SOPLOS EN PEDIATRIA

Dinmica - Dra. Perez

Son habituales en nios, 2/3 nios consultan por soplo, por lo tanto es importante diferenciar entre cardiopata
estructural y algo banal, considerando las consecuencias que pueda tener en su vida.

Definicin Soplo:

- Ondas sonoras con frecuencias comprendidas entre 20/2000 Hz, podemos percibirlas a travs del fonendoscopio y a
veces a travs de la palpacin (frmito).
- Origen en corazn y grandes vasos
- Causa: turbulencias en el flujo sanguneo

Los pacientes piensan que soplo es la enfermedad en s, pero no lo es. Por otro lado un soplo muchas veces es variante.
Importante aclarar a pacientes.

Epidemiologia

- 70-90% de los nios pueden presentar un soplo en algn momento de su vida (periodo neonatal, prescolar, escolar)
- La mayora son inocentes (80%)
- Solo 0.8-2% podra estar asociado a patologa cardiovascular
- En el recin nacido solo 16% son inocentes. Cuando auscultamos un soplo en ellos, es porque generalmente estn
asociados al periodo de transicin, es muy distinto la circulacin fetal a la circulacin postnatal, y en ese periodo de
adaptacin pueden generarse ciertas turbulencias que van a generar un sonido particular, en esta edad siempre hay
que pensar mal, porque las cardiopatas generalmente se manifiestan en periodo de RN o primer ao de vida.

Importancia

Frecuente en la edad pedatrica, causa alarma en familia y mdico, porque se puede asociar a cardiopatas estructurales o
congnitas (se hace la diferencia porque las c. estructurales pueden ser adquiridas como las valvulopatias mitral
reumtica y congnitas)

Porque se producen?

- Aumento del volumen sanguneo a travs de vlvulas normales o anormales (pacientes con insuficiencia renal
crnica con aumento volumen sanguneo)
- Paso a travs de una vlvula estenosada: Estenosis Aortica
- Regurgutacin a travs de una vlvula insuficiente o un defecto congnito: Regurgitacin mitral o tricupidea
- Vibracin de una estructura libre: cuerda tendnea o cuerdas falsas (se ven al interior del ventrculo que
corresponden al aparato de sujecin de la valvula)

Caractersticas de los soplos

- Tono
- Intensidad: Clasificacin Levine (1933)
- Timbre
- Localizacin: Foco de mxima auscultacin
- Temporalidad: Localizacin en el ciclo cardiaco
- Irradiacin
 - Cambios con la respiracin, Valsalva y posicin

Clasificacin segn:

- Etiologa
- Intensidad: Clasificacin de Levine (1933)
- Temporalidad

Tipos de soplos:

- Inocentes: Paciente sano, sin patologa cardiaca o extra cardiaca

- Funcionales: Patologa extra cardiaca (estados hiperdinmicos como tirotoxicosis, insuficiencia renal) en ausencia
patologa cardiaca
- Patolgicos: Patologa cardiaca congnita o adquirida

Cmo diferenciarlos?

1. Caractersticas del soplo: auscultacin

2. Contexto Clnico:
- Historia Clnica: Antecedentes personales
y familiares de cardiopatas congnitas,
historia de sntomas de insuficiencia
cardiaca como cianosis, sudoracin con
la alimentacin, falta de desarrollo, etc.
- Examen fsico: Presencia de dismorfias,
taquipnea, retracciones, palidez,
asimetra de pulsos en extremidades
superiores e inferiores.

