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PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL TRATAMIENTO INTEGRADO DE LA PATOLOGÍA DUAL

AUTORES

Alba Maria González Martínez Leonor Nevado Carrillo Concepción González Candel Lourdes González Tapias Raquel Ruiz Íñiguez Virtudes García Guardiola

Introducción

El término Patología Dual es un tipo específico de comorbilidad diagnóstica que se emplea en los trastornos psiquiátricos y en drogodependencias. Concretamente, el diagnóstico dual hace referencia a la coexistencia de una enfermedad mental y un trastorno por abuso de sustancias. Entre los pacientes psiquiátricos hay una probabilidad de entre un 25-50% de presentar adicción al alcohol o las drogas.

Diversos estudios han concluido que cerca de un 50% de los pacientes con esquizofrenia sufren, además, una dependencia a tóxicos, siendo los más frecuentes el alcohol (20-60%), el cannabis (12-42%) y la cocaína (22-30%). Esta prevalencia es tres veces más alta entre este grupo de pacientes que en la población general. Los pacientes con patología dual tienen mayor tendencia a obtener resultados negativos en distintas esferas de su vida. Por este motivo, los pacientes duales con esquizofrenia se consideran especialmente graves, dado que:

- La edad de presentación de la psicosis es menor en los pacientes con esquizofrenia adictos que en los que no lo son.

- La esquizofrenia dual se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad.

- La mayoría de los estudios demuestran que estos pacientes presentan más síntomas positivos, así como más hospitalizaciones y mayores tasas de suicidios.

- En estos pacientes se observa un mayor grado de agresividad y violencia, escasa adherencia al tratamiento y respuesta disminuida a los fármacos.

- Está demostrado que los pacientes esquizofrénicos adictos a sustancias tienen mayor riesgo de problemas sociales y legales, encarcelamiento y vivir en condición de “sin techo”.

El primer gran estudio epidemiológico sobre esta comorbilidad fue el ECA en Estados Unidos (1980-1984), que basándose en una muestra de más de 20000 personas de población general confirmó que más del 47% de los pacientes esquizofrénicos habían presentado en algún momento de su vida un trastorno por abuso de sustancias.

En el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness, 2006), también sobre población estadounidense pero esta vez diagnosticada de esquizofrenia, se señala que el 60% de los pacientes eran psicóticos duales. El Estudio epidemiológico para determinar la prevalencia, diagnóstico y actitud terapéutica de la patología dual en la Comunidad de Madrid (2008), encontró que el 53% cumplían criterios de patología dual, y el 11% eran psicóticos.

Objetivos

El objetivo del presente documento es actualizar los conocimientos sobre el estado actual del problema, en cuanto a la importancia de este diagnóstico dentro de nuestro campo de actuación y las actuales posibilidades de tratamiento. Se profundizará en la opción del tratamiento integrado, por haber demostrado ser el más eficaz en diversos estudios; y en qué papel tenemos las enfermeras de salud mental en dicha intervención.

Desarrollo

Como se desprende de los estudios revisados, el abuso de sustancias en personas con enfermedad mental grave es uno de los problemas más importantes de la red de Salud Mental. Pese a su alta frecuencia, las relaciones causales entre la psicosis y el abuso de sustancias no están bien definidas. Factores de personalidad, características ambientales y otros conceptos más biologicistas, son algunas de las teorías que han intentado dar respuesta a esta comorbilidad. Todas estas ideas se han integrado en 4 hipótesis generales:

1. El abuso de sustancias causa la psicosis. Esta hipótesis defiende que la interacción de las drogas con algunos sistemas neurobiológicos podrían provocar el desarrollo de esquizofrenia El cannabis es la sustancia que más relación ha demostrado tener con el aumento de riesgo de sufrir psicosis. Esto es especialmente significativo cuando el consumo es grave y de inicio temprano, tal y como concluyen diversos estudios. Sin embargo, esta correlación no constituye una verdadera relación de causa-efecto, ya que mucha gente que fuma cannabis no desarrolla psicosis, y en países con un importante incremento en el uso de cannabis en las últimas décadas no se ha detectado un incremento concomitante en las tasas de esquizofrenia. De la misma manera, los consumidores diarios de cocaína tienen un riesgo 7 veces mayor de manifestar un episodio psicótico que los no consumidores, y la dependencia del alcohol duplica el riesgo de psicosis.

2. El uso de sustancias es un intento, mediante automedicación, de aminorar los síntomas de la psicosis. Es una de las hipótesis más conocidas. A menudo la automedicación causa dependencia física o psicológica. El abuso de sustancias suele darse en los pacientes con esquizofrenia como método para disminuir la ansiedad y la intensidad de las alucinaciones, los problemas de sueño, los problemas de relación social y para superar la apatía y otros síntomas negativos de la enfermedad.

