MANEJO DE FICHAS CLNICAS.

1. FICHA CLNICA
Una ficha clnica, es un documento en el que se juntan todos los datos que rene un
enfermo; estos datos se colocan en forma ordenada y accesible, para que los mdicos
y funcionarios puedan realizar los tramites necesarios o correspondientes.
A. PARTES DE LA FICHA.
i. Nombre del paciente
ii. Nombre del asistente o enfermero
iii. Sexo del paciente
iv. Tipo de sangre
v. Nombre del medico
vi. Nombre o tipo de enfermedad
vii. Edad del paciente
viii. Estatura del paciente
ix. Estudios realizados
LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL
La historia clnica perinatal es un documento de fcil llenado para cualquier
profesional de salud que realice atencin obsttrica. En el presente documento se
dan algunas pautas para el llenado de la HCP. Es importante recordar que la calidad
de la informacin y los datos que se coloquen en la HCP son importantes, pues sirven
como base para el seguimiento de la valoracin del neonato. Por lo tanto, se debe
recordar siempre que:

No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos en que no

tenga dicha informacin..
En los casos que el dato sea negativo, o que sea cero, siempre debe marcarlo,
ya que el personal que ingresa a los datos de la HCP, al observar el casillero
en blanco no llenar dicho dato al momento de dirigir la historia.
IDENTIFICACIN DE LA EMBARAZADA

Establecimiento
El cdigo asignado al establecimiento al que corresponde el caso.
Nmero de historia clnica.
Es el nmero de historia clnica que el establecimiento le asigne a la embarazada.

Nombre
Los apellidos paterno y materno de la embarazada y sus nombres completos. Debe
copiarlos del documento de identidad, cuando lo presente
 Domicilio/Localidad
Se refiere a la residencia actual de la embarazada. Registrar la calle, el
numero, y la localidad.
Telfono
El telfono correspondiente al domicilio. Si no tuviera, anotar uno cercano al
mismo.

Edad
La de la embarazada en aos cumplidos.
HOSPITALIZACION
Se refiere a si la embarazada estuvo internada por lo menos una vez durante el
actual embarazo en algn centro asistencial, antes de su ingreso para trabajo de
parto.

i. LA FICHA CLINICA DEL HOSPITAL

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin

del paciente. Consta de varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin

(RUT), direccin, tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar
para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por
ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de

ocurrencia.

Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clnica o

anamnesis, antecedentes y examen fsico).
- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a
veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica
en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al
momento del alta se deben archivar en la ficha).
- los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro
de temperatura y signos vitales).

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Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un
resumen de lo ms importante de la hospitalizacin (esto evita tener que
revisar cada vez toda la informacin generada durante la hospitalizacin).

Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas

(principalmente los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico
responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales

tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carn de Alta,
en las que se escriben los diagnsticos y las
indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la
actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de
alimentacin, medicamentos y otros aspectos como
tratamientos kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir
con letra legible para evitar confusiones en el despacho
en la farmacia). Algunos medicamentos requieren
recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se
requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo
posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del

hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio

externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara,

adjuntando las recetas y rdenes de examen que sean necesarias.

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De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada
segn la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la
ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante,
detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la
historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes,
deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido
(ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia)

BIBLIOGRAFIA

Google: Publicaciones medicina.uc.cl.

Manual de enfermera Zamora.