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M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD 1
Los problemas de la adhesin ..........................................................................1

2. Concepto y t e o r a s ....................................................................................3
2.1. Modelos b i om dic os ..........................................................................3
2.2. Modelos c on duc t ua l es ......................................................................4
U N ID AD I I. 2.2.1. Modelos operantes.........................................................................4
2.2.2. Modelos de comunicacin ..............................................................4
2.2.3. Modelos cognitivos .........................................................................4
TCNICAS DE M ODIFICACIN DE 3. Evaluacin de la adhesin ........................................................................7
4. Factores asociados a la adhesin teraputica .........................................8
C ONDUCTA EN EL CAMPO DE LA 4.1. Variables de la enfermedad ..............................................................8
4.2. Variables del tratamiento ...................................................................9
P SICOLOGA DE LA SALUD 4.3. Variables de la 'relacin mdico-paciente .........................................9
4.4. Variables del paciente .....................................................................10
5. Anlisis funcional de la adhesin teraputica......................................... 12
6. Estrategias de intervencin para la promocin de la adhesin ..............17
6.1. Mtodos para mejorar la comunicacin ..........................................18
6.2. Entrenamiento en entrevista clnica ................................................19
6. 3. Es tr ateg ias psic olgic as de Inters en la promocin de la
Lectura 2 a d h e s i n ..............................................................................................20
Amigo, V. I., Fernndez, R. C. y Prez, A. M.

