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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
CONCEPTO DE
PROLOGO AGRADECIMIENTOS INDICE ORTOPEDIA Y BIBLIOGRAFIA
TRAUMATOLOGIA
El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos aos de
trabajo clnico y docente de los autores.
Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual
es el de servir de gua, aprendizaje y recuerdo de aqullos conocimientos bsicos en los temas
desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito
pensando tambin en aquellos mdicos no especialistas que, por obligacin profesional, deben
dispensar su atencin a enfermos con patologas del aparato locomotor.
Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda
encontrar en ella elevados conocimientos acadmicos ni enseanzas de tcnicas quirrgicas en
ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguido. Para ello hay innumerables
textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos
de poseer.
Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de
conocimientos con una suficiente claridad en la expresin de los conceptos.
Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patologa del
aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni
agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que estn orientados hacia el alumno o al mdico
general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera
profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe enfrentarse con
problemas de nuestra especialidad.
AGRADECIMIENTOS
Profesor Fernn Daz Bastidas, Profesor Titular de Radiologa y Profesor Martn Etchart
Kaempffer, Profesor de Histopatologa, por su colaboracin en el captulo de Tumores Oseos
y Lesiones Pseudo-tumorales.
Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboracin de los dibujos.
Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotogrfico.
Srta. Patricia Sanhueza Abarza y Sra. Ema Cataln Riveros, por su esforzada labor de
secretara.
INDICE
GENERALIDADES.
Lesiones Traumticas
Estudio General
Fracturas de clavcula
Fracturas de la rodilla
Fracturas de la pelvis
Fracturas expuestas
Politraumatizado
Conceptos generales
Luxacin escpulo-humeral
Luxacin de codo
Lumbago
Lumbocitica
Cervicoalgias y cervicobraquialgias
Artrosis
Artrosis de cadera
Escoliosis
Espondilolistesis
Artritis sptica
Osteomielitis
Tuberculosis osteoarticular
Infecciones de la mano
Tumores seos
Cuerpos extraos
Vendajes enyesados
BIBLIOGRAFIA
GENERALIDADES
El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se dedica al
estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad
se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin el estudio de
aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, teraputicos, de rehabilitacin y de
investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde el nio hasta la senectud.
Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las
enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra "traumatologa"
hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas.
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao
1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del
cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para
corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo
representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de
su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.
Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio, basada
en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis, tuberculosis,
alteraciones congnitas y otras.
Figura 1
Arbol de
Andry,
smbolo de la
Ortopedia y
Traumatologa.
Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumticas y ortopdicas, se encuentran en
los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden Smith).
Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos
teraputicos mecnicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la
ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases
para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga ortopdica. Por esto hoy hablamos de
los mtodos teraputicos conservadores, como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de
aqullos en que se emplea la ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos
forman parte de la ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad como
"ciruga ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad
Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un gran avance
en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor.
Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un
impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece a los pacientes que
sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores proporciones. Adems, el aumento del
promedio de vida de las personas se traduce en un mayor nmero de lesiones osteoarticulares
degenerativas e invalidantes. Es as como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran
desarrollo la ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica, el
manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga
reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la mejora de los
pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.
LESIONES TRAUMATICAS
Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos caractersticas
fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando
sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplic y el mecanismo que se
ejerci para producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y
es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la funcin
normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de
energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado),
debemos considerar que entre mayor sea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la
lesin producida.
As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un
camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que cae de cierta altura,
a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica.
Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos.
Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el aparato
locomotor en las siguientes lesiones:
1. contusin;
2. hematoma;
3. heridas;
4. esguinces;
5. luxaciones;
6. fracturas y luxofracturas.
Estudio General.
Definicin y Concepto
Etiologa
Edad
Sntomas y signos
Examen Radiogrfico
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
Complicaciones
FRACTURAS DE CLAVICULA
La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el mango
del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que
mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax, oponindose as a las fuerzas
contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la clavcula se fractura, los msculos
sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el
acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro.
En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleido mastoideos que
ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares del deltoides y del
pectoral que actan sobre los movimientos del brazo, que acta sobre la primera costilla
(inspirador).
Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin
contracturante de los msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos
(Figura 13).
Figura 13
Fractura de clavcula
desplazada por traccin del
esternocleido mastoideo.
Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena
subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar.
La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un
El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser recordado en
fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.
CLINICA
Mecanismos de produccin
Sintomatologa
Inspeccin
Palpacin
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
inmovilizacin es ms breve:
Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por estabilidad de
los segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de
consolidacin son mucho ms tardos.
Tratamiento quirrgico
Fracturas expuestas.
Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de
los extremos seos.
Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura
con gran separacin de los fragmentos.
Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura.
Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial.
Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos
coraco-claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado
del extremo de la clavcula fracturada. Probablemente esta sea la
indicacin de ciruga ms frecuente en la clavcula fracturada.
Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema
de la fractura como para obtener una biopsia.
Placa de compresin.
Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
GENERALIDADES
EPICONDILITIS TRAUMATICA
FRACTURAS DE CODO
FRACTURAS DE OLECRANON
Las fracturas del antebrazo son aqullas que comprometen la difisis del radio y del cbito.
El mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por cada apoyndose con
la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexin de las curvaturas normales de las difisis radial
y cubital producindose la fractura, que con mayor frecuencia est localizada en el tercio medio y
distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de slo uno de los dos huesos
del antebrazo, siendo ste mecanismo ms frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean
expuestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis (Figura 19). El desplazamiento consiste
en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cbito por la accin de los msculos del antebrazo
en el eje longitudinal, rotacin de los segmentos producida por la accin supinadora o pronadora de
los msculos del antebrazo, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se
encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en
supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en
pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la insercin
del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posicin neutra, mientras que el fragmento
distal gira en pronacin por accin del pronador cuadrado.
Figura 19.
(a) Fractura de
antebrazo.
(b)
Osteosntesis
con placas.
CLINICA
Presenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin,
movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito seo, que obligan al
paciente a consultar a la brevedad.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:
TRATAMIENTO
En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente slo se
desplazan hacia dorsal, basta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso
braquiopalmar.
La fractura expuesta.
Sndrome compartamental.
Retardo de consolidacin y pseudoartrosis.
Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que
limitan gravemente la pronosupinacin.
GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la
mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de
la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el
complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.
Debera considerarse que todo mdico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera
estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un
diagnstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo
menos, la situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en
condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situacin en
la cual el mdico no especialista se vea en la obligacin de afrontar el tratamiento definitivo
de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las tcnicas traumatolgicas, en la
mayora de los casos, ello es perfectamente posible.
ANATOMIA
El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada
cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso epifisiaria.
FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las
Definicin
Sexo y edad
Etiopatogenia
La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite
desde los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera
adems un movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana,
cuando sta choca contra el suelo.
Sintomatologa
Figura 20
Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una fractura
de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada
(deformacin "en bayoneta").
Radiografa
Tratamiento
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una
buena funcin, una correcta reduccin.
Procedimiento ortopdico
Indicaciones:
Contra-indicaciones:
Fracturas de ms de 12 a 24 horas.
Enfermos pusilnimes.
Con miedo invencible, aterrorizados o
desconfiados.
Oposicin del enfermo.
Contra-indicaciones:
Ancianos.
Hipertensos.
Precauciones:
Enfermo hospitalizado.
Reduccin en pabelln.
Mquina de anestesia.
Enfermo en ayunas.
Examen cardaco.
Anestesista idneo.
Tcnica de la reduccin
Osteosntesis percutnea
Complicaciones
GENERALIDADES
ANATOMiA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio,
semilunar, trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones
radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrnsecas del carpo. En los
movimientos de abduccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano
transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5
partes de la superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que
la vascularizacin penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal
y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del
hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con rgimen vascular precario,
constituyndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la
fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis
avascular, sobre todo del polo proximal.
MECANISMOS DE PRODUCCION
Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada; a veces suele bastar
CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra
el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la
fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexin palmar forzada o haya sido
violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexin sin antecedente de una cada.
Todos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco relevantes y
pueden pasar fcilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el mdico.
Conclusin
ESTUDIO RADIOGRAFICO
Figura 21
Radiografa AP del
carpo. Muestra un
evidente rasgo de
fractura del cuerpo
del escafoides. Con
frecuencia este
rasgo es
extraordinariamente
fino; suele no
observarse en esta
proyeccin y son
necesarias nuevas
proyecciones.
Interpretacin radiogrfica
RASGOS DE FRACTURA
PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronstico,
aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.
TRATAMIENTO
radiogrfico es negativo.
La actitud del mdico debe ser la siguiente:
a. No debe desechar su sospecha clnica.
2. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar
incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de
escafoides, por espacio de dos semanas.
3. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografas.
4. Si en ellas no hay signos de fractura, se contina el
tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se
trata una contusin simple de mueca.
5. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con
osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no
puede pasar inadvertido.
6. Se reinstala el yeso y se contina el tratamiento habitual.
2. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando
concurren varias circunstancias:
a. Dolor persistente en regin carpiana.
2. Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
3. Radiografa que muestra ausencia de formacin de callo
seo, amplia separacin de las superficies de fractura.
4. Formacin de quistes en relacin a la hendidura de
fractura.
Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces,
luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes laborales, domsticos deportivos y otros.
Clnica
Tratamiento
Luxofractura de Bennett
Figura 22
Luxofractura de Bennett.
Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol,
basketbol, etc).
Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital;
sta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El
perodo de inmovilizacin es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una
vez pasado el dolor debe iniciarse una movilizacin activa, ya que el
riesgo de rigidez es esperable. La articulacin puede permanecer con
aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario
complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera
de sus formas).
La onicectoma es improcedente.
Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter
menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
1. Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie
articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia
excepcional.
2. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del
lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del
macizo trocantereano.
3. Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente el macizo troncantereano, desde
el trocnter mayor al menor.
4. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor.
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus
aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos primeros das despus del
accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.
Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
Figura 23
Figura 24
Fractura subcapital
de cuello del fmur.
