MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADES

Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos:

Firma:

Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma del supervisor que emite orde
SI _____ N.A _____

Ubicacin especfica: Altura aproximada de trab

Trabajo a ejecutar (descripcin breve): Tiempo estimado (horas -

minutos):

TRABAJO DE ALTO RIESGO ASOCIADO (EJECUCIN SIMULTNEA)

Trabajo elctrico No _____

PELIGROS PROPIOS DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO Y ASOCIADOS A

(clasificacin segn GTC 45)
Biolgico Qumico Biomecnico

Fsico Psicosocial Fenmenos naturale

Condiciones de seguridad (incluye mecnicos, elctricos, locativos, tecnolgicos, de trnsito, pblicos, trabajo en altu
espacio confinado)

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIN P

Botas de Guantes de
Sistema de restriccin
seguridad seguridad
Sistema de detencin Casco de
Gafas de seguridad
contra cadas seguridad

EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TCNICOS

SECCIN A. ESCALERA PORTTIL TIPO TIJERA - MULTIUSOS - EXTENSIN

1. La (s) escalera (s) cumple (n) con los criterios tcnicos requeridos y fue objeto de inspeccin preoperacional?
2. La (s) escalera (s) se arriostra (n) o fija (n) en tres puntos y/o a la estructura de trabajo previa inspeccin de la m
postes)?
3. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada y soporta el peso muerto y vivo del montaje?

4. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
5. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de
preoperacional?
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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

Nota: para la seccin A tenga en cuenta la tarjeta de seguridad para el uso de escaleras porttiles.

SECCIN B. ANDAMIO DE SISTEMA - PLATAFORMA

1. Los trabajadores son certificados como armadores de andamio de sistema u operarios de plataforma?

2. Las partes de o los equipos cumplen con los criterios tcnicos requeridos y fueron objeto de inspeccin preopera

3. Se estableci de manera previa el diseo y el plan de montaje del andamio o plataforma?

4. La superficie de trabajo es slida, estable, nivelada (no mayor a 3 grados de inclinacin) y soporta el peso muert
montaje?

5. El montaje del andamio cumple con el concepto de auto estabilidad y/o se arriostra a estructura independiente cu

6. Se cuenta con el control de rea a travs de las medidas de prevencin requeridas (ej. sealizacin - demarcaci
7. Las medidas de proteccin (restriccin o detencin) cumplen con los requerimientos tcnicos y fueron objeto de
preoperacional?
Notas:
*Para la seccin B tenga en cuenta las tarjetas de seguridad para el uso de andamios y para el uso de plataformas.
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las preguntas de la seccin A o B de equipos de acceso a ut
autorizacin se debe posponer el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al supervisor o coordinador e
OBSERVACIONES:
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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

AUTORIZACIN

1. Los trabajadores cuentan con certificado de trabajo seguro en altura vigente?

2. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo seguro en altura vigente?

3. Se cuenta con plan de rescate?

Notas:
*En caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella o d
que le produzca somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGA
actividad.
*En caso de presentarse alguna respuesta negativa a las anteriores preguntas se debe posponer el inicio de la activ
supervisor o coordinador encargado..

GRUPO EJECUTOR (Nombres, Apellidos y Cdula de ciudadana)

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero

Nombres y apellidos Cdula nmero

Fecha: Hora de inicio:

Revisada por: Firma:

CIERRE DEFINITIVO POR RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE RECURSOS F

Nombres y Apellidos

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA

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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
*El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe ser diligenciado en su totalidad. En caso de quedar espacios
evitar el diligenciamiento posterior.

DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la
supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Firma: rbrica del responsable de la Direccin de Recursos Fsicos.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se aplica la lista de verificacin.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trab
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI, N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica q
administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio esc
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supe
del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del traba
el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar el trabajo.

b. Trabajos de alto riesgo asociado (ejecucin simultnea)

se refiere a la presencia de otros (s) trabajo (s) de alto riesgo simultneo (s) a la ejecucin del trabajo en altura.
o Trabajo elctrico No: se debe escribir el nmero del permiso especfico para el trabajo elctrico que se asocia a la actividad, s

c. Peligros propios de la ejecucin del trabajo y asociados a ste (clasificacin segn GTC 45)
Se debe marcar con una equis (X) la (s) casilla (s) correspondiente (s) de acuerdo a los peligros identificados.

d. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)

Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del trabajo. En la casilla Otro
(los) equipo (s) requerido (s) que no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.

e .Equipo de acceso a utilizar aspectos tcnicos

o Seccin A. Escalera porttil tipo tijera multiusos- extensin: para cada uno de los tems relacionados (1-5) se debe marcar c
segn corresponda.
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LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

o Seccin B. Andamio de sistema - Plataforma: para cada uno de los tems relacionados (1-7) se debe marcar con una equis (X)
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin relacionada con las respuest
se debe trazar una lnea en este espacio.

f. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del cumplimiento de los aspectos que contempla la presente lista de verificacin. Para cada u
marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO) segn corresponda.

g. Grupo ejecutor
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos, el nmero de cdula y la rbrica de cada uno de los trabajadores encargados d
o Fecha: se refiere al da, mes y ao en el cual se lleva a cabo la actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza el trabajo.
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la ejecucin
para dejar el rea o lugar de trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Revisada por: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de la persona que revisa y verifica en sitio la aplicacin y condicio
o Firma: rbrica de la persona que realiza la revisin.

h. Cierre definitivo por responsable de la Direccin de Recursos Fsicos

Se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o supervisor)

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser respons
que contiene informacin de carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo auto
Mtodos de la Pontificia Universidad Javeriana.

Oficina de Organizacin y Mtodos

UCTURA No. de lista
L

LTURA

Cargo:

Fecha de solicitud:

sor que emite orden verbal:

proximada de trabajo:

estimado (horas - Nmero de personas ejecutoras:

s): _____

N SIMULTNEA)

ASOCIADOS A STE

Biomecnico

nmenos naturales
cos, trabajo en altura ,

E PROTECCIN PERSONAL)
Otros:
Proteccin auditiva

Proteccin
respiratoria

TCNICOS

ENSIN SI NO NA

preoperacional? SI NO NA

inspeccin de la misma (ej.

SI NO NA

e? SI NO NA

zacin - demarcacin)? SI NO NA

y fueron objeto de inspeccin

SI NO NA
UCTURA No. de lista
L

LTURA

SI NO NA

aforma? SI NO NA

speccin preoperacional? SI NO NA

SI NO NA

orta el peso muerto y vivo del

SI NO NA

a independiente cuando aplica? SI NO NA

zacin - demarcacin)? SI NO NA

y fueron objeto de inspeccin

SI NO NA

o de plataformas.
os de acceso a utilizar y/o en las preguntas de la seccin
or o coordinador encargado.
UCTURA No. de lista
L

LTURA

SI NO

ente? SI NO

SI NO

acer uso de ella o de haber ingerido algn medicamento

horas ABSTNGASE de participar en la ejecucin de la

el inicio de la actividad e informar de manera inmediata al

ciudadana)

Firma

Firma

Firma

Firma
Hora de finalizacin:

DE RECURSOS FSICOS

Firma

CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURA

UCTURA No. de lista
L

LTURA

o de quedar espacios sobrantes, stos deben ser rayados para

persona a cargo de la ejecucin de actividad (coordinador o

ual se ejecuta el trabajo.

a opcin SI indica que el trabajo se ejecuta por una orden
citud de servicio escrita.
y la rbrica del supervisor responsable que ordena la ejecucin

a cabo la ejecucin del trabajo.

vel inferior sobre la cual se ejecutar la actividad.

a ejecucin del trabajo (incluye tambin el requerido para dejar

bajo.

ura.
ocia a la actividad, si aplica.

o. En la casilla Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del

-5) se debe marcar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA)
UCTURA No. de lista
L

LTURA

ar con una equis (X) la casilla (SI / NO / NA) segn corresponda.

ada con las respuestas a las preguntas anteriores; de no existir

ficacin. Para cada uno de los tems relacionados (1-3) se debe

adores encargados de realizar la actividad.

nza el trabajo.
termina la ejecucin de trabajo (incluye tambin el requerido

aplicacin y condiciones establecida en la lista de chequeo.

nador o supervisor) y su rbrica.

na, quien ser responsable por su custodia y conservacin en razn de

rcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Organizacin y

IF-P60-F08 (Vers. 1/Julio de 2014)