(1998). Manual de psicologa de la LO
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LA ADHE
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salud. Madrid: Ediciones Pirmide,
Captulo 13. Un problema comn, compartido por todos los profesionales de la salud
(psiclogos, mdicos, personal de enfermera, etc.), es el insuficiente o
inadecuado cumplimiento de las prescripciones. La falta de adhesin
teraputica, ya se trate de dificultades para tomar la medicacin, para
modificar hbitos nocivos o de alto riesgo (dieta, ejercicio, estrs y tabaco) o
bien del abandono del tratamiento o el incumplimiento de las revisiones, es
una condicin caracterstica de los pacientes sea cual sea su dolencia y una
de las condiciones que los clnicos unnimemente coinciden en sealar como
ms desalentadoras.
Determinar con precisin las tasas de incumplimiento, y alternativamente,
de adhesin, en tanto que implican una amplia variedad de conductas
(sujetas a los sesgos que afectan a los procedimientos de evaluacin), es
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Amigo, V. I., Fernndez, R. C. y Prez, A. M. (1998). Manual de psicologa
de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide, Captulo 13.
UNIDAD II T CNICAS DE MODIFICACIN DE C ONDUCTA EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
difcil. Aun as, los numerossimos estudios coinciden en valoraciones en estos casos sera precisamente la ineficacia del tratamiento lo que
similares (Becker y Rosenstock, 1984; Buckalew y Sallis, 1986; DiMatteo y imposibilitara que se estableciese relacin alguna entre la actuacin del
DiNicola, 1982; Dunbar y Agras, 1980; Epstein y Cluss, 1982; Haynes, 1976; paciente (por lo dems, conforme a la prescripcin) y la reduccin del
Masek, 1982; Meichenbaum y Turk, 1991; Sweet, Rozensky y Tobian, 1991). malestar. Evidentemente, el anlisis del comportamiento de adhesin es ms
Como ejemplos, se puede citar que, entre todo el colectivo de pacientes, en complejo, y la eficacia teraputica, si bien es necesaria, no es suficiente para
torno al 30% no sigue los tratamientos curativos, aproximadamente el 70% resolver el problema del incumplimiento. Por otra parte, tambin hay que
incumple los programas preventivos (hasta un 80% abandonan los reconocer que, aunque en otras pocas la falta de adhesin pudo haber sido
programas que incluyen modificacin de dieta o tabaco) y ms del 50% de los una cuestin de sentido comn o de supervivencia (Hanson, 1986) dada la
pacientes crnicos no se adhieren a los tratamientos (slo un 7% de los dudosa entidad sanatoria de ciertos tratamientos (purgas, sanguijuelas,
enfermos diabticos cumple adecuadamente todas las condiciones de trepanaciones, etc.), actualmente la medicina dispone de procedimientos
tratamiento). En cuanto a las consultas mdicas, se calcula que un 50% de eficaces para el tratamiento de la mayora de las enfermedades que pierden
los pacientes no acude a las revisiones establecidas por el mdico, y cuando o carecen de la eficacia apetecida de la mayora de las enfermedades que
es el propio paciente quien la solicita, el incumplimiento se sita en el 20%. pierden o carecen de la eficacia apetecida porque no se cumplen,
Entre los pacientes a quienes se les prescribe medicacin, se estima que especialmente, cuando es el paciente quien debe asumir una funcin activa
entre el 20% y el 60% dejarn el tratamiento antes de lo establecido, entre el en su tratamiento.
25%-65% comentarn errores en la administracin y un 35% de los pacientes La promocin de la adhesin teraputica tiene, en definitiva, una
incurrirn en errores graves con riesgo para su salud. Por lo dems, entre los importancia decisiva. Ahora bien, la propia magnitud del problema sugiere la
profesionales de la salud, como promedio, slo un 20% se adhiere complejidad y multiplicidad de los factores determinantes y,
satisfactoriamente a los tratamientos mdicos. Alternativamente, puede consiguientemente, la dificultad para su promocin. En trminos generales, el
estimarse en torno al 50% la tasa tpica de adhesin, aunque, con frecuencia, adecuado cumplimiento de cualquier prescripcin teraputica (por ejemplo,
no supera el 20%. En general, los niveles ms altos de adhesin se administrarse un medicamento o seguir una dieta) implica realizar una serie
observaban en los tratamientos que requieren medicacin directamente de tareas que requieren no slo saber qu hacer, sino cmo y cundo
supervisada (por ejemplo, quimioterapia) y en los trastornos con un inicio hacerlo. Segn qu prescripciones, el paciente ha de disponer de una serie
agudo. Los niveles ms bajos corresponden a pacientes crnicos, en los que de habilidades con diferente grado de complejidad. Por ejemplo, tomar una
no hay malestar o riesgo inmediato y en los que el tratamiento exige cambios pastilla cada 6 horas es sencillo; sin embargo, el paciente que ha recibido
en su estilo de vida (una extensa recopilacin de datos sobre la incidencia de esta nica instruccin es posible que no acte conforme a lo prescrito (y
la falta de adherencia se puede encontrar en Meichenbaum y Turk, 1991). mucho menos conforme a la farmacocintica del producto) cuando deba
La repercusin tal vez ms evidente del incumplimiento es el fracaso decidir si despertarse de madrugada para asegurar la periodicidad entre
teraputico, adems del incremento del coste econmico, sanitario y social tomas o cuanto haya olvidado una dosis.
por la repeticin de pruebas diagnsticas, nuevos tratamientos o bajas Las prescripciones, adems, se establecen durante un tiempo; a veces,
laborales que, a menudo, el paciente solicita cuanto no se ha resuelto toda la vida. Con frecuencia, se exige el cambio de hbitos consolidados y,
definitivamente su problema. Sin olvidar, tambin, el potencial malestar y muchas veces, gratificantes (por ejemplo, consumir ciertos alimentos) que,
desajuste social y psicolgico del propio paciente. generalmente, estn asociados a ciertos lugares, momentos o compaas
Por otra parte, en la medida en que los resultados negativos puedan (por ejemplo, ir de tapas despus del trabajo). De manera que, una vez que
atribuirse al incumplimiento, se compromete enormemente la evaluacin ocurren las situaciones, la probabilidad de actuar como es habitual es muy
objetiva de la efectividad de los tratamientos. As, podra ocurrir que habiendo alta. As, por ejemplo, prescribir una reduccin en el consumo de grasas
un correcto proceder diagnstico y un cumplimiento adecuado, se produzca requiere instruir al paciente (y en su caso a aquellas personas que cocinan
un fracaso teraputico debido a la inadecuacin de la terapia. Y, al margen para el paciente) acerca de los alimentos que deben eliminarse o en qu
de las consecuencias sanitarias que se pudieran derivar de estas situaciones, proporcin reducirse y, especialmente, acerca de los alimentos alternativos
que podran emplearse y cmo prepararlos conforme a sus preferencias (lo que se le han proporcionado. Esta definicin ha sido critic ada por cuanto
cual ya es difcil). Ahora bien, la ingesta de grasas slo se modificar cuando que se centrara en el pro fes iona l de la salud y atr ibui ra un pape l pasivo
cambie el comportamiento alimenticio y, en buena medida, el estilo de vida al pac ient e (Karoly, 1993). Alternativamente, el trmino adher ence se
del paciente (lo cual es ms difcil an). Pedirle a un paciente que reduzca emplea para implicar un compromiso de colaboracin activa e
las grasas puede suponer, entre otras condiciones, pedirte que reduzca o intencionada del paciente en un curso de comportamien to, aceptado de
elimine las lapas y vinos que diariamente se toma con los amigos despus mutuo acuer do, con el fin de producir un resultado preve ntivo o
del trabajo y que tanto le agradan. Puede ocurrir que, en muchas ocasiones, teraputico deseado (DiMatteo y DiNic ola, 1982) . Ahora bien, establecer
las consecuencias del segu i miento del tratamiento sean ms punitivas (al la dife rencia entr e ambos trm inos en el nfa sis que se ponga en la
menos, a corto plazo) que las del incumplimiento. Otras veces, las participac in del paciente no es correct o. Autores como Raven (1988 ),
prescripciones consisten en prcticas sencillas que ni interfieren ni requieren Karoly (1993) o Ewar t (1993) emplean el trmino cumplimiento, aun
modificar las actividades cotidianas del paciente pero que, sin embargo, no se cuando aluden expresamente a un proceso de cambio de conducta que
recuerda. Por ejemplo, se olvida con facilidad tomar una pastilla justo antes implica analizar la competencia de la perso na y las condicion es de la
de las comidas cuando no se disponen recordatorios ambientales ni se situacin para manej ar el tratamiento. Otros autor es consideran que el
incluye en las rutinas cotidianas de la comida. En resumen, el seguimiento cumplimiento y la adhesin son sim plem ente dos fase s consecut ivas en
de las presc ripciones no es meramente un asunto voluntar ista; requiere, un proceso de autorregulacin cuyo objetivo es la incorporacin en el
adem s de una actuacin eficaz. un control ambiental y benefi cios estilo de vida de una persona de una serie de conductas no super visad as
contingentes al cumplimiento (por ejemplo, la remisin de los sntomas, la relac ionad., con la sal ud (Kristeller y Rodin, 1984).
mejora del estado general, unas expectativas de mejora, una relacin de Hoy por hoy, parece evidente que existe mayor acuerdo en analiza r el
confianza con el mdico, etc.). hecho que nos ocupa corno una conducta compleja que se desarrolla en la
Si la adhesin a los tratamientos es un asunto comportamental en tanto que interaccin del enfermo y loa agent es de la salud que en el trmino que
depende fundamentalmente de la conducta del paciente, lo es tambin en debe utili zarse para refe rimos a este hecho. Sin embargo, esto no quier e
cuanto que se relaciona estrechamente con la conducta del clnico, al menos decir que exist a acuer do respecto a los componentes de la conducta de
en la medida en que ste pretende influir a travs de las prescripciones cumplimie nto o adhes in ni en las condicio nes que la explican (como
(comportamiento verbal) en lo que el paciente haga. En cierto modo, podra muestran los distintos modelos que se han ocupado de esta cuestin).
decirse que existe adhesin cuando hay una coincidencia entre la instruccin Entre los ms alud idos cab e citar los modelos biom dic os y los
del clnico y el comportamiento del paciente. Esta cuesti n nos remite a la cog niti vo -conductuales.
definicin del concepto y a los distintos mod elos o teor as que han
abordado este problem a. 2.1. Modelos biomd icos
Se asum e que existen una serie de condicion es de la persona y de la
2
2. CON
NCEPTO Y T
TEOR AS enferme dad que perm itir an predecir el no-cum plim ient o. Hayn es y
colabor ador es en sucesiv os trabajos (Ha ynes , 1979; Haynes, Wang y
Los trm inos compliance y adherence, traducidos respectivamen te por da Mota, 1987 ; Machada , Leen, Rowe, Steph enso n y Hayne s, 1992)
cu mplimiento y adhe sin o adhe renci a, (pref erimos emple ar el sealan una serie de carac ters ticas del paciente, de la enf ermedad y
trm ino adhe si n, en cuanto que ref iere una acc in, en detr imento de la relacin terapu tica como parmet ros predic tores del
del vocablo adh erencia, que indicar a una pr opiedad "), suelen incum plimiento teraputico y, alter nativamente indican las condicion es
utiliza rse indistinta men te, si bien existe cierta polmic a en torno a las que favor ecer an un incremento de la adhesin teraputica. Cabe
imp lica cio nes de cada uno de ellos. sealar que, si bien esta informaci n es valiosa, no perm ite explicar
Haynes (1979) emple el term ino compliance como la medida en que cmo se implantan o modif ican esas refer idas condic iones en los
el com por tami ento de la person a coincide con las instruc ciones md icas contextos que las haran pertinent es. Podra ocurrir que los parmetros
que se describen como condicion es, por ejemplo, de la per son a 2.2.2. Modelos de comunicacin
(pinsese en la com prensin o las expe ctativas) no fuesen ms que Buscan cmo mejorar los proces os de recepcin, com prensi n y
conductas especf icas resu ltantes de un con text o particular . ret encin de mensajes com o condicin y est rategia par a la prom ocin
de la adhe sin (McGui re, 1985) . Estos modelos son los que han tenid o
2.2. Modelos c o nd uc tu al es mayor repercusin en las campaas inform ativas para la promocin de la
En los ltimos aos se han prop uesto en el mbito de la psic olog a de salud en distintos mbit os (vas e captulo 15).
la salu d, y en particula r en el camp o de la prevencin, distintos modelos
comportam entales para explicar el comportam iento de salud de los 2.2.3. Modelos cognitivos
individuos . Modelos stos a los que se ha recurrido, gener almente, para Bas ados fundamenta lmen te en el modelo del apr endizaj e social
dar cuenta de la adhes in teraputica en tanto que conducta saludable. (Bandur a, 1969 ) y en los mod elos cognitivos de decisi n. Se describen
No obstante, retom ando la exposicin de Leventhal (19 93) sobre los a continuacin las propues tas, ms representa tivas:
modelos conductual es que se han ocupado de la adhesin, se
identif ican los que han dado en llam arse mod elos oper antes, los Teora de la autoeficacia. Este conce pto hace refer encia a la convi ccin
modelos de comunic acin y los mod elos cog nitivos. de la persona de ser capaz de rea liza r con xito la conducta requerida
par a producir ciertos resu ltados (Bandur a, 1977). Las expectativ as de
2.2.1. Modelos operantes eficacia se proponen como un dete rminante fundamenta l en la elec cin
Basados en la aplic acin de los principio s operantes, han promovido la de act ivid ades , de cu nto esf uerzo se emp lear y cu nto tiem po se
utili zacin del moldeam iento de conductas , la planif icacin ambiental y el mantendr al enfr entar las sit uacione s que prod uce n tens in. Ms
manej o de las contingencias de refor zamiento como estrategi as centr ales adelante se discute el valor de la autoefic acia en la explica ci n y
en el desarrollo de conduc tas de adhe sin. Son numeros os los promoc in de la adhesin teraputic a.
pro gram as conductuales par a la prom o cin de la adhes in a distintos
tratam iento s crnicos, en hospitales y en el hogar . No obs tant e, se ha Modelo de creencias de salud. El planteam iento central es que una
reiterado (en part icular desde posicio nes cog niti vas) que la com plej idad persona no llevar a cabo un com portami ento de salud (de prevenc in,
del problem a no se resuelv e a travs del con trol ambient al y el refu erzo de participac in, de cumplimiento o rehabilitacin) a menos que tenga
de las conductas implicadas, y se ha enf atizado el papel que unos niveles mnim os de motivacin e informacin relev antes para su
desem pean las variables cognitivas desatendidas desde este salud, se vea a s misma como vulnerable o poten cialm ente susce ptible
planteamiento. Cabe decir, en primer lugar, que exist en evidencias de de parecer esa enfermedad , vea la enfermedad como poten cialm ente
que las estrategia s cognitivas no mejoran los resultados de los amenazante o grave, est convencida de la eficacia de la inter vencin
programas operantes (Hegel, Ayllon, Thie l y Oulthon, 1992) ; pero (estimac in de cost os y beneficios) y vea poca s dificult ades para la
tambin debe se alar se aqu no la inadecuacin de est e modelo, pero puesta en marcha de la conducta de salud (acon tecim ientos clave s para
s la insufic ienc ia de los plan team ient os iniciales que no fueron capaces la accin, como snto mas, campaas informativas, presc ripciones). No
de ofrecer, desde la misma lgic a operante , las claves para explicar el obstante, se seala el impor tante papel que desem pean otras varia bles
papel de la conducta verb al (las creencias, las exp ecta tivas de os adicionales, como son la estru ctura del rgimen de tratamiento o las
pac ient es) com o med iado r de la con ducta manif iesta de adhesin. Esta condicion es ambientale s y sociales que regulan el cumplimiento. Y se
situacin, en buena medida explica las crticas que se le han form ulado a reconoce que, aunque las expectativas del paciente son importantes, no
este modelo aun cuando los resul tados siempre han apoyado su son suf icie ntes para pre decir la adhesin en todos los casos
idoneidad. (Rosenstock. 1974 ).
Becker (1979) rea liz una detallada revisi n del modelo y def endi su
cap aci dad explica tiva y uti lidad para prom ocionar el cumplim iento de las la actitud hacia la accin est en funcin de la creencia sobre los resultados
prescr ipci ones. Sin embargo, los estudios que han analizado ms probables de esa conducta (creencia conductual) y de valoracin de esa
estadsticamente la interacci n entr e las variabl es propues tas no conducta (valoracin de los resultados).
sos tienen las mismas conclusio nes. As, por ejem plo, Bond , Aike n y Y dos, la creencia que la persona tiene de que existen presiones socia les
Som ervi lle (1992) estudia ron la cap acidad del modelo para predecir la para que realice (o no) la conducta en cuestin (creencia normativa). Esta
adhes in al tratamien to de diab ticos juveniles y conc luyeron que sl o la teora tampoco toma en consideracin las variables contextuales o
est imac in de costos -benefic ios y las cla ves para la acc in (podramos sociodemogrficas alas qu e se refiere como variables exter nas y, aun
decir sus expectativas acerc a del resul tado) daban cuenta del admitiendo que pueden influir en la con ducta, no postula que exist a una
cumplimie nto teraputico. La amenaza percibida no actuaba en la relac in neces aria entre ellas y la conducta.
direccin espera da. La cuestin es que las expectat ivas (lo que la persona No cabe duda de que esta teora cognitiva, al igual que otras, tiene el
se dice as misma) no se pueden explicar y, por tanto , modificar, al marg en inters de enfatizar el papel mediador de lo que la persona se dice a s
de la propia ejec ucin y de las contingen cias que controlan esa conducta. misma sobre su con ducta manifies ta (de adhesin, en este caso). Ahora
Cua lquier actu acin encamin ada a la prom ocin de la adhesin no puede bien, en tanto que ni conceptua l ni empr icamente se pueden explicar las
centrarse en las creencias de las personas sin examinar las contingenc ias creencias conductuales y normativas independientemente de la
que las explica n. disponibilidad de la conducta a la que se alude ni de las contingencias
presentes en esa situacin (condicin a la que aluden los autor es), se
plantea qu utilidad reporta indagar en una variable (creencias) que en s
misma no es autn oma. En este sentido podra entenderse cmo Miller,
Wikof f y Hiaff (1992) obser varon que la teora de la accin razonada slo
pareca predecir el seguim iento de alguna de las prescripciones del
programa de tratamiento hiper tensivo. En el caso de la medicacin, por
ejemplo, las intenciones no tuvieron valor alguno como parm etro
predicar. Sin embar go, por lo que concerna a dejar de fumar, la
motivacin y la intencin se relacionaron negativamente. Se dira que son,
precisamente, las condiciones que definen la conducta (admini stracin de
medicacin o fumar, seguir dieta, hacer ejercicio) las claves para explicar
tanto las creencias como la propia conducta de adhesin.
Teora de la accin razonada. El supuesto bsico es que las personas antes

de decidir llevar a cabo una accin consideran las implicaciones de sus
actuaciones (Ajzen y Fishbein, 1890). Segn el modelo, el determinante
inmediato de una conducta es la intencin que la persona tiene de realizarla.
A su vez, la intencin est en funcin de dos componentes que tienen un
valor relativo que depende de la actuacin y de la persona en cuestin. Uno,
mayor sea la inter conexin, mayor dific ultad tendr alter ar una rutina en
tanto que supone cambiar las rutinas de muchos.
El modelo estable ce, por lo dems, que los individuos se motivan a s
mismos a partir de sus expec tativa s sobre los resultados , evaluando su
autoe ficacia y estableciendo metas que influ yen sobre los actos de
resolucin de problemas.
Teora de la accin social. Ewart (1993) defie nde que la adhes in