Estudio

La mayora de los soplos, en general van a ser

derivados a cardilogo pediatra, al distinguir uno inocente de otro,
como mdico general se puede tranquilizar a familia en el
intertanto.
Las enfermedades cardiovasculares en nios son muy distintas que
en el adulto. Los nios con soplo en su gran mayora (99%) no tienen
infarto, excepto anomalas congnitas de las coronarias, enfermedad
de Kawasaki (adquirida) y estados postoperatorios (tetraloga de
fallot o transposicin de grandes arterias).
Siempre se debe buscar cardiopatas asociadas en enfermedades
como: Trisoma 21, 18, 13, etc.
Examen Fsico
1. Tips:
- Lugar tranquilo
- Sin ruido ambiental
- Nios en brazos de la madre
- Examen fsico ordenado, idealmente con la misma secuencia (se puede alterar para obtener mayor
informacin)
2. Bsicos:
- Antropometra: Importante palpar fontanelas y medir CC, la cual puede estar alterada en grandes
sndromes genticos, malformaciones cerebrales, etc.
- Frecuencia cardiaca: Inversamente proporcional a la edad
- Saturometra: Pre y postductal (en extremidad superior derecha y en inferiores)
- Presin Arterial: Nunca olvidar en escolares y nios obesos
3. Inspeccin: Estado nutricional, color (palidez, cianosis), diaforesis, dismorfias, precordio hiperdinmico
4. Palpacin:
- Precordial: Localizacin e intensidad del impulso, pex, frmito
- Pulsos: contralaterales, hemicuerpo superior e inferior, frecuencia,
ritmo y aplitud
- Hgado
5. Auscultacin: Ritmo, tonos cardiacos normales, efectos de la inspiracin y
espiracin, soplos y ruidos agregados

Ciclo cardiaco

El esquema muestra las distintas presiones en los distintos niveles del ciclo cardiaco y
como se relaciona con el electrocardiograma
Las dos auriculas, tienen una presin similar, bastante bajas, al igual que la arteria
pulmonar (en celeste), la cual mantiene una presin diastlica. El ventrculo derecho
tiene en distole una presin baja, que asciende en sstole, sin embargo comparado
con el ventrculo izquierdo es mucho menor.
Lnea discontinua: Aorta, el ascenso de su presin en sstole es muy marcado, en el
ventrculo izquierdo y se mantiene similar hasta final de sstole.
 Tipos de soplos
Crescendo- decrescendo son los ms comunes

reas de auscultacin

Corresponden a las reas en las cuales podemos tener soplos.

Tricuspideo: Entre 4-5 EEII Paraesternal izquierdo, pero se
puede extender a la derecha del esternn y regin
subxifoidea. Soplo del mesocardio
Mitral: Regin del pex en el 5to EEII LMC, Patologa mitral
(estenosis, regurgitacin, prolapso con chasquido)
Aortico
Aortico accesorio: Coartacin de aorta y aortoestenosis
Pulmonar: Obstruccin al flujo, Aumento del flujo pulmonar
o regurgitacin
Otras: Cuello, axila y dorso (estenosis de las arterias renales)

Datos:
- Direccin del septum interventricular: entre foco tricuspideo y mitral (foco de auscultacin de CIV, incluso
irradiado a todo el precordio en aquella CIV que tenga buena intensidad)
- Ventrculo derecho mas anterior que izquierdo
- Arteria pulmonar mas anterior que aorta
- Cuando hayan soplos continuos: distinguir entre patolgico y no patolgico (FAV Hgado)
- Referirse como regurgitacin y no insuficiencia, a pesar de que sean sinnimos, los pacientes no lo entienden as.
Al sealar que tiene por ejemplo insuficiencia pulmonar, piensan que tiene insuficiencia cardiaca y no
necesariamente es lo mismo. La mayora de los nios tiene regurgitacin valvular pulmonar leve o regurgitacin
valvular tricuspidea como algo fisiolgico.
- Soplo sistolico eyectivo (crescendo-decresendo, 3/6, irradiado a cartidas) en foco aortico: Estenosis aortica en
adultos y en nios puedeser debido al cayado de la aorta)
- FOCO DE MAXIMA AUSCULTACION ESTA RELACIONADO CON EL LUGAR DONDE ESTA LA ESTRUCTURA
PROPIAMENTE TAL

Soplos inocentes y Patolgicos

En el soplo inocente:

