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2011 Taller 3 Examen Fisico Cabeza y Cuello1 PDF
2011 Taller 3 Examen Fisico Cabeza y Cuello1 PDF
Bernardo Houssay
Para la exploracin clnica de cabeza y cuello se utilizan las 4 tcnicas bsicas de la exploracin:
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La inspeccin y la palpacin son las ms
utilizadas es esta regin; la percusin y la auscultacin se utilizan en el sentido que existen casos
en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos mtodos no son de utilidad
diagnstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (nariz y odo
externo), lmpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasn, linterna
Orden a proceder:
Todo examen fsico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una regin sin examinar. En
general, el examen fsico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
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Semiologa Clnica
2. Simetra: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un rgano.
As, un rgano puede ser simtrico o asimtrico. Cuando la asimetra es de uno de los
rganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetra pueden ser
prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un rgano es asimtrico debe
considerarse su causa y describirla. Ej. = el crneo es asimtrico por prominencia de temporal
derecho (hemangioma o quiste).
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Semiologa Clnica
Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices,
lesiones, abrasiones, escaras, ndulos, quistes sebceos, etc., mencionando su localizacin y
tamao (lo ms aproximado posible y en mm. o cm.). El tamao es importante describirlo en
masas, quistes, ndulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer
su evolucin. En general, los procesos malignos son de crecimiento rpido, mientras que los
procesos benignos son de crecimiento lento.
Cabello
Las caractersticas del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de
una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castao, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnstico en algunos casos, a
menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son
caractersticos del Sndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las caractersticas del cabello, puede ser spera por tintes previos; se debe
preguntar si el paciente se tie el cabello. Si el paciente no se tie el cabello y es grueso,
spero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompaado de
adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fcilmente desprendible, puede ser
indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar
normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la prdida de cabello difusa o circunscrita se
le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La
alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dnde no se observa cabello y
vello en ninguna parte del cuerpo, 2) andrognica, en donde se observan escaso o ningn
cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y
secundaria a un defecto andrognico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en
donde se forma un espacio alopcico (como moneda) en uno o varios lugares del crneo, 4)
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Semiologa Clnica
Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatmicas de la normalidad.
Reviste jerarqua la llamada frente olmpica, amplia, tipo Beethoven, la cual era frecuente de hallar
en los casos de sfilis y raquitismo.
Orejas - Odo
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas
congnitas, genticas o cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que
describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de
las orejas, lbulos o tragos), disfuncin. Describir ambos lados
Tamao: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la
entrada del conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay muchas condiciones en el
que el nivel baja como en el Sndrome de Down.
Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localizacin y el tamao. E.g. tamao de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpacin tenemos que mencionar si hay
dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpacin de los tragos (con el dedo
ndice y un lado primero y el otro lado despus), porque el dolor en los tragos puede indicar
otitis externa.
Funcin auditiva: La audicin a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el odo pueden ser sntomas frecuentes. Se
llaman tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.
Orejas - Odo
Tmpanos
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Semiologa Clnica
Se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la
membrana timpnica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la
presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser
ubicado segn las agujas del reloj o en cuadrantes. Las secreciones deben de ser descritas en
cantidad (escasa, moderada, abundante) y caractersticas (serosa, purulenta, sanguinolenta,
sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del
occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del
otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpacin.
La percusin y auscultacin no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber
sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamacin superficial o
profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusin, porque
la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamacin. En casos especiales como en el
Hidrocfalo la percusin se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de
agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "meln de agua",
por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultacin en el crneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de
obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se
localiza en o dentro del crneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fstulas arteriovenosas,
malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresin de una
masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con
una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el crneo. A
veces se escuchan soplos que son sincrnicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un
murmullo palpen el pulso para ver si son sincrnicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir
la arteria cartida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se
permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Cara
En la cara debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales, las fascies, si hay
anomalas en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico o edema facial, rash malar, acn,
urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomala debe describirse.
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Semiologa Clnica
Glndulas Partidas
Cejas y Pestaas
Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalas:
tumoraciones, quistes sebceos, arrugas, etc. En estos rganos, como todos los rganos largos,
se mencionan anomalas en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos:
Parpados: Su valoracin se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos y
cerrados. La inspeccin permite describir la presencia de edema. Este es bastante frecuente por
las caraceristicas del tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se debera considerar edema
de causa renal como el sindrome nefrotico, y, con menos frecuencia mixedema, anemia. El edema
de origen renal suele manifestarse o evidenciarse mejor a la maana temprano, disminuyendo por
gravedad con el correr del dia. Si su origen es hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las
horas ni la posicin del paciente. Si es unilateral se debera pensar en causa alrgica, traumatica,
inflamatoria, picaduras o Chagas.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de miastenia
gravis o unilateral.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en relacion con
dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infeccin estafilococica, que
afecta al folculo piloso de una pestaa. Es un nodulo rojo, inflamatorio, doloroso que puede drenar
secrecin purulenta.
