Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurolgicas: Coma

COMA

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada (inicio del cuadro, sntomas previos; aparicin aguda, gradual
o transitoria; tratamientos habituales y trasgresiones teraputicas). Exploracin fsica y neurolgica (nivel de conciencia,
respuestas motoras a estmulos, reflejos del tronco cerebral, pupilas, movimientos oculares, existencia de convulsiones),
cuantifique la profundidad del coma (escala de Glasgow), descarte focalidad neurolgica y filie la hora de comienzo.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y obtenga la glucemia.
Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 > 92%.
Mantenga permeables las vas respiratorias, para una buena ventilacin pulmonar y evite la posibilidad de
broncoaspiracin.
Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento.
Realice medicin de glucemia. Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento.
Valore realizar analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y arterial para descartar alteraciones
cido-base y orientarle en las posibles causas.
Ver anexo: Patrones ventilatorios y de gases en el coma

En coma no filiado, administre:

Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresin de alcohlico
crnico y se va a administrar glucosa.
Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solucin para perfusin, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administracin de
50 ml diluido en vena grande, segn glucemia. Se puede repetir la dosis en funcin de la respuesta.
Si se sospecha intoxicacin por drogas, administre:
Naloxona iv a dosis de 0,8 mg iv.
Flumazenilo iv en dosis creciente de 0,3 mg iv a intervalos de 3 min hasta dosis acumulada de 3 mg. Evite la
administracin si sospecha intoxicacin mixta con ADT y en antecedentes de epilepsia.
Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos.
Realice intubacin endotraqueal si persiste el coma y monitorice la ETCO 2.
Realice el tratamiento especfico de la causa del coma.
Si sospecha HTIC con evidencia de herniacin (pupilas, movimientos anormales):
Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30 con cabeza recta.
Garantice la correcta sedorrelajacin del paciente.
Administre, salvo contraindicacin, Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml).
Precisa control de la diuresis por sondaje vesical.
En ventilacin asistida, realice hiperventilacin moderada controlada por parmetros capnomtricos y gasomtricos.
Descarte la hipotermia y evtela, manteniendo al paciente normotrmico.
Si el paciente presenta convulsiones, trtelas.
Valore la colocacin de SNG (garantizando la proteccin de la va area) y sondaje vesical.
Humedezca los ojos del paciente y mantngalos cerrados. Atencin a las zonas de apoyo (compresiones nerviosas).
Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios.
Preaviso hospitalario con paciente intubado y/o inestable.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2013 18.0

 Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurolgicas: Enfermedad vascular cerebral aguda

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL AGUDA

PROCEDIMIENTO TERAPUTICO EN ICTUS

Valoracin Inicial: ABCD

Obtenga historia clnica orientada. Interrogue sobre el episodio (velocidad de instauracin, hora de inicio de los
sntomas, factores precipitantes -Valsalva en emblicos-, trauma cervical en diseccin arterial-) y sobre antecedentes
(particularmente ictus previo, HTA, DM, FA, epilepsia, migraa, tabaquismo, alcoholismo, frmacos -antiagregantes,
anticoagulantes, corticoides, anticonceptivos orales-).
Exploracin general con especial nfasis en la exploracin cardiolgica (incluya pulso carotideo, soplos locales, datos
de valvulopata).
Exploracin neurolgica completa as como sntomas acompaantes (cefalea, vmitos propios de hemorragia o fosa
posterior-). A efectos teraputicos, no distinga entre ictus y accidente isqumico transitorio (clnica menor de 1 hora).
Considere diagnstico diferencial con otras entidades, en particular hipoglucemia, txicos (cocana, anfetaminas),
parlisis de Todd y aura migraosa.
Aplique las escalas neurolgicas de GCS y NIHSS, serindolas como orientacin de gravedad y pronstico.
Ver anexo: Escala NIHSS