El fragmento distal se
encuentra ascendido
y fuertemente rotado
al exterior (Tipo IV
de Garden). Con
frecuencia en este
tipo de fractura, la
epfisis femoral
evoluciona hacia una
necrosis asptica.
plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con
frecuencia, encajados; la contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al
encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en
la fractura por adduccin, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies
seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los msculos
pelvitrocantreos; a su vez, la accin del msculo psoas-ilaco, que se inserta en el
trocnter menor, le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El
ascenso, la rotacin externa, la falta de enclavamiento de las superficies seas,
determina que la fractura sea de difcil reduccin e inestable; ello determina que la
indicacin teraputica sea quirrgica.
3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos
factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en
dos grupos:
5. Clasificacin de Garden
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza
femoral.
El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y
correcta de los fragmentos de fractura.
Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos.
Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo
importante, no hay:
Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intra-
articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio
circundante.
Diagnstico
Rotado al externo.
Abducido.
Impotencia funcional.
La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y
signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del
fmur.
El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo
contrario.
Estudio radiogrfico
a. Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la
longitud real del cuello femoral.
2. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna.
3. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de
rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con
frecuencia no se solicita.
Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una
fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o
metstasis); las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles con
las de un foco tumoral osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy cuidadosa y
prudente. Resulta aconsejable, frente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el
envo de una biopsia sea del foco de fractura.
Pronstico
La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera
sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las razones son
obvias:
La mayora de los casos es de indicacin quirrgica.
implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello
implica.
Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico.
la cabeza femoral.
La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las
Tratamiento
Ortopdico.
El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los
enfermos quirrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;
su posible levantada y deambulacin precoz&endash; ha determinado que la indicacin
teraputica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento
ortopdico son excepcionales.
a. Rpida rehabilitacin.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulacin precoz.
Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro procedimiento tcnico que el
enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura.
Procedimientos quirrgicos
Indicaciones
Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son
elevados. La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe
Contraindicaciones de la osteosntesis
Prtesis de sustitucin
Indicaciones:
II. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del componente protsico femoral
y el cotilodeo.
Indicaciones:
Indicaciones
Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal
de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados:
1. Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente
el riesgo de muerte con el acto operatorio.
2. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo-
mielitis, etc.
3. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles,
negativismo, arterioes-clerticos, etc.).
4. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas
(hemipljicos, parapljicos, parkinsonianos, etc.).
5. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber
recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante.
Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, estn
logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos
enfermos a la consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico
(UTI), antes de negarle la posibilidad quirrgica, sobre todo considerando que con ello
se les niega la nica posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante,
ante esta situacin, es inconmesurable, y merece una profunda consideracin.
A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las
contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho,
el mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de
un riesgo elevado de muerte quirrgica. No es infrecuente que sea la propia familia
que, conciente del peligro, solicite la intervencin. El mdico est en su derecho al
acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la
vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a
lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.
Abundantes lquidos.
Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie
paciente.
Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en personas por
sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.
CLASIFICACION
Fracturas intertrocantereanas.
Fracturas pertrocantereanas.
Fracturas subtrocantereanas.
Estables.
Inestables.
Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta inferior
del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral.
Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral
o sea hacia medial.
CUADRO CLINICO
TRATAMIENTO
Esta ciruga consiste en: incisin por va lateral, separando los planos musculares; se
reduce la fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control
radiolgico con el intensificador de imgenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un
segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento
placa se fija a la difisis femoral.
En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Clavos de
Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cndilo femoral interno, a
travs del canal femoral, se anclan en la cabeza del fmur, despus de haber atravesado
el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequea
incisin, poco sangrante; la instalacin de los clavos es rpida y expedita.
FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
consolidacin y la pseudoartrosis.
La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter
menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.
Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de
todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo.
Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran
parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil
reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.
Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos
desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena
femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la
difisis (o supracondleas).
La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser
desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 2
litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado
grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.
Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es
frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios.
Clasificacion
En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la
resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura
misma.
Diagnostico
Procedimiento diagnstico
Valores vitales.
Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y
extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.
Examen del miembro lesionado.
Tratamiento
1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:
Estado de la sensibilidad.
afectado.
Medicacin administrada.
2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas
son mayores.
Tratamiento ortopdico
Indicaciones relativas
Tratamiento quirrgico
REQUISITOS PREVIOS
Por razones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es
frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del
traumatismo; ello hace que el diagnstico de cada una de ellas pueda ser
extremadamente difcil. As se explica que, frente al cuadro traumtico inicial, el
mdico emplee el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". Es evidente que as se est
encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesin.
CONTUSION DE RODILLA
RUPTURAS MENISCALES
FRACTURAS DE LA RODILLA
Comprende las fracturas de la rtula, las fracturas de los cndilos femorales, y las fracturas de los
platillos tibiales.
FRACTURAS DE LA ROTULA
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de
inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en
la mitad distal del hueso.
El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del
hueso, agravando an ms el dficit vascular.
La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si consideramos que
a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcanza la
vascularizacin epifisiaria distal.
Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura
oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.
Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la
piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso.
La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblcuo
o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello
determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables.
La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos
superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su
desplazamiento axial y lateral.
La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda
intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento
teraputico preconizado por Sarmiento.
DEFINICION
Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas
imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la
inferior con el plano difiso-metafisiario distal.
Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas
de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo
del lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms
hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).
CLASIFICACION
1. Segn su localizacin:
2. Segn su mecanismo:
Baja energa.
Alta energa.
La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad,
dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la
energa del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los
fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en
tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a
seguir.
SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las
fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple
inspeccin:
Dolor intenso.
Impotencia funcional, aunque el peron est indemne.
Edema.
Equmosis.
Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna.
Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal.
Movilidad anormal de los fragmentos.
Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una
fractura, generalmente de graves caracteres.
Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras
semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de
los fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos.
EXAMEN RADIOGRAFICO
Exigencias
Figura 30
Extensa fractura
del tercio distal
de la pierna. Se
destaca un gran
tercer fragmento
separado, por
rasgo helicoidal.
El riesgo de
exposicin es
inminente.
Figura 31
Fractura
segmentaria de la
difisis de la tibia.
Desplazamiento
medial del
fragmento
intermedio. En
este tipo de
fracturas, con
frecuencia el foco
distal evoluciona
hacia un retardo de
consolidacin o a
una pseudoartrosis.
TRATAMIENTO
I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.
Conducta a seguir
Otras recomendaciones
Abrigue al enfermo.
Pierna elevada.
Aydelo psicolgicamente infundindole confianza.
Ofrzcale avisar a sus familiares.
Si le es posible, acompelo.
Determine su traslado urgente a un servicio especializado.
Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes,
opiceos, etc.) indquelo por escrito.
Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo:
pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado
Tratamiento definitivo
Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias
respecto al tratamiento definitivo.
Tipo de fractura.
Anatoma de los rasgos.
Inestabilidad de los fragmentos.
Estado de la piel de la pierna.
Edad del enfermo.
Experiencia del equipo de mdicos tratantes.
Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln
asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).
Tratamiento ortopdico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente,
se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los
fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura
muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones
para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales.
reduccin.
No haya molestias derivadas del yeso.
Cuidados posteriores
Primera fase
Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas:
Tercera fase
1. Se retira el yeso.
2. Aseo y examen del estado trfico de la piel.
3. Control clnico del grado de solidez y estabilidad
del foco de fractura.
4. Radiografa de control.
Inmovilizacin funcional
(desde el calcneo).
Bota larga de yeso, con ventana
Tratamiento quirrgico
Indicaciones
Fractura expuesta.
Fractura irreductible.
Fractura inestable.
Fractura con compromiso vascular.
Fractura en hueso patolgico.
Fractura conminuta.
Infeccin de la herida.
Osteomielitis del foco de fractura.
Retardo de la consolidacin.
Pseudoartrosis.
Dehiscencia de la herida.
Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello todo
mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algn momento, se ver obligadamente requerido a
atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin
lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatlogo,
debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones.
Entorsis.
Esguinces.
Conceptos
Mecanismos de accin
Signos y sntomas
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante:
deambulacin normal, durante una carrera, o cay
con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
Intensidad del dolor.
Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de
los antecedentes orientadores en el diagnstico
exacto.
Estudio radiogrfico
Tratamiento
Primera etapa
Segunda etapa
Tercera etapa
persona. Si as no fuese, es
indispensable realizar un examen
cuidadoso de las condiciones en que
se encuentra el segmento que estuvo
enyesado.
Instruir sobre el tratamiento de la
piel, posiblemente reseca por el yeso.
Informar claramente que el
tratamiento no finaliza con el retiro
del yeso. Que ahora se inicia un
perodo de rehabilitacin cuya
duracin es incierta;
aproximadamente durar tanto
tiempo como estuvo inmovilizado.
Tranquilizar respecto a la
trascendencia de signos y sntomas
que habrn de aparecer, una vez
retirado el yeso.
Uso de venda elstica: ensear al
enfermo o familiares el arte de
colocarla.
Autorizar la marcha, por perodos
paulatinamente progresivos.
Controlar la evolucin
peridicamente, hasta su total
recuperacin.
equivocados.
De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por
simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es
imperativo.
Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una
subluxacin externa, anterior o posterior al astrgalo debe ser
cuidadosamente considerada, aunque la radiografa no lo
demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse
reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello
es determinante en el pronstico y tratamiento.
Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la
posibilidad de que hubo una subluxacin es inminente.
Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la
articulacin tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se
encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe
considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad.
Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la
sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin
ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos
externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana
intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea
debe ser considerada como un hecho evidente.
La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea
en relacin al astrgalo exige una correspondencia exacta.
El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una
reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.
Clasificacin
articulacin.
Tipo C: fractura del peron por encima de la
sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3
inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel
del cuello del peron (fractura de Maisonneuve).
Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo
cuando se acompaa de fractura del maleolo
interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el
esqueleto de la pierna.
Sintomatologa
La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la
radiografa es indispensable y obligatoria.
Examen radiogrfico
Tratamiento
- Tratamiento de urgencia.
- Tratamiento definitivo.
Tratamiento de urgencia
Medidas de urgencia
a. Enfermo acostado.
2. Analgesia inyectable, si ello fuese
posible.
3. Retirar calzado.
4. Inmovilizacin provisoria con frula
de cartn, de yeso, etc., segn lo
permitan las circunstancias.
