Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas - Patología Del Tiroides

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ACTUALIZACIN
Patologa tiroidea
C. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero, I. Mateo Gavira y M. Aguilar Diosdado
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Funcin tiroidea
- Puncin-aspiracin con aguja

fina
La historia clnica del paciente con patologa tiroidea debe orientarse a sntomas de disfuncin tiroidea y/o de malignidad; la exploracin incluye, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin
tiroidea. La funcin tiroidea se determinar con el anlisis de tirotropina serica (TSH), tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) libres que eviten interferencias de situaciones que modifican su unin a protenas. Aunque como prueba inicial se recomienda medir la TSH y, en funcin de los resultados,
T4l y T3l, la determinacin de stas debera realizarse si se sospecha una enfermedad hipofisaria,
hiper o hipotiroidismo. La presencia de autoanticuerpos refleja la existencia de enfermedad autoinmune. La tiroglobulina serica es el mejor marcador del carcinoma diferenciado de tiroides y la
calcitonina del medular. La ecografia tiroidea es una tcnica muy til para la valoracin morfolgica de la glndula, y la gammagrafia permite una valoracin morfo-funcional. La puncionaspiracion con aguja fina es imprescindible para el diagnstico y la orientacin teraputica del
ndulo tiroideo.
Keywords:
Abstract
- Thyroid function
Thyroid pathology
- Tiroglobulina
- Ecografa tiroidea
- Gammagrafa
- Thyroglobulin
- Thyroid ultrasonography
- Scintigraphy
- Fine-needle aspiration
biopsies
The patients history with thyroid disease should be directed to symptoms of thyroid dysfunction
and / or malignancy, the exam include mainly thyroid.inspection and palpation Thyroid function is
determined by analysis of serum thyrotropin (TSH), free thyroxine (T4) and triiodotiroinine (T3) to
avoid interference of situations that alter their binding to proteins. Although initially, is
recommended to measure TSH and, depending of results, FT4 and FT3, the measure of these,
should be performed if pituitary disease, hyper-or hypothyroidism is suspected. The presence of
autoantibodies reflects the presence of autoimmune disease, serum thyroglobulin is the best
marker of differentiated thyroid carcinoma and calcitonin of medullary carcinoma. Thyroid
ultrasonography is a useful technique for the morphological assessment of the gland, and
scintigraphy allows morpho-functional assessment. The fine-needle aspiration biopsies are
essential for diagnosis and therapeutic orientation of the thyroid nodule.
Introduccin
Los pacientes con enfermedad tiroidea presentan, por lo general, una o ms de las siguientes manifestaciones: a) crecimiento tiroideo que puede ser difuso o nodular; b) sntomas
de deficiencia hormonal o hipotiroidismo; c) sntomas de exceso de hormonas tiroideas o hipertiroidismo o d) complicaciones especficas (enfermedad de Graves). Tanto los pacien-
tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna,

como funcional leve, hipotiroidismo o hipertiroidismo, no
presentan sntomas o son de carcter leve.
Clasificacin
La clasificacin de la patologa tiroidea se expone en la
tabla 1.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1
Clasificacin de la patologa tiroidea

Agenesia, ectopia
inspeccionar el dorso de la lengua que es el origen del conducto tirogloso y en raras ocasiones en l se localiza tejido
tiroideo ectpico.
Atrofia tiroidea
Receptor de tirotropina: ausencia, activacin (gentica, autoinmune), inhibicin
Deficiencia de yodo
Palpacin
Bocio endmico
Dishormonognesis
Hiperfunciones
Enfermedad de Graves
Adenoma tiroideo txico (ATT)
Bocio multinodular txico (BMNT)
Inducidas por yodo (Jod-Basedow)
Raras: adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4,
tumor trofoblstico
Hipofunciones
Hashimoto
Postablativo (iatrognico): tratamiento con 131I, postiroidectoma, radioterapia
externa
Frmacos: tionamidas, litio, amiodarona, Interfern alfa, sunitinib
Enfermedades infiltrativas: estruma de Riedel, hemocromatosis, sarcoidosis,
amiloidosis
Dficit de TSH (hipopituitarismo o aislado) o TRH
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Segn la edad: recin nacido, infantil, adulto
Tiroiditis
Agudas
Subagudas
Crnicas
Tumores benignos
Ndulo nico
Bocio multinodular
Tumores malignos
Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo

preferentemente) de ambas manos, primero desde delante y
luego desde detrs, con el paciente de pie o sentado, con el
cuello recto (vertical). Debe comprobarse el desplazamiento
del tiroides tras la deglucin y tratar de delimitar la superficie tiroidea con su forma, localizacin, tamao, consistencia,
sensibilidad y posible murmullo (thrill).
Por la forma y localizacin, el aumento del tiroides puede ser difuso (simtrico o asimtrico) o nodular (uninodular
o multinodular). Tambin se puede apreciar si existen adenopatas cervicales, su consistencia, ubicacin y nmero.
El tamao tiroideo puede mostrar importantes variaciones. En el bocio retroesternal, con frecuencia de gran tamao, se puede observar el signo de Pemberton (al levantar los
brazos y disminuir la cavidad torcica aparece una congestin venosa cervical y, a veces, disnea).
La consistencia del tiroides puede ser blanda (bocio simple, enfermedad de Graves), semidura-dura (ndulos, tiroiditis de Hashimoto), muy dura (tumores, calcificaciones) o incluso ptrea (tumores, tiroiditis de Riedel). Habitualmente la
palpacin no es dolorosa, salvo en la tiroiditis subaguda de
Quervein y en las tiroiditis agudas. La apreciacin de un
murmullo (frmito, vibracin o thrill) es frecuente en la enfermedad de Graves y se ausculta adems de palparse.
Papilar
Folicular
Anaplsico
Pruebas de laboratorio
Medular
Otros: linfomas, metstasis, etc.
Exploracin clnica y funcional

del tiroides
Como en toda patologa mdica, se ha de realizar una completa historia clnica, indagando en los sntomas con que se
manifiestan las enfermedades tiroideas, e incluyendo una minuciosa exploracin general y de la glndula tiroides.
Inspeccin del cuello

El tiroides se halla situado en la parte central anterior e inferior del cuello por delante de la trquea, justo debajo de la
laringe y encima del yugulum esternal. La inspeccin se har
de frente y lateral, con el paciente sentado y el cuello ligeramente extendido. En la poblacin general, el tiroides no es
visible ni palpable (salvo en mujeres jvenes y embarazadas).
Se observara si hay cicatrices, eritema, ingurgitacin venosa
o bultoma que se desplaza con la deglucin. Tambin se debe
La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de

los siguientes anlisis:
1. Concentracin srica de tirotropina (TSH).
2. Concentracin srica de tiroxina (T4) total o libre
(preferida).
3. Concentracin srica de triyodotironina (T3) total.
Tirotropina srica
En presencia de una funcion hipotalamo-hipofisaria normal,
existe una correlacin inversa entre los niveles de T4 libre
(T4L) y TSH. Los cambios en los niveles de T4 no afectan
a los de TSH. La hipofisis es extraordinariamente sensible a
minimas modificaciones en las concentraciones de hormonas tiroideas, respondiendo con cambios en los niveles de
TSH, en escala logaritmica. Los niveles de TSH estan aumentados en el hipotiroidismo y son bajos o indetectables
en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de enfermedad hipotalamo-hipofisaria, la TSH es un marcador muy fiable de la
funcion tiroidea, asi como de la adecuacion del tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas. El valor normal se considera de
0,5 a 4,4 mU/l.
La primera generacin de radioinmunoensayos (RIA)
para medir TSH tena un lmite de deteccin de alrededor de
1 mU/l; la segunda generacin, de ensayos inmunomtricos
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PATOLOGA TIROIDEA
de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin

con importantes limitaciones1; la tercera, de ensayos quimioluminomtricos, actualmente muy usados, tiene lmites de
deteccin de alrededor de 0,01 mU/l y proporciona valores
de TSH detectables, incluso en hipertiroidismo leve2.
En la actualidad existe tambin controversia en cuanto al
lmite superior apropiado para la TSH srica. La mayora de
los laboratorios han utilizado valores de aproximadamente
4,5 a 5,0 mU/l. Existen firmes propuestas para situar el lmite
superior de referencia eutiroideo en 2,5 mU/l, ya que el 95%
de los sujetos sanos muestran valores sricos de entre 0,4 y
2,5 mU/l3. Sin embargo, otros estudios encuentran valores
superiores de normalidad4. El uso de 2,5 mU/l como lmite
superior de la normalidad incrementara sustancialmente el
nmero de pacientes con diagnstico de hipotiroidismo subclnico, sin que ello se correspondiera con un mayor significado biolgico. Los rangos normales de TSH basados en la
edad son tambin importantes, como lo demostr el anlisis
de 16.533 personas en el NHANES III5. El percentil 97,5
para TSH en sujetos de 20 a 29 aos o mayores de 80 aos de
edad fue de 3,56 y 7,49 mU/l, respectivamente. Recientes estudios han demostrado que se deben utilizar lmites de referencia especficos segn la edad y la raza6,7.
La TSH posee un gran valor prctico y se mide habitualmente en todos los procesos tiroideos, junto con la T4 libre.
Es muy sensible e inversamente proporcional a pequeas variaciones de la T4 libre y al aporte de yodo. Se eleva en el
hipotiroidismo primario por encima de 10 mU/l hasta valores de 100 mU/l o superiores. En el hipotiroidismo primario
subclnico sus valores se hallan por encima del lmite superior, aunque con T4 libre normal.
En todos los hipertiroidismos, salvo en el adenoma productor de TSH (tirotrofinoma), la TSH est inhibida (< 0,1
mU/l); tambin lo est en el primer trimestre del embarazo
por un aumento de la T4 libre inducida por la gonadotrofina
corinica. La disminucin de TSH y T4 libre se produce en
el hipotiroidismo secundario y terciario y en el sndrome del
enfermo eutiroideo.
Tiroxina srica total
La T4 total en suero se mide por RIA, ensayo quimioluminomtrico o inmunomtrico. Prcticamente toda la T4 (el
99,97%) est unida a la TBG (globulina trasportadora de tiroxina), transtiretina (tambin llamada TBPA [tiroxina unida
a prealbmina]) o a la albmina. Los rangos normales varan
de 4,6 a 11,2 mcg/dl (60 a 145 nmol/l).
La T4 aumenta en las tirotoxicosis de cualquier origen.
Tambin con la administracin de estrgenos y en el embarazo por la elevacin de la TBG sin que ello signifique hiperfuncin, ya que la T4 libre se mantiene normal. La metadona, la
herona, la hepatitis y la cirrosis tambin elevan la TBG y
la T4 total, as como el aumento congnito de TBG, transtiretina y la disalbuminemia familiar. Disminuye en el hipotiroidismo, en la falta congnita de TBG, por administracin de
glucocorticoides o andrgenos, y en la insuficiencia heptica.
Triyodotironina srica total
La T3 srica se mide tambin por RIA, ensayo quimioluminomtrico o inmunomtrico. La T3 est menos unida a la
TABLA 2
Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin

de la funcin tiroidea sin disfuncin
Frmacos que causan hipotiroidismo
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: tionamidas, litio,
perclorato, aminoglutemida, talidomida, yodo, amiodarona, agentes radiogrficos
yodados, expectorantes, soluciones de potasio, antispticos yodados
Disminucin de la absorcin de T4: colestiramina, colestipol, hidrxido
de aluminio, carbonato clcico, sucralfato, sulfato de hierro, raloxifeno, omeprazol,
lansoprazol
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Supresin de TSH: dopamina
Posible tiroiditis destructiva: sunitinib
Frmacos que causan hipertiroidismo
Estimulacin de la sntesis de hormonas tiroideas y/o secrecin: yodo, amiodarona
Inmunomoduladores: interfern alfa, interleucina 2
Frmacos que causan alteracin de la funcin tiroidea sin disfuncin tiroidea
Disminuyen niveles sricos de TBG: andrgenos, danazol, glucocorticoides, cido
nicotnico, l- asparraginasa
Elevan niveles sricos de TBG: estrgenos, tamoxifeno, raloxifeno, metadona,
5-fluoracilo, clofibrato, herona, mitotano
Disminuyen la unin de T4 a TBG: salicilatos, furosemida, heparina
Incrementan el aclaramiento de T4: carbamacepina, rifampicina, fenobarbital
Suprimen la secrecin de TSH: dobutamina, glucocorticoides, octetride
Disminuyen la conversin de T4-T3: amiodarona, glucocorticoides, cido yopanoico,
propiltiouracilo
TBG: globulina transportadora de tiroxina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina libre;
TSH: tirotropina.
TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la

T4. El rango de normalidad oscila de 75 a 195 ng/dl (1,1 a 3
nmol/l).
La T3 aumenta en el hipertiroidismo, a la vez que la T4,
aunque no siempre de forma concomitante; tambin lo hace
cuando aumenta la TGB, como en el embarazo. Disminuye
en el hipotiroidismo y en pacientes con enfermedad sistmica (sndrome eutiroideo enfermo) por aumento proporcional
de la T3 reversa (rT3).
Tiroxina y triyodotironina srica libre
Los niveles de hormona libre son los que mejor expresan la
potencialidad biologica, pues reflejan su disponibilidad para
incorporarse a las clulas e interaccionar con los receptores
especficos. Puesto que hay frmacos y enfermedades que
pueden alterar las concentraciones de las protenas ligadoras o la unin de stas a la T4 o T3 (tabla 2), las concentraciones de hormonas libres y totales pueden no ser concordantes.
La determinacion directa de los niveles de T4L y T3L es
tecnicamente compleja. Por ello, la mayor parte de los laboratorios clinicos utilizan kits comerciales que permiten una
estimacin indirecta. Los mas utilizados son los inmunoensayos competitivos automatizados que utilizan la tecnica del
anticuerpo marcado.
La T4 libre normal vara de 0,7-1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
Es la medicin preferida para la valoracin de la funcin tiroidea, sin interferencia de la TBG, cuando la TSH se halla
alterada o existe sospecha de hipotiroidismo secundario o
terciario. La T3 libre normal vara de 0,2 a 0,7 ng/dl (3-10,5
pmol/l) y su medicin es necesaria, solamente, en los casos
de tirotoxicosis.
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Uso clnico de las determinaciones de funcin

tiroidea
Una de las razones ms comunes para evaluar la funcin tiroidea es monitorizar el tratamiento con levotiroxina. Los
pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo con levotiroxina se pueden controlar mediante la determinacin de TSH srica. Si la TSH est alta, se debe aumentar la dosis, y si est baja, reducirla. El exceso de supresin
de TSH, an con T4 y T3 srica normales, puede aumentar
el riesgo tanto de fibrilacin auricular como de enfermedad
sea por hipertiroidismo subclnico.
En la tabla 3 se muestra la clasificacin de la patologa
tiroidea segn los resultados del estudio hormonal8. Aunque
existe cierta controversia con respecto a la realizacin del
cribado de disfuncin tiroidea, en pacientes aparentemente
asintomticos, se ha demostrado que es una medida costeefectiva9.
Aunque los ensayos de segunda y tercera generacin de
TSH srica son a la vez ms sensibles y especficos que las
mediciones sricas de T4 libre para el cribado de disfuncin
tiroidea, algunos autores recomiendan medir ambas -TSH y
T4 libre-, ya que, slo con TSH, no se detectara hipotiroidismo secundario o hipertiroidismo mediado por TSH. Sin
embargo, este enfoque aade un costo considerable, y es probable que detecte pocos casos de enfermedad hipofisaria no
sospechada. Como resultado, muchos laboratorios proponen
la siguiente estrategia10:
1. TSH srica normal: no realizar ms pruebas.
2. TSH srica elevada: aadir la T4 libre para determinar
el grado de hipotiroidismo.
3. TSH srica baja: aadir T4 y T3 libre para determinar
el grado de hipertiroidismo.
No obstante, sera recomendable medir tanto la TSH
como la T4 libre si se sospecha enfermedad hipofisaria y
en pacientes con sospecha clnica de hiper o hipotiroi
dismo.
No se recomienda realizar el cribado en pacientes con
enfermedades graves, a menos que haya una alta sospecha de
enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes

hallazgos11: concentraciones bajas de las protenas de unin;
concentraciones altas de cidos grasos libres que desplazan a
las hormonas tiroideas de las protenas de unin; adquisicin
de hipotiroidismo central; realizacin de tratamientos que
afectan la funcin tiroidea (tabla 2). En estos casos, tanto la
determinacin de TSH como de T4 libre son necesarias para
evaluar la funcin tiroidea12,13.
Anticuerpos antitiroideos
En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios

anticuerpos contra antgenos del tiroides. Los ms destacados son:
1. La tiroglobulina (Tg), anteriormente conocida como
antgeno coloide.
2. Peroxidasa tiroidea (TPO), anteriormente conocida
como antgeno microsomal.
3. Receptor de TSH.
La Tg es sintetizada por las clulas foliculares y secretada en el lumen del folculo tiroideo, donde se almacena como coloide. Su valor de normalidad oscila de 5 a 32 ng/ml
(9,0-57 pmol/l) y vara en funcin de la masa y la funcin
tiroidea. Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cnceres
de tiroides. Su disminucin en sujetos sanos puede sugerir
tirotoxicosis facticia. Su determinacin en el cncer de tiroides, despus de la ablacin con ciruga y 131I es muy til, pues
desciende a concentraciones < 0,1 ng/ml. Su elevacin suele
indicar recidiva o metstasis del tumor.
La TPO cataliza la yodacin de los residuos de tirosina
de Tg para formar monoyodotirosina y diyodotirosina. Los
anticuerpos anti-TPO (Ac-TPO) actuan, probablemente,
como agente citotoxico en el proceso destructivo glandular,
tipico de la tiroiditis autoinmune. Ms del 10% de la poblacin general puede presentar positividad de anticuerpos antiTPO. En el estudio NHANES realizado en cerca de 17.000
sujetos sin antecedentes de enfermedad tiroidea, se detect
en el 12,6% de los sujetos14. La presencia de autoanticuerpos
detectables en individuos sanos puede reflejar la presencia de
enfermedad tiroidea autoinmune
subclinica, pero tambien depende
TABLA 3
del limite de deteccion, que varia
Clasificacin de la funcin tiroidea segn los resultados de las determinaciones hormonales
de unos metodos a otros. Los AcTSH srica
T4 Libre
T3
Evaluacin
TPO se detectan en el 70-80%
Funcin hipotlamo hipofisaria normal
de los pacientes con enfermedad de
Normal
Normal
Normal
Eutiroidismo
Graves, y en el 95% de los pacienNormal
Normal o alta
Normal o alta
Hipertiroxinemia eutiroidea
tes con tiroiditis de Hashimoto, tiNormal
Normal o baja
Normal o baja
Hipotiroxinemia eutiroidea
roiditis atrofica o tiroiditis postparto.
Normal
Baja
Normal o alta
Eutiroidismo: tratamiento con triyodotironina
Los titulos mas altos suelen enconNormal
Baja normal o baja Normal o alta
Eutiroidismo: tratamiento con extracto tiroideo
trarse en la tiroiditis de HashimoAlta
Baja
Normal o baja
Hipotiroidismo primario
to, y pueden variar dependiendo
Alta
Normal
Normal
Hipotiroidismo subclnico
del grado de actividad de la enferBaja
Alta o normal
Alta
Hipertiroidismo
medad. La prevalencia de Ac-TPO
Baja
Normal
Normal
Hipertiroidismo subclnico
detectables esta aumentada en paFuncin hipotlamo hipofisaria alterada
cientes con enfermedades autoinNormal o alta
Alta
Alta
Hipertiroidismo mediado por TSH
munes extratiroideas, como la diaNormal o baja*
Baja o baja normal Baja o normal
Hipotiroidismo central
betes mellitus tipo 1 o la anemia
T3: triyodotironina; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.
perniciosa. No se aconseja su medi*En el hipotiroidismo central, la TSH puede estar baja, normal o ligeramente alta.
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PATOLOGA TIROIDEA
cion seriada una vez establecido el diagnostico, pues carece

de valor pronstico. Su presencia en individuos sanos eutiroideos se considera un factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo primario en los siguientes anos o decadas. En
las mujeres en edad reproductora, tambin se han asociado a
un riesgo mayor de infertilidad, aborto15, muerte fetal, preeclampsia, parto pretermino, tiroiditis postparto y depresion.
Los anticuerpos anti-Tg (Ac-Tg) son positivos en cerca
del 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en el
30% de los pacientes con enfermedad de Graves. No se considera necesaria su determinacion rutinaria anadida a la de
Ac-TPO para evaluar la presencia de enfermedad autoinmune tiroidea. Su principal aplicacion clinica esta en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. La presencia
de Ac-Tg interfiere la determinacion de Tg. Por ello, las
guas clnicas actuales recomiendan la utilizacion de una
prueba sensible para detectar Ac-Tg antes de medir los niveles de Tg serica. El 20% de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides tiene Ac-Tg positivos. Ademas, las
determinaciones seriadas de Ac-Tg pueden servir como
parametro independiente para valorar recidivas16. Los pacientes tiroidectomizados por carcinoma tiroideo con Ac-Tg
positivos suelen negativizar los niveles pocos aos despus de
la ciruga. En estos pacientes, la reaparicion de los anticuerpos puede indicar la existencia de una recidiva, independientemente de que aumente o no la Tg serica17.
Los anticuerpos del receptor de TSH ejercen diferentes
acciones; unos estimulan la funcin (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides [TSI] o anticuerpos estimulantes del
receptor de TSH [Ac-TSHR]), otros la bloquean (anticuerpos bloquedadores del receptor de TSH) o inhiben, y otros
actan, preferentemente, sobre el crecimiento glandular. Los
ms importantes en clnica son los Ac-TSHR. Su concentracin en plasma es < 7 Ul/l (rango variable segn mtodo) y
su positividad puede resulta muy til en el diagnstico y la
prediccin de recidivas de la enfermedad de Graves18,19. Su
relacion con el curso de la oftalmopatia tiroidea no es bien
conocida20,21.
tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica,

presencia de ndulos, etc.23. Se realiza con cortes transversales y longitudinales del tiroides y de reas vecinas, especialmente zonas carotdeas y yugulares (fig. 1). Aunque se
trata de una tcnica muy sensible, su especificidad es baja
para el diagnstico de malignidad de los ndulos tiroideos24;
tampoco permite explorar la region retro e infraclavicular,
por lo que no resulta til para el estudio del bocio intratoracico.
La ecografa tiroidea permite la descripcin del tamao
exacto de los ndulos, con una sensibilidad de 2-3 mm, su
localizacin y su naturaleza slida, qustica o mixta, as
como su delimitacin con el resto del parnquima. Tambin
informa de los tejidos vecinos, as como de posibles adenopatas cervicales o ndulos yuxtatiroideos o extratiroideos,
por ejemplo de las paratiroides. Es muy til para el seguimiento despus de la tiroidectoma, ya que informa de restos tiroideos, recurrencias y metstasis cervicales. Tambin
resulta muy til para la puncin-aspiracin con aguja fina
(PAAF) guiada en ndulos pequeos, posteriores o no palpables.
Aunque no hay ningun dato ecografico especifico del
cancer tiroideo, se han senalado algunas caracteristicas ecograficas que hacen al nodulo sospechoso de malignidad, a saber:
a) nodulo hipoecoico respecto al parenquima normal; b) presencia de microcalcificaciones (aproximadamente 1 mm);
c) margenes irregulares; d) halo incompleto; e) vascularizacion
central; f) altura mayor que anchura y g) crecimiento documentado25.
Radiografa de cuello y trax

Las radiografas de cuello y trax (anteroposterior y lateral)
permiten observar una posible desviacin o compresin traqueal y/o la presencia de bocio endotorcico (fig. 2). Tambin, la presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma
tiroideo o alteraciones de la silueta cardiaca (derrame pericrdico) en el hipotiroidismo.
Calcitonina
Aunque resulta un marcador muy til para el carcinoma medular de tiroides, no est clara su utilizacin rutinaria en los
protocolos del ndulo tiroideo22. Sus valores normales no
exceden los 20-30 pg/ml.
El estmulo con pentagastrina o calcio ms pentagastrina
para el diagnstico precoz debe acompaarse siempre, en los
casos familiares, del anlisis gentico.
Tcnicas de imagen tiroidea

Ecografa tiroidea
Es una prctica habitual, indispensable en muchas de las patologas tiroideas, por su rapidez, inocuidad y los datos que
aporta. Informa con exactitud del tamao, la forma y la si-
Fig. 1. Ecografa tiroidea. Proyeccin transversal de tiroides de tamao, localizacin y ecogenicidad normal. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y
Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
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y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas

y metstasis pulmonares. Hay que considerar que, en caso de
utilizar contraste yodado, es preciso esperar ms de 6-8 semanas para poder administrar 131I por bloqueo del tejido
captador.
La resonancia magntica (RM) es similar a la TC y su
indicacin ms precisa est en el estudio de la oftalmopata
hipertiroidea.
Tomografa por emisin de positrones

La tomografia por emision de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa (FDG) est indicada en pacientes con cancer
diferenciado de tiroides con Tg serica elevada y rastreo corporal con 131I negativo, es decir, con alta sospecha de enfermedad residual o metastsica. Por tanto, ademas de localizar
la recidiva o metastasis, puede proporcionar informacion
pronostica, existiendo correlacion inversa entre la supervivencia y el indice glucolitico de las lesiones mas activas26.
La TC-PET fusiona las imagenes de la PET con las de la
TC, permitiendo una localizacion mas precisa.
Gammagrafa tiroidea
Fig. 2. Radiografa simple de trax que muestra desplazamiento y comprensin
de la trquea por bocio calcificado. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Fig. 3. Tomografa axial computadorizada de bocio multinodular normofuncionante que pone de manifiesto un ndulo voluminoso en el lbulo izquierdo que
contacta con el cuerpo vertebral y desva y comprime la trquea. Tomada del
fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Tomografia computadorizada y resonancia

magntica
La tomografia computadorizada (TC) es menos sensible que
la ecografa para el estudio del tiroides. Permite delimitar las
relaciones anatmicas en caso de bocio endotorcico (fig. 3)
La gammagrafa tiroidea representa el estudio morfo-funcional por excelencia. Los isotopos mas utilizados son 123I (complicado de obtener), 131I y tecnecio (99mTcO4-) que, con menor radiacin y menor tiempo de exploracin, proporciona
resultados similares. La captacin es difusa y uniforme, y revela la morfologa normal del tiroides (fig. 4).
La captacin ausente indica contaminacin con yodo,
tiroiditis subaguda, destruccin o ausencia de tiroides. La
captacin irregular difusa puede deberse a tiroiditis o bocio
multinodular (zonas con mayor captacin alternando con
otras de menor captacin). La captacin aumentada con distribucin uniforme por todo el tiroides se observa en la
enfermedad de Graves (Ac-TSHR), resistencia a hormonas
tiroideas y TSHoma (elevacin de TSH con tiroides normal). En el bocio nodular txico aparece un ndulo hipercaptante (caliente) con inhibicin del resto de la glndula;
pero la mayora de los ndulos tiroideos son fros (no captadores) (fig. 5).
La gammagrafa tiroidea es til para el estudio de la
tirotoxicosis, bocio intratorcico y multinodular, ectopias
tiroideas y seguimiento del cncer diferenciado de tiroides27.
Puncion aspiracion de tiroides

Es una tcnica muy habitual en la actualidad, que interpretada por un patlogo experto nos proporciona informacin
muy valiosa28. Es considerada por muchos como la tecnica
mas sensible y especifica para las lesiones tiroideas, ya que
se le atribuye una precision del 95%, un valor predictivo
positivo del 89-98% y un valor predictivo negativo del
94-99%29,30.
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PATOLOGA TIROIDEA
TABLA 4
Criterios de derivacin del hipotiroidismo

Preferente
Normal
Diagnstico inicial*
No derivar
Hipotiroidismo subclnico**
Seguimiento del paciente
Dificultad en el ajuste de dosis
Hipotiroidismo secundario
(comprobado en 2 determinaciones)
Embarazo
*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.

