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TETANOS GRAVE
I. VERGARA, A. GOMEZ, G. PEREZ, R. RINCON, G. FERNANDEZ,
F. CALDERON, E. ALVAREZ, A. RODRIGUEZ, F. BUITRAGO
Se revisaron 40 casos de ttanos grave aten-
didos en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) del Hospital San Juan de Dios de Bogo-
t, 26 hombres y 14 mujeres con edad prome-
dio de 33 aos. Veinticinco pacientes prove-
nan de reas rurales y 15 de zonas urbanas,
incluyendo en estos ltimos, a 9 de Bogot.
Las heridas tetanogneas ocasionaron el 75%
de los casos, dos ms (5%) fueron causados
por inyeccin intramuscular con equipo rees-
terilizable, 15% fueron de origen ginecolgico
y en el 5% no se pudo determinar la puerta de
entrada. A menor tiempo de progresin ma-
yor gravedad del cuadro clnico. El tratamien-
to se bas en la sedacin y relajacin muscular
con diazepan y bromuro de pancuronio, venti-
lacin mecnica y manejo quirrgico de la
puerta de entrada de la infeccin. La mortali-
dad fue del 50%, influenciada ampliamente
por las complicaciones respiratorias especial-
mente infecciosas (7 pacientes) y la aparicin
de disautonoma (7 pacientes con hiperten-
sin arterial y arritmias cardacas usualmente
mortales).
INTRODUCCION
El ttanos es una enfermedad conocida
desde la antigedad, y a ella hizo referencia
Dr. Ignacio Vergara: Profesor Asociado, Jefe de la Seccin
de Neurologa. Dr. Alonso Gmez D.: Instructor Asistente,
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos. Dr. Germn Prez
R.: Instructor Asociado. Departamento de Medicina Interna,
Seccin de Neurologa. Daniel Rincn C.: Residente Medi-
cina Interna, actualmente Internista Hospital Regional, Dui-
tama, Boyac. Dr. Gilberto Fernndez, Dr. Fernando Calde-
rn, Dr. Ernesto Alvarez, Dr. Alvaro Rodrguez. Dr. Francisco
Buitrago, Mdicos de planta, Unidad de Cuidados Intensivos.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional, Hospital San
Juan de Dios, Bogot.
Solicitud de separatas al Dr Vergara.
Acta Mdica Colombiana VoL 9 No. 2 (Marzo-Abril) 1984
Hipcrates en sus aforismos. A pesar de ser
prevenible mediante la vacunacin, su fre-
cuencia en nuestro medio persiste elevada y
ha reaparecido en pases desarrollados, espe-
cialmente ligada a la drogadiccin.
En Colombia, la primera referencia aparece
en el "Diario de Observaciones" (1761-1762)
de don Jos Celestino Mutis quien en forma
vivida describe el ttanos neonatal o "Enfer-
medad de los 7 das" que afectaba mortal-
mente a los recin nacidos en el rea de Carta-
gena de Indias (1).
La enfermedad contina siendo frecuente
en la costa norte del pas y en los climas cli-
dos. Segn la OPS/OMS en 1976 se informa-
ron 7.146 casos en las Amricas, con 691 de-
funciones, disminucin notable en Norte
Amrica, y prevalencia persistentemente alta
en Centro y Sur Amrica, correspondiendo al
Brasil la mitad de los casos informados. Para
el mismo ao (1976), Colombia inform 510
casos pero probablemente la cifra sea mayor
(2).
Esto, sumado a la severidad del cuadro cl-
nico, la alta mortalidad que. en las formas gra-
ve llega al 50% y a la enorme demanda de
esfuerzos y medios que su atencin exige, mo-
tiva el anlisis de los casos de ttanos grave
atendidos en la UCI del Hospital San Juan de
Dios en los ltimos 13 aos.
MATERIAL Y METODOS
R. Veronesi (3) ha propuesto la clasificacin
clnica de la enfermedad en leve, moderada y
grave. Son leves aquellos casos con rigidez
muscular con trismus y opisttonos, siendo el
paciente incapaz de deglutir por espasmo de
los msculos de la faringe; los casos graves
presentan espasmos musculares de gran inten-
 I. VERGARA Y COLS.

sidad con opisttonos severos que pueden fro; llam la atencin que 9 casos provenan
producir fracturas y limitacin de la respira- de la Sabana de Bogot, y de estos ,7 del rea
cin. Segn la localizacin, se divide en gene- metropolitana de Bogot (Figura 2).
ralizado, localizado o monoplgico, ceflico y
toracoabdominal, siendo ms frecuente el
primero de ellos (3-7).