5. Traslado inmediato a un centro
asistencial.
a. Retiro de la inmovilizacin de
urgencia, si ella resulta inadecuada.
2. Estudio radiolgico del tobillo.
Comprobacin de la magnitud del
problema, lo que determinar la
mayor o menor urgencia en la
conducta a seguir.
3. Recambio de la inmovilizacin, si
ello fuese menester, por una frula de
yeso o bota corta almohadillada,
provisoria, abierta y entre-abierta;
pierna elevada y traslado.
4. Analgesia inyectable, si ello fuese
necesario.
5. Evacuacin, con las radiografas e
informe escrito, de los hallazgos
clnicos y tratamientos realizados.
Tratamiento definitivo
Objetivos
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento
afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y teraputico,
estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco-lumbar y
lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s.
En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico.
Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia.
Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. Esto
es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o
inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica.
Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias
neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e
invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.
El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto.
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico
en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los
traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta
que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definitiva.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7;
dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que
son de extraordinaria gravedad.
Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que
producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al
ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia
mdica, social y econmica.
Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral,
ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y laborales.
La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y
entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes
publicaciones.
Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado (accidente del
trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes
que quedan inconscientes en accidentes de alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser
cuidadosamente investigada.
Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos;
tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada vez de mayor
envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral
encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.
Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el aparato
osteoligamentoso de la columna vertebral.
CLINICA
Signos y sntomas
Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre
todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la
sintomatologa son poco especficas, la clnica no es determinante, por lo que el
estudio radiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas.
Contractura muscular
Signos neurolgicos
Figura 37
Fractura antigua de
columna vertebral
torcica. Intenso
acuamiento
anterior propio de
un mecanismo de
flexin-compresin
en cuerpo vertebral
intensamente
osteoportico. No
hay compromiso
neurolgico.
Sensibilidad,
Motricidad,
Reflejos osteotendinosos, y
Reflejos y sensibilidad esfintereana.
Figura 38
Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con indemnidad del muro
posterior.
Figura 39
CLASIFICACION
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos, patogenia, anatoma patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un intento
de entregar al traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales producidos y que lo
orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin teraputica.
Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para
la comprensin de las fracturas de la columna vertebral.
4. Luxofracturas
RADIOLOGIA
La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el
pronstico o en el tratamiento.
La fractura aislada de la apfisis trasversa se puede asociar con una lesin del
plexo lumbar cuando la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin
puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las
apfisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).
Fracturas mayores: Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna
media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el
tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores
pueden presentar tres tipos de inestabilidad:
TRATAMIENTO
1. Reposo:
a. Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
2. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en
aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin-
compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo
vertebral de 10 a 20%.
2. Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas
mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por
ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en
fracturas tipo cinturn de seguridad.
3. Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren
descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido
con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo.
Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta
es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y
no para recuperar neurolgicamente al paciente.
COMPLICACIONES
1. Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torcica
o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico.
2. Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de
lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo
(secuela vesical, esfinteriana).
FRACTURAS DE LA PELVIS
CONCEPTO ANATOMO-CLINICO
Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano.
Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que
encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est intacto y
estable; cuando segmentos seos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la accin
contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando
desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difcil o imposible reduccin o contensin.
Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilaco
de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en plazos
extraordinariamente breves.
El sacro y el coxis cierran por atrs el semi-anillo formado por la disposicin de ambos huesos
ilacos.
As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas
caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico:
1. Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un cierto grado de
flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o laterales. Traspasados los lmites de
tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se
fractura.
2. El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas
compresivas:
a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como son las
ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin
del anillo seo.
2. La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que
ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o presin antero posterior. Por ello
son frecuentes las distasis a este nivel.
3. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de
ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilacos
posteriores, ofrecen una slida resistencia ante las presiones laterales.
Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura sea, slida y resistente, se constituye en un
continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin entre el continente
seo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos seos producidos
La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima, en caso
de vejiga llena de orina.
Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los
huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la
uretra, como si fuese una guillotina.
Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la
superficie sea endo-pelviana de los huesos ilacos: arterias y venas ilacas, arteria obturatriz, etc. Su
ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el
espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y all fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre,
constituyendo uno de los ms graves problemas clnicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolmico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas de esta
situacin.
CLASIFICACION
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos
(Figura 40).
(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda.
FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICION Y CONCEPTO
Figura 43
Graves heridas y
fracturas de la
mano, producidas
por proyectil
(perdigones).
GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones
ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa:
Es bastante frecuente.
Ocurre en cualquier parte.
Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no
derivable".
Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.
El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del
mdico.
La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.
En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la
extremidad, la funcin y la esttica.
CLASIFICACION
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las
que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen
en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).
PROCESO DE DIAGNOSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:
TRATAMIENTO
Objetivos
1. Enfermo en pabelln.
2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf),
segn lo determinen las circunstancias.
Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la
difciles de limpiar.
Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo
Riesgo de infeccin.
Traccin continua.
Tutores externos.
Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.
Yeso abierto o entreabierto.
Infraestructura hospitalaria.
Existencia de recursos tcnicos.
Gravedad de la lesin.
Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.
Cefalosporinas.
Aminoglicsidos.
POLITRAUMATIZADO
Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al
politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva
implcito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro
dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado
nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.
Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a
jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren
anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.
Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que
se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de
trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).
La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y
se distribuye en:
Causa traumtica
7.770
Tumores
6.550
Cardiovasculares
5.534
Digestivas
4.057
Respiratorias
1.149
Infecciosas
680
Accidentes de trnsito
49%
Cada de altura
16%
Herida de bala
10%
Aplastamiento
5%
Otros
11%
Primera etapa
Segunda etapa
Tercera etapa
Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).
Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.
Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del
mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha
demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con
vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin
equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de
trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de
resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en
1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms
una unidad de rescate especializado, demuestra una disminucin significativa de la
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar
con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma,
y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y
con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y
Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da.
La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben
cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben
ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello
depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de
tratamiento.
EVALUACION PRIMARIA
RESUCITACION
EVALUACION SECUNDARIA
Conceptos Generales
DEFINICION Y CONCEPTO
ETIOPATOGENIA
Siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los
extremos seos que conforman la articulacin, y que tienden a provocar el
desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia
normal de los medios de contensin de la articulacin, representados por la cpsula
articular, ligamentos y masas musculares, stos ceden a la fuerza distractora, se
desgarran y los extremos seos se desplazan uno sobre el otro; las superficies
articulares se descoaptan, ocupan una posicin anormal y la luxacin queda
constituida.
De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesariamente hay un extenso desgarro
de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos vasculares y
nerviosos, etc. Ello es determinante de la gnesis de los problemas
Debe tenerse en cuenta que la violencia fsica que acta sobre una articulacin,
aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsin de
los ejes, las angulaciones de los segmentos, actan a modo de largos brazos de palanca,
multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos seos que
conforman la articulacin, provocando su desplazamiento.
SINTOMAS
Dolor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante, con
tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba
violentamente al menor intento de movilizar la articulacin. Frente a este hecho, se genera un
espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reduccin.
Impotencia funcional: que en general es absoluta.
Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), prdida de los ejes (hombro y cadera).
RADIOGRAFIA
PRONOSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser considerada
como de pronstico grave.
TRATAMIENTO
1. Diagnstico correcto.
2. Inmediato reconocimiento clnico, identificando complicaciones neurolgicas,
vasculares, seas, etc.
3. Estudio radiogrfico. Slo en forma excepcional es permitida la reduccin de
una luxacin sin estudio radiogrfico previo.
4. Traslado a un centro mdico.
5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).
6. Maniobras de reduccin suaves e inteligentemente realizadas.
7. Inmovilizacin adecuada.
8. Rehabilitacin funcional.
RESUMEN
derivable.
El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus complicaciones.
La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.
LUXACION ESCAPULO-HUMERAL
Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro
corresponde al 50% de todas las luxaciones.
MECANISMO DE PRODUCCION
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral
presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas
musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con
fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.
ANATOMIA PATOLOGIA
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Cuadro clnico
Enfermo joven.
Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y
rotado al externo.
Brazo fijo en abduccin ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera",
producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la
cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.
Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la
prominencia de la cabeza humeral.
La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus
dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano
mira ligeramente hacia adentro y atrs.
El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin
infra-glenodea.
Examen radiogrfico
Objetivos
TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en
general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo
como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones
que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy
probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho
dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta
desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Mtodo hipocrtico
Tcnica
Maniobra de Kocher
Tcnica
Tcnica de Stimson
Procedimiento post-reduccin
COMPLICACIONES
La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy
estrechamente el cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su
margen de capacidad para soportar traccin es muy limitada.
Tratamiento
Control peridico.
Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el
objeto de evitar la atrofia por desuso.
Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin
del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo
elevado sobre la horizontal.
Tratamiento
Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los siguientes
hechos anatmicos:
La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama de
movimientos.
La cabeza femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, "a presin". El
contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un verdadero vaco
entre las superficies articulares.
La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y aloja en su
totalidad a la cabeza femoral.
El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin.
Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por atrs la
cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.
Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia extensin,
directamente sobre la cpsula.
Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado sobre el otro),
prcticamente toda la cabeza del fmur apoya sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular.
El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all
puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior.
Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor de la
cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal grado
la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad.
ETIOPATOGENIA
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin
externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.
VARIEDADES
Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con
respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del
ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima
del ctilo (posicin ilaca), la ms frecuente.
En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin
ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos.
Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de
rotacin externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda
ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o
al mismo nivel (posicin abturatriz).
Figura 44
SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
Rotado al interno.
Miembro ms corto.
las circunstancias.
Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza
femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo.
a. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo.
2. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la
regin obturatriz.
3. Miembro inferior ms largo.
4. Miembro inferior abducido y rotado al externo.
Cuadro radiogrfico
Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe
dejar por dentro toda la cabeza femoral.
El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo;
cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz)
indica la posibilidad cierta de que la cabeza est luxada.
Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre
perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.
Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto,
por extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no
desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral.
TRATAMIENTO
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos
posibilidades:
El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe
ser intentado:
Figura 45
Sntomas
Radiogrficamente
Miositis osificante
Luxacin inveterada
Causas
conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los
errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles
tcnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.
Debe exigirse:
Radiografa de pelvis.
Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir,
sin rotacin interna ni externa.