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Semiologa Clnica
La dacriocistitis es la inflamacin del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una formacin en
la cara interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.
La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su color, este
se halla disminuido en casos de anemia.
El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede ser
bilateral y se observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral habitualmente se
debe a tumores.
Normalmente los globos oculares se mueven armnicamente manteniendo cierto paralelismo entre
los ejes. Cuando uno de ellos se desva hablamos de estrabismo, el que puede ser hacia adentro
(convergente), hacia fuera (divergente), hacia arriba (sursumvergente) o hacia abajo
(deosumvergente).
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.
Pupilas
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Semiologa Clnica
Funcin visual:
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Semiologa Clnica
Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con el paciente
frente al examinador, con buena iluminacin, se levanta ligeramente la cabeza y el borde anterior
de la nariz. La mucosa nasal normal tiene un color rosado vivo, la enfermedad alrgica la torna
plida, como carne de pescado lavado. La enfermedad infecciosa la torna eritematosa con
secreciones. Los polipos, en intima relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se
caracterizan por su consistencia gelatinosa y su aspecto .
Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se relaciona con
la sfilis. El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.
En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destruccin del tabique nasal.
Boca:
El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio leporino. Se
puede observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se examina con baja lenguas
y luz. Una de las lesiones mas fecuentes es el herpes simple, este consiste en la aparicion de
multiples vesiculas en los labios, que duelen bastante y son recidivantes.
La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los labios,
Las aftas son ulceras pequeas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen y arden.
El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en los casos de
impregnacin, no intoxicacin, por plomo.
En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson existen
manchas hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a las lesiones
cutaneas por sarampin, se evidencia como manchas de color blanquecino sobre un area
eritematosa, como granos de sal o arena en un area enrojecida. Se localizan en la cara interna de
las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia de la erupcion.
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Semiologa Clnica
La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el dficit de
vitamina B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.
Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio
y esternocleidomastodeo (ECM), el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides, la trquea, los
ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba,
abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotacin.
La descripcin del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las
caractersticas generales como: si es simtrico o asimtrico, en el caso de ser asimtrico explicar
por qu (masa o una lesin); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qu
consiste; si hay tortcolis; la configuracin del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el
Sndrome de Klippel-Feil hay una fusin de las vrtebras cervicales, entonces el cuello es muy
corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello
de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones
como cicatrices, escrfulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la regin y el tamao.
Arterias Cartidas
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Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada
la palpacin debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar
pequeos mbolos de colesterol y plaquetas.
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotdeo de una persona, debido a
un reflejo vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas,
pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en
estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida
comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos
turbulentos.
Venas Yugulares
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del
panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las
venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan
(presin negativa intratorcica), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo
derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastoideo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardaco.
Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difciles
de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea,
la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si
existe hipovolemia, est colapsada.
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Semiologa Clnica
La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula
derecha al vaciarse en el ventrculo derecho. El colapso de la vena despus de la onda "a", es el
descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" ocurre durante el sstole, cuando la vlvula tricspide est cerrada mientras el
ventrculo derecho se contrae. En ese momento, la aurcula derecha se est llenando pasivamente
con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa
despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la
vlvula tricuspdea y la sangre pasa de la aurcula al ventrculo.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuda al cierre de la vlvula tricuspdea al comenzar el sstole,
pero no es posible de ver a simple vista.
De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno est viendo es antes o durante el sstole, conviene estar
palpando un pulso arterial, como el radial o el carotdeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al
pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la
onda "v".
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Semiologa Clnica
Trquea
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esfago o bocio
puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada se menciona que no est desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe
de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los
dedos ndice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran
dar.
Ganglios Linfticos.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden describirlos. El tamao
normal de los ganglios linfticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho
menos visibles, pues son muy pequeos. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfticos
patolgicos, y se debe detallar: el nmero (si son muchos se mencionan "mltiples" ms de 4-),
tamao (en mm. o cm.), si estn aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay
patologas como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios
formando una masa como pelota.
Otras caractersticas a observar son: movilidad (mviles o adheridos a piel o planos profundos),
consistencia (blandos, duros o ptreos, o de consistencia renitente consistencia que tiene los
quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localizacin de lquido-
), localizacin en los diferentes tringulos y sensibilidad (dolor a la palpacin).
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
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Semiologa Clnica
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por delante de la trquea,
del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago tiroides; sus lbulos laterales (derecho e
izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cnica.
La porcin lateral de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posicin cmoda, palpar con los dedos
ndice y pulgar a un lado y al otro.
2. Luego de pie detrs del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la lnea media de
los dos lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) esttica y durante la deglucin.
4. La inspeccin y palpacin digital se efecta desde delante con los dedos ndice y pulgar.
5. Colocar la cabeza en hiperextensin.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpacin bimanual desde atrs, colocando la punta de los dedos en la lnea media para
palpar sus lbulos.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
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