3. Vulnerabilidad biológica. Aunque no hay evidencia de que el abuso de sustancias y la psicosis tengan bases genéticas comunes, las secuelas emocionales, sociales y biológicas de los traumas, derivados de abusos psíquicos o sexuales infantiles pueden incrementar la vulnerabilidad hacia ambas condiciones.

4. La esquizofrenia y el abuso de sustancias se mantienen mutuamente. Esta hipótesis defiende que existe un sinergismo entre el consumo de sustancias como el cannabis, y la disposición de sufrir psicosis, de tal manera que la enfermedad mental y el abuso de sustancias interactúan manteniéndose y exacerbándose mutuamente.

De entre las sustancias psicoestimulantes, la que más prevalentemente consumen las personas diagnosticadas de esquizofrenia es la cocaína. La prevalencia del consumo de cocaína en los pacientes con esquizofrenia varía entre el 22 y el 31%. Los pacientes podrían consumirla para mejorar su estado afectivo, ya que reduce la sintomatología negativa y positiva y mejora los síntomas depresivos. El patrón de uso de esta sustancia es más intermitente que en la población general, lo que se ha relacionado con las variaciones en la gravedad de la sintomatología positiva y negativa.

Por otro lado, el alcohol es la sustancia depresora de la que más abusa la población esquizofrénica, con una prevalencia 3 veces mayor que en la población general. Los efectos subjetivos de la intoxicación por alcohol, según Gregg, que más impulsaban a los pacientes esquizofrénicos a consumirlo eran mejorar los síntomas de depresión, ansiedad, aburrimiento y para relajarse. Los pacientes alcohólicos con esquizofrenia tienen un patrón de consumo más irregular que los no esquizofrénicos, presentan más comportamientos violentos y riesgo autolítico, por lo que se considera que el alcoholismo en pacientes con esquizofrenia es un factor de predicción de suicidio. La otra sustancia depresora de consumo más prevalente en pacientes con enfermedad mental grave es el cannabis. Se considera un factor de riesgo y precipitante en población vulnerable, incluso un factor causal en población no vulnerable. El consumo de cannabis se justificaría en estos pacientes por sus efectos ansiolíticos y antidepresivos; aunque se ha asociado a un peor cumplimiento terapéutico, aumento de la sintomatología psicótica, déficits en las funciones cognitivas más intensos, y síntomas como la acatisia, la rigidez y las discinesias.

Existen tres modalidades de tratamiento al paciente con diagnóstico dual. Por un lado está el modelo secuencial, en el cual el tratamiento de un trastorno sigue al tratamiento de otro, en diferentes lugares, diferentes tiempos y con distintos profesionales sanitarios. Otro modelo es el paralelo , en el cual el tratamiento de ambos trastornos es simultáneo pero en lugares distintos y con distinto personal. La tercera modalidad es el tratamiento integrado , el que la persona recibe tratamiento simultáneo a la drogodependencia y a la enfermedad mental, por parte del mismo personal y en un mismo centro o recurso asistencial.

La existencia de recursos separados, drogodependencias por un lado y salud mental por otro, hace poco eficaz la asistencia a los pacientes duales. En el modelo secuencial, el tratamiento está fragmentado, el porcentaje de abandonos es alto y se producen recaídas. En el modelo en paralelo, suele darse una coordinación insuficiente entre ambos recursos, los profesionales

tienen distintas filosofías de tratamiento y dificultades para asesorar al paciente del otro trastorno, lo que hace que el paciente reciba mensajes contradictorios

y acabe, en la un gran porcentaje de casos, abandonando el tratamiento.

Dadas todas estas dificultades, el modelo más propuesto y que más se asocia a mejores resultados es el tratamiento integrado, que incluye el manejo psicofarmacológico y psicoterapéutico, seguimiento, prevención de recaídas, adquisición de habilidades sociales, intervenciones motivacionales y aspectos de rehabilitación. El principal inconveniente de este modelo es que es más costoso, requiere más recursos y es de más difícil implementación dentro de los servicios de salud. Los problemas de financiación emergen como una

barrera de especial relevancia en la actual situación de la salud mental pública. Las fuentes consultadas coinciden en que un modelo de tratamiento integrado

al paciente dual debería incluir:

- Equipo multidisciplinar cualificado para tratar tanto la adicción como la enfermedad mental.

- Objetivos realistas, y alcanzables a largo plazo. En ocasiones es preferible plantearse como objetivo a corto plazo la disminución del consumo, como técnica para reducir el daño. No debe excluirse del tratamiento a los consumidores activos, ya que la abstinencia debe ser un objetivo de tratamiento, no un prerrequisito para la inclusión.