De excelente calidad tcnica.
Bien enfocada en la zona de estudio.
Bien nivelada.
Sin gases ni contenido intestinal.
Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms
estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen.
Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja
(Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el
radilogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la tcnica a
seguir.
Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densidad sea, etc.
LUXACION DE CODO
Anatmicamente es una articulacin muy estable, no slo por la configuracin de sus superficies
articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que adems se encuentran muy
firmemente contenidas por una fuerte cpsula articular y poderosos ligamentos laterales; la
articulacin est cubierta en su cara anterior por el msculo braquial anterior, el nervio mediano y la
arteria braquial, y por detrs y adentro por el nervio cubital. Cuando los segmentos proximales del
cbito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cpsula y ligamentos articulares, as
como tambin de la masa del msculo braquial anterior. Todo ello acompaado de una hemorragia
intensa que inunda todo el campo articular.
La cicatriz que ello lleva implcito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son circunstancias
que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de
estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y
neurolgico sea poco frecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados catastrficos.
Con frecuencia existe adems fracturas de la apfisis coronoides, la cabeza del radio, el cndilo
humeral o el olecrann. Ellas no slo implican un nuevo elemento de mal pronstico, sino que
adems pueden constituirse en un importante impedimento en las maniobras de reduccin.
El desplazamiento del cbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno, externo o
anterior, pero en la inmensa mayora de los casos por razones de la anatoma articular y el mecanismo
de produccin del accidente, es el desplazamiento posterior el ms frecuente.
MECANISMO DE LUXACION
Ocurre en una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo
flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se
precipita al suelo.
Una cada de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los
extremos del cbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del
traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy
SINTOMATOLOGIA
ESTUDIO RADIOLOGICO
REDUCCION
1. Anestesia general.
La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulacin con Novocana,
Dimecana, etc., slo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy
recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados.
Tambin en ocasiones excepcionales, procedera el uso de hipnticos
endovenosos (Dormonid).
2. Traccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se
requiere de una contra-traccin.
superficies articulares.
Fracturas de la cabeza del radio, del olecrann o de la epitrclea que se
Inmovilizacin
osificante.
Fracturas asociadas
Miositis osificante
Tratamiento
LUMBAGO
Lumbago significa slo "dolor lumbar". Tambin se denomina lumbalgia o, mejor, "sndrome de
dolor lumbar", ya que existen mltiples causas que lo producen.
El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda dcada de la vida hasta la senectud, con
diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de etiologas para
explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un nfasis diferente a estas diversas causas.
Este cuadro constituye un problema social y econmico para las personas, los pases e instituciones
de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, afectando en especial a
hombres y mujeres en plena produccin laboral y econmica. Entre los 18 y 45 aos de edad, un 80%
de la poblacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al
mdico.
Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por
concepto de licencias mdicas, ubicndose inmediatamente detrs de patologas tan frecuentes como
la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billn de dlares el costo anual
en EE.UU. producto del lumbago.
CLASIFICACION
a. Lumbago agudo
b. Lumbago crnico
a. Lumbago agudo
b. Lumbago crnico
Segn la etiologa
Mama
3 Tumores de
Angioma cavernoso
partes blandas
4 Pseudotumorales Enfermedad de Paget
Ginecolgica
Urolgica
Hepatobiliar
Pancretica
Muscular (miositis)
DIAGNOSTICO
TAC (Tomografa Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el
interior del canal raqudeo, posibles estenosis raqudeas o foraminales, as como otras
TRATAMIENTO
Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo
tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin
en hiperextensin, o largo rato en flexin lumbar, levantar pesos excesivos con los
brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad
fsica.
Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las
metstasis; infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott),
tumores benignos y lesiones pseudotumorales; granuloma eosinfilo,
quiste seo aneurismtico, osteoma osteoide, hemangioma.
Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo
multidisciplinario que comprenda profesionales mdicos (clnicos y
psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psiclogo.
LUMBOCIATICA
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma connotacin
que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio
crural.
ETIOLOGiA
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races,
como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran
mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la
emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo
del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace
prominencia el ncleo pulposo.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad
de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es
similar: clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas
articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo
procidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo
se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este
fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia
proximal, distal, lateral o medial.
Estudio clnico
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo,
especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin
fetal). En esta posicin, la raz comprometida relaja su tensin, quedando
en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por
la tensin, se atene o desaparezca.
Examen fsico
Palpacin
Percusin
Examen neurolgico
Compromiso radicular
Estudio radiolgico
Radiografa simple
Radiculografa
Resonancia magntica
Electromiografa
DIAGNOSTICO
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de
lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los
casos tiene otros inicios.
Anamnesis.
Examen fsico.
Examen neurolgico.
Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico
que una HNP.
TRATAMIENTO
Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres
semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento
quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores que el tratamiento
conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que
producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso
neurolgico o dolor intratable, que no responde al tratamiento mdico. Habitualmente
se trata de hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la
parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situacin
el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra
rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados
posteriores a la intervencin. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnstico
es preciso, cuando hay concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en
forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.
Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos
llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y
ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en
series de las que hay clara certeza de que hay compresin radicular, y por lo tanto el
dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que
concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una
HNP, en el sitio que se haba diagnosticado clnicamente.
Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor
de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no
simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento.
Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y
neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.
A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos.
Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo:
Complicaciones de la ciruga
Ruptura de la duramadre.
Inestabilidad de la columna por dao facetario.
CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s que se constituyen en frecuente
motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnstico y tratamiento debieran ser del dominio de
todo mdico que tenga bajo su responsabilidad la atencin de salud de la poblacin. No corresponde,
en la mayora de los casos, a una patologa exclusiva del especialista neurlogo u ortopedista. El
diagnstico sintomtico es fcil, no as el diagnstico etiolgico.
Son varios los factores que explican que el diagnstico no sea siempre fcil o que el tratamiento no
sea siempre exitoso.
As, el sndrome en estudio plantea un problema de muy difcil diagnstico y que exige del mdico
un estudio muy acucioso y completo.
De origen cervical
Traumticas
Inflamatorias
Historia clnica
Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.
Examen fsico
Exmenes complementarios
Mielografa.
Angiografa.
Exmenes de laboratorio clnico.
Cuadro clnico
Motivo de consulta
Nivel
Disco Dficit motor Dficit sensitivo
neurolgico
Radiografa simple
Diagnstico
Tratamiento
Para que todo ello se vaya cumpliendo con xito, es imprescindible una
excelente relacin mdico-paciente. De parte del mdico, el enfermo
requiere debida atencin a la expresin de los signos y sntomas de su
afeccin, comprensin a su situacin que puede ser angustiosa, un
dedicado y cuidadoso examen fsico y una solicitud razonable de
exmenes complementarios.
que trabaja.
Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que
se les ofrece y de la cual son legtimamente acreedores.
El mdico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su
relacin con su enfermo.
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos mantenidos por
perodos durante el da.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y
sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden
dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto la
sintomatologa vaya cediendo.
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los
medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solucin
del problema. Con ello se desvirta la frecuente creencia del
enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios, analgsicos y
sedantes tienen la virtud de anular la sintomatologa y con ello
eliminar las causas de la patologa. Es frecuente que, junto a la
queja que los dolores continan, exhiban una batera de
medicamentos indicados por el mdico y por ellos mismos, en un
plan de automedicacin.
Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en
comprimidos o inyectables, de excelente accin, e indicados en
cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos tambin
en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el
dolor, que genera la puesta en marcha de un verdadero crculo
vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor.
Sedantes, ansiolticos: de acuerdo con el estado tensional que
demuestre el enfermo, o de la impresin que determine en el
criterio del mdico, puede ser til agregar al tratamiento descrito
la prescripcin de ansiolticos, tranquilizantes y relajantes
musculares.
Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo acta
con tranquilidad, duerme en forma ms apacible, y el grado de
tensin disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensin al
entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar.
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos,
cuando el cuadro agudo vaya en franca regresin o haya
desaparecido el dolor. Se prescribe en forma concreta,
especificando taxativamente las acciones requeridas:
Ultratermia.
Ultrasonido.
Masoterapia suave.
ARTROSIS
DEFINICION
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones
degenerativas del cartlago articular.
CLASIFICACION
ETIOPATOGENIA
tambin ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia fsica, lo
desgasten o destruyan.
Anatoma patolgica
CUADRO CLINICO
RADIOLOGIA
PRONOSTICO
La artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y progresiva.
Puede haber factores que agraven el pronstico, como por ejemplo:
TRATAMIENTO
El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente protegida
por un pao, baos termales) y el calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran
eficacia. En los perodos menos sintomticos, los ejercicios teraputicos para aumentar
la potencia muscular son tambin de gran utilidad (por ej. ejercicios de cuadriceps
isomtricos en rodillas artrsicas).
Tratamiento quirrgico
tcnica artroscpica.
Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y
curetajes seos.
b. La artroplasta o reemplazo articular con endoprotesis: estn
especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 aos de edad y
ARTROSIS DE CADERA
SINONIMIA
ETIOPATOGENIA
La cadera joven presenta un cartlago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso,
este cartlago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos
brillante y amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso.
Sobre los 55 aos se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral
sin su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica conocida, slo debido
al uso (envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza femoral.
Es aqu donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se
encuentra a este nivel mayor desgaste del ctilo (zona horizontal), si se compara con la zona
vertical en que el desgaste es menos frecuente.
CLASIFICACION
Primaria
Secundarias
Factores locales
graves en si mismas, sino tambin por las secuelas que puedan dejar a
futuro.
Factores vasculares. Si bien lo ms frecuente es que las alteraciones
vasculares produzcan necrosis asptica de la cabeza femoral, un nmero
importante de situaciones en que hay dao vascular (luxaciones, ciruga
de fractura del 1/3 superior del fmur) producen a futuro artrosis de
cadera. Tpica es la Enfermedad de Perthes que es producida por
insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza
femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron
inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta dcada
de la vida por la aparicin de artrosis inicial.
Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mnimas o muy
graves, dependiendo de la magnitud y del tratamiento.
Cuando la lesin ha sido leve, tendremos seguramente la aparicin ms
precoz de artrosis, comparada con una cadera normal.
La infeccin puede ser inespecfica, habitualmente estafiloccica o
especfica, habitualmente tuberculosa.
