SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD SSMA/FOR-11

FORMATO Rev.: 1
Fecha: 04/11/08
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
Pg.: 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

Fecha: .. Hora inicial: Hora Final: .....
Obra / rea / Equipo: ...
Lugar y descripcin de la tarea:
.....
.......................

LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD SI NO N/A

El sitio donde se ejecutar el trabajo en altura est aislado completamente?

Se han instalado cintas de sealizacin para aislar la zona y no permitir el paso de vehculos o
personas?

Los equipos a utilizar se encuentran en buenas condiciones?

Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son las apropiadas para la labor a
desempear?

Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiados para
realizar la tarea?

Los andamios se encuentran amarrados a una superficie fija?

Quin realizar el trabajo en altura ha recibido las instrucciones para ejecutar la tarea?

Quin realizar el trabajo cuenta con los equipos de proteccin personal apropiados para realizar el
trabajo?

Se han consultado otros permisos: Espacio Confinado, Trabajos en Caliente?

Se tiene instalada la lnea de vida o un anclaje adecuado donde el trabajador pueda asegurarse?

Se requiere equipo de proteccin personal: (marca el casillero que corresponda)?

Equipo de
Arns de
Cabeza Manos Pies Ojos Odo Cara Respiracin Cuerpo Aire Otros
Seguridad
Asistido

PERSONAL AUTORIZADO A REALIZAR EL TRABAJO

Apellido y Nombre Firma Hora

AUTORIZACION DE TRABAJO

Responsable del Trabajo: Supervisor Responsable:

Firma: .. Firma: ..
Fecha: Hora: . Fecha: Hora: .

OBSERVACIONES:

CIERRE DE PERMISO

Responsable del Trabajo: Supervisor Responsable:

Firma: .. Firma: ..
Fecha: Hora: . Fecha: Hora: .

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO ANTE UNA ALARMA DE EMERGENCIA