Iniciativas de mejora continua en el Queen Mary HOSPITAL

Recortes drsticos en la financiacin del gobierno, junto con el aumento de los costes sanitarios en
1995 obligaron al adopcin de nuevas tcnicas de gestin en la industria de la salud en Hong Kong.
La tcnica de gestin que se haba ganado importancia en los Estados Unidos desde 1995 hasta
2000 en la industria de la salud fue la mejora continua de la calidad , o CQI . Tambin en 1995 , los
hospitales en Hong Kong adopt CQI como una estrategia para el cambio y para mejorar la calidad
, mientras que contener los costos . Queen Mary Hospital ( QMH ), en particular , estableci una
Unidad de CQI que centrado exclusivamente en la mejora de la calidad de sus servicios a sus
pacientes. El modelo de mejoramiento continuo que la unidad adoptada seguido los cuatro pasos
del Focus , Analizar, desarrollar y ejecutar (FADE) .
Este modelo ayud QMH para alcanzar los objetivos de mejoramiento continuo en su proyecto de
"Skin Pre Operative Preparacin: Afeitado y Pre -Operative Baos " . La intencin de la Unidad de
CQI era administrar el mismo modelo de mejoramiento continuo en otras reas, una de las cuales
fue la "Food desperdicio Minimizacin " proyecto . Ojal el mismo modelo FADE , la metodologa ,
el enfoque y el xito factores en la aplicacin sean aplicables a esta nueva empresa CQI ? Cules
fueron los caractersticas crticas del PMC que podran contribuir a un resultado significativo en la
reduccin de los alimentos despilfarro en QMH ? Un factor crtico era cmo la Unidad de CQI
debera implementar otros cambios Utilizacin del PMC . Cmo debe la Unidad de CQI responder
a la resistencia de la organizacin y gestin profesionales a travs de un cambio ? La Unidad
tambin ha tenido que contar con dnde y cmo recoger datos en la determinacin de reas para
la aplicacin del PMC . Cules fueron los elementos clave que deban ser consideradas para lograr
la cooperacin y el apoyo de todo el mundo en QMH , en particular el mdico profesionales, que
fueron reconocidos como los tomadores de decisiones crticas? ...

THE GLOBAL PERSPECTIVE OF CQI AND THE CONCEPT OF QUALITY IN THE HEALTHCARECQI

CQI in healthcare was pioneered in the US, where, in 1996 was as many as 80 000 deaths every
year due to medical errors and negligence. This prompted the US government to initiate
discussions on creating a Federal Agency of Patient Safety. The healthcare and had to hold up
under extreme pressure to change. The scrutiny from the outside environment focused on
protracted and more frequent hospitalization due to misdiagnoses, substandard surgery, improper
drug therapies and hospital-acquired infections. Other factors that contributed to the decline in
hospital care included the rising employee turnover rates, the delegating of patient care to under-
qualified and inexperienced staff, the increasing number of lawsuits resulting from poor medical
outcomes and other internal weaknesses driven by the need to reduce hospital operating and
administration costs due to decreasing annual budgets.

Quality management some doctors believed would have a significant role in minimizing the many
problems associated with the medical field. There were certain important trends that
characterized the healthcare system that led to the development of the growing attention to
quality improvement:
 The market became progressively more competitive. Healthcare insurers and providers
competed for market share based mainly on economic considerations and an expectation
of value for money.

Growth in the consumption of private health service. In an environment predominantly

characterized by the marketing of the need to have private medical insurance cover to
bridge the gap between basic public hospital care and the perceived benefits and financial
security of private care, the share of private services increased.

A market growth in consumers awareness of their rights, even in the area of healthcare
services.

Many hospitals were under pressure from the healthcare industry and were urged by the Joint
Commission Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO), an accrediting body that was
responsible fou about 7000 hospitals in the US, to change and improve their services. This
pressure compelled the hospitals to jump on the total quality management (TQM) / continuous
quality improvement (CQI) bandwagon. The JCAHO adopted the CQI philosophy in the late 1980.
The medical field realized that something had to be done to improve the delivery of health
services to patients, and the initial step was to critically review the processes involved. The in its
1994 stated it clearly:

It is a mistaken belief that patient outcomes are affected solely by the patients severity of
illness and the quality of direct hands-on care Most opportunities for improvement reside
in processes.

CQI has been described as:

A managerial philosophy that seeks to crate organization-wide participation in examining,

planning and improvements in the quality of services as defined by customers.

A comprehensive management philosophy that focuses on improvement by applying

scientific methods to again knowledge and control over variation in work processes.

CQI advocated certain procedures:

Dara collection and analysis to diagnose problems

Formulation of hypotheses for improvement

Conducting of experiments and the collection and analysis of data about their results

Revision of interventions based on such research.

THE HEALTHCARE SECTOR UN HONG KONG

Hong Kong was considered to have one of the most advanced healthcare sectors in Asia. It
had well-developed public sector healthcare and offered very expensive private
healthcare, yet wrestled with problems and opportunities created by rising costs, new
technology and government policies. Private hospitals accounted for less than 15 per cent
of the overall service provided; the Hospital Authority (HA) controlled the remainder. A
statutory body established of 46 public hospitals and a staff of 500000 with total budget of
HK 20 billion. The HA was responsible for providing a full range of secondary and tertiary
specialist care and rehabilitation at prices set by the government, and the Government
guaranteed that no one should be denied access to medical service for lack of funds.

Hospitals in Hong Kong adopted and implemented CQI in the mid-1990, despite the lack of
training and support to perform CQI. Each hospital implemented CQI either as a
mandatory undertaking, where each unit was required to come up with a yearly CQI
project, or by creating a separate unit to oversee the overall CQI implementation in the
hospital based on the specific needs of the different units.

THE QUEEN MARY HOSPITAL

Queen Mary Hospital opened in 1937, had, 1400 patient beds and a staff over 4000 and
provide a comprehensive range of services. QMH was a research centr and the primary
teaching hospital of The University of Hong Kong. Annual surgical admissions totaled
25000.