Otros factores locales son la irradiacin, embola, epifisiolisis,
osteocondritis traumtica o disecante. Son causas mucho ms raras.
Factores generales
Dolor
Movilidad articular
El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies,
ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner
una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o
bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta
de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial.
Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al
aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el
msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en
flexoaduccin de la cadera.
Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay
otras causas que los pueden presentar, como la necrosis asptica de cadera,
especialmente si se presenta en edades ms tempranas (cuarta, quinta y sexta
dcada de la vida). Por esto es que la radiologa es fundamental para confirmar el
diagnstico y proponer el tratamiento.
Radiografa simple
Alteracin de la forma
Alteraciones de la estructura
osteofitos.
Concntrica. Se observa una disminucin de todo el
espacio articular. La cabeza sigue siendo esfrica. Hay
efurnizacin en la parte superior, que es la zona de mayor
carga.
Interna. Hay prdida de cartlago y, por lo tanto,
disminucin del espacio articular en su parte interna,
mantenindose la parte superior del cartlago o, incluso,
aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos
son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo.
Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparicin
del cartlago a ese nivel.
Mdico
Fisiokinsico
Tratamiento quirrgico
Osteotomas pelvianas
Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir
completamente la cabeza femoral, con lo que se obtendr una mayor superficie
de carga y, por lo tanto, una menor carga por centmetro cuadrado.
Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recin se inician
los sntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxacin
de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Todava no
hay dao importante del cartlago e, idealmente, no debiera haber pinzamiento
del espacio articular.
Osteotoma de Chiari
Triple osteotoma
Esta osteotoma tiene la ventaja de dejar la zona de mxima carga con cartlago
hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo.
Tectoplastas
Osteotomas intertrocantreas
Existen otras osteotomas, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio
prcticamente no se realizan (osteotoma de rotacin del cuello femoral).
Artroplastas de cadera
Prtesis no cementada
Prtesis hbrida
Artrodesis de cadera
Todas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el enfermo, deben ser
cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinacin quirrgica.
La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, siendo el tratamiento
inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin embargo, la ciruga juega un rol muy importante y absoluto en
las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas.
Desviaciones de ejes.
Mal alineamiento rotuliano.
Patologa meniscal.
Cuerpos libres intraarticulares.
Traumatismos y procesos inflamatorios.
Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva a la artrosis o la
agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. Durante la marcha, en la fase de
carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la
sintomatologa propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es
de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de carga (eje mecnico) debe pasar por el centro de la
articulacin, en una lnea que pasa por la cabeza del fmur al punto medio del tobillo.
De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu varo en cualquiera de
sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para corregir los ejes a valores
fisiolgicos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin del enfermo a la ciruga, lo que
habitualmente se produce cuando aparece el dolor.
Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis, deformacin
en varo, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. El estudio radiolgico debe realizarse
idealmente con una teleradiografa para poder estudiar el eje mecnico de la extremidad en apoyo
unipodal, de lo contrario, ser til el estudio del eje anatmico en placas grandes AP y L. Cuando ya
existen fenmenos de artrosis acompaados de genu varo, la indicacin precisa es la osteotoma
valguizante de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y evitaremos la
progresin de la artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial, es decir,
hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra que, aun en los casos
avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes logran aliviarse del dolor en forma muy importante
o totalmente. La tcnica quirrgica ms habitual consiste en resecar una cua de base externa en la
metfisis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron, lo que permite desviar la
tibia hacia el valgo. La osteotoma se fija con dos grapas (tcnica de Coventry).
Figura 4
Genu varo de ambas rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las superficies articulares
femorotibiales mediales. La consecuencia est a la vista: artrosis degenerativa. El tratamiento
probablemente ser quirrgico: osteotoma correctora del extremo proximal de ambas tibias.
Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo-femoral,
por lo cual est indicada su correccin quirrgica ya sea en forma preventiva o curativa. Clnicamente,
se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie
desde la posicin sentado. Puede acompaarse de crujido articular. Al examen fsico, el dolor aparece
al presionar la rtula sobre el fmur, o pidindole al paciente que contraiga su cudriceps o que flecte
su rodilla. El estudio radiolgico especfico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula en
distintos grados de flexin ( 20-30, 60y 90) adems de las clsicas proyecciones AP y L. La
tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla del fmur, realizando una transposicin de
la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto seo
(efecto Maquet).
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirrgicas:
aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla.
El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular artroscpico), puede ser, en
algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean
ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los
meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el
hueso subcondral con fresas para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a
La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero indolora. No debe
indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie.
La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artrosis con compromiso
tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn siendo buenos en el
mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis totales de cadera. Debe considerarse
los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad tromboemblica, dificultades tcnicas y
aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe
estar en conocimiento de una eventual artrodesis.
Nos referiremos en este captulo a dar una visin general slo de las indicaciones de ciruga ortopdica en
las lesiones producidas en la A.R. El diagnstico y tratamiento mdico deben ser estudiados en los textos
de reumatologa.
El paciente reumatodeo se encuentra afectado de una enfermedad crnica de larga evolucin, que lo va
comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto osteoportico producido por su misma
enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. Estos pacientes
son, en general, ms lbiles a la infecciones, psquicamente inestables y muy dependientes del medio que
los rodea y de sus mdicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicacin quirrgica y en
la evolucin general del paciente reumatodeo.
Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y, adems, de una
suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatlogo" que se
ocupar de su enfermedad general y del tratamiento mdico de las respectivas enfermedades locales y, del
otro lado, cuando la situacin lo requiera, la accin del cirujano ortopdico que solucionar, a travs de la
ciruga y las indicaciones ortsicas, los compromisos locales de la enfermedad general.
A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolucin predileccin por algunas
articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las
muecas y manos, aunque en la evolucin puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. El
compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolucin de la
enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.
Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos.
La mueca reumatodea
La mano reumatodea
Las deformaciones producidas por la A.R. en la mano son muy frecuentes, complejas y
multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones que
dan las deformaciones tan caractersticas de la mano reumatodea: mano en rfaga cubital
con subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la sinovitis
destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnire" (con la
articulacin interfalngica proximal en flexin y la interfalngica distal en extensin),
dedos en "cuello de cisne" (con la articulacin interfalngica en extensin y la
interfalngica distal en flexin), el pulgar en Z (similar al boutonnire, con flexin de la
metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica), que se combinan indistintamente
en los dedos de ambas manos.
A estas deformaciones puede agregarse un sndrome de tnel carpiano, que puede ser la
sintomatologa debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de los
flexores, produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en flexin. En
estos casos la ciruga obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben
Figura 5
Imagen radiogrfica tpica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. La deformacin "en rfaga"
de los dedos, y las subluxaciones metacarpofalngicas, son hechos caractersticos.
Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la indicacin quirrgica,
evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado de la radiologa, y el compromiso
funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. A nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas, est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del tratamiento mdico
por un perodo adecuado, habitualmente no inferior a tres meses, persiste la inflamacin por
sinovitis y no hay evidencias de dao articular avanzado, es decir, hay conservacin del
Otras articulaciones
Cadera
Rodilla
El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral; adems del dolor,
la invalidez est aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en rotacin
externa y en semiflexin. En las etapas iniciales el cuadro clnico, puede manifestarse por
una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en algunos casos,
puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. El estudio del lquido
articular es de gran valor diagnstico, junto con el estudio bipsico de la sinovial.
En los casos de genu valgo de ms de 10 y en los genu varo (estos ltimos menos
frecuentes en A.R.) con conservacin del espacio articular, estn indicadas las osteotomas
correctoras de ejes.
Pies
El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en su aparicin, para ir
agravndose en el curso de la enfermedad. Lo ms caracterstico es el compromiso del
antepie, con una bursitis dolorosa de la metatarsofalngica del primer dedo, hallux valgus
muy marcado, ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las
interfalngicas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de las cabezas de los
metatarsianos respectivos (2, 3, 4 y 5), las cuales se hacen prominentes hacia plantar y
muy dolorosas, que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En
estos casos, la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose excelentes resultados en
relacin al alivio del dolor y mejora funcional de la marcha con la tcnica del
"alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la correccin del hallux valgus, ms la
reseccin de las cabezas de los metatarsianos 2 a 4 y, eventualmente el 5, y reseccin de
las bursitis metatarsofalngicas respectivas.
El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la inversin por el
compromiso de la articulacin subastragalina. El uso de plantillas correctoras ser de gran
utilidad en el manejo de estos pacientes, tanto para corregir el antepie como el valgo del
retropie. En casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y
en buen eje.
Columna vertebral
Consideraciones finales
Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulacin que deber ser
evaluada en el contexto de la enfermedad.
Se desprende, de lo anteriormente sealado, que por las distintas cirugas a las cuales un
paciente reumatodeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirrgico general de estos
pacientes debe ser "un programa quirrgico" evaluado conjuntamente con el reumatlogo, y
dentro del cual debemos empezar por aquellas tcnicas que ofrezcan los mejores resultados
funcionales y de alivio del dolor para as dar la mayor confianza a este paciente
reumatodeo afectado de mltiples articulaciones.
ESCOLIOSIS
El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los aos 201 a 131 A de C.
La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la poblacin tiene
5 de desviasin lateral, lo que se considera normal.
La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8 aos,
mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los hombres.
CLASIFICACION
Etiolgico
Escoliosis funcionales
Escoliosis estructurales
ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se
diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la
poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan
tratamiento.
Tarda:
Examen fsico
Posicin de pie
Diagnstico
Signos clnicos
Signos radiolgicos
Anteroposterior de pie.
Sentado AP.
Acostado AP.
Inclinacin lateral derecha.
Inclinacin lateral izquierda.
Lateral de pie.
Tratamiento ortopdico
muscular.
Tratamiento quirrgico
ESCOLIOSIS CONGENITA
Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su
inicio, en pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las
barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.
Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtrica o
asimtrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe
ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se
intenta lograr con un cors (Milwaukee), que evita la progresin de las curvas.
Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior
(instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro
creara serios problemas dolorosos lumbares.
Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una
proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos,
pero tambin en el sistema nervioso central.
Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel
y mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios
perifricos.
Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se
debe reoperar para agregar injerto.
ESPONDILOLISTESIS
El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una
lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco
posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).
