD, tambin re-
mente el deterioro clnico en los pacientes con HAP sulta til dividir el sndrome de ICD en cuatro cate-
o cardiopatas congnitas. Sin embargo, se reco- goras clnicas diferentes: insuficiencia biventricular,
mienda precaucin al realizar las pruebas de es- insuficiencia ventricular derecha sistmica, insufi-
fuerzo mximo en pacientes con enfermedad vas- ciencia ventricular derecha de predominio subpul-
cular pulmonar grave (se ha considerado monar y sndrome de VD hipoplsico3. El trata-
contraindicada en un reciente documento de con- miento de los pacientes con un corazn derecho
senso de la AHA sobre la cardiopata congnita)3. hipoplsico queda fuera del mbito de esta revisin
Las pruebas basales de la funcin renal y hep- y se remite al lector a la reciente declaracin de con-
tica, las concentraciones de albmina y cido rico senso de Warnes et al3.
y los valores del pptido natriurtico tipo B pueden Los objetivos fisiolgicos del tratamiento de la
ser de especial inters para determinar el pronstico ICD incluyen la optimizacin de la precarga, la pos-
de la cardiopata derecha31-37. En los pacientes con carga y la contractilidad. La restriccin de sodio y l-
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

Fig. 2. Tratamiento del sndrome de insuficiencia cardiaca derecha crnica (adaptado con permiso de Haddad et al9). BRE: bloqueadores de los receptores de
endotelina; CPAP: presin positiva continua de vas areas; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HPTEC: hipertensin pulmonar tromboemblica crnica; PDC:
presin de distensin continua; PDE5: fosfodiesterasa5; RVP: reparacin o sustitucin de vlvula pulmonar; TdF: tetraloga de Fallot; VD: ventrculo derecho;
VT: vlvula tricspide.

quidos, as como un uso juicioso de diurticos, ayuda Evidencia que respalda el tratamiento
a optimizar la precarga del VD. Desde el punto de de la ICD
vista clnico, la precarga ptima puede definirse
como la que produce un gasto cardiaco ptimo sin En comparacin con la evidencia en la que se
causar disfuncin renal. Aunque a menudo se per- basa el tratamiento de la ICI, el de la ICD no est
cibe que los pacientes con ICD requieren mayores bien respaldado por ensayos clnicos aleatorizados.
presiones de llenado, la mayora de los pacientes Adems, los ensayos clnicos realizados en pacientes
pueden tener una precarga ptima con una presin con ICD no han dispuesto de la potencia estadstica
auricular derecha normal (<6mmHg). Estudios cl- necesaria en las variables de valoracin de morta-
nicos pequeos indican tambin que la terapia de re- lidad. En los pacientes con ICD, la evidencia ms
sincronizacin puede ser til en algunos pacientes claramente establecida es la relativa a los pacientes
con ICD seleccionados38-41. Como se comentar ms con HAP1-3. Sin embargo, en la HAP puede ser di-
adelante, solamente hay estudios pequeos que indi- fcil diferenciar si los efectos favorables del trata-
quen utilidad de los bloqueadores beta o los IECA miento se deben a cambios de los vasos pulmonares
en la ICD; estos resultados no se han confirmado en o a efectos especficos en el VD; por consiguiente, a
estudios ms amplios. La prevencin primaria de la menudo analizamos los efectos del tratamiento de
muerte sbita con el empleo de desfibriladores se re- la HAP en el contexto de la unidad cardiopul-
comienda principalmente para pacientes con DAVD monar. En los pacientes con cardiopatas cong-
o tetraloga de Fallot42,43. En el contexto de la ICD nitas, los efectos del tratamiento no se han estu-
aguda, debe hacerse todo lo posible por evitar la hi- diado de manera uniforme en las distintas clases
potensin sistmica, puesto que ello podra conducir funcionales (clases de la New York Heart
a isquemia miocrdica y mayor hipotensin. En las Asssociation [NYHA]).
figuras 2, 3 y 4 se resume el tratamiento de la ICD Dado que la prevalencia de la ICD es relativa-
aguda y crnica y de la HAP. mente baja en comparacin con la de la ICI, la
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

Fig. 3. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha aguda (adaptado con permiso de Haddad et al9). AVD: dispositivo de apoyo ventricular derecho; EP:
embolia pulmonar aguda; HAP: hipertensin arterial pulmonar; HP: hipertensin pulmonar; ICD: insuficiencia cardiaca derecha; IMVD: infarto de miocardio
ventricular derecho; iNO: xido ntrico inhalado; IP: insuficiencia pulmonar; IT: insuficiencia tricuspdea; OMEC: oxigenacin de membrana extracorprea;
OMS: Organizacin Mundial de la Salud; VD: ventrculo derecho.

identificacin de variables de valoracin sustitu- La prevencin o identificacin precoz de la des-


tivas apropiadas ha sido un tema de investigacin compensacin de la ICD es un elemento clave en su
importante44,45. Las variables de valoracin sustitu- tratamiento. Los factores que pueden conducir a una
tivas que se consideran son la capacidad de ejer- sobrecarga de volumen son la falta de cumplimiento
cicio, el agravamiento clnico, el remodelado ventri- del consumo recomendado de sodio (<2g diarios) o
cular o las medidas de la impedancia vascular en la de la restriccin de lquidos, la falta de cumplimiento
hipertensin pulmonar. de la medicacin o el uso de antiinflamatorios no es-
teroideos o de antagonistas del calcio no dihidropiri-
dnicos. A las pacientes con una HAP significativa o
Medidas preventivas generales
una ICD grave se les debe recomendar tambin que
Se recomienda la consulta a un especialista en car- eviten el embarazo, puesto que ste se asocia a un
diopatas congnitas o en hipertensin pulmonar aumento de la tasa de mortalidad materna y fetal2,3.
cuando sea apropiado en los pacientes con hiperten- Se recomienda tambin la prevencin de las infec-
sin arterial pulmonar o cardiopatas congnitas ciones con el empleo de vacunas para la gripe y el
complejas2,3. Esta medida ser til para evitar posi- neumococo, as como la profilaxis contra la endocar-
bles retrasos en una intervencin como la ciruga car- ditis bacteriana en los pacientes portadores de vl-
diaca, la oclusin percutnea de un defecto cardiaco, vulas mecnicas, los que han sufrido una endocar-
la sustitucin valvular percutnea o la instauracin ditis infecciosa previa o los pacientes con
de un tratamiento especfico para la HAP2,3. determinados defectos cardiacos congnitos2,3.
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

Fig. 4. Tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar. El tratamiento de los pacientes con hipertensin arterial pulmonar depende de la vasorreactividad
pulmonar, la estratificacin del riesgo y determinadas etiologas (adaptado de McLaughlin et al2). AC: anticoagulacin; BRE: bloqueadores de los receptores
de endotelina; CA: antagonistas del calcio (amlodipino, felodipino o diltiazem); CPC: cardiopata congnita; ETC: enfermedad del tejido conjuntivo; HAP: hiper-
tensin arterial pulmonar; HTPP: hipertensin portopulmonar; IC: ndice cardiaco; NYHA: New York Heart Association; PAD: presin auricular derecha.