**Seguimiento por Atencin Primaria, salvo TSH > 10, bocio o planificacin de la gestacin,
en cuyo caso deber ser derivado va normal.
TABLA 5
Criterios de derivacin del hipertiroidismo

Fig. 4. Gammagrafa de tiroides de situacin, morfologa y tamao normales. Tomada del fondo de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Preferente
Diagnstico inicial o reactivacin
de la enfermedad*
Normal
No derivar
Seguimiento del paciente
Hipertiroidismo subclnico**
Seguimiento del paciente tras su

remisin/curacin
Embarazo y antecedentes de
enfermedad de Graves
*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.

**Derivar de manera preferente si existe enfermedad subyacente, cardiopata y ancianos.
TABLA 6
Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

Preferente
Normal
Bocio simple, difuso, nodular
No derivar
Ndulo tiroideo
Crecimiento rpido; bocio doloroso,

adenopatas, compresin local
Embarazo
TABLA 7
Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

Fig. 5. Gammagrafa de ndulo fro de lbulo tiroideo izquierdo. Tomada del fondo
de imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico

citolgico de benigno, dudoso o maligno, con escasas probabilidades de error. En los carcinomas papilares su fiabilidad
se acerca al 100% e igualmente en los anaplsicos y medulares. No as en los tumores foliculares que requieren el anlisis completo de la pieza quirrgica.
Protocolos de derivacin
entre Atencin Primaria y atencin
especializada
Dada la alta prevalencia de las enfermedades tiroideas, es
en el mbito de la Atencin Primaria (AP) donde se plantea,
Preferente
Aguda, subaguda
Normal
No derivar
Anticuerpos antitiroideos positivos
Disfuncin postparto
Valor confirmado de tiroxina libre

tirotropina discordante
Carcinoma tiroideo
inicialmente, la valoracion de la sintomatologia, las pruebas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin

del paciente a atencin especializada (AE). En las tablas 4-7 se exponen esquemticamente los criterios de derivacin entre AP y AE de las patologas tiroideas ms
prevalentes31.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Hipertiroidismo
I. Gaviln Villarejo, L. Larrn Escandn, F.J. Vlchez Lpez y M. Aguilar Diosdado
Palabras Clave:
Resumen
- Hipertiroidismo
El hipertiroidismo est provocado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes. Su prevalencia

es de aproximadamente 1,3% (0,5% clnico y 0,7% subclnico). El exceso de hormona tiroidea puede
deberse a una produccin sostenida o sobreproduccin por el tiroides, liberacin de hormona preformada a la circulacin o por produccin extratiroidea. Las causas ms frecuentes son enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma txico. Entre las manifestaciones clnicas del
hipertiroidismo destacan las metablicas y circulatorias. La determinacin de los niveles de T3 y/o
T4 libre y TSH permite el diagnstico bioqumico de tirotoxicosis. Las pruebas complementarias para el diagnstico etiolgico incluyen la gammagrafa y ecografa tiroideas y la determinacin srica
de inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides, anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina.
Existen tres alternativas de tratamiento: 131I, ciruga y frmacos antitiroideos. La eleccin de la modalidad teraputica viene condicionada por la causa de la hiperfuncin y las caractersticas del
paciente.
- Tirotoxicosis
- Enfermedad de Graves
- Bocio multinodular txico
- Adenoma txico
- Antitiroideos
- 131I
Tiroidectoma
Keywords:
- Hyperthyroidism
- Thyrotoxicosis
- Graves disease
Abstract
- Toxic multinodular goiter
Hyperthyroidism
- Toxic adenoma
Hyperthyroidism is caused by an excess of circulating thyroid hormones. Its prevalence is

approximately 1.3% (0.5% clinical and 0.7% subclinical). Excess thyroid hormone may be due to
sustained production or overproduction of the thyroid hormone release into the circulation or
preformed by extrathyroidal production. The most common causes are Graves disease, toxic
multinodular goitre and toxic adenoma. The clinical findings of hyperthyroidism include metabolic
and cardiovascular manifestations. The determination of T3 and/or free T4 and TSH serum levels
allows diagnosis of thyrotoxicosis. Additional evidence for the etiologic diagnosis include
ultrasound scan and the serum thyroid-stimulating immunoglobulin, thyroid peroxidase antibodies
and thyroglobulin. There are three treatment options: iodine-131, surgery, and antithyroid drugs.
The choice of treatment modality is dictated by the cause of thyrotoxicosis and patient profile.
- Thyroid
- 131I
- Thyroidectomy
Concepto
El trmino hipertiroidismo hace referencia a las alteraciones
resultantes del aumento de la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Si bien,
hay que diferenciarlo de la tirotoxicosis, trmino empleado
para definir el estado clnico resultante de la accin inapropiadamente elevada de hormonas tiroideas, sin que estas provengan necesariamente de la glndula tiroides1,2.
La prevalencia de hipertiroidismo en Estados Unidos es

de aproximadamente un 1,3% (0,5% clnico y 0,7% subclnico)3. La enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico (BMNT) y el adenoma txico son las causas subyacentes
ms frecuentes de hipertiroidismo4.
Las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo y de
otros estados de tirotoxicosis son similares, aunque el mecanismo por el que se producen puede dar lugar a signos o
sntomas caractersticos. El exceso de hormona tiroidea da
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lugar a una hiperestimulacin del metabolismo, lo cual puede verse reflejado a nivel del sistema cardiovascular como
taquicardia y palpitaciones. En estos pacientes, existe un mayor riesgo de fibrilacin auricular, pudiendo ocasionar insuficiencia cardiaca en los que presentan enfermedad cardiaca
subyacente, en especial los ancianos. A consecuencia del aumento del metabolismo basal, es caracterstico un aumento
del apetito e intolerancia al calor. Cuando existe una mayor
gravedad de la enfermedad, el aumento de la ingesta resulta
inadecuado al aumento de los requerimientos calricos, producindose una prdida de peso de grado variable. Suele
existir un aumento de la velocidad de trnsito intestinal, aunque no es frecuente la diarrea. A nivel del sistema esqueltico
puede existir una desmineralizacin del hueso, debido al aumento de la excrecin de calcio y fsforo en orina y heces.
En la tirotoxicosis las alteraciones del sistema nervioso se
manifiestan como nerviosismo, labilidad emocional e hipercinesia. La retraccin de los prpados superiores y/o inferiores es un hallazgo frecuente, con independencia de cul sea
la causa subyacente. Otros sntomas caractersticos son debilidad y fatiga (ms acusadas en la musculatura proximal), piel
hmeda y caliente, cabello fino y fragilidad ungueal, siendo
caracterstica la presencia de onicolisis, conocida como uas
de Plummer2.
Clasificacin
El diagnstico etiolgico de la tirotoxicosis es esencial, ya
que el tratamiento ir dirigido al mecanismo desencadenante.
El exceso de hormona tiroidea puede ocasionarse por produccin sostenida o sobreproduccin de hormona por la
glndula tiroides (que se manifiesta como captacin normal
o aumentada de yodo radiactivo); o bien por liberacin de
hormona preformada a la circulacin general o existencia
de una fuente de hormona tiroidea extraglandular (que se
expresa como captacin nula o casi nula de yodo radiactivo).
El primer grupo incluye enfermedad de Graves, BMNT,
adenoma txico, hipertiroidismo inducido por gonadotropina corinica, hipertiroidismo mediado por TSH y resistencia
a hormonas tiroideas y el segundo tiroiditis, produccin exgena de hormona tiroidea y produccin ectpica (tabla 2).
Descripcin de los principales tipos:

patogenia, clnica y diagnstico
La enfermedad de Graves es la causa del 50-80% de los casos
de hipertiroidismo. Es ms comn en mujeres que en hombres (de 5 a 10 veces ms frecuente en mujeres que en hombres).
El pico de incidencia se sita entre los 40 y los 60 aos, si
bien puede aparecer a cualquier edad. La tasa de concordancia entre gemelos homocigotos es del 35%. La historia familiar de enfermedad tiroidea se asocia con un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad de Graves y a edades ms tempranas5. Esta enfermedad se caracteriza por tirotoxicosis y bocio
difuso, pudiendo asociarse a oftalmopata y orbitopata infiltrativa y, en ocasiones, a dermopata infiltrativa.

Patogenia
Como enfermedad tiroidea autoinmune, se caracteriza por
presentar un infiltrado linfocitario intratiroideo (dispuestos
de forma heterognea en la enfermedad de Graves)6,7. Las
propias clulas B de dicho infiltrado son las principales responsables de la secrecin de anticuerpos antitiroideos. En la
enfermedad de Graves se produce un tipo de anticuerpo circulante caracterstico y especfico (TSHRAc) que se une y
activa el receptor de TSH acoplado a protena G. Dicha activacin induce la hipertrofia y la hiperplasia folicular, dando
lugar al crecimiento glandular y al aumento de la produccin
de hormonas tiroideas. Adems de estos anticuerpos especficos de la enfermedad de Graves, podemos encontrar elevados anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina5.
La predisposicin gentica, determinadas infecciones,
el estrs, el sexo femenino, el embarazo, el yodo o la irradiacin son factores de riesgo potenciales de la enfermedad
de Graves2.
Clnica
La evolucin de la tirotoxicosis en la enfermedad de Graves
es variable e irregular. En algunos pacientes persiste la produccin de hormona tiroidea en exceso. En otros, la evolucin puede ser cclica y cursar con remisiones de frecuencia,
intensidad y duracin variables, lo cual tiene una gran importancia en el tratamiento.
Las manifestaciones clnicas propias de la enfermedad de
Graves son bocio difuso, tirotoxicosis, orbitopata y, ocasionalmente, dermopata infiltrativa. El hipertiroidismo debido
a la enfermedad de Graves da lugar a numerosos sntomas y
signos debidos al exceso de hormona tiroidea (tabla 1).
La oftalmopata de Graves (OG) es la manifestacin extratiroidea ms frecuente (fig. 1). El hipertiroidismo y los
sntomas oculares suelen ocurrir de forma simultnea o en
un periodo menor de 18 meses, entre ambas. La OG es una
enfermedad inflamatoria ocular, en la que el volumen del
contenido orbitario aumenta secundariamente al incremento
de tejido conjuntivo retroocular y de la masa muscular extrnseca. El proceso est mediado por los TSHRAc que estimulan los receptores de TSH en fibroblastos y adipocitos del
tejido retroorbitario. Los ttulos de estos anticuerpos se hallan
TABLA1
Sntomas y signos comunes en la tirotoxicosis

Sntomas
Signos
Hiperactividad, irritabilidad, insomnio,

disforia
Taquicardia, fibrilacin auricular

en ancianos
Intolerancia al calor, sudoracin
Temblor
Palpitaciones
Piel caliente y hmeda
Fatiga y debilidad
Hiperreflexia, debilidad muscular,

miopata proximal
Prdida de peso y aumento del apetito

Aumento del nmero de deposiciones
diarias
Retraccin palpebral o respuesta

palpebral lenta
Oligomenorrea, disminucin de la libido
Ginecomastia
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HIPERTIROIDISMO
tambin a la expresin y estimulacin del receptor de TSH en

fibroblastos y adipocitos de la dermis pretibial. Las lesiones provocan hiperpigmentacin e induracin en la piel de la regin
pretibial, fomando ndulos y placas caractersticas (fig. 2)2.
Fig. 1. Paciente con oftalmopata de Graves. Tomada del Fondo de Imagen en

Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
Diagnstico
El hipertiroidismo primario se caracteriza por elevacin de hormonas tiroideas (T3 y/o T4) y supresin de los niveles de TSH
(< 0,01 mU/l). En el hipertiroidismo por enfermedad de Graves
suele existir una mayor elevacin de T3 que de T4.
En pacientes con bocio difuso simtrico, reciente aparicin de oftalmopata e hipertiroidismo moderado-grave, el
diagnstico de enfermedad de Graves es lo suficientemente
probable como para no recomendar otras pruebas diagnsticas. La gammagrafa con yodo radiactivo o con tecnecio est
indicada cuando el diagnstico es dudoso (excepto en el embarazo) y muestra captacin gammagrfica aumentada de
forma difusa. Una prueba complementaria valiosa para el
diagnstico es la determinacin de TSHRAc, que habitualmente se hallan elevados en la enfermedad de Graves1.
Tratamiento
Existen tres alternativas de tratamiento, debiendo elegirse
una u otra en funcin de las caractersticas del paciente1:
Iodo-131. Est especialmente indicado en mujeres que deseen gestacin en un futuro (ms all de 4-6 meses tras el
tratamiento), individuos con comorbilidad que desaconseje
la intervencin quirrgica, los previamente operados o irradiados en regin anterior del cuello o contraindicaciones
para el empleo de frmacos antitiroideos. Habitualmente se
administran bloqueadores beta (propanolol 30-60 mg/da
por va oral, atenolol 25-100 mg al da), siempre que no estn
contraindicados, en el momento del diagnstico. Adems, en
personas de riesgo se administran frmacos antitiroideos
hasta dos o tres das antes. La dosis habitual requerida suele
ser de 5-15mCi. Tras el tratamiento, pueden pasar entre 6 y
18 semanas hasta que se alcance el eutiroidismo. El 80-90%
de los pacientes desarrollan hipotiroidismo y el 14% requieren nueva dosis. El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas8.
Fig. 2. Lesiones cutneas caractersticas de la dermopata infiltrativa en un paciente con enfermedad de Graves. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
ms elevados en pacientes con OG, correlacionndose, habitualmente, con el grado de gravedad de la oftalmopata. La OG
se caracteriza, en funcin de su gravedad, por dolor con los
movimientos oculares, quemosis, inflamacin palpebral, eritema palpebral, hiperemia conjuntival, disminucin de la agudeza visual, incremento de la diplopa y proptosis (tabla 3)1,2.
La dermopata infiltrativa se observa en menos del 5% de
los pacientes, y suele acompaar a la oftalmopata, y se debe
Ciruga. Est especialmente indicada si existen sntomas

compresivos o bocio de gran tamao, captacin baja de yodo
radiactivo, sospecha de malignidad, hiperparatiroidismo primario que requiera ciruga, mujeres que planifiquen el embarazo en un futuro prximo y pacientes con oftalmopata
activa moderada-grave. El procedimiento de eleccin es la
tiroidectoma total o subtotal, estando indicado previo a la
misma, tratamiento con bloqueadores beta para el control
sintomtico y con frmacos antitiroideos para alcanzar la
normofuncin antes de ser intervenido. Est indicada la administracin de yoduro potsico para la prevencin de la
tormenta tiroidea durante la ciruga (0,25-0,35 ml de solucin de lugol o 0,05-0,1 ml SSKI -solucin saturada de yoduro potsico-, tres veces al da) durante los 10 das previos
a la ciruga. Dado que el efecto secundario inherente a este
tratamiento es el hipotiroidismo, tras la intervencin se debe
comenzar un tratamiento con levotiroxina (1,7 mcg/kg/da).
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Otros efectos secundarios son la hipocalcemia o la lesin del

nervio larngeo recurrente, pudiendo ser ambas transitorias
o permanentes.
Frmacos antitiroideos. De eleccin en pacientes con alta
probabilidad de remisin (mujeres, enfermedad leve, bocio de
pequeo tamao y ttulos bajos de inmunoglobulina estimulante del tiroides [TSI]), pacientes de edad avanzada con comorbilidades que supongan alto riesgo quirrgico o con esperanza de vida limitada, si no es posible seguir las medidas de
seguridad, y aquellos con oftalmopata activa moderada-grave.
La dosis inicial debe ser 10-20 mg/da de metimazol/carbimazol o 50-150 mg cada 8 horas de propiltiouracilo. Una vez alcanzado el eutiroidismo, la dosis de mantenimiento sera 5-10
mg al da de metimazol/carbimazol o 50 mg/8 horas de propiltiouracilo. El tratamiento debe mantenerse, al menos, durante
12-18 meses. Una vez suspendido se debe hacer un seguimiento estrecho de la funcin tiroidea. Los efectos secundarios ms
frecuentes son reacciones cutneas menores; excepcionalmente,
agranulocitosis y hepatotoxicidad grave, debiendo ser advertidos
los pacientes de que ante fiebre o faringitis deben suspender el
tratamiento y solicitar una valoracin mdica inmediata. Se
considera que la enfermedad est en remisin cuando se mantienen concentraciones de TSH, T3 y LT4 dentro de valores
normales un ao despus de finalizar el tratamiento.
Crisis tirotxica
La causa subyacente suele ser la enfermedad de Graves, si
bien puede ocurrir en cualquier causa de tirotoxicosis. Los
factores precipitantes pueden ser la ciruga, trauma, infarto
agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, cetoacidosis diabtica, parto o infeccin grave, siendo sta ltima la
TABLA 2
Causa de tirotoxicosis
Produccin sostenida o sobreproduccin de hormona tiroidea de la glndula
tiroidea
Captacin de yodo radiactivo normal o aumentada
Bocio multinodular txico
Adenoma txico
Hipertiroidismo inducido por gonadotropina corinica
Hipertiroidismo gestacional
Hipertiroidismo fisiolgico del embarazo
Hipertiroidismo familiar gestacional por mutaciones del receptor de TSH
Tumores trofoblsticos
Tumor hipofisario productor de TSH
Hipertiroidismo no inmunitario hereditario asociado con mutaciones del receptor
de TSH o protena G
Captacin baja de yodo radiactivo
Tiroiditis silente
Tiroiditis inducida por amiodarona
Hipertiroidismo inducido por yodo
Tiroiditis subaguda de Quervain
Tirotoxicosis yatrgena
Tirotoxicosis facticia
Struma ovrico
Tiroiditis aguda
Metstasis extensa de carcinoma folicular
ms frecuente. Tambin existen casos secundarios a la interrupcin del tratamiento antitiroideo o al exceso de yodo
ingerido o administrado por va intravenosa. Clnicamente se
caracteriza por taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipotensin, hipertermia, agitacin, delirium,
psicosis, estupor y coma, as como nuseas, vmitos, diarreas
y fallo heptico.
Aunque existen escalas de puntuacin, como la de Burch
y Wartofsky, para el diagnstico objetivo de crisis tirotxica,
es ms prudente tratar de forma agresiva el hipertiroidismo
ante la sospecha de la misma, aunque an no alcance todos
los criterios diagnsticos.
El tratamiento incluye bloqueadores beta (propanolol
60-80 mg cada 4 horas por va oral o por sonda nasogstrica),
antitiroideos (metimazol 60-80 mg al da por va oral, una
dosis inicial de 500-1.000 mg, y posteriormente 250 mg cada
4 horas por va oral o sonda nasogtrica), yoduro inorgnico
(0,25 ml de solucin saturada de yoduro potsico cada 6 horas por va oral), corticoides (hidrocortisona, primera dosis
de 300 mg, posteriormente 100 mg cada 8 horas por va intravenosa), as como enfriamiento con medidas fsicas y paracetamol (325-650 mg cada 4-6 horas por va oral), sueroterapia, soporte respiratorio y monitorizacin en una Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI)1,9.

Concepto. Patogenia
El BMNT se caracteriza por la presencia de hipertiroidismo en
un paciente con bocio multinodular, habitualmente de larga
evolucin, que ha ido incrementando su autonoma a lo largo del tiempo. Suele ser ms frecuente en mujeres, y su prevalencia aumenta con la edad y en reas con dficit de yodo.
En el 60% de los casos se ha demostrado asociacin con
mutaciones del gen TSHR, y slo unos pocos muestran mutaciones de la protena G, no conocindose an la causa por
la que se adquiere autonoma en el resto de los casos.
Clnica y diagnstico
Por lo general, la produccin de hormona tiroidea en el
BMNT es menor que en la enfermedad de Graves, por lo
que habitualmente las manifestaciones fsicas del hipertiroidismo son poco evidentes. No existe asociacin con oftalmopata. Las manifestaciones cardiacas tienden a ser las predominantes, debido sobre todo a la edad de la poblacin afecta
(fibrilacin auricular y taquicardia). Tambin son frecuentes
la debilidad y el adelgazamiento muscular. Debido al aumento de tamao de la glndula, es comn la presencia de sntomas compresivos como disfona, tos o disfagia2.
Una vez confirmado el hipertiroidismo (descenso de
TSH y elevacin de T3 y/o LT4) se debe realizar un estudio
morfofuncional gammagrfico en el que se constatar la presencia de reas focales de hipercaptacin (fig. 3). La ecografa
tiroidea completa el estudio de imagen con su caracterizacin morfolgica. La prevalencia de cncer de tiroides en un
BMNT es del 3 al 10%10.
En ocasiones, el tejido autnomo funcionante en el BMNT
es algo difuso, lo que dificulta el diagnstico diferencial con la
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HIPERTIROIDISMO
TABLA 3
Clasificacin de las alteraciones oculares en la enfermedad de Graves

Clase
Definicin
No sntomas ni signos
Slo signos con ausencia de sntomas (mirada fija, retraccin palpebral y

proptosis < 22 mm)
Afectacin de partes blandas (presencia de sntomas y signos)
Proptosis > 22 mm
Afectacin de msculos extrnsecos
Afectacin de la crnea
Prdida de visin (afectacin de nervio ptico)
Tomada de: Davies TF, et al2.
Fig. 3. Gammagrafa correspondiente a bocio multinodular txico. Tomada del

Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
enfermedad de Graves mediante gammagrafa. En estos casos,

niveles elevados de TSI apoyan el diagnstico de enfermedad de
Graves, aunque su negatividad no excluye el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento con frmacos antitiroideos no consigue la remisin de la enfermedad, aunque puede ser una opcin adecuada en pacientes con grave comorbilidad y esperanza de
vida limitada. Otra opcin es el tratamiento con 131I, previamente se habrn administrado bloqueadores beta y antitiroideos en pacientes de riesgo. La dosis indicada debe ser de
unos 20-30 mCi, que se puede repetir en casos refractarios.
En los pacientes que presentan sntomas o signos compresivos o presencia de ndulos sospechosos de malignidad estara indicada la realizacin de tiroidectoma subtotal o total.
En caso de hipotiroidismo postquirrgico, se establecer un
tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina 1,7 mcg/kg).
Adenoma txico
Concepto y patogenia
El adenoma txico es el resultado de una hiperplasia focal de
clulas foliculares, cuya capacidad funcional es independiente de la regulacin por TSH. En la mayora de los casos, se
produce por mutaciones puntuales en el gen de TSHR, provocando una activacin constitutiva del receptor de TSH.
Un pequeo nmero presenta mutaciones en los genes de la
protena G.
Clnica y diagnstico
Se presenta habitualmente a los 30-40 aos de edad. Los pacientes suelen referir tumoracin de crecimiento lento en el
cuello antes de los sntomas de tirotoxicosis, siendo estos ms
leves que en la enfermedad de Graves, con ausencia de orbitopata infiltrativa. El ndulo generalmente es liso, bien
definido y firme.
El diagnstico etiolgico se basa fundamentalmente en la
gammagrafa, donde se aprecia un rea focal de hipercaptacin con supresin del resto de la glndula de forma habitual.
Tratamiento
El tratamiento es similar al del bocio multinodular. En el
caso de elegir el tratamiento con 131I la dosis administrada
oscila entre 10-20 mCi. En el caso de la ciruga, la tcnica de
eleccin es la lobectoma ipsilateral o istmectoma, determinando hormonas tiroideas a las 4-6 semanas, por si se desarrollase hipotiroidismo tras la intervencin.
Hipertiroidismo inducido por yodo

El hipertiroidismo inducido por yodo ocurre, sobre todo, en
pacientes con autonoma tiroidea subyacente, especialmente
en aquellos que viven en reas con dficit de yodo, cuando se
administran grandes cantidades de yodo, por ejemplo, tras la
instauracin de tratamiento con amiodarona, povidona yodada, expectorantes o medios de contraste radiolgicos.
El hipertiroidismo inducido por amiodarona (HIA) se
produce hasta en un 6% de los pacientes que reciben el frmaco y se comenta extensamente en el apartado dedicado a
la tiroiditis11.
Enfermedad trofoblstica
La gonadotropina corinica humana (HCG) es una glucoprotena compuesta por una subunidad alfa idntica a la
TSH y una unidad especfica beta similar a la subunidad beta
de la TSH, por lo que mantiene la capacidad para unirse al
receptor de la TSH, aunque su potencia es unas 4.000 veces
menor12. En la enfermedad trofoblstica, como la mola hidatiforme o el coriocarcinoma, se producen niveles suficientemente elevados de HCG para producir una hiperfuncin tiroidea. Algunas pacientes presentan tirotoxicosis franca, aunque
en la mayora de los casos las manifestaciones no son muy
evidentes. El tratamiento debe ser quirrgico, en ocasiones
asociado a quimioterapia, previa normalizacin de la funcin
tiroidea con tionamidas.
Hipertiroidismo mediado por tirotropina