debe anali zarse simultneamente como un hbito deseable o accin
estado, que es el objetivo de la intervencin conductual, como un La teora de la acci n socia l sostiene que el cambio de hbit os no se
proceso de cambio a travs del cual se modifican los hbit os y como el inici ar a menos que la persona crea que es capaz de ejecutar dicha
resultado de unos contextos en los cuales se produc en los cambios. accin y que dicha accin sea compatible, adems, con sus proyec tos
El modelo defie nde que la clave del mantenimiento de un hbito vitales. Las elecc iones comportamental es estaran influidas, en defin itiva,
saludable radic a en la auto rregu laci n entre las actividades por esquemas de contr ol cognitivo que representan conjuntos de
autop rotec toras y sus consecuencias biolgicas, emocionales y sociales conocimie nto organizado que dirig en nuestra atencin hacia aspec tos
experimentadas. As, el punto de partida para cualquier intervencin en la especfic os de situaciones y que proporcionan rutinas procedimentales
promocin de la salud requiere el anlisis de las conductas objetivo y los para realizar tareas familiares. La teora tambin analiza cmo afect an las
efectos que producen. Es decir, la creacin de hbitos saludables influencias contextuales (escenarios del medio fsic o y social inmediato ,
implicar a el establecim iento de cadenas conductuales muy rutinizad as relaciones sociales y estructuras organizacionales) en el establecimiento
(guiones en los que cada acontecim iento refuerza las conductas antece - de nieta s y estrate gias comportamental es.
dentes y gua las consecuentes) integradas (o que pueden ejecutarse al El modelo propuesto por Ewart (1993) puede , sin duda, ofrec er crite rios
mismo tiempo) en otras conductas habituales y que disminuyen el riesgo ade cuados para disear intervenciones comportamental es encam inadas a
personal. Otra clave del camb io y mantenim iento de hbitos saludables la prom ocin de la adhesin. Dentro de la lgica operante, enfatiza el
radic a en que las acc iones personales estn interconectadas con las de anlisis topogrfico y func ional de la conducta (hbito saludable) como la
los miembros de la familia o personas relevantes. De form a que cuanto estrategia,' de inter vencin; sin embar go, alude a un proceso de
autor regulacin como condicin explicativa. El trmino auto rregulacin, ejecucin como criterio del grado de adhes in no siempre es posible (por
ms prximo a plant eamientos cognitivos que oper antes. si bien no ejemplo, sesiones de entrenamiento para l o g r ar una rehabilitacin
supone que deba hacerse otra cosa que no sea la descripcin operativa de muscular o unidades de ins ulina para normalizar la glucemia) ; adems , en
la conducta y sus consecuencias, s estara presuponiendo (al menos, innum erables tratamientos exist en razonables discrepanc ias respecto a la
conceptua lment e) que existe un proceso exter no a la propia conducta que tasa requerida para lograr el efecto deseado. En cual quier caso, este
es el respo nsable final de que un determina do hbito (por ejemplo, inger ir criterio no es til para indagar las variables que regulan el cu mplimien to.
una pastilla) se haga ms probable ante determinadas condiciones El anlisis funcional de las habilidades requeridas para el seguimiento
antecedentes (por ejemplo, a la hora de la comida estando el envas e correcto de un rgimen de tratamiento s permite establecer criterios ms
anuda do a la servilleta) y consecuentes (por ejemplo, eliminacin de la objetivos que la mera cuantifica cin y sobre todo ms operativos para la
flatulencia). Es decir, aun cuando se recon oce la utilidad prctica de los investigac in de los de terminantes de la adhes in. Algunas
modelos de autorregulacin para disear inter venciones (Fernnde z, investigac iones sobre diabetes han adopt ado con xito estos criterios
1986, 1990; Fern ndez y Prez, 1988, 1993) , la dific ultad estriba en (Fernndez Rodrguez, 1990; Polaino y Gil Roales -Nieto, 1991) .
buscar un meca nismo de funcionam iento psicolgic o por encim a de la Se han utilizado vados procedimientos de evaluacin de la adhesin
conducta y, especialm ente, cuando sus fuentes de informacin son la teraputi ca, aunque no siempre ofrecen una referencia fiable y vlida de la
propia conducta y las condiciones que la definen. Esta misma crtica se incidencia y los fact ores asociados. Las principales medidas empleadas
hace extensiva a los procesos motivacio nales y esquemas cognitivos a los son las siguientes:
que alude Ewart para explicar la acti vacin de la conducta. No se discute,
en modo alguno, que lo que las personas se dicen a s mismas module lo La medida ms frecuente es el autoinforme, es decir, preguntar
que hacen si no la necesidad de crear estructuras psi colgicas que, por directamente al paciente cmo ha seguido las indicaciones. La fiabilidad
otra parte, no puede n explicar esa mediacin si no es aludien do, en ltim o del autoinform e es baja, como se compr ueba sistemticamente al
trm ino, a la propia ejecucin. Por otra parte , y como ya se dijo, la comparar estos datos con los obten idos mediante otros proce dimientos
conducta verba l puede ser perfectamente analizada dentr o del modelo ms objet ivos. Roth y Caron (1978) ya indic aron que en Lomo al 30% de
operante. Ms an, cabra describir la adhesin teraputic a como un tipo los pacientes inform aban de un seguimiento del 100% de las
de conducta controlada por reglas verba les instr uidas y moldeadas presc ripciones cuando mediante otros mtodos (por ejemplo, recue nto de
(Luciano y Henazo, 1992). pl doras) el cumplimiento se situaba en el 2%. La deseabilidad social o
simplemente el olvido constituyen sesgos impor tantes. Por otra parte, el
3. Evaluacin de la adhesin entrenamiento del inter locutor para precisar e ident ifica r errores es una
Desde difer entes disciplinas (medicina , psico loga, sociologa, etc.) se varia ble destacada. En este sentido, se ha obser vado, por ejem plo, que
han rea lizado muchas inves tigac iones que han ido proporcionando cuando los mdicos preguntan al paciente sobreestim an el cumplimie nto y
constantem ente datos sobre el tema. Sin embargo, no siempre con el no parecen capac es de detec tar a las pacient es no-cumplidor es. Caron y
necesario rigor metodolgico, entre otras razones por la propia variedad de Roth, en su estudio , establecieron una correlacin del .01 entre la
conductas que cubre la adhesin y los ml tiples contextos en que pueden estim acin que los mdicos hacan sobre la adhes in de los pacientes y la
ocurr ir (Beck er y Rosenstock, 1984). Dos cuestio nes fundament ales (an que se observaba mediante otros procedimientos (por ejemplo, recue nto
no resue ltas) de cara a mejorar la confiabilidad de los resultados de pldo ras).
consist en en logra r un acuer do sobre los criterios definitorios de adhe sin Otra estrategia es la autobserv acin y registro de las condiciones de
y asegurar la fiabilidad de los sistemas de evaluacin. tratamiento. Unas veces, se trata de un mero recuento de pastillas. Otras,
Frecuentemente, se ha adoptado como criterio determina nte del grado de procedimientos computarizados o mecanizad os para medir algunas
de adhe sin el valor por debaj o del cual no es posible que se alcancen variables fisio lgic as (por ejemplo, glucemia, flujo de aire espirado, etc.).
los resultados teraputicos esperados (Gordis. 1976) . Utilizar la tasa de Otras, se conviene formalmente un registro escrito de conducta. En este
caso, es usual que el clnico observe cmo el paciente realiza las tareas
requeridas, a fin de comprobar que puede hacer lo que se le encom ienda En resum en, encontrar indicadores vlidos de la adhesin teraputica
en relac in a su tratamiento (por ejemplo, autoinyecc in insulina, es pro blemtico. Adems, los estudios que comparan distintos
inhalacin broncodilatad or) y entrenen al sujeto sobre cundo y cmo procedimientos coinci den en mostrar niveles medios o bajos de
observar y registrar. Este mtodo, aunqu e ms objetivo, es difcil de concordancia entre las distintas medi ciones. Aun as, se comprueba que,
implantar . Los pacientes no cump limentan los regis tros o bien lo hacen en general, tanto las investigaciones como los mismos profesionales de la
incorrectamen te. No puede olvidarse que se est requiriendo al sujeto que salud sobre estim an las tasas de adhesin, especialmente cuando el
realice otra tarea adicional a su rgimen de tratamiento. Tarea que, aunqu e tratamiento exige la modificacin de los hbitos del paciente. Con
puede servir como control de estm ulos o feedback sobre su ejecucin, relac in a los mtodos de evaluacin conductuales, conviene no olvidar
generalm ente es complicada y casi siempre interfiriente cor las actividades que suponen la realizac in de una tarea extra en el programa de
cotidianas del paciente. Adems, cumplimentar un registro no reporta tratamiento y, por tan to, suelen prese ntar el mismo problema del que
beneficios aparentes al paciente, salvo cuando ste ha sido entrenado para pretenden informar, es decir, la falta de adhes in. Probablem ente, la
actuar en consecuencia (algunos progr amas de autocontrol de la diabetes alter nativa para mejorar las tcnicas de eva luacin pase por utili zar con
o el asma logra n este objetivo) . Como estra tegia para mejorar la ingenio los princ ipios y tcnicas conductuales, sin olvidar emplear al
reali zacin de los regis tros, os fre cuente convenir ciert os privilegios mismo tiempo distintos procedimientos.
contingentes a su cumplimentacin mediante sistemas de punto s
(Fernnde z Rodrguez y del Coz, 1990; Fern ndez Rodrguez y Prez
Alvarez, 1987) . Las limit aciones de este pro cedim iento de evaluacin no 4. Factores asociados a la adhesin teraputica
siempre permiten asegurar que los datos reflejen realm ente la incidencia y
A pesar de estas limit aciones, exist en innum erables trabajos que han
determina ntes de la adhesin en cada momento. Por otra parte, tampoco
tratado de establecer relac iones entre la adhes in teraputic a y mlt iples
es fci l para los profesiona les de la salud no psiclogos disear y emplear
varia bles de tipo sociodemo grfico, perso nalidad, inteligenc ia, actitudes,
correctamente estas tcnicas.
carac tersticas de la enfermedad, del rgim en de tratamiento y de la
Otras medidas, aunqu e slo poten cialm ente tiles para evaluar la
inter acci n entre et paciente y el prof esional de la salud (Buck alew y
adhes in a los tratamientos farmacolgicos, son el empleo de marcadores
Sallis, 1986; Castillo, Prez y Aubar eda. 1996; Erake r, Kirsc h y Becker,
bioqumicos incorporados a la medicacin. Son indic adores objet ivos de la
1984; Fernndez. 1996: Ferror, 1995; Haynes , 1976; Labrador y Castro,
tasa de consumo, pero no informan de cmo o cundo se ingir i la
1987; Sherbourne, Haya, Ordway, DiMat teo y Kravitz, 1992) . En todas
sustancia, es decir, si el paciente res pet su rgim en del modo adecuado
estas excelentes revis iones se suelen refer ir ms de 200 variables. La
para lograr el efecto. Tampoco se dispone actualmente de marcadores
mayora de los trabajos son de tipo correlac iona] y han tenido una escasa
ideales, es decir , que sean comp letam ente absor bidos,
repercusin prctica. Las correlaciones encontradas son bajas , tanto ms
farmacolgicam ente inertes y comp letam ente excre tados , aunqu e deben
cuanto ms objet iva es la tcnica de evaluacin. Los distintos factores
tener una vida relat ivamente larga en plasm a y no ser metabolizados
referidos con ma yor frecuencia puede n agruparse en cuatr o categoras:
(Masek, 1982) . Algu nas drogas puede n ser detectadas en sangre o en
a) varia bles de le enfermedad ; b) varia bles del tratamien to: e) varia bles
orina , aunqu e los anlisis, ade ms de intrusivos y costosos, son casi
de la relacin terapeuta -paciente; d) variables del paciente
siempre difc iles de inter ptetar por la varia bilidad individual en la absorcin
(Meichenbaum y Turk 1991).
de los medicamentos.
Por ltim o, se han utilizado los resaltados clnicos como orea form a de
medir la adhesin Se supone que existe una relacin direc ta entre el
4.1. Variables de la enfermedad
tratamiento y el resultad o, deseable. Este planteamiento es , desde luego,
inaceptab le, y ms an desde un anlisis psicolgico. Los sntoma s parec en desem pear un papel importante en el
cumplimie nto de las presc ripciones. Efectivamente, cuando los sntomas Con relacin a la comunicacin, es conocido que saber ms acerca de