En estudios recientes se ha demostrado que la TRATAMIENTO DE BASE ETIOLGICA PARA


rehabilitacin cardiaca supervisada durante 8 se- LA ICD, EL OBJETIVO PRINCIPAL
manas produjo una mejora significativa en la
prueba de la distancia recorrida en 6min (PM6M) La insuficiencia biventricular se trata siguiendo
en pacientes con HAP (diferencia media de 111m las directrices de AHA/ACC o ESC para el trata-
en comparacin con placebo)46. Es interesante se- miento de pacientes con insuficiencia cardiaca cr-
alar que la mejora absoluta fue mayor que cual- nica1. En los pacientes con insuficiencia biventri-
quier cambio alcanzado en la PM6M con el trata- cular se obtiene un efecto beneficioso con el empleo
miento dirigido a la HAP. Sin embargo, se de bloqueadores beta e IECA o ARA-II. Estudios
contina recomendando a los pacientes que eviten recientes han puesto de manifiesto que el sildenafilo
el ejercicio intenso o los viajes a altitudes supe- puede mejorar la hemodinmica pulmonar, la capa-
riores a 1.500m. cidad de ejercicio y la funcin endotelial en pa-
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Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 3. Algunos estudios sobre inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en pacientes con ICD o hipertensin
pulmonar
Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Gali et al, 2005


47
Hipertensin arterial NYHA II y III; PAPm, 278 EAC; sildenafilo Efecto beneficioso: en PM6M en un 14%;
pulmonar 49-56 mmHg; IC, oral frente dependiente de la dosis en IC y en PAPm,
2,2-2,5l/min/m2; a placebo; RVP y PAD
PM6M, 339-347m 12 semanas

Lewis et al, 200748 Insuficiencia NYHA II y III; PAPm, 34 EAC; sildenafilo Efecto beneficioso: VO2 mximo en un 14%,
cardiaca izquierda 33 mmHg; PCP, oral frente volumen de eyeccin en esfuerzo en un 60%,
con hipertensin 19 mmHg; volumen a placebo; RVP en un 18% (reposo) y un 28% (ejercicio)
pulmonar de eyeccin, 44 ml 12 semanas

Lepore et al, 200549 Insuficiencia NYHA III o IV; PAPm, 11 EAC; sildenafilo Efecto beneficioso aditivo: RVP en un 50%;
cardiaca izquierda 37 mmHg; PCP, oral frente RVS en un 24%; IC en un 30%;
con hipertensin 22 mmHg; IC, a iNO frente PAPm 14% (NS)
pulmonar 2,1 l/min/m2 a combinacin

Ghofrani et al, 200350 Hipertensin NYHA N/A; PAPm, 12 Estudio Efecto beneficioso: PM6M en un 17%;
pulmonar 52 mmHg; IC, prospectivo; IC en un 20%; RVP 30%;
tromboemblica 2 l/min/m2; sildenafilo oral PAPm en un 15%
crnica PM6M, 312 m durante 6meses

Stocker et al, 200351 Cardiopata Lactantes con riesgo 16 EA; iNO Efecto nocivo: PaO2 en 29,9 mmHg cuando
congnita de hipertensin y sildenafilo i.v. se administra primero sildenafilo i.v., lo cual
pulmonar tras llev a la interrupcin prematura del estudio
ciruga cardiaca;
lactantes con
ventilacin;
PAPm, 68 mmHg;
IC, 3,9 l/min/m2
PM6M: prueba de distancia recorrida en 6 min; EA: ensayo aleatorizado; EAC: ensayo aleatorizado y controlado con placebo; GC: gasto cardiaco; i.v.: intravenoso; IC: ndice
cardiaco; iNO: xido ntrico inhalado; PAPm: presin arterial pulmonar media; NS: no significativo; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association (la registrada con
mayor frecuencia); PCP: presin capilar pulmonar enclavada; PAD: presin auricular derecha; RVP: sustitucin o reparacin de vlvula pulmonar; RVS: resistencia vascular
sistmica; VO2: consumo mximo de oxgeno.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto o los cambios de la magnitud absoluta del efecto.

cientes con insuficiencia cardiaca sistlica crnica evidencia existente respalda el empleo de frmacos
(tabla 3)47-51. Est todava por demostrar si los pa- trombolticos (alteplasa)55,56. Aunque muchos cl-
cientes con ICI y signos de disfuncin cardiaca de- nicos recomiendan el tratamiento tromboltico en
recha pueden obtener un efecto beneficioso superior pacientes con signos de dilatacin y disfuncin del
con sildenafilo. VD sin hipotensin sistmica, esta indicacin no ha
En los pacientes con infarto de miocardio con sido ampliamente aceptada y contina siendo objeto
elevacin del ST que afecta al ventrculo derecho, de controversia55,56. Esta polmica deriva del hecho
debe conseguirse una reperfusin rpida lo antes de que los ensayos clnicos no estratificaron a los pa-
posible52. Aunque el VD suele recuperarse tras un cientes en funcin del tamao y la funcin del VD,
infarto agudo de miocardio, se ha demostrado que aun cuando la disfuncin del VD aislada es un claro
el tratamiento de reperfusin mejora la FEVD y re- factor pronstico del resultado. En los pacientes con
duce la incidencia del bloqueo cardiaco enfermedad tromboemblica crnica, la endarterec-
completo53,54. Se recomienda tambin el manteni- toma pulmonar puede reducir las presiones pulmo-
miento de la sincrona auriculoventricular, la co- nares hasta valores casi normales y revertir la
rreccin de la bradicardia y el mantenimiento de la ICD57,58. Dado que la endarterectoma pulmonar
estabilidad hemodinmica con la carga de volumen puede salvar la vida del paciente, la angiografa pul-
apropiada o con apoyo inotrpico52. monar, generalmente con el empleo de tomografa
En los pacientes con una embolia pulmonar aguda computarizada, es parte integrante de la exploracin
que causa deterioro hemodinmico (presin arterial clnica.
sistlica <90mmHg o disminucin de la presin ar- El tratamiento de la HAP ha evolucionado enor-
terial sistlica 40mmHg respecto al valor basal), la memente en los ltimos veinte aos. El 2009 Expert
Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71 459
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 4. Tratamiento con warfarina en la hipertensin arterial pulmonar


Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Fuster et al, 1984


60
Hipertensin arterial PAPm, 64 mmHg; 120 Retrospectivo, Efecto beneficioso: supervivencia con warfarina
pulmonar IC, 2,2 l/min/m2; unicntrico, a los 3 aos: el 48 frente al 20%
idioptica RPT, 33 UW/m2 seguimiento de
al menos 5 aos

Rich et al, 199261 Hipertensin arterial PAPm, 57 mmHg; 64 Subestudio de Efecto beneficioso: supervivencia con warfarina
pulmonar idioptica IC, 2,6 l/min/m2; un ensayo a los 5 aos, especialmente en pacientes
IRVP, 27 U/m2 prospectivo sin respuesta a la exposicin a CA:
de CA el 47 frente al 31%

Frank et al, 199762 Hipertensin arterial NYHA III y IV; 173 Estudio Efecto beneficioso: tiempo de supervivencia
pulmonar idioptica PAPm, 49-64 mmHg; retrospectivo con warfarina: 7,2 frente a 4,9 aos
o inducida PCP <8,6 mmHg; de dos aos.
por anorexgenos IC, 1,9-2,4 l/min/m2 Seguimiento
de 10 aos

Kawut et al, 200563 Hipertensin arterial PAPm, 55 mmHg; 84 Estudio Efecto beneficioso: supervivencia
pulmonar idioptica IC, 1,8 l/min/m2 retrospectivo. con warfarina, HR=0,33 [0,12-0,9]
Seguimiento
de 764 das
CA: antagonistas del calcio; IC: ndice cardiaco; PAPm: presin arterial pulmonar media; NYHA: New York Heart Association; PCP: presin capilar pulmonar enclavada; IRVP:
ndice de resistencia vascular pulmonar; RPT: resistencia pulmonar total.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto o los cambios de la magnitud absoluta del efecto.

Consensus Document on Pulmonary Hypertension permitir el cierre de una comunicacin interauri-


de ACCF/AHA ha resumido recientemente sus re- cular13.
comendaciones sobre la hipertensin pulmonar13. En los pacientes con tetraloga de Fallot, tras la
En la figura4 se resume el tratamiento actual de la reparacin inicial, se recomienda la sustitucin de
HAP. La mayora de los tratamientos para la HAP la vlvula pulmonar en los casos de insuficiencia
han sido autorizados sobre la base de la mejora de pulmonar sintomtica (I, B) o en los pacientes asin-
la PM6M. Dado el bajo nmero de pacientes con tomticos con un crecimiento del VD de moderado
HAP, resultar difcil dotar a los estudios de la po- a grave (IIa, C), disfuncin del VD de moderada a
tencia estadstica necesaria para valorar resultados grave (IIa, C) o insuficiencia tricuspdea de mode-
de mortalidad. Adems, recientemente se ha pres- rada a grave (IIa, C). Otras indicaciones son las
tado mayor atencin a los efectos del tratamiento arritmias auriculares o ventriculares de nuevo inicio
en los vasos pulmonares y el corazn (unidad car- mantenidas o la estenosis residual significativa (gra-
diopulmonar). Por ejemplo, aunque tanto los blo- diente mximo de infundbulo de salida del VD
queadores de los receptores de endotelina (bo- > 50 mmHg en la ecocardiografa o valores sist-
sentn) como el sildenafilo mejoran la PM6M, los micos del 70% [IIa, C]) o la comunicacin interven-
estudios recientes indican que el sildenafilo puede tricular residual, con un cortocircuito izquierda-de-
tener tambin efectos inotrpicos positivos en el recha superior a 1,5:1 (IIa, B)3. Debe determinarse
VD59. Queda por demostrar que estas diferencias se la anatoma arterial coronaria y especficamente la
traducen en efectos beneficiosos a largo plazo. Se posibilidad de una arteria coronaria descendente
recomienda tambin la anticoagulacin en pacientes anterior anmala que transcurra junto al infund-
con HAP en funcin de lo indicado por varios estu- bulo de salida del VD, antes de cualquier interven-
dios observacionales o subanlisis de ensayos alea- cin operatoria (I, C)3.
torizados (tabla4)60-63. El empleo de digoxina puede En los pacientes con transposicin de grandes
aportar tambin una mejora clnica, pero la evi- vasos congnita corregida (l-TGV) o con dextro-
dencia que respalda su uso se basa en una mejora transposicin de grandes vasos (d-TGV), el VD
del perfil hemodinmico agudo y no en efectos a acta como ventrculo sistmico. En ambos casos, a
largo plazo (tabla 5)61,63-66. Un interesante avance menudo se plantea la ciruga o la intervencin en
reciente es la demostracin de que el tratamiento presencia de una regurgitacin auriculoventricular
con prostanoides proporcionara una reversin de (morfolgicamente tricuspdea) significativa, fugas
la enfermedad vascular pulmonar suficiente para significativas (d-TGV), defectos significativos o no
460 Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 5. Tratamiento con digoxina en la insuficiencia cardiaca derecha


Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Rich et al, 1998


64
Hipertensin arterial PAPm, 60 mmHg; 17 Estudio Efecto agudo beneficioso: GC en un 9%,
pulmonar idioptica PCP, 12 mmHg; prospectivo de concentracin de noradrenalina circulante
GC, 3,49 l/min un solo grupo; en un 15%
digoxina 1 mg i.v.