Se define como perodo de incubacin el
tiempo transcurrido entre la contaminacin y
la aparicin de la sintomatologa general y
como perodo de progresin el lapso entre la
iniciacin de los primeros sntomas generales
y la primera contractura generalizada (3, 8).
Con estos criterios se revisaron las historias
clnicas de los pacientes con diagnstico de
ttanos grave atendidos en la UCI del Hospital
San Juan de Dios, entre 1969 y 1981. Se ana-
lizaron los datos de edad, sexo, procedencia
(sitio donde se adquiri la enfermedad), puer-
ta de entrada de la infeccin, perodos de
incubacin y progresin, curso de la enferme-
dad, complicaciones y tratamiento.
RESULTADOS
Se revisaron 40 casos, 26 hombres y 14 mu-
jeres, con edades entre los 12 y los 67 aos
(promedio de 33 aos). El mayor nmero se Las llamadas heridas "tetangenas" produ-
present en la segunda y tercera dcadas de la jeron 32 casos de ttanos grave, siendo esta la
vida con una incidencia importante en la quin- puerta de entrada ms frecuente. De ellas tres
ta (figura 1). Se atendieron 15 pacientes pro- correspondan a heridas por armas de fuego,
cedentes de reas urbanas y 25 de reas rura- dos a inyeccin intramuscular y una a ciruga
les; 29 venan de clima clido y 11 de clima electiva (laparotoma) realizada en hospital
regional de clima clido. Seis casos fueron de
origen ginecolgico: tres por aborto provoca-
do, dos por parto sin atencin mdica y uno
por laparoscopia para esterilizacin. En dos
casos no fue posible identificar la puerta de
entrada.
El promedio del perodo de incubacin fue
de 9.8 das con un mximo de 40, y un mni-
mo de un da. El perodo de progresin fue en
promedio de 3.5 das con un mximo de 11
das y un mnimo de 11 horas.
Correlacionando estos datos con el resulta-
do final de la enfermedad, se encontr que
para los pacientes fallecidos el perodo de in-
cubacin fue de ocho das y el de progresin
de 2.5 das, contra 11.5 das y cuatro das
respectivamente, para los que se recuperaron.
En ninguno de los casos fue posible obtener
antecedente cierto de inmunizacin.
TETANOS GRAVE
En los 12 pacientes con heridas contamina-
das se practic limpieza quirrgica, incluyen-
do una histerectoma y una enucleacin. La
gammaglobulina humana antitetnica se utili-
z en ocho pacientes a dosis variables, segn
disponibilidad, entre 750 y 3.000 unidades. El
suero heterlogo se aplic en 11 pacientes sin
complicaciones y el toxoide tetnico en 25 (al
menos una dosis IM de 0.5 cc). A partir de
1978 se agreg heparina profilctica a dosis de
5.000 u. cada 8 horas; se usaron antibiticos
en todos los pacientes: en 30 penicilina G.
cristalina en dosis de 20 a 30 millones de uni-
dades diarias por 15 a 20 das; en los restantes
se aplicaron combinaciones de ampicilina-
gentamicina.
Todos los pacientes recibieron diazepan
intravenoso en dosis variables con un mximo
de 249 mgs/da inicialmente, agregando luego
otros medicamentos para obtener relajacin
muscular, siendo las asociaciones bromuro de
pancuronio-fenobarbital (14 pacientes) y
bromuro de pancuronio-diazepan (10 pacien-
tes) las ms utilizadas en dosis variables de
acuerdo a las necesidades; en dos pacientes
fue necesario recurrir a sedacin permanente
con tiopental.
A 33 pacientes se les practic traqueosto-
ma y en 26 de ellos se utiliz asistencia venti-
latoria mediante sistemas de presin o de
volumen, mtodos utilizados a partir de 1972.