Valore los criterios de inclusin del paciente en el procedimiento operativo Codigo 13 e informe lo antes posible.
Posicione al paciente semiincoporado (excepto contraindicacin como hipotensin arterial) con cabeza elevada 45
(Fowler) y garantice reposo absoluto.
Garantice la permeabilidad de va area y sea prudente en la movilizacin del cuello.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO 2 (si paciente intubado) y glucemia. Obtenga ECG de 12 derivaciones.
Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 > 92%.
Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF evitando la sobreexpansin. Si aprecia deshidratacin, administre 10 ml/kg
de SSF.
En caso de necesidad imperiosa de va central, utilice la va femoral.
Monitorice la glucemia capilar, garantizando cifras >= 50 mg/dl (2,8 mmol/l) y < 155 mg/dl (8,6 mmol/l) (nivel de
evidencia 2a; recomendacin de grado B).
Administre Insulina de accin rpida iv con cifras >= 155 mg/dl, a dosis inicial de 40 mL/h de la perfusin 25 U en 500 mL
SSF.
Realice analtica sangunea: Controle los signos de ventilacin insuficiente (pO2 < 60 mmHg o pCO2 > 50 mmHg) y
alteraciones electrolticas (en especial potasio) y poliglobulia (Hto). En caso de tratamiento anticoagulante, obtenga INR.
Valore la tensin arterial mediante dos tomas separadas no menos de cinco minutos. Considere su relacin con el dolor o
la hipertensin arterial previa antes de tratar:
Si hay hipotensin arterial:
Considere la posibilidad de hipovolemia, infarto de miocardio, embolia pulmonar, infarto cerebral extenso,
presencia de insuficiencia cardiaca, sepsis, diseccin de aorta o hemorragia digestiva.
Administre 10 ml/kg de SSF. Puede ser apropiado un nuevo bolo si se mantiene la hipotensin arterial (TAS < 90
mm Hg).
Si es necesario, administre drogas vasopresoras garantizando una TAM > 80 mmHg:
Dopamina iv en perfusin iv:

1. Comience por 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.

2. Prepare 1 ampolla de 200 mg en 90 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
Si hay hipertensin arterial:
Si el paciente tiene criterios de inclusin en cdigo 13, descienda las cifras de TA por debajo de 186/106 mmHg,
segn la siguiente tabla:

TA (mmHg) TAD > 105 TAD <= 105

TAS > 185 Labetalol o Urapidil Labetalol
TAS <= 185 Labetalol o Urapidil Control TA

Dosis de Labetalol: 10 mg iv bolo lento repetible por dos veces cada 10 min a dosis de 20mg por vez. Si tras tercer
bolo sigue la TA elevada, administrar 100 mg en 100 ml SSF a pasar en 30 minutos.
 Dosis de Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2 bolo iv
de 25 mg; 3 bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusin despus del bolo
que ha sido eficaz para controlar la tensin arterial, no repitiendo este.
(ver procedimiento de Urgencias cardiovasculares: Crisis hipertensivas)
En caso de hipertensin arterial (si TAS > 220 mmHg o TAD > 120 mmHg) y exclusin de cdigo 13, descienda las cifras
de TA, siguiendo la pauta farmacolgica anterior. Considere la reduccin de la TA con valores inferiores en caso de
coexistencia de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o insuficiencia renal.
Como norma general, disminuya la tensin arterial no ms de un 20%.
Controle drsticamente la temperatura del paciente: Si la temperatura axilar es superior a 37,5 C, administre
Paracetamol iv 1 g en 15 min (nivel de evidencia 2a).
Si hay un episodio de crisis comicial, trtelo de inmediato, conforme a procedimiento; tenga presente la frecuencia de
crisis parciales en el ictus agudo. En caso de paciente en tratamiento con anticoagulante oral use de eleccin valproato a
dosis estndar.
Controle la agitacin del paciente si es necesario; es recomendable Haloperidol iv a dosis de 5 mg. Si se trata de un
anciano, reduzca la dosis a 2 mg, evitando en lo posible depresores del SNC de vida media larga. En agitacin importante
use sedantes de accin rpida y corta como midazolam ante el riesgo de recidiva hemorrgica por Valsalva.
Valore analgesia para el control adecuado de la cefalea si es el caso:
Paracetamol iv a dosis de 1 g en 15 min.
Si requiere opiceos, vigile la aparicin de hipotensin arterial.
Evite esfuerzos del paciente que produzcan aumento de la presin intracraneal, particularmente vmitos, administrando
en este caso Metoclopramida iv a dosis de 10 a 20 mg.
Si existe evidencia de hipertensin endocraneal (alteracin del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral, prdida
progresiva de reflejos de tronco):
Garantice la correcta sedo-relajacin del paciente.
Posiciones al paciente en anti-Tremdelemburg 30 con la cabeza recta (si procede). Evite agitacin, dolor, tos,
vmitos.
Administre, salvo contraindicacin, Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml).
Considere control de la diuresis por sondaje vesical.
Considere la adicin, salvo contraindicacin, de Furosemida iv a dosis de 10 mg.
La hiperventilacin slo debe aplicarse si no cede con diurticos en paciente intubado con objetivo de pCO2 entre 28
y 35 mmHg.
Evite el sondaje vesical salvo que exista retencin urinaria o necesidad de monitorizacin de diuresis.
Reevale al paciente cada 15 min anotando las variaciones temporales del dficit neurolgico. Serie la escala de
valoracin NIHSS.
Recuerde: todo episodio, an transitorio, de ictus requiere valoracin hospitalaria, con traslado de preferencia en
USVA a centro con unidad de ictus agudo; es aceptable no realizar traslado en caso de marcada incapacitacin previa,
con la conformidad de la familia y la garanta de cuidados adecuados fuera del hospital.
Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios.
Realice el traslado en posicin semisentado con la cabeza incorporada a 45 (Fowler), a baja velocidad y de forma
lenta y cuidadosa, especialmente en las aceleraciones y deceleraciones del vehculo. Intente hacer el mnimo uso de
seales acsticas.
Realice preaviso hospitalario en caso de Codigo 13, en paciente inestable o a criterio del mdico actuante.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2016 1.0

 Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias neurolgicas: Crisis comicial

CRISIS COMICIAL

Valoracin Inicial: ABCD. Obtenga historia clnica orientada del paciente, si es posible, o de testigos.
Registre posibles desencadenantes, y antecedentes.
Filie la hora de comienzo.
Observe, en caso de que recurriera la crisis, la forma y presentacin de las manifestaciones (desviacin ocular,
secuencia etc.)
Posicione al paciente en decbito supino durante las convulsiones, retirndole de objetos que le puedan lesionar y
situndole en sitio seguro y en decbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo en la postcrisis.
En postcrisis considere:
Exploracin general y neurolgica, con atencin fundamental a estigmas de drogadiccin, temperatura corporal,
rigidez de nuca, traumatismo craneal, signos focales neurolgicos, y profundidad del coma o estupor postcrtico.
Afloje la ropa que le pueda oprimir y evite autolesiones.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO 2 y temperatura.
Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO2 > 92%
Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF de mantenimiento.
Realice glucemia: Si existe hipoglucemia acte segn procedimiento.
Valore la realizacin de analtica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolticas, y analtica arterial, para
descartar alteraciones cido-base.
En una convulsin aislada y no complicada, evale la existencia de causa conocida, frecuencia previa de crisis, la
cumplimentacin del tratamiento y los factores desencadenantes.
En paciente con crisis conocidas y factor desencadenante conocido, remtalo a su mdico con recomendaciones, no
requiriendo manejo avanzado.
En caso de convulsin secundaria (con base en la historia clnica o exploracin fsica anormal), acte de acuerdo al
procedimiento especfico de la causa.
Administre tratamiento anticomicial, en el caso de crisis prolongada (5 10 minutos de evolucin) o estatus epilptico
(dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas en 10 min):
Mantenga la va area, administre oxgeno suplementario y canalice va venosa perifrica, si no se haba hecho antes.
Valore la administracin de Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lento, previa a la administracin de 50 ml de Glucosa
monohidrato (Concentrado para solucin para perfusin, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml), segn glucemia.
En paciente alcohlicos o en desnutricin grave, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de 1,5 g diluida al 50% en 10
ml de SSF.
Administre:
Diazepam iv a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis mxima inicial de 20
mg; o
Midazolam iv a dosis de 0,1 mg/kg en bolo, (puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis mxima de 0,6 mg/kg). Si
es preciso el uso de perfusin iv, a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min.
Prepare 15 mg en 97 ml SG 5% a 7-42 ml/h.
Si no consigue va:
Diazepam va rectal iv a dosis de 0,5 mg/kg.
Diluya 30 mg en 4 ml de SSF e inyctelos a unos 5-6 cm dentro del ano.
Midazolam :