tiene n un inici o agudo , son reconocibles, molestos y se alivi an con el algo no mejora necesariamente el cumplimiento. Pero tambin es ciento que
tratamiento, la probabilidad de adhesin es mayor. Por el cont rario, es cuando el mdico requiere que los pacientes hagan o sepan algunas cosas,
baja cuando la enfermedad no provoca sntomas identificables por su primera tarea es informarles. Por otra parte, es un hecho que los mdicos
ejemplo , hipertensin, cuando se mantienen constantes durante largo aportan, en general, menos informacin de la necesaria, y que los pacientes,
tiempo facilitando la adapt acin del paciente a un estado sintomti co o en muchas ocasiones, comprenden insuficiente o errneamente la
cuando los propios sntomas dificultan el cumplim iento de las informacin que reciben. Se ha comprobado que, como promedio los
prescripciones (por ejemplo. alucinaciones en la esquizofr enia o el pacientes slo son capaces de recordar, incluso minutos despus de la
glauc oma en la diabetes). entrevista, el 50% de la informacin que reciben; adems, entre el 30% y el
Otras varia bles como la grave dad de la enfermedad medida 50% de las instrucciones se comprenden errneamente. Pero tambin ms
objetivam ente, la existencia de brotes anteriores, su duracin y antigedad del 80% de los pacientes desea ms informacin de la que dispone y estn
no han demostrado tener una relacin con la adhesin al tratamiento insatisfechos con la recibida (Godoy, Snchez y Muela, 1994; Ley, 1982;
incluso en trastornos graves (DiMateo y DiNic ola, 1982). Por el contrario, Prez Alvarez y Martnez Camino, 1984).
la percepcin subjetiva de grave dad de la enfermedad y de las ventajas
asociadas al cump limiento se ha relacionado con la adhesin a corto La comunicacin del diagnstico y del tratamiento no se realiza,
plazo; con el tiempo, las tasas de adhesin siempre se deterioran. generalmente, en unas condicion es formales que promuevan las
destrezas requeridas en el cumplimiento y la satisfaccin del paciente.
4.2. Variables del tratamiento No se dan instrucciones explcitas. No se emplean trminos operativos
acerc a de qu, cmo y cundo. No se atiende al esti lo de vida del
Puede decirse que, en conjunto, las condiciones del tratamiento son
paciente al presentir el tratamiento. No se proporciona feedback
las que mejor dan cuenta de la probabilidad de adhesin. Es segur o que
adecuado sobre los problemas surgidos. No se ensayan las conductas
cuanto ms complejo, interfiriente con el estilo de vida del paciente,
requeridas, particularmente cuando son novedosas o complicad as;
duradero (tratamientos crnicos o profilcticos) y escasa o
adems, la supervisin es insuf icien te y, con frecu encia, realizada por
inadecuadamente supervisad o sea el tratamiento, menor ser la
otros clnicos que descono cen al paciente.
adhesin. Por otra parte, la adhesin a un programa complejo no tiene
Desde esta persp ectiva, se pone de relieve la conveniencia de utilizar
nada que ver con la adhesin a cada uno de los component es por
procedimientos conductuales para aumentar la inform acin del sujeto
separado.
(Ley, 1982) . Pero tambin tiene especial inters conoc er en qu
condicion es la informacin de que dispone el paciente puede influir en
4.3. Variables de la 'relacin mdico-paciente
sus ejecuciones. Aqu habra que recurrir al concepto de conducta
Como parec e obvio, la satisfaccin del paciente con la relac in gober nada por reglas (Skinner, 1957). Las reglas verbales permiten que
teraputi ca se ident ifica, en la mayora de las inves tigac iones, como un un individuo se comporte de determina da forma en el contexto apro piado
factor que puede poten ciar la adhesin (Gavino y Godoy, 1993; Leebov, sin neces idad da exponerse a las contingencias que la propia regla
Vergare y Scott. 1990), a pesar de que slo un porcentaje reducido de los define. En este sentido, las reglas permiten que el individuo produzca
profesionales de la salud reconoce contribuir a la falta de adhes in respuestas adecuadas en un tiempo menor que cuando simplemente est
(Coleman, 1985) , Los princ ipal es component es que se han sealado sometido a las contingencias. Ahora bien, no puede olvidarse que son las
como determinantes de la satisfaccin del paciente son una buena contingencias las que regulan la utilizacin del lenguaje y no las reglas
comunicac in y mantener una relac in respetuosa y cordial encam inada (las reglas se construyen a partir de las contingencias a las que el sujeto
a mejo rar el grado de comprensi n y colaboracin del paciente en el ha estado expuesto, y son efectivas en la medida en que describen
programa de tratam iento . adecuadam ente las continge ncias). Parece entonces razonable utili zar
inten cionalmente las autoinstrucciones a modo de estm ulo, antecedent es podido encontrarse diferencias entre hombres y mujeres (Lynch, Birk,
de ciertos comportam ientos verba les y no verba les del paciente; ahora Weaver et al., 1992), las mujeres s parecen adherirse mejor a dictas que
bien se entie nde que el individuo los ha aprendido a reali zar previ amente. inclu yen productos vegetales (Laforge, Greene y Prochaska, 1994) y los
Por ejemplo, se podran utilizar autoi nstruccio nes para increm entar la hombres parec en adherirse mejo r a tratamientos psiquitricos (Sellwood y
eficacia de ciertos trata mient os (por ejemplo, ansioltic os) instr uyendo al Tairier, 1994), Evidentem ente, estos datos, sin cuestionar la calid ad de los
paciente para que acte en la direc cin del tratam iento (por ejemplo, trabajos que los repor tan, no per miten establecer conclusiones seguras.
relajarse), aunqu e sin perder de vista que ello no ocurre al margen de las Sera necesaria una mayor contrastacin con muestras amplias en las que
contingencias (Maanee y Prez, 19906 Desde este anlisis, se podra se analizase el calor de cada una de las variables con las que se sugiere
explicarla pretendida eficac ia de cienos progr amas educativos que se interactan las demog rficas y el porcentaj e de varianza que explica cada
definen como meramente informativos. una.
Por lo que respecta a la importancia de las actitudes del terapeuta, en Con relacin a las variables de personalidad, su peso no parece
concreto mantener una actitud empt ica, no slo se ha relac ionado con importante (DiMatteo y DiNic ola. 1982) . Aqu cabr a refer irse a los
una mejor adhes in sino que se ha considera do como un elemento problemas que presenta la inves tigac in de las variables de perso nalidad.
crucial para el cambio teraputic o (Rogers, 1957). La efectividad de un En concreto, a la discrepanc ia respecto a qu se mide y cmo se
trato cordial, que al menos como una norma de urbanidad deber a ser un interpreta, incluso cuando dice medirse una misma variable.
mnim o inher ente al comportam iento profesional , slo se podra explicar Frecuentemente, la varianza de los resultados se explica antes por los
por la inmediata repercusin prct ica que para el paciente tuviese le m todos empleados que por los rasgos evaluados (Misc hel, 1968) lo cual
relacin, como por ejemplo ofrecer una informacin simple , precis a y dificulta establecer conclusiones firmes. En cualquier caso, exist en
operativa de las tareas que debe reali zar el paciente, adecuar en lo suficientes evidencias como para asegurar que la adhes in no est en
posible el tratamiento a su ritmo de vida o facilitar el recuerdo de las funcin de carac tersticas especficas de personalidad. Un hecho probado
presc ripciones (control estmulos ambientales, socia l, etc.) . es que la adhesin a una condicin teraputica no es predican, de la
adhes in a otras condiciones espec ficas .
Tambin se ha sugerido que la actitud de ayuda y colaboracin del
Una variable que s se ha relacionado con la adhesin y con la mejora
ter apeu ta potencia la adhes in al tratamiento en la medida en que mejore teraputica son las expectativas de l pacien te sobre la enfermedad, es decir,
las expec tativas del paciente respe cto a su enfermedad o los benef icios
sus creencias sobre las causas, el curso y las consecuencias de la
del tratamiento, con lo que debe de analizars e este efecto desde la enfermedad y su tratamiento (De marbre, 1994; Leventhal, Zimmermman y
perspectiva del paciente .
Gutmann, 1984; Reig, Rodrguez. Sancho, Rivera y Garca, 1986), que, por
otra parte, pocas veces coinciden con las del profesional de la salud. En este
4.4. Variables del paciente punto nos remitimos, particularmente, a los distintos modelos cognitivos
Las variables del paciente son las que menor va lo r han mostrado como propuestos para dar cuenta del comportamiento saludable.
predictores asociados a la adhes in. En concreto, las varia bles La investigac in en tomo al papel de las expectativ as ha mostrado
sociodemog rficas no parec en determinar la adhesin. Algunos autores correlaciones muy bajas, aunque positivas, entre las expectativas y la
han observado que existe alguna relac in entre adhes in y edad; ahora conducta de adhesin. En est e sentido, la informacin transmitida por el
bien, esta relac in vendr a mediada por fac tores como el tipo de mdico podra desem pear un papel importarte, al menos para corregir
enfermedad y la durac in y complejidad del tratamiento (Thom as, White, errores respecto a la enfermedad y su tratamiento. No obstante, como
Mah, Geiss er, Churc h y Mande ], 1995) . En cuanto al sexo, algu nos acabamos de argumentar, no debe olvidarse que con ello no sie mpre se
autores han encontrado diferencias entr e hombr es y muje res en relacin neutr aliza el efec to que ciertas condicion es ambientales y sociales
al cumplim iento de tareas especficas de los tratamientos. Mientras que, por pueden ejerc er para mantener ciertas prcticas (a veces, de tipo cultural y
ejemplo, en el cump limiento de programas de ejer cicio fsico no han muy arraigadas ) que interfieren en el seguimiento correcto de las
presc ripciones (por ejemplo , descansar un tiempo cuando se toma un eventos. De este modo, el llamado efecto placebo pudra
medicamento de forma habitual; consumir o eliminar ciert os alimentos o psicolgicamente desenmasc ararse y utili zarse intencionalmente (Prez
actividades segn el tipo de enfermedad o estado del pac ient e: "comer Alvarez. 1990, 1987) .
por dos las embar azadas y evitar ejercicio a los nios asmticos o En estrecha relacin con la nocin de expectativa est el concepto de
diabticos). autoe ficacia, que se ha argido como un parmetro seguro de adhes in
Las expectativ as del paciente, antes que con la adhes in se han teraputi ca. Este concepto hace refer encia a la conviccin de la perso na
relac ionado con los beneficios teraputicos. Corrientemente , las de ser capaz de reali zar con xito la conducta requerida para producir
expectativas se han puesto en relacin con el concepto de ef ec to pl ac eb o c ienos resul tados (Bandura, 1977) . Las expec tativa s de efic acia se
(Barker, Funk y Houston, 1988) (vase captulo 6). Esta suert e de proponen como un determina nte fundament al en la eleccin de
disponibilidad del paciente en relac in al valor del tratamiento afecta actividades, de cunto esfuerzo se emplear y cunto tiempo se
tanto a prcticas sanitarias recon ocidas (medicina, psicologa, etctera) mantendrn al afrontar situaciones que produc en tensin.
como a prct icas mgic as (curanderos, videntes, etc.) o relig iosas . Sin En la cara cterizacin de este concepto como un meca nismo de
embargo, lejos de ser un efecto esotrico, puede describirse en trminos funcionam iento psicolgico deben distinguirse las expectativas de
conductuales (Amigo, 1998) . Se enten dera que una vez que el sujeto ha autoeficacia de las expectativas de resul tado, que se defin en como la
iniciado un pro ceso teraputico (ir al mdico, seguir un program a de estim acin de que una conducta dada conducir a ciert os resul tados , de
tratamiento) potencialmente efic az (el ms eficaz), la atenc in que modo que, aun cuando un individuo pueda conocer que una determina da
inici almente dirig a al sntoma o a las posi bles rep ercu sio nes de la accin produce un resul tado, si se perci be a s mismo como caren te de las
enfermedad (que pueden constituir una fren te de estrs) podra habilidades impl icadas, tal informacin no influir en su conducta. Por el
reorientarse, tal vez, hacia sus rutinas cotidianas y/o hacia las contrario, dadas las habilidades requeridas y los incentivos adecuados,