- El resto del examen fsico, a menos que exista otra patologa, debera ser normal.
 - Generalmente eyectivo, pero pueden existir continuos
(menos frecuente)
- Tono es muy caracterstico (musical)
- Con Valsalva: Al tomar aire y retener inspiracin,
generalmente desaparecen los soplos inocentes y al
espirar se vuelven a escuchar.
- Al sentar al nio, disminuye intensidad del soplo inocente

En el soplo patolgico:

- El segundo tono aumentado puede tener click de eyeccin

Tipos de Soplos inocentes

- Still: Es el ms frecuente, se produce por turbulencias dentro

del flujo, las paredes del ventrculo y del torax en el nio son un poco
ms delgadas, lo que permite la transmisin del sonido, paredes
ventriculares son mas rugosas
- Hum venoso y soplo mamario: fisiolgico, pueden ser
continuos
- Estenosis PSF del RN: Soplo sistlico eyectivo. En el ventrculo
derecho llega muy poca sangre hacia las arterias pulmonares, y por lo
tanto tambin a las ramas derecha- izquierda. Al nacer hay un GC
normal en el VD que va a pasar por el tronco de la arteria pulmonar que
va a llegar hacia las ramas pulmonares, entonces sucede algo parecido a
usar zapatos nuevos , las arterias pulmonares tiene un tamao normal
en un RN , sin embargo como nunca se han utilizado empiezan a sonar
un poco, igual que cuando los zapatos quedan justos, luego de usarlos se
amoldan. En el caso de las arterias, el tejido elstico cede un poco, en la medida de que el flujo sanguneo va
avanzando por las arterias pulmonares, el flujo se hace ms fcil (Compliance es inversamentente
proporcional a la velocidad del flujo sanguneo). NO ES UNA ESTENOSIS ANATMICA. Soplo ms comn en
RN, se va a auscultar en reborde costal izquierdo alto, irradiado a regiones subclaviculares y a axilas, incluso
en el dorso. Si persiste mas all de los 6 meses o se presenta con cianosis podra ser enfermedades como el
sndrome de Luna, en la cual hay estenosis pulmonar perifrica, pero anatmica.
- Soplo eyectivo del tracto de salida VD: Dg diferencial con CIA

Exmenes complementarios

1. Radiografa de Trax:
- Baja sensibilidad y especificidad
- Raramente modifica impresin dada por historia y exmen
- Postero anterior
- En inspiracin
- Penetracin adecuada
- Evaluar presencia de Cardiomegalia y signos de congestin
pulmonar poco sensible y especifica, pero cuando est
alterada, sirve.
 - Evalua: Forma del corazn, Pedculo vascular (en Tetralogia de fallot falta la impresin de la arteria
pulmonar), tamao de la silueta cardiaca, vascularidad pulmonar, anomalas del parnquima pulmonar,
anomalas vertebrales (vertebras en ala de mariposa),
- Ict_ dimetro mayor derecho mas dimetro mayor izquierdo dividido por dimetro del trax a nivel del
diafragma. Normal hasta 0.55
2. Electrocardiograma:
- Entrega informacin importante
- Sin embargo, no siempre puede discriminar entre soplo patolgico e inocente
- NO OLVIDAR! CAMBIOS DE ACUERDO A LA EDAD
- No es tan sensible para las cardiopatas congnitas ( si en casos de hipertrofia ventricular)
3. Ecocardiograma:
- GOLD STANDARD
- Mayor especificidad y sensibilidad
- No se recomienda en todos los casos
- Se realiza cuando la historia y el exmen orientan a anomala estructural
- Neonatos

Tratamiento

- SI SE TRATA DE UN SOPLO PATOLGICO, DEPENDER DE LA PATOLOGA SUBYACENTE

- INOCENTE

SEGUIMIENTO: Si es muy evidente que es benigno, control a los 3-5 aos. (No se puede predecir
cuando comienza o termina soplo de still, se puede realizar un ecocardiograma una vez en la
vida, porque no es invasivo)

REFORZAR QUE SE TRATA DE UN FENMENO NORMAL (paciente puede realizar actividad fsica
normal)

Derivar

- Con signos de cardiopata

- Con hallazgos que merecen duda
- Sin manifestaciones sospechosas