El promedio de permanencia en el ventilador
fue de 13 das con un mximo de 45. En dos
pacientes se utiliz intubacin orotraqueal
solamente. A diez se les practic simultnea-
mente gastrostoma, abandonada en 1979
desde cuando se prefiri alimentarlos por
tubo nasogstrico. El promedio de estancia en
la UCI fue de 22 das.
Una o ms complicaciones afectaron a 35
pacientes, siendo ms frecuentes las de tipo
respiratorio, infeccioso o mecnico; la disau-
tonoma se present en siete casos, la hiper-
tensin arterial afect a cuatro pacientes y las
arritmias cardacas a los restantes. Desde 1980
se utiliza propanol a dosis crecientes hasta 80
mgs/da para prevenir esta complicacin. De
los pacientes estudiados 20 fallecieron lo cual
da una mortalidad del 50%, siete por disauto-
noma. siete a consecuencia de complicacio-
A c t a Med. Col. Vol. 9 No. 2, 1 9 8 4
39
nes respiratorias, y dos por sepsis. De los pa-
cientes traqueostomizados, dos presentaron
estenosis traqueal fatal de presentacin tarda
despus de la recuperacin total del ttanos.
No fue posible realizar seguimiento de los
casos recuperados.
DISCUSION
El Clostridium tetani, agente causal de la
enfermedad es un bacilo Gram-positivo, anae-
rbico estricto, que tiene dos formas: la espo-
rulada, muy resistente a los antispticos y
menos al calor, que en medio apropiado se
transforma en la forma vegetativa productora
de la exotoxina y por ella de la enfermedad
(3, 8). Cuando el bacilo contamina una herida
lo hace en su forma esporulada la cual slo se
transforma en forma vegetativa si hay reduc-
cin local del potencial de xido-reduccin,
que puede ocurrir por necrosis tisular, presen-
cia de cuerpos extraos o desarrollo de supu-
racin por infeccin con otros grmenes. La
forma vegetativa del bacilo inicia su replicacin
y produccin de dos toxinas: la tetanolisina
que no produce patologa y la tetanospasmina
productora de la sintomatologia caracterstica
del ttanos, siendo en realidad la enfermedad
una toxiinfeccin (3, 7).
La tetanospasmina, segunda toxina en po-
tencia despus de la botulnica, es una prote-
na de peso molecular de 150.000, producida
localmente en la herida y transportada por los
nervios perifricos sensitivos, motores o auto-
nmicos. Este transporte es bsicamente axo-
nal y mediante tcnicas autorradiogrficas se
ha confirmado su carcter retrgrado, avan-
zando hasta 75 mm/da; existe un transporte
menos importante a travs del epineurio (9).
La toxina no atraviesa la barrera hematoence-
flica y slo penetra al SNC por la va ya
descrita, de donde se deduce que slo la toxi-
na circulante es neutralizable con el trata-
miento. La toxina se acumula en las astas
anteriores de la mdula cuando es transporta-
da por nervios raqudeos o llega al cerebro
acumulndose en los ganglios basales y en
tallo cerebral si ha sido transportada por los
nervios craneanos.

Parece estar bien establecido que la accin
convulsivante de la tetanospasmina en el SNC
de los mamferos resulta del bloqueo presi-
nptico de la liberacin de transmisores inhi-
bidores, en especial del GABA y la glicina. Su
accin a nivel medular se realiza a nivel de las
motoneuronas alfa y gamma. A pesar del co-
nocimiento cada da ms amplio sobre la toxi-
na su accin resulta difcil de explicar debido a
que desaparecen las manifestaciones clnicas a
pesar de la persistencia de la toxina en el siste-
ma nervioso (9, 10). Es posible detectar la
toxina fuera del SNC como por ejemplo en el
hgado o rion, pero slo en este ltimo se
han informado alteraciones como la necrosis
tubular, responsable en muchos casos de inba-
lances hidroelectrolticos que agravan las alte-
raciones neuromusculares (9-11).