va intranasal (tiempo de inicio: 5-10 min): a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg

va intramuscular: a dosis de 0,1 mg/kg
Asociar, si no se logra controlar el estado epilptico:
cido valproico iv a dosis de 15 mg/kg en iv en 3-5 minutos, para continuar con perfusin tras 30 min a 1 mg/kg/h
(17,5 a 25 ml/h); de eleccin si el paciente est anticoagulado o
Difenilhidantona iv a dosis de 18 mg/kg (dosis mxima 30 mg/kg)

Prepare 5 ampollas de 250 mg en 75 ml de SSF a pasar en 30 minutos (sin superar los 50 mg/min) a 200 ml/h.
No diluir en SG 5% pues precipita. Utilice una segunda va, o lave bien la va nica, antes y despus de la
 perfusin, por la alcalinidad de la sustancia (flebitis).
Realice control estricto de constantes y ECG
Valore intubacin endotraqueal si si estatus refractario a tratamiento de ms de 30 min de duracin o antes de ese tiempo
segn criterios clnicos y/o gasomtricos.
Corrija la acidosis metablica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sdico 1 M 8,4% segn la frmula de clculo del dficit de
bicarbonato:
Dficit de CO 3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analtica de iones y EB, posteriormente.
Traslade al hospital en USVA si se trata de:
primera convulsin
convulsin secundaria
convulsin complicada con dficit neurolgico
abandono de la medicacin
convulsin prolongada o intensa por supresin alcohlica
estatus epilptico
Traslade en USVA, intentando reducir los estmulos estresantes innecesarios.
Realice preaviso hospitalario en caso de estatus epilptico.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2013 17.0

 Procedimientos operativos: Cdigo 13 y Cdigo 13.1

REPERFUSIN PRECOZ EN EL ICTUS AGUDO:

CDIGOS 13 Y 13.1

El objetivo del procedimiento consiste en regular la actuacin operativa a seguir en pacientes con cuadro clnico compatible
con ictus agudo que, cumpliendo los criterios de inclusin, puedan beneficiarse de terapia tromboltica y cuidados
neurolgicos especializados en una Unidad de ictus, garantizando la priorizacin de cuidados y traslado rpido a Centro til.
Son objetivos especficos de este procedimiento:
Reconocimiento de ictus fibrinolizable o susceptible de cuidados especializados en Unidad de ictus.
Inicio del tratamiento especializado del paciente con ictus agudo en el medio prehospitalario.
Priorizacin en el traslado, poniendo a disposicin el recurso ms adecuado (ambulancia de soporte vital avanzado).
Coordinacin con el resto de eslabones de la cadena asistencial, con transferencia directa entre el mdico de urgencias
SAMUR y el mdico designado por la Unidad de ictus.

PERFIL DEL PACIENTE

Se definen a efectos del procedimiento dos tipos de perfiles de los pacientes:
Perfil cdigo 13: paciente con dos horas o menos de evolucin desde el inicio de los sntomas.
Perfil cdigo 13.1: paciente con ms de dos horas y menos de 4 de evolucin desde el inicio de los sntomas.

CRITERIOS DE INCLUSIN EN CDIGOS 13 Y 13.1

1. Edad: entre 18 y 85 aos (ambos inclusive)
2. Diagnstico clnico de ictus, con existencia de un dficit neurolgico focal objetivo, de causa neurolgica central.
3. Cumplimiento del perfil sealado para cdigos 13 y 13.1
4. Situacin basal del paciente <= 2 en la Escala de Rankin (*)
5. Aceptacin de traslado a Centro til, en caso de no correspondencia con el de referencia, por parte de paciente o
familiares (siempre que sea posible).