The Queen Mary Hospital specialized in:

Assisted Reproductive Programme

Burns and Reconstructive Surgery

Cancer Referral Management

Coronary Care

Lithotripter Service

Neurosurgery

Organ Maxillo-facil surgery

Organ and Tissue Transplant

Paedriatic Surgery

Renal Dialysis
QUALITY MANAGEMENT ORGANISATIONAL STRUCTURE AT QMH

The Quality Executive Committee (QEC) was in charge f the overall quality management of
the hospital. Under the QEC were two separate units:

Continuous Quality Improvement Unit. In 1994, the Quality Improvement Support Unit
and the Infection Control Unit were integrated as one unit, as they performed similar
functions: Referred to as the CQI Unit, it facilitated the start-up seminar, education and
training in CQI, collection of data, identification of problems areas, priority projects and
implementation of quality improvement initiatives.

Clinical Audit Unit. At QMH, the Clinical Audit was separated from the CQI Unit mainly for
reasons that auditors were often viewed with suspicion. The Clinical Audits main objective
was to fulfil all of the auditing mandate required by the administration. On an annual
basis, each unit was required to submit specific data that the Clinical Audit analysed

Mapa de hospital

Dr Seto ant the CQI Team

Under the direction and guidance of Dr. Wing Hong and Ms. Patricia Ching, QMHs Head
Nurse, the QMH CQUI Unit was established in 1994. Their vision was to introduce CQI
throughout the hospital, such that CQI would be a continuous undertaking in streamlining
all the processes within the hospital.

Dr. Seto believed that CQI would help meet customer satisfaction in the medical field. The
medical field was complex, and, in most cases, the customer or the patient was not in a
position to evaluate quality. QMH defined quality based in the delivery of quality, not the
content quality, Content quality focused mainly on whether or not the operation was done
well, which the patient might not necessarily be able to judge. Content quality was
evaluated based on the peer review process. Delivery quality, on the other hand, focused
mainly on how content was delivered to the customer, or if the delivery met customers
expectation. Here, the process of delivery was the focus of evaluation, something that CQI
could help address. If delivery of quality was important to a hospital, then there would be
a need for CQI.
At the CQI Unit, CQI was defined as a process of a management that involved the
participation of everyone in the hospital, understanding the departmental functions, and
streamlining the complex processes involved with a view to delivering the utmost quality
of service to the hospitals internal and external customers.

As a consultant in Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Dr. Seto was also the
Chairman of Infection Control and Director of Quality Improvement. He was not a full-time
member of staff in the CQI Unit. Ms. Ching, on the other hand, was the head both the
Quality Improvement Support Unit and the Infection Control Unit. Dr. Seto and Ms. Ching
were the only Asian in the entire Asia-Pacific region who had, in 1994/1995, received the
title Certified Professional in Health Care Quality, a qualification given by Certification
Board of the National Association for Health Care Quality in the US. On top of their main
responsibilities, both were actively involved in all of the CQI projects at QMH. In the US,
dedicated full time-staff as certified professionals in healthcare implemented CQI. Dr Seto
commented:

In a sense, the hospital got our services at a discount; I am not apaid for doing all this, it is
gratis. The hospitals chief executive said I do it out of good intentions driven by good
ethics

Hospitals in Asia generally considered quality management of secondary importance, and

as such the concept was not given priority and full-time attention, whilst in the US, it was
acknowledged as important, and most quality improvement was first introduced at QMH,
support was weak. It was considered more important to treat the patient and ensure his
or her health, and not be bothered by quality improvement and its associated outcomes-
good or bad. According to Dr Seto, the meagre support for CQI at QMH was due mainly to
the lack of awareness and understanding of what CQI was. Here added that it was not
clear to many hospital personnel that quality improvement required expertise and
manpower.

The primary function of any hospital involved patient treatment; therefore it was crucial to
get doctors involved. The biggest problem in implementing CQI in hospitals was getting
doctors on board. Doctors were indifferent; many worked on their own and sometimes
preferred to be treated as prima donnas. There as a lack of interest in CQI ant the concept
was treated as ching peng (making cakes in Cantoncsc) or not a big deal, by both
physicians and nurses, mainly because of the training in CQI.

The hospital was also very territorial: there were all kinds of walls and barriers that had to
be broken down. The relationships in the hospital were complex-apart from the hospital
workforce; QMH also had staff based at the Hong Kong University campus and in the
Hospital Authority offices. Each group within the QMH guarded their own autonomy. The
departments were neither vertical nor horizontal in structure, and others were created out
of traditional practices.
Dr. Seto and Ms. Ching conducted training in healthcare quality and CQI because they
were certified and qualified. It was important that they possessed the necessary
qualifications because their credibility and capability in healthcare quality training was
important to the people they were training. Consultants and specialists from aboard were
also invited to some of the training sessions. However, Dr. Seto and Ms. Ching conducted
the majority of the training sessions.

Dr. Seto attempted to introduce CQI by giving numerous lectures within QMH, only to be
met with indifference. He and Ms. Ching embarked on CQI projects that would provide
empirical evidence to the hospital workforce of the benefits of CQI and how it could be
implemented. CQI was first introduced into the process analysis for the Surgery and
Medicine units.
Iniciativas de Mejora continua en el Queen Mary HOSPITAL

Recortes drsticos en la Financiacin del Gobierno , junto Con el AUMENTO de los Costes
Sanitarios en 1995 obligaron al adopcin de Nuevas Tcnicas de Gestin en la Industria de la Salud
en Hong Kong. La Tcnica de Gestin Que se habia ganado importncia en los estados unidos
desde 1995 Hasta 2000 en La Industria de la Salud FUE la Mejora Continua de la Calidad, o de
mejoramiento continuo . Also in 1995 , los Hospitales en Hong Kong adopt CQI de Como Una
Estrategia Para El Cambio y prr mejorar la Calidad, Contener Que while El los Costos . Queen
Mary Hospital ( QMH ) , en concreto, estableci Una Unidad de CQI Que Centrado Exclusivamente
en la Mejora de la Calidad de Sus Servicios a Pacientes sos . El Modelo de Mejoramiento Continuo
de Me Unidad adoptada Seguido los Cuatro Pasos del Focus , Analizar , desarrollar y ejecutar (
FADE) .
Este Modelo Ayudo QMH prrafo Alcanzar los Objetivos de Mejoramiento continuo en do
Proyecto de "Skin preoperatorio Preparacin : Afeitado y Pre -Operative Baos" . Administrar la
era de La Intencin de la Unidad de CQI el Mismo Modelo de Mejoramiento continuo en OTRAS
REAS , ua de las Cuales FUE la "Food Desperdicio minimizacin " project . Ojal el Mismo FADE
Modelo, la Metodologa , el approach y El Exito factors en la application sean aplicables a this
Nueva Empresa CQI ? Cuales were los characteristics Criticas del PMC Que podrian contribuir a la
ONU Resultado significativo en la Reduccin de los Alimentos despilfarro en QMH ? Un factor de
poca Crtico Como La Unidad de CQI deberia implementar Other Cambios utilizacion del PMC .
CoMo debe la Unidad de CQI respuesta a la Resistencia de la Organizacin y Gestin Profesionales
a Travs centros cambiarios un? La Unidad also ha teido Que CONTAR estafa DNDE y de Como
recoger Datos en la determination de reas Para La Aplicacin del PMC . Cuales were Los
Elementos clave Que debian servicio consideradas prr lograr la cooperation y el Apoyo de Todo El
Mundo en QMH , en particular, el Mdico Profesionales , Que were reconocidos de como los
tomadores de Decisiones Criticas ? ...

