Qu es el Anlisis de Causa Raz, y Cmo se Aplica en la Industria
Qumica
El Anlisis de Causa Raz es una tcnica para resolucin de problemas complejos. En la
industria qumica, tiene aplicacin muy extendida en la investigacin de incidentes operativos. Como su nombre lo indica, la tcnica busca encontrar la raz del problema o causa primigenia para evitar que se repita en el futuro. Si bien este proceso se realiza luego de ocurrido el evento o incidente, con el paso del tiempo se puede convertir en una medida preventiva que permite pronosticar y evitar eventos futuros. El Anlisis de Causa Raz comienza con la formacin de un equipo investigador, compuesto por personal de distintos sectores de la planta (operaciones, mantenimiento, higiene y seguridad, etc.). Este equipo investigador se rene para describir el evento o incidente en detalle, y comienza a preguntarse por qu ocurri - tratando de armar el rompecabezas. Ejemplos de un evento que pueda necesitar este tipo de investigacin pueden ser un incidente reportable, la falla de un equipo, o un vuelco accidental de una sustancia txica. La clave del anlisis es no detenerse en la primera respuesta de por qu ocurri?, sino continuar indagando. Por ejemplo, si un operario result lesionado por una cada, y esto result en un evento reportable, la respuesta a por qu ocurri? es porque el empleado resbal. El equipo investigador no se detiene en esta causa, sino que continua preguntando por qu resbal?, encontrando que se debi a la presencia de humedad en el suelo. Por qu el suelo estaba hmedo? result en una recorrida de la zona del incidente, que concluy que una vlvula cercana tena una prdida. Por qu ocurri la prdida en la vlvula?. Mantenimiento determin que se produjo una falla en el sello de la vlvula. Por qu se produjo la falla en el sello? puede resultar en que la vlvula tena falta de mantenimiento, y rpidamente se puede incorporar una rutina de mantenimiento a esa vlvula de forma tal de evitar la recurrencia futura del problema. Como puedes ver en este ejemplo, el Anlisis de Causa Raz es una tcnica cuyo objetivo final no es encontrar una causa raz, sino una solucin al problema.
CMO SE APLICA EN LA INDUSTRIA QUMICA
La tcnica de Anlisis de Causa Raz se puede utilizar para la mejora operativa en la industria de procesos. Por ejemplo, supongamos que una bomba hidrulica de una unidad de proceso falla de manera frecuente. Un primer por qu determina que la falla se debe a que la bomba est operando lejos de su punto de mxima eficiencia, sobrecalentndose y reduciendo su vida til (o tiempo medio entre fallas). Pero, por qu la bomba est operando lejos de su punto de eficiencia? Al indagar, el equipo investigador descubre que los operarios manejan la bomba a caudales operativos muy por encima del caudal de diseo para la eficiencia ptima de la bomba. Llegado a este punto, una opcin que tendra el equipo investigador es determinar que el problema se debe a falta de disciplina operativa, y as decida, recomendar reemplazar a los operarios. Y aqu es donde se surge uno de los principales problemas de aplicar el Anlisis de Causa Raz de manera incorrecta: detenerse demasiado temprano en el proceso de determinar los por qu. Reemplazar a los operadores, ayuda de alguna manera a evitar la recurrencia de este problema en el futuro? Tpicamente, no solo no ayuda, sino que es posible que al contratar operarios sin experiencia en este proceso, se generen problemas adicionales en la planta. Lo correcto entonces sera formularse nuevamente preguntas, como por ejemplo: Era confuso el procedimiento? Existe un error en el manual operativo? Estaba el operador familiarizado con ese aspecto particular de la tarea? Tal vez se llegue a descubrir que el problema ocurre porque el departamento de capacitacin no est trabajando adecuadamente, o la documentacin operativa necesita correcciones. El ejemplo ilustra la importancia de seguir ahondando en las causas y no detenerse prematuramente. En este caso, en 3 Por qu? se ha llegado a la causa primigenia del problema, pero descubrir el ncleo de la falla y soluciones que prevengan la recurrencia del problema puede demorar mucho ms. En este ejemplo se aplic el Anlisis de Causa Raz al realizar un anlisis de fallas, pero tambin puede utilizarse en el control de calidad, en el campo de seguridad y salud laboral, en el anlisis de procesos, y en el estudio de incidentes ambientales.
En la parte 1 del artculo, definimos qu es un Anlisis de Causa Raz y cmo se aplica en la
industria de procesos. En este artculo, detallaremos los pasos para llevar adelante esta tcnica.
LOS PASOS DEL ANLISIS DE CAUSA RAZ
Como todo proceso de investigacin, el Anlisis de Causa Raz consiste de serie de pasos que deben ser seguidos en forma rigurosa para que la tcnica d los beneficios esperados. Las etapas son las siguientes: 1.Definir claramente el problema En el contexto de esta tcnica, el problema es simplemente el efecto o problema cuya recurrencia se quiere evitar. 2. Recoger datos La mayor parte del tiempo dedicado a analizar un problema se debe usar en la recopilacin de datos, ya que sin una informacin completa y sin comprensin del caso, no se pueden identificar los factores causales. Los atributos cuantitativos y cualitativos, la naturaleza, la magnitud, la ubicacin, y el momento del hecho son la informacin ms importante que debe volcarse en el informe. 3. Elaborar un grfico de los factores causales Se trata simplemente de un grfico donde para el efecto o problema original, se detallan las causas (condiciones y acciones). A su vez, cada una de estas causas se trata como un efecto , y se van detallando sus respectivas causas. De esta manera, se va abriendo un diagrama de secuencia que describe las acciones y las condiciones del entorno que condujeron al problema. Este diagrama proporciona una estructura para que los investigadores puedan organizar y analizar la informacin recopilada durante la investigacin, e identificar los faltantes de informacin y las deficiencias a medida que la investigacin avanza. 4. Identificar la causa raz Luego de que se han investigado todos los factores causales, se debe identificar la razn de fondo que caus el efecto primero. Esta etapa es fundamental porque para evitar que el problema se reitere es necesario actuar sobre las causas primigenias del hecho. 5. Identificar, recomendar e implementar las acciones correctivas Despus de identificar las causas fundamentales, se generan recomendaciones viables para prevenir su recurrencia.
LA IMPLEMENTACIN DE LAS SOLUCIONES
La aplicacin de las acciones correctivas suele estar en manos de un equipo de trabajo diferente al que llev adelante el anlisis. Si este no aplica las recomendaciones, se desperdicia el esfuerzo invertido en el estudio previo, y es muy probable que el problema se repita. Por eso, es importante que las organizaciones realicen un seguimiento de las propuestas de solucin hasta su finalizacin.