Figura 6
Muestra del
desplazamiento de L5
sobre S1. La lnea que
baja por el muro
posterior de L5 cae sobre
la base de S1 mitad
anterior.
Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior,
habitualmente de la primera sacra. Pero tambin puede haber alteraciones en las apfisis articulares
de la quinta vrtebra lumbar.
A estos hechos anatomopatolgicos (lisis del istmo y displasia del arco posterior de L5 y S1) se le
atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis an se desconoce.
HISTORIA
Herbniaux, obstetra belga, describi en 1782 una distosia del parto por aumento de
volumen del promontorio lumbosacro, que corresponda a espondilolistesis L5 S1.
Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificacin para las espondilolistesis,
que es aceptada hoy da, la cual las divide en cinco tipos.
CLASIFICACION
Figura 7
CLINICA
Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tambin se observan
correspondiendo a las races L5 y S1.
Marcha sui generis: la contractura de los msculos isquiotibiales, hace que el portador
de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia
adelante.
El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. La pelvis gira hacia atrs y
el sacro se hace xiftico.
ombligo.
DIAGNOSTICO
ESTUDIO RADIOLOGICO
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo vertebral.
Para determinar el grado de listesis, se baja una lnea siguiendo el borde posterior del
cuerpo de L5, dependiendo en qu cuarto de espacio de la superficie superior del sacro
cae esta lnea, se habla de espondilolistesis de grado 1, 2, 3, 4.
Porcentaje de deslizamiento.
Deformacin trapezoidal de L5
Cara superior del sacro
Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro
Es importante tambin el ngulo de deslizamiento
Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural
o hipoplasia de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimtrico y rotacin
vertebral, ms que desviacin lateral (escoliosis olistsica).
Tambin hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige
TRATAMIENTO
Nios y adolescentes
Adultos
muscular.
Fisioterapia: calor superficial y profundo.
Corregir la hiperlordosis.
Ciatalgia y lumbociatalgia
El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos relacionados con
otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten realizar los
ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del
peso propio del cuerpo, agregado a la sobrecarga que significa la energa cintica de la marcha,
carrera, saltos y carga de pesos extra.
Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no slo
sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a la magnitud de
la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la
superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales y medulares, generando reflejos
neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares perifricas
(columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio.
Carga del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desniveles del piso, sensaciones tctiles, de
presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida del
hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente maravilloso.
En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es
sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar.
El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos puntos
anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto.
Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas aponeurticas y musculares
(arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar
interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar
externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior,
une los puntos de apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior). Veremos cmo el
aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan
una rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el
hallux valgus.
En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln
(calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores
(metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa
(arco plantar longitudinal externo).
En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores
y repartido en toda la extensin del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del
paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los 5 ortejos.
La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para
entender una parte importante su patologa.
El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos en martillo
y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que
consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie.
La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie apoyado, esttico y
descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 3 con el impulso de la marcha.
Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del salto.
Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de la marcha),
recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que an no apoya, no
recibe peso alguno.
Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna
(posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte
equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o
metatarsiano que recibe 35 kg.
Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del varn), los
puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg
cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta una fraccin
proporcional y exacta del total del peso del cuerpo.
Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco
metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo
gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia
sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas estadas de pie, etc., o si su resistencia fsica
est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su
aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior.
Como resultados de la prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo
del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras: hueso,
posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis
plantares, fatiga muscular, deformacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo
plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas
musculares dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patologa ortopdica del pie.
Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para
sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso.
Clasificacin
Deformaciones adquiridas:
Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior
(o transverso).
De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en
martillo), lesiones del 5 dedo.
Metatarsalgias.
Talodineas o talalgias.
Lesiones vasculares.
Obesidad
Marchas prolongadas
Embarazo
Reposo prolongado en cama
Inmovilizaciones prolongadas con yeso.
Tratamiento
En el nio en crecimiento:
En el adulto:
Baja de peso.
Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior.
Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda:
reposo, bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti-
inflamatorios.
Definicin
Etiopatogenia
Causas
Obesidad.
Larga y mantenida estada de pie.
Pie equino patolgico (poliomielitis).
Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos.
Por causas congnitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms largos
que los vecinos.
Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de
metatarsiano) en desmedro de las otras.
Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es
la causa principal en esta patologa, y en casi la totalidad de los casos, est
determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino.
En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso
desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia.
Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior,
luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.
Consecuencias
Signos clnicos
HALLUX VALGUS
Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin
inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa
= hallux valgus).
Tratamiento
Plantillas ortopdicas.
Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.
PIE BOT
Definicin y concepto
Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se
define como pie zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en
la estructura arquitectnica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el
pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una
variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles
dentro de un pie.
Generalidades
Etiopatogenia y clasificacin
Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como
consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por
bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios,
etc.
Estudio clnico
descendida.
Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se
eleva y el externo desciende.
Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al
retropie.
El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la
punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el
borde externo es convexo y el punto culminante de la
deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona
medio tarsiana.
Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita
por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha
girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna,
acompandola en este movimiento de torsin interna.
Anatoma patolgica
Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como
mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y
esquelticas.
Estudio radiogrfico
Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y
dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal.
Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus
ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En
forma resumida se encuentra:
Radiografa lateral
Pronstico
Mtodos ortopdicos
Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la
semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control
radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida.
Mtodos quirrgicos
Resumen
Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la
cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La sub-luxacin o la luxacin se
produce despus del nacimiento, en los primeros meses de vida extra-uterina y como una
consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con la verdadera luxacin intrauterina de la
cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa habitualmente con otras
alteraciones congnitas cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin
intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal pronstico y alcanza no ms del 5% del total de las
luxaciones congnitas de la cadera.
Por esta razn, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que
tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y radiolgicamente normales.
INCIDENCIA
ETIOLOGIA
CLINICA
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
ARTRITIS SEPTICA
GENERALIDADES
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas,
que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin
y multiplicacin de microorganismos pigenos.
ETIOLOGIA
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona,
Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de
infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente
cuando cursan con sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad
avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.
PATOGENIA
EDAD
Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho
menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento
debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en
general.
En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo;
en pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por
estafilococo.
UBICACION
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se
afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente
en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se
encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
ANATOMIA PATOLOGICA
CLINICA
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica
en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la
infeccin y la probable etiologa.
Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As,
en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local
y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras
causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra
parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos
pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas.
El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una
puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del
mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del
lquido, debido al aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden
presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis
producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota.
Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una
articulacin: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con
antisptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.),
aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de manos y uso de
guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir una
aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de
lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm.
por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.
RADIOLOGIA
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede
ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de
la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano.
Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del
cartlago articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el
sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy
ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del
espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye
las siguientes indicaciones:
Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.
Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo
dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con
artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo
de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero
fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser
insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy
agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es
inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular,
la artrotoma es obligatoria y urgente.
Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea
una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera
respectivamente.
OSTEOMIELITIS
DEFINICION Y CONCEPTO
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:
Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma
patologa, pero en momentos diferentes.
ETIOLOGIA
Estfilococo aureus.
Estreptococo.
Gram negativos.
Hemophilus Influenzae.
Salmonela Tiphis.
Neumococo.
Bacilo de Koch.
Hongos.
Parsitos.
A pesar de que el estfilococo dorado contina siendo el germen causal que con mayor
frecuencia se asla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando
en frecuencia como causa de infeccin sea. Especialmente lo vemos en pacientes con
alteraciones inmunolgicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del
tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen sobre infecciones o se
seleccionan grmenes por el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, siendo
a menudo pacientes sometidos a mltiples cirugas, lo que aumenta las posibilidades de
reinfeccin.
PATOGENIA
La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el
sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante,
como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer
gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad
tenga ms osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los
nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda
hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea.
Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin.
En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que
se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta,
etc.).
Osteomielitis aguda
Osteomielitis crnica
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida por el
micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de
osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente.
La tuberculosis es una enfermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados, pero sigue
siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad.
En Chile la tuberculosis es una enfermedad endmica y, por lo tanto, todo mdico general y
especialista se ver enfrentado a ella y deber tenerla presente como diagnstico diferencial en todos
aquellos procesos inflamatorios crnicos y en aquellos cuadros clnicos de diagnstico incierto.
En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despus de las enfermedades
infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y
respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. El 80% es pulmonar,
correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproximadamente un 7%.
VIA DE INFECCION
ANATOMIA PATOLOGICA
La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas
por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente,
factores agravantes de la infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin,
corticoide), etc.
CLINICA
La TBC est constituida por un proceso inflamatorio crnico, lo que determina que su
evolucin natural se presente como un cuadro clnico tambin de carcter crnico, que
evoluciona en meses, con sintomatologa habitualmente insidiosa, poco florida,
lentamente progresiva y no pocas veces asintomtica. Puede debutar con la aparicin
de un absceso fro a una fstula, llegando el paciente a la primera consulta con un
proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.
EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y
adultos jvenes (5 a 25 aos).
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Rodilla.
Sacro ilaca.
Tarso y carpo.
Hombro.
Codo.
Tobillo.
La TBC del esqueleto puede presentarse tambin como una ostemielitis TBC. Esta
forma de presentacin es ms rara y generalmente se plantea el diagnstico diferencial
con una osteomielitis de otra etiologa o con un tumor seo. La biopsia sea y el
cultivo de la lesin darn el diagnstico definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3
ubicaciones que son caractersticas:
Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera
posibilidad diagnstica es la de una osteomielitis tuberculosa.
La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.
Ostemielitis TBC del calcneo (rara).
Compromiso TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que
con mayor frecuencia se acompaan de lesin pulmonar activa. Como la TBC
osteoarticular es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros
sistemas, especialmente renal o genital que debern ser investigados clnicamente en
cada caso.
SINTOMATOLOGIA
LABORATORIO
Frente a un cuadro clnico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes
exmenes: hemograma, velocidad de sedimentacin, PPD, Rx trax, Rx del segmento
comprometido, estudio de lquido sinovial, biopsia sea y sinovial, baciloscopa,
cultivo del bacilo de Koch.