LA PERSPECTIVA GLOBAL DE CQI Y EL CONCEPTO DE CALIDAD EN LA HEALTHCARE

CQI
PMC en la asistencia sanitaria fue iniciado en los EE.UU. , donde en 1996 fue de hasta 80 000
muertes cada ao debido a errores mdicos y negligencia. Esto hizo que el gobierno de EE.UU.
para iniciar los debates sobre la creacin de una Agencia Federal de la Seguridad del Paciente . El
cuidado de la salud y tuvo que aguantar bajo la presin extrema a cambiar. El escrutinio del
ambiente exterior se centr en prolongada y ms frecuentes de hospitalizacin debido a errores
de diagnstico , ciruga deficiente , tratamientos farmacolgicos indebidos y las infecciones
adquiridas en el hospital . Otros factores que contribuyeron a la disminucin de la atencin
hospitalaria incluyen el aumento de las tasas de rotacin de empleados, la delegacin de la
atencin al paciente con el personal poco calificados y sin experiencia , el creciente nmero de
demandas resultantes de malos resultados mdicos y otras debilidades internas impulsadas por la
necesidad de reducir hospitales los costos de operacin y administracin , debido a la disminucin
de los presupuestos anuales .
Gestin de la calidad algunos mdicos que se cree tendran un papel significativo en la reduccin
de los muchos problemas asociados con el campo de la medicina . Haba ciertas tendencias
importantes que han caracterizado el sistema de salud que llev al desarrollo de la creciente
atencin a la mejora de la calidad :

El mercado se hizo cada vez ms competitivo. Las aseguradoras y los proveedores de atencin
mdica compitieron por la cuota de mercado se basa principalmente en consideraciones
econmicas y una expectativa de valor por dinero.
El crecimiento en el consumo de los servicios de salud privado. En un entorno
predominantemente caracterizada por la comercializacin de la necesidad de tener un seguro
mdico privado para reducir la brecha entre la atencin hospitalaria pblica bsica y los beneficios
percibidos y la seguridad financiera de la atencin privada , la participacin de los servicios
privados se increment.
Un crecimiento del mercado en los consumidores acerca de sus derechos , incluso en el mbito de
los servicios sanitarios.

Muchos hospitales estaban bajo la presin de la industria de la salud y se inst a la Comisin

Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de Salud (JCAHO ) , un organismo de acreditacin que
fue responsable fou unos 7.000 hospitales en los EE.UU. , de cambiar y mejorar sus servicios. Esta
presin oblig a los hospitales para saltar sobre la gestin de la Calidad Total (TQM ) / mejora
continua de la calidad (PMC) carro. La JCAHO adopt la filosofa de mejoramiento continuo a
finales del 1980 . El campo de la medicina se dio cuenta de que algo haba que hacer para mejorar
la prestacin de servicios de salud a los pacientes, y el primer paso fue revisar crticamente los
procesos involucrados. El en su 1994 declar claramente:
Es una creencia errnea de que los resultados de los pacientes se ven afectados nicamente por la
gravedad del paciente de la enfermedad y la calidad de la prctica directa de atencin ... La
mayora de las oportunidades de mejora residen en los procesos .
CQI ha sido descrito como :
Una filosofa gerencial que busca cajn participacin de toda la organizacin en el examen , la
planificacin y la mejora de la calidad de los servicios como se define por los clientes.
Una filosofa de gestin integral que se centra en la mejora mediante la aplicacin de mtodos
cientficos para de nuevo conocimiento y control sobre la variacin en los procesos de trabajo .
CQI abog ciertos procedimientos :
Recopilacin y anlisis para diagnosticar problemas Dara
Formulacin de hiptesis de mejora
La realizacin de experimentos y la recopilacin y anlisis de datos sobre sus resultados
Revisin de las intervenciones basadas en este tipo de investigacin .

EL SECTOR SALUD HONG KONG ONU

Hong Kong fue considerada como uno de los sectores de salud ms desarrollados de Asia. Haca
bien desarrollado de la salud del sector pblico y ofreci la sanidad privada muy cara , pero
luchado con los problemas y las oportunidades creadas por el aumento de los costos , las nuevas
tecnologas y las polticas gubernamentales . Los hospitales privados representaban menos del 15
por ciento del servicio global previsto , la Direccin de Hospitales (HA ) controla el resto . Un
rgano estatutario establecido de 46 hospitales pblicos y con una plantilla de 500.000 con un
presupuesto total de mil millones de HK 20. La HA fue responsable de proporcionar una gama
completa de atencin especializada secundaria y terciaria y la rehabilitacin a precios fijados por el
Gobierno , y el Gobierno garantiza que no se debe negar el acceso a los servicios mdicos por falta
de fondos .
Hospitales en Hong Kong adoptadas y aplicadas CQI en el mid- 1990 , a pesar de la falta de
capacitacin y apoyo para realizar CQI . Cada hospital implement CQI , ya sea como una empresa
obligatoria , donde se requiere cada unidad para llegar a un proyecto anual de mejoramiento
continuo , o mediante la creacin de una unidad independiente para supervisar la aplicacin
general de mejoramiento continuo en el hospital en base a las necesidades especficas de las
distintas unidades.
THE QUEEN MARY HOSPITAL
Hospital Queen Mary abri en el ao 1937 , tena , 1.400 camas para pacientes y un personal de
ms de 4000 y ofrecer una amplia gama de servicios . QMH era un centr investigacin y el hospital
de enseanza primaria de la Universidad de Hong Kong. Admisiones quirrgicas anuales
ascendieron a 25.000 .