instrucciones del clnico, reduciendo o eliminando as una condicin las expec tativas de eficac ia determinarn la elecc in de actividade s. Las
estresante . De este modo, cuando las prescripciones, aunqu e meramente fuentes de informacin en las que se basan las expectativas de eficacia
moduladas por el sentido com n, tuviesen una repercusin clnica son: los logros de ejecuci n, la exper iencia vicaria, la persu asin verbal y
efectiva o, al menos, de orden prctico, los benef icios se justificaran los estados fisio lgic os.
razonablemente. Pero incluso cuando las presc ripciones fueran Son varias las dificultades metodolgicas y conceptuales que cuestionan la
inespecficas en tanto que no afectasen a las causas directas del problema calidad y la utilidad de la propuesta de Bandura. Una crtica central est en
(por ejemplo, tomar agua de azahar para el dolor de estmago), el la entidad propia de las expectativas de autoeficacia al margen de las
paciente podra tambin evocar respu estas de relaj acin que expectativas de resultado. Ni conceptual ni empricamente se puede entender
amortiguasen la tensin emocional inici al facilitando, a su vez, la qu es la autoeficacia separadamente de las conductas de ejecucin y de las
activaci n de los propios recur sos adaptativos del individuo. Se sugiere contingencias presentes en la situacin. De hecho, segn Bandura (1977), la
que ello podra explicar, al menos en parte , la mejora que experimen tan influencia de la autoeficacia en la ejecucin se hace depender de la
muchos pacientes al inicio del tratamiento , aun en ausencia existencia de los repertorios de conducta apropiados y de los incentivos
adecuados. En consecuencia, la autoeficacia no tiene reconocimiento
Por otra parte, si se tiene en cuenta la gratificacin que supondra una independiente de la disponibilidad de las conductas implicadas. Por otra
mejora, secundariament e se podra estar refor zando la adhes in. En unos parte, el hecho de que los incentivos contingentes a la ejecucin modifiquen
casos , la adhe sin a pres cripc iones espec ficas y, en otros, a prct icas la eficacia percibida indica que sta no tiene, como es lgico, un estatuto
inespecf icas aunqu e adapt ativas para el sujeto. En cualquier caso, se autnomo de los resultados potenciales. Et concepto de autoeficacia
podra potenciar la mejor a. Efec tivam ente, la reivindicacin de las percibida no parece, en modo alguno, disociable de las condiciones que
expectativas como un elemento promotor de cambios teraputicos ser a definen la tarea. Y en efecto, las propias dimensiones que caracterizan las
reconstruible conforme a la conducta verbal que define las relac iones entre expectativas de autoeficacia son las obvias considerando la tarea y las
condiciones del sujeto. As, la magnitud de la autoeficacia se grada bien por la obten cin de ventajas, como la mejora de las condicion es do
conforme a la dificultad de la tarea, la gene ralidad hace referencia al vida. atenc in socia l creencia, Ce autocontrol o de reduc cin de
gradiente generalizacin-discriminacin y la fuerza depende de las riesgos, etc.).
experiencias confirmatorias (a ms xito mayor autoeficacia; xitos ms Definir promover la adhesin como la adquisicin de hbit os
intermitentes hacen ms persistentes las expe ctativas). Tambin las fuentes saludables con lleva abordar la adhesin para cada caso concreto desde
en las que se basa permiten considerar que su valor como parmetro de la el anlisis de la conducta de cada sujeto en relac in a su tratamiento
ejecucin puede venir dado por el propio contexto en que se hace la (tabla 13.1). Esta propuesta se atiene a las siguientes consideraciones
estimacin. La mejor prediccin tiene como fuente la ejecucin, es decir la gener ales:
mejor condicin para el "autoconocimiento". Es importante resaltar el valor de
la ejecucin como elemento crtico antes que la autoeficacia. Ya que sta 1. El programa o rgimen teraputico a adherirse ser eficaz, o al
opera a condicin de que se disponga del comportamiento instrumental y del menos el potencialmente ms efectivo (en cada caso concreto).
incentivo correspondiente, sera m s coherente ver en la accin prctica-
comportamental y sus efectos el criterio bsico en que indagar. Esta cuestin, por sobrentend ida, no puede desatende rse. Las
consecuencias que se deriven del tratamiento determinan el
cumplimie nto. Cuand o el tratamiento permite el alivio o la eliminacin del
malestar, la adhes in podra fortalecerse por refor zamiento negat ivo.
5. Anlisis funcional de la adhesin teraputica
Ahora bien, esto no siempre es posible, bien porque muchas
Conforme a las consideraciones que se han venido haciendo, se enfermedades cursan sintom ticas o no entraan condicion es fsic as
describe aqu la conducta de adhes in ter aputica dentr o de la propia aversivas, bien porque los efectos del tratamiento slo son evidentes (o
lgic a del anlisis funcional de conducta. Cabe decir que esta plausibles ) a largo plazo, bien porque se trata de estra tegia s preventivas.
propuesta de anlisis est en la base do distintos modelos en el campo En estos casos la decis in del clnico respecto a qu presc ripciones
de la preve ncin de la salud (Rodrguez Marn, 1995). Sin embar go, lo establecer no slo puede estar en funcin del beneficio poten cial que se
que se presenta no pretende ser, en modo alguno, un nuevo modelo deriv ara de la teraputica, sino de los costes del cumplimie nto y de las
integ rador de todas las varia bles refer idas en las distintas teoras o consecuencias positivas (inhe rentes y enem as al tratamiento) que se
inves tigac iones acerc a de la adhes in. Por el contr ario, se trata de podran establecer para cada paciente. De lo contr ario, podra ocurrir
utili zar el anlisis de conducta para descubrir la autonoma de cada una que la efec tividad clnica de la terapia se estuviese comprometiend o, de
de las varia bles propuestas en le literatura o, en su caso, las condiciones partida, por la inviabilidad de las pautas prescritas. Es evidente que este
de las que dependen. Y se pretende , fundament almente, ofrec er una asunto no puede decidirse al margen de las condicion es clnicas, pero
secuencia til para realizar la evaluacin y disear la inter vencin en tampoco, y en ningn caso, al marg en de las condiciones de la vida del
casos concretos . paciente, lo que requiere considerar una serie de variables que
Se define la adhes in teraput ica (cond ucta meta) como la usualmente no son atendidas por el mdico.
incorpora cin (puntual. si se trata de una presc ripcin para un problema
agudo : o definitiva, en caso de intervenciones preventivas o trastornos 2. Para cada tratamiento o programa especifico se ha de establecer
crnicos) en las rutinas cotidianas de la persona (al efecto de fortalecer la (genricamente) qu habilidades, conocimientos comportamentales se
nueva prctica situndola bajo las mismas clave s del contexto ambiental requieren para una ejecucin adecuada.
y social que controlen otras conductas habituales ) de nuevos hbit os
(simples o complejos , novedosos o conoc idos) benefic iosos para el Es un hecho que cada programa teraputico es distinto de otros y que
sujeto (bien por la eliminacin de condicion es aversivas, como por incluso la teraputica de un trastorno vara en funcin de la situacin clnica
ejem plo sntomas. desaprobacin socia l, reduc cin de mied os, etc., del paciente. En cualquier caso, las habilidades requeridas han de
describirse, de forma secuenciada, desde las conductas ms simples cumplir cotidianamente las pautas presentas. Esta condicin , en ocasiones
basta las que conforman una ejecucin ptima. Ello permitir a, por una por obvia o sobreente ndida , y en otras por ignor ada, podra explicar que,
parte, disponer de criterios objetivos pura evaluar el grado de competencia usualmente, se establezca y solic ite a todos los pacientes adherirse a un
del paciente y programar el entrenamiento que se requiera (tal y crom o mismo progr ama de tratamiento simplemente porque es el
desde otros mbitos de la modificacin de conducta se reali za emple- (potencialmente) ms efectivo. Incluso cuando por el tipo de tratamiento
ando tcnicas de modelado, instrucciones, encadenam iento y se entrena al paciente en su manejo (por ejemplo, tratamien to de la diabe -
moldeamiento, feedback correctivo, autoi nstru cciones como gua de la tes), los progr amas de formacin respo nden, por lo gener al, a una
ejecucin, entre otras ). Y por otra parte, facilitada determinar qu secuencia estru ctura da ms inter esada en meca nizar unos
informacin realm ente necesita cada pacien te para realizar procedimientos es tandarizados que en instaurarlo en las propias rutinas
adecuadam ente las presc ripciones convenidas. Y es que ocurr e que, en cotidianas del paciente. Facilitar la adhesin teraputi ca pasa por
ocasiones, bastara con que la persona simplemente hicie se siem pre lo establecer progr esivamente presc ripciones que se pue dan incorporar a las
mismo para que el tratamiento fuese eficaz, mientras que en otras , la condicion es de vida del paciente. Busca r la adhes in por el nmer o de
eficacia depende de que el paciente sea competente para tomar recom endacione s que siga el paciente no conduce a los resultado s ape-
decisiones (por ejemplo, los pacientes diabticos podran tomar distintas tecidos.
decisiones y todas acert adas para normalizar sus glucemias). Junto con la evaluacin de las habilidades especficas en relacin al
tratamiento deben contemplarse otras condiciones del paciente que van a
Lo que se plant ea es que la informacin que se proporcion e al afectar a la adhesin, como son la afemin, y la comprensin de la
paciente acerc a del tratamiento debe hacerse para facilitar el seguimiento complejidad de bis presc ripciones. Prestar atencin depen de bsicamente
de sus prescripciones. Es decir, ha de servir de guin para actuar de varia bles motivacio nales . Obviamen te, han de darse tambin unas
describiendo la conducta que se solicita al paciente, las condiciones (fsicas con dicione s fsicas y biolgicas indispe nsables para mantener la
o de las rutinas cotidianas) en las que ha de iniciarse y las consecuencias atenc in. En el caso de la adhes in teraputic a, la propia historia de
(fsicas, emocionales. sociales) que cabe esperar. La informacin recibida inter accio nes con el personal sanitario, la utilidad de las recom endaciones
llegar a facilitar el cumplimie nto cuando el pac iente recon ozca el previ as o la resol ucin de demandas concretas determina n, en buena
momento" para actuar (disponiendo de habilidad) y cuando las medida, la atencin que el paciente prest e al mdico. Esto ocurre,
consecuencias que se produzcan, siguiendo las pautas en las que ha especialm ente, cuando las condiciones y sanitarios comp arten
sido instrui do, sean coherentes con lo esperado y ventajos as para el carac tersticas similares y cuando el clnico refuer za al pac iente por
paciente. La informacin que se prop orcio ne al pacien te cumple distintos atender .
objetivos , pero en la medida en que se pretenda influir en lo que el Otras variables que afec tan al gra do de atencin y com prensin son
paciente haga debe adecuarse necesariamente a la competencia de cada las del contexto en que se produzca la interaccin y las relat ivas al
persona y a sus condiciones de vida. De otro modo, yen el mejo r de los contenido de las instrucc iones . En relac in a esta cuestin habremos de
casos , el paciente dispondr de ms conocimie ntos sin que ello influ ya remitimos al punto anter ior, part icularm ente si tenemos en cuenta que
necesariamente en su adhesin al tratamien to. la com prensin del pacient e puede medirse por el grado en que es
cap az de formul ar instruc cio nes acerca de actu ac iones concretas , de
3. Las prescripciones teraputicas (objeto de adhesin) han de las circunsta ncias fsicas o contextua les que las hacen apropiadas y de
establecerse conforme ala competencia del paciente. sus efec tos inmediatos . Tod as estas vari ables del pac ient e est n
med iadas por condic iones del con text o san itar io.
En definitiva la teraputi ca ha de adecuarse a las habilidades de la
persona. Ello podra exigir aplic ar progr esivam ente las recom endaciones 4. El contexto sanitario y la interaccin del profesional de la salud con el
conforme a una valor acin objetiva de las habilidades del paciente para paciente son condiciones determinantes de la adhesin teraputica.
5. La adhesin ter aputic a depende de factores motivacionales.