Los tumores hipofisarios productores de TSH son muy infrecuentes, siendo la mayora mayores a 1 cm y asocindose,
hasta en un 40% de los casos, con alteraciones visuales por
comprensin quiasmtica. La mayora de los pacientes muesMedicine. 2012;11(14):813-8 817
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tran bocio difuso y sntomas significativos de tirotoxicosis. El

diagnstico se basa en la clnica de tirotoxicosis, junto a una
elevacin de T3 y/o LT4 y TSH inapropiadamente normal o
elevada y estudio de imagen (mediante resonancia magntica
[RM]) revelando un adenoma hipofisario. El estudio familiar
y gentico resulta negativo para el sndrome de resistencia
perifrica a hormonas tiroideas, importante a considerar en
el diagnstico diferencial entre estas dos entidades que
muestran alteraciones analticas similares. El tratamiento definitivo es la ciruga, una vez alcanzado el estado eutiroideo
con tionamidas.
Tiroiditis
La tiroiditis es un proceso en el que se produce la rotura
de clulas tiroideas, con liberacin al torrente circulatorio de
hormona tiroidea preformada, siendo los sntomas de hipertiroidismo de comienzo brusco y de corta duracin. Tras ello
se produce la normalizacin de la funcin tiroidea o el desarrollo de una insuficiencia tiroidea transitoria o permanente.
1. Las formas autoinmunitarias (Hashimoto) no suelen
presentar sntomas locales ni inflamatorios.
2. La forma postviral (subaguda de Quervain) suele manifestarse como inflamacin tiroidea.
3. La forma aguda suele ser debida a infecciones bacterianas o fngicas, predominan los sntomas locales y no suele acompaarse de hiperfuncin tiroidea.
Su estudio se realiza, ampliamente, en otra actualizacin
de esta Unidad Temtica.
tal oscila entre 0,7 y 2,1%13. Una vez confirmado el diagnstico de hipertiroidismo subclnico se debe establecer el diagnstico etiolgico, teniendo en cuenta que las causas suelen
ser las mismas que las del hipertiroidismo clnico. Las principales consecuencias son las alteraciones de la funcin cardiaca, del metabolismo seo y la posible progresin al hipertiroidismo. Por ello, el tratamiento est indicado en los
pacientes mayores de 65 aos, y los que presentan enfermedad cardiaca o sntomas de hipertiroidismo. Adems, las mujeres postmenopusicas, los pacientes con factores de riesgo
cardiovascular u osteoporosis tambin deben recibir tratamiento si la TSH est por debajo de 0,1 mU/l, eligiendo el
tipo de tratamiento en base a la etiologa del hipertiroidismo
y a las condiciones especficas del paciente.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC,
Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
Estruma ovarii
2.
En el 5-10% de los teratomas ovricos se puede encontrar

tejido tiroideo y, en ocasiones, estos focos son funcionantes.
Las pacientes no presentan bocio, aunque s pueden manifestar sntomas de tirotoxicosis, en ocasiones asociados a sntomas abdominales. El tratamiento es quirrgico una vez normalizada la funcin tiroidea.
3.
Tirotoxicosis facticia
Se debe a la administracin exgena de hormona tiroidea, ya
sea de forma intencional, subrepticia o accidental. Estos casos no presentan bocio, existen niveles de tirotrofina suprimidos y disminucin o ausencia de captacin gammagrfica.
El hipertiroidismo subclnico se define como una anomala
bioqumica que consiste en concentraciones normales de
hormonas tiroideas, asociadas a nivel de TSH por debajo
de los lmites de normalidad establecidos. La prevalencia to-
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ACTUALIZACIN
Hipotiroidismo
I. Torres Bareaa, M. Cayn Blancoa, C. Coserria Snchezb y M. Aguilar-Diosdadob
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo es la situacin clnica producida por un dficit de hormonas tiroideas, en la mayora de los casos debido a una alteracin de la glndula tiroidea (hipotiroidismo primario). La causa
ms frecuente en todo el mundo es el dficit de yodo, y la tiroiditis crnica autoinmune en zonas
con suficiente aporte de yodo. Las manifestaciones clnicas son poco especficas, por lo que el
diagnstico se basa en pruebas de laboratorio, siendo la determinacin de TSH la mejor prueba de
cribado. El tratamiento de eleccin es levotiroxina, individualizando la dosis de inicio segn la magnitud del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de cardiopata isqumica. El tratamiento
del hipotiroidismo subclnico resulta controvertido; se debe considerar cuando la TSH sea superior
a 10 mUI/ml, exista clnica de hipotiroidismo, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos o se trate de
una poblacin infantil o de mujeres, gestantes o con planificacin gestacional. A pesar de que el
hipotiroidismo franco se asocia a complicaciones obsttricas y neonatales, no existe suficiente
evidencia para recomendar el cribado universal en mujeres embarazadas.
- Hipotiroidismo subclnico
- Mixedema
- Tiroxina (T4)
- Tirotropina (TSH)
Keywords:
Abstract
- Primary hypothyroidism
Hypothyroidisms
- Subclinical hypothyroidism
- Mixedema
- Thyroxine (T4)
- Thyrotropin (TSH)
Hypothyroidism is a clinical condition caused by a deficiency of thyroid hormones, usually due to a

thyroid gland disorder (primary hypothyroidism). The most common cause worldwide is iodine
deficiency and chronic autoimmune thyroiditis in iodine- sufficient areas. Clinical manifestations
are not specific, so diagnosis is based on laboratory tests and serum TSH concentration is the best
screening test. The treatment of choice is levothyroxine individualizing initial dose according to the
severity of hypothyroidism, age and history of ischemic heart disease. The treatment of subclinical
hypothyroidism is controversial; it should be considered when TSH is greater than 10 mIU/ml, there
are hypothyroidism clinical manifestations, goiter or positive thyroid antibodies, as well as in
children population and pregnant and planning pregnancy women. Although overt hypothyroidism
is associated with obstetric and neonatal complications, there is not sufficient evidence to
recommend universal screening in pregnant women.
Concepto
Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica producida
por un dficit de la actividad de las hormonas tiroideas en
los tejidos diana, necesaria para mantener el correcto funcionamiento del organismo. Esta situacin puede estar pro-
ducida por una alteracin de la glndula tiroidea, constituyendo el denominado hipotiroidismo primario, o por una
insuficiente estimulacin glandular por la tirotropina (TSH)
debido a una afectacin hipofisaria o hipotalmica, que da
lugar al hipotiroidismo secundario y terciario, respectivamente. En raros casos, el hipotiroidismo es producido por
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Enfermedades ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
una resistencia de los tejidos a la accin de las hormonas

tiroideas.
La mayora de los pacientes con insuficiencia tiroidea
presentan hipotiroidismo primario, enfermedad frecuente,
sobre todo en regiones con dficit de yodo, predominante en
el sexo femenino, y cuya incidencia aumenta con la edad. El
hipotiroidismo primario afecta al 2-3,5% de las mujeres y al
0,2-0,6% de los varones y, si se incluye el hipotiroidismo
subclnico, la prevalencia se eleva al 11,6% en mujeres y alrededor del 3% en varones.
Inicialmente, la afectacin de la glndula tiroidea produce una ligera disminucin de la secrecin de tiroxina (T4)
que induce un aumento de la TSH. Esta situacin conlleva
una mnima disminucin de la tiroxina libre (T4L), dentro
de los lmites de la normalidad, pero que provoca un aumento progresivo de la TSH, situacin que se conoce como hipotiroidismo subclnico. Este aumento de TSH produce,
preferentemente, un aumento de la secrecin de triyodotironina (T3) y de la deyodinacin de la T4 a T3. En definitiva,
ocurre una relativa hiperproduccin de T3 respecto a T4,
que disminuye el efecto del dficit de hormonas tiroideas en
los tejidos perifricos, lo que explicara por qu en ocasiones
encontramos T3 libre (T3L) en los lmites altos de la normalidad. En estadios posteriores se produce una disminucin de
la T4 y tambin de la T3 con persistente aumento de la
TSH. Estos cambios suelen producirse de forma gradual y
progresiva desde el estadio inicial de hipotiroidismo subclnico hasta el hipotiroidismo manifiesto, que podra culminar
en el coma mixedematoso, situacin grave y poco frecuente
hoy en da1,2.
TABLA 1
Etiologa del hipotiroidismo

Prdida de tejido tiroideo funcionante
Enfermedades autoinmunes: tiroiditis crnica autoinmune, tiroiditis silente, tiroiditis
posparto
Ablacin del tejido tiroideo: ciruga, tratamiento con 131I o radioterapia externa
Enfermedades infecciosas o infiltrativas: tiroiditis subaguda, amiloidosis,
sarcoidosis, tiroiditis de Riedel
Tumores primarios (linfoma) o metstasis de otros tumores
Disgenesia tiroidea y tiroides ectpico
Alteracin de la funcionalidad de las clulas tiroideas
Dficit o exceso de yodo
Alteracin en el transporte o utilizacin de yodo (mutacin del transportador NIS o
de la pendrina), dficit de yodotirosina deshalogenasa
Alteracin de la organificacin (dficit o disfuncin de TPO)
Dficit en la sntesis de tiroglobulina
Hipotiroidismo secundario a frmacos (antitiroideos, litio, interfern, amiodarona)
Hipotiroidismo central (hipotlamo-hipofisario)
Congnito: hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele
Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de TSH
Mutacin aislada del gen productor de TRH
Mutacin de genes de los receptores de TRH, -TSH, Pit-1
Frmacos: dopamina, glucocorticoides, supresin de levotiroxina
Tumores: adenomas hipofisarios, craneofaringioma, meningioma, disgerminoma,
glioma, metstasis
Ablacin: ciruga, radioterapia
Traumatismos craneoenceflicos
Vascular: necrosis isqumica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de cartida interna
Infecciones: abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoplasmosis
Infiltrativos: sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis
Hipofisitis linfoctica crnica
Sndrome de resistencia generalizada a la accin de las hormonas tiroideas
Clasificacin
Existen varias clasificaciones del hipotiroidismo atendiendo a
la presencia o ausencia de bocio, si es congnito o adquirido
o transitorio o permanente, pero la clasificacin ms prctica
es la etiolgica, que se basa en el nivel en el que se produce la
alteracin: glndula tiroidea (hipotiroidismo primario); central cuando se produce en la hipfisis (secundario) o en el
hipotlamo (terciario); y perifrico cuando acontece en los
tejidos diana (resistencia perifrica a las hormonas tiroideas)
(tabla 1)1.
Etiologa
El hipotiroidismo primario puede producirse por una prdida del tejido tiroideo o por alteracin de su funcin (tabla 1).
Tiroiditis crnica autoinmune
La tiroiditis crnica autoinmune (TCA) o tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas
sin dficit de yodo, producida por la destruccin del tejido
tiroideo mediada por clulas inmunes y anticuerpos. Existen
dos variantes, una con bocio (difuso o multinodular) caracte-
TSH: tirotropina; TRH: hormona liberadora de tirotropina.
rizada por la infiltracin linfocitaria masiva del tiroides y

cierto grado de fibrosis, y otra atrfica ms frecuente y con
predominio de fibrosis3. La TCA suele presentarse con hipotiroidismo, pero tambin con normofuncin tiroidea, e incluso con una fase transitoria de hipertiroidismo que se denomina hashitoxicosis4.
Tiene una alta incidencia familiar y es mucho ms frecuente en mujeres. Est influenciada por factores genticos y
ambientales, de manera que parece existir una base polignica y es ms frecuente en reas geogrficas de mayor ingesta
de yodo, que se cree que aumenta la antigenicidad de la tiroglobulina. La presencia de anticuerpos antitiroideos confirma el diagnstico, siendo ms frecuentes los anti-peroxidasa
(TPO) presentes en el 95% de los casos, mientras que los
anticuerpos antitiroglobulina se encuentran en el 60%5.
La TCA puede asociarse a otras deficiencias hormonales
en el sndrome poliglandular autoinmune: hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutnea, en
el tipo 1; e insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1 e insuficiencia ovrica primaria, en el tipo 2. Adems, la TCA puede
asociarse con otros trastornos autoinmunes no endocrinos
como vitligo, gastritis atrfica y anemia perniciosa.
La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto son variantes
de la TCA y se caracterizan por un episodio autoinmune in-
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HIPOTIROIDISMO
tenso pero transitorio, que suele provocar una fase inicial de

hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo; suelen cursar
con ttulos elevados de anticuerpos anti-TPO. Las mujeres
con tiroiditis postparto pueden tener episodios recurrentes
en futuros embarazos y en un 25% de los casos desarrollan
hipotiroidismo permanente.
Ablacin tiroidea
El hipotiroidismo primario que se produce por ablacin del
tejido tiroideo aparece de forma diferente segn sea la causa.
En el caso de la tiroidectoma total, el hipotiroidismo franco
aparece a las 4 semanas de la intervencin, mientras que en
los casos de tiroidectoma subtotal o hemitiroidectoma el
hipotiroidismo suele ser leve, a veces transitorio, o incluso se
mantiene la normofuncin tiroidea de forma permanente.
El tratamiento con 131I en la enfermedad de Graves produce hipotiroidismo en un porcentaje superior al 50%, mientras que en el tratamiento del ndulo hiperfuncionante, el
porcentaje desciende alrededor de un 10%. El tiempo de
aparicin tras el tratamiento es variable, aunque la mayora
de ellos lo hace en el primer ao3.
Otras causas de prdida de tejido tiroideo
El hipotiroidismo puede aparecer, tambin, en la fase tarda
de una tiroiditis subaguda, generalmente transitorio (ver la
actualizacin dedicada a la tiroiditis en esta Unidad Temtica), y puede tambin ser consecuencia de la destruccin de la
glndula tiroidea por procesos infiltrativos como la amiloidosis y sarcoidosis, por tumores primarios, fundamentalmente linfomas o metstasis.
Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas
El otro grupo de enfermedades primarias del tiroides lo
constituyen los defectos en la sntesis de las hormonas tiroideas. Los trastornos congnitos del transporte de yodo, alteracin en la organificacin del mismo por defecto de las peroxidasas, dficit en la sntesis de tiroglobulina o dficit de la
deyodinasa alteran el proceso de formacin de las hormonas
tiroideas.
Diversos frmacos pueden alterar la produccin de hormonas tiroideas. Los antitiroideos, el litio y la amiodarona
son los ms frecuentes. El litio interfiere con la liberacin de
la T4 con aumento transitorio de la TSH y con posibilidad
de producir hipotiroidismo permanente si existe una TCA
previa. El interfern-alfa puede activar la autoinmunidad tiroidea produciendo hipo o hipertiroidismo que suele remitir
al suspender el tratamiento y la amiodarona, que contiene
elevadas cantidades de yodo, tambin puede inducir hipo o
hipertiroidismo1,3.
Yodo
Tanto el dficit como el exceso de yodo pueden producir
hipotiroidismo. El dficit de yodo es la causa ms frecuente
de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo.
El exceso de yodo puede causar hipotiroidismo mediante
la inhibicin de la organificacin del yodo y sntesis de T4 y
T3 (efecto Wolff-Chaikoff). Generalmente, la glndula tiroidea sana puede compensar este efecto inhibiendo el transporte de yodo, lo que se denomina fenmeno de escape.
Sin embargo, en aquellos pacientes que presenten alguna alteracin tiroidea subyacente que altere el fenmeno de escape, puede desarrollarse hipotiroidismo ante un exceso de
yodo. Este excesivo aporte de yodo puede provenir de la dieta y de tratamientos como polivitamnicos, antispticos tpicos, colutorios, jarabes, amiodarona y contrastes yodados4.
Hipotiroidismo central
El hipotiroidismo secundario o hipofisario se produce por
un dficit de TSH, mientras que el hipotiroidismo terciario
o hipotalmico por un dficit de la hormona liberadora de
TSH (TRH). Ambos suponen menos del 1% de los casos
de hipotiroidismo y se engloban bajo el trmino de hipotiroidismo central, frecuentemente utilizado, ya que a veces las
alteraciones se dan en ambas localizaciones o es difcil diferenciar el nivel al que se producen. En muchos casos, el hipotiroidismo central se acompaa de la reduccin en la secrecin de otras hormonas hipofisarias en el contexto de un
hipopituitarismo, mientras que el dficit aislado, tanto congnito como adquirido, es infrecuente1.
El hipotiroidismo central puede ser congnito en el caso
de hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele o quiste de la bolsa de Rathke. Son raros los defectos
funcionales en la biosntesis y liberacin de la TSH y las mutaciones en genes de los receptores de TRH, -TSH o del
Pit-1 (factor de transcripcin hipofisario especfico de las clulas somatotropas, lactotropas y tirotropas). Frmacos como
la dopamina y los glucocorticoides inhiben directamente la
sntesis y/o secrecin de TSH hipofisaria. Tumores que afectan a la regin hipotlamo-hipofisaria, fundamentalmente el
adenoma hipofisario, pero tambin craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma o metstasis pueden causar
hipotiroidismo. Otra causa frecuente es la ciruga o radioterapia de tumores hipofisarios o cerebrales. En traumatismos
craneoenceflicos a veces se encuentra dficit de TSH en el
contexto de un hipopituitarismo. Otras causas son las vasculares, como la necrosis isqumica hipofisaria postparto (sndrome de Sheehan), hemorragia, aneurisma de la cartida
interna, procesos infecciosos (abscesos, tuberculosis, sfilis,
toxoplasmosis) y procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis y hemocromatosis). La hipofisitis linfoctica crnica es
una enfermedad autoinmune que puede darse en el contexto
de un sndrome poliglandular autoinmune y ocurrir en mujeres durante el embarazo o postparto, originando hipopituitarismo y una imagen similar a un adenoma hipofisario4.
Sndrome de resistencia generalizada

a la accin de las hormonas tiroideas
Se trata de un trastorno infrecuente que afecta por igual a
ambos sexos, con herencia habitualmente autosmica dominante, causado por mutaciones en el receptor nuclear beta
de la T3. Se caracteriza por niveles elevados de T3 y T4 y
TSH no suprimida. En la mayora de los casos, el exceso de
produccin hormonal compensa adecuadamente la resistencia, por lo cual la situacin es de eutiroidismo y no precisa
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tratamiento. En los casos en que es evidente la clnica de

hipotiroidismo deben tratarse con dosis altas de T4, que a
veces alcanzan diez veces las habituales. En ocasiones, es
preciso acudir a la tiroidectoma para evitar el crecimiento
del bocio6.
Manifestaciones clnicas
Debido a que las hormonas tiroideas actan sobre mltiples
rganos, las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo son
muy diversas y dependen, principalmente, de la magnitud y
del tiempo de evolucin del dficit hormonal. Por eso, el
espectro clnico es muy variado y ha cambiado en los ltimos
aos debido a su diagnstico precoz. La mayora de las manifestaciones clnicas son el reflejo de dos importantes cambios inducidos por el dficit de las hormonas tiroideas: el
enlentecimiento del metabolismo basal y la acumulacin de
cido hialurnico y otros glucosaminoglucanos en el tejido
intersticial de mltiples tejidos (tabla 2).
A nivel de la dermis, esta acumulacin de glucosaminoglucanos da lugar a sequedad y engrosamiento de la piel.
Tambin puede verse una coloracin amarillenta en relacin
con el depsito de carotenos; a nivel facial da lugar a la tpica
facies hipotiroidea (fig. 1), con edema periorbitario, macroglosia y engrosamiento de las mucosas larngeas y farngeas que cursa con disfona (ronquera). El pelo se torna quebradizo y seco y es frecuente su cada. Las uas suelen ser
frgiles y quebradizas. Por disminucin del flujo sanguneo
perifrico y de la termognesis aparece intolerancia al fro,
palidez, frialdad cutnea e hipofuncin de las glndulas sudorparas y sebceas. La disminucin del metabolismo basal
conlleva un aumento de la grasa corporal, que junto con la
retencin de agua y sal produce un incremento de peso. La
sntesis y degradacin de las protenas estn disminuidas y se
produce un aumento del colesterol plasmtico, a expensas
fundamentalmente del colesterol LDL.
En cuanto al sistema hematopoytico, la situacin de hipometabolismo disminuye la demanda de oxgeno y la produccin de eritropoyetina, por lo que es frecuente la anemia
caractersticamente normoctica normocrmica, pero que
puede ser macroctica si se asocia anemia perniciosa en el
caso de origen autoinmune. La adhesin plaquetaria y la
coagulacin pueden estar alteradas, con prolongacin del
tiempo de hemorragia, disminucin plasmtica del factor
VIII y del factor von Willebrand.
A nivel cardiovascular se produce una disminucin de la
contractilidad miocrdica y de la frecuencia cardiaca, con
disminucin del gasto cardiaco y aumento de la resistencia
vascular perifrica. Es rara la insuficiencia cardiaca, salvo que
exista previamente cardiopata. La disminucin del volumen
sanguneo y el aumento de la permeabilidad capilar pueden
producir derrame pericrdico, pleural o peritoneal. Los pacientes pueden desarrollar disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio, bradicardia, hipertensin diastlica y cardiomegalia, frecuentemente en relacin con pericarditis o
miocardiopata reversible.
En el aparato respiratorio, la afectacin mixedematosa de
la musculatura y la depresin de los estmulos ventilatorios
TABLA 2
Sntomas y signos de hipotiroidismo

Sntomas
Signos
Astenia
Bradicardia
Letargia
Sequedad y palidez cutnea
Tendencia al sueo
Voz ronca
Intolerancia al fro
Bradipsiquia
Enlentecimiento de las funciones intelectuales
Bradiquinesia
Prdida de memoria
Macroglosia
Ganancia de peso
Hiporreflexia
Anorexia
Edema facial y periorbitario
Estreimiento
Edema perifrico
Trastornos menstruales
Parestesias
contribuyen a la hipoventilacin. Puede coexistir apnea obstructiva del sueo como resultado del depsito de glucosaminoglucanos en la lengua y en los msculos farngeos. La
aparicin de derrame pleural rara vez condiciona la aparicin
de insuficiencia respiratoria.
Es frecuente la aparicin de sntomas gastrointestinales
como estreimiento por disminucin de la actividad peristltica, mientras que el edema intersticial puede condicionar la
aparicin de malabsorcin. En casos de origen autoinmune
puede asociarse sndrome de malabsorcin, cursando con
anemia perniciosa o celaca. Tambin puede encontrarse un
ligero aumento de las enzimas hepticas, que se normalizan
una vez controlado el hipotiroidismo.
A nivel renal, existe una disminucin del flujo plasmtico
renal y del filtrado glomerular, que puede provocar un aumento leve de la creatinina srica. Tambin pueden encontrarse hiponatremia dilucional y disminucin del aclaramiento de agua libre.
El hipotiroidismo se asocia a una disminucin de la libido y anovulacin en las mujeres, as como oligospermia y
disfuncin erctil en los varones. Puede haber hiperprolactinemia por accin de la TRH sobre las clulas lactotropas,
que si resulta lo suficientemente elevada puede producir
amenorrea y/o galactorrea. En la infancia puede aparecer retraso de crecimiento y pubertad retrasada, aunque tambin
puede presentarse pubertad precoz.
En relacin con el sistema nervioso, las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo del cerebro, por lo que
en el hipotiroidismo congnito puede haber retraso mental y
anomalas neurolgicas. En el hipotiroidismo establecido, las
funciones cerebrales se encuentran enlentecidas, lo que se
manifiesta como bradipsiquia, bradiquinesia, bradilalia, dificultad para la concentracin y la memoria, as como tendencia al sueo. Puede asociar cefalea, alteracin de la visin
nocturna, hipoacusia de percepcin -por mixedema que afecta al octavo par craneal- y manifestaciones psiquitricas, fundamentalmente depresin. Es muy frecuente el sndrome del
tnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano producido por el depsito de glucosaminoglucanos.
El sistema musculoesqueltico se afecta con frecuencia
con sntomas como mialgias, prdida de fuerza, rigidez, calambres y fatigabilidad. La creatinfosfoquinasa (CPK) deriva-
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HIPOTIROIDISMO
A veces existe una disminucin del aclaramiento y de la

produccin de cortisol, pero su determinacin en sangre y
orina es normal. En algunos casos de hipotiroidismo de origen autoinmune se puede asociar -de forma aislada o junto a
otros procesos autoinmunes sistmicos u organoespecficosinsuficiencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune1.
Diagnstico
Debido a la escasa especificidad de las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo, el diagnstico se basa fundamentalmente en las determinaciones de laboratorio. Dado que en
ms del 95% de los casos de hipotiroidismo la etiologa es
primaria, la determinacin de TSH es la mejor prueba de
cribado. En casos en los que se sospeche etiologa central, la
evaluacin aislada de TSH es insuficiente y debe determinarse tambin T4L (fig. 2).
Fig. 1. Facies mixedematosa en varn afecto de hipotiroidismo primario. Ntese la depilacin del tercio externo de las cejas. Tomada del Fondo de Imagen
en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y
Nutricin.
La asociacin de TSH elevada y T4L disminuida establece el

diagnstico de hipotiroidismo primario. En los casos en los
que la elevacin de la TSH se acompaa de niveles de T4L
normales se denomina hipotiroidismo subclnico. La TSH
srica es la prueba ms sensible para el diagnstico de hipotiroidismo primario. Cuando se observan niveles de TSH
elevados debe realizarse una nueva determinacin para confirmar dicho resultado y evaluar tambin niveles de T4L junto con anticuerpos anti-TPO y antitiroglobulina que confirmen la etiologa autoinmune.
Hipotiroidismo central (secundario o terciario)
da del msculo esqueltico suele estar elevada en relacin con

la gravedad del hipotiroidismo, y es caracterstico el retraso
en la fase de relajacin de los reflejos osteotendinosos. Existe
una disminucin de la resorcin y formacin sea, que puede
inducir ligera disminucin del calcio srico y un aumento de
la hormona paratiroidea (PTH) y del 1,25-OH vitamina D.
Se caracteriza por una TSH baja o inapropiadamente normal

para una T4L disminuida. En el paciente diagnosticado de
hipotiroidismo central debe ser evaluada la funcin completa
del eje hipotlamo-hipofisario. El test de estmulo con TRH
utilizado para diferenciar entre causa hipotalmica o hipofisaria se encuentra en desuso por su escasa utilidad, de manera que la mejor prueba para realizar
el diagnstico diferencial es el estudio de imagen mediante resonancia magntica de la regin hiSospecha clnica de hipotiroidismo
potlamo-hipofisaria.
Los sntomas suelen ser ms leTSH
ves que en el hipotiroidismo priT4L
mario y la coexistencia con otros
dficits hormonales puede enmascarar la clnica del hipotiroidismo y
TSH elevada
TSH elevada
TSH normal/baja
TSH normal/alta
retrasar el diagnstico (por ejemT4L normal
T4L baja
T4L baja
T4L alta
plo, prdida de peso debida a una
insuficiencia suprarrenal secundaHipotiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Resistencia a
ria). La clnica neurolgica acomsubclnico
primario
central
hormonas tiroideas
paante (cefalea, disminucin del
campo visual) y la derivada de la
Fig. 2. Algoritmo diagnstico del hipotiroidismo. T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina.
sobreproduccin hormonal en el
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caso de adenomas funcionantes (acromegalia, sndrome de

Cushing) sugieren hipotiroidismo central. La hiperprolactinemia puede presentarse tanto en el hipotiroidismo primario
como en el central1,3.
Tratamiento
EL tratamiento de eleccin del hipotiroidismo es levotiroxina (T4). Alrededor del 80% de la dosis de T4 administrada
es absorbida y su vida media es de 7 das, por lo que la administracin una vez al da permite mantener una concentracin srica constante de T4 y T3 una vez que se ha alcanzado
la estabilidad. La T4 es una prehormona con muy baja actividad intrnseca que es convertida en los tejidos perifricos a
T3, la forma activa. Una de las principales ventajas de la administracin del tratamiento en forma de T4 es que la conversin a T3 se regula fisiolgicamente segn las necesidades
de los tejidos7.
La dosis de inicio debe individualizarse segn la gravedad del hipotiroidismo, edad del paciente y antecedentes de
cardiopata isqumica. En pacientes jvenes y sanos con hipotiroidismo franco, se suele iniciar con una dosis de 1,6-1,8
mcg/kg de peso al da (generalmente 100 microgramos al
da). En casos ms leves se puede disminuir la dosis de inicio
y ajustar posteriormente segn los niveles de TSH. El rango
de dosis requerido es amplio, variando entre 50 y 200 microgramos al da. En cardipatas y ancianos, independientemente de la gravedad del cuadro, se debe comenzar con dosis
bajas (25-50 microgramos al da) incrementando 12,5-25 microgramos al da cada 1-3 semanas8. Los nios, por el contrario, aclaran ms rpidamente la T4, por tanto las dosis deben
ser mayores y se debe alcanzar lo antes posible el eutiroidismo (de 1 a 5 aos de edad de 5-6 mcg/kg/da, de 6 a 10 aos
de 4-5 mcg/kg/da y de 10 a 20 aos de 1-3 mcg/kg/da)3.
Se recomienda su administracin en ayunas y evitar hacerlo simultneamente con frmacos que interfieren en su
absorcin, como preparados que contengan hierro y calcio,
anticidos con hidrxido de aluminio, sucralfato, inhibidores
de la bomba de protones, colestiramina y anticonvulsivantes.
Los pacientes tratados con T4 comienzan a notar mejora clnica, generalmente, a las dos semanas, aunque en el
hipotiroidismo grave la recuperacin clnica completa puede
tardar varios meses en alcanzarse. En el hipotiroidismo primario, la monitorizacin del tratamiento se realiza midiendo
la TSH. Su concentracin no alcanza la estabilidad hasta al
menos las 6 semanas, por lo que la eficacia del tratamiento
debe evaluarse a partir del mes y medio desde el inicio del
tratamiento o cambio de dosis. Si el nivel de TSH se encuentra por encima del rango de normalidad, habr que incrementar la dosis de T4 en 12,5-25 mcg/da.
Una vez que se ha conseguido la normofuncin tiroidea
con la dosis sustitutiva de T4 adecuada, bastar una valoracin anual de TSH a no ser que existan cambios en el estado
del paciente. Pueden darse algunas circunstancias que requieran un ajuste de la dosis de T4 como el incremento de peso o
la gestacin (tanto por el aumento de peso como de la globulina transportadora de tiroxina [TBG]), en cuyo caso es preciso incrementar la dosis al menos 50 mcg/da sobre los re-
querimientos previos; tambin se debe aumentar la dosis de