El Queen Mary Hospital especializado en :

Programa de Reproduccin Asistida

Quemaduras y Ciruga Reconstructiva
Gestin de Referencias Cncer
Cuidados Coronarios
Servicio litotritor
neurociruga
La ciruga de rganos Mxilo -facil
Trasplantes de rganos y Tejidos
La ciruga peditricas
dilisis renal
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE GESTIN DE CALIDAD EN QMH
El Comit Ejecutivo de la Calidad ( QEC ) estuvo a cargo f la gestin global de calidad del hospital.
Bajo el QEC dos unidades separadas :
Unidad de Mejora Continua de la Calidad . En 1994, la Unidad de Apoyo al Mejoramiento de la
Calidad y la Unidad de Control de Infecciones se integraron como una sola unidad , ya que realiza
funciones similares : Conocida como la Unidad de CQI , que facilitaron el seminario de puesta en
marcha , la educacin y la formacin en el PMC , recopilacin de datos , identificacin de reas
problemticas , proyectos prioritarios y la implementacin de iniciativas de mejora de calidad .
Unidad de Auditora Clnica. En QMH , la Auditora Clnica fue separado de la Unidad de CQI sobre
todo por razones de que los auditores a menudo eran vistos con sospecha. El principal objetivo de
Auditora clnica para que se cumpliera todo el mandato de la auditora exigida por la
administracin . Sobre una base anual , cada unidad deba presentar datos especficos que la
Auditora Clnica analiz

Dra. Seto hormiga del equipo de mejoramiento continuo

Bajo la direccin y supervisin del Dr. Wing Hong y la Sra. Patricia Ching , enfermera jefe de QMH ,
la Unidad cqui QMH fue establecido en 1994 . Su visin era introducir CQI en todo el hospital , de
modo que CQI sera una tarea continua en la racionalizacin de todos los procesos dentro del
hospital.
Dr. Seto cree que CQI ayudara a la satisfaccin del cliente se encuentran en el campo de la
medicina . El campo de la medicina era compleja , y , en la mayora de los casos , el cliente o el
paciente no estaba en condiciones de evaluar la calidad. QMH define la calidad basado en la
entrega de la calidad, no la calidad del contenido , la calidad del contenido se centr
principalmente en si la operacin se hace bien , lo que el paciente puede no necesariamente ser
capaz de juzgar . Calidad del contenido fue evaluada con base en el proceso de revisin por pares.
La calidad de la entrega , por el contrario , se centr principalmente en cmo se entrega el
contenido al cliente , o si la entrega se reuni expectativa del cliente. En este caso, el proceso de
entrega fue el foco de la evaluacin, algo que podra ayudar a abordar CQI . Si la entrega de
calidad era importante para un hospital , entonces no habra necesidad de CQI .
En la Unidad de CQI , CQI se define como un proceso de gestin que cont con la participacin de
todos en el hospital, la comprensin de las funciones de los departamentos , y la racionalizacin
de los procesos complejos involucrados con el fin de ofrecer la mxima calidad de servicio a los
componentes internos del hospital y clientes externos .
Como consultor en Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas , el Dr. Seto era tambin el
presidente de Control de Infecciones y Director de Mejora de la Calidad . l no era un miembro de
tiempo completo del personal de la Unidad de CQI . Sra. Ching , por otro lado, era la cabeza tanto
de la Unidad de Apoyo de Mejoramiento de la Calidad y la Unidad de Control de Infecciones . Dr.
Seto y la Sra. Ching fueron la nica asitica en toda la regin de Asia y el Pacfico que tuvo , en
1994/1995 , recibi el ttulo de Profesional Certificado en Calidad Salud Cuidado , una cualificacin
dada por el Consejo de Certificacin de la Asociacin Nacional para la Calidad de la Atencin de la
Salud en los EE.UU. . En la parte superior de sus principales responsabilidades , tanto participaron
activamente en todos los proyectos de mejoramiento continuo en QMH . En los EE.UU. , el tiempo
- completo personal dedicado como profesionales certificados en la asistencia sanitaria
implementada CQI . Dra. Seto coment:
En cierto sentido , el hospital recibi nuestros servicios con un descuento , no estoy Apaid por
hacer todo esto , es gratis. El director ejecutivo del hospital dijo que lo hago de buena voluntad
impulsada por la buena tica
Hospitales en Asia en general, consideran la gestin de calidad de importancia secundaria, y como
no se le dio tal el concepto de prioridad y atencin a tiempo completo , mientras que en los EE.UU.
, se reconoci como importante , y la mayora de mejora de calidad se introdujo por primera vez
en QMH , el apoyo era dbil . Se consider ms importante para el tratamiento del paciente y
garantizar su salud y no ser molestado por la mejora de la calidad y sus resultados - buenos o
malos asociado. Segn la Dra. Seto , el escaso apoyo para el PMC en QMH se debi principalmente
a la falta de conciencia y comprensin de lo que era CQI . Aqu agreg que no estaba claro que
gran parte del personal del hospital que la mejora de calidad requiere conocimientos tcnicos y
mano de obra.
La funcin principal de cualquier hospital involucrado el tratamiento del paciente , por lo que fue
crucial para lograr que los mdicos involucrados. El mayor problema en la implementacin del
PMC en los hospitales estaba mdicos a bordo. Los mdicos eran indiferentes ; muchos trabajaban
por su cuenta y, a veces prefieren ser tratados como prima donnas . Hay como una falta de inters
en el concepto de mejoramiento continuo de la hormiga se trat como ching Peng ( hacer pasteles
en Cantoncsc ) o no es un gran problema , tanto por los mdicos y enfermeras , principalmente
debido a la formacin en el PMC .
El hospital tambin era muy territorial : all haba todo tipo de muros y barreras que tuvieron que
ser desglosado . Las relaciones en el hospital eran complejas - aparte de la fuerza de trabajo del
hospital; QMH tambin haba basado el personal en el campus de la Universidad de Hong Kong y
en las oficinas de la Autoridad del Hospital . Cada grupo dentro de la QMH vigilado su propia
autonoma . Los departamentos fueron ni verticales ni horizontales en su estructura, y otros
fueron creados a partir de las prcticas tradicionales .
Dr. Seto y la Sra. Ching realizaron formacin en asistencia sanitaria de calidad y mejoramiento
continuo , ya que fueron certificados y calificados . Era importante que ellos posean la
cualificacin necesaria , ya que su credibilidad y capacidad en la formacin de calidad de atencin
mdica fue importante para la gente que estaban entrenando . Consultores y especialistas de a
bordo tambin se invit a algunas de las sesiones de entrenamiento. Sin embargo , la Dra. Seto y la
Sra. Ching realizaron la mayora de las sesiones de entrenamiento.
Dr. Seto intent introducir CQI dando numerosas conferencias dentro QMH , slo para ser
recibidos con indiferencia. l y la Sra. Ching se embarc en proyectos de mejoramiento continuo
que proporcionaran evidencia emprica para la fuerza de trabajo del hospital de los beneficios de
CQI y cmo se podra implementar . CQI se introdujo por primera vez en el anlisis de procesos
para la ciruga y unidades de Medicina .
 Prioridades identificadas a traves
de:
-administracion del hospital y
planeamiento estrategico de
identificar prioridades a auditoria anual.
concentrar traves del proceso de
analisis -talleres departamentales
iniciados por la unidad de mejora
de la calidad..
-iniciativa departamentales.