(*) Escala de Rankin modificada

0 Sin sntomas
1 Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales
2 Incapacidad leve. Incapaz de realizar alguna de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y
asuntos sin ayuda.
3 Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia
totalmente autnoma (necesita alguna ayuda).
4 Incapacidad moderadamente grave. Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin
necesidad de atencin continua.
5 Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche.
6 Muerte.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Paciente asintomtico, con sintomatologa leve (NIHSS < 4) o con mejora rpida y completa durante la asistencia.
2. Escala de Glasgow < 9 mantenida (ictus severo: NIHSS > 25)
3. Sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea.
4. Ictus previo, trauma craneal grave o ciruga intracraneal en los ltimos tres meses.
5. Ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 14 das.
6. Hemorragia interna reciente (gastrointestinal o urinaria en los ltimos 30 das).
7. Plaquetopenia conocida.
8. Embarazo o lactancia; parto en los ltimos 30 das.
9. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma.
10. Puncin lumbar en los ltimos 7 das.
11. IAM reciente (menos de 4 semanas) o complicado (pericarditis, aneurisma ventricular).
12. Sangrado activo no compresible.
CRITERIOS DE EXCLUSIN RELATIVA:
1. Uso actual de anticoagulantes dicumarnicos debe ser considerado contraindicacin relativa, siendo absoluta en el caso de
contar con un INR > 1,7.
2. Uso de heparina durante las 48 horas previas.

ZONIFICACIN: HOSPITALES DE REFERENCIA

Los pacientes sern trasladados a las Unidades de ictus de los hospitales de referencia:
Hospital de la Princesa
Hospital Clnico San Carlos
Hospital La Paz
Hospital Gregorio Maran
Hospital Ramn y Cajal
Hospital Doce de Octubre
A efectos de zonificacin se realizarn los traslados a las siguientes unidades de Ictus de referencia:
rea de Hospital Infanta Leonor al Hospital Gregorio Maran.
rea de Fundacin Jimnez Daz y Hospital Central de la Defensa al Hospital Clnico.
Ser causa de no transferencia al hospital correspondiente:
La negativa del paciente o, en su defecto, su familia al traslado a Hospital diferente al de referencia. Este hecho
inactiva el cdigo.
La denegacin por parte del hospital del preaviso. Este hecho no inactiva el cdigo, buscndose la mejor alternativa.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN
El equipo actuante informar a la Central de la existencia de un "cdigo 13 13.1"
La Central de Comunicaciones activar al Jefe de Guardia.
Una vez el Jefe de Guardia est en clave 3, ste solicitar preaviso hospitalario "cdigo 13 13.1". En dicho comunicado,
se informar de lo siguiente:
Tiempo de evolucin del ictus
Edad
Sexo
Situacin hemodinmica del paciente
Puntuacin en la escala NIHSS
Cualquier otro dato de inters
La Central de Comunicaciones se pondr en contacto con la Unidad de ictus correspondiente a la zonificacin, para
solicitarle un preaviso hospitalario, informndole de las caractersticas del paciente descritas por la unidad.
El Jefe de Guardia podr comunicar directamente con el neurlogo de guardia para consultar circunstancias particulares
del paciente que podran afectar a la gestin del cdigo.
El Jefe de Guardia, bien directamente o a travs de la Central, trasladar los datos de identificacin a la Polica, que
localizar a la familia (si no estaba presente) y la dirigir al Hospital de destino, a efectos de pedir su permiso para el
procedimiento.
El equipo sanitario de la unidad, aplicar el procedimiento teraputico correspondiente, con las variaciones respecto del
procedimiento general de ictus aplicables al "cdigo 13 13.1".
Cuando la unidad indique la clave 4, la Central de Comunicaciones volver a ponerse en contacto con la emisora de la
Unidad de ictus, a la que informar del tiempo aproximado de llegada, as como de cualquier variacin en el estado del
paciente que modifique la indicacin de cdigo 13.
La Unidad de ictus se asegurar de que el paciente es recibido en la puerta de urgencias por el personal facultativo que
su procedimiento interno indique. Ser a ese mdico a quien se realice la trasferencia del paciente.
En el informe sanitario que realizar el facultativo de la unidad, se incluirn los siguientes datos:
Hora de inicio de los sntomas.
Filiacin (incluyendo telfono y domicilio) del paciente.
Sintomatologa clnica dominante a la recepcin y a la transferencia.
Medidas teraputicas aplicadas.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2013 9.5

 Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias psiquitricas

URGENCIAS PSIQUITRICAS

Aproxmese al lugar, valorando el uso de sirenas y rotativos segn informacin aportada por la Central.
Realice un anlisis de la situacin y recabe informacin del entorno, considerando:
Seguridad del lugar de actuacin para personal y paciente.
Presencia de cuerpos de seguridad.
Estado actual del paciente: agitado, violento, con intencin suicida.
Posible necesidad de activacin de UPSQ.
Aproxmese al paciente, considerando las siguientes pautas generales de actuacin, adems de las indicadas en el
apartado de acceso al paciente (Ver procedimiento de actuacin general. Operativos):
Evite estmulos ambientales estresantes y retire a personas desestabilizantes.
Vigile continuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma.
Valore signos de violencia inminente:
Habla grave, amenazante y vulgar.
Elevada tensin muscular.
Signos no verbales en cara.
Agresividad con objetos.
Hiperactividad grande.
Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qu o quin.
Evita contacto visual, mira de reojo.
Realice una valoracin psiquitrica que incluya:
Examen fsico y neurolgico, descartando la existencia de indicadores de trastorno mental orgnico:
Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquitrico, ni trastorno de personalidad.
Alteracin del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del da.
Alteracin de la percepcin: alucinaciones (visuales).
Consumo habitual de psicotropos, abstinencias.
Historia previa reciente de enfermedad mdico-quirrgica, traumatismo.
Examen fsico anormal (pupilas, constantes..)
Sntomas psicticos en mayores de 40 aos sin antecedentes previos.
Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinrgicos, neurolpticos, ADT, ansiolticos, digitlicos, esteroides,
simpaticomimticos).
Paciente psiquitrico con sintomatologa atpica.
Breve examen del estado mental (evaluacin psicopatolgica):
Intente determinar el sntoma principal.
Recoja informacin sobre el desencadenante.
Valore los siguientes aspectos: Presentacin del cuadro, nivel de conciencia, aspecto, conducta, atencin, estado
anmico y afectivo, lenguaje hablado, sensopercepcin, orientacin y memoria, forma y contenido del pensamiento y
otros: apetito, sueo, grado de autonoma, inteligencia, motivacin.
Valore tentativas autolticas anteriores, factores de riesgo y la gravedad/letalidad del intento suicida.
Ver anexo: Escala de Deteccin de Riesgo Suicida

Monitorice constantes, si es posible, y valore analtica.

Indique traslado psiquitrico si:
Estado de deterioro mental severo.
Necesidad de valoracin psiquitrica.
Peligrosidad para el mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta). Traslade siempre que en la Escala de
Deteccin de Riesgo Suicida en el apartado de MINI subescala suicidio (Riesgo de Suicidio Actual), al menos una de
las respuestas es codificada como SI. Active el procedimiento de Cdigo 100.
Riesgo de deterioro de su estado.
Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos sociofamiliares.
Expectativas de mejora a corto y largo plazo.
 Comunique a familiares, cuerpos de seguridad y paciente, si es posible, su decisin de traslado y las posibles medidas a
utilizar.
Si existe posibilidad de empleo de tcnicas de reduccin fsica por traslado involuntario, solicite, en la medida de lo
posible, consentimiento a familiares y aconsjeles que se retiren de la escena.
Si existe negativa al traslado por parte de los familiares, solicite la firma del tutor del paciente incapacitado
hacindose responsable.
Si existe riesgo inminente de peligro para el paciente y su entorno, y no cuenta con la autorizacin familiar,
comunqueselo al Jefe de Guardia que ser el encargado de poner este hecho en conocimiento del Juez de Guardia.
Si el paciente no colabora:
Establezca un plan de accin con los cuerpos de seguridad y equipo.
Valore el uso de tcnicas de reduccin - inmovilizacin.
Valore la necesidad de sedacin y mantenimiento en funcin del riesgo de autolesin, lesin al equipo y agitacin,
an con inmovilizacin.
Vigile la aparicin de efectos secundarios, controle las constantes, vigile posibles lesiones por ataduras.
Valore necesidad de preaviso.
Traslade en:
USVA a Hospital General, si existe una posible causa orgnica.
UPSQ, USVB (si el paciente es colaborador) o USVA (si se ha utilizado sedacin) a Hospital Psiquitrico con historia
previa, si se trata de causa psiquitrica.
En caso de paciente peditrico traslade a una de las dos unidades de hospitalizacin breve disponible:
Unidad del Hospital Nio Jess, para nios y adolescentes.
Unidad de Adolescentes del Hospital Gregorio Maran, para adolescentes de 12 a 17 aos
Controle el nivel de estmulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos.
Solicite presencia policial en el traslado, si el paciente pudiera resultar peligroso o existen problemas delictivos.
Solicite preaviso hospitalario, si la situacin de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia, precisa de la
presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia.
Realice la transferencia hospitalaria al personal del hospital receptor, liberando al paciente en presencia de personal de
seguridad.