T4 cuando est disminuida su absorcin intestinal (sndromes
de malabsorcin) o incrementada su excrecin (sndrome nefrtico) o cuando el aclaramiento metablico se encuentra
aumentado (frmacos antiepilpticos y tuberculostticos).
Por el contrario, los requerimientos de T4 suelen descender
ante una reduccin de peso, en personas mayores, tras el parto o durante el tratamiento con andrgenos (por descenso de
TBG)4.
El hipotiroidismo central se trata exactamente igual que
el primario, salvo que la monitorizacin del tratamiento se
realiza midiendo T4L, que se debe mantener en la mitad
superior del rango de la normalidad. Adems, antes de iniciar
el tratamiento con T4 es necesario haber excluido otros dficits hormonales, fundamentalmente insuficiencia suprarrenal secundaria, ya que en este caso el tratamiento del hipotiroidismo debe iniciarse tras sustituir la funcin suprarrenal.
Hipotiroidismo subclnico
Se denomina hipotiroidismo subclnico a la alteracin funcional leve de la glndula tiroidea por la que la T4L se mantiene normal pero a expensas de la TSH incrementada. Muchos pacientes presentan sntomas vagos o inespecficos o se
hallan asintomticos, por lo que se diagnostica en base a los
resultados de laboratorio.
Aunque deben establecerse rangos especficos para cada
laboratorio, habitualmente se admiten como normales niveles de TSH inferiores a 4-5 mUl/l. En la actualidad, existe
una gran controversia sobre el lmite superior de la normalidad de TSH. Algunos expertos defienden que el verdadero
lmite est en 2,5 o 3 mU/l en sujetos sanos sin enfermedad
tiroidea, mientras que otros opinan que la distribucin de la
TSH srica se desplaza hacia valores superiores con la edad,
independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos9.
Es una alteracin frecuente en la poblacin general, sobre todo en personas mayores, mujeres en la perimenopausia
y en reas de dficit de yodo. El nivel de TSH es el mejor
predictor de progresin a hipotiroidismo franco (notable incremento del riesgo si la TSH es mayor de 10 mUI/l). La
edad avanzada, el sexo femenino y la etiologa autoinmune
son tambin factores de riesgo de progresin de la enfermedad. Por el contrario, el porcentaje de progresin es menor
en nios y adolescentes, en los que es ms frecuente la recuperacin de la funcin tiroidea10,11.
Las indicaciones y beneficios del tratamiento en los casos
de hipotiroidismo subclnico no estn claramente definidos.
Se recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo cuando la
TSH es superior a 10 mUl/I por el elevado porcentaje de
progresin a hipotiroidismo. El tratamiento con niveles de TSH
entre 4,5-10 mUl/I resulta controvertido. Las guas para el
diagnstico y manejo del hipotiroidismo subclnico publicadas sealan que no existe suficiente evidencia para recomendar un tratamiento de rutina en estos casos, y aconsejan reevaluar en 6-12 meses12. Sin embargo, existen autores que
recomiendan el tratamiento con estos niveles de TSH, argumentando que puede mejorar sntomas no reconocidos pre-
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HIPOTIROIDISMO
viamente y corregir alteraciones lipdicas a cambio del bajo

riesgo que conlleva el tratamiento11. Ante esta controversia,
parece razonable considerar el tratamiento sustitutivo en determinados grupos, como son los casos de pacientes no ancianos que presentan sintomatologa clnica sugestiva de hipotiroidismo, bocio o autoinmunidad tiroidea positiva.
Tambin se encuentra ampliamente establecido el tratamiento en nios y gestantes o mujeres con planificacin de gestacin12-14.
El tratamiento consiste en levotiroxina en dosis bajas,
sobre todo en los pacientes de edad avanzada, inicialmente
con dosis de 25-50 mcg/da comprobando los niveles de
TSH en 4-6 semanas para el ajuste de dosis.
Hipotiroidismo durante la gestacin

La prevalencia del hipotiroidismo diagnosticado durante la
gestacin es del 0,3-0,5% y del 2-3% en casos de alteracin
subclnica. La concentracin de T4 y T3 total aumenta debido a un incremento en los niveles de TBG segn avanza la
gestacin. Los rangos de referencia establecidos para la T4
libre se basan en la poblacin general, por lo que se recomienda precaucin a la hora de interpretar los niveles durante el embarazo. De la misma forma, se ha establecido que
durante la gestacin el lmite superior de la normalidad de
TSH es de 2,5 mU/l en el primer trimestre y 3,0 mU/l en el
segundo y tercer trimestre. Los niveles de TSH disminuyen
de forma fisiolgica a finales del primer trimestre por la accin tirotrpica de la HCG, lo que puede llevar al diagnstico de hipertiroidismo subclnico en gestantes sanas, mientras
que ciertos casos de hipotiroidismo subclnico pueden pasar
desapercibidos15.
El hipotiroidismo franco se asocia a infertilidad y complicaciones obsttricas (abortos de repeticin, hipertensin
gestacional y hemorragia posparto), as como a una mayor
incidencia de parto prematuro, bajo peso al nacer, incremento de la morbi-mortalidad perinatal y alteraciones neuropsicolgicas y cognitivas en el nio. El hipotiroidismo subclnico y la presencia de anticuerpos antitiroideos (incluso con
funcin tiroidea normal) se asocia a una mayor incidencia de
aborto y parto prematuro15-19.
Aunque no existe suficiente evidencia para recomendar el
cribado universal de hipotiroidismo en todas las gestantes, se
aconseja en determinados grupos de riesgo (antecedentes de
enfermedad tiroidea, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, enfermedad autoinmune, clnica de hipotiroidismo, diabetes mellitus autoinmune, radiacin de cabeza o cuello, infertilidad, abortos de repeticin y partos prematuros); en
estos casos, se debe medir la TSH antes de la concepcin, o
bien al confirmarse la gestacin15,17,19.
El objetivo del tratamiento con T4 es alcanzar la normofuncin tiroidea lo antes posible. En el embarazo aumentan
las demandas de hormona tiroidea, de manera que las mujeres previamente hipotiroideas en tratamiento suelen precisar
un incremento del 30-50% de la dosis habitual de T4 durante la gestacin. Algunos autores recomiendan incrementar la
dosis de T4 un 30% en el momento que se confirme la gestacin. Otra opcin es realizar una determinacin de TSH
en dicho momento, y ajustar la dosis segn el resultado. Tras

un cambio de tratamiento se debe monitorizar la TSH a las
4 semanas y posteriormente cada 6-8 semanas una vez que se
han normalizado los niveles de TSH. Tras la finalizacin de
la gestacin, se puede reducir la dosis de T4 a la que mantena antes de la gestacin y realizar una determinacin de
TSH a las 4-6 semanas para valorar si ha sido adecuada15-19.
Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es la situacin final de un hipotiroidismo grave de larga evolucin. El cuadro clnico se caracteriza por debilidad y prdida de fuerza progresiva, hipotermia,
hipoventilacin, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y, en
algunos casos, coma de pronstico grave o muy grave. Aunque es raro en la actualidad, la mayora de las veces afecta a
personas mayores con enfermedades concomitantes asociadas y, con frecuencia, existe una historia previa de enfermedad
tiroidea, tratamiento con 131I o ciruga tiroidea. La exploracin fsica suele mostrar obesidad, bradicardia e hipotermia,
palidez amarillenta de la piel, macroglosia, edema periorbitario y, a veces, clnica asociada de enfermedades concomitantes como neumona, infarto de miocardio, trombosis cerebral
o hemorragia digestiva. La analtica muestra hipercolesterolemia, T4L descendida asociada a un aumento considerable
de la TSH y, con frecuencia, anticuerpos antitiroideos positivos1,4.
El tratamiento requiere una dosis inicial de 300 a 500
mcg de levotiroxina intravenosa seguida de 50-100 mcg por
va intravenosa diariamente hasta que sea posible la administracin oral. La hipotermia debe tratarse con mantas, ya que
el calentamiento activo corporal es muy peligroso por el riesgo de vasodilatacin perifrica y probable colapso cardiocirculatorio. En general, se requiere asistencia respiratoria mecnica ante el menor signo de insuficiencia respiratoria. Se
debe administrar hidrocortisona intravenosa, puesto que el
paciente puede presentar insuficiencia suprarrenal asociada
con riesgo de agravamiento al administrarse levotiroxina. Es
preciso, adems, iniciar de forma precoz el tratamiento de los
posibles factores precipitantes, sobre todo, procesos infecciosos intercurrentes3,4
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Tiroiditis
F.J. Vlchez Lpez, I. Mateo Gavira, I. Gaviln Villarejo y M. Aguilar Diosdado
Palabras Clave:
Resumen
- Tiroiditis subaguda
granulomatosa
El trmino tiroiditis engloba entidades que pueden causar desde una enfermedad aguda con intenso dolor tiroideo (tiroiditis subaguda granulomatosa o tiroiditis infecciosas), hasta situaciones sin
inflamacin donde la clnica depende de la presencia de bocio y/o disfuncin tiroidea (tiroiditis fibrosa o tiroiditis indoloras). Las tiroiditis de curso subagudo, como la tiroiditis subaguda granulomatosa, las tiroiditis silentes y postparto, suelen cursar con una fase hipertiroidea inicial, un periodo hipotiroideo posterior y finalmente una recuperacin completa. El tratamiento es sintomtico
con bloqueadores beta en fase hipertiroidea y levotiroxina si existe hipotiroidismo. Las tiroiditis
agudas por infeccin supurativa precisan drenaje, identificar el microorganismo y seleccionar el
antibitico. La tiroiditis linfocitaria crnica se relaciona con la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos y, generalmente, evoluciona hacia el hipotiroidismo, precisando un tratamiento con
levotiroxina. La tiroiditis fibrosante de Riedel constituye una rara entidad que se debe diferenciar
de entidades malignas cuyo tratamiento es quirrgico.
- Tiroiditis agudas
- Tiroiditis linfocitaria crnica
- Tiroiditis fibrosa
Keywords:
Abstract
- Subacute granulomatous
thyroiditis
Thyroiditis
- Acute thyroiditis
The term thyroiditis encompasses entities that may result from an acute illness with severe thyroid
pain (subacute granulomatous thyroiditis or infectious), to situations where the clinic without
inflammation depends on the presence of goiter and/or thyroid dysfunction (thyroiditis, fibrous
thyroiditis or painless). The subacute thyroiditis, subacute granulomatous thyroiditis as the silent
and postpartum thyroiditis, usually present with an initial hyperthyroid phase, a period subsequent
hypothyroid and finally a full recovery. Treatment is symptomatic with beta-blockers in hyperthyroid
phase and levothyroxine if hypothyroidism appears. The suppurative thyroiditis due to acute
infection requires of aspiration for drainage and to identify the organism and the antibiotic
selection. Chronic lymphocytic thyroiditis is associated with positive antithyroid antibodies and
usually evolves to hypothyroidism which require treatment with levothyroxine. Riedels fibrosing
thyroiditis is a rare entity that must be differentiated from malignant entities whose treatment is
surgical.
- Chronic lymphocytic
thyroiditis
- Fibrous thyroiditis
Definicin y clasificacin
El trmino tiroiditis engloba un diverso grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamacin de la glndula tiroidea en mayor o menor grado. Se incluyen entidades que
pueden causar desde una enfermedad aguda con intenso
dolor tiroideo (tiroiditis subaguda granulomatosa o tiroidi-
tis infecciosas), hasta situaciones en las que no hay evidencia de inflamacin y la clnica depende de la presencia de
bocio y/o disfuncin tiroidea (fibrous thyroiditis or painless
thyroiditis)1.
En funcin del criterio se pueden clasificar de diferentes
formas. Segn el curso clnico, existen tiroiditis agudas, subagudas y crnicas (tabla 1). Atendiendo a las manifestaciones
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TABLA 1
Clasificacin de las tiroiditis segn su curso

Agudas
Subagudas
Crnicas
Infecciones infecciosas
Tiroiditis granulomatosa
Autoinmunes
Staphylococcus
Tiroiditis silente
Tiroiditis de Hashimoto
Streptococcus
Tiroiditis posparto
Tiroiditis de Riedel
Enterobacter
Tiroiditis infecciosas
Infecciones fngicas
Micobacterias
(parsitos)
Echinococcosis
Aspergillus
Strongyloidiasis
Candida
Cisticercosis
Coccidioides
Traumtica
Histoplasma
Tiroiditis por palpacin
Pneumocystis
Posradioterapia
terior y finalmente una recuperacin completa (fig. 1).

El hipertiroidismo, cuando sucede, ocurre por lisis celular
secundaria al proceso inflamatorio, sin aumento de la sntesis de hormonas tiroideas. Suele ser autolimitado, con una
duracin media de 2 a 6 semanas, hasta que se agotan los
depsitos celulares de tiroxina (T4) y triyodotiroinina (T3).
La fase hipotiroidea posterior es debida a la produccin deficiente de T4 y T3 durante la regeneracin del tejido
tiroideo y tambin tiene una duracin media de 2 a 6 semanas. Aunque el hipotiroidismo puede ser permanente, lo habitual es la recuperacin espontnea de la normofuncin
tiroidea (tabla 3)2.
Tiroiditis con dolor o sensibilidad

tiroidea
Amiodarona (puede cursar

como subaguda o crnica)
TABLA 2
Clasificacin clnica de las tiroiditis

Con dolor y sensibilidad en el tiroides
Sin dolor ni sensibilidad en el tiroides
Tiroiditis subaguda granulomatosa/no

supurativa/De Quervain
Tiroiditis subaguda linfoctica/indolora/

silente/linfoctica con hipertiroidismo de
resolucin espontnea
Tiroiditis infecciosa aguda o crnica
Tiroiditis posparto
Tiroiditis inducida por radiacin
Tiroiditis por frmacos (amiodarona,

INF-alfa o gamma, IL-2, litio, inhibidores
de la tirosincinasa)
Tiroiditis por palpacin o traumatismo
Tiroiditis linfocitaria crnica o de

Hashimoto
Tiroiditis fibrosa/leosa/invasiva/de
Riedel
IL: interleucina; INF: interfern.
Aumentado
Normal
Disminuido
0
TSH plasmtica
4
5
Meses
T4 libre
Captacin istopo
Fig. 1. Evolucin funcional tiroidea de las tiroiditis inflamatorias subagudas.
clnicas se pueden dividir segn la existencia o no de dolor y

sensibilidad de la glndula tiroidea (tabla 2).
Respecto de la evolucin de la funcin tiroidea, las
tiroiditis agudas y crnicas no tienen un patrn tpico. Sin
embargo, las tiroiditis de curso subagudo suelen cursar con
una fase hipertiroidea inicial, un periodo hipotiroideo pos-
Este grupo de tiroiditis tiene una baja prevalencia, son provocadas por una infeccin de la glndula tiroidea, generalmente bacteriana, y pueden tener un curso agudo o crnico.
Las infecciones agudas suelen cursar con la aparicin de un
absceso por grmenes grampositivos o gramnegativos que
alcanzan la glndula tiroidea por contigidad o por va hematgena. El primer caso es ms comn en nios y adultos
jvenes, por comunicacin directa a travs de una fstula desde el seno piriforme que conecta el tiroides con la orofaringe; en los ancianos son factores de riesgo la presencia de
bocio de larga evolucin y la degeneracin de patologa tumoral tiroidea. En el segundo supuesto, es ms frecuente su
aparicin en pacientes con graves enfermedades sistmicas y
en inmunodeprimidos. Los microorganismos ms habituales
son Staphylococcus y Streptococcus, aunque otros como micobacterias, hongos o Pneumocystis pueden afectar a pacientes
especialmente susceptibles1.
El sntoma dominante es el dolor tiroideo, frecuentemente referido al odo o la faringe y de aparicin sbita,
acompaado de un pequeo bocio asimtrico e hipersensible
con adenopatas. Otros sntomas comunes son fiebre, escalofros, disfagia y eritema cervical anterior. La disfuncin tiroidea es poco frecuente2.
En la analtica, es habitual la elevacin de reactantes de
fase aguda como leucocitosis, protena C reactiva (PCR) y
velocidad de sedimentacin globular (VSG). Se debe realizar,
de forma precoz, una ecografa y puncin aspiracin con
aguja fina (PAAF) de la masa tiroidea. En el estudio de imagen suele observarse un absceso y, en la PAAF, infiltracin
por polimorfonucleares y presencia del microorganismos,
(a diferencia de la tiroiditis subaguda, que se caracteriza por
heterogeneidad ecogrfica difusa con escasa vascularizacin
en el Doppler y granulomas de clulas gigantes multinucleadas (fig. 2). En caso de gravedad, se recomienda realizar una
tomografa computadorizada (TC) cervicotorcica para valorar la extensin extratiroidea hacia mediastino o retrofaringe. Es preciso realizar una citologa del aspirado para descartar otras entidades como las neoplasias, y un cultivo para
identificar al agente causal y seleccionar el antibitico ms
adecuado1,3.
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TIROIDITIS
TABLA 3
Caractersticas diferenciales de los diferentes tipos de tiroiditis

Caracterstica
Infecciosa
Subaguda
Silente
Postparto
Edad (aos)
Nios, 20-40
20-60
Todas las edades
Edad frtil
Mujer/hombre
1/1
3-5/1
Pico: 30-40
2/1
Pico: 30-50
Causa
Infecciosa
Probablemente postviral
Autoinmune
Autoinmune
Anatoma patolgica
Infiltrado neutrfilos y
microorganismos
Granulomas, clulas
gigantes
Infiltrado linfocitario
Funcin tiroidea
Usualmente eutiroidismo
Tirotoxicosis,
hipotiroidismo o ambos
AntiTPO
Ausentes
VSG
Captacin I-123
Hashimoto
Riedel
Todas las edades
30-60
5-8/1
3-4/1
Autoinmune
Probable autoinmune
Infiltrado linfocitario
Infiltrado linfocitario,
centros germinales,
fibrosis
Fibrosis intensa
Tirotoxicosis,
Tirotoxicosis,
Hipotiroidismo
Usualmente
eutiroidismo
Ausentes o ttulos bajos
Ttulos elevados,
persistentes
Ttulos elevados,
persistentes
Ttulos elevados,
persistentes
Usualmente
presentes,
transitorios
Alta
Alta
Normal
Normal
Normal
Normal
Variable
< 5%
< 5%
< 5%
Variable
Normal o baja
VSG: velocidad de sedimentacin globular.
Fig. 2. Tiroiditis subaguda de De Quervain. En la puncin aspiracin con aguja fina destaca una clula gigante multinucleada (izquierda) y se aprecian mltiples clulas
multinucleadas fusionadas (derecha). Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
El diagnstico diferencial de una tumoracin dolorosa

anterocervical y fiebre se debe realizar, fundamentalmente,
con la hemorragia de ndulo tiroideo y con la tiroiditis
subaguda, si bien otras entidades a considerar son el absceso
parafarngeo o del esternocleidomastoideo, trombosis venosa profunda, inflamacin o supuracin de adenopatas, infeccin del conducto tirogloso, linfoma tiroideo o carcinomas
tiroideos agresivos3.
El tratamiento consiste en un drenaje urgente transcutneo o quirrgico, sobre todo, en presencia de compromiso
de la va area. En caso contrario, puede considerarse la evacuacin mediante PAAF, repetida todas las veces que sea necesario. Es prioritario comenzar un tratamiento antibitico
intravenoso de forma precoz, inicialmente en funcin de la
tincin Gram, hasta el resultado del antibiograma (tabla 4).
El rgimen de tratamiento depender del germen, el contexto clnico y la biodisponibilidad del frmaco.
En caso de persistencia o progresin del absceso a pesar
de las medidas expuestas, se debe realizar una hemitiroidectoma, tiroidectoma subtotal o total, segn el caso. Potenciales complicaciones son la septicemia, los abscesos retrofarngeos, la mediastinitis o la trombosis venosa de la yugular1,3.
Tiroiditis subaguda, no purulenta,

de De Quervain, granulomatosa o vrica
La tiroiditis subaguda tiene una prevalencia de 12,1 casos/100.000/ao, superior en mujeres (3-5:1), en la juventud
y la edad media, y se presenta con predominio estacional
(mayor en verano)4.
Parece estar causada por una infeccin viral o por un
proceso inflamatorio postviral. La autoinmunidad tiroidea
no parece tener un papel crucial en esta entidad. Se ha
asociado a HLA-B35 y a distintos virus como el de la parotiditis, sarampin, Coxsackie, adenovirus y otros. La infeccin provoca la aparicin de un antgeno (el propio
virus o resultante del dao tisular) que se une al HLA-B35
de los macrfagos. El complejo HLA-B35-antgeno activa
los linfocitos T citotxicos que atacan las clulas folicu
lares, al presentar stas una estructura similar a la del
antgeno. Esta reaccin inmune es autolimitada en el
tiempo5.
La mayora de los pacientes presentan una historia de
infeccin de las vas respiratorias altas en las 2-8 semanas
previas al proceso. El sntoma tpico es el dolor, de aparicin
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TABLA 4
la presencia de bocio doloroso, generalmente bilateral. En un tercio

de los pacientes aparece hipertiroiPatgeno
Antibioterapia emprica1
Prevalencia
dismo, con una duracin de 2-6
Grampositivos
semanas, que como se ha comenta1. Staphylococcus aureus
1. Nafcilina, cefazolina, vacomicina2
39%
do previamente puede acompaar2. Streptococcus spp.
2. Penicilina o ceftriaxona gentamicina
se de una fase hipotiroidea, en geGramnegativos
neral oligosintomtica. Es habitual
3. Haemophilus influenzae
3. Ceftriaxona
la resolucin espontnea de la fun4. Escherichia coli, Klebsiela spp.,
4. Piperacilina/tazobactam, cefalosporinas
Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp.
de 4. generacin (cefepime, ceftazidima),
25%
cin tiroidea, aunque puede persisaztreonam, carbapenemes
tir el hipotiroidismo en individuos
5. Salmonella spp.
5. Fluorquinolonas o ceftriaxona
con autoinmunidad tiroidea de
6. Eikenella corrodens, Pasteurella multocida
6. Penicilina, ampicilina/sulbactam
base. La recurrencia es poco freAnaerobios
cuente (1,6-4%)6.
7. Bacteroides spp.
7. Metronidazol, carbapenemes,
piperacilina/tazobactam
Detectaremos hipertiroidismo
12% (frecuentemente
8. Peptostreptococcus spp.
8. Penicilina
polimicribianos)
bioqumico en la mayora de los
Actinomyces spp.
pacientes en el estadio inicial de la
9. Fusobacterium spp.
9. Ampicilina/sulbactam
enfermedad, an sin evidencia de
Otros3
sntomas, con una elevacin mode10. Pneumocystis jiroveci, Nocardia spp.

10. Trimetropim/sulfametoxazol
15%
rada de las concentraciones de T4
11. Filamentus fungi
11. Anfotericina B, voriconazol
< 1%
y T3, sin una elevacin despropor12. Micobacterias (incluida tuberculosis)
12. Multiterapia inicialmente
9%
cionada de T3, como suele suceder
13. Infeccin polimicrobiana
13. Segn la tincin de Gram
30%
en la enfermedad de Graves. Poste1
El tratamiento antibitico inicial debe incluir una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas. Se recomienda
clindamicina si existen alergias o exposicin reciente a penicilina.
riormente, puede aparecer hipoti2
Se recomienda vancomicina si existe intolerancia a penicilinas o S. aureus meticilin resistente.
*En inmunodeprimidos, combinar inicialmente de forma emprica penicilina con inhibidor de betalactamasas y vancomicina.
roidismo leve-moderado, tambin
autolimitado (fig. 1). Existir una
elevacin de PCR, tiroglobulina y
VSG. Los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa son negativos en la mayora de los
pacientes, salvo autoinmunidad previa. La ecografa tiroidea
mostrar una glndula de tamao normal o discretamente
aumentada, hipoecognica de forma focal o difusa, con hipovascularizacin en el Doppler (a diferencia de la enfermedad
de Graves, en la que existe una vascularizacin muy aumentada). En la gammagrafa con radioyodo o tecnecio encontraremos una marcada hipocaptacin del trazador (fig. 3).
Las alteraciones morfolgicas suelen resolverse tras la curacin del proceso. Raramente es necesaria la realizacin de la
PAAF7.
Debe realizarse el diagnstico diferencial fundamentalmente con la tiroiditis supurada y con el sangrado de un ndulo tiroideo, procesos en los que la afectacin glandular
suele ser unilateral. Es fundamental descartar una tiroiditis
supurada, tal como se coment previamente, dado que esta
entidad puede tener una resolucin fatal si se retrasa el tratamiento. Ocasionalmente, los pacientes con enfermedad de
Graves o tiroiditis de Hashimoto pueden presentar dolor tiroideo, si bien mucho menos intenso y, en ambos casos, la
disfuncin tiroidea suele ser ms intensa. Adems, la captacin gammagrfica est incrementada, no abolida, en la enfermedad de Graves. La diferencia con la tiroiditis silente y
postparto se basa en la ausencia de dolor y en la positividad
Fig. 3. Gammagrafa tiroidea. Ausencia de captacin del radiotrazador. Tomada
de los anticuerpos antitiroideos. Los pacientes con carcinodel Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de
ma o linfoma tiroideo pueden presentar dolor, si bien la ecoEndocrinologa y Nutricin.
grafa y la PAAF pueden identificar estos procesos sin dificultad7.
brusca o progresiva, que puede irradiarse al cuello, mandbuEl diagnstico de la tiroiditis subaguda es fundamentalla, parte superior del trax y odos. Puede aparecer fiebre,
mente clnico. La existencia de dolor anterocervical, bocio
malestar general, fatiga y mialgias. En la exploracin destaca
doloroso con la palpacin y elevacin de reactantes de fase
Tiroiditis infecciosa o supurada: etiologa, tratamiento y prevalencia*
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TIROIDITIS
aguda (PCR y especialmente VSG) son altamente sugestivos.