La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirrgico amplio: por ejemplo,
artrotoma de cadera, rodilla, etc. o por puncin articular. La biopsia por puncin es
especialmente utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirrgica implica un
gran abordaje en la columna. Se toman muestras para estudio histopatolgico que
demostrarn el granuloma TBC, caracterstico, y muestras para baciloscopa directa y
cultivo del bacilo de Koch. La informacin del cultivo del bacilo demora 60 das, por
lo cual en la mayora de las veces se ve obligado a adoptar una conducta teraputica,
antes de obtener la confirmacin bacteriolgica.
Figura 5.
Osteoartritis
tuberculosa
del tobillo.
La epfisis y parte
de la metfisis
presenta un
intenso proceso
de osteoporosis.
Las superficies
articulares de
tibia y astrgalo
han perdido su
nitidez; son
borrosas y
muestran algunas
erosiones y caries
seas. El espacio
articular se
encuentra
disminuido
(pinzamiento
articular). El
enfermo fue
sometido a largo
tratamiento con
antiinflamatorios
y corticoides por
va general y
local.
Figura 6.
Osteoartritis
tuberculosa.
Intensa
alteracin de
la estructura
articular:
imagen de
focos
osteolticos de
las superficies
articulares
(caries seas),
en
sacabocados;
los contornos
seos de las
superficies
articulares se
encuentran
borrados.
Sombra de
partes blandas
en torno a la
articulacin.
El fmur se
encuentra
ascendido
(arco de
Shenton est
roto).
Figura 7.
Osteoartritis
tuberculosa
del hombro.
Extensa zona
destructiva de la
epifisis proximal
del hmero. Hay
una carie sea que
compromete el
polo superior de
la epfisis de
lmites precisos,
con fino borde
osteoesclertico
(carie seca) del
hmero estando
las superficies
seas destruidas.
Sin signos
radiogrficos de
aumento de
volumen de partes
blandas. El
proceso era muy
antiguo y casi
asintomtico.
Rigidez
importante.La
imagen
corresponde a una
osteoartritis
tuberculosa de la
variedad
granulomatosa o
productiva.
PRONOSTICO
El pronstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado
biolgico nutricional, compromiso simultneo de otros rganos (pulmn, renal, etc.),
concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hbitos de vida, infecciones
secundarias.
Especialmente graves deben ser considerados los casos de nios pequeos o pacientes
seniles.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos
neurolgicos como del mismo origen etiolgico, lo que se conoce como Mal de Pott.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y
Nelaton.
La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es llamativo
que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi
siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.
Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado,
hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.
Compromiso local
Complicaciones
Giba dorsal.
Absceso osifluente.
Alteraciones neurolgicas.
Giba dorsal
Absceso osifluente
anteroposterior de la zona.
Alteraciones neurolgicas
DIAGNOSTICO
Examen fsico
Examen radiolgico
Examen de laboratorio
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Clsicamente se indica:
HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos
de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
Pirazinamida 2000 mg. oral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca
todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el
saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical (peron) y
esponjosa (cresta ilaca posterosuperior).
Estabiliza la columna.
Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular).
La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado,
logrndose una fusin vertebral precoz.
Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.
El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga.
Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce
meses) lo que permite la deambulacin precoz.
Complicaciones tardas
Escaras.
Neumonia.
Ileo.
Hemo y neumotrax.
Paraplejia no recuperada.
INFECCIONES DE LA MANO
Mano y dedos estn muy bien irrigados, por lo cual sus tejidos, exceptuando tendones, poseen
una buena capacidad de defensa contra las infecciones.
Los tejidos que conforman, especialmente, el plano palmar de los dedos y de la mano, se
encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeurticos, seos y fibrosos que se
constituyen en espacios cerrados, donde los procesos infecciosos suelen adquirir extrema
gravedad.
Los edemas, por compresin compartamental, influyen en los procesos de isquemia, virulencia
y toxicidad de los grmenes y explican las evoluciones rpidas y extensas de la infeccin.
PANADIZOS
Definicin
Signos
Flegmones de la mano
Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes
presiones que un proceso supurado, desarrollado en su interior, pueda
generar.
Pronstico
Una pequea herida punzante del pulgar (con un pequeo clavo) genera
un absceso y un flegmn del celular de la falang. Se compromete la
vaina del flexor; el flegmn de esta vaina, con facilidad irrumpe en el
espacio palmar medio, o compromete la vaina digito-carpiana del
meique y el desastre est constituido.
Antibioterapia intensiva.
INTRODUCCION
ESTUDIO ESTADISTICO
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
Slo para citar las ms frecuentes. Siguen lesiones necrticas del hueso, artropatas neurognicas,
quistes seos sinoviales, hidatidosis sea, enfermedad de Paget, osteosis hiperparotde y
osteopetrosis, entre otras.
Todas ellas tienen de comn que, desde el punto de vista clnico, radiolgico y an histopatolgico,
se presentan con caracteres muy similares a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello, se
constituyen en un grave problema de diagnstico diferencial.Un error de parte de cualquiera de los
tres integrantes del equipo mdico que estudia estos problemas, lleva con seguridad a una
interpretacin falsa del proceso en estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su
significacin; de all a proponer y realizar terapias incorrectas, no hay sino un slo paso.
Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis osificante y osteosarcoma, quiste seo
aneurismtico y tumor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo y sarcomas seos, son slo algunos
ejemplos de patologas que la experiencia ha demostrado como creadoras de difciles problemas de
diagnstico diferencial y en ellas la posibilidad de errores es inminente.
Creemos que es de inters tener, por lo menos, un conocimiento bsico de este tipo de lesiones, de su
CUADRO CLINICO
Dolor.
Aumento de volumen.
Claudicacin.
Deformacin del segmento seo.
Fracturas espontneas.
No son infrecuentes los hallazgos en un estudio radiolgico realizado por una causa
accidental.
As, lesiones como el quiste seo simple y displasia fibrosa, son de evolucin insidiosa,
lenta y asintomtica y su primera manifestacin clnica puede ser la fractura o una
deformacin o angulacin del segmento comprometido. En cambio, el aumento de
volumen, a veces rpido en progresar, puede ser la caracterstica de un quiste seo
aneurismtico; dolor y aumento de volumen, puede ser la causa de consulta de la
histocitosis X.
Todo ello hace que el clnico, enfrentado al paciente con esta variada gama de sntomas
y signos, se encuentra en una situacin que no se diferencia en nada de la que presenta
un paciente con una genuina lesin neoplsica. De all que su conducta dirigida hacia el
diagnstico debe ser tambin exactamente la misma.
ESTUDIO RADIOLOGICO
Con gran frecuencia el cuadro radiolgico suele ser inquietante y de ello deriva a
impresiones diagnsticas y pronsticas desproporcionadas.
CUADRO HISTOPATOLoGICO
La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis seas post-radiacin, etc., son
solamente algunos ejemplos de casos en los cuales la negacin de datos al patlogo lo
exponen al inminente riesgo de equivocar el diagnstico.
PROCESO DE DIAGNOSTICO
Estudio clnico.
Estudio radiolgico, cintigrfico, tomogrfico computado.
Biopsia.
HISTIOCITOSIS
En las patologas derivadas del Histiocito hay que distinguir dos grupos:
Todos estos cuadros patolgicos descritos tienen origen en una clula muy
indiferenciada: el histiocito.
El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningn antecedente traumtico, asociado a
patologas secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos, inyeccin de
sustancias medicamentosas, etc.) o con extensin difusa y progresiva, ha determinado
que se le haya clasificado.
Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con
masas musculares (muslo, glteos, pantorrillas, etc.), es la causa principal de consulta.
Se agrega discreto dolor con la actividad, claudicacin.
Radiogrfica
El patlogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona
de la masa tumoral; debe ser informado claramente de los hechos
clnicos y del documento radiogrfico.
DISPLASIA FIBROSA
Lesin del hueso correspondiente a una mala estructura del tejido seo como rgano y
como tejido.
El hueso se observa deformado, la estructura sea est reemplazada por amplias zonas
fibro-qusticas, con reas de aspecto cartilaginoso, con masas fibroblsticas densas.
Numerosas formaciones qusticas, de tamao variado, completan el aspecto
macroscpico.
Las lesiones crneo-faciales, por ejemplo, que son frecuentes, inician la sintomatologa
por deformaciones de la calota o de los rasgos de la cara, y por signos neurolgicos
(pares craneanos) comprometidos en su salida a travs de los agujeros de la base del
crneo.
Deformaciones tambin muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por
lesiones del 1/3 superior del fmur (muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no
poder soportar el peso del cuerpo.
Aparecen como zona de menor densidad sea, de aspecto qustico de tamao diferente,
desde muy pequeas hasta aqullas que pueden comprometer un gran segmento seo.
Rodeando o infiltrando las lesiones qusticas, existen reas de tejido seo densamente
fibrosado (lesiones fibroqusticas). Algunas lesiones se presentan con un aspecto que
recuerda un vidrio esmerilado (lesiones finamente osteolticas). En cambio, las lesiones
de los huesos craneo-faciales, muestran zonas densamente calcificadas.
Las lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso
comprometido, edad del paciente, magnitud de las deformaciones, etc.
Histolgicamente
Radiolgicamente
Tratamiento
Es una patologa muy frecuente en nios y adolescentes, caracterizada por una lesin
osteoltica bien delimitada, ubicada preferentemente en la metfisis de los huesos
largos.
Son ubicaciones preferidas por la lesin: metfisis superior del hmero y fmur. De
evolucin generalmente asintomtica, a veces precedida de dolor vago, impreciso y
ocasional. Se inicia en la mayora de los casos, con una fractura espontnea
producida por un traumatismo mnimo.
El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la difisis dificulta el diagnstico.
Tratamiento
Quirrgico:
CUERPOS EXTRAOS
GENERALIDADES
Son muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige una
solucin inmediata.
En muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de
patologa; pero en determinadas circunstancias pueden adquirir extrema
gravedad y requieren de una determinacin teraputica rpida.
Todo mdico debe tener muy claro el problema integral que implica la
existencia de un cuerpo extrao incluido.
El diagnstico puede ser extremadamente difcil y la determinacin teraputica,
a menudo, se constituye en un problema muy complejo, difcil y plagado de
riesgos.
Quizs sea sta una de las reas de clnica quirrgica donde se precise ms de
un buen criterio para actuar con inteligencia.
