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I) ANAMNESIS
Filiacin:
Enfermedad Actual:
Relato:
Paciente refiere que 15 das antes de su ingreso empez a sentir desvanecimiento del
cuerpo, mareos, naseas por lo que es llevado por su familiar al hospital del Casma donde
en servicio de emergencia se le tom un examen de glucosa y se encontraba en 300md/dL
por lo que el mdico le indic que siga usando Metformina; el cuadro persisti por lo que
fue transferido del hospital de Casma a Chimbote. El da se su ingreso a EMG se le tom un
examen de sedimento urinario el cual fue patolgico por lo cual fue hospitalizado.
Funciones Biolgicas:
_Apetito: Disminuido
_Sed: Aumentada
_Sueo: Conservado
_Orina: Aumentada (8 veces al da)
_Deposiciones: Conservadas
Antecedentes
_Antecedentes personales generales
a) Vivienda:
_Tipo de material: Adobe
_N de habitaciones: 6
_N de habitantes: 3 personas.
b) Alimentacin:
_Desayuno: Caf, avena
_Almuerzo: Carnes, legumbres, cereales
_Cena: Carnes, avena, caf
c) Hbitos nocivos:
_Tabaco (20 aos)
_Alcohol (20 aos)
_No drogas
Signos vitales:
_PA: 110/60 mmHg
_FC: 78 x
_FR: 20 x
_PULSO: 78 x
_Sat O2: 96%
_T: 37 C
1) Inspeccin General: LOTEP, AREG, AREN, AREH, despierto, tolera decbito dorsal.
2) Piel y anexos: Normotrmico, elasticidad y turgencia conservada.
3) TCSC: Disminuido, no edemas
4) Huesos y articulaciones: Dolor en articulacin glenohumeral
5) Sistema linftico: No adenopatas.
Examen Regional:
6) CABEZA
_Crneo: Normocfalo, sin lesiones
_Cabello: Mala implantacin de cabello, predomina color blanco
_Frente: Presencia de pliegues transversales
_Cejas: Sin alteracin
_Prpados: Sin alteracin
_Pestaas: Sin alteracin
_Ojos:
*Pupilas: Isocricas, normorreactivas
*Conjuntivas: Plidas +/+++
*Escleras: Sin alteracin
_Nariz: Tabique desviado a la derecha
_Odos: No lesiones ni secreciones.
_Boca:
*Labios: Hidratados
*Lengua: Hidratada
*Mucosa: Hidratada
*Dientes: Placa dentaria conserva armona.
_RESPIRATORIO:
_CARDIOVASCULAR:
9) ABDOMEN:
*Auscultacin: RH (+)
*Percusin: Timpnico