-formar el equipo
-presentar el cqi al equipo
analizar - la unidad de cqi sugiere
formarun equipo
de desarrollo alternativas.
- coleccion de datos por
departamento para validar
problemas y linea de base.

-fijar objetivos
desarrollar establecer
-establecer directrices y
guias procedimientos
-solicitar aprovacion para las
directrices
-investigacion de literatura para
una copia de seguridad

- implementacion del sistema de

cambios (de 4 a 8 semanas)
ejecutar implementacion
del proyecto cqi atraves de educacion continua del
personal.
-reuniones regulares con los
miembros del equipo.
Se esperaba que el equipo que el comit CQI creo realizara lo siguiente:

iniciar los procesos de mejora de la calidad, asegurar su continuidad y

evaluar los proyectos peridicamente.
recomendar la formacin de equipos de accin de la calidad y regir el
nmero de equipos a ser formados.
definir las directrices y los programas, identificar recursos necesarios para la
implementacin del mejoramiento de la calidad.
coordinar las actividades involucradas en todos los equipos de accin de la
calidad.
proveer reportes del estado del proyecto para todos los intereses.
informar, educar y entrenar a todos los nuevos empleados del hospital en el
proceso de mejora de la calidad.
planear recompensas y reconocimiento a los equipos por la implementacin
exitosa de los proyectos.

En la implementacin de CQI, los procesos bsicos a seguir fueron:

1. Identificar prioridades.
2. Formar el equipo de mejora
3. Proveer referencias a los equipos del proyecto
4. Implementar el proyecto.

Las prioridades fueron identificadas a travs de varias maneras:

Administracin del hospital: a travs de la auditoria anual y la estrategia de

planeamiento.
Talleres departamentales: mayormente iniciados y facilitados por la unidad
QIS. La participacin era voluntaria desde los niveles medios hasta los
niveles administrativos ms altos. Realizado los sbados en la maana,
cada equipo estaba implicado en un seminario de puesta en marcha que
 incorporaba la formacin de valores, discusin de os procesos involucrados
y la identificacin de reas problemticas. Normalmente cerca de 7 a 10
problemas eran identificados basado en una lista de problemas provistos
por los departamentos. La priorizacin delos problemas era hecha a travs
de un voto mltiple y la aprobacin por consenso. Los resultados eran
evaluados cuantitativamente por cada uno de los problemas identificados,
despus de cada uno un endoso era entregado a la unidad QIS. La unidad
QIS diriga de 8 a 10 talleres que involucraban de 15 a 20 departamentos.

Iniciativas departamentales: la gente era alentada para acercarse al equipo

CQI acerca de cuestiones concernientes a la mejora de la calidad. Por
ejemplo un proyecto que se inici basado en este acercamiento fue Puntos
de Control crticos del anlisis de riesgos (HACCP), propuesto por el
administrador de cocina QMH que tena entrenamiento en HACCP y estaba
determinado a aplicar el concepto en su rea de responsabilidad. La unidad
CQI estaba a favor de tal iniciativa porque HACCP era una empresa de
CQI. HACCP envolva un anlisis cercano de todo el ciclo de produccin de
comida, encontrando puntos crticos para monitorear los problemas y
formular las directrices para mejorar los procesos.

La Formacin de equipos de accin de la calidad que ocurra despus de las

prioridades haba sido identificada. El equipo era multidisciplinario, compuesto de ,
pero no limitado a, doctores, cirujanos , enfermeras, administradores de guardia y
el equipo CQI. Luego el equipo CQI introduca el concepto CQi y sugera la mejor
forma de proceder. EL equipo de accin dela calidad tambin determinaba la
prioridad de los proyectos a travs de la votacin mltiple. Al departamento
responsable del proyecto tambin le requeran recoger datos, los cuales el equipo
CQI recoga e interpretaba. El anlisis de los datos serva como la directriz para el
proyecto CQI a ser implementado. Los procedimientos y directrices, incluyendo el
marco de tiempo y el plan de accin, fueron formulados y pasados por todos los
miembros del equipo para ser revisados, comentados y aprobados. Si era
necesario, la unidad CQI tambin presentaba investigaciones para respaldar las
directrices. Finalmente el proyecto era presentado e implementado en
consecuencia. Eso tomo acerca de 4 a 8 semanas antes de que los resultados del
proyecto fueran medidos en base a la lnea de base recogida inicialmente..
Durante este periodo, varias reuniones y discusiones fueron efectuadas, las cuales
provean una retroalimentacin crtica en los estados del proyecto.