La satisfaccin del paciente y /a repercusin prctica que se derive de /a
interaccin entr e el pers onal san itar io y el pacient e son dos condiciones Las con diciones motivacionales son claram ente distint as cuando el
cla ve. A todos pare ce evid ente (aun que tam bin hay que decir que no pac ient e sig ue un trat amie nto curativo o paliativo que cuando se trata
precisam ente porq ue sea lo habit ual) que un entor no agradable , en el de una est rat egia prevent iva. En el prim er caso, puede decirse que
que est prese nte el menor nmero de estm ulos avers ivos asociados al existe n estmulos aversivos (snt omas) cuya elim inacin puede ser un
hospital o consultor io, en el que los potenciales inconveniente s reforzador poten te de la adhesin tera putica. En el segundo caso, el
der ivados del funcio namient o san itar io (lis tas, tiem po de esper a, sanos estmulo aver sivo es la verbalizac in sobre las conse cuenc ias futur as
econmicos) sean reducidos y la presencia de un clnico accesible , negat ivas que se han establecido, muchas veces fruto de la
emptico, que mantiene una relac in teraputi ca perso naliza da, puede n inform aci n y. algunas otr as, por la exposic in a un modelo (por
poten ciar la satisfacc in del paciente. Ahora bien, la relacin entre ejemplo. el com pae ro que sufri un infarto) por lo que es improbable
satisfacc in y adhes in, ya establecida en la liter atura, no cabe que aqu el cum pli miento de las presc ripciones se m a n t e n g a por
enten derla ms que por las consecuencias que para el pacient e tenga. reforzami ento negat ivo. Lo que la per son a se dic e a s mis ma
Lo que nos lleva al papel que ha de desempear la comunicac in y/o el des empe a, en estas circ unstanc ias, un papel med ia dor decis ivo
entrenamiento formal que ofrezcan los clnicos para mejorar tanto la sobre lo que haga y cmo lo haga. As, parecera ms que razonable
com pete ncia del pacient e en el autocuidado como las expecta tivas que que en la medida en que cad a uno se perc iba a s mi smo com o
tenga respecto a su enfe rme dad y los benefic ios del tratamient o. vulner able a la enfermedad y a las consecuenc ias nega tivas de la
Ya se ha se alado qu con teni dos espe cfi cos acer ca del enfermedad en su vida y, ade ms, tenga expectativas favor ables
tra tamiento pued en llegar a influir en la competencia del paciente para su sobre los benef icios teraputicos y los cost es asociados, la adhesin
autocuidado, Pero cabe tambin sea lar que la comunicaci n entr e ser mayo r.
mdico y paci ente ha de servir para corr egir errores respecto a la Ahora bien , cab e recorda r de nuevo que las exp ecta tivas ni se
enfermedad y tratamiento. Si interesa indagar las expectativas del est ablecen ni dirigen las acciones del sujeto al mar gen de las
pac ient e (sobre las causas, graveda d y pro nstico de la enfermedad . con ting encias de la situac in. Mient ras que en algun os casos las
sobre los costos, riesgos y beneficios del tratamiento y sobre las actuales expectativas de la persona se ajustan a una descripc in adecuada de los
prcticas de autocuidado) es, precisamente, porque lo que se dice a s hechos (por ejemp lo, se corresponden con la graved ad objetiva de la
mismo puede influir en lo que haga y porque sus creencias puede n actuar enfermedad), en otros ocurr e todo lo contrario. En ambos casos, las
como poten ciale s obst culos o barreras para la adhe sin. Una actitud exp ecta tivas, con ectas o no, pueden ser indistintamente el resulta do de
emptic a del md ico podr a fac ilit ar la comunicac in y, por tanto , la exp erienc ia priva da y/o pblica (modelos. instr ucciones) do la persona.
contribuir a corregir errores. Ahora bien, no conviene olvid ar (aun Y tambin en ambos casos, lo que el sujeto dice no necesariamente se
cuan do al informar se estn form uland o regla s que pueda n servir al corresponder con lo que haga. El decir y el hac er pued en estar
paciente como una gua para actuar) que muchas prcticas o con trolados por contingenc ias distintas. Slo la con gruencia entr e las
expectativas inconvenient es puede n estar mante nidas por ciert as consecuenc ias privada s y pblicas puede facilit ar que lo que las
condicion es socia les o culturales muy arraigada s y que la informaci n personas se dicen a s mism as controte lo que hace n. Las expe ctat ivas
dispensada no conllevar un camb io duradero en el comp ortamiento del de vulnerabilidad o, por el contrario, de autoeficacia no podran dar cuenta
paciente, a menos que sus efectos sean valiosos para l. Un cambio de de la adhes in cuando las contingencias que controlan la conducta
expectativas no garantizar la modificacin de la conducta salvo que se concreta del paciente (actuar conform e a la teraputic a) no van en la
modif iquen las condicione s que contr olan la conducta habit ual que se mism a direccin.
quier e sustituir.
En definitiva, las expectativas son una variable motivacional importante,
pero su potencia/ valor predictivo viene dado por /as propias contingencias cotidiana del paciente y ominar muchas veces el lugar y tiempo
(privadas y pblicas) que /as pueden estar controlando. En este sentido, dar destinados otras actividade s habituales. Lo que se quier e subrayar, en
informacin para corregir errores, resolver dudas y generar expectativas todo momento, es que las prescripciones objeto de adhes in han de
adecuadas ha de hacerse en congruencia con las consecuencias reales formularse conociendo y respetand o los contextos donde han de
que se deriven del tratamiento. Y, por tanto , es imprescindible facilitar al emplearse . Y ello puede suponer, adem s de entrenar en la consulta las
paciente el entrenamiento de habilidades que le perm itan incor porar en habilidades oportunas, planear una ciert a progr amacin ambien tal
sus rutinas actuaciones teraputicas concr etas y efec ti vas. Ello (conf orme a los principios de la modificacin de conducta) de los
requerir, en muchos casos , adems de entrenar destr ezas espec ficas , cont extos y actividades cotidianas .
una planificacin ambiental, el manejo de contingencias soci ales (en el En definitiva, /a informacin y e/ entrenamiento de/ paciente ocurren en
contexto sanitario y familiar princ ipalm ente) o el entrenamiento el mbito sanitario, pero su oportunidad ocurre en /os contextos privados de/
autoinstruccional. paciente. La prom ocin del autoc uidado del paciente depen der de la
medida en que se consigan incorporar las pautas de tratamiento en sus
6. La adhesin depender directamente de la eficacia de/ paciente en la rutinas cotidianas y en la medida en que la pers ona pueda gener ar
ejecucin de las habilidades que el tratamiento precise y de su capacidad instrucciones acerc a de la actuacin conveniente ante condicion es
para generar autoi nstruccio nes (coherentes con las instrucciones del determina das para alcanzar efectos saludables. Evidentemen te, este
mdico) que dirijan actuaciones ventajosas . asunto no es, en absoluto, ajeno a las consecuencias que se deri ven de la
actuacin del paciente.
Este supuesto que se despr ende de los anteriores , y bsico, por lo
dems , de acuer do con la definicin que se ha dado de adhes in, 7. La adhes in depender de las consecuencias que se deriv en para e/
implica considerar dos niveles de comp etencia en los pacientes que paciente.
puede n o no requerirs e ambos segn la complejidad del tratamiento y Llegados a este punto, cabra hacer un listado de condiciones que
que puede n o no alcanzarse segn las condiciones de la vida del pueden fortalecer o debilitar la adhes in teraputi ca. Merecen espec ial
paciente. atenc in los efectos sobre /a sintomatologa. Mientras que la reduccin de
Lo que se pone de manifiesto es que el primer objetivo en el anlisis y sntomas puede reforzar el cump limie nto, es conocido que la ausencia de
promocin de la adhesin es asegurar que el paciente conoce y puede cambios evidentes en la reduccin y/o elim inacin de sintomatolog a se
realizar a/ menos, las pautas teraputicas mnimas erre probada eficacia) relac iona direc tamente con el incumplimien to. Es cierto tambin que la
en /as condiciones (biolgicas o fsicas) adecuadas para que operen /os adhes in no es meramente un asunto de alivio o reduccin de la
efectos requeridos. El siguiente objetivo (o mejor, siguientes objetivos) sintomato loga . Incluso una rpida eliminacin de los sntomas y mejora
pasara por facilitar /a competencia de/ paciente para tomar decisiones en el estado general del paciente se relac iona con abandono teraputi co.
adecuadas para su autocuidado (sin que con ello se pretenda prescindir Los beneficios teraputicos tambin deben ponerse en relacin con el
del mdico). Esto en la prct ica podra traducirse en, por ejemplo, grado de cump limie nto que exhiba el paciente. Pero, en cualquier caso, la
inyec tars e adecuadamente la dosis convenida de insulina a la hora esta - efectividad de /a terapia es una condicin direc tamen te asociada a la
blecida o tomar decis iones sobre el aporte y tipo de carbohidr atos en la adhes in. Ahora bien, la efectividad de las teraputicas no slo est en
cena, y, ;obre la dosis, tipo y horario de inyeccin de insulina para funcin de /os parmetros clnicos de/ paciente, sino de /a competen cia
normalizar la glucemia nocturna una vez comprobado objetivam ente que (exhibida o susceptible de entrenamiento) de ste para incorporar /as pautas
se alcanzan valores anorm ales, si bien es cierto que no todos los mdicas en sus rutinas, especialm ente en trata mientos preve ntivos y
tratamientos implican tareas complejas o que rijan tomar decis iones en siempre que los efect os no sean evidentes a corto plazo. Desatende r
funcin de parm etros cambiantes, no es menos cierto fue sea cual sea cualquier a de estos aspec tos implica compr omete r de partida la adhesin
el nmero y complejidad de las tareas, stas deben incorporarse a la vida teraputi ca.
Los efectos sobre el estilo de vida de/ paciente implican potenciales pautas tera puticas.
costes o beneficios asociados al tratamiento y. por tanto , actan como En definitiva, el apoyo familiar de la adhesin no pasa por la mera disponibi-
poten ciale s condiciones reforzantes o masivas. Cuand o el tratamiento lidad de colaboradores o de supervisin familiar, sino por evitar un conflicto
entraa la prdida de gratifi caciones cotidianas (por ejemplo, alimentos entre las contingencias a las que ha de exponerse el paciente y la familia
y/o actividades placentera.) o cambios en rutinas muy establecidas, el derivadas del cumplimiento.
incum plimiento se establece rpidamen te por reforzami ento negat ivo. En Por lo que se refiero al mbito sanitario, se considera que algunas
algunos casos, se dira que esta situacin ocurre de manera inevitable por limit aciones 1e funcionamiento (com o son las l i s tas o el tiempo de
las propias peculiaridades de los tratamientos. Y no parece que exista espera, la falta de continui dad de la atenc in mdica) o de los recursos
ms alter nativa que la que puede ofrec er la modif icacin de conducta. No (como son los gastos econmicos, algunas peculiaridades de
obstante, esta situacin se sostiene que ocurr e con mayor frecuencia de presentacin y administraci n de los frmacos) puede n tener tambin un
la que just ificara la propia efic acia teraputica cuando las prescripc iones efecto disuaso rio sobre la adhesin.
se establecen desatendiendo la propia competencia del paciente para
incorpora r las pauta s de tratamient o en sus rutinas . Lo que se vuelve a
reclamar es la evaluac in de las con dicione s de vida del pac ient e ante s
de establecer el trat amiento .
En los distint os con text os, fun dament almente el sanitario y el fam ilia r,
en los que el paciente inter accio na en relac in a su tratamiento, se
establecen una serie de relac iones y contingencias q
puede n afectar tambi n decisivam ente al mantenim iento de la
adhes in teraputi ca. Por lo que se refiere al mbit o familiar, no puede
olvidarse que, gener almente, las recom endaciones teraputi cas no llegan
a incorpora rse en las rutinas diari as del paciente sin alter ar, en buena
medida, los hbitos de aquellos que con vive n con l, ya sea n
sit uaciones especf icas (por ejemplo, cambios de mens), ya sean las
condicion es ambiental es (por ejemplo, eliminar objetos donde se
acumulen caros), e, incluso, las pauta s de relac in (por ejem plo,
increm ento de tareas cotidia nas para alg n miembro). Esta s con tingen -
cias poten cialm ente aversivas puede n superar fcilment e los benef icios a
los que se expondr a la familia. De manera que no cabra espe rar que
los cambios que se produjesen fuesen duraderos, con lo que,
adicionalm ente, se estada socavando la adhes in del paciente. Las
presc ripciones deben tener en cuenta la inter depen dencia, de la conduc ta
del paciente con la de otras personas relevantes en su vida cotidiana.
Cuanto mayo r sea dicha interdependen cia, ms dificultad es habr para
introducir cambios. Inclus o c uando las prescripciones no compitan
direc tamen te con las rutinas de la familia, podr a ocurrir que
contraven gan ciertas costum bres o creencias arraiga das en el con text o
social del paciente, en cuyo cas o las contin gencias sociales a las que
est expuesta esa persona tampoco facilitaran el mantenim ient o de las
adems del reconocimiento al paciente, refor zar la adhes in implica una