Rich et al, 199261 Hipertensin arterial PAPm, 57 mmHg; 64 Subestudio de Ausencia de diferencias en la supervivencia
pulmonar idioptica IC, 2,6 l/min/m2; un ensayo a 5 aos
IRVP, 27 U/m2 prospectivo
de CA

Kawut et al, 200563 Hipertensin arterial PAPm, 55 mmHg; 84 Estudio Ausencia de diferencias en la supervivencia
pulmonar idioptica VO2 mximo, retrospectivo.
11,4 ml/kg/min; Seguimiento
IC, 1,8 l/min/m2 de 764 das

Mathur et al, 198165 Enfermedad Evidencia de disfuncin 15 EAC de grupos Ausencia de mejora de FEVD en ausencia
pulmonar del VD, pero sin cruzados de de disfuncin sistlica del VI
obstructiva crnica antecedentes de 8 semanas;
insuficiencia cardiaca digoxina frente
a placebo

Brown et al, 198466 Enfermedad pulmonar Disminucin de FEVD 12 EAC de grupos Ausencia de diferencias significativas
obstructiva crnica y ausencia de cruzados de en la FEVD o la duracin del ejercicio
signos de ICC 2 semanas;
digoxina frente
a placebo
CA: antagonistas del calcio; EAC: ensayo aleatorizado y controlado; FEVD: fraccin de eyeccin del VD; GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; ICC: insuficiencia cardiaca
congestiva; iNO: xido ntrico inhalado; PAPm: presin arterial pulmonar media; PCP: presin capilar pulmonar enclavada; IRVP: ndice de resistencia vascular pulmonar; VD:
ventrculo derecho.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto o los cambios de la magnitud absoluta del efecto.

reparados o estenosis de conducto (consltense las cspide. Dicha vlvula se repara cuando es posible
directrices recientes de Warnes et al para una infor- hacerlo, y se sustituye por una bioprtesis mecnica
macin ms completa)3. Los efectos beneficiosos de o de heteroinjerto cuando la reparacin no es factible
los IECA o los bloqueadores beta en los pacientes o su resultado no ha sido satisfactorio. A menudo se
con d-TGV o l-TGV no estn bien establecidos (ta- realiza una auriculoplastia de reduccin derecha3.
blas 6 y 7). Los estudios que han abordado esta En los pacientes con estenosis valvular pulmonar,
cuestin son pequeos y de potencia estadstica in- se recomienda la valvulotoma percutnea en los
suficiente para valorar la mortalidad o la evolucin pacientes asintomticos con un gradiente mximo
clnica. Si se administran bloqueadores beta, es pre- instantneo determinado mediante Doppler
ciso tener precaucin debido al riesgo de desenca- > 60 mmHg o un gradiente Doppler medio
denar un bloqueo auriculoventricular (AV) avan- >40mmHg, as como en los pacientes sintomticos
zado (especialmente en pacientes con una disfuncin con un gradiente Doppler instantneo mximo
preexistente del ndulo sinusal o el ndulo AV). > 50 mmHg o un gradiente Doppler medio
En los pacientes con anomala de Ebstein, se debe > 30 mmHg. El ventrculo derecho suele sufrir un
considerar la ciruga en presencia de sntomas con remodelado tardo tras la intervencin en ausencia
deterioro progresivo de la capacidad de ejercicio (I, de un crecimiento del VD grave.
B), cianosis (saturacin de oxgeno inferior al 90%) Estudios recientes indican tambin que los pa-
(I, B), embolia paradjica (I,B) o dilatacin del VD cientes con vlvulas tricspides flotantes pueden
o disfuncin ventricular progresivas (I, B). La ope- obtener un efecto beneficioso con una reparacin
racin primaria consiste generalmente en el cierre ms temprana. Messika-Zeitoun et al han demos-
de toda comunicacin interauricular existente; in- trado que la vlvula tricspide flotante se asocia a
tervenciones antiarrtmicas como la seccin quirr- una reduccin de la supervivencia y a una inci-
gica de las vas de conduccin accesorias, crioabla- dencia elevada de insuficiencia cardiaca, fibrilacin
cin de una taquicardia de reentrada del ndulo auricular y necesidad de sustitucin valvular67. En
AV u operacin de Maze, y ciruga de la vlvula tri- la actualidad, los centros con una mortalidad qui-
Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71 461
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 6. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina o antagonistas de los receptores


de la angiotensina II en la insuficiencia cardiaca derecha
Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Dore et al, 2005 Cardiopata congnita VD sistmico (TGV);


76
29 EAC multicntrico Ausencia de diferencias en VO2 mximo,
mayora en NYHA I; de grupos cruzados; duracin del ejercicio o concentraciones
FEVD, 42% losartn frente de NT-proBNP
a placebo durante
15 semanas

Lester et al, 200177 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 7 EAC de grupos Efecto beneficioso: tiempo de ejercicio
edad > 13 aos; cruzados; losartn en un 18%, volumen de regurgitacin
NYHA < IV; frente a placebo en un 63,5%, FEVD 6%*
FEVD, 48% durante 8 semanas

Robinson et al, 200278 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 8 Estudio prospectivo Ausencia de diferencias en la duracin
NYHA I; edad, de un solo grupo; del ejercicio, VO2 mximo o ndice cardiaco
7-21 aos; enalapril durante
IC, 2,2 l/min/m2 1 ao

Therrien et al, 200879 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 1 7 EAC multicntrico; Ausencia de diferencias en FEVD,
principalmente NYHA I; ramipril frente volumen VD o VO2 mximo
edad > 18 aos; a placebo durante
FEVD, 44% 1 ao

Hechter et al, 200180 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 2 6 Estudio retrospectivo; Ausencia de diferencias en VO2 mximo,
edad > 26 aos; IECA 6-126 meses duracin del ejercicio
FEVD, 47%

Morrell et al, 200575 Enfermedad pulmonar Acortamiento fraccional 40 EAC; losartn frente Ausencia de diferencias en GPTT o duracin
obstructiva crnica del VI, 33%; a placebo durante del ejercicio, pero era el subgrupo
con hipertensin GPTT, 43 mmHg 48 semanas de pacientes con mejor respuesta
pulmonar
EAC: ensayo aleatorizado y controlado; FEVD: fraccin de eyeccin del VD; IC: ndice cardiaco; NYHA: New York Heart Association; TGV: transposicin de grandes vasos;
GPTT: gradiente de presin transtricuspdeo; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.
a
Cambios de la magnitud absoluta del efecto.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto.