Un proyecto CQI: preparacin de la piel pre operativa: afeitado y

los baos preoperatorios

Razn fundamental:

Los doctores en el campo medico tienden a ser preocupados con las referencias/
investigacin de datos y, como regla, nunca deben actuar arbitrariamente. Esta fue
una de las razones del establecimiento de la medicina basada en evidencia o
EBM en 1990, un movimiento que avoco datos a fondo para respaldar el trabajo
de los doctores. Sin embargo los resultados de la investigacin tomaron tiempo
antes de que de que ellos pudieran filtrarse a nivel de las bases, porque la
investigacin tuvo que ser implementada y estudiada otra vez. Esta fue la razn
por la cual CQI era ms relacionada a EBM, porque la fortaleza de CQI era
implementar y amalgamar dentro del sistema existente y no conducir una
investigacin. (Referido a la figura 3 de las diferentes herramientas involucradas
en EBM y CQI)

Figura 3: herramientas involucradas en EBM y CQI

 identificacion y seleccion de los
implementacion y
mejores resultados resultados
amalgamacion dentro delos
de la investigacion para el
sistemas existentes:
cuidado de los pacientes:
-equipos de mejoramiento
-INVESTIGACIONES
-Herramientas CQI
-metodos de investigacion
medica -Procesos de control estadistico
(SPC)
-epidemiologia
-FADE
- bioestadistica

UNO DE LOS PRIMEROS proyectos CQI fue el pre operacin preparativa de la

piel: afeitado y preparacin de baos. El proyecto de preparacin dela piel fue
implementado basado en la unin EBM-CQI.

En el QMH haba procedimiento operativo estndar (SOP) para afeitar pacientes

antes de la ciruga independientemente de donde fuese a ser operado. De acuerdo
al Dr., Seto, los resultados de los estudios en 1970 mostro que afeitar traumatiza la
piel, lo cual conduce a una infeccin menor. Los baos antes de la ciruga no eran
procedimientos operticos estndar en QMH

, por lo tanto los pacientes programados para operaciones tenan la opcin de tomar
un bao o no antes de la ciruga. Era un procedimiento estndar que las heridas y
las reas a ser operadas fueran limpiadas antes del ciruga-en las salas antes de la
ciruga programada y en los quirfanos. El Dr. SETO deca que no haba datos de
investigaciones que probaran que limpiar las heridas y las reas a ser operadas dos
veces redujera la tasa de infeccin. El proyecto fue identificado porque haban
resultados de estudios e investigaciones que datan de 1970 que probaban que en
la preparacin pre operativo de la piel:

1. No haba necesidad de afeitar a menos que el cabello interfiera con el rea a ser
operada.
2. Tomar el bao antes de la operacin, en lugar de limpiar el rea a ser operada
en la sala un da ante del a ciruga, reduca la tasa de infeccin.
(ver exposicin 1 para las referencias medicas usadas en la identificacin de
este proyecto)
 Otra de las razones para la implementacin de este proyecto fue debido al alto
volumen de cirugas que el hospital realizaba: 10000 cirugas mensuales un total
de cerca de 12000 cirugas cada ao.
La iniciativa CQi ahorrara al hospital recursos tales como tiempo de las
enfermeras y paquetes de esterilizacin.
El principal objetivo era agilizar la preparacin de la piel antes de las cirugas
para asegurar la efectiva descontaminacin de la piel y el uso ptimo de la mano
de obra

IMPLEMENTING FADE

Parte pg 9 don tara

El proyecto involucro todos los pacientes que estuvieron bajo una ciruga general. El proyecto fue
de ambos, procesos orientados y pacientes. Un estudio en educacin del paciente respecto a los
baos pre-operatorios acompaados de de pacientes quirrgicos fue dirigido. Los datos en los
nmeros de equipos de vestimenta de piel usados para pre-operaciones y otras preparaciones de
piel fueron revisados.

Hubo contratiempos en la implementacin:

-Enfermeras en la sala de operaciones, la mayor resistencia vino principalmente de las enfermeras

en la sala de operaciones (SO). Dicha resistencia tuvo dos frentes: ellas dudaron acerca de la
validacin de los resultados obtenidos y debido a que estuvieron haciendo el mismo proceso pre-
operatorio de piel por varios aos , que eran inconformes con los cambios que haban introducido
en el sistema. La unidad CQI agencio esos problemas a travs de presin de los pares. Esto fue
ejercido en la sala de operaciones de enfermeras a travs de lder del equipo, el profesor de
ginecologa, otros doctores y cirujanos en el equipo de calidad. La unidad CQI tambin creo una
forma de reporte de incidente como un foro para las enfermeras puedan expresar sus
preocupaciones respecto al proyecto.
- Mdicos, especialista y cirujanos. Algunos eran todava escpticos acerca de los procedimientos
recomendados. En la primera semana de la implementacin del proyecto, hubo dos incidentes
menores de infeccin que alarmaron a los doctores y aparentemente causaron futuros escpticos.
La unidad CQI inmediatamente mando nuevos textos que haban sido revisados hacia los doctores
para demostrar que los procedimientos recomendados eran basados en correcta documentacin
de estudios realizados y que realmente funcionaban. Los doctores tambin se alentaron ha realizar
un estudio por ellos mismos para confirmar los estudios realizados por la documentacin
brindada.

- monitoreando el resultado del proyecto. El ratio de infeccin por herida fue una forma de
monitoreo del resultado del proyecto, siendo as un ratio del 0% de cambio se dio por resultado en
el proyecto demostrando el xito. Sin embargo, usando esto como una herramienta de monitoreo
no se refiri a los procesos en los ratios de infeccin de heridas de piel. Por lo tanto, la unidad CQI
utilizo datos en el total de nmeros de paquetes de preparacin de piel usados en el hospital para
el pre-operacin provisto por CSSD.

RESULTADOS DEL PROYECTO

Debido a que afeitar era un procedimiento estndar en la QMH, 100% de los pacientes eran
afeitados antes de la ciruga. Esto significa que un paciente agendado por una operacin de tobillo
deba ser afeitado. Antes de la implementacin del proyecto, 13.7% de los pacientes eran forzados
a tomar un bao antes de ciruga, post-protocolo enseo cerca del 90% eran instruidos acerca el
bao antes de la ciruga.
 Unidad Pre-protocolo(noviembre 1995) Post-protocolo(enero 1996)
iniciado por instruidos por el iniciado por instruido por el
pacientes hospital pacientes hospital
cirugia 59% 6.90% 84% 73.70%
obstetricia y ginecologia 100% 55.60% 86% 85.70%
ortopedico 15% 0% 100% 100%
total 55% 13.70% 93% 88.90%

Tabla 1: comparacin Pre-protocolo y post-protocolo de la educacin de pacientes en baos pre-

operatorios.

CQI Intervencin en todas las unidades del hospital que participan en el survery. Por
ejemplo, dentro de un perodo de dos semanas, la Unidad de Ciruga usado 86 paquetes
de apsitos en las heridas de limpieza, aplicacin de post CQI, slo se utiliz el 12 set.
Esto significaba que la unidad guarda 74 packs vestidores. Tambin ahorra tiempo y
esfuerzo del barrio de las enfermeras en la limpieza de heridas, simplemente requiriendo
a los pacientes a baarse una ciruga ambulatoria.