La funcin tiroidea variar en funcin del estadio de la enfermedad y la desaparicin de los sntomas, y la normalizacin de la funcin tiroidea confirmarn el diagnstico.
No existen estudios clnicos acerca del tratamiento ptimo de la tiroiditis. Algunos pacientes no precisan tratamiento si los sntomas son leves o incluso han desaparecido cuando acuden a la consulta mdica. Se recomienda comenzar
con dosis elevadas de salicilatos (por ejemplo, 500 mg de
cido acetilsaliclico cada 4-6 horas) o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) (600 mg cada 8 horas de ibuprofeno). Si
los sntomas persisten pasados 3-4 das, debe sustituirse el
AINE por prednisona 30-60 mg al da o equivalente. Se
debe reducir la dosis en 5-10 mg por semana hasta la suspensin en 6-8 semanas. En caso de recidiva del dolor tras la
disminucin de dosis se mantendr la dosis mnima que elimina el dolor durante 2 semanas, para despus intentar de
nuevo la reduccin. El hipertiroidismo no suele requerir tratamiento, porque los sntomas suelen ser leves. En caso contrario, pueden emplearse bloqueadores beta (20-40 mg cada
8 horas de propanolol o 25-50 mg al da de atenolol). Los
antitiroideos y el radioyodo no son tiles. Igualmente, el hipotiroidismo tampoco suele precisar tratamiento por la levedad de los sntomas; si la sintomatologa lo requiere, se debe
tratar con 50-100 mcg al da de levotiroxina durante 6-8
semanas; posteriormente, se suspende el tratamiento y se
reevala, dado que la mayora de los pacientes recuperan la
funcin tiroidea.
existe autoinmunidad tiroidea positiva, historia familiar y algunos casos progresan como tiroiditis crnica9.
Se asocia con el haplotipo HLA-DR3 (asociacin menos
potente que la existente entre la tiroiditis subaguda y el HLA
B35), lo que justificara la frecuente historia familiar10.
Se presenta con frecuencia con clnica de hipertiroidismo
leve-moderado y de corta duracin, de 2 a 6 semanas, con un
periodo de hipotiroidismo posterior, de 2 a 8 semanas, y recuperacin final. En la exploracin observaremos un discreto
bocio difuso, a veces con consistencia discretamente aumentada, no doloroso. Hasta el 10% de los sujetos pueden tener
recurrencias y hasta el 50% desarrollar tiroiditis crnica con
hipotiroidismo permanente9,11.
Los niveles de tiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa suelen hallarse elevados; sin embargo, los reactantes de
fase aguda, PCR y VSG son normales. La gammagrafa tiroidea muestra hipocaptacin del trazador11.
Hay que establecer el diagnstico diferencial con diferentes entidades. La enfermedad de Graves tiene un curso
ms prolongado, bocio de mayor tamao e hipercaptacin
gammagrfica. En el hipertiroidismo facticio, por toma de
hormonas tiroideas, existe una hipocaptacin gammagrfica
y los niveles de tiroglobulina no estarn elevados. En la tiroiditis subaguda existe, adems, dolor anterocervical, y los anticuerpos antitiroideos son negativos.
El tratamiento es similar al comentado para la tiroiditis
subaguda granulomatosa, salvo por la administracin de
analgsicos y AINE que no los precisa.
Tiroiditis posradiacin
Tiroiditis posparto
En pacientes que reciben tratamiento con radioyodo, puede

aparecer, de forma ocasional, dolor y sensibilidad en la regin tiroidea de 5 a 10 das despus del tratamiento por inflamacin y necrosis del tejido glandular. Los sntomas suelen ser moderados y autolimitados a unos das. Puede aparecer hipertiroidismo de forma transitoria.
Cuadro clnico muy similar a la tiroiditis silente que aparece

en el 5% de las mujeres en el primer ao tras parto o aborto,
y que puede recurrir en sucesivos embarazos.
Se trata de una enfermedad autoinmune; hasta el 50% de
las pacientes con anticuerpos antiperoxidasa o antitiroglobulina positivos en el primer trimestre del embarazo desarrollarn tiroiditis postparto (a mayor ttulo de anticuerpos, mayor
riesgo de desarrollo de tiroiditis postparto). El riesgo es hasta
tres veces superior en pacientes con otras enfermedades autoinmunes. Existe controversia acerca de la relacin entre la
tiroiditis postparto y la depresin postparto. La evolucin clsica de la funcin tiroidea, hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo posterior, aparece slo en el 22% de las pacientes.
El 30% presenta slo la fase hipertiroidea y el 48% solamente la hipotiroidea. El riesgo de hipotiroidismo permanente
oscila entre el 20 y el 40%, siendo ms frecuente en pacientes
mayores, multparas y con menor ecogenicidad ecogrfica
glandular.
En cuanto al diagnstico diferencial, la tiroiditis indolora
presenta mayor prevalencia, una titulacin ms elevada de
anticuerpos antitiroideos y una mayor tendencia a desarrollar hipotiroidismo permanente (20-40%).
El tratamiento del hipertiroidismo ser preciso si los sntomas son intensos. El hipotiroidismo debe tratarse si las
pacientes estn lactando, desean una nueva gestacin o la
TSH permanece elevada durante ms de 6 meses. Se recomienda determinar TSH, T4L y antiperoxidasas en el pos-
Tiroiditis por palpacin

La tiroiditis por palpacin puede aparecer tras palpar de forma vigorosa el tiroides durante una exploracin clnica, despus de realizar una PAAF, con la ciruga tiroidea (con ms
frecuencia paratiroidea) o tras un traumatismo (por ejemplo,
el producido con el cinturn de seguridad tras un accidente
de trfico). Suele ser transitoria y con nulas o mnimas alteraciones funcionales1,8.
Tiroiditis sin dolor ni sensibilidad

tiroidea
Tiroiditis indolora, silente o subaguda
linfoctica
Supone el 1-5% de los casos de hipertiroidismo, y se considera una variante de la tiroiditis linfocitaria crnica, porque
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parto de pacientes con enfermedad tiroidea autoimmune

conocida y en pacientes con depresin postparto. En caso de
normofuncin tiroidea y anticuerpos negativos, no sera necesario el seguimiento. En caso de anticuerpos positivos con
normofuncin tiroidea, se recomienda repetir la funcin tiroidea a los 6 y 9 meses del parto por el alto riesgo de tiroiditis postparto12.
Tiroiditis inducida por frmacos

Interfern alfa
La disfuncin tiroidea es frecuente en pacientes con hepatopata crnica por el virus de la hepatitis C (VHC). El riesgo
aumenta en los tratados con interfern (IFN), sobre todo en
los primeros 3 meses (si bien puede aparecer en cualquier
momento mientras el tratamiento est vigente). La alteracin ms habitual es la aparicin de anticuerpos antitiroideos
(hasta en el 15%). Del 5 al 10% desarrollarn enfermedad
tiroidea autoinmune, siendo el riesgo mayor en pacientes
con autoinmunidad tiroidea previa. Generalmente, la alteracin ocurre a los 3 meses de tratamiento, pero puede aparecer en cualquier momento a lo largo del mismo13. En el hipotiroidismo no es preciso suspender el IFN, sino instaurar
un tratamiento sustitutivo hasta la suspensin del IFN. Si
hay anticuerpos antitiroideos positivos, el hipotiroidismo
puede ser permanente tras la retirada del IFN. En la fase
hipertiroidea de la tiroiditis silente y en los casos leves de
enfermedad de Graves se aadir un bloqueador beta si son
sintomticos. En casos graves de enfermedad de Graves se
debe suspender el IFN, programar un tratamiento definitivo,
usualmente con 131I, y reinstaurar de nuevo el tratamiento
con IFN con posterioridad14.
Interleucina-2
Empleada en el tratamiento de diferentes leucemias y cnceres metastsicos, provoca tiroiditis silente en el 2% de los
pacientes tratados15.
Difitoxina denileuquina
Es una protena de fusin de la toxina de la difteria y el dominio de unin al ligando de IL-2 que se emplea en el tratamiento de la micosis fungoide y otras enfermedades de las
clulas T, y que se ha asociado al desarrollo de hipertiroidismo en relacin con tiroiditis silente16.
Inhibidores de la tirosincinasa
Usados para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal y carcinoma de clulas renales. Provocan, ocasionalmente, disfuncin tiroidea, sobre todo elevacin de TSH,
con escasa repercusin clnica17.
Litio
El litio, empleado en los trastornos bipolares, inhibe la sntesis de hormonas tiroideas y bloquea el paso de T4 a T3.
Puede provocar los siguientes cuadros tiroideos: a) bocio:
hasta en el 50% de los tratados, generalmente difuso y de
aparicin en los dos primeros aos de tratamiento; b) hipotiroidismo: hasta en el 30% de los pacientes, generalmente
subclnico y ms frecuente en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa positivos; no es preciso suspender el litio y se
debe tratar con levotiroxina y c) hipertiroidismo: sobre todo
por tiroiditis subaguda, aunque se han descrito casos de enfermedad de Graves. El tratamiento depender de la causa
del hipertiroidismo.
Debido a la alta incidencia de trastornos tiroideos asociados, se debe medir la funcin tiroidea y los anticuerpos antitiroideos antes de iniciar el tratamiento con litio. En casos
con normofuncin y autoinmunidad negativa, se debe reevaluar la funcin tiroidea cada 6-12 meses18.
Amiodarona
La amiodarona es un antiarrtmico clase III ampliamente
utilizado para el tratamiento de las taquiarritmias. Estructuralmente similar a las hormonas tiroideas, el yodo supone el
35% de la molcula, induciendo concentraciones en sangre y
orina hasta 40 veces superiores a las normales. Se almacena
en tejido adiposo, lo que condiciona su prolongada vida media, aproximadamente 100 das, pudiendo quedar almacenada
hasta 9 meses despus de su retirada. En sujetos sin enfermedad tiroidea subyacente, tras varias semanas de tratamiento,
suele observase disfuncin tiroidea (tanto hipofuncin como
hiperfuncin) de diferente duracin e intensidad en el 2040% de los pacientes19.
El efecto de amiodarona sobre la funcin tiroidea se debe,
principalmente, a dos mecanismos diferentes: a) efecto directo de la molcula, bloqueando el paso de T4 a T3 y los receptores de T3 e induciendo la lisis de las clulas foliculares y b)
provocando sobrecarga de yodo e induciendo sobre todo en
pacientes con enfermedad autoinmune tiroidea previa un
efecto de Wolff-Chaikoff con hipotiroidismo. En pacientes
con patologa nodular previa o enfermedad de Graves, el
yodo puede provocar un incremento en la sntesis de hormonas tiroideas y tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow). Por
ltimo, el efecto del frmaco difiere segn el rea geogrfica
sea de alto o bajo consumo en yodo, siendo predominante el
hipotiroidismo en reas con ingesta de yodo suficiente y el
hipertiroidismo en reas deficitarias en yodo.
El hipotiroidismo acontece hasta en el 30% de los pacientes tratados (5% hipotiroidismo primario y 25% hipotiroidismo subclnico), es ms frecuente en pacientes con ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasas. Con frecuencia
es transitorio y no requiere la retirada del frmaco. Si es
necesario, se inicia un tratamiento con levotiroxina. El hipertiroidismo puede aparecer hasta en el 10% de los pacientes tratados (frente al 2% en zonas de alta ingestin de
yodo). Por el efecto bloqueador beta de la amiodarona, frecuentemente no aparecen sntomas adrenrgicos, y la nica
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TIROIDITIS
TABLA 5
Tirotoxicosis por amiodarona (TIA)

TIA tipo 1
TIA tipo 2
Enfermedad tiroidea
preexistente
S (BMN/enfermedad de
Graves)
No
Exploracin
Bocio uniforme o nodular
Normal o levemente firme
Duracin del tratamiento

con amiodarona
Corto (1-2 aos)
Largo (> 2 aos)
Autoinmunidad
Ausente (salvo enfermedad Ausente

de Graves latente)
Captacin gammagrfica
Baja
Muy baja
Ecografa
BMN/enfermedad de
Graves
Normal, patrn
heterogneo
Doppler
Flujo sanguneo aumentado Flujo sanguneo de normal

a disminuido
Tratamiento
Antitiroideos en altas dosis Corticoides
BMN: bocio multinodular.
manifestacin puede ser la descompensacin de la arritmia/

cardiopata de base. Son dos las formas principales de tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA), si bien en algunos
pacientes pueden aparecer caractersticas de ambas (tabla 5).
La TIA tipo-1 se caracteriza por un incremento en la sntesis de hormonas tiroideas, por sobrecarga de yodo en pacientes con patologa nodular tiroidea o enfermedad de
Graves de base. La TIA tipo-2 se desencadena por una liberacin de hormonas preformadas al provocar una tiroiditis
destructiva. Diferenciar ambas formas es crtico, dado que el
tratamiento es diferente, si bien no es fcil, ya que en muchos casos existen caractersticas comunes. La gammagrafa,
en general, no ayuda, dado que suele existir una hipocaptacin en ambas por la sobrecarga de yodo. En caso de que
exista, orientar hacia una TIA-tipo 1. El eco-doppler mostrar un incremento en la vascularizacin y presencia de lesiones nodulares o bocio difuso en la TIA-tipo 1 y vascularizacin disminuida, con ausencia de ndulos o bocio en la
TIA-tipo 2.
Existe controversia acerca de la suspensin de amiodarona en estos casos por diferentes razones. Primero porque
amiodarona puede ser necesaria para el control de la cardiopata de base; segundo porque, por su prolongada vida media, el beneficio no ser inmediato, y tercero por los efectos
beneficiosos de la amiodarona en el hipertiroidismo (efecto
bloqueador beta, bloqueo del paso de T4 a T3 y bloqueo del
receptor de T3).
Respecto al tratamiento, en la TIA-1 se deben emplear
las tionamidas, en dosis elevadas (30-40 mg/da de carbimazol o metimazol), mientras se mantenga el tratamiento con
amiodarona. Se puede aadir perclorato para bloquear la
captacin tiroidea de yodo (con monitorizacin peridica de
hemograma dado que el uso crnico se ha relacionado con
anemia aplsica). El uso de litio tambin puede ser de ayuda.
Si se decide la suspensin de la amiodarona se debe asociar
un bloqueador beta como antiarrtmico, y cido iopanoico
para reducir el paso de T4 a T3. En este caso, las tionamidas
se deben reducir de forma muy paulatina hasta la suspensin,
cuando se hayan normalizado los niveles urinarios de yodo,
lo que puede suceder hasta 18 meses despus de la retirada.
El radioyodo no suele ser eficaz por hipocaptacin del istopo. La tiroidectoma debe tenerse en cuenta en casos refrac-
tarios al tratamiento mdico. En la TIA-2, se debe pautar

prednisona en dosis de 40-60 mg/da durante 1-3 meses con
pauta descendente posterior. En los casos mixtos se propugna un tratamiento con prednisona o equivalente (40-60 mg/
da) y carbimazol/metimazol (30-40 mg/da). Una mejora
rpida de la funcin tiroidea orientar a una TIA-2, por lo
que se proceder a la suspensin de la tionamida y, si es preciso, se aadir cido iopanoico. La ausencia de respuesta
precoz orientar a una TIA-1, por lo que se retirarn los
corticoides y se asociar a las tionamidas, segn evolucin,
perclorato o litio, considerando la tiroidectoma en casos refractarios19,20.
Tiroiditis linfocitaria crnica

o de Hashimoto
La tiroiditis linfocitaria crnica supone la causa ms frecuente
de hipotiroidismo en reas con consumo de yodo suficiente21.
Est causada por destruccin de tejido tiroideo, mediada por
inmunidad celular y humoral. Ms del 90% de los pacientes
tienen ttulos elevados de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, antiperoxidasa y/o antirreceptor del transportador
Na/I). Hasta el 20% de los pacientes tienen anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH que, a diferencia de los TSI,
no lo estimulan sino que lo bloquean. En la histopatologa,
se observa el parnquima tiroideo normal reemplazado por
un intenso infiltrado inflamatorio (compuesto por linfocitos
T y B, y clulas plasmticas), con folculos germinales linfoides, reaccin fibrtica y destruccin de los folculos tiroideos
(fig. 4)2. Pueden existir tambin clulas foliculares grandes
con citoplasma eosinfilo y granular, denominadas clulas de
Hrthle.
Aunque se ha descrito en todas las edades, es ms frecuente en mujeres de edad media. Se asocia a determinados
polimorfismos de genes HLA, de receptores de antgenos de
clulas T y de otras molculas inmunomoduladoras; es ms
frecuente en determinadas cromosomopatas como el sndrome de Turner y Down, y se relaciona con una historia
familiar de otras enfermedades autoinmunes como la insufi-
Fig. 4. Histologa de tiroiditis crnica. Se observa un folculo linfoide con centro

germinal prominente, inflamacin crnica y numerosas clulas oncocticas que
sustituyen el parnquima tiroideo. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
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Fig. 5. Tiroiditis crnica linfocitaria. Puncin aspiracin con aguja fina: extendido con un fondo inflamatorio linfocitario y formaciones foliculares con transformacin oncoctica. En el margen inferior izquierdo detalle de un grupo de oncocitos con citoplasma amplio y granular y ncleos redondos con frecuentes
nuclolos. Tomada del Fondo de Imagen en Endocrinologa y Nutricin de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin.
ciencia adrenal y la diabetes mellitus tipo 1. No estn bien

descritos los factores medioambientales, pero parece asociarse a una dieta rica en yodo y al tabaco21.
Existen dos formas clnicas, bocigena y atrfica, que
aunque comparten la fisiopatologa, se diferencian en la extensin de la infiltracin linfoctica, la fibrosis y la hiperplasia
de clulas foliculares. El espectro de la tiroiditis linfocitaria
crnica incluye desde pacientes con anticuerpos antitiroideos claramente positivos, pero sin alteraciones morfolgicas
ni funcionales, hasta hipotiroidismo florido con o sin bocio.
La tasa de evolucin hacia el hipotiroidismo en pacientes con
niveles de TSH ligeramente elevados y anticuerpos positivos
es aproximadamente del 5% anual. Aunque a largo plazo la
mayora de los pacientes desarrollan hipotiroidismo, en ocasiones, en las fases iniciales, y debido al intenso proceso inflamatorio, puede haber liberacin de hormonas tiroideas a
la circulacin, provocando un hipertiroidismo transitorio denominado Hashitoxicosis. Excepcionalmente, algunos pacientes pueden oscilar entre hipotiroidismo y enfermedad de
Graves, como consecuencia de la produccin de anticuerpos
bloqueadores o estimuladores del receptor de TSH. Se estipula que la tiroiditis de hashimoto y la enfermedad de Graves
son expresiones diferentes dentro del espectro de la enfermedad tiroidea autoinmune, en virtud del tipo y concentracin de los anticuerpos (citotxicos, estimulantes, bloqueadores) y de la inmunidad celular dominantes.
Se ha descrito un cuadro extremadamente raro, caracterizado por confusin de instauracin subaguda, alteracin del
nivel de conciencia, convulsiones y mioclonas, en relacin
con una vasculitis autoinmune con anticuerpos antiperoxidasa positivos, denominada encefalopata de Hashimoto2.
Se debe establecer el diagnstico ante un bocio firme indoloro liso o rugoso, junto a ttulos elevados de anticuerpos
antitiroideos, en una paciente de edad media con eutiroidismo o hipotiroidismo clnico o subclnico. En la ecografa
encontraremos un tiroides hipoecognico (reflejo de la degeneracin de los folculos tiroideos) y en la gammagrafa, la

captacin del trazador suele estar disminuida, y no aporta,
generalmente, informacin adicional al diagnstico. Raramente es necesaria una PAAF para confirmar el diagnstico
(fig. 5) (la presencia de clulas de Hrtle puede complicar el
diagnstico diferencial).
En cuanto al tratamiento, se utiliza levotiroxina cuando
existe hipotiroidismo clnico o hipotiroidismo subclnico con
bocio y/o anticuerpos antitiroideos positivos, o si la concentracin de TSH es superior a 10 mUI/ml. El objetivo es normalizar los niveles de TSH. Generalmente el hipotiroidismo
es permanente, pero en algunos pacientes puede existir remisin; se desconoce si la negativizacin de los anticuerpos antiperoxidasa preceden a la remisin del hipotiroidismo.
El riesgo de linfoma tiroideo est aumentado en pacientes
con tiroiditis de Hashimoto, debiendo sospecharse ante un
crecimiento rpido y doloroso de la glndula tiroidea2,22.
Tiroiditis fibrosa
Tambin conocida como tiroiditis leosa, invasiva o de Riedel,
es una rara enfermedad (incidencia 1/100.000 personas/ao)
ms frecuente en mujeres de edad media.
La etiologa no est clara. Se ha englobado dentro de una
enfermedad esclerosante sistmica, como una variante de la
tiroiditis de Hashimoto o incluso como una manifestacin
final de la tiroiditis subaguda. Se considera una manifestacin rgano especfica de una fibrosis multifocal idioptica,
similar a la fibrosis idioptica que puede localizarse en diferentes rganos y que se han asociado con una alta proporcin
de clulas plasmticas IgG4+ en el infiltrado inflamatorio22.
Se presenta como un bocio indoloro, de crecimiento lento e insidioso, acompaado de sntomas compresivos (disnea,
disfona y disfagia). Con frecuencia existe compresin de trquea, esfago, vasos sanguneos cervicales o nervios recurrentes. En la exploracin, se detecta bocio duro o ptreo,
con fibrosis que puede sobrepasar a la glndula tiroidea y
afectar a los tejidos prximos. Suele ser asimtrico y estar
adherido a planos profundos, lo que lo suele hacer sospechoso de malignidad.
La funcin tiroidea en general ser normal, aunque en
estadios avanzados se puede detectar hipotiroidismo. Los niveles de VSG estarn elevados, as como los anticuerpos antitiroideos, si bien a ttulos moderados. Si se afectan las paratiroides, encontraremos hipocalcemia con disminucin de
PTH. La ecografa mostrar extensa fibrosis, con una glndula hipoecoica, difusa e hipovascularizada, y en ocasiones
con los vasos sanguneos cervicales encapsulados. Puede ser
necesaria la realizacin de TC o resonancia magntica (RM)
si existen sntomas obstructivos marcados. No suele ser posible realizar una PAAF por la gran dureza, siendo precisa la
biopsia abierta para confirmar el diagnstico.
Los hallazgos histolgicos muestran fibrosis extensa con
infiltrado inflamatorio sin clulas gigantes, folculos linfoides, oncocitos o granulomas, flebitis oclusiva y ausencia de
neoplasia. Se debe diferenciar de entidades malignas como el
carcinoma anaplsico, el sarcoma o el linfoma tiroideo y de
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TIROIDITIS
la variante fibrosante de la tiroiditis de Hashimoto, ms frecuente en ancianos. El diagnstico diferencial con sta ltima no siempre es sencillo, sobre todo cuando no se cumplen
todos los criterios histopatolgicos22.
El abordaje quirrgico debe realizarse mediante istmectoma o escisin de un fragmento tiroideo, para aliviar sntomas compresivos o para realizar biopsia. La ciruga extensa
tiene un alto riesgo de complicaciones, y a veces es imposible, dado que no existe plano de separacin macroscpico
entre tejidos. Los corticoides pueden reducir la sintomatologa. Se ha empleado prednisona en dosis variables de 15 a
100 mg/da. Tamoxifeno, en dosis de 10-20 mg/da (en monoterapia o asociado a corticoide) se ha mostrado eficaz en la
reduccin de la masa y de los sntomas compresivos. Micofenolato mofetil (1 g/12 horas) asociado a prednisona (100 mg/da)
tambin ha mostrado cierto grado de eficacia en casos refractarios a la combinacin de tamoxifeno y prednisona23,24.
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Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico

del ndulo tiroideo
P. Roldn Caballeroa, F.J. Vlcheza, E. Vallejob y D. Martnez Parrac
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. bServicio de Radiodiagnstico. cServicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Ndulo tiroideo
- Citologa tiroidea
El ndulo tiroideo es una entidad clnica frecuente y, en la mayora de los casos, benigna. La importancia clnica de su evaluacin radica, principalmente, en la deteccin del cncer de tiroides, que
est presente en el 4,0-6,5% de los ndulos tiroideos. Las caractersticas clnicas y ecogrficas del
ndulo tiroideo nos pueden orientar acerca de la benignidad/malignidad de la lesin, pero no son
concluyentes. Gracias al diagnstico citolgico obtenido mediante la puncin aspiracin con aguja
fina (PAAF) podemos establecer, con bastante seguridad, el proceder teraputico ms acertado.
Keywords:
Abstract
- Thyroid nodule
Diagnostic and therapeutic protocol of thyroid nodule
- Ecografa tiroidea
- Gammagrafa tiroidea
- Puncin aspiracin
- Thyroid ultrasound
- Thyroid scan
- Thyroid cytology
- Fine needle aspiration
The thyroid nodule is a common clinical entity and, in most cases, benign. The clinical importance
of evaluation lies mainly in the screening for thyroid cancer, which is present at 4.0 to 6.5% of
thyroid nodules. The clinical and ultrasonographic thyroid nodule can guide us about the benign /
malignant lesion, but not conclusive. Thanks to the cytological diagnosis obtained by fine needle
aspiration (FNA) can establish with some certainty, the most successful therapeutic procedure.
Introduccin
El ndulo tiroideo es una entidad clnica frecuente, y en la
mayora de los casos benigna. El reto diagnstico consiste en
identificar a un pequeo nmero de pacientes con ndulos
malignos entre la mayora de portadores de ndulos benignos.
Caractersticas del ndulo tiroideo

La presentacin clnica oscila desde el ndulo pequeo, solitario y asintomtico, detectado de forma incidental, hasta el
ndulo de gran tamao con sntomas compresivos.
En cuanto a su prevalencia en adultos, se detecta mediante la palpacin en el 4-7% (mujeres 5,3-6,4% y varones 0,81,5%)1, en estudios ecogrficos se eleva al 30-50%, y en autopsias al 37-57% (50% en mayores de 60 aos)2.
En lo relativo a su distribucin diagnstica, el 80% son

ndulos benignos (coloides y quistes), un 10-15% neoplasias
foliculares benignas y un 5% carcinoma de tiroides.
La importancia clnica de la evaluacin de ndulos tiroideos se relaciona, principalmente, con la necesidad de excluir
el cncer de tiroides, que est presente en el 4,0-6,5% de los
ndulos tiroideos. Al igual que los ndulos no palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los palpables, los
ndulos nicos presentan similar grado de riesgo que las lesiones multinodulares3.
Evaluacin diagnstica
Historia clnica y exploracin fsica
Aunque, en general, muestran un bajo poder predictivo de
malignidad, pueden aportar a veces informacin muy valiosa.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL NDULO TIROIDEO

TABLA 1
Datos clnicos sospechosos de malignidad

Historia familiar de cncer de tiroides o neoplasia endocrina mltiple (MEN)
Ndulo de rpido crecimiento, consistencia firme, adherido a planos profundos
Historia de irradiacin de cabeza/cuello
Historia de trasplante de clulas hematopoyticas
Sexo masculino
Menos de 30 aos y ms de 60
Sntomas compresivos
Calcitonina
Se determina en los casos en que exista una historia familiar
de carcinoma medular de tiroides (CMT) o neoplasia endocrina mltiple (MEN), y en citologas sospechosas de malignidad. Si est elevada, previo a la ciruga, se realizarn pruebas
de deteccin de otros tumores endocrinos, principalmente,
hiperparatiroidismo y feocromocitoma.
No es necesaria la determinacin rutinaria de tiroglobulina.
Adenopata cervical
Parlisis de una cuerda vocal
Estudios de imagen
TABLA 2
Datos ecogrficos sospechosos de malignidad