rrgica baja consideran una intervencin temprana tensin pulmonar idioptica64. En el estudio de
para los pacientes asintomticos con vlvula trics- Rich et al, el tratamiento con digoxina intrave-
pide flotante. nosa produjo un aumento modesto del gasto car-
diaco, as como una reduccin significativa de la
noradrenalina circulante64. En este momento no
EVIDENCIA EN LA QUE SE BASA EL USO
hay evidencia que respalde claramente el empleo
DE IECA, BLOQUEADORES BETA, DIGOXINA
de digoxina en los pacientes con enfermedad pul-
E HIDRALAZINA EN LA ICD
monar obstructiva crnica e ICD asociada65,66,81.
Con el xito del tratamiento mdico de pa- Tras el entusiasmo inicial que hubo por el uso de
cientes con ICI, varios investigadores han estu- bloqueadores beta en los pacientes con VD
diado si los tratamientos para los que se ha de- sistmico73,74, un ensayo controlado y aleatori-
mostrado un efecto beneficioso en la ICI pueden zado ms amplio en pacientes peditricos con in-
aplicarse tambin a la ICD68-80. Dado que la ma- suficiencia cardiaca no mostr una tendencia fa-
yora de estos estudios han tenido una potencia vorable71. Actualmente se est realizando un
estadstica insuficiente para los resultados de ensayo prospectivo y multicntrico sobre el em-
mortalidad y puesto que con frecuencia no la pleo de estos frmacos en pacientes con HAP. En
tienen tampoco para la capacidad de ejercicio, re- los pacientes con tetraloga de Fallot (TdF), no
sulta difcil establecer conclusiones definitivas en se demostr beneficio alguno con el empleo del
este momento. bloqueador beta bisoprolol en la capacidad de
Un estudio pequeo respalda el empleo de tra- ejercicio, aunque slo se estudi en pacientes con
tamiento con digoxina en los pacientes con hiper- una clase funcional I o II de la NYHA82. Por l-
462 Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 7. Bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha


Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Beck-da-Silva et al, Insuficiencia NYHA II-III; 30 Prospectivo; bisoprolol Efecto beneficioso: FEVD en un 7,1%*
200468 cardiaca FEVD, 31%; durante 4 meses y FEVI en un 7,9%*
biventricular FEVI, 22%

Quaife et al, 199869 Insuficiencia NYHA II-III; 22 EAC; carvedilol frente Efecto beneficioso: FEVD en un 11%*;
cardiaca FEVD, 27%; a placebo durante previene la dilatacin adicional
biventricular FEVI, 23% 4 meses de las cmaras

Provencher et al, Hipertensin NYHA III; 10 Prospectivo; Efecto nocivo: gasto cardiaco, 28%;
200670 portopulmonar PAPm, 52 mmHg; propranolol PM6M en 79 m* a 1mes, una vez
GC, 5,24 l/min; o atenolol suspendidos los bloqueadores beta
PM6M, 338 m

Shaddy et al, 200771 Cardiopata congnita MC dilatada 161 EAC multicntrico; Ausencia de diferencias. En pacientes
o insuficiencia y VD sistmico; carvedilol frente con VI sistmico, se observ una tendencia
cardiaca izquierda edad < 13 aos; a placebo durante a la mejora
FEVI, 27%; 8 meses
NYHA II y III

Doughan et al, 200772 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 60 Estudio retrospectivo; Efecto beneficioso: clase de NYHA,
adultos; FEVD, 35%; carvedilol o especialmente si es portador
NYHA I a III metoprolol durante de marcapasos o la clase de NYHA
4meses inicial es III; previene la ulterior dilatacin
de las cmaras

Josephson et al, 200673 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 8 Estudio retrospectivo; Efecto beneficioso: clase de NYHA
NYHA principalmente mediana de en 5 pacientes
clase II, adultos; seguimiento, 3 aos;
dimetro del VD, carvedilol, metoprolol,
41,5mm sotalol

Giardini et al, 200674 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 8 Prospectivo, de un solo Efecto beneficioso: VTVD en un 6%,
l-TGV; edad > 18 aos; grupo; carvedilol FEVD 6%*. Ausencia de cambios
NYHA II y III; FEVD, 34% durante 12meses de VO2 mximo

Norozi et al, 200782 Cardiopata congnita Tetraloga de Fallot; 33 EAC; bisoprolol frente Ausencia de diferencias en VO2 mximo,
NYHA I y II; adultos; a placebo durante FEVD, volmenes ventriculares,
FEVI, 57%; IC, 6 meses clase NYHA
3,8 l/min/m2
PM6M: prueba de distancia recorrida en 6 minutos; EAC: ensayo aleatorizado y controlado; FEVD: fraccin de eyeccin del VD; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; PAPm: presin arterial pulmonar media; NYHA: New York Heart Association; VTVD: volumen telediastlico del VD; TGV:
transposicin de grandes vasos; VD: ventrculo derecho.
a
Cambios de la magnitud absoluta del efecto.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto.

timo, en los pacientes con hipertensin pulmonar TRATAMIENTO CON XIDO NTRICO E ICD
asociada a hepatopata (hipertensin portopul-
monar), se observ un efecto nocivo en la hemo- Inicialmente hubo un gran entusiasmo respecto al
dinmica en un estudio pequeo de 10pacientes70. uso de xido ntrico inhalado (iNO) en pacientes con
El empleo de IECA o ARA-II no se asoci a ICD o hipertensin pulmonar. Esto se bas en el
ningn efecto beneficioso en la capacidad de ejer- hecho de que el iNO poda proporcionar una vasodi-
cicio ni en la hemodinmica en los pacientes con latacin pulmonar selectiva sin causar hipotensin sis-
VD sistmico75-80. Aunque la combinacin de hi- tmica ni agravamiento de los desacoplamientos de
dralazina y nitratos mostr un efecto beneficioso ventilacin-perfusin. Sin embargo, este entusiasmo
en algunos pacientes con ICI, el empleo de hidra- se redujo como consecuencia de las dificultades prc-
lazina en la HAP se asoci a efectos negativos o ticas asociadas a la administracin, el desarrollo de
un efecto beneficioso inferior al del tratamiento tratamientos alternativos y el hecho de que los estu-
con prostaciclina (tabla8)83-89. dios no mostraran un beneficio uniforme con el iNO
Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71 463
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 8. Tratamiento con hidralazina en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha


Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Rubin et al, 1982 83


Diversas causas PAPm, 78 mmHg; 14 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso pero variable: PtdVD
de insuficiencia PtdVD >10mmHg; hidralazina oral en un 30%; IC 25 a 43%; PAPm 2
cardiaca derecha PCP, 9 mmHg; durante 48h a 13%
aislada IC, 2,13 l/min/m2