Unit Number of CSSD Dressing Sets Per Cent Change

Pre-Implementation Post-Implementation
ciruga 86 12 -86
33 8 -76
ortopdica
24 5 -79.1
Grynaecology
10 4 -60
Barrio privado
Tabla 2 : comparativo de Pre- Implantacin y Post- Implementacin del Protocolo de
los Juegos de vendaje utilizado para Pre- Operacin Preparacin de la piel

Los resultados del proyecto fueron:

1 . Bao preoperatorio del paciente aument de 55 % a 93 %
2 . La educacin del paciente aument de 13,7 % a 88,9 %
3 . Se salvaron Un total de 80.000 conjuntos CSSD durante un ao
4 . En un plazo de dos semanas un ahorro neto de 18 enfermeras- horas dio como
resultado de la eliminacin de la limpieza de la herida e instruir a los pacientes a baarse
antes de la ciruga
5 . No hubo un aumento en la tasa de infeccin de la herida quirrgica despus de la
implementacin del proyecto
CQI e impacto en la QMH
El primer proyecto de mejoramiento continuo aplicado se considera un xito , y esto llev
a la ejecucin de 12 proyectos ms , con otros 20 proyectos en cartera pendiente de
cumplimiento . Hubo un cambio cultural importante que se desarroll durante el proceso
de adopcin del concepto de mejoramiento continuo en QMH . En 1994 y 1995 , la Dra.
Seto y la Sra. Ching se acercaron departamento cach para la retroalimentacin
constructiva. A principios de 1996 , otras unidades indicaron su inters en CQI ; iniciaron
la comunicacin con el administrador del hospital de referencia de problemas o incidentes
a la Unidad de CQI , algo que la administradora del hospital refiri problemas o incidentes
a la Unidad de CQI , algo que no era una prctica habitual en QMH .
Tal fue la respuesta positiva a CQI que, en 1999, la Unidad de CQI llev a cabo un foro
para que la Autoridad Hipermercado Hospital. Alrededor de 400 personas asistieron. La
unidad de CQI present las cuatro grandes reas de CQI los proyectos llevados a cabo en
QHM:
1. Soporte mejorado a servicios tales como servicios administrativos (por ejemplo, la
forma de entregar los alimentos en una forma agradable) seccin de reparacin (por
ejemplo, la racionalizacin del nmero de formularios necesarios para hacer una solicitud
de reparacin) y la eficiencia en la prestacin de las necesidades bsicas del hospital (por
ejemplo, ropa de cama, la medicina)
2. Eliminacin de procesos innecesarios / procedimientos en la sala, en especial aquellas
prcticas del tradicional atrincherados hecho desde hace muchos aos que no haban
sido impugnados (por ejemplo , el proyecto de preparacin de la piel antes de la
operacin )
3 . Mejora de la atencin ambulatoria, proporcionando tiendas de conveniencia como 7-11
4. Creacin de una gua de prctica clnica con los mdicos en el anlisis de procesos, las
tareas se clasificaron en el valor aadido y que no agregan valor. Las tareas no -valor -
cuyos fueron abandonados por su innecesaridad (por ejemplo, la comprobacin peridica
de la temperatura corporal, investigacin de la orina y el peso corporal, etc.)

El futuro del CQI en QMH

La provisin de buenas revisiones de la literatura a los mdicos y otro personal del hospital fue
instrumental en la creacin de conciencia sobre el concepto de mejoramiento continuo, pero los
resultados del proyecto en s dio crdito a las afirmaciones de la Unidad de CQI de los beneficios
de CQI . Por otra parte , los elementos de CQI clsicos utilizados en el proyecto contribuy a la
implementacin exitosa : formar un equipo multidisciplinario , el consenso construido , recoger
datos para validar los problemas , planificar los cambios en el sistema , implementar el cambio y
recoger datos para validar el cambio.

Aplicacin de CQI : el desperdicio de alimentos Minimizacin

En apego a los estndares de servicio clnico que haba que satisfacer dentro de un hospital. Otro
servicio de la atencin al paciente involucrado la preparacin de alimentos. Las quejas recibidas de
los pacientes eran demasiado grandes para las pacientes femeninas o demasiado pequeo para
los pacientes de sexo masculino, que la comida era o no digerible o demasiado slida para
pacientes de edad avanzada, y que el arroz servido era poco hecha.
En noviembre de 1998, el hospital realiz una encuesta sobre el desperdicio de alimentos en todas
las salas para determinar las preocupaciones expuestas por los pacientes. El desperdicio de
alimentos se define como pacientes de restos de comida. Los resultados del estudio mostraron
que el consumo total de alimentos era de unos 228 kilogramos al da, y que el porcentaje de
desperdicio de alimentos frente a la produccin fue de aproximadamente 23 por ciento.
Tambin se encontr que no era a menudo una cantidad excesiva de arroz, en consecuencia,
conduce a un exceso de alimentos. El importe total de las sobras de arroz era de unos 112
kilogramos al da, y el porcentaje en contra de la produccin fue del 28 por ciento. La cantidad de
arroz cocido en la cocina todos los das era lo mismo sin importar el nmero de pacientes en las
salas. El equipo de cocina, incluyendo el arroz cocina / vapor, haba estado en vigor durante ms
de 30 aos, el tamao era un problema.

Tambin se constat que el personal de la sala haba Orden y solicitud de alimentos y otros
productos propios de la Unidad de Servicios de Catering a travs del Departamento de Diettica y
la comida tena que ser distribuido por la cocina principal , dando lugar a un flujo de proceso de
trabajo ineficiente y otros problemas asociados .

Los objetivos fijados para este proyecto CQI sera reducir la cantidad de desperdicio de alimentos y
las sobras de arroz, y para agilizar el flujo del proceso de trabajo en la cocina. Dar a todos los
puntos de CQI crticos anteriores y la aplicacin del PMC para la preparacin de la piel antes de la
operacin, cmo debe la Unidad de CQI proceder a resolver el despilfarro de alimentos y agilizar
el flujo del proceso de pedido en la cocina?