Mrgenes irregulares
Halo perifrico ausente/incompleto
Crecimiento ecogrfico del ndulo
Vascularizacin central
Microcalcificaciones
Hipoecogenicidad
Adenopata cervical
Mrgenes irregulares
Halo perifrico ausente/incompleto
Datos clnicos de mayor relevancia sugestivos de cncer se

recogen en la tabla 1.
Pruebas de laboratorio
Determinacin de tirotropina
Se realiza de forma rutinaria: si est elevada se determina T4
libre y anticuerpos antiperoxidasa (Ac-TPO), si est descendida, T3 y T4 libre.
Ecografa
Es la primera tcnica morfolgica que se debe hacer tras el
diagnstico clnico. Resulta de gran sensibilidad, aunque de
baja especificidad para el diagnstico de malignidad (tabla 2).
Puede detectar ndulos no palpables, discrimina la multinodularidad, determina el tamao del ndulo y el volumen
del tiroides y diferencia quistes simples (bajo riesgo de malignidad) de ndulos slidos o mixtos (5% de riesgo de malignidad) facilitando adems la monitorizacin de los cambios
evolutivos. Adems, la ecografa proporciona informacin para la realizacin de la puncin aspiracin con aguja
fina (PAAF) (fig. 1) que, en el caso de realizarse, le sirve de
gua.
Gammagrafa
La exploracin isotpica del tiroides con 123I o 99Tc permite
realizar el estudio morfofuncional de la glndula. Delimita
ndulos calientes, isocaptantes y fros; pero, puesto que la
mayora de los ndulos son fros (90%) y benignos (95%),
la gammagrafa no es un mtodo diagnstico que permita,
en la mayora de los casos, discriminar benignidad de ma-
Indicacin de PAAF
Ndulo tiroideo
diagnosticado por PET*
Signos ecogrficos
de malignidad
Datos clnicos sospechosos

de malignidad
Ndulo tiroideo
mayor de 10 mm
Ndulos > 5 mm (A)
Algoritmo diagnstico del ndulo tiroideo: indicacin de puncin aspiracin

con aguja fina (PAAF).
Fig. 1.
*Alto porcentaje de cncer de tiroides en incidentalomas tiroideos detectados mediante tomografa por emisin de positrones (PET).
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Abordaje del ndulo tiroideo
TSH normal/elevada
TSH suprimida
Ecografa
Gammagrafa + ecografa
No indicacin de PAAF
Indicacin de PAAF
Ndulo no captador
Seguimiento***
Ndulo captador
Observacin y/o tratamiento

farmacolgico o con 131I
No diagnstica
Benignidad
Repetir hasta 3 PAAF
Ndulo > de 3 cm**
Malignidad/sospechoso
de malignidad
Proliferacin folicular/
proliferacin clulas de Hrtle
Ciruga
Ciruga
Gammagrafa
No captador
Captador
Seguimiento/
ciruga131I
Observacin y/o tratamiento

farmacolgico o con 131I
No
Ciruga
Seguimiento*
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico y teraputico del ndulo tiroideo.
*Segn criterios clnicos y radiolgicos. **El seguimiento es otra opcin en pacientes con riesgo quirrgico. ***En general, se recomienda un seguimiento ecogrfico anual.
PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; TSH: tirotropina.
lignidad y su realizacin no es til, de forma rutinaria, en el

estudio del ndulo tiroideo. Pero puede resultar efectiva
cuando los niveles de TSH estn descendidos (la confirmacin de un ndulo funcionante obvia la PAAF), en los casos
de PAAF indeterminadas y en el estudio de ndulos con
extensin retroesternal.
Radiografa de trax
Aunque no son necesarias otras exploraciones radiolgicas
de rutina, la radiografa de trax informa sobre la posible
compresin y desviacin traqueal y, eventualmente, de la

presencia de metstasis macroscpicas.
Puncin aspiracin con aguja fina

La PAAF es la mejor prueba diagnstica en el estudio del
ndulo tiroideo, pues proporciona la informacin ms directa y especfica sobre su naturaleza y eventual indicacin de
tratamiento quirrgico4. En el caso de ndulos slidos, se
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL NDULO TIROIDEO
consiguen muestras adecuadas en el 90-97% de los casos,

con una eficacia global del 95%. Tiene una sensibilidad del
93-95% y una especificidad del 75-95%. Se ha descrito un
porcentaje de falsos negativos del 5% y de falsos positivos del
0-5 % (fig. 1).
La PAAF proporciona los siguientes diagnsticos citolgicos5:
1. Benignidad: ndulos macrofoliculares o adenomatosos/hiperplsicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis autoinmune.
2. Lesin folicular de significado indeterminado: lesiones
con clulas atpicas o ndulos mixtos macro/microfoliculares.
3. Proliferacin folicular: ndulos microfoliculares, incluyendo lesiones de clulas de Hrthle.
4. Sospechosa de malignidad.
5. Malignidad.
6. No diagnstica.
La PAAF guiada por ecografa mejora la rentabilidad
diagnstica, y est indicada, especialmente, en los ndulos no
palpables, en los predominantemente qusticos, en los localizados posteriormente y en los acompaados de adenopatas
cervicales. En los pacientes con ndulos grandes (mayores de
4 cm), la PAAF en distintas zonas del ndulo guiada por ecografa podra disminuir el riesgo de falsos negativos6.
Tratamiento del ndulo tiroideo

En el caso de ndulos benignos menores de 3 cm se realizar un seguimiento ecogrfico peridico, inicialmente a los 6
y 12 meses y, posteriormente, cada 1-2 aos si el ndulo permanece estable. En determinadas situaciones clnicas con
riesgo incrementado de malignidad, estara indicada la ciruga (fig. 2). No se recomienda la administracin de levotiroxina
para prevenir el crecimiento del ndulo. Se realizar tratamiento
quirrgico si la citologa es de malignidad o sospechosa de

malignidad, y en casos de proliferacin folicular/neoplasia
de Hrthle (fig. 2).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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05 PROTOC 1 (836-839).indd 839
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Protocolo diagnstico y teraputico del bocio

C. Coserria Snchez, C. Lpez-Tinoco, P. Roldn Caballero y M. Aguilar Diosdado
Palabras Clave:
Resumen
- Bocio
- Gammagrafa tiroidea
Se define como bocio todo aumento, ya sea difuso o nodular, de la glndula tiroides, cualquiera
que sea su causa. La evaluacin del bocio debe comprender la anamnesis y exploracin completa,
la valoracin de la funcin tiroidea y las pruebas complementarias necesarias que orienten a la
benignidad o malignidad de la lesin y a potenciales efectos compresivos sobre las estructuras vecinas. En cuanto al tratamiento, es preciso individualizarlo considerando numerosas variantes implicadas como edad y antecedentes del paciente, tamao y clnica asociada.
Keywords:
Abstract
- Goiter
Diagnostic and therapeutic protocol of goiter
- Funcin tiroidea
- Levotiroxina
- Radioyodo
- Thyroid function
- Levothyroxine
- Radioiodine
- Thyroid scintigraphy
Goiter is defined as any increase in either diffuse or nodular thyroid gland, whatever their cause.
Goiter assessment should include complete history and examination, assessment of thyroid
function and laboratory tests required to guide the benignity or malignancy of the lesion and
potential effects on adjacent structures. As for treatment must be identified considering numerous
variations implicated as age and patient history, size and associated symptoms.
Definicin y clasificacin
El tiroides es uno de los rganos endocrinos ms grandes del
organismo, y tiene una elevada capacidad de crecimiento. Se
define como bocio todo aumento, ya sea difuso o nodular, de
la glndula tiroides, cualquiera que sea su causa.
La prevalencia del bocio difiere mucho dependiendo de
la ingesta de yodo. Por tanto, el bocio puede ser endmico
(debido fundamentalmente a la deficiencia de yodo) o espordico, dependiendo de si su prevalencia en nios es mayor o
menor del 5%, respectivamente.
En cuanto a su morfologa, se puede catalogar como bocio difuso o simple (aumento de tejido tiroideo con un patrn indistinguible del tejido tiroideo normal) o uni/multinodular (consecuencia evolutiva del anterior, dando lugar a
mltiples ndulos con gran heterogeneidad morfolgica y
funcional) y bocio coloide (folculos de gran tamao con
abundante contenido coloide)1.
En cuanto a su estado funcional, los bocios pueden clasificarse en txico, autnomo, normofuncionante o hipotiroideo.
TABLA 1
Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, 1979

(modificada por Thylly, 1980)
Grado 0: sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar
del examinando
0A: glndula no palpable
0B: glndula palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar
del examinando
Grado I: bocio palpable pero no visible con el cuello en posicin normal
IA: bocio palpable pero no visible con el cuello extendido
IB: bocio palpable visible con el cuello extendido
Grado II: bocio fcilmente visible con el cuello en posicin normal
Grado III: bocio visible a distancia
En funcin del tamao se puede clasificar en diferentes

estadios2 (tabla 1).
El dficit de yodo no es el nico factor responsable de la
aparicin de bocio. Existen otros factores, tanto genticos
como ambientales, que pueden desempear un papel capital
en su gnesis y desarrollo.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL BOCIO
Bocio
Anamnesis (sntomas obstructivos, benignidad/malignidad)

Exploracin
Ecografa
Bocio difuso/multinodular
sin ndulo dominante
Bocio multinodular
con ndulo dominante
Funcionalidad
Analtica (niveles TSH)
Protocolo ndulo
tiroideo
TSH normal
Eutiroidismo
TSH aumentada
TSH descendida
Niveles FT4
Niveles FT3, FT4
Descendido
Hipotiroidismo
Normal
Hipotiroidismo
subclnico
Protocolo hipotiroidismo
Elevado
Hipertiroidismo
Normal
Hipertiroidismo
subclnico
Protocolo hipertiroidismo
Valorar otras pruebas complementarias

(TC, RM, RX de trax...)
Algoritmo diagnstico del bocio.
Fig.1.
RM: resonancia magntica; RX: radiografa; TC: tomografa computadorizada; TSH: tirotropina.
Protocolo diagnstico
Anamnesis
La evaluacin del bocio debe comprender la anamnesis y exploracin completa, la valoracin de la funcin tiroidea y las
pruebas complementarias necesarias que orienten a la benignidad o malignidad de la lesin y a potenciales efectos compresivos sobre las estructuras vecinas (fig. 1).
Las manifestaciones clnicas del bocio varan segn el tamao, localizacin y tipo. La historia natural del bocio simple
se caracteriza por un crecimiento tiroideo lento, inicialmente difuso y, posteriormente, con formacin de ndulos asociados. A menudo el paciente refiere bocio de varios aos de
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evolucin y los sntomas obstructivos se desarrollan, casi

siempre, de forma insidiosa. Debido a este crecimiento lento,
su diagnstico suele ocurrir en la quinta o sexta dcada de la
vida. Sin embargo, con frecuencia, el bocio no es visible y se
descubre de forma incidental al realizarse pruebas de imagen
por otros motivos.
Debemos interrogar sobre la presencia de sntomas obstructivos que variarn en funcin de la estructura comprimida. El sntoma ms comn en pacientes con bocio obstructivo es la disnea de esfuerzo y/o posicional, que suele ocurrir
cuando el dimetro de la trquea es inferior a 8 mm. La tos
y el dolor estn presentes con menor frecuencia y suelen ser
posicionales. Otros sntomas obstructivos, tambin infrecuentes, son la disfagia, disfona por compresin del nervio
larngeo recurrente, parlisis del nervio frnico y cianosis
facial o pltora por compresin de vena cava, subclavia o
yugular.
Es importante recoger en la historia clnica caractersticas
que orienten hacia la benignidad o malignidad del ndulo3.
As orientan hacia la enfermedad benigna la historia familiar
de tiroiditis de Hashimoto, el ndulo tiroideo benigno o bocio, los sntomas de hipo/hipertiroidismo y el aumento brusco del tamao del ndulo con dolor a la palpacin que sugiere quiste o tiroiditis. Las caractersticas de la historia que
sugiere malignidad incluyen edad joven (menos de 20 aos)
o mayor (ms de 60 aos), sexo masculino, historia de irradiacin cervical externa durante la infancia o adolescencia,
crecimiento rpido, sntomas compresivos, historia familiar
de cncer de tiroides o de neoplasia endocrina mltiple
(MEN) tipo 2.
Exploracin fsica
La palpacin va destinada a detectar posicin, tamao, nodularidad, consistencia y movilidad de la glndula. Consistencia
firme, forma irregular, fijacin a tejidos subyacente o suprayacente y adenopatas regionales son manifestaciones sugestivas de malignidad.
Exploraciones complementarias
Analtica
En la evaluacin inicial del bocio se debe determinar el
valor srico de la tirotropina (TSH) como medida de funcionalidad. La mayora de los bocios son eutiroideos. Si los
niveles de TSH se hallan descendidos se determinar T4 y
T3; si se encuentran elevados T4 y anticuerpos antitiroideos.
Pruebas de imagen
Son varias las pruebas de imagen que pueden aportar informacin adicional al estudio tiroideo ayudando en la orientacin diagnstica:
Ecografa tiroidea. Es la tcnica de imagen ms eficiente
(coste-beneficio) y til para proporcionar informacin sobre
las caractersticas morfolgicas del bocio. Se debe utilizar
tanto para la deteccin como para el seguimiento de los ndulos tiroideos4.

Gammagrafa tiroidea. No se recomienda de forma rutinaria en el diagnstico de bocio nodular eutiroideo. Su utilidad
es indudable en el estudio de la hiperfuncin tiroidea (niveles
de TSH suprimida).
Otras pruebas complementarias
El bocio subesternal a menudo se puede observar en la radiografa de trax como una masa que comprime o desva la
traquea. Sin embargo, la extensin del bocio y su relacin
con estructuras vecinas debe ser evaluada mediante tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM).
Los contrastes yodados deben utilizarse con cautela, pues
pueden agravar los estados de hipertiroidismo subyacente.
Puncin aspiracin con aguja fina

La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es la prueba
diagnstica de mayor valor en el estudio del ndulo tiroideo
aislado y la dominante en el contexto del bocio multinodular.
Su indicacin se describe en otro apartado.
Tratamiento
Es preciso individualizar el tratamiento del bocio considerando numerosas variantes implicadas como edad y antecedentes del paciente, tamao, clnica asociada, etc. Se plantean
varias opciones4.
Seguimiento clnico
Los pacientes con bocios pequeos y asintomticos pueden
valorarse peridicamente mediante exploracin clnica y con
ecografas y control de TSH como pruebas complementarias. El crecimiento del bocio suele ser lento y muchos pacientes se mantienen estables.
Terapia con levotiroxina

La eficacia del tratamiento con levotiroxina est en relacin
con la inhibicin de TSH y su consecuente accin trfica
sobre la glndula tiroides. Su beneficio se halla muy cuestionado, pues su efecto sobre el crecimiento y/o malignizacin
de los ndulos no est bien establecido, y existen potenciales
efectos deletreos sobre el esqueleto y el corazn.
Ciruga
Se recomienda ciruga tiroidea (tiroidectoma total o parcial)
ante la presencia de ndulos grandes (mayores de 2,5 cm),
clnica de malignidad o citologa sospechosa o positiva para
cncer.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL BOCIO
Tratamiento con 131I
Bibliografa
Es una opcin razonable en pacientes con bocio hiperfuncionante. Cuando se administra en bocios grandes y/o compresivos, es preciso prevenir habitualmente mediante tratamiento
con corticoides el agravamiento del cuadro compresivo por
la tiroiditis postradiacin.

Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Protocolo de diagnstico y tratamiento

de la oftalmopata tiroidea
M. Cayn Blancoa, I. Torres Bareaa, M. Roca Rodrguezb y M. Aguilar Diosdadoc
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. aHospital General de Jerez. Cdiz. Espaa. bHospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa. cHospital Universitario
Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Oftalmopata de Graves
La oftalmopata tiroidea es la manifestacin extratiroidea ms frecuente de la enfermedad de Graves, cuyos mecanismos autoinmunes an son, en gran parte, desconocidos. La correcta evaluacin de su gravedad y actividad permitir una adecuada planificacin del tratamiento posterior.
Cuando sea necesario, se usarn tcnicas de imagen (ecografa, tomografa computadorizada o
resonancia magntica) para confirmar el diagnstico. Preferiblemente, esta patologa se manejar
por un equipo multidisciplinar y el tratamiento puede ser mdico o quirrgico. Todos los pacientes
se pueden beneficiar de la restauracin del eutiroidismo, la retirada del tabaquismo y las medidas
locales. El tratamiento mdico se basa en el uso de altas dosis de glucocorticoides sistmicos o
radioterapia orbitaria, ya sean solos o en combinacin. Posteriormente, la ciruga (descompresin
orbitaria, ciruga de estrabismo y/o ciruga de prpados, por este orden) puede ser beneficiosa para la enfermedad inactiva.
- Hipertiroidismo
Keywords:
- Graves ophthalmopathy
- Graves disease
- Hyperthyroidism
Abstract
Protocol for diagnosis and treatment of thyroid ophthalmopathy
Thyroid ophthalmopathy is the most frequent extrathyroidal manifestation of Graves disease with
autoimmune mechanism which is still incompletely understood. The severity and activity of
ophthalmopathy should be evaluated reliably for planning subsequent therapy. When needed,
complementary imaging techniques (orbital ultrasonography, computerized tomography or nuclear
magnetic resonance) to confirm the diagnosis must be used. Management of Graves
ophthalmopathy is preferably done in a multidisciplinary setting. Management of orbitopathy can
be either medical and surgical. All subjects with this ophtalmopathy should benefit from
euthyroidism restoration, smoking withdrawal and local measures. The medical therapy relies on
the use of high dose systemic glucocorticoids or retro-orbital irradiation, either alone or in
combination. Later on, surgery (orbital decompression, squint surgery, eyelid surgery, in this order)
will eventually be needed for inactive disease. .
Introduccin
La oftalmopata tiroidea (OT), an hoy da, constituye un
importante desafo tanto clnico como teraputico, y unido a
que en mltiples aspectos etiopatognicos esta enfermedad
sigue siendo enigmtica, tanto su tipificacin como tratamiento inadecuados siguen estando muy extendidos1.
En este campo son poco frecuentes los ensayos clnicos
aleatorizados, por lo que el presente protocolo debe ser considerado ms como una propuesta abierta que una directiva
firme.
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATA TIROIDEA
Aproximacin diagnstica
Evaluacin clnica de la actividad y gravedad
de la oftalmopata tiroidea
TABLA 1
Criterios utilizados para evaluar la actividad y la gravedad de la

oftalmopata tiroidea
Puntuacin de actividad clnica (PAC)
Dolor retrobulbar espontneo
Dolor al intentar subir o bajar la visin
Uno de los principales retos para enfocar la OT es cmo

clasificar y graduar sus distintas manifestaciones clnicas, ya
que la correlacin entre los sntomas y los signos de la OT
es pobre con frecuencia. Las diferentes clasificaciones se
centran en los dos aspectos ms relevantes de la afectacin
ocular de la enfermedad de Graves: su gravedad y su acti
vidad.
Existen numerosas clasificaciones que evalan la gravedad de la OT. La escala NOSPECS2 propuesta en 1968 por
Werner y posteriormente modificada en 1977, es la ms usada. Sin embargo, presenta limitaciones ya que es subjetiva,
no pondera la actividad de la OT ni la progresin de la sintomatologa y no cataloga los cambios mnimos.
La evaluacin de la actividad de la OT tambin est llena
de dificultades. Sin embargo, la clasificacin de los pacientes
en categoras de OT activa/inactiva a menudo es posible y
facilita enormemente la toma de decisiones. La escala ms
ampliamente aceptada para la valoracin de la actividad es
aquella que se basa en las caractersticas clsicas de la inflamacin: la puntuacin de la actividad clnica o PAC3. A cada
parmetro clnico se le otorga un punto en caso de estar presente, de modo que una puntuacin de 3 o ms puntos indica
una OT activa.
Independientemente de filiar lo ms objetivamente posible el nivel de gravedad y actividad de la OT, el clnico debe
prestar especial atencin a dos circunstancias que suponen
una amenaza grave para la visin, y que requieren una actuacin inmediata: la neuropata ptica distiroidea (NOD) y la
rotura corneal.
Para la elaboracin de este protocolo, adoptaremos las
clasificaciones de gravedad y actividad de la enfermedad recomendadas y estandarizadas por la declaracin de consenso
del comit de expertos que constituyen el European Group on
Graves Orbitopathy (EUGOGO)4 (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C), al ser las ms aceptadas actualmente (tabla 1).
Pruebas complementarias en la oftalmopata

tiroidea
El diagnstico de la OT se basa fundamentalmente en el
interrogatorio dirigido a detectar sntomas de la enfermedad, as como en una exhaustiva exploracin clnica en busca de los signos de dicha entidad. La base clnica del diagnstico persigue una triple finalidad: detectar la patologa,
recabar datos que orienten sobre el grado de actividad inflamatoria y severidad de la oftalmopata y descartar otras
patologas que forman parte del diagnstico diferencial con
la OT.
En aquellos pacientes cuyo diagnstico no ofrezca dudas,
slo se precisa la determinacin srica de TSH, LT4 y anticuerpos contra el receptor de TSH (Ac TSH-R), siendo
Enrojecimiento de los prpados

Hiperemia conjuntival
Edema de los prpados
Inflamacin de la carncula y/o de los pliegues
Edema conjuntival (quemosis)
Cada uno de los tems suma un punto si est presente. La puntuacin de la actividad
clnica (PAC) es la suma de todos los elementos presentes. La oftalmopata tiroidea
(OT) est activa si la puntuacin es igual o superior a 3 puntos
Evaluacin de la gravedad
Parmetros a evaluar
Apertura palpebral (distancia entre los mrgenes del prpado en milmetros con el
paciente mirando en posicin primaria, sentado relajado y con fijacin a distancia)
Inflamacin de los prpados (ausente/equvoca, moderada o grave)
Enrojecimiento de los prpados (ausente/presente)
Enrojecimiento de la conjuntiva (ausente/presente)
Edema de la conjuntiva (ausente, presente)
Inflamacin de la carncula o de los pliegues (ausente, presente)
Exoftalmos (medido en milmetros utilizando el mismo exoftalmmetro de Hertel y la
misma distancia intercntica para cada paciente individual)
Puntuacin subjetiva de la diplopa (0 = sin diplopa; 1 = intermitente, es decir,
diplopa en la posicin primaria de la mirada, cuando se est cansado o al
despertarse por primera vez; 2 = inconstante, es decir, diplopa en posiciones
extremas de la mirada; 3 = constante, es decir, diplopa continua en posicin
primaria o leyendo)
Afeccin del msculo ocular (separacin en grados)
Afeccin corneal (ausente, queratopata puntiforme, queratopata ulcerada)
Afeccin del nervio ptico (agudeza visual con la mejor correccin, visin de color,
papila ptica, defecto pupilar aferente relativo ausente/presente, ms campos
visuales si se sospecha compresin del nervio ptico)
En funcin de la informacin clnica obtenida de la exploracin de los parmetros
anteriores, el EUGOGO clasifica la OT en 3 grandes categoras atendiendo a la
gravedad
1. OT con amenaza para la visin: pacientes con neuropata ptica distiroidea y/o
rotura corneal. Esta categora requiere una intervencin inmediata
2. OT moderada a grave: OT con amenaza para la visin e impacto suficiente en la
vida diaria para justificar los riesgos de la inmunosupresin (si est activa) o de
la intervencin quirrgica (si est inactiva). Los pacientes con una OT entre
moderada y grave habitualmente tienen uno o ms de las siguientes caractersticas:
retraccin palpebral mayor o igual a 2 mm, afeccin moderada o grave de los tejidos
blandos, exoftalmos mayor o igual a 3 mm por encima de lo normal para la raza y el
sexo y diplopa
3. OT leve: OT cuyas caractersticas tienen solamente un impacto menor en la vida
diaria, insuficiente para justificar el tratamiento inmunosupresor o quirrgico
Habitualmente tienen slo uno o ms de los siguientes: retraccin palpebral menor
(< 2 mm), afeccin leve de los tejidos blandos, exoftalmos < 3 mm por encima de lo
normal para la raza y el sexo, diplopa transitoria o ausente y exposicin corneal
sensible a los lubricantes
Adaptada de la declaracin de consenso del European Group On Graves Orbitopathy
(EUGOGO)4.
estos ltimos tiles no slo para confirmar un diagnstico

obvio, sino que adems permiten valorar la gravedad de la
afectacin y monitorizar la respuesta de los pacientes al
tratamiento.
En casos dudosos, distintas pruebas de imagen pueden
ser tiles para descartar otras patologas y/o apoyar el diagnstico5.
Ecografa
Su principal papel est en descartar la presencia de tumores
orbitarios y evaluar la ecogenicidad interna de los msculos
extraoculares y la grasa orbitaria5,6.
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Tomografa computadorizada
Permite excluir de forma ms fidedigna la presencia de tumor en la rbita. Es importante no inyectar contraste yodado
en pacientes con enfermedad de Graves especialmente si se
contempla la posibilidad de tratamiento con yodo radiactivo.
Hallazgos caractersticos de OT son: exoftalmos, engrosamiento del vientre muscular, compresin del nervio ptico
a nivel del vrtice orbitario por los msculos engrosados,
abombamiento seo de las paredes etmoidales en oftalmopatas de larga evolucin, imgenes pseudotumorales en
el tercio posterior de la rbita producidas por el msculo
recto inferior engrosado, incremento del volumen de grasa e
imgenes de atrofia dentro del msculo en cuadros de larga
evolucin5,6.
Resonancia magntica
No presenta ventajas importantes frente a la tomografa
computadorizada (TC) para el diagnstico de la OT, si bien
tiene mayor sensibilidad para el diagnstico en las fases inactivas de la enfermedad que las fases activas. Sus principales
desventajas son el elevado coste, su menor disponibilidad y la
baja calidad de imgenes para el estudio de la pared sea
etmoidal.
Opciones teraputicas
El tratamiento mdico de la OT se sustenta en revertir el
hipertiroidismo, si existe, en medidas locales dirigidas al alivio sintomtico, y en el empleo de diferentes medidas con
fines antiinflamatorios (tratamiento con esteroides, radioterapia orbitaria [RO]). Cuando son necesarias, las tcnicas
quirrgicas ms usadas son la ciruga de descompresin
orbitaria de la musculatura extraocular y de los prpados
(fig. 1).
Control del hipertiroidismo

El eutiroidismo debe restablecerse inmediatamente y mantenerse estable en todos los pacientes con OT (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). La terapia con frmacos
antitiroideos y la tiroidectoma no afectan a la evolucin de
la OT, aunque el papel de la segunda precisa de ms estudios.
No hay evidencia de superioridad de algn tipo de tiroidectoma (total o subtotal) sobre el pronstico de la OT4.
Cuando sea imprescindible el tratamiento con yodo radiactivo, se debe ofrecer a los pacientes con una OT activa
una cobertura profilctica con esteroides. Puede comenzarse
con 30 mg/da de prednisona durante 2 das antes de la administracin de yodo y durante 4 semanas, y despus proceder a una reduccin gradual a lo largo de 8 semanas (nivel de
evidencia Ib, grado de recomendacin A). Perodos ms cortos (1-2 meses) de terapia con glucocorticoides (GC) pueden
ser igualmente protectores (nivel de evidencia IV, grado de
recomendacin C)7.
Los pacientes con una OT inactiva pueden recibir de
forma segura yodo radiactivo sin cobertura esteroidea, en
tanto se evite el hipotiroidismo (nivel de evidencia IIb, grado
de recomendacin B), sobre todo si otros factores de riesgo de

evolucin de la OT, como el tabaquismo, estn ausentes (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C).
El riesgo de exacerbacin de una OT preexistente consecutiva a la terapia con yodo radiactivo es despreciable, y la
cobertura con esteroides puede evitarse en pacientes con enfermedad ocular inactiva, en tanto se evite el hipotiroidismo
tras el yodo radiactivo y otros factores de riesgo para la evolucin de la OT, como el tabaquismo y los valores elevados
de Ac TSH-R (> 7,5 UI/l), estn ausentes4.
Medidas generales y locales