Packer et al, 198284 Hipertensin PAPm, 51-55 mmHg; 13 Estudio prospectivo; Efecto nocivo: 4 pacientes con colapso
pulmonar de PCP < 9 mmHg; hidralazina oral o i.v. cardiovascular, 1 muerte
diversas causas IC, 2-2,1 l/min/m2

McGoon et al, 198385 Hipertensin PAPm, 47-64 mmHg; 26 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso pero variable:
pulmonar sin PCP < 15 mmHg; hidralazina i.v. 10 pacientes con RVP inicial ms alta
valvulopata ni GC, 2,3 l/min/m2 seguida de oral tuvieron ms GC y RVP. Efecto
cardiopata durante 36 meses sistmico adverso en 8 pacientes.
congnita Ausencia de efecto a largo plazo
en los sntomas

Fisher et al, 198486 Hipertensin NYHA III; 5 Estudio prospectivo; Efecto nocivo: 1 muerte tras aparicin
arterial pulmonar PAPm, 50-51 mmHg; hidralazina frente de edema pulmonar 30min despus
PCP < 9 mmHg; a nifedipino de recibir hidralazina
GC, 4-4,5 l/min/m2

Groves et al, 198587 Hipertensin PAPm, 45-46 mmHg; 7 Estudio prospectivo; Efecto hemodinmico beneficioso mayor
arterial pulmonar GC, 2,6-2,9 l/min PGI2 i.v. frente a con PGI2 que con hidralazina
hidralazina oral/i.v.
IC: ndice cardiaco; GC: gasto cardiaco; PAPm: presin arterial pulmonar media; NYHA: New York Heart Association; PCP: presin capilar pulmonar enclavada; PGI2: prostaci-
clina; PtdVD: presin telediastlica ventricular derecha.
*Cambios de la magnitud absoluta del efecto.
Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto.

(tabla 9). Sin embargo, un reciente e interesante es- (PDE5) en el tratamiento de la HAP47-51. Los inhibi-
tudio ha indicado que el iNO podra proporcionar dores de PDE5 tienen efectos favorables en el remo-
una mejora hemodinmica aguda al administrarlo a delado vascular pulmonar, con unos efectos m-
pacientes con infarto de miocardio ventricular de- nimos en los vasos sistmicos (aparte de la
recho complicado con shock cardiognico90. En la ac- circulacin del pene). Se ha demostrado que el sil-
tualidad, el iNO se utiliza principalmente para la denafilo mejora el remodelado y la contractilidad
prueba de vasorreactividad aguda en la HAP y para el del VD. Aunque la expresin de PDE5 es mnima
tratamiento de pacientes con ICD aguda o hipoxemia en el VD normal (en el que slo se expresa en las
grave tras un trasplante de pulmn (tabla 9)49,90-101. clulas de msculo liso de las arterias coronarias),
Existen estudios pequeos que indican tambin que el su expresin est notablemente aumentada en el
iNO puede aumentar las presiones de llenado iz- VD hipertrofiado (as como en el VD neonatal)59,104.
quierdas y desencadenar un edema pulmonar en pa- Actualmente se estn realizando estudios multicn-
cientes con una ICI concomitante92. tricos para valorar los efectos de sildenafilo en pa-
El papel del uso profilctico de iNO en pacientes cientes con insuficiencia cardiaca diastlica.
con hipertensin pulmonar a los que se practica una
intervencin de ciruga cardiaca contina siendo con-
TRATAMIENTO INOTRPICO
trovertido. En estudios actualmente en curso se est
investigando el papel de los vasodilatadores inhalados, El tratamiento inotrpico est indicado en los pa-
como milrinona o sildenafilo, en la prevencin de la cientes con ICD aguda y signos de bajo gasto car-
ICD postoperatoria tras la ciruga cardiaca102,103. diaco. De los frmacos inotrpicos o vasopresores,
la dobutamina es el ms ampliamente estudiado en
la ICD105,106. En el IMVD, la dobutamina aument
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA5
el ndice cardiaco y el volumen de eyeccin, al
EN PACIENTES CON ICD OHIPERTENSIN
tiempo que mantena la precarga105. En la HAP, la
PULMONAR
dobutamina a dosis de 2-5 g/kg/min aumenta el
En los ltimos aos se ha prestado mucha aten- gasto cardiaco al tiempo que reduce la resistencia
cin al uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 vascular pulmonar106. Tambin se ha demostrado106
464 Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 9. xido ntrico en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha o hipertensin pulmonar
Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Inglessis et al, 2004 IMVD


90
PAPm, 28 mmHg; 13 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso: IC en un 24%;
PCP, 19 mmHg; iNO y O2 durante PAD en un 12%; PAPm en un 13%;
IC, 1,7 l/min/m2; 10min RVP en un 36%
10 pacientes intubados

Koelling et al, 199891 Insuficiencia PAPm, 24 mmHg; 14 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso: en la capacidad
cardiaca IC, 2,3 l/min/m2; iNO durante de ejercicio en pacientes seleccionados
biventricular PCP, 16 mmHg; el ejercicio con PAPs >30 mmHg,
FEVI, 25% IVTVI >123 ml/m2 o FEVD <35%

Bocchi et al, 199492 Insuficiencia NYHA III; 3 Estudio prospectivo; Efecto nocivo: PCP y edema pulmonar
cardiaca izquierda PAPm, 48-89 mmHg; iNO frente en todos los pacientes con iNO
con hipertensin PCP, 25-36 mmHg a nitroprusiato
pulmonar

Morales-Blanhir Hipertensin NYHA II y III; 27 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso: la respuesta


et al, 200493 arterial pulmonar PAPm, 50 mmHg; iNO frente a PGI2 i.v. vasodilatadora aguda con iNO predice
IC, 2,2 l/min/m2; seguido de mejor la respuesta a los frmacos
PCP, 5 mmHg vasodilatador oral orales que a PGI2

Adhikari et al, 200794 LPA o SDRA Metaanlisis 1.237 12 EA; iNO durante Ausencia de efecto beneficioso.
4 das Mortalidad inalterada

Rea et al, 200596 Trasplante de Revisin sistemtica 257 iNO Efectos beneficiosos en el trasplante
corazn y pulmn cardiaco. Reduce la incidencia de ICD,
ausencia de cambio en la mortalidad
a 30 das