El proceso de preparacin de la comida era slo uno de los muchos proyectos que la Unidad de
CQI previsto ejecutar. CQI como una herramienta para el cambio y la mejora de la calidad requiere
la cooperacin y el apoyo de los profesionales de la medicina y de la totalidad de la fuerza de
trabajo QMH . Otros proyectos participan otras unidades, y por lo tanto participan diferentes
procesos y diferentes personas. La resistencia de algunos grupos an sera posible. Los datos
requeridos para cada proyecto tambin signific la Unidad de CQI respondera a los diferentes
retos y dificultades en la implementacin.

ANEXO 1
REFERENCIAS SOBRE LA PREPARACIN DE LA PIEL DE PRE- OPERTIVE

Referencias sobre "no afeitar "

1 . Seropian , R. y Reynolds , B. M ( 1971 ) infecciones de la herida despus de
preoperatorio depilatoria frente preparacin razor " American journal Ciruga ( 121 ) , pp
251-254 .
2 . Mishriki , SF , Derecho, DJW , Jeffery , PI ( 1990 ) . " Factores que afectan a la
incidencia de infeccin de la herida posperative , " J Hosp infectan ( 16 ) , pp 223-230
3 . Hamilton , W. H , Lone , F. J. ( 1977 ) . " Eliminacin postoperatoria cabello", la ciruga
Can J ( 20 ) , pp, 269-275
Referencias sobre preoperatoria Batthing
1 . Hayek , LJ , Emerson , JM, Gardner, AMN ( 1987 ) " Un ensayo controlado con placebo
sobre el efecto de dos baos preoperatorias o duchas con detergente clorhexidina sobre
la tasa de infeccin de la herida postoperatoria ," J Hosp Infec ( 10 ) , pp 165-172 .
2 . Garibaldi , R. A. , Skolnick , D. , Lerer , T. ( 1988 ) . El impacto de la desinfeccin
preoperatoria de la piel en la prevencin de contaminacin de la herida interoperable " ,
Infect Control de Hosp . Epidemol ( 9 ) , pp 109-113
3 . Rotter , ML , Larson , SO, Cooke , EM ( 1988 ) . " Una comparacin del efecto de
preoperatorio de bao de todo el cuerpo con el detergente solo y con un detergente que
contiene clorhexidina glucomate en la frecuencia de las infecciones de la herida despus
de la ciruga limpia , " J Hosp Infect ( 11 ) , pp 310-320

Fuente: Unidad de CQI , Hospital Queen Mary

ANEXO 2
PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIN DE LA PIEL PREOPERATORIA EN LAS
SALAS

Objetivo: reducir la colonizacin bacteriana de la piel antes del procedimiento quirrgico

para prevenir la infeccin de la herida quirrgica postoperatoria.

Lavado preoperatorio
Los pacientes programados para intervencin quirrgica debe tomar un bao antes de la
operacin , preferiblemente usando una solucin de limpieza con clorhexidina glucomate
(CG ) .
Para pacientes ambulatorios , proporcionan una limpieza CG 25 milmetros de utilizar
para el bao preoperatorio . Los pacientes que sern sometidos a ciruga laparoscpica o
abdominal deben limpiar a fondo el sitio de la operacin , las axilas , la zona perineal y el
ombligo .
 pacientes en cama , es posible, tambin deben ser baados utilizando CG antes de la
ciruga .
Durante una ciruga de emergencia , el bao slo debera ser necesaria cuando el
paciente `s condiciones de higiene es pobre, por ejemplo, un paciente est contaminada
con la excrecin y secrecin o espuma .
Si la ciruga se va a realizar en una herida traumtica abierta , en lugar de un bao de
pre -operatorio , limpie la herida con antispticos estriles tales como solucin salina
normal y cubrir la herida con gasa estril antes de enviar a los pacientes a los que operan
theathe .
Cuando hay hemorragia activa o vendaje de presin se ha aplicado para controlar el
sangrado , no realice la desinfeccin sitio de la operacin existente.
Si se indica la eliminacin del vello , requieren los pacientes a baarse o tomar un bao
despus de la eliminacin del vello .
Antes de enviar a los pacientes a la sala de operaciones , enfermeras de la sala deben
asegurarse de que los preparativos de la piel antes de la operacin se realiza

Eliminacin preoperatoria de vello

Retire el cabello slo cuando se est obstruyendo el lugar de la incisin .
videoclip en lugar de pelo afeitado . Si se requiere de afeitar , utilizar una crema
depilatoria .
Clip pelo pblica slo para los pacientes programados para ciruga de abdomen inferior.
Para Obstetricia y Ginecologa Unidad , evitar el recorte excesivo del vello pblico
mediante el uso de una mquina de afeitar elctrica.
Recorte tambin se debe hacer 2 centmetros de la snfisis del pubis (hueso pbico ) .
Para los pacientes neuro - ciruga , el recorte debe ser realizado por un baber mientras
afeitado debe ser realizado por cirujanos en el quirfano .
Preparacin de la piel preoperatorio para el da de la ciruga el paciente
Tome un bao la noche antes de venir al hospital para la ciruga.
El uso de un jabn o jabn lquido es aceptable .
Limpiar a fondo las siguientes reas: el perineo y el ombligo .
Enjuague bien
Pngase ropa limpia despus del bao
No utilice talco o locin para el cuerpo .
Informar a la enfermera para comprobar el lugar de la operacin en la admisin.

Fuente: Unidad de CQI , Hospital Queen Mary

ANEXO 3
ANALISIS DE PROCESOS PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS: PRE-
PROTOCOLO PREOPERATORIA PROCESO DE PREPARACIN DE LA PIEL

Paciente programada para el OT

Afeitado de sitio de la incisin (#)

Instruido o auto-iniciada a baarse antes de la ciruga

S, bao de pre-operacin
No, la desinfeccin de barrio de la CUCI incisin (*)

Sitio de la incisin cubierta con una toalla estril OT

Desinfeccin de la piel en OT
estrellas de Operacin

#. Prctica inadecuada identificada

*, La prctica redundante Identificada
Fuente: Unidad de CQI, Hospital Queen Mary

ANEXO 4
PREOPERATORIA PROCESO DE PREPARACIN DE LA PIEL DESPUS DEL
PROTOCOLO

Paciente programada para el OT

Cabello impeda la zona de la incisin?

S, el afeitado
No, Educar para el bao antes de la operacin

Desinfeccin de la piel en el quirfano

Estrellas de Operacin

Fuente: Unidad de CQI, Queen Mary hostital