Se debe recomenda el abandono del tabaquismo, ya que este
favorece el desarrollo de la OT (nivel de evidencia IIb, grado
de recomendacin B), el deterioro de una OT preexistente
(nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B), disminuye la eficacia de los tratamientos para la OT (nivel de evidencia IIb, grado de recomendacin B) y agrava el progreso de
una OT tras el tratamiento con yodo radiactivo (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A4.
Las medidas locales que se recomiendan en la OT son el
uso de colirios lubricantes durante el da y/o pomadas lubricantes durante la noche si existen sntomas de exposicin
corneal (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B).
Los pacientes con diplopa sintomtica se pueden beneficiar
de prismas pticos (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C).
Tratamiento inmunosupresor
La terapia con GC es el pilar fundamental sobre el que se
sustenta la terapia antiinflamatoria de la OT. Se han utilizado
principalmente por va oral o intravenosa. Los GC inducen
una mejora rpida del dolor, inyeccin y edema conjuntivales y, ms gradualmente, de la proptosis, y son ms eficaces
cuanto ms signos de actividad presente el paciente.
Existen varias pautas de administracin si se opta por la
va oral. La ms aceptada recomienda el uso de prednisona
en dosis iniciales de 80-100 mg/da (o aproximadamente
1 mg/kg de peso corporal), entre 2 y 4 semanas, y despus
entre 2 y 4 semanas ms en dosis de 5 a 10 mg/da4.
La terapia con GC intravenosos pulsados es ms eficaz
que con GC orales, con una tasa de respuesta de un 80%
frente a un 50%, y se toleran mejor que los regmenes
orales, si bien faltan pruebas sobre la superioridad de
cualquiera de los diferentes programas con GC intravenosos7. Los ms aceptados usan metilprednisolona en dosis
de 0,5-1 g, por va intravenosa, durante 3 das, seguidos de
prednisona 10 mg/da, por va oral, durante 4 semanas.
Alternativamente, se ha propuesto otro rgimen de administracin de metilprednisolona, en dosis de 500 mg, por va
intravenosa, una vez por semana durante 6 semanas, y posteriormente 250 mg por va intravenosa, una vez a la semana durante 6 semanas.
La terapia con GC requiere, adems, una serie de consideraciones importantes que enumeramos a continuacin4.
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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATA TIROIDEA
Todos los pacientes con oftalmopata tiroidea:

Restaurar el eutiroidismo lo antes posible
Apremiar la retirada del tabaquismo
Aplicacin de medidas locales
Remitir a centros especializados, excepto casos ms leves
Valoracin de la actividad y gravedad (tabla 1)
Valorar las tcnicas de imagen si existe una presentacin atpica o dudas diagnsticas
Leve
Medidas locales y actitud expectante

Revisiones frecuentes
OT estable e inactiva
(PAC < 3/7)
Ciruga rehabilitadora
(si es necesaria)
Moderada a grave
Activa
(PAC 3/7)
Amenaza para la visin
GC iv
Inactiva
(PAC < 3/7)
Mala respuesta
(a 2 semanas)
GC (iv o vo)
( RO)
Descompresin inmediata
(si es necesaria)
(PAC < 3/7)
Ciruga
rehabilitadora
An activa
(PAC 3/7)
(PAC < 3/7)
GC iv
( RO)
Ciruga
rehabilitadora
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico-teraputico de la oftalmopata tiroidea.
GC: glucocorticoides; iv: va intravenosa; NOD: neuropata ptica isqumica; PAC: puntuacin de actividad clnica; RO: radioterapia orbitaria; vo: va oral.
La dosis total acumulada de metilprednisolona no debe

exceder los 8 g en una tanda de tratamiento (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B). Antes de tratar a los pacientes con GC intravenosos con altas dosis, deben ser explorados en busca de disfuncin heptica, hipertensin arterial,
antecedentes de lcera, diabetes mellitus, infeccin urinaria y
glaucoma y, despus, controlar los efectos secundarios (nivel
de evidencia IV, grado de recomendacin C).
Cuando se utiliza terapia con GC orales (dosis media
diaria superior a 5 mg de prednisona o equivalente) a largo
plazo (ms de 3 meses) estn recomendados los bisfosfonatos
(nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin A). Es razonable indicar tambin la utilizacin de agentes antirreabsortivos cuando se utiliza la va intravenosa (nivel de evidencia
IV, grado de recomendacin C).
Radioterapia orbitaria
Su efectividad en esta patologa se fundamenta en la capacidad antiinflamatoria de las radiaciones que, de hecho, se ha
documentado que es mejor tolerada que la terapia con GC.
Aunque tiene efectos claramente beneficiosos en cuanto a la
afeccin de las partes blandas, las manifestaciones corneales
y la agudeza visual, su efecto es ms discreto sobre la proptosis y la neuropata ptica, sin tener efecto alguno en la
afeccin muscular. Puede causar un incremento transitorio
de la OT, por lo que se ha asociado con xito a GC. La combinacin de GC orales con RO es ms eficaz que cualquiera
de los tratamientos aislados (nivel de evidencia Ib, grado de
recomendacin A)8, pero faltan ensayos clnicos aleatorizados que demuestren que la combinacin de GC intravenosos
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con RO es mejor que los GC intravenosos solos (nivel de

evidencia IV, grado de recomendacin C).
La RO con dosis acumuladas inferiores (10 Gy) puede
ser tan eficaz y mejor tolerada que la RO con dosis mayores
(20 Gy) (nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A).
Dosis superiores a 20 Gy no estn recomendadas (nivel
de evidencia IV, grado de recomendacin C) y hay que tener
precaucin antes de administrarla a pacientes menores de 35
aos, debindose evitar en pacientes con retinopata diabtica o hipertensin grave (nivel de evidencia III, grado de
recomendacin B)4.
Otras terapias
De forma esquemtica, al no formar parte del objetivo del presente protocolo, destacaremos el potencial uso por sus efectos
inmunomoduladores y antiinflamatorios de la ciclosporina A,
azatioprina, ciamexona, ciclofosfamida y somatostatina, as
como el empleo en algunos trabajos de la plasmafresis e inmunoglobulinas intravenosas. Por ltimo, la toxina botulnica
ha sido propuesta para mejora del cierre palpebral10.
El momento adecuado y la secuencia de las intervenciones
quirrgicas debe ser cuidadosamente planificado (nivel de
evidencia IV, grado de recomendacin C).
Las modalidades de tratamiento quirrgico en la OT son
la descompresin orbitaria (dirigida principalmente a reducir
la proptosis), la ciruga de la musculatura extraocular (cuya
diana teraputica es la correccin del estrabismo) y la ciruga
palpebral.
Las indicaciones fundamentales de la descompresin
son: proptosis excesiva (ms de 25 mm) y queratitis de exposicin, neuropata ptica progresiva, motivo cosmtico, inflamacin orbitaria grave, con dolor o previa a ciruga de la
musculatura extraocular y dependencia de GC9.
En cuanto a las indicaciones de la ciruga de la musculatura extraocular, son prioritariamente4 la ausencia de visin
binocular en posicin normal de lectura y proptosis moderada de 22-23 mm que no requiera descompresin (en este
caso, la visin debe estar estable durante 3 a 6 meses) (nivel
de evidencia III, grado de recomendacin B). La ciruga de
los prpados requiere al menos un ao de control de hipertiroidismo y ms de 6 meses de estabilidad de la OT para
practicarse (nivel de evidencia III, grado de recomendacin
B) y nicamente en centros con la experiencia adecuada (nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C).
Siempre, el tratamiento quirrgico debe realizarse en el
siguiente orden: descompresin orbitaria, ciruga del estrabismo y alargamiento del prpado con o seguido por blefaroplastia/frontoplastia, ya que los efectos secundarios de la
etapa precedente pueden interferir en la etapa siguiente (nivel de evidencia III, grado de recomendacin B).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Protocolo teraputico del hipertiroidismo

L. Larrn Escandna, I. Gaviln Villarejoa, M. Cayn Blancob y M. Aguilar Diosdadoa
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. aHospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. bHospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
El hipertiroidismo es una entidad clnica caracterizada por el aumento de produccin de hormona

tiroidea. El enfoque teraputico difiere segn su etiologa, siendo las causas ms comunes la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y el adenoma txico; y segn las caractersticas
del paciente. Los frmacos antitiroideos (metimazol, carbimazol) inhiben la formacin de hormonas
tiroideas, pudiendo emplearse como tratamiento definitivo en la enfermedad de Graves; o para alcanzar la normofuncin tiroidea previa al tratamiento con 131I o ciruga. El tratamiento con 131I puede usarse en el hipertiroidismo, requiriendo en ocasiones dosis repetidas para conseguir la curacin, siendo el principal efecto secundario el hipotiroidismo. La tiroidectoma total puede ser el tratamiento de eleccin en el bocio multinodular txico y en la enfermedad de Graves, requiriendo
tras ello un tratamiento sustitutivo con levotiroxina; pudiendo ser ms conservador en el adenoma
txico, con la realizacin de tiroidectoma subtotal.
- Bocio multinodular txico

- Adenoma txico
- Antitiroideos
- Tratamiento con 131I
- Tiroidectoma
Keywords:
- Graves disease
- Toxic multinodular goiter
- Toxic adenoma
- Thyroid
- Treatment with 131I
- Thyroidectomy
Abstract
Treatment protocol for hyperthyroidism
Hyperthyroidism is a clinical entity characterized by increased thyroid hormone production. The
therapeutic approach differs according to the etiology, being the most common causes Graves
disease, toxic multinodular goiter and toxic adenoma; and according to patient characteristics.
Antithyroid drugs (metimazole, carbimazole) inhibit the formation of thyroid hormones, and they can
be used as definitive treatment in Graves disease or to achieve normal thyroid function prior to
treatment with 131I or surgery. Treatment with 131I can be used as a treatment for hyperthyroidism,
sometimes requiring repeated doses for cure, with the main side effect of hypothyroidism. Total
thyroidectomy may be the treatment of choice for toxic multinodular goiter and Graves disease,
requiring later levothyroxine replacement therapy, may be more conservative in the toxic adenoma
with subtotal thyroidectomy.
Introduccin
Tratamiento sintomtico
El tratamiento del hipertiroidismo difiere segn la causa

subyacente. Para ello, las armas teraputicas de las que disponemos son los frmacos antitiroideos, el 131I y la ciruga.
Adems, para el control de sntomas y signos podemos emplear tratamiento con bloqueadores beta.
El tratamiento con bloqueadores beta debe ser considerado

en aquellos pacientes que presentan sntomas de tirotoxicosis, especialmente si son ancianos, con enfermedad cardiovascular o si muestran una frecuencia cardiaca superior a 90
latidos por minuto. Los bloqueadores beta ms utilizados son
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propranolol (20-40 mg/da), atenolol (25-100 mg/da) y

metoprolol (25-50 mg/da), todos ellos de administracin
por va oral.
La enfermedad de Graves (EG) es una enfermedad autoinmune rgano-especfica inducida por anticuerpos estimuladores de los receptores de tirotropina (TSH), que estimula el
crecimiento y la funcin de la glndula tiroides, y es la causa
de tirotoxicosis ms comn.
La eleccin del tratamiento ha de hacerse de forma individualizada, teniendo en cuanta los riesgos y beneficios, y
respetando en lo posible las preferencias del paciente.

Suele ser bien tolerado y con escasos efectos secundarios. La
dosis administrada habitual oscila de 10-15 mCi. Los pacientes muy sintomticos y/o con hipertiroidismo grave, ancianos
o con comorbilidades deben recibir tratamiento con bloqueadores beta y antitiroideos antes de la dosis de yodo (en caso
de pretratamiento con metimazol o carbimazol, este debe ser
suspendido 3-5 das antes de la administracin de 131I y reiniciado 3-7 das despus) para disminuir el riesgo de crisis tirotxica. Si se administra la dosis adecuada, el hipotiroidismo se
alcanza en el 80-90% de los pacientes, requiriendo el 14%
una dosis adicional. Se debe hacer un seguimiento inmediato
en el primer o segundo mes, con determinacin de T4 libre y
T3 total, siendo lo habitual alcanzar la normofuncin tiroidea
en 4 a 8 semanas; con posterioridad puede desarrollarse hipotiroidismo, habitualmente entre el segundo y sexto mes. En
caso de hipertiroidismo persistente durante 6 meses o mnima respuesta 3 meses despus del tratamiento, debe administrarse una nueva dosis de 131I. Las contraindicaciones absolutas de tratamiento con 131I son embarazo, lactancia, existencia
o sospecha de cncer de tiroides e incapacidad para cumplir
las normas de seguridad de radiacin.
Tionamidas
La principal accin de estos frmacos es inhibir la sntesis de
la hormona tiroidea. La tasa de remisin tras el tratamiento
con antitiroideos es del 50-60% a los 5-6 aos de tratamiento.
Los frmacos disponibles actualmente son metimazol,
carbimazol (precursor del metimazol) y propiltiouracilo
(slo disponible como medicacin extranjera). Este ltimo
queda relegado a situaciones en las que parece ser especialmente beneficioso, como el hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo, el tratamiento de la tormenta tiroidea
y la alternativa ms apropiada a las otras tionamidas cuando
aparecen reacciones menores. La dosis inicial suele ser de
10-20 mg/da de metimazol o carbimazol, o 50-150 mg de propiltiouracilo administrados 3 veces al da; una vez lograda
la normofuncin tiroidea la dosis de mantenimiento sera
5-10 mg/da de metimazol o carbimazol y 50 mg, 2 o 3 veces
al da, de propiltiouracilo. El tratamiento debe mantenerse

durante 12-18 meses y reducirse la dosis de forma gradual, o
suspenderse cuando se normalice el nivel de TSH. Los efectos secundarios ms frecuentes son las reacciones cutneas
menores, prurito, artralgias, fiebre o alteraciones gastrointestinales, que pueden ser tratadas con antihistamnicos, o
bien, si se hacen persistentes, requerir la retirada del frmaco
y aplicar otro tratamiento alternativo a la EG. Los efectos secundarios ms graves son la agranulocitosis y la hepatotoxicidad,
y requieren la suspensin del tratamiento. La principal manifestacin de la agranulocitosis es la fiebre y la faringitis. La hepatotoxicidad es an ms rara, y suele manifestarse como
ictericia, acolia, coluria o dolor abdominal. Para poder interpretar valores de laboratorio posteriores, es recomendable
realizar una analtica con hemograma y perfil heptico antes
del inicio del tratamiento, sin que sea necesaria, en caso de
normalidad, su posterior monitorizacin.
Tratamiento quirrgico
El procedimiento quirrgico de eleccin es la tiroidectoma
total (sin riesgo de recurrencia) o subtotal (8% de riesgo de
persistencia o recurrencia), debiendo alcanzarse, siempre que
sea posible, la normofuncin tiroidea antes de la ciruga (con
metimazol o carbimazol). Si esto no fuese posible, se debe
establecer, al menos, el tratamiento con bloqueadores beta.
Independientemente de ello, en todos los casos est indicada
la administracin de yoduro potsico para la prevencin de la
tormenta tiroidea durante la ciruga (0,25-0,35 ml de solucin de lugol o 0,05-0,1 ml SSKI solucin saturada de yoduro potsico, tres veces al da) durante los 10 das previos
a la ciruga. Las principales complicaciones postquirrgicas
son la hipocalcemia (transitoria o permanente), disfona por
lesin del nervio recurrente, sangrado postoperatorio y complicaciones relacionadas con la anestesia. Una vez finalizada
la ciruga se recomienda la determinacin de calcio srico,
pautndose tratamiento con calcio oral y calcitriol si existe
hipocalcemia manifiesta (niveles inferiores a 8 mg/dl), monitorizando los niveles sricos de calcio peridicamente (cada
2-4 semanas inicialmente y cada 2-4 meses, con posterioridad). Tras la ciruga, deben retirarse los bloqueadores beta e
iniciarse un tratamiento con levotiroxina (1,7 mcg/kg) con
monitorizacin posterior de TSH cada 6-8 semanas hasta el
ajuste de dosis.
Tratamiento de la oftalmopata de Graves

El tipo de tratamiento de la oftalmopata de Graves (OG)
es diferente segn la fase de la enfermedad. En todos los
casos, las medidas locales, como las lgrimas artificiales, pueden ser de ayuda para el alivio sintomtico. El factor de riesgo modificable ms importante es el tabaco, por lo que se
debe aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. La
normofuncin debe lograrse rpidamente y de forma mantenida en estos pacientes. Cuando existe actividad inflamatoria
de la enfermedad est indicado un tratamiento con corticoides, habitualmente 1 g de metilprednisolona intravenosa du-
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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL HIPERTIROIDISMO

TABLA 1
rante 3 das consecutivos, repitinTratamiento de la crisis tirotxica
dose una semana despus, seguido
de una pauta descendente por va
Frmaco
Dosis
oral. La ciclosporina (3-5 mg/kg/
Propiltiouracilo
Bolo de 500-1.000 mg,
Bloquea la sntesis de la hormona tiroidea
posteriormente 250 mg/4 horas
da) presenta un efecto adicional a
Bloquea la conversin T4 a T3
los glucocorticoides, pudiendo emMetimazol (vo)
60-80 mg/da
Bloquea la sntesis de la hormona tiroidea
plearse cuando estos fallan en moPropranolol (vo)
60-80 mg/4 horas
Considerar dosis en caso de insuficiencia cardiaca
congestiva
noterapia. La radioterapia retroEn altas dosis bloquea la conversin T4 a T3
bulbar es una alternativa de
Frmaco alternativo: infusin de esmolol (bolo de
tratamiento en caso de intoleran250-500 mcg/kg, seguido de 50-100 mcg/kg/minuto)
cia, contraindicacin o carencia de
Yodo (solucin saturada
5 gotas (0,25 ml o 250 mg)/6 horas vo No comenzar hasta una hora despus de los
de yoduro potsico)
frmacos antitiroideos
respuesta. El tratamiento quirrgiBloquea la sntesis de hormona tiroidea
co debe relegarse para los casos
Bloquea la liberacin de hormona tiroidea
con grave compresin retroorbitaHidrocortisona (iv)
Bolo de 300 mg, despus
Bloquea la conversin de T4 a T3
ria y/o con elevado compromiso
100 mg/8 horas
Profilaxis de insuficiencia suprarrenal relativa
visual que no responden al trataFrmaco alternativo: dexametasona (1-2 mg/6 horas)
miento mdico y/o radioterpico.
Acetaminofen (vo)
325-650 mg/4-6 horas
Tratamiento de la hipertermia
El tratamiento del hipertiroidisiv: intravenoso; vo: va oral.
mo con antitiroideos o ciruga parece tener un efecto neutro sobre la
OG. Sin embargo, el tratamiento con
131
I se desaconseja en los pacientes con OG activa, pues puede agraEl tratamiento con 131I estara especialmente indicado en
varla. Cuando existe oftalmopata leve puede utilizarse junto
aquellos pacientes de edad avanzada con ciruga previa sobre
con corticoides, especialmente en fumadores (0,4-0,5 mg/kg/
el cuello y bocio de pequeo tamao, siempre que exista suda de equivalentes de prednisona iniciada uno a tres das tras
ficiente captacin de yodo radiactivo. Las personas mayores
tratamiento con 131I, continuado durante un mes y con reducy aquellos con enfermedad cardiovascular o hipertiroidismo
cin progresiva de la dosis durante dos meses).
grave deben ser tratados con bloqueadores beta antes del tratamiento, debiendo considerarse en estos pacientes el tratamiento previo con antitiroideos. La dosis administrada vara
de unos 10-20 mCi en el adenoma txico (AT) a unos 30
mCi en el bocio multinodular. Posteriormente, se debe hacer
un seguimiento cada 1 o 2 meses hasta alcanzar el estado
El 131I y la tiroidectoma son los tratamientos ms efectivos
eutiroideo. En caso de hipertiroidismo persistente en los pripara la patologa nodular tiroidea txica.
meros 6 meses, estara indicado repetir tratamiento con 131I.

y adenoma txico solitario
TSH persistentemente baja;

T3 y T4 normales
Mayores de 65 aos, enfermedad

cardiaca subyacente, sntomas de
hipertiroidismo
Tratamiento
Mujeres postmenopusicas, factores

de riesgo cardiovascular u
osteoporosis
TSH < 0,1mUI/l
TSH > 0,1 mUI/l
Tratamiento
Tratamiento opcional
Fig. 1.
Algoritmo teraputico del hipertiroidismo subclnico.
TSH: hormona tirotropa.

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Clnica de hipertiroidismo
Elevacin de T3 y/o T4
Descenso de TSH
Bocio multinodular txico/ adenoma txico:

Bocio multinodular con captacin
irregular/ndulo nico hipercaptador
Enfermedad de Graves:
Bocio difuso hipercaptador +/-TSI
131I
Ciruga
131-I
Ciruga
Valorar tratamiento previo con

bloqueadores beta y antitiroideos
BMNT: 30mCi
AT: 10-20 mCi
Tratamiento con antitiroideos y

valorar bloqueadores beta
AT: hemitoriodectoma/istmectoma
BMNT: tiroidectoma total o subtutal
Si hipertiroidismo persistente
tras 6 meses del tratamiento:
nueva dosis de 131I
Si tiroidectoma total o subtotal:

levotiroxina 1,7 mcg/kg/da
Si recidiva: 131I
Antitiroideos
Analtica con hemograma y bioqumica antes
de empezar tratamiento
Dosis inicial:
Metimazol/carbimazol 10-20 mg/da
Propiltiouracilo 50-150 mg/8 horas
131I
Valorar tratamiento previo con antitiroideos
y bloqueadores beta
Dosis: 10-15 mCi
Control cada 4-8 semanas

Control cada 4-8 semanas
Dosis de mantenimiento:
Metimazol/carbimazol: 5-10 mg/da
Propiltiouracilo: 50 mg/8 horas
Hipertiroidismo persistente a los 6 meses o

mnima respuesta en los 3 primeros meses:
Nueva dosis 131I
Ciruga
Valorar tratamiento previo con antitiroideos
y bloqueadores beta
Tratamiento prequirrgico
solucin de lugol: 0,25-0,35 ml o SSKI:
0,05-0,1 /8 horas/ 10 das
Iroidectoma total/subtotal
Suspender antitiroidos y bloqueadores
beta Levotiroxina 1,7 mcg/kg/da
Hipertiroidismo refractario: Ciruga

Duracin del tratamiento:
12-18 meses
Fig. 2.
Algoritmo teraputico del hipertiroidismo
*En caso de contraindicacin para tratamiento con 131I y ciruga: tratamiento con antitiroideos para control del hipertiroidismo.
AT: adenoma txico; BMNT: bocio multinodular txico; TSH: hormona tirotropa.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DEL HIPERTIROIDISMO
La ciruga se debe considerar cuando existen sntomas o

signos compresivos, dudas sobre la coexistencia de cncer tiroideo, gran tamao del bocio, extensin retro o subesternal
o necesidad de rpida correccin del estado de tirotoxicosis.
En este caso, se debe realizar un tratamiento con antitiroideos para restablecer el estado eutiroideo, suspendindose en
el momento de la ciruga. En el bocio multinodular txico
(BMNT) existe indicacin de tiroidectoma subtotal o total,
inicindose tras ello un tratamiento con levotiroxina (1,7
mcg/kg). En pacientes con AT, se realiza una lobectoma ipsilateral o istmectoma con control posterior de T4 y TSH a
las 4-6 semanas, por si fuese preciso realizar un tratamiento
con levotiroxina. El tratamiento de la recidiva o persistencia
de hipertiroidismo debe hacerse, preferentemente, con 131I.
Los antitiroideos pueden ser el frmaco de eleccin para
el control del hipertiroidismo por AT en algunos pacientes
con esperanza de vida limitada con alto riesgo quirrgico,
y/o aquellos que no cumplen las medidas de seguridad para
el tratamiento con 131I.
Crisis tirotxica
El tratamiento de la crisis tirotxica debe incluir frmacos
que detengan la sntesis, liberacin y efectos perifricos de la
hormona tiroidea, siendo las opciones teraputicas las mismas que las empleadas en el hipertiroidismo no complicado,
salvo que se administren dosis mayores y con mayor periodicidad. Adems del tratamiento farmacolgico (tabla 1) es
fundamental iniciar una terapia de soporte para el control de
la descompensacin sistmica, monitorizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos y reconocimiento y terapia especfica del factor precipitante.
Se debe tratar el hipertiroidismo subclnico en los pacientes
mayores de 65 aos, y en aquellos que presentan enfermedad
cardiaca o sntomas de hipertiroidismo. En otros casos de
potencial riesgo, como mujeres postmenopusicas y pacientes

con factores de riesgo cardiovascular u osteoporosis, slo est
indicado el tratamiento si la TSH es inferior a 0,1 mcU/ml, eligiendo el tipo de tratamiento en base a la etiologa del hipertiroidismo y a las caractersticas del paciente (fig. 1).
En la figura 2 se resume el algoritmo teraputico del hipertiroidismo.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo diagnstico, teraputico

y de seguimiento del cncer diferenciado
de tiroides
C. Lpez-Tinocoa, I. Gaviln Villarejoa, C. Coserria Sncheza y A. Garca Curielb
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. bServicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cncer diferenciado de
tiroides
El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% de todos los cnceres de tiroides. La
ecografa cervical es la tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico y estadificacin preoperatoria, y la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es imprescindible para el diagnstico y
orientacin teraputica. La tiroidectomia total suele realizarse en la mayora de las ocasiones, ya
que reduce la tasa de recidivas, permite la ablacin de restos de tejido tiroideo y facilita el seguimiento postquirurgico. Posteriormente, est indicado el tratamiento con radioyodo para eliminar
los restos tiroideos, facilitar el seguimiento con tiroglobulina (Tg) y realizar la estadificacin posquirrgica. En el seguimiento, uno de los objetivos ms importantes es conseguir la supresin de la
TSH, y se fundamenta en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral. Se recomienda la
realizacin de una exploracin cervical, ecografa tiroidea y niveles de Tg, el scanning diagnstico
slo estara indicado en pacientes con moderado-alto riesgo.
- Tiroidectoma total
- Tiroglobulina
- Tratamiento con radioyodo
Keywords:
- Differentiated thyroid cancer
- Total thyroidectomy
- Thyroglobulin
Abstract
Diagnostic, therapeutic and follow-up protocol for differentiated thyroid
cancer
- Radioiodine treatmen
Differentiated thyroid cancer (DTC) accounts for 85-90% of all thyroid cancer. Cervical
ultrasonography is the imaging modality of choice for diagnosis and preoperative staging and fine
needle aspiration (FNA) is essential for the diagnosis and therapeutic guidance. In most cases,
total thyroidectomy is usually performed because it reduces the relapse rate, allows the ablation of
thyroid tissue remnants and facilitates postoperative follow. Later radioiodine treatment is
indicated to remove residual thyroid, facilitate monitoring with thyroglobulin (Tg) and perform postsurgical staging. In the follow, one of the most important goals, is to achieve TSH suppression and
its based on the high sensitivity of Tg as a tumor marker. We recommend carrying out cervical
screening, thyroid ultrasound and Tg levels, the diagnostic scanning is only indicated for patients
with moderate to high risk.
Introduccin
media de edad al diagnostico de 40-50 anos. Son tumores, en

general, con buen pronostico y elevada supervivencia, aunque pueden presentar recidivas a largo plazo2.
Dentro del cncer de tiroides, el de estirpe folicular diferenciado o carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) supone el 85-90% del total, este incluye el carcinoma papilar en
Los tumores tiroideos son las neoplasias endocrinas mas frecuentes y constituyen el 1% de todos los cnceres1. Son 2-3
veces mas frecuentes en mujeres que en hombres, con una
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Protocolo diagnstico, teraputico y de seguimiento del cncer diferenciado de tiroides
un 70-85%, el tipo folicular en un 10-30% y el de celulas de