Khan et al, 200997 Trasplante de Insuficiencia cardiaca 25 EA; iNO o iPGI2 durante Efecto beneficioso: no. iNo e iPGI2 tuvieron
corazn y pulmn derecha 6h cada uno efectos comparables en la hemodinmica
postoperatoria
inmediata;
PAPm, 32-37 mmHg;
IC, 2,5-2,6 l/min/m2;
PaO2/FiO2, 300

Wagner et al, 199798 Insuficiencia PAPm > 25 mmHg; 8 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso: RVP en un 37,5%;
cardiaca derecha FEVD < 30%; iNO IC en un 35%; efecto ms pronunciado
tras AVI IC, 2 l/min/m2 a las 48h con FEVD en un 20%

Argenziano Hipertensin PAPm, 32 mmHg; 11 EAC; iNO frente Efecto beneficioso: PAPm en un 31%;
et al, 199899 pulmonar tras AVI flujo de AVI, 2 l/min/m2 a placebo ndice de flujo AVI en un 25%

Fattouch et al, 2005100 Tras SVM con NYHA III y IV; 58 EA; iPGI2 frente Efecto beneficioso: iPGI2 e iNO PAPm
hipertensin PAPm, 45 mmHg; a iNO frente y RVP y GC; NTP se asoci
pulmonar PCP, 29 mmHg; a NTP en la UCI a hipotensin sistmica en el 68%
GC, 4,5 l/min

Solina et al, 2001101 Tras BCP con IC, 2,1-2,4 l/min/m2; 62 EAC; iNO frente Efectos beneficiosos de ambos frmacos
hipertensin RVP, 287-420din/s/cm5; a milrinona i.v. (diferencia no significativa entre los
pulmonar FEVD, 26-34% frmacos en cuanto a la hemodinmica)
AVI: asistencia ventricular izquierda; BCP: bypass cardiopulmonar; EA: ensayo aleatorizado; EAC: ensayo aleatorizado y controlado; FEVD: fraccin de eyeccin ventricular
derecha; FEVI: fraccin de eyeccin ventricular izquierda; GC: gasto cardiaco; IC: ndice cardiaco; iNO: xido ntrico inhalado; LPA: lesin pulmonar aguda; IVTVI: ndice de
volumen telediastlico ventricular izquierdo; PAPm: presin arterial pulmonar media; NTP: nitroprusiato; PCP: presin capilar pulmonar enclavada; PGI2: prostaciclina; SVM:
sustitucin de la vlvula mitral; PAPs: presin arterial pulmonar sistlica; SDRA: sndrome de disfuncin respiratoria aguda.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto.
Aunque el estudio de Bocchi et al92 contaba tan slo con 3pacientes, se incluy en la tabla porque se lo cita a menudo.

Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71 465


Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

TABLA 10. Terapia de resincronizacin en pacientes con ICD38-41


Estudio Poblacin del estudio Caractersticas n Diseo Resultados principales*

Janousek et al, 2001 Cardiopata congnita Nios con insuficiencia


41
20 Estudio prospectivo Efectos beneficiosos. Mejora hemodinmica
cardiaca postoperatoria (presin arterial sistlica)
aguda con retraso
de conduccin

Dubin et al, 200340 Cardiopata congnita Disfuncin del VD 7 Estudio prospectivo; Efecto beneficioso. Potencia el rendimiento
crnica; BRDH; TdF, mltiples lugares del VD y sistmico ( IC en un 17 8%;
estenosis artica tras de estimulacin, en dP/dt del VD)
intervencin de Ross catter de
conductancia

Janousek et al, 200439 Cardiopata congnita d-TGV (tunelizacin auricular); 8 Estudio prospectivo Efecto beneficioso. FEVD en un 9,6%;
l-TGV IRMVD en un 7,7%

Dubin et al, 200538 Cardiopata congnita CPC y MC dilatada 103 Estudio multicntrico Efectos beneficiosos en los tres grupos.
y peditrica y bloqueo (22 centros) Media en FE del 11,9 al 16,1%.
auriculoventricular Los pacientes con respuesta tenan
congnito una FE basal inferior
BRDH: bloqueo de rama derecha del haz; CPC: cardiopata congnita; FE: fraccin de eyeccin; FEVD: fraccin de eyeccin del VD; IC: ndice cardiaco; IRMVD: ndice de ren-
dimiento miocrdico del VD; TdF: tetraloga de Fallot; TGV: transposicin de grandes vasos; VD: ventrculo derecho.
*Salvo que se indique lo contrario, los resultados corresponden a hallazgos significativos (p<0,05). Los cambios indicados indican cambios relativos en la magnitud media
del efecto.

que, en la hipertensin pulmonar, la combinacin (FEVI <35%)1. Estudios recientes indican tambin
de dobutamina e iNO aumenta el ndice cardiaco, que la resincronizacin puede ser beneficiosa en pa-
reduce la resistencia vascular pulmonar y aumenta cientes con ICD (tabla10)38-41. En un estudio multi-
significativamente el cociente PaO2/FiO2. El uso de cntrico internacional, Dubin et al demostraron que
dopamina se reserva a menudo para los pacientes la TRC en pacientes con disfuncin del VD se aso-
hipotensos, mientras que la milrinona se prefiere en ciaba a una mejora de la fraccin de eyeccin del
presencia de taquiarritmias. Aunque con frecuencia VD (FEVD) en pacientes con VD sistmico o pul-
se emplea una infusin de noradrenalina en la monar (tabla10)38. Dubin et al haban demostrado
unidad de cuidados intensivos, sus efectos espec- anteriormente que el marcapasos AV en pacientes
ficos en la hipertensin pulmonar no han sido bien con BRDH y disfuncin del VD potencia el rendi-
estudiados. miento del VD sistmico40. Actualmente se estn
El levosimendn es un sensibilizador al calcio con planificando estudios multicntricos de resincroni-
propiedades inotrpicas. Estudios recientes indican zacin en pacientes con HAP48.
que este frmaco podra mejorar la funcin ventri-
cular derecha o la hemodinmica pulmonar en pa-
PREVENCIN DE LA MUERTE SBITA
cientes con una insuficiencia biventricular o
Y TRATAMIENTO CON DESFIBRILADOR
DVDA107-109. En futuros estudios se determinar su
papel en el tratamiento de los pacientes con ICD Los mecanismos de la muerte sbita en pacientes
aguda. con ICD pueden variar en funcin de su etiologa.
La taquicardia/fibrilacin ventricular, la embolia
pulmonar, la hemorragia pulmonar o las complica-
MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL.
ciones mecnicas o elctricas del IMVD pueden
TERAPIA DE RESINCRONIZACIN
contribuir a producir la muerte sbita. Un trata-
El mantenimiento del ritmo sinusal y el control miento ptimo como la revascularizacin, el trata-
de la frecuencia cardiaca son importantes en la miento de la hipertensin pulmonar y la correccin
ICD. El bloqueo AV avanzado o la fibrilacin auri- de las cardiopatas congnitas pueden reducir la in-
cular pueden tener efectos hemodinmicos pro- cidencia de muerte sbita.
fundos en los pacientes con ICD aguda o disfuncin La prediccin de la muerte sbita en la insufi-
del VD grave. En los pacientes con ICI, la terapia ciencia del VD resulta difcil, y los criterios pro-
de resincronizacin cardiaca (TRC) ha mejorado la puestos se han desarrollado principalmente en pa-
supervivencia y la capacidad de ejercicio y est indi- cientes con DAVD y TdF42,43. La incidencia de
cada actualmente en pacientes con un QRS muerte sbita en la poblacin adulta con TdF
> 120 ms y signos de disfuncin sistlica del VI puede estimarse a partir de los datos de varias series
466 Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