Vegetales: astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodn), son mal tolerados y
son radiolcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos
radiolgicos especiales, detectarlos con la radiografa, la Tomografa Axial Computada
y, muy especialmente, con la Resonancia Nuclear Magntica.
Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general
no pesquisables por la radiologa.
SINTOMATOLOGIA
Antecedentes: en la mayora de los casos existe el antecedente de una herida punzante, sea con
un objeto frgil o quebradizo (vidrio, astillas, espina), metlico (aguja), proyectil (bala), etc.
Sin embargo, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error diagnstico.
Suele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrido una herida punzante,
y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un cuerpo extrao incluido. Tal
ocurre con heridas producidas por objetos muy aguzados (agujas, esquirlas de vidrio,
astillas muy finas de madera, etc.), en accidentes banales o acompaado de otras
circunstancias (atropellos, volcaduras, rias, etc.), estado de ebriedad, inconciencia,
etc. Por lo tanto la falta de un claro antecedente no debe hacer excluir la existencia de
un cuerpo extrao.
El enfermo cree errneamente haberse clavado con un cuerpo extrao y asegura que
qued incluido.
Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el mdico.
Dolor: variable segn sea el tamao, naturaleza, ubicacin, relacin con troncos
o filetes nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo, exacerbada
por el temor de tener el cuerpo extrao incluido.
Signos inflamatorios: variables en intensidad, segn sea el tiempo transcurrido y
la naturaleza del cuerpo extrao (bien o mal tolerados).
Signos de irritacin neurolgica: por compromiso de troncos nerviosos cercanos
o lesiones directamente.
Signos de irritacin vascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo
vascular, alteracin del pulso, y palidez por vasoconstriccin refleja.
Palpacin: en general los cuerpos extraos son difcilmente palpables, sea por
su tamao muy pequeo o situacin muy profunda.
RADIOLOGIA
Tiene un valor categrico slo en caso de cuerpos extraos metlicos, segmentos seos
densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.
Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoracin de los
hechos por parte del enfermo y, radiografas negativas, pueden llegar a crear muy
serios problemas de diagnstico.
TRATAMIENTO
Ubicaciones determinadas:
VENDAJES ENYESADOS
El conocimiento de hechos bsicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma parte ineludible de
los procedimientos teraputicos que cualquier mdico debe dominar. Son innumerables las
circunstancias en las cuales el uso de un mtodo de inmovilizacin resulta imperioso y obligado y el
mdico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su
calidad de no especialista.
Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no slo
se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, adems, puede prevenir
desplazamientos de fragmentos seos, exposicin del foco, y compromiso vascular o nervioso por
accin de fragmentos movibles, entre otros.
Tambin sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitivo de muchas fracturas, que
por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un mdico no especialista.
Se hace pasar vendas de linn ortopdico, del ancho escogido, por una masa de
yeso en polvo. En la malla del tejido del linn queda aprisionada una buena
porcin de polvo de yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar
guardada en depsitos hermticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente
higroscpica, absorba agua del medio ambiente, y pierda su capacidad de
frage.
As son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con
inmovilizar un segmento esqueltico, permiten el uso de la articulacin.
crestas ilacas,
codo,
mueca.
regin acromio-clavicular.
Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue
inguinal, regin troncantereana y, por detrs a nivel del pliegue glteo.
Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su lmite inferior,
en la cara dorsal del pie, llega hasta la raz de los dedos y por cara
plantar hasta 1 a 2 cm ms all de la punta de los dedos (Figura 1-f).
Rodilla en discreta flexin, muy bien modelado por sobre los cndilos
femorales, en torno a la rtula, bajo los macizos de los platillos tibiales,
tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando
cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. Igual cuidado
debe tenerse en el moldeado del arco plantar.
Tcnica
Tcnica
Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e ndice
deben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del
pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad.
Corset de yeso
As, el enfermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la
posicin sentada, de pie y luego caminar. Slo cuando su tolerancia sea
ptima y segura, se procede a la colocacin del corset.
Yeso pelvipdico
Requiere una excelente tcnica y, por lo general, debe ser colocado por
el especialista o un mdico con buen entrenamiento en el manejo del
yeso.
Debe cuidarse que sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana.
Cualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obligacin del
mdico vigilar la evolucin del proceso. La obligacin se hace imperiosa cuando el
yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxacin, o como
complemento de una intervencin quirrgica.
El efecto psicolgico de esta preocupacin del mdico por su enfermo, forma una parte
importantsima del tratamiento.
Busque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru-dencia,
poco a poco.
El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran
difciles en yesos muy gruesos.
Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de
yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda lnea de corte y abra los ngulos a
nivel de tobillo o codo.
Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho ms relevante. Las
complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo
son porque hubo un empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la
complicacin y puede llegar a constituirse en un desastre inocultable. La
responsabilidad mdica est, casi siempre, indisculpablemente comprometida.
Complicaciones locales
Sndrome de compresin.
Escara de decbito.
Edema de ventana.
Sndrome de compresin
El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos
horas ms. Si los signos de compresin desaparecen, el problema ha
quedado resuelto.
Escaras de decbito
Sntomas
Edema de ventana
Los tendones pueden sufrir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que puede ser
indirecto al ejercer sobre l una traccin violenta o una injuria directa a travs de una herida.
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
BIBLIOGRAFIA
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Definicin y Concepto
La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando
corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de
lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato
locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado
articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o
indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el
origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao
seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en
el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica
problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del compromiso de
la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo,
etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del
aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su
continuidad".
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy
complejo, que comprende los siguientes aspectos:
I. Etiologa:
1. Causas predisponentes
2. Causas determinantes
II. Edad
V. Estudio radiogrfico
VI. Pronstico
VII. Tratamiento:
1. De suma urgencia
2. De simple urgencia
3. Definitivo
VIII. Complicaciones
De cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importantes hechos clnicos que se
proyectan al diagnstico, pronstico y tratamiento.
ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
a. Osteoporosis senil.
2. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en
que los segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del
cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o
inexistente.
3. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a
largos tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las fracturas
"espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.
2. Causas determinantes
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud
que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber
sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre:
fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas
vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas,
etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso.
En general se reconocen:
Figura 2
EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico y
tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en una
patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las
solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta
y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde).
El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacin son
cortos.
El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes
esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso
de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los
fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso
de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos
quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El
retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales,
y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno.
En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de
crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente una desviacin
viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la
fractura supracondlea de codo en el nio).
La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse
que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la
posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser investigado.
La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los
fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga
con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su correccin.
Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera haber
entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido
efectuado correctamente.
La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre
existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin con la
magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son
buenos ejemplos de ello.
La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo
de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas
estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados
de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso,
etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente
considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba
ser considerado con reservas.
Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos
aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.
SINTOMATOLOGIA
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
5. Equmosis.
6. Crpito seo.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la
sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano,
vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones
musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden
pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de
la fractura se complica.
1. Dolor
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso,
localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain);
all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de
una fractura.
Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos
esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o
fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad
inducen a engao.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao
seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico;
quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o
una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.
2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las
fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una
actividad casi normal.
Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las
masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas
musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser
patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo
superior del hmero, metfisis inferior del fmur.
5. Equmosis
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio
contundido.
6. Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin
tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el
enfermo o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro
es la movilidad anormal del segmento seo).
7. Movilidad anormal
En resumen
Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.
De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del segmento
comprometido.
Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas.
Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles.
Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser
consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas en las
fracturas de la base del crneo.
Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a
pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiogrfico; el
ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el
enfermo paga con su salud y el mdico con su prestigio.
EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten sospechar
fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la
exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como
esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy
desagradables.
Conclusin
Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas
radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.
1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas
manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de
columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del
enfermo, hay exceso de gases intestinales.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse
Figura 7
Figura 8
Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas.
En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin
lateral.
1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso
fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximal y la
distal.
Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer
que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una
fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer
ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el
infinito.
Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de
diagnstico y tratamiento.
2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal
manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente
correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos de incidencia,
o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el
examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un
cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser
evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano).
Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo
cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los
aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales,
no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe
ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace
uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que una
radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir
por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones.
Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones
pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado
por su imprudencia.
DIAGNOSTICO
En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con un alto
porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni siquiera requiere el
mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa, la valoracin de los detalles
morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc.,
en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran
aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente.
El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casos no hace
sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable.
PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal pronstico basal;
olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura
considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo
y, como regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o
pseudoartrosis obedecen a esta causa.
Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que agregan un mal
pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar
conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no
existen.
1. Edad avanzada.
2. Fracturas expuestas.
3. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.
4. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
5. Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por
ejemplo.
6. Con compromiso de masas musculares importantes.
7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general
por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides
carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo
amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables.
Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han
producido y no hubo una advertencia previa.
TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes:
1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera,
campos deportivos, en el hogar, etc.
All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los
elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario
recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud
deber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado
que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle
sufrimientos intiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden
derivar en la prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida
de la vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser
trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.
2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no
necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del
sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos
indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado:
hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico-profesional
del centro mdico en el cual el enfermo fuera recibido.
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede
cumplir con los siguientes objetivos:
a. Evaluar el estado vital.
2. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones:
vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.
3. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente, etc., segn sea
la situacin del enfermo.
4. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo
a la valoracin del estado del paciente.
3. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde
pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no
especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y
ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe
poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en
las dos primeramente sealadas.
Tratamiento Definitivo
Tratamiento Ortopdico
Tratamiento Quirrgico
Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de
funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a
que obligan, hasta su recuperacin.
Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico
b. Lesiones neurolgicas
c. Lesiones vasculares
d. Fractura expuesta
Complicaciones tardas
a. Enfermedad tromboemblica
Ancianos.
Desnutridos.
Con patologa vascular previa.
Obesos.
Inertes en cama.
Con los miembros flectados.
En ciertas fracturas:
Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas
por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con
intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de
densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe
constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una
fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes,
tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
Retardo de la consolidacin
Tratamiento
Pseudoartrosis
Causas de pseudoartrosis:
Sntomas de la pseudoartrosis
Radiolgicamente
Tratamiento de la pseudoartrosis
Figura 11
Figura 12