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A) Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (S)
B) Sexo: Masculino (1) Femenino (2) ( )
C) Fecha de Nacimiento: Da Mes Ao
D) Lugar de Nacimiento (Estado). ESTADO DE MEXICO
E) Domicilio.
Calle No Localidad C.P.
Municipio : Entidad Federativa:
F) Nombres de Los Padres:
Padre:
Madre:
Conyugue:
Sello