SEDACIN Y MANTENIMIENTO
En paciente con agitacin neurtica, agitacin situacional, crisis de ansiedad:
Recomiende maniobras de control respiratorio y aislamiento de estresores.
Valore la administracin de:
Lorazepam sl o vo a dosis de 1 mg. Inicio de accin: 5 min.
o Diazepam vo a dosis de 5 mg.
Valore el apoyo de la unidad de psiclogos.

En crisis de ansiedad no controlada, en psicosis funcionales muy agitadas, reaccin adversa a neurolpticos, valore la
administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta:
Midazolam iv:

Para sedacin consciente o ansiolisis (niveles 1-3 de la Escala de Ramsay):

Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento(no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y realice titulacin cuidadosa
cada 2 min.
Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.
Si no es posible iv:
Va intramuscular a dosis de 5-10 mg.
Va intranasal a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg (tiempo de inicio accin: 5-10 min).
Precaucin en:
Pacientes con problemas respiratorios (EPOC y apnea del sueo), insuficiencia renal: reduzca la dosis un 25-50%.
Ancianos: reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg y 70 aos de edad: 1
 mg).
Clorazepato Dipotsico im a dosis habituales de 10-20 mg hasta un mximo de 100 mg.
Diazepam iv a dosis de 10-20 mg (0,1 - 0,3 mg/kg iv lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la
primera).

En pacientes con necesidad de sedacin y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (manaco depresiva), oligofrenia o no
respuesta a otros sedantes, valore la administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta:
Haloperidol im o iv lento a dosis de:

agitacin leve: 0,5-2 mg

agitacin moderada: 2-5 mg
agitacin severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedacin (mx. 40-50 mg: 8-10 amp.)
Precaucin con:
Las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis > 5 mg. Valore la administracin de un frmaco anticolinrgico:
Lactato de Biperideno iv o im a dosis de 2,5 - 5 mg iv lenta cada media hora, hasta un mximo de cuatro dosis.
Problemas respiratorios (de eleccin) y en ancianos, reduzca un 25-50% la dosis (2,5 - 5 mg).
En intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD, siendo preferible la administracin de benzodiacepinas.
Clorpromazina im o iv a dosis de 25-50 mg en 100 ml SSF pasados en 25 minutos (velocidad de perfusin a 1 mg/min).
Mximo 150 mg/da.
Haloperidol iv 5 mg y Clorazepato Dipotsico im a dosis de 25-100 mg.
Haloperidol iv a dosis de 5 mg y Diazepam a dosis de 10-20 mg im (absorcin errtica) 3-5 mg iv lento.

En pacientes con abstinencia a opiceos con, nicamente, sntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre:
Clorazepato Dipotsico im a dosis de 25-50 mg, o
Diazepam vo a dosis de 5-10 mg.

En pacientes con Delirium Tremens, administre:

Diazepam iv o im profunda, a dosis de 10-20 mg (0,1 - 0,3 mg/kg iv lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10
min de la primera, o
Clorazepato Dipotsico im a dosis de 25-75 mg.

En intoxicacin etlica o drogas de abuso con necesidad de sedacin, valore la administracin de:
Midazolam iv. Con atencin a la disminucin del nivel de conciencia y en rango de sedacin consciente o ansiolisis (niveles
1-3 de la Escala de Ramsay):
Carga: 0,05-0,1 mg/kg iv lento y realice titulacin cuidadosa.
Mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.

Manual de Procedimientos SAMUR-Proteccin Civil edicin 2015 0.0