amplias en valores del orden del 2,5% por dcada tivo de apoyo del VI, la insuficiencia del VD tras un
de seguimiento3. Los factores de riesgo de muerte trasplante cardiaco o la insuficiencia del VD des-
sbita en la TdF son la duracin prolongada del pus de una embolia pulmonar masiva113. No se ha
QRS (>180ms) o las arritmias ventriculares indu- estudiado la implantacin permanente o terapia de
cibles con el empleo de estimulacin ventricular destino para la insuficiencia del VD crnica avan-
programada durante el estudio electrofisiolgico3. zada. En futuros estudios se determinar si el apoyo
Dada la falta de estudios sobre la evolucin clnica mecnico con el empleo de dispositivos de flujo
a largo plazo, la prevencin primaria de la muerte axial puede ser til en pacientes con ICD refractaria
sbita con el empleo de desfibriladores implanta- en los que est contraindicado el trasplante.
bles en la TdF contina siendo especfica de cada
centro3. En los pacientes con DAVD se plantea la
ACIERTOS Y ERRORES
prevencin primaria de la muerte (IIa, C) en pre-
sencia de una afeccin amplia, antecedentes fami- El tratamiento de la ICD puede ser a la vez
liares de muerte sbita cardiaca o sncope no diag- simple y complejo. Para optimizar la asistencia de
nosticado cuando no se ha descartado la taquicardia los pacientes, es preciso evitar varios errores. De
ventricular o la fibrilacin ventricular como causa ellos, los ms frecuentes son: a) solicitar una prueba
del sncope110. En los pacientes con HAP, el trata- de esfuerzo mximo en pacientes con enfermedad
miento antiarrtmico profilctico est contraindi- vascular pulmonar grave; b) no descartar una en-
cado y el papel del tratamiento con desfibrilador en fermedad tromboemblica crnica como causa de
la prevencin primaria de la muerte sbita no se ha la hipertensin pulmonar; c) retrasar el envo a un
definido110. centro especializado para un tratamiento quirr-
gico, mdico o intervencionista adecuado; d) admi-
nistrar una carga de volumen excesiva a un paciente
TRASPLANTE, SEPTOSTOMA Y APOYO
con ICD aguda, o e) cerrar una comunicacin inte-
MECNICO
rauricular en un paciente con una enfermedad vas-
En los pacientes con una ICD refractaria avan- cular pulmonar grave. Es preciso recomendar tam-
zada, cabe considerar el trasplante tras haber des- bin precaucin al utilizar iNO o sildenafilo en
cartado todas las causas reversibles y tras haber so- pacientes con presiones de llenado ventricular iz-
pesado detenidamente las contraindicaciones. En quierdo elevadas, puesto que el aumento del gasto
los pacientes apropiados con enfermedad vascular cardiaco puede desencadenar un edema pulmonar.
pulmonar grave, se plantea un posible trasplante de
corazn y pulmn o doble trasplante pulmonar111.
NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LA ICD
Dada la escasez de rganos, el trasplante de co-
razn y pulmn se suele considerar slo para los En los prximos aos, es posible que se intro-
pacientes con defectos cardiacos congnitos y en duzcan varios tratamientos especficos para la ICD.
aquellos cuyo mdico considera improbable la recu- Entre ellos, los tratamientos que mejoran la utiliza-
peracin de la funcin del corazn derecho. Sin em- cin de la energa del corazn (moduladores meta-
bargo, hasta el momento no se han establecido ade- blicos) probablemente sean los ms prometedores
cuadamente los factores predictivos de la en este momento. Estudios experimentales recientes
insuficiencia del VD persistente tras el doble tras- indican que la modulacin metablica revierte el re-
plante pulmonar. modelado mal adaptado del VD en las ratas con
La observacin de una mejora de la supervivencia HAP inducida por monocrotalina16,114-117. Otros po-
en los pacientes con hipertensin pulmonar y fo- sibles nuevos tratamientos son los activadores de la
ramen oval permeable ha conducido a la hiptesis miosina, los inhibidores de Na/K-ATPasa, los anta-
de que la septostoma auricular, que descom- gonistas de la vasopresina o la adenosina y los mi-
prime el VD y aumenta el cortocircuito derecha- cromoduladores del ARN118. Se ha descrito un caso
izquierda, podra ser til en la insuficiencia del VD interesante que indica que la anuloplastia tricus-
grave. La respuesta a la septostoma auricular en la pdea podra desempear un papel en el tratamiento
hipertensin pulmonar es variable. En este mo- de los pacientes con HAP grave119.
mento, la septostoma auricular debe considerarse
paliativa112.
CONCLUSIONES
En los pacientes con una ICD aguda refractaria
al tratamiento mdico, se utiliza a veces un apoyo La ICD es un sndrome clnico complejo que se
mecnico del VD como puente al trasplante o la re- manifiesta por edema de las extremidades infe-
cuperacin. Las indicaciones ms frecuentes para el riores, ascitis, reduccin de la tolerancia al ejercicio
uso de asistencia ventricular derecha (AVD) son la o arritmias. Las causas frecuentes son el infarto de
insuficiencia del VD grave tras el uso de un disposi- miocardio ventricular derecho, la embolia pul-
Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):451-71 467
Skhiri M et al. Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha

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