actuacin en la que (en funcin de las condicion es de vida del pacien te
y de la novedad, cantidad y complejidad de las presc ripciones) se han
jerar quizado las metas teraputic as y se ha instruido y entrenado al
paciente supervisando la competenc ia de ste para actuar de un modo
saludable. Se alude aqu a la empa ta, pero tambin a la habilidad de
los clnicos para, por una parte , infor mar pro porcionando al paciente
instrucciones capac es de servir de guas para actuar, y, por otra,
programar las condiciones (apre ndizaj e de nuevas habilidades, contr ol
ambiental , manejo contingenc ias, autoi nstrucciones) que permitan al
paciente incor porar los presc ripciones en lo cotidiano.
Conforme a la secuencia del anlisis funcional descrita, se
consideran las dis tinta s varia bles que se recogen en la liter atura como
parm etros predictor es del incum plimiento y se presentan en la tabla
13.2. Se pretende que este anlisis sirv a de pauta para la evaluacin de
situaciones particulares.
6. Estrategias de intervencin para la promocin de la

adhesin
El reconocimiento de las dificultades para una correcta y duradera

adhesin ha prom ovido inter venciones diversas, todas ellas
encam inadas a facilitar el cump limiento de las prescripciones
modif icando las condiciones que lo obstaculizan. En particula r, y en
especial desde el mbito mdico, se ha defendido la educacin como
un requisito neces ario pata mejo rar el cumplimiento , sin embar go, y
como reiteradament e se ha mostrado en mlt iples trastornos, el nivel de
conocimie ntos no se corresponde con la adhesin al tratamiento. La
contribuc in conductual a la promocin de la adhesin respo nde a las
dificultades prct icas; se dira que el l timo objetivo es ensear cmo y
cundo, e intervenir sobre los factores que regulan la ejecucin. Se dira
que de este modo se han aplic ado todas las tcnicas de tera pia de
conducta.
Ahora bien, se quiere insistir aqu en aquellas condiciones que, en
A continuac in se enume ran algunas de las estra tegias ms
tanto que depend en ms direc tamen te de la actuacin de los
especficas, de acuer do con el anlisis que se ha hecho de los
profesionales de la salud, pueden prom over se mej or. En concreto , el
determina ntes de la adhes in. Tra bajos excelentes para profundizar en
reforzamiento que los clnicos hagan del cump limiento del paciente es
este aspecto son los textos de Leevob, Verga re y Scott (1990) y de
una condicin direc tamente relac ionada con la adhesin. Ahora bien,
Meichenba um y Turk (1987, 1991) .
6.1. Mtodos para mejorar la comunicacin