Aunque tradicionalmente se ha considerado
al ttanos una enfermedad adquirida en me-
dio rural de clima clido, en esta revisin se
encontr un nmero sorprendente alto de
pacientes que la adquirieron en clima fro
(27.5%) y especficamente en el rea metropo-
litana de Bogot (17.5%). De acuerdo a ella
debera corregirse la idea de que el ttanos es
patrimonio del clima clido y por tanto toda
herida contaminada adquirida en clima fro
debe tratarse como potencial puerta de entra-
da del ttanos (3,12). La proporcin hombre-
mujer fue de 2:1 posiblemente causada por la
mayor exposicin ocupacional de la poblacin
masculina.
Por el tipo de poblacin que atiende nues-
tro hospital se explica la distribucin etaria y
por la misma razn no analizamos casos de
ttanos neonatal. Sobre este particular se han
revisado recientemente 70 casos en el Hospital
Infantil de Barranquilla, de los cuales el 80%
provenan del rea urbana con un perodo de
incubacin promedio de ocho das y una mor-
talidad especialmente baja del 4.28%. (U. Es-
cobar Barrios,' XIII Congreso Colombiano de
Pediatra, Cartagena, mayo 1983.)
Como en otros estudios, en el presente las
llamadas "heridas tetangenas" fueron la puer-
ta de entrada ms frecuente, generalmente
producidas por trauma o arma de fuego. Lla-
man la atencin dentro de los casos estudiados
los dos producidos por aplicacin de inyeccio-
I. VERGARA Y COLS.
nes intramusculares con jeringas reesteriliza-
bles. Dentro de los casos de ttanos ginecol-
gico, la mitad de ellos fueron producidos por
aborto provocado. No fue posible determinar
la puerta de entrada en el 5% de los paciente
lo cual es frecuente en todas las series (3, 8,
13). Hay una relacin inversa entre el perodo
de incubacin, el perodo de progresin y el
pronstico: a ms cortos perodos, peor pro-
nstico; esta relacin es significativa para el
perodo de progresin (3, 8).
La sintomatologa inicial del ttanos puede
ser tan vaga o general que haga difcil sospe-
char la enfermedad manifestndose como irri-
tabilidad, cefalea, mialgias (por lo cual no es
infrecuente el diagnstico de histeria en este
perodo) o presentarse en forma ms definida,
con risa sardnica y trismus (3, 8, 12).
La caracterstica clnica de los casos de
ttanos generalizado grave, es la presencia de
espasmos musculares generalizados de gran
intensidad, con opisttonos severos que se
acompaan de espasmos de la glotis y de la
laringe, lo cual interfiere con la respiracin y
la oxigenacin, pudiendo llevar al paciente a
estados de hipoxia importantes, de lo cual se
deduce la necesidad de traqueostoma tempra-
na y asistencia ventilatoria. En estos pacientes
es ms frecuente el compromiso del sistema
nervioso autnomo manifestado por la llama-
da disautonoma, que se expresa por labilidad
tensional y trmica, arritmias cardacas, diafo-
resis, que pueden ser causa de muerte inespera-
da a veces en el curso de maniobras como
succin o movilizaciones (3, 8, 9). En el pre-
sente estudio esta complicacin se observ en
7 casos y fue mortal en todos ellos; la mani-
festacin ms frecuente fue la hipertensin
arterial.
Como se anot al comienzo, el ttanos es
una enfermedad 100% prevenible. El toxoide
o anatoxina tetnica fue obtenida por Gastn,
Ramn, Descombey y Zoeller en 1924, me-
diante inactivacin con formol de la toxina
tetnica purificada y desde 1935 se regulariz
para su utilizacin en humanos. Sin embargo,
como lo demuestra el presente estudio, en el
cual ninguno de los 40 pacientes pudo dar
antecedente cierto de inmunizacin, el cubri-
miento con la vacuna es muy bajo en el pas
TETANOS GRAVE
especialmente para la poblacin adulta (3, 14).
La vacuna utilizada en la actualidad propor-
ciona una inmunidad til por 10 aos, por lo
cual debe aplicarse un refuerzo con esa perio-
dicidad, en especial a personas con alto riesgo
(15, 16). La enfermedad no confiere inmuni-
dad y en consecuencia todo paciente que la
sufre debe recibir la vacunacin. Esta se reali-
z slo en 25 casos de este informe (3, 15).
