Cuadro Pliza Zona: 2-Gran Caracas

Pliza: 1 - 41 - 200201
ASISTENCIA FUNERARIA
Certificado: 0
Fecha: 07/09/2010
Pgina: 1 de 1

DATOS DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADO

Tomador Cdula de Identidad
ELIZABETH TRUJILLO VENEZOLANO V-5579008
Asegurado Cdula de Identidad
ELIZABETH TRUJILLO VENEZOLANO V-5579008
Direccin del Tomador
C/A: C.J 10, URB. SECTOR VALLE GRANDE, E/C: VALLE DEL CHARA,
Estado Ciudad Zona Postal Telfono
MIRANDA CHARALLAVE 414 290795
Direccin del Asegurado
C/A: C.J 10, URB. SECTOR VALLE GRANDE, E/C: VALLE DEL CHARA,
Estado Ciudad Zona Postal Telfono
MIRANDA CHARALLAVE 414 290795
DATOS
DATOS DE
DELLA
SEGURO
POLIZA
Vigencia
Fecha Desde 01/10/2016 Fecha Hasta 01/10/2017
Sucursal/Oficina Moneda Frecuencia de Pago
CARACAS BOLVARES MENSUAL
PLANES ASOCIADOS
Plan ASISTENCIA FUNERARIA Fecha 07/09/2010
ASISTENCIA

SUB-PLAN INDIVIDUAL COMERCIAL MDULO I3

GRUPO FAMILIAR TITULAR/CONYUGE/HIJOS 25 (TCH)

COBERTURAS
Sumas Deducible
Coberturas Contratadas Prima Anual
Aseguradas % UT Monto
SERVICIOS FUNERARIOS 600.000,00 13.440,00
CEMENTERIO PRIVADO O CREMACIN 600.000,00 13.440,00
SERVICIOS FUNERARIOS ADICIONALES 5.220,00
CEMENTERIO PRIVADO O CREMACIN 5.220,00
ADICIONALES
Total Primas: 37.320,00
GRUPO DE ASEGURADOS
Fecha de Mto. Prima
CI Asegurado Apellidos y Nombres Sexo Fecha Inclusin Parentesco
Nacimiento Adicional
V-4354246 CARLOS UZCATEGUI MASCULINO 21/07/1954 01/10/2010 CONYUGE 0,00
V-14407205 CARLOS UZCATEGUI MASCULINO 01/11/1980 01/10/2010 HIJO(A) 3.960,00
P-285047 EZEQUIEL UZCATEGUI MASCULINO 26/05/2001 01/10/2010 NIETO(A) 2.160,00
P-232295 CESAR UZCATEGUI MASCULINO 08/10/2003 01/10/2010 NIETO(A) 2.160,00
P-173475 CARLOS UZCATEGUI MASCULINO 03/04/2003 01/10/2010 NIETO(A) 2.160,00

Por el Tomador Por Seguros La Fe

Nombre y Apellido/Denominacin Social: Representante
ELIZABETH TRUJILLO Nombre y Apellido:
CI/RIF: V V-5579008
Firma: Firma:

En CARACAS a los 29 das del Mes de Agosto del ao 2017

El presente documento ser entregado a el Tomador conjuntamente con las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexo y dems documentos que formen parte
integrante de la pliza, siendo exigible la prima a partir de ese momento.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nro. 06786 de Fecha 04/08/1998