- Programa de atención individualizada, donde se realizarán intervenciones motivacionales, que han demostrado facilitar una elevada tasa de cumplimiento terapéutico y éxito del tratamiento en psicóticos duales. Hay evidencias científicas para incluir la entrevista motivacional en el tratamiento a estos pacientes, junto con contratos conductuales y entrenamiento en habilidades sociales.

- Controles de orina semanales.

- Entrenamiento en habilidades sociales, ya sea individualmente o en grupo.

- Asesoramiento familiar.

- Entrenamiento en habilidades conductuales para la prevención de recaídas.

Como se desglosa en las conclusiones de todos los estudios, para un tratamiento óptimo a las personas con patología dual se hace imprescindible el trabajo en equipo desde un punto de vista multidisciplinar. En este sentido, el paciente dual requiere una atención específica e integral por parte del equipo de enfermería. El papel del mismo incluye tratar tanto la drogodependencia

como la psicosis. La implantación generalizada en los dispositivos asistenciales de los planes de cuidados proporciona una metodología estandarizada para proporcionar los cuidados. Como condición intrínseca a esta metodología, y como consecuencia de la complejidad de los pacientes a los que nos referimos,

la estandarización de los cuidados debe ser dinámica y flexible, en función de

las necesidades que surjan. La planificación y el abordaje integral proporciona

a la enfermería un papel importante en la ejecución y la toma de decisiones dentro del equipo.

Las funciones de la enfermería se centran llevar a cabo el proceso de atención de enfermería mediante la valoración del paciente desde un punto de vista holístico, la emisión de diagnósticos, planificación de los cuidados y su ejecución, sin olvidar una evaluación continua del proceso. Entre las actividades a destacar, la enfermera de salud mental sería la responsable de:

Crear una relación terapéutica con el paciente, basada en la confianza en el profesional.

Favorecer la adhesión al tratamiento.

Supervisar la toma de la medicación prescrita.

Realizar análisis de orina semanales para detectar el posible consumo de sustancias.

Valoración del estado psicopatológico para la detección precoz de recaídas en el consumo y/o descompensación psicótica.

Psicoeducación en salud mental y abuso de sustancias, mediante intervenciones motivacionales. Las técnicas motivacionales intentan estimular la motivación al cambio y favorecer el posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad de escoger.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Consejo familiar.

Participación en la toma de decisiones dentro del equipo terapéutico, como elemento clave dentro del tratamiento de la persona.

Evaluación regular del estado físico del paciente, detectando problemas médicos mediante control de constantes, antropometría, análisis de sangre y orina y vacunación si es necesario.

Educación para la salud en temas relacionados con hábitos de vida higiénico-dietéticos saludables.

Conclusiones

Como se ha indicado, cerca del 50% de los pacientes con esquizofrenia desarrollan una adicción a sustancias a lo largo de su vida, y esta comorbilidad empeora sustancialmente el curso de la esquizofrenia desestabilizando la enfermedad, dificultando la adherencia al tratamiento, y añadiendo problemas de inestabilidad psicosocial, problemas legales y enfermedades médicas.

La patología dual se ha asociado a mayor gravedad psicopatológica y psicosocial, con importantes repercusiones sanitarias. Además, el tratamiento al paciente dual con esquizofrenia es más complejo que la suma de las intervenciones a personas con esquizofrenia y con drogodependencia por separado.

En cuanto a los problemas de financiación asociados a la implantación del modelo integrado, las autoridades responsables de la red de Salud Mental

deberían proveer de recursos económicos a los servicios que quisieran implantar este modelo de tratamiento, para formar a los profesionales e iniciar los programas asistenciales.

Como conclusiones para proponer el tratamiento integrado como el más eficaz para tratar a estos pacientes, se deben tener en cuenta las siguientes premisas:

- Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. Las derivaciones desde los recursos de la red deben ser flexibles.

- Es de vital importancia el vínculo terapéutico con todos los profesionales del equipo multidisciplinar.

- Los programas de tratamiento integrado deben basarse en objetivos realistas a largo plazo, como la minimización de consumo, y trabajando la motivación para lograr la abstinencia.

- Los programas de tratamiento deben ser intensivos, con supervisión del tratamiento farmacológico, controles semanales de tóxicos en orina y funciones de acompañamiento y atención a su situación social.

- Los programas deben asegurar la continuidad de los cuidados.

- Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades biopsicosociales de la persona.

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Conceptos

8. Shives

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Enfermería

psiquiátrica

y

de

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mental.

básicos. 6ª edición. Madrid: Mc Graw Hill; 2007.