AUTORIZACIN PATERNA

(A cumplimentar por el padre, la madre o el tutor/a de los menores de 18 aos)

D/D con D.N.I. ...

y domicilio en . N
C.P. Localidad.. Provincia..
Telfono de contacto .

AUTORIZO, como padre/madre/tutor a ..menor

de edad, con D.N.I. , para que participe en la actividad del PROVOCA 1
denominada.., que se realizar el da
... en la localidad de .

Al ser menor de 16 aos, el adulto responsable que acompaar al menor ser D/D
con D.N.I. ...
(tachar si no procede)

As mismo, AUTORIZO, para el caso de menores de 14 aos, o menores mayores de esa edad
cuando la Ley as lo prevea, a que sus datos personales, incluidas fotografas en la actividad, se
incorporen en el fichero de personas y entidades participantes en actividades de Educacin
Ambiental y Voluntariado en Cantabria.
El titular del fichero es el CIMA-Centro de Investigacin del Medio Ambiente. Paseo de
Rochefort Sur-Mer, s/n, 39300 Torrelavega Tel. 942 83 53 70
El usuario podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin que le
confiere la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos Personales contactando directamente
con el CIMA.
La inclusin de los datos en una base de datos de personas y entidades participantes en
actividades de Educacin Ambiental y Voluntariado en Cantabria ser requisito indispensable,
entre otros que se informarn oportunamente, para poder optar al Carn de Voluntario y a sus
bonificaciones y beneficios asociados.
As mismo, la inclusin en la base de datos, servir para la difusin de las actuaciones
programadas al amparo del PROVOCA y/u otros proyectos de voluntariado y educacin
ambiental de los que tenga conocimiento el CIMA.

Se informa igualmente de que sus datos podrn ser comunicados a aquellas Administraciones
Pblicas con competencia en la materia.

En ..a.de...........................de 2017

Fdo.: Padre/Madre o Tutor

1
PROVOCA es el Programa de Educacin Ambiental y Voluntariado en Cantabria, una iniciativa de la
Consejera de Universidades e Investigacin, Medio Ambiente y Poltica Social que tiene el objeto de
conocer, valorar, conservar y mejorar el entorno en que vivimos mediante la organizacin de un amplio
abanico de actividades relacionadas con la educacin ambiental y el voluntariado.