Hurthle en un 3-5%.
Diagnstico y tratamiento
Diagnstico preoperatorio
La tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico y estadificacin preoperatoria es la ecografa cervical. La tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM)
slo son necesarias en caso de evidencia de extensin local
y/o metstasis a distancia.
La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF), con una
fiabilidad cercana al 100%, es imprescindible para el diagnstico y la orientacin del tratamiento quirrgico3.
Los niveles de tiroglobulina (Tg) previos a la ciruga no
aportan datos de inters en cuanto al diagnstico y pronstico, por lo que no se recomienda su determinacin de rutina.
Ciruga
Los objetivos del tratamiento quirrgico del CDT son: extirpar el tumor primario y las metastasis linfaticas y regionales, permitir la correcta estadificacin del tumor, facilitar el
tratamiento y seguimiento postoperatorio y disminuir la tasa
de recurrencias4.
En la mayora de las ocasiones esta indicada la realizacion
de tiroidectomia total5,6, ya que reduce la tasa de recidivas,
permite la ablacion de restos de tejido tiroideo con 131I y facilita el seguimiento postquirurgico.
Los factores que influyen en el tipo de cirugia son:
diagnostico histologico, tamano de la lesion, presencia de
adenopatias y metastasis a distancia, edad del paciente y
categoria de riesgo.
Tecnica quirurgica
Pacientes sin diagnstico previo de malignidad. Se prefiere la ciruga conservadora. En caso de tumores de alto riesgo:
ms de 4 cm, con marcada atipia en la citologa por PAAF,
citologia sospechosa, historia familiar de cncer de tiroides y
antecedentes de radiacion se recomienda la realizacin de
tiroidectomia total.
Pacientes con diagnstico previo de malignidad. Si es
mayor de 1 cm, el procedimiento inicial debe ser la tiroidectomia total. En casos de bajo riesgo (tumores menores de
1 cm, sin antecedentes de radiacion, unifocales) podria realizarse unicamente lobectomia.
Pacientes con citologia diagnostica de carcinoma papilar. En caso de tumores de alto riesgo (ms de 4 cm,
citologia sospechosa, historia familiar de cncer de tiroides,
antecedentes de radiacion), se recomienda tiroidectomia
total mas linfadenectomia central o anterior (grupo VI)/
ipsilateral.
En casos de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm, sin

antecedentes de radiacion, unifocales) podra realizarse
unicamente lobectomia.
Si, independientemente del tamano, el tumor se manifiesta por o con adenopatia cervical positiva, el tratamiento
sera con tiroidectomia total con linfadenectomia radical modificada (grupos VI y II, III, IV ipsilaterales, preservando el
msculo esternocleidomastoideo y la vena yugular).
Pacientes con citologa sospechosa de carcinoma papilar.
Realizar hemitiroidectoma con istmectoma y confirmar las
caractersticas del tumor mediante biopsia intraoperatoria.
Si la biopsia confirma el tumor y este es mayor de 2 cm,
se completa la tiroidectoma total y se realiza linfadenectoma del grupo ganglionar VI. Si hay ganglios positivos se
completa la diseccin cervical.
Si la biopsia intraoperatoria no puede confirmar el tumor, se debe diferir la actitud quirrgica al diagnstico definitivo anatomopatolgico. Si en este se confirma el tumor y
se clasifica de bajo riesgo, no es preciso reintervenir. En caso
contrario, se debe reintervenir para completar la tiroidectoma y realizar linfadenectoma del grupo ganglionar VI.
Pacientes con citologa sospechosa de tumor folicular o
de clulas de Hurthle. Hemitiroidectoma con istmectoma. Si no se demuestra la existencia de tumor maligno, la
intervencin es definitiva.
Si se demuestra que se trata de un carcinoma folicular y
este es clasificado de microcarcinoma de bajo riesgo, no es
necesario reintervenir.
Si la biopsia confirma carcinoma de clulas de Hrthle se
reintervendr para completar tiroidectoma y extirpacin del
grupo ganglionar VI.
Estadificacin TNM
La estadificacin postoperatoria es de gran utilidad como
factor pronstico de la enfermedad (tablas 1 y 2). Nos permite tomar decisiones acerca del tratamiento ablativo con 131I,
TABLA 1
Sistema TNM (Clasificacin internacional de tumores, ganglios

y metstasis). Clasificacin de acuerdo al tamao del tumor,
adenopatas y metstasis
Tumor primario
pT1 tumor intratiroideo 1 cm
pT2 tumor intratiroideo > 1-4 cm
pT3 tumor intratiroideo > 4 cm
pT4 tumor de cualquier tamao, que invade la cpsula tiroidea
pTx el tamao del tumor no puede ser medido
Ndulos linfticos (cervicales o mediastnicos)
N0 No adenopatas
N1a Adenopatas cervicales ipsilaterales
N1b Adenopatas cervicales bilaterales, contralaterales o mediastnicas
Nx No pueden medirse
Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Mx No se conocen
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TABLA 2
Estadificacin del carcinoma papilar o folicular de tiroides

< 45 aos
> 45 aos
Estadio I
Cualquier T, cualquier N, M0
pT1, N0, M0
Estadio II
Cualquier T, cualquier N, M1
pT2, N0, M0
que, en pacientes de alto riesgo, la disminucin de TSH por

debajo de 0,1 mU/l mejora el pronstico a largo plazo8.
De esta manera, se recomiendan niveles de TSH inferiores
a 0,1 mU/l en pacientes con moderado-alto riesgo y entre
0,1-0,5 mU/l en pacientes de bajo riesgo.
pT3, N0, M0
Estadio III
pT4, N0, M0
Cualquier pT, N1, M0
Estadio IV
Seguimiento a corto plazo: 6-12 meses
Cualquier pT, cualquier N, M1
TABLA 3
Factores de bajo riesgo del carcinoma diferenciado de tiroides

Edad 15-45 aos
Sexo femenino
No historia familiar de cncer de tiroides
Tamao inferior a 4 cm
No extensin extratiroidea (sin adenopatas ni metstasis a distancia)
No invasin vascular ni de cpsula tiroidea
Bajo grado histolgico (bajo nmero de atipias y mnima necrosis e invasin vascular)
los valores de supresin de la tirotropina (TSH) durante

el seguimiento, valorar el riesgo de recidiva, etc.
Ademas, existen otros factores que se relacionan con el
pronostico del CDT (tabla 3).
Tratamiento ablativo con 131I

El tratamiento con 131I tras la intervencin quirrgica permite
eliminar los restos tiroideos tanto de tejido sano como tumoral no extirpados, facilita el seguimiento mediante la utilizacin de Tg como marcador de enfermedad y permite realizar
un estadiaje postquirrgico del tumor con una alta sensibilidad7. Est indicado en todos los pacientes, salvo en los casos
de carcinomas de muy bajo riesgo (tumores menores de 1 cm,
localizados, sin invasin capsular ni metstasis a distancia).
La dosis mnima utilizada se encuentra en torno a 30-100
mCi. En caso de histologa de alto riesgo o extensin extratiroidea se recomiendan dosis altas entre 100-200 mCi. Previamente, se realizar una determinacin de Tg. Los niveles
bajos se relacionan con buen pronstico.
Previo a la realizacin del tratamiento, se requieren niveles de TSH mayores de 30 mU/ml; para ello, se ha de retirar
el tratamiento con LT4 unas 3-4 semanas antes. En pacientes
con bajo riesgo, se puede utilizar rhTSH (Thyrogen). En
ambos casos, se recomienda la realizacin de una dieta baja
en yodo, al menos semanas antes, para incrementar la captacin de 131I por el tejido tiroideo funcionante.
Seguimiento del carcinoma

diferenciado de tiroides
Supresin de tirotropina
Uno de los objetivos ms importantes del seguimiento del
CDT es conseguir la supresin de la TSH. Se ha demostrado
El seguimiento del CDT se fundamental en la alta sensibilidad de la Tg como marcador tumoral9. La Tg se produce
tanto por el tejido tiroideo normal como por el tumoral, y es
estimulada por la TSH. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede interferir con la determinacin de Tg, resultando como consecuencia falsos negativos; en estos casos,
para el seguimiento se recomienda la realizacin peridica
de scanning con 131I y ecografa tiroidea. La negativizacin de
los anticuerpos antiTG se considera criterio de remisin.
A los 6-12 meses del tratamiento quirrgico y ablativo
con 131I se debe realizar una evaluacin mediante la realizacin de una exploracin cervical, ecografa y niveles de Tg.
La confirmacin analtica de Tg indetectable con niveles elevados
de TSH y ac-Tg negativos establece la situacin evolutiva de remisin.
En los pacientes con bajo riesgo en remisin (en los que
se ha realizado la ablacin de restos, que presentan Tg indetectable con TSH suprimida y ecografa tiroidea normal) se
deben medir los niveles de Tg con suspensin del tratamiento o con rhTSH/Thyrogen a los 12 meses de la ablacin de
restos para verificar la ausencia de enfermedad. Estos pacientes no requieren la realizacin de scanning diagnstico. Si la
Tg contina indetectable, el seguimiento ser anual, con exploracin fsica y determinacin de Tg bajo tratamiento hormonal sustitutivo.
El scanning diagnstico estara indicado en pacientes con
moderado-alto riesgo a los 12 meses del tratamiento y, preferentemente, tras tratamiento con 131I para ablacin de restos. El hallazgo de concentraciones de Tg mayores de 2 ng/ml
es el marcador ms sensible de persistencia de enfermedad y
el fundamento para indicar un nuevo tratamiento con 131I,
que se realizar tras la retirada del tratamiento con levotiroxina 4 semanas antes.
Manejo de los pacientes con recurrencia

o enfermedad metastsica
El tratamiento electivo para las recurrencias locorregionales
que se diagnostican durante el seguimiento es quirrgico,
mediante la diseccin del compartimento lateral y central.
Tras el tratamiento quirrgico debe realizarse un tratamiento ablativo con 131I tras la supresin de tratamiento con LT4.
Las metstasis a distancia requieren habitualmente otras
pruebas de imagen como TC, RM o tomografa por emisin
de positrones (PET). Cuando sea factible, se deben extirpar
con tratamiento quirrgico y, tras ello, o como alternativa,
administrar tratamiento con 131I en altas dosis (200 mCi).
Se repetir la dosis en 6-12 meses hasta conseguir la negativizacin de Tg y del scanning postratamiento.
856Medicine. 2012;11(14):854-8
09 PROTOC 5 (854-858).indd 856
11/07/2012 8:43:42
Protocolo diagnstico, teraputico y de seguimiento del cncer diferenciado de tiroides
Cncer diferenciado de tiroides
Alto riesgo/diagnstico previo
Bajo riesgo
Tiroidectoma total + linfadenectoma central/ipsilateral
Lobectoma + itsmectoma
Multifocal
Variante agresiva
Mrgenes positivos
TSH, Tg, ac-Tg

Dosis ablativa de 131I (segn estadificacin postquirrgica)
rhTSH si bajo riesgo
Rastreo con dosis teraputica
< 1 cm
Monofocal
No adenopatas
No extensin
Buena diferenciacin
Seguimiento anual con

ecografa y tiroglobulina
Seguimiento tras tratamiento ablativo
3 meses: revisin supresin hormonal

La realizacin de scanning podra
estar indicada en pacientes de
moderado-alto riesgo
6 meses: exploracin cervical/ecografa Tg, ac-Tg

Si Tg < 2: estimulacin con THS (rhTSH si bajo riesgo)
Tg detectable > 2
(basal o pico)
Si valor intermedio: confirmar
Tg indetectable
Sin otras anormalidades
Remisin
Tg detectable < 2
Repetir Tg con TSH estimulada al ao

Disminuir dosis de LT4
Revisin anual: ecografa, Tg
Aumento de Tg
Disminucin
pero detectable
Indetectable
Repetir en 1 ao
Fig. 1.
Algoritmo teraputico y de seguimiento del cncer diferenciado de tiroides.
Tg: tiroglobulina; TSH: tirotropina.
Medicine. 2012;11(14):854-8857
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11/07/2012 8:43:43
Atencin a pacientes con tiroglobulina

positiva y scanning negativo
En pacientes que presentan niveles de Tg elevados con o sin
estimulacin previa con TSH, y en los que el scanning postratamiento no muestra captacin, se debe realizar TC, RM
o PET para el diagnstico de una posible recurrencia o enfermedad metastsica no captadora. Si todas las exploraciones complementarias resultan negativas, se debe ensayar un
tratamiento con 100-200 mCi de 131I con realizacin de
scanning tras el tratamiento, que puede identificar persistencia de enfermedad hasta en un 50% de los casos, en cuyo caso
se repetir el tratamiento con 131I cada 6-12 meses hasta conseguir scanning postratamiento negativo o dosis total mxima
admisible de radiacin.
Tratamiento con radioterapia

o quimioterapia
El tratamiento con radioterapia en pacientes con CDT est
indicado slo en los casos de persistencia de enfermedad
irresecable y/o refractaria al tratamiento con 131I. Tambin en
las metstasis seas dolorosas y lesiones compresivas, de forma paliativa, para la reduccin de los sntomas.
El tratamiento con quimioterapia slo est indicado, excepcionalmente, en pacientes con enfermedad avanzada que
no puede ser intervenida quirrgicamente y que no responde
a tratamiento con 131I.
En la figura 1 se refleja el algoritmo teraputico y de
seguimiento del cncer diferenciado de tiroides.
Los pacientes declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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858Medicine. 2012;11(14):854-8
09 PROTOC 5 (854-858).indd 858
11/07/2012 8:43:43
CASOS CLNICOS
Mujer de 36 aos con hipertiroidismo

primario persistente
I. Mateo Gavira, L. Larrn Escandn, M.B. Ojeda Schuldt y G. Baena Nieto
Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Punta de Europa. Algeciras.
Cdiz. Espaa.
Caso clnico
ujer de 36 aos de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 1 de

7 aos de evolucin, en tratamiento con insulina detemir y lispro en
rgimen bolo-basal, con buen control metablico hasta hace 2-3 meses. Sin
antecedentes familiares de inters. Realizaba revisiones peridicas en consulta
de endocrinologa, refiriendo en la ltima ocasin nerviosismo, inquietud, palpitaciones, temblores y prdida de 10 kg de peso de 4 meses de evolucin. No
refera dolor cervical ni sintomatologa digestiva. En la exploracin fsica destaca una frecuencia cardiaca de 140 lpm, presin arterial de 150/90 mm Hg,
manos sudorosas y temblor fino distal. A nivel cervical se aprecia un bocio
difuso, de consistencia elstica, grado Ib, sin delimitarse lesiones nodulares.
Adems se observa una mnima retraccin palpebral, sin proptosis ni alteraciones en la motilidad extraocular. El resto de la exploracin result anodina. En
el electrocardiograma se observ una taquicardia sinusal, sin otros hallazgos
reseables.
En tal contexto se solicita una analtica con perfil tiroideo, detectndose tirotropina (TSH) suprimida con T4 y T3 libres elevadas, compatibles con un hipertiroidismo primario (TSH 0,006 mUI/ml [0,27-4,2 mUI/ml], T4 6,15 ng/dl
[0,93-1,7 ng/dl] y T3 23,8 pg/ml [2,57-4,43 pg/ml]). Se inicia un tratamiento
farmacolgico con tionamidas (10 mg/8 horas de carbimazol) con el objeto de
inducir la remisin del cuadro, reduciendo la sntesis de hormonas tiroideas y
bloqueadores beta (60 mg/da de propranolol) para el control de la frecuencia
cardaca y otras manifestaciones betaadrenrgicas de la tirotoxicosis.
La clnica del hipertiroidismo se control eficazmente, suspendindose el tratamiento bloqueador beta a los 2 meses por una frecuencia cardaca en el lmite inferior. El tratamiento con antitiroideos se mantuvo 16 meses, disminuyendo la dosis gradualmente durante este perodo hasta la retirada del
frmaco (TSH 3,78 mUI/ml, T4 1,01 ng/dl y T3 2,86 pg/ml). Posteriormente, se realiz un seguimiento estrecho con el objetivo de detectar precozmente una posible recada.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(14):859e1-e3 859e1
10 CASO CLINICO (859e1-3).indd 1
26/06/12 7:26
Cul sera el diagnstico

etiolgico ms probable?
Nuestro caso hace referencia a una paciente con hiperfuncin
tiroidea. Existen diferentes tipos de hipertiroidismo (tabla 1),
con una clnica comn y otras manifestaciones y signos diferenciales que orientan sobre la etiologa del mismo.
Entre las formas ms frecuentes de hipertiroidismo primario, destaca la enfermedad de Graves-Basedow, se trata de
una enfermedad autoinmune caracterizada por tirotoxicosis,
bocio difuso hipercaptador y, a veces, exoftalmos. Es relativamente frecuente su asociacin con enfermedad autoinmune
sistmica y/o rgano-especfica como la diabetes mellitus1.
En cuanto a la oftalmopata, la retraccin del prpado, responsable de la caracterstica mirada fija o brillante que presentaba la paciente, es un hallazgo frecuente en los casos de
hipertiroidismo, independientemente de la causa subyacente,
debindose distinguir de la oftalmopata infiltrativa (proptosis, edema periorbitario y asimetra) propia de la enfermedad
de Graves, aunque no siempre presente.
Entre otras posibilidades, el bocio multinodular txico y
el adenoma txico solitario son ms frecuentes a partir de los
40-50 aos, y en nuestra paciente no se apreciaban, aparentemente, lesiones nodulares. Por su parte, la fase hiperfuncioTABLA 1
Causas de hipertiroidismo
Produccin sostenida o sobreproduccin de hormona
TSH baja, captacin de yodo radiactivo alta
Enfermedad de Graves-Basedow
nante de la tiroiditis granulomatosa (tiroiditis de De Quervain) suele acompaarse de sintomatologa inflamatoria local
y fiebre, precisando nicamente tratamiento sintomtico.
Por tanto, el cuadro clnico de esta paciente parece orientarnos hacia una enfermedad de Graves-Basedow.
Qu pruebas complementarias
apoyaran nuestra sospecha
diagnstica?
El cribado de patologa tiroidea debe realizarse con la determinacin de TSH y, en caso de estar descendida, con las de
T4 libre y T3. Aunque en pacientes con signos o sntomas
evidentes de hipertiroidismo se solicitarn de inicio2.
En cuanto a la autoinmunidad tiroidea, los anticuerpos
antiperoxidasa (TPO) son positivos en la mayora de los casos
de enfermedad de Graves y tiroiditis autoinmunes, no recomendndose determinaciones peridicas durante el seguimiento de la enfermedad. Por el contrario, la determinacin
de anticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina (TSI)
resulta muy til, pues nos orienta en el diagnstico diferencial
del hipertiroidismo (positivos en la enfermedad de Graves) y
su negatividad se considera como factor predictivo de probable remisin. En nuestro caso, los TSI permanecieron positivos durante el seguimiento (rango normal: < 9 U/ml).
La ecografa tiroidea mostr un discreto aumento del tamao de la glndula tiroidea, sin delimitarse imgenes nodulares, y la gammagrafa (99mTc), bocio difuso hipercaptador.
Todos estos hallazgos son concordantes con nuestro diagnstico de presuncin inicial.
Bocio txico multinodular

Adenoma txico
Inducido por gonadotropina corinica
Hipertiroidismo gestacional: hipertiroidismo fisiolgico del embarazo e
hipertiroidismo familiar gestacional debido a mutaciones del receptor de TSH
Tumores trofoblsticos
Hipertiroidismo no inmunitario hereditario asociado con mutaciones del receptor
de TSH o protena G
TSH baja, captacin de yodo radiactivo baja
Hipertiroidismo inducido por yodo (enfermedad de Basedow)
Hipertiroidismo asociado con amiodarona debido a la liberacin de yoduro
Estruma ovrico
Hiperfuncin de tiroides ectpico ovrico
TSH normal o elevada
Tumores hipofisarios, secretores de TSH
Resistencia a hormonas tiroideas con predominancia hipofisaria
Exceso transitorio de hormona (tirotoxicosis)
TSH baja, captacin de yodo radiactivo baja
Tiroiditis
Autoinmunitaria: tiroiditis linfoctica (tiroiditis silente, tiroiditis posparto)
Exacerbacin aguda de la enfermedad de Hashimoto (hashitoxicosis)
Vrica o posvrica: tiroiditis subaguda (granulomatosa, dolorosa, posviral)
Inducida por frmacos o asociada a tiroiditis: amiodarona, litio, interfern alfa,
interleucina 2, factor estimulante de colonias de granulocitos
Tiroiditis infecciosa
Hormona tiroidea exgena
Sustitucin con sobredosificacin (yatrognica), tirotoxicosis facticia
Ingestin de productos naturales que contienen hormona tiroidea: tirotoxicosis
por hamburguesa, alimentos naturales, componentes tiromimticos, exposicin
laboral a hormona tiroidea (manufactura de pldoras, actividades veterinarias)
Cules son las opciones

teraputicas de las que disponemos?
Las opciones teraputicas de las que disponemos actualmente son los frmacos antitiroideos, la ciruga y el tratamiento
con 131I.
En nuestro caso, optamos por las tionamidas como primera opcin teraputica, puesto que al tratarse de una mujer
joven con bocio pequeo y sin oftalmopata grave presentaba
una elevada probabilidad de remisin de la enfermedad. La
dosis inicial oscila entre 10-40 mg/da de metimazol o carbimazol. El propiltiouracilo, frmaco no comercializado en
Espaa, quedara reservado nicamente para casos de crisis
tiroidea, alergias leves a metimazol o durante el primer trimestre del embarazo. Una vez iniciado el tratamiento, debe
realizarse un seguimiento estrecho de la funcin tiroidea con
el fin de mantener al paciente eutiroideo con la mnima dosis
posible, siendo la dosis de mantenimiento habitual de 5-10
mg/da de metimazol o carbimazol, y debiendo prolongarse
durante al menos 12-18 meses3.
Otra opcin de tratamiento es la administracin de 131I;
se trata de un modelo de terapia definitiva, con una tasa de
hipotiroidismo a los 2 aos del 80-90%4. En casos como el
que presentamos, con una alta probabilidad de remisin, sera la segunda opcin de tratamiento, si bien en caso de reci-
e2 Medicine. 2012;11(14):859e1-e3
26/06/12 7:26
MUJER DE 36 AOS CON HIPERTIROIDISMO PRIMARIO PERSISTENTE
diva tras un tratamiento con tionamidas o intolerancia sera

la terapia de eleccin. La dosis administrada vara en funcin
del tamao del bocio entre 5-15 mCi.
La ciruga consiste en la realizacin de tiroidectoma total o subtotal, siendo los principales candidatos los pacientes
que presentan bocio de gran tamao, clnica compresiva o
ndulos sospechosos de malignidad.
En caso de presentar una recidiva

durante el seguimiento, cul sera
la actitud a seguir?
A los 6 meses de suspenderse el tratamiento con tionamidas,
la paciente refiere clnica sugestiva de hipertiroidismo, confirmndose analticamente (TSH 0,004 mU/ml, T4 4,25 ng/dl
y T3 14,8 pg/ml). Ante esta recidiva se inicia un tratamiento
con carbimazol y se propone una terapia con yodo radiactivo,
recibiendo tratamiento con 15 mCi de 131I, tras la suspensin
temporal del frmaco. Aunque inicialmente se normaliza, a
los 6 meses la funcin tiroidea presenta de nuevo datos de
hiperfuncin, constatndose una inhibicin de TSH y elevacin de T4 y T3. Se administra una nueva dosis de 131I (12
mCi), con buena tolerancia, pero desarrollando hipotiroidismo iatrognico con posterioridad. Se inicia tratamiento con
levotiroxina (88 mcg/da), y la paciente permanece asintomtica.
El yodo radiactivo, como ya hemos comentado con anterioridad, supone la primera opcin teraputica en casos de
recidiva. Es preciso descartar la existencia de gestacin previamente, e informar sobre la necesidad de demorar un posible embarazo al menos en 4-6 meses. En aquellos pacientes
con clnica florida de hipertiroidismo, valores de T4 libre y/o
T3 dos o tres veces por encima del valor normal o importantes comorbilidades asociadas, estara indicado un tratamiento
con tionamidas antes y despus de la administracin de 131I.

Se recomienda suspender el tratamiento con metimazol o
carbimazol 3-5 das antes de la terapia con yodo radiactivo,
reintroducirlo en dosis bajas 3-7 das despus y llevar a cabo
un control analtico cada 4-8 semanas hasta la normalizacin
de la funcin tiroidea5. Cuando el hipertiroidismo persiste
tras 6 meses del tratamiento con 131I o la respuesta es mnima
3 meses despus, debe indicarse nueva dosis1, como hemos
comentado en nuestro caso.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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26/06/12 7:26

Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas - Patología Del Tiroides

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- Puncin-aspiracin con aguja

tes que sufren patologa morfolgica, benigna o maligna,

01 ACT 1 (805-812).indd 805

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Clasificacin de la patologa tiroidea

Se realiza con la yema de los dedos (ndice y tercer dedo

Exploracin clnica y funcional

Inspeccin del cuello

La funcin tiroidea se determinar mediante uno o ms de

806 Medicine. 2012;11(14):805-12

01 ACT 1 (805-812).indd 806

de TSH, tenan lmites de deteccin de 0,1 mU/l tambin

Frmacos que causan hipotiroidismo, hipertiroidismo o alteracin

TBG y TBPA, pero ms estrechamente a la albmina que la

01 ACT 1 (805-812).indd 807

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Uso clnico de las determinaciones de funcin

enfermedad, ya que pueden mostrar algunos de los siguientes

En la tiroiditis autoinmune crnica se han descrito varios

01 ACT 1 (805-812).indd 808

cion seriada una vez establecido el diagnostico, pues carece

tuacin del tiroides, as como de su estructura anatmica,

Radiografa de cuello y trax

Tcnicas de imagen tiroidea

01 ACT 1 (805-812).indd 809

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

y completar el estudio de posibles adenopatas mediastnicas

Tomografa por emisin de positrones

Tomografia computadorizada y resonancia

Puncion aspiracion de tiroides

810 Medicine. 2012;11(14):805-12

01 ACT 1 (805-812).indd 810

Criterios de derivacin del hipotiroidismo

Seguimiento del paciente

Dificultad en el ajuste de dosis

*Derivar preferente/muy preferente segn el grado de disfuncin o comorbilidad.

Criterios de derivacin del hipertiroidismo

Seguimiento del paciente

Seguimiento del paciente tras su

*Derivar muy preferente si existe disfuncin severa o comorbilidad.

Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

Bocio simple, difuso, nodular

Crecimiento rpido; bocio doloroso,

Criterios de derivacin del bocio normofuncionante

En el estudio del ndulo tiroideo aporta el diagnstico

Anticuerpos antitiroideos positivos

Valor confirmado de tiroxina libre

inicialmente, la valoracion de la sintomatologia, las pruebas iniciales de deteccin y seguimiento y la derivacin

01 ACT 1 (805-812).indd 811

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Importante Muy importante

Gua de prctica clnica

sensitive thyrotropin assays. J CLin Endocrinolol Metab. 1990;71:553-6.

with differentiated thyroid cancer after thyroid ablation. Clin Endocrinol

812 Medicine. 2012;11(14):805-12

01 ACT 1 (805-812).indd 812

El hipertiroidismo est provocado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes. Su prevalencia

- Toxic multinodular goiter

Hyperthyroidism is caused by an excess of circulating thyroid hormones. Its prevalence is

La prevalencia de hipertiroidismo en Estados Unidos es

02 ACT 2 (813-818).indd 813

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

- Puncin-aspiracin con aguja