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MINISTERIO
DE EMPLEO
CONSEJERA DE EMPLEO, EMPRESA Y COMERCIO Y SEGURIDAD SOCIAL
Unin Europea
Fondo Social
Europeo

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN ACCIONES FORMATIVAS DE FORMACIN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO PARA

PERSONAS TRABAJADORAS DESEMPLEADAS.

Resolucin de 11 de abril de 2017 de la Direccin General de Formacin Profesional para el Empleo, relativa a la seleccin del alumnado participante
en las acciones formativas de formacin profesional para el empleo, dirigida a personas desempleadas.

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: SEXO:
H M
DNI/NIE: NACIONALIDAD: N DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL: INSCRITO COMO DEMANDANTE DE EMPLEO:
SI NO
DOMICILIO SOCIAL:
TIPO VA: NOMBRE VA:

NMERO: LETRA: KM EN LA VIA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NUCLEO DE POBLACIN: PROVINCIA: PAS: C. POSTAL:

NMERO TELFONO: NMERO MOVIL: CORREO ELECTRNICO:

2 DATOS DE LA ACCIN FORMATIVA QUE SOLICITA

N DE EXPEDIENTE: CDIGO: DENOMINACIN ACCIN FORMATIVA:

NOMBRE DEL CENTRO DE IMPARTICIN: ENTIDAD:

3 PERTENENCIA A COLECTIVOS PRIORITARIOS*

Pertenencia a uno de los colectivos prioritarios.
Pertenencia a dos de los colectivos prioritarios.

Pertenencia a tres o ms de los colectivos prioritarios.

* La/s acreditacin/es de pertenencia a colectivo/s prioritario/s se presentar en la Delegacin Territorial de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo correspondiente,
una vez publicado el listado provisional de alumnado admitido, en un plazo de 10 das hbiles.

4 NIVEL MXIMO DE FORMACIN DE LA PERSONA SOLICITANTE (Marcar obligatorio)

Sin titulacin. Ttulo Tcnico/a equivalente.
Graduado escolar. Prueba de acceso al Ttulo de Tcnico/a.
Enseanza Secundaria Obligatoria (ESO/ESA) o equivalente. Ttulo Tcnico/a Superior o equivalente.
Titulo Profesional Bsico. Prueba de acceso a Titulo de Tcnico/a Superior.
Certificado de Profesional: Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Prueba de acceso a la Universidad para mayores de 25 o 45 aos.
Cdigo: Grado/Diplomatura/Ingeniera tcnica/Arquitectura tcnica.
Denominacin: Mster/Licenciatura/Ingeniera/Arquitectura.
Competencias Clave. Nivel 2 Nivel 3 Otras (especificar):
Pruebas:
Diploma:
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5 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIN

Marque slo una opcin.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efecten en el lugar que se indica:
DOMICILIO NOTIFICACIONES:
TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA:

NMERO: LETRA: KM EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

NCLEO DE POBLACIN: PROVINCIA: PAS: CD. POSTAL:

NMERO TELFONO: NMERO MVIL: CORREO ELECTRNICO:

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efecten por medios electrnicos a travs del Sistema de Notificaciones Notific@ de la Junta de
Andaluca.

En tal caso:
Manifiesto que dispongo de una direccin electrnica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Manifiesto que NO dispongo de una direccin electrnica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejera/
Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique un correo electrnico y/o un nmero de telfono mvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI/NIE:
Correo electrnico: N telfono mvil:

6 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE.
(cumplimentar slo en caso de que la persona solicitante sea una persona fsica, no jurdica)
Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entender otorgado el consentimiento (artculo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
NO CONSIENTO y aportar fotocopia autenticada del DNI/NIE.
CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE LA VIDA LABORAL.
Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entender otorgado el consentimiento (artculo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de vida laboral a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Vida Laboral.
NO CONSIENTO y aporta fotocopia autenticada de vida laboral.

7 DOCUMENTACIN ADJUNTA
Certificado de funciones y/o tareas desempeadas.
Certificado prueba acceso a la Universidad para mayores de 25 aos o de 45 aos.
Certificado de haber superado las pruebas de competencias clave de Nivel 2 o de Nivel 3.
Certificado de pruebas de acceso a ciclo formativo de grado medio o superior.
Vida laboral (en el caso de personas mayores de 45 aos, desempleadas de larga duracin, que opten a la reserva de plazas que contempla la Orden 28 de
abril de 2011).

8 AUTORIZACIONES
8.1 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIN DE LA JUNTA DE ANDALUCA O DE SUS AGENCIAS
Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus Agencias, y autorizo
al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los rganos donde se encuentren.

Documento Consejera/Agencia emisora o a la que Fecha de emisin Procedimiento en el que se emiti o por el que se present*
se present o presentacin
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8 DOCUMENTACIN, CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIONES (Continuacin)

8.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin contenida en los mismos
disponibles en soporte electrnico:
Documento Administracin Pblica Fecha emisin/ rgano Procedimiento en el que se
presentacin emiti o por el que se present *
1
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5
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8
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(*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.

9 DECLARACIN, AUTORIZACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, AUTORIZO al rgano gestor a la consulta de mis datos
registrados en el Sistema de Intermediacin Laboral del Servicio Andaluz de Empleo y SOLICITO la participacin en esta accin formativa, en las plazas
correspondientes al cupo general ; cupo de personas jvenes entre 18 y 29 aos con dficit formativo ; cupo de personas mayores de 45 aos paradas de larga
duracin . En el caso de no marcar se entender la solicitud de participacin en plazas del cupo general.

En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO EN

Cdigo Directorio Comn de Unidades Orgnicas y Oficinas:
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Empleo, Empresa y
Comercio, informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser
incorporados, para su tratamiento, en el fichero "Gestin Formacin Profesional para el Empleo". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos
tienen como finalidad la gestin, seguimiento, control y evaluacin de los cursos objeto de la presente solicitud.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
General de Formacin Profesional para el Empleo de la Consejera de Empleo, Empresa y Comercio, sita en la calle Conde de Ibarra n 18, 41004 Sevilla.
La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administracin Tributaria,
por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de Andaluca, que sean requeridas por la Orden de
convocatoria, de acuerdo con el artculo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo
1/2010, de 2 de marzo.