El tratamiento se puede dividir en: 1. Tra-
tamiento de la puerta de entrada. 2. Inactiva-
cin de la toxina circulante (ya que no se
puede inactivar la toxina fijada, productora de
los sntomas). 3. Tratamiento sintomtico de
las contracturas. 4. Tratamiento de las compli-
caciones.
Aunque toda herida con las caractersticas
de "herida tetangena" debe ser tratada ade-
cuadamente para la prevencin del ttanos, 12
de los 40 casos (30%) en el momento del ingre-
so con la enfermedad en el perodo de estado,
presentaban heridas contaminadas, las cuales
requirieron la limpieza quirrgica, incluyendo
una histerectoma y una enucleacin (3, 13).
El tratamiento incluye la aplicacin de anti-
biticos, as como gammaglobulina humana
antitetnica 3.000-5.000 U. por va intramus-
cular (cuando se usa profilcticamente bastan
250 U.). La alternativa para la globulina hu-
mana es, aunque cada vez menos utilizada por
el alto riesgo de causar enfermedad del suero
(hasta 50% de los casos), el suero heterlogo
antitetnico el cual se aplic a once de nues-
tros pacientes sin observar complicaciones.
Debe aplicarse en forma simultnea al toxoide
tetnico, 0.5 c.c. por va IM, en sitio distante
al cual se aplic la gammaglobulina antitetni-
ca; esta dosis servir de refuerzo o iniciar la
vacunacin segn los antecedentes inmunol-
gicos del paciente y en todo caso sta deber
completarse segn los esquemas recomenda-
dos (3, 17, 18).
La relajacin muscular como tratamiento
de las contracturas es difcil de lograr en las
formas generalizadas graves obligando en algu-
nos casos (5% de los nuestros), al uso de la
anestesia general. La mayora de los pacientes
responden a la utilizacin de diazepan (a dosis
variables, pero generalmente altas), a su aso-
ciacin con bromuro de pancuronio, fenobar-
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 2, 1 9 8 4
41
bital o D-tubocurarina, o una mezcla de ellos
(3,8, 19).
Las implicaciones que sobre el aparato res-
piratorio tienen las contracturas, se manejaron
en nuestros pacientes con traqueostoma en
33, y asistencia ventilatoria en 26. En dos pa-
cientes ms se utiliz la intubacin orotra-
queal solamente. Parece estar bien definido
que la traqueostoma debe realizarse de prefe-
rencia cuando aparezcan las contracturas ge-
neralizadas estando el paciente intubado y
con tratamiento mio-relajante, o bajo anestesia
general (3).
El 87% de los pacientes de este estudio pre-
sentaron una o ms complicaciones derivadas
directamente de la enfermedad (disautono-
ma) o indirectamente (infecciones, atelecta-
sias), las cuales influyeron para que la morta-
lidad total llegara al 50%; esto debe llevar a la
revisin y refinamiento de la tcnica de tra-
queostoma, la utilizacin de elementos apro-
piados y el esmero de los cuidados respira-
torios.
El promedio de estancia hospitalaria en la
UCI fue de 22 das incluyendo casos extre-
mos, en los cuales se requiri la asistencia
ventilatoria hasta por 45 das.
SUMMARY
We have reviewed forty cases of severe te-
tanus treated in the intensive care unit of the
Hospital San Juan de Dios, Bogot. There
were 26 men and 14 women, with a men age
of 33 years; 25 of the patients came from
rural areas and 15 from urban zones, including
9 from the metropolitan area of Bogot.
Wounds which are typically associated with
tetanus caused 80% of the cases, and of these,
two cases followed intramuscular injections.
Gynecological procedures were responsible
for an additional 15% of the cases. Fatal cases
were associated with significantly shorter in-
cubation and evolution stages. Surgical debri-
dement was required in 30% of the cases.
Antitoxin use depended on availability:
human tetanus immunoglobulin being admi-
nistered in 8 cases and heterologuous antise-
rum in 1 1 patients without adverse reactions.
Maintenance treatment consisted in muscle
relaxation, assited ventilation and tracheosto-

my which was required in 82.5% of those
affected. Overall mortality was 50%, of which
17.5% died from pulmonary complications
and 17.5% died from autonomic dysfunction.
Pathophysiology, local epidemiology, clini-
cal manifestations and treatment are reviewed.
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