Los proce dimientos siguientes implicados en cmo proporcion arla
informacin han mostrado sistemticamente, y tanto de form a aislada
como en combina cin, su super iorid ad respecto a procedimientos
convencionales para increm entar el porcentaje de info rmacin que los
sujetos retienen:
1. Categorizacin explcita: el recue rdo de la inform acin se ve

facilitado cuando el clnico anuncia el contenido de lo que va a decir.
Es decir. cuando se establecen primero los tipos de indicaciones que
se van a dar y despus, al repetirlo s, se proporcionan las Esta estrategia pretender influir sobre la conducta de adhesin desde
instrucciones pertinentes para cada condicin. la propia conducta, mejorando la competencia del sujeto para actuar,
2. Efecto de primaca: es ms eficaz proporcio nar la informacin ms y desde las consecuencias de la conducta, en tanto que se estn
importante que se desea transmitir al principio (en contra de lo usual). dispensando benef icios al paciente, como es la atencin mdica.
en particular cuando las decisiones sobre las que el comunicador Una consecuencia adicional es la mejora de la relacin y
pretende incluir han de tomarse en un momento posterior (por comunicacin mdico -paciente, que ha de redundar en una mejor
ejemplo, tratamiento). Si. por el contrario , la actuacin sobre la que supervisin del tratamiento y la correcc in de expectativas errneas
se informa ha de ser inmediata (por ejemplo, solicitar una cita), del paciente en relacin a la enfermedad y el tratamiento que
resulta ms efectivo realizar esta comunicacin al final (efec to de pudi eran estar interf irien do sobre la adhesin. Cabe mentar aqu
recencia). que la mejo ra en la competenc ia verba l del paciente (saber qu
3. Simplifica cin: la compr ensin y el recue rdo se facilitan mediante el hacer) no presupone una mejor ejecucin (saber cmo hacer una
empleo de palabras usuale s y frases cortas. tortilla no implica hacer buenas tortillas).
4. Indicaciones especfic as y operativas: direc tamen te vincu ladas a una 7. Uso de ilust racio nes: ayudan siempre a realizar una transmisin
accin concreta. Por ejemplo, haga ejerc icio es una indic acin rpid a intuitiva facilitando la comprensin.
gener al, mien tras que s u b a a su casa por las escaleras al menos 8. Utili zacin de mater ial grabado y escr ito: es siem pre bien
una vez al da es una indicacin especfica y operativa. Ahora bien, apreciado y mejora el recuerdo cuando es pertinente y operativo y
la probabilidad de que el sujeto se adhiera a esta medida va a no meramente informaci n extra .
depender adems de loa benef icios o costes que se deriven de esta
conducta. As, si el clnico ignor e que el paciente vive en un 10 o 6.2. Entrenamiento en entrevista clnica
que su familia le ridic uliza cuando usa la escalen , aun cuando haya Este objetivo tiene especial inters en la formacin del personal sanitario
proporcionado una instruccin eficaz las contingencias que se aplic an para la promocin de la adhesin. En la entrevista con el paciente se
al paciente seguramente no contribuiran al mantenimiento de esta ofrece al clnic o la posibilidad de establecer una relacin de empata con el
conducta. paciente en tanto que ser escuchado entraa un valor motivacional
5. Repet icin : la repetici n aumen ta el recue rdo de una informaci n. La implicado en la adhesin. Ahora bien, lo que justifica la necesidad de
repetici n en form a de categorizacin explcita de instr uccio nes entrenar adecuadam ente al personal sanitario en esta tarea es,
especfic as y operativas, atend iendo a los princ ipios de primaca y precisam ente, que la informacin recogida en la entrevista con el paciente
recencia, c siempre con un lenguaje simplific ado y accesible , facilita
compromet e, en buena manera, la posibilidad de evaluar y tambin de
que el paciente llegue a verba lizar correctame nte la prescripc in promover la adhes in del enfermo.
mdica. En al anexo 13.1 y 13.2 se presenta un modelo de entrevist a y registro
6. Repet icin del paciente. se trata de que el paciente repita las de inte rs para distintos profesionales de la salud. No se trata, en modo
instrucciones clave para llevar a cabo de form a adecuada el alguno, de una entrevista cerrada que prefigure decisiones teraputicas
tratamiento (qu, cmo, cundo, dnde). Esta repeticin permite al concretas. El propsito es ofrecer un esquema de actuacin vlido para
mdico comprobar el conoc imiento verba l del paciente, corregir satisfacer, en los distintos momentos de la interaccin paciente-
error es y, algo muy importante. proporcionarle atenc in y profesional sanitario, los objetivos siguientes. Uno: recoger informacin
reconocim iento porque ha comprendido correctam ente qu ha de clnica y de las condicion es de vida del paciente relevante para establecer
hacer, cmo, dnde y cundo. Entonces, es el momento de solicitar la presc ripcin teraputica ms conveniente. Dos: proporcion ar
su colaborac in, de pedir su compromiso pblic o para seguir las informacin til al paciente en relacin al cuidado de su enferm edad. Tres:
prescripc iones (por ejemplo, por lo tanto usted se compromete ... ofrecer al paciente un modelo adecuado (si fuese el caso) para inici ar
a). aprendizaj es concretos en relacin al tratamiento. En lo que atae al
psiclogo, las peculiaridades de la entrevista vienen dadas por los propios otro, la propia competencia del paciente para ejecutar, para comportarse
objetivos especficos de la situacin. Pero lo dems, debe atene rse a tal y como sera necesario para obtener beneficios teraputicos: Es ya
todas las espec ificaciones habituales para reali zar una entrevista clnica , conocido que saber qu hacer no implica actuar correctamente. Es decir,
controlar las fuentes de sesgo y garantizar la objetividad de la informacin aun cuando el paciente disponga de una informacin correcta y suficiente,
y la validez del proceso (Fernndez -Ballesteros, 1994). y as lo compruebe el clnico, la efectividad de su actuacin es un asunto
distinto. Unas veces, por nuevas, el paciente no dispone de las habilidades
6. 3. E s t ra t eg i a s psi colg ica s de Inters en la promocin de la a d h e s i n que se le solicitan (por ejemplo, autoinyectarse). Otras veces. son varias 'as
Se describen a continuacin estrategi as tiles para mejor ar el condiciones que pueden interferir en el cumplimiento (vas e tabla 13.2). No
cumplimie nto de los trat amiento s y de las recomen dac iones preventivas puede perderse de vista que, salvo en condi ciones de hospitalizacin, el
g
considerando un mbito gener al de aplic aciones. Es evidente que se paciente ha de incorporar el tratamiento a su vida cotidiana y en al una
requ iere la adecuacin de las tcnicas y los procedimientos a las medida, puede ste interferir o competir con otras actividades. En
situaciones concretas que aborde cada clnico. La liter atura consecuencia, tanto el propio ensayo guiado y supervisado de tales
comportam ental relat iva a la prom ocin de la adhes in en problemas habilidades como la evaluacin del cumplimiento (informes, registros, etc.)
especficos (diabetes , asma, regm enes dietticos, de ejerc icio, son dos recursos de clara utilidad.
rehabilitacin postinfar to, etc.) recoge, actualmente, programas de En el desarrollo de nuevas habilidades algunas tcnicas conductuales
probada eficacia que ofrecen un marco de actuaci n seguro para los eficaces son el modelado y moldeado, el encadenamiento, el control de
profes iona les de la salud. estmulos y e empleo de autoinstrucciones.
Las tcnicas tiene n como marc o de refer encia la propia secuencia
conductual de la adhesin. As, la finalidad que se persi gue es siempre (y 3. Averiguar los intereses puntuales de los pacientes.
conjuntam ente) la implantacin de los autocuidados neces arios para Las condiciones por las que el paciente solicita ayuda y los efectos que cabe
cumplir las instr uccio nes mdicas, la consecucin de benef icios y/o esperar del tratamiento van a ser variables que medien directamente en el
reduccin de costes por seguir el tratamiento, as com o el con trol y/o cumplimiento. Debemos recordar aqu el papel que pueden desempear las
pre paracin de aquellas condiciones que hace n ms probabl e la expectativas del paciente relativas a la enfermedad y tratamiento, muchas
act uacin del pac ient e. En trmin os aplicados, y una vez res uelt a la veces errneas o contrarias a lo que parecera conveniente para su
rutina diag nst ica, las estrateg ias cond uctuales para mejorar el tratamiento, pero tambin e. papel que pueden desempear la informacin y
cumplim iento son: el entrenamien to que el mdico ofrezca para corregir esas expectativas. En
cualquier caso, es importante recordar que si la informacin del mdico es
1. Establecer un tratamie nto individualizado adaptado, en lo posible, al contraria a los propios efectos del tratamiento la modificacin de creencias es
estilo de vida del paciente. muy dificil. De nuevo, las habilidades de comunicacin y el entrenamiento en
Un recur so imprescind ible puede ser la entrevist a clnica planificada entrevista son recursos tiles.
para reco ger info rmacin sobre las con diciones del paciente que
motivan su sol icit ud de ayuda mdica, sus propias condicion es de vida, 4. Negociar los cambios procurando (siempre que la teraputica lo permita
que el paciente realice la menor cantidad de conductas en las mnimas
as como en qu medida dispone de los recursos econmicos y/o
personales requeridos (vas e tabla 13.1), y dirig ida segn las ocasione. posibles y fijando secuencialmente las metas o tareas.
considerac iones anteriores . El paciente es un agente activo en su tratamiento, y el seguimiento de una:
prescripciones novedosas, complejas, contrarias a sus expectativas o
2. Entrenar en los autocuidados necesarios. interfiriente con sus rutinas no es seguro, mucho menos si implica costes
Se pone aqu en juego, por un lado, el desarrollo de las habilidades del superiores a lo potenciales beneficios del tratamiento. Por tanto, es una muy
clni co para proporcionar la informacin (tal y como fueron descritas), y, por buena estrategia, negociar los cambios solicitando siempre el compromiso
pblico del paciente Hablar de negociar loe cambios. no presupone que

exista una relacin simtrica entre el mdico y el paciente respecto al criterio
de lo que teraputicamente e: ms eficaz; supone que de acuerdo con las
caractersticas del paciente, la naturaleza de las prescripciones y las
dificultades para la adhesin, se fijen secuencialmente los objetivos
teraputicos. De este modo, se puede mejorar la competencia del sujeto, en
particular en los pacientes crnicos, e incorporar las prescripciones como una
rutina cotidiana mas. Las tcnicas conductuales de control de estmulo y
manejo de contingencias pueden ser muy tiles en este sentido.


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M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD 1

Los problemas de la adhesin ..........................................................................1

Amigo, V. I., Fernndez, R. C. y Prez, A. M.

Teora de la accin razonada. El supuesto bsico es que las personas antes

Teora de la accin social. Ewart (1993) defie nde que la adhes in

5. La adhesin ter aputic a depende de factores motivacionales.

adems del reconocimiento al paciente, refor zar la adhes in implica una

6. Estrategias de intervencin para la promocin de la

El reconocimiento de las dificultades para una correcta y duradera

6.1. Mtodos para mejorar la comunicacin

1. Categorizacin explcita: el recue rdo de la inform acin se ve

pblico del paciente Hablar de negociar